Aorto femorální posun

1. Okluze (okluze) abdominální aorty s chronickou arteriální insuficiencí

2. Okluze iliakálních tepen TASK C, D s nemožností endovaskulární chirurgie

3. Aneuryzma infrarenální abdominální aorty

Aorto-femorální posun (v hovorovém jazyce Kalhoty) je nejúčinnější a nejradikálnější metodou prevence kritické ischémie a ztráty dolních končetin. Podle četných studií je frekvence amputací u pacientů s Lerichovým syndromem přibližně 20% ročně. Operace na břišní aortě, pokud jsou prováděny podle indikací a technicky bezchybné, mají malé riziko (ne více než 3%).

Hlavní indikací pro operaci ABBS je přítomnost blokády iliakálních tepen nebo koncové aorty s rozvojem těžké cirkulační insuficience nohou, ohrožující gangrénu a amputaci nebo vedoucí k trvalé invaliditě.

Technika chirurgie aorto-femorálního posunu

Operace zahrnuje extrakci aorty nad lézí přes incizi v boční stěně břicha a femorálních tepen v horních stehnech. Umělá nádoba vyrobená z inertního plastického materiálu, který nezpůsobuje reakci okolních tkání, je do oblasti aorty našita bez plaků. Pak jsou větve této cévní protézy přivedeny do femorálních tepen a šity do oblastí bez cév.

Aortální bypass může být proveden na jeden - jednostranný aorto-femorální bypass nebo na obě femorální tepny - aorto-bifemorální bypass.

Naši chirurgové více než 15 let používali nejpříjemnější způsob přístupu k břišní aortě. Toto je přístup vyvinutý britským chirurgem Robem přes levou boční stěnu břicha bez křížení nervů. Takový přístup umožňuje pacientovi vstávat následující den po operaci a zřídka poskytuje komplikace.

Pokud má pacient s Lerichovým syndromem impotenci, pak naši chirurgové mohou vytvořit podmínky pro jeho eliminaci, včetně vnitřních ileálních tepen odpovědných za erektilní funkci do krevního oběhu.

Možné komplikace posunu aorty a femuru

Aorto-bifemorální posun je poměrně komplikovaná a traumatická operace. Práce chirurga může být velmi obtížná díky významné změně ve stěnách aorty a femorálních tepen. Někdy to vede ke krvácivým komplikacím a vyžaduje velké úsilí k nápravě.

Pacienti s pokročilou aterosklerózou mají často problémy s cévami srdce a mozku, které musí být identifikovány před zamýšlenou operací. Pokud jsou významné, pak prvním krokem je jejich odstranění. V naší klinice se k tomu používají šetřící endovaskulární metody. U těžkých operací je však někdy možné vyvinout infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, takže se snažíme operovat u těchto pacientů s endovaskulární chirurgií nebo šetřícími chirurgickými metodami.

Někdy v místech řezů na stehně se mohou hromadit lymfy a vyvíjí se edém. To je reverzibilní komplikace. Akumulace tekutin se odstraní stříkačkou pod kontrolou ultrazvuku a zpravidla zcela zmizí během 7-10 dnů.

Vzácnou, ale velmi hroznou komplikací je hnisání cévní protézy. V důsledku hnisání, dlouhodobého krvácení je možná tvorba falešných aneuryzmat, někdy se vyvíjí sepse. Pro prevenci hnisání často používáme speciální protézy impregnované stříbrnými solemi, což snižuje riziko infekce.

Pooperační období

Po aortobifemorálním posunu protéza stojí okludovanou oblast a krev snadno proniká do nohou. Fenomény oběhového selhání jsou zcela eliminovány, riziko amputace je eliminováno.

Příští den po operaci je pacientovi umožněno vstát a sedět na posteli. Po dni jsou povoleny procházky přes oddělení. Prohlášení je učiněno na 7. až 8. den po operaci a stehy jsou odstraněny 14. den.

Shunty slouží dlouhou dobu - 95% je průchodných po dobu 5 let a asi 90% po dobu 10 let. Trvání zkratu závisí na tom, zda pacient při ukončení kouření dodržuje pokyny lékaře, a je nutné pravidelně sledovat chirurga a vyšetření ultrazvukem. Aby se zabránilo progresi aterosklerózy, přijímá se řada opatření ke snížení cholesterolu a normalizace metabolismu.

Ceny chirurgie aorto-femorálního bypassu na naší klinice

Jednostranný aorto-femorální posun retroperitoneálním přístupem - 120 000 rublů.

Bilaterální aorta-femorální posun - 160 000 rublů.

Thoracophrenolumbotomy pro přístup k aortě - 100,000 rublů.

Operace na hnisání aortických protéz implantovaných na jiných klinikách - 200 000 rublů.

Aorto-femorální posun

Aorto-femorální posun

Aorto-femorální posun je chirurgický zákrok zahrnující instalaci bypassové cesty - shuntu, který obchází blokované iliakální tepny z abdominální aorty do femorálních tepen v oblasti třísla. Shunt je umělá protetická nádoba.

Hlavní indikací pro aorto-femorální posun je ateroskleróza aorty a iliakálních tepen (Lerichův syndrom) s rozvojem těžké cirkulační insuficience končetin.

Jednostranný aorto-femorální posun znamená lineární posun od aorty k jedné femorální tepně (bilaterální ABS - ke dvěma femorálním tepnám použitím speciálního bočníku ve tvaru Y).

Aorto-femorální protetika se používá pro okluzi (okluzi) aorty a liší se od posunu v tom, že protéza je šitá na konci k břišní aortě, čímž protéza prochází celý průtok krve do nohou.

Při posunování se protéza sešívá na stranu aorty a zbytkový průtok krve se udržuje v postižených ilických cévách.

Aorto-femorální posun je velmi účinný a bezpečný, ale měl by být používán s opatrností u pacientů s pokročilým věkem a těžkými komorbiditami. Operace na břišní aortě mají malé riziko pro život (ne více než 3%) a zabraňují rozvoji ischemické gangrény u pacientů s Lerichovým syndromem.

Výhody aorto-femorálního posunu v Inovačním cévním centru

Aortobefemorální posun je sice jednou z nejběžnějších cévních operací a provádí se v mnoha cévních odděleních, ale na naší klinice se používají určité přístupy ke zlepšení okamžitých a dlouhodobých výsledků operace, zejména v obtížných případech.

Hlavním problémem s implementací ABS je invazivita přístupu as ním spojené časné pooperační problémy. V naší klinice se retroperitoneální přístup používá k provedení aortální femorální bypass bez otevření dutiny břišní. To umožňuje operace v epidurální anestezii bez celkové anestezie a zajišťuje pohodlný pooperační průběh.

K provedení opakovaných operací na aortě v případě hnisání cévních protéz nebo trombózy mohou naši chirurgové využít přístup k hrudní aortě pomocí rozšířeného levostranného přístupu. Tento přístup umožnil operaci u pacientů, kteří byli odmítnuti na všech ostatních klinikách.

Dalším důležitým znakem chirurgické léčby na naší klinice je možnost angiografie během operace. Určitě provedeme kontrastní studii po aorto-femorálním posunu s cílem vyhodnotit hemodynamickou správnost rekonstrukce cév a identifikovat možné problémy. Tento přístup umožňuje zvýšit možnost operace a zlepšit okamžité výsledky.

Použití intraoperační angiografie vám umožňuje operovat u pacientů s těžkou kalcifikací abdominální aorty, což neumožňuje použití běžných metod upínání cév. Pro kontrolu krvácení používáme v takových případech nafukování speciálního balónu v aortě, který umožňuje uzavřít průtok krve při lemování cévní protézy na aortu. Válec je držen přes přístup na rameni. Stejná technika nám umožňuje úspěšně operovat ruptury aneuryzmy abdominální aorty.

Výsledky aorto-femorální bypassové operace na naší klinice jsou velmi dobré. Úspěšnosti léčby je dosaženo u 97% pacientů s lézemi aortoiliakálního segmentu.

Předoperační příprava

Před operací je nutné provést kompletní vyšetření všech cévních cév. Pokud se zjistí vředy nebo eroze žaludku, provede se předběžné ošetření. Měla by být provedena rehabilitace úst.

Zpřesnění vaskulární léze je dosaženo pomocí počítačové angiografie (MSCT). Při identifikaci významných lézí karotických nebo koronárních tepen je vyřešena otázka převládající revaskularizace těchto pánví před operací na aortě. Před operací je nutné korigovat všechny existující poruchy metabolismu proteinů a elektrolytů, zvýšit hladinu hemoglobinu v krvi. V předvečer operace je nutné čočky vyčistit speciální přípravou a klystýry. Večeře v předvečer operace by měla být velmi lehká. Chirurgické pole (břicho, boky) opatrně odstraňte vlasy. Pacienti dostávají sedativa, aby zmírnili úzkost před operací.

Povinná vyšetření před operací

• Obecný krevní test
• Analýza moči
• Srážení krve (koagulogram)
• Biochemická analýza krve pro kreatinin, močovinu, celkový protein, elektrolyty a další indikátory dle uvážení lékaře.
• RTG plic
• Ultrazvuk tepen aorty a dolních končetin
• Ultrazvuk karotických tepen
• Kardiografie ECHO
• Esophagogastroscopy
• Multispirální počítačová tomografie s kontrastem aorty a tepen dolních končetin

Anestézie pro aorto-femorální posun

V naší klinice se aorto-bifemorální posun provádí hlavně v epidurální anestezii. V zadní části je umístěn speciální katétr, kterým se podává anestetikum. Dosažení úplné úlevy od bolesti a svalové relaxace pro retroperitoneální přístup. Pro účely sedace (sedace) se pacientovi podávají lehká sedativa. Při operacích na hrudní aortě se používá celková anestezie. Anesteziolog neustále monitoruje krevní tlak, saturaci krve kyslíkem. Pro adekvátní podávání léků je v pacientovi instalován subklaviální žilní katétr. Močový měchýř je odveden katétrem pro sledování funkce ledvin.

Jak je chirurgický aorto-femorální bypass

Operaci aortální a femorální bypass lze provést ve dvou verzích:

• Bilaterální aorto-femorální posun (aorto-bifemorální). Tato možnost předpokládá obnovení průtoku krve na obě nohy v případě blokování obou iliakálních tepen. Hlavní větev protézy je přišita k aortě, větve protézy jsou šity do femorálních tepen. Provedeno 3 přístupy, dva z nich v obou slabinách, jeden velký na levé straně.
• Jednostranný aorto-femorální posun - provádí se při blokování jedné z iliakálních tepen. Proto potřebujete pouze dva přístupy. Jeden se provádí v oblasti slabin na bolavé noze, druhý na levé straně k aortě.

Pro úspěch operace je nutné zajistit dobrý odtok krve z protézy, někdy jsou silně postiženy tepny ve stehně. V těchto případech se na naší klinice používají metody dvojité detekce posunu, kdy se vytvoří vazba v tříselné oblasti mezi protézou a nejvhodnější tepnou, po které se boční zkrat vypustí dále do dolních tepen - tepen popliteal nebo shin. Průtok krve z protézy je tak distribuován po celé noze a nedochází ke stagnaci krve vedoucí k trombóze a blokování protézy.

Za účelem vyložení cévní protézy jsme do ní vložili průchodné pánevní vnitřní iliakální tepny. To umožnilo obnovit průtok krve ve špatném stavu tepen ve stehně.

Průběh operace aorto-femorální posun.

V naší klinice je výhodným chirurgickým přístupem retroperitoneální řez podle Roba, má významné výhody oproti tradiční laparotomii (přístup přes břišní dutinu). Při přístupu k Robovi nejsou bederní nervy poškozeny a střeva nejsou zraněna. To vám umožní začít krmit pacienty následující den po operaci a po dni můžete již vstát z postele.

Po přidělení aorty se hodnotí stupeň poškození aterosklerotickým procesem. Operace zahrnuje extrakci aorty nad lézí přes incizi v boční stěně břicha a femorálních tepen v horních stehnech. Umělá nádoba vyrobená z inertního plastického materiálu, který nezpůsobuje reakci obklopující tkáně, je šitá do oblasti aorty bez plaků. Pak jsou větve této cévní protézy přivedeny do femorálních tepen a šity do oblastí bez lézí. Ucpaná oblast je tedy obtokována a krev snadno proniká do nohou.

Možné komplikace posunu aorty a femuru

Chirurgický zákrok na břišní aortě je hlavní chirurgický zákrok. Správné stanovení indikací snižuje riziko nepříznivého výsledku operace. Úmrtnost po rekonstrukčních operacích na aorto-ileo-femorálním arteriálním segmentu je asi 3%. Hlavní komplikace aorto-femorálního posunu:

• Krvácení během nebo po operaci. Krvácení je nejnebezpečnější komplikací, protože abdominální aorta je největší nádoba v těle a krevní ztráta může být velmi významná. Příčinou krvácení je nejčastěji technické obtíže během operace - příliš velká váha pacienta, jizvy po předchozích zákrocích, atypická anatomie cév. Veškeré krvácení, ke kterému dochází během operace, musí být nutně spolehlivě zastaveno. Chirurg nemůže zavřít chirurgickou ránu, pokud existují nejmenší pochybnosti o spolehlivé hemostáze. Po celodenní operaci je nutně nutná drenáž, kterou je kontrolována situace krvácení. Při správné chirurgické technice je riziko krvácení během aorto-bifemorálního posunu nevýznamné.
• Kardiovaskulární insuficience. U oslabených pacientů s těžkými komorbiditami může zahrnutí velkého objemu vaskulárního lůžka, ke kterému dochází při úspěšné aorto-femorální bypassové operaci, vést ke zvýšeným nárokům na srdeční aktivitu. Srdce musí pumpovat více krve, pro které není vždy připraveno. Pro korekci srdeční slabosti v časném pooperačním období se používají léky, které stimulují srdeční aktivitu. V každém případě však pacienti po posunu femorální aorty vyžadují intenzivní pozorování v prvních 2-3 dnech po operaci.
• Vliv zahrnutí ischemických končetin. Pokud bylo provedeno posunutí aorty na kritické ischemii, tkáně nohou byly ve stavu poločasu rozpadu, začaly se procesy rozpadu bílkovin, pregangrenózní a gangrenózní změny. Náhlý start krve vede k vymývání tkání produktů neúplného metabolismu, které mohou mít toxický účinek na tělo. Nejčastěji se to projevuje změnou aktivity jaterních enzymů, testů na ledviny. Může dojít ke zvýšení tělesné teploty, zvýšenému dýchání a srdečnímu tepu.
• Hloubková žilní trombóza a plicní tromboembolie. Nedostatek krevního oběhu, který existoval v nohách po dlouhou dobu, vede k tvorbě krevních sraženin v malých a velkých žilách nohou. Obnovení krevního oběhu může způsobit aktivaci průtoku krve v žilách a vést k "louhování" malých krevních sraženin s jejich přenosem do plic s rozvojem tromboembolie. K prevenci této komplikace se používá jmenování heparinu a nejrychlejší aktivace pacienta.
• Tvorba lymfatických klastrů a lymfoterapie. Vzácná komplikace, která se vyvíjí při poškození lymfatických uzlin v tříselných oblastech. Současně velké akumulace lymfy v podkožní tkáni. Komplikace je nepříjemná, ale je-li správně zvládnuta, je to riziko nízké. Je nezbytné, aby se akumulace lymfy trvale vytrhla, aby se zabránilo jejich infekci. Postupně dochází ke snížení akumulace lymfy a problém bude vyřešen.
• Hnisání pooperačních ran. Komplikace, která se může vyvinout se špatnou chirurgickou technikou, technickými obtížemi na pozadí cicatricial procesů, porušením pravidel asepsy, přítomností infekčního procesu v tříselných lymfatických uzlinách. Hnisání pooperačních ran je nebezpečné s možností hnisání cévních protéz. Pokud je povrchní, měl by být okamžitě vypuštěn. Pokud je cévní protéza zapojena do hnisavého procesu, pak by měla být odstraněna co nejvíce a nahrazena jinou, obcházet hnisavou ránu. Obecně je hnisání cévních protéz nejobtížnější komplikací v cévní chirurgii a vyžaduje od chirurgů v léčbě mnoho odvahy a vynalézavosti.
• Trombóza cévní protézy. Obvykle se vyvíjí buď v prvních dnech po operaci nebo během několika měsíců či let. Hlavní příčinou trombózy po posunu aorty je porušení odtoku krve z protézy. To se děje s nedostatečným výběrem velikosti protézy k výbojové tepně, podceňování receptivního lůžka. Na naší klinice je prováděno povinné ultrazvukové vyšetření průtoku krve přes bočníku a výtlačnou tepnu. Pokud je zjištěn nesoulad mezi přítokem a odtokem, jsou prováděny další metody vykládání bočníku. Nejčastěji se jedná o další zkrat k tepnám nohy. Pozdní trombóza se může vyvinout v důsledku vývoje jizevní tkáně v anastomózách cév s protézou. Pro identifikaci těchto zúžení u všech pacientů po ABBS je nutné podstoupit ultrazvukové vyšetření cévní rekonstrukce dvakrát ročně. Jsou-li zjištěny známky kontrakce, je nutná její korekce pomocí endovaskulárních metod.

Pooperační období a prognóza

Po obnovení přímého průtoku krve do nohou je zcela eliminován fenomén selhání oběhu. Nohy se zahřejí a mírně oteklé. Nestabilní krevní tlak může být nestabilní po dobu prvních 2-3 dnů, takže pacienti jsou monitorováni. Druhý den se odstraní odtoky z břicha a nohou. Plná výživa začíná 2 dny pooperačního období. Anestézie se dosahuje peridurální anestézií a po 3 dnech již obvykle není nutná. Vstávání je obvykle povoleno po 3 dnech od okamžiku operace. S hladkým pooperačním průběhem jsou pacienti obvykle propuštěni po 7-9 dnech po aortálním femorálním bypassu.

Shunty slouží dlouhou dobu - 95% je průchodných po dobu 5 let a asi 90% po dobu 10 let. Trvání zkratu závisí na tom, zda pacient při ukončení kouření dodržuje pokyny lékaře, a je nutné pravidelně sledovat chirurga a vyšetření ultrazvukem. Aby se zabránilo progresi aterosklerózy, přijímá se řada opatření ke snížení cholesterolu a normalizace metabolismu.

Program pozorování a léčby

Opakované vyšetření u cévního chirurga a ultrazvuku se provádějí 3 měsíce po propuštění a poté každoročně. Při následném vyšetření se vyhodnocuje funkce zkratu, adekvátnost krevního oběhu v nohách a správnost předepsané antitrombotické léčby pacienta.

Z těchto léků jsou nejčastěji předepisována antitrombotika - Plavix, Ticlopidin, Aspirin. Z metod fyzikální terapie je terapeutická chůze 3-5 km denně nebo na kole. Je důležité chránit nohy před různými mikrotraumaty a abrazemi, zvláště pokud trpíte cukrovkou.

Základem úspěšného života po bypassu aorty a femorálního bypassu je fyzická aktivita, užívání antitrombotik a pravidelné vyšetření ošetřujícím lékařem s ultrazvukovým sledováním shuntové funkce. Pokud jsou zjištěny shuntové kontrakce, je třeba provést endovaskulární korekci. Když budete postupovat podle těchto pokynů, zapomenete na riziko vzniku gangrény z aterosklerózy.

Aorto-femorální posun

autor: doktor Kalashnikov N.A.

Lerichův syndrom je onemocnění, při kterém jsou postiženy aorty a iliakální tepny. Při nečinnosti není vyloučena amputace obou dolních končetin. Rychlá operace proto může zabránit nevratným účinkům. V současné době je využíváno minimálně invazivních technologií - bypass.

Aorto-femorální posun je zaměřen na obnovení průtoku krve mezi aortou a iliakálními tepnami. Je možné vytvořit anastomózu (obtok arteriálního oběhu), pokud je z nějakého důvodu instalace zkratu nepraktická, ale ne každý cévní chirurg může technicky operovat. Instalace shuntu je poněkud podobná operaci s aneuryzmatem aorty, pouze s Lerichovým syndromem, protéza se snaží rozšířit aorto-iliakální cévní oblast.

Podle statistik má každý pátý pacient s Lerichovým syndromem amputované nohy a komplikace po operacích posunu aorty-stehna se vyskytují pouze ve třech procentech případů. Spolehlivost těchto shuntů je časově testována, je schopna udržet průchodnost ucpané aterosklerotické oblasti po dobu 10 let ve více než 90% případů. Účinnost této protézy závisí na pacientovi samotném, je ovlivněna škodlivými účinky kouření a nevyváženým metabolismem cholesterolu.

Aortální-femorální stenty (shunty) jsou snadno přizpůsobeny potřebám pacienta. Pokud dojde k ucpání obou stran, instalujte na obou iliakálních tepnách bifurkační stent. Pokud je jedna strana udeřena, odpovídající strana je stent. To umožňuje v budoucnu nejen snížit riziko komplikací, ale také zkrátit dobu adaptace organismu na protézu.

Technika posunování

Pokud se chirurg rozhodl nainstalovat zkrat, pak dalším krokem bude volba přístupu k instalaci. V podstatě je proveden řez na bočním povrchu břicha a stent je vložen neporušenou oblastí aortální aterosklerózou. Po této operaci je pacient po jednom až dvou týdnech bez komplikací propuštěn z nemocnice.

Pooperační komplikace mohou být následující povahy:

- krvácení ihned po operaci a dlouhodobě;

- okluze protézy krevní sraženinou nebo aterosklerotickými plaky;

- hnisání a šíření infekce jak bezprostředně po operaci, tak z dlouhodobého hlediska;

- během operace existuje riziko poškození okolních orgánů, zejména ureteru;

- jiné následky: zažívací potíže, břišní kýla a impotence;

Pro oslabené nebo starší osoby však existuje jiný přístup, protože tito jedinci nemohou operaci přežít.

Druhou metodou je vytvoření přístupu k subklavické tepně a zavedení protézy. Existují zde dvě nevýhody:

- tyto protézy jsou krátkodobé;

- za druhé, tloušťka bočníku nestačí k úplnému obnovení průtoku krve v dolních končetinách;

Pokud vezmeme v úvahu, že starší lidé mají obvykle dostatečnou spolehlivost takového posunu a obnovení průtoku krve pouze proto, aby se předešlo komplikacím nedostatku průtoku krve (amputace), je tato metoda optimální pro chirurgický zákrok. pooperační období do značné míry závisí na pacientovi a na doporučení lékaře. Více o tom v materiálním životě po posunu.

Posun femorální tepny: indikace a kontraindikace, průběh operace a rehabilitace

Lericheho syndrom je stav, při kterém v důsledku léze aorty a iliakálních tepen dochází k rozsáhlému poškození krevního oběhu a prokrvení dolních končetin. Vytváří vysoké riziko gangrény a v důsledku toho amputaci. Hlavní metodou léčby této patologie je aorta-femorální bifurkační protetika - chirurgický zákrok, při kterém dochází k obnově toku poraněných tepen zavedením zkratu nebo anastomózy.

Indikace pro aorto-femorální posun

Aorto-femorální posun je indikován pro následující patologické stavy:

• chronická arteriální insuficience způsobená okluzí (blokováním lumenu) abdominální aorty;
• okluze lumenu iliakálních tepen v případě, že není možná endovaskulární intervence;
• aneuryzma abdominální aorty;
• přítomnost neléčivých trofických vředů dolních končetin;
• impotence vaskulární geneze.

Cílem operace je obnovit průtok krve a odstranit rozsáhlou ischémii dolních končetin, která nese riziko vzniku gangrény, amputace a invalidity pacienta.

Protetika femorální tepny může být prováděna jako způsob léčení již rozvinutého Lericheho syndromu, jakož i pro preventivní účely v přítomnosti aterosklerózy abdominálních cév pro prevenci komplikací spojených s kritickou ischemií.

Kontraindikace a možné komplikace

Operace k odstranění femorální arterie je technicky náročná a riskantní operace, která se provádí pomocí celkové anestezie. Z tohoto důvodu má postup řadu kontraindikací, z nichž hlavní jsou:

• výrazné poruchy srdečního vedení a srdečního rytmu u pacienta;
• nedávný infarkt myokardu nebo infarkt myokardu;
• těžké dysfunkce jater a / nebo ledvin;
• ischemická choroba srdce;
• poruchy koagulace a jiná krevní onemocnění;
• přítomnost maligních neoplazmat;
• chronické obstrukční plicní onemocnění v dekompenzované formě;
• anatomicky stanovenou neschopnost přístupu k aortě (například v přítomnosti výrazné fibrózy peritoneálních tkání, kolostomie, ledvin podkovy).

Operaci nelze provést, pokud jsou iliakální tepny silně ucpané a zavedení zkratu nepomůže normalizovat průtok krve. Pokud z určitých důvodů není možné protézy femorální tepny, provádějí se endovaskulární (intravenózní) operace, například cévní stenóza.

Stejně jako každá jiná operace této úrovně složitosti je posunutí femorální tepny spojeno s rizikem komplikací. Jednou z nejčastějších a zcela reverzibilních komplikací je akumulace lymfatické tekutiny v oblasti intervence a těžké otoky tkání.

V některých případech může být vyžadováno odstranění tekutiny. Zpravidla edém zmizí 7-10 dní po operaci.

Mezi nebezpečnější komplikace patří:

• rozvoj infarktu myokardu nebo mrtvice;
• krvácení;
• tvorba falešných aneuryzmat;
• hnisání protézy s následným rozvojem sepse;
• okluze cévní protézy.

Výhody metody

Mezi výhody operace protetické femorální tepny patří:

• Trvanlivost protézy a její objem, který umožňuje rychle obnovit krevní zásobení dolních končetin a zabránit vzniku komplikací (při endovaskulárních operacích, instalace protézy, která plně kompenzuje objem cévy, je nemožná).
• Schopnost zachránit pacienta před přerušovanou klaudikací a impotencí, která má vaskulární povahu.

Příprava postupu

Aby se minimalizovala rizika možných komplikací, je nutné získat úplný obraz zdravotního stavu pacienta, zejména jeho kardiovaskulárního systému, vylučovacího systému, jater a plic. Je nutné přesně určit míru poškození aorty a iliakálních tepen, stejně jako vyhodnotit stav cév dolních končetin. Pro určení taktiky léčby patologie se používají následující diagnostické metody:

• fyzikální vyšetření a anamnéza;
• angiografie cév;
• ultrazvukové vyšetření cév a tkání peritonea;
• počítačová tomografie používající kontrastní látku;
• MRI kardiovaskulárního systému.

Na základě získaných údajů se s přihlédnutím k posouzení celkového stavu pacienta stanoví taktika operace.

Po dobu 7-10 dnů by měl pacient přestat užívat jakékoli léky, které by mohly snižovat krevní srážlivost, aby se snížilo riziko krvácení během operace. Pokud má pacient zásadní potřebu užívat takové léky, je dočasně předepsán přímé antikoagulancia.

Průběh operace aorto-femorální posun

V přípravné fázi se provádí premedikace, jakož i profylaktické podávání antibiotik, které potlačují přirozenou saprofytickou flóru.

Pro přístup k aortě se tradičně používají dvě metody - laparatomie nebo retroperitoneální řez podle Roba. Tato metoda se používá nejčastěji, protože neumožňuje poranit střeva a snižuje riziko poškození femorálních nervů.

Po poskytnutí přístupu do tepny se do oblasti bez aterosklerotických usazenin přišívá boční díl z inertních materiálů. Průměr bočníku se volí podle lumenu tepny. Druhý konec bočníku se sešívá do podélných řezů femorální tepny. Pokud je spojka spojena s aortou a jednou z femorálních tepen, jedná se o posun aorty femorální; v případě, že zkrat spojuje aortu se dvěma femorálními tepnami najednou, je operace klasifikována jako aorto-femorální bifurkační bypass.

Pooperační období a zotavení

První 1-2 dny je pacient nucen zůstat nehybný, pak, pokud nejsou žádné komplikace, mohou vstávat. Zpravidla dochází k vypouštění 7. až 8. den po operaci a po 14 dnech jsou stehy odstraněny.

Během fáze zotavení se doporučuje užívat léky, které pomáhají normalizovat metabolismus a snižovat hladinu cholesterolu. Je velmi důležité dodržovat zásady zdravého životního stylu: odmítání špatných návyků, vyloučení potravin obsahujících tuky, cukr a sůl z potravy ve vysokých dávkách.

Ceny chirurgie aorto-femorální bypass

Protetická femorální tepna je zařazena do seznamu procedur poskytnutých OMS a je prováděna zdarma podle výpovědi lékaře. Ale protože posun je technicky velmi obtížná operace, ne všechny zdravotnické instituce mají specialisty, kteří jsou způsobilí k tomu. Operace posunu provádějí také zdravotnická střediska, která poskytují placené služby.

Ceny závisí na mnoha faktorech, včetně umístění instituce, a pohybují se od 45 do 200 tisíc rublů.

6. A) aorto-femorální protetika

Aorto-femorální posun je chirurgický zákrok, který zahrnuje obtočení blokovaných iliakálních arterií umělou cévou za vzniku anastomózy s femorálními tepnami v tříselné oblasti. Jednostranný aorto-femorální posun znamená lineární posun od aorty k jedné femorální tepně (bilaterální ABS - ke dvěma femorálním tepnám použitím speciálního bočníku ve tvaru Y). Aorto-femorální protetika se používá k blokování (okluze) aorty a je kompletní simulací iliakálních tepen.

Indikace pro chirurgický aorto-femorální posun.

ABBS - nejúčinnější způsob léčby aterosklerotických lézí ilických tepen (Lericheho syndrom). Podle četných studií je frekvence amputací u pacientů s Lerichovým syndromem přibližně 20% ročně. Operace na břišní aortě, pokud jsou prováděny podle indikací a jsou technicky bezchybné, mají malé riziko pro život (ne více než 3%) a slouží 10 let nebo déle. Operace je indikována u pacientů bez závažného srdečního onemocnění, bez obezity. Nemá těžké poškození ledvin a karotických tepen. Tato onemocnění zvyšují riziko operace a vyžadují předoperační korekci. Operace je technicky možná s bezpečností společné femorální nebo hluboké femorální tepny. Pokud jsou tyto cévy ve špatném stavu, je třeba doplnit aortální femorální posun o druhé patro cévní rekonstrukce. Alternativou k ABL je angioplastika a stentování iliakálních tepen, místo stentu je možné použít speciální intravaskulární endoprotézu, která zlepšuje výsledky endovaskulárních operací a přibližuje je k posunu. Volba metody vaskulární rekonstrukce na naší klinice je prováděna společnou diskusí cévního chirurga a anesteziologa s cílem minimalizovat riziko pro život pacienta a dosáhnout trvalého účinku operace. Zpravidla nabízíme otevřenou operaci dostatečně silným, tenkým pacientům s vysokou délkou života, s dobrým stavem abdominální aorty, s okluzí aorty a úplnou obstrukcí iliakálních tepen. V případě částečně ileálních tepen používáme angioplastiku. U oslabených pacientů s nízkou prognózou očekávané délky života se provádějí extraanatomické možnosti posunu.

Příprava pacienta na chirurgii posunu aorty a femuru zahrnuje kompletní diagnózu. V naší klinice jsou důsledně používány ultrazvukové metody tepen dolních končetin, echokardiografie, funkční diagnostika srdce, ultrazvuk karotických tepen. Je nutná kompletní diagnostika stavu ledvin analýzou a ultrazvukem. K vyloučení rizika pooperačního krvácení je nutná gastroskopie. Pokud se zjistí vředy nebo eroze žaludku, provede se předběžné ošetření. Zpřesnění vaskulární léze je dosaženo pomocí počítačové angiografie (MSCT). Při identifikaci významných lézí karotických nebo koronárních tepen je vyřešena otázka převládající revaskularizace těchto pánví před operací na aortě. Před operací je nutné korigovat všechny existující poruchy metabolismu proteinů a elektrolytů, zvýšit hladinu hemoglobinu v krvi. V předvečer operace je nutné čočky vyčistit speciální přípravou a klystýry.

Průběh operace aorto-femorální posun.

Anestezie pro ABS - peridurální anestezie (katétr v paravertebrálním prostoru) nebo celková anestézie. Je nutné používat sledovací zařízení - tlakový monitor, EKG, saturaci krve kyslíkem, tlak v plicní tepně. Výhodným chirurgickým přístupem je retroperitoneální řez podle Roba, má významné výhody oproti tradiční laparotomii (přístup přes břišní dutinu). Při přístupu k Robovi nejsou bederní nervy poškozeny a střeva nejsou zraněna. To vám umožní začít krmit pacienty následující den po operaci a po dni můžete již vstát z postele.

Po přidělení aorty se hodnotí stupeň poškození aterosklerotickým procesem. Operace zahrnuje extrakci aorty nad lézí přes incizi v boční stěně břicha a femorálních tepen v horních stehnech. Umělá nádoba vyrobená z inertního plastického materiálu, který nezpůsobuje reakci obklopující tkáně, je šitá do oblasti aorty bez plaků. Pak jsou větve této cévní protézy přivedeny do femorálních tepen a šity do oblastí bez lézí. Náklady na blokovanou oblast a krev tak snadno pronikají do nohou, projevy selhání oběhu jsou zcela eliminovány. Shunty slouží dlouhou dobu - 95% je průchodných po dobu 5 let a asi 90% po dobu 10 let. Trvání zkratu závisí na tom, zda pacient při ukončení kouření dodržuje pokyny lékaře, a je nutné pravidelně sledovat chirurga a vyšetření ultrazvukem. Aby se zabránilo progresi aterosklerózy, přijímá se řada opatření ke snížení cholesterolu a normalizace metabolismu.

Alternativy k aorto-bifemorálnímu posunu u oslabených pacientů

U pacientů s kritickou ischemií a vysokým rizikem závažného chirurgického zákroku s Lerichovým syndromem provádíme bezpečné zákroky, které se nazývají extraanatomické. Pokud je jedna iliakální tepna blokována, pak krvácí z druhé nohy. Pokud je průchodná (dárcovská) tepna zúžena, pak provádíme její balon a instalujeme stent, čímž se zlepšuje průtok krve v relativně zdravé noze.

Jsou-li obě iliakální tepny nohou zavřené, pak u oslabených pacientů se pod klíční kostí do femorální tepny (axilární-femorální bypass) provádí bypass s axilární tepnou. Výhodou extraanatomických operací je, že jsou prováděny snadno a rychle s minimálním rizikem. Dokonce i lokální anestézie je vhodná pro anestezii. Nevýhodou je nižší propustnost bočníků. Do 5 let na 80%, do 10 let na 70%. V případě kritické ischemie u starších a oslabených pacientů však tyto operace pomáhají zachránit nohu a vyhnout se vážným komplikacím. X-ray endovaskulární balónková dilatace a stentování iliakálních tepen, které jsou prováděny punkcí v tepnách a bez otevřeného zásahu, se v poslední době staly alternativou klasických operací, ale výsledky těchto operací jsou stále významně nižší než otevřené operace a nejsou vždy proveditelné vzhledem k rozsahu lézí. Kombinace těchto operací s malými otevřenými operacemi nám však umožňuje, aby byla cévní chirurgie účinná a bezpečná a starší pacienti s vysokým rizikem.

Operace v Lericheho syndromu jsou dobře snášeny, ale v pooperačním období jsou možné komplikace. Při složité operaci je možné krvácení, které vyžaduje krevní transfuzi. Sledujte krevní tlak a funkci ledvin. V časném pooperačním období je možné zvýšení tělesné teploty, někdy u pacientů, kteří nespali několik měsíců, je možná akutní psychóza. Je důležité zabránit hnisání rány, protože infekce se může dostat na protézu a způsobit její hnisání a krvácení z anastomózy. Po operaci kritické ischémie je možný výrazný otok nohou, který trvá až 3 měsíce. Při složitých operacích na kyčlích je možné zranění femorálního nervu, což někdy vede k dočasnému narušení ohybu nohy v kolenním kloubu, zpravidla tyto jevy zmizí během jednoho měsíce. Aorto-femorální shunty pracují po dlouhou dobu, ale vyžadují pravidelnou pozornost operovaného chirurga. K identifikaci možných patologických změn je třeba každých 6 měsíců provést ultrazvukové vyšetření tepen. Cévní chirurgie obnovuje krevní oběh v noze, ale nevyléčí aterosklerózu, proto je v pooperačním období nutné užívat léky, které snižují možnost trombózy a progresi aterosklerózy.

B) femorálně-poplitální posun

Posun tepen nohou

Poškození tepen pod tříselným záhybem je velmi časté. Při ateroskleróze se tyto léze vyvíjejí pomalu a způsobují pouze intermitentní klaudikaci (periodické zastavení v důsledku bolesti u telat). V průběhu času se však může rozvinout kritická ischemie a dokonce i gangréna. Většina cévních chirurgů nemá ráda operaci pro takové léze, protože bez použití mikrochirurgických technik jsou jejich výsledky neuspokojivé. Naše klinika se tímto problémem zabývá již mnoho let a provádí většinu podobných operací v Rusku, čímž dosahuje vynikajících výsledků při udržování nohy během gangrény.

Indikace pro femorální distální posun

Tato operace by měla být prováděna pouze s kritickou ischemií nebo začínající gangrénou. Provádění operace s přerušovanou klaudikací je neodůvodněné, protože trombóza rekonstrukce zhoršuje ischemii. Principem naší kliniky je: pokud někde jsme navrhli amputaci, pak se budeme zabývat mikro-bypassem.

Pacient musí být schopen samostatně se pohybovat. Je to nepraktické provádět tuto komplexní operaci u pacientů, kteří jsou upoutáni jiným onemocněním. V tomto případě je amputace indikována pro gangrenu.

Závažnost souběžných onemocnění hraje malou roli, kyčelnicový zkrat je dobře snášen, mnohem lépe než amputace kyčelního kloubu s gangrénou a pacient má větší šanci na přežití po posunu.

Technická schopnost provádět zkrat. Pacient musí mít adekvátní přítokovou tepnu (dárce), vhodnou receptivní tepnu a dobrý materiál pro zkrat. V těchto případech je provoz proveditelný a poskytuje dobré výsledky.

Přístup k cílové tepně. Podle výsledku předoperačního vyšetření (ultrazvuk cév, MSCT, angiografie) je rozhodnuto vybrat tepnu pod lézí, která by měla poskytnout noze krví. Audit (inspekce) této tepny je závěrečným aktem diagnózy. Pokud je tato nádoba vhodná, pak je operace proveditelná, pokud ne, pak musíte hledat další nebo odmítnout zasáhnout. Pomocí operačního mikroskopu můžeme hodnotit tepnu s vysokým stupněm jistoty.

Izolace autoventního zkratu. V blízkosti cílové tepny se vylučuje safenózní žíla, vylučují se její přítoky a provádí se sondování. Je-li žíla průchodná a má dostatečný průměr (nejméně 2 mm), považuje se za možné posunutí. Pokud ne, hledají se další možné zkraty (žíla z druhé nohy nebo paže, umělá nádoba).

Přístup k dárcovské tepně. V oblasti slabin se zpravidla používá femorální tepna. V průběhu auditu je hodnocen stupeň jeho vhodnosti, v případě závažných lézí jsou korigovány odstraněním plaků a angioplastiky. Okamžitě se odebere horní část žíly, která se přišívá do řezu femorální tepny.

Zničení žilních ventilů. Při použití velké saphenous žíly in situ, speciální nůž sonda je vložena do žíly, který, když odstranil, odřízne ventily venous ventily a poskytuje průtok krve žílou. Postup se několikrát opakuje.

Ligace krevních výbojů podél shuntu Vzhledem k tomu, že velká safenózní žíla má spojení s hlubokými žilkami, arteriální krev z ní proudí snadněji do žilního systému a průtok krve přes boční zkrat zůstává slabý. Proto je nutné identifikovat všechny výpary krve a obvazy. Venózní výboje jsou detekovány ultrazvukem během operace.

Proveďte anastomózu s cílovou tepnou. Poté, co se objeví dobré zvlnění, se žíla přišívá k cílové tepně. Pro provedení této fáze operace je nutná mikrochirurgická technika se zvětšením 16-25 krát. Operační mikroskop umožňuje bezchybné provádění anastomózy, a to i při velmi špatných tepnách.

Kontrolní ultrazvuk a angiografie. Po spuštění shuntu je nutné vyhodnotit jeho funkci. Studie rychlosti proudění krve přes zkrat, anastomózu a tepny pod ní. V případě pochybností se provádí kontrastní angiografie. Jsou-li zjištěna porušení, která ohrožují zkrat, jsou přijata opatření k jejich nápravě.

Pooperační období po distálním posunu.

Průtok krve je obvykle obnoven během několika hodin po operaci. Noha se zahřívá, žíly v noze jsou naplněny. Mokrá nekróza je omezená. Změní se povaha bolesti v noze. Běžná bolest pro pacienty, která je způsobuje, že způsobují snížení nohou, ustupuje zpětnému pocitu - je to pro pacienta jednodušší, když je noha nahoře. Bolestivé pocity se projevují v pálení a pokračují po dobu 3-5 dnů po operaci. Velmi častým jevem je pooperační edém, který může trvat až 2 měsíce po operaci, ale postupně přechází.

Správně provedený femorální-tibiální zkrat vede k úlevě od kritické ischémie a podporuje hojení nohy po gangréně. Trvání těchto shuntů v průměru 5 let, ale neměli bychom zapomenout na prevenci trombózy a podstoupit nezbytný výzkum. Podle zkušeností naší kliniky, s pomocí femorálně-distálních mikrodest, je možné zachránit nohu 90% pacientů s kritickou ischemií a začínající gangrénou.

Jak studujeme úlohu nervového systému v patogenezi trofických poruch končetin, operace se začaly provádět na různých částech nervového systému. Na základě skutečnosti, že vazokonstriktorová sympatická vlákna procházejí v adventitii cév, byly pro cévní dilataci navrženy operace zaměřené na křížení vazokonstriktorů: angiolýza [rozlišující část arteriálního trupu od okolní tkáně - operace Jaboulay), periarteriální sympatektomie (kruhové odstranění dobrodružného krytu) více než několik centimetrů - operace Leriche), „chemická transekce“ sympatických cest (Razumovského operace), dosažená smočením tepny a 80% alkoholu, a tak dále. V.N. Shamov v roce 1919, první v Sovětském svazu úspěšně desimpathized femorální tepnu se spontánní gangrénou, jak reportoval u XV kongresu ruských chirurgů. Vzhledem k tomu, že obliterovaná tepna, která se přeměňuje v pojivovou tkáň, nejenže přestává svou funkci, ale stává se patologickou dráždivou, způsobuje spastické reakce a tím snižuje funkci kolaterálů, Leriche navrhl arteriektomii. Resekce modifikované části tepny provedené během této operace je účinnější než desimpathizace tepny. V roce 1920 Leriche poprvé provedl arteriektomii pro tromboangiitidu a obdržel pozitivní výsledek. V budoucnu začal sekat tepny o délce 20 cm nebo více. Příznivé výsledky po arteriektomii zaznamenal V. N. Shamda, který resekoval obliterovanou oblast v aterosklerotické obliteraci, D.M. Dumbadze a kol. Resekce změněné oblasti tepny se také provádí během následků ligatury, s aneuryzmaty, což v některých případech vede ke zlepšení krevního oběhu (v důsledku odstranění spastických jevů a rozšiřování zajištění) a trofismu končetin. Arteriektomie je také používána dnes (A. V. Bondarchuk, A. N. Filatov), ​​zejména s obstrukční aterosklerózou, u starších pacientů, kteří vzhledem ke svému všeobecnému stavu nemohou provádět účinnější operace. Z operací na sympatickém nervovém systému byla nejčastějším provozem diety (Diez) - odstranění sympatických ganglií (bederní s lézemi dolních končetin a hrudní - s lézemi horních končetin), které se provádí nejen při obliteračních onemocněních, ale i při trofických poruchách jiného původu. F. Plotkin obdržel úspěšný výsledek po bederní sympatektomii, kterou udělal během akutně vyvinuté ischémie po odstranění aneuryzmatu poplitální oblasti. V této době byla práce Lericheho a Fontaina vydána v ruštině, ve které je uvedena analýza 1256 operací na různých částech sympatického nervového systému. Podle autorů, po tepnách a bederních gangliektomiích, byly nejlepší výsledky dosaženy v případech, kdy trofické poruchy byly způsobeny arteriálním poraněním nebo Renoovou chorobou. S obliterující tromboangiózou vykazovaly různé operace podobné výsledky - přibližně 60% zlepšení, zatímco u obliterující arteriosklerózy se zlepšilo 76%. S nahromaděním pozorování dlouhodobých výsledků operací na sympatickém nervovém systému bylo zjištěno, že často dávají pouze dočasný účinek a někdy vedly až k závažným komplikacím: ruptura tepen po desimpatizaci podle Leriche nebo alkoholismu podle Razumovského, progresivní ischemie končetin po bederní sympatektomii a t. i To vše vynucilo k těmto operacím více omezený přístup. Později se však ukázalo, že komplikace pozorované po bederní sympatektomii závisí na nesprávném výběru pacientů, intervencích v období exacerbace [F. M. Lampert, N.I. Makhov, Takats (Takats)], podcenění arteriovenózních anastomóz atd. Na klinice v čele s A.T. Lidským bylo provedeno 155 sympatectomií u 126 pacientů s obliterací tepen dolních končetin ve stadiu významné periferní dekompenzace krevního oběhu. Okamžitě pozitivní účinek byl pozorován v 63,9% případů. Ze 48 pacientů, u kterých se nezlepšila sympatektomie, musela být v 33 měsících amputována končetina v prvním měsíci. Hallen (Hallen) zaznamenal dobré výsledky po operaci Dietz u 50-60% z 800 pacientů. Odpovídající údaje uvádí Bud a Ratlif (Boud, Ratcllife) - 60%, F. M. Lampert - 81% a I. M. Talman - 50-80%. A.N. Šabanov, z 1 100 pacientů, kteří ho pozorovali, 242 vyrobilo 284 sympatectomií a v 81% případů dosáhlo dobrých a uspokojivých výsledků. V. M. Sitenko, který sledoval 58 pacientů po dobu 10–15 let po lumbální gangliektomii, pozoroval významné zlepšení u 33, včetně 14 s vymizením intermitentní klaudikace, nepřítomností dystrofií atd.; 7 osob podstoupilo amputaci a u jiných pacientů se tento stav nezměnil ani se nezhoršil. A. V. Bondarchuk také poznamenává, po sympatektomii, nejen ohřívání končetiny a vymizení bolesti, ale následně pokles a vymizení příznaku intermitentní klaudikace u některých lidí: u 71% pacientů byl účinek stabilní od 1 roku do 10 let. AV Bondarchuk zároveň zdůrazňuje, že sympatektomie je kontraindikována u adolescentních, rychle se vyskytujících forem s generalizací procesu, v případě progresivního rozpadu tkáně, intenzivních ischemických a neuritických bolestí a turbulentního gangrenózního procesu v přítomnosti žilní trombózy. Údaje z literatury, zejména materiály XXVII celoevropského kongresu chirurgů, ukazují, že bederní sympatektomie je i nadále jednou z nejběžnějších operací obliterace periferních cév, zejména během tromboangiitidy. Mnoho chirurgů (A. N. Filatov, N. I. Makhov, Goffman a Genroti atd.) Tuto operaci zvažuje racionálně as obliterující aterosklerózou. A. T. Lidoki argumentuje, že v nepřijatých případech, u osob, které nejsou starší než 55 let, dává symfatektomie často uspokojivé výsledky, což brání rozvoji gangrény. V posledních letech se sympatektomie často provádí v kombinaci s jinými operacemi (arteriektomie, trombektomie, vaskulární plasty, depatizace v podpaží). Fontaine zjistí, že výraznějšího terapeutického účinku je dosaženo v případech, kdy se spolu se sympatektomií odstraní také nadledvinka Oppel. Fontaine nazývá operace sympatického nervového systému „vazodilatační, hyperemickou“ a ukazuje, že za 25 let provedl on a jeho učitel Lerichem 786 takových operací u 517 pacientů s dobrými výsledky v 46% případů. Stabilizace procesu v tromboangióze byla zaznamenána u 13% pacientů, neúspěšné výsledky ve 41%.

Indikace pro laparoskopickou sympatektomii

Obliterující endarteritida nespecifická arteritida I - III stupeň

Obliterace aterosklerózy dolních končetin se stupněm KHAN IIA - III

PTFS hluboké žíly dolních končetin ve fázi III (podle B.C. Savelyev) je relativní indikací.

Výhody laparoskopické sympatektomie