Vlastnosti sakrální aneuryzma

Cerebrální (mozková) aneuryzma - protruze (otok) slabého místa cévy v důsledku poškození jeho stěn. Bagulární aneuryzma - intrakraniální aneuryzma ve formě vaku. Nejčastěji mozková aneuryzma nevykazuje žádné příznaky a zůstává bez povšimnutí až do vyšetření. Někdy se však zlomí, uvolňuje krev do lebky a způsobuje nepříjemné symptomy a účinky, včetně mrtvice.

Typy aneuryzmat

Místo a plavidla, která ovlivňují

• Svalová (sakkulární) aneuryzma je poměrně běžným typem aneuryzmatu a tvoří asi 80-90% všech intrakraniálních aneuryzmat, je příčinou subarachnoidního krvácení (SAH). Taková aneurysma se podobá berry (to je často nazýváno “berry”), glomerulus nebo vak, který může tvořit se na arterial bifurcations a větví velkých tepen u základu mozku (kruh Willis);
• Aneuryzma ve tvaru vřetene je méně běžný typ. Připomíná vyboulení v arteriální stěně na obou stranách tepny nebo cévy, která je rozšířena ve všech směrech. Aneurysma ve tvaru vřetena nemá stonek a málokdy je roztržená.

Vnitřní karotidové tepny zásobují přední oblasti a vertebrální tepny v zadních oblastech mozku. Po průchodu lebkou se pravá a levá vertebrální tepna spojí a vytvoří hlavní tepnu. Hlavní a vnitřní karotidové tepny jsou navzájem spojeny v kruhu v základně mozku, který se nazývá kruh Willis. Aneurysmy mozkových cév se vyskytují na větvích velkých cév, ale mohou se také vyvíjet v malých partiích, které jsou umístěny jak v přední části mozku (přední cirkulace), tak v zadní části (zadní cirkulace). Onemocnění může postihnout některou z mozkových tepen:

Bagulární aneuryzmy jsou rozděleny do několika typů v závislosti na poloze:

• Aneuryzma mozkové tepny - připomíná vyboulení nebo malou kouli v cévě, která vypadá jako bobule nebo váček visící na stonku;
• Vnitřní karotická tepna - slabá oblast v karotické tepně provokuje vyboulení samostatné oblasti;
• Přední pojivová tepna - tento typ sakkulární aneuryzma je asymptomatický až do ruptury, někdy způsobuje poruchy paměti nebo dysfunkci hypotalamu.

Většina intrakraniálních sakrálních aneuryzmat je pravdivá (vnitřní stěna se vyboulí). Skládají se z hustého gializovaného (vytvrzeného) vlákna se svalovou stěnou. Jak roste aneuryzma, může měnit svůj tvar a uvnitř se mohou vyvíjet tromby, v tomto případě dochází k jejímu prasknutí.

Velikost sakkulárních aneurysmat:

• Malé - menší než 5 mm;
• Střední - 6-15 mm;
• Velký - 16-25 mm;
• Obří (nejčastěji se nachází ve vnitřní karotidě) - více než 25 mm.

Příznaky a příznaky

Bagulární aneuryzmy jsou obvykle detekovány během vyšetření pacienta na další stav. Symptomy se objevují na pozadí jeho ruptury, ale někdy mohou být způsobeny tlakem nebo růstem aneuryzmatu. Nejčastějším znakem ruptury je silná bolest hlavy. Následuje seznam možných příznaků:

• Zrakové vady (rozmazané rozmazané vidění, dvojité vidění) jsou spojeny s přítomností aneuryzmatu vnitřní karotidy;
• Bolest obličeje (v oblasti očních víček / čela), silná bolest spojená s výskytem přední komunikační tepny;
• Fokální neurologické symptomy;
• Hodí se;
• Nespavost (častý příznak na pozadí aneuryzmatu karotidy);
• Omdlévání nebo mdloby;
• Slabost nebo znecitlivění části těla;
• Závratě;
• Křeče;
• Zmatek v myšlenkách nebo duševních poruchách;
• Nevolnost a / nebo zvracení;
• Srdeční arytmie, tachykardie;
• Bolesti krku;
• Roztažené žáky, nedobrovolně visící oční víčka;
• Fotosenzitivita;
• Dušnost;
• Příznaky mrtvice (ztráta řeči, zápach, paralýza svalů na jedné straně těla nebo jiné vady pohybu);
• Aneuryzma krční tepny mohou způsobit změny v kostech lebky, což lze jasně vidět během vyšetření.

Mnohé faktory určují pravděpodobnost krvácení sakrální aneuryzma, která ještě nepraskla - zahrnují: velikost a umístění. Malé sakrální aneuryzmy, které mají jednotnou velikost, jsou méně pravděpodobné, že krvácí než velké, nepravidelné tvary - skrz které začíná krev prosakovat do subarachnoidního prostoru (dutina mezi membránami mozku a míchy naplněná likérem). Tento jev se nazývá „subarachnoidální krvácení“, jeho příznaky jsou v závislosti na objemu krve následující:

• Ostrá a silná bolest hlavy trvá několik hodin až 2-3 dny (akutní a pak bolestivá bolest je doprovázena rupturou aneuryzmatu přední komunikační tepny);
• Zoubky, závratě;
• Ospalost, kóma;
• Hemoragie aneuryzmat vnitřní karotidy a přední spojovací tepny je vždy doprovázena snížením vidění.

Krvácení může poškodit mozek v důsledku velkého úniku krve do intrakraniálního prostoru.

Tento jev se nazývá "hemoragická mrtvice". Příznaky zahrnují:

• Slabost, necitlivost, paralýza dolních končetin;
• Problémy s řečí nebo porozuměním ostatním lidem;
• Vizuální problémy (v přítomnosti sakrální aneuryzmy vnitřní karotidy);
• Křeče, křečovitý syndrom.

Diagnostika

• Angiografie. Minimálně invazivní metoda, která používá speciální barvivo a rentgenové paprsky ke stanovení stupně okluze tepny / cévy v mozku, k identifikaci patologických stavů v karotických nebo předních spojovacích tepnách, ke kontrole průtoku krve pro přítomnost krevních sraženin. Cerebrální angiografie se nejčastěji používá k identifikaci nebo potvrzení problémů s krevními cévami v mozku ak diagnostice mozkových aneuryzmat, vaskulitidy, příčin mrtvice, vaskulárních malformací;
• Analýza mozkomíšního moku. Test může být použit k rozpoznání široké škály onemocnění a stavů ovlivňujících mozek: meningitida, encefalitida, krvácení (krvácení) v mozku, autoimunitní poruchy, nádory, pokud je podezření na rupturu jakéhokoli typu aneuryzmatu, včetně sakrální aneuryzmatu. Analýza se provádí punkcí páteře. Méně běžné metody pro odběr vzorku zahrnují: punkci, ventrikulární punkci, bypassovou operaci;
• Počítačová tomografie (CT) je neinvazivní metoda, která umožňuje detekci aneuryzmatu a krvácení. Rentgenové snímky jsou vytvořeny ve formě dvojrozměrné části mozkové sekce. CT angiografie je doprovázena zavedením kontrastní látky pacientovi za účelem získání jasných podrobných obrazů krevního oběhu v tepnách mozku, kde je nejčastější aneuryzma, - vnitřní karotická a přední spojka;
• Transcranial Doppler ultrazvuk - zvukové vlny jsou přenášeny mozkovou tkání, pak se odrážejí od pohybujících se krevních buněk v cévách, což umožňuje radiologovi vypočítat jejich rychlost. Tato metoda je široce používána pro detailní studium krevního oběhu v tepnách (také během operací na mozku);
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI). Generované rádiové vlny a magnetické pole se používají k pořizování snímků mozku. Magnetická rezonanční angiografie (MRA) ukazuje detailní snímky (2- a 3-dimenzionální) příčných řezů mozku a cév. Obě metody jsou důležité pro stanovení typu aneuryzmatu a detekce krvácení.

EKG a elektroencefalogram jsou neinformativní metody pro diagnostiku mozkových aneuryzmat. Používají se k identifikaci komorbidit.
Nejčastěji neurolog předepisuje vyšetření po subarachnoidním krvácení, aby potvrdil diagnózu aneuryzmatu.

Léčba

• Chirurgická léčba velkých / obřích a symptomatických aneuryzmat zahrnuje endovaskulární intervenci nebo oříznutí aneuryzmatu (kontraindikováno u pacientů, kteří se mohou zlomit během instalace klipů);
• Terapie malých aneuryzmat je kontroverzní záležitost. Svalová aneuryzma menší než 7 mm málokdy rupturu (nejčastěji v důsledku subarachnoidního krvácení), v takovém případě může rozhodnout pouze lékař.

Příprava na operaci

Zahrnuje provedení všech výše uvedených testů pro diagnózu aneurysma a půstu před operací po dobu 12 hodin (nelze pít vodu). Také:

• Před operací zkontroluje lékař hladinu intrakraniálního a krevního tlaku;
• Hypertenze je kontraindikací k operaci;
• Je zakázáno užívat diuretika.

Chirurgický zákrok

Podívejme se blíže na každou metodu:

• Léčba / konzervativní léčba. Malé, nevybuchlé aneuryzmy, které nevytvářejí problémy, nemusí vyžadovat léčbu, pokud nerostou a jsou asymptomatické. V tomto případě je důležité každoročně podstoupit kompletní vyšetření mozku a neustále sledovat krevní tlak, cholesterol. Pacientovi jsou předepsána antiemetika a anestetika (ke zmírnění příznaků, pokud existují), léky pro regulaci krevního tlaku (se zvýšeným systolickým tlakem, riziko ruptury nebo růstu aneuryzmatu), antiepileptika (pokud existují křečové poruchy) a blokátory kalciových kanálů (pro regulační tlak, s výjimkou rizika mrtvice);
• Neurochirurgie. Pacientovi lze doporučit otevřenou mikrochirurgii. Jedná se o invazivní chirurgickou metodu, která se provádí v celkové anestezii. Chirurg provádí trepanning lebky, otevře se dura mater a aneuryzma je pečlivě oddělena od okolních tkání, pak lékař umístí chirurgickou svorku (obvykle titanový klip) kolem základny sakrální aneuryzmatu (oříznutí aneuryzmatu). Svorka vypne aneuryzma, chirurg provede propíchnutí a odstraní krev. Po operaci (která trvá 3 až 5 hodin) je pacient zobrazen v nemocnici od čtyř do šesti dnů. Úplné zotavení obvykle trvá několik týdnů až měsíců;
• Endovasální chirurgie. V závislosti na velikosti a umístění aneuryzmatu a věku pacienta může být tato metoda zvolena. Jedná se o minimálně invazivní proceduru, která nevyžaduje otevření lebky (trvá 1-1,5 hodiny), během které je katétr (dříve vložený do pacientovy femorální tepny) směrován krevními cévami do aneuryzmatu. Poté chirurg jemně vloží do katétru (katétru) mikrokatély (spirály), které ucpají dutinu sakrální aneuryzma, spirály působí jako mechanická bariéra pro průtok krve, takže aneuryzma je vypnuta. Pobyt v nemocnici po zákroku je jeden až dva dny. Zotavení po operaci trvá pět až sedm dní. Na pozadí operace, v přítomnosti krvácení, může hospitalizace trvat od jednoho do čtyř týdnů v závislosti na zdravotním stavu pacienta;
• Zřídka se používá k posílení stěny aneuryzmatu. Její parcely jsou ošetřeny speciální gázou, která způsobuje zpevnění její skořápky. Tato metoda je zřídka používána v důsledku častých recidiv krvácení.

Prognóza onemocnění

Ruptura sakkulárního aneuryzmatu je příčinou fatálního výsledku, intracerebrálního krvácení, hydrocefalus a může vést k krátkodobému / trvalému poškození mozku. Důsledky pro pacienty, jejichž aneuryzma praskla, závisí na celkovém zdravotním stavu, věku, již existujících neurologických stavech (absces, intrakraniální hypertenze), umístění aneuryzmatu, závažnosti krvácení, na časovém intervalu mezi mezerou a návštěvou lékaře. Asi 40% lidí s rupturou zemře do 24 hodin, dalších 25% zemře na komplikace během šesti měsíců. Důležitá je včasná diagnóza. Při detekci prvních známek prasknutí je důležité být ostražitý. Lidé hledající lékařskou péči před prasknutím aneuryzmatu mají vyšší míru přežití než ti, kteří ignorují příznaky nemoci. 40-50% pacientů se po operaci vrátí k běžným činnostem.

Obecně platí, že prognózy jsou pozitivní, podle kliniky v Bostonu, USA * 50-80% všech aneuryzmat se neroztrhne po celý život člověka.

Prevence

Jedná se o včasnou diagnózu onemocnění, po které je předepsána vhodná léčba. Obecně platí, že pacient, který ví o přítomnosti aneuryzmatu, stojí za to:

• Vyhněte se emocionálnímu stresu, přeplnění;
• Přestat pít a kouřit;
• Sledujte krevní tlak a hladiny cholesterolu
• Každoročně podstoupí kompletní vyšetření mozku;
• Dodržujte zdravou stravu (vyloučete kořeněná, mastná, smažená jídla, jíst více čerstvého ovoce a zeleniny);
• Zahrnout do denní stravy vitamíny, které posilují stěny cév.

Aneuryzma vertebrální tepny

* GCS skóre - počet bodů na stupnici od Glasgow.

Tyto váhy mají poměrně úzkou korelaci.

V současné době jsou prováděna následující kritéria pro výběr pacientů pro chirurgický zákrok v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu.

• Ve fázi I-P podle Hupta a Hesse je operace indikována bez ohledu na období, které uplynulo po krvácení.

• Ve stadiu I-IV, podle Hupta a Hesse, je hlavním kritériem pro stanovení indikací pro chirurgii indikátor dynamiky angiospasmu: pacienti s mírným nebo regresivním spazmem mohou být operováni s velmi příznivým výsledkem. Doporučuje se vyhnout se operaci pacientů v

Stupeň IV se známkami zvýšeného nebo výrazného angiospasmu, protože riziko život ohrožujících komplikací je vyšší než riziko opakovaného krvácení.

Nejtěžší stanovení indikace pro chirurgický zákrok u pacientů ve stadiu III v přítomnosti příznaků zvýšení nebo výrazného angiospasmu.

Aktivní chirurgická taktika u těchto pacientů se zdá být vhodnější, ale otázka týkající se indikací pro chirurgický zákrok by měla být řešena s ohledem na všechny faktory v každém konkrétním případě.

• Ve fázi V Hupt a Hess je chirurgický zákrok indikován pouze u pacientů s velkými intracerebrálními hematomy, které způsobují dislokaci mozku. Operace se provádí ze zdravotních důvodů a může být omezena pouze na odstranění hematomu.

S masivním intraventrikulárním krvácením je znázorněno uložení vnější ventrikulární drenáže.

U velkých a obřích aneuryzmat s pseudotumorózním průběhem závisí indikace pro operaci na klinickém obrazu nemoci, místě a anatomických vlastnostech aneuryzmatu. Důležitý je také věk pacienta a přítomnost průvodních somatických onemocnění.

S občasnými aneuryzmaty stále neexistuje jasný názor na platnost chirurgických zákroků. Předpokládá se, že je nutné operovat u pacientů s aneuryzmou většími než 7 mm. Indikace pro chirurgický zákrok se stávají jednoznačnějšími se zvýšením aneuryzmatu, jak je pozorováno, as familiární citlivostí na krvácení (případy krvácení z aneuryzmatu u blízkých příbuzných).

Principy konzervativní léčby pacientů s arteriální aneuryzmou v předoperačním období

V chladném období nemoci není před operací nutná speciální léčba.

V akutním období krvácení před chirurgickým zákrokem je nutný striktní odpočinek, monitorování krevního tlaku, složení krevního elektrolytu a denní TCD. Léčbou je užívání sedativ, analgetik, pokud je to nutné - antihypertenzní a mírná diuretická léčba. Nedoporučuje se předepisovat antifibrinolytika, protože nezabraňují recidivujícímu krvácení, ale zhoršují ischemii mozku a přispívají k rozvoji aresorptivního hydrocefalu. Léčba pacientů ve stadiu III-V podle Hupta a Hesse by měla být prováděna na odděleních intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče. Požadovaná katetrizace centrální žíly, monitorování krevního tlaku (systolický tlak by neměl být vyšší než 1 20-150 mm Hg), srdeční frekvence, rovnováha vody a elektrolytů, osmolarita krve, okysličování krve včasnou korekcí výsledných porušení. Při nedostatečném dýchání by měl být pacient převeden do IBL. Na mnoha klinikách jsou pacienti s vážným stavem instalováni do komorového nebo subdurálního snímače, který monitoruje intrakraniální tlak a provádí adekvátní dehydratační terapii (mannitol). Aby se zabránilo angiospasmu, blokátory kalciových kanálů (nimodipin) se předepisují jako kontinuální infuze nebo tablety. Léky jsou účinnější, pokud je začnete aplikovat před rozvojem vazospazmu. S již vyvinutým křečem ji blokátory kalciových kanálů neodstraňují, nicméně výsledek onemocnění je o něco lepší, což může být způsobeno jejich neuroprotektivním účinkem. Při jmenování blokátorů vápníku je třeba si uvědomit, že mohou vést k významnému snížení krevního tlaku, zejména pokud se podávají intravenózně.

Anestezie

Přímé chirurgické zákroky pro aneuryzma se provádějí v celkové anestezii.

Předoperační příprava

Při hodnocení pacienta před operací je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu metabolismu vody a elektrolytů, úrovni a stabilitě krevního tlaku, cirkulujícímu objemu krve, hypertermii, úrovni intrakraniálního tlaku a přítomnosti křeče bazálních tepen mozku.

Hypovolémie v akutním stadiu subarachnoidního krvácení je zaznamenána v téměř 50% případů, nejčastěji u pacientů ve stadiu IV-V na Huntově a Hessově měřítku. Snížení objemu cirkulující krve přispívá k rozvoji nebo zhoršení mozkové ischemie. Doplnění cirkulujícího objemu krve se provádí krystaloidními a koloidními roztoky. Kritériem přijatelného objemu cirkulující krve je centrální venózní tlak alespoň 6-7 cm a hematokrit 30%.

U 50-100% pacientů v akutním stadiu ruptury aneuryzmatu dochází ke změnám EKG (nejčastěji negativní T vlny a deprese ST segmentu. To je důsledek uvolnění katecholaminů v akutním období subarachnoidního krvácení. Změny na EKG nejsou spojeny se zvýšeným rizikem intraoperačních komplikací, nejsou zvažovány. zrušit operaci.

Arteriální hypertenze - indikace pro lékařskou korekci krevního tlaku nad 150-160 mm Hg. Vzhledem k tomu, že vysoký krevní tlak může vyvolat opětovné krvácení z aneuryzmatu. Snížení krevního tlaku by mělo být omezeno, protože prudký pokles může zhoršit mozkovou ischemii, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze a angiospasmu. Hypotenzní léčbu lze zahájit pouze normalizací cirkulujícího objemu krve. Je třeba se vyvarovat užívání diuretik a dlouhodobě působících léků.

Anestezie

Z technik anestézie, které jsou běžné v Rusku, je kombinace propofolu a fentanylu považována za nejoptimálnější pro operace arteriálních aneuryzmat.

Je také možné provést operaci za podmínek neuroleptické algezie.

Hlavní úkoly anesteziologa během operace jsou následující.

• Kontrola a nutná korekce krevního tlaku - upozornění na jeho vzestup v době intubace, dočasné snížení, v případě potřeby s uvolněním aneuryzmatu nebo krvácení, ke kterému došlo.

• Vytvoření příznivých podmínek pro provoz (zajištění relaxace mozku v rámci dostupných limitů).

• Ochrana mozku před ischemií, zejména v případech, kdy je nutné uchýlit se k dočasnému oříznutí tepen nebo kontrolované arteriální hypotenzi.

Předpokladem pro plnění těchto úkolů je sledování hlavních tělesných funkcí a stavu mozku: pulzní oxymetrie, 3-zvodové EKG, neinvazivní a invazivní měření kapnografie krevního tlaku, hodinová diuréza, měření centrální tělesné teploty.

Aby se zabránilo prudkému nárůstu krevního tlaku během laryngoskopie a tracheální intubace po deaktivaci a 3 minuty před intubací, podávají se vysoké dávky opioidů (například fentanyl 5-10 µg / kg) nebo se používá nižší dávka fentanylu (4 mg / kg) v kombinaci s infuzí nitroglycerinu. (tato kombinace může být použita pouze v nepřítomnosti intrakraniální hypertenze).

Pro zajištění adekvátní perfúze mozku je krevní tlak udržován na horní hranici normálu. Pokud je krevní tlak zpočátku zvýšen na středně vysoké hodnoty (systolický krevní tlak 150-160 mm Hg), pak by neměl být snížen. Během operace může být nutné prudce snížit nebo zvýšit krevní tlak. Ke snížení krevního tlaku se nitroprusid sodný nebo nitroglycerin používají jako intravenózní infuze a také se uchylovají k bolusovému podávání krátkodobě působících anestetik (například propofol).

Nejčastěji je kontrolovaná arteriální hypotenze indikována pro intraoperační rupturu aneuryzmatu, kdy může být na krátkou dobu nutné snížit střední hodnotu BP na 50 mmHg. A ještě nižší. Ke zvýšení krevního tlaku používá fenylefrin, efedrin a dopamin. Tyto přípravky se také používají ke zvýšení průchodu krevního oběhu v případě dočasného cévního výstřižku (v druhém případě se systolický krevní tlak zvýší o 20-25 mm Hg).

Pro snížení retrakčního traumatu a zajištění přístupu k aneuryzmě v podmínkách edému mozku a intrakraniální hypertenze je nutné zajistit relaxaci mozku. Toho je dosaženo odvodněním louhu a zavedením mannitolu. Během lumbální punkce a instalace drenáže by nemělo být povoleno jednostupňové odstranění velkého objemu mozkomíšního moku, protože to může způsobit pokles intrakraniálního tlaku a prasknutí aneuryzmatu. Instalace lumbální drenáže je kontraindikována u intracerebrálního hematomu velkého objemu. Odtok není otevřen až do otevření dura mater. Pro snížení intrakraniálního tlaku můžete použít 20% roztok manio tolu v dávce 0,5-2 g / kg, injikuje se 30 minut 1 hodinu před otevřením dura mater tak, aby nedošlo k výrazným výkyvům intrakraniálního tlaku. Použití mannitolu je kontraindikováno u osmolarity nad 320 mosmol / l.

Metody intraoperační ochrany mozku proti ischemii zahrnují mírnou hypotermii (33,5-34 0 C), použití barbiturátů, udržení krevního tlaku na horní hranici normálu a zvýšení o 20-30 mm Hg. nad originálem v době dočasného oříznutí tepny, která nese aneuryzma.

Na konci operace se pacient rychle probudí. Pacienti s počátečním těžkým stavem (IV-V stadium podle Hunt a Hess), stejně jako komplikace během operace, jsou ponecháni na ventilátoru a přeneseni na jednotku intenzivní péče.

Přístup k aneuryzmatům

Dostupný s aneurysms předního rozdělení kruhu illizieva

Nejrozšířenější pterionny přístup, aplikovaný na aneurysms pečlivě navržený M. Yasargil. S přístupem je zpravidla otevřená mezera Silvius, což významně snižuje potřebu trakce mozku.

Pro přístup k aneuryzmatům přední spojovací tepny, bifrontálního přístupu O. Pool a předního inter-hemisférického přístupu O. Suzuki) byly navrženy.

V aneuryzmatech karoticko-oftalmického segmentu je pterální přístup doplněn resekcí kostních struktur lebkové základny - předního šikmého procesu a střechy kanálu optického nervu. V některých případech dochází k indikacím orbitozygomatického přístupu.

Dostupné v aneuryzmatech zadních dělení oběhového a vertebrobaskulárního systému

K přiblížení aneuryzmat zadních segmentů kružnice Willis a horní třetiny bazilární tepny, spolu s pterionalem, použijte časovou oblast s incizí pokusu o plachtu, popsaného v C h. Drake v roce 1961

Pro aneuryzma středních a proximálních třetích bazilárních tepen se používají přední a zadní transpyramidové přístupy s extradurální resekcí odpovídajících částí temporální kostní pyramidy.

Aneuryzma vertebrálních tepen a jejich větví jsou vystaveny pomocí paramediana nebo tzv. Extrémního laterálního (jarního laterálního) přístupu.

Hlavní principy ořezávání aneuryzmatu

Aby bylo možné aneuryzma úspěšně zavřít, musí být splněny následující důležité podmínky.

• Výtok v celé tepně, na které se nachází aneuryzma. To umožňuje, pokud je to nutné, dočasně zastavit průtok krve v něm uložením vyjímatelných svorek.
• Rozdělení aneuryzmatu by mělo začínat cervikální částí, kde je silnější aneurysma. Ve většině případů to stačí k vypnutí aneuryzmatu s klipem připojeným k krku.
• Při disekci aneuryzmat musí být okolní adheze vyříznuty akutním způsobem, aby se zabránilo trakci a prasknutí aneuryzmatu.
• Při izolaci aneuryzmat, ponořených do medully (aneuryzma předních spojivových a středních mozkových tepen), se doporučuje resekci medully přilehlé k aneuryzmatu, udržení membrány pial na ní, což pomáhá zabránit prasknutí aneuryzmatu.
• Při rozdělování aneuryzmat s širokým krkem nebo s komplexní konfigurací, aby se snížilo riziko prasknutí, je vhodné uchýlit se k dočasnému oříznutí ložiskové tepny.

Dočasné zastřihování nadledvinek

Během operací na aneuryzmatech lze použít dočasné oříznutí cév. Toto je nejúčinnější opatření k prevenci ruptury aneuryzmy v různých stadiích jejího uvolnění a při zastavení krvácení z roztrženého aneuryzmatu. Pro dočasné oříznutí se používají speciální měkké pružinové svorky, které prakticky nepoškozují stěnu tepny, v případě potřeby ji lze opakovaně aplikovat (Obr. 19-16).

Obr. 19-16. Fáze oříznutí aneuryzmatu pomocí dočasného ořezání: a - dočasná svorka na vnitřní karotidě; b - úchyt tunelu na krku aneuryzmatu, dočasná spona na vnitřní karotidě; in - dočasná svorka odstraněna

Použití této metody je možné pouze při monitorování funkčního stavu mozku prostřednictvím záznamu elektrické aktivity. Pokud se objeví příznaky ischémie v oblasti dodávané seříznutou nádobou, musí být dočasná spona odstraněna a musí být obnoven průtok krve cévou. Trvání přípustného zastavení průtoku krve závisí na stavu zajištění krevního oběhu. Uzavření tepny po dobu ne delší než 5 minut se považuje za bezpečné.

Pro oříznutí aneuryzmatu se doporučuje velké množství klipů a nástrojů pro jejich uložení (držáky klipů): Yazergil, Suzuki, Drake atd., Klipy (obr. 19-17).

Obr. 19-17. Chirurgické nástroje používané k oříznutí aneuryzmat: - držák pistole; b) spony pro dočasné upnutí podpůrných nádob; in - trvalé "tunely" klipy; g - trvalé svorky různých konfigurací; d - permanentní mikročipy; Držák svorek e - pinzety.

Jedná se především o pružinové svorky z nemagnetických kovů, které umožňují použití MRI v pooperačním období. Klipy se liší velikostí, stupněm zakřivení, kompresní silou. V každém případě vyberte klip, který je nejvhodnější pro vypnutí aneuryzmatu.

Považuje se za optimální vypnout aneuryzma s klipem připevněným na krku přímo na ložiskové tepně.

U širokohrdlých aneuryzmat se někdy musí použít několik klipů (obr. 19-18).

Obr. 19-18. Tři klipy (označené šipkami) na těle a krku velké aneuryzmy vnitřní karotidy.

Velikost děložního hrdla může být snížena bipolární koagulací. v některých případech je možné zastavit průtok krve v aneuryzmě překrytím svorky na těle.

Po oříznutí aneuryzmatu se doporučuje propíchnout jeho stěnu a odsát krev z její dutiny. S kolapsem aneuryzmatu je snazší posoudit účinnost ořezávání a ujistit se, že všechny cévy sousedící s aneuryzmou byly zachovány. V případě potřeby lze polohu klipu změnit.

Během trombózy dutiny aneuryzmatu není možné provést účinné stříhání před odstraněním krevních sraženin. K dosažení tohoto cíle dočasně vypněte průtok krve v ložiskové tepně, na nějž jsou umístěny klipy na proximální a distální k aneuryzmatu. Dutina aneuryzmatu se otevře, trombus se odstraní a provede se oříznutí kolapsu aneuryzmatu.

Další metody přímého působení na aneuryzma

Některé aneuryzmy, jako jsou aneuryzmy, které představují difuzní expanzi tepny, nelze z oběhu vypnout oříznutím. V těchto případech, aby se zabránilo jejich roztržení, můžete použít následující metody.

• Posílení stěn aneuryzmatu. Obvykle se k tomuto účelu používá kus chirurgické gázy, do které je aneurysma zabalena. Gáza provokovala vývoj kolem aneuryzmatu silné kapsle pojivové tkáně. Vážnou nevýhodou této metody je skutečné riziko krvácení z aneuryzmatu během prvních pooperačních dnů.
• Vypnutí aneuryzmatu tepny. Ukončení průtoku krve v cévě lze dosáhnout proximálním výstřižkem tepny nebo jejím oříznutím na obou stranách aneuryzmatu (operace "pasti" - zachycení). Tyto operace mohou být prováděny pouze za předpokladu vyvinutého kolaterálního průtoku krve, který zajišťuje plnou mozkovou perfuzi v oblasti vaskularizace vypnuté tepny.

Někdy, aby zlepšil podmínky kolaterálního krevního oběhu, jsou prováděny další operace - vytvářejí anastomózy mezi mozkovými cévami (větve střední mozkové tepny) a větvemi vnější karotidy. Moderní mikrochirurgická technika také umožňuje vytvořit anastomózy mezi mozkovými cévami, například mezi předními mozkovými tepnami.

Vlastnosti chirurgické léčby aneuryzmat různých lokalizací

Aneurysma vnitřní karotidové tepny a jejích větví

V aneuryzmatech karotidové tepny a jejích větví je rozpoznán pterální přístup jako nejlepší.

Aneuryzma vnitřní karotické tepny se nejčastěji vyskytují v místě zadní komunikační tepny. Ve většině případů mají výrazný krk, což usnadňuje jejich vypínání. Při aplikaci klipů je třeba věnovat zvláštní pozornost skutečnosti, že spolu s aneuryzmou nevypínejte sousední přední vilózní tepnu vedle ní.

Určité obtíže spočívají v zastavení aneuryzmat karotidy v místě výtoku orbitální tepny, protože mohou být pokryty zrakovým nervem na aneuryzmatu. V těchto případech, za účelem lepšího vystavení tepny a aneuryzmatu, se doporučuje resekci předního šikmého procesu a resekce stěn kanálu optického nervu.

S aneuryzmaty střední mozkové tepny, často lokalizované v místě rozdělení tepny do hlavních větví, operace, zpravidla, začíná disekcí počátečních dělení sylvianského rozštěpu a sekvenčního výboje karotidy nejprve, poté počátečních úseků střední mozkové tepny.

Taková sekvence je důležitá, protože umožňuje pacientovi dočasně odříznout výslednou tepnu, když praskne aneuryzma. Roztržené aneuryzmy střední mozkové tepny jsou často doprovázeny tvorbou intracerebrálních hematomů. Vyprázdnění hematomu může pomoci odhalit a vypnout aneuryzma.

Aneuryzma přední spojovací tepny se vyznačují širokou škálou možností v závislosti na vztahu aneuryzmatu k přední spojovací tepně, symetrii vývoje předních segmentů kruhu Willis, směru aneuryzmatu.

Pro plánování přístupu (včetně jeho části) je nesmírně důležité studovat všechny tyto detaily s využitím schopností klasické angiografie a MRI, CT angiografie. Při stříhání aneuryzmatu je třeba věnovat zvláštní pozornost bezpečnosti vratné tepny Gübner.

Aneuryzma perikalózních tepen patří do skupiny poměrně vzácných aneuryzmat. Jejich rys - četnost tvorby intracerebrálních hematomů a ve srovnání s aneuryzmaty jiné lokalizace - vzácný vývoj přetrvávajícího křeče bazálních tepen. S aneuryzmaty této lokalizace je nejosobitější inter-hemisférický přístup s expozicí v počátečních fázích segmentu aduktivní tepny.

Aneuryzma vertebrobasilárního systému

Operace zaměřené na vypnutí aneuryzmat této lokalizace jsou kategorizovány jako technicky nejkomplexnější.

Hlavní skupinu tvoří aneuryzma vidlice bazilární tepny. Pro přístup k aneuryzmatům této lokalizace se používají 2 hlavní přístupy - perteriální a subteriální.

Při pterálním přístupu se v počátečním stádiu provádí příprava 6-dutinových úseků sylvianské trhliny s uvolňováním supraclinoidního segmentu vnitřní karotidové tepny. Chirurg provádí další postup na vidličku bazilární tepny, která následuje podél zadní komunikační tepny a okulomotorického nervu (druhý na výstupu mozkového kmene je umístěn mezi počátečními úseky zadní mozkové a horní cerebelární tepny).

Při nízkém umístění bifurkace hlavní tepny může být nutné resekci zadního šikmého procesu.

Nejdůležitějším momentem operace - výběr krku aneuryzmatu a uložení klipů. Je nesmírně důležité, aby spolu s aneuryzmou nebyly perforované tepny vyčnívající ze zadního ventrálního povrchu počátečních úseků zadních mozkových tepen oříznuty. Největší z perforačních tepen je striothalamický, jeho poškození může vést k život ohrožujícím komplikacím.

Perforační tepny se vejdou pevně a dokonce rostou společně se stěnou aneuryzmatu. V obtížných případech, aby se vytvořily podmínky pro důkladnější pitvu, je oprávněné dočasné oříznutí hlavního kmene tepny.

Kanadský neurochirurg Charles Drake, který měl největší zkušenosti s léčbou aneuryzmat vertebrobasilalového systému, vyvinul subtentorální přístup k pitvě pokusu o odhalení aneuryzmat vidlice a horní třetiny hlavní tepny. V posledních letech byla navržena řada bazálních přístupů s resekcí jednotlivých sekcí temporální kostní pyramidy, které významně rozšířily možnosti odhalení bazilárních aneuryzmat, vertebrálních tepen a jejich větví.

Aneuryzma vertebrální arterie jsou nejčastěji lokalizovány v místě výtoku zadní dolní cerebelární tepny, mnohem méně často na soutoku vertebrálních tepen.

Poloha aneuryzmat ústní části dolní mozečkové tepny je velmi variabilní, což odpovídá variabilitě ustupování cévy z vertebrální tepny.

Hlavním úkolem při vypínání aneuryzmat této lokalizace je zachovat průtok krve v zadní dolní mozečkové tepně, protože její vypnutí vede k závažným poruchám oběhu v mozkovém kmeni.

Pro přístup k aneuryzmatům vertebrální arterie se zpravidla používá paramedianský přístup s částečnou resekcí ramene atlasu.

Pokud není možné sevřít krk aneuryzmatu, proveďte operaci PROK 'maximální výstřižek vertebrální arterie pod výtokem dolní zadní cerebelární tepny.

Velké a obří aneuryzmy

Uzavření velkých (> 1 cm v průměru) a zejména obří (> 2,5 cm) aneuryzmat je zvláště obtížné vzhledem k časté nepřítomnosti děložního čípku, odklonu funkčně důležitých cév z aneuryzmatu a časté trombóze jejich dutiny. To vše činí oříznutí takových aneuryzmat obtížným a často nemožným.

Nejběžnější lokalizací takových aneuryzmat je infraklinoidní a oftalmická část vnitřní karotidy. Chcete-li vypnout velké a obří aneuryzmy, je často nutné uchýlit se k vypínání vedoucí tepny, pokud existují spolehlivé známky odpovídající kolaterální cirkulace.

Účinné stříhání takových aneuryzmat je často nemožné bez otevření dutiny aneurysmatu a odstranění krevních sraženin. Aby se udržel průtok krve ložiskovou tepnou, je někdy nezbytné vytvořit lumen cévy pomocí speciálních svorek tunelu. V případě gigantických aneuryzmat interní karotidové tepny může být v některých případech metoda oříznutí aneuryzmy úspěšně použita v podmínkách aspirace krve ze samotného aneuryzmatu a z karotidy. K tomu se do vnitřní karotidové tepny zavede katétr s dvojitým lumenem ze strany krku přes jeden kanál, do kterého se umístí balónek do karotidové tepny, aby se dočasně uzavřela jeho lumen, a přes druhou se krev odsaje.

Jednodušším řešením tohoto problému je vypnout vnitřní karotický balónek v blízkosti aneuryzmatu. V případě nedostatečné kolaterální cirkulace se mezi superficiální temporální arterií a jednou z větví střední mozkové tepny předběžně vytvoří anastomóza.

V některých klinikách vypnout obra a některé těžko-k-dosahovat aneurysms, operace jsou vykonávány na “suchém mozku” v podmínkách hluboké hypotermie a cardioplegia.

Obr. 19-19. Mnohočetné mozkové cévní aneuryzmy (označené šipkami): paraklinoidální aneuryzma vnitřní karotidové artérie vpravo, supraclinoidální aneurysma vnitřní karotidové artérie vpravo, dva aneuryzmy střední mozkové tepny vlevo (digitální subtrakční angiogram, přímá projekce).

Operace pro více aneuryzmat

Vícečetné aneuryzma se vyskytují v přibližně 30% případů (obr. 19-19). Hlavním úkolem je identifikovat aneuryzma, která způsobila krvácení.

V první řadě musí být vypnuta z krevního oběhu.

Možnosti moderní chirurgie umožňují současně vypnout několik aneuryzmat z jednoho přístupu, pokud mají jednostranné uspořádání.

Navíc, s použitím pterional přístupu, to je možné vypnout některé contralateral aneurysms.

Pokud to stav pacienta dovoluje, doporučuje se vypnout všechny aneuryzmy současně (z jednoho nebo několika přístupů).

KOMPLIKACE

Intraoperační komplikace

Intraoperační ruptura aneuryzmatu je zvláště nebezpečná v počátečních fázích operace, kdy chirurg není schopen vystavit výslednou tepnu pro její dočasné oříznutí. Tato komplikace může znemožnit úspěšné dokončení operace. Prevence prasknutí je plnohodnotným anestetickým řízením a technicky plnou realizací všech fází provozu. Jednou z hlavních metod prevence této nejnebezpečnější komplikace je použití dočasného oříznutí aduktivní tepny nebo dočasné snížení krevního tlaku v době uvolnění aneuryzmatu.

Vypněte důležité pro krevní zásobení mozkových cév. To může nastat v důsledku upnutí přední tepny nebo jejích větví (včetně perforačních tepen) klipem. Nejnebezpečnější je nucené vypnutí tepen, pokud není možné zastavit krvácení z roztrženého aneuryzmatu. Pro intraoperační kontrolu průchodnosti tepen přilehlých k aneuryzmatu lze použít intraoperační dopplerografii.

Pokud se tepna dostane do svorky, měla by být pokud možno odstraněna a znovu aplikována (obr. 19-20).

Obr. 19-20. Zastřihování krku paraklinoidální aneuryzmaty pravé vnitřní karotidové tepny (veA) a - podle intraoperačního TCD, větve klipu svírají přední cévní tepnu (PVA (označeno šipkou); b - po přeskupení klipů je zřetelně viditelné v místě výtoku přední cévní tepny (označené šipkami).

Pooperační komplikace

V časném pooperačním období jsou hlavní komplikace spojeny se zvýšením angiospasmu, ischemií a edémem mozku u pacientů operovaných v akutním období krvácení (obr. 19-21), stejně jako s rozvojem ischemie při dlouhodobém dočasném zastřihování tepen nebo jejich odstavení během operace.

Obr. 19-21. Mnohonásobná ložiska ischemie v povodí předních i středních mozkových tepen v důsledku výrazného difuzního angiospasmu.

Spolehlivé metody prevence a eliminace vyvinutého angiospasmu v současné době neexistují. Po operaci pokračujte v zavádění nimodipinu do 10-14 dne po subarachnoidním krvácení. S vypnutou aneuryzmou můžete začít „3H-terapii“, včetně vytvoření arteriální hypertenze, hypervolemie a hemodiluce. Pro jeho realizaci s použitím vazopresorických, krystaloidních a koloidních roztoků.

Při provádění „3H-terapie“ nebo jejích prvků by se měly dodržovat následující zásady.

• Terapie se provádí za podmínek sledování hlavních fyziologických ukazatelů a ukazatelů stavu cerebrovaskulárního systému. Doporučuje se nainstalovat katétr do plicní tepny, aby se určil tlak v něm, aby se zabránilo plicnímu edému.
• "3H terapie" se nedoporučuje u pacientů s těžkým edémem mozku.
• Krevní tlak by měl být postupně zvyšován, maximální systolický krevní tlak by neměl překročit 240 mm Hg a centrální žilní tlak - 8-12 cm vody.
• Při hemodiluce je nutné udržovat hematokrit alespoň 30-35%.
• Pokud podle TCD existují známky rozlišení angiospasmu, léčba by měla být postupně přerušena.

Pro léčbu symptomatického angiospasmu může být papaverin podáván intraarteriálně v kombinaci s balónovou angioplastikou. Počet pacientů, u kterých lze tuto metodu aplikovat, je asi 10% operovaných pacientů.

Pro léčbu edému mozku se používá hlavně mannitol, s výhodou pod kontrolou intrakraniálního tlaku pomocí senzoru.

Pro prevenci a snížení účinků mozkové ischemie se doporučuje používat antioxidanty a neuroprotektory.

Zhoršení stavu pacientů může být způsobeno zpožděným vývojem hydrocefalus (obr. 19-22). V takových případech je nutné řešit problematiku vedení směšovací operace v systému likérů.

Obr. 19-22. Posthemoragický hydrocefalus.

ENDOVASKULÁRNÍ OPERACE

Endovaskulární léčba aneuryzmat se zpočátku prováděla naplněním dutiny aneuryzmy balónek vloženým do ní. v posledních letech se rozšířila technika okluze aneuryzmatu pomocí odnímatelných mikrospirál. V některých případech, s obrovskými aneuryzmaty, se používá metoda proximální okluze nosné cévy s předběžnou studií krevního oběhu.

Vypnutí aneuryzmat s odnímatelnými mikrokolami

Mikro spirály se skládají z wolframu nebo platinového drátu. Mají různý průměr a délku, které se volí v závislosti na velikosti aneuryzmatu. Spirála připojená k piestu je dodávána do aneuryzmatu přes předem vložený mikrokatetr, jehož poloha je řízena angiografií. Existují 2 systémy separace šroubovice - elektrolytické a mechanické.

• V elektrolytickém systému je cívka pevně připojena k posunovači a je od ní oddělena poté, co je spirála umístěna v aneuryzmě elektrolytickými prostředky. V tomto systému, před oddělením mikrospiru, můžete změnit jeho polohu nebo ji nahradit spirálou jiné velikosti.

• V mechanickém systému je spirála připojena k tlačidlu pomocí speciálního upínacího zařízení a je sama oddělena v aneuryzmě bezprostředně po odchodu z mikrokatetru.

Operace se ve většině případů provádí v lokální anestézii a neuroleptické algezii. U pacientů s psychomotorickou agitací se používá celková anestezie.

Nejdříve se zavede mikrospirála s největší velikostí, aby se vytvořil intraanurzmatický rámec. Kratší mikrospirály se zavádějí, aby vyplnily centrální část aneuryzmatického vaku uvnitř skeletu tvořeného první mikrospirálou. Když je aneuryzma plná, procedura je dokončena (Obr. 19-23).

Obr. 19-23. Vypnutí aneuryzmy bifurkace hlavní tepny se spirály: - levostranná vertebrální angiografie v přímé projekci; b - kontrolovat levostrannou vertebrální angiografii v přímé projekci (šipka označuje mikrospirály v dutině aneurysmatu).

Mikrokatechetr se pomalu vyjme z aneuryzmatu. Kontrolní angiografie, která umožňuje stanovit úplnost vypnutí aneuryzmatu, se provádí bezprostředně po operaci a po 3-12 měsících.

Hlavní podmínkou pro použití mikro-cívek, zejména mechanických systémů, je přítomnost úzkého krku, kdy poměr velikosti krku a dna aneuryzmatu je 1: 2. Optimálně velikost krku nepřesahuje 4 mm.

Použití spirál se nedoporučuje pro malé a obří aneuryzmy, stejně jako aneurysma se širokým krkem. Endovasální okluze aneuryzmatu je obtížná s těžkým angiospasmem, zejména s aneuryzmaty v přední spojovací tepně.

Endovaskulární operace s použitím mikrospirál jsou nejvhodnější pro aneuryzma, které jsou obtížnější pro přímý chirurgický zákrok, zejména pro aneuryzma hlavní tepny, u starších pacientů se zatíženým somatickým stavem, u pacientů s akutním subarachnoidním krvácením, jejichž stav neumožňuje přímou intervenci (IV- V etapě Hunt a Hess).

U přibližně 40% pacientů může být dosaženo úplné okluze aneurysmatické dutiny spirály (100%). V přibližně 15% případů je úplné vypnutí aneuryzmatu nižší než 95% jeho objemu.

Komplikace

Intraoperační komplikace jsou spojeny s rupturou aneuryzmatu během operace, perforací stěny aneurysmatu spirálou, tromboembolií větví mozkových tepen z aneuryzmatické dutiny, částečnou nebo úplnou okluzí podpůrné cévy s rozvojem mozkové ischémie.

Pooperační komplikace bezprostředně po operaci jsou spojeny se zvýšením angiospasmu a ischemie mozku během operací v akutním období subarachnoidního krvácení a ischemie mozku v důsledku intraoperačních komplikací.

V dlouhodobém horizontu po operaci existuje riziko opětovného krvácení s neúplným ukončením aneuryzmatu. V tomto ohledu se doporučuje, aby všichni pacienti kontrolovali angiografické vyšetření 6 měsíců po operaci a v případě potřeby reintervenci.

Obecně platí, že frekvence komplikací, kdy je aneurysma vypnuta spirály, je asi 10-15%.

Chirurgická léčba aneuryzmat

Výsledek léčby pacientů s arteriální aneuryzmou závisí především na stadiu vývoje onemocnění.

V přímých operacích v chladném období prakticky chybí úmrtnost.

Úmrtí a těžké komplikace vedoucí k invaliditě jsou zaznamenány zejména u pacientů s velkými a obřími aneuryzmatami, stejně jako aneuryzmaty vertebrobasilární pánve.

Při léčbě pacientů v akutním období se pooperační mortalita na nejlepších klinikách pohybuje v rozmezí 10% a celková mortalita, s přihlédnutím k pacientům, kteří nebyli operováni z důvodu vysokého rizika, je asi 20%. Tato hodnota je však výrazně nižší než očekávaná úmrtnost při absenci chirurgického zákroku.

Mezi přežívajícími pacienty zůstává asi 7% postižených, kteří potřebují neustálou péči. Současně až 80% pacientů po operaci může vést nezávislý životní styl a přibližně 40% návratu do práce.

Pooperační mortalita v přímé a endovaskulární operaci v akutním stadiu je přibližně stejná a úroveň postižení je o něco nižší během endovaskulárních intervencí.

Aneuryzma mozkových cév

Anatomie

Aneuryzma jsou výčnělky stěny arterie a jsou umístěny v oblasti vidlice nádoby nebo ústa větví větví vyčnívajících z tepny. V této části segmentů proximální tepny se hemodynamická místa působení vyskytují častěji. V důsledku hypoplazie nebo aplazie jednoho ze segmentů tepny (jako varianty arteriálního kruhu velkého mozku) je zejména hemodynamický účinek vývoje aneuryzmatu živý - dochází k redistribuci průtoku krve s jeho nárůstem v jedné z částí tepen (obvykle v projekci větve větve nebo tepny).

Při výskytu aneuryzmat jsou také důležité degenerativní, aterosklerotické změny ve stěně tepny, vyskytující se i v oblasti jejich dělení do větví. Aterosklerotické plaky se často nacházejí v projekci aneuryzmatu děložního hrdla.

Distální aneuryzmy vznikají v důsledku mykotických lézí tepen.

Bagulární aneuryzma se skládá ze tří částí:
1 - krk (zachovává třívrstvou strukturu stěny tepny - endotel, svalovou vrstvu a adventitii)
2 - těla (reprezentovaná pojivovou tkání a fragmenty myophilomenoment)
3 - kopule (má pouze jednu vnitřní vrstvu)

Ruptura anestezie se vyskytuje v oblasti nejslabší části aneuryzmatu - kopule.

V oblasti bazilární arterie se nachází vřetenovité aneuryzma v projekci blumenbachového svahu nebo vnitřní karotidové tepny v její kavernózní části, aneuryzma ve tvaru vřetena je výsledkem degenerativní léze stěn v celém segmentu tepny.

Aneuryzma mohou být také ve formě nálevkovité expanze v oblasti úst větve vyčnívající z hlavního arteriálního trupu (obvykle v oblasti vnitřní karotidy).

Aneuryzma jsou častěji posvátné a zřídkakdy pomalé, jejich poměr je 50: 1.

Na angiogramech se sakkulární aneuryzma jeví jako depotní kontrast.

Největší aneuryzma je rozdělena na:
1. Miliary (průměr 3 mm)
2. normální velikost (4-15 mm)
3. velký (16-25 mm)
4. obr (> 25 mm)

Aneuryzma je častěji reprezentována jedinou kamerou, ale může být i vícekomorová.

Aneuryzma jsou obvykle jednotlivé, ale mohou být vícečetné (15%), umístěné na různých tepnách.

V ohromujícím počtu pozorování (97%) se aneuryzmy nacházejí v přední části arteriálního kruhu velkého mozku (kruh Willis) a pouze 3% aneuryzmat se nachází v vertebrobasilární vaskulární pánvi.

Častěji se v této oblasti nacházejí aneuryzmy:
• přední mozková (PMA) a přední spojovací tepna (PSA) - v 47%,
• vnitřní karotická tepna (ICA) - v 26%,
• střední mozková tepna (MCA) - v 21%,
• distální větve PMA - v 3%

V oblasti vidlice bazilární tepny nebo ústí zadní dolní cerebelární tepny se aneuryzmy nacházejí pouze ve 3%.

S vícenásobnými aneuryzmatami je obraz poněkud odlišný - nejčastěji se aneuryzmy vyskytují v oblasti MCA a ICA - 35 a 34%, a méně často v oblasti PMA - PSA - ve 22%.

Jednorázové aneuryzmy jsou diagnostikovány u 91% pacientů, u více než 9% pacientů.

EPIDEMIOLOGIE

Aneuryzma mozkových cév jsou častější u žen.

Existují zákonitosti mezi lokalizací aneuryzmat, věkem a pohlavím pacientů. Je třeba poznamenat, že u dětí je poměr aneuryzmatů u chlapců a dívek 3: 2, u mladých lidí 1: 1 a u dospělých jsou aneuryzma méně časté u mužů než u žen a poměr je 2: 3.

U žen jsou aneuryzmy (prasklé a bez ruptury) častější v oblasti supraclinoidní části vnitřní karotidy.
U mužů je aneuryzma přední mozkové tepny - přední spojovací tepny běžnější u roztržených aneuryzmat a u nevybuchlých aneuryzmat - v supraclinoidní části vnitřní karotidy.

Aneuryzma může způsobit intrakraniální krvácení v jakémkoliv období života člověka, ale častěji ve věku od 40 do 60 let. Výskyt ruptury aneuryzmatu se zvyšuje z 3 na 100 000 obyvatel u osob do 30 let na 30 na 100 000 obyvatel u osob starších 60 let.

Rizikovými faktory ruptury aneuryzmatu jsou hypertenze, kouření a věk.

Úmrtnost během prvních 2-3 týdnů po ruptuře aneuryzmatu se pohybuje od 20 do 30%, asi 20% pacientů se stává postiženým.

Opakované krvácení z aneuryzmatu je hlavní příčinou vysoké letality a invalidity.

Riziko ruptury aneuryzmatu během prvních 2 týdnů onemocnění dosahuje 20%, během 1 měsíce - 33% a během 6 měsíců - 50%. Riziko re-ruptury aneuryzmat je dále významně sníženo a činí asi 3% ročně, letalita z re-ruptury aneuryzmat je velmi vysoká a dosahuje 40–50%. Z primárního poškození mozku způsobeného krvácením umírá každý třetí pacient - 25–35%. Někteří výzkumníci se domnívají, že existují kliničtí předci ruptury aneuryzmatu.

KLINICKÝ OBRAZ

Hlavním příznakem ruptury aneuryzmatu je silná bolest hlavy, která se rychle šíří. Současně, nevolnost, opakované zvracení. V různých časech může být vědomí ztraceno. Poté se rychle spojí meningální syndrom, mohou se objevit epileptiformní záchvaty. V akutním období se může objevit horečka, mírně zvýšený počet bílých krvinek v krvi a krev v mozkomíšním moku.

Podle klinického průběhu jsou arteriální aneuryzma rozděleny do tří skupin:
• roztržené (doprovázené intrakraniálním krvácením)
• nevybuchlé (projevuje se poškozením mozku a lebečních nervů)
• asymptomatický (nalezený náhodně během angiografie)

V klinickém projevu ruptury aneuryzmatu se v zásadě rozlišují dvě období:
Akutní (prvních 14 dnů po ruptuře aneuryzmatu)
• zima - po 2 týdnech od nástupu onemocnění

Uvolňování dvou období je způsobeno charakteristikou průběhu onemocnění během prvních 2 týdnů - účinkem krvácení (subarachnoid, parenchymální nebo ventrikulární) a vývojem změn v důsledku krvácení (cévní spazmus a ischemie mozku, okluzivní hydrocefalus, dislokační syndrom). V akutním období je riziko re-ruptury aneuryzmatu nejvyšší, což také zhoršuje průběh onemocnění.

Po 2 týdnech dochází u některých pacientů k regresi patologické reakce na krvácení a stav pacientů se stabilizuje.

Prvním projevem aneuryzmatu je zpravidla subarachnoidní krvácení (SAH). V akutním období krvácení se často vyskytuje psychomotorická agitace, hypertermie, tachykardie a zvýšení krevního tlaku.

Téměř každý třetí pacient s rupturou aneuryzmatu má atypický klinický obraz SAH. Varianty klinického projevu ruptury aneuryzmatu v závislosti na vedoucím klinickém syndromu:
• migréna (7%)
• lozhnospalitelny (6%)
• falešná hypertenze (9%)
• falešný radicular (2%)
• falešná psychotika (2%)
• falešná toxicita (2%)

Spolu s popsanými variantami průběhu onemocnění mohou být klinické příznaky SAH také určeny lokalizací aneuryzmat.

Aneuryzma vnitřní karotické tepny

Aneuryzma vnitřní karotické arterie jsou rozděleny do následujících skupin:
• aneuryzma v dutině duté (infraklinoid - umístěna pod klínovitými procesy tureckého sedla)
• aneuryzma supraclinoidní části tepny
• aneuryzma v blízkosti rozvětvení karotidy

1. Pokud se aneuryzma nachází v oblasti orbitální tepny, může být bolest hlavy lokalizována v oblasti parorbitálu na ipsilaterální straně a musí být doprovázena zrakovým postižením ve formě snížené ostrosti zraku a / nebo ztráty zorného pole.

2. S lokalizací aneuryzmatu v oblasti úst zadní komunikační tepny se obvykle vyvíjí:
• paréza okulomotorického nervu,
• fokální hemisférické symptomy ve formě kontralaterální hemiparézy jsou možné.
• někdy se vyskytují parestézie v I a II větvích trojklanného nervu, stejně jako
• někdy známky poškození IV a VI párů lebečních nervů.

3. S lokalizací aneuryzmatu v ústech horní cévnatky je často pozorována:
• paréza okulomotorického nervu
• během tvorby intracerebrálního hematomu se může vyvinout hemiparéza nebo hemiplegie.

4. V případě ruptury aneuryzmy vidlice vnitřní karotické tepny:
• bolest hlavy je častěji lokalizována v ipsilaterální frontální oblasti
Může se vyvinout kontralaterální hemiparéza nebo hemiplegie

Aneurysmy bifurkace karotidy často způsobují zrakové postižení v důsledku jejich umístění ve vnějším rohu chiasmu.

V závislosti na různé lokalizaci aneuryzmatu v dutém dutině jsou tři syndromy kavernózního sinusu:
• zadní - který je charakterizován porážkou všech větví trojklanného nervu v kombinaci s okulomotorickými poruchami
• médium - porážka první a druhé větve trojklaného nervu a okulomotorických poruch
• Přední syndrom - bolest a snížená citlivost v zóně inervace I větve trojklanného nervu a paralýza nervů III, IV a VI.

Velké a dlouhodobé aneuryzmy karotických tepen v dutině duté mohou způsobit destruktivní změny v kostech lebky, pozorované na rentgenovém snímku. Když se aneuryzma roztrhne v dutině duté, nedochází k hemoragii v lebeční dutině v důsledku jejich extradurálního umístění.

Aneuryzma přední mozkové tepny - přední spojovací tepna

Klinický obraz ruptury aneuryzmat tohoto místa je určen lézí blízkých anatomických struktur, včetně hypotalamu.

Charakteristické jsou mentální změny, které zahrnují:
• emoční labilita
• změny osobnosti
• psychomotorický a intelektuální úpadek
• poškození paměti
• poruchy pozornosti
• akinetický mutismus
• často pozorovaný konfabulační-amnestický syndrom Korsakov

Při aneuryzmatech této lokalizace se nejčastěji vyvíjejí poruchy elektrolytů a diabetes mellitus. S rozvojem hemiparézy je často výraznější v noze.

Aneuryzma střední mozkové tepny

Kromě příznaků SAH, ke kterým dochází, když se jiné aneuryzma roztrhnou na jiném místě, se aneuryzma SMA nejčastěji vyvíjí po prasknutí:
• hemiparéza (výraznější v ruce) nebo hemiplegie
• hemihypestézie
• motorická, smyslová nebo totální afázie s porážkou dominantní hemisféry
• homonymní hemianopsie

Aneuryzma primární tepny

Přidělit horní a dolní příznaky aneuryzmaty hlavní tepny.

Příznaky aneuryzmat horního segmentu hlavní tepny:
• jednoduchá nebo dvoustranná paréza okulomotorického nervu
• příznak Parino
• vertikální nebo rotační nystagmus
• oftalmoplegie

V případě ruptury aneuryzmy hlavní tepny jsou možné ischemické poruchy v zadní mozkové tepně ve formě homonymní hemianopie nebo kortikální slepoty.

Ischemie jednotlivých struktur mozkového kmene se projevuje vhodnými střídavými syndromy.

Klasický, ale vzácně se vyskytující klinický obraz ruptury aneuryzmatu bazilární tepny je:
• rozvoj kómy
• respirační selhání
• nedostatek reakce na podráždění
• široká, bez fotoreaktivních žáků

Aneuryzma vertebrální tepny a její větve

Hlavní znaky ruptury aneuryzmatu v této lokalitě:
• dysfagie
• dysartrie
• hemiatrofie jazyka
• porušení nebo ztráta citlivosti na vibrace
• snížení citlivosti na bolest a teplotu
• dysestézie v nohou

S masivním krvácením se vyvíjí kóma s respiračním selháním.

Popsané neurologické symptomy, které se vyvíjejí, když se aneuryzma jednoho nebo druhého místa zlomí, mohou být způsobeny nejen účinkem subarachnoidního nebo parenchymálního krvácení, ale také ischemickými změnami v mozkové tkáni v důsledku vaskulárního spazmu, poté je klinický obraz onemocnění určen křečem tepen, stupněm zúžení tepny a tepen. kolaterálu.

Při posuzování klinických projevů je nutné vzít v úvahu načasování onemocnění, jehož každá fáze je charakterizována:
• určitá četnost výskytu
• průběh komplikací (recidivující krvácení z aneuryzmatu, intracerebrální hematom, ventrikulární krvácení, hydrocefalus, arteriální spazmus a cerebrální ischemie, elektrolytové a endokrinní poruchy, kardiovaskulární a plicní komplikace atd.)

Se všemi odlišnostmi klinického obrazu v praxi neurologie a neurochirurgie pomocí klasifikace závažnosti stavu.

Nejběžnější z nich je klasifikace navržená Huntem - Hessem (1968):
Stupeň I - Absence závažných neurologických symptomů (mírné bolesti hlavy, drobné symptomy slupky).
Stupeň II - Těžké bolesti hlavy a skořápkové symptomy bez fokálních neurologických symptomů.
Stupeň III - Povrchové poruchy vědomí (somnolence, zmatenost) s minimálními fokálními neurologickými symptomy.
IV závažnost - hluboké omráčení, středně závažné nebo závažné fokální neurologické symptomy.
V závažnost - hluboká kóma, projevy degenerace.
K určení stupně deprese vědomí se navíc používá stupnice Glasgow Coma Scale.

Závažnost stavu podle Hunt-Hessovy klasifikace je srovnatelná se stupněm Glasgowovy kómy. Tedy, podle Hunt-Hessovy klasifikace, stupeň závažnosti I odpovídá 15 bodům na stupnici glasgowské kómy, stupni závažnosti II - III - 14–13 bodů, stupni závažnosti IV - 12–7 bodů a stupni závažnosti V - 6–3 body.

Světová asociace neurochirurgů (WFNS) navrhla univerzální měřítko závažnosti pro SAH, která je založena na Hunt-Hessově klasifikaci, měřítku Glasgowovy kómy a přítomnosti nebo nepřítomnosti pohybových poruch.

Vytvoření takové škály bylo způsobeno potřebou standardizace údajů o studiu výsledků vyšetření, konzervativní a chirurgické léčby pacientů s aneuryzmaty, predikce výsledku onemocnění a dalších lékařských programů na SAH.

Po identifikaci pacienta s SAH je nutné zavolat neurochirurga k konzultaci a převést pacienta do specializované neurochirurgické nemocnice, která má:
• neurochirurgické oddělení a specialisté s mikrochirurgickou zkušeností s aneuryzmou;
• oddělení radiologické diagnostiky, vybavené seriografem pro mozkovou angiografii, rentgenovým počítačem (CT) a (nebo) magnetickou rezonancí (MRI) tomografií
• operační sál vybavený zařízením pro operaci mozkových aneuryzmat (operační mikroskop, mikrochirurgické nástroje pro provádění aneuryzmat)
• oddělení neuroreanimace
• Oddělení funkční diagnostiky (pro elektroencefalografii - EEG - registrace evokovaných potenciálů)

PŘEHLED v neurochirurgické nemocnici

Poté, co pacient vstoupí do specializované neurochirurgické nemocnice, v přítomnosti klinických příznaků SAH a podezření na rupturu aneuryzmatu, kromě všeobecných klinických a neurologických studií, provádějí:
1) posouzení závažnosti stavu pacienta na šupinách Hunt - Hess
2) CT scan mozku k určení anatomické formy krvácení na stupnici C. Rybolov
3) cerebrální angiografie k určení příčiny krvácení, stanovení umístění, tvaru a velikosti aneuryzmatu
4) MRI mozku se doporučuje provést 4–7 dní po SAH (nejlépe 2–3 týdny a u pacientů s mnohočetnými aneuryzmatami k určení prasknutí, stejně jako ke zjištění příznaků dlouhodobého krvácení u pacientů zařazených do vyšetření v dlouhodobém SAH)
5) EEG s hodnocením typu změn EEG, které mají prognostický význam (výskyt theta a delta vln na EEG v nepřítomnosti alfa rytmu je nepříznivý a charakterizuje funkční poškození mozkového kmene častěji v důsledku cévního spazmu a ischemie)
6) transkraniální Dopplerova sonografie a stanovení Lindengaardova indexu (poměr lineární průměrné rychlosti proudění krve v MCA av ICA stejné strany je obvykle menší než 3, s vaskulárním spazmem rovným 3-6 nebo více)

X-ray CT

Pomocí CT vyšetření mozku v případě ruptury aneuryzmat se určuje typ krvácení v závislosti na jeho anatomickém tvaru.

Data CT (počet a prevalence rozlité krve) korelují se závažností stavu a prognózou onemocnění. Při krvácení typu I se tedy cévní spazmus obvykle nevyvíjí a u typu III se vaskulární spazmus způsobený krvácením vyvíjí ve 100% a je výrazný a rozšířený. V důsledku toho se zvyšuje četnost a prevalence spasmů a četnost ischemických komplikací: při absenci příznaků SAH se nevyvíjejí ischemické změny, s krvácením typu I se ischemické komplikace způsobené spasmem vyvíjejí v 25%, s typem II - až 96% as typem III - ne více než 40 % (tab. 3).

V prvních 2 týdnech po prasknutí aneuryzmatu pomocí CT lze u více než 80% pacientů zjistit různé změny:
Bazální krvácení - u 74%
• intracerebrální hematomy - ve 22%
• intraventrikulární krvácení - 14%
• hydrocefalus - v 22%
• ischemické změny v mozkové tkáni - v 64%.

U 20% pacientů, kteří podstoupili rupturu aneurysmatu, nejsou změny na CT detekovány.

Podle povahy krvácení na CT lze předpokládat lokalizaci aneuryzmatu:
• V aneuryzmatech přední spojovací tepny se krev nachází v interhemisferické trhlině a projekci koncové destičky a hematom je v mediobasálních oblastech čelního laloku.
• V případě aneuryzmat se krvácení ICA šíří do vhodné kruhové nádrže, často pronikající do laterální komory, a hematom se rozprostírá až ke křižovatce frontálních a temporálních laloků.
• Pro aneuryzma malých a středních podniků je krev přítomna v laterální trhlině a hematomy jsou v temporálním laloku.
• V aneuryzmatech vidlice bazilární tepny krev vyplňuje mezioložní cévku.
• U aneuryzmat zadního horního mozečku se šíří do zadní lebeční fossy a proniká do IV komory.

CT vyšetření odhalí aneuryzma u 39% vyšetřených pacientů, což vypadá jako centrum oválného tvaru se zvýšenou hustotou (od +46 do +78 jednotek. N). Čím větší je aneuryzma v průměru, tím snadnější je detekovat při CT vyšetření.

Digitální subtrakční angiografie

Studie se provádí co nejdříve po hospitalizaci pacienta v neurochirurgické nemocnici. Vzhledem k vysoké četnosti mnohočetných aneuryzmat by angiografie měla pokrýt dvě karotidy a dvě vertebrální pánve.

Angiografie se provádí v čelních a bočních projekcích a v případě potřeby v šikmých a jiných atypických projekcích. Na základě angiografických studií je stanovena závažnost a prevalence cévního spazmu.

Primární detekovatelnost aneuryzmat představuje 49–51% všech případů nedraumatické SAH.

Pokud má pacient typický klinický obraz aneuryzmatického SAH, angiografické příznaky vaskulárního spazmu a aneuryzma na angiogramech, doporučuje se opakovat angiografickou studii 3–4 týdny po krvácení, což umožňuje detekci dříve nekontrolovaných aneuryzmat u přibližně 3% pacientů. Provedení třetí angiografické studie 5-6 měsíců po krvácení umožňuje další ověření aneuryzmatu u méně než 1% pacientů.

Magnetická rezonanční angiografie

Citlivost magnetické rezonanční angiografie (MRA) při určování aneuryzmat mozku dosahuje 74–100% a specificita - 76–100% ve srovnání s digitální subtrakční angiografií.

S pomocí MPA je detekce aneuryzmat s průměrem větším než 3 mm 86%, což je srovnatelné s výsledky digitální subtrakční angiografie.

V současné době se MPA obvykle provádějí po screeningu u pacientů s vysokým rizikem mozkového angiospasmu a jedinců, kteří měli SAH.

Počítačová tomografie

Citlivost trojrozměrné CT angiografie (CTA) s aneuryzmatami o průměru nejméně 2 mm dosahuje 88–97% a specificita - 95–100%. KTA je obzvláště důležitá v neurochirurgické klinice, umožňuje získat trojrozměrný obraz a určit vložení tepen a aneuryzmat s okolními kostními strukturami, což je nezbytné pro plánování přístupu k aneuryzmatu.

CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ PACIENTŮ S BRAINEM Roztržení

Ve většině klinik, které se zabývají problémem chirurgie mozkových aneuryzmat, je volba metody léčby - chirurgická nebo endovaskulární - často stanovena na základě posouzení závažnosti stavu pacienta, existujících neurologických poruch, počtu, umístění a anatomických vlastností aneuryzmatu, jakož i technických možností oddělení provést tuto operaci..

Indikace pro chirurgickou léčbu mozkových aneuryzmat

Riziko opětovného krvácení z aneuryzmatu

V prvních 2 týdnech po roztržení aneuryzmatu se opakované krvácení vyskytuje u 15–20% pacientů. V prvních 6 měsících po roztržení aneuryzmatu se opakované krvácení vyvíjí u 50% pacientů s mortalitou do 60%. Od té doby je riziko opětovného krvácení 3% ročně s mírou úmrtnosti 2% ročně.

Intraventrikulární krvácení (IVH) a akutní hydrocefalus

IVH se vyskytuje ve 13–28% všech případů roztržených aneuryzmat v sérii klinických pozorování. Nejdůležitějším prognostickým faktorem nepříznivého výsledku jsou přítomnost dilatace komor a jejich hemoampatického stavu u pacienta.

Intracerebrální hematomy (VMG)

VMG se vyskytují ve 20–40% a mají objem více než 30 cm3, což způsobuje účinek komprese a dislokace mozku, proto vyžadují nouzový zásah.

Cévní křeč

Cévní spazmus se vyvíjí u všech pacientů s rupturovanými aneuryzmaty, klinicky se projevuje symptomy mozkové ischemie a mozkového kmene v rozmezí 20–30%, což způsobuje smrt v 17% případů. Symptomy ischemie se obvykle vyvíjejí 6-8 dní po SAH. Proto je nutné usilovat o provedení operace na aneuryzmě před rozvojem mozkové ischemie.

Operace v akutním období se provádějí s:
1) I - II závažnost podle Hünt - Hess bez ohledu na anatomickou formu krvácení
2) Stupeň závažnosti III podle Нunt - Hess se systolickou rychlostí průtoku krve v M1 menší než 200 cm / s, nevyjádřený a nepřidělený křeč, podle angiografie
3) Závažnost IV-Hess způsobená intracerebrálním hematomem s rozvojem dislokačního syndromu nebo IVH a akutního hydrocefalusu

Objem operace v akutním období zahrnuje: oříznutí aneuryzmy, odstranění krevních sraženin z bazálních cisteren, perforaci koncové destičky, odstranění BMU (je-li přítomno), instalaci vnější ventrikulární drenáže během intraventrikulárních drážek a akutní hydrocefalus.

Chirurgický zákrok pro rupturu aneuryzmatu je zpožděn až do studeného období s:
1) III - IV stupně závažnosti podle Нunt - Hess se systolickou rychlostí průtoku krve v M1 větší než 200 cm / s, výrazným a rozšířeným spazmem, podle údajů z typů změn EEG III, III - IV
2) Stupně závažnosti podle Hunta - Hess, pokud závažnost stavu není určena intracerebrálním hematomem nebo intraventrikulárním krvácením a akutním hydrocefalem

Objem operací v chladném období zahrnuje:
• aneuryzma výstřižků
• zavedení ventrikuloperitoneální drenáže během vývoje aresorptivního hydrocefalusu

Endovaskulární léčba aneuryzmat má přednost, když:
1) aneuryzma nepřístupná pro lokalizaci přímého zásahu, zejména vertebrobasilární pánve
2) s fuziformními aneuryzmaty
3) u starších osob (nad 75 let)

Neexplodovaná aneuryzma
Riziko krvácení z nevybuchlého aneuryzmatu je asi 1% ročně, takže když je zjištěna nevybuchlá aneuryzma, vyvstává otázka, zda je operace možná a jak ji vypnout z krevního oběhu.

Operace je ukázána s rizikovými faktory ruptury aneuryzmatu:
• hypertenze
• mladý věk
• dostupnost informací o přeneseném intrakraniálním krvácení u příbuzných
• velikost aneuryzmatu je větší než 10 mm v průměru

Mezi rizikové faktory ruptury aneuryzmatu patří také sex a kouření žen.

Hlavním pravidlem při určování indikací pro chirurgický zákrok pro nevybuchlé aneuryzma je, že riziko operace nepřekročí riziko jejího roztržení.

Operace na nevybuchlé aneuryzmě mohou být prováděny pouze na specializovaných klinikách, které se neustále zabývají mikrochirurgií aneuryzmatu. Endovaskulární intervence je výhodná, pokud je v vertebrobasilární pánvi lokalizována neexplodovaná aneuryzma.

Pánové, aneurysma je podle definice patologií tepen, arteriovenózní aneuryzmy neexistují, stejně jako termín venózní aneuryzma neexistuje.
V prvním případě je vhodné hovořit o arteriovenózní malformaci, ve druhé o onemocnění ektatických žil nebo o rozšíření varixů.

Přidat komentář

Hodnocení

Hodnocení je dostupné pouze uživatelům.

Přihlaste se nebo se zaregistrujte pro hlasování.