Cévní aneuryzma cév

Aneuryzma mozkové tepny je expanzí cévy v důsledku porušení struktury trojvrstvé cévní stěny.

Tvar aneuryzmatu může být různý - jednokomorový a vícekomorový, sakrální, ve tvaru vřetena.

Tam jsou malé aneurysms až 3 milimetry a gigantické - více než 25 milimetrů. Obří aneuryzmy mohou být umístěny v části karotidové tepny, která prochází kavernózním sinusem v oblasti bifurkace v vertebrobasilárním systému.

Struktura aneuryzmat rozlišuje krk, ve kterém je zachována třívrstvá struktura tepny, a proto je nejodolnější součástí aneuryzmatu; tělo, v jehož stěnách není svalová vrstva a elastická membrána je zlomena a kopule je nejtenčí místo, sestávající pouze z intimy nádoby. Zde dochází k prasknutí aneuryzmatu.

Video o mozkových aneuryzmatech

Příčiny aneuryzmatu

Vrozené a získané defekty svalové vrstvy, poškození kolagenních vláken, ateroskleróza cévy, poškození vnitřní elastické membrány, často se zvyšujícím se krevním tlakem, vede k "přetažení" cévy a vzniku "vaku" - aneuryzma. Kouření, zneužívání alkoholu, nadváha, stres mohou sloužit jako spouštěcí faktor pro rupturu aneuryzmatu.

Nejčastěji je aneuryzma vrozenou patologií, často kombinovanou s vývojovými defekty - koarktací aorty, polycystickým onemocněním ledvin, onemocněním pojivové tkáně.

Existuje genetická predispozice k aneuryzmatům. Arteriální hypertenze sama o sobě může způsobit rozvoj aneuryzmatu a může vést k prasknutí existujícího aneuryzmatu. Aneuryzma se může vyvinout při poranění hlavy, nádorech, ateroskleróze, zánětlivých onemocněních.

Příznaky aneuryzmatu

Aneurysma je „bomba“, která má tendenci prasknout. Aneuryzma mozkových cév je bomba, která je v hlavě.

Aneuryzma je poměrně vzácná léze, věří se, že 5% populace planety jsou aneuryzma.

Ruptura anestezie podle statistik se vyskytuje u 5 - 10 na 10 000 lidí. Častěji u lidí 30 - 50 let. Můžete žít dostatečně dlouho a dozvědět se o přítomnosti aneuryzmatu pouze tehdy, když se zlomí, což náhle dopadne na pozadí úplné pohody, možná po emocionální nebo fyzické námaze.

Příznak podezřelý z přítomnosti vaskulární malformace může být považován za paroxyzmální intenzivní bolest hlavy, opakovanou ve stejné lokalizaci, první vzniklý epileptický záchvat. Bolesti hlavy v oblasti fronto-orbitální mohou být s aneurysmem v antero-cerebrální, anterior-pojivové tepně, v týlní oblasti a chrámu - s aneurysmem zadní mozkové tepny, v polovině hlavy - s aneuryzmou v bazilární tepně.

Možná se jedná o výskyt ptózy (vynechání horního víčka), zdvojení, strabismus, dilatace žáka. Když se aneuryzma zadní mozkové tepny vyznačuje přechodnými zrakovými poruchami - zúžení nebo ztráta zorných polí, zkreslení objektů. V aneuryzmě přední spojovací tepny přední mozkové tepny - přechodná slabost v nohách. V případě aneuryzmatu zadní mozkové tepny a bazilární tkáně vzniká periferní paréza obličejového nervu, která vydává hlasitý hluk v uchu, jednostrannou ztrátu sluchu.

Pokud se u členů rodiny vyskytnou aneuryzma, je třeba provést vyšetření, aby se vyloučily vaskulární malformace od blízkých příbuzných.

Vyšetření a diagnostika aneuryzmatu

Bolesti hlavy, opakované několikrát na stejném místě, s možnými zrakově-sluchovými předchůdci, zvracením, křečemi, ztrátou vědomí a epiphristerem, vyžadují vyšetření na přítomnost mozkového aneuryzmatu. Diferenciální diagnostika se provádí s mozkovými nádory.

Riziko krvácení ze zjištěného aneuryzmatu je vysoké a závisí na velikosti, umístění, stavu cév a celkovém somatickém stavu. Opakované krvácení je závažnější a zvyšuje riziko úmrtí.

Častěji se detekce aneuryzmat objevuje i při ruptuře - tj. Rozvoji subarachnoidního krvácení z aneuryzmatu, hemoragické mrtvice. V 50% případů nedraumatického subarachnoidního krvácení se nachází aneuryzma mozkové cévy. Náhlá bolest hlavy, zvracení, ztráta vědomí, hypertermie, křeče, cerebrální a fokální neurologické symptomy, meningeální symptomy, anisocoria. Takový pacient by měl být okamžitě transportován na specializované oddělení (neurochirurgický). Samozřejmě o jakékoli samoobsluze není.

V přítomnosti aneuryzmatu je možné opětovné krvácení, rozvoj vazospazmu se zvýšením ischemické zóny, vznik intracerebrálního hematomu, průnik krve do komorového systému.

Vyšetření na podezření na aneuryzma: zobrazení magnetickou rezonancí v angiografickém režimu. Později, když se zjistí aneuryzma, provádí se angiografie, aby se určila taktika chirurgické léčby.

V případech subarachnoidního krvácení v první den určí počítačová tomografie centrum krvácení. Při lumbální punkci v mozkomíšním moku bude detekována krev.

Léčba anatomie

Chirurgická léčba - oříznutí aneuryzmatu nebo endovaskulární chirurgie. Podstatou operace je vypnout postiženou oblast cévy (aneuryzma) z krevního oběhu a zachovat průtok krve hlavní nádobou - na aneuryzma se umístí spona, uniklá krev se odstraní.

Během endovaskulární intervence přes cévy přes femorální tepnu jsou do aneuryzmatu zavedena speciální činidla - mikrospirály, balóny, které zavírají lumen a „vypínají“ aneuryzma z oběhového systému. Zapnutí aneuryzmatu mikrospirály nebo nejnovějšími léky lepícími aneuryzma je zdaleka nejprogresivnější metodou léčby aneuryzmat.

Ukončení endovaskulárního aneuryzmatu

Konzultace s lékařem na téma mozkové aneuryzma

Otázka: Funguje vícečetná (3) aneuryzma mozkové tepny?
Odpověď: rozhodnutí je učiněno neurochirurgem - je možné alternativní endovaskulární vypínání nebo kraniotomie a ořezávání.

Otázka: kdy vypnout operaci?
Odpověď: když je aneuryzma zjištěna před prasknutím, ihned po vyšetření a přípravě na prevenci ruptury. Pokud se mezera již vyskytla a celkový stav pacienta umožňuje - první den nebo o 10 až 14 dní později. Problematika je řešena individuálně v závislosti na závažnosti stavu a možném riziku chirurgického zákroku.

Otázka: Je mi 25 let, můj otec měl karotickou aneurysmu, mám časté bolesti hlavy, plánuji těhotenství. Můžu se porodit?
Odpověď: odkaz na vyšetření neurologem a zobrazení magnetické rezonance v angiografickém režimu.

Aneurysma mozku

Aneurysma mozku (aneuryzma mozku, intrakraniální aneuryzma) je vaskulární onemocnění a je výčnělkem stěny tepny. Ruptura mozkového aneuryzmatu je nejčastější příčinou nedraumatického subarachnoidního krvácení (více než 50%), v němž krev vstupuje do subarachnoidního prostoru mozku, což je jedna z nejzávažnějších a nejčastějších forem akutních poruch mozkové cirkulace. V Ruské federaci je četnost výskytu SAH přibližně 13: 100 000 obyvatel ročně. Častěji jsou u žen pozorovány aneuryzmy mozku. Na 100 000 obyvatel se tedy nachází 12,2 pro ženy a 7,6 pro muže. Poměr žen a mužů je tedy 1,6: 1 - 1,7: 1. SAC v důsledku ruptury aneuryzmat je pozorován u lidí ve věku 40 až 70 let (průměrný věk 58 let). Prokázané rizikové faktory pro rupturu aneuryzmatu jsou hypertenze, kouření a věk.

Přibližně 10–15% pacientů zemře na krvácení po prasknutí aneuryzmatu před lékařskou péčí. Úmrtnost během prvních 2 až 3 týdnů po prasknutí aneuryzmatu je 20–30%, během 1 měsíce dosahuje 46%, asi 20–30% pacientů se stane postiženým. Opakovaná ruptura je hlavní příčinou vysoké mortality a invalidity. Riziko ruptury aneuryzmatu během prvních 2 týdnů dosahuje 20%, během 1 měsíce - 33% a během prvních 6 měsíců - 50%. Úmrtnost z opakované ruptury mozkových aneuryzmat je až 70%.

Poprvé byla aneuryzma mozku popsána v sekci italským J.B. Morgagni v roce 1725. První cerebrální angiografie v non-traumatické SAH byl vykonáván v 1927 E.Moniz, portugalština, a v 1937 Američanem, W.E. Dandy provedl první mikrochirurgický zákrok pro rupturu mozkového aneuryzmatu se stříbrným klipem.

1. Struktura aneuryzmatu

Pro aneuryzma charakterizované absencí normální, třívrstvé struktury cévní stěny. Stěna aneuryzmatu je reprezentována pouze pojivovou tkání, chybí svalová vrstva a elastická membrána. Svalová vrstva je přítomna pouze v krku aneuryzmatu. V aneuryzmě rozlište krk, tělo a kopuli. Krk aneuryzmatu si zachovává třívrstvou strukturu cévní stěny, proto je nejodolnější částí aneuryzmatu, zatímco kopule je reprezentována pouze jednou vrstvou pojivové tkáně, proto je stěna aneuryzmatu v této části nejtenčí a nejčastěji náchylná k prasknutí (obr. 1).

2. Klasifikace aneuryzmat

Podle formuláře:

Podle hodnoty:

· Miliardy (průměr do 3 mm)

· Normální velikost (4-15 mm)

· Obří (více než 25 mm).

Podle počtu komor v aneuryzmatu:

Lokalizací:

· Na přední mozkové - přední spojivové tepně (45%)

· Na vnitřní karotidové tepně (26%)

· Na střední mozkové tepně (25%)

· Na tepnách vertebro-bazilárního systému (4%)

· Mnohočetné aneuryzma - na dvou nebo více tepnách (15%).

Příčiny mozkových aneuryzmat

V současné době neexistuje jednotná teorie původu aneuryzmat. Většina autorů souhlasí s tím, že vznik aneuryzmat je multifaktoriální. Přidělit tzv. Predispoziční a produkční faktory.

Předisponující faktory zahrnují ty, které vedou ke změně normální cévní stěny:

1. dědičný faktor - vrozené vady svalové vrstvy mozkových tepen (nedostatek kolagenu typu III), častěji pozorované v místech ohybů tepny, jejich rozvětvení nebo oddělení od tepny větších větví (obr. 2). Výsledkem je, že mozkové aneuryzmy jsou často kombinovány s jinou vývojovou patologií: polycystickou chorobou ledvin, hypoplazií ledvin, artritidou aorty atd.
2. poranění tepny
3. bakteriální, mykotická, nádorová embolie
4. ozáření
5. ateroskleróza, hyalinóza cévní stěny.

Faktory, které způsobují vznik a rupturu aneuryzmatu, se nazývají produkce. Hlavní produkční faktor je hemodynamický - zvýšení krevního tlaku, nahrazení laminárního průtoku krve turbulentním. Jeho působení je nejvýraznější v místech bifurkace tepny, kdy na již změněné cévní stěně dochází k trvalému nebo periodickému účinku zhoršeného průtoku krve. To vede k řídnutí cévní stěny, vzniku aneuryzmatu a jeho prasknutí.

Klinický obraz ruptury aneuryzmatu

Symptomy ruptury aneuryzmatu závisí na anatomické formě krvácení, lokalizaci aneuryzmatu, výskytu komplikací intrakraniálního krvácení, typický klinický obraz ruptury aneuryzmatu se vyvíjí u 75% pacientů a má společné příznaky netraumatického subarachnoidního krvácení, stejně jako řadu znaků. typem „mrtvice“, která může být doprovázena nevolností a zvracením, často na pozadí fyzické námahy, psychoemotivního stresu, zvedání arte ialnogo tlak. Výsledná bolest hlavy je „pálení“, „prasknutí“ v přírodě, jako by se „vřela voda v mé hlavě“. Může existovat krátkodobé a někdy dlouhodobé poškození vědomí různého stupně závažnosti od mírného ohromujícího až po atonický kómus. V akutním období krvácení se často vyskytuje psychomotorická agitace, hypertermie, tachykardie a zvýšení krevního tlaku.

Nicméně téměř každý třetí pacient s SAH má jinou kliniku. Rozlišují se tyto atypické varianty SAH, které jsou charakterizovány jedním z hlavních syndromů: migrénovou, falešnou zánětlivou, falešnou hypertonikou, falešnými radikály, falešnými psychotickými, falešnými toxickými. Zároveň je běžné, že jsou svědky projevů náhlé katastrofy mozku, nedostatku jasných indikací kombinace ztráty vědomí a akutní cefalgie, meningálních symptomů, které nejsou vyjádřeny v prvních dnech nemoci, a projevují se příznaky jiných onemocnění, včetně chronických.

Meningeální symptomy pozorované téměř ve všech případech SAH: pacient si všiml ztuhlého krku, fotofobie, zvýšené citlivosti na hluk, příznaků Kerniga, Brudzinskyho a dalších.

V SAH, krev vstupuje do arachnoid a šíří se přes bazální cisterny mozku (chiasm, karotidy, koncové desky, interpeduncular, pásový opar, tetrapilia), proniká do brázdy konvexitálního povrchu mozku, inter-hemisférické a sylvické trhliny. Krev také vstupuje do cisteren zadní kraniální fossy (prepontinous, velká okcipitální cisterna, nejvíce-cerebelární úhel) a pak zadá páteřní kanál. Zdroj a intenzita krvácení určují povahu rozložení krve v subarachnoidních prostorech - může být lokální a může zaplnit všechny subarachnoidní prostory mozku tvorbou krevních sraženin v nádržích. Když je mozková tkáň zničena v oblasti krvácení, existují oblasti parenchymálního krvácení ve formě namočení mozkové substance krví nebo tvorba hematomu v mozkové substanci (subarachnoidní parenchymální krvácení). S výrazným tokem krve do subarachnoidního prostoru může krev refluxovat do ventrikulárního systému prostřednictvím inverze IV komory (díry Magendie a Lyushka) a pak prostřednictvím akvaduktu mozku do III a laterálních komor. Možné je také přímé proniknutí krve do mozkových komor prostřednictvím poškozeného konečného plastiku, což se často stává, když je aneuryzma přední spojovací tepny prasklá (subarachnoidně ventrikulární krvácení). S významným parenchymálním krvácením na pozadí SAH se může hematom proniknout do mozkových komor (subarachnoidní parenchymální komorové krvácení).

Každá z anatomických forem krvácení může být doprovázena okluzí drah mozkomíšního moku a dislokací mozku a v důsledku toho rozvojem syndromu hypertonické dislokace.

Kromě popsaných variant průběhu onemocnění může být klinika SAH stanovena lokalizací aneuryzmat.

Aneuryzma vnitřní karotické tepny. Pokud se aneuryzma nachází v oblasti orbitální tepny, může být bolest hlavy lokalizována v oblasti parorbitálu na ipsilaterální straně a musí být doprovázena zrakovým postižením ve formě snížené ostrosti zraku a / nebo ztráty zorného pole. S lokalizací aneuryzmatu v oblasti úst zadní pojivové tepny se obvykle vyvíjí paréza okulomotorického nervu, jsou možné fokální hemisférické symptomy ve formě kontralaterální hemiparézy. Když se aneuryzma nachází v ústí přední choroidální tepny, často se také pozoruje paréza okulomotorického nervu a během tvorby intracerebrálního hematomu se může vyvinout hemiparéza nebo hemiplegie. Když je aneuryzma vnitřní karotické tepny zlomena, bolest hlavy je také častěji lokalizována v ipsilaterální frontální oblasti a může se vyvinout kontralaterální hemiparéza nebo hemiplegie.

Aneuryzma přední spojovací tepny. Klinika ruptury aneuryzmat této lokalizace je určena porážkou blízkých anatomických struktur, včetně hypotalamu. Charakteristické jsou mentální změny, mezi něž patří emoční lability, změny osobnosti, psychomotorický a intelektuální úpadek, porucha paměti, poruchy koncentrace, akinetický mutismus. Často je pozorován konflikt-amnestický syndrom Korsakova. Při aneuryzmatech této lokalizace se nejčastěji vyvíjejí poruchy elektrolytů a diabetes mellitus.

Aneuryzma střední mozkové tepny Když se aneuryzma střední mozkové tepny zlomí, hemiparéza (výraznější v ruce) nebo hemiplegie, hemihypestézie, motorika, smyslová nebo totální afázie s dominantní lézí hemisféry, nejčastěji se vyvine homonymní hemianopie.

Aneuryzma bazilární tepny. Přidělit horní a dolní příznaky aneuryzmaty hlavní tepny. Symptomy aneuryzmat horního segmentu bazilární arterie jsou unilaterální nebo bilaterální paréza okulomotorického nervu, symptom Parino, vertikální nebo rotační nystagmus a oftalmoplegie. V případě ruptury aneuryzmatu bazilární tepny jsou možné ischemické poruchy v zadní mozkové tepně ve formě homonymní hemianopie nebo kortikální slepoty. Ischemie jednotlivých struktur mozkového kmene se projevuje vhodnými střídavými syndromy. Klasickým, ale vzácně se vyskytujícím klinickým obrazem ruptury aneuryzmatu bazilární tepny je vývoj kómy, respiračního selhání, nedostatečné reakce na podráždění, širokých žáků bez fotoreakce.

Aneuryzma vertebrální tepny. Hlavními znaky ruptury aneuryzmat této lokalizace jsou dysfagie, dysartrie, hemiatrofie jazyka, porucha citlivosti na vibrace, snížená citlivost na bolest a teplota, dysestézie v nohou. S masivním krvácením se vyvíjí kóma s respiračním selháním.

Instrumentální diagnostika

Identifikovat netraumatické subarachnoidální krvácení v důsledku ruptury aneuryzmat, stanovit prognózu nemoci, pravděpodobnost komplikací, rozvoj léčebné taktiky pomocí řady metod instrumentální diagnostiky.

Lumbální punkce - v prvních hodinách a dnech je mozkomíšní mok intenzivně a rovnoměrně obarvena krví, obvykle proudí pod zvýšeným tlakem. Lumbální punkce je však kontraindikována v klinickém obrazu intrakraniálního volumetrického procesu (hematom, ischemie s perifokálním edémem a jevy masového efektu) a příznaky dislokačního syndromu (na úrovni procesu velkého půlměsíce, tentoria a velkého okcipitálního foramenu). V takových případech může odstranění bederní punkce i malého množství CSF vést ke změnám intrakraniálního tlakového gradientu a rozvoji akutní dislokace mozku, aby se předešlo tomu, že pacienti s klinickými projevy intrakraniálního volumetrického procesu by měli provést echoencefaloskopii nebo počítačovou tomografii mozku před lumbální punkcí.

Počítačová tomografie (CT) mozku je v současné době vedoucí metodou v diagnostice SAH, zejména během prvních hodin a dnů krvácení. Pomocí CT určují nejen intenzitu bazálního krvácení a jeho prevalenci v cisternách, ale také přítomnost a objem parenchymálního a komorového krvácení, závažnost hydrocefalus, přítomnost a prevalenci ložisek mozkové ischémie, závažnost a povahu dislokačního syndromu. V prvních 12 hodinách po krvácení dosahuje detekce SAH 95,2%, během 48 hodin - 80-87%, po dobu 3-5 dnů - 75% a po 6-21 dní - pouze 29%. Stupeň zjistitelnosti krevních sraženin pomocí SAH závisí nejen na intenzitě samotného krvácení, ale také na poměru krevních sraženin a rovině řezů na CT (obr. 3).

Navíc, pomocí CT mozku (CT-angiografie) je často možné stanovit skutečnou příčinu krvácení, topograficko-anatomický vztah, zejména pokud je studie doplněna o vylepšení kontrastu, 3D rekonstrukci.

Nejčastější CT klasifikace krvácení je klasifikace navržená C.M. Fisher a kol. v roce 1980:

1) CT scan neindikuje známky krvácení - změny typu 1;

2) difuzní bazální krvácení je detekováno s tloušťkou krevní sraženiny menší než 1 mm - změny typu 2;

3) jsou detekovány krevní sraženiny o tloušťce větší než 1 mm - krvácení typu 3;

4) intrakraniální hematom nebo krvácení do komor bez nebo v kombinaci s difúzním typem krvácení SAH - 4 jsou určeny CT.

Data CT (počet a prevalence rozlité krve) dobře korelují se závažností stavu a prognóza bazální SAH je prognostická nepříznivá, protože u téměř všech pacientů je doprovázen rozvojem výrazného a rozšířeného arteriálního křeče.

Digitální subtrakční mozková angiografie je „zlatým standardem“ pro nejpřesnější identifikaci příčiny krvácení. V rovných, laterálních a šikmých projekcích je povinné studovat dvě karotidy a dvě vertebrální pánve, v mozkové angiografii je možné nejen odhalit aneuryzma (obr. 4A, 4B), ale také cévní spazmus.

Magnetická rezonanční tomografie (MRI) - tato diagnostická metoda má vysokou citlivost a specificitu. Jestliže CT mozku má vynikající detekovatelnou SAH, aneuryzma v akutním období krvácení, pak je MRI nezbytná pro detekci krvácení v subakutním a chronickém období. Ověření aneuryzmat s magnetickou rezonanční angiografií (MR-AG) dosahuje 80-100%, což v některých případech umožňuje opouštět tradiční invazivní cerebrální angiografii (CAG), pokud je z nějakého důvodu kontraindikována (například s individuální intolerancí na jodové přípravky) (Obr. 5). Navíc, v porovnání s tradiční angiografií, CT-AG předčí to v diagnóze aneurysms malé velikosti (méně než 3 mm), který ukáže významnou rozlišovací schopnost metody.

Komplikace netraumatického subarachnoidního krvácení

Mezi nejčastější komplikace subarachnoidního krvácení v důsledku ruptury aneuryzmatu patří: cerebrální angiospasmus, cerebrální ischemie v důsledku angiospasmu, re-krvácení z aneuryzmatu a vývoj hydrocefalus.

Jednou z nejzávažnějších a častých komplikací SAH je cévní spazmus a ischemie mozku, pod „cévním spazmem“ je třeba rozumět komplexním a konzistentním změnám ve všech vrstvách arteriální stěny, což vede ke zúžení lumen. Tyto změny se objevují v reakci na krvácení v nádržích základny mozku. Bezprostřední příčinou arteriálního zúžení je krev a její produkty rozpadu Angiospasmus se vyvíjí u 23-96% pacientů s masivním bazálním SAH (Fisher typ III) a může vést k vážnému ischemickému poškození mozku (Obr. 5).

Angiospasmus může být diagnostikován během cerebrální angiografie (obr. 6) nebo pomocí transkraniální dopplerovské sonografie (TCD) mozkových cév (obr. 7) a její vývoj je sledován pomocí TCD, který může být prováděn tak často, jak je požadováno. Rychlost lineárního průtoku krve (LSC) je stanovena ve všech hlavních tepnách mozku (přední, střední, zadní mozková, vnitřní karotická a bazilární tepna) Angiospasmus se nevyvíjí bezprostředně po hemoragii, ale 3-7 dnech, kdy dochází k hromadění produktů rozkladu krve v mozkomíšním moku. může trvat až 2-3 týdny.

Druhou nejčastější komplikací pozorovanou po aneuryzmatu je reuning z aneuryzmatu. Opakované krvácení se vyvíjí u 17 - 26% pacientů. Opakované krvácení je obvykle způsobeno lýzou krevní sraženiny, která pokrývá místo ruptury aneuryzmatu. Opakované krvácení se častěji vyskytuje během prvního dne (4%) a během následujících 4 týdnů zůstává jejich frekvence stabilní, což představuje 1-2% denně. Opakované krvácení je velmi těžké a až 80% způsobuje smrtelný výsledek v důsledku masivního intraventrikulárního nebo parenchymálního krvácení.

Neexistují žádné účinné metody prevence recidivujícího krvácení. Žádný odpočinek ani hypotenzní terapie nesnižují frekvenci opakovaného krvácení. Jedinou metodou prevence krvácení je vypnutí aneuryzmatu z krevního oběhu dříve.

Velmi častou komplikací SAH je hydrocefalus pozorovaný u 25-27% pacientů. V počátečním období onemocnění je vývoj hydrocefalus v SAH způsoben blokádou krevních sraženin bazálních cisteren, sylvianského akvaduktu, zahloubení IV komory a okluze drah vedoucích tekutiny. S rozvojem dysresorptivního normotenzního hydrocefalu v dlouhodobém horizontu dominuje SAH Hakim-Adamsův syndrom (apaticko-abulický syndrom, apraxie chůze a dysfunkce pánevních orgánů).

Posouzení stavu pacienta

Se všemi odlišnostmi klinického obrazu průběhu a komplikací subarachnoidního krvácení v praxi se používá pouze několik klasifikací závažnosti stavu pacientů (tabulky 1 a 2).

Posouzení úrovně vědomí na stupnici Glasgowovy komy (doporučeno pro věk 4 a více let).

Známky a léčba aneuryzmatu hlavy

Někdy se v krevní cévě vytváří růst - rychle se naplní krví a může prasknout, což nevyhnutelně vede k smrti. Tato aneuryzma mozkových cév je mimořádně nebezpečná choroba, která vyžaduje urgentní lékařský zásah.

Nejčastěji aneuryzma postihuje tepny lokalizované v základně mozku - tato oblast je lékaři označována jako Willisův kruh. Oblast potenciálního poškození zahrnuje karotidy a jejich klíčové větve. Ruptura anestezie má za následek krvácení v medulla nebo subarachnoidní oblasti.

Největším nebezpečím je subarachnoidní krvácení - člověk, se kterým se to stalo, žije několik hodin.

Klasifikace a vývoj onemocnění

Onemocnění je často bez povšimnutí - pacient může žít několik desetiletí, aniž by věděl, jaká je hrozná diagnóza. Scénář vývoje Aneurysm je následující:

• se tvoří patologie svalové vaskulární vrstvy;
• poškozená elastická vnitřní membrána;
• tkáně začínají růst a odlupovat (hyperplazie arteriálního trupu);
• arteriální kolagenová vlákna jsou deformována;
• zvyšuje tuhost (tuhost a nadměrné napětí), stěny se ztenčují.

Klasifikace mozkových aneuryzmat závisí na řadě faktorů. S porážkou různých oblastí mozku lékaři rozlišují následující typy nemocí:

• aneuryzma karotické tepny (vnitřní);
• cerebrální střední tepna;
• přední spojovací nebo přední mozková příhoda;
• cévy vertebrobasilárního systému;
• více aneuryzmat (současně je postiženo několik cév).

Přesná identifikace oblasti onemocnění ovlivňuje strategii léčby. Proto je nesmírně důležitá diagnóza typu aneuryzmatu. Struktura aneuryzmat se také liší - vřetenovité a sakulární formy jsou známy. Ty jsou rozděleny do vícekomorové a jednokomorové. Tyto formace jsou klasifikovány podle velikosti:

• miliary (velikost do 3 mm);
• normální (horní mez - 15 mm);
• velký (16-25 mm);
• gigantické (přesahující 25 milimetrů).

Velikost aneuryzmatu ovlivňuje riziko jeho prasknutí. Čím větší je vzdělání, tím vyšší je šance na tragický výsledek. Aneurysma mozku má následující strukturu:

Nejsilnější (trojvrstvou) částí je krk. Membránová membrána těla je nedostatečně vyvinutá - tato oblast je méně trvanlivá. Kopule je nejcitlivějším místem (tenká vrstva, průlom nevyhnutelně vzniká).

Fatální změny se projevují v průběhu času, takže nemoc může „spát“ celé roky.

Příčiny

Slabost cévních stěn je vždy vyvolána určitými faktory. Na arteriálních vláknech se zvyšuje zátěž - to vede k tvorbě růstu. Genetický aspekt, jak vědci předpokládají, hraje vedoucí úlohu. K dědičným patologiím projeveným během života patří:

• abnormální ohyby, zkroucení cév;
• vrozené patologické stavy svalových arteriálních buněk (typickým příkladem je nedostatek kolagenu);
• léze pojivové tkáně;
• koarktaci aorty;
• arteriovenózní defekty (venózní a arteriální plexusy).

Nedostatek kolagenu typu III vede ke ztenčení arteriální svalové vrstvy - poté se v zóně bifurkací vytvoří blanky (anifyziologie). Existují také nemoci dědičné povahy a traumatologie:

• arteriální hypertenze;
• infekční léze postihující mozek;
• ateroskleróza (plaky se tvoří na vnitřním povrchu cév - tepny expandují, deformují se a dokonce se zhroutí);
• ozáření (radioaktivní záření ovlivňuje strukturu a fungování cév - to vyvolává patologické expanze);
• traumatické poranění mozku;
• hypertenze a vysoký krevní tlak;
• zhoršený krevní oběh (krevní sraženina může vyvolat tento stav);
• mozkové cysty a nádory (tepny jsou komprimovány, což vede ke zhoršenému průtoku krve);
• patologii pojivové tkáně;
• zraněný;
• tromboembolie.

Rizikové faktory

Někteří lidé mají predispozici k mozkové aneuryzmě. Například ve Spojených státech je ruptura aneuryzmatu zaznamenána každoročně u 27 000 pacientů. Ženy trpí touto nemocí významně častěji než muži a statistiky také ukázaly, že pacienti ve věku 30-60 let jsou v ohrožení.

Další rizikové faktory jsou následující:

• hypoplazie ledvinové tepny;
• polycystické onemocnění ledvin;
• závislost;
• kouření;
• alkoholismus;
• obezita;
• stres;
• užívání perorálních kontraceptiv;
• žijící v radiačních zónách.

Aneuryzma postupuje s prodlouženou expozicí jednomu (nebo několika) faktorům uvedeným. Stěna tepny postupně ztrácí svou mechanickou pevnost a pružnost, táhne se a vypoukne kýlu, vyplňuje se krví.

Příznaky

Charakteristické znaky aneuryzmatu jsou pozorovány pouze u čtvrtiny nemocných. Mezi symptomy patří nejčastější bolesti hlavy různých stupňů intenzity - migréna, záškuby, bolestivost. Symptomy se mohou lišit - záleží na postižené oblasti cévy. Základní příznaky jsou:

• nevolnost;
• slabost;
• rozmazané vidění;
• závratě;
• fotofobie;
• problémy se sluchem;
• poruchy řeči;
• bolesti hlavy;
• unilaterální necitlivost obličeje a těla;
• dvojité vidění.

Častá bolest v hlavě

Útočná migréna s různou intenzitou je nejcharakterističtějším příznakem aneuryzmatu mozku (často se v jedné oblasti opakuje bolestivý symptom).

Pokud je poškozena bazilární tepna, může se bolest v polovině hlavy vzplanout, pokud je postižena zadní tepna, je postižena okcipitální oblast a chrám. Existují více specifických příznaků aneuryzmatu:

• strabismus;
• pískání (a spíše drsný) hluk v uchu;
• jednostranná ztráta sluchu;
• dilatace žáků;
• ptóza (snížená horní víčka);
• slabost nohou (projevuje se náhle);
• vizuální poruchy (zkreslené objekty obklopující záškuby zakalený závoj);
• periferní paréza obličejového nervu.

V procesu tvorby aneuryzmy způsobuje intrakraniální tlak nepohodlí a vede k "expanzi". Tam jsou případy brnění v postižené oblasti - oni mají malý zájem, ale oni by měli být alarmující. Ruptura anestezmatu způsobuje silnou bolest, kterou podle přijatých přeživších pacientů nelze tolerovat.

Existují případy ztráty vědomí nebo jeho dočasného zákalu - pacient ztrácí prostorovou orientaci a nechápe podstatu toho, co se děje. Někteří pacienti mohou být sledováni bolestí signálu - vzplanou několik dní před přestávkou. Ve většině případů však dochází k náhlému výpadku - nemají čas transportovat pacienta na kliniku, takže rychle přichází smrt.

Závěr je jednoduchý: najít alespoň jeden z výše uvedených příznaků, měli byste okamžitě jít k lékaři. Včasná diagnóza, řádná léčba a operace vám mohou zachránit život.

Diagnostika

Nejoblíbenější metodou detekce aneuryzmatu je angiografie. Bohužel ne všichni pacienti dostávají včasnou diagnózu - to vede k katastrofálním následkům. Aneurysma mozkových cév a další instrumentální metody. Stručně je popište.

• Angiografie. Rentgenové vyšetření provedené po zavedení speciálních přípravků do tepny. Procedura umožňuje vyhodnotit stav cév, detekovat patologii, kontrakci a expanzi. Látky "osvětlující" tepnu jsou zavedeny pomocí speciálního katétru.
• Počítačová tomografie. Zásah do těla, tato bezbolestná metoda nevyžaduje. Rentgenové snímky jsou staženy do počítače - po elektronickém zpracování informací jsou odhaleny arteriální problémy. Prostřednictvím CT mohou lékaři detekovat krvácení, blokády a zúžení. Informace CT v kombinaci s angiografickým výzkumem poskytují větší obraz toho, co se děje.
• Zobrazování magnetickou rezonancí. Pacient je ozářen speciálními vlnami, po kterých je na obrazovce počítače zobrazen trojrozměrný obraz mozkových tepen. MRI je nepostradatelným nástrojem při diagnostice podezřelých nádorů a nejrůznějších patologií. MRI proces trvá dlouho a pro některé pacienty je spojen s emocionálním nepohodlím, protože jsou nuceni zůstat v omezeném prostoru bez pohybu.
• Propíchnutí mozkomíšního moku. Tato diagnostická metoda se doporučuje u pacientů s podezřením na rupturu. Páteř se propíchne speciální jehlou. Extrahovaná tekutina se vyšetřuje na přítomnost krevních nečistot - mohou se dostat do dutiny kolony po krvácení.

Důsledky

Intracerebrální krvácení vede k otoku mozku. Tkáň reaguje na rozpad krve, vzniká nekróza, poškozená místa přestávají fungovat. Části těla, které byly dříve kontrolovány postiženými oblastmi, jsou postupně odepřeny.

Mezi další komplikace lze identifikovat:

• cerebrální angiospasmus;
• re-ruptura aneuryzmatu;
• cerebrální ischemie (zaznamenané úmrtí);
• vnitřní hydrocefalus;
• poruchy ochrnutí, slabosti a pohybu;
• problémy s polykáním;
• dysfunkce řeči;
• poruchy chování;
• psychická a kognitivní porucha;
• problémy s močením a defekací;
• syndrom bolesti;
• zkreslené vnímání reality;
• epilepsie;
• nevratné poškození mozku;
• kóma.

Extrémně nebezpečné komplikace zahrnují vazospazmus. Tento jev omezuje cévy, což vede k mozkové mrtvici. Riziko vazospazmu se mnohonásobně zvyšuje v průběhu tří týdnů a nahrazuje krvácení.

Včasná diagnóza vám umožní obnovit kontrolu nad zúžení tepen.

Léčba

Volba terapeutické strategie závisí na "behaviorálních" vlastnostech aneuryzmatu a postižené oblasti, jakož i na věku a celkovém stavu pacienta. Pokud má aneuryzma mozku vysokou hustotu a malou velikost a nejsou žádné komplikace, může být případ omezen na konzervativní léčbu:

• terapie vaskulární aterosklerózy;
• korekce arteriální hypertenze;
• použití blokátorů kalciových kanálů (diltiazem, verapamil);
• odpočinek.

Aneuryzma, zjištěná v rané fázi, předpokládá stabilní terapeutické sledování a nouzový zásah v případě prasknutí. Stav patologie by měl být hodnocen v dynamice. Někteří pacienti tráví celý život pod pečlivým lékařským dohledem a fatální ruptura nenastane.

Operativní zásah

Operace je stále nejefektivnějším způsobem léčby. V některých případech jsou cévní stěny zesíleny, v jiných se doporučuje stříhání. Zvažte postupně typy těchto chirurgických zákroků.

• Oříznutí Jedná se o otevřenou intrakraniální operaci, což znamená izolaci aneuryzmatu z krevního oběhu. Také během operace se intracerebrální hematom vypustí a krev se odstraní v subarachnoidním prostoru. Pro úspěšný provoz je nutný operační mikroskop a mikrochirurgické vybavení. Tento typ zásahu je považován za nejobtížnější.
• Posilování stěn tepny. Chirurgická gáza obtočí kolem poškozené oblasti. Nevýhodou této metody je zvýšená pravděpodobnost krvácení, která se předpokládá v pooperačním období.
• Endovaskulární chirurgie. Postižená oblast je uměle blokována mikro-cívkami. Průhlednost nejbližších cév je důkladně vyšetřena - angiografická metoda umožňuje kontrolovat průběh operace. Metoda nezajišťuje otevření lebky, je považována za nejbezpečnější a je používána chirurgy v Německu.

Pooperační komplikace by neměly být vyloučeny - vyskytují se poměrně často. Nepříjemné následky spojené s cévními spazmy a rozvojem mozkové hypoxie. Pokud je plavidlo ucpané (plné nebo částečné), může dojít k hladovění kyslíkem.

Smrt může nastat v případě gigantické aneurysma. Pokud se nedostaví stadium zhoršení, je úmrtnost minimální.

Neoperační metody

Zmínili jsme se o konzervativní léčbě, ale nedbali jsme na to podrobně. Slibem účinnosti takové terapie je neustálý lékařský dohled a striktně individuální přístup. Léky používané k potírání onemocnění lze rozdělit do následujících skupin:

1. Stabilizátory krevního tlaku. Zvýšení tlaku vyvolává rupturu aneuryzmatu, takže je nutné ji fixovat na určité úrovni.
2. Léky proti bolesti a antiemetika (významně zmírňují stav pacienta).
3. Blokátory kalciových kanálů. Stabilizujte funkci oběhového systému a zabraňte vzniku mozkových křečí.
4. Antikonvulziva (jak si pamatujeme, křeče jsou také nebezpečné).

Prevence

Úplně vyloučit pravděpodobnost nemoci je nemožné. Riziko však můžete snížit na minimum, čímž se zvýší vaše šance. Preventivní komplex je následující:

• aktivní životní styl;
• odmítnutí škodlivých návyků (alkohol, kouření, alkohol);
• vyvážená výživa;
• pravidelné lékařské prohlídky;
• žádné poranění hlavy (je třeba se jim vyhnout).

Základním kamenem prevence je včasná diagnostika. To se týká především pacientů s dědičnou predispozicí. Při sebemenším podezření na aneuryzma stojí za to okamžitě jít na kliniku.

Lékaři v takových situacích doporučují vyhnout se stresu, nikoli přetěžování, vyhnout se nadměrné stimulaci a udržení stabilní emocionální úrovně.

Zlikvidujte pochybnosti, marné přestupky a pocity, užívejte si den a přestávejte v konfliktu s blízkými. Měření krevního tlaku pravidelně. Podezřelé příznaky by neměly být ignorovány - další vyšetření nikomu neublížilo. Včasná diagnostika a včasná pomoc - klíč k vašemu zdraví.

Aneuryzma basilární tepny

* GCS skóre - počet bodů na stupnici od Glasgow.

Tyto váhy mají poměrně úzkou korelaci.

V současné době jsou prováděna následující kritéria pro výběr pacientů pro chirurgický zákrok v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu.

• Ve fázi I-P podle Hupta a Hesse je operace indikována bez ohledu na období, které uplynulo po krvácení.

• Ve stadiu I-IV, podle Hupta a Hesse, je hlavním kritériem pro stanovení indikací pro chirurgii indikátor dynamiky angiospasmu: pacienti s mírným nebo regresivním spazmem mohou být operováni s velmi příznivým výsledkem. Doporučuje se vyhnout se operaci pacientů v

Stupeň IV se známkami zvýšeného nebo výrazného angiospasmu, protože riziko život ohrožujících komplikací je vyšší než riziko opakovaného krvácení.

Nejtěžší stanovení indikace pro chirurgický zákrok u pacientů ve stadiu III v přítomnosti příznaků zvýšení nebo výrazného angiospasmu.

Aktivní chirurgická taktika u těchto pacientů se zdá být vhodnější, ale otázka týkající se indikací pro chirurgický zákrok by měla být řešena s ohledem na všechny faktory v každém konkrétním případě.

• Ve fázi V Hupt a Hess je chirurgický zákrok indikován pouze u pacientů s velkými intracerebrálními hematomy, které způsobují dislokaci mozku. Operace se provádí ze zdravotních důvodů a může být omezena pouze na odstranění hematomu.

S masivním intraventrikulárním krvácením je znázorněno uložení vnější ventrikulární drenáže.

U velkých a obřích aneuryzmat s pseudotumorózním průběhem závisí indikace pro operaci na klinickém obrazu nemoci, místě a anatomických vlastnostech aneuryzmatu. Důležitý je také věk pacienta a přítomnost průvodních somatických onemocnění.

S občasnými aneuryzmaty stále neexistuje jasný názor na platnost chirurgických zákroků. Předpokládá se, že je nutné operovat u pacientů s aneuryzmou většími než 7 mm. Indikace pro chirurgický zákrok se stávají jednoznačnějšími se zvýšením aneuryzmatu, jak je pozorováno, as familiární citlivostí na krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu u blízkých příbuzných).

Principy konzervativní léčby pacientů s arteriální aneuryzmou v předoperačním období

V chladném období nemoci není před operací nutná speciální léčba.

V akutním období krvácení před chirurgickým zákrokem je nutný striktní odpočinek, monitorování krevního tlaku, složení krevního elektrolytu a denní TCD. Léčbou je užívání sedativ, analgetik, pokud je to nutné - antihypertenzní a mírná diuretická léčba. Nedoporučuje se předepisovat antifibrinolytika, protože nezabraňují recidivujícímu krvácení, ale zhoršují ischemii mozku a přispívají k rozvoji aresorptivního hydrocefalu. Léčba pacientů ve stadiu III-V podle Hupta a Hesse by měla být prováděna na odděleních intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče. Požadovaná katetrizace centrální žíly, monitorování krevního tlaku (systolický tlak by neměl být vyšší než 1 20-150 mm Hg), srdeční frekvence, rovnováha vody a elektrolytů, osmolarita krve, okysličování krve včasnou korekcí výsledných porušení. Při nedostatečném dýchání by měl být pacient převeden do IBL. Na mnoha klinikách jsou pacienti s vážným stavem instalováni do komorového nebo subdurálního snímače, který monitoruje intrakraniální tlak a provádí adekvátní dehydratační terapii (mannitol). Aby se zabránilo angiospasmu, blokátory kalciových kanálů (nimodipin) se předepisují jako kontinuální infuze nebo tablety. Léky jsou účinnější, pokud je začnete aplikovat před rozvojem vazospazmu. S již vyvinutým křečem ji blokátory kalciových kanálů neodstraňují, nicméně výsledek onemocnění je o něco lepší, což může být způsobeno jejich neuroprotektivním účinkem. Při jmenování blokátorů vápníku je třeba si uvědomit, že mohou vést k významnému snížení krevního tlaku, zejména pokud se podávají intravenózně.

Anestezie

Přímé chirurgické zákroky pro aneuryzma se provádějí v celkové anestezii.

Předoperační příprava

Při hodnocení pacienta před operací je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu metabolismu vody a elektrolytů, úrovni a stabilitě krevního tlaku, cirkulujícímu objemu krve, hypertermii, úrovni intrakraniálního tlaku a přítomnosti křeče bazálních tepen mozku.

Hypovolémie v akutním stadiu subarachnoidního krvácení je zaznamenána v téměř 50% případů, nejčastěji u pacientů ve stadiu IV-V na Huntově a Hessově měřítku. Snížení objemu cirkulující krve přispívá k rozvoji nebo zhoršení mozkové ischemie. Doplnění cirkulujícího objemu krve se provádí krystaloidními a koloidními roztoky. Kritériem přijatelného objemu cirkulující krve je centrální venózní tlak alespoň 6-7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientů v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu dochází ke změnám EKG (nejčastěji negativní T vlny a deprese ST segmentu. To je důsledek uvolnění katecholaminů v akutním období subarachnoidního krvácení. Změny na EKG nejsou spojeny se zvýšeným rizikem intraoperačních komplikací, nejsou zvažovány. zrušit operaci.

Arteriální hypertenze - indikace pro lékařskou korekci krevního tlaku nad 150-160 mm Hg. Vzhledem k tomu, že vysoký krevní tlak může vyvolat opětovné krvácení z aneuryzmatu. Snížení krevního tlaku by mělo být omezeno, protože prudký pokles může zhoršit mozkovou ischemii, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze a angiospasmu. Hypotenzní léčbu lze zahájit pouze normalizací cirkulujícího objemu krve. Je třeba se vyvarovat užívání diuretik a dlouhodobě působících léků.

Anestezie

Z technik anestézie, které jsou běžné v Rusku, je kombinace propofolu a fentanylu považována za nejoptimálnější pro operace arteriálních aneuryzmat.

Je také možné provést operaci za podmínek neuroleptické algezie.

Hlavní úkoly anesteziologa během operace jsou následující.

• Kontrola a nutná korekce krevního tlaku - upozornění na jeho vzestup v době intubace, dočasné snížení, v případě potřeby s uvolněním aneuryzmatu nebo krvácení, ke kterému došlo.

• Vytvoření příznivých podmínek pro provoz (zajištění relaxace mozku v rámci dostupných limitů).

• Ochrana mozku před ischemií, zejména v případech, kdy je nutné uchýlit se k dočasnému oříznutí tepen nebo kontrolované arteriální hypotenzi.

Předpokladem pro plnění těchto úkolů je sledování hlavních tělesných funkcí a stavu mozku: pulzní oxymetrie, 3-zvodové EKG, neinvazivní a invazivní měření kapnografie krevního tlaku, hodinová diuréza, měření centrální tělesné teploty.

Aby se zabránilo prudkému nárůstu krevního tlaku během laryngoskopie a tracheální intubace po deaktivaci a 3 minuty před intubací, podávají se vysoké dávky opioidů (například fentanyl 5-10 µg / kg) nebo se používá nižší dávka fentanylu (4 mg / kg) v kombinaci s infuzí nitroglycerinu. (tato kombinace může být použita pouze v nepřítomnosti intrakraniální hypertenze).

Pro zajištění adekvátní perfúze mozku je krevní tlak udržován na horní hranici normálu. Pokud je krevní tlak zpočátku zvýšen na středně vysoké hodnoty (systolický krevní tlak 150-160 mm Hg), pak by neměl být snížen. Během operace může být nutné prudce snížit nebo zvýšit krevní tlak. Ke snížení krevního tlaku se nitroprusid sodný nebo nitroglycerin používají jako intravenózní infuze a také se uchylovají k bolusovému podávání krátkodobě působících anestetik (například propofol).

Nejčastěji je kontrolovaná arteriální hypotenze indikována pro intraoperační rupturu aneuryzmatu, kdy může být na krátkou dobu nutné snížit střední hodnotu BP na 50 mmHg. A ještě nižší. Ke zvýšení krevního tlaku používá fenylefrin, efedrin a dopamin. Tyto přípravky se také používají ke zvýšení průchodu krevního oběhu v případě dočasného cévního výstřižku (v druhém případě se systolický krevní tlak zvýší o 20-25 mm Hg).

Pro snížení retrakčního traumatu a zajištění přístupu k aneuryzmě v podmínkách edému mozku a intrakraniální hypertenze je nutné zajistit relaxaci mozku. Toho je dosaženo odvodněním louhu a zavedením mannitolu. Během lumbální punkce a instalace drenáže by nemělo být povoleno jednostupňové odstranění velkého objemu mozkomíšního moku, protože to může způsobit pokles intrakraniálního tlaku a prasknutí aneuryzmatu. Instalace lumbální drenáže je kontraindikována u intracerebrálního hematomu velkého objemu. Odtok není otevřen až do otevření dura mater. Pro snížení intrakraniálního tlaku můžete použít 20% roztok manio tolu v dávce 0,5-2 g / kg, injikuje se 30 minut 1 hodinu před otevřením dura mater tak, aby nedošlo k výrazným výkyvům intrakraniálního tlaku. Použití mannitolu je kontraindikováno u osmolarity nad 320 mosmol / l.

Metody intraoperační ochrany mozku proti ischemii zahrnují mírnou hypotermii (33,5-34 0 C), použití barbiturátů, udržení krevního tlaku na horní hranici normálu a zvýšení o 20-30 mm Hg. nad originálem v době dočasného oříznutí tepny, která nese aneuryzma.

Na konci operace se pacient rychle probudí. Pacienti s počátečním těžkým stavem (IV-V stadium podle Hunt a Hess), stejně jako komplikace během operace, jsou ponecháni na ventilátoru a přeneseni na jednotku intenzivní péče.

Přístup k aneuryzmatům

Dostupný s aneurysms předního rozdělení kruhu illizieva

Nejrozšířenější pterionny přístup, aplikovaný na aneurysms pečlivě navržený M. Yasargil. S přístupem je zpravidla otevřená mezera Silvius, což významně snižuje potřebu trakce mozku.

Pro přístup k aneuryzmatům přední spojovací tepny, bifrontálního přístupu O. Pool a předního inter-hemisférického přístupu O. Suzuki) byly navrženy.

V aneuryzmatech karoticko-oftalmického segmentu je pterální přístup doplněn resekcí kostních struktur lebkové základny - předního šikmého procesu a střechy kanálu optického nervu. V některých případech dochází k indikacím orbitozygomatického přístupu.

Dostupné v aneuryzmatech zadních dělení oběhového a vertebrobaskulárního systému

K přiblížení aneuryzmat zadních segmentů kružnice Willis a horní třetiny bazilární tepny, spolu s pterionalem, použijte časovou oblast s incizí pokusu o plachtu, popsaného v C h. Drake v roce 1961

Pro aneuryzma středních a proximálních třetích bazilárních tepen se používají přední a zadní transpyramidové přístupy s extradurální resekcí odpovídajících částí temporální kostní pyramidy.

Aneuryzma vertebrálních tepen a jejich větví jsou vystaveny pomocí paramediana nebo tzv. Extrémního laterálního (jarního laterálního) přístupu.

Hlavní principy ořezávání aneuryzmatu

Aby bylo možné aneuryzma úspěšně zavřít, musí být splněny následující důležité podmínky.

• Výtok v celé tepně, na které se nachází aneuryzma. To umožňuje, pokud je to nutné, dočasně zastavit průtok krve v něm uložením vyjímatelných svorek.
• Rozdělení aneuryzmatu by mělo začínat cervikální částí, kde je silnější aneurysma. Ve většině případů to stačí k vypnutí aneuryzmatu s klipem připojeným k krku.
• Při disekci aneuryzmat musí být okolní adheze vyříznuty akutním způsobem, aby se zabránilo trakci a prasknutí aneuryzmatu.
• Při izolaci aneuryzmat, ponořených do medully (aneuryzma předních spojivových a středních mozkových tepen), se doporučuje resekci medully přilehlé k aneuryzmatu, udržení membrány pial na ní, což pomáhá zabránit prasknutí aneuryzmatu.
• Při rozdělování aneuryzmat s širokým krkem nebo s komplexní konfigurací, aby se snížilo riziko prasknutí, je vhodné uchýlit se k dočasnému oříznutí ložiskové tepny.

Dočasné zastřihování nadledvinek

Během operací na aneuryzmatech lze použít dočasné oříznutí cév. Toto je nejúčinnější opatření k prevenci ruptury aneuryzmy v různých stadiích jejího uvolnění a při zastavení krvácení z roztrženého aneuryzmatu. Pro dočasné oříznutí se používají speciální měkké pružinové svorky, které prakticky nepoškozují stěnu tepny, v případě potřeby ji lze opakovaně aplikovat (Obr. 19-16).

Obr. 19-16. Fáze oříznutí aneuryzmatu pomocí dočasného ořezání: a - dočasná svorka na vnitřní karotidě; b - úchyt tunelu na krku aneuryzmatu, dočasná spona na vnitřní karotidě; in - dočasná svorka odstraněna

Použití této metody je možné pouze při monitorování funkčního stavu mozku prostřednictvím záznamu elektrické aktivity. Pokud se objeví příznaky ischémie v oblasti dodávané seříznutou nádobou, musí být dočasná spona odstraněna a musí být obnoven průtok krve cévou. Trvání přípustného zastavení průtoku krve závisí na stavu zajištění krevního oběhu. Uzavření tepny po dobu ne delší než 5 minut se považuje za bezpečné.

Pro oříznutí aneuryzmatu se doporučuje velké množství klipů a nástrojů pro jejich uložení (držáky klipů): Yazergil, Suzuki, Drake atd., Klipy (obr. 19-17).

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané k oříznutí aneuryzmat: - držák pistole; b) spony pro dočasné upnutí podpůrných nádob; in - trvalé "tunely" klipy; g - trvalé svorky různých konfigurací; d - permanentní mikročipy; Držák svorek e - pinzety.

Jedná se především o pružinové svorky z nemagnetických kovů, které umožňují použití MRI v pooperačním období. Klipy se liší velikostí, stupněm zakřivení, kompresní silou. V každém případě vyberte klip, který je nejvhodnější pro vypnutí aneuryzmatu.

Považuje se za optimální vypnout aneuryzma s klipem připevněným na krku přímo na ložiskové tepně.

U širokohrdlých aneuryzmat se někdy musí použít několik klipů (obr. 19-18).

Obr. 19-18. Tři klipy (označené šipkami) na těle a krku velké aneuryzmy vnitřní karotidy.

Velikost děložního hrdla může být snížena bipolární koagulací. v některých případech je možné zastavit průtok krve v aneuryzmě překrytím svorky na těle.

Po oříznutí aneuryzmatu se doporučuje propíchnout jeho stěnu a odsát krev z její dutiny. S kolapsem aneuryzmatu je snazší posoudit účinnost ořezávání a ujistit se, že všechny cévy sousedící s aneuryzmou byly zachovány. V případě potřeby lze polohu klipu změnit.

Během trombózy dutiny aneuryzmatu není možné provést účinné stříhání před odstraněním krevních sraženin. K dosažení tohoto cíle dočasně vypněte průtok krve v ložiskové tepně, na nějž jsou umístěny klipy na proximální a distální k aneuryzmatu. Dutina aneuryzmatu se otevře, trombus se odstraní a provede se oříznutí kolapsu aneuryzmatu.

Další metody přímého působení na aneuryzma

Některé aneuryzmy, jako jsou aneuryzmy, které představují difuzní expanzi tepny, nelze z oběhu vypnout oříznutím. V těchto případech, aby se zabránilo jejich roztržení, můžete použít následující metody.

• Posílení stěn aneuryzmatu. Obvykle se k tomuto účelu používá kus chirurgické gázy, do které je aneurysma zabalena. Gáza provokovala vývoj kolem aneuryzmatu silné kapsle pojivové tkáně. Vážnou nevýhodou této metody je skutečné riziko krvácení z aneuryzmatu během prvních pooperačních dnů.
• Vypnutí aneuryzmatu tepny. Ukončení průtoku krve v cévě lze dosáhnout proximálním výstřižkem tepny nebo jejím oříznutím na obou stranách aneuryzmatu (operace "pasti" - zachycení). Tyto operace mohou být prováděny pouze za předpokladu vyvinutého kolaterálního průtoku krve, který zajišťuje plnou mozkovou perfuzi v oblasti vaskularizace vypnuté tepny.

Někdy, aby zlepšil podmínky kolaterálního krevního oběhu, jsou prováděny další operace - vytvářejí anastomózy mezi mozkovými cévami (větve střední mozkové tepny) a větvemi vnější karotidy. Moderní mikrochirurgická technika také umožňuje vytvořit anastomózy mezi mozkovými cévami, například mezi předními mozkovými tepnami.

Vlastnosti chirurgické léčby aneuryzmat různých lokalizací

Aneurysma vnitřní karotidové tepny a jejích větví

V aneuryzmatech karotidové tepny a jejích větví je rozpoznán pterální přístup jako nejlepší.

Aneuryzma vnitřní karotické tepny se nejčastěji vyskytují v místě zadní komunikační tepny. Ve většině případů mají výrazný krk, což usnadňuje jejich vypínání. Při aplikaci klipů je třeba věnovat zvláštní pozornost skutečnosti, že spolu s aneuryzmou nevypínejte sousední přední vilózní tepnu vedle ní.

Určité obtíže spočívají v zastavení aneuryzmat karotidy v místě výtoku orbitální tepny, protože mohou být pokryty zrakovým nervem na aneuryzmatu. V těchto případech, za účelem lepšího vystavení tepny a aneuryzmatu, se doporučuje resekci předního šikmého procesu a resekce stěn kanálu optického nervu.

S aneuryzmaty střední mozkové tepny, často lokalizované v místě rozdělení tepny do hlavních větví, operace, zpravidla, začíná disekcí počátečních dělení sylvianského rozštěpu a sekvenčního výboje karotidy nejprve, poté počátečních úseků střední mozkové tepny.

Taková sekvence je důležitá, protože umožňuje pacientovi dočasně odříznout výslednou tepnu, když praskne aneuryzma. Roztržené aneuryzmy střední mozkové tepny jsou často doprovázeny tvorbou intracerebrálních hematomů. Vyprázdnění hematomu může pomoci odhalit a vypnout aneuryzma.

Aneuryzma přední spojovací tepny se vyznačují širokou škálou možností v závislosti na vztahu aneuryzmatu k přední spojovací tepně, symetrii vývoje předních segmentů kruhu Willis, směru aneuryzmatu.

Pro plánování přístupu (včetně jeho části) je nesmírně důležité studovat všechny tyto detaily s využitím schopností klasické angiografie a MRI, CT angiografie. Při stříhání aneuryzmatu je třeba věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti vratné tepny Gübner.

Aneuryzma perikalózních tepen patří do skupiny poměrně vzácných aneuryzmat. Jejich rys - četnost tvorby intracerebrálních hematomů a ve srovnání s aneuryzmaty jiné lokalizace - vzácný vývoj přetrvávajícího křeče bazálních tepen. S aneuryzmaty této lokalizace je nejosobitější inter-hemisférický přístup s expozicí v počátečních fázích segmentu aduktivní tepny.

Aneuryzma vertebrobasilárního systému

Operace zaměřené na vypnutí aneuryzmat této lokalizace jsou kategorizovány jako technicky nejkomplexnější.

Hlavní skupinu tvoří aneuryzma vidlice bazilární tepny. Pro přístup k aneuryzmatům této lokalizace se používají 2 hlavní přístupy - perteriální a subteriální.

Při pterálním přístupu se v počátečním stádiu provádí příprava 6-dutinových úseků sylvianské trhliny s uvolňováním supraclinoidního segmentu vnitřní karotidové tepny. Chirurg provádí další postup na vidličku bazilární tepny, která následuje podél zadní komunikační tepny a okulomotorického nervu (druhý na výstupu mozkového kmene je umístěn mezi počátečními úseky zadní mozkové a horní cerebelární tepny).

Při nízkém umístění bifurkace hlavní tepny může být nutné resekci zadního šikmého procesu.

Nejdůležitějším momentem operace - výběr krku aneuryzmatu a uložení klipů. Je nesmírně důležité, aby spolu s aneuryzmou nebyly perforované tepny vyčnívající ze zadního ventrálního povrchu počátečních úseků zadních mozkových tepen oříznuty. Největší z perforačních tepen je striothalamický, jeho poškození může vést k život ohrožujícím komplikacím.

Perforační tepny se vejdou pevně a dokonce rostou společně se stěnou aneuryzmatu. V obtížných případech, aby se vytvořily podmínky pro důkladnější pitvu, je oprávněné dočasné oříznutí hlavního kmene tepny.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, který měl největší zkušenosti s léčbou aneuryzmat vertebrobasilalového systému, vyvinul subtentorální přístup k pitvě pokusu o odhalení aneuryzmat vidlice a horní třetiny hlavní tepny. V posledních letech byla navržena řada bazálních přístupů s resekcí jednotlivých sekcí temporální kostní pyramidy, které významně rozšířily možnosti odhalení bazilárních aneuryzmat, vertebrálních tepen a jejich větví.

Aneuryzma vertebrální arterie jsou nejčastěji lokalizovány v místě výtoku zadní dolní cerebelární tepny, mnohem méně často na soutoku vertebrálních tepen.

Poloha aneuryzmat ústní části dolní mozečkové tepny je velmi variabilní, což odpovídá variabilitě ustupování cévy z vertebrální tepny.

Hlavním úkolem při vypínání aneuryzmat této lokalizace je zachovat průtok krve v zadní dolní mozečkové tepně, protože její vypnutí vede k závažným poruchám oběhu v mozkovém kmeni.

Pro přístup k aneuryzmatům vertebrální arterie se zpravidla používá paramedianský přístup s částečnou resekcí ramene atlasu.

Pokud není možné sevřít krk aneuryzmatu, proveďte operaci PROK 'maximální výstřižek vertebrální arterie pod výtokem dolní zadní cerebelární tepny.

Velké a obří aneuryzmy

Uzavření velkých (> 1 cm v průměru) a zejména obří (> 2,5 cm) aneuryzmat je zvláště obtížné vzhledem k časté nepřítomnosti děložního čípku, odklonu funkčně důležitých cév z aneuryzmatu a časté trombóze jejich dutiny. To vše činí oříznutí takových aneuryzmat obtížným a často nemožným.

Nejběžnější lokalizací takových aneuryzmat je infraklinoidní a oftalmická část vnitřní karotidy. Chcete-li vypnout velké a obří aneuryzmy, je často nutné uchýlit se k vypínání vedoucí tepny, pokud existují spolehlivé známky odpovídající kolaterální cirkulace.

Účinné stříhání takových aneuryzmat je často nemožné bez otevření dutiny aneurysmatu a odstranění krevních sraženin. Aby se udržel průtok krve ložiskovou tepnou, je někdy nezbytné vytvořit lumen cévy pomocí speciálních svorek tunelu. V případě gigantických aneuryzmat interní karotidové tepny může být v některých případech metoda oříznutí aneuryzmy úspěšně použita v podmínkách aspirace krve ze samotného aneuryzmatu a z karotidy. K tomu se do vnitřní karotidové tepny zavede katétr s dvojitým lumenem ze strany krku přes jeden kanál, do kterého se umístí balónek do karotidové tepny, aby se dočasně uzavřela jeho lumen, a přes druhou se krev odsaje.

Jednodušším řešením tohoto problému je vypnout vnitřní karotický balónek v blízkosti aneuryzmatu. V případě nedostatečné kolaterální cirkulace se mezi superficiální temporální arterií a jednou z větví střední mozkové tepny předběžně vytvoří anastomóza.

V některých klinikách vypnout obra a některé těžko-k-dosahovat aneurysms, operace jsou vykonávány na “suchém mozku” v podmínkách hluboké hypotermie a cardioplegia.

Obr. 19-19. Mnohočetné mozkové cévní aneuryzmy (označené šipkami): paraklinoidální aneuryzma vnitřní karotidové artérie vpravo, supraclinoidální aneurysma vnitřní karotidové artérie vpravo, dva aneuryzmy střední mozkové tepny vlevo (digitální subtrakční angiogram, přímá projekce).

Operace pro více aneuryzmat

Vícečetné aneuryzma se vyskytují v přibližně 30% případů (obr. 19-19). Hlavním úkolem je identifikovat aneuryzma, která způsobila krvácení.

V první řadě musí být vypnuta z krevního oběhu.

Možnosti moderní chirurgie umožňují současně vypnout několik aneuryzmat z jednoho přístupu, pokud mají jednostranné uspořádání.

Navíc, s použitím pterional přístupu, to je možné vypnout některé contralateral aneurysms.

Pokud to stav pacienta dovoluje, doporučuje se vypnout všechny aneuryzmy současně (z jednoho nebo několika přístupů).

KOMPLIKACE

Intraoperační komplikace

Intraoperační ruptura aneuryzmatu je zvláště nebezpečná v počátečních fázích operace, kdy chirurg není schopen vystavit výslednou tepnu pro její dočasné oříznutí. Tato komplikace může znemožnit úspěšné dokončení operace. Prevence prasknutí je plnohodnotným anestetickým řízením a technicky plnou realizací všech fází provozu. Jednou z hlavních metod prevence této nejnebezpečnější komplikace je použití dočasného oříznutí aduktivní tepny nebo dočasné snížení krevního tlaku v době uvolnění aneuryzmatu.

Vypněte důležité pro krevní zásobení mozkových cév. To může nastat v důsledku upnutí přední tepny nebo jejích větví (včetně perforačních tepen) klipem. Nejnebezpečnější je nucené vypnutí tepen, pokud není možné zastavit krvácení z roztrženého aneuryzmatu. Pro intraoperační kontrolu průchodnosti tepen přilehlých k aneuryzmatu lze použít intraoperační dopplerografii.

Pokud se tepna dostane do svorky, měla by být pokud možno odstraněna a znovu aplikována (obr. 19-20).

Obr. 19-20. Zastřihování krku paraklinoidální aneuryzmaty pravé vnitřní karotidové tepny (veA) a - podle intraoperačního TCD, větve klipu svírají přední cévní tepnu (PVA (označeno šipkou); b - po přeskupení klipů je zřetelně viditelné v místě výtoku přední cévní tepny (označené šipkami).

Pooperační komplikace

V časném pooperačním období jsou hlavní komplikace spojeny se zvýšením angiospasmu, ischemií a edémem mozku u pacientů operovaných v akutním období krvácení (obr. 19-21), stejně jako s rozvojem ischemie při dlouhodobém dočasném zastřihování tepen nebo jejich odstavení během operace.

Obr. 19-21. Mnohonásobná ložiska ischemie v povodí předních i středních mozkových tepen v důsledku výrazného difuzního angiospasmu.

Spolehlivé metody prevence a eliminace vyvinutého angiospasmu v současné době neexistují. Po operaci pokračujte v zavádění nimodipinu do 10-14 dne po subarachnoidním krvácení. S vypnutou aneuryzmou můžete začít „3H-terapii“, včetně vytvoření arteriální hypertenze, hypervolemie a hemodiluce. Pro jeho realizaci s použitím vazopresorických, krystaloidních a koloidních roztoků.

Při provádění „3H-terapie“ nebo jejích prvků by se měly dodržovat následující zásady.

• Terapie se provádí za podmínek sledování hlavních fyziologických ukazatelů a ukazatelů stavu cerebrovaskulárního systému. Doporučuje se nainstalovat katétr do plicní tepny, aby se určil tlak v něm, aby se zabránilo plicnímu edému.
• "3H terapie" se nedoporučuje u pacientů s těžkým edémem mozku.
• Krevní tlak by měl být postupně zvyšován, maximální systolický krevní tlak by neměl překročit 240 mm Hg a centrální žilní tlak - 8-12 cm vody.
• Při hemodiluce je nutné udržovat hematokrit alespoň 30-35%.
• Pokud podle TCD existují známky rozlišení angiospasmu, léčba by měla být postupně přerušena.

Pro léčbu symptomatického angiospasmu může být papaverin podáván intraarteriálně v kombinaci s balónovou angioplastikou. Počet pacientů, u kterých lze tuto metodu aplikovat, je asi 10% operovaných pacientů.

Pro léčbu edému mozku se používá hlavně mannitol, s výhodou pod kontrolou intrakraniálního tlaku pomocí senzoru.

Pro prevenci a snížení účinků mozkové ischemie se doporučuje používat antioxidanty a neuroprotektory.

Zhoršení stavu pacientů může být způsobeno zpožděným vývojem hydrocefalus (obr. 19-22). V takových případech je nutné řešit problematiku vedení směšovací operace v systému likérů.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNÍ OPERACE

Endovaskulární léčba aneuryzmat se zpočátku prováděla naplněním dutiny aneuryzmy balónek vloženým do ní. v posledních letech se rozšířila technika okluze aneuryzmatu pomocí odnímatelných mikrospirál. V některých případech, s obrovskými aneuryzmaty, se používá metoda proximální okluze nosné cévy s předběžnou studií krevního oběhu.

Vypnutí aneuryzmat s odnímatelnými mikrokolami

Mikro spirály se skládají z wolframu nebo platinového drátu. Mají různý průměr a délku, které se volí v závislosti na velikosti aneuryzmatu. Spirála připojená k piestu je dodávána do aneuryzmatu přes předem vložený mikrokatetr, jehož poloha je řízena angiografií. Existují 2 systémy separace šroubovice - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickém systému je cívka pevně připojena k posunovači a je od ní oddělena poté, co je spirála umístěna v aneuryzmě elektrolytickými prostředky. V tomto systému, před oddělením mikrospiru, můžete změnit jeho polohu nebo ji nahradit spirálou jiné velikosti.

• V mechanickém systému je spirála připojena k tlačidlu pomocí speciálního upínacího zařízení a je sama oddělena v aneuryzmě bezprostředně po odchodu z mikrokatetru.

Operace se ve většině případů provádí v lokální anestézii a neuroleptické algezii. U pacientů s psychomotorickou agitací se používá celková anestezie.

Nejdříve se zavede mikrospirála s největší velikostí, aby se vytvořil intraanurzmatický rámec. Kratší mikrospirály se zavádějí, aby vyplnily centrální část aneuryzmatického vaku uvnitř skeletu tvořeného první mikrospirálou. Když je aneuryzma plná, procedura je dokončena (Obr. 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutí aneuryzmy bifurkace hlavní tepny se spirály: - levostranná vertebrální angiografie v přímé projekci; b - kontrolovat levostrannou vertebrální angiografii v přímé projekci (šipka označuje mikrospirály v dutině aneurysmatu).

Mikrokatechetr se pomalu vyjme z aneuryzmatu. Kontrolní angiografie, která umožňuje stanovit úplnost vypnutí aneuryzmatu, se provádí bezprostředně po operaci a po 3-12 měsících.

Hlavní podmínkou pro použití mikro-cívek, zejména mechanických systémů, je přítomnost úzkého krku, kdy poměr velikosti krku a dna aneuryzmatu je 1: 2. Optimálně velikost krku nepřesahuje 4 mm.

Použití spirál se nedoporučuje pro malé a obří aneuryzmy, stejně jako aneurysma se širokým krkem. Endovasální okluze aneuryzmatu je obtížná s těžkým angiospasmem, zejména s aneuryzmaty v přední spojovací tepně.

Endovaskulární operace s použitím mikrospirál jsou nejvhodnější pro aneuryzma, které jsou obtížnější pro přímý chirurgický zákrok, zejména pro aneuryzma hlavní tepny, u starších pacientů se zatíženým somatickým stavem, u pacientů s akutním subarachnoidním krvácením, jejichž stav neumožňuje přímou intervenci (IV- V etapě Hunt a Hess).

U přibližně 40% pacientů může být dosaženo úplné okluze aneurysmatické dutiny spirály (100%). V přibližně 15% případů je úplné vypnutí aneuryzmatu nižší než 95% jeho objemu.

Komplikace

Intraoperační komplikace jsou spojeny s rupturou aneuryzmatu během operace, perforací stěny aneurysmatu spirálou, tromboembolií větví mozkových tepen z aneuryzmatické dutiny, částečnou nebo úplnou okluzí podpůrné cévy s rozvojem mozkové ischémie.

Pooperační komplikace bezprostředně po operaci jsou spojeny se zvýšením angiospasmu a ischemie mozku během operací v akutním období subarachnoidního krvácení a ischemie mozku v důsledku intraoperačních komplikací.

V dlouhodobém horizontu po operaci existuje riziko opětovného krvácení s neúplným ukončením aneuryzmatu. V tomto ohledu se doporučuje, aby všichni pacienti kontrolovali angiografické vyšetření 6 měsíců po operaci a v případě potřeby reintervenci.

Obecně platí, že frekvence komplikací, kdy je aneurysma vypnuta spirály, je asi 10-15%.

Chirurgická léčba aneuryzmat

Výsledek léčby pacientů s arteriální aneuryzmou závisí především na stadiu vývoje onemocnění.

V přímých operacích v chladném období prakticky chybí úmrtnost.

Úmrtí a těžké komplikace vedoucí k invaliditě jsou zaznamenány zejména u pacientů s velkými a obřími aneuryzmatami, stejně jako aneuryzmaty vertebrobasilární pánve.

Při léčbě pacientů v akutním období se pooperační mortalita na nejlepších klinikách pohybuje v rozmezí 10% a celková mortalita, s přihlédnutím k pacientům, kteří nebyli operováni z důvodu vysokého rizika, je asi 20%. Tato hodnota je však výrazně nižší než očekávaná úmrtnost při absenci chirurgického zákroku.

Mezi přežívajícími pacienty zůstává asi 7% postižených, kteří potřebují neustálou péči. Současně až 80% pacientů po operaci může vést nezávislý životní styl a přibližně 40% návratu do práce.

Pooperační mortalita v přímé a endovaskulární operaci v akutním stadiu je přibližně stejná a úroveň postižení je o něco nižší během endovaskulárních intervencí.