Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice je porucha oběhu v mozku, která může způsobit cévní rupturu v důsledku vysokého krevního tlaku. V důsledku toho dochází k krvácení do mozku. Nádoba praskne pod vlivem vysokého krevního tlaku a v důsledku nerovnoměrného ztenčení stěn tepny. Mozkové struktury se pohybují odděleně pod tlakem krve, když praskne tepna. Jako výsledek, dutina se tvoří mezi tkáněmi mozku a je rychle naplněný krví. Vzniká tak krevní hematom, který vyvíjí tlak na mozkové struktury (tlačí mozek do lebky), především na okolní tkáně, způsobuje otoky a zánětlivé procesy.

Kvůli hromadění krve v mozkových tkáních je organismus jedovatý, mozkové buňky oslabují a jsou zničeny. Hemoragická mrtvice - spontánní jev, jehož příčinou není poškození.

Toto onemocnění jako typ akutních poruch oběhového systému je jednou z prvních příčin úmrtí a invalidity. Podle statistik čtvrtina lidí, kteří zemřeli mrtvicí okamžitě, a téměř polovina - během prvního měsíce rehabilitace. Většina pacientů po mrtvici zůstane postižená.

Etiologie a patogeneze

Hemoragická mrtvice se obvykle vyvíjí náhle, častěji ve dne u lidí, jejichž věkové rozpětí se pohybuje od 35 do 60 let. V některých případech může onemocnění postihnout osobu mladší než tento věk, která podléhá užívání drog.

Hlavní příčiny výskytu a vývoje hemoragické mrtvice mohou být:

• hypertenze 2 nebo 3 stadia;
• poruchy endokrinního systému (onemocnění štítné žlázy, adenom hypofýzy);
• systémová onemocnění pojivové tkáně;
• krevní onemocnění (hemofilie, trombocytopenie);
• avitaminóza;
• intoxikace;
• vrozená angioma.

Na pozadí těchto onemocnění působí endotel (stěny mozkových cév) s poruchami, které zvyšují propustnost cév mozku. V důsledku vysokého krevního tlaku dochází k velkému zatížení endotelu a je pozorována tvorba aneuryzmat a mikroaneurysmů (dilatace krevních cév).

Existují také rizikové faktory, proti kterým se může vyvinout hemoragická mrtvice. Mezi tyto faktory patří:

• hypertenze;
• abdominální obezita;
• dyslipidemii;
• nízké fn;
• kouření;
• dlouhé vyčerpávající diety;
• onemocnění cévního systému;
• diabetes mellitus;
• zneužívání alkoholu;
• přetížení nervu;
• stres nebo deprese.

Klasifikace hemoragické mrtvice

Hemoragie v patologiích, jako je hemoragická mrtvice, jsou rozděleny do několika odrůd vzhledem k jejich lokalizaci:

1. Krvácení na periferii mozku nebo přímo v jeho tkáních;
2. Ventilační krvácení: pozorováno v laterálních komorách mozku;
3. Subarachnoidní krvácení: lokalizováno v prostoru mezi tvrdou, měkkou a arachnoidní membránou mozku;
4. Kombinovaná mrtvice: šíří se do několika oblastí mozku.

Lze rozlišit periferní krvácení a intracerebrální. Druhý je mnohem nebezpečnější a vyvolává tvorbu hematomů, otoků mozku a smrti poškozené mozkové tkáně.

V závislosti na místě hematomu jsou:

1. Mediální: poškozená thalamická oblast.
2. Laterální: subkortikální jádra, která se nacházejí v bílé hmotě hemisfér mozku, jsou ovlivněna.
3. Lobar: hematom je uvnitř jednoho laloku mozku.
4. Smíšený - nejběžnější typ hematomu. Poškození pokrývá několik oblastí mozku.

Hemoragická mrtvice je také klasifikována podle původu. Přidělit primární a sekundární typy.

1. Primární hemoragická mrtvice je vyvolána hypertenzní krizí nebo ztenčením cévních stěn v důsledku nadměrného stresu, jako je krevní tlak nebo nervové a fyzické přetížení.
2. Sekundární hemoragická mrtvice se vyskytuje jako důsledek ruptury vaskulárních patologických útvarů různé povahy (vrozené nebo získané) - aneuryzmat nebo hemangiomů.

Klinický obraz hemoragické mrtvice

Klinický obraz hemoragické mrtvice závisí na lézi a její velikosti. Na základě přesně ovlivněných mozkových struktur můžete pozorovat a charakterizovat symptomy. Ve většině případů je klinický obraz spojen se zhoršenou motorickou aktivitou a smyslovými orgány. Pokud existuje skutečnost, že jsou postiženy mozkové hemisféry, pak je také narušena řečová aparatura. Pokud je zaměření hemoragické mrtvice v mozkové tkáni, abnormality se projevují v dýchacím systému a ve vazomotorickém centru. V tomto případě je riziko úmrtí velmi vysoké.

Příznaky hemoragické mrtvice jsou rozděleny do dvou skupin:

1. Fokální: když symptomy závisí na umístění nidus nemoci (kde cévka byla v době ruptury) a postižené struktury mozku.
2. Mozková příhoda spojená s poruchou hemodynamiky. Cerebrální symptomy zahrnují těžké bolesti hlavy, nevolnost a zvracení, závratě, zhoršené vědomí.

Zvláštní pozornost by měla být věnována bolestem hlavy, které mohou znamenat katastrofu mozku. Nejčastěji se mrtvice vyvíjí velmi rychle, postupují se neurologické symptomy.

Bolesti hlavy s hemoragickou mrtvicí

Bolest hlavy má rostoucí charakter, doprovázený pocitem nevolnosti a zvracení, pacient cítí konstantní pulsaci a tlak v hlavě. Když se oči dostanou do kontaktu s jasným světlem, objeví se bolestivé pocity a když otočí oči ze strany na stranu, pacient pozoruje červené kruhy před očima. Poté následuje respirační selhání a rychlý, nebo naopak pomalý tep. Možná paralýza končetin, zhoršené vědomí různých stupňů složitosti, možná koma.

Epileptický záchvat

V některých případech tomuto onemocnění předchází epileptický záchvat, který je charakterizován náhle a spontánností. Muž křičí, spadne na zem, vrhne hlavu a bojuje v křečích, sípání. Pěna z úst může jít, někdy i krví (přítomnost krve je způsobena tím, že pacient může při pádu nebo křečích kousnout jazyk). Při křečích se pacientův pohled otočí směrem ke krvácení, žák je na stejné straně rozšířen, někdy je pozorováno mžourání, občas se pozoruje oční bulvy, oční bulvy se zdají plavat, pohled „putuje“. Na straně obličeje naproti krvácení je pozorován příznak „plachty“, když je roh ústní dutiny uvolněný a mírně snížený ve srovnání s druhým, a tvář nedrží vzduch během výdechu. Horní víčko je také vynecháno.

Polovina těla ochrnutí

U hemoragické mrtvice se často vyskytuje hemiplegie - polovina tělesné paralýzy. Současně dochází k poklesu reflexů, svalové hypotenze (pacient není schopen držet ruku v určitém stavu). Tento příznak je doplněn inkontinencí stolice a moči.

Krvácení

Rozsáhlé krvácení v mozkových hemisférách může být komplikováno syndromem sekundárního kmene. Přibližně polovina případů krvácení končí průnikem krve do mozkových komor. To způsobuje prudké zhoršení lidského stavu, nastává kóma, jsou pozorovány ochranné reflexy a motivní chaotická úzkost u paralyzovaných končetin. Tam jsou porušení ve vegetativním systému - zimnice nebo horečka, aktivní pocení. Kóma je jedním z ukazatelů stavu pacienta (může trvat od jedné hodiny do několika dnů).

Pokud se krvácení vyskytlo v mozečku, objeví se bolest v oblasti krku a týlní oblasti, dysartrie (porucha řeči), hypotenze nebo atonie svalového tonusu.

Je-li hematom omezený laterálně, pak se časem stav stává stabilním, objevují se zlepšení (vědomí je jasnější, poruchy autonomního nervového systému se obnovují).

Diagnóza hemoragické mrtvice

• Určit rozsah poškození mozku, MRI a tomografie jsou předepsány. Tyto postupy vám umožní určit polohu hematomu a jeho velikost.
• Provádí se také angiografie, která zjistí posunutí cév nebo definuje avaskulární zónu, odhalí aneuryzma mozkových cév.
• Odběr vzorků alkoholu je jedním z nezbytných postupů pro diagnostiku hemoragické mrtvice. Někdy je krev detekována v mozkomíšním moku.
• Je také povinné konzultovat očního lékaře a provést oftalmoskopii, v důsledku čehož může být detekováno sítnicové krvácení.
• Nezbytnými testy pro diagnózu hemoragické mrtvice budou krev, moč a kardiogram. Diagnóza tohoto onemocnění proto vyžaduje konzultaci nejen neuropatologa, ale také revmatologa, kardiologa, očního lékaře a endokrinologa.

Za prvé, když se objeví uvedené příznaky, měli byste okamžitě zavolat sanitku.

Je velmi důležité, aby bylo možné poskytnout první pomoc při hemoragické mrtvici před příchodem lékařů a provést některé testy k identifikaci onemocnění, které pomůže urychlit poskytování první pomoci a někdy zachránit život pacienta:

1. Požádejte pacienta, aby se usmál. Zkroucený úsměv kvůli nehybnosti jedné poloviny tváře je jasným znamením mrtvice.
2. Nechte si říci své jméno a příjmení. Nezřetelná řeč - porušení řečového aparátu potvrzuje diagnózu.
3. Nechte muže ukázat jazyk. S mrtvicí, to je nepřirozeně ohnuté v ústech.
4. Člověk s mrtvicí nebo ve stavu před mrtvicí nebude schopen zvednout ruce a držet je na jednom místě.

Pomocí tohoto testu můžete určit ischemickou i mozkovou mrtvici. Ve druhém případě však tyto příznaky nejsou dlouho pozorovány.

Před přijetím sanitky by měl být pacient položen vodorovně, ale hlava by měla být nad tělem. Pokud oblečení omezuje dech, musí být odstraněno. Zvracení se může otevřít, takže je třeba položit hlavu na jednu stranu, aby se pacient neudusil. Zajistěte čerstvý vzduch - otevřená okna a dveře.

Diferenciální diagnostika

K předepsání správné a adekvátní léčby hemoragické cévní mozkové příhody je nutné ji nejprve rozlišit od ischemické. Za prvé, hemoragická mrtvice se vyskytuje náhle, náhle po silném fyzickém nebo psychickém nárůstu. Ischemická cévní mozková příhoda se často vyskytuje v noci nebo v časných ranních hodinách a je charakterizována postupným nárůstem symptomů - závratí, celkovou slabostí.

Léčba hemoragické mrtvice

Léčba může být konzervativní, ale často je nutné použít operaci. Existují různé metody chirurgického odstranění hematomu - otevřené operace nebo punkcí. Někdy se používá postup lokální fibrinolýzy nebo endoskopické aspirace krvácení.

Rovněž může být předepsána konzervativní léčba pacienta. S pomocí antiarytmických léčiv, nitrátů a antioxidantů pacientovi stabilizuji celkový stav.

Prognóza hemoragické mrtvice

Takové krvácení je obecně velmi obtížné, téměř polovina případů tohoto onemocnění je smrtelných. Někdy je prognóza ovlivněna délkou pobytu pacienta v kómatu. Čím více kóma, tím horší je prognóza.

Prevence hemoragické mrtvice

Prevence vzniku tohoto onemocnění spočívá v včasné léčbě hypertenze, která často působí jako provokatér pro výskyt mrtvice.

Příčiny hemoragické mrtvice

Příčinou hemoragické cévní mozkové příhody je průtok krve za cévní lůžko do dřeňové dutiny, komor nebo pod sliznicí mozku. Hemoragické cévní mozkové příhody představují až 15% počtu všech poruch mozkové cirkulace.

Příčinou hemoragické cévní mozkové příhody mohou být různá onemocnění a patologické stavy: arteriální hypertenze různého původu, amyloidní angiopatie, aneuryzma a vaskulární malformace centrálního nervového systému, onemocnění krve (erytrémie, trombofilie), vaskulitida, systémová onemocnění pojivové tkáně. Během léčby antikoagulancii a fibrinolytickými činidly, stejně jako zneužíváním jiných léků (např. Amfetaminem, kokainem) se mohou objevit krvácení.

Mezi nejčastější příčiny hemoragické mrtvice patří hypertenze a amyloidní angiopatie. Patogeneze krvácení u těchto onemocnění je spojena s patologickými změnami v tepnách a arteriolách parenchymu mozku, proto jsou pro ně nejtypičtější intracerebrální krvácení s tvorbou intracerebrálních hematomů.

Příčiny hemoragické mrtvice jsou následující:

U 60-70% pacientů je příčinou hypertenze.

Ve 20% případů - arteriální aneuryzma nebo arteriovenózní malformace.

Přibližně 8-10% - různé cévní léze na pozadí aterosklerózy.

Spontánní krvácení v subarachnoidním prostoru v 70-80% případů v důsledku ruptur arteriálních aneuryzmat (AA), v 5-10% - arteriovenózních malformací (LVM).

Poruchy systému srážení krve a antikoagulancií jsou velmi vzácně příčinou subarachnoidního krvácení (SAH).

V 15% případů zůstává zdroj krvácení nespecifikován.

Epidemiologie hemoragické mrtvice

Hemoragické cévní mozkové příhody představují 8-15% všech mozkových příhod.

Polyetiologická povaha hemoragické mrtvice umožňuje vyvinout se v každém věku, včetně dětí, ale pokud vezmete v úvahu nejčastější etiologické faktory, nejčastěji se krvácení mozku přenáší ve věku 50-70 let.

Klasifikace hemoragické mrtvice

Krvácení do mozku v závislosti na lokalizaci extravazaci krve je rozdělen do intracerebrální (parenchymálních), subarachnoidální, ventrikulární a smíšené (parenchymatosního-ventrikulární, subarachnoidální-parenchymálních, subarachnoidální-parenchymu-ventrikulární a kol.). Typ krvácení do značné míry závisí na etiologickém faktoru.

Intracerebrální hematomy

Kódy ICD-10:

I61.0-I61.9. Intracerebrální krvácení.

Intracerebrální hematomy se kromě etiologie dělí podle místa a objemu. V převážné většině případů (až 90%) jsou hematomy lokalizovány v supratentorálních částech mozku. Tam jsou lobar, laterální, mediální a smíšené intracerebrální hematomy.

Lobar krvácení je voláno ve kterém krev nerozšíří přes kůru a bílou hmotu odpovídajícího laloku, nebo lalůček, mozku.

Hemoragie v subkortikálních jádrech (ven z vnitřní kapsle) jsou obvykle označovány jako laterální mrtvice a krvácení v thalamu - jako mediální mrtvice (mediální z vnitřní kapsle).

V praxi se nejčastěji vyskytují smíšené intracerebrální hematomy, když je krev distribuována v několika anatomických strukturách.

Hematomy zadní lebeční fossy tvoří přibližně 10% všech intracerebrálních hematomů. Nejčastěji se nacházejí v mozečku, přinejmenším v mozkovém kmeni, kde je jejich „oblíbenou“ lokalizací most.

Hemoragie ve středních oblastech mozkových hemisfér, stejně jako hematomy zadního lebečního fossa, v asi 30% případů jsou doprovázeny průlomem v komorovém systému.

Objem intracerebrálních hematomů při hemoragické mrtvici se může pohybovat ve velmi širokých mezích - od několika mililitrů do 100 ml nebo více. Hematomový objem lze určit různými způsoby. Nejjednodušší je metoda výpočtu objemu podle údajů CT pomocí následujícího vzorce: maximální výška x maximální délka x maximální šířka: 2. Distribuce hematomů podle objemu je velmi libovolná. Bylo přijato rozdělení na malé (do 20 ml), střední (20-50 ml) a velké (> 50 ml) hematomy. Malé, střední a velké hematomy se nacházejí přibližně ve stejné frekvenci.

Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice - spontánní (netraumatické) krvácení do lebeční dutiny. Termín "hemoragická mrtvice" se zpravidla používá k označení intracerebrálního krvácení vyplývajícího z jakéhokoliv vaskulárního onemocnění mozku: aterosklerózy, hypertenze a amyloidní angiopatie. Nejčastější hemoragická mrtvice se vyskytuje na pozadí vysokého krevního tlaku. Klinický obraz je charakterizován akutním nástupem a rychlým rozvojem symptomů, které jsou přímo závislé na lokalizaci vaskulární katastrofy. Hemoragická mrtvice vyžaduje nouzovou hemostatickou, antihypertenzní a anti-edémovou terapii. Podle indikací se provádí chirurgická léčba.

Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice - spontánní (netraumatické) krvácení do lebeční dutiny. Termín "hemoragická mrtvice" se zpravidla používá k označení intracerebrálního krvácení vyplývajícího z jakéhokoliv vaskulárního onemocnění mozku: aterosklerózy, hypertenze a amyloidní angiopatie.

Etiologie a patogeneze

Příčiny hemoragické mrtvice mohou být různé patologické stavy a nemoci: aneuryzma, arteriální hypertenze různého původu, arteriovenózní malformace mozku, vaskulitida, systémová onemocnění pojivové tkáně. Kromě toho může během léčby fibrinolytickými činidly a antikoagulancii, jakož i v důsledku zneužívání drog, jako je kokain, amfetamin, dojít ke krvácení.

Nejčastěji se hemoragická cévní mozková příhoda vyskytuje v amyloidní angiopatii a hypertenzi, kdy dochází k patologickým změnám v tepnách a arteriolách parenchymu mozku. Proto je výsledkem hemoragické mrtvice u těchto onemocnění nejčastěji intracerebrální krvácení.

Klasifikace hemoragické mrtvice

Intrakraniální krvácení se klasifikuje podle umístění uniklé krve. Rozlišují se tyto typy krvácení:

• intracerebrální (parenchymální)
• subarachnoid
• ventrikulární
• smíšený (subarachnoid-parenchymální-ventrikulární, parenchymální-komorový, atd.)

Klinický obraz hemoragické mrtvice

Akutní nástup je charakteristický pro hemoragickou mrtvici, nejčastěji na pozadí vysokého krevního tlaku. Hemoragie je doprovázena akutními bolestmi hlavy, závratěmi, nevolností, zvracením, rychlým rozvojem fokálních symptomů, následovaným progresivním poklesem bdělosti - od mírného ohromujícího k rozvoji stavu komatózy. Nástup subkortikálního krvácení může být doprovázen epileptiformním záchvatem.

Povaha fokálních neurologických symptomů závisí na umístění hematomu. Mezi nejčastějšími symptomy, hemiparéza, frontální syndrom (ve formě poruchy paměti, chování, kritika), by mělo být zaznamenáno zhoršení citlivosti a řeči.

Důležitou roli ve stavu pacienta bezprostředně po krvácení, stejně jako v následujících dnech, hraje závažnost mozkových a dislokačních symptomů způsobených objemem intracerebrálního hematomu a jeho lokalizací. V případě rozsáhlého krvácení a krvácení z hluboké lokalizace v klinickém obraze se sekundární kmenové symptomy velmi rychle objeví (v důsledku dislokace mozku). S krvácením do mozkového kmene a rozsáhlými hematomy mozečku dochází k rychlému narušení životně důležitých funkcí a vědomí. Hemoragie s průlomem do ventrikulárního systému nastanou, když se projeví meningální symptomy, hypertermie, hormetonické křeče, rychlá deprese vědomí a symptomy stonků.

Prvních 2,5-3 týdnů po krvácení je nejobtížnější období onemocnění, protože v tomto stadiu je závažnost stavu pacienta způsobena progresivním otokem mozku, který se projevuje vývojem a zvýšením dislokace a mozkových symptomů. Kromě toho je dislokace mozku a jeho edému hlavní příčinou úmrtí v akutním období onemocnění, kdy dříve zmíněné somatické komplikace spojují výše uvedené příznaky (dekompenzovaná funkce ledvin a jater, pneumonie, diabetes atd.). Začátkem čtvrtého týdne nemoci u přežívajících pacientů začnou regresní mozkové symptomy a účinky fokálního poškození mozku se dostanou do popředí klinického obrazu, který později určí stupeň postižení pacienta.

Diagnóza hemoragické mrtvice

Hlavními metodami pro diagnostiku hemoragické mrtvice jsou MRI, spirální CT nebo konvenční CT mozku. Umožňují stanovit objem a lokalizaci intracerebrálního hematomu, stupeň dislokace mozku a doprovodný edém, přítomnost a rozsah krvácení. Je žádoucí provádět opakované CT studie za účelem sledování vývoje hematomu a stavu mozkové tkáně v dynamice.

Diferenciální diagnostika

Za prvé, hemoragická mrtvice musí být odlišena od ischemické cévní mozkové příhody, která se vyskytuje nejčastěji (až 85% celkového počtu mrtvic). Není to možné pouze podle klinických údajů, proto se doporučuje hospitalizovat pacienta v nemocnici s předběžnou diagnózou mrtvice. Nemocnice by zároveň měla mít vybavení pro MRI a CT, aby mohla co nejdříve provést vyšetření. Mezi charakteristickými znaky ischemické cévní mozkové příhody je třeba věnovat pozornost absenci meningeálních symptomů, pomalému nárůstu mozkových symptomů. U ischemické cévní mozkové příhody má mozkomíšní mok, vyšetřovanou lumbální punkcí, normální složení, v hemoragické formě je v ní možný obsah krve.

Je nutná diferenciace intracerebrálních hematomů hypertonické geneze z hematomů jiné etiologie, krvácení do středu ischemie a nádoru. Velký význam má věk pacienta, umístění hematomu v látce v mozku a historie onemocnění. Lokalizace hematomu v mediobasálních částech frontálního laloku je typická pro aneuryzma mozkové / přední spojovací tepny. V aneurysmech vnitřní karotidy nebo střední mozkové tepny je hematom zpravidla lokalizován v bazálních částech frontálních a temporálních laloků sousedících se sylvianskou trhlinou. S pomocí MRI je vidět samotná aneuryzma a patologické cévy arteriovenózní malformace. Je-li podezření na rupturu aneuryzmatu nebo arteriovenózní malformaci, je nezbytné angiografické vyšetření.

Léčba hemoragické mrtvice

Léčba hemoragické mrtvice může být konzervativní nebo chirurgická. Volba ve prospěch konkrétního způsobu léčby by měla být založena na výsledcích klinického a instrumentálního hodnocení pacienta a konzultace neurochirurga.

Léčbu léky provádí neurolog. Základy konzervativní léčby hemoragické cévní mozkové příhody se řídí obecnými principy léčby pacientů s jakýmkoliv typem mrtvice. Je-li podezření na hemoragickou cévní mozkovou příhodu, je nutné postupovat lékařskými opatřeními co nejdříve (v přednemocniční fázi). V této době je hlavním úkolem lékaře posoudit přiměřenost vnějšího dýchání a kardiovaskulární aktivity. Pro korekci respiračního selhání proveďte intubaci s připojením mechanické ventilace. Porušení kardiovaskulárního systému je obvykle u těžké hypertenze, takže krevní tlak by měl být normalizován co nejdříve. Jednou z nejdůležitějších činností, které by měly být provedeny při příchodu pacienta do nemocnice, je léčba zaměřená na snížení otoků mozku. K tomu použijte hemostatické léky a léky, které snižují propustnost cévní stěny.

Korektivní krevní tlak při hemoragické mrtvici je nutné se vyvarovat prudkého poklesu jeho mrtvice, protože tyto významné změny mohou způsobit snížení perfuzního tlaku, zejména u intrakraniálního hematomu. Doporučená hladina krevního tlaku je 130 mm Hg. Saluretika se používají v kombinaci s osmodiuretiky ke snížení intrakraniálního tlaku. Je nutné kontrolovat hladinu elektrolytů v krvi nejméně dvakrát denně. Kromě výše uvedených skupin léčiv, pro stejný účel, intravenózní podávání koloidních roztoků, barbiturátů. Léčba léčby hemoragické mrtvice by měla být doprovázena sledováním hlavních ukazatelů, které charakterizují stav cerebrovaskulárního systému a dalších životně důležitých funkcí.

Chirurgická léčba. Rozhodnutí o chirurgickém zákroku by mělo být založeno na několika faktorech - umístění hematomu, objemu rozlité krve, celkovém stavu pacienta. Četné studie nedokázaly poskytnout jednoznačnou odpověď na proveditelnost chirurgické léčby hemoragické mrtvice. Podle některých studií u některých skupin pacientů a za určitých studií je možný pozitivní účinek operace. V tomto případě je hlavním účelem operace schopnost zachránit život pacienta, takže ve většině případů se operace provádějí co nejdříve po krvácení. Operace může být odložena pouze v případě, že jejím účelem je odstranit hematom za účelem účinnějšího odstranění fokálních neurologických poruch.

Při výběru způsobu operace by měla být založena na umístění a velikosti hematomu. Tak přímá transkraniální metoda odstraňuje hematomy a laloky, a stereotaxické, jako nejškodlivější, v případě smíšené nebo mediální mrtvice. Po stereotaktickém odstranění hematomu se však častěji vyskytuje recidiva krvácení, protože během takové operace není možná pečlivá hemostáza. V některých případech hemoragické mrtvice, kromě odstranění hematomu, existuje potřeba ventrikulární drenáže (vnější ventrikulární drenáže), například v případě masivního komorového krvácení nebo okluzivní kapky (s hematomem mozečku).

Prognóza a prevence hemoragické mrtvice

Obecně platí, že prognóza hemoragické mrtvice je nepříznivá. Celkové procento úmrtí dosahuje sedmdesát, u 50% úmrtí dochází po odstranění intracerebrálních hematomů. Hlavní příčinou úmrtí je progresivní otok a dislokace mozku, druhou nejčastější příčinou je recidiva krvácení. Asi dvě třetiny pacientů, kteří měli hemoragickou mrtvici, zůstávají zdravotně postižené. Hlavními faktory určujícími průběh a výsledek onemocnění jsou objem hematomu, jeho lokalizace v mozkovém kmeni, průnik krve do komor, poruchy kardiovaskulárního systému před hemoragickou mrtvicí, stejně jako věk staršího pacienta.

Hlavními preventivními opatřeními, která mohou zabránit rozvoji hemoragické cévní mozkové příhody, jsou včasná a adekvátní léčba hypertenze a eliminace rizikových faktorů pro její rozvoj (hypercholesterolemie, diabetes, alkoholismus, kouření).

Hemoragická cévní mozková příhoda: typy, příčiny, klinické projevy a léčebné funkce

Bohužel dnes je hemoragická mrtvice v Rusku druhou nejčastější příčinou úmrtnosti. Kromě toho mohou trpět nejen starší muži a ženy, ale i děti v adolescenci a velmi malé novorozence. Včasná lékařská a lékařská pomoc zlepšuje prognózu pro pacienta o 15%.

Co je hemoragická mrtvice?

Hemoragická mrtvice je intracerebrální krvácení, ke kterému dochází v důsledku prasknutí stěny tepny nebo žíly. V tomto případě významně trpí adekvátní výživa mozkových buněk v určité části. Mozek ztrácí kyslík a důležité prvky.

Neurony začnou naléhavě umírat po 20 minutách od nástupu útoku. Navíc, krev nalita do mozkové tkáně navíc tvoří hematom, který mačká jeho části. Pacient také vyvíjí edém mozku, který v důsledku uzavřenosti lebky ohrožuje pacienta nebezpečnými komplikacemi ve formě poruch a selhání základních životně důležitých funkcí. Až do okamžiku, kdy se pacient může dostat do smrtícího kómatu. Lékaři to nazývají, protože většina pacientů ji neopouští.

Kód choroby ICD je I61 - I61.9. Rozsah zahrnuje všechny možné typy krvácení, v závislosti na jejich klasifikaci podle lokalizační zóny.

Důležité: v rizikové skupině jsou lidé ve věku 55+, kteří trpí hypertenzí, hypertenzí a aterosklerózou.

Typy zdvihů

Všechny intracerebrální krvácení v moderní medicíně jsou rozděleny do dvou hlavních typů:

• Hemoragická mrtvice. To znamená namočení nebo infiltraci tkání (parenchymu) mozku rozlitou krví. Parenchymální tkáň umírá.
• Subarachnoidní mrtvice. Zde je krev přelita do relativně volného prostoru mezi meningy a arachnoidem. Tento prostor je normálně naplněn cerebrospinální tekutinou (cerebrospinální tekutinou). Častěji trpí děti a mladí lidé ve věku od 25 do 40 let. Příčiny jsou traumatické poranění mozku nebo ruptura aneuryzmatu. U TBI vzniká u pacienta subdurální intrakraniální hematom, který vyžaduje operaci.

Na druhé straně, hemorrhagic mrtvice je dále rozdělena do typů se spoléhat na zónu ve kterém krvácení může být lokalizováno: t

1. Putamenální (laterální) krvácení. Nachází se na straně vnitřní kapsle. Je to nejčastější ze všech typů krvácení a vyskytuje se téměř v polovině případů.
2. Subkortikální krvácení. Lokalizováno v subkortikální oblasti. Častěji se to děje na pozadí hypertenze.
3. Thalamic Hematomy a krvácení jsou umístěny blíže středu od vnitřní kapsle.
4. Spolu s subkortikálním krvácením jsou tyto krvácení na druhém místě ve frekvenci.
5. Cerebellar. Trpící mozečkem. Muži, kteří jsou závislí na alkoholu a nikotinu, trpí spíše tímto typem mrtvice. Cerebelární léze je extrémně nebezpečná a nezvládnutelná.
6. Subdurální krvácení. Velmi podobná subarachnoidu, když se krev vlévá do prostoru mezi oběma skořápkami. Ale tady se děje všechno kvůli prasknutí benigního nádoru v mozku.
7. Kmen. Krvácení v mozkovém kmeni, který v téměř 98% případů znamená buď smrt pacienta, nebo jeho téměř úplné ochrnutí a další postižení.
8. Kortikální Krvácení se vyskytuje v mozkové kůře. První lalok mozku trpí.
9. Komorová (komorová). Krev se nalije do mozkových komor. Jedna z nejnebezpečnějších podmínek pro pacienta. IVH (intraventrikulární krvácení) se může vyskytnout nejen u dospělých, ale také u novorozenců. S tímto krvácením, pacient jakéhokoliv věku téměř okamžitě spadne do bezvědomí. Hemoragická mrtvice s průlomem do komor se vyskytuje v téměř 30% případů.
10. Smíšené. Několik částí mozku trpí a mrtvice se nazývá rozsáhlá.

Příznaky a příčiny hemoragické mrtvice u lidí různého věku

Obecně je klinický obraz u všech pacientů s hemoragickou mrtvicí přibližně stejný. Pouze příčiny prasknutí arteriální stěny se liší. Příznaky a příznaky patologie, kterými lze stanovit krvácení, jsou následující:

• náhlá bolest hlavy, kterou pacienti sami popsali jako úder do hlavy.
• nevolnost a jednorázové zvracení.
• zpomalení nebo zvýšení srdeční frekvence.
• poruchy dýchání. Dýchání se stává přerušovaným, častým.
• kůže je pokryta potem a na dotek studená.
• paréza svalů obličeje (šikmo).
• bolestivá reakce na světlo a zvuk.
• pokud je pacient při vědomí, lze pozorovat, jak má jeden z očí (na straně postižené polokoule) patologicky rozšířený zorník. Pohled pacienta směřuje do postižené oblasti mozku a oční víčko, které se nachází naproti postižené polovině mozku, je uvolněné.
• pacientova noha ze strany postižené části mozku je vypnuta.

Současně jsou pro všechny skupiny pacientů se všemi typy hemoragických mozkových příhod charakteristické následující příznaky:

1. Náhlý vývoj mrtvice. Vyskytuje se častěji v odpoledních hodinách s vysokou fyzickou námahou nebo hypertenzí, na rozdíl od ischemické cévní mozkové příhody, ke které může dojít kdykoliv během dne nebo v noci.
2. Téměř vždy dochází ke ztrátě vědomí.

Důležité: někdy si pacient může všimnout prekurzorů mrtvice, jako je mírné zvýšení tělesné teploty, nadměrné pocení a návaly obličeje.

U dětí v jakémkoliv věku (včetně předčasně narozených dětí) vypadá hemoragická mrtvice takto:

• Časté nálady a pláč (u dětí).
• Porucha reflexu polykání u jednoletých dětí a seniorů (krmení je obtížné).
• Hemiparéza (svalová slabost na jedné straně těla).
• Koordinace a časté pády.
• Napětí týlních a páteřních svalů.

Pokud jde o příčiny krvácení, v závislosti na věku pacienta to mohou být takové provokující faktory:

1. Kojenci a malé děti. Vaskulitida (chronický zánět krevních cév), krevní onemocnění spojená s poruchami krvácení.
2. Teenageři. Kouření, toxické látky, poranění, pády a modřiny, fyzické přetížení, chronická cévní a krevní onemocnění, srdeční selhání, přítomnost protézy ventilu.
3. Mladí lidé ve věku 30–45 let. Ateroskleróza, kouření a alkoholismus, poranění hlavy, aneuryzma aorty, častý stres a přepětí, přítomnost chronických onemocnění krve a cév / srdce.
4. Starší pacienti. Hypertenze a hypertenzní krize, obezita, křečové žíly a ateroskleróza, vaskulitida, onemocnění krve a kardiovaskulárního systému, cukrovka, závislost na alkoholu, přítomnost elektrostimulátoru a dalších srdečních protéz.

Důležité: u dříve těhotných žen a žen, které již porodily, dochází k krvácení několik dní po porodu. Příčinou patologie je silné namáhání, velká ztráta krve během porodu a následné selhání kardiovaskulárního systému. Frekvence takových případů je 30%. Věk pacientů 35-40 let.

Diagnostika

Před příchodem sanitky může být pacientovi poskytnut zvláštní test, který určí výkon svalů obličeje, rukou a stavu řeči. V mrtvici, oni jsou silně porušeni. Po přijetí pacienta do nemocnice provede lékař primární vyšetření. S pomocí charakteristických znaků uvádí pouze domnělou diagnózu.

Přesná diagnóza se provádí na základě výsledků plnohodnotného urgentního vyšetření, protože příznaky patologie jsou podobné i jiným neurologickým onemocněním. V tomto případě je nutné provést diferenciální lokální diagnostiku. Za tímto účelem se v případech podezření na krvácení z mozku přijímá řada opatření:

• CT a MRI mozku. Zobrazování magnetickou rezonancí umožňuje vidět celý mozek pacienta v trojrozměrném obrazu a určit zónu lokalizace krvácení do hlavy.
• Cévní angiografie. Umožňuje diagnostikovat lokalizaci prasknutí cévy pomocí radiopropustné látky.

Kromě toho se provádí další diagnostika těla pacienta, v případě, že je rozhodnuto operaci použít k jeho záchraně. Faktem je, že operace v mozku je v některých případech kontraindikována.

Důležité: v každém případě je pacient po celou dobu pobytu v nemocnici podroben přezkoumání za účelem kontroly dynamiky mrtvice. Zejména v akutním období.

Léčba

Léčba pacienta v nemocnici by měla být komplexní. Je důležité si uvědomit, že poskytování včasné nouzové přednemocniční péče a včasného doručení pacienta do nemocnice významně snižuje riziko závažných komplikací. Obecně jsou taktiky léčby následující:

1. Zastavení krvácení pomocí speciálních vazokonstrikčních léků, včetně případu, kdy je pacientovi diagnostikováno i diapedemické krvácení, při kterém je krev vyhozena do trhlin.
2. Neutralizace edému mozku pomocí umělé ventilace plic, podávání kortikosteroidů a diuretik.

Důležité: Aby se zabránilo opětovnému úderu, je nutné udržet pacienta v horizontální poloze s hlavou a rameny o 30 stupňů.

• Korekce krevního tlaku za účelem obnovení činnosti kardiovaskulárního systému.
• Kontrola nad hladinou glukózy v krvi a její korekce.
• Udržujte normální rovnováhu vody a elektrolytů v těle.
• Krmení pacienta, je-li to nutné, prostřednictvím speciální nasogastrické trubice, jíž může jíst i ležící pacient.
• Symptomatická léčba zaměřená na obnovu všech ztracených funkcí.

Léčba léky

Pro zlepšení stavu pacienta se jako konzervativní terapie používají následující látky a přípravky:

1. Neuroprotektory. Zlepšují prokrvení mozku a zabraňují smrti živých neuronů. Často se používá "Actovegin."
2. Antihypertenziva k normalizaci krevního tlaku. Podávají se však velmi pečlivě, aby nedošlo k náhlému nárůstu tlaku. V důsledku této chyby může dojít ke snížení mozkového a intracerebrálního tlaku. Použijte "Lasix" nebo "Mannit".
3. Cévní posilující léky a diuretika ke snížení otoků mozku.
4. Nootropní léky, které chrání neurony. Používají se „Cytochorm“ a „Somazin“, „Cortexin“ a „Cytomac“, „Cerebrolysin“ atd.
5. Antioxidanty. Obnovují tkáňové buňky a chrání je před účinky volných radikálů.
6. Přípravky, které zvyšují srážlivost krve, jako terapeutické a profylaktické činidlo.
7. Antibiotika v případě bakteriální infekce.
8. Vazoaktivní léčiva ke zlepšení cirkulace mozku. Může to být "Agapurin", "Sermion" atd.

Chirurgický zákrok

Operace při hemoragické mrtvici je zvláště indikována v takových případech:

• Subarachnoidní hemoragická mrtvice.
• Krvácení v mozečku.
• Boční a laloková krvácení středního a velkého objemu.
• Zhoršení pacienta.

Neoperovatelní pacienti jsou starší 70 let, pacienti v kómatu, pacienti s mrtvicí nebo srdeční infarkt v posledních šesti měsících. U pacientů s mediálním hematomem nejsou prováděny žádné operace. Všechny operace jsou prováděny pouze v oddělení neurochirurgie, s výhradou dostupnosti zkušených odborníků a potřebného vybavení.

Ve vztahu k operovanému pacientovi aplikujte tři způsoby intervence:

1. Trepanace. Předpokládá otevření lebky a mozkové tkáně k odstranění hematomu. Provoz je velmi obtížný a dlouhý (5-15 hodin). Zotavení a zotavení po tom není snadné a dlouhé. Vysoké riziko závažných komplikací.
2. Propíchnutí. V lebečním boxu pacienta se vytvoří díra a hematom se odstraní metodou vpichu.
3. Odvodnění Do otvoru v lebce je instalován drenážní systém a skrze něj se zavádí fibrinolytika, která rozpouští hematom. Pak je veškerý obsah nasáván přes odtok.

Lidové metody

Tradiční metody léčby jsou používány doma se souhlasem lékaře, aby pacientovi pomohla rychleji se zotavit z mrtvice. Souhlas lékaře je nutný, protože i ty nejjednodušší domácí prostředky mohou pacientovi vážně ublížit. Z domácích léků se častěji používají:

• Tření rostlinného oleje a alkoholu v poměru 2: 1. Aplikováno s rehabilitační masáží během rehabilitačního období. Aplikujte na kůži lehkými pohyby. Po masáži můžete provádět pasivní gymnastická cvičení pro obnovení pohybové aktivity kloubů.
• Dřevo hořké. Použijte čerstvé bylinné šťávy smíšené ve stejných částech s medem. Za den ne více než 12 ml šťávy rozdělených do dvou dávek.
• Psí růže. Použijte odvar z kořenů pro koupele. Koupele se provádějí každý druhý den po dobu 30–60 dnů.
• Černý oříšek (bobule). Vařte a pijte jako čaj.

Kromě uvedených lidových prostředků je pacientovi ukázána speciální dieta s vysokým obsahem rostlinných potravin a nízkotučné odrůdy masa / ryb ve stravě. Jídlo by mělo být mírně teplé, ale ne horké. Kromě toho je nutné provádět speciální třídy týkající se obnovení duševního a emocionálního stavu pacienta.

Patogeneze vývoje, léčby a dalšího zotavení pacienta předpokládá jeho rehabilitaci v sanatoriu po dobu nejméně tří týdnů.

Předpověď

Prognóza krvácení je poměrně nepředvídatelná. Obecně to záleží na oblasti lokalizace krvácení a jeho rozlehlosti. Kromě toho by měl být zohledněn věk pacienta a přítomnost chronických onemocnění. Podle WHO zemře v prvním měsíci po mrtvici přibližně 25–30% pacientů. Asi 50% pacientů, kteří přežili krvácení, zemře během jednoho roku po útoku. Přibližně 60% pacientů, kteří přežili, zůstává jedním způsobem nebo jiným postiženým s vážnými funkčními poruchami.

Lékaři říkají, že doba rehabilitace trvá několik měsíců až několik let. Prognóza téměř úplného uzdravení po hemoragické mrtvici je dána pouze pro 15–20% pacientů, a poté na pozadí dlouhého období zotavení, algoritmus akcí, pro které je postaven s pomocí ošetřujícího lékaře.

Prevence

Aby se zabránilo krvácení z mozku, je nutné neustále sledovat své zdraví, vést zdravý životní styl a zůstat v normálním emocionálním stavu. Kontrola krevního tlaku, hladin glukózy a cévního stavu se vyhne hrozné diagnóze.

Pamatujte si, že mozkové krvácení je patologií často neslučitelnou se životem. Včasnost a gramotnost léčby jsou proto hlavními trumfy v rukou příbuzných a přátel při záchraně pacienta.

Lékařská klasifikace mrtvice - stupně, typy, typy tahů

Cévní mozková příhoda je krvácení v mozku, mozkový infarkt nebo subarachnoidní krvácení, což má za následek akutní zhoršení krevního oběhu v mozku. Mrtvice má mnoho typů, které se liší v klinických projevech a etiopatogenetických faktorech. Mrtvost se umístila na druhém místě v mortalitě mezi všemi nemocemi krevních cév a oběhových orgánů, po srdeční ischemii.

Typy mrtvice na mechanismus oběhových poruch

V závislosti na příčině mozkové cirkulace existují tři hlavní typy mrtvice - ischemická, hemoragická a subarachnoidní.

1. Cévní mozková příhoda ischemického typu se vyvíjí v důsledku ostrého omezení objemu krve vstupujícího do mozku. Na druhé straně, příčinou tohoto jevu může být zablokování nebo ostré zúžení krevních cév, faktory, které omezují průtok krve do mozku.
2. K hemoragickému typu cévní mozkové příhody dochází v důsledku poškození cév a proudění krve do určité oblasti mozku, mačkání všech okolních tkání a cév.
3. Subarachnoid-mrtvice typu nastane v důsledku krvácení mezi měkkými a arachnoidními membránami mozku, mačkání tkání a cév v těchto oblastech. To je nejvzácnější typ mrtvice a má traumatický charakter.

Oficiální klasifikace - ischemické mrtvice

1. Aterotrombotická mrtvice

Tento typ mrtvice vyplývá z uzavření krevní cévy krevní sraženinou, která se tvoří v místě aterosklerotického plátu.

Aterotrombotická cévní mozková příhoda se vyskytuje v 17-50% případů tohoto onemocnění.

Vyskytuje se v důsledku embolie malých krevních cév v mozku pomocí embolů. Tyto emboly se mohou zpočátku tvořit ve větších cévách a pak s prouděním krve do malých.

Embolická mrtvice v její frekvenci je zaznamenána u 17-20% všech případů onemocnění.

Vyskytuje se v důsledku hypertenze. Příčinou onemocnění je ostré zúžení lumenu malých tepen mozku.

Cévní mozková příhoda je diagnostikována v 19-25% všech případů onemocnění.

Toto onemocnění se vyvíjí ze dvou důvodů - zúžení lumen velké cévy v mozku, v kombinaci s prudkým poklesem krevního tlaku na pozadí srdečního selhání.

1. Hemoragická okluze (tj. Okluze) mozkových cév

Příčiny tohoto onemocnění mohou být dva - prudký nárůst srážení krve, nebo zvýšená schopnost krevních destiček držet pohromadě.

Lékařský klasifikační test ORG 10172 v léčbě akutního tahu (nebo TOAST) rozlišuje příčiny ischemické mrtvice:

• Akutní oběhové poruchy, lokalizované ve velkých cervikálních tepnách, stejně jako velké cévy mozku.
• Akutní poruchy oběhu, lokalizované v malých krevních cévách mozku.
• Nemoci lidského kardiovaskulárního systému, které způsobují tvorbu krevních sraženin v krvi (embolie).

Hemoragické cévní mozkové příhody - typy, klasifikace

Hemorrhagic mrtvice nastane jako výsledek tlaku na mozkové tkáni opouštět krev, která se hromadí v hematoma od poškozené krevní cévy.

Podle umístění poškozené cévy a vytvořeného hematomu může být krvácení při hemoragické mrtvici:

1. Parenchymální - vytvořený v mozkové tkáni.
2. Intraventrikulární - vznikl v komorách mozku.
3. Subdurální, epidurální - nad a pod dura mater.
4. Smíšená forma - zaznamenává se velmi zřídka.

Ve většině případů dochází k hemoragické mrtvici u lidí trpících vysokým krevním tlakem. V těchto případech dochází k prasknutí krevních cév v místě aterosklerotického plátu v cévě v důsledku vysokého krevního tlaku.

Také běžné příčiny hemoragické mrtvice mohou být patologicky ztenčené nebo zúžené stěny mozkových cév, nádor, aneurysma, léky, které pomáhají zvýšit průtok krve.

Stupně zdvihů

Období mrtvice:

1. Nejakutnější mrtvice.
2. Akutní mrtvice.
3. Doba předčasného uzdravení mrtvice.
4. Pozdní zotavení mrtvice.
5. Období komplikací a následků mrtvice.
6. Zbytkové období (dlouhodobé účinky mrtvice).

Závažnost mrtvice:

1. Menší mozková mrtvice - pacient se objeví neurologické poruchy, s mnoha symptomy mohou být vymazány a nejsou vidět, nebo se kvalifikovat jako jiné nemoci. Symptomy pro malou mrtvici obvykle ustoupí během 21 dnů.
2. Zdvih mírné až střední závažnosti - pacient s fokálními symptomy. Nejsou žádné známky poruch vědomí a edému mozku.
3. Těžká mrtvice - pacient je nejčastěji v bezvědomí, neurologické poruchy rychle postupují. Existují známky edému mozku. Tento stupeň mrtvice nejčastěji vede ke smrti pacienta.

Dynamika vývoje neurologických symptomů během mrtvice rozděluje nemoc do následujících typů:

1. Cévní mozková příhoda ve vývoji nebo mrtvice v průběhu. Současně je zaznamenána progrese, zvýšení neurologických poruch, zhoršení stavu pacienta.
2. Tah skončil. Pacient má stabilizaci stavu, absenci progrese neurologických poruch a dokonce regresi poruch, zlepšení zdraví.

Hemoragická mrtvice

Hemoragická mrtvice je jakékoli spontánní (netraumatické) krvácení do lebeční dutiny. Termín „hemoragická mrtvice“ v klinické praxi se však obvykle používá k označení intracerebrálního krvácení v důsledku nejčastějších cévních onemocnění mozku: hypertenze, aterosklerózy a amyloidní angiopatie.

Kód ICD-10

Epidemiologie hemoragické mrtvice

Hemoragické cévní mozkové příhody představují 8-15% všech mozkových příhod.

Polyetiologická povaha hemoragické mrtvice umožňuje vyvinout se v každém věku, včetně dětí, ale pokud vezmete v úvahu nejčastější etiologické faktory, nejčastěji se krvácení mozku přenáší ve věku 50-70 let.

Příčiny hemoragické mrtvice

Příčinou hemoragické cévní mozkové příhody je průtok krve za cévní lůžko do dřeňové dutiny, komor nebo pod sliznicí mozku. Hemoragické cévní mozkové příhody představují až 15% počtu všech poruch mozkové cirkulace.

Příčinou hemoragické cévní mozkové příhody mohou být různá onemocnění a patologické stavy: arteriální hypertenze různého původu, amyloidní angiopatie, aneuryzma a vaskulární malformace centrálního nervového systému, onemocnění krve (erytrémie, trombofilie), vaskulitida, systémová onemocnění pojivové tkáně. Během léčby antikoagulancii a fibrinolytickými činidly, stejně jako zneužíváním jiných léků (např. Amfetaminem, kokainem) se mohou objevit krvácení.

Mezi nejčastější příčiny hemoragické mrtvice patří hypertenze a amyloidní angiopatie. Patogeneze krvácení u těchto onemocnění je spojena s patologickými změnami v tepnách a arteriolách parenchymu mozku, proto jsou pro ně nejtypičtější intracerebrální krvácení s tvorbou intracerebrálních hematomů.

Příčiny hemoragické mrtvice jsou následující:

• U 60-70% pacientů je příčinou hypertenze.
• Ve 20% případů - arteriální aneuryzma nebo arteriovenózní malformace.
• Přibližně 8-10% - různé cévní léze na pozadí aterosklerózy.
• Spontánní krvácení v subarachnoidním prostoru v 70-80% případů v důsledku ruptur arteriálních aneuryzmat (AA), v 5-10% - arteriovenózních malformací (LVM).
• Poruchy systému srážení krve a antikoagulancií jsou velmi vzácně příčinou subarachnoidního krvácení (SAH).
• V 15% případů zůstává zdroj krvácení nespecifikován.

Příznaky hemoragické mrtvice

Klinický obraz intracerebrálního krvácení je poměrně typický. Hemoragická mrtvice má akutní náhlý nástup, často v důsledku vysokého krevního tlaku. Charakterizován silnou bolestí hlavy, závratěmi, nevolností a zvracením, rychlým rozvojem fokálních symptomů, následovaným progresivním poklesem bdělosti - od mírného ohromujícího stavu až po komatózní stav. Depresi vědomí může předcházet krátké období psychomotorického vzrušení. Subkortikální krvácení může začít epileptiformním záchvatem.

Fokální neurologické příznaky hemoragické mrtvice závisí na umístění hematomu. Typickými fokálními symptomy, s ohledem na nejčastější lokalizaci intracerebrálních hematomů, jsou hemiparéza, poruchy řeči a citlivosti a frontální symptomy ve formě poruch paměti, kritiky a chování.

Závažnost stavu pacienta bezprostředně po krvácení a v následujících dnech závisí především na závažnosti symptomů mozku a dislokace, a to v důsledku objemu intracerebrálního hematomu a jeho lokalizace. S rozsáhlým krvácením a krvácením hluboké lokalizace v klinickém obraze se sekundární kmenové symptomy objevují poměrně rychle v důsledku dislokace mozku. Hemoragie v mozkovém kmeni a rozsáhlé hematomy mozečku se vyznačují rychlým poškozením vědomí a vitálních funkcí. Krvácení s průlomem do komorového systému jsou nejobtížnější. Vyznačují se výskytem hormonálních křečí, hypertermie, meningeálních symptomů, rychlé deprese vědomí, vývoje kmenových symptomů.

Závažnost fokálních symptomů v parenchymálních hemoragiích závisí především na lokalizaci hematomu. Malé hematomy v oblasti vnitřní kapsle mohou vést k mnohem drsnějšímu fokálnímu syndromu než větší hematomy umístěné ve funkčně méně významných částech mozku.

Průběh hemoragické mrtvice

Nejtěžší období krvácení, zvláště s rozsáhlými hematomy, jsou první 2-3 týdny nemoci. Závažnost stavu pacienta v této fázi je způsobena jak samotným hematomem, tak i otokem mozku, který se zvyšuje v prvních dnech onemocnění, což se projevuje ve vývoji a progresi symptomů mozku a dislokace. Edém a dislokace mozku se stávají hlavní příčinou úmrtí pacientů v akutním období onemocnění. Pro toto období je typické přidávání nebo dekompenzace dříve existujících somatických komplikací (pneumonie, zhoršené funkce jater a ledvin, diabetes atd.). Vzhledem k nehybnosti pacienta je plicní embolie v tomto stadiu onemocnění velkým nebezpečím. Do konce 2. až 3. týdne onemocnění u přežívajících pacientů dochází k ústupu mozkových symptomů, do popředí se objevují účinky fokálního poškození mozku, které dále určují stupeň postižení pacienta.

Kde to bolí?

Co vás trápí?

Klasifikace hemoragické mrtvice

Krvácení do mozku v závislosti na lokalizaci extravazaci krve je rozdělen do intracerebrální (parenchymálních), subarachnoidální, ventrikulární a smíšené (parenchymatosního-ventrikulární, subarachnoidální-parenchymálních, subarachnoidální-parenchymu-ventrikulární a kol.). Typ krvácení do značné míry závisí na etiologickém faktoru.

I61.0-I61.9. Intracerebrální krvácení.

Intracerebrální hematomy se kromě etiologie dělí podle místa a objemu. V převážné většině případů (až 90%) jsou hematomy lokalizovány v supratentorálních částech mozku. Tam jsou lobar, laterální, mediální a smíšené intracerebrální hematomy.

• Lobar krvácení je voláno ve kterém krev nerozšíří přes kůru a bílou hmotu odpovídajícího laloku, nebo lalůček, mozku.
• Hemoragie v subkortikálních jádrech (ven z vnitřní kapsle) jsou obvykle označovány jako laterální mrtvice a krvácení v thalamu - jako mediální mrtvice (mediální z vnitřní kapsle).
• V praxi se nejčastěji vyskytují smíšené intracerebrální hematomy, když je krev distribuována v několika anatomických strukturách.

Hematomy zadní lebeční fossy tvoří přibližně 10% všech intracerebrálních hematomů. Nejčastěji se nacházejí v mozečku, přinejmenším v mozkovém kmeni, kde je jejich „oblíbenou“ lokalizací most.

Hemoragie ve středních oblastech mozkových hemisfér, stejně jako hematomy zadního lebečního fossa, v asi 30% případů jsou doprovázeny průlomem v komorovém systému.

Objem intracerebrálních hematomů při hemoragické mrtvici se může pohybovat ve velmi širokých mezích - od několika mililitrů do 100 ml nebo více. Hematomový objem lze určit různými způsoby. Nejjednodušší je metoda výpočtu objemu podle údajů CT pomocí následujícího vzorce: maximální výška x maximální délka x maximální šířka: 2. Distribuce hematomů podle objemu je velmi libovolná. Bylo přijato rozdělení na malé (do 20 ml), střední (20-50 ml) a velké (> 50 ml) hematomy. Malé, střední a velké hematomy se nacházejí přibližně ve stejné frekvenci.

Diagnóza hemoragické mrtvice

Hlavní diagnostickou metodou akutní cerebrovaskulární příhody je CT nebo MRI. Tyto metody nám umožňují odlišit typ mrtvice, určit lokalizaci a objem intracerebrálního hematomu, stupeň současného edému a dislokaci mozku, přítomnost a prevalenci komorového krvácení. Studie by měla být provedena co nejdříve, protože její výsledky do značné míry určují taktiku léčby a léčby pacienta. Opakované CT studie jsou také potřebné pro sledování vývoje hematomu a stavu mozkové tkáně v dynamice. Ta je zvláště důležitá pro včasnou korekci lékové terapie. Vyhodnocení údajů CT zpravidla nepředstavuje žádné obtíže, bez ohledu na dobu, která uplynula po nástupu onemocnění. Léčba MRI dat je komplexnější, v důsledku změny MP signálu v závislosti na vývoji hematomu. Nejčastější chybnou diagnózou je „intracerebrální nádor s krvácením“.

Diferenciální diagnostika hemoragické mrtvice

Hemoragická cévní mozková příhoda by měla být diferencována primárně od ischemie, což představuje až 80-85% všech mozkových příhod. Je nutné provést přesnou diagnózu, aby bylo možné co nejdříve zahájit vhodnou terapii. Diferenciální diagnostika podle klinických dat není vždy možná, proto je vhodnější hospitalizovat pacienty s diagnózou mrtvice v nemocnicích vybavených CT nebo MRI zařízením. Ischemická cévní mozková příhoda je charakterizována pomalejším nárůstem mozkových symptomů, nepřítomností meningeálních symptomů, v některých případech přítomností prekurzorů ve formě přechodných poruch mozkové cirkulace a poruchami srdečního rytmu v historii. Alkohol užívaný s lumbální punkcí, s ischemickou mrtvicí má normální složení, s hemoragií - může obsahovat krev. Je třeba zdůraznit, že v případě všeobecného závažného stavu pacienta je lumbální punkce lepší nečinit nebo provádět s velkou opatrností, protože odstranění mozkomíšního moku může způsobit dislokaci mozku. Intracerebrální hematomy hypertenze musí být také odlišeny od hematomů jiné etiologie, stejně jako od krvácení do centra ischemie nebo nádoru. Velmi důležitá je historie onemocnění, věk pacienta, lokalizace hematomu v látce mozku. V hemoragiích z aneuryzmatu mají hematomy typické lokalizace - mediobasální části frontálního laloku s aneuryzmaty přední mozkové / přední komunikační tepny a bazální části frontálních a temporálních laloků sousedících se sylvianskou trhlinou, s aneuryzmatami vnitřní karotidy nebo střední mozkové tepny. MRI může také vidět samotnou aneuryzmu nebo patologické cévy arterio-venózní malformace. Pokud je podezření na rupturní aneuryzma nebo arterio-venózní malformaci, která může být indikována především mladým věkem pacienta, je nutné angiografické vyšetření.

Co musíte zkoumat?

Kdo kontaktovat?

Léčba hemoragické mrtvice

Léčba pacientů s intracerebrálním hematomem může být konzervativní a chirurgická.

Otázka léčebné taktiky musí být řešena na základě výsledků komplexního klinického a instrumentálního hodnocení pacienta a povinné konzultace s neurochirurgem.

Léčba hemoragické mrtvice

Principy konzervativní léčby pacientů s intracerebrálními hematomy odpovídají obecným principům léčby pacientů s jakýmkoliv typem mrtvice. Opatření k léčbě pacienta s podezřením na intracerebrální hematom by měla být zahájena v přednemocniční fázi, kde by měla být nejprve posouzena adekvátnost vnějšího dýchání a kardiovaskulární aktivity. Při známkách selhání dýchání je nutná intubace s připojeným ventilátorem. Při korekci stavu kardiovaskulárního systému má největší význam normalizace krevního tlaku: u pacientů s hemoragickou cévní mozkovou příhodou se tento stav výrazně zvyšuje.

Je třeba dbát na to, aby byla zajištěna adekvátní vnější respirace a okysličování krve, normalizace funkcí kardiovaskulárního systému a udržení rovnováhy vody a elektrolytů. Nejdůležitější událostí je terapie zaměřená na snížení edému mozku. Doporučujeme použití hemostatických léků a léků, které snižují propustnost cévní stěny. Je nutná tromboembolická profylaxe. Velký význam má velká péče o nemocné.

Při korekci arteriálního tlaku je třeba se vyvarovat jeho prudkého a významného snížení, protože to může vést ke snížení perfuzního tlaku, zejména v podmínkách intrakraniální hypertenze. Doporučuje se udržovat střední arteriální tlak při 130 mm Hg. Ke snížení intrakraniálního tlaku se osmo-diuretika používají v kombinaci se saluretiky, za předpokladu, že krevní elektrolyty jsou monitorovány alespoň dvakrát denně, barbituráty, intravenózní podávání koloidních roztoků. Použití glukokortikoidů je neúčinné. Léčba by měla být prováděna v kontextu monitorování hlavních ukazatelů charakterizujících stav cerebrovaskulárního systému a vitálních funkcí. Rozsah monitorování závisí na závažnosti pacienta.

Při léčbě pacienta s intracerebrálním hematomem je třeba vzít v úvahu, že hypertenze vede k porážce nejen cévního systému mozku, ale i dalších orgánů a systémů. Pacienti s hypertenzí mají často různé komorbidity (diabetes mellitus, ateroskleróza, obezita), proto jsou pacienti s intracerebrálním hematomem charakterizováni rychlou adherencí k různým somatickým komplikacím.

Chirurgická léčba hemoragické mrtvice

Rozhodnutí o indikacích pro chirurgický zákrok pro intracerebrální hematom závisí na mnoha faktorech, z nichž nejdůležitější jsou objem, lokalizace odtoku krve a stav pacienta. Navzdory četným studiím proveditelnosti chirurgické léčby intracerebrálních hematomů není v této otázce dosaženo shody. Randomizované studie nemohly prokázat přínos metody. Ne randomizované studie naznačují účinnost operace za určitých podmínek a v určitých skupinách pacientů.

Při odůvodňování operace je hlavním cílem zachránit život pacienta, takže většina zákroků je prováděna co nejdříve po krvácení. V některých případech mohou být hematomy odstraněny, aby se účinně eliminovaly fokální neurologické poruchy. Tyto operace mohou být zpožděny.

Srovnávací analýza výsledků konzervativní a chirurgické léčby ukázala, že u supratentorálních hematomů s objemem do 30 ml je chirurgická léčba nepraktická bez ohledu na umístění hematomu, protože hematomy malých objemů jsou vzácně příčinou životních poruch. U hematomů s objemem větším než 60 ml je výsledek obecně horší při konzervativní léčbě. U pacientů s hematomy průměrného objemu (30-60 ml) je nejobtížnější stanovit indikace pro chirurgický zákrok a zvolit způsob chirurgického zákroku. V těchto případech jsou prognosticky významné stupně postižení vědomí, závažnost symptomů dislokace, lokalizace hematomu, závažnost edému perifokálního mozku, přítomnost současného komorového krvácení. Kontraindikace k operaci je považována za kómatu, zejména při výrazném zhoršení funkce kmenových buněk, protože při pokusech o tyto pacienty dosahuje úmrtnost 100%. Nepříznivá lokalizace hematomů v hlubokých strukturách.

U hematomů mozečku jsou indikace pro operaci širší, protože hematomy této lokalizace mohou vést k rychlému narušení vitálních funkcí.

Chirurgické zákroky zaměřené na odstranění intracerebrálních hematomů jsou tedy indikovány zejména pro pacienty s lobarem nebo laterálními hematomy s objemem více než 50 ml, stejně jako pro pacienty s cerebelárními hematomy.

Volba způsobu operace závisí především na umístění a velikosti hematomu. Lobar a laterální hematomy se nejlépe odstraňují přímým způsobem. V posledních letech byla široce používána metoda bodového odsávání s lokální fibrinolýzou. Při mediální a smíšené mrtvici je stereotaktické odstranění hematomů považováno za benignější. Současně se stereotaktickým odstraňováním dochází častěji k recidivám krvácení, protože během operace není možné provádět hemostázu.

Kromě odstranění hematomů při hemoragické mrtvici může být nutné vypustit komory. Uložení vnější ventrikulární drenáže je indikováno pro masivní ventrikulární krvácení, okluzivní kapky u pacientů s mozečkovými hematomy a také pro kontrolu intrakraniálního tlaku.