CBC pro hemolytickou anémii

Příklad klinického krevního testu na hemolytickou anémii (normální hodnoty jsou uvedeny v závorkách):

• Červené krvinky (4-5 · 10 12 / l) - 2,5 · 10 12 / l;
• Hemoglobin (120-150 g / l) - 90 g / l;
• Barevný indikátor (0,9-1,1) - 1,0;
• Retikulocyty (0,2-1,4%) - 14%;
• Leukocyty (4-8.109 / l) - 6.5.109 / l;
• basofily (0-1%) - 0;
• eosinofily (1-2%) - 2;
• mladý - 0;
• bodnutí (3-6%) - 3;
• segmentovaný (51-67%) - 63;
• lymfocyty (23-42%) - 22;
• monocyty (4-8%) - 10.
• ESR - 30 mm / h.

Charakteristické odchylky od normálních hodnot klinické analýzy krve při hemolytické anémii:

• snížený hemoglobin, červené krvinky;
• mikrospherocytóza;
• osmotická rezistence erytrocytů byla významně snížena (nástup hemolýzy - 0,8-0,6%; kompletní hemolýza - 0,4%): normálně začíná hemolýza při koncentraci NaCl 0,42-0,46% (kompletní hemolýza - 0,30- 0,32%);
• zvýšená autohemolýza: během inkubace erytrocytů po dobu 48 hodin při t = 37 ° C, 30% erytrocytů a více hemolyze (norma je 3-4%);
• pozitivní vzorky s glukózou a ATP: jejich přidání do červených krvinek snižuje autohemolýzu;
• retikulocytóza.

Krevní test hemolytické anémie

Hemolytická anémie. Příčiny, symptomy, diagnostika a léčba patologie

Léčba hemolytické anémie by měla být prováděna až po stanovení definitivní diagnózy, ale zdaleka není vždy možná z důvodu vysoké míry destrukce červených krvinek a nedostatku času na stanovení diagnózy. V takových případech se dostanou do popředí aktivity, jejichž cílem je poskytnout pacientovi podporu života, jako jsou krevní transfúze, výměna plazmy, empirická léčba antibakteriálními léky a glukokortikoidní hormonální léky.

• Průměrné množství železa obsažené v krvi dospělého je asi 4 gramy.
• Celkový počet červených krvinek v těle dospělého, pokud jde o sušinu, je v průměru 2 kg.
• Regenerační schopnost výhonků kostní dřeně erytrocytů je poměrně velká. Aktivace regeneračních mechanismů však trvá dlouho. Z tohoto důvodu je chronická hemolýza pacienty snáze snášenější než akutní, i když hladina hemoglobinu dosahuje 40-50 g / l.

Erytrocyty jsou nejpočetnějšími složkami krve, jejichž hlavní funkcí je provádět přenos plynů. Proto erytrocyty dodávají kyslík do periferních tkání a odstraňují oxid uhličitý z těla, což je konečný produkt úplného rozkladu biologických látek. Normální erytrocyt má řadu parametrů, které zajišťují úspěšný výkon jeho funkcí.

Hlavní parametry červených krvinek jsou:

• tvar bikonkávního disku;
• průměrný průměr - 7,2 - 7,5 mikronů;
• průměrný objem je 90 mikronů;
• trvání "života" - 90 - 120 dnů;
• normální koncentrace u mužů je 3,9 - 5,2 x 1012 l;
• normální koncentrace u žen - 3,7 - 4,9 x 1012 l;
• normální koncentrace hemoglobinu u mužů je 130-160 g / l;
• normální koncentrace hemoglobinu u žen - 120 - 150 g;
• hematokrit (poměr krevních buněk k jeho tekuté části) u mužů je 0,40 - 0,48;
• hematokrit u žen - 0,36 - 0,46.

Změna tvaru a velikosti červených krvinek má negativní vliv na jejich funkci. Například pokles velikosti erytrocytů ukazuje nižší obsah hemoglobinu v něm. V tomto případě může být počet červených krvinek normální, ale přesto bude přítomna anémie, protože celková hladina hemoglobinu bude snížena. Zvýšení průměru červených krvinek často označuje megaloblastickou B12-nedostatečnou anémii s nedostatkem kyseliny listové. Přítomnost erytrocytů různých průměrů v krvi se nazývá anisocytóza.

Velmi důležitá je správná forma erytrocytů z hlediska fyziologie. Za prvé poskytuje největší plochu kontaktu mezi erytrocytem a cévní stěnou během průchodu kapilárou, a tudíž vysokou rychlostí výměny plynu. Za druhé, modifikovaná forma červených krvinek často indikuje nízké plastické vlastnosti cytoskeletu erytrocytů (systém proteinů organizovaných v síti, která podporuje nezbytný tvar buněk). V důsledku změny v normální formě buňky dochází k předčasné destrukci takových červených krvinek, když procházejí kapilárami sleziny. Přítomnost erytrocytů různých forem v periferní krvi se nazývá poikilocytóza.

Cytoskeleton erytrocytů je systém mikrotubulů a mikrovláken, které poskytují erytrocyty jedné nebo druhé formy. Mikrovlákna se skládají ze tří typů proteinů - aktinu, myosinu a tubulinu. Tyto proteiny jsou schopny aktivně uzavřít smlouvu, změnit tvar červených krvinek, aby splnily nezbytný úkol. Například, aby prošel kapilárami, je erytrocyt vytažen a při opuštění úzkého úseku opět nabývá původního tvaru. K těmto transformacím dochází při použití energie ATP (adenosintrifosfátu) a vápenatých iontů, které jsou spouštěcím faktorem při reorganizaci cytoskeletu. Dalším rysem červených krvinek je absence jádra. Tato vlastnost je mimořádně výhodná z evolučního hlediska, protože umožňuje racionálnější využití prostoru, který by zabíral jádro, a místo toho umístil více hemoglobinu do erytrocytů. Navíc by jádro významně degradovalo plastické vlastnosti erytrocytů, což je nepřijatelné, vzhledem k tomu, že tato buňka musí proniknout do kapilár, jejichž průměr je několikrát menší než její vlastní.

Hemoglobin je makromolekula, která naplňuje 98% objemu zralých červených krvinek. Nachází se v buňkách cytoskeletu buňky. Odhaduje se, že průměrný erytrocyt obsahuje přibližně 280 - 400 milionů molekul hemoglobinu. Skládá se z proteinové části - globinové a neproteinové části - hemu. Globin, podle pořadí, sestává ze čtyř monomerů, dva který být monomers a (alfa) a jiný dva jsou monomers? (Beta). Heme je komplexní anorganická molekula, ve které se nachází železo, schopné oxidace a regenerace v závislosti na podmínkách prostředí. Hlavní funkcí hemoglobinu je zachytávání, transport a uvolňování kyslíku a oxidu uhličitého. Tyto procesy se řídí kyselostí média, parciálním tlakem krevních plynů a dalšími faktory.

Rozlišují se následující typy hemoglobinu:

• hemoglobin A (HbA);
• hemoglobin A2 (HbA2);
• hemoglobin F (HbF);
• hemoglobin H (HbH);
• hemoglobin S (HbS).

Hemoglobin A je nejpočetnější frakce, jejíž podíl je 95–98%. Tento hemoglobin je normální a jeho struktura je popsána výše. Hemoglobin A2 se skládá ze dvou řetězců a a dvou řetězců 5 (delta). Tento typ hemoglobinu není méně funkční než hemoglobin A, ale jeho podíl je pouze 2–3%. Hemoglobin F je pediatrická nebo fetální frakce hemoglobinu a vyskytuje se v průměru do 1 roku. Bezprostředně po narození je frakce hemoglobinu nejvyšší a dosahuje 70–90%. Koncem prvního roku života je fetální hemoglobin zničen a jeho místo zaujímá hemoglobin A. Hemoglobin H se vyskytuje v thalasémii a je tvořen ze 4 β-monomerů. Hemoglobin S je diagnostickým znakem srpkovité anémie.

Membrána erytrocytů se skládá z dvojité lipidové vrstvy, procházející různými proteiny, které působí jako pumpy pro různé stopové prvky. Prvky cytoskeletu jsou připojeny k vnitřnímu povrchu membrány. Na vnějším povrchu erytrocytů je velký počet glykoproteinů, které působí jako receptory a antigeny - molekuly, které určují jedinečnost buňky. Dosud bylo na povrchu erytrocytů nalezeno více než 250 typů antigenů, z nichž nejvíce studovaných jsou antigeny systému AB0 a systém Rh faktoru.

Podle systému AB0 se rozlišují 4 krevní skupiny a podle Rh faktoru - 2 skupiny. Objev těchto krevních typů znamenal začátek nové éry v medicíně, protože umožňoval transfuzi krve a jejích složek pacientům se zhoubnými krevními chorobami, masivní ztrátou krve atd. Také díky krevní transfuzi se významně zvýšila míra přežití pacientů po masivních chirurgických výkonech.

Systém AB0 rozlišuje následující krevní skupiny:

• chybí aglutinogeny (antigeny na povrchu erytrocytů, které při kontaktu s aglutininy stejného jména způsobují sedimentaci červených krvinek) na povrchu erytrocytů;
• jsou přítomny aglutinogeny A;
• jsou přítomny aglutinogeny B;
• existují aglutinogeny A a B.

Přítomností faktoru Rh se rozlišují tyto krevní skupiny:

• Rh-pozitivní - 85% populace;
• Rh negativní - 15% populace.

Navzdory tomu, že by teoreticky nemělo dojít k žádné transfuzi plně kompatibilní krve z jednoho pacienta do druhého, dochází k periodickým anafylaktickým reakcím. Důvodem této komplikace je neslučitelnost jiných typů erytrocytárních antigenů, které se bohužel doposud prakticky nesledují. Příčinou anafylaxe mohou být také některé plazmatické složky - tekutá část krve, proto podle nejnovějších doporučení mezinárodních lékařských příruček není vítána transfúze plné krve. Místo toho jsou krevními složkami transfuzní - erytrocytová hmota, hmotnost destiček, albumin, čerstvá zmrazená plazma, koncentráty faktoru srážení atd.

Výše uvedené glykoproteiny, umístěné na povrchu membrány erytrocytů, tvoří vrstvu zvanou glykokalyx. Důležitým rysem této vrstvy je záporný náboj na jeho povrchu. Povrch vnitřní vrstvy krevních cév má také záporný náboj. V důsledku toho jsou v krevním řečišti červené krvinky odpuzovány ze stěn cévy a od sebe navzájem, což zabraňuje tvorbě krevních sraženin. Je však nutné způsobit poškození erytrocytů nebo poranění stěny cévy, protože jejich záporný náboj je postupně nahrazován pozitivními, zdravými červenými krvinkami, které jsou seskupeny kolem místa poranění a tvoří se krevní sraženina.

Koncept deformability a cytoplazmatické viskozity erytrocytů je úzce spojen s funkcemi cytoskeletu a koncentrací hemoglobinu v buňce. Deformovatelnost je schopnost červené buňky libovolně měnit svůj tvar, aby překonala překážky. Cytoplazmatická viskozita je nepřímo úměrná deformovatelnosti a zvyšuje se zvyšujícím se obsahem hemoglobinu ve vztahu k kapalné části buňky. Zvýšení viskozity nastává při stárnutí erytrocytů a je to fyziologický proces. Souběžně s nárůstem viskozity dochází ke snížení deformovatelnosti. Změny těchto ukazatelů se však mohou projevit nejen ve fyziologickém procesu stárnutí erytrocytů, ale také v mnoha vrozených a získaných patologiích, jako jsou dědičné membranopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie, které budou podrobněji popsány později. Erytrocyt, stejně jako každá jiná živá buňka, potřebuje energii, aby mohla úspěšně fungovat. Energetické erytrocyty se dostávají do redox procesů vyskytujících se v mitochondriích. Mitochondrie jsou srovnávány s buněčnými elektrárnami, protože přeměňují glukózu na ATP během procesu zvaného glykolýza. Rozlišovací schopnost erytrocytů spočívá v tom, že jeho mitochondrie tvoří ATP pouze anaerobní glykolýzou. Jinými slovy, tyto buňky nepotřebují kyslík, aby podpořily jejich vitální funkce, a proto dodávají tolik kyslíku do tkání, jaké dostávaly při průchodu plicními alveolemi. Navzdory skutečnosti, že červené krvinky vyvinuly názor jako hlavní nosiče kyslíku a oxidu uhličitého, navíc plní několik dalších důležitých funkcí.

Sekundární funkce červených krvinek jsou:

• regulace acidobazické rovnováhy krve pomocí uhličitanového pufrového systému;
• hemostáza je proces zaměřený na zastavení krvácení;
• stanovení reologických vlastností krve - změna počtu erytrocytů ve vztahu k celkovému množství plazmy vede k zahuštění nebo ztenčení krve.
• účast na imunitních procesech - receptory pro připojení protilátek jsou umístěny na povrchu erytrocytů;
• zažívací funkce - rozpadající se, červené krvinky uvolňují lem, nezávisle transformují na volný bilirubin. V játrech je volný bilirubin přeměněn na žluč, která se používá k rozkladu tuku v potravinách.

Červené krvinky se tvoří v červené kostní dřeni, procházejí četnými stádii růstu a zrání. Všechny meziproduktové formy prekurzorů erytrocytů jsou kombinovány do jednoho termínu - výhonek erytrocytů.

Jak zrají, prekurzory erytrocytů podléhají změně kyselosti cytoplazmy (kapalné části buňky), vlastnímu štěpení jádra a hromadění hemoglobinu. Okamžitým prekurzorem erytrocytů je retikulocyt - buňka, ve které, když se zkoumá pod mikroskopem, můžete najít nějaké husté inkluze, které byly jednou jádrem. Retikulocyty cirkulují v krvi od 36 do 44 hodin, během kterých se zbavují zbytků jádra a dokončují syntézu hemoglobinu ze zbytkových řetězců messenger RNA (ribonukleová kyselina).

Regulace zrání nových červených krvinek se provádí prostřednictvím mechanismu přímé zpětné vazby. Látka, která stimuluje růst červených krvinek, je erytropoetin, hormon produkovaný parenchymem ledvin. Při nedostatku kyslíku se zvyšuje produkce erytropoetinu, což urychluje zrání červených krvinek a v konečném důsledku obnovuje optimální úroveň saturace tkání kyslíkem. Sekundární regulace aktivity výhonků erytrocytů se provádí interleukinem-3, faktorem kmenových buněk, vitamínem B12, hormony (tyroxin, somatostatin, androgeny, estrogeny, kortikosteroidy) a stopové prvky (selen, železo, zinek, měď atd.).

Po 3–4 měsících existence erytrocytů dochází k jeho postupné involuci, která se projevuje uvolněním intracelulární tekutiny z ní v důsledku opotřebení většiny transportních enzymových systémů. Následně je erytrocyt zhuštěn, doprovázený snížením jeho plastických vlastností. Redukce plastických vlastností ovlivňuje propustnost erytrocytů kapilárami. Nakonec takový erytrocyt vstoupí do sleziny, uvízne v kapilárách a je zničen leukocyty a makrofágy umístěnými kolem nich.

Po zničení erytrocytů se volný hemoglobin uvolní do krevního oběhu. S mírou hemolýzy nižší než 10% celkového počtu erytrocytů za den je hemoglobin zachycen proteinem zvaným haptoglobin a uložen ve slezině a vnitřní vrstvě krevních cév, kde je zničen makrofágy. Makrofágy zničí proteinovou část hemoglobinu, ale uvolní hem. Heme působením řady krevních enzymů se transformuje na volný bilirubin, po kterém se albumin transportuje do jater. Přítomnost velkého množství volného bilirubinu v krvi je doprovázena výskytem žloutenky citronové barvy. V játrech se volný bilirubin váže na kyselinu glukuronovou a vylučuje se do střeva jako žluč. Pokud existuje překážka pro odtok žluči, vstupuje zpět do krve a cirkuluje ve formě vázaného bilirubinu. V tomto případě se také objeví žloutenka, ale tmavší odstín (sliznice a kůže oranžové nebo načervenalé barvy).

Po uvolnění vázaného bilirubinu ve střevě ve formě žluči se obnovuje na stercobilinogen a urobilinogen za použití střevní flóry. Většina sterkobilinogenu je přeměněna na sterkobilin, který je vylučován stolicí a zhnědne. Zbytková část stercobilinogenu a urobilinogenu je absorbována ve střevě a vrací se do krevního oběhu. Urobilinogen se transformuje na urobilin a vylučuje se močí a stercobilinogen znovu vstupuje do jater a vylučuje se do žluče. Tento cyklus na první pohled se může zdát zbytečný, nicméně je to omyl. Během opětovného vstupu produktů rozpadu erytrocytů do krve se provádí stimulace aktivity imunitního systému. Se zvýšením rychlosti hemolýzy z 10% na 17-18% z celkového počtu erytrocytů za den, zásoby haptoglobinu nestačí k zachycení uvolněného hemoglobinu a jeho likvidaci způsobem popsaným výše. V tomto případě volný hemoglobin z krevního oběhu vstupuje do renálních kapilár, filtruje se do primární moči a oxiduje na hemosiderin. Potom hemosiderin vstupuje do sekundární moči a je vylučován z těla. Při extrémně výrazné hemolýze, jejíž rychlost přesahuje 17-18% celkového počtu erytrocytů denně, hemoglobin vstupuje do ledvin v příliš velkém množství. Z tohoto důvodu nedochází k jeho oxidaci a do moči vstupuje čistý hemoglobin. Stanovení přebytku urobilinu v moči je tedy známkou mírné hemolytické anémie. Vzhled hemosiderinu ukazuje na přechod k mírnému stupni hemolýzy. Detekce hemoglobinu v moči ukazuje na vysokou intenzitu destrukce červených krvinek. Hemolytická anémie je onemocnění, při kterém je trvání existence erytrocytů významně zkráceno v důsledku řady vnějších a vnitřních faktorů erytrocytů. Vnitřní faktory vedoucí ke zničení červených krvinek jsou různé abnormality struktury enzymů červených krvinek, hem nebo buněčné membrány. Vnější faktory, které mohou vést ke zničení červených krvinek, jsou různé druhy imunitních konfliktů, mechanická destrukce červených krvinek, stejně jako infekce těla některými infekčními chorobami. Hemolytická anémie je klasifikována jako vrozená a získaná.

Rozlišují se tyto typy vrozené hemolytické anémie:

• membranopatie;
• fermentopatie;
• hemoglobinopatie.

Rozlišují se následující typy získané hemolytické anémie:

• imunitní hemolytická anémie;
• získané membranopatie;
• anémie způsobená mechanickou destrukcí červených krvinek;
• hemolytickou anémii způsobenou infekčními agens.

Jak bylo popsáno výše, normální forma červených krvinek má tvar bikonkávního disku. Tato forma odpovídá správnému proteinovému složení membrány a umožňuje erytrocytu proniknout do kapilár, jejichž průměr je několikanásobně menší než průměr samotného erytrocytu. Vysoká schopnost pronikání červených krvinek na jedné straně jim umožňuje nejúčinněji plnit svou hlavní funkci - výměnu plynů mezi vnitřním prostředím těla a vnějším prostředím a na druhé straně - aby se zabránilo jejich nadměrné destrukci ve slezině. Defekt některých membránových proteinů vede k narušení jeho tvaru. Při porušení formy dochází ke snížení deformovatelnosti erytrocytů a v důsledku toho k jejich zvýšené destrukci ve slezině.

Dnes existují 3 typy vrozených membranopatií:

• acanthocytóza
• mikrospherocytóza
• ovalocytóza

Acantocytóza je stav, při kterém se v krevním řečišti pacienta objevují erytrocyty s četnými výrůstky, nazývanými acanthocyty. Membrána takových erytrocytů není kulatá a pod mikroskopem připomíná potrubí, tedy název patologie. Příčiny acytocytózy dnes nejsou zcela známy, ale existuje jasné spojení mezi touto patologií a vážným poškozením jater s vysokým počtem ukazatelů krevního tuku (celkový cholesterol a jeho frakce, beta-lipoproteiny, triacylglyceridy atd.). Kombinace těchto faktorů může nastat u dědičných onemocnění, jako je Huntingtonova chorea a abetalipoproteinemie. Acanthocyty nejsou schopny projít kapilárami sleziny, a proto brzy kolaps, což vede k hemolytické anémii. Závažnost acanthocytózy tedy přímo koreluje s intenzitou hemolýzy a klinickými příznaky anémie.

Mikrosférocytóza je onemocnění, které bylo v minulosti známé jako familiární hemolytická žloutenka, protože může být sledována jasnou autosomálně recesivní dědičností defektního genu zodpovědného za tvorbu bikonkávních červených krvinek. V důsledku toho se u těchto pacientů všechny vytvořené červené krvinky liší ve sférickém tvaru a menším průměru ve vztahu ke zdravým červeným krvinkám. Sférický tvar má menší povrchovou plochu ve srovnání s normálním bikonkávním tvarem, takže účinnost výměny plynů takových červených krvinek je snížena. Navíc obsahují méně hemoglobinu a jsou horší, když procházejí kapilárami. Tyto vlastnosti vedou ke zkrácení doby trvání takových erytrocytů prostřednictvím předčasné hemolýzy ve slezině.

Od dětství mají tito pacienti hypertrofii výhonků kostní dřeně erytrocytů, což kompenzuje hemolýzu. Mikrosférocytóza je proto častěji doprovázena mírnou a střední anémií, která se projevuje převážně v momentech, kdy je tělo oslabeno virovými onemocněními, podvýživou nebo intenzivní fyzickou prací.

Ovalocytóza je dědičné onemocnění, které se přenáší autosomálně dominantním způsobem. Častěji onemocnění postupuje subklinicky s přítomností méně než 25% oválných erytrocytů v krvi. Mnohem méně časté jsou těžké formy, ve kterých se počet defektních červených krvinek blíží 100%. Příčinou ovalocytózy je defekt genu zodpovědného za syntézu proteinového spektrinu. Spectrin se podílí na konstrukci cytoskeletu erytrocytů. V důsledku nedostatečné plasticity cytoskeletu tedy erytrocyt není schopen obnovit bikonkávní tvar po průchodu kapilárami a cirkuluje v periferní krvi ve formě elipsoidních buněk. Čím výraznější je poměr podélného a příčného průměru ovalocytu, tím dříve dojde k jeho destrukci ve slezině. Odstranění sleziny významně snižuje rychlost hemolýzy a vede k remisi onemocnění v 87% případů.

Erytrocyt obsahuje řadu enzymů, pomocí kterých je zachována stálost vnitřního prostředí, zpracování glukózy na ATP a regulace acidobazické rovnováhy krve.

Podle výše uvedených pokynů existují 3 typy fermentopatie:

• nedostatek enzymů podílejících se na oxidaci a redukci glutathionu (viz níže);
• nedostatek enzymů glykolýzy;
• nedostatek enzymů využívajících ATP.

Glutathion je tripeptidový komplex, který se podílí na většině redox procesů v těle. Zejména je nezbytné pro provoz mitochondrií - energetických stanic jakékoli buňky, včetně erytrocytů. Vrozené defekty enzymů podílejících se na oxidaci a redukci glutathionu erytrocytů vedou ke snížení rychlosti produkce ATP molekul - hlavního energetického substrátu pro většinu energeticky závislých buněčných systémů. Nedostatek ATP vede ke zpomalení metabolismu červených krvinek a jejich rychlé sebezničení, zvané apoptóza.

Glykolýza je proces rozkladu glukózy s tvorbou ATP molekul. Pro provádění glykolýzy je nezbytná přítomnost řady enzymů, které opakovaně konvertují glukózu na meziprodukty a nakonec uvolňují ATP. Jak bylo zmíněno dříve, erytrocyt je buňka, která nepoužívá kyslík k tvorbě ATP molekul. Tento typ glykolýzy je anaerobní (airless). Výsledkem je, že 2 molekuly ATP jsou tvořeny z jediné molekuly glukózy v erytrocytech, které se používají k udržení účinnosti většiny systémů buněčných enzymů. Vrozená vada enzymů glykolýzy tedy zbavuje erytrocyty nezbytného množství energie, která podporuje životně důležitou činnost, a je zničena.

ATP je univerzální molekula, jejíž oxidace uvolňuje energii nezbytnou pro práci více než 90% enzymových systémů všech buněk v těle. Erytrocyt také obsahuje mnoho enzymových systémů, jejichž substrátem je ATP. Uvolněná energie se vynakládá na proces výměny plynu, udržuje konstantní iontovou rovnováhu uvnitř a vně buňky, udržuje konstantní osmotický a onkotický tlak buňky, stejně jako aktivní práci cytoskeletu a mnohem více. Porušení využití glukózy v alespoň jednom z výše uvedených systémů vede ke ztrátě jeho funkce a další řetězové reakci, jejímž výsledkem je destrukce červených krvinek.

Hemoglobin je molekula, která zabírá 98% objemu erytrocytů, která je zodpovědná za zajištění procesů zachycení a uvolňování plynu, jakož i za jejich transport z plicních alveol do periferních tkání a zpět. S některými defekty hemoglobinu, červené krvinky jsou mnohem horší provádět přenos plynů. Kromě toho se na pozadí změny molekuly hemoglobinu mění i samotný tvar erytrocytů, což negativně ovlivňuje i dobu jejich cirkulace v krevním řečišti.

Existují 2 typy hemoglobinopatií:

• kvantitativní - talasemie;
• kvalita - srpkovitá anémie nebo drepanocytóza.

Thalassemie jsou dědičná onemocnění spojená se zhoršenou syntézou hemoglobinu. Podle jeho struktury, hemoglobin je komplexní molekula sestávat ze dvou alfa monomerů a dvou beta monomerů propojených. Alfa řetězec je syntetizován ze 4 úseků DNA. Řetězec beta - ze 2 stránek. Když tedy dojde k mutaci v jednom ze 6 grafů, syntéza tohoto monomeru, jehož gen je poškozen, snižuje nebo se zastavuje. Zdravé geny pokračují v syntéze monomerů, což časem vede k kvantitativní převaze některých řetězců nad ostatními. Tyto monomery, které jsou v nadbytku, tvoří slabé sloučeniny, jejichž funkce je významně nižší než normální hemoglobin. Podle řetězce, jehož syntéza je porušena, existují 3 hlavní typy thalassemie - alfa, beta a smíšená alfa-beta thalassemie. Klinický obraz závisí na počtu mutovaných genů.

Anemie s kosáčikovitými buňkami je dědičné onemocnění, při kterém se místo normálního hemoglobinu A tvoří abnormální hemoglobin S. Tento abnormální hemoglobin je významně horší u funkce hemoglobinu A a také mění tvar erytrocytu na srp. Tato forma vede ke zničení červených krvinek v období od 5 do 70 dnů ve srovnání s běžnou dobou jejich existence - od 90 do 120 dnů. Výsledkem je, že podíl srpkovitých erytrocytů se objevuje v krvi, jejíž hodnota závisí na tom, zda je mutace heterozygotní nebo homozygotní. S heterozygotní mutací dosahuje podíl abnormálních erytrocytů zřídka 50% a pacient pociťuje symptomy anémie pouze se značnou fyzickou námahou nebo za podmínek snížené koncentrace kyslíku v atmosférickém vzduchu. S homozygotní mutací jsou všechny pacientovy erytrocyty srpkovité, a proto se příznaky anémie objevují při narození dítěte a onemocnění je charakterizováno těžkým průběhem.

S tímto typem anémie dochází ke zničení červených krvinek působením imunitního systému těla.

Existují 4 typy imunitní hemolytické anémie:

• autoimunní;
• isoimunní;
• heteroimunní;
• transimunní.

U autoimunitních anémií produkuje pacientovo vlastní tělo protilátky proti normálním červeným krvinkám v důsledku selhání imunitního systému a porušení rozpoznávání vlastních a jiných buněk lymfocyty.

Isoimunní anémie se vyvíjí, když je pacient transfuzován krví, které je neslučitelné se systémem AB0 a Rh faktorem, neboli jinými slovy krev jiné skupiny. V tomto případě jsou v předvečer transfuzních červených krvinek zničeny buňky imunitního systému a protilátky příjemce. Podobný imunitní konflikt se vyvíjí s pozitivním faktorem Rh v krvi plodu a negativní v krvi těhotné matky. Tato patologie se nazývá hemolytické onemocnění novorozenců.

Heteroimunní anémie se vyvíjí, když se na membráně erytrocytů objeví cizí antigeny, rozpoznané imunitním systémem pacienta jako cizí. Cizí antigeny se mohou objevit na povrchu erytrocytů v případě použití některých léků nebo po akutních virových infekcích.

Transimunní anémie se vyvíjí u plodu, když jsou v těle matky přítomny protilátky proti erytrocytům (autoimunitní anémie). V tomto případě se jak mateřské erytrocyty, tak erytrocyty plodu stávají terčem imunitního systému, a to i v případě, že nedochází k neslučitelnosti s faktorem Rh, jako u hemolytického onemocnění novorozence.

Reprezentantem této skupiny je paroxysmální noční hemoglobinurie nebo Markiafavova-Micheliho choroba. Základem této nemoci je konstantní tvorba malého procenta červených krvinek s defektní membránou. Předpokládá se, že výhonek erytrocytů určité oblasti kostní dřeně podléhá mutaci způsobené různými škodlivými faktory, jako je záření, chemické látky atd. Výsledný defekt způsobuje, že erytrocyty jsou nestabilní v kontaktu s proteiny systému komplementu (jedna z hlavních složek imunitní obrany těla). Zdravé erytrocyty nejsou deformovány a defektní erytrocyty jsou zničeny komplementem v krevním řečišti. Výsledkem je uvolnění velkého množství volného hemoglobinu, který se vylučuje močí převážně v noci. Tato skupina onemocnění zahrnuje:

• pochodující hemoglobinurie;
• mikroangiopatickou hemolytickou anémii;
• anémie během transplantace mechanických srdečních chlopní.

Pochodující hemoglobinurie, jak název napovídá, se vyvíjí s dlouhým pochodem. Tvořené prvky krve, které jsou v nohách, s prodlouženou pravidelnou kompresí chodidel, podléhají deformaci a dokonce se zhroutí. V důsledku toho se do krve uvolňuje velké množství nenavázaného hemoglobinu, který se vylučuje močí.

Mikroangiopatická hemolytická anémie se vyvíjí v důsledku deformity a následné destrukce červených krvinek při akutním glomerulonefritidě a syndromu diseminované intravaskulární koagulace. V prvním případě, v důsledku zánětu ledvinových tubulů, a tedy i kapilár, které je obklopují, se jejich lumen zužuje a červené krvinky se deformují třením s vnitřní membránou. V druhém případě dochází v celé cirkulační soustavě k bleskové agregaci krevních destiček, doprovázené tvorbou více fibrinových filamentů překrývajících lumen cév. Část erytrocytů se okamžitě zasekne ve vytvořené síti a vytvoří více krevních sraženin a zbytek při vysoké rychlosti prochází sítí a současně se deformuje. Výsledkem je, že erytrocyty deformované tímto způsobem, které se nazývají „korunované“, stále cirkulují v krvi po určitou dobu a pak se zhroutí samy nebo při průchodu slezinnými kapilárami.

Anémie během transplantace mechanických srdečních chlopní se vyvíjí, když se červené krvinky srazí vysokou rychlostí s hustým plastem nebo kovem, který tvoří umělou srdeční chlopni. Rychlost destrukce závisí na rychlosti průtoku krve v oblasti ventilu. Hemolýza se zvyšuje s výkonem fyzické práce, emocionálními zážitky, prudkým nárůstem nebo snížením krevního tlaku a zvýšením tělesné teploty.

Mikroorganismy, jako je například plasmodia malárie a gondi toxoplazma (původce toxoplazmózy), používají červené krvinky jako substrát pro reprodukci a růst vlastního druhu. V důsledku infekce těmito infekcemi pronikají patogeny do erytrocytů a množí se v nich. Po určité době se počet mikroorganismů tak zvyšuje, že buňku zevnitř zničí. Současně je ještě větší množství patogenu vylučováno do krve, která je kolonizována do zdravých červených krvinek a opakuje cyklus. V důsledku toho je v malárii každé 3 až 4 dny (v závislosti na typu patogenu) pozorována vlna hemolýzy doprovázená zvýšením teploty. V toxoplazmóze se hemolýza vyvíjí podle podobného scénáře, ale častěji má vlnový proud. Shrnutí všech informací z předchozí části, je bezpečné říci, že příčiny hemolýzy jsou obrovské. Důvody mohou spočívat jak v dědičných onemocněních, tak v nabytých. Z tohoto důvodu je velký význam spojen s nalezením příčiny hemolýzy nejen v krevním systému, ale také v jiných systémech těla, protože často není destrukce červených krvinek samostatným onemocněním, ale příznakem jiné nemoci.

Tudíž se může vyvinout hemolytická anémie z následujících důvodů:

• pronikání různých toxinů a jedů do krve (toxické chemikálie, pesticidy, hadí kousnutí atd.);
• mechanická destrukce červených krvinek (během mnoha hodin chůze, po implantaci umělé srdeční chlopně atd.);
• syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
• různé genetické abnormality struktury červených krvinek;
• autoimunitní onemocnění;
• paraneoplastický syndrom (křížová imunitní destrukce červených krvinek spolu s nádorovými buňkami);
• komplikace po transfuzi krve;
• infekce některými infekčními chorobami (malárie, toxoplazmóza);
• chronická glomerulonefritida;
• těžké hnisavé infekce se sepse;
• infekční hepatitidu B, méně často C a D;
• těhotenství;
• avitaminóza atd.

Symptomy hemolytické anémie zapadají do dvou hlavních syndromů - anemických a hemolytických. V případě, že hemolýza je příznakem jiné nemoci, je klinický obraz komplikován symptomy.

Anemický syndrom se projevuje následujícími příznaky:

• bledost kůže a sliznic;
• závratě;
• závažná celková slabost;
• rychlá únava;
• dušnost během normálního cvičení;
• tep;
• rychlý puls, atd.

Hemolytický syndrom se projevuje následujícími příznaky:

• ikterická bledá kůže a sliznice;
• tmavě hnědá, třešňová nebo šarlatová moč;
• zvýšení velikosti sleziny;
• bolestivost v levé hypochondrii atd.

Diagnóza hemolytické anémie se provádí ve dvou stupních. V první fázi je hemolýza přímo diagnostikována, vyskytuje se v krevním řečišti nebo ve slezině. Ve druhé fázi jsou prováděny četné další studie s cílem zjistit příčinu destrukce červených krvinek. Hemolýza červených krvinek má dva typy. První typ hemolýzy se nazývá intracelulární, to znamená, že destrukce červených krvinek se vyskytuje ve slezině absorpcí vadných červených krvinek lymfocyty a fagocyty. Druhý typ hemolýzy se nazývá intravaskulární, to znamená, že destrukce červených krvinek probíhá v krevním řečišti za působení lymfocytů cirkulujících v krvi, protilátek a komplementu. Stanovení typu hemolýzy je nesmírně důležité, protože dává výzkumníkovi náznak, jakým směrem pokračovat v hledání příčiny destrukce červených krvinek.

Potvrzení intracelulární hemolýzy se provádí za použití následujících laboratorních parametrů:

• hemoglobinémie - přítomnost volného hemoglobinu v krvi v důsledku aktivní destrukce červených krvinek;
• hemosiderinurie - přítomnost hemosiderinu v moči - produkt oxidace nadměrného hemoglobinu v ledvinách;
• hemoglobinurie - přítomnost nezměněného hemoglobinu v moči, což je příznak extrémně vysoké míry destrukce červených krvinek.

Potvrzení intravaskulární hemolýzy se provádí pomocí následujících laboratorních testů:

• kompletní krevní obraz - snížení počtu červených krvinek a / nebo hemoglobinu, zvýšení počtu retikulocytů;
• biochemický krevní test - zvýšení celkového bilirubinu v důsledku nepřímé frakce.
• Stěr z periferní krve - většina abnormalit erytrocytů je určena různými metodami barvení a fixací šmouh.

S vyloučením hemolýzy, výzkumník přechází k nalezení jiné příčiny anémie. Důvody pro rozvoj hemolýzy jsou velké, resp. Jejich hledání může trvat nepřijatelně dlouhou dobu. V tomto případě je nutné co nejpřesněji objasnit historii onemocnění. Jinými slovy, je nutné zjistit místa, která pacient navštívil v posledních šesti měsících, kde pracoval, za jakých podmínek žil, sled, ve kterém se projevují symptomy nemoci, intenzita jejich vývoje a mnoho dalšího. Tyto informace mohou být užitečné při zúžení hledání příčin hemolýzy. Při absenci těchto informací se provádí řada analýz, které určují substrát nejčastějších onemocnění vedoucích k destrukci červených krvinek.

Analýzy druhé fáze diagnózy jsou:

• přímý a nepřímý test Coombs;
• cirkulující imunitní komplexy;
• osmotickou rezistenci erytrocytů;
• výzkum aktivity enzymů erytrocytů (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G-6-FDG), pyruvát kináza atd.);
• hemoglobinová elektroforéza;
• test na srpkovité erytrocyty;
• test na Heinzově tele;
• bakteriologická krevní kultura;
• test kapky krve;
• myelogram;
• Hemův vzorek, Hartmanův test (sacharózový test).

Přímý a nepřímý Coombsův test Tyto testy se provádějí za účelem potvrzení nebo vyloučení autoimunní hemolytické anémie. Cirkulující imunitní komplexy nepřímo indikují autoimunitní povahu hemolýzy.

Osmotická rezistence erytrocytů

Snížení osmotické rezistence erytrocytů se často vyvíjí s vrozenými formami hemolytické anémie, jako je sférocytóza, ovalocytóza a acanthocytóza. Naopak u thalasemie je pozorováno zvýšení osmotické rezistence erytrocytů.

Testování aktivity enzymů erytrocytů

Za tímto účelem se nejprve provede kvalitativní analýza přítomnosti nebo nepřítomnosti požadovaných enzymů a poté se použije kvantitativní analýza prováděná pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce). Kvantitativní stanovení enzymů erytrocytů umožňuje identifikovat jejich pokles vzhledem k normálním hodnotám a diagnostikovat latentní formy fermentopathií erytrocytů.

Studie se provádí za účelem vyloučení jak kvalitativních, tak kvantitativních hemoglobinopatií (talasemie a srpkovité anémie).

Válečkový test erytrocytů

Podstatou této studie je stanovení změny tvaru červených krvinek, protože se snižuje parciální tlak kyslíku v krvi. Pokud mají červené krvinky srpovitý tvar, pak se diagnóza srpkovité anémie považuje za potvrzenou.

Test na Taurus Heinz

Účelem tohoto testu je detekovat v krevním moči speciální inkluze, které jsou nerozpustným hemoglobinem. Tento test se provádí pro potvrzení této fermentopatie jako deficitu G-6-FDG. Je však třeba mít na paměti, že Heinzova malá těla se mohou objevit v krevním nátěru s předávkováním sulfonamidy nebo anilinovými barvivy. Definice těchto útvarů se provádí v mikroskopu v tmavém poli nebo v běžném světelném mikroskopu se speciálním barvením.

Bakteriologická krevní kultura

Očkování Buck se provádí za účelem stanovení typů infekčních agens cirkulujících v krvi, které mohou interagovat s červenými krvinkami a způsobit jejich destrukci přímo nebo prostřednictvím imunitních mechanismů.

Studie "tlusté kapky" krve

Tato studie je zaměřena na identifikaci patogenů malárie, jejichž životní cyklus je úzce spojen s destrukcí červených krvinek.

Myelogram je výsledkem vpichu kostní dřeně. Tato paraklinická metoda umožňuje identifikovat takové patologické stavy jako maligní krevní onemocnění, která prostřednictvím křížového imunitního útoku v paraneoplastickém syndromu také zničí červené krvinky. Kromě toho je v punktuátu kostní dřeně stanoven růst erytroidního výhonku, což ukazuje na vysokou míru kompenzační produkce erytrocytů v reakci na hemolýzu.

Vzorek Hema. Hartmanův test (sacharózový test)

Oba testy se provádějí za účelem stanovení doby trvání červených krvinek pacienta. Aby se urychlil proces jejich destrukce, testovací vzorek krve se umístí do slabého roztoku kyseliny nebo sacharózy a potom se odhadne procento zničených červených krvinek. Hemaův test je považován za pozitivní, pokud je zničeno více než 5% červených krvinek. Hartmanův test je považován za pozitivní, když je zničeno více než 4% červených krvinek. Pozitivní test ukazuje paroxysmální noční hemoglobinurii. Kromě předložených laboratorních testů mohou být pro stanovení příčiny hemolytické anémie provedeny další další testy a instrumentální vyšetření předepsaná odborníkem v oblasti onemocnění, u nichž existuje podezření, že způsobují hemolýzu. Léčba hemolytické anémie je komplexní víceúrovňový dynamický proces. Léčbu je vhodné zahájit po kompletní diagnóze a stanovení skutečné příčiny hemolýzy. Nicméně, v některých případech, zničení červených krvinek dochází tak rychle, že čas pro stanovení diagnózy nestačí. V takových případech, jako nezbytné opatření, je nahrazení ztracených červených krvinek provedeno transfuzí darované krve nebo promytých červených krvinek.

Léčba primární idiopatické (nejasné důvody) hemolytické anémie, jakož i sekundární hemolytické anémie způsobené onemocněním krevního systému, je řešena hematologem. Léčba sekundární hemolytické anémie způsobené jinými onemocněními spadá do podílu specialisty, jejíž oblast působení se toto onemocnění nachází. Anémie způsobená malárií bude tedy léčena lékařem infekčních onemocnění. Autoimunitní anémie bude léčena imunologem nebo alergikem. Anémie způsobená paraneoplastickým syndromem u maligního tumoru bude léčena onkosurgeonem atd.

Základem léčby autoimunitních onemocnění a zejména hemolytické anémie jsou glukokortikoidní hormony. Používají se dlouhou dobu - nejprve pro zmírnění exacerbace hemolýzy a poté jako podpůrná léčba. Protože glukokortikoidy mají řadu vedlejších účinků, pro jejich prevenci se provádí pomocná léčba vitamíny skupiny B a přípravky, které snižují kyselost žaludeční šťávy.

Kromě snížení autoimunitní aktivity je třeba věnovat velkou pozornost prevenci DIC (snížené srážlivosti krve), zejména při mírné až vysoké hemolýze. S nízkou účinností léčby glukokortikoidy jsou imunosupresiva léky poslední linie léčby.

Hemolytická anémie. Příčiny, symptomy, diagnostika a léčba patologie

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Hemolytická anémie je nezávislé krevní onemocnění nebo patologický stav těla, při kterém dochází k destrukci červených krvinek cirkulujících v krvi skrze různé mechanismy. Na základě příčin hemolytické anémie se dělí na erytrocyty a neerytrocyty. V anémiích erytrocytů spočívá příčina hemolýzy v různých dědičných defektech samotného erytrocytu, jako je abnormální struktura cytoskeletu buňky, porucha struktury hemoglobinu a selhání některých enzymů erytrocytů. Hemolytické anemie bez erytrocytů jsou charakterizovány normální strukturou červených krvinek a jejich destrukce probíhá pod vlivem vnějších patogenních faktorů, jako jsou mechanické působení, autoimunitní agrese, infekční agens atd.

Vzhledem k tomu, že komplex symptomů hemolytické anémie je stejný pro většinu příčin, které je způsobily, má velký význam správně shromážděná historie, stejně jako další laboratorní a paraklinické studie.

Léčba hemolytické anémie by měla být prováděna až po stanovení definitivní diagnózy, ale zdaleka není vždy možná z důvodu vysoké míry destrukce červených krvinek a nedostatku času na stanovení diagnózy. V takových případech se dostanou do popředí aktivity, jejichž cílem je poskytnout pacientovi podporu života, jako jsou krevní transfúze, výměna plazmy, empirická léčba antibakteriálními léky a glukokortikoidní hormonální léky.

Zajímavosti

• Průměrné množství železa obsažené v krvi dospělého je asi 4 gramy.
• Celkový počet červených krvinek v těle dospělého, pokud jde o sušinu, je v průměru 2 kg.
• Regenerační schopnost výhonků kostní dřeně erytrocytů je poměrně velká. Aktivace regeneračních mechanismů však trvá dlouho. Z tohoto důvodu je chronická hemolýza pacienty snáze snášenější než akutní, i když hladina hemoglobinu dosahuje 40-50 g / l.

Jaké jsou červené krvinky?

Erytrocyty jsou nejpočetnějšími složkami krve, jejichž hlavní funkcí je provádět přenos plynů. Proto erytrocyty dodávají kyslík do periferních tkání a odstraňují oxid uhličitý z těla, což je konečný produkt úplného rozkladu biologických látek.

Normální erytrocyt má řadu parametrů, které zajišťují úspěšný výkon jeho funkcí.

Hlavní parametry červených krvinek jsou:

• tvar bikonkávního disku;
• průměrný průměr - 7,2 - 7,5 mikronů;
• průměrný objem je 90 mikronů 3;
• trvání "života" - 90 - 120 dnů;
• normální koncentrace u mužů je 3,9 - 5,2 x 10 12 l;
• normální koncentrace u žen je 3,7 - 4,9 x 10 12 l;
• normální koncentrace hemoglobinu u mužů je 130-160 g / l;
• normální koncentrace hemoglobinu u žen - 120 - 150 g;
• hematokrit (poměr krevních buněk k jeho tekuté části) u mužů je 0,40 - 0,48;
• hematokrit u žen - 0,36 - 0,46.

Změna tvaru a velikosti červených krvinek má negativní vliv na jejich funkci. Například pokles velikosti erytrocytů ukazuje nižší obsah hemoglobinu v něm. V tomto případě může být počet červených krvinek normální, ale přesto bude přítomna anémie, protože celková hladina hemoglobinu bude snížena. Zvýšení průměru červených krvinek často označuje megaloblast B₁₂-nebo chudokrevnost nedostatku kyseliny listové. Přítomnost erytrocytů různých průměrů v krvi se nazývá anisocytóza.

Velmi důležitá je správná forma erytrocytů z hlediska fyziologie. Za prvé poskytuje největší plochu kontaktu mezi erytrocytem a cévní stěnou během průchodu kapilárou, a tudíž vysokou rychlostí výměny plynu. Za druhé, modifikovaná forma červených krvinek často indikuje nízké plastické vlastnosti cytoskeletu erytrocytů (systém proteinů organizovaných v síti, která podporuje nezbytný tvar buněk). V důsledku změny v normální formě buňky dochází k předčasné destrukci takových červených krvinek, když procházejí kapilárami sleziny. Přítomnost erytrocytů různých forem v periferní krvi se nazývá poikilocytóza.

Vlastnosti struktury červených krvinek

Cytoskeleton erytrocytů je systém mikrotubulů a mikrovláken, které poskytují erytrocyty jedné nebo druhé formy. Mikrovlákna se skládají ze tří typů proteinů - aktinu, myosinu a tubulinu. Tyto proteiny jsou schopny aktivně uzavřít smlouvu, změnit tvar červených krvinek, aby splnily nezbytný úkol. Například, aby prošel kapilárami, je erytrocyt vytažen a při opuštění úzkého úseku opět nabývá původního tvaru. K těmto transformacím dochází při použití energie ATP (adenosintrifosfátu) a vápenatých iontů, které jsou spouštěcím faktorem při reorganizaci cytoskeletu.

Dalším rysem červených krvinek je absence jádra. Tato vlastnost je mimořádně výhodná z evolučního hlediska, protože umožňuje racionálnější využití prostoru, který by zabíral jádro, a místo toho umístil více hemoglobinu do erytrocytů. Navíc by jádro významně degradovalo plastické vlastnosti erytrocytů, což je nepřijatelné, vzhledem k tomu, že tato buňka musí proniknout do kapilár, jejichž průměr je několikrát menší než její vlastní.

Hemoglobin je makromolekula, která naplňuje 98% objemu zralých červených krvinek. Nachází se v buňkách cytoskeletu buňky. Odhaduje se, že průměrný erytrocyt obsahuje přibližně 280 - 400 milionů molekul hemoglobinu. Skládá se z proteinové části - globinové a neproteinové části - hemu. Globin, podle pořadí, sestává ze čtyř monomerů, dva který být monomers a (alfa) a jiný dva jsou monomers? (Beta). Heme je komplexní anorganická molekula, ve které se nachází železo, schopné oxidace a regenerace v závislosti na podmínkách prostředí. Hlavní funkcí hemoglobinu je zachytávání, transport a uvolňování kyslíku a oxidu uhličitého. Tyto procesy se řídí kyselostí média, parciálním tlakem krevních plynů a dalšími faktory.

Rozlišují se následující typy hemoglobinu:

• hemoglobin A (HbA);
• hemoglobinu A₂ (HbA₂);
• hemoglobin F (HbF);
• hemoglobin H (HbH);
• hemoglobin S (HbS).

Hemoglobin A je nejpočetnější frakce, jejíž podíl je 95–98%. Tento hemoglobin je normální a jeho struktura je popsána výše. Hemoglobin A₂ se skládá ze dvou řetězců α a dvou řetězců δ (delta). Tento typ hemoglobinu není méně funkční než hemoglobin A, ale jeho podíl je pouze 2–3%. Hemoglobin F je pediatrická nebo fetální frakce hemoglobinu a vyskytuje se v průměru do 1 roku. Bezprostředně po narození je frakce hemoglobinu nejvyšší a dosahuje 70–90%. Koncem prvního roku života je fetální hemoglobin zničen a jeho místo zaujímá hemoglobin A. Hemoglobin H se vyskytuje v thalasémii a je tvořen ze 4 β-monomerů. Hemoglobin S je diagnostickým znakem srpkovité anémie.

Membrána erytrocytů se skládá z dvojité lipidové vrstvy, procházející různými proteiny, které působí jako pumpy pro různé stopové prvky. Prvky cytoskeletu jsou připojeny k vnitřnímu povrchu membrány. Na vnějším povrchu erytrocytů je velký počet glykoproteinů, které působí jako receptory a antigeny - molekuly, které určují jedinečnost buňky. Dosud bylo na povrchu erytrocytů nalezeno více než 250 typů antigenů, z nichž nejvíce studovaných jsou antigeny systému AB0 a systém Rh faktoru.

Podle systému AB0 se rozlišují 4 krevní skupiny a podle Rh faktoru - 2 skupiny. Objev těchto krevních typů znamenal začátek nové éry v medicíně, protože umožňoval transfuzi krve a jejích složek pacientům se zhoubnými krevními chorobami, masivní ztrátou krve atd. Také díky krevní transfuzi se významně zvýšila míra přežití pacientů po masivních chirurgických výkonech.

Systém AB0 rozlišuje následující krevní skupiny:

• chybí aglutinogeny (antigeny na povrchu erytrocytů, které při kontaktu s aglutininy stejného jména způsobují sedimentaci červených krvinek) na povrchu erytrocytů;
• jsou přítomny aglutinogeny A;
• jsou přítomny aglutinogeny B;
• existují aglutinogeny A a B.

Přítomností faktoru Rh se rozlišují tyto krevní skupiny:

• Rh-pozitivní - 85% populace;
• Rh negativní - 15% populace.

Navzdory tomu, že by teoreticky nemělo dojít k žádné transfuzi plně kompatibilní krve z jednoho pacienta do druhého, dochází k periodickým anafylaktickým reakcím. Důvodem této komplikace je neslučitelnost jiných typů erytrocytárních antigenů, které se bohužel doposud prakticky nesledují. Příčinou anafylaxe mohou být také některé plazmatické složky - tekutá část krve, proto podle nejnovějších doporučení mezinárodních lékařských příruček není vítána transfúze plné krve. Místo toho jsou krevními složkami transfuzní - erytrocytová hmota, hmotnost destiček, albumin, čerstvá zmrazená plazma, koncentráty faktoru srážení atd.

Výše uvedené glykoproteiny, umístěné na povrchu membrány erytrocytů, tvoří vrstvu zvanou glykokalyx. Důležitým rysem této vrstvy je záporný náboj na jeho povrchu. Povrch vnitřní vrstvy krevních cév má také záporný náboj. V důsledku toho jsou v krevním řečišti červené krvinky odpuzovány ze stěn cévy a od sebe navzájem, což zabraňuje tvorbě krevních sraženin. Je však nutné způsobit poškození erytrocytů nebo poranění stěny cévy, protože jejich záporný náboj je postupně nahrazován pozitivními, zdravými červenými krvinkami, které jsou seskupeny kolem místa poranění a tvoří se krevní sraženina.

Koncept deformability a cytoplazmatické viskozity erytrocytů je úzce spojen s funkcemi cytoskeletu a koncentrací hemoglobinu v buňce. Deformovatelnost je schopnost červené buňky libovolně měnit svůj tvar, aby překonala překážky. Cytoplazmatická viskozita je nepřímo úměrná deformovatelnosti a zvyšuje se zvyšujícím se obsahem hemoglobinu ve vztahu k kapalné části buňky. Zvýšení viskozity nastává při stárnutí erytrocytů a je to fyziologický proces. Souběžně s nárůstem viskozity dochází ke snížení deformovatelnosti.

Změny těchto ukazatelů se však mohou projevit nejen ve fyziologickém procesu stárnutí erytrocytů, ale také v mnoha vrozených a získaných patologiích, jako jsou dědičné membranopatie, fermentopatie a hemoglobinopatie, které budou podrobněji popsány později.

Erytrocyt, stejně jako každá jiná živá buňka, potřebuje energii, aby mohla úspěšně fungovat. Energetické erytrocyty se dostávají do redox procesů vyskytujících se v mitochondriích. Mitochondrie jsou srovnávány s buněčnými elektrárnami, protože přeměňují glukózu na ATP během procesu zvaného glykolýza. Rozlišovací schopnost erytrocytů spočívá v tom, že jeho mitochondrie tvoří ATP pouze anaerobní glykolýzou. Jinými slovy, tyto buňky nepotřebují kyslík, aby podpořily jejich vitální funkce, a proto dodávají tolik kyslíku do tkání, jaké dostávaly při průchodu plicními alveolemi.

Navzdory skutečnosti, že červené krvinky vyvinuly názor jako hlavní nosiče kyslíku a oxidu uhličitého, navíc plní několik dalších důležitých funkcí.

Sekundární funkce červených krvinek jsou:

• regulace acidobazické rovnováhy krve pomocí uhličitanového pufrového systému;
• hemostáza je proces zaměřený na zastavení krvácení;
• stanovení reologických vlastností krve - změna počtu erytrocytů ve vztahu k celkovému množství plazmy vede k zahuštění nebo ztenčení krve.
• účast na imunitních procesech - receptory pro připojení protilátek jsou umístěny na povrchu erytrocytů;
• zažívací funkce - rozpadající se, červené krvinky uvolňují lem, nezávisle transformují na volný bilirubin. V játrech je volný bilirubin přeměněn na žluč, která se používá k rozkladu tuku v potravinách.

Životní cyklus erytrocytů

Červené krvinky se tvoří v červené kostní dřeni, procházejí četnými stádii růstu a zrání. Všechny meziproduktové formy prekurzorů erytrocytů jsou kombinovány do jednoho termínu - výhonek erytrocytů.

Jak zrají, prekurzory erytrocytů podléhají změně kyselosti cytoplazmy (kapalné části buňky), vlastnímu štěpení jádra a hromadění hemoglobinu. Okamžitým prekurzorem erytrocytů je retikulocyt - buňka, ve které, když se zkoumá pod mikroskopem, můžete najít nějaké husté inkluze, které byly jednou jádrem. Retikulocyty cirkulují v krvi od 36 do 44 hodin, během kterých se zbavují zbytků jádra a dokončují syntézu hemoglobinu ze zbytkových řetězců messenger RNA (ribonukleová kyselina).

Regulace zrání nových červených krvinek se provádí prostřednictvím mechanismu přímé zpětné vazby. Látka, která stimuluje růst červených krvinek, je erytropoetin, hormon produkovaný parenchymem ledvin. Při nedostatku kyslíku se zvyšuje produkce erytropoetinu, což urychluje zrání červených krvinek a v konečném důsledku obnovuje optimální úroveň saturace tkání kyslíkem. Sekundární regulace aktivity zárodečných erytrocytů se provádí interleukinem-3, faktorem kmenových buněk, vitaminem B₁₂, hormony (tyroxin, somatostatin, androgeny, estrogeny, kortikosteroidy) a stopové prvky (selen, železo, zinek, měď atd.).

Po 3–4 měsících existence erytrocytů dochází k jeho postupné involuci, která se projevuje uvolněním intracelulární tekutiny z ní v důsledku opotřebení většiny transportních enzymových systémů. Následně je erytrocyt zhuštěn, doprovázený snížením jeho plastických vlastností. Redukce plastických vlastností ovlivňuje propustnost erytrocytů kapilárami. Nakonec takový erytrocyt vstoupí do sleziny, uvízne v kapilárách a je zničen leukocyty a makrofágy umístěnými kolem nich.

Po zničení erytrocytů se volný hemoglobin uvolní do krevního oběhu. S mírou hemolýzy nižší než 10% celkového počtu erytrocytů za den je hemoglobin zachycen proteinem zvaným haptoglobin a uložen ve slezině a vnitřní vrstvě krevních cév, kde je zničen makrofágy. Makrofágy zničí proteinovou část hemoglobinu, ale uvolní hem. Heme působením řady krevních enzymů se transformuje na volný bilirubin, po kterém se albumin transportuje do jater. Přítomnost velkého množství volného bilirubinu v krvi je doprovázena výskytem žloutenky citronové barvy. V játrech se volný bilirubin váže na kyselinu glukuronovou a vylučuje se do střeva jako žluč. Pokud existuje překážka pro odtok žluči, vstupuje zpět do krve a cirkuluje ve formě vázaného bilirubinu. V tomto případě se také objeví žloutenka, ale tmavší odstín (sliznice a kůže oranžové nebo načervenalé barvy).

Po uvolnění vázaného bilirubinu ve střevě ve formě žluči se obnovuje na stercobilinogen a urobilinogen za použití střevní flóry. Většina sterkobilinogenu je přeměněna na sterkobilin, který je vylučován stolicí a zhnědne. Zbytková část stercobilinogenu a urobilinogenu je absorbována ve střevě a vrací se do krevního oběhu. Urobilinogen se transformuje na urobilin a vylučuje se močí a stercobilinogen znovu vstupuje do jater a vylučuje se do žluče. Tento cyklus na první pohled se může zdát zbytečný, nicméně je to omyl. Během opětovného vstupu produktů rozpadu erytrocytů do krve se provádí stimulace aktivity imunitního systému.

Se zvýšením rychlosti hemolýzy z 10% na 17-18% z celkového počtu erytrocytů za den, zásoby haptoglobinu nestačí k zachycení uvolněného hemoglobinu a jeho likvidaci způsobem popsaným výše. V tomto případě volný hemoglobin z krevního oběhu vstupuje do renálních kapilár, filtruje se do primární moči a oxiduje na hemosiderin. Potom hemosiderin vstupuje do sekundární moči a je vylučován z těla.

Při extrémně výrazné hemolýze, jejíž rychlost přesahuje 17-18% celkového počtu erytrocytů denně, hemoglobin vstupuje do ledvin v příliš velkém množství. Z tohoto důvodu nedochází k jeho oxidaci a do moči vstupuje čistý hemoglobin. Stanovení přebytku urobilinu v moči je tedy známkou mírné hemolytické anémie. Vzhled hemosiderinu ukazuje na přechod k mírnému stupni hemolýzy. Detekce hemoglobinu v moči ukazuje na vysokou intenzitu destrukce červených krvinek.

Co je hemolytická anémie?

Hemolytická anémie je onemocnění, při kterém je trvání existence erytrocytů významně zkráceno v důsledku řady vnějších a vnitřních faktorů erytrocytů. Vnitřní faktory vedoucí ke zničení červených krvinek jsou různé abnormality struktury enzymů červených krvinek, hem nebo buněčné membrány. Vnější faktory, které mohou vést ke zničení červených krvinek, jsou různé druhy imunitních konfliktů, mechanická destrukce červených krvinek, stejně jako infekce těla některými infekčními chorobami.

Hemolytická anémie je klasifikována jako vrozená a získaná.

Rozlišují se tyto typy vrozené hemolytické anémie:

• membranopatie;
• fermentopatie;
• hemoglobinopatie.

Rozlišují se následující typy získané hemolytické anémie:

• imunitní hemolytická anémie;
• získané membranopatie;
• anémie způsobená mechanickou destrukcí červených krvinek;
• hemolytickou anémii způsobenou infekčními agens.

Vrozená hemolytická anémie

Membranopatie

Jak bylo popsáno výše, normální forma červených krvinek má tvar bikonkávního disku. Tato forma odpovídá správnému proteinovému složení membrány a umožňuje erytrocytu proniknout do kapilár, jejichž průměr je několikanásobně menší než průměr samotného erytrocytu. Vysoká schopnost pronikání červených krvinek na jedné straně jim umožňuje nejúčinněji plnit svou hlavní funkci - výměnu plynů mezi vnitřním prostředím těla a vnějším prostředím a na druhé straně - aby se zabránilo jejich nadměrné destrukci ve slezině.

Defekt některých membránových proteinů vede k narušení jeho tvaru. Při porušení formy dochází ke snížení deformovatelnosti erytrocytů a v důsledku toho k jejich zvýšené destrukci ve slezině.

Dnes existují 3 typy vrozených membranopatií:

• acanthocytóza
• mikrospherocytóza
• ovalocytóza

Acantocytóza je stav, při kterém se v krevním řečišti pacienta objevují erytrocyty s četnými výrůstky, nazývanými acanthocyty. Membrána takových erytrocytů není kulatá a pod mikroskopem připomíná potrubí, tedy název patologie. Příčiny acytocytózy dnes nejsou zcela známy, ale existuje jasné spojení mezi touto patologií a vážným poškozením jater s vysokým počtem ukazatelů krevního tuku (celkový cholesterol a jeho frakce, beta-lipoproteiny, triacylglyceridy atd.). Kombinace těchto faktorů může nastat u dědičných onemocnění, jako je Huntingtonova chorea a abetalipoproteinemie. Acanthocyty nejsou schopny projít kapilárami sleziny, a proto brzy kolaps, což vede k hemolytické anémii. Závažnost acanthocytózy tedy přímo koreluje s intenzitou hemolýzy a klinickými příznaky anémie.

Mikrosférocytóza je onemocnění, které bylo v minulosti známé jako familiární hemolytická žloutenka, protože může být sledována jasnou autosomálně recesivní dědičností defektního genu zodpovědného za tvorbu bikonkávních červených krvinek. V důsledku toho se u těchto pacientů všechny vytvořené červené krvinky liší ve sférickém tvaru a menším průměru ve vztahu ke zdravým červeným krvinkám. Sférický tvar má menší povrchovou plochu ve srovnání s normálním bikonkávním tvarem, takže účinnost výměny plynů takových červených krvinek je snížena. Navíc obsahují méně hemoglobinu a jsou horší, když procházejí kapilárami. Tyto vlastnosti vedou ke zkrácení doby trvání takových erytrocytů prostřednictvím předčasné hemolýzy ve slezině.

Od dětství mají tito pacienti hypertrofii výhonků kostní dřeně erytrocytů, což kompenzuje hemolýzu. Mikrosférocytóza je proto častěji doprovázena mírnou a střední anémií, která se projevuje převážně v momentech, kdy je tělo oslabeno virovými onemocněními, podvýživou nebo intenzivní fyzickou prací.

Ovalocytóza je dědičné onemocnění, které se přenáší autosomálně dominantním způsobem. Častěji onemocnění postupuje subklinicky s přítomností méně než 25% oválných erytrocytů v krvi. Mnohem méně časté jsou těžké formy, ve kterých se počet defektních červených krvinek blíží 100%. Příčinou ovalocytózy je defekt genu zodpovědného za syntézu proteinového spektrinu. Spectrin se podílí na konstrukci cytoskeletu erytrocytů. V důsledku nedostatečné plasticity cytoskeletu tedy erytrocyt není schopen obnovit bikonkávní tvar po průchodu kapilárami a cirkuluje v periferní krvi ve formě elipsoidních buněk. Čím výraznější je poměr podélného a příčného průměru ovalocytu, tím dříve dojde k jeho destrukci ve slezině. Odstranění sleziny významně snižuje rychlost hemolýzy a vede k remisi onemocnění v 87% případů.

Fermentopatie

Erytrocyt obsahuje řadu enzymů, pomocí kterých je zachována stálost vnitřního prostředí, zpracování glukózy na ATP a regulace acidobazické rovnováhy krve.

Podle výše uvedených pokynů existují 3 typy fermentopatie:

• nedostatek enzymů podílejících se na oxidaci a redukci glutathionu (viz níže);
• nedostatek enzymů glykolýzy;
• nedostatek enzymů využívajících ATP.

Glutathion je tripeptidový komplex, který se podílí na většině redox procesů v těle. Zejména je nezbytné pro provoz mitochondrií - energetických stanic jakékoli buňky, včetně erytrocytů. Vrozené defekty enzymů podílejících se na oxidaci a redukci glutathionu erytrocytů vedou ke snížení rychlosti produkce ATP molekul - hlavního energetického substrátu pro většinu energeticky závislých buněčných systémů. Nedostatek ATP vede ke zpomalení metabolismu červených krvinek a jejich rychlé sebezničení, zvané apoptóza.

Glykolýza je proces rozkladu glukózy s tvorbou ATP molekul. Pro provádění glykolýzy je nezbytná přítomnost řady enzymů, které opakovaně konvertují glukózu na meziprodukty a nakonec uvolňují ATP. Jak bylo zmíněno dříve, erytrocyt je buňka, která nepoužívá kyslík k tvorbě ATP molekul. Tento typ glykolýzy je anaerobní (airless). Výsledkem je, že 2 molekuly ATP jsou tvořeny z jediné molekuly glukózy v erytrocytech, které se používají k udržení účinnosti většiny systémů buněčných enzymů. Vrozená vada enzymů glykolýzy tedy zbavuje erytrocyty nezbytného množství energie, která podporuje životně důležitou činnost, a je zničena.

ATP je univerzální molekula, jejíž oxidace uvolňuje energii nezbytnou pro práci více než 90% enzymových systémů všech buněk v těle. Erytrocyt také obsahuje mnoho enzymových systémů, jejichž substrátem je ATP. Uvolněná energie se vynakládá na proces výměny plynu, udržuje konstantní iontovou rovnováhu uvnitř a vně buňky, udržuje konstantní osmotický a onkotický tlak buňky, stejně jako aktivní práci cytoskeletu a mnohem více. Porušení využití glukózy v alespoň jednom z výše uvedených systémů vede ke ztrátě jeho funkce a další řetězové reakci, jejímž výsledkem je destrukce červených krvinek.

Hemoglobinopatie

Hemoglobin je molekula, která zabírá 98% objemu erytrocytů, která je zodpovědná za zajištění procesů zachycení a uvolňování plynu, jakož i za jejich transport z plicních alveol do periferních tkání a zpět. S některými defekty hemoglobinu, červené krvinky jsou mnohem horší provádět přenos plynů. Kromě toho se na pozadí změny molekuly hemoglobinu mění i samotný tvar erytrocytů, což negativně ovlivňuje i dobu jejich cirkulace v krevním řečišti.

Existují 2 typy hemoglobinopatií:

• kvantitativní - talasemie;
• kvalita - srpkovitá anémie nebo drepanocytóza.

Thalassemie jsou dědičná onemocnění spojená se zhoršenou syntézou hemoglobinu. Podle jeho struktury, hemoglobin je komplexní molekula sestávat ze dvou alfa monomerů a dvou beta monomerů propojených. Alfa řetězec je syntetizován ze 4 úseků DNA. Řetězec beta - ze 2 stránek. Když tedy dojde k mutaci v jednom ze 6 grafů, syntéza tohoto monomeru, jehož gen je poškozen, snižuje nebo se zastavuje. Zdravé geny pokračují v syntéze monomerů, což časem vede k kvantitativní převaze některých řetězců nad ostatními. Tyto monomery, které jsou v nadbytku, tvoří slabé sloučeniny, jejichž funkce je významně nižší než normální hemoglobin. Podle řetězce, jehož syntéza je porušena, existují 3 hlavní typy thalassemie - alfa, beta a smíšená alfa-beta thalassemie. Klinický obraz závisí na počtu mutovaných genů.

Anemie s kosáčikovitými buňkami je dědičné onemocnění, při kterém se místo normálního hemoglobinu A tvoří abnormální hemoglobin S. Tento abnormální hemoglobin je významně horší u funkce hemoglobinu A a také mění tvar erytrocytu na srp. Tato forma vede ke zničení červených krvinek v období od 5 do 70 dnů ve srovnání s běžnou dobou jejich existence - od 90 do 120 dnů. Výsledkem je, že podíl srpkovitých erytrocytů se objevuje v krvi, jejíž hodnota závisí na tom, zda je mutace heterozygotní nebo homozygotní. S heterozygotní mutací dosahuje podíl abnormálních erytrocytů zřídka 50% a pacient pociťuje symptomy anémie pouze se značnou fyzickou námahou nebo za podmínek snížené koncentrace kyslíku v atmosférickém vzduchu. S homozygotní mutací jsou všechny pacientovy erytrocyty srpkovité, a proto se příznaky anémie objevují při narození dítěte a onemocnění je charakterizováno těžkým průběhem.

Získaná hemolytická anémie

Imunitní hemolytická anémie

S tímto typem anémie dochází ke zničení červených krvinek působením imunitního systému těla.

Existují 4 typy imunitní hemolytické anémie:

• autoimunní;
• isoimunní;
• heteroimunní;
• transimunní.

U autoimunitních anémií produkuje pacientovo vlastní tělo protilátky proti normálním červeným krvinkám v důsledku selhání imunitního systému a porušení rozpoznávání vlastních a jiných buněk lymfocyty.

Isoimunní anémie se vyvíjí, když je pacient transfuzován krví, které je neslučitelné se systémem AB0 a Rh faktorem, neboli jinými slovy krev jiné skupiny. V tomto případě jsou v předvečer transfuzních červených krvinek zničeny buňky imunitního systému a protilátky příjemce. Podobný imunitní konflikt se vyvíjí s pozitivním faktorem Rh v krvi plodu a negativní v krvi těhotné matky. Tato patologie se nazývá hemolytické onemocnění novorozenců.

Heteroimunní anémie se vyvíjí, když se na membráně erytrocytů objeví cizí antigeny, rozpoznané imunitním systémem pacienta jako cizí. Cizí antigeny se mohou objevit na povrchu erytrocytů v případě použití některých léků nebo po akutních virových infekcích.

Transimunní anémie se vyvíjí u plodu, když jsou v těle matky přítomny protilátky proti erytrocytům (autoimunitní anémie). V tomto případě se jak mateřské erytrocyty, tak erytrocyty plodu stávají terčem imunitního systému, a to i v případě, že nedochází k neslučitelnosti s faktorem Rh, jako u hemolytického onemocnění novorozence.

Získané membranopatie

Anémie způsobená mechanickou destrukcí červených krvinek

Tato skupina onemocnění zahrnuje:

• pochodující hemoglobinurie;
• mikroangiopatickou hemolytickou anémii;
• anémie během transplantace mechanických srdečních chlopní.

Pochodující hemoglobinurie, jak název napovídá, se vyvíjí s dlouhým pochodem. Tvořené prvky krve, které jsou v nohách, s prodlouženou pravidelnou kompresí chodidel, podléhají deformaci a dokonce se zhroutí. V důsledku toho se do krve uvolňuje velké množství nenavázaného hemoglobinu, který se vylučuje močí.

Mikroangiopatická hemolytická anémie se vyvíjí v důsledku deformity a následné destrukce červených krvinek při akutním glomerulonefritidě a syndromu diseminované intravaskulární koagulace. V prvním případě, v důsledku zánětu ledvinových tubulů, a tedy i kapilár, které je obklopují, se jejich lumen zužuje a červené krvinky se deformují třením s vnitřní membránou. V druhém případě dochází v celé cirkulační soustavě k bleskové agregaci krevních destiček, doprovázené tvorbou více fibrinových filamentů překrývajících lumen cév. Část erytrocytů se okamžitě zasekne ve vytvořené síti a vytvoří více krevních sraženin a zbytek při vysoké rychlosti prochází sítí a současně se deformuje. Výsledkem je, že erytrocyty deformované tímto způsobem, které se nazývají „korunované“, stále cirkulují v krvi po určitou dobu a pak se zhroutí samy nebo při průchodu slezinnými kapilárami.

Anémie během transplantace mechanických srdečních chlopní se vyvíjí, když se červené krvinky srazí vysokou rychlostí s hustým plastem nebo kovem, který tvoří umělou srdeční chlopni. Rychlost destrukce závisí na rychlosti průtoku krve v oblasti ventilu. Hemolýza se zvyšuje s výkonem fyzické práce, emocionálními zážitky, prudkým nárůstem nebo snížením krevního tlaku a zvýšením tělesné teploty.

Hemolytická anémie způsobená infekčními agens

Příčiny hemolytické anémie

Shrnutí všech informací z předchozí části, je bezpečné říci, že příčiny hemolýzy jsou obrovské. Důvody mohou spočívat jak v dědičných onemocněních, tak v nabytých. Z tohoto důvodu je velký význam spojen s nalezením příčiny hemolýzy nejen v krevním systému, ale také v jiných systémech těla, protože často není destrukce červených krvinek samostatným onemocněním, ale příznakem jiné nemoci.

Tudíž se může vyvinout hemolytická anémie z následujících důvodů:

• pronikání různých toxinů a jedů do krve (toxické chemikálie, pesticidy, hadí kousnutí atd.);
• mechanická destrukce červených krvinek (během mnoha hodin chůze, po implantaci umělé srdeční chlopně atd.);
• syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
• různé genetické abnormality struktury červených krvinek;
• autoimunitní onemocnění;
• paraneoplastický syndrom (křížová imunitní destrukce červených krvinek spolu s nádorovými buňkami);
• komplikace po transfuzi krve;
• infekce některými infekčními chorobami (malárie, toxoplazmóza);
• chronická glomerulonefritida;
• těžké hnisavé infekce se sepse;
• infekční hepatitidu B, méně často C a D;
• těhotenství;
• avitaminóza atd.

Příznaky hemolytické anémie

Symptomy hemolytické anémie zapadají do dvou hlavních syndromů - anemických a hemolytických. V případě, že hemolýza je příznakem jiné nemoci, je klinický obraz komplikován symptomy.

Anemický syndrom se projevuje následujícími příznaky:

• bledost kůže a sliznic;
• závratě;
• závažná celková slabost;
• rychlá únava;
• dušnost během normálního cvičení;
• tep;
• rychlý puls, atd.

Hemolytický syndrom se projevuje následujícími příznaky:

• ikterická bledá kůže a sliznice;
• tmavě hnědá, třešňová nebo šarlatová moč;
• zvýšení velikosti sleziny;
• bolestivost v levé hypochondrii atd.

Diagnóza hemolytické anémie

První fáze diagnózy

Hemolýza červených krvinek má dva typy. První typ hemolýzy se nazývá intracelulární, to znamená, že destrukce červených krvinek se vyskytuje ve slezině absorpcí vadných červených krvinek lymfocyty a fagocyty. Druhý typ hemolýzy se nazývá intravaskulární, to znamená, že destrukce červených krvinek probíhá v krevním řečišti za působení lymfocytů cirkulujících v krvi, protilátek a komplementu. Stanovení typu hemolýzy je nesmírně důležité, protože dává výzkumníkovi náznak, jakým směrem pokračovat v hledání příčiny destrukce červených krvinek.

Potvrzení intracelulární hemolýzy se provádí za použití následujících laboratorních parametrů:

• hemoglobinémie - přítomnost volného hemoglobinu v krvi v důsledku aktivní destrukce červených krvinek;
• hemosiderinurie - přítomnost hemosiderinu v moči - produkt oxidace nadměrného hemoglobinu v ledvinách;
• hemoglobinurie - přítomnost nezměněného hemoglobinu v moči, což je příznak extrémně vysoké míry destrukce červených krvinek.

Potvrzení intravaskulární hemolýzy se provádí pomocí následujících laboratorních testů:

• kompletní krevní obraz - snížení počtu červených krvinek a / nebo hemoglobinu, zvýšení počtu retikulocytů;
• biochemický krevní test - zvýšení celkového bilirubinu v důsledku nepřímé frakce.
• Stěr z periferní krve - většina abnormalit erytrocytů je určena různými metodami barvení a fixací šmouh.

S vyloučením hemolýzy, výzkumník přechází k nalezení jiné příčiny anémie.

Druhá fáze diagnózy

Důvody pro rozvoj hemolýzy jsou velké, resp. Jejich hledání může trvat nepřijatelně dlouhou dobu. V tomto případě je nutné co nejpřesněji objasnit historii onemocnění. Jinými slovy, je nutné zjistit místa, která pacient navštívil v posledních šesti měsících, kde pracoval, za jakých podmínek žil, sled, ve kterém se projevují symptomy nemoci, intenzita jejich vývoje a mnoho dalšího. Tyto informace mohou být užitečné při zúžení hledání příčin hemolýzy. Při absenci těchto informací se provádí řada analýz, které určují substrát nejčastějších onemocnění vedoucích k destrukci červených krvinek.

Analýzy druhé fáze diagnózy jsou:

• přímý a nepřímý test Coombs;
• cirkulující imunitní komplexy;
• osmotickou rezistenci erytrocytů;
• výzkum aktivity enzymů erytrocytů (glukóza-6-fosfátdehydrogenáza (G-6-FDG), pyruvát kináza atd.);
• hemoglobinová elektroforéza;
• test na srpkovité erytrocyty;
• test na Heinzově tele;
• bakteriologická krevní kultura;
• test kapky krve;
• myelogram;
• Hemův vzorek, Hartmanův test (sacharózový test).

Přímé a nepřímé zkoušky Coombs
Tyto testy se provádějí pro potvrzení nebo vyloučení autoimunitní hemolytické anémie. Cirkulující imunitní komplexy nepřímo indikují autoimunitní povahu hemolýzy.

Osmotická rezistence erytrocytů
Snížení osmotické rezistence erytrocytů se často vyvíjí s vrozenými formami hemolytické anémie, jako je sférocytóza, ovalocytóza a acanthocytóza. Naopak u thalasemie je pozorováno zvýšení osmotické rezistence erytrocytů.

Testování aktivity enzymů erytrocytů
Za tímto účelem se nejprve provede kvalitativní analýza přítomnosti nebo nepřítomnosti požadovaných enzymů a poté se použije kvantitativní analýza prováděná pomocí PCR (polymerázová řetězová reakce). Kvantitativní stanovení enzymů erytrocytů umožňuje identifikovat jejich pokles vzhledem k normálním hodnotám a diagnostikovat latentní formy fermentopathií erytrocytů.

Elektroforéza hemoglobinu
Studie se provádí za účelem vyloučení jak kvalitativních, tak kvantitativních hemoglobinopatií (talasemie a srpkovité anémie).

Válečkový test erytrocytů
Podstatou této studie je stanovení změny tvaru červených krvinek, protože se snižuje parciální tlak kyslíku v krvi. Pokud mají červené krvinky srpovitý tvar, pak se diagnóza srpkovité anémie považuje za potvrzenou.

Test na Taurus Heinz
Účelem tohoto testu je detekovat v krevním moči speciální inkluze, které jsou nerozpustným hemoglobinem. Tento test se provádí pro potvrzení této fermentopatie jako deficitu G-6-FDG. Je však třeba mít na paměti, že Heinzova malá těla se mohou objevit v krevním nátěru s předávkováním sulfonamidy nebo anilinovými barvivy. Definice těchto útvarů se provádí v mikroskopu v tmavém poli nebo v běžném světelném mikroskopu se speciálním barvením.

Bakteriologická krevní kultura
Očkování Buck se provádí za účelem stanovení typů infekčních agens cirkulujících v krvi, které mohou interagovat s červenými krvinkami a způsobit jejich destrukci přímo nebo prostřednictvím imunitních mechanismů.

Studie "tlusté kapky" krve
Tato studie je zaměřena na identifikaci patogenů malárie, jejichž životní cyklus je úzce spojen s destrukcí červených krvinek.

Myelogram
Myelogram je výsledkem vpichu kostní dřeně. Tato paraklinická metoda umožňuje identifikovat takové patologické stavy jako maligní krevní onemocnění, která prostřednictvím křížového imunitního útoku v paraneoplastickém syndromu také zničí červené krvinky. Kromě toho je v punktuátu kostní dřeně stanoven růst erytroidního výhonku, což ukazuje na vysokou míru kompenzační produkce erytrocytů v reakci na hemolýzu.

Vzorek Hema. Hartmanův test (sacharózový test)
Oba testy se provádějí za účelem stanovení doby trvání červených krvinek pacienta. Aby se urychlil proces jejich destrukce, testovací vzorek krve se umístí do slabého roztoku kyseliny nebo sacharózy a potom se odhadne procento zničených červených krvinek. Hemaův test je považován za pozitivní, pokud je zničeno více než 5% červených krvinek. Hartmanův test je považován za pozitivní, když je zničeno více než 4% červených krvinek. Pozitivní test ukazuje paroxysmální noční hemoglobinurii.

Kromě předložených laboratorních testů mohou být pro stanovení příčiny hemolytické anémie provedeny další další testy a instrumentální vyšetření předepsaná odborníkem v oblasti onemocnění, u nichž existuje podezření, že způsobují hemolýzu.

Léčba hemolytickou anémií

Léčba hemolytické anémie je komplexní víceúrovňový dynamický proces. Léčbu je vhodné zahájit po kompletní diagnóze a stanovení skutečné příčiny hemolýzy. Nicméně, v některých případech, zničení červených krvinek dochází tak rychle, že čas pro stanovení diagnózy nestačí. V takových případech, jako nezbytné opatření, je nahrazení ztracených červených krvinek provedeno transfuzí darované krve nebo promytých červených krvinek.

Léčba primární idiopatické (nejasné důvody) hemolytické anémie, jakož i sekundární hemolytické anémie způsobené onemocněním krevního systému, je řešena hematologem. Léčba sekundární hemolytické anémie způsobené jinými onemocněními spadá do podílu specialisty, jejíž oblast působení se toto onemocnění nachází. Anémie způsobená malárií bude tedy léčena lékařem infekčních onemocnění. Autoimunitní anémie bude léčena imunologem nebo alergikem. Anémie způsobená paraneoplastickým syndromem u maligního tumoru bude léčena onkosurgeonem atd.

Léky pro hemolytickou anémii

Základem léčby autoimunitních onemocnění a zejména hemolytické anémie jsou glukokortikoidní hormony. Používají se dlouhou dobu - nejprve pro zmírnění exacerbace hemolýzy a poté jako podpůrná léčba. Protože glukokortikoidy mají řadu vedlejších účinků, pro jejich prevenci se provádí pomocná léčba vitamíny skupiny B a přípravky, které snižují kyselost žaludeční šťávy.

Kromě snížení autoimunitní aktivity je třeba věnovat velkou pozornost prevenci DIC (snížené srážlivosti krve), zejména při mírné až vysoké hemolýze. S nízkou účinností léčby glukokortikoidy jsou imunosupresiva léky poslední linie léčby.