MED24INfO

Se slabostí stěn aorty dochází k trvalému rozšiřování oblasti (aneurysma), která je nevratná. Symptomy onemocnění závisí na místě: bolest na hrudi nebo břiše, potíže s dýcháním, polykání, chrapot, cyanotický odstín kůže obličeje a krku. Onemocnění je život ohrožující, protože existuje riziko prasknutí cévy s masivním krvácením. Pro léčbu chirurgickou metodou s instalací protézy.

Přečtěte si v tomto článku.

Příčiny patologie

Vrozené abnormality struktury aorty s vyčníváním jeho stěn se vyskytují s genetickými abnormalitami - Marfanův syndrom, zúžení (koarktace), patologie struktury pojivové tkáně. Pro rozvoj získaných aneuryzmat jsou důležité následující faktory:

• bakteriální zánět, včetně syfilitické a plísňové povahy,
• ateroskleróza
• zranění
• srdeční a cévní chirurgie
• zatížené dědičnosti
• hypertenze,
• věku
• kouření a alkoholismus.

Se syfilis a aterosklerózou se všechny vrstvy aorty ztenčují a ohýbají, proto jsou takové aneuryzma pravdivé a následky zranění a operací jsou pulzující hematom, stěny cév nejsou poškozeny.

Zvláštní variantou průběhu onemocnění je disekční aneuryzma. Během jejího průtoku krve endotheliem proniká do prostoru mezi vrstvami cévy a šíří se po velké ploše, rozebírá aortu.

Patogeneze vzestupné aneuryzmy aorty

Vývoj aneuryzmatu začíná poškozením zánětem nebo aterosklerotickými změnami vnitřní výstelky. Pak pod vlivem vysokého tlaku, rychlosti průtoku krve, vzestupu pulzní vlny v oblastech s nejvyšším napětím začíná zničení elastických vláken. Ochranný rám zeslabuje, v místě nejmenšího odporu je vytvořen výčnělek stěn.

Čím více se aorta rozpíná, tím větší je tlak na její stěny, takže aneuryzma postupuje a zvětšuje se. K pohybu krve v této formaci dochází s turbulencí, která vede k tvorbě krevních sraženin. Takové sraženiny jsou nebezpečné, protože překrývají periferní tepny. Vzhledem k obstrukci lineárního průtoku krve je narušena výživa tkání pod aneuryzmatem.

Příznaky patologie

Aneuryzma se může objevit s malými nebo žádnými příznaky v malých velikostech a může být detekována pouze rentgenovým vyšetřením hrudníku. S výrazným poškozením cévy vzniká bolest v důsledku roztažení stěn aorty nebo komprese okolních orgánů. Když se aneuryzma hrudní oblasti, následující příznaky

• bolest v srdci, včetně za hrudní kostí;
• závratě, bolesti hlavy;
• dušnost;
• otok obličeje, krku a ramenního pletence;
• obtížné polykání;
• chraplavý hlas, neustálé kašlání;
• arytmie;
• recidivující pneumonie s kompresí kořenů plic.

Pokud aneurysma dráždí nervový plexus, pak se pacienti obávají neustálé bolesti v levé ruce a pod lopatkou. Při stlačování intercostálních tepen se může objevit slabinová ischemie se slabostí končetin. Jsou-li postiženy hrudní obratle, jsou deformovány a přemístěny a stlačení nervových vláken a cév se projevuje radiculitidou a neuralgií.

Klasifikace aneuryzmatu aorty

Anatomicky aneuryzmy mohou mít odlišný tvar a strukturu v závislosti na příčině, která vedla k jejich vzniku.

Exfoliační

Pokud je vnitřní obal pod vlivem poškození vysokým tlakem, zánětem, aterosklerózou zlomen, proniká krev do prostoru mezi vrstvami aorty, postupně se rozkládá a rozkládá.

Toto onemocnění je nebezpečné, protože nejčastěji vede k rychlé smrti v důsledku masivního krvácení. Vyskytuje se u těžké hypertenze, těžké aterosklerotické léze tepen, včetně těch, které vyživují samotnou aortu, syfilis, genetické abnormality, infekce, poranění a stres.

Charakterizované těmito znaky:

• silná bolestná povaha;
• motorická agitovanost, úzkost;
• omdlévání;
• cyanóza obličeje a krku.

Při plném roztržení tlak prudce klesá, objeví se bledost kůže, srdeční aktivita se zastaví. Smrtelný výsledek je pozorován u 90% pacientů v prvních hodinách nebo dnech.

Baggy

Pokud se jedna z cévních stěn v místní oblasti vyboulí směrem ven, pak se taková aneuryzma nazývá saccular. Komunikace mezi aneuryzmatickým vakem a aortou probíhá přes malý kanál zvaný cervix. Uvnitř sáčku je velké množství krevních sraženin. Průběh onemocnění je nepříznivý, zpravidla končí aortální rupturou.

Spindly

Diagnostikována častěji než taška. Aorta se rozprostírá po celém obvodu po poměrně dlouhé ploše. Průběh onemocnění je ovlivněn hladinou krevního tlaku. S menšími změnami může mít plavidlo skrytý průtok.

Pravý aneuryzma

Aortu lze rozšířit na velkou vzdálenost, ale pokud se její průměr zvýší o méně než 50%, pak se tento stav nazývá ektazie a nevztahuje se na aneuryzma. Ektazie se vyskytuje u starších pacientů v důsledku nahrazení funkčních svalových buněk pojivovou tkání a hromadění mukopolysacharidů v endotelu.

Pravé aneuryzma aorty je charakterizováno těmito příznaky:

• průměr se zvýšil o více než polovinu;
• vnitřní lumen dosahuje 3,5-4 cm a více;
• všechny tři vrstvy jsou rozšířeny;
• existuje výrazný výčnělek stěny.

Pseudoaneurysma

Falešná aneuryzma je tvořena jestliže přes propíchnutí cévy, traumatické nebo provozní poškození, krev proudí k povrchu aorty. Tento hematom je pokryt vnějším pláštěm nebo kolem něj vzniká krevní sraženina. S pseudo-aneuryzmatem není aortální stěna rozšířena. Tyto formace jsou křehké, často náchylné k prasknutí.

Ruptura aorty a další komplikace aneuryzmatu

Nejčastější a závažnou komplikací je ruptura aneuryzmatu s intenzivním krvácením, kollaptoidem a pak šokem, akutní hemodynamickou dekompenzací. Průnik krve v aneuryzmě hrudní nebo vzestupné části může být takové lokalizace:

• superior vena cava systém;
• perikardiální sáček;
• pleurální dutina;
• jícnu.

To vede k srdeční tamponádě s jejím zastavením, respiračním selháním. Masivní výtok krve je doprovázen prudkým poklesem tlaku v arteriálním systému. Pokud z dutiny aneuryzmatu proniknou krevní sraženiny do systémových cév, pak cyanóza a bolest v prstech, k klinice se připojí přerušovaná klaudikace.

V případě, že dojde k obstrukci renálních tepen, dojde k nárůstu hypertenze a selhání ledvin a překrytí tepen mozku způsobuje mrtvici.

Když praskne břišní aorta, projeví se příznaky bolesti břicha, které jsou doprovázeny neustálým posilováním, jsou podávány do bederní oblasti, třísla. Současně může být břišní stěna mírně napjatá a během palpace je detekována pulzující formace.

Diagnóza onemocnění

Pro diagnostiku důležitosti:

• stížnosti nesnesitelné bolesti na hrudi nebo břiše;
• palpace břišní pulsace (břišní aneuryzma);
• systolický šelest;
• rentgenový snímek - rozšířený stín aorty s nepravidelnými obrysy, známky stlačení nebo přemístění přilehlých orgánů;
• ultrazvuková diagnostika - rozsah léze, krevní sraženiny uvnitř aneurysma;
• počítačová tomografie je nejvíce informativní, můžete identifikovat svazek, tvorbu krevních sraženin, přítomnost hematomu a kalcifikace uvnitř stěn aorty, stejně jako účinek aneuryzmatu na okolní tkáně;
• Aortografie - poslední etapa průzkumu, je nutné určit polohu, přesnou velikost, objem chirurgického zákroku.

Informace o tom, co tvoří aneuryzma aorty, symptomy, diagnóza a typy aneuryzmatu, viz toto video:

Léčba aneuryzmatu aorty

Terapie terapie závisí na velikosti aneuryzmatu, na klinickém obrazu a na datech instrumentálních metod výzkumu.

Pozorování

Používá se v nepřítomnosti příznaků onemocnění, nízké riziko progrese. Pacienti by měli pravidelně navštěvovat cévního chirurga a podstoupit rentgenové vyšetření. Pro prevenci vaskulární trombózy se používají antikoagulancia, hemodynamické poruchy zabraňují antihypertenzivům. S pomocí stravy a léků snižují hladinu cholesterolu v krvi.

Chirurgie a pooperační péče

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

• velikost aneuryzmatu břicha je vyšší než 4 a hrudník - 5,5 cm;
• růst za šest měsíců je větší než 5 mm;
• nebo známky prasknutí.

Během operace je rozšířená část vyříznuta, defekt je sešit nebo je instalována protéza. V pooperačním období jsou pacienti zpočátku převedeni na jednotku intenzivní péče a poté pod dohledem lékaře.

V oddělení cévní chirurgie dostává pacient antibakteriální, protizánětlivou léčbu. Jídlo lze užívat od 3 dnů ve zchátralé formě. Ze stravy nezahrnujte rostlinné vlákno a maso, a zejména tučné potraviny. Doba zotavení může trvat několik měsíců. Cvičení, vzpírání je omezené.

Endovaskulární léčba

Pomocí katétru se zablokuje abnormální vyčnívání cévy nebo se na krk aneuryzmatu umístí svorka. Průtok krve se zastaví a postupně se zmenšuje. Také se používá intravaskulární stenting postižené oblasti. Takové techniky významně zkracují dobu rehabilitace.

Prognóza a prevence aneuryzmatu aorty

Při absenci chirurgické léčby aneuryzmy více než 6 cm v polovině případů komplikuje ruptura. Prognóza tohoto onemocnění je nepříznivá, zejména při současné výrazné ateroskleróze. Pokud je aneuryzma detekována v rané fázi a včas léčena umístěním stentu nebo šitím, pak se tito pacienti zotaví.

Aby se zabránilo vzniku aneuryzmatu, je nutné pravidelně sledovat krevní tlak, eliminovat kouření a pití alkoholu, provádět kardiologické vyšetření a sledovat kardiologa.

Při riziku vzniku tohoto onemocnění se doporučuje periodický cévní ultrazvuk.

Aeuryzma aorty označuje život ohrožující onemocnění, neboť může být komplikováno rupturou s masivním krvácením, akutním srdečním selháním. Známky aneuryzmatu závisí na poloze a velikosti. Charakteristická je nesnesitelná bolest, pokles krevního tlaku, kollaptoidní stav. Bez chirurgické léčby je prognóza špatná.

Pokud je aneuryzma aorty zanícená, operace může zachránit životy. Pacient by měl vědět, jaké operace jsou prováděny, důležité ukazatele pro chirurgický zákrok, rehabilitaci a prognózu po, následky zákroku. A také o životním stylu a výživě po.

Zánět aorty může nastat z různých důvodů. Onemocnění se dělí na typy v závislosti na problému, například na syfilitické nebo infekční aortitidě. Jaké jsou příznaky zánětu stěn hrudní a břišní aorty?

Po 65 letech věku se u 1 z 20 osob vyskytuje ateroskleróza nestereózy aterosklerózy břišní aorty a žilních žil. Jaká léčba je v tomto případě přípustná?

V důsledku porušení struktury, roztažení stěny aorty se může vyvinout aneurysma Valsalva sinus. Vyšetření podezření je třeba provést co nejdříve, začít echokardiografií. Léčba zahrnuje uzavření aortální stěny.

Provádí resekci aneuryzmatu v cévních patologiích, život ohrožujících. Resekce abdominální aorty prostetikou umožňuje vyhnout se těžkému krvácení a smrti pacienta.

Aneuryzma femorální tepny se vyskytuje v důsledku různých faktorů. Příznaky mohou zůstat bez povšimnutí, je tu falešná aneurysma. Pokud je mezera, pak je nutná neodkladná hospitalizace a operace.

Pokud se vytvořila srdeční aneuryzma, symptomy mohou být podobné normálnímu srdečnímu selhání. Příčiny - infarkt, vyčerpání stěn, změny krevních cév. Nebezpečným důsledkem je mezera. Čím dříve je diagnóza, tím větší je šance.

Aneurysma srdce u dětí (WFP, interventrikulární septum) se může objevit v důsledku porušení, intoxikace během těhotenství. Symptomy lze zjistit pravidelným vyšetřením. Léčba může být medikace nebo operace.

Naštěstí se aneuryzma mozkových cév vyskytuje vzácně. Symptomy mohou být zaměňovány s jinými nemocemi, proto je MRI prováděna jako diagnostická metoda. Mezera je jedním z život ohrožujících důsledků. Vyžaduje operaci a rehabilitaci. Prognóza závisí na rychlosti léčby u lékaře.

Aeuryzma aorty

Aortická aneuryzma je patologická lokální expanze oblasti hlavní tepny v důsledku slabosti jejích stěn. V závislosti na lokalizaci aneuryzmatu aorty, bolesti na hrudníku nebo břiše, výskytu pulzující tvorby nádoru, příznacích komprese sousedních orgánů: dušnost, kašel, dysfonie, dysfagie, edém a cyanóza obličeje a krku se mohou projevit. Základem pro diagnózu aneuryzmatu aorty jsou rentgenové (hrudní a břišní radiografie, aortografie) a ultrazvukové metody (USDG, ultrazvukové vyšetření hrudníku / abdominální aorty). Chirurgická léčba aneuryzmatu spočívá v provedení resekce pomocí aortální protézy nebo uzavřené endoluminální protetiky aneuryzmatu se speciální endoprotézou.

Aeuryzma aorty

Aeuryzma aorty je charakterizována ireverzibilní expanzí arteriálního lumen v omezené oblasti. Poměr aneuryzmat aorty různé lokalizace je přibližně následující: aneuryzmy abdominální aorty představují 37% případů, vzestupnou aortu - 23%, aortální oblouk - 19% a sestupnou hrudní aortu - 19,5%. Podíl aneuryzmat hrudní aorty v kardiologii tak představuje téměř 2/3 celkové patologie. Aeuryzma hrudní aorty je často kombinována s jinými aortálními defekty - aortální insuficiencí a aortální koarktací.

Klasifikace aneuryzmat aorty

V cévní chirurgii bylo navrženo několik klasifikací aneuryzmat aorty s přihlédnutím k jejich lokalizaci podle segmentu, tvaru, struktury stěny a etiologie. V souladu se segmentovou klasifikací jsou rozlišeny následující: Valsalva aneuryzma sinus, vzestupná aneuryzma aorty, aneuryzma aorty, sestupná aneuryzma aorty, aneuryzma břišní aorty, aneuryzma kombinované lokalizace - torakababinální aorty.

Hodnocení morfologické struktury aneuryzmat aorty nám umožňuje rozdělit je na pravdivé a nepravdivé (pseudoaneuryzmy). Pravý aneuryzma je charakterizován řídnutím a vyčníváním ze všech vrstev aorty. Podle etiologie jsou aneuryzma aorty obvykle aterosklerotická nebo syfilitická. Stěna falešného aneuryzmatu je tvořena pojivovou tkání vytvořenou v důsledku organizování pulzujícího hematomu; Vlastní stěny aorty při tvorbě falešných aneuryzmat nejsou zahrnuty. Pseudoaneurysmata původu jsou častěji traumatická a pooperační.

Ve tvaru jsou nalezeny aneuryzmy ve tvaru aorty a vřetenovitého tvaru: první jsou charakterizovány lokálním vyčníváním stěny, druhá difuzní expanzí celého průměru aorty. Normálně u dospělých je průměr vzestupné aorty asi 3 cm, sestupná aorta hrudníku je 2,5 cm a abdominální aorta je 2 cm, aneuryzma aorty se zvyšuje o 2 nebo vícenásobek průměru cévy v omezené oblasti.

S ohledem na klinický průběh se vyskytují nekomplikované, komplikované, exfoliační aorty. Mezi specifické komplikace aneuryzmatu aorty patří ruptury aneuryzmatického vaku, doprovázené masivním vnitřním krvácením a tvorbou hematomů; trombóza aneuryzmatu a tromboembolie tepen; celulitidy okolních tkání v důsledku infekce aneuryzmatu. Zvláštním typem je disekční aneuryzma aorty, kdy mezerou ve vnitřní podšívce proniká krev mezi vrstvami stěny tepny a šíří se pod tlakem podél cévy, postupně ji rozděluje.

Při posuzování příčin onemocnění je podrobně popsána etiologická klasifikace aortálních aneuryzmat.

Příčiny aorty Aneurysm

Podle etiologie mohou být všechny aneuryzmy aorty rozděleny na vrozené a získané. Tvorba vrozených aneuryzmat je spojena s dědičnými onemocněními stěny aorty - Marfanovým syndromem, fibriální dysplazií, Ehlers-Danlosovým syndromem, Erdheimovým syndromem, dědičným nedostatkem elastinu atd.

Získané aneuryzmy aorty zánětlivé etiologie vyplývají ze specifické a nespecifické aortitidy s plísňovými infekcemi aorty, syfilis a pooperačních infekcí. Nezánětlivé nebo degenerativní aneuryzmy aorty zahrnují případy onemocnění způsobené aterosklerózou, defekty sutury a protézy. Mechanické poškození aorty vede k tvorbě hemodynamicky-poststenotických a traumatických aneuryzmat. Idiopatická aneuryzma se vyvíjí v aortální medionekróze.

Rizikové faktory pro tvorbu aneuryzmatu aorty jsou považovány za stáří, mužské pohlaví, arteriální hypertenzi, kouření tabáku a zneužívání alkoholu, dědičné zatížení.

Patogeneze aneuryzmat aorty

Kromě defektů stěny aorty se na vzniku aneuryzmatu podílejí mechanické a hemodynamické faktory. Aortické aneuryzmy se vyskytují s větší pravděpodobností ve funkčně stresujících oblastech, kde dochází ke zvýšenému stresu v důsledku vysoké rychlosti proudění krve, strmosti pulsní vlny a jejího tvaru. Chronická trauma aorty, stejně jako zvýšená aktivita proteolytických enzymů způsobují destrukci elastické struktury a nespecifické degenerativní změny ve stěně cévy.

Vzniklá aneuryzma aorty se postupně zvětšuje, protože tlak na její stěny se zvyšuje úměrně expanzi průměru. Průtok krve v aneuryzmatickém vaku se zpomaluje a stává se turbulentním. Pouze asi 45% objemu krve v aneuryzmatu vstupuje do distálního arteriálního lůžka. To je způsobeno tím, že se do aneuryzmatické dutiny dostává krev, která proudí podél stěn, a centrální tok je omezen mechanismem turbulence a přítomností trombotických hmot v aneuryzmatu. Přítomnost krevních sraženin v dutině aneuryzmatu je rizikovým faktorem tromboembolie distálních větví aorty.

Symptomy aneuryzmatu aorty

Klinické projevy aneuryzmatu aorty jsou variabilní a jsou určeny umístěním, velikostí aneurysmatického vaku, jeho délkou a etiologií onemocnění. Aeuryzma aorty může být asymptomatická nebo může být doprovázena slabou symptomatologií a může být detekována při běžných kontrolách. Vedoucím projevem aneuryzmatu aorty je bolest způsobená lézí stěny aorty, jejímu protažení nebo kompresním syndromem.

Klinika aneuryzmatu abdominální aorty se projevuje přechodnou nebo perzistentní rozlitou bolestí, nepohodlí v břiše, řasením, váhou v epigastriu, pocitem plnosti žaludku, nevolností, zvracením, dysfunkcí střev, úbytkem hmotnosti. Symptomatologie může být spojena s kompresí kardie, dvanáctníkového vředu a postižení viscerálních tepen. Často pacienti nezávisle určují přítomnost zvýšené pulsace v břiše. Palpace je dána napjatou, hustou, bolestivou pulzující formací.

Pro aneuryzma vzestupné aorty, typická bolest v srdci nebo za hrudní kostí, způsobená kompresí nebo stenózou koronárních tepen. Pacienti s aortální insuficiencí se obávají o dušnost, tachykardii, závratě. Velké aneuryzmy způsobují rozvoj syndromu nadřazené duté žíly s bolestmi hlavy, otoky obličeje a horní části trupu.

Aeuryzma aortálního oblouku vede ke kompresi jícnu se symptomy dysfagie; v případě upnutí recidivujícího nervu, chrapotu hlasu (dysfonie), suchého kašle; zájem nervu vagus je doprovázen bradykardií a slintáním. S kompresí průdušnice a průdušek se vyvíjí dýchavičnost a sípání; s kompresí kořenů plic - kongesce a častá pneumonie.

Při podráždění aneurysmatem sestupné aorty periaortálního sympatického plexu vzniká bolest v levé ruce a lopatce. V případě postižení vnitřních tepen se může vyvinout ischemie míchy, paraparézy a paraplegie. Komprese obratlů je doprovázena jejich stabilizací, degenerací a vytěsněním s tvorbou kyfózy; Komprese cév a nervů se klinicky projevuje radikulární a interkonstální neuralgií.

Komplikace aneuryzmatu aorty

Aeuryzma aorty může být komplikována rupturou s rozvojem masivního krvácení, kolapsu, šoku a akutního srdečního selhání. Průlom aneuryzmatu může nastat v systému nadřazené duté žíly, perikardiální a pleurální dutiny, jícnu, břišní dutiny. Současně se vyvíjí těžké, někdy fatální stavy - syndrom vyšší vena cava, hemoperikard, srdeční tamponáda, hemotorax, plicní, gastrointestinální nebo intraabdominální krvácení.

Se separací trombotických hmot z aneuryzmatické dutiny se vyvíjí obraz akutní okluze cév končetin: cyanóza a citlivost prstů na nohou, vlevo na kůži končetin, přerušovaná klaudikace. Renální arteriální hypertenze a renální selhání vznikají v trombóze renální arterie; s poškozením mozkových tepen - mrtvice.

Diagnostika aorty Aneurysm

Diagnostické vyhledávání aneuryzmatu aorty zahrnuje hodnocení subjektivních a objektivních dat, rentgenové, ultrazvukové a tomografické studie. Auskultura aneurysma je přítomnost systolického šelestu v projekci dilatace aorty. Aneuryzma abdominální aorty se zjistí při palpaci břicha ve formě pulzující formace podobné nádoru.

Plán rentgenového vyšetření pacientů s aneuryzmou hrudní nebo abdominální aorty zahrnuje fluoroskopii a rentgen hrudníku, revizní radiografii dutiny břišní, rentgen rentgenu jícnu a žaludku. Jako uznání aneuryzmat vzestupné aorty se používá echokardiografie; v jiných případech se provádí USDG hrudní / abdominální aorty.

Výpočetní tomografie (MSCT) hrudní / abdominální aorty vám umožní přesně a vizuálně prezentovat aneuryzmatickou expanzi, identifikovat přítomnost disekce a trombotických hmot, parakortální hematom, kalcifikační ložiska. V závěrečné fázi průzkumu provedeme aortografii, podle které je specifikována lokalizace, velikost, délka aneuryzmatu aorty a její vztah k sousedním anatomickým strukturám. Na základě výsledků komplexního instrumentálního vyšetření je rozhodnuto o indikacích pro chirurgickou léčbu aneuryzmatu aorty.

Aneuryzma hrudní aorty by měla být odlišena od nádorů plic a mediastina; aneuryzma abdominální aorty - z abdominálních masových lézí, léze mezenterických lymfatických uzlin, retroperitoneálních nádorů.

Léčba aneuryzmatu aorty

V případě asymptomatického progresivního aneuryzmatu aorty jsou omezeny dynamickým pozorováním cévního chirurga a rentgenovou kontrolou. Aby se snížilo riziko možných komplikací, provádí se hypotenzní a antikoagulační terapie, hladiny cholesterolu jsou sníženy.

Chirurgický zákrok je indikován pro aneuryzma břišní aorty o průměru větším než 4 cm; aneuryzma hrudní aorty o průměru 5,5-6,0 cm nebo se zvýšením aneuryzmatů menší velikosti o více než 0,5 cm za šest měsíců. Když je aneuryzma aorty prasklá, indikace pro nouzový chirurgický zákrok jsou absolutní.

Chirurgická léčba aneuryzmatu aorty spočívá v excizi aneurysmaticky modifikované oblasti cévy, sešití defektu nebo jeho nahrazení cévní protézou. S ohledem na anatomickou lokalizaci se provede resekce aneuryzmatu abdominální aorty, hrudní aorty, aortálního oblouku, torakabdominální aorty a subrenální aorty.

U hemodynamicky významné aortální insuficience je resekce vzestupné hrudní aorty kombinována s náhradou aortální chlopně. Alternativou k otevřené vaskulární intervenci je endovaskulární protetika aneuryzmatu aorty s umístěním stentu.

Prognóza a prevence aneuryzmatu aorty

Prognóza aneuryzmatu aorty je dána především velikostí a souběžnou aterosklerotickou lézí kardiovaskulárního systému. Obecně je přirozený průběh aneuryzmatu nepříznivý a je spojen s vysokým rizikem úmrtí na rupturu aorty nebo tromboembolické komplikace. Pravděpodobnost ruptury aneuryzmatu aorty o průměru 6 cm nebo více je 50% ročně, menší průměr - 20% ročně. Včasná detekce a plánovaná chirurgická léčba aneuryzmat aorty je odůvodněna nízkou intraoperační (5%) mortalitou a dobrými dlouhodobými výsledky.

Profylaktická doporučení zahrnují kontrolu krevního tlaku, organizaci správného životního stylu, pravidelné monitorování kardiologem a angiosurgeonem a lékařskou terapii pro doprovodnou patologii. Osoby z rizikových skupin pro rozvoj aneuryzmatu aorty by měly podstoupit screeningové vyšetření ultrazvukem.

Aneuryzma abdominální aorty bez zmínky o ruptuře (I71.4)

Verze: Adresář nemocí MedElement

Obecné informace

Stručný popis

Podle aneuryzmatu abdominální aorty:

• jakékoliv rozšíření průměru infrarenální abdominální aorty o 50% ve srovnání se suprarenálním;
• jakékoliv lokální expanze aorty ve tvaru vřetena o průměru o 0,5 cm větší než je průměr normální aorty;
• jakýkoliv sakrální výčnělek stěny aorty (jako jasný znak patologického procesu).

Klasifikace

1. Typ I - aneuryzma proximálního segmentu břišní aorty se zapojením viscerálních větví;
2. Typ II - aneuryzma infrarenálního segmentu bez zahrnutí bifurkace;
3. Typ III - aneuryzma infrarenálního segmentu zahrnující aortální bifurkaci a iliakální tepny;
4. Typ IV - celková léze abdominální aorty.

Etiologie a patogeneze

Etiologie
Vrozené nemoci (Marfanův syndrom, defekty ve vývoji aortální stěny, vrozená méněcennost elastik apod.) A získané (ateroskleróza, syfilis, tuberkulóza, Takayasův syndrom, revmatismus, atd.) A abdominální traumata vedou k rozvoji aneuryzmat. Aneuryzma se mohou vyskytovat také v oblasti cévní sutury po aortální operaci. Nicméně, ateroskleróza je v současné době hlavní příčinou vzniku abdominálních aneuryzmat (80-95%). U 3% osob starších 50 let s aterosklerózou je pozorována aneuryzma břišní aorty a ve věku nad 65 let v 6,5%.

Patogeneze
Vývoj aneuryzmat břišní aorty, především v důsledku degenerativních nebo zánětlivých změn ve stěně aorty.
Nejčastější poškození infrarenálního segmentu aorty závisí na následujících faktorech:
- prudký pokles průtoku krve v abdominální aortě distální k renálním tepnám, protože přibližně 23% minutového objemu krve jde do vnitřních orgánů a 22% jde do ledvin;
- zhoršený průtok krve vasa vasorum, způsobující degenerativní a nekrotické změny ve stěně aorty, nahrazující jizevní tkáň;
- konstantní traumatizace oblasti bifurkace abdominální aorty blízkých kostních útvarů (promontorium);
- bifurkace abdominální aorty je prakticky první přímou překážkou v cestě průtoku krve, kde se poprvé objevuje „odražená vlna“, která zvyšuje hemodynamické zatížení na stěně aorty a spolu se zvýšenou periferní rezistencí v dolních končetinách vede ke zvýšení laterálního tlaku v infračervené aortě.
Všechny tyto faktory vedou k degeneraci a fragmentaci elastické kostry stěny aorty a atrofii její střední membrány. Hlavní role kostry aorty začíná hrát na vnější skořápce, která nemůže dostatečně zabránit postupnému rozšiřování lumen aorty. Také bylo zjištěno, že stěna aneuryzmatu obsahuje méně kolagenu a elastinu než normální aortální stěna. Je detekována významná fragmentace elastinu. Přední stěna aneuryzmatu obvykle obsahuje více kolagenu a elastických vláken, což je dáno jeho velkou silou. Zadní a boční stěny aorty obsahují méně elastické struktury, a proto jsou méně trvanlivé. Roztržené aneuryzmy abdominální aorty se v důsledku toho vyskytují hlavně v retroperitoneálním prostoru. Napětí stěny cévy závisí podle zákona Laplaceho na poloměru nádoby, takže se zvyšuje možnost prasknutí aneuryzmatu velkého průměru.

Epidemiologie

Příznak Prevalence: Extrémně vzácné

Poměr pohlaví (m / f): 5

Aneuryzma abdominální aorty je podle různých autorů zjištěna v 0,16-1,06% všech pitev. Poměr počtu mužů a žen je 5: 1. S rostoucím věkem se frekvence onemocnění dramaticky zvyšuje - u mužů, kteří zemřeli před 50 lety, je frekvence aneuryzmat abdominální aorty 6%, nad 60 let - 10%, nad 70 let - 12%. Mezi aneuryzmaty aorty tvoří aneuryzma břišní aorty většinu - 80%. U 95-96% pacientů jsou aneuryzmy obvykle umístěny pod renálními tepnami. Existuje také přímý vztah mezi velikostí aneuryzmat a jejich tendencí k prasknutí. U malých aneuryzmat (průměr aorty do 5 cm) je míra přežití po dobu 1 roku 75%, po dobu 5 let - 48%. Pokud je průměr aneuryzmatu větší než 6 cm, pak míra přežití v průběhu roku je 50%, během 5 let - pouze 6%.

Faktory a rizikové skupiny

• Věk Aeuryzma aorty se vyskytuje častěji u lidí starších 60 let.
• Kouření tabáku. Kouření je jedním z hlavních rizikových faktorů pro tvorbu aneuryzmatu aorty. S rostoucí zkušeností s kouřením se zvyšuje riziko vzniku aneuryzmatu.
• Arteriální hypertenze. Vysoký krevní tlak poškozuje krevní cévy v těle a zvyšuje tak riziko vzniku aneuryzmatu aorty.
• Ateroskleróza. Zvyšování cholesterolu a dalších látek, které mohou poškodit vnitřní vrstvu cév, je také důležitým faktorem při tvorbě aneuryzmat.
• Paule U mužů je aneuryzma aorty častější než u žen. Ženy s aneuryzmatem aorty však mají vyšší riziko ruptury než muži.
• Závod Aortální aneuryzma se vyskytuje častěji u bílých lidí než u jiných ras.
• Rodinná historie. Pokud má někdo v rodině případy aneuryzmatu aorty, jejich krevní příbuzní mají zvýšené riziko vzniku aneuryzmatu. Tito lidé mají vysokou tendenci tvořit aneurysma v mladším věku a riziko jeho ruptury je vyšší.

Klinický obraz

Klinická diagnostická kritéria

Příznaky, proud

Nejstálejším příznakem je bolest břicha. Obvykle jsou lokalizovány v pupeční oblasti nebo v levé polovině břicha, mohou být průběžné bolestivé nebo paroxyzmální; někdy vyzařuje do bederní nebo tříslové oblasti, u některých pacientů lokalizovaných hlavně v zádech. Bolest je způsobena tlakem aneuryzmatu na kořenech nervů plexi míchy a nervových plexusů retroperitoneálního prostoru. Často si pacienti stěžují na pocit zvýšené pulsace v břiše, pocit těžkosti a distenze v epigastrické oblasti, nadýmání. Někdy se snižuje chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, říhání, zácpa, ztráta hmotnosti, což je spojeno s kompresí gastrointestinálního traktu nebo se zapojením do patologického procesu viscerálních větví abdominální aorty. Aneuryzma abdominální aorty může být asymptomatická. Při kontrole pacientů v horizontální poloze často odhalují zvýšenou pulzaci aneuryzmatu. Při palpaci v horní části břicha, často vlevo od středové linie, určete pulzující tvorbu nádoru podobnou husté elastické konzistenci, bezbolestnou nebo lehce bolestivou, často nehybnou. Když auskultace nad formací odhalí systolický šelest prováděný na femorální tepně.

Diagnostika

Ultrazvukové podélné a příčné B-skenování abdominální aorty, prováděné ve třech standardních polohách; pod bránicí, na úrovni viscerálních větví a nad bifurkací. V závislosti na echografickém obrazu bylo navrženo rozlišit tři stupně expanze průměru abdominální aorty (V. A. Sandrikov et al., 1996):

I stupeň - expanze abdominální aorty (difuzní nebo lokální): pod bránicí a na úrovni viscerálních větví - do 3 cm; přes rozdvojení - až 2,5 cm;

Stupeň II - tvorba aneuryzmatu břišní aorty: pod bránicí a na úrovni viscerálních větví - do 4 cm; přes rozdvojení - až 3,5 cm;

Stupeň III - aneurysma abdominální aorty: pod bránicí a na úrovni viscerálních větví - od 4 cm; nad rozvětvením - od 3,5 cm (včetně aneurysmatu malé velikosti - do 5 cm).

V aneuryzmě je expanze abdominální aorty vizualizována jako zakulacená formace, s jasným vnějším obrysem, anechoickou centrální částí a hypoechoickými parietálními překryvy s nerovnoměrným fuzzy obrysem. Rychlost průtoku krve v aneuryzmě je snížena a průtok krve je turbulentní.

Pro angiografickou diagnózu aneuryzmat abdominální aorty je Seldingerova aortografie běžněji používána ve dvou projekcích. U pacientů s okluzí iliakálních tepen nebo v přítomnosti údajů o umístění horní úrovně aneuryzmatu je indikována transulumbarová aortografie. Při identifikaci suprarenálních aneuryzmat se doporučuje aortální katetrizace axilární tepnou. Hlavním angiografickým znakem aneuryzmatu je expanze lumen určitého segmentu aorty ve srovnání s horní nebo dolní částí. Na základě rentgenového snímku jsou aneuryzmy o průměru do 3–5 cm považovány za malé, až 5–7 cm jsou střední, až 7–16 cm velké, větší než 16 cm jsou obrovské. Skutečná hodnota aneuryzmatu však nemusí odpovídat její velikosti na aortogramu kvůli přítomnosti parietální trombózy. Navíc v případě úplné trombózy aneurysmatu kontrastuji pouze centrální část aneuryzmatické dutiny, což vytváří iluzi nezměněné aorty. Před nástupem aneuryzmatu se aorta ohne doleva. Většina aneurysmat postrádá kontrastní bederní tepny.

Na rentgenovém snímku orgánů břišní dutiny s aneuryzmatem břišní aorty je odhalen stín aneuryzmatického vaku a kalcifikace stěny. Na rozdíl od aortální kalcifikace při ateroskleróze je kalcifikovaná stěna aneuryzmatu vizualizována jako konvexní oblouk ve vztahu k páteři. Často je viditelná uzurace aneuryzmatu ve tvaru vřetena abdominální aorty.

Když je rentgenová kontrastní studie orgánů gastrointestinálního traktu určena vytěsněním žaludku, dvanáctníku od středu břišní dutiny. Intravenózní urografie u pacientů s aneuryzma poskytuje informace o odchylkách v poloze uretrů, jejich kompresi zvenčí a pyeloectasias.

Když se aneuryzma CT abdominální aorty projeví jako zaoblená výchova s ​​hladkou konturou a tenkou stěnou, často s ložisky kalcifikace. Podél vnitřního povrchu stěny se nachází parietální trombus ve formě semilunárního nebo plochého útvaru, který mění správnost aortální části.

MRI také informuje o struktuře aneuryzmatu, stavu jeho kontur a viscerálních větví abdominální aorty, přítomnosti trombotických hmot, disekčních zónách.

Aneuryzma abdominální aorty

První popis aneuryzmatu břišní aorty se vztahuje k 16. století. (Vesalius, 1557; A. Pare, 1561). Laennek nejprve popsal symptomy ruptury aneuryzmatu břišní aorty. Mezi aneuryzmaty všech lokalizací tvoří aneuryzma abdominální aorty 29-37,8%. Ze všech patologických expanzí aorty v podílu abdominální části představuje 80%. Jedná se o závažné onemocnění z klinického i prognostického hlediska a je často komplikováno rupturou aneuryzmatu. V posledních letech došlo k nárůstu počtu pacientů s touto patologií, což je spojeno se zvýšením očekávané délky života populace, prevalencí aterosklerózy a zlepšením diagnostických metod. Frekvence aneuryzmat břišní aorty v Rusku je 10-40 případů na 100 tisíc obyvatel. Přibližně 80% pacientů starších 60 let. Poměr mužů a žen je asi 10: 1.

Příčiny aneuryzmatu břišní aorty jsou různé. Jsou uvedeny v níže uvedené klasifikaci. Hlavní příčinou (80-85%) je ateroskleróza. Moderní myšlenky (P.O. Kazanchan, V. A. Popov, 2002) o patogenezi aneuryzmatu abdominální aorty (ABA) lze snížit na následující mechanismy:

1) aterosklerotické změny ve stěně aorty;

2) změny v matrici aortální stěny;

3) aktivace proteolýzy ve stěně abdominální aorty;

4) zánětlivé změny ve stěně aorty;

5) genetické defekty při syntéze fibrilárních proteinů abdominální aorty.

U 95-96% pacientů jsou aneuryzmy umístěny pod renálními tepnami, což je pravděpodobně způsobeno sníženým průtokem krve do vasa vasorum této oblasti.

Klasifikace

Nejrozumnější klasifikaci aneuryzmatů břišní aorty, kterou většina autorů používá, navrhl A.V. Pokrovsky a R.S. Yermolyuk (1968). Je konstruován s ohledem na etiologii, morfologický charakter, lokalizaci, klinický průběh aneuryzmatu.

• nezánětlivé (aterosklerotické, traumatické).
• zánětlivé (specifické - syfilitické, infekční; nespecifické - pro aortoarteritidu).

2. Vrozené (v důsledku fibromuskulární dysplazie, cystická medionekróza Erdheima, Marfanův syndrom atd.).

Ii. Na morfologickém základě:

2. Falešné (traumatické).

Iv. Podle klinického průběhu:

2. Komplikované (přerušení).

Typ 1 - aneuryzma proximálního segmentu břišní aorty se zapojením viscerálních větví.

Infrarenální aneuryzma typu 2 bez postižení bifurkace.

Typ 3 - infrarenální aneuryzma zahrnující bifurkaci aortických a iliakálních tepen.

Typ 4 - celková léze abdominální aorty.

Je důležité poznamenat, že většina aneuryzmat (90-95%) je lokalizována v infrarenální oblasti.

Následující Allenbergova klasifikace aneuryzmat v modifikaci Reithel zohledňuje pouze anatomickou polohu aneuryzmatu a vede chirurga k výběru metody chirurgické rekonstrukce.

Infrarenální aneuryzma typu 1 s odpovídajícím proximálním a distálním isthmusem.

Typ 1a - izolovaná infračervená aneuryzma.

Typ 1c - infrarenální aneuryzma s adekvátním distálním isthmusem.

Typ 2 je adekvátní proximální isthmus.

Typ 2a - aneuryzma sahající do aortální bifurkace.

Typ 2c - aneuryzma zahrnující běžné iliakální tepny.

Typ 2c - aneuryzma, zasahující do iliakálních tepen, se zapojením úst vnitřních ilických tepen. Typ 3 - nedostatek adekvátního proximálního isthmu.

Klinika

Aneuryzma do průměru 4-7 cm nezpůsobují subjektivní obtíže. Někdy je aneuryzma aorty detekována náhodně. Asymptomatické onemocnění lze pozorovat u 25–45% pacientů. V přítomnosti příznaků pacienti zaznamenávají tupou, bolestivou bolest v břiše (v 90% případů), přítomnost pulzující formace (60%). Přes aneuryzmální expanzi je slyšet systolický šelest (75%). To jsou hlavní příznaky aneuryzmatu abdominální aorty (ABA). Téměř u 1/4 pacientů je nedostatek chuti k jídlu, ztráta hmotnosti, svědění, zvracení, nestabilní stolice nebo zácpa, což může být způsobeno duodenální kompresí nebo postižení viscerálních větví aorty do patologického procesu. Arteriální hypertenze je detekována u 60% pacientů. Ischioradikulární syndrom se může vyskytnout se smyslovými a motorickými poruchami. To je způsobeno kompresí kořenů míchy v bederní páteři. Symptomy ischémie dolních končetin mohou být spojeny s embolizací fragmentovaných trombotických hmot z aneuryzmatické dutiny a průvodních okluzivních lézí hlavních a periferních tepen.

Závažnost klinického stavu pacientů převážně ve stáří určuje potřebu řádného posouzení stavu samotného aneuryzmatu a souvisejících onemocnění. V diagnostickém algoritmu pro zkoumání pacientů se kromě obecné klinické metody používají následující výzkumné metody:

• obecná abdominální radiografie;
• Rentgenové vyšetření orgánů hrudní dutiny;
• duplexní ultrazvukové vyšetření abdominální aorty, tepen dolních končetin a brachiocefalických tepen;
• počítačová tomografie abdominální aorty;
• zobrazování abdominální aorty nukleární magnetickou rezonancí;
• radiografickou angiografii;
• elektrokardiografie;
• echokardiografie;
• vyšetření funkce ledvin (vylučovací urografie a izotopová renografie);
• studium respiračních funkcí;
• studie gastrointestinálního traktu;

U většiny pacientů může být diagnóza aneuryzmatu provedena bez použití invazivních výzkumných metod, ale před operací je nezbytná radiopakní aortoarteriografie, aby se objasnil stav hlavních a periferních tepen.

Diferenciální diagnostika se provádí retroperitoneálním lipomem, balíčkem zvětšených retroperitoneálních lymfatických uzlin, lymfosarkomem, nádory žaludku, střeva, slinivky břišní. Chybná diagnóza je možná v přítomnosti nádoru nebo ledviny ve tvaru podkovy, se sníženou, putující ledvinou, když je přilehlá k aortě a má přenosovou pulzaci. Data studie objasňují klinický obraz.

Prognóza je nepříznivá. Pouze 10–36,4% pacientů žije více než 5 let po provedení diagnózy bez chirurgického zákroku, 50-70% pacientů zemře na rupturu a krvácení z aneuryzmatu.

Pozorování pacientů ukázala, že aneuryzma o průměru menším než 3 cm se v průběhu roku zvětšují v průměru o 0,21 cm, s průměrem 3-4,9 cm - o 0,43 cm as průměrem 6 cm - na 0,75 cm za rok. Více než 80% aneuryzmat se postupně zvětšuje, 15-20% se nemění. Aneuryzma o průměru 4 cm a méně jsou komplikovány separací a prasknutím v 9,5% případů, s průměrem 4-6 cm v 23,4% a průměru 7-10 cm ve 45,6% případů. Z toho vycházejí indikace chirurgické léčby. S nárůstem průměru aneuryzmy o více než 5 cm za rok jsou indikace pro operaci absolutní. Věk sám o sobě není kontraindikací k operaci.

Při určování rizika operace je třeba rozlišovat tři úrovně:

• první je věk pacientů starších než 75-85 let, mírná nestabilní angina pectoris s ejekční frakcí menší než 50%, ale nad 30%, kreatininemie nižší než 2 mg%;
• druhou je věk 85-90 let, stabilní angina pectoris, infarkt myokardu v anamnéze, ejekční frakce nižší než 30%, ale vyšší než 20%, zhoršená funkce plic, kreatininémie 2-3,5 mg%;
• třetí je starší než 90 let, stenokardie stupně II-III.

Léčba

Úspěšnou resekci aneuryzmy abdominální aorty s její náhradou homotransplantací poprvé na světě provedl Charles Dubost (S. Dubost) v roce 1951 ve Francii. Hlavním přínosem pro rozvoj chirurgické léčby této patologie byly De Becky, E. Crawford a Cooley (M. De Bakey, E. Crawford, D. Cooley), kteří používali vlnité syntetické protézy. V Rusku, podobný zásah v této patologii byl nejprve proveden V.A. Zhmurom v roce 1958

Léčba aneuryzmat je pouze chirurgická a spočívá v resekci aneuryzmy s její náhradou syntetickou protézou. Kontraindikace k elektivní chirurgii: čerstvý infarkt myokardu (méně než 1 měsíc.), Akutní porucha mozkové cirkulace (do 6 týdnů), závažná plicní insuficience, cirkulační selhání II B-III stupeň, výrazná porucha funkce jater, renální selhání, častá iliakální a femorální okluze tepny.

Při prevenci různých pooperačních komplikací má velký význam volba optimálního operativního přístupu. S infrarenální ABA je plnohodnotná laparotomie střední linie nej racionálnější. V některých případech je možné použít extraperitoneální přístup - levostranný pararectal a Robův přístup.

Resekce aneuryzmatu lokalizace nadledvin je jedním z nejsložitějších a zdlouhavých operací. Adekvátní přístup k celé břišní aortě, k viscerálním a renálním arteriím poskytuje kombinovaný thorakoabdominální přístup: thorakofrenolumotomii nebo thorakofrenolaparotomii. Pro plasty viscerálních větví se používají aloprotetika s jejich jednotlivými protézami, které se přišívají do aortické protézy, nebo se tepny znovu nasadí do aortické protézy. V případě potřeby revaskularizace dolních končetin, tyto přístupy jsou doplněny femorálními řezy.

Novým způsobem léčby ABA je transplantace vzdálené endovaskulární protetiky postiženého segmentu aorty, která je vložena incizí femorální nebo častěji iliakální tepny a fixována v cervikální oblasti a distálně od aneuryzmatického vaku pomocí rámových struktur - stentů. Existují různé modifikace této metody. Tyto zásahy umožňují minimalizovat riziko u těžkých pacientů a dosáhnout dobrých výsledků.

Úkolem bezprostředního pooperačního období po resekci ABA je udržení stabilní hemodynamiky, adekvátního vnějšího dýchání a dobré funkce ledvin. Závažnou komplikací může být krvácení, které je absolutní indikací pro reoperaci.

Úmrtnost v plánovaných operacích na většině klinik je 3,5-5%. Komplikace, které se mohou vyskytnout v dlouhodobém horizontu po operaci: aortální střevní píštěl, falešná aneuryzma, intestinální ischemie, infekce protézy.

Vybrané přednášky z angiologie. E.P. Kohan, I.K. Zavarina