Kompletní přehled o bypassu koronárních tepen: jak to jde, výsledky léčby

Z tohoto článku se dozvíte: co je operace bypassu koronárních tepen, úplné informace o tom, co člověk bude muset s takovým zákrokem čelit, a jak dosáhnout takového pozitivního výsledku.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedoucí oddělení anesteziologie a intenzivní péče, 8 let praxe. Vysokoškolské vzdělání v oboru "Všeobecné lékařství".

Operací bypassu koronární tepny se rozumí chirurgický zákrok na aterosklerotických cévách srdce (koronární tepny), jehož cílem je obnovení jejich průchodnosti a krevního oběhu vytvořením umělých cév, které obcházejí zužující se úseky ve formě zkratů mezi aortou a zdravou částí koronární tepny.

Tato intervence je prováděna srdečními chirurgy. Je to ale obtížné, ale díky modernímu vybavení a pokročilému operačnímu vybavení odborníků je úspěšně prováděno na všech klinikách srdeční chirurgie.

Podstata operace a její typy

Podstatou a významem operace bypassu koronárních tepen je vytvoření nových, obvodových cévních cest, které obnoví přívod krve do myokardu (srdečního svalu).

Tato potřeba vyvstává u chronických forem ischemické choroby srdeční, ve kterých jsou aterosklerotické plaky uloženy uvnitř lumen koronárních tepen. To způsobuje buď zúžení nebo úplné zablokování, které narušuje přívod krve do myokardu a způsobuje ischemii (hladovění kyslíkem). Pokud není krevní oběh obnoven včas, hrozí prudkým poklesem pracovní kapacity pacientů v důsledku bolesti v srdci při jakémkoli cvičení, stejně jako vysoké riziko srdečního infarktu (nekrózy v oblasti srdce) a úmrtí pacienta.

Pomocí bypassu koronárních tepen je možné zcela vyřešit problém zhoršeného krevního oběhu v myokardu při ischemickém onemocnění způsobeném zúžení srdečních tepen.

Během zákroku se vytvářejí nové vaskulární zprávy - zkraty nahrazující insolventní vlastní tepny. Jako takové shunts, jeden fragmenty (asi 5-10 cm) od tepen předloktí nebo povrchových žil stehna být používán, jestliže oni nejsou ovlivněni křečovými žilami. Jeden konec takové protézy sešívá z vlastních tkání do aorty a druhý do koronární tepny pod jejím zúžením. Tudíž krev může bez překážek proudit do myokardu. Počet superponovaných bočníků během jedné operace - od jedné do tří - záleží na tom, kolik tepen srdce je ovlivněno aterosklerózou.

Druhy bypassu koronárních tepen

Fáze intervence

Úspěch každého chirurgického zákroku závisí na splnění všech požadavků a na správném provedení každého následného období: předoperační, operativní a pooperační. Vzhledem k tomu, že zákrok bypassu koronárních tepen zahrnuje manipulaci přímo na srdci, nejsou zde vůbec žádné maličkosti. Dokonce i operace ideálně prováděná chirurgem může být odsouzena k selhání v důsledku zanedbání sekundárních pravidel přípravy nebo pooperačního období.

V tabulce je uveden obecný algoritmus a cesta, kterou musí každý pacient podstoupit během operace bypassu koronárních tepen:

Operace bypassu koronární tepny (CABG)

Koronární bypassový štěp nebo CABG je typ chirurgického zákroku, který využívá vlastní cévu pacienta a nejčastěji vnitřní hrudní tepnu nebo část safenózní žíly. Je přišita k koronární tepně na úrovni nad nebo pod zúžení.

To se provádí za účelem vytvoření další cesty pro průtok krve mimo poškozenou nebo ucpanou část tepny.

Zvyšuje se tak množství krve, které proudí do srdce, což přispívá k eliminaci ischemického syndromu a mrtvice.

Podstata operace

Arteriální cévy po operaci bypassu koronárních tepen zpravidla fungují déle než žilní.

Žíly pacientovy dolní končetiny jsou používány jako žilní shunty, bez kterých může člověk snadno udělat. Pro tuto operaci lze jako materiál použít radiální tepnu ramene.

Pokud je operace s bypassem koronární arterie plánována pomocí této tepny, provede se další vyšetření, aby se zabránilo komplikacím spojeným s jejím odstraněním.

Více o nemoci

Kvůli špatnému řízení životního stylu, nedostatku fyzické aktivity a neschopnosti dodržovat dietu jsou koronární tepny časem blokovány mastnými cholesterolovými formacemi zvanými aterosklerotické plaky. Jejich přítomnost činí tepnu nerovnoměrnou a snižuje její elasticitu.

Cholesterolové formace brání průtoku krve do myokardu

Nemocný člověk může mít jak jednorázové, tak vícečetné porosty, s různou úrovní konzistence a umístění. Tyto depozity cholesterolu mají odlišný vliv na funkci srdce.

Pacient s jednou nebo více vaskulárními lézemi obvykle cítí bolest za hrudní kostí. Takový syndrom bolesti je varovným signálem, který říká pacientovi, že něco v těle nefunguje správně. Sternum bolesti mohou být přenášeny na krk, nohu nebo paže nejčastěji na levé straně, mohou se objevit i při fyzické námaze, po jídle, ve stresových situacích a někdy iv klidném stavu.

Pokud tento stav trvá dlouho, může to vést k podvýživě buněk srdečního svalu - ischémie. Takové onemocnění způsobuje jejich poškození, které vede k infarktu myokardu, který je populárně nazýván "srdeční infarkt".

Druhy provozu

Operace bypassu koronárních tepen je rozdělena do následujících typů:

• AKSH podle typu kardiopulmonálního bypassu a kardioplegie;
• AKSH bez umělého oběhu;
• CABG na srdce, které nezastaví jeho práci s umělým krevním oběhem.
• Operace bypassu koronárních tepen se provádí pro anginu pectoris vysoké funkční třídy, to znamená, když pacient nemůže provádět ani domácí zátěž, jako je chůze nebo jídlo.

Další absolutní indikací je porážka tří koronárních tepen, která je určena koronární angiografií. Provádění AKSH v aneuryzmatech srdce proti ateroskleróze.

Operace bypassu koronárních tepen se provádí pomocí přirozených nebo umělých struktur ve tvaru Y jako autograftu. To přispívá k:

• snížení recidivy nebo úplné odstranění mrtvice;
• maximální snížení rizika infarktu myokardu;
• snížení rizika náhlé smrti;
• zvýšení průměrné délky života, o čemž svědčí pozitivní hodnocení.

Hospitalizace

Po provedení přesné diagnózy jsou provedeny další studie. Hospitalizace se zpravidla provádí 5-7 dní před operací. V nemocnici je kromě vyšetření pacient připraven na nadcházející operaci.

Během této doby se pacient seznámí s operačním chirurgem a jeho asistenti, kteří budou sledovat jeho celkový stav během a po operaci CABG. Během tohoto období je velmi důležité zvládnout techniku ​​hlubokého dýchání a kašlání, protože to bude nutné po provedení operace bypassu koronárních tepen.

Bez ohledu na to, jak jste naštvaní, nemusíte ztratit srdce! Překročení prahu nemocnice, kde se bude konat AKSH, je pochopitelný pocit úzkosti a strachu o váš život, a to pro nikoho není výjimkou. Zároveň je v nemocničním oddělení možné pocítit příznivý efekt jednotlivých faktorů, které jsou schopny zmírnit prožívaný stres.

Komunikace se zotavujícími se pacienty samozřejmě také přispívá k pozitivnímu postoji. Pozitivní emocionální pozadí a objektivní, zdravý pohled na situaci pomůže pochopit následující.

Pokud všechny tyto argumenty ve prospěch operace a videa jsou pro vás dostatečně přesvědčivé, pak je kromě toho důležitá i motivace a pozitivní postoj, stejně jako pozitivní výsledek. Diagnostické metody vyšetřování bypassu koronárních tepen zahrnují:

• testy krve a moči;
• EKG;
• koronaroshuntografie;
• Echokardiografie;
• X-ray
• dopplerova sonografie;
• Ultrazvuk.

Provozní manévry

Operace se provádí v celkové anestezii. Za účelem získání přístupu k srdci během posunu, chirurg nutně provede otevření hrudníku, s nebo bez srdeční zástavy. Volba závisí na zdravotním stavu pacienta a dalších specifických podmínkách. Poprvé byla taková operace provedena na zastaveném srdci.

Krevní oběh byl udržován pomocí speciálního přístroje, kde je krev obohacena kyslíkem a vstupuje do těla bez pronikání do srdce. K provedení takové operace se hrudní kost odřízne a hrudní koš se otevře téměř úplně. V závislosti na počtu superponovaných anastomóz může operace trvat 3 až 6 hodin. Pooperační období, které vyžaduje úplnou adhezi rozříznuté kosti, může trvat několik měsíců.

Operaci lze provést s několika bočníky.

Dnes je široce známo, a poměrně často méně traumatické AKSH se používá prostřednictvím mini přístup na pracovní srdce. To je možné s využitím moderních metod úpravy a moderního vybavení. V tomto případě je řez proveden v meziobratovém prostoru pomocí speciálního expandéru, který neumožňuje ovlivnit kosti, operace trvá 1-2 hodiny a pooperační doba není delší než týden.

Po 2-3 měsících, po provedení operace CABG, se provede zkouška HEM a běžecký pás. S jejich pomocí je určen stav superponovaných zkratů a krevního oběhu v srdci.

Cena AKSH je cena postupů a manipulací, které jsou prováděny ve dvou stupních (diagnostika a léčba).

Preventivní opatření

Taková operace poskytuje příležitost ke zlepšení krevního oběhu v nejkritičtějších oblastech srdce. Nelze však zapomenout, že v průběhu času mohou být plaky opět tvořeny jak v posunu, tak v dřívějších zdravých koronárních cévách, stejně jako v shuntech. Pokud po operaci osoba také nadále vede špatný životní styl, pak nemoc „bude připomínat sama sebe“.

Spolu s CABG operací existuje celá řada opatření, pomocí kterých je možné zpomalit nebo zabránit tvorbě a růstu nových plaků, aby se snížila pravděpodobnost recidivy a opakovaného chirurgického zákroku.

Neexistuje žádná věková hranice pro operaci, ale komorbidita je důležitá, což omezuje možnosti abdominální operace. Absolutní kontraindikace pro chirurgický zákrok jsou závažná onemocnění jater a plic. Kromě toho, pokud CABG již byl proveden dříve, může být recidivující CABG proveden s velkým počtem komplikací, takže mnoho pacientů není často užíváno k reoperaci.

1. Přestat kouřit;
2. Vedou aktivní život s minimálním stresem;
3. Dieta pro hubnutí;
4. Užívejte léky pravidelně a navštivte lékaře.

CABG se provádí za účelem odstranění příznaků anginy pectoris a snížení frekvence jeho hospitalizace v důsledku exacerbace onemocnění. I přesto však operace nezaručuje zastavení růstu aterosklerotických plaků. Proto i po operaci je nutná léčba ischemického onemocnění.

Operace bypassu koronární tepny

Kardiovaskulární onemocnění zůstávají nejnaléhavějším problémem moderní medicíny, a to jak v Rusku, tak v dalších zemích světa. Hlavním místem je koronární srdeční onemocnění (CHD) a je jednou z hlavních příčin invalidity a smrti. Příčinou, jak je známo, je aterosklerotická léze koronárních cév, v důsledku čehož se snižuje průtok krve do srdečního svalu. Existují lékařské a chirurgické metody léčby této patologie. V počátečním stádiu je onemocnění koronárních tepen přístupné lékařské korekci, ale v pozdějších stadiích je nutné uchýlit se k chirurgickým metodám léčby.

Operace bypassu koronárních tepen (CABG) je dnes jedním z nejúčinnějších a zároveň obtížných a nákladných operací koronárních arterií. Provádí se v případech, kdy léčba drogami a minimálně invazivní chirurgické výkony, jako je například balónová angioplastika se stentem, nevedou k řádnému účinku. Počet prováděných operací roste každým rokem, což souvisí s rozšířením indikací pro tento způsob léčby.

Operace bypassu koronárních tepen je chirurgický zákrok, který je založen na obnově normálního průtoku krve do srdečního svalu pomocí zkratů vytvořením objížďek z aorty do koronárních tepen, které obcházejí postiženou (zúženou) oblast krevních cév, která krmí srdce.

Existuje několik typů bypassů koronárních tepen:

• Na nepracovním srdci pomocí srdce-plicní stroj (IC). V tomto případě je srdce zastaveno a jeho funkce na zásobování krve všemi orgány dočasně přebírá přístroj.

• Na pracovním srdci. Komplikovanější operace, ale riziko komplikací je mnohem nižší a pacient se rychleji zotavuje.

• Endoskopické s minimálním chirurgickým řezem pomocí infračerveného zařízení nebo bez něj.

Podle typu shuntů se dělí na:

• Operace bypassu koronární arterie mléčné žlázy - používá se část vnitřní hrudní tepny.
• Autoarteriální bypassová operace koronárních tepen - rozlišuje se část radiální tepny.
• Autoventní posun - používá se část povrchové žíly odebrané z dolní končetiny (stehna nebo holeně).

Také během operace může být použit jeden nebo více směšovačů, obvykle až pět.

Indikace pro chirurgii bypassu koronárních tepen

• Přítomnost stenózy levé koronární tepny o 50% nebo více.
• Léze dvou hlavních koronárních tepen se zapojením přední interventrikulární větve.
Léze tří hlavních koronárních tepen v kombinaci s dysfunkcí levé komory (ejekční frakce levé komory 35-50% podle echokardiografie).
• Poškození jedné nebo dvou koronárních tepen, za předpokladu, že angioplastika je nemožná, vzhledem ke složité anatomii cév (silná tortuozita)
• Komplikace při perkutánní koronární angioplastice. Disekce (disekce) nebo akutní okluze (blokáda) koronární arterie je také indikací urgentního bypassu koronárních tepen.
• Vysoká funkční třída Anginy.
• Infarkt myokardu, kdy nelze provést angioplastiku.
• Poruchy srdce.

U pacientů s diabetes mellitus, prodloužené okluze (okluze) tepen, výrazná kalcifikace, poškození hlavního trupu levé koronární tepny a přítomnost výrazných zúžení ve všech třech hlavních koronárních tepnách, upřednostňuje koronární arteriální bypass spíše než balónovou angioplastiku.

Kontraindikace k operaci

• Obstrukce levé koronární tepny vyšší než 50%.
• Difuzní léze koronárních cév, kdy není možné přivést shunt.
• Snížená kontraktilita levé komory (ejekční frakce levé komory menší než 40% podle echokardiografie).
• Selhání ledvin.
• Selhání jater.
• Srdeční selhání.
Chronická nespecifická onemocnění plic

Příprava pacienta na operaci bypassu koronárních tepen

Pokud je operace bypassu koronárních tepen prováděna plánovaným způsobem, je nutné provést ambulantní vyšetření před hospitalizací v nemocnici k provedení operace. Účinkují CBC, moči, krevní chemie (transaminázy, bilirubin, lipidů, kreatinin, elektrolyty, glukóza), koagulace, elektrokardigrafiya, echokardiografie, rentgen hrudníku, ultrazvukové vyšetření krčních cév a dolních končetin, fibrogastroduodenskopiya, ultrasonografie břišní orgány, výsledky koronární angiografie (disk), výzkum hepatitidy B, C, HIV, syfilis, vyšetření gynekologa pro ženy, urologa pro muže, Ia ústní dutiny.

Po provedeném vyšetření je hospitalizace prováděna v oddělení kardiochirurgie, zpravidla 5-7 dnů před operací. V nemocnici se pacient setkává se svým lékařem - vyšetřuje se kardiochirurg, kardiolog a anesteziolog. Ještě před operací je třeba se naučit techniku ​​speciálního hlubokého dýchání, dechová cvičení, která je velmi užitečná v pooperačním období.

V předvečer operace vás navštíví ošetřující lékař, anesteziolog, který objasní podrobnosti operace a anestezie. Ve večerních hodinách budou čistit střeva, hygienické ošetření těla a dávat sedativa (sedativa) léky na noc tak, aby spánek byl hluboký a klidný.

Jak je operace prováděna?

V dopoledních hodinách budete ukládat své osobní věci (brýle, kontaktní čočky, snímatelné protézy, šperky) sestře.

Po provedení všech přípravných opatření hodinu před operací se pacientovi vstříknou sedativa (sedativa) a podají se trankvilizéry (fenobarbital, feno-typy) pro lepší přenos anestézie a jejich podání na operační sál, kde je připojen nitrožilní systém, do žíly se aplikuje několik injekcí. pulsu, krevního tlaku, elektrokardiogramu a usnete. Operace bypassu koronární tepny se provádí v celkové anestezii, takže pacient během operace necítí žádné pocity a nevšimne si, jak dlouho trvá. Průměrná doba trvání je 4-6 hodin.

Po zavedení pacienta v anestezii vyvolejte přístup k hrudníku. Dosud se toho dosáhlo sternotomií (disekce hrudní kosti, to je klasická technika), ale v poslední době se endoskopická chirurgie stále častěji používá s malým řezem v levém mezirebrovém prostoru v projekci srdce. Dále je srdce připojeno k IR zařízení, nebo provede operaci na pracovním srdci. Předběžně je určují chirurgové při projednávání průběhu operace.

Další je sběr shunts, jeden nebo více, v závislosti na počtu postižených plavidel. Vnitřní hrudní tepna, radiální tepna nebo velká safenózní žíla mohou působit jako zkraty. Řez se provádí na paži nebo noze (v závislosti na tom, kde se lékař rozhodl odříznout nádobu z), nádoby se odříznou, jejich hrany se oříznou. Nádoby mohou být izolovány s okolními tkáněmi a ve formě úplné skeletizace cévy, po které chirurgové zkontrolují průchodnost vyříznutých cév.

Dalším krokem je instalace drenáže v oblasti perikardu (vnější membrána srdce), aby se vyloučila komplikace ve formě hemoperikardu (akumulace krve v perikardiální dutině). Poté je jeden okraj bočníku přišitý k aortě incizí jeho vnější stěny a druhý konec je sešitý k postižené koronární tepně pod zúženým místem.

Tímto způsobem se kolem postižené oblasti koronární tepny vytvoří obtoková dráha a obnoví se normální průtok krve do srdečního svalu. Posunování je podmíněno hlavními koronárními tepnami a jejich velkými větvemi. Objem operace je dán počtem postižených tepen, které zásobují životaschopným myokardem krví. V důsledku operace musí být obnoven průtok krve ve všech ischemických zónách myokardu.

Po aplikaci všech nezbytných zkratů se odstraní drenáž z perikardu a na hrany hrudní kosti se aplikují kovové držáky, pokud byl přístup k hrudníku proveden sternotomií a operace je dokončena. Pokud byla operace prováděna malými řezy v mezirebrovém prostoru, pak šití.

Po 7 až 10 dnech lze odstranit stehy nebo svorky, každý den se provádějí obvazy.

Po operaci je pacientovi umožněno sedět si první den, druhý den, aby se pohodlně postavil u postele, provádět jednoduché cvičení pro ruce a nohy.

Počínaje 3-4 dny se doporučuje provádět dechová cvičení, respirační terapii (inhalaci), kyslíkovou terapii. Postupné rozšiřování způsobu činnosti pacienta. Při měřeném cvičení je nutné vést deník sebekontroly, kde je pulz zaznamenán v klidu, po cvičení a po odpočinku po 3-5 minutách. Tempo chůze je určeno blahem pacienta a výkonem srdce. Všichni pacienti v pooperačním období by měli nosit speciální korzet.

Ačkoliv role vzdálené žíly (která byla považována za zkrat) je převzata malými žilami na noze nebo paži, vždy existuje určité riziko edému. Pacientům se proto doporučuje nosit elastickou punčochu po dobu prvních čtyř až šesti týdnů po operaci. Otok v oblasti dolní končetiny nebo kotníku se obvykle vyskytuje v šesti až sedmi týdnech.

Rehabilitace po bypassu koronárních tepen trvá v průměru 6-8 týdnů.

Rehabilitace po operaci

Důležitým stadiem po bypassu koronárních tepen je rehabilitace, která zahrnuje několik hlavních aspektů:

• Klinické (lékařské) - pooperační léky.

• Fyzická - zaměřená na boj proti hypodynamii (nehybnost). Je prokázáno, že dávková fyzikální zátěž vede k pozitivním výsledkům zotavení pacienta.

• Psychofyziologické - obnovení psycho-emocionálního stavu.

• Socio-práce - obnova schopnosti pracovat, návrat do sociálního prostředí a rodiny.

V převážné většině studií bylo prokázáno, že chirurgické metody léčby ICHS jsou v mnoha ohledech nadřazeny metodám léků. U pacientů po bypassu koronárních tepen po dobu 5 let po operaci byl zaznamenán příznivější průběh onemocnění a významný pokles počtu infarktů myokardu, stejně jako opakované hospitalizace. Navzdory úspěšné operaci je však nutné věnovat zvláštní pozornost úpravám životního stylu, zefektivnit léky, aby se co nejvíce prodlužovala kvalita života.

Předpověď.

Prognóza po úspěšné operaci bypassu koronárních tepen je poměrně příznivá. Počet smrtelných případů je minimální a procento absence infarktu myokardu a známek onemocnění koronárních tepen je velmi vysoké, po operaci zmizí záchvaty anginy pectoris, ztráta dechu, snížení rytmu.

Velmi důležitým momentem po chirurgické léčbě je modifikace životního stylu, eliminace rizikových faktorů pro rozvoj CHD (kouření, nadváha a obezita, vysoký krevní tlak a cholesterol v krvi, hypodynamie). Opatření, která je třeba přijmout po chirurgické léčbě: ukončení kouření, přísné dodržování cholesterolové stravy, povinné denní fyzické aktivity, snížení stresových situací, pravidelná medikace.

Je velmi důležité pochopit, že úspěšná operace a nepřítomnost symptomů ICHS nezrušují pravidelný příjem léků, a to: léky snižující lipidy (statiny) se užívají ke stabilizaci stávajících aterosklerotických plaků, brání jejich růstu, snižují hladinu „špatného“ cholesterolu, srážení krve, prevence tvorby krevních sraženin v zkratech a tepnách, beta-adrenergní blokátory - pomáhají srdci pracovat v „ekonomičtějším“ režimu, ACE inhibitory stabilizují arteriální nd tlaky stabilizované vnitřní vrstvu z tepen, se provádí prevence srdeční remodelace.

Seznam nezbytných léků může být doplněn na základě klinické situace: mohou být nutná diuretika, s protetickými chlopně-antikoagulancii.

Nicméně navzdory dosaženému pokroku nelze negativní účinky standardního bypassu koronárních tepen za podmínek kardiopulmonálního bypassu, jako je negativní účinek IC na ledviny, játra a centrální nervový systém, ignorovat. Při urgentní operaci bypassu koronárních tepen, při současných stavech ve formě plicního emfyzému, ledvinové patologie, diabetes mellitus nebo onemocnění periferních tepen nohou je riziko komplikací vyšší než u plánované operace. Přibližně čtvrtina pacientů trpí abnormálním srdečním rytmem v prvních hodinách po posunu. Obvykle se jedná o dočasnou fibrilaci síní, která je spojena s traumatem srdce během operace, která je přístupná lékařskému ošetření.

V pozdějším stádiu rehabilitace se může objevit anémie, dysfunkce vnějšího dýchání, hyperkoagulace (zvýšené riziko vzniku krevních sraženin).

V pozdním pooperačním období není vyloučena stenóza shuntů. Průměrná doba trvání autoarteriálního zkratu je v průměru více než 15 let a autoventní 5-6 let.

K recidivě anginy pectoris dochází u 3-7% pacientů v prvním roce po operaci a za pět let dosahuje 40%. Po 5 letech vzrůstá procento tahů.

Operace bypassu koronárních tepen (CABG): indikace, vedení, rehabilitace

Koronární tepny jsou cévy vyčnívající z aorty do srdce a krmící srdeční sval. V případě depozice plaků na jejich vnitřní stěně a klinicky významného překrytí jejich lumenu může být průtok krve do myokardu obnoven pomocí bypassu nebo bypassu koronárních tepen (CABG). V posledně uvedeném případě je během operace přiváděn do koronárních tepen zkrat (bypass), který obchází zónu blokování tepny, v důsledku čehož je obnovený krevní tok obnoven a srdeční sval dostává odpovídající objem krve. Jako shunt mezi koronární tepnou a aortou se zpravidla používá vnitřní hrudní nebo radiální tepny, jakož i safenózní žíla dolní končetiny. Vnitřní hrudní tepna je považována za nejfyziologičtější auto-shunt a její únava je extrémně nízká a funkce jako zkrat byla vypočtena po celá desetiletí.

Provádění takové operace má následující pozitivní aspekty - zvýšení očekávané délky života u pacientů s ischémií myokardu, snížení rizika infarktu myokardu, zlepšení kvality života, zvýšení tolerance k zátěži, snížení potřeby nitroglycerinu, který je u pacientů často velmi špatně tolerován. O operaci koronárního bypassu odpovídá lví podíl pacientů více než dobře, protože prakticky nejsou narušeni bolestmi na hrudi, a to ani při značné zátěži; není potřeba stálá přítomnost nitroglycerinu v kapse; obavy ze srdečního infarktu a smrti, stejně jako další psychologické nuance charakteristické pro lidi s anginou pectoris, zmizí.

Indikace pro chirurgii

Indikace CABG jsou detekovány nejen klinickými příznaky (četnost, trvání a intenzita bolesti na hrudi, přítomnost infarktu myokardu nebo riziko akutního srdečního infarktu, snížená kontraktilní funkce levé komory dle echokardiografie), ale také podle výsledků získaných při koronární angiografii (CAG). ) - invazivní diagnostická metoda se zavedením radiopropustné látky do lumen koronárních tepen, nejpřesněji ukazující místo okluze tepny.

Hlavní indikace zjištěné při koronární angiografii jsou následující:

• Levá koronární tepna je neprůchodná o více než 50% svého lumen,
• Všechny koronární tepny jsou neprůchodné o více než 70%,
• Stenóza (zúžení) tří koronárních tepen, klinicky se projevující záchvaty anginy pectoris.

Klinické indikace pro AKSH:

1. Stabilní angina pectoris 3 až 4 funkčních tříd, špatně přístupných k léčbě drogami (opakované ataky bolesti na hrudi během dne, neskončené použitím krátkodobých a / nebo dlouhodobě působících nitrátů)
2. Akutní koronární syndrom, který se může zastavit ve stádiu nestabilní anginy pectoris nebo se může vyvinout v akutní infarkt myokardu s nebo bez elevace segmentu ST na EKG (velkofokální resp. Malé ohnisko),
3. Akutní infarkt myokardu nejpozději do 4-6 hodin od nástupu nezvládnutelného záchvatu bolesti,
4. Snížená tolerance při cvičení, zjištěná při zátěžových zkouškách - zkouška na běžeckém pásu, ergometrie jízdního kola,
5. Těžká bezbolestná ischemie, zjištěná během denního sledování krevního tlaku a EKG u Holtera,
6. Potřeba chirurgického zákroku u pacientů se srdečními vadami a současnou ischémií myokardu.

Kontraindikace

Kontraindikace bypassu zahrnují:

• Snížení kontraktilní funkce levé komory, která se stanoví podle echokardiografie jako snížení ejekční frakce (EF) o méně než 30-40%,
• Celkový závažný stav pacienta v důsledku terminální renální nebo jaterní insuficience, akutní mrtvice, plicních onemocnění, rakoviny,
• Difuzní léze všech koronárních arterií (když jsou plaky ukládány po celé cévě, a není možné přivést shunt, protože v tepně není žádná postižená oblast),
• Těžké srdeční selhání.

Příprava na operaci

Obtok může být prováděn rutinně nebo nouzově. Pokud pacient vstoupí do cévního nebo kardiochirurgického oddělení s akutním infarktem myokardu, okamžitě po krátké předoperační přípravě se provede koronarografie, kterou lze rozšířit před operací stentu nebo bypassu. V tomto případě jsou prováděny pouze ty nejnutnější testy - stanovení krevní skupiny a systému srážení krve, stejně jako dynamika EKG.

V případě plánovaného přijetí pacienta s ischémií myokardu do nemocnice se provede úplné vyšetření:

1. EKG
2. Echokardioskopie (ultrazvuk srdce),
3. Radiografie hrudníku,
4. Obecné klinické vyšetření krve a moči, t
5. Biochemický krevní test s definicí srážení krve,
6. Testy na syfilis, virovou hepatitidu, infekci HIV,
7. Koronární angiografie.

Jaká je operace?

Po předoperační přípravě, která zahrnuje intravenózní podání sedativ a trankvilizérů (fenobarbital, fenazepam, atd.) K dosažení co nejlepšího účinku anestézie, je pacient převezen na operační sál, kde bude operace provedena během následujících 4-6 hodin.

Posun se provádí vždy v celkové anestezii. Dříve byl operativní přístup prováděn pomocí sternotomie - disekce hrudní kosti, v poslední době se stále častěji provádějí operace od mini-přístupu v mezirebrovém prostoru doleva v projekci srdce.

Ve většině případů je během operace srdce spojeno se strojem srdce a plic (AIC), který v tomto časovém období nese krevní tok skrze tělo místo srdce. Je také možné provést posun na pracovním srdci bez připojení AIC.

Po upnutí aorty (obvykle 60 minut) a připojení srdce k přístroji (ve většině případů po dobu jedné a půl hodiny) chirurg vybere cévu, která bude zkratem a povede ji k postižené koronární tepně, lemující druhý konec k aortě. Tudíž krevní tok do koronárních tepen bude z aorty, obchází oblast, ve které je plaket umístěn. Tam může být několik shunts - od dvou k pěti, se spoléhat na počet postižených tepen.

Poté, co byly všechny bočníky na správných místech sešité, jsou na hrany hrudní kosti aplikovány kovové výztuhy, měkké tkáně jsou sešity a aplikován aseptický obvaz. Je také zobrazena drenáž, podél které proudí hemoragická (krvavá) tekutina z perikardiální dutiny. Po 7-10 dnech, v závislosti na rychlosti hojení pooperační rány, lze odstranit stehy a obvaz. Během této doby se provádějí denní obvazy.

Kolik je operace bypassu?

Provoz CABG odkazuje na high-tech lékařskou péči, takže její náklady jsou poměrně vysoké.

V současné době jsou tyto operace prováděny podle kvót přidělených z regionálního a federálního rozpočtu, pokud bude operace prováděna plánovaným způsobem pro osoby s onemocněním koronárních tepen a anginou pectoris, stejně jako bezplatně v rámci politiky OMS, pokud je operace provedena u pacientů s akutním infarktem myokardu.

Aby bylo možné získat kvótu, musí být následován vyšetřovacími metodami potvrzujícími potřebu chirurgického zákroku (EKG, koronární angiografie, ultrazvuk srdce, atd.), Podpořený doporučením kardiologa a kardiochirurga. Čekání na kvóty může trvat několik týdnů až několik měsíců.

Pokud pacient nemá v úmyslu očekávat kvóty a může si dovolit provoz za placené služby, může se obrátit na kteroukoli státní (v Rusku) nebo soukromou (zahraniční) kliniku, která takové operace provozuje. Přibližná cena posunu je od 45 tisíc rublů. pro velmi operativní zásah bez nákladů na spotřební materiál až 200 tisíc rublů. s náklady na materiál. Se společnými protetickými srdečními chlopněmi s posunem je cena 120 až 500 tisíc rublů. v závislosti na počtu ventilů a směšovačů.

Komplikace

Pooperační komplikace se mohou vyvinout ze srdce a dalších orgánů. V časném pooperačním období jsou srdeční komplikace reprezentovány akutní perioperační nekrózou myokardu, která se může vyvinout v akutní infarkt myokardu. Rizikové faktory srdečního infarktu jsou především v době fungování srdce-plicní stroj - čím déle srdce nevykonává svou kontraktilní funkci během operace, tím větší je riziko poškození myokardu. Pooperační infarkt se vyvíjí ve 2-5% případů.

Komplikace z jiných orgánů a systémů se vyvíjejí vzácně a jsou určeny věkem pacienta, jakož i přítomností chronických onemocnění. Komplikace zahrnují akutní srdeční selhání, mrtvici, exacerbaci astmatu průdušek, dekompenzaci diabetu mellitus atd. Prevence výskytu těchto stavů je kompletní vyšetření před bypassem a komplexní příprava pacienta k operaci s korekcí funkce vnitřních orgánů.

Životní styl po operaci

Pooperační rána se zahojí do 7–10 dnů po posunu. Sternum, kost, se hojí mnohem později - 5-6 měsíců po operaci.

V časném pooperačním období jsou s pacientem prováděna rehabilitační opatření. Patří mezi ně:

• Dietní jídlo,
• Respirační gymnastika - pacientovi je nabídnut jakýsi balónek, který nafoukne, což pacientovi narovná plíce, což zabraňuje rozvoji venózní stáze v nich,
• Tělesná gymnastika, nejprve ležela v posteli, pak chodila po chodbě - v současné době mají pacienti tendenci aktivovat se co nejdříve, pokud to není kontraindikováno vzhledem k celkové závažnosti stavu, k prevenci stáze krve v žilách a tromboembolických komplikací.

V pozdním pooperačním období (po propuštění a následně) jsou dále prováděna cvičení doporučená fyzioterapeutem (cvičebním lékařem), která posilují a trénují srdeční sval a cévy. Pacient k rehabilitaci by měl také dodržovat zásady zdravého životního stylu, mezi které patří:

1. Úplné ukončení kouření a pití alkoholu,
2. Dodržování základů zdravé výživy - vyloučení mastných, smažených, kořeněných, slaných potravin, větší spotřeba čerstvé zeleniny a ovoce, mléčných výrobků, libového masa a ryb,
3. Adekvátní pohybová aktivita - chůze, lehká ranní cvičení,
4. Dosažení cílové úrovně krevního tlaku, prováděné pomocí antihypertenziv.

Vyloučení invalidity

Po operaci srdečního bypassu je dočasná invalidita (dle seznamu nemocných) vydávána na dobu až čtyř měsíců. Poté jsou pacienti posláni do ITU (lékařské a sociální odborné znalosti), během kterých se rozhoduje, že pacientovi bude přidělena určitá skupina zdravotně postižených.

Skupina III je přiřazena pacientům s nekomplikovaným pooperačním obdobím as 1-2 skupinami anginy pectoris, stejně jako s nebo bez srdečního selhání. Práce v oblasti povolání, která nepředstavuje hrozbu pro srdeční činnost pacienta, je povolena. Zakázané povolání zahrnují práci ve výškách, s toxickými látkami, v terénu, profesi řidiče.

Skupina II je přiřazena pacientům s komplikovaným pooperačním obdobím.

Skupina I je určena osobám s těžkým chronickým srdečním selháním, které vyžadují péči o neautorizované osoby.

Předpověď

Prognóza po bypassu je určena řadou indikátorů, jako jsou:

• Trvání provozu bočníku. Využití vnitřní hrudní tepny je považováno za dlouhodobě nejvýznamnější, protože její životaschopnost je stanovena pět let po operaci u více než 90% pacientů. Stejné dobré výsledky jsou pozorovány při použití radiální tepny. Větší žíla má větší odolnost proti opotřebení a životaschopnost anastomózy po 5 letech je pozorována u méně než 60% pacientů.
• Riziko infarktu myokardu je pouze 5% v prvních pěti letech po operaci.
• Riziko náhlé srdeční smrti je sníženo na 3% v prvních 10 letech po operaci.
• Zlepšuje se zátěžová tolerance, snižuje se frekvence záchvatů anginy pectoris a u většiny pacientů (asi 60%) se angina pectoris vůbec nevrací.
• Statistiky úmrtnosti - pooperační úmrtnost je 1-5%. Rizikové faktory zahrnují předoperační (věk, počet infarktů, oblast ischémie myokardu, počet postižených tepen, anatomické znaky koronárních tepen před zákrokem) a pooperační (charakter použitého zkratu a doba kardiopulmonálního bypassu).

Na základě výše uvedeného je třeba poznamenat, že CABG chirurgie je vynikající alternativou dlouhodobé lékařské léčby ischemické choroby srdeční a anginy pectoris, protože významně snižuje riziko infarktu myokardu a rizika náhlé srdeční smrti a také významně zlepšuje kvalitu života pacienta. Ve většině případů posunovací chirurgie je tedy prognóza příznivá a pacienti žijí po operaci bypassu srdce déle než 10 let.

Operace bypassu koronárních tepen (CABG): indikace, jak se provádí, výsledky a predikce

Operace bypassu koronárních tepen se provádí, když je nutný zkrat, který by obcházel zúženou koronární cévu. To vám umožní obnovit normální průtok krve a krevní zásobu určité oblasti myokardu, bez které je jeho funkce narušena a končí rozvojem nekrózy.

V tomto článku se můžete dozvědět o indikacích, kontraindikacích, metodách realizace, výsledcích a projekcích po bypassu koronárních tepen. Tyto informace vám pomohou pochopit podstatu této operace a budete moci klást dotazy svému lékaři.

AKSH může být prováděna v případě jednorázových nebo vícečetných lézí koronárních tepen. Pro vytvoření takového zásahu používejte oblasti zdravých plavidel, které se berou jinde. Jsou upevněny na koronárních tepnách na nezbytných místech a vytvářejí „řešení“.

Indikace

AKSH je předepisován pacientům s ischemickou chorobou srdeční, aneuryzmatem periferních tepen a obliterátory aterosklerózy, kteří nemohou obnovit normální koronární průtok krve pomocí stentu nebo angioplastiky (to znamená, když tyto intervence byly neúspěšné nebo kontraindikované). Rozhodnutí o nutnosti provedení takové operace se provádí individuálně pro každého pacienta. Záleží na celkovém stavu pacienta, stupni vaskulární léze, možných rizicích a dalších parametrech.

Hlavní indikace pro CABG:

• těžká angina pectoris, špatně přístupná léčení;
• zúžení všech koronárních tepen o více než 70%;
• vývoj po dobu 4-6 hodin po nástupu bolesti, infarktu myokardu nebo časné poinfarktové ischemii srdečního svalu;
• neúspěšné pokusy o stenting a angioplastiku nebo přítomnost kontraindikací jejich realizace;
• ischemický plicní edém;
• zúžení levé koronární tepny o více než 50%.

Kromě těchto základních indikací existují další kritéria pro implementaci AKSH. V takových případech je rozhodnutí o potřebě operace provedeno individuálně po podrobném stanovení diagnózy.

Kontraindikace

Některé z hlavních kontraindikací CABG mohou být non-absolutní a mohou být odstraněny po další léčbě:

• difuzní léze koronárních tepen;
• městnavé srdeční selhání;
• jizevnaté léze vedoucí k prudkému poklesu EF (ejekční frakce) levé komory na 30% nebo méně;
• onkologická onemocnění;
• selhání ledvin;
• chronická nespecifická onemocnění plic.

Starší věk není absolutní kontraindikací CABG. V takových případech je vhodnost zásahu určena faktory operačního rizika.

Příprava pacienta

Před provedením CABG se pacientovi doporučuje provést úplné vyšetření. Jedna část těchto aktivit je prováděna ambulantně a druhá v nemocnici.

Před prováděním CABS jsou jmenovány následující typy výzkumu: t

• EKG;
• Echokardiografie;
• Ultrazvuk vnitřních orgánů;
• Ultrazvuk cév nohou;
• dopplerografie mozkových cév;
• FGDS;
• koronární angiografie;
• krevní a močové testy.

Před vstupem do oddělení srdeční chirurgie

1. 7-10 dní před operací pacient přestane užívat léky, které způsobují ředění krve (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, atd.). V případě potřeby může lékař v těchto dnech doporučit další prostředky ke snížení srážlivosti krve.
2. V den přijetí na kliniku by pacient neměl jíst ráno (pro podání biochemického krevního testu).
3. Vyšetření lékařem a vedoucím oddělení při přijetí do nemocnice.

V předvečer operace

1. Vyšetření anesteziologem.
2. Konzultace s odborníkem na respirační gymnastiku.
3. Příjem léčiv (individuální jmenování).
4. Recepce lehké večeře do 18:00. Poté je povoleno pouze použití kapalin.
5. Čistící klystýr před spaním.
6. Osprchování.
7. Holení vlasů v oblasti výkonu Aksh.

V den operace

1. V dopoledních hodinách nemůžete pít a jíst.
2. Čistící klystýr.
3. Osprchování.
4. Podpis dohody o operaci.
5. Doprava na operační sál.

Jak je operace prováděna?

• tradiční - provádí se řezem ve středu hrudní kosti s otevřeným hrudníkem a spojením srdce se strojem srdce nebo plic, nebo když srdce pracuje;
• minimálně invazivní - provádí se pomocí malého řezu na hrudi s hrudníkem uzavřeným pomocí kardiopulmonálního bypassu nebo na pracovním srdci.

K provedení zkratu se používají takové oblasti tepen:

• vnitřní hrudní tepny (nejčastěji používané);
• safénové žíly nohou;
• radiální tepny;
• dolní epigastrická tepna nebo gastroepipická tepna (vzácně používaná).

Během jedné operace může být použit jeden nebo více směšovačů. Metoda provádění CABG je určena individuálními indikacemi získanými v procesu komplexního vyšetření pacienta a technickým vybavením kardiochirurgického ústavu.

Tradiční metoda

Tradiční CABG používající přístroj pro umělý krevní oběh se provádí v následujících krocích:

1. Pacient je vystaven propíchnutí a katetrizaci žíly pro podávání léků a senzory jsou připojeny ke sledování funkcí srdce, plic a mozku. Do močového měchýře se vloží katétr.
2. Proveďte celkovou anestezii a připojte respirátor. V případě potřeby lze úlevu od bolesti doplnit vysokou epidurální anestézií.
3. Chirurg připraví operační pole a provede přístup k srdci - sternotomii. Další operační tým shromažďuje štěpy pro shunt.
4. Vzestupná část aorty je upnuta, srdce je zastaveno a připojeno k stroji srdce a plic.
5. Postižená nádoba je izolována a v oblasti bočníku jsou provedeny řezy.
6. Chirurg šije konce bočníku do vybraných oblastí cév, odstraňuje klipy z aorty a zajišťuje, že bypass je úspěšný a obnovuje se krevní oběh.
7. Zabraňuje se vzduchové embolii.
8. Aktivita srdce je obnovena.
9. Vypněte stroj srdce a plic.
10. Provádí se uzavření stehu, drenáž perikardiální dutiny a obvaz.

Při provádění CABG na pracovním srdci je vyžadováno více high-tech vybavení operačního sálu a kardiopulmonální bypassové zařízení se nepoužívá. Takové zákroky mohou být pro pacienta účinnější, protože srdeční zástava může způsobit další počet komplikací (například u pacientů s mrtvicí, těžkou patologií plic a ledvin, stenózou karotidy atd.).

Délka tradičního CABG je asi 4-5 hodin. Po ukončení intervence je pacient transportován na jednotku intenzivní péče k dalšímu pozorování.

Minimálně invazivní technika

Minimálně invazivní CABG na pracovním srdci se provádí takto:

1. Pacient je propíchnut žílou k injekci léků a připojí senzory k monitorování funkcí srdce, plic a mozku. Do močového měchýře se vloží katétr.
2. Proveďte intravenózní anestezii.
3. Chirurg připraví operační pole a provede přístup do srdce - malý řez (do 6-8 cm). Přístup k srdci je přes prostor mezi žebry. Pro provedení operace použijte thoracoscope (miniaturní videokamera, přenos obrazu na monitor).
4. Chirurg provádí korekci defektů koronárních cév a další chirurgický tým shromažďuje tepny nebo žíly k provedení zkratu.
5. Chirurg transplantuje vyměnitelné cévy, které obcházejí a dodávají krev do místa s blokádou koronárních tepen, a je přesvědčen o obnovení průtoku krve.
6. Řez je sešit a ovázán.

Trvání minimálně invazivního CABG je asi 2 hodiny.

Tato metoda instalace shuntů má několik výhod:

• méně traumatu;
• snížení ztráty krve během zákroku;
• snížení rizika komplikací;
• více bezbolestné pooperační období;
• nedostatek velkých jizev;
• rychlejší zotavení pacienta a propuštění z nemocnice.

Možné komplikace

Komplikace po CABG jsou vzácné. Obvykle jsou exprimovány ve formě nadýchání nebo zánětu, ke kterému dochází v reakci na transplantaci vlastních tkání.

Ve vzácnějších případech jsou možné následující komplikace CABG:

• krvácení;
• infekční komplikace;
• neúplná fúze hrudní kosti;
• infarkt myokardu;
• mrtvice;
• trombóza;
• ztráta paměti;
• selhání ledvin;
• keloidní jizvy;
• chronická bolest v operované oblasti;
• postperfuzního syndromu (forma respiračního selhání).

Pooperační období

Ještě předtím, než je CABG proveden, lékař nutně varuje svého pacienta, že po dokončení operace bude převezen na jednotku intenzivní péče, ožije v pozici na zádech, s pevnými rukama a dýchací trubicí v ústech. Všechna tato opatření by neměla pacienta vyděsit.

V jednotce intenzivní péče, dokud nedojde k obnovení dýchání, se provádí umělá ventilace plic. První den se provádí průběžné monitorování životních ukazatelů, hodinových laboratorních testů a přístrojových diagnostických opatření (EKG, EchoCG atd.). Po stabilizaci dýchání se pacient vyjme z úst dýchací trubice. K tomu obvykle dochází první den po operaci.

Délka pobytu v intenzivní péči je dána objemem provedené intervence, celkovým stavem pacienta a některými individuálními rysy. Pokud je časné pooperační období bez komplikací, pak je přenos na oddělení prováděn den po CABG. Před transportem na oddělení pacienta se z močového měchýře a žíly odstraní katétry.

Po vstupu do pravidelného oddělení pokračuje sledování vitálních funkcí. Kromě toho, 2 krát denně, provádět nezbytné laboratorní a instrumentální studie, provádět terapeutická dechová cvičení a vybrat léky.

Pokud pooperační období po tradiční CABG prochází bez komplikací, pak je po 8-10 dnech pacient propuštěn. Pacienti po minimálně invazivních zákrocích se zotavují v kratším čase - asi 5-6 dnů. Po propuštění musí pacient dodržovat všechna doporučení lékaře a být kardiologem sledován ambulantně.

Provozní výsledky

Vytvoření zkratu a obnovení normálního krevního oběhu v srdečním svalu po provedení CABG zaručuje následující změny v životě pacienta:

1. Zmizení nebo výrazné snížení počtu mrtvic.
2. Obnova pracovních schopností a fyzické kondice.
3. Zvyšte množství přípustné fyzické aktivity.
4. Snížení potřeby léků a jejich přijetí pouze jako preventivní opatření.
5. Snížení rizika vzniku infarktu myokardu a náhlé smrti.
6. Prodloužená délka života.

Předpověď

Prognózy pro každého pacienta jsou individuální. Podle statistik po CABG, téměř všechny poruchy zmizí u 50-70% operovaných pacientů a u 10-30% pacientů se stav významně zlepšuje. Re-zúžení koronárních cév se nevyskytuje v 85% a průměrná doba normálního fungování superponovaných shuntů je asi 10 let.

Který lékař kontaktovat

Indikace potřeby provést bypass by aortální koronární arterie jsou určeny kardiologem, který se řídí údaji z diagnostických studií (EKG, EchoCG, koronární angiografie atd.). V případě potřeby vás lékař upozorní na kardiochirurga.

Operace bypassu koronárních tepen je jednou z nejúčinnějších chirurgických metod, jak se zbavit koronárních vaskulárních patologií, což vede k významnému zhoršení kvality života pacienta a ohrožuje rozvoj infarktu myokardu nebo nástup náhlé smrti. Po podrobném vyšetření pacienta by měl lékař určit indikaci k provedení takové operace. V každém konkrétním klinickém případě je způsob provádění této intervence volen individuálně kardiochirurgem.

Lékařská animace na téma "Aksh" (anglicky):