Aorto femorální posun

Aorto-femorální posun (ABS) je operace nejčastěji prováděná v Lericheho syndromu a určená k vytvoření alternativní cesty (shuntu) pro průtok krve kolem zúžené části terminální části a iliakálních tepen. Indikace pro chirurgii posunu aorty jsou intermitentní klaudikace a doprovázené klinickými projevy (jako je impotence, klidová bolest, trofické poruchy a další) ateroskleróza tepen aorty a dolních končetin. ABS může obnovit průtok krve dolním končetinám a zastavit příznaky aterosklerózy. Volba rekonstrukční chirurgie závisí na anatomii a úrovni léze a je určena při instrumentální diagnostice před operací: ultrazvuk tepen aorty a dolních končetin, měření indexů krevního tlaku a indexu kotníku, angiografie, CT angiografie nebo MR angiografie. Technicky je aorto-femorální posunování jednou z nejrozvinutějších a nejúčinnějších operací a je doprovázeno vynikajícími dlouhodobými výsledky. Permeabilita shuntů s 5letým pozorováním tak dosahuje 91-95% a s desetiletou - propustnost je 80-85%.

Co je aorto-femorální posun (ABS)?

Co je aorto-femorální posun (ABS)?

Aortální a femorální bypass je chirurgická bypassová operace prováděná u pacientů s aterosklerotickým stenózním poškozením infračervené aorty a iliakálních tepen, aby se obnovila dodávka krve do tepen dolních končetin. Základním principem této operace je vytvoření umělého řešení, které obchází zúženou část aorty a iliakálních tepen, které brání normálnímu průtoku krve. Tento zásah může zachránit pacienta před jakýmikoliv klinickými projevy vaskulární aterosklerózy dolních končetin, jako je intermitentní klaudikace, impotence (vaskulární původ) a špatně se hojící trofické vředy v důsledku nedostatečného zásobování krví.

To je nazýváno aorto-femoral protože indikace míst cévního systému ke kterému syntetický cévní zkrat (protéza) je připojen, kde “aorto” implikuje spojování protézy s aortou a “femorální” s femorálními tepnami. Jedná se o terminální aortu a iliakální tepny, které jsou jedním z "nejoblíbenějších" míst ukládání produktů s poruchou metabolismu lipidů a tvorbou aterosklerotických plaků. Vzhledem k systémové povaze aterosklerózy se zpravidla vyskytuje převážně bilaterální stenotická léze iliakálních tepen.

Obr.1 Ileo-femorální posun

Během téměř 50-ti letého období používání aorty-femorální posuny obstály ve zkoušce času a jsou jednou z nejlepších a osvědčených rekonstrukčních operací prováděných v cévní chirurgii. V závislosti na rozsahu aterosklerotických lézí různé modifikace operacích bypass v koncové aorty: jednostranné aortofemorální bypass aortofemorální bifurkace (dvoustranná) obtoku (ABBSH), aorto-kyčelní bypassu, na ilio-femorální nebo femorální-femorální bypass.

Obr.2 Aortální femorální unilaterální posun s femorálně femorálním křížovým posunem

Volba typu intervence ve většině případů závisí na specifické anatomii vaskulární léze u pacienta. Častěji se však pacientům nabízí, aby prováděli přesně bilaterální nebo bifurkační intervenci, která je spojena s poměrně rychlou progresí aterosklerózy na straně naproti dříve prováděnému unilaterálnímu posunu a eliminuje potřebu opakovaného zásahu do abdominální aorty po takové operaci.
Jak ukázala chirurgická praxe, aorto-femorální bifurkační posun (ABBSH) nebo protetika jsou nejodolnější ze všech operací posunu prováděných na periferním arteriálním systému. Jedná se o ideální operaci pro pacienty s aterosklerózou aorty a iliakálních tepen a aneuryzmatem aorty specifikovaného místa.

V jakých případech je taková posunovací operace ukázána?

Indikace pro aorto-femorální posun nebo protetiku mohou být následující:

• Ateroskleróza abdominální aorty nebo iliakálních tepen
• Příznaky těžké intermitentní klaudikace
• Impotence (vaskulární geneze)
• Nehojící trofické vředy v končetinách
• Aortální aneuryzma zahrnující ilické tepny
• Akutní a vysoká okluze abdominální aorty
• Kritická ischemie dolní končetiny

Obvykle je operace ABBS nejen terapeutická, ale také profylaktická. Někdy, dokonce s výraznou stenózní (zužující se) lézí aorty a iliakálních tepen, se u pacienta vyvíjí fenomén mírného pohybujícího se poranění a může dlouho snášet a nehledat pomoc. Výskyt akutní okluze abdominální aorty v důsledku progrese procesu nebo distální embolie s prvky nestabilního aterosklerotického plátu může vést k závažným a dokonce katastrofickým následkům, jako je akutní ischemie dolních končetin, gangréna, akutní kardiovaskulární insuficience a další. Jak ukazuje praxe, včasné provedení shuntové operace na dolních končetinách vám umožní vyhnout se takovým nešťastným následkům agresivního průběhu aterosklerózy.

Vzhledem k časté prevalenci aterosklerózy v břišní aortě jsou ústa renálních a mesenterických tepen často zapojena do patologického procesu. V případech symptomatického průběhu těchto lézí lze rekonstrukční operaci rozšířit o některé z možností revaskularizace renálních nebo viscerálních tepen.

Jaké jsou kontraindikace provozu ABS?

Aorto-femorální posun je operace, která je ve většině případů prováděna v celkové anestezii a je poměrně traumatická a technicky obtížná. Vzhledem k riziku pooperačních komplikací určité kategorie pacientů může být tento zákrok kontraindikován.

Jedná se především o pacienty:

1. nedávno utrpěl infarkt myokardu nebo mrtvici,
2. s příznaky koronárních srdečních onemocnění
3. projevující se výraznými arytmiemi a poruchami vedení,
4. s příznaky těžké renální nebo jaterní dysfunkce, t
5. s neošetřenou patologií systému srážení-antikoagulace a krevních onemocnění
6. s rakovinou
7. s dekompenzovanými formami chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)
8. s „špatným“ periferním cévním lůžkem nebo tzv. špatnými „odtokovými cestami“, tj. v případech, kdy hypoteticky vyhýbaná krev nemá místo, kde by mohla proudit.
9. s přítomností anatomických překážek pro přístup k aortě (například pokud existuje dříve uložená kolostomie, výrazná retroperitoneální fibróza, ledvina podkovy) a řada dalších kontraindikací.

Samozřejmě, že všechny kontraindikace mají podmíněné rozdělení na absolutní a relativní a v mnoha ohledech závisí schopnost vykonávat operaci na připravenosti pacienta, přítomnosti komorbidity, profesionalitě a dovednostech anesteziologa a mnoha dalších faktorech. Proto, definice indikací, kontraindikace k operaci vyžaduje individuální přístup ke konkrétnímu pacientovi. Ve většině případů, pokud je významná komorbidita při volbě léčby Lericheho syndromu (to se také nazývá komplex symptomů, který způsobuje klinické projevy aterosklerózy aorty a iliakálních tepen), se zvažují a navrhují alternativní možnosti intervencí, například stentování kyčelní tepny a další typy endovaskulárních (intravaskulární). a) operace.

Jaké vyšetření je nutné provést před operací?

Pro určení indikace pro chirurgický zákrok a objasnění volby optimální varianty léčby je nutné podstoupit komplexní komplexní klinickou a instrumentální diagnostiku. Jedním z nejdůležitějších bodů této diagnózy je přesné anatomické posouzení stavu aorty a iliakálních cév. Pouze získání přesných informací o rozsahu a prevalenci stenotických lézí nejen sníží šanci na komplikace na minimum, ale zvýší i šanci na delší příznivé období bez opakovaných návštěv cévního chirurga a opakovaných operací. Potřeba použití dalších výzkumných metod závisí na přítomnosti komorbidit a počátečním stavu pacienta pro základní onemocnění.

K identifikaci a určení taktiky léčby aterosklerózy břišní aorty a tepen dolních končetin se tyto vyšetřovací metody používají jako:

• Fyzikální vyšetření
• Sběr stížností a zdravotní historie
• Ultrazvuk cév
• Výpočetní tomografie s kontrastem
• Zobrazování magnetickou rezonancí
• Angiografie

Každá z těchto metod má svůj účel, vlastnosti použití, výhody a nevýhody. Fyzikální vyšetření a měření ankle-brachiálního indexu (ABI) umožňuje počáteční diagnózu nebo tzv. Screening možné stenotické léze a stanovení skupiny pacientů, kteří potřebují další vyšetření a léčbu. Pomocí ultrazvukové diagnostiky je možné určit charakteristiky zhoršeného krevního oběhu, určit povahu (zúžení nebo úplné zablokování), úroveň a prevalenci cévních lézí. Aby bylo možné rozhodnout o chirurgické léčbě a provedení některých možností rekonstrukční chirurgie, provádí se rentgenová diagnostika pomocí CT s kontrastem nebo angiografií (pokud jsou kontraindikace kontrastní, používá se MRI).

Fyzikální vyšetření
Aterosklerotický plak vytvořený v lumen aorty nebo tepen narušuje průtok krve a může být detekován objektivními a nepřímými znaky. Nejjednodušší způsob detekce poruch průtoku krve v cévě je stanovení pulzace. Palpací tepny rukou, zmenšování nebo mizení pulzací můžeme předpokládat, že v tepně nad hmatným bodem je překážka. Znát anatomii průchodu cévy, lékař také s pomocí stetoskopu může určit systolický šelest, který nastane, když obstrukce je v tepně. Nepřímé známky možného poškození krevního oběhu v dolních končetinách zahrnují příznaky doprovázející aterosklerotické léze aorty a tepen dolních končetin, jako je přerušovaná klaudikace, oslabení vlasové linie, impotence, ochlazení kůže, přítomnost suchosti, praskliny, trofické kožní léze, přidání plísňových lézí nehty, přítomnost vředů a řada dalších, z nichž některé jsou popsány v článku "Ateroskleróza dolních končetin."

Měření indexu krevního tlaku
Jednoduchou metodou stanovení poruch oběhového systému v končetinách je měření poklesu krevního tlaku měřené na rameni, kyčle a holenní kosti nebo tzv. Index tlaku (ID = HELL na noze / HELL na rameni). Změna poměru krevního tlaku, měřená na různých úrovních, naznačuje možné porušení průchodnosti tepen. Obvykle by tento poměr měl být vyšší než 1,0, to znamená, že u zdravých tepen dolních končetin by měl být krevní tlak, měřený na noze, téměř vždy vyšší než na rameni. Snížením tohoto poměru pod 0,9 je možné říci, že dochází k obstrukci průtoku krve. Tato metoda výzkumu je zajímavá tím, že ji lze provádět jako metodu primární diagnózy, když se výše uvedené příznaky objeví u pacienta doma.

Ultrazvuk cév dolních končetin
Ultrazvukové vyšetření je nejjednodušší a nejinformativnější metodou pro instrumentální potvrzení vaskulární léze. Používá se k posouzení povahy, umístění, délky místa zablokování nebo zúžení, určení rychlostních charakteristik průtoku krve atd. Pomocí ultrazvuku je možné posoudit stav tepen umístěných v oblasti nepřístupné palpaci. Více informací o metodě výzkumu naleznete v článku: "Ultrasonografie cév."

Obr.3 Ultrasonografie tepen aorty a dolních končetin

CT angiografie a standardní angiografie
Zlatým standardem pro diagnózu aterosklerózy aorty a tepen je samozřejmě angiografická studie. V moderních podmínkách se při posuzování stavu abdominální aorty a hlavních tepen dolních končetin upřednostňuje počítačová tomografie s kontrastem. Vzhledem k rozšířené povaze aterosklerózy, přítomnosti lézí v několika arteriálních bazénech najednou je však jednodušší a informativnější provádět standardní angiografii a koronarografii (v přítomnosti manifestací IHD), kdy v jedné studii lze studovat všechny oblasti zájmu. Počítačová tomografie je v tomto ohledu časově náročnější a nákladnější. MR angiografie je metodou volby při vyšetřování pacientů s renální dysfunkcí a reakcí na radiopakní léčivo v anamnéze.

Obr. Angiografie u Lericheho syndromu

Jaký je výběr optimální varianty rekonstrukční chirurgie?

V chirurgii aorty, stejně jako ve většině jiných chirurgických specialit, byly v posledních několika desetiletích zavedeny moderní minimálně invazivní léčebné technologie. V první řadě se jedná o použití menších přístupových operací nebo laparoskopických aorto-femorálních bypassů. Vzhledem ke složitosti provádění operace laparoskopicky, vysoké četnosti komplikací a konverzí (přechod k otevřenému typu intervence), předvídaným dlouhodobým výsledkům otevřených operací, cévní chirurgové častěji preferují tradiční intervence. Výskyt technologií endovaskulární léčby však významně změnil již existující léčebné přístupy.
Endovaskulární technika umožňuje obnovení průchodnosti postižené cévy 1-2 vpichy (cévní přístupy).

Akumulace a analýza výsledků různých léčebných možností a jejich srovnání umožnily cévním chirurgům, zejména odborné komunitě (ve formě TASC - transatlantický intersociální konsenzus) vyvinout optimální anatomickou klasifikaci, při které optimální typ léze aorty a iliakálních tepen vybral optimální typ operace - chirurgický (otevřený) nebo prostřednictvím standardních přístupů) nebo endovaskulární. V této klasifikaci jsou rozlišeny 4 anatomické léze - A, B, C a D, kde anatomie A a B je vhodnější pro endovaskulární přístup a pro typy lézí C a D - je ukázán určitý typ otevřené operace - aorto-femorální posunování / posun aorto-iliakální posun / ileální femorální posun.

Obr. 5. Typy lézí TASC

Každá z léčebných možností má však své technické vlastnosti, výhody a nevýhody a je vhodnější vybrat pacienta pro konkrétního pacienta, přičemž je třeba vzít v úvahu všechny klinické znaky jeho stavu a nemoci. Endovaskulární léčba tepen dolních končetin je jistě výhodnější pro pacienty s těžkými komorbiditami, kdy riziko anestezie převažuje přímo chirurgickým zákrokem otevřeným způsobem.

Jak je ukázáno v anatomickém schématu, stentování tepen dolních končetin je ideální volbou především pro izolované (lokální) léze ileální tepny. Při delších lézích není stentování tak účinné jako lokální léze v důsledku vysoké četnosti restenózy nebo zúžení tepen implantovaným stentem. V takových případech je výhodnější provádět směšovací operaci. Rozsáhlé léze iliakálních tepen jsou samozřejmě ošetřeny stentováním, avšak vzdálená průchodnost cév po takových intervencích je relativně nižší a obvykle vyžaduje opakované operace. Při rozhodování o volbě chirurgického zákroku jsou tyto vlastnosti vždy zohledňovány cévním chirurgem.

Jak je pacient připraven na aorto-femorální bypass?

V předvečer operace chirurg komunikuje s pacientem a podrobně vysvětluje, jak bude operace provedena. Pokud pacient užívá disaggregantní léky, doporučuje se je před operací zrušit po dobu 7-10 dnů, s výjimkou případů, kdy je pacient v zásadě potřebný k pravidelnému přijetí, například pacient podstoupil kardiovaskulární stenting. To je dáno tím, že disaggregantní léky, které ředí krev a vykonávají jakoukoliv operaci, včetně posunu aorto-femorálního posunu, jsou-li užívány, jsou spojeny s vysokým rizikem krvácení a hemoragických komplikací. V případě potřeby se zruší a pacient se „převede“ na přímé antikoagulancia (standardní heparin, hepariny s nízkou frakcionací).

Před operací se střeva připravují s úplným vyprazdňováním a čištěním. Vyrábí se z několika důvodů. Za prvé, do 1-2 dnů po operaci, bude pacient v nucené horizontální poloze bez možnosti vylézání z lůžka, a to i za účelem hygieny. Za druhé, před operací musí být střevo ve zhrouceném stavu, protože střevo oteklé nebo naplněné masami může interferovat s operací. Za třetí, přítomnost střev přetékající obsahem během komplikovaného pooperačního období se může stát rezervoárem pro růst, reprodukci a pohyb bakterií uvnitř těla. Pro čištění střev obvykle používají čistící klystýr nebo speciální projímadla (například Fortrans).

Dalším předpokladem pro přípravu na aorto-femorální posun, v jiných záležitostech, stejně jako pro jakoukoli jinou operaci prováděnou v celkové anestezii, je odmítnutí jídla v předvečer operace. Pacientovi se obvykle doporučuje, aby přestal jíst den před operací. To je způsobeno prevencí stavů, jako je aspirace nebo nadýmání.

V den operace bude pacient požádán, aby oholil oblast zamýšleného přístupu na kůži do aorty a cév. Toto je obvykle oblast od úrovně bradavek a dole s zachycením celého břicha, pubis, inguinal a femoral oblasti. Všechny existující trofické poruchy na kůži jsou ošetřeny antiseptiky a izolovány.

K odstranění strachu a vzrušení před operací se provádí premedikace s cílem sedace a psychologické a farmakologické přípravy pacienta na operaci. Přibližně 30-60 minut před přístupem se podává antibiotikum k profylaxi antibiotik a potlačuje saprofytickou flóru (flóra existující v těle v přirozených podmínkách).

Jak je provoz ABS technicky prováděn?

Po zavedení anestézie do těla pacienta je pokryta sterilním chirurgickým plátnem, pokožka je ošetřena antiseptiky v oblasti zamýšleného přístupu. Tradičně se používají 2 typy přístupu k aortě: laparotomie a retroperitoneální přístup. První prochází středovou linií břicha s disekcí aponeurózy, která se nachází mezi svalem rectus abdominis, druhá - v levé mezogastrické oblasti s průsečíkem šikmých břišních svalů, zřídka se zachycováním svalu rectus abdominis na levé straně. Oba přístupy zřídka dosahují délky 20 cm. Po izolaci z okolních tkání je vytvořen přístup k části aorty umístěné pod renálními tepnami ak úrovni dělení do iliakálních tepen.

Obr.6 Přístup k abdominální aortě

Obvykle se proximální (horní) anastamóza aplikuje na úrovni výtoku z aorty nižší mezenterické tepny nebo vyšší. Pokud je zamýšleno uložení bočníku s femorálními cévy, jsou předběžně izolovány s přístupem na stehna (do délky 5-7 cm). Před upnutím aorty pomocí svorek se systémový (intravenózně) podává standardní antikoagulační heparin ve standardní dávce 5000 U (v případě nadváhy se podává další odhadovaná dávka), aby se zabránilo intravaskulární koagulaci krve.

Aorta je upnuta ve 2 úrovních: pod renálními tepnami a v oblasti bifurkace. Clona pro aplikaci proximální anastomózy aorto-femorálního posunu je vytvořena podélnou aortotomií (disekce aorty) úměrná průměru implantabilní syntetické protézy. Protéza se obvykle volí podle průměru aorty na této úrovni a průměru femorálních tepen. Pokud jsou v aortálním lumenu aterosklerotické (ateromatózní) hmoty, je aortální lumen odstraněn a promyt do „čisté“ vody, čímž se zabrání embolizaci materiálu (migrace aterosklerotických hmot na dolní cévy). S relativně volným lumenem aorty někteří chirurgové preferují parietální mačkání aorty se svorkou Satinsky, která umožňuje částečně zachovat průtok krve v aortě.

Obr.7: Zavedení proximálního anastamózového ABS

Syntetická bifurkace nebo lineární (jednostranná) protéza je přišita k oknu vytvořenému v abdominální aortě. Pro tento účel se používá polypropylenová nit s tloušťkou 3-0 nebo 4-0 (s tenčími stěnami aorty, se závitem 5-0) a ploutvovým kontinuálním vaskulárním stehem. Po aplikaci proximální anastomózy se kontroluje přítomnost netěsností odstraněním svorky umístěné v oblasti bifurkace. V případě potřeby se na těsnění aplikují další jednotlivé švy nebo švy. Po opětovném upnutí aorty se oblast anastomózy a aorty přes větve protézy promyje vodou, aby se odstranily ateromatické hmoty a mikrotromby. Potom se protéza sevře v oblasti odbočky větve od ní nebo přímo na základně a začne se krevní tok aorty.

Dále podél retroperitoneálního kanálu (v případě retroperitoneálního přístupu) jsou větve protézy přiváděny do boků pod třísložkovým vazem ve femorálním trojúhelníku. Femorální cévy jsou sevřeny a jejich lumen se otevírá podélně na každé straně. V závislosti na počátečním stavu a prevalenci aterosklerotických lézí femorálních tepen lze předvolit pouze společnou femorální tepnu nebo všechny femorální cévy (běžné, hluboké a povrchové femorální tepny). Typ distální (nižší) anastomózy s posunem aorty a femuru závisí na stavu těchto tepen. Tradičně se anastamóza aplikuje se společným lumenem femorální tepny typu end-to-side s použitím polypropylenových nití s ​​menším kalibrem 5-0 nebo 6-0. V případech aterosklerotických lézí hluboké femorální tepny (GBA) a povrchové femorální arterie (PBA) je jejich plastická chirurgie prováděna bez nebo s odstraněním aterosklerotického plaku, který zužuje lumen. Častěji cévní operace prodlužují arteriotomii díry v hluboké femorální tepně, zatímco rozpínají lumen tepny v oblasti úst a ukládají anastomózu. V některých situacích, kdy není možné aplikovat standardní anastomózu, je předběžně provedena plastika hluboké femorální tepny (také nazývaná profundoplastika) s použitím náplasti nebo stěny PBA (v případě jeho zdlouhavé okluze) a anastomózy shuntu s GBA. Plocha provedených plastů je kontrolována na těsnost a aorty-femorální posun je ukončen zahájením průtoku krve v tepnách dolních končetin.

Obr.8 Využití distální anastomózy posunu aorty a femorální kosti

Rány v oblasti přístupu po důkladných hemostatických opatřeních se sešívají ve vrstvách, zanechávají „bezpečnostní“ odtoky, kterými se provádí odtok krve (krvácení z hemoragické rány) a sleduje se možné pooperační krvácení.

Jaké komplikace mohou nastat a jak je jejich prevence?

Aby se zabránilo vzniku komplikací, je při plánování operace nutné pečlivé vyšetření. Před operací posunu aorto-femorálního posunu se analyzuje srdeční (srdeční) a respirační (plicní) stav všech pacientů. K tomu kardiolog pracuje na pracovišti oddělení cévní chirurgie a všichni pacienti v předvečer přijetí provádějí spirmetrii (funkční test pro stanovení plicní kapacity a dýchacích cest). Je známo, že nejméně 10-20% pacientů s aterosklerózou dolních končetin a Lericheovým syndromem má významné léze koronárních arterií a koronárních srdečních chorob (CHD) s různým stupněm klinické závažnosti, které mohou být eliminovány před operací. Alternativní možnosti léčby mohou být nabídnuty pacientům s vysokým rizikem otevřené operace a fáze léčby s primární eliminací koronární patologie mohou být stanoveny například provedením kroku 1 bypassu koronárních tepen nebo stentování koronárních tepen.

Mezi komplikace časného pooperačního období patří:

Krvácení z pooperačních ran
Obvykle se tato varianta komplikací vyskytuje, když je silné ředění krve antikoagulační nebo disaggregantní (což je častější) s přípravami v předvečer operace, kdy jsou pacienti nuceni užívat léky, které inhibují agregaci krevních destiček a srážení krve. Méně často je krvácení spojeno přímo s chirurgickým traumatem (například rozsáhlým přístupem), anatomickými rysy tkání v přístupové zóně (např. Obtížným přístupem v důsledku zjizvení) a samotnou aortou (například těžkou degenerací a ztenčením stěn aorty) a několika dalšími. Obvykle mohou být všechny rizikové faktory pro takové chirurgické krvácení eliminovány během operace.

Reperfuzní syndrom
K tomuto stavu dochází v důsledku nadměrného množství krve vstupujícího do ischemické dolní končetiny po rekonstrukční operaci. Typicky je reperfuzní syndrom charakteristický pro pacienty s kritickou nebo akutní ischemií dolních končetin. V případě kritické chronické ischemie se v důsledku nekonzistence průtoku krve a odtoku v noze, stejně jako vytvořených rysů periferní cirkulace, rozvíjí tkáň obvykle převážně subkutánní tkání. Vizuálně vypadá jako periferní edém tkání v nohou a kotníku.

Při akutní ischemii dolních končetin reperfuzní syndrom postupuje dramatičtěji a je doprovázen progresivní intoxikací těla produkty svalové nekrózy dolních končetin (smluvní změny, gangrenózní změny atd.). Tyto produkty, které se dostanou do systémového venózního krevního oběhu, mohou způsobit dysfunkci řady životně důležitých orgánů, zejména ledvin a jater.

Je možné zabránit rozvoji reperfuzního syndromu pouze přípravou periferního cévního lůžka na nové stavy krevního oběhu (například k provádění reologické a vazoaktivní infuzní terapie) nebo v případě akutní ischemie končetin k přijetí opatření pro včasnou detekci a rychlejší eliminaci arteriální obstrukce než k redukci z hlediska ischemie.

Renální selhání
Selhání ledvin je obvykle výsledkem výrazného reperfuzního syndromu, kdy produkty rozkladu bílkovin a tkání (z nichž nejnebezpečnější je myoglobin) v důsledku tkáňové ischemie vstupují do ledvin. Myoglobin, který má poměrně velkou molekulovou hmotnost a velikost, ucpává systém tubulů a glomerulů ledvin, což narušuje proces filtrování moči a vylučovací funkce ledvin. Jediný způsob, jak to napravit, je prevence reperfuzního syndromu a renální substituční terapie (hemodialýza, výměna plazmy), dokud se neobnoví renální funkce.

Hnisání pooperačních ran
V éře antibiotik je tato komplikace extrémně vzácná, ale může se zvyšovat s řadou predispozičních faktorů, jako je obezita, imunodeficience, akutní nebo kritická ischemie dolních končetin, široký přístup k chirurgickým zákrokům, proces cicatricial nebo opakovaný přístup, předchozí radiační terapie v oblasti třísel, přítomnost trofické poruchy nohy nebo infikovaných ran atd. Prevence spočívá v provádění včasné antibiotické profylaxe, dodržování pravidel asepsis antiseptik, pravidelných obvazů atd.

Lymfocele a lymforhea
Tyto komplikace jsou extrémně vzácné, i když se jejich riziko významně zvyšuje s reperfuzním syndromem a kritickou ischemií dolních končetin, opakovaným chirurgickým přístupem, po radioterapii atd. Vývoj lymfatických komplikací je spojen s reorganizací lymfatického lůžka v důsledku výše uvedených stavů a ​​zvýšením pravděpodobnosti poškození malých lymfatických kolektorů. Role při vývoji lymfhorey a lymfokele se projevuje poškozením tříselných lymfatických uzlin, v nichž dochází k porušení bariérové ​​a drenážní funkce, která je charakteristická zejména u pacientů s trofickými poruchami a přítomností infikovaných ran v oblasti chodidel nebo dolních končetin. Vývoj lymfatických komplikací do jisté míry přispívá k pokračující antikoagulační a disaggregantní terapii, která zvyšuje tekutost lymfy.

Léčba těchto komplikací je převážně konzervativní. Hlavním úkolem je prevence infekce a obnovení funkce lymfodrenáže. Delimitované lymfatické dutiny (lymfokele) se nedoporučují k propíchnutí, protože podporují translokaci (drift) bakterií do vytvořené dutiny a infekce, často dokonce k rozvoji protetické infekce. Lymfodrenáž (lymphorrhea) obvykle ustupuje spontánně po ukončení reperfuzního syndromu a pouze ve vzácných případech může vyžadovat opakovaný zákrok a chirurgické uzavření zdroje lymfhorey.

Trombóza syntetického shuntu
Extrémně vzácný stav, hlavně kvůli problémům s vaskulární permeabilitou pod femorálními tepnami, kdy se vaskulární lůžko při tvorbě trombů neuspokojuje s průtokem krve a krevní stází. Ještě méně často může být příčinou migrace fragmentů aterosklerotických plaků a mikrotrombů podél aorto-femorálního zkratu do takzvaného distálního cévního lůžka. Nejčastěji je tato komplikace způsobena porušením antiplateletových a antikoagulačních léčebných režimů, technickou příčinou takové trombózy je téměř kazuistický jev a není typický pro aorto-femorální posun. Typicky, syntetická shuntová trombóza vyžaduje trombektomii a opakovanou rekonstrukční operaci, a čím dříve je operace provedena, tím lepší jsou výsledky léčby.

Distální tromboembolismus v tepnách dolních končetin
Jak již bylo zmíněno dříve, distální embolie v tepně je jednou ze závažných a nepříznivých komplikací aorty-femorální bypassové operace. Často je výchozím bodem pro tvorbu takových komplikací, jako je rekonstrukce trombózy a progrese ischemie dolních končetin. Někdy se ukáže, že je v raném pooperačním období nepozorovaný z důvodu dobré kompenzační schopnosti periferního cévního lůžka. V přítomnosti klinických projevů vyžaduje výsledná komplikace ve většině případů včasnou chirurgickou korekci, nejčastěji se používá tromboembolektomie. V situacích, kdy dochází k embolizaci s malými fragmenty plaků nebo mikrotrombů malých tepen, například distálních tibiálních tepen, tepen chodidel a prstových tepen, a není zde možnost chirurgické obnovy průchodnosti tepen, provést vazoaktivní a reologickou terapii zaměřenou na kompenzaci a otevření kolonií. Prevence této komplikace je založena na přísném dodržování protokolu operace a jejích stadií, stejně jako na opatřeních chirurgické prevence.

Hloubková žilní trombóza dolních končetin
Hluboká žilní trombóza se v pooperačním období vyskytuje velmi vzácně, protože ve většině případů pacienti dostávají antikoagulační léčbu. Pravděpodobnost vzniku této komplikace je však zvýšena u pacientů s reperfuzním syndromem, trofickými ranami, kritickou ischémií dolních končetin a je spojena především s nerovnováhou v systému koagulace-antikoagulace. Pacienti těchto skupin v časném pooperačním období vykazují dynamické ultrazvukové monitorování jak arteriálních, tak venózních systémů, pokud je indikováno, dávají elastickou kompresi dolních končetin a včasnou aktivaci.

Akutní srdeční a neurologické poruchy
Možná, že se jedná o nejvýznamnější příčiny závažného, ​​komplikovaného průběhu pooperačního období po aorto-femorálním posunu. Vývoj infarktu myokardu, srdečních arytmií a cévní mozkové příhody může negovat jakýkoliv dobrý výsledek léčby, protože je doprovázen vysokou mortalitou. Jediný způsob, jak těmto komplikacím předcházet, je včasný screening a identifikace jejich prekurzorů. Vzhledem k tomu, že ateroskleróza je systémové onemocnění, když je detekována ateroskleróza dolních končetin, je nezbytné, aby stav tepen srdce, krku a mozku byl vyšetřen před operací. To se provádí pomocí ultrazvuku cév krku a mozku, koronární angiografie, monitorování EKG Holtera pro detekci skrytých arytmií.

Jak je po takové operaci pooperační období?

Po operaci aorto-femorálního bypassu je pacient obvykle převeden na jednotku intenzivní péče, kde je sledován (sledování krevního tlaku, EKG, rovnováha tekutin, odtoků apod.). Při resuscitaci je pacientovi předepsána antikoagulační léčiva, antibiotika, která podporují kardiotonické léky, provádějí anestezii a infuzní terapii. Po obnově vědomí a tónu se odstraní dýchací (intubační) trubice, jejímž prostřednictvím se udržuje dýchání po celou dobu operace (tzv. Umělá plicní ventilace - ALV).

Následující den je pacient převeden do oddělení pro další následnou péči a rehabilitaci, kde pokračuje předepsaná léčba. Pacient po dobu 2-3 dnů po operaci, aktivace, výsadba v posteli. Pro prevenci protahování tkání v oblasti přístupu na břiše a tvorbu kýly se provádí aktivace s povinným použitím břišního pásu. Téměř okamžitě v pooperačním období jsou pacientům předepsány degragantní léky a beta-blokátory, u kterých bylo prokázáno, že zlepšují výsledky léčby a snižují četnost náhlých kardiovaskulárních komplikací, jako je infarkt myokardu, mrtvice atd. Krmení pacienta začíná 3-4 dny pooperačního období. Průměrná doba pobytu ve stacionárních podmínkách po posunu aorty a femuru je 6-7 dní, zřídka až 10 dnů. Obvazy pooperačních ran se provádějí denně nebo každý druhý den. V budoucnu je pacient propuštěn s doporučeními ambulantního sledování chirurgem v místě bydliště.

Jaké jsou výsledky aorto-femorálního posunu?

Operace aortální a femorální bypass je jednou z nejvíce ověřených a nejúčinnějších operací při cévní chirurgii. V rukou zkušených chirurgů není úmrtnost po posunu aorto-femorální bifurkace (ABBS) větší než desetiny procenta, což se zvyšuje na 2-5% s nekorigovanými rizikovými faktory pro vaskulární komplikace. V nemocnicích, kde jsou operace prováděny méně často než například ve velkých federálních centrech, je úmrtnost po těchto operacích mnohem vyšší. Výsledky přežití se samozřejmě zhoršují s těžkými rekonstrukčními operacemi, to znamená, že čím je operace složitější, tím vyšší je pravděpodobnost nepříznivého výsledku. Jak již bylo zmíněno, nejčastější příčinou úmrtí po operaci jsou perioperační infarkt myokardu a cévní mozková příhoda. Další příčiny smrti jsou renální a respirační selhání.

Meta-analýza četných vědeckých studií ukázala, že dlouhodobá průchodnost shuntů po posunu aorto-femorální bifurkace dosahuje 91%, pokud je pozorována po dobu až 5 let a 80%, pokud je pozorována po dobu 10 let. Míry průchodnosti jsou poměrně nižší, za podmínek, kdy se provádí posunovací chirurgie u pacientů s ischemickou klidovou bolestí (kritickou ischemií dolních končetin), ulcerovanými prsty nebo průvodní lézí distálního cévního lůžka.

Jaká je průměrná cena za provoz ABS v Moskvě a kde může být provedena zdarma?

Navzdory skutečnosti, že aortální a femorální bypass je jedním z nejčastějších v cévní chirurgii, není prováděna ve všech vaskulárních odděleních a centrech kardiovaskulární chirurgie v Moskvě a regionech. Jedná se o technicky náročnou operaci, která vyžaduje špičkovou technickou podporu, aby mohla provádět a dosahovat dobrých výsledků, a co je nejdůležitější, dostatečných zkušeností od cévního chirurga. Samozřejmě, že počet posunovacích operací prováděných každoročně je větší ve velkých federálních centrech, a proto jsou tam lepší vybavení a výsledky léčby. U většiny z nich je aortální a femorální bypass prováděn bezplatně z důvodu finanční podpory z povinných zdravotních pojišťoven. Dříve byly na podporu těchto operací využity prostředky na high-tech lékařskou péči (VMP). Od roku 2016 je aortální a femorální bypass (ABS) prováděn dle OMS, tedy zdarma pro pacienta dle zdravotního pojištění.

V Moskvě bylo poměrně velké množství center, v nichž lze tuto operaci provádět na základě individuální platby. Při analýze webové stránky řady zdravotnických zařízení, cena aorty a femorální bypass chirurgie v Moskvě v komerčních centrech výrazně liší od 45 do 160 tisíc rublů, v průměru nejméně 120 tisíc rublů. V drtivé většině případů je cena těchto operací tvořena s přihlédnutím k řadě faktorů: nájemné zdravotnického zařízení, umístění kliniky, úroveň služeb, popularita, propagace, spotřební materiál používaný při provozu atd.

Před rozhodnutím o tom, kam se obrátit o pomoc, je v každém případě žádoucí, aby se pacient seznámil s informačními materiály každé kliniky (většina z nich poskytuje údaje ve veřejném přístupu na internet) a porovná je s doporučeními přátel, známých a kolegů.

Vaskulární posun

Posunutí je operace, když používá přirozenou (vlastní žílu) nebo syntetický shunt (štěp), shunt dláždí cestu pro krev obejít blokovanou nádobu, nejvíce často způsobený aterosklerózou.

Posunutí tepen dolních končetin pod tříselným vazem je:

• femorální - poplitální posun,
• posun femorální-tibiální,
• femorální distální poplitální posun.

Nad tříselným vazem se provádí:

• aorto-femorální posun,
• aorto-double-bypass posunování (aorto-femorální bifurkační posun),
• posun aorto-iliac,
• ileo-femorální posun,
• femorálně-femorální cross-over bypass
• aorto-mezenterické posunování, podle toho, které plavidlo potřebuje posun.

Jak dlouho pracuje shunt

Doba fungování zkratu závisí na stavu zbývajících tepen, progresi aterosklerózy (endarteritida), typu zvoleného zkratu (venózní bypass nebo bypass syntetickou protézou). Doba trvání zkratu je také ovlivněna zdravotními rizikovými faktory, jako jsou: kouření, diabetes a selhání ledvin.

Co musíte udělat před posunem

Pokud kouříte, musíte to zastavit, aby zkrat fungoval co nejdéle a rány se hojí lépe. Většina pacientů užívá aspirin (trombóza ACC, kardiomagnyl) a také léky, které snižují hladinu cholesterolu v krvi. Zeptejte se svého vaskulárního lékaře nebo kardiologa na nutnost užívat nebo přestat užívat některé léky.

Více o typech aortálních bypassů

Operace na aorto-femorálním posunu, femorálně-poplitální posun, femorální-tibiální posun a další typy posunu vytvářejí nové způsoby, jak dodávat krev do tkání, které obcházejí nemocné tepny. Operace bypassu tepny nevyléčí arteriální onemocnění. Tento typ léčby (chirurgie) se používá v případech, kdy léčba léky a minimálně invazivní postupy (balónová angioplastika tepen, stentování tepen) nezmírňují příznaky onemocnění.

Aorto-femorální posun (aortobifemorální posun)

Jedná se o provedení zkratu spojujícího aortu s femorálními tepnami, který obchází nemocné tepny a zvyšuje průtok krve do nohou pacienta.

Přístup k aortě je buď medián laparotomie nebo šikmý řez podél Roba. Přístup do femorálních tepen je vertikální řez v obou tříselných oblastech. Pomocí tenkých nití je bočníkový šev šitý nad a pod blokádou tepen. Pak se tkáň přišroubuje přes bočníku ve vrstvách.

Subclavian-femorální / axilární-femorální / axilární-dvouplášťový posun

Tento typ posunu se používá v některých obtížných situacích. Místo aorty, jako zdroje krve, je použita subklavická nebo axilární tepna. Řez je proveden pod klíční kostí, stejně jako v jedné nebo dvou tříselných oblastech. Shunt je sešit s tenkými niti k subclavian nebo axilární tepně a femorální tepně (s).

Bolest v oblasti pooperačních stehů lze pozorovat několik dní.

Doba operace se velmi liší v závislosti na hmotnosti osoby, změnách jizevních tkání, závažnosti onemocnění.

Stentování nebo posunování, což je lepší?

Stenting je minimálně invazivní způsob léčby aterosklerózy obliterans. S včasnou léčbou pacientů a absencí onemocnění má realizace takového postupu výhodu.

Pokud situace neumožňuje stentování (ucpání cév po velké vzdálenosti, v tomto případě se neschopnost projít stentem okludovanou nádobou), provede se bypass. Existují situace, které vyžadují hybridní přístup v léčbě aterosklerózy tepen dolních končetin. Například zúžení ileální tepny a zablokování femorální tepny. V tomto případě se provádí stenting ileální tepny a femorálně-popliteální bypass.

V pooperačním období je pacient našeho oddělení pod dohledem ošetřujícího lékaře na vyšších odděleních po dobu 5-7 dnů, kde se provádí bandáž a péče o pooperační rány.

Často se ptám, jaký typ postižení dávají po posunu. Problematika zdravotního postižení je řešena v MSEC podle místa bydliště.

Uskutečněte schůzku

Cévní centrum je. T.Topper poskytuje kvalifikovanou pomoc ve všech typech cévních onemocnění.

Chcete-li získat schůzku s cévním chirurgem nebo podstoupit vyšetření, stačí zavolat +7 (812) 962-92-91 a dohodnout se na čase, který je pro vás vhodný.

Jak se připravit na operaci

V našem centru budete mít chirurgickou léčbu. Příprava na operaci je provedení komplexního předoperačního vyšetření. Na níže uvedených odkazech naleznete seznam nezbytných studií.

Posun femorální tepny: indikace a kontraindikace, průběh operace a rehabilitace

Lericheho syndrom je stav, při kterém v důsledku léze aorty a iliakálních tepen dochází k rozsáhlému poškození krevního oběhu a prokrvení dolních končetin. Vytváří vysoké riziko gangrény a v důsledku toho amputaci. Hlavní metodou léčby této patologie je aorta-femorální bifurkační protetika - chirurgický zákrok, při kterém dochází k obnově toku poraněných tepen zavedením zkratu nebo anastomózy.

Indikace pro aorto-femorální posun

Aorto-femorální posun je indikován pro následující patologické stavy:

• chronická arteriální insuficience způsobená okluzí (blokováním lumenu) abdominální aorty;
• okluze lumenu iliakálních tepen v případě, že není možná endovaskulární intervence;
• aneuryzma abdominální aorty;
• přítomnost neléčivých trofických vředů dolních končetin;
• impotence vaskulární geneze.

Cílem operace je obnovit průtok krve a odstranit rozsáhlou ischémii dolních končetin, která nese riziko vzniku gangrény, amputace a invalidity pacienta.

Protetika femorální tepny může být prováděna jako způsob léčení již rozvinutého Lericheho syndromu, jakož i pro preventivní účely v přítomnosti aterosklerózy abdominálních cév pro prevenci komplikací spojených s kritickou ischemií.

Kontraindikace a možné komplikace

Operace k odstranění femorální arterie je technicky náročná a riskantní operace, která se provádí pomocí celkové anestezie. Z tohoto důvodu má postup řadu kontraindikací, z nichž hlavní jsou:

• výrazné poruchy srdečního vedení a srdečního rytmu u pacienta;
• nedávný infarkt myokardu nebo infarkt myokardu;
• těžké dysfunkce jater a / nebo ledvin;
• ischemická choroba srdce;
• poruchy koagulace a jiná krevní onemocnění;
• přítomnost maligních neoplazmat;
• chronické obstrukční plicní onemocnění v dekompenzované formě;
• anatomicky stanovenou neschopnost přístupu k aortě (například v přítomnosti výrazné fibrózy peritoneálních tkání, kolostomie, ledvin podkovy).

Operaci nelze provést, pokud jsou iliakální tepny silně ucpané a zavedení zkratu nepomůže normalizovat průtok krve. Pokud z určitých důvodů není možné protézy femorální tepny, provádějí se endovaskulární (intravenózní) operace, například cévní stenóza.

Stejně jako každá jiná operace této úrovně složitosti je posunutí femorální tepny spojeno s rizikem komplikací. Jednou z nejčastějších a zcela reverzibilních komplikací je akumulace lymfatické tekutiny v oblasti intervence a těžké otoky tkání.

V některých případech může být vyžadováno odstranění tekutiny. Zpravidla edém zmizí 7-10 dní po operaci.

Mezi nebezpečnější komplikace patří:

• rozvoj infarktu myokardu nebo mrtvice;
• krvácení;
• tvorba falešných aneuryzmat;
• hnisání protézy s následným rozvojem sepse;
• okluze cévní protézy.

Výhody metody

Mezi výhody operace protetické femorální tepny patří:

• Trvanlivost protézy a její objem, který umožňuje rychle obnovit krevní zásobení dolních končetin a zabránit vzniku komplikací (při endovaskulárních operacích, instalace protézy, která plně kompenzuje objem cévy, je nemožná).
• Schopnost zachránit pacienta před přerušovanou klaudikací a impotencí, která má vaskulární povahu.

Příprava postupu

Aby se minimalizovala rizika možných komplikací, je nutné získat úplný obraz zdravotního stavu pacienta, zejména jeho kardiovaskulárního systému, vylučovacího systému, jater a plic. Je nutné přesně určit míru poškození aorty a iliakálních tepen, stejně jako vyhodnotit stav cév dolních končetin. Pro určení taktiky léčby patologie se používají následující diagnostické metody:

• fyzikální vyšetření a anamnéza;
• angiografie cév;
• ultrazvukové vyšetření cév a tkání peritonea;
• počítačová tomografie používající kontrastní látku;
• MRI kardiovaskulárního systému.

Na základě získaných údajů se s přihlédnutím k posouzení celkového stavu pacienta stanoví taktika operace.

Po dobu 7-10 dnů by měl pacient přestat užívat jakékoli léky, které by mohly snižovat krevní srážlivost, aby se snížilo riziko krvácení během operace. Pokud má pacient zásadní potřebu užívat takové léky, je dočasně předepsán přímé antikoagulancia.

Průběh operace aorto-femorální posun

V přípravné fázi se provádí premedikace, jakož i profylaktické podávání antibiotik, které potlačují přirozenou saprofytickou flóru.

Pro přístup k aortě se tradičně používají dvě metody - laparatomie nebo retroperitoneální řez podle Roba. Tato metoda se používá nejčastěji, protože neumožňuje poranit střeva a snižuje riziko poškození femorálních nervů.

Po poskytnutí přístupu do tepny se do oblasti bez aterosklerotických usazenin přišívá boční díl z inertních materiálů. Průměr bočníku se volí podle lumenu tepny. Druhý konec bočníku se sešívá do podélných řezů femorální tepny. Pokud je spojka spojena s aortou a jednou z femorálních tepen, jedná se o posun aorty femorální; v případě, že zkrat spojuje aortu se dvěma femorálními tepnami najednou, je operace klasifikována jako aorto-femorální bifurkační bypass.

Pooperační období a zotavení

První 1-2 dny je pacient nucen zůstat nehybný, pak, pokud nejsou žádné komplikace, mohou vstávat. Zpravidla dochází k vypouštění 7. až 8. den po operaci a po 14 dnech jsou stehy odstraněny.

Během fáze zotavení se doporučuje užívat léky, které pomáhají normalizovat metabolismus a snižovat hladinu cholesterolu. Je velmi důležité dodržovat zásady zdravého životního stylu: odmítání špatných návyků, vyloučení potravin obsahujících tuky, cukr a sůl z potravy ve vysokých dávkách.

Ceny chirurgie aorto-femorální bypass

Protetická femorální tepna je zařazena do seznamu procedur poskytnutých OMS a je prováděna zdarma podle výpovědi lékaře. Ale protože posun je technicky velmi obtížná operace, ne všechny zdravotnické instituce mají specialisty, kteří jsou způsobilí k tomu. Operace posunu provádějí také zdravotnická střediska, která poskytují placené služby.

Ceny závisí na mnoha faktorech, včetně umístění instituce, a pohybují se od 45 do 200 tisíc rublů.