Co je to bigeminy, příčiny, diagnostika a léčba

Z tohoto článku se dozvíte: co je bigeminy, příčiny této poruchy srdečního rytmu. Příznaky a léčba.

Autor článku: Alina Yachnaya, onkologová chirurgka, vyšší zdravotnické vzdělání s titulem Všeobecné lékařství.

Bigemninia je varianta srdeční arytmie (správné střídání extrasystolů a normálních komplexů), ve které je každá normální mrtvice doprovázena extrasystolem - předčasnou kontrakcí srdečního svalu.

Normálně je kardiostimulátor sinusovým uzlem umístěným v atriích. Mimořádné impulsy mohou vycházet z komor, méně často z ušních boltců, tvořících komorové nebo atriální extrasystoly. V závislosti na zdroji extrasystolů se rozlišují supraventrikulární nebo komorové formy patologie. V prvním případě se v předsíních vytvářejí impulsy vedoucí k předčasným kontrakcím a rozvoji bigeminie a ve druhém komorovém myokardu.

Bigeminia by neměla být považována za nemoc. Taková porucha rytmu není často nebezpečná. Při určování stupně rizika by měly být zohledněny příčiny vedoucí k úderům:

• Pokud byl například arytmický extrasystol výsledkem infarktu myokardu, může to znamenat závažnou závažnost stavu.
• Na pozadí bigeminie zvyšuje srdeční infarkt riziko komorových arytmií, což může vést k fatálním následkům.
• Periodické krátkodobé epizody bigerémie bez organické srdeční patologie mohou být považovány za bezpečné a nevyžadují antiarytmickou léčbu.

Tato patologie může být vyléčena úplně.

Kardiolog se podílí na léčbě bigeminy. Pokud je příčina patologie spojena s onemocněním jiných orgánů (tyreotoxikóza, neurocirikulační dystonie), je nutná léčba příslušnými odborníky: endokrinologem, neuropatologem. Pokud existují indikace pro chirurgickou léčbu pacientů s arytmiemi, radí kardiochirurg.

Příčiny bigeminy

Extrasystoly mohou být spojeny s funkčními poruchami, organickými změnami v myokardu a toxickými účinky. Vzácné extrasystoly se často vyskytují u zdravých lidí. Bigeminie je obvykle detekována u pacientů se strukturálními změnami myokardu nebo přítomností chlopňových defektů.

Možné funkční důvody pro rozvoj bigeminy:

• kouření;
• psycho-emocionální stres;
• účinek kofeinu nebo alkoholu;
• neurocirkulační dystonie;
• poruchy elektrolytů.

V některých případech nelze zjistit příčinu stavu. Tato bigeminy se nazývá idiopatická.

Organické příčiny patologie zahrnují onemocnění, která vedou ke změnám v srdečním svalu ve formě dystrofie (strukturální a metabolické poruchy), nekrózy (nekrózy myokardiální oblasti), sklerózy (náhrada pojivové tkáně myokardu). Toxické účinky mohou také ovlivnit elektrofyziologické vlastnosti myokardu, což často vede k rozvoji poruch rytmu.

Přibližně 2/3 případů komorových extrasystolů je spojeno s ischemickou chorobou srdeční (CHD). Proto při detekci předčasných komorových komplexů po 40 letech lze spojení arytmií a ischemické choroby srdeční vyloučit pouze koronární angiografií - studiem stavu cév dodávajících srdce.

Vývoj arytmií způsobených infarktem myokardu nebo jinými formami ischemické choroby srdeční zhoršuje prognózu onemocnění.

Příznaky Bigeminia

V komorové i supraventrikulární formě bigeminie se subjektivní pocity liší od jedné osoby k druhé. Někteří pacienti dobře snášejí tento typ arytmie, zatímco jiní se cítí mnohem horší, jsou zde pocity úzkosti a strachu. Se stabilní bigeminií nemusí být extrasystoly pociťovány, ale častěji s patologií existují určité projevy nepohodlí v hrudníku nebo krku.

Následující příznaky se mohou týkat pacienta:

1. Pocit přerušení, přestávky mezi tepy, které se mohou podobat pádu z výšky nebo potopení srdce.
2. Úzkostní stav, zejména když se extrasystoly vyskytují v noci.
3. Obtížné dýchání, dušnost.
4. Závratě, pokles krevního tlaku v okamžiku ataku arytmie.
5. Bolest v oblasti srdce.

Kromě symptomů přímo spojených s extrasystoly mohou existovat klinické projevy patologie, které způsobily vznik arytmií. Stabilní bigeminy může vést k rozvoji srdečního selhání, způsobit abnormality v srdečním svalu a jeho práci.

Diagnostika

Pulse - frekvence kmitání stěn krevních cév, určená metodou palpace. S bigeminií může puls klesnout a být menší než 40 úderů za minutu. Nicméně, to se neshoduje s tepovou frekvencí - tento parametr je určen při poslechu tónů v oblasti srdce, as bigeminia to obvykle odpovídá rychlosti 60–80 za minutu. To je například na krku nebo na zápěstí, můžete počítat 40 úderů za minutu a v oblasti srdce - 60–80 úderů.

Tento jev se nazývá pulzní deficit. Při poslechu srdeční aktivity je stanoven extra tón extrasystol, s bigeminií, obvykle se zvyšuje.

Instrumentální metody výzkumu bigeminií:

• Elektrokardiografie - registrace elektrických polí vytvořených v důsledku srdeční činnosti.
• Echokardiografie je ultrazvukové vyšetření, které dokáže detekovat organické srdeční onemocnění.
• Holterův monitoring je metoda zaznamenávání srdeční elektrické aktivity během dne, která umožňuje detekovat četnost atak arytmií a přítomnost dalších poruch rytmu. Za tímto účelem upevněte přístroj na tělo, které zaznamenává EKG během normální činnosti pacienta.
• Intrakardiální elektrofyziologické vyšetření je metoda používaná při těžké arytmii, kdy je nutné určit oblast myokardu, která je zdrojem extrasystolů. Během studie se elektrody, které zaznamenávají elektrickou aktivitu různých částí myokardu, zavádějí do srdce žílou.

Elektrokardiografie je jednoduchá a účinná metoda pro stanovení přítomnosti bigeminie. Pokud se vyšetření provádí při stálé formě patologie nebo při napadení arytmie, na EKG se detekuje postupné střídání normálních a předčasných impulsů. Vypadají jako dvojice EKG vlnových komplexů vytvořených změnami v elektrických polích, jak excitační vlna putuje myokardem.

Komplexy jsou rozděleny mezi sebou segmenty, které odpovídají relaxaci myokardu komor a atrií a procházejí podél isolinu (hladina konvenčně braná jako nula). V supraventrikulární formě se nezmění EKG zuby odpovídající extrasystolům. S komorovou variantou bigeminy je pozorována expanze a deformace komplexů.

Léčba patologie

V některých případech lze bigeminy zcela eliminovat. To se děje v situacích, kdy je možné odstranit příčinu, která vedla k aloritmii, například thyrotoxikóze, myokarditidě, infekčnímu onemocnění a elektrolytové nerovnováze. V závažných případech je možné operaci zbavit bigeminie - destrukce (ablace) nidusu patologických impulsů pomocí vysokofrekvenčního proudu.

1. V jakékoliv formě bigeminie je indikována léčba patologie, která způsobila poruchu rytmu, eliminace kauzálních faktorů arytmie.
2. Užitečné je odmítnutí alkoholu, kouření, silný čaj, káva.
3. Doporučuje se, aby dodržování zdravého životního stylu, odstranění emočního stresu.
4. Pro těžkou subjektivní toleranci k útokům bigeminie se doporučují léky se sedativním účinkem: hloh, tinktury z matky, trankvilizéry (fenazepam, klonazepam).

Antiarytmická léčba

Antiarytmika pro všechny typy extrasystolů, včetně bigeminů, používaných pro přísná indikace. Podle studií periodicky se vyskytující epizody bigeminie samy o sobě nepoškozují tělo a vzácně vedou ke zhoršení krevního oběhu.

Ale užívání antiarytmických léků může vést k vedlejším účinkům. Nejnebezpečnější z nich jsou:

• zvýšené riziko náhlé srdeční smrti;
• arytmogenní účinek - posílení stávající arytmie nebo výskyt jiné poruchy rytmu;
• závratě, mdloby, zvýšení srdečního selhání, pokles počtu krevních leukocytů a další negativní reakce.

Rozhodnutí o potřebě antiarytmické léčby závisí na posouzení rizika. Za prvé, se supraventrikulární bigeminií existuje nebezpečí vzniku supraventrikulární tachykardie - poruchy rytmu, při které frekvence kontrakcí dosahuje 140–180 za minutu. Tento stav je nebezpečný pro rozvoj srdečního selhání a vyžaduje neodkladná opatření k normalizaci rytmu. Za druhé, fibrilace síní se může stát důsledkem supraventrikulární bigémie, při které se atria stahuje s frekvencí nad 300 úderů za minutu. Ventrikulární bigeminy je nebezpečná hrozbou náhlé srdeční smrti.

Indikace pro jmenování antiarytmik pro extrasystoly:

• časté záchvaty bigeminy, vedoucí k zhoršenému pohybu krve v těle;
• těžká tolerance pacienta k arytmii;
• zhoršení funkční kapacity srdečního svalu během ultrazvuku srdce, monitorované v čase.

U supraventrikulární bigeminy jsou léky volby beta-blokátory (inderal, atenolol, metoprolol) nebo antagonisty vápníku (verapamil, diltiazem). Pokud nejsou dostatečně účinné, volí účinné léky z jiných skupin nebo kombinaci dvou léků.

V komorových extrasystolech, které jsou považovány za potenciálně nebezpečné nebo maligní, jsou předepsány amiodaron a beta-blokátory. Tyto léky mohou zlepšit prognózu srdečních onemocnění a snížit riziko smrti.

Antiarytmika 1. třídy (propafenon, etatsizin, etmozin) je předepisována pouze pro arytmie, které nejsou spojeny s onemocněním koronárních tepen.

Radiofrekvenční ablace

Radiofrekvenční ablace je indikována pro bigeminii, která vede k narušení průtoku krve v těle a ke zvýšenému riziku náhlé smrti v případě neúčinnosti antiarytmické terapie. Tento chirurgický postup je možný pouze s identifikovaným zaměřením extrasystolů. Elektrody se zavádějí venózním přístupem a po provedení elektrofyziologické studie mají radiofrekvenční účinek na zdroj arytmie, která ho ničí.

Pro zvětšení klikněte na fotografii

Předpověď

Prognóza pro bigeminy je dána hrozbou výskytu život ohrožujících stavů. Rizikem je několik kategorií arytmií:

Co je to bigeminy srdce a jak je to nebezpečné?

Jakýkoliv druh extrasystolu může znamenat nebezpečnou poruchu srdce. Komorové bigeminy, ve kterých je normální srdeční rytmus nahrazen ektopickou, se objevují na pozadí akutní ischémie myokardu nebo jsou komplikací chronické koronární patologie. Ve vzácných případech se může u zdravého člověka s poruchami autonomního chování objevit abnormální rytmus. V každém případě musíte provést vyšetření, které vám doporučil lékař, a zahájit léčbu včas.

Možnosti pro extrasystoly

Normálně jsou v sinusovém uzlu generovány rytmické impulsy, které způsobují kontrakci srdečního svalu. Přítomnost předčasných nebo ektopických impulzů vytváří arytmii: nejčastěji (v 60% případů) dochází k komorním předčasným poraněním jako bigeminie, kdy po každé normální kontrakci dochází k patologickému impulsu, který není spojen se základním rytmem srdce. Extrasystoly mohou být:

• supraventrikulární (sinus, atriální, atrioventrikulární);
• ventrikulární.

Druhou frekvencí výskytu jsou atriální typy extrasystolů (30%). Kromě zdroje nepravidelného rytmu se extrasystoly dělí frekvencí abnormálních kontrakcí:

• srdce bigeminy (poměr správného a mimoděložního rytmu je 1: 1);
• trigeminie (pro 2 normální řezy 1 epizoda ektopické);
• párové extrasystoly (dvojité abnormální impulsy);
• skupiny (3 nebo více).

a - bigeminy; b - trigeminie.

Když jsou detekovány arytmie, je nutné identifikovat kauzativní faktory onemocnění, aby se zabránilo nebezpečným komplikacím: vzácné a asymptomatické extrasystoly zřídka zvyšují riziko srdečních onemocnění, ale časté arytmické epizody a ventrikulární bigeminy mohou způsobit zhoršení čerpací funkce srdce a tvorbu akutních poruch oběhového systému v koronárních cévách.

Příčiny patologie rytmu

V převážné většině případů se arytmické poruchy typu bigeminy vyskytují na pozadí následujících typů srdeční patologie:

• akutní ischemický infarkt myokardu;
• abnormality chlopní vrozené nebo získané povahy;
• reumatické endokarditidy;
• kardiosklerotické změny myokardu;
• myokarditida jakéhokoli původu;
• překročení dávky léků, které ovlivňují činnost srdce;
• vegetativní cévní dystonie;
• psycho-emocionální poruchy typu akutní nebo chronické neurózy;
• otrava domácností nebo chemikálií.

Poinfarktové a poinflamatorní změny v srdečním svalu se zhoršeným koronárním průtokem krve jsou hlavními příčinami vzniku extrasystolů typu bigeminie: co je lékař a jak arytmolog ví, jak léčit poruchu rytmu, proto, když se objeví příznaky a po počátečním vyšetření, měli byste striktně dodržovat doporučení specialisty na léčbu srdeční onemocnění.

Projevy nemoci

Vzácné a náhodné epizody ektopického rytmu se obvykle neprojevují a stávají se náhodným diagnostickým nálezem při profylaktickém EKG. Typické příznaky extrasystolů typu bigémie zahrnují následující příznaky:

• krátkodobá ztráta úderů srdce, vyskytující se na pozadí normální rytmické práce srdce;
• bolest na hrudi spojená s epizodou extrasystolů;
• zhoršení pohody s bezvědomím.

Osoba, která zažila poruchy rytmu, ví, co je to extrasystole a jak výrazná je patologie oběhového systému na pozadí bigeminy. U chronických srdečních onemocnění s častými a ne silnými útoky poruch rytmu jsou možné následující projevy:

• slabost a letargie, až adynamie;
• snížená pozornost a paměť;
• nevolnost, závratě a bolesti hlavy;
• pocit tlaku nebo komprese v retrosternální oblasti;
• epizody respiračního selhání jako dušnost vznikající na pozadí útoku arytmie (více informací o tom, jak odstranit arytmii, jsme zde psali);
• psychické poruchy (strach, panika, úzkost, emocionální vzrušení);
• bledost kůže s výskytem nadměrného pocení.

Jakýkoliv druh extrasystolů nutně projevuje příznaky různé závažnosti: musíte rychle reagovat na vymazané nebo minimální příznaky srdeční patologie, abyste včas zjistili problém a zahájili léčbu arytmie.

Diagnostická vyšetření

Nejlepší způsob, jak detekovat předčasné údery, je provedení elektrokardiografické studie. Bigeminy snadno zjistil na kardiogramu - pro každou normální epizodu kontrakce následovanou extrasystolem. Je nutné určit umístění ektopického rytmu: časné komorové extrasystoly z komory jsou zvláště nepříznivé, když se R vlna aplikuje na vlnu T předchozího cyklu.Kromě EKG (normální a se zátěžovými testy) by měly být provedeny následující studie:

• obecné klinické testy pro posouzení celkového stavu těla;
• Monitorování EKG během dne;
• duplexní ultrazvukové vyšetření srdce a cév.

S výsledky průzkumu je nutné navštěvovat úzké odborníky pro poradenské stanovisko k taktice léčby.

Lékařská taktika

Volba léků a principů léčby závisí na příčinách vzniku extrasystolů. Důležitou podmínkou úspěšné léčby je změna životního stylu a dodržování následujících doporučení lékaře:

• Odvykání od kouření, pití alkoholu a kávy;
• omezení fyzické námahy s úplným opuštěním tvrdé práce;
• povinný noční spánek (nelze pracovat noční směnu);
• změna ve stravě a stravě s přídavkem dostatečného množství ovoce a zeleniny;
• prevenci stresových situací.

Uklidňující léky nepřetržitě mohou poskytnout dobrý léčebný účinek. K nápravě patologie srdce budete muset užívat léky s kardiotropním a antiarytmickým účinkem. Hlavními cíli terapie je zajištění komfortu života a prevence nebezpečných následků extrasystoly.

Riziko komplikací

Hlavním rizikem bigeminy je zhoršení situace srdečním rytmem a výskytem blikání srdce nebo třepání. Výskyt asystoly je zvláště nebezpečný, když srdce přestane pracovat na pozadí arytmie.

Následující typy patologie jsou prognostické:

• bigeminy;
• párové nebo skupinové epizody;
• časné komorové extrasystoly.

Léčba snižuje riziko, ale nezaručuje úplnou prevenci záchvatů, takže každý člověk s extrasystolem by měl být pravidelně monitorován lékařem a striktně dodržovat preventivní doporučení specialisty.

Co je to bigeminy, trigemenie a quadrigeminie?

Datum zveřejnění článku: 06/29/2018

Datum aktualizace článku: 10/9/2018

Autor článku: Dmitrieva Julia - praktický kardiolog

Bigeminia a trigeminie jsou nejčastější typy arytmie.

Arytmie je forma arytmie srdečního svalu. Při správné funkci srdce jsou kontrakce myokardu stabilní (normální tepová frekvence). Když se tyto impulsy vyskytují v sinusovém uzlu, který je v pravidelných intervalech přenáší do svalů.

Jaké jsou jejich rozdíly?

Frekvence normálního srdečního rytmu je 60-90 úderů za minutu. Když to je porušeno, extrasystoles (mimořádné kontrakce) nastanou v různých intervalech.

Když přijdou ze sinusového uzlu, nazývá se sinusová arytmie. V jiných případech se netvoří v sinusovém uzlu, ale v jiných částech myokardu.

Mimořádná kontrakce, která se objeví po každém normálním impulsu, se nazývá bigeminie. Jinými slovy, poměr správných a předčasných pulzů je 1: 1. Toto je nejběžnější patologie srdečního rytmu. To je zaznamenáno v 60% případů.

Když dva pravé škrty představují jeden mimořádný, je to trigeminie (2: 1).

S poměrem 3: 1, po třech normálních úderech, nastane jedna chyba, je to kvadrigeminium.

A také pentagémie (4: 1) a párové extrasystoly - dvojité atypické kontrakce.

Jak je to nebezpečné?

Poruchy srdečního rytmu jsou vždy nebezpečné. Když se objeví arytmické pulsy, správný pohyb krve přes srdce se zastaví, jsou zde oblasti se stagnací, turbulencí.

Kvůli tomu se v oblastech s „špatným“ průtokem krve vytvářejí krevní sraženiny, které způsobují smrtelné komplikace.

Extrasystoly typu bigeminie mohou způsobit následující komplikace:

• Fibrilace síní (patologický stav způsobený nerozlišenou kontrakcí vláken v oblasti myokardu).
• Atriální flutter (fibrilace síní, které dominuje zvýšený rytmus kontrakcí - puls dosahuje 200-400 úderů za minutu).
• Palpitace srdce způsobená častými komorovými kontrakcemi.
• Komorová fibrilace (chaotické, nekoordinované kontrakce).
• Asystole - ukončení bioelektrické aktivity myokardu. To je pro pacienta velmi nebezpečné, protože způsobuje zástavu srdce, po které dochází ke klinické smrti.

Při předvídání následků bigeminy je třeba vzít v úvahu pacientův věk, fyzický stav a přítomnost průvodních onemocnění. Pokud člověk nemá vážné patologie krevních cév a tkání srdce, pak nebudou žádné závažné komplikace.

Pokud se vyskytne porucha rytmu v důsledku poškození myokardu, je nutné léčit základní onemocnění. Ignorování může být fatální.

Samotná Bigeminy není nemoc. Výskyt extrasystolů je také u zdravých lidí. Někdy vznikají mimořádné impulsy a pak během dne zmizí, což je považováno za normu.

Pokud selhání srdeční frekvence trvá 5-15 minut denně, není to považováno za patologii. Ale když jsou epizody chaotických kontrakcí značně prodlouženy, měli bychom tomu věnovat pozornost a podstoupit vyšetření.

Poruchy přechodného rytmu jsou časté u těhotných žen. Vzácný extrasystol nepředstavuje hrozbu pro plod. Po porodu se stav matky obvykle stabilizuje.

Získané bigeminy u dětí jsou spojeny s předchozími infekcemi, komplikacemi srdce po komplexních onemocněních. U starších dětí dochází na pozadí intoxikace drog a otravy jídlem.

Klasifikace

Při arytmii se neobjevují mimořádné impulsy v sinusovém uzlu, jako normální kontrakce, ale v jiných částech myokardu.

S bigeminií a trigeminií je střed ektopického signálu umístěn v atriu nebo komorách.

V závislosti na tom jsou arytmie dvou typů:

• Komorová (komorová). Excitační impulsy pocházejí ze zdroje umístěného v komorách. Jedná se o nejběžnější typ patologie - vyskytuje se u 60% lidí s bigeminií.
• Supraventrikulární (atrioventrikulární). Ektopické impulsy jsou tvořeny v atriu nebo atrioventrikulárním uzlu umístěném v interatriální přepážce.

Patologie komorového typu je běžná u starších osob. Často poukazuje na přítomnost onemocnění myokardu.

Supraventrikulární je více charakteristický pro mladé pacienty. Mají poruchu srdečního rytmu způsobenou stresem, zvýšenou fyzickou námahou.

Je-li zjištěn jeden z typů arytmií, je nutné provést hloubkové vyšetření, aby se vyloučilo závažné onemocnění srdce a zabránilo se komplikacím.

Provokující faktory

Důvody vzniku alorythmy jsou rozděleny na vnější a vnitřní.

Vnější příčiny zahrnují funkční příčiny (funkce orgánů selhávají bez zničení struktury). K vnitřním - organickým porušením.

Je také možný idiopatický vývoj patologie, kdy příčina nemohla být identifikována.

Funkční příčiny přerušení rytmu mohou být způsobeny duševními poruchami (stres, neuróza) nebo intoxikací těla.

Extrasystoly, vyvolané intoxikací, se vyskytují v důsledku:

• chemická otrava těla;
• časté kouření nebo alkoholismus;
• zneužívání kávy, silného čaje, energetických nápojů;
• léčba antibiotiky pro těžké infekce;
• dlouhodobé užívání steroidů;
• předávkování srdečními glykosidy;
• dysfunkce štítné žlázy.

Otrava těla provokuje komorový typ bigeminy.

Organické faktory zahrnují následující onemocnění:

• Ischemická choroba srdeční.
• Zánět srdeční tkáně.
• Ateroskleróza je výskyt plaků na stěnách koronárních tepen, které brání cirkulaci.
• Vysoký krevní tlak.
• Kardioskleróza.
• Poruchy mitrální a aortální chlopně.
• Kardiomyopatie je chronická neuromuskulární patologie srdce.
• Plicní srdce - zvýšení pravého srdce v důsledku onemocnění plic.
• Porážka serózní membrány srdce.
• Porušení srdce v důsledku silné fyzické námahy.
• Vady srdce.

Někdy srdeční selhání způsobuje operaci. Stejně jako extrasystoly se mohou objevit v důsledku koronární angiografie, sondování srdečního svalu.

Symptomatologie

Bigeminy a trigeminy nemají specifické symptomy. To znamená, že neexistují žádné výrazné znaky, kterými by bylo možné určit patologii.

Projevy srdečních arytmií jsou podobné jiným kardiálním patologiím: nepohodlí za hrudní kostí, pocit přerušení v práci srdce, celkové zhoršení zdraví.

Symptomy jsou rozděleny na srdeční a somatické. Pacienti trpí různými záchvaty. Jejich pohoda závisí na fyzické kondici, individuálních vlastnostech, věku.

Jak se liší arytmie typu, jejího projevu a léčby

Porucha srdečního rytmu, při níž dochází k pravidelnému střídání (přes jednu, dvě nebo tři kontrakce) normálních a mimořádných vln (extrasystoly), se nazývá arytmie. Je to obrazně nazývaný řádný chaos. Ektopické fokus může být umístěn v atriu, atrioventrikulárním uzlu a také v komorovém myokardu (nejčastěji). Pro léčbu předepsané léky nebo operace.

Přečtěte si v tomto článku.

Proč dochází k komorovým arytmím?

Pokud se u zdravých lidí objeví vzácné mimořádné kontrakce, nevyžaduje lékařskou korekci, pak arytmie znamená přítomnost stabilního zdroje patologických impulsů v myokardu, významné porušení excitability a vodivosti myokardu. Příčiny této patologie mohou být:

A tady je více o parasystolu na EKG.

Klasifikace podle typu

Allorytmie je uspořádaná varianta extrasystoly, ve které dochází ke střídání abnormálních a normálních komplexů na EKG. V závislosti na jejich poměru bylo identifikováno několik forem poruch rytmu.

Bigemini

Po každé normální excitační vlně na EKG je zaznamenána předčasná kontrakce patologického fokusu.

Trigemini

Existují dvě možnosti vzhledu extrasystolů:

• dva normální tepy a jeden extrasystol;
• jeden správný komplex a dva mimořádné.

Tato forma arytmie zpravidla odráží porušení elektrické stability myokardu během srdečního infarktu, myokarditidy, endokarditidy.

Quadrigemini

Vznikne, pokud po třech normálních systolických vlnách dojde k jednomu extrasystolu. Těžší možností je inverzní vztah - tři abnormální kontrakce a jedna normální. Quadrygeminie jsou méně časté než bigeminie a trigeminie, časem se mohou přeměnit na atriální nebo ventrikulární flutter.

Atriální flutter v důsledku arytmie

Příznaky epizod alorithmia

Poruchy rytmu v arytmické formě extrasystolů se provádějí na srdečních a neurologických projevech. Pacienti si všimnou pravidelných třesů v levé polovině hrudníku, které se střídají s pocitem blednutí srdeční aktivity. Zpravidla existuje bolest kňučení nebo pronikavé přírody, potíže s dýcháním.

Impuls pro mimořádné kontrakce může nastat v kterékoliv části systému vedení, dosahuje nerovných rychlostí. Proto je narušena sekvence excitace vláken a synchronní aktivity srdce. Nedostatečné množství krve vstupuje do komor, což snižuje srdeční výdej. Špatná výživa mozku se projevuje:

• závratě
• obecná slabost
• ztmavnutí očí
• omdlévání.

Starší pacienti s aterosklerotickými změnami v tepnách, které krmí mozek, mohou pociťovat ischemické záchvaty a příznaky mrtvice.

Podívejte se na video o arytmii, jejích typech a léčbě:

Diagnostické metody

Detekce aloritmie na EKG obvykle není obtížná. Ve vzácných epizodách je možné zaznamenat poruchu rytmu při denním monitorování Holterem. Diagnostické hledání však nekončí, pokud příčina této arytmie není známa. Pacientům s nově diagnostikovaným extrasystolem jsou proto podávány:

• Ultrazvuk pro detekci malformací, endokarditidy;
• EKG s zátěžovými testy nebo stres EchoCG pro stanovení tolerance fyzické aktivity a možných projevů oběhového selhání, ischémie myokardu;
• krevní test ke stanovení aktivity zánětu, stavu metabolismu cholesterolu;
• CT a MRI scintigrafie pro studium struktury srdečního svalu;
• elektrofyziologická studie k identifikaci skrytých forem arytmie.

Možnosti léčby

Obnovení srdečního rytmu během arytmie se provádí výběrem antiarytmických léků s předepsanou neúčinností radiofrekvenční ablace.

Medikamentózní

Přítomnost častých záchvatů arytmie, klinických projevů srdečních arytmií a také vaginálních poruch systémového a intrakardiálního průtoku krve jsou indikacemi pro předepisování léků, které blokují:

• beta-adrenoreceptory - Bisoprolol, Atenol;
• vápníkové kanály - Verapamil, Diltiazem;
• sodíkové kanály - Novocainamid, Lidokain;
• draslíkové kanály - Sotalol, Cordaron.

Je-li dosaženo trvalého zlepšení, je možné postupné snižování dávky po dvou měsících stabilizace rytmu. S maligní formou arytmie, hrozbou její transformace na atriální nebo ventrikulární fibrilaci, může být užívání antiarytmik celoživotní. Pro účinnou léčbu je nutné najít příčinu extrasystolů a provést plnohodnotnou terapii onemocnění v pozadí.

Při užívání pilulek se aplikuje aktivní uhlí ve vysokých dávkách, injikují se soli Unithiolu, draselných solí. Výplach žaludku, infuzní terapie a hemodialýza jsou neúčinné.

Chirurgické

V některých případech není možné obnovit normální rytmus ani změnou několika léků a jejich kombinací. V tomto případě je přiřazen postup radiofrekvenční ablace (kauterizace) zdroje extrasystolů, pokud byl identifikován. Pokud není možné detekovat patologickou zónu excitace a vážný stav pacienta ablací, může být vytvořen umělý celkový příčný blok, poté může být instalován kardiostimulátor.

A zde je více o atriální arytmii.

Alorhythmia je střídání extrasystolů s normálním drcením v určitém poměru. Bigeminiya a trigeminiya jsou nejčastější možnosti, vyskytují se v přítomnosti jizev v myokardu, zánětu nebo předávkování glykosidy. Projevy arytmie jsou spojeny s poruchou funkce srdce a nedostatečným průtokem krve do mozkových buněk.

Diagnostika patologie zahrnuje identifikaci arytmií, zátěžových testů a hledání příčin vývoje. Pro léčbu se používají antiarytmická léčiva a radiofrekvenční ablace zdroje extrasystolů.

Pokud je detekován extrasystol, léčba nemusí být okamžitě nutná. Supraventrikulární nebo komorové předčasné tepy srdce lze prakticky eliminovat pouze změnami životního stylu.

Supraventrikulární a komorové předčasné údery - porušení srdečního rytmu. Existuje několik projevů a forem: časté, vzácné, velké, polytopické, monomorfní, polymorfní, idiopatické. Jaké jsou příznaky onemocnění? Jak se léčí?

Pokud je podezření na arytmii, testy vám pomohou přesně diagnostikovat. Jaké testy by měly být provedeny k určení diagnózy, kromě krve?

Při onemocněních srdce, i když nejsou jasně vyjádřeny, se mohou objevit polytopické extrasystoly. Jsou ventrikulární, supraventrikulární, atriální, polymorfní, solitární, supraventrikulární, časté. Příčiny mohou být také úzkost, takže léčba sestává z kombinace léků.

Pro extrasystoly, fibrilaci síní a tachykardii se používají léky nové i moderní, stejně jako léky staré generace. Skutečná klasifikace antiarytmických léků umožňuje rychle vybrat ze skupin na základě indikací a kontraindikací

Pod vlivem některých nemocí se vyskytují časté extrasystoly. Jsou různých typů - solitární, velmi časté, supraventrikulární, monomorfní komorové. Důvody jsou rozdílné, vč. cévní a srdeční onemocnění u dospělých a dětí. Jaká je předepsaná léčba?

Onemocnění, jako jsou předčasné rytmy síní, může být solitární, časté nebo vzácné, idiopatické, polytropické, blokované. Jaké jsou její příznaky a příčiny? Jak to vypadá na EKG? Jaká léčba je možná?

Parasystole na elektrokardiogramu není diagnostikována tak často. Onemocnění má příznaky podobné extrasystole. Léčba je změna životního stylu, užívání léků, někdy je nutná operace.

Funkční extrasystoly se mohou vyskytovat u mladých i starých. Důvody často spočívají v psychickém stavu a přítomnosti nemocí, jako je IRR. Co je předepsáno pro detekci?

Bigeminie, trigeminie (komorové arytmie): nástup, symptomy, diagnostika, léčba

Pro začátek je třeba poznamenat, že bigeminy a trigeminie jsou varianty komorového extrasystolu. Extrasystol je typ poruchy srdečního rytmu, který je charakterizován výskytem ektopických srdečních rytmů. Tento koncept odráží stav, ve kterém se stahy atrií nebo komor nevyskytují v těch drahách systému vedení, což je normální vedení impulsů. Extrasystoly mohou být síňové a komorové.

V případech, kdy se extrasystoly střídají s normálními stahy srdce přes jednu kontrakci, hovoří o bigemens srdce (1: 1) a když dvě normální kontrakce indikují komorovou triheminu (1: 2). Proto se jedna mimořádná kontrakce po třech normálech nazývá quadrihemia (1: 3) a po čtyřech pentaminemiích. Tyto typy rytmů jsou kombinovány konceptem arytmie.

bigeminy na EKG: každý druhý komplex - extrasystole

Kromě toho, izolovaná dvojice extrasystolů (dva v řadě) a časté skupinové extrasystoly, pokud následují v řadě ve výši tří nebo více. V druhém případě může být rytmus považován za krátký krok komorové tachykardie.

Podle statistik se vyskytuje více než 68% lidí. Současně, většina (63%) jsou komorové extrasystoly, asi 25% jsou síňové a zbývající případy jsou v supraventrikulární bigeminii a trigeminii, stejně jako jejich kombinace. Výskyt komorové bigeminy je zaznamenán také u více než 60% pacientů s ischémií myokardu au více než 80% pacientů s akutním infarktem myokardu.

Příčiny Bigeminia a Trigeminia

Normální atriální a komorové extrasystoly se normálně nacházejí u zdravého člověka. Jsou téměř necítí a nezpůsobují nepohodlí. Častější extrasystoly, jako je arytmie, stejně jako časté párové extrasystoly a cykly komorové tachykardie, nelze považovat za normální variantu a jsou důvodem pro podrobné vyšetření kardiovaskulárního systému.

Hlavní příčiny epizod bigeminy a trigeminie jsou tedy:

• Akutní infarkt myokardu,
• Předávkování srdečními glygosidy nebo tzv. Glykosidová intoxikace přípravky digitalis a digitalis - strofantin, digoxin, korglikon, atd.
• Získané defekty mitrální a aortální chlopně,
• Přenesená revmatická horečka (revmatismus) s lézí vnitřní sliznice srdce - endokarditida,
• Důsledky myokarditidy - zánět v tloušťce srdečního svalu, a dokonce i drobné změny jizev, jsou základem patologické cirkulace impulsu vlákny myokardu,
• Postinfarktní kardioskleróza (PEAKS) - jizvové změny v normální struktuře myokardu.

Pokud pacient po úplném vyšetření nenalezl organické poškození myokardu, je velmi pravděpodobné, že příčinou bigémie a trigeminie je porucha vegetativních účinků na srdce ve vegetativně-vaskulární dystonii. Tato patologie vyžaduje konzultaci s neurologem.

Příznaky Bigeminia a Trigeminia

Symptomy předčasných tepů podle typu bi- nebo trigeminie se skládají z kardiologických a neurologických symptomů.

Srdeční projevy spočívají v pacientově pocitu rytmických tlaků v oblasti srdce, střídajících se s pocitem zastavení, mizení srdce. Tato doba odpovídá kompenzační pauze na EKG. K dispozici je také vnitřní třes, pocit nedostatku vzduchu a nepohodlí za hrudní kostí nebo na levé straně hrudníku, která je přitlačující nebo hořící povahy.

Neurologické symptomy se objevují v důsledku narušení celého cyklu srdečního tepu, což vede k nedostatečnému množství krve tekoucímu do mozku. V tomto případě může pacient zažívat letargii, ospalost, mávání před mouchami a mdloby. Ve vzácných případech se může rozvinout krátkodobá synkopa, zejména pokud je arytmie kombinována s jinými poruchami srdečního rytmu.

U takových symptomů, zejména těch, které jsou spojeny s vysokým nebo nízkým krevním tlakem, by se měl pacient okamžitě poradit s lékařem (na klinice nebo v pohotovostní lékařské péči).

Diagnostika

Diagnóza bigeminie a trigeminie se projeví po EKG.

extrasystoly typu bigeminy, trigeminie a quadrigenemie na EKG

V případě, že pacient zaznamenává periodické podobné stížnosti, ale na EKG jsou zaznamenány pouze jednotlivé extrasystoly, je pacient povinen denně sledovat krevní tlak a EKG (podle Holtera). To je nezbytné pro „zachycení“ extrasystolů, posouzení gradace extrasystolů Ryanem (Rayn) nebo Launem (Lown) a získání prognostické klasifikace extrasystolů (viz níže).

Dále, v případě, že pacient je skutečně registrovaná bigeminie nebo trigeminie, je nutné provést úplné vyšetření, aby se určila příčina arytmie. Další metody zkoušení jsou přiřazeny:

1. Obecné a biochemické krevní testy k odstranění zánětlivého procesu, stejně jako ke stanovení spektra krevních lipidů (pro aterosklerózu a koronární onemocnění),
2. Ultrazvuk srdce nebo Echo-x (echokardioskopie), který vám umožní identifikovat strukturní nebo morfologické změny v srdci,
3. Cvičení s pohybovou aktivitou (běžecký pás - test, test s 6minutovou procházkou, cyklistická ergometrie) za účelem posouzení významu fyzické aktivity při výskytu bigeminie a trigeminie a také stanovení tolerance fyzické aktivity při ischemii nebo při chronickém srdečním selhání.

Video: bigeminy na elektrokardiogramu

Léčba

Pokud pacient vyloučil organická srdeční onemocnění jako příčinu bigeminie a trigeminie, musí být vyšetřen neurologem s léčbou vegetativní cévní dystonie.

V první řadě je nutná korekce způsobu života s dostatečným jídlem a způsobem práce a odpočinku. Je také nezbytné normalizovat psychologický stav pacienta a poskytnout psycho-emocionální pohodlí. Kontrastní duše, lití a tření vlhkým hadříkem jsou velmi dobře trénovány kardiovaskulárním systémem.

V případě, že pacient má zvláštní příčinu srdečního onemocnění, vyžaduje léčbu bez selhání. V některých případech může být dokonce indikována chirurgická korekce srdečního onemocnění.

Kromě primární léčby jsou pacientům předepisovány beta-adrenergní blokátory, například sotalol, nebilet, koronální, concor a další, stejně jako blokátory kalciových kanálů - diltiazem, verapamil atd. Tyto léky mohou snížit srdeční frekvenci a snížit vodivost patologických impulsů pomocí komorového myokardu.

Cordaron, lidokain a chinidin pro intravenózní podání jsou používány jako nouzová pomoc v případě náhlého výskytu časté bigeminy nebo trigeminie.

V případě, že je antiarytmická terapie kontraindikována pacientovi, nebo je pozorována jeho špatná tolerance a / nebo neúčinnost, je třeba vyřešit potřebu RFA (radiofrekvenční ablace) - tj. Kauterizace tkáně nebo srdeční komory síní, kterými projdou patologické impulsy -.

Jsou možné komplikace bigeminy a trigeminie?

Komplikace se mohou vyvinout u pacientů s jakoukoliv extrasystolovou - komorovou a síňovou.

Předčasné rytmy síní se tak mohou proměnit v atriální fibrilaci a flutter a ventrikulární bigeminu nebo trigeminii - na ventrikulární tachykardii, na ventrikulární fibrilaci a vést k asystolii (srdeční zástava). Prevence komplikací je včasný začátek léčby nemocí, které vedly k bigeminii a trigeminii.

Předpověď

Jednotlivé extrasystoly nejsou v zásadě nebezpečné bez organické patologie srdce, na rozdíl od skupiny a párování, což může vést k paroxyzmu komorové tachykardie.

klasifikační tabulka pro komorové extrasystoly lown

Prognóza pro bigeminii a trigeminii je dána prognostickou klasifikací extrasystolů podle Lown (Lown):

• Stupeň 1 - méně než 30 jednotlivých extrasystolů za hodinu
• Stupeň 2 - více než 30 jednotlivých extrasystolů za hodinu
• Stupeň 3 - polymorfní (různé formy) a polytopické (z různých částí komorového myokardu) extrasystoly,
• 4A třída - párové extrasystoly,
• 4 extrasystoly skupiny B,
• Stupeň 5 - „časné“ extrasystoly, kdy se extrasystole vynoří na pozadí stále trvající normální kontrakce srdce.

Prognóza pro první dvě třídy je tedy příznivá, například pokud má pacient během jedné hodiny několik extrasystolů, pravidelně se střídají s normálními stahy srdce po jednom nebo dvou.
Třetí až pátý stupeň je prognosticky nepříznivý, protože existuje velké riziko vzniku poruch fatálního rytmu. To znamená, že pokud se bigeminy a trigeminy střídají s párovými, skupinovými nebo časnými extrasystoly, mohou být nebezpečné z hlediska vývoje komplikací.

Na závěr je třeba poznamenat, že extrasystoly typu bigeminie a trigeminie jsou nebezpečné pouze tehdy, jsou-li způsobeny závažnou patologií myokardu. Jinak například v případě vegetativně-vaskulární dystonie tento typ extrasystolů zmizí, když je normalizován vliv autonomních nervů na srdce.

Co je to begeremie? Je tato patologie nebezpečná a jak ji léčit?

Extrasystoly typu bigeminie jsou typem arytmie, při které dochází k mimořádným stahům srdečního svalu. Tento jev se také nazývá komorová arytmie nebo supraventrikulární extrasystola. Tento stav se může najednou objevit a zmizet během dne.

Obecná charakteristika a typy patologie

Bigemninia je typ rytmu, ve kterém každá správná kontrakce srdečního svalu je následována mimořádnou. Na tomto základě může být bigeminie popsána jako stav, ve kterém se komorové nebo síňové kontrakce nevyskytují v těch drahách systému vedení, kterými jsou pulsy vysílány za normálních podmínek.

Normálně, extrasystoly - předčasné vzrušení srdce - jsou asi 55 kontrakcí za hodinu. Mluvíme o bigeminii, kdy se extrasystoly střídají s normálními stahy srdečního svalu prostřednictvím jedné kontrakce. Patologie takový stav je, pokud trvá po dobu několika hodin v řadě.

V závislosti na lokalizaci existují dvě hlavní formy patologie:

• Komorové nebo komorové. Signály jsou dány komorou srdce. Tato forma je častější u starších osob.
• Supraventrikulární nebo síňová. Signál v tomto případě pochází z atrioventrikulárního uzlu, tj. Supraventrikulární zóny. Tato forma patologie je poměrně vzácná.

Přibližně 63% pacientů s predispozičními faktory trpí komorovou formou bigeminie, asi 25% od síní.

V závislosti na frekvenci jsou útoky patologie jednorázové (až 5 signálů za minutu) a násobné (při frekvenci více než 5 pulzů za minutu).

Důvody

Stav bigeminy vyplývá z následujících faktorů:

• zneužívání silné kávy a čaje;
• emocionální napětí;
• zvýšená fyzická aktivita;
• užívání alkoholu, kouření;
• patologie kardiovaskulárního systému (srdeční infarkt, angina pectoris, perikarditida);
• špatná výživa s převahou ve stravě smažené, mastné, slané;
• intoxikace těla;
• thyrotoxikóza;
• nerovnováha elektrolytů;
• osteochondróza děložního hrdla;
• cévní dystonie;
• vrozené a získané srdeční vady;
• užívání některých léků (Novocain, Adrenalin).

Vývoj patologie může být také vyvolán chirurgickými a diagnostickými operacemi prováděnými na hrudi.

Příznaky

Extrasystoly typu bigeminie, na rozdíl od většiny nepravidelností v práci kardiovaskulárního systému, nejsou vyjádřeny v angínové bolesti, pocitu zúžení v oblasti srdce. I když se objeví bolest, je krátkodobá.

Bigeminy se projevují v těchto příznacích:

• závratě;
• zvýšené pocení;
• záchvaty nevolnosti;
• bledost kůže na obličeji;
• pocit nedostatku dechu;
• zvýšená úzkost a emoční podrážděnost;
• omdlévání;
• třes;
• neschopnost zhluboka se nadechnout;
• pocit krátkodobé zástavy srdce;
• pocit vlny procházející z hrudníku směrem ke krku nebo hlavě;
• temné a blikající mouchy před jeho očima;
• letargie, únava.

Diagnostika

Diagnostika provádí kardiologa. Pro identifikaci bigemini jsou nezbytná následující opatření:

• krevní a močové testy k identifikaci zánětlivého procesu, stanovení hladiny hormonů nadledvin a štítné žlázy, stejně jako cholesterolu a elektrolytů;
• ultrazvukové vyšetření srdečního svalu pro detekci změn ve struktuře orgánu;
• Holterův monitoring, jehož podstatou je získání informací o práci srdečního svalu v průběhu dne upevněním speciálního vybavení na těle pacienta, které umožní zjistit příčinu bigeminy;
• echokardiografie: umožňuje detekovat oblasti, kde se tvoří impulsy;
• elektrokardiogram umožňuje získat vizuální data o normálních kontrakcích, patologických extrasystolech a jejich interakci;
• radiografie hrudních orgánů umožňuje vyhodnotit selhání oběhu;
• EKG s testy na toleranci zátěže umožňuje identifikovat extrasystoly a hodnotit úroveň srdečního selhání.

Léčba předčasných poranění typem bigeminy

Léčba drogami

Drogová terapie zahrnuje použití následujících léků:

• beta-blokátory, snižující krevní tlak a četnost kontrakcí (Corvitol, Propranolol);
• antitrombocytární látky, které zabraňují tvorbě krevních sraženin (dipyridamol, thrombone ASS);
• sedativa ke snížení podrážděnosti, potlačení nervozity (Persen, Novo-Passit);
• antiarytmická léčiva (Lidokain, Cordarone);
• blokátory kalciových kanálů (nikardipin, amlodipin), které přispívají k expanzi cév a snižují srdeční frekvenci;
• tablety obsahující draslík a hořčík (Asparkam, Doppelgerts Active), stabilizující cévní tonus, vedoucí k normálním hladinám krevního tlaku a frekvenci kontrakcí srdečního svalu;
• nitráty pro potlačení syndromu bolesti (Nitroglycerin);
• ACE inhibitory, které snižují krevní tlak a srdeční frekvenci (Captopril, Spiapril);
• jestliže porucha srdečního rytmu byla způsobena intoxikací těla, jsou prováděna detoxikační opatření.

Obecná doporučení

Je-li bigemenii vzácné a nevznikají v důsledku organické patologie, a také nezpůsobují subjektivní obtíže, léky nejsou nutné. V tomto případě postačuje dodržování řady pravidel.

• vyhnout se stresovým situacím;
• přestat kouřit, alkohol;
• omezit spotřebu kávy;
• častěji na čerstvém vzduchu;
• mírně cvičit;
• odmítnout značné fyzické aktivity;
• jíst vyváženou stravu, konzumovat více čerstvého ovoce a zeleniny, omezit množství soli, živočišných tuků a rychlých sacharidů;
• pozorovat způsob práce a dobrý odpočinek, spát nejméně 8 hodin denně.

Chirurgický zákrok

Chirurgie pro extrasystoly typu bigeminie je vyžadována pouze v případě, že konzervativní metody léčby nebyly úspěšné. S takovými indikacemi se nejčastěji provádí radiofrekvenční ablace, jejíž podstata spočívá v kauterizaci patologického zaměření.

Operace se provádí v závislosti na situaci v lokální nebo celkové anestezii. Za prvé, femorální žíla nebo tepna je propíchnuta pro následné vložení katétru, pak je pod fluoroskopickou kontrolou nástroj dodán do srdeční komory. Odborník tak určuje ložiska patologických impulzů.

Po identifikaci kauterizace krbu. Po operaci musí pacient ležet 12 hodin na zádech. K zabránění krvácení z vpichu je nutné dodržet lůžko.

Lidové recepty

Metody tradiční medicíny mají příznivý vliv na nervový systém, eliminují neurologické symptomy, ale nejsou schopny patologii zcela eliminovat.

Tyto nástroje můžete použít:

• Infuze hloh ovoce. Musíte si vzít 30 gramů surovin, rozemlet a nalijte 250 ml vroucí vody. Hmotu položte na oheň, vařte 15 minut, pak nechte vychladnout a přetvořte. Hotový výrobek vypijte třikrát denně, jednu čajovou lžičku před jídlem.
• Infuze na chrpy. Musíte si vzít 30 gramů surovin, nalijte 250 ml vroucí vody, trvejte na hodině. Je nutné přijmout prostředky 3x denně na 120 ml.
• Infuze valeriány. Chcete-li připravit musíte vzít 30 g kořenů rostliny, rošt, nalijte sklenici vroucí vody. Nástroj by měl být naplněn pod víkem, poté musí být filtrován. Užívejte infuzi půl šálku třikrát denně.
• Infuze měsíčku. Připravte 70 g suchých pupenů měsíčku, nalijte litr vroucí vody. Nástroj musí být podán infuzí po dobu jedné hodiny, po které musí být infuze filtrována. Užívejte 4krát denně po dobu 100 ml.

Po 2-3 měsících používání popsaných prostředků je třeba si udělat pauzu.

Předpověď

Existuje 5 hlavních tříd rizika. První dvě jsou neškodné a třetí až páté třídy představují riziko vážných porušení.

Selhání srdečního rytmu může způsobit fibrilaci síní, blikání a flutter. Předčasné kontrakce srdečního svalu vedou ke změnám ve složení krve a způsobují vznik krevních sraženin. Také komorové předčasné údery mohou způsobit zhoršení prokrvení mozku a srdce.

Extrasystol typu bigeminy není samostatným onemocněním a ve většině případů nezpůsobuje nebezpečné následky, ale musí být léčen. Nejčastěji je pro to předepsána komplexní léčebná terapie, v některých případech bude stačit stanovit správný životní styl, někdy může být nutná operace.