Hypertenze u těhotných žen - nebezpečí tlakových rázů, metody nápravy patologického stavu

Změny v těle těhotné ženy obvykle vedou ke snížení krevního tlaku. Při působení placentárních estrogenů a progesteronů ztrácejí cévy svou citlivost na hormon angiotensin-II. Jsou v rozšířeném stavu, jejich odolnost proti průtoku krve klesá. To je nezbytné pro normální růst cév placenty a výživy plodu.

Proto v prvním trimestru tlak klesá z počátečního o 5-15 mm Hg. Umění, o něco více spadne do druhé. A ve třetím je návrat k fyziologické normě. Ale u některých žen dochází k pojetí na pozadí vysokého tlaku nebo hypertenze dochází během těhotenství. Tento stav je nebezpečný pro matku a plod.

Kdy můžeme mluvit o hypertenzi?

U těhotných žen je arteriální hypertenze diagnostikována u 4-8% všech těhotenství. Navzdory tak malému procentu onemocnění se řadí mezi příčiny úmrtnosti matek. Proto musí být nemoc rychle identifikována a léčena.

Pokud byl tlak nad normou určen jediným měřením, pak to není co říct. Pro diagnostiku je nutné splnit několik podmínek:

1. Zvýšený krevní tlak na 140/90 mm Hg. Čl. a výše.
2. Nárůst výkonnosti ve srovnání s obdobím před těhotenstvím: systolický při 25 mm Hg., Diastolický - 15 mm Hg. Čl.
3. Změny jsou určeny dvěma po sobě následujícími měřeními, mezi nimiž uplynuly nejméně 4 hodiny.
4. Jednou zvýšený diastolický tlak nad 110 mm Hg. Čl.

Hypertenze u těhotných žen probíhá ve stadiích podobných konvenční hypertenzi:

• Stupeň 1 - tlak od 140/90 do 159/99 mm Hg. v.;
• Stupeň 2 - krevní tlak od 160/100 do 179/109 mm Hg. v.;
• Stupeň 3 - krevní tlak od 180/110 a více.

Podle klasifikace může být patologie několika typů. V závislosti na datu zobrazení:

• Hypertenze, která existovala před těhotenstvím - žena měla diagnózu hypertenze nebo se první příznaky objevily před 20. týdnem těhotenství, příznaky této formy přetrvávají déle než 42 dnů po porodu.
• Gestační hypertenze - zpočátku normální tlak po 20 týdnech stoupá k významnému, vyššímu než normálnímu počtu.
• Preeklampsie je kombinací vysokého krevního tlaku a bílkovin v moči.
• Stávající hypertenze v kombinaci s proteinurií a gestační hypertenzí - těhotná žena byla diagnostikována, ale po 20 týdnech začnou růst symptomy, v moči se objeví protein.
• Neklasifikovatelná AG kvůli nedostatku informací.

Onemocnění je postupné. V počátečním stadiu selhání cílového orgánu nedochází. S progresí stavu jsou v ledvinách pozorovány patologické změny až do selhání ledvin včetně. V srdci se tvoří známky zvýšení ischemie, anginy pectoris, srdečního selhání. Je také možné poškození mozkových cév, sítnice, rozvoj aterosklerózy karotických tepen.

Proč vzrůstá tlak?

Předpokládá se, že zpočátku každá hypertenze má neurotické důvody. Jedná se o hlubokou neurózu, která vede k poruše regulace vaskulární funkce. Rozvoj patologie s minulými cévními, mozkovými a ledvinovými chorobami se zhoršuje. Nadměrná hmotnost, nadměrné užívání soli, kouření a alkohol zhoršují situaci.

Mechanismus vývoje je spojen s fyziologickým zvýšením cirkulujícího objemu krve. Pokud je zároveň nedostatek placentárního 17-hydroxyprogesteronu, pak jsou cévy vysoce citlivé na hormonální vazopresin, snadno se dostanou do stavu křeče, což znamená zvýšení tlaku.

Změny v srdci (hypertrofie) mají za cíl kompenzovat stav hypertenze, což však vede k dalšímu zhoršení. Nádory ledvin jsou postupně ovlivňovány, což dále posiluje patologii.

Co s tím hrozí?

Hypertenze a těhotenství - nebezpečná kombinace. Při vysokém tlaku se lumen cév zužuje. Současně, v časných stádiích těhotenství, krevní tok v placentě je narušen. Plod dostává méně výživy a kyslíku, jeho vývoj se zpomaluje a podle výsledků ultrazvuku tento termín nesplňuje. V některých případech dochází ke zhoršení průtoku krve spontánním přerušením těhotenství v raném období.

V pozdější době může generalizovaný vazospazmus vést k oddělení normálně lokalizované placenty. Ve většině případů, s takovým vývojem událostí, dítě nemůže být uloženo.

Zvýšený tlak může jít do plné preeklampsie. Současně se spojuje edém různé závažnosti a v moči se objeví protein. Onemocnění může pokračovat a vést k preeklampsii nebo eklampsii - vzniku záchvatů a ztrátě vědomí až do kómy.

Změny v placentě v této patologii tvoří placentární insuficienci, která se projevuje porušením příjmu živin, hypoxií plodu, zpomalením jejího vývoje a v závažných případech i smrtí.

Co způsobuje patologii?

Chronická hypertenze během těhotenství může být primární i sekundární, která se vyskytuje na pozadí patologie jiných orgánů. Pak se nazývá symptomatická.

Následující příčiny vedou ke zvýšení krevního tlaku v období porodu:

• existující hypertenze (90% případů);
• renální patologie: glomerulonefritida, pyelonefritida, onemocnění polycystických ledvin, renální infarkt, diabetická léze, nefroskleróza;
• onemocnění endokrinního systému: akromegálie, hypotyreóza, feochromocytom, hyperkortizolismus, Cushingova choroba, tyreotoxikóza;
• vaskulární patologie: aortální koarktace, insuficience aortální chlopně, arterioskleróza, periarteritis nodosa;
• neurogenní a psychogenní příčiny: stres a přetížení nervů, hypotalamický syndrom;
• preeklampsie.

Hypertenze s sebou nese riziko poškození ledvin, srdce a mozku, zhoršeného vývoje plodu. Sama však může být důsledkem patologie vnitřních orgánů.

Jak se projevuje hypertenze?

Fyziologicky se tlak během těhotenství přirozeně snižuje během prvních dvou trimestrů a teprve v době narození dochází do normálního stavu. S existující hypertenzí se však tlak může chovat odlišně. V některých případech se snižuje a stabilizuje. Může však dojít ke zhoršení stavu - zvýšení krevního tlaku, přidání edému a proteinurie.

V ordinaci lékaře si mohou ženy stěžovat na únavu, bolesti hlavy. Někdy se obtěžují následující příznaky:

• poruchy spánku;
• bušení srdce, která jsou pociťována nezávisle;
• závratě;
• studené ruce a nohy;
• bolest na hrudi;
• dušnost;
• rozmazané vidění v podobě blikající mouchy před očima, zakalené;
• hluk nebo tinnitus;
• parestézie ve formě plazů;
• nemotivovaná úzkost;
• nosní krvácení;
• zřídka - žízeň, časté noční močení.

Zpočátku se tlak periodicky zvyšuje, ale postupně se zvyšující se závažností hypertenze se stává trvalý.

Dodatečná zkouška

Bude správné i při plánování těhotenství zjistit, zda existují předpoklady pro zvýšení krevního tlaku. Ti, kteří přijdou k lékaři po obdržení pozitivního těhotenského testu, je třeba si uvědomit, zda se vyskytly epizody zvýšení tlaku před těhotenstvím nebo během předchozího porodu. Tyto údaje jsou nezbytné pro to, aby lékař mohl určit rizikovou skupinu, aby naplánoval další řízení těhotenství a provedl nezbytnou diagnostiku a určil metody prevence.

Existuje potřeba údajů o závislosti na kouření nastávající matky, existujícího diabetu, nadváhy nebo diagnostikované obezity, porušení poměru lipidů v krvi. Je důležité, aby mladí příbuzní měli v mladém věku kardiovaskulární onemocnění a smrt.

Arteriální hypertenze je terapeutická patologie, proto gynekolog provádí vyšetření a léčbu těchto žen ve spojení s terapeutem.

Doba výskytu stížností je určitě specifikována, postupně rostla nebo se náhle objevila, což to korelovalo s trváním těhotenství. Zvláštní pozornost je věnována hmotnosti budoucí matky. Index tělesné hmotnosti vyšší než 27 významně zvyšuje riziko vzniku hypertenze. Proto i před těhotenstvím se doporučuje ztratit nejméně 10% hmotnosti těch, kteří tento ukazatel překročili.

Během inspekce lze využít následující studie:

• auskultace a palpace karotických tepen - umožňuje identifikovat jejich zúžení;
• vyšetření, auskultrace srdce a plic mohou odhalit známky hypertrofie levé komory nebo dekompenzace srdce;
• palpace ledvin umožňuje v některých případech identifikovat cystické změny;
• ujistěte se, že prohlédnete štítnou žlázu pro zvýšení.

Pokud existují neurologické příznaky, pak zkontrolujte stabilitu v Rombergově pozici.

Klinická doporučení pro hypertenzi u těhotných žen zajišťují měření krevního tlaku při stanovení diagnózy. Musí být provedeno několika způsoby:

• na dvou rukou a srovnejte výsledek;
• v poloze na břiše a pak stát;
• jednou vyšetřit puls ve femorálních tepnách a tlak na dolní končetiny.

Pokud přechod z horizontální do vertikální polohy zvyšuje diastolický tlak, je ve prospěch hypertenze. Snížením tohoto ukazatele je symptomatická hypertenze.

Diagnóza zahrnuje povinné vyšetřovací metody a další metody, které se používají v případě progrese onemocnění nebo selhání léčby. Následující techniky jsou povinné:

• klinický krevní test (obecné ukazatele, hemoglobin);
• biochemická analýza krve: glukóza, bílkoviny a její frakce, jaterní enzymy, základní elektrolyty (draslík, vápník, chlor, sodík);
• analýza moči, přítomnost glukózy, červených krvinek, stejně jako denní obsah proteinu;
• EKG

Všechny ženy při každé návštěvě u lékaře měřily krevní tlak. V předvečer návštěvy by měla těhotná žena provést kompletní vyšetření moči.

Další metody jsou předepsány selektivně, v závislosti na klinickém obrazu, jakož i na údajné příčině zvýšení tlaku:

• testy moči podle Nechiporenko a Zimnitsky;
• Ultrazvuk ledvin;
• profil krevních lipidů;
• stanovení aldosteronu, reninu, poměru sodné a draselné krve;
• urinalýza pro 17-ketosteroidy;
• krev pro adrenokortikotropní hormon a 17-hydroxykortikosteroidy;
• Ultrazvuk srdce;
• konzultace oftalmologa a výzkum fundusových nádob;
• denní monitorování krevního tlaku;
• moču pro bakterie.

Stav plodu je monitorován ultrazvukem a dopplerovskou sonografií cév placenty a placentárního komplexu.

Principy terapie

Během těhotenství je léčba hypertenze zaměřena na snížení rizika komplikací pro matku a předčasný porod.

S mírným zvýšením tlaku může léčba probíhat ambulantně, ale s pravidelnými návštěvami lékaře. Absolutní indikací pro hospitalizaci je skokový tlak vyšší než 30 mm Hg. Čl. nebo výskyt příznaků postižení patologie centrálního nervového systému.

Pokud je nemoc poprvé detekována, doporučuje se hospitalizace, aby se objasnila diagnóza a hloubkové vyšetření. Bude také určovat, nakolik je riziko progrese onemocnění, jeho přechodu na gestazu nebo výskyt komplikací těhotenství. Těhotné ženy, které podstupují ambulantní léčbu, jsou hospitalizovány, avšak bez pozitivní dynamiky.

Doporučení pro hypertenzi u těhotných žen zahrnují tři možnosti léčby:

1. Léčba bez drog.
2. Léčba léky.
3. Boj proti komplikacím.

Léčba bez drog

Tato technika se používá u všech těhotných žen, u nichž je diagnostikována hypertenze. Arteriální hypertenze je primárně psychosomatické onemocnění, dlouhodobá neuróza. Proto je nutné vytvořit podmínky, ve kterých bude nejméně stresových situací.

Co dělat s těmi, kteří jsou doma? Je nezbytné rovnoměrně rozdělit režim dne, ponechat čas na odpočinek ve dne, ale spíše na krátký spánek. Večer by měl být spánek nejpozději do 22 hodin. Snižte čas strávený na počítači a sledováním televize, vylučujte programy, které vás činí nervózní. Je také nutné odstranit co nejvíce ze všech životních situací, které mohou vyvolat nervové napětí, nebo se pokusit změnit svůj postoj k nim z ostrého emocionálního na neutrální.

Navíc potřebujete rozumnou fyzickou aktivitu. To může být chůze na čerstvém vzduchu, plavání nebo speciální cvičení pro těhotné ženy.

Stejně jako v nemocnici a doma, za předpokladu, že změna v povaze moci. Doporučená častá zlomková jídla 5krát denně, s posledním jídlem nejpozději 3 hodiny před spaním. Omezte příjem soli na 4 g denně. Jídlo optimálně vařené bez něj, ale přímo v pohodě postupně solené. Ženy s nadváhou jsou omezeny množstvím tuku a jednoduchých sacharidů. Všem těhotným ženám se doporučuje, aby ve stravě zvyšovaly podíl zeleniny a ovoce, obilí, mléčných výrobků.

Pacientům, kteří dostávají ambulantní nebo ústavní léčbu, může být předepsána fyzioterapeutická léčba:

• elektrické;
• hyperbarické okysličování;
• indukčnost na nohou a holeně;
• diatermie oblasti ledvin.

Navíc potřebujete psychoterapeutickou léčbu, zlepšení celkového emocionálního stavu.

Léčba léky

Tablety za určitých podmínek:

• tlak stoupá nad 130 / 90-100 mm Hg. v.;
• systolický tlak je zvýšen o více než 30 jednotek z normální u ženy nebo diastolický o více než 15 mm Hg. v.;
• bez ohledu na ukazatele krevního tlaku v přítomnosti příznaků preeklampsie nebo patologie placentárního systému.

Léčba těhotných žen je spojena s rizikem vlivu léků na plod, proto jsou léky vybírány v minimálních dávkách, které mohou být použity jako monoterapie. Užívání tablet by mělo být pravidelné, bez ohledu na výkon tonometru. Někdy, když se rozhodnou, že výsledky měření a celkové pohody jsou uspokojivé, se ženy ochotně rozhodnou přestat užívat tento lék. To hrozí prudkým zvýšením krevního tlaku, což může vést k předčasnému porodu a smrti plodu.

Nepoužívejte nebo nepoužívejte jako poslední možnost ze zdravotních důvodů:

• ACE blokátory: Captopril, Lisinopril, Enalapril;
• antagonisty receptoru angiotensinu: valsartan, losartan, eprosartan;
• diuretika: Lasix, hydrochlorothiazid, indapamid, mannitol, spironolakton.

Přednost se dává lékům s dlouhodobým účinkem. V případě selhání je možné použít kombinovanou léčbu s několika léky.

Přípravky pro léčbu hypertenze u těhotných žen patří do několika skupin antihypertenziv:

Atenolol je zařazen do seznamu schválených léků, ale používá se velmi vzácně, protože existuje důkaz, že způsobuje zpoždění vývoje plodu. Volba konkrétního léku závisí na závažnosti hypertenze:

• Stupeň 1-2 - lékem první linie je Methyldopa, 2 linie - Labetolol, Pindolol, Oxprenolol, Nifedipin;
• Stupeň 3 - léková linie 1 - Hydralazin nebo Labetolol se používají intravenózně, nebo nifedipin se podává každé 3 hodiny.

V některých situacích jsou uvedené metody neúčinné a je nutné označit blokátory pro pomalé vápníkové kanály. To je možné, pokud přínosy převyšují riziko jejich použití.

Léčba je navíc zaměřena na korekci feto-placentární insuficience. Používají látky, které normalizují cévní tonus, zlepšují metabolismus a mikrocirkulaci v placentě.

Léčba komplikací

S rozvojem gestačních komplikací závisí léčba na délce těhotenství. V prvním trimestru je nutné zabránit hrozbě jeho přerušení. Proto je předepsána sedativní terapie, antispasmodika a léčba progesteronem (Duphaston, Utrozhestan).

Ve druhém a třetím trimestru je nutná korekce placentární insuficience. Proto předepište léky, které zlepšují mikrocirkulaci, metabolismus v placentě (Pentoxifylin, Flebodia), hepatoprotektory (Essentiale), antioxidanty (vitamíny A, E, C). Léčba se provádí na pozadí antihypertenzní terapie. Pokud je to nutné, provede se infuzní terapie, detoxikace.

Volba termínu dodání

Zachování těhotenství závisí na účinnosti léčby. Pokud je krevní tlak dobře kontrolovaný, je možné prodloužit těhotenství až do termínu plnoletého plodu. Porod se provádí pod přísnou kontrolou stavu matky a plodu a na pozadí antihypertenzní terapie.

Předčasné narození je vyžadováno v následujících situacích:

• závažnou hypertenzi rezistentní k léčbě;
• poškození plodu;
• závažné komplikace hypertenze: srdeční infarkt, mrtvice, odchlípení sítnice;
• těžké formy preeklampsie: preeklampsie, eklampsie, syndrom HELLP;
• předčasné oddělení placenty, která je normálně umístěna.

Výhodná je přirozená dodávka, amniotomie se provádí brzy. Ujistěte se, že analgezie a pečlivé sledování krevního tlaku. V poporodním období je vysoké riziko krvácení, proto je nutné podávat uterotonikum (Oxytocin).

Možnosti prevence

Vyhněte se hypertenzi během těhotenství není vždy možné, ale můžete snížit riziko jeho vývoje. K tomu je třeba naplánovat těhotenství. Ženy s nadváhou se doporučuje přejít na správnou výživu, aby postupně snižovaly svou váhu. Ale nemůžete použít tvrdou dietu, půst. Po nich, ve většině případů, tyto kiláry jsou vráceny.

V případě onemocnění ledvin, štítné žlázy, srdce, diabetes mellitus je nutná stabilizace, volba adekvátní terapie, která minimalizuje možnost zhoršení během těhotenství.

Ženy diagnostikované s hypertenzí během porodu se doporučuje, aby byly během těhotenství třikrát hospitalizovány, aby se objasnil stav a napravila léčba.

Je důležité mít na paměti, že se nejedná o lékové metody, které se používají pro jakoukoli formu hypertenze. S mírným nárůstem tlaku a absencí komplikací postačují ke stabilizaci státu. V ostatních případech musíte striktně dodržovat doporučení lékaře.

Principy léčby arteriální hypertenze během těhotenství

O článku

Autoři: Kirsanova T.V. Mikhailova O.I. (FSBI "Vědecké centrum pro porodnictví, gynekologii a perinatologii pojmenované po akademikovi VI Kulakovovi" Ministerstva zdravotnictví Ruské federace, Moskva)

Pro citaci: Kirsanova TV, Mikhailova OI Principy léčby arteriální hypertenze během těhotenství // BC. Matka a dítě. 2012. №21. Str. 1097

Arteriální hypertenze (AH) u těhotných žen je v současné době jednou z nejčastějších forem patologie během těhotenství a v mnoha ekonomicky rozvinutých zemích zůstává hlavní příčinou mateřské i perinatální morbidity a mortality, jakož i řady porodnických komplikací. V Rusku se hypertenze vyskytuje u 5–30% těhotných žen a v posledních desetiletích existuje tendence tento ukazatel zvyšovat. Podle WHO, ve struktuře mateřské úmrtnosti, je podíl hypertonického syndromu 20–30%, každý rok umírá více než 50 tisíc žen během těhotenství z důvodu komplikací spojených s hypertenzí [1,4,6].

AH zvyšuje riziko odtržení normálně lokalizované placenty, masivního koagulopatického krvácení v důsledku poranění placenty a může také způsobit eklampsii, cerebrovaskulární příhodu, odchlípení sítnice [1,12].
V poslední době dochází k nárůstu prevalence hypertenze v průběhu těhotenství v důsledku jejích chronických forem na pozadí zvýšení počtu pacientů s obezitou, diabetes mellitus a v souvislosti se zvýšením věku těhotných žen. A naopak - ženy, u kterých se v průběhu těhotenství rozvinula hypertonická onemocnění, jsou dále označovány jako riziková skupina pro rozvoj obezity, diabetu, kardiovaskulárních onemocnění. Děti těchto žen mají zvýšené riziko vzniku různých metabolických a hormonálních poruch, kardiovaskulární patologie [1,4].
Kritéria pro diagnostiku hypertenze během těhotenství, podle WHO, jsou systolický krevní tlak (SBP) 140 mmHg. a více nebo diastolický krevní tlak (DBP) 90 mm Hg a více nebo zvýšení GARDEN o 25 mm Hg. a více nebo táta na 15 mm Hg. Čl. ve srovnání s hladinami krevního tlaku před těhotenstvím nebo v prvním trimestru těhotenství. Je třeba poznamenat, že během fyziologického těhotenství v prvním a druhém trimestru dochází k fyziologickému poklesu krevního tlaku v důsledku hormonální vazodilatace, ve třetím trimestru, krevní tlak se vrátí na normální úroveň nebo může mírně překročit krevní tlak [1, 6, 8].
U těhotných žen existují následující 4 formy hypertenze.
• Chronická AH (to je hypertenze nebo sekundární (symptomatická) hypertenze, diagnostikovaná před těhotenstvím nebo do 20. týdne).
• Gestační hypertenze (zvýšený krevní tlak, poprvé zaznamenaný po 20 týdnech těhotenství a nesouvisející s proteinurií). Většina doporučení na objasnění formy hypertenze a myšlenka budoucí prognózy naznačují monitorování po dobu nejméně 12 týdnů. po porodu.
• Preeklampsie / eklampsie (PE) (těhotenský specifický syndrom, který se vyskytuje po 20. týdnu těhotenství, je determinován přítomností hypertenze a proteinurie (více než 300 mg bílkovin v denní moči) Současně není přítomnost edému diagnostickým kritériem pro PE. s fyziologicky se vyskytujícím těhotenstvím dosahuje jejich frekvence 60%.
Eklampsie je diagnostikována u žen s PE záchvaty, což nelze vysvětlit jinými důvody.
• Preeklampsie / eklampsie u pacientů s chronickou hypertenzí:
a) vzhled po 20 týdnech. těhotenství proteinurie poprvé (0,3 g proteinu a více v denní moči) nebo výrazné zvýšení dříve existující proteinurie;
b) progresi hypertenze u žen, které mají až 20 týdnů. těhotenství krevní tlak byl snadno kontrolovaný;
c) vzhled po 20 týdnech. známky vícečetného selhání orgánu.
Podle stupně zvýšení krevního tlaku u těhotných žen se rozlišuje střední hypertenze (s CAD 140–159 mm Hg a / nebo DBP 90–109 mm Hg) a závažná hypertenze (s CAD> 160 a / nebo DAP> 110 mm Hg)..st.) Při hodnocení prognózy a výběru taktiky pro léčbu pacientů má zásadní význam rozdělení dvou stupňů hypertenze během těhotenství. Těžká hypertenze u těhotných žen je spojena s vysokým rizikem mrtvice. Tahy u žen se také často vyvíjejí jak v průběhu porodu, tak v časném poporodním období av 90% případů jsou hemoragické, ischemické mrtvice jsou velmi vzácné. Zvýšení AAP je důležitější než mrtvice ve vývoji mrtvice. Bylo zjištěno, že ženy, které měly mrtvici během těhotenství, porodu nebo brzy po porodu, ve 100% případů, hodnota GARDE byla 155 mm Hg. a vyšší, v 95,8% případů - 160 mm Hg. a výše. Zvýšený DBP na 110 mm Hg a vyšší bylo pozorováno pouze u 12,5% pacientů s cévní mozkovou příhodou [4,8,9].
Optimální hladina krevního tlaku je nižší než 150/95 mm Hg. V poporodním období potřebuje pacient další vyšetření k identifikaci etiologie hypertenze a posouzení stavu cílových orgánů. Po 12 týdnech. po porodu by měla být diagnóza gestační hypertenze s perzistující hypertenzí změněna na „hypertenzi“ nebo jednu z možných možností diagnózy sekundární (symptomatické) hypertenze. V případech spontánní normalizace krevního tlaku do 12 týdnů. po porodu je retrospektivně stanovena diagnóza přechodné hypertenze. Tam je důkaz, že doba zotavení po porodu u většiny žen, které podstoupily gestační hypertenze a PE, bez ohledu na závažnost hypertenze, je poměrně dlouhá. Po 1 měsíci po porodu pouze 43% těchto pacientů má normální hladinu krevního tlaku a dokonce i po 6 měsících. polovina žen má zvýšený krevní tlak. Po 3 měsících (12 týdnů) Pozorování po porodu 25% žen, které podstoupily PE, má stále hypertenzi, po 2 letech 40% pacientů z nich má normalizovaný krevní tlak [1,4,9].
Po identifikaci hypertenze u těhotné ženy by měl být pacient vyšetřen, aby se objasnil původ hypertenzního syndromu, určila závažnost hypertenze, identifikovaly související orgánové poruchy, včetně stavu cílových orgánů, placenty a plodu.
Plán vyšetření hypertenze zahrnuje:
- konzultace: terapeut (kardiolog), neurolog, oftalmolog, endokrinolog;
- instrumentální studie: elektrokardiografie, echokardiografie, 24hodinové monitorování krevního tlaku, ultrazvuk ledvin, ultrazvuk Doppler renálních cév;
- laboratorní testy: kompletní krevní obraz, analýza moči, biochemický krevní test (s lipidovým spektrem), mikroalbuminurie (MAU).
Pokud nebyla diagnóza stanovena ve fázi plánování těhotenství, jsou nutná další vyšetření, aby se vyloučila sekundární povaha hypertenze. Jsou-li získané údaje dostačující k objasnění diagnózy, vyloučení sekundární hypertenze a na jejich základě je možné jasně definovat rizikovou skupinu pacienta v souladu se stratifikačními kritérii používanými při chronické hypertenzi a následně i taktiku řízení těhotné ženy, pak může být vyšetření ukončeno.
Druhá etapa zahrnuje použití dalších metod vyšetření k objasnění formy sekundární hypertenze, pokud existuje, nebo k identifikaci možných souběžných onemocnění [6,8].
Jedním z nejobtížnějších úkolů při léčbě hypertenze je volba farmakologického léčiva. V léčbě hypertenze u těhotných žen se často zvažují antihypertenziva, která prakticky ztratila svůj klinický význam u jiných kategorií pacientů s hypertenzí. Z etických důvodů je provádění randomizovaných klinických studií s léky u těhotných žen omezené, informace o účinnosti a bezpečnosti většiny nových léčiv pro léčbu hypertenze prakticky chybí. Hlavními léky, které ospravedlňují jejich použití při léčbě hypertenze během těhotenství, jsou centrální α2 - agonisté, β - adrenoblockery (β - AB), α - β - adrenergní blokátory labetalol, antagonisté vápníku (AK) a některé myotropní vazodilatátory [3.5, 7.11].
Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) a antagonisty receptoru pro angiotensin II je kontraindikován v těhotenství vzhledem k vysokému riziku vzniku nitroděložní retardace růstu, kostní dysplazie s poruchou osifikace lebky, zkrácení končetin, oligohydramniu, neonatální selhání ledvin (dysgeneze ledvin, akutní selhání ledvin plod nebo novorozenec) je možná smrt plodu [11,14].
Většina mezinárodních a domácích doporučení rozpoznává první linii drogy methyldopa, která úspěšně prokázala svou účinnost a bezpečnost pro matku a plod, používá se v dávce 500-2000 mg / den. ve 2–3 dávkách. Navzdory pronikání placentární bariérou četné studie potvrdily nepřítomnost závažných nežádoucích účinků u dětí. Během léčby lékem zůstává uteroplacentární průtok krve a fetální hemodynamika stabilní a perinatální mortalita klesá. Je třeba poznamenat, že methyldopa neovlivňuje množství srdečního výdeje a krevní zásobení ledvin matky.
Methyldopa má však řadu významných nedostatků, které souvisejí především s relativním „nedostatkem času“ - ve srovnání s moderními antihypertenzivy má mnohem nižší účinnost, krátké období účinku, dostatečně velký počet nežádoucích účinků s prodlouženým užíváním (deprese, ospalost, sucho v ústech a ortostatická hypotenze), je charakterizována nedostatkem organoprotektivního účinku. Methyldopa může zhoršit nepřiměřenou retenci tekutin v těle, která je již obsažena v těhotenství. Kromě toho může methyldopa způsobit anémii způsobenou toxickými účinky na červenou kostní dřeň nebo na samotné červené krvinky, což vede k hemolýze. Při užívání methyldopy se protilátky proti erytrocytům vyskytují u přibližně 20% pacientů s AH, klinicky hemolytická anémie se vyvíjí u 2% pacientů, včetně dětí vystavených tomuto léku v děloze. Děti narozené matkám, které užívaly methyldopu, se mohou vyvinout hypotenzi v první den života [10,13,15].
Neselektivní β- a α - adrenergní blokátory labetalol jsou považovány za další lék první linie pro léčbu hypertenze u těhotných žen ve většině zahraničních směrnic, labetalol však není registrován v Ruské federaci, takže v naší zemi nejsou zkušenosti s jeho užíváním. Podle četných studií se doporučuje pro léčbu hypertenze různé závažnosti, zdá se, že je to pro matku a plod velmi bezpečné [9,11].
Pokud jde o použití AK, existuje bdělost vzhledem k možnému riziku teratogenních účinků, protože vápník je aktivně zapojen do procesů organogeneze. Nejvíce studovanou skupinou léků AK je zástupce dihydropyridinové skupiny - nifedipinu. Krátkodobě působící nifedipin se doporučuje jako prostředek pro rychlé snížení krevního tlaku. Tablety s prodlouženým účinkem a tablety s řízeným uvolňováním se používají k prodloužené plánované základní terapii hypertenze během těhotenství. Hypotenzní účinek nifedipinu je poměrně stabilní, v klinických studiích nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky, zejména vývoj závažné hypotenze u matky [9,11].
Krátkodobě působící nifedipin v sublinguálním použití v některých případech může vyvolat prudký nekontrolovaný pokles krevního tlaku, což vede ke snížení placentárního průtoku krve. V tomto ohledu, i když je poskytována nouzová péče, lék by neměl být užíván orálně. Prodloužené formy nifedipinu nezpůsobují patologické snížení hladiny krevního tlaku, reflexní aktivaci sympatického nervového systému a zajišťují účinnou kontrolu nad hladinou krevního tlaku po celý den bez významného zvýšení jeho variability. Kromě toho AK simuluje hemodynamiku vlastní fyziologickému průběhu těhotenství [3,11].
Drugs-adrenergní blokátory se používají jako léky druhé linie. Jejich užívání během těhotenství je méně známé než labetalol. Většina z nich však podle klasifikace FDA během těhotenství patří, stejně jako labetalol, do kategorie C („riziko nelze vyloučit“). Jedním z nejvýznamnějších přínosů této skupiny léčiv je vysoká antihypertenzní účinnost, která byla potvrzena i ve srovnání s labetalolem. Atenolol tak ve srovnávací studii s labetalolem způsobil srovnatelný hypotenzní účinek a nezpůsobil teratogenní účinky, bronchospasmus nebo bradykardii. Děti narozené matkám, které užívaly atenolol, však měly nižší tělesnou hmotnost (2750 ± 630 g) ve srovnání se skupinou dětí, jejichž matky dostávaly labetalol (3280 ± 555 g). Později v řadě dalších studií bylo prokázáno, že předčasné užívání atenololu bylo spojeno s retardací intrauterinního růstu a nižší porodní váhou. Je třeba poznamenat, že existují důkazy o snížení výskytu PE u pacientů užívajících atenolol. Ve studii s 56 těhotnými ženami bylo prokázáno, že atenolol může snížit výskyt PE u žen s vysokým srdečním výdejem (více než 7,4 l / min. Až 24 týdnů těhotenství) z 18 na 3,8%. V roce 2009 bylo zjištěno, že tyto ženy snižují koncentraci tyrosinkinázy typu 1 (sFlt-1), která je považována za hlavní etiologický faktor PE [2.7].
Při použití propranololu během těhotenství jsou u plodu a novorozence popsány četné nežádoucí účinky (intrauterinní retardace růstu, hypoglykémie, bradykardie, respirační deprese, polycytémie, hyperbilirubinémie atd.), Proto se léčivo během těhotenství nedoporučuje.
V mnoha národních doporučeních je metoprolol považován za lék volby mezi β-blokátory u těhotných žen, protože Ukázalo se, že je vysoce účinný, nemá žádný vliv na hmotnost plodu a má minimální množství nežádoucích účinků. I přesto nám údaje z literatury umožňují diskutovat o možnosti použití β-blokátorů s vazodilatačními vlastnostmi jako léky volby [1,9].
Údaje z několika randomizovaných klinických studií obecně ukazují, že β - adrenergní blokátory (β - AB) jsou účinné a bezpečné jako antihypertenzní terapie u těhotných žen. Existuje názor, že β-AB, předepsaný v časném těhotenství, zejména atenolol a propranolol, může oddálit vývoj plodu v důsledku zvýšení celkové cévní rezistence. Současně v placebem kontrolované studii používající metoprolol nebyly získány žádné údaje o negativním účinku léku na vývoj plodu. R. von Dadelszen v roce 2002 [16] provedl metaanalýzu klinických studií na β-blokátorech a dospěl k závěru, že zpoždění vývoje plodu není způsobeno účinkem β-blokátorů, ale snížením krevního tlaku v důsledku antihypertenzní léčby jakýmkoli lékem, všechny hypotenzní léky jsou snížila riziko těžké hypertenze ve srovnání s placebem dvakrát. Při porovnání různých antihypertenziv mezi sebou nebyly identifikovány žádné výhody související s účinkem na koncové body (vývoj těžké hypertenze, mateřská a perinatální mortalita).
V souvislosti s výše uvedeným, aby se minimalizovaly vedlejší účinky v období těhotenství, doporučuje se dát přednost kardioselektivním β-AB s vazodilatačními vlastnostmi, protože Především umožňuje vyhnout se zvýšení celkové periferní vaskulární rezistence a myometrického tónu. Nejslibnější pro úspěšné použití při léčbě hypertenze u těhotných žen je vysoce selektivní β1 - AB s vazodilatačními a vazoprotektivními vlastnostmi - bisoprololem (Bisogamma). Blokováním β1-adrenoreceptorů srdce, snížením tvorby cAMP z katecholaminu stimulované ATP, bisoprolol snižuje intracelulární proud iontů vápníku, snižuje srdeční frekvenci, inhibuje vodivost, snižuje kontraktilitu myokardu. S rostoucí dávkou má β2 - adrenoblokiruyuschee účinek. V prvních 24 hodinách po jmenování snižuje srdeční výdej, zvyšuje celkovou periferní vaskulární rezistenci, což je maximálně 3 dny. vrátí na původní úroveň.
Hypotenzní účinek je spojen se snížením minutového objemu krve, sympatické stimulace periferních cév, obnovení citlivosti v reakci na snížení krevního tlaku a účinků na centrální nervový systém. Kromě toho je hypotenzní účinek způsoben snížením aktivity systému renín-angiotensin. V terapeutických dávkách nemá použití přípravku Bisogamma kardiodepresivní účinek, neovlivňuje výměnu glukózy a nezpůsobuje zpoždění iontů sodíku v těle. Bisogamma nemá žádné přímé cytotoxické, mutagenní a teratogenní účinky. Jeho výhody při léčbě hypertenze během těhotenství jsou: postupný nástup hypotenzního účinku, žádný účinek na cirkulující objem krve, absence ortostatické hypotenze, snížení výskytu syndromu respirační tísně u novorozence. Tento lék má stabilní antihypertenzní účinek, má mírný chronotropní účinek.
Bisoprolol (Bisogamma) je charakterizován vysokou biologickou dostupností, nízkou variabilitou individuální plazmatické koncentrace, střední lipofilitou a stereospecifickou strukturou, dlouhým poločasem rozpadu, který společně umožňuje její dlouhodobé užívání. Léčivo má při dlouhodobém pozorování nízkou frekvenci zastavení, žádné vedlejší účinky z biochemických, metabolických, renálních a hematologických parametrů.
Důležité výhody tohoto léku, zejména pokud se jedná o hypertenzi u těhotných žen, jsou vysoká účinnost při korekci endotelové dysfunkce a nefroprotektivní činnosti. Během prvních 18 měsíců nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky bisoprololu (Bisogamma) na plod ani na zdraví, růst a vývoj dětí. života. Vedlejší účinky β - AB zahrnují bradykardii, bronchospasmus, slabost, ospalost, závratě, vzácně - deprese, úzkost, kromě toho je třeba mít na paměti možnost vývoje "abstinenčního syndromu" [1,2].
Údaje z observačních studií bisoprololu (Bisogamma) naznačují účinnost a dostatečnou bezpečnost při použití v II. III. Trimestru těhotenství. V ruské literatuře existují důkazy o účinnosti a nepřítomnosti vedlejších účinků při použití bisoprololu, včetně části kombinované terapie s nízkými dávkami, pro léčbu hypertenze a srdečních arytmií u těhotných žen. Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky na plod [3].
Za účelem posouzení účinku bisoprololu (Bisogamma) na hladinu denního krevního tlaku jsme sledovali četnost vývoje PE u 25 žen ve věku 21–40 let s těhotenstvím 20–30 týdnů. a gestační hypertenze. Bisoprolol (Bisogamma) v dávce 2,5–5 mg / den byl použit jako antihypertenziva. (13 žen) - skupina 1 nebo atenolol v dávce 25–50 mg / den. (12 žen) - skupina 2. Před a po čtyřtýdenním cyklu antihypertenzní terapie bylo provedeno standardní klinické a laboratorní a diagnostické vyšetření matky a plodu, denní monitorování BP.
Hypotenzní účinky atenololu a bisoprololu (Bisogamma) byly srovnatelné. Průměrná SBP při užívání atenololu se snížila z 158 na 121 mm Hg, diastolického tlaku - z 102 na 80 mm Hg. Pod vlivem bisoprololu (Bisogamma) se průměrná hodnota CAD snížila z 159 na 120 mm Hg. (p 0,01). PE ve třetím trimestru se vyvinula u 5 žen ze skupiny 2 a pouze u 1 pacienta ze skupiny 1. Výsledkem studie bylo, že bisoprolol (bisogamma) s gestační hypertenzí účinně snižuje krevní tlak a zabraňuje rozvoji PE.
Proto je problém hypertenze u těhotných žen stále ještě zdaleka nevyřešen a vyžaduje kombinované úsilí porodníků a terapeutů při výběru optimální metody léčby.

Hypertenze během těhotenství

Hypertenze během těhotenství je patologickým zvýšením krevního tlaku (BP) nad standardní normální nebo pacientově specifické ukazatele, které se vyskytly před počátkem nebo s gestací. Obvykle se projevuje bolestmi hlavy, závratí, tinnitem, dušností, palpitacemi, únavou. Diagnostikováno měřením krevního tlaku, EKG, echokardiografie, ultrazvuku nadledvinek a ledvin, laboratorních testů krve a moči. Standardní léčba zahrnuje podávání antihypertenziv (selektivní beta-adrenergní blokátory, a2-adrenomimetika, antagonisty vápníku, vazodilatátory) v kombinaci s látkami, které zlepšují fungování fetoplacentárního komplexu.

Hypertenze během těhotenství

Arteriální hypertenze (AH, arteriální hypertenze) je nejčastější kardiovaskulární poruchou zjištěnou v gestačním období. Podle WHO je hypertenze diagnostikována u 4-8% těhotenství, v Rusku se hypertonické stavy vyskytují u 7-29% těhotných žen. Téměř ve dvou třetinách případů je hypertenze způsobena těhotenstvím a tlakové indikátory se stabilizují po dobu 6 týdnů po porodu. I když fyziologické změny v prvním trimestru obvykle přispívají ke snížení krevního tlaku, hypertenze, která se vyvinula před těhotenstvím, bez dostatečné kontroly tlaku, často zhoršuje prognózu těhotenství a jeho výsledky, proto tito pacienti potřebují zvýšenou pozornost ze strany zdravotnického personálu.

Příčiny hypertenze během těhotenství

U 80% těhotných žen s vysokým krevním tlakem je chronická arteriální hypertenze, která se vyskytla před počátkem nebo se projevila v prvních 20 týdnech gestačního období, spojena s rozvojem hypertenze (esenciální hypertenze). U 20% žen vzrůstá krevní tlak před těhotenstvím pod vlivem jiných příčin (symptomatická hypertenze). Výchozím bodem exacerbace nebo debutu onemocnění u těhotných žen je často zvýšení cirkulujícího objemu krve, což je nezbytné pro splnění požadavků na výživu a kyslík jak matky, tak plodu. Hlavní předpoklady pro výskyt chronické hypertenze jsou:

• Neurogenní poruchy. Podle většiny kardiologů je esenciální hypertenze v počátečních stadiích neuróza způsobená vyčerpáním mechanismů vyšší nervové regulace na pozadí neustálého stresu, psycho-emocionálního přepětí. Faktory predispozice jsou dědičná zátěž, dříve trpěla onemocněním ledvin a mozku, nadměrný příjem soli, kouření a zneužívání alkoholu.
• Symptomatické zvýšení cévní rezistence. Existuje celá řada onemocnění, u nichž je změna hemodynamických parametrů spojena s porušením struktury cévní stěny nebo sekrecí hormonů, které regulují hemodynamiku. Symptomatická hypertenze u těhotných žen se častěji vyskytuje na pozadí chronické pyelonefritidy, glomerulonefritidy, polycystických onemocnění ledvin, diabetické nefropatie, nádorů produkujících renin, tyreotoxikózy, hypotyreózy, horečnatých stavů.

Hypertenze zjištěná po 20. týdnu těhotenství (obvykle 3-4 týdny před porodem) je funkční porucha. Je způsobena specifickými změnami v hemodynamice a reologii krve spojené s plodovým ložiskem a přípravou na porod. Úroveň krevního tlaku je v těchto případech zpravidla normalizována do konce 6. týdne poporodního období.

Patogeneze

Počáteční vazba ve vývoji esenciální hypertenze je nerovnováha dynamické rovnováhy mezi korekčními systémy regulujícími tlak a depresor, které udržují normální tón cévních stěn. Zvýšená aktivita systémů pro potlačení sympatiku-adrenální a renin-angiotensin-aldosteron má vazokonstrikční účinek, který způsobuje kompenzační aktivaci depresorového systému - zvýšenou sekreci vazodilatačních prostaglandinů a složek komplexu kalikrein-kininového proteinu. V důsledku vyčerpání depresivních látek vzrůstá labilita krevního tlaku se sklonem k jeho trvalému zvyšování.

Primární poruchy na kortikální úrovni, realizované prostřednictvím sekundárních neuroendokrinních mechanismů, vedou k výskytu vazomotorických poruch - tonické kontrakce tepen, což se projevuje zvýšeným tlakem a způsobuje ischemii tkání. Současně je srdeční výdej zvýšen pod vlivem sympathoadrenálního systému. Pro zlepšení prokrvení orgánů se zvyšuje objem cirkulující krve kompenzační, což je doprovázeno dalším zvýšením krevního tlaku. Na úrovni arteriol se zvyšuje periferní vaskulární rezistence, je narušen poměr elektrolytů ve stěnách, vlákna hladkého svalstva jsou citlivější na humorální tlakové látky.

Živiny a kyslík pronikají do parenchymu vnitřních orgánů horší přes oteklou, zahuštěnou a následně sklerotickou cévní stěnu, v důsledku čehož se vyvíjejí různé multiorgánové poruchy. Pro překonání vysoké periferní rezistence srdce je hypertrofie, což vede k dalšímu zvýšení systolického tlaku. V následné depleci zdrojů myokardu přispívá k kardiodilataci a rozvoji srdečního selhání. Se symptomatickou hypertenzí mohou být výchozí body onemocnění odlišné, ale následně jsou zahrnuty běžné mechanismy patogeneze.

Další patogenetické faktory hypertenze v gestaci u dědičně predisponovaných žen mohou být nedostatečná syntéza placentární tkáně 17-hydroxyprogesteronu, vysoká citlivost cév na působení angiotensinů, zvýšená produkce reninu, angiotensinu II, vazopresinu na pozadí funkční renální ischemie, endoteliální dysfunkce. Určitou roli hraje nadměrný potenciál systémů regulace kortikosteroidů v důsledku hormonální restrukturalizace těla, emočních prožitků způsobených těhotenstvím.

Klasifikace

Tradiční dělení hypertonických stavů na primární a symptomatické, systolické a diastolické, mírné, střední a závažné během těhotenství je racionálně doplněno klasifikací založenou na době výskytu onemocnění a jeho souvislosti s těhotenstvím. V souladu s doporučeními Evropské společnosti pro studium arteriální hypertenze se rozlišují následující formy arteriální hypertenze definované u těhotných žen:

• Chronická AH. Abnormální zvýšení tlaku bylo diagnostikováno před těhotenstvím nebo během jeho první poloviny. To je zaznamenáno v 1-5% případů těhotenství. Obvykle se onemocnění stává trvalým a přetrvává i po porodu.
• Gestační hypertenze. Hypertenzní syndrom je detekován ve druhé polovině těhotenství (častěji - po 37. týdnu) u 5-10% pacientů s dříve normálním krevním tlakem. BP je zcela normalizován do 43. dne poporodního období.
• Preeklampsie. Kromě příznaků hypertenze existuje proteinurie. Hladina proteinu v moči přesahuje 300 mg / l (500 mg / den) nebo když kvalitativní analýza jedné části obsahu proteinu splňuje kritérium „++“.
• Komplikovaná dříve existující hypertenze. Těhotná žena, která trpěla hypertenzí před porodem, po 20 týdnech těhotenství, má zvýšenou hypertenzi. V moči začíná být stanovena koncentrace bílkovin v koncentracích odpovídajících preeklampsii.
• Nezařazená hypertenze. Pacient se zvýšeným krevním tlakem byl přijat pod dohledem porodníka-gynekologa po dobu, která neumožňuje klasifikovat nemoc. Informace o předchozím průběhu onemocnění jsou nedostatečné.

Příznaky hypertenze během těhotenství

Závažnost klinických příznaků závisí na úrovni krevního tlaku, funkčním stavu kardiovaskulárního systému a parenchymálních orgánech, hemodynamických vlastnostech, reologických vlastnostech krve. Mírný průběh onemocnění může být asymptomatický, i když častěji se těhotné ženy stěžují na opakující se výskyt bolesti hlavy, závratě, hluku nebo zvonění v uších, únavu, dušnost, bolesti na hrudi, infarkty. Pacient může pociťovat žízeň, parestézii, ochlazování končetin, pozorování zrakových poruch, zvýšené močení v noci. Noční spánek často zhoršuje, objevují se nemotivované záchvaty úzkosti. Možná detekce drobných nečistot v krvi v moči. Někdy je pozorováno krvácení z nosu.

Komplikace

Arteriální hypertenze během těhotenství může být komplikována gestazou, fetoplacentální insuficiencí, spontánními potraty, předčasným porodem, předčasným odchlípením normálně lokalizované placenty, masivním koagulopatickým krvácením, předporodní smrtí plodu. Vysoká četnost gestasy u těhotných žen s hypertenzí (od 28,0 do 89,2%) je způsobena běžnými patogenetickými mechanismy dysregulace vaskulárního tonusu a funkce ledvin. Průběh preeklampsie, který se objevil na pozadí arteriální hypertenze, je velmi obtížný. Obvykle se tvoří ve dnech 24. - 26. týdne, vyznačuje se vysokou terapeutickou odolností a tendencí k dalšímu rozvoji během následujících těhotenství.

Riziko předčasného přerušení těhotenství se zvyšuje, protože hypertenze se stává těžší a průměrně 10–12%. Během těhotenství a během porodu u žen s vysokým krevním tlakem je častěji narušován mozkový oběh, exfoliací sítnice, plicním edémem, polyorganickým selháním a renálním selháním a diagnózou HELLP syndromu. Hypertenze stále zůstává druhou nejčastější příčinou mateřské úmrtnosti po embolii, která podle WHO dosahuje 40%. Nejčastěji se bezprostřední příčinou smrti ženy stane DIC, způsobené krvácením v případě předčasného odpojení placenty.

Diagnostika

Identifikace stížností a hypertenze, která je charakteristická pro hypertenzi u těhotné ženy s jednou tonometrií, je dostatečným základem pro stanovení komplexního vyšetření s cílem objasnit klinickou formu patologie, určit funkční životaschopnost různých orgánů a systémů a identifikovat možné příčiny a komplikace onemocnění. Nejvíce informativní metody diagnostiky hypertenze během těhotenství jsou:

• Měření krevního tlaku. Stanovení ukazatelů krevního tlaku pomocí tonometru a fonendoskopu nebo kombinovaného elektronického zařízení spolehlivě detekuje hypertenzi. Pro potvrzení diagnózy a identifikaci cirkadiánních rytmů kolísání tlaku se v případě potřeby denně monitoruje. Diagnostická hodnota má vzrůst systolického tlaku až na ≥ 140 mm Hg., Diastolický - do> 90 mm Hg. Čl.
• Elektrokardiografie a echokardiografie. Instrumentální vyšetření srdce je zaměřeno na posouzení jeho funkčních schopností (EKG), anatomických a morfologických znaků a tlaku v dutinách (EchoCG). Použitím těchto metod se odhaduje závažnost hypertenze na základě údajů o hypertrofii myokardu, fokálních patologických změnách, ke kterým dochází při přetížení, možných poruchách vedení a rytmu srdečních kontrakcí.
• Ultrazvuk ledvin a nadledvinek. Významná část případů symptomatické hypertenze je spojena se sníženou sekrecí vazopresorických a depresorových složek v ledvinách a nadledvinách. Ultrazvuk může detekovat tkáňovou hyperplazii, fokální zánětlivé a neoplastické procesy. Další vedení USDG renálních cév odhaluje možné poruchy v průtoku krve v organu.
• Laboratorní analýzy. Při obecné analýze moči lze stanovit erytrocyty a proteiny. Přítomnost leukocytů a bakterií naznačuje možnou zánětlivou povahu změn v renální tkáni. Pro posouzení funkčnosti ledvin provádějte testy Reberg a Zimnitsky. Diagnosticky významnými ukazateli jsou draslík, triglyceridy, celkový cholesterol, kreatinin, renin, aldosteron v krevní plazmě, 17-ketosteroidy v moči.
• Přímé oftalmoskopie. Ve studii fundus odhalil charakteristické hypertenzní změny. Světlo tepen je zúžené, žíly jsou rozšířeny. Při prodloužené hypertenzi je možná vaskulární skleróza (příznaky „mědi“ a „stříbrného drátu“). Patognomonic pro nemoc je považován za arteriovenózní kříž (symptom Salus-Gunn). Normální větvení krevních cév je narušeno (symptom "býčích rohů").

Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vzniku placentární insuficience bylo doporučeno provést výzkum, který umožní kontrolovat funkčnost placenty a vývoj plodu - USDG uteroplacentálního průtoku krve, fetometrie, kardiotokografie. V těhotenství se diferenciální diagnostika hypertenze provádí s onemocněním ledvin (chronická pyelonefritida, difuzní diabetická glomeruloskleróza, polycystická choroba, vývojové abnormality), encefalitida, mozkové nádory, aortální koarktace, periarteritis nodosa, endokrinní onemocnění (syndrom Iacco Custinga, syndrom artritidy, srdeční onemocnění, koarktace aorty, periarteritis). Pacientovi se doporučuje poradit se s kardiologem, neuropatologem, urologem, endokrinologem, očním lékařem, podle svědectví neurochirurga, onkologa.

Léčba hypertenze během těhotenství

Hlavním terapeutickým úkolem při léčbě těhotných žen s hypertenzí je účinné snížení krevního tlaku. Antihypertenziva předepsaná pro krevní tlak ≥130 / 90-100 mm Hg., Přesahující normální hodnotu pro systolický tlak konkrétního pacienta 30 jednotek, diastolický - 15, identifikující známky fetoplacentární insuficience nebo preeklampsie. Terapie hypertenze, kdykoli je to možné, se provádí monopreparací s jednorázovou dávkou s chronoterapeutickým přístupem k užívání léků. Výhodné léky s prodlouženým účinkem. Pro snížení krevního tlaku během těhotenství se doporučuje užívat následující skupiny antihypertenziv:

• a2-adrenomimetika. Prostředky této skupiny jsou spojeny s α2-receptory sympatických vláken, které zabraňují uvolňování katecholaminů (adrenalin, noradrenalin) - mediátorů s vazopresorovým účinkem. Výsledkem je snížení celkové periferní rezistence cévního lůžka, snížení kontrakce srdce, což má za následek snížení tlaku.
• Selektivní β1-blokátory. Přípravky ovlivňují β-adrenergní receptory myokardu a vlákna hladkého svalstva cév. Pod jejich vlivem jsou síla a srdeční frekvence převážně sníženy a elektrická vodivost v srdci je potlačena. Charakteristickým rysem selektivních blokátorů β-adrenoreceptorů je snížení spotřeby kyslíku srdečního svalu.
• Pomalé blokátory kalciových kanálů. Antagonisté vápníku mají blokující účinek na pomalé kanály typu L. V důsledku toho je inhibována penetrace iontů vápníku z mezibuněčných prostorů do buněk hladkého svalstva srdce a cév. Expanze arteriol, koronárních a periferních tepen je doprovázena snížením vaskulární rezistence a snížením krevního tlaku.
• Myotropní vazodilatátory. Hlavními účinky antispasmodických činidel je snížení tónu a snížení kontraktilní aktivity vláken hladkého svalstva. Expanze periferních cév se klinicky projevuje poklesem krevního tlaku. Vazodilatátory jsou účinné pro zastavení krizí. Obvykle jsou vazodilatátory kombinovány s léky z jiných skupin.

Diuretika, antagonisté receptoru angiotenzinu, blokátory ACE pro léčbu gestační hypertenze se nedoporučují. Komplexní farmakoterapie vysokého krevního tlaku během těhotenství zahrnuje jmenování periferních vazodilatátorů, zlepšení mikrocirkulace v placentárním systému, metabolismus a placentární bioenergii, biosyntézu proteinů.

Přirozeným dodáním je výhodný způsob podávání. S dobrou kontrolou krevního tlaku, příznivou porodnickou anamnézou, uspokojivým stavem dítěte, bude těhotenství rozšířeno na celoroční období. Během porodu pokračuje hypotenzní léčba, je zajištěna adekvátní analgezie a prevence hypoxie plodu. Pro zkrácení doby vyhoštění se provede perineotomie podle indikací nebo aplikování porodnických kleští. S vysokou terapeutickou refraktérností, přítomností závažných orgánových komplikací (srdeční infarkt, mrtvice, odchlípení sítnice), závažná a komplikovaná gestaóza, zhoršení stavu dítěte, porod je prováděn předem.

Prognóza a prevence

Výsledek gestace závisí na závažnosti hypertenzního syndromu, funkčním stavu fetoplacentárního komplexu a cílových orgánech, účinnosti antihypertenzní léčby. S ohledem na závažnost onemocnění odborníci v oboru porodnictví a gynekologie identifikují 3 stupně rizika těhotenství a porodu. U mírné hypertenze se známkami hypotenzního účinku gestace v prvním trimestru (I. riziková skupina) je prognóza příznivá. U těhotných žen s mírnou a středně závažnou hypertenzí bez fyziologického hypotenzního účinku v raných stadiích (riziková skupina II) je komplikovaných více než 20% těhotenství. U středně závažné a těžké hypertenze s maligním průběhem (riziková skupina III) má více než polovina těhotných žen komplikace, pravděpodobnost úplného porodu dítěte se prudce snižuje, zvyšuje se riziko perinatální a mateřské úmrtnosti.

Pro prevenci hypertenze se ženám, které plánují těhotenství, doporučuje snížit nadváhu, léčit zjištěnou somatickou a endokrinní patologii a vyhnout se stresovým situacím. Těhotní pacienti s hypertenzí jsou považováni za osoby se zvýšeným rizikem následného a specializovaného léčení praktickým lékařem s minimálně 2-3 vyšetřeními v průběhu gestačního období.