Hlavní

Hypertenze

Gastrointestinální krvácení. Příčiny, příznaky a příznaky (zvracení, výkaly s krví), diagnostika, první pomoc při krvácení.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Gastrointestinální krvácení je komplikací různých onemocnění, jejichž společným znakem je krvácení do dutiny trávicího traktu s následným nedostatkem cirkulujícího objemu krve. Krvácení z gastrointestinálního traktu (GIT) je impozantní symptom, který vyžaduje urgentní diagnostiku a terapeutická opatření.

  • Muži ve věku 45-60 let nejčastěji trpí tímto typem krvácení.
  • 9% pacientů přijatých do krizových situací na chirurgickém oddělení jsou pacienti s gastrointestinálním krvácením.
  • Více než 300 tisíc pacientů s podobným krvácením přichází každoročně do zdravotnických zařízení.
  • V Evropě se průměrně 100 osob na 100 tisíc obyvatel obrátí na lékaře pro gastrointestinální krvácení.
  • Existuje asi 200 možných příčin gastrointestinálního krvácení. Více než polovina krvácení způsobená peptickým vředem.
Zdroje krvácení:
  • Žaludek více než 50% všech krvácení z gastrointestinálního traktu
  • Duodenum až do 30% krvácení
  • Kolonie a konečník asi 10%
  • Jícen do 5%
  • Tenké střevo do 1%

Hlavní mechanismy krvácení

  • Porušení integrity nádoby ve stěně trávicího kanálu;
  • Průnik krve cévní stěnou se zvýšením jejich permeability;
  • Porušení srážení krve.

Typy gastrointestinálního krvácení

  1. Akutní a chronická
  • Akutní krvácení může být velké (malé) a malé. Akutní hojné se rychle jeví jako charakteristický vzor symptomů a způsobují vážný stav několik hodin nebo desítek minut. Malé krvácení, postupně se projevující příznaky zvyšující se anémie z nedostatku železa.
  • Chronické krvácení je pravděpodobnější, že se projeví příznaky anémie, která se opakuje a prodlužuje po značnou dobu.
  1. Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu a krvácení ze spodní části
  • Krvácení z horní části (jícen, žaludek, dvanáctník)
  • Krvácení ze spodní části (malé, velké, konečníku).
Hranice mezi horní a dolní částí je Treitzův vaz (vaz, který podporuje dvanáctník).

Příčiny krvácení (nejčastější)

I. Onemocnění zažívacího traktu:

A. Ulcerózní léze zažívacího traktu (55-87%)
1. Nemoci jícnu:

  • Chronická ezofagitida
  • Gastroezofageální refluxní choroba
2. Peptický vřed žaludku a / nebo dvanáctníku
3. Akutní vředy zažívacího traktu:
  • Léky (po dlouhé medikaci: glukokortikoidní hormony, salicyláty, nesteroidní protizánětlivé léky, reserpin atd.)
  • Stresující (způsobené různými těžkými zraněními jako jsou: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepse atd. Nebo emocionální přepětí, po traumatickém poranění mozku, neurochirurgii atd.).
  • Endokrinní (Zollinger-Ellisonův syndrom, snížená funkce příštítných tělísek)
  • Na pozadí onemocnění vnitřních orgánů (játra, slinivka) t

4. Vředy gastrointestinálních sloučenin po předchozích operacích
5. Erozivní hemoragická gastritida
6. Léze tlustého střeva:

  • Ulcerózní kolitida
  • Crohnova choroba
B. Neulcerózní léze gastrointestinálního traktu (15-44%):
1. Křečové žíly jícnu a žaludku (obvykle na pozadí cirhózy jater a zvýšeného tlaku v portálovém systému).
2. Nádory trávicího traktu:
  • Benigní (lipomy, polypy, leiomyomy, neuromy atd.);
  • Maligní (rakovina, karcinoid, sarkom);
3. Mallory-Weissův syndrom
4. Divertikul gastrointestinálního traktu
5. Rectum fissures
6. Hemoroidy

Ii. Nemoci různých orgánů a systémů

  1. Poruchy krve:
    • Hemofilie
    • Ideopatická trombocytopenická purpura
    • Von Willebrandova choroba atd.
  2. Cévní onemocnění:
  • Rondeu-Oslerova choroba
  • Schönlein-Henochova choroba
  • Periarteritis nodosa
  1. Kardiovaskulární onemocnění:
  • Srdeční onemocnění s rozvojem srdečního selhání
  • Hypertenze
  • Obecná ateroskleróza
  1. Žlučové onemocnění, trauma, jaterní nádory, žlučník.

Příznaky a diagnostika krvácení

Časté příznaky:

  • Nesmyslná slabost, malátnost
  • Závratě
  • Mdloby je možné
  • Změny ve vědomí (zmatenost, letargie, agitace atd.)
  • Studený pot
  • Nesmyslný žízeň
  • Bledost kůže a sliznic
  • Modré rty, konečky prstů
  • Rychlý, slabý puls
  • Nižší krevní tlak
Všechny výše uvedené příznaky závisí na rychlosti a objemu ztráty krve. Při pomalé neintenzivní ztrátě krve během dne mohou být příznaky velmi vzácné - mírná bledost. Mírné zvýšení tepové frekvence v pozadí normálního krevního tlaku. Tento jev je vysvětlen tím, že tělo má čas kompenzovat ztrátu krve v důsledku aktivace specifických mechanismů.

Kromě toho absence běžných příznaků ztráty krve nevylučuje možnost gastrointestinálního krvácení.

Vnější projevy gastrointestinálního krvácení, hlavní symptomy:

  1. Emetické hmoty s příměsí změněné nebo nezměněné krve. Barva kávové sedliny je výsledkem krevní reakce se žaludeční šťávou. Zvracení "kávové sedliny" označuje průměrnou intenzitu krvácení, ale zároveň se v žaludku hromadí nejméně 150 ml krve. Pokud zvracení obsahuje nezměněnou krev, může to znamenat silné krvácení do žaludku nebo krvácení z jícnu. Pokud se zvracení s krví opakuje po 1-2 hodinách, má se za to, že krvácení stále pokračuje. A pokud se opakuje po 4-5 hodinách nebo více, mluví více o krvácení.

  1. Zbarvení výkalů, od hnědé husté konzistence po černou dehtovou kapalinu, tzv. Melena. Pokud se však během dne dostane do gastrointestinálního traktu až 100 ml krve, nejsou viditelné žádné viditelné fekální změny viditelné okem. K tomu použijte specifickou laboratorní diagnózu (test Gregderssen pro okultní krev). Je pozitivní, pokud ztráta krve přesahuje 15 ml / den.

Vlastnosti příznaků krvácení v závislosti na onemocnění:

1. Peptický vřed a dvanáctníkový vřed je nejčastější příčinou gastrointestinálního krvácení. To je dáno především tím, že tyto choroby jsou nejčastější u populace (až 5% u dospělých).
Symptomy onemocnění, viz žaludeční vřed, dvanáctníkový vřed.

Vlastnosti krvácení:

  • Krvácení je charakterizováno především zvracením „kávové sedliny“ (typičtější pro léze dvanáctníku 12) nebo zvracením v kombinaci s nezměněnou krví (specifičtější pro léze žaludku).
  • V době krvácení je charakterizován pokles intenzity nebo vymizení ulcerózní bolesti (Bergmanův symptom).
  • V případě intenzivního krvácení jsou charakteristické tmavé nebo černé stolice (melena). Při intenzivním krvácení se zvyšuje motorická aktivita střeva, stolice se stává tekutou dehtovou barvou.
Podobné projevy krvácení se vyskytují iu jiných onemocnění gastrointestinálního traktu (erozivní hemoragická gastritida, Zollingerův-Ellisonův syndrom: nádor z buněk ostrůvků pankreatu, který v nadbytku produkuje specifický hormon (gastrin), který zvyšuje kyselost žaludku a vede k tvorbě obtížných vředů hojení).

2. Častou příčinou krvácení je rakovina žaludku (10-15%). Často se krvácení stává prvním příznakem onemocnění. Vzhledem k tomu, že výskyt karcinomu žaludku je poměrně vzácný (bezzávažná slabost, změna chuti k jídlu, únava, změna chuťových preferencí, bezuzdnost, bezvýrazná bolest v žaludku, nevolnost atd.).
Vlastnosti krvácení:

  • Krvácení často neintenzivní, drobné, dlouhotrvající, opakující se;
  • Může se projevit zvracení s příměsí „kávové sedliny“;
  • Nejčastěji se krvácení projevuje změnou barvy výkalů (barva tmavá až dehtová).
3. Mallory Weissův syndrom - ruptury sliznice a submukózní vrstvy žaludku. Podélné slzy se nacházejí v horní části žaludku (srdeční) av dolní třetině jícnu. Nejčastěji se tento syndrom vyskytuje u jedinců, kteří zneužívají alkohol, po přejídání, po zvedání závaží, stejně jako při silném kašli nebo škytavkách.

Vlastnosti krvácení:

  • Hojné zvracení s příměsí šarlatové nezměněné krve.
4. Krvácení z rozšířených žil jícnu
(5-7% pacientů). Nejčastěji k tomu dochází na pozadí cirhózy jater, která je doprovázena tzv. Portální hypertenzí. To znamená zvýšení tlaku v žilách portálového systému (portální žíla, jaterní žíly, levá žaludeční žíla, splenická žíla atd.). Všechny tyto cévy jsou tak či onak spojeny s průtokem krve v játrech a pokud dojde k obstrukci nebo stagnaci, okamžitě se to projeví zvýšením tlaku v těchto cévách. Zvýšený tlak v cévách se přenáší do žil jícnu, ze kterého dochází ke krvácení. Hlavními znaky zvýšeného tlaku v portálovém systému jsou: rozšířené žíly jícnu, zvětšená slezina, hromadění tekutiny v dutině břišní (ascites).

Vlastnosti krvácení:

  • Krvácení se vyvíjí akutně, obvykle po přepětí, porušování potravinového režimu atd.;
  • Celkový zdravotní stav (malátnost, slabost, závratě atd.) Je na krátkou dobu narušen;
  • Na pozadí špatného zdraví dochází k zvracení s malou změnou temné krve, pak se objeví výkaly podobné dehtu (melena).
  • Krvácení je obvykle intenzivní a je doprovázeno všeobecnými projevy ztráty krve (silná slabost, bledost kůže, slabý rychlý pulz, pokles krevního tlaku a ztráta vědomí).
5. Hemoroidy a rektální fisura. V první řadě ve frekvenci krvácení z dolní GI jsou onemocnění, jako jsou hemoroidy a rektální trhliny.
Vlastnosti krvácení s hemoroidy:
  • Izolace šarlatové krve (kapání nebo návazce) v době defekace nebo bezprostředně po něm se někdy vyskytuje po fyzickém přetížení.
  • Krev se nemíchá s výkaly. Krev pokrývá výkaly.
  • Stejné krvácení je doprovázeno análním svěděním, pocitem pálení, bolestí, pokud se zánět spojil.
  • S křečovými žilami konečníku na pozadí zvýšeného tlaku v portálovém systému se vyznačuje hojným vylučováním temné krve.

Vlastnosti krvácení s anální fisurou:

  • Krvácení není skvrnité, podobá se hemoroidnímu charakteru (nesměšuje se s výkaly, „leží na povrchu“);
  • Krvácení je doprovázeno silnou bolestí v řitním otvoru při defekování a po něm, stejně jako křečem análního svěrače.
6. Rakovina konečníku a tlustého střeva je druhou nejčastější příčinou krvácení z dolního GI traktu.
Vlastnosti krvácení:
  • Krvácení obvykle není intenzivní, dlouhodobé, což vede k rozvoji chronické anémie.
  • Často se rakovina levého tlustého střeva, hlenu a tmavé krve jeví jako smíšená s výkaly.
  • Často se chronické krvácení stává prvními známkami rakoviny tlustého střeva.
7. Ulcerózní kolitida.
Vlastnosti krvácení:
  • Hlavním příznakem onemocnění je vodnatá stolice smíchaná s krví, hlenem a hnisem v kombinaci s falešnými nutkáními k defektu.
  • Krvácení nejsou intenzivní, mají dlouhodobý opak. Způsobuje chronickou anémii.
8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácení:
  • Pro tlusté střevo forma je charakterizována přítomností nečistot krve a kočičím hlenem ve výkalech.
  • Krvácení je vzácně intenzivní, často vede pouze k chronické anémii.
  • Riziko silného krvácení však zůstává velmi vysoké.
Při diagnóze krvácení zvažte také následující skutečnosti:
  • Vnější příznaky krvácení jsou často velmi názorné a přímo indikují přítomnost krvácení. Je však třeba vzít v úvahu skutečnost, že na počátku krvácení mohou být nepřítomné vnější znaky.
  • Je třeba mít na paměti možnost zbarvení fekálních hmot léky (přípravky železa: sorbifer, ferumlek atd., Přípravky bismutu: de-nol, atd., Aktivní uhlí) a některé potraviny (krevní salámy, černý rybíz, švestky, borůvky, granátové jablko, černá jeřabina).
  • Přítomnost krve v gastrointestinálním traktu může být spojena s požitím krve při plicním krvácení, infarktu myokardu, krvácení z nosu, ústech. Krev však může zvracet a dostat se do dýchacího traktu a následně se projevuje hemoptýzou.
Rozdíly od hemoptýzy z hematemézy

GI krvácení: známky a první pomoc

Gastrointestinální krvácení je uvolnění krve z cév, které ztratily svou integritu do lumen trávicího traktu. Tento syndrom komplikuje mnoho onemocnění zažívacích orgánů a cév. Pokud je objem ztráty krve malý, pacient nemusí tento problém zaznamenat. Pokud je v lumenu žaludku nebo střeva hodně krve, objeví se obecné a lokální (vnější) známky krvácení.

Typy gastrointestinálního krvácení

Krvácení gastrointestinálního traktu (GIT) je akutní a chronické, skryté a zjevné (masivní). Kromě toho jsou rozděleny do dvou skupin v závislosti na tom, kde je zdroj ztráty krve. Tak krvácení v jícnu, žaludku a dvanáctníku (duodenální) střevo se nazývá krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, krvácení do zbytku střeva - krvácení dolního gastrointestinálního traktu. Pokud není možné identifikovat zdroj krvácení, hovoří o krvácení neznámé etiologie, i když je to rarita v důsledku moderních diagnostických metod.

Příčiny gastrointestinálního krvácení

Vývoj krvácení v horním zažívacím traktu vede nejčastěji k:

  • Žaludeční a dvanáctníkové vředy.
  • Gastritida, doprovázená tvorbou erozí na sliznici žaludku.
  • Erozivní duodenitida.
  • Křečové žíly jícnu. Tato patologie je důsledkem hypertenze v žíle, kterou proudí krev z břišních orgánů do jater. K tomuto stavu dochází při různých onemocněních jater - cirhóze, nádorech atd.
  • Ezofagitida.
  • Maligní nádory.
  • Mallory-Weissův syndrom.
  • Patologie krevních cév procházejících stěnou trávicího traktu.

K krvácení dochází nejčastěji během ulcerózních a erozivních procesů v zažívacích orgánech. Všechny ostatní příčiny jsou méně časté.

Etiologie krvácení z dolního GI traktu je rozsáhlejší:

  • Patologické změny ve střevních cévách.
  • Kolopy polynu (benigní růst sliznice).
  • Procesy maligních nádorů.
  • Diverticula (vyčnívání stěny) střeva.
  • Zánětlivá onemocnění infekční a autoimunitní povahy.
  • Střevní tuberkulóza.
  • Invaze střeva (zvláště často se vyskytuje u dětí).
  • Hemoroidy.
  • Hluboké anální trhliny.
  • Helminthiasis Helminthy, lepení a přilnutí k střevní stěně, poškozují sliznici, takže mohou krvácet.
  • Poranění střev s tvrdými předměty.

Mezi těmito příčinami nejčastěji způsobují závažné krvácivé vaskulární patologie střevní sliznice a divertikulózy (vícečetné divertikuly).

Příznaky gastrointestinálního krvácení

Nejspolehlivějším znakem gastrointestinálního krvácení je výskyt krve ve výkalech nebo zvracení. Pokud je však krvácení nemasivní, projevuje se tento příznak okamžitě a někdy i bez povšimnutí. Například, aby se začalo krvavé zvracení, musí se v žaludku hromadit velké množství krve, což není běžné. Ve výkalech také krev nemůže být detekována vizuálně kvůli účinkům trávicích enzymů. Proto je nutné nejprve zvážit symptomy, které se objevují jako první a nepřímo naznačují, že se v trávicím traktu otevřelo krvácení. Mezi tyto příznaky patří:

  • Bolest v břiše.
  • Rostoucí obecná slabost.
  • Závratě a nevolnost.
  • Studený pot a výrazná bledost kůže.
  • Žízeň.
  • Zvýšený puls, pokles tlaku v tepnách.
  • Úzkost nebo letargie.

Pokud se tyto příznaky objeví u osoby trpící peptickým vředem nebo vaskulární patologií zažívacích orgánů, měl by se poradit s lékařem. V takových situacích a bez výskytu vnějších známek může být podezření na krvácení.

Pokud se na pozadí popsaných obecných příznaků objevilo zvracení a masa zvracení má příměs krve nebo typu "kávové sedliny", a pokud výkaly získaly formu dehtu a nepříjemný zápach, pak má člověk vážné gastrointestinální krvácení. Pro takového pacienta je nutná nouzová péče, protože zpoždění ho může stát životem.

Podle typu krve ve zvratcích nebo výkalech lze posoudit, kde je patologický proces lokalizován. Pokud například krvácení z sigmoidu nebo konečníku, krev ve stolici zůstává nezměněna - červená. Pokud je krvácení v horní části střeva nebo v žaludku a je charakterizováno jako nedostatečné, stolice bude obsahovat tzv. Skrytou krev - může být detekována pouze pomocí speciálních diagnostických technik. Pokud je žaludeční vřed zanedbáván, může se u pacienta objevit masivní krvácení a v takových situacích se objeví hojné zvracení s oxidovanou krví („kávová sedlina“). V případě poškození delikátní sliznice jícnu a křečové patologie žil jícnu může pacient zvracet s nezměněnou krví - jasně červené tepny nebo tmavé žíly.

Nouzová péče o gastrointestinální krvácení

Nejdřív musíte zavolat sanitku. Zatímco lékaři půjdou, pacient by měl být položen, mírně zvedl nohy a otočil hlavu na stranu v případě zvracení. Aby se snížila intenzita krvácení, je žádoucí zchladit žaludek (například led zabalený v ručníku).

Důležité: osoba s akutním gastrointestinálním krvácením nemůže:

  • pít a jíst;
  • používat jakékoliv léky uvnitř;
  • propláchnutí žaludku;
  • udělat klystýr.

Pokud chce pacient pít, můžete si mazat rty vodou. To je pomoc, která může být poskytnuta osobě před příchodem lékařského týmu, končí. Nezapomeňte: samoléčba může mít neblahé následky, zejména v takových případech, jako je gastrointestinální krvácení.

Diagnostika a léčba gastrointestinálního krvácení

Nejvíce informativní diagnostickou metodou pro gastrointestinální krvácení je endoskopická gastro- a kolonoskopie. Během těchto postupů mohou lékaři detekovat zdroj krvácení a okamžitě provádět lékařské manipulace, například kauterizaci poškozené cévy. Pro chronické krvácení ze žaludku nebo střev se pacientům ukazuje kontrastní radiografie, angiografie a počítačová tomografie trávicího traktu.

Pro detekci skryté krve ve stolici se používají speciální imunochemické testy. V evropských zemích a ve Spojených státech amerických se doporučuje, aby tyto starší osoby každoročně prováděly takové zkoušky. To umožňuje identifikovat nejen chronické krvácení, ale také podezřelé nádory gastrointestinálního traktu, které mohou začít krvácet i při malých velikostech (před vznikem střevní obstrukce).

Pro posouzení závažnosti krvácení jsou pacienti povinni provést kompletní krevní obraz, biochemické vyšetření a koagulogram. Pokud je krevní ztráta vážná, dojde k posunům od všech těchto testů.

Terapie léčby pacientů s gastrointestinálním krvácením je dána umístěním a příčinami tohoto syndromu. Ve většině případů se lékařům podaří získat konzervativní metody, ale chirurgický zákrok není vyloučen. Operace jsou prováděny podle plánu, pokud to pacientův stav dovoluje, a naléhavě, kdy je nemožné odložit.

Obecná doporučení pro pacienty s gastrointestinálním krvácením se střední ztrátou krve jsou následující:

  • Odpočinek
  • Dokud krvácení nezastaví hlad a pak přísnou dietu, nejjemnější trávicí trakt.
  • Injekce a požití hemostatických léků.

Po ukončení krvácení je pacient léčen základním onemocněním a anémií, které se téměř vždy vyvíjí po ztrátě krve. Přípravky železa jsou předepisovány injekčně a následně ústy ve formě pilulek.

S masivní ztrátou krve jsou pacienti hospitalizováni na jednotce intenzivní péče. Zde musí lékaři vyřešit několik problémů: zastavit krvácení a eliminovat jeho následky - vstřikovat léky produkující krev a krev z červených krvinek, aby se obnovil objem krve cirkulující v těle, injikovat roztoky proteinů atd.

Následky gastrointestinálního krvácení

S masivním krvácením se u člověka může objevit stav šoku, akutního srdečního selhání a dokonce i smrti. Proto je nezbytné, aby takový pacient byl dodán co nejdříve do zdravotnického zařízení, které má jednotku chirurgické a intenzivní péče.

Pokud je ztráta krve chronická, objeví se anémie (anémie). Tento stav je charakterizován celkovou slabostí, závratěmi, bolestmi hlavy, zhoršením kůže, vlasy, nehty, dušností, sníženým výkonem, častými nachlazeními a plísňovými chorobami. Takoví pacienti nemohou plně pracovat a žít. Řešení jejich problémů v rukou gastroenterologa a specialisty na endoskopické vyšetření gastrointestinálního traktu.

Olga Zubková, lékařský revizor, epidemiolog

Celkový počet zobrazení: 5 dnes

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení je odtok krve z krevních cév erodovaných nebo poškozených patologickým procesem do lumen trávicích orgánů. V závislosti na stupni ztráty krve a lokalizaci zdroje gastrointestinálního krvácení, zvracení barvy „kávové sedliny“, dehtové stolice (melena), slabosti, tachykardie, závratě, bledosti, studeného potu, mdloby. Zdroj gastrointestinálního krvácení je stanoven v průběhu FGD, enteroskopie, kolonoskopie, rektoromanoskopie, diagnostické laparotomie. Zastavení gastrointestinálního krvácení lze provést konzervativně nebo chirurgicky.

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení je nejčastější komplikací širokého spektra akutních nebo chronických onemocnění trávicího systému, což představuje potenciální nebezpečí pro život pacienta. Zdrojem krvácení může být jakákoliv část trávicího traktu - jícnu, žaludku, tenkého a tlustého střeva. Podle četnosti výskytu v gastroenterologii je gastrointestinální krvácení na pátém místě po akutní apendicitidě, cholecystitidě, pankreatitidě a přiškrcené kýle.

Příčiny gastrointestinálního krvácení

K dnešnímu dni bylo popsáno více než sto nemocí, které mohou být doprovázeny gastrointestinálním krvácením. Všechny krvácení lze rozdělit do 4 skupin: krvácení v případech gastrointestinálních lézí, portální hypertenze, poškození cév a onemocnění krve.

Krvácení, ke kterému dochází při gastrointestinálních lézích, může být způsobeno žaludečním vředem nebo peptickým vředem 12p. střeva, ezofagitida, novotvary, divertikula, hiátová hernie, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, hemoroidy, anální trhlina, infekce, helminthové infekce, poranění, cizí tělesa apod. K gastrointestinálnímu krvácení v pozadí portální hypertenze obvykle dochází chronická hepatitida a cirhóza jater, trombóza jaterních žil nebo systém portální žíly, konstrikční perikarditida, komprese portální žíly s nádory nebo jizvami.

Gastrointestinální krvácení se často vyskytují v krevních onemocnění :. Hemofilie, akutní a chronická leukemie, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinemie, atd faktory přímo vyvolává gastrointestinální krvácení, může být kyselina acetylsalicylová, NSAID, kortikosteroidy, intoxikace alkoholem, zvracení, kontakt s chemikáliemi, fyzický stres, stres atd.

Mechanismus gastrointestinálního krvácení může být způsoben porušením integrity cév (s jejich erozí, rupturou stěn, sklerotickými změnami, embolií, trombózou, rupturou aneuryzmatu nebo křečových žil, zvýšenou permeabilitou a křehkostí kapilár) nebo změnami v systému hemostázy (s trombocytopatií a trombózou). poruch krevního srážení). Často se jak cévní tak hemostasiologické složky podílejí na mechanismu rozvoje gastrointestinálního krvácení.

Klasifikace gastrointestinálního krvácení

V závislosti na části zažívacího traktu, který je zdrojem krvácení, dochází ke krvácení z horních částí (jícnu, žaludku, dvanáctníku) a dolních částí gastrointestinálního traktu (tenké střevo, tlusté střevo, hemoroidy). Gastrointestinální krvácení z horního trávicího traktu je 80-90%, z nižších - 10-20% případů.

V souladu s etiopatogenetickým mechanismem je izolováno ulcerózní a ulcerózní gastrointestinální krvácení. Trvání krvácení rozlišuje akutní a chronické krvácení; podle závažnosti klinických příznaků - explicitní a skryté; podle počtu epizod - jednorázových a opakujících se.

Podle závažnosti ztráty krve existují tři stupně krvácení. Mírné gastrointestinální krvácení je charakterizováno tepovou frekvencí - 80 za minutu, systolický krevní tlak není nižší než 110 mm Hg. Umění, uspokojivý stav, zachování vědomí, mírné závratě, normální diuréza. Krevní obraz: Er - nad 3,5x1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - více než 30%; Nedostatek BCC - ne více než 20%.

V případě gastrointestinálního krvácení je průměrná tepová frekvence 100 úderů za minutu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Umění, zachráněné vědomí, bledá kůže, pokrytá studeným potem, mírně snížená diuréza. V krvi se stanoví snížení množství Er na 2,5x1012 / l, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Nedostatek BCC je 20-30%.

O závažném gastrointestinálním krvácení je třeba uvažovat při srdeční frekvenci více než 100 úderů. v minutách slabé plnění a napětí, systolický krevní tlak menší než 100 mm Hg. Umění, inhibice pacienta, adynamie, těžká bledost, oligurie nebo anurie. Počet erytrocytů v krvi je nižší než 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižší než 80 g / l, Ht je menší než 25% s deficitem BCC 30% a vyšším. Krvácení s masivní ztrátou krve se nazývá hojnost.

Příznaky gastrointestinálního krvácení

Klinika gastrointestinálního krvácení se projevuje příznaky ztráty krve v závislosti na intenzitě krvácení. Krvácení z gastrointestinálního traktu je doprovázeno slabostí, závratí, špatnou kůží, pocením, tinnitem, tachykardií, hypotenzí, zmateností a někdy omdlením.

Když krvácení z horního GI traktu se objeví krvavé zvracení (hematomesis), mít formu “kávové sedliny”, který je vysvětlen kontaktem krve s kyselinou chlorovodíkovou. S hojným gastrointestinálním krvácením je masa zvratků šarlatová nebo tmavě červená. Dalším charakteristickým znakem akutních krvácení z gastrointestinálního traktu je dehtová stolice (melena). Přítomnost sraženin ve stolici nebo pruhy šarlatové krve indikuje krvácení z tlustého střeva, konečníku nebo análního kanálu.

Symptomy gastrointestinálního krvácení jsou doprovázeny příznaky základního onemocnění, které vedlo ke komplikaci. Současně lze pozorovat bolest v různých částech gastrointestinálního traktu, ascites, symptomy intoxikace, nevolnost, dysfagii, říhání atd. Skryté gastrointestinální krvácení lze detekovat pouze na základě laboratorních znaků - anémie a pozitivní reakce výkalů na skrytou krev.

Diagnostika gastrointestinálního krvácení

Vyšetření pacienta s gastrointestinálním krvácením začíná důkladným objasněním historie, vyhodnocením povahy zvratků a stolice, provedením digitálního rektálního vyšetření. Věnujte pozornost barvě kůže: přítomnost teleangiektázie na kůži, petechii a hematomech může znamenat hemoragickou diatézu; žloutnutí kůže - o problémech v hepatobiliárním systému nebo křečových žilách jícnu. Palpace břicha se provádí opatrně, aby se zabránilo zvýšenému gastrointestinálnímu krvácení.

Z laboratorních parametrů jsou počítány erytrocyty, hemoglobin, hematokrit a krevní destičky; studie koagulogramu, stanovení hladiny kreatininu, močoviny, jaterních testů. V závislosti na podezřelém zdroji krvácení v diagnostice gastrointestinálního krvácení mohou být použity různé rentgenové metody: radiografie jícnu, radiografie žaludku, irigoskopie, mesenterická cévní angiografie, celiakografie. Nejrychlejší a nejpřesnější metodou vyšetření gastrointestinálního traktu je endoskopie (esofagoskopie, gastroskopie, FGDS, kolonoskopie), která umožňuje detekci i povrchových slizničních defektů a přímého zdroje gastrointestinálního krvácení.

Pro potvrzení gastrointestinálního krvácení a identifikaci jeho přesné polohy se používají radioizotopové studie (gastrointestinální scintigrafie s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafie jícnu a žaludku, statická intestinální scintigrafie atd.), MSCT orgánů břišní dutiny. Gastrointestinální krvácení musí být diferencováno od plicního a nosohltanového krvácení, u kterých se používá rentgenové a endoskopické vyšetření průdušek a nosohltanu.

Léčba gastrointestinálního krvácení

Pacienti s podezřením na gastrointestinální krvácení podléhají okamžité hospitalizaci na chirurgickém oddělení. Po určení umístění, příčin a intenzity krvácení se určí taktika léčby.

Při masivní ztrátě krve se provádí krevní transfúze, infuze a hemostatická terapie. Konzervativní taktika pro gastrointestinální krvácení je rozumná v případě krvácení, které se vyvinulo na základě zhoršené hemostázy; přítomnost závažných interkurentních onemocnění (srdeční selhání, srdeční vady atd.), neoperovatelných procesů rakoviny, těžké leukémie.

Při krvácení z křečových žil jícnu může být provedena endoskopická zástava jícnu ligací nebo vytvrzením změněných cév. Podle indikací se uchýlil k endoskopické zástavě gastroduodenálního krvácení, kolonoskopie s elektrokoagulací nebo propíchnutím krvácejících cév.

V některých případech je nutné chirurgické zastavení gastrointestinálního krvácení. V případě žaludečního vředu je tedy krvácející defekt sešit nebo je provedena ekonomická resekce žaludku. Když je duodenální vřed komplikován krvácením, je blednutí vředů doplněno kmenovou vagotomií a pyloroplastikou nebo antrumectomií. Pokud je krvácení způsobeno nespecifickou ulcerózní kolitidou, provádí se subtotální resekce tlustého střeva s překrytím ileo a sigmostomu.

Prognóza gastrointestinálního krvácení závisí na příčinách, stupni ztráty krve a obecném somatickém pozadí (věk pacienta, souběžná onemocnění). Riziko nepříznivého výsledku je vždy velmi vysoké.

Žaludeční a střevní krvácení - symptomy a první pomoc

Když nastane krvácení do žaludku, je snadné rozpoznat příznaky. Hlavní věcí v této situaci je adekvátně se rozhodovat a kompetentně poskytovat první pomoc, protože s bohatou ztrátou krve je každá minuta drahá.

V tomto případě není nutné čekat na příchod lékařů: je nutné pokusit se zastavit nebo alespoň snížit intenzitu ztráty krve. I když krvácení v žaludku není silné, měli byste také poskytnout osobě minimální pomoc a poraďte se s lékařem.

Tento stav se vyskytuje poměrně často, zejména u pacientů s chronickým onemocněním žaludku a střev. Podle lékařských statistik má tuto diagnózu 8–9% pacientů v chirurgických odděleních, kteří přicházejí ambulancí.

Více než polovina případů se vyskytuje ve vnitřním krvácení žaludku, na druhém místě je dvanáctník. Přibližně 10% je způsobeno krvácením z konečníku. Ve střední části střeva dochází jen zřídka ke ztrátě krve.

Jak a proč dochází k gastrointestinálnímu krvácení?

Pro rozvoj tohoto stavu existují tři hlavní mechanismy:

  1. Poškození cévy ve sliznici žaludku nebo střev. Hlavními důvody jsou mechanické nebo chemické poškození, zánět, peptický vřed, nadměrné protažení žaludečních stěn.
  2. Snížení srážlivosti krve.
  3. Únik krve stěnami krevních cév.

Existuje více než dvě stě důvodů, které mohou způsobit krvácení do žaludku. Ačkoli většina případů je spojena s přítomností patologií horního gastrointestinálního traktu, další onemocnění mohou vést k takovému stavu.

  1. Peptická vředová choroba jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, způsobená bakterií Helicobacter pylori nebo vzniklá jako komplikace gastritidy nebo duodenitidy.
  2. Vřed na pozadí chronického stresu.
  3. Zničení sliznice v důsledku užívání některých léků (hormony, nesteroidní protizánětlivé, salicyláty atd.)
  4. Erozivní gastritida.
  5. Provedené poruchami v endokrinním systému.
  1. Nádory (benigní a maligní).
  2. Křečové žíly v žaludku a střevech, které se často vyskytují ve spojení s onemocněním jater.
  3. Anální trhliny.
  4. Hemoroidy.
  5. Divertikulitida.
  6. Nemoci jater a žlučníku.

Systémový lupus erythematosus.

Hypertenze - akutní stav krize.

Také tuberkulózní nebo syfilitické léze žaludku, popálenin a ischémie žaludeční sliznice mohou vést k rozvoji takové patologie - ale tyto případy jsou vzácné. Zvýšený sklon a vysoké riziko existuje u jedinců, kteří zneužívají alkohol: kvůli změnám v cévách trávicího systému.

Rizikové faktory zahrnují také:

  1. Avitaminóza, zejména nedostatek vitamínu K, může způsobit slabé krvácení.
  2. Šok
  3. Infekce krve
  4. Starší věk a přítomnost velkého množství chronických onemocnění.
  5. Kýla jícnu.
  6. Traumatické poranění mozku.
  7. Nízký krevní tlak v kombinaci s tachykardií.

Obvykle se žaludeční a střevní krvácení vyskytuje, když ze seznamu v tabulce existuje několik faktorů.

Typy vnitřního krvácení zažívacího systému

Intragastrické krvácení se může vyskytnout jednou a již neruší osobu, nebo se čas od času opakuje. Ve druhém případě můžeme hovořit o opakovaném stavu. V tomto případě pacient potřebuje důkladné vyšetření, které pomůže identifikovat celý komplex důvodů, které pokaždé vedou ke ztrátě krve.

Akutní vývoj se náhle a rychle vyvíjí, vede ke ztrátě velkých objemů krve a prudkému zhoršení celkového stavu. Člověk potřebuje pohotovostní lékařskou péči, protože existuje riziko ztráty velkého množství krve. Znakem je zvracení červené krve, zmatenost, pokles krevního tlaku (horní hodnota je nižší než 100) a ztráta vědomí.

Chronický může trvat několik dní nebo dokonce týdnů. Pro pacienta často přechází bez povšimnutí, ale postupem času se vyvíjí anémie z nedostatku železa. Neměli byste doufat, že časem tento stát projde sám: vyšetření a lékařská pomoc jsou nezbytné pro stabilizaci státu.

V závislosti na objemu ztráty krve se stává:

  1. Snadné - prakticky se neobjeví. Osoba si může všimnout malého množství krve ve výkalech nebo zvratcích. Obvykle jsou postiženy malé cévy a ztráta krve je zanedbatelná.
  2. Střední závratě plic a mírný pokles krevního tlaku.
  3. Těžké, ve kterém člověk může ztratit vědomí, nereagují na životní prostředí.

Pacientům se střevním krvácením by měl být poskytnut odpočinek a konzultace s lékařem. Čím horší je stav, tím rychlejší je pomoc zdravotníků. Pokud je zdravotní stav uspokojivý, je stále nutné konzultovat praktického lékaře nebo gastroenterologa.

Příznaky krvácení v žaludku a střevech

Pacient nemusí pozorovat žádné známky, pokud léze není rozsáhlá.

V pozdějších stadiích a v případě závažných onemocnění mohou být:

  1. Závratě.
  2. Pallore
  3. Chill, lepkavý pot.
  4. Slabost, únava.
  5. Tmavá barva výkalů je téměř černá. Krev ve střevech má čas částečně strávit, takže trvá černou barvu. Pokud jsou rektální cévy poškozeny, výkaly nejsou smíchány s krví.
  6. Nevolnost
  7. Zvracení - červená krev s velkou a rychlou ztrátou krve nebo s porážkou jícnu. S pomalým, ale volumetrickým zvracením se podobá kávové půdě - krev koaguluje pod vlivem žaludeční šťávy.
  8. Snížená tepová frekvence.
  9. Tinnitus, ztmavnutí očí.

Bolest nemusí nutně doprovázet tento stav. Perforaci vředů obvykle doprovází vzrušení. Pokud krvácení nastane, když vřed poškodí cévu nebo periodicky krvácí, aniž by došlo k rozbití stěny žaludku, bolest naopak ustupuje.

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení (GI) je jednou z nejčastějších příčin nouzové hospitalizace pacientů v chirurgických nemocnicích. Terapeutický úkol u pacientů s krvácením z gastrointestinálního traktu (GIT) je jednoduchý a logický: stav pacienta by měl být stabilizován, krvácení zastaveno a léčba by měla být zabráněna dalším epizodám GCC. K tomu je nutné stanovit zdroj krvácení a jeho lokalizaci. Bohužel to není vždy snadné. Jednou z nejzávažnějších chyb, které mohou mít velmi závažné důsledky, je podcenění závažnosti stavu pacienta s akutním GCC a zahájení diagnostických a terapeutických manipulací bez dostatečné přípravy pacienta. Aby bylo možné správně posoudit množství ztráty krve a stav pacienta, je nutné jasně pochopit, jaké změny se v těle vyskytují v této patologii.

Patofyziologické poruchy. Akutní ztráta krve v GCC, stejně jako u jakéhokoliv masivního krvácení, je doprovázena rozvojem nesouladu mezi sníženou cirkulující hmotností krve a objemem cévního lůžka, což vede k poklesu celkové periferní rezistence (OPS), snížení srdečního výdeje (SAL) a minutového objemu krevního oběhu ( IOC), jakož i způsobení poklesu krevního tlaku (BP). Takže dochází k porušování centrální hemodynamiky. V důsledku poklesu krevního tlaku, snížení rychlosti proudění krve, zvýšení viskozity krve a tvorby agregátů červených krvinek v něm dochází k narušení mikrocirkulace a ke změnám transkapilárního metabolismu. Jde především o jaterní funkce: narušuje se tvorba bílkovin a antitoxické funkce, tvorba faktorů hemostázy - fibrinogen a protrombin - a stoupá fibrinolytická aktivita krve. Poruchy mikrocirkulace vedou k zhoršené funkci ledvin, plic a mozku.

Ochranné reakce těla jsou primárně zaměřeny na obnovení centrální hemodynamiky. Nadledviny v reakci na hypovolemii a ischemii reagují vylučováním katecholaminů, které způsobují generalizovaný vasospasmus. Tato reakce eliminuje nedostatek naplnění cévního lůžka a obnovuje OPS a SAL, což pomáhá normalizovat krevní tlak. Vznikající tachykardie zvyšuje IOC. Dále se vyvíjí autohemiodilační reakce, v jejímž důsledku tekutina proudí z intersticiálních depotů do krve, zaplňuje deficit cirkulujícího krevního objemu (BCC) a ředí stagnující, kondenzovanou krev. To stabilizuje centrální hemodynamiku, obnovuje reologické vlastnosti krve a normalizuje mikrocirkulaci a transkapilární metabolismus.

Stanovení ztráty krve a závažnosti pacienta.

Závažnost stavu pacienta závisí na objemu ztráty krve, avšak při krvácení do lumenu žaludku nebo střeva není možné posoudit skutečné množství krvácení. Proto je množství ztráty krve určeno nepřímo, v závislosti na stupni napětí kompenzačně-ochranných reakcí těla.

Nejspolehlivější a nejspolehlivější ukazatel je rozdíl bcc před a po krvácení. Původní BCC se vypočítá nomogramem.

Hemoglobin nepřímo odráží množství ztráty krve, ale je spíše variabilní.

Hematokrit zcela jasně odpovídá ztrátě krve, ale ne okamžitě, protože během prvních hodin po krvácení se úměrně sníží objemy vytvořených prvků i krevní plazmy. A teprve poté, co extravaskulární tekutina začne pronikat krevním oběhem, obnovuje BCC, klesá hematokrit.

Krevní tlak. Ztráta 10-15% hmotnosti krve nezpůsobuje závažné hemodynamické poruchy, protože je plně kompenzovatelná. Při částečné kompenzaci je pozorována posturální hypotenze. V tomto případě je tlak udržován v blízkosti normy, když pacient leží, ale může dojít ke katastrofálnímu pádu, když pacient sedí. S masivnější ztrátou krve, doprovázenou těžkými hypovolemickými poruchami, nejsou adaptační mechanismy schopny kompenzovat hemodynamické poruchy. Hypotenze se vyskytuje v poloze na zádech a vyvíjí se cévní kolaps. Pacient jde do šoku (bledý, mění se v šedo-šedou barvu, pot, vyčerpání).

Srdeční frekvence. Tachykardie je první reakcí na snížení AES pro zachování IOC, ale samotná tachykardie není kritériem závažnosti stavu pacienta, protože může být způsobena řadou dalších faktorů, včetně psychogenních.

Index otřesů. V roce 1976 navrhli M. Algauver a Burri vzorec pro výpočet takzvaného. index šoku (Algoverův index), charakterizující závažnost ztráty krve: poměr srdeční frekvence a systolického krevního tlaku. Při absenci deficitu BCC je index šoku 0,5. Zvýšení na 1,0 odpovídá deficitu BCC ve výši 30% a až 1,5% až 50% k deficitu BCC.

Pro posouzení závažnosti GCC pomocí různých ukazatelů, které je třeba vyhodnotit ve spojení s klinickými projevy ztráty krve. Na základě hodnocení některých výše uvedených ukazatelů a stavu pacientů V. I. Struchkova a E. L. Lutsevicha a kol. (1977) byla vyvinuta klasifikace, která identifikuje 4 stupně závažnosti.

stupně Celkový stav je uspokojivý. Mírná tachykardie, krevní tlak se nemění, hemoglobin je vyšší než 100 g / l (10 g%). Nedostatek BCC ne více než 5% z dlužné částky;

II stupně Celkový stav střední závažnosti, výrazná letargie, závratě, mdloby, bledost kůže. Významná tachykardie, pokles krevního tlaku na 90 mm Hg, hemoglobin 80 g / l (8 g%). Nedostatek BCC 15% z dlužné částky;

III stupně Obecný stav je závažný. Bledá kůže, chladný, lepkavý pot. Pacient zívá, žádá pít (žízeň). Pulzní frekvence, filiform. Krevní tlak je snížen na 60 mmHg, hemoglobinu 50 g / l (5 g%). Nedostatek BCC 30% splatnosti;

IV stupně. Obecný stav je extrémně závažný, ohraničený agonismem. Prodloužená ztráta vědomí. Puls a krevní tlak nejsou stanoveny. Nedostatek BCC více než 30% z dlužné částky.

Pacienti s II-IV závažností ztráty krve vyžadují infuzní terapii před zahájením diagnostických a terapeutických postupů.

Infuzní terapie. Ztráta krve nepřesahující 10% BCC nevyžaduje krevní transfúze a krevní náhrady. Tělo je schopno plně kompenzovat tento objem rozlité krve sám. Je však třeba mít na paměti možnost opětovného krvácení, které může rychle destabilizovat stav pacienta uprostřed stresu z kompenzace.

Pacienti s významnou akutní FCC, zvláště ti v nestabilním stavu, by měli být umístěni na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče. Je nutný stálý přístup k žíle (je žádoucí katetrizace jednoho ze středových žil). Infuzní terapie by měla být prováděna na pozadí nepřetržitého sledování srdeční činnosti, krevního tlaku, funkce ledvin (množství moči) a další okysličování.

Pro obnovení centrální hemodynamiky se používá transfúze fyziologického roztoku, Ringerova roztoku a základního roztoku. Jako koloidní krevní náhrada může být použit polyglucin se střední molekulovou hmotností. Obnovení mikrocirkulace se provádí pomocí nízkomolekulárních koloidních roztoků (reopolyglukinu, gemodezu, želatiny), která se transfunduje: a). ke zlepšení okysličování (červené krvinky) a b). ke zlepšení srážlivosti (plazma, krevní destičky). Vzhledem k tomu, že pacient s aktivní FCC potřebuje obojí, doporučuje se mu přenést celou krev. U pacienta se zastaveným FCC, s deficitem BCC, ve kterém je naplněn fyziologickým roztokem, se doporučuje nalít hmotnost erytrocytů, aby se obnovila kyslíková kapacita krve a zmírnil se vysoký stupeň hemodiluce. Přímé krevní transfuze jsou důležité zejména pro hemostázu. Pokud je snížena koagulační schopnost, což je případ většiny pacientů s jaterní cirhózou, doporučuje se, aby tito pacienti nalili čerstvou zmrazenou plazmu a krevní destičky. Pacient by měl dostávat infuzní terapii, dokud se jeho stav nestabilizuje, a zároveň takový počet červených krvinek, které zajistí normální okysličování. Při pokračování nebo opětovném výskytu FCC pokračuje infuzní terapie až do úplného zastavení krvácení a stabilizace hemodynamických parametrů 1.

Diagnostika příčin krvácení.

První věc, kterou je třeba instalovat do horního nebo dolního gastrointestinálního traktu, je zdrojem krvácení.

Krvavé zvracení (hemateméza) označuje lokalizaci krvácení v horních částech (nad vazem treys). Zvracení může být čerstvá jasně červená krev, tmavá krev se sraženinami nebo tzv. "Kávová sedlina". Červená krev různých odstínů, zpravidla označuje masivní krvácení v žaludku nebo krvácení ze žil jícnu. Plicní krvácení by mělo být odlišeno od krvácení do žaludku. Krev z plic je děsivější, pěnivá, nepohybuje se,

kašel. Pacient však může polykat krev z plic nebo z nosu. V těchto případech se může objevit typické krvavé zvracení a dokonce i zvracení „kávové sedliny“. Dechová lepkavá stolička (melena), Výsledkem je reakce krve s kyselinou chlorovodíkovou, přenos hemoglobinu na kyselinu hematinovou a rozklad krve působením střevních enzymů. Většina pacientů s melenou má zdroj krvácení v horním gastrointestinálním traktu. Mohou však existovat výjimky. Krvácení z malých a dokonce z tlustého střeva může také

doprovázené křídou, ale pokud existují tři podmínky: 1) musí být dostatek změněné krve, aby byla stolice černá; 2) Krvácení by nemělo být příliš silné a 3) střevní peristaltika by měla být zpomalena, aby byl dostatek času na tvorbu hematinu. Krvavé stoličky (hematochezie), Zpravidla se jedná o lokalizaci zdroje krvácení v dolních částech trávicího traktu, i když s masivním krvácením z horních částí, krev někdy nemá čas obrátit se na melenu a může být uvolněna v mírně změněné formě (tabulka 1).

Tabulka 1. Klinické projevy krvácení z gastrointestinálního traktu.

Zvracení nezměněné krve s sraženinami

Ruptura křečových žil jícnu, masivní krvácení ze žaludečního vředu; Mallory-Weissův syndrom

Zvracení "kávové sedliny"

Krvácení z vředů žaludku nebo dvanáctníku, jiné příčiny krvácení v žaludku

Tar židle (melena)

Zdrojem krvácení je s největší pravděpodobností jícen, žaludek nebo dvanáctník, zdroj krvácení může být v slepém střevě nebo vzestupném tlustém střevě.

Tmavě červená krev rovnoměrně smíchaná s výkaly

Zdroj krvácení je s největší pravděpodobností v slepém střevě nebo vzestupném tlustém střevě.

Pruhy nebo krevní sraženiny v normálních výkalech

Zdroj krvácení v sestupném tračníku, sigmoidu nebo konečníku

Scarlet krev se uvolní jako kapky na konci pohybu střev.

Hemorrhoidální krvácení, menší krvácení z anální trhliny

Pokud se jedná o otázku lokalizace GCC, doporučuje se nejprve vložit pacientovi do žaludku sondu. Krev nasávaná sondou potvrzuje lokalizaci zdroje v horní části. Spolu s tím negativní výsledek aspirace ne vždy indikuje absenci krvácení v horním zažívacím traktu. Krvácení z cibulových vředů nemusí být doprovázeno výskytem krve v žaludku. V takových případech může být vysoká lokalizace zdroje posuzována jinými příznaky: přítomností hyperreaktivního střevního hluku a zvýšením obsahu dusíkatých sloučenin v krvi (především kreatininu a močoviny). Diagnóza GCC je však často velmi obtížná, zejména v prvních hodinách nástupu onemocnění, kdy je pacient již ve vážném stavu a není zde žádné krvácení a dehtová stolice se dosud neobjevila. Pokud je přítomnost a lokalizace zdroje krvácení stále nejasná - otázka je řešena endoskopií.

Krvácení z horního GI traktu.

Krvácení z horního GI traktu představuje přibližně 85% všech GCC. V Moskvě podle A. A. Grinberga a kol. (2000), krvácení z ulcerózní etiologie v letech 1988–92 bylo pozorováno u 10 083 pacientů av letech 1993–1998 u 14 700 pacientů, tj. jejich frekvence se zvýšila o polovinu. Současně se úmrtnost u nás i v zahraničí prakticky neliší od úmrtnosti, která byla před 40 lety: 10 až 14% pacientů zemře navzdory léčbě (A. A. Greenberg a kol., 1999; Yu; P.Pantsyrev a D.Fedorov, 1999). Podle V-ruské vědecké konference všeobecných lékařů v roce 2008 dosahuje úmrtnost akutního gastrointestinálního krvácení ulcerózní etiologie 20%. Důvodem je zvýšení podílu starších a senilních pacientů z 30% na 50%. U pacientů mladších 50 let je riziko krvácení z vředů 11–13% a ve vyšším věku 24%. Většina z nich jsou starší pacienti, kteří užívají nesteroidní protizánětlivé léky o patologii kloubů (E.V. Lutsevich a I.N. Belov, 1999). Úmrtnost u pacientů starších 60 let je několikanásobně vyšší než u mladých lidí. Úmrtnost je nejvyšší u pacientů s krvácením z křečových žil jícnu a dosahuje 60% (průměrně 40%).

Zvláště vysoká čísla dosahují úmrtnosti v nouzových operacích ve výšce krvácení, třikrát vyšší než u operací prováděných po jeho zastavení. Prvním úkolem léčby akutního GCC je tedy zastavit krvácení a vyhnout se nouzové operaci. Realizace tohoto úkolu může být podpořena empirickou léčbou, u které není nutná přesná diagnóza, což vyžaduje zcela invazivní manipulaci. Empirická léčba začíná ihned po vstupu pacienta do jednotky intenzivní péče na pozadí probíhající infuzní terapie. Empiricky prováděné události mají zvláštní význam v případech, kdy není možné provést endoskopické vyšetření naléhavě z různých důvodů.

Empirická terapie spočívá v mytí žaludku ledovou vodou z chladničky a injekčním podáváním léků, které snižují kyselost. Silně ochlazená kapalina snižuje průtok krve v žaludeční stěně a zastavuje krvácení, alespoň dočasně dosaženo u 90% pacientů. Kromě toho výplach podporuje vyprazdňování žaludku z krevních sraženin a tak výrazně usnadňuje následné provedení gastroskopie. Parenterální podávání N-blokátorů histaminu (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) a inhibitorů protonové pumpy parietálních buněk (omeprazol, loske, parit) je rozumné, protože podle statistik jsou peptické vředy nejčastější příčinou krvácení z horního GI traktu. Kromě toho je pepsin, který podporuje disagregaci krevních destiček, inaktivován při vysokém pH v žaludku, což zvyšuje srážlivost krve při současném snížení kyselosti žaludku. Úspěšná empirická terapie vám umožní získat čas a adekvátně připravit pacienta na endoskopické vyšetření a chirurgický zákrok, doporučuje se empirická léčba, dokud není stav pacienta stabilizován tak, aby mohl provádět esofagogastroduodenoskopii (EGDS) bez rizika náhlého kolapsu. a poruchy srdeční aktivity. Pokud při mytí žaludku ledovou vodou čerstvá krev i nadále intenzivně barví tekutinu protékající sondou, je nutné postupovat ke specifickým hemostatickým opatřením, pro která je nutná přesná diagnóza. Za tímto účelem je třeba provést EGDS.

Diagnostika příčin krvácení z horního GI traktu. Klíč k správné diagnóze ještě před endoskopickým vyšetřením může poskytnout dobře sebranou historii. Měl pacient předtím epizody bydlení a komunální služby? Měl dříve diagnostikovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed? Předkládá stížnosti na stížnosti specifické pro peptický vřed? Byl dříve operován na peptické vředy nebo portální hypertenzi? Má jiné nemoci, které by mohly vést ke krvácení, jako je cirhóza jater nebo koagulopatie? Užívá pacient alkohol, pravidelně užívá aspirin nebo nesteroidní protizánětlivé léky? Má nosebleeds? Doporučuje se odpovědět na tyto otázky, pokud je pacient při vědomí a v dostatečném kontaktu, například není intoxikován.

Vyšetření kůže a viditelných sliznic může identifikovat stigmata cirhózy jater, dědičné vaskulární anomálie, známky kapilární toxikózy, paraneoplastické projevy. Palpace břišní dutiny může odhalit bolestivost (peptický vřed), splenomegalii (cirhóza jater nebo trombóza žíly sleziny), nádor žaludku. Intraperitoneální krvácení (např. Při porušení mimoděložního těhotenství) může mít příznaky akutní anémie podobné GCC. Přítomnost příznaků peritoneálního podráždění charakteristického krvácení do dutiny břišní může pomoci v diferenciální diagnostice těchto stavů. Pokud abdominální auskultace odhalí zvýšenou peristaltiku, lze předpokládat, že je způsobena krví zachycenou ve střevech z horního GI traktu.

Nejdůležitější informace umožňují získat EGD, během kterého je možné nejen s vysokým stupněm přesnosti určit lokalizaci zdroje krvácení a jeho povahu, ale také provádět hemostatická měření ve významném počtu případů, které umožňují zastavit krvácení.

Úloha skenování radioizotopů (koloidní síra nebo albumin značená techneciem-99) a angiografie je v některých situacích velmi velká, ale tyto studie nemají pro celý problém příliš praktický význam, protože nyní mohou být z mimořádných důvodů velmi zřídka prováděny.

Hlavní příčiny krvácení z horního GI traktu a jejich specifická léčba. Níže uvádíme stručně hlavní příčiny akutního krvácení, které se vyskytují nad vazem treyz.

VRPV (portální hypertenze)

Nádory (maligní a benigní)

Popáleniny, zranění atd.

Nemoci žaludku a dvanáctníku

Opakované vředy po operacích žaludku

Nádory (maligní a benigní)

Erozivní gastritida, duodenitida

Akutní vředy stresu a původu léčiva

Mallory-Weissův syndrom

Hiatální hernie

Úrazy, cizí tělesa atd.

Nemoci jater a žlučových cest, slinivky břišní atd.

Systémová krevní onemocnění (leukémie, hemofilie, zhoubná anémie atd.)

Nemoci krevních cév (hemangiomy, Randyuova choroba - Weber - Osler, atd.)

Gap křečové žíly jícnu (GDP). Příčinou HDP je portální hypertenze vyplývající z intrahepatického (cirhóza, hepatitida) nebo extrahepatického bloku. Ten je rozdělen do bloků: prehepatický (portální žilní trombóza, jaterní portální komprese, vaskulární vývoj systému portální žíly) a posthepatický (Budd-Chiariho choroba - tromboflebitida a obstrukce jaterní žíly). Současně dochází k odtoku krve přes přirozené portocavalové anastomózy, včetně venózních plexů kardiální části žaludku a dolní třetiny jícnu, stejně jako rozšířených hemoroidních žil. Ezofageální žíly při působení vysokého portálního tlaku a jejich stěny mohou prasknout. Jaké faktory určují riziko krvácení u pacientů s HRVP? Za prvé, trvání nemoci a velikost křečových žil. V souladu se zákonem Laplace o válcích. Naplněný kapalinou, tlak na stěnách válců je úměrný jejich poloměru - větší válec (nebo žíla) musí mít silnější stěny, aby vydržely stejný tlak.

Diagnostika HDP není komplikovaná: rozšířené a spletité žíly modravého odstínu jsou obvykle dobře viditelné v ezofagoskopii, což by mělo být prováděno velmi opatrně, pokud máte podezření na GDP, aby nedošlo k dalšímu poranění ztenčených stěn žíly.

Léčba pacientů s HDP zůstává nejdůležitější překážkou na cestě ke snížení úmrtnosti v oblasti bydlení a komunálních služeb. 2/3 pacientů zemřelo při první nebo opakované hospitalizaci v důsledku epizody krvácení. Faktem je, že neexistuje spolehlivá léčba HDP. První pomoc je dlouhá (1-2 dny) tamponáda žil s balónkovou trubičkou Sengstaken - Blakemore (pro jícen) nebo Linton - Naklas (pro žaludek) a intravenózní podávání 1% roztoku nitroglycerinu (pro snížení portálního tlaku) a vazopresinu (přípravek hypofýzy). Taková léčba umožňuje časově zastavit krvácení u přibližně 60-80% pacientů. Pokud je neúčinné nebo hrozba opětovného výskytu krvácení může být provedeno endoskopické pokus skleroterapie se vnutrivazalnym nebo paravasal (to je bezpečnější) Úvod sklerotizujících - 2% roztok nebo ve trombovara varikotsida 1-3% roztok etoksisklerola (polidokanolu), kyanoakryláty (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera smíchán s jodolipolem v poměru 1: 1. V nepřítomnosti těchto léčiv se používá 96% ethylalkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (pro jícen) Pokládání pacienta

a Linton - Naklasa (pro žaludek)

Endoskopická léčba GDP je také ukázána u pacientů starších 60 let, dříve opakovaně operovaných, s těžkými komorbiditami. Předpokladem pro bezpečné provádění terapeutické esofagoskopie je stabilní hemodynamika a absence výrazného zhoršení funkce jater. Komplikace skleroterapie GDP však nejsou neobvyklé. Mezi ně patří ulcerace sliznice jícnu s krvácením, hnisavá tromboflebitida, nekróza jícnu, perforace jícnu. Úmrtnost po nouzovém zpevnění žil na pozadí probíhajícího krvácení dosahuje 25%, po plánované skleroterapii je významně nižší - 3,7%.

Slibnou metodou v léčbě krvácení z GDP je endovaskulární embolizace žil jícnu. V kombinaci s endoskopickou skleroterapií umožňuje tato technika snížit mortalitu v nouzových případech na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Operace posunu (portocavale, splenorenal, mezocaval, atd. Anastomózy) se provádějí za účelem nasměrování krve z žil jícnu s vysokým tlakem na systémové žíly s nízkým tlakem. Jejich implementace ve výšce krvácení je však velmi riskantní. Zkušenosti ukazují, že po posunu se frekvence krvácení z jícnu snižuje, ale mortalita zůstává vysoká. Místo úmrtí na krvácení pacienti umírají na selhání jater a encefalopatii způsobenou hyperamonemií. Doporučuje se provést dekompresi pouze jícnových a žaludečních žil zavedením selektivního distálního sllenorenálního zkratu, ale tato operace vyžaduje velmi vysokou chirurgickou dovednost.

Ruptura srdeční sliznice (Mallory-Weissův syndrom) se vyskytuje s těžkým zvracením (často u mladých lidí pod vlivem alkoholu) v důsledku invaginace srdeční sliznice do lumen jícnu.

Indikace výskytu čerstvé krve s opakovaným zvracením naznačuje tuto patologii. Řeší diagnostiku EGD. Krvácení může být velmi intenzivní, ale často se zastaví na pozadí odpočinku a hemostatické terapie. Při pokračujícím krvácení je pokus o elektrokoagulaci krvácejících cév během endoskopie oprávněný. Příležitostně existují indikace pro chirurgii - gastrotomii a záblesky cév v oblasti mezery.

Erozivní ezofagitida se vyskytuje při refluxní chorobě jícnu (GERD), která je sama o sobě velmi běžnou patologií. Často základem onemocnění je kýla jícnového otvoru diafragmy. Eroze v srdečním jícnu může být někdy příčinou krvácení do lumenu jícnu a žaludku a projevuje se kromě klasických symptomů GERD (řití, pálení žáhy, bolest na hrudi) zvracení krví.

Duodenální, žaludeční nebo marginální (po gastrektomii) vředy způsobují krvácení u 40-50% pacientů.

Zvláště nebezpečné jsou vředy umístěné na zadní stěně dvanáctníkové baňky, protože mohou způsobit masivní arteriální krvácení v důsledku arroze větví velké gastro-duodenální tepny procházející touto zónou.

Podle rozšířené endoskopické klasifikace Forrestova ulcerózního krvácení se rozlišují:

I. Pokračující krvácení

A. Profuse (jet)

B. Únik krve

Ii. Krvácení

A. Vysoké riziko recidivy (viditelná tromboplastová nádoba)

B. Nízké riziko recidivy (přítomnost hematinu na defektu)

Iii. Klinické příznaky krvácení (melena)

v nepřítomnosti endoskopických příznaků krvácení

Tato klasifikace umožňuje stanovit taktiku léčby u pacientů s ulcerózním krvácením. V případě hojného krvácení (IA) potřebuje pacient urgentní chirurgický zákrok. Jakékoliv pokusy zastavit krvácení pomocí konzervativních metod vedou ke ztrátě času a zhoršují prognózu. V případě úniku krve z vředu (IB), má-li endoskopie dostatečnou kvalifikaci a technické možnosti, pokouší se zastavit krvácení endoskopem monoaktivní nebo bipolární elektrokoagulací s použitím vysokofrekvenčního proudu, fotokoagulací s argonovým nebo YAG neodymovým laserem, lze odůvodnit argonovou koagulaci plazmy ionizovaným plynem. obkalyvaniya vředy etylovy alkohol. Dobré výsledky v našich zkušenostech jsou zajištěny zavlažováním krvácejícího vředu katétrem roztokem kapropheru - karbonylového komplexu chloridu železitého a kyseliny epsilon-aminokapronové, která má výrazné hemostatické vlastnosti. Na krvácející nádobu občas aplikujte speciální endoclip. Při použití všech výše uvedených endoskopických technik podle údajů Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov a Mikhalev A.I. (2009) perzistentní hemostázy bylo dosaženo u 187 pacientů (95%) z 206. U 9 osob (4,6%) byla hemostáza neúčinná a pacienti byli urgentně operováni. Druhou indikací pro nouzovou operaci je tedy neschopnost zastavit krvácení dostupnými prostředky během endoskopie. Nouzová operace je také indikována v případech opakovaného krvácení, ke kterému dochází v následujících hodinách po předchozí hemostáze.

Pokud se krvácení zastaví s vysokým rizikem opakování (Forrest IIA), je v následujících 24 hodinách indikována nouzová operace, obvykle ráno následujícího dne. Nejvhodnější chirurgickou taktikou pro krvácení žaludečního vředu je jeho excize nebo šití v kombinaci s pyloroplastikou a vagotomií (v nepřítomnosti známek malignity vředů) a pro dvanáctníkový vřed - šetřící resekce žaludku (anthrumectomy) nebo (u pacientů s vysokým stupněm operačního rizika) - vřed sutury s pyloroplastikou a selektivní vagotomií (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Yu.M. Pantsyrev a Mikhalev AI, 2009). Tato taktika umožnila autorům, kteří v posledních letech pracovali v jedné z nejkvalifikovanějších zdravotnických institucí v Moskvě, snížit celkovou úmrtnost na krvácející vředy ze 7,2% na 6,4% a pooperační úmrtnost z 8% na 5,8%, s celkovou úmrtností ve městě ve výši 14%.

Recidivující peptické vředy po resekci žaludku - jsou relativně vzácně příčinou GCC. Peptické vředy se obvykle nacházejí v místě nebo v blízkosti místa gastrointestinální anastomózy. Důvodem jejich vzniku je zpravidla nesprávná volba způsobu provozu a technických chyb při jeho realizaci (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Zvláštní perzistence a intenzita jsou charakterizovány krvácením v rekurentních vředech způsobených hypergastrinémií s nediagnostikovaným Zollingerovým-Ellisonovým syndromem před operací, pokud v průběhu resekce byla ponechána část antra žaludku. Opakovaná operace u pacienta s resekovaným žaludkem je velmi komplexní intervencí, proto jsou u těchto pacientů preferovány konzervativní terapie a endoskopické metody hemostázy. Volba taktiky léčby je obecně určena intenzitou krvácení a principy léčby se neliší od principů u neoperovaných pacientů.

Vzácným typem erozivního a ulcerózního krvácení je tzv. Solitární ulcerace popsaná G. Dieulafoyem, nesoucí jeho jméno. Ulcerace nebo eroze Dyelafua se nazývají malé povrchové vředy, na jejichž dně se nachází poměrně velká tepna. Arrose tohoto posledně uvedeného vede k hojnému, někdy fatálnímu krvácení do žaludku. Základem této choroby, jak mnozí autoři věří, je aneuryzma malých tepen submukózní vrstvy žaludku. Není vyloučeno, že onemocnění je způsobeno vrozenou vaskulární malformací. Poslední roli v patogenezi hraje peptický faktor, mechanické poškození sliznice, pulzace základních tepen, hypertenze a ateroskleróza. Vantsyan a kol. (1973), I.M. Belousova (1976) je přisuzují hemangiomům a teleangiektáziím. Solitární ulcerace Dielafuy (SID) se obvykle nacházejí v srdeční části žaludku paralelně s menším zakřivením, 3 - 4 cm dozadu.V submukózní vrstvě této zóny jsou poměrně velké tepny, které jsou lemovány svalovými vlákny, které jsou jimi fixovány a vytvářejí tak předpoklady pro trvalé masivní krvácení. Tato anatomická vlastnost dala důvod, proč D.Yoth (1962) tuto zónu nazval „Achillovou patou žaludku“. LED diody jsou kulaté, oválné nebo hvězdicovité. Sliznice je zvednuta, jak to bylo, arrozirovanny nádobou a objeví se v tomto místě jako měkký lesklý polypous formace s průměrem 0.2-0.5 cm, ve středu kterého tam je defekt na sliznici.

Onemocnění obvykle představuje náhlé masivní krvácení. Konzervativní terapie SID je nejčastěji neúspěšná a téměř všichni pacienti zemřou na ztrátu krve (A. A. Ponomarev a A. L. Kurygin, 1987). Chirurgická léčba spočívá v záblesku stěny žaludku do svalové vrstvy podvázáním krvácející tepny nebo excizí patologických řezů žaludeční stěny ve zdravé tkáni. Účinná může být vaskulární embolizace.

Hemoragická gastritida je obvykle spojena s medikací (aspirin, nesteroidní protizánětlivé léky) a alkoholem. Hemoragická gastritida je často erozivní povahy a často se vyvíjí jako stresující stav u pacientů se sepsí, popáleninami, závažným průvodním poraněním, peritonitidou, akutním respiračním selháním, infarktem myokardu, stejně jako po těžkých chirurgických zákrocích v časném pooperačním období. V těchto případech se na sliznici žaludku vytvoří vícečetná eroze krvácení, submukózní krvácení, výrazné otoky a hyperémie sliznice. Někdy jsou akutní vředy, které mohou být komplikovány poměrně intenzivním krvácením. Diferenciální diagnóza mezi akutními krvácivými vředy žaludku a hemoragickou gastritidou je možná pouze pomocí endoskopického vyšetření. Je velmi obtížné zastavit krvácení při akutní hemoragické gastritidě, protože oblasti žaludeční sliznice, které jsou obvykle velké, krvácí intenzivně. Profylaktické a terapeutické parenterální podávání antacid a H-blokátorů, výplach žaludku s ledovými roztoky, zavlažování sliznice během endoskopie roztokem caprofer, intravenózní podávání hemostatických činidel, inhibitorů fibrinolýzy a vazopresinu, transfúze čerstvé krve a hmoty destiček.

Krvácení z rozpadajícího se nádoru žaludku, podle různých autorů, představuje 3 až 20% všech GCC. Ve většině případů, krvácení z etiologie rakoviny jsou doprovázeny mírnou ztrátou krve, často se zastaví na vlastní pěst, a pak se mohou opakovat. Krvavé zvracení a klasická melena nejsou tak často pozorovány jako u ulcerózního krvácení, ale stolice může ztmavnout. Často krvácení z nádoru slouží jako první příznak, což nutí pacienty, aby se poradili s lékařem. Diagnóza je stanovena nebo stanovena během endoskopie. Současně s tím je třeba vzít v úvahu, že při zanedbávání nádorů lze krvácení kombinovat s perforací nádoru a projevit se u oslabených pacientů s atypickými symptomy. U těchto pacientů může chybět bolest v epigastrické oblasti a symptomy peritoneálního podráždění. Kromě endoskopického vyšetření proto hraje významnou roli v diagnostice komplikovaných případů radiografie břišní dutiny.

Nouzová pomoc - endoskopická elektro- nebo fotokoagulace laserem, kauterizace koncentrovaným roztokem kapropheru. Následně, stejně jako neúčinnost hemostatické terapie, je indikován chirurgický zákrok, jehož objem závisí na lokalizaci nádoru a stadiu procesu rakoviny.

Gastrické polypy zřídka způsobují akutní krvácení. Masivní krvácení častěji u takových benigních nádorů, jako je leiomyom, neurofibrom, atd. Může se však jednat o první projev těchto onemocnění (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, hematobilia - uvolnění krve ze žlučových cest. Arterobiliární píštěle může být vytvořena v důsledku poranění, biopsie jater, abscesů jater, rakoviny, aneuryzmy jaterní tepny. Často existuje kombinace příznaků GCC s jaterní kolikou a žloutenkou. Během endoskopie je zaznamenána přítomnost krve v dvanáctníku a jeho uvolnění z bradavky Vater. Jako terapeutické opatření lze doporučit selektivní embolizaci jaterní tepny, a pokud je neúčinná, doporučuje se její ligace.

Gastrointestinální endometrióza je spíše vzácná patologie. Diagnóza umožňuje opakovanou LCS, která se vyskytuje synchronně s měsíčním. Vzhled meleny nebo tmavé stolice nebo hematochezie předchází bolest břicha. Endoskopické vyšetření by mělo být prováděno ve výšce krvácení, ale zároveň je velmi vzácné detekovat krvácející oblast žaludeční nebo střevní sliznice během endoskopie nebo kolonoskopie. S věkem takové krvácení klesá a zastavuje se v období menopauzy.

Aneuryzma aorty a větví celiakie může při roztržení způsobit masivní, často fatální krvácení. Obvykle jim předchází malé prodromální krvácení - "prekurzory". Popsané duodenální krvácení v důsledku výskytu aortto-střevní píštěle s anastomotickým selháním po aortické protetice pro aterosklerotické léze a Lericheho syndrom.

Krvácení z dolního GI traktu.

Zdroje krvácení lokalizované pod vazivovým traktem představují 15% všech příčin GCC. V 1% jsou lokalizovány v tenkém střevě a ve 14% v tlustém střevě a konečníku.

Diagnostika příčin krvácení z dolního GI traktu. Důležité informace mohou poskytnout pečlivé zpochybnění pacienta a dobře sebranou historii. Trpí pacient hemoroidy, vyskytly se případy trombózy uzlin a hemorrhoidálního krvácení? Zaznamenává častý průjem, tenesmus, kombinovaný s uvolňováním krve a hlenu (kolitida)? Stěžuje si na zácpu, hubnutí a ztrátu chuti k jídlu (rakovina tlustého střeva)? Má častou bolest břicha, zejména vlevo (divertikulitida)? Je-li bolest doprovázena činem defecation nebo zvýšení po ní, je logické předpokládat přítomnost hemoroidů nebo anální trhliny jako příčina krvácení z konečníku (tabulka 2). V přítomnosti krve ve výkalech je důležité zjistit, zda je krev smíchána s masami stolice (zdroj je vysoký) nebo vyniká v relativně nemodifikované formě na konci defekace, která je více charakteristická pro nízko položené krvácející nádory a hemoroidy.

Tabulka 2. Diagnostická hodnota syndromu bolesti při krvácení z dolního GI traktu (A.A. Sheptulin, 2000)

Povaha bolesti Možné příčiny

Bolesti předchází střevní akutní nebo chronická

krvácející zánětlivá onemocnění

Náhlá bolest následovaná rupturou aorty

intenzivní krvácející lumen tenkého střeva

Bolest v řiti, hemoroidy, anální trhlina

během

nebo po něm

Mírné střevní krvácení Teleangiectasia mucous

Palpace břišní dutiny a digitální vyšetření řitního otvoru jsou povinné u všech pacientů, kteří pomáhají při detekci novotvaru slepého střeva palpací a při rektálním vyšetření k nalezení nízko ležícího rektálního nádoru, hemoroidů nebo anální trhliny. Digitální rektální vyšetření umožňuje detekovat až 30% všech nádorů tlustého střeva, včetně nádorů komplikovaných krvácením. Dalším stupněm diagnózy je anoskopie a rektosigmoskopii, jejichž účinnost u rakoviny tlustého střeva je 60%. Tento postup je obtížný v případě těžkého krvácení, kdy je obtížné určit, zda krev proudí shora nebo je hozena zdola (například hemoroidy). V přítomnosti dehtových stolic, které mohou být způsobeny jak gastroduodenálním krvácením, tak krvácením z ilea a pravého tlustého střeva, se doporučuje provádět nasogastrickou aspiraci trubicí a provádět EGD, aby se vyloučila patologie žaludku a dvanáctníku. Kolonoskopie je nejinformativnější diagnostickou metodou pro patologii tlustého střeva, ale s intenzivním krvácením může být obtížné provést ji. Pokud se krvácení zastaví alespoň na chvíli, může být tento postup použit k diagnostice nejrůznějších patologií, včetně patologie a cévní.

Mezenterická arteriografie u pacientů se střevním krvácením umožňuje odhalit extravazaci kontrastu a určit směr a přibližnou lokalizaci zdroje. Angiografie je v současné době jedinou metodou diagnostiky krvácení v tenkém střevě a vstřikování vazopresinu přímo do krvácející tepny. Extravazace je určena pouze při dostatečně masivním krvácení, ale v nepřítomnosti jejích příznaků může arteriografie detekovat vaskulární patologii, která je příčinou krvácení. Scintigrafie s erythrocyty značenými techneciem-99 (99mTts) nebo destičkami označenými indiem (In) je citlivější metodou a umožňuje identifikovat zdroj krvácení i při relativně nízké intenzitě, ale zabere to spoustu času a těžko ho lze považovat za metodu. nouzové diagnózy. Kontrastní rentgenové metody (irigoskopie a irigologie) nejsou schopny identifikovat zdroj krvácení, ale mohou pomoci při diagnostice nádoru, divertikulózy, invaze a dalších onemocnění komplikovaných krvácením.

Hlavní příčiny krvácení z dolního GI traktu a jejich specifická léčba. Pro různé příčiny krvácení z dolního trávicího traktu nejsou horší než gastroduodenální.

Jednou z nejčastějších příčin hematochezie u starších pacientů je divertikulóza tlustého střeva. Četnost této patologie se zvyšuje s věkem a u osob starších 70 let jsou divertikuly s kolonoskopií zjištěny v 10–15% případů (u každých 10 pacientů). Tvorba divertikuly přispívá k sedavému životnímu stylu, dysfunkci tlustého střeva (tendence k zácpě), střevní dysbióze. Podle různých autorů krvácení, často masivní, komplikuje průběh divertikulózy v 10-30% případů. Faktem je, že vydutí se obvykle vyskytuje ve slabých oblastech střevní stěny, často tam, kde prochází perforující stěna tepny, a její arroze pod vlivem zánětlivého divertiklu, který se často vyvíjí v lumenu, vede ke krvácení. Předpokládá se, že divertikul jsou častěji lokalizovány v sestupném a sigmoidním tračníku, ale mohou být pozorovány v příčném tlustém střevě a v pravé polovině tlustého střeva. Krvácení s divertikulózou může předcházet bolest břicha, ale často má náhlý nástup a není doprovázena bolestí. Odtok krve se může zastavit sám a opakovat se po několika hodinách nebo dnech. Spolu s tím je téměř v polovině případů krvácení jednorázové.

U většiny pacientů je účinná konzervativní léčba (transfúze čerstvé krve, hmotnost krevních destiček, zavedení kyseliny epsilon-aminokapronové, detsinona) a zavedení vazopresinu do mesenteriální tepny během angiografie. Na některých klinikách po angiografii se používá embolizace transcatheter (A. Sheptulin, 2000). Pokud je možné během kolonoskopie detekovat zdroj, který se vyskytuje poměrně zřídka, pak je možné spoléhat se na účinek lokálních hemostatických měření (elektrokoagulace, zavlažování s kaprofonem). Při pokračujícím nebo opakovaném krvácení je nutné uchýlit se k chirurgickému zákroku - resekce tlustého střeva, jehož objem je menší, tím přesnější je lokální diagnóza.

Krvácení s polypy tlustého střeva se může občas objevit se spontánním trháním nohou polypu, nebo mnohem častěji se zánětem a ulcerací jeho povrchu. Masivní krvácení z rozpadajícího se zhoubného nádoru tlustého střeva je velmi vzácné. Chronické intermitentní krvácení ve formě malých "spits" krve, někdy smíšené s hlenem, nebo, s vysokým umístěním nádoru, se změnou barvy a konzistence stolice, je často známý.

Krvácení střední nebo nízké intenzity se může vyskytnout při nespecifické kolitidě (nespecifická ulcerózní kolitida a Crohnova choroba), při střevní tuberkulóze a akutní infekční kolitidě. Tato onemocnění jsou charakterizována bolestí břicha, která předchází vzniku krve, obvykle smíšená s hlenem. Chronická onemocnění střev (NUC, Crohnova choroba) jsou často doprovázena prodlouženou horečkou, úbytkem hmotnosti, artritidou, erythema nodosum, iridocyclitis. Akutní nástup, vysoká horečka, průjem a tenesmus jsou více charakteristické pro infekční kolitidu. Kolonoskopie hraje důležitou roli v diagnostice a diferenciální diagnóze krvácení do kolit, což umožňuje identifikovat rozdíly v endoskopických projevech některých nemocí (mnohočetné ulcerace a pseudopolypy mezi nimi v nespecifické ulcerózní kolitidě, sliznici s malými hrbolky typu „dlážděného můstku“ a hluboké trhliny na sliznici u Crohnovy choroby, sliznice u pseudomembranózní infekční kolitidy). Morfologická studie bioptických vzorků střevní stěny, která umožňuje detekci sarkkoidních epiteloidních buněčných granulomů bez známek kazuistiky u Crohnovy choroby, epithelioidních granulomů s obřími multijádrovými buňkami Pirogov-Langans s tuberkulózní kolitidou pomáhá objasnit diagnózu. 2

Embolie a trombóza mezenterických cév v aterosklerotických porážce u starších pacientů, endarteritida a systémové vaskulitidy u mladších pacientů, embolie ze srdečních komor (infarkt myokardu, srdeční vady), nebo z aorty (když aterosklerotické léze) může způsobit akutní poruchy mezenterické krooobrascheniya a rozvoj ischemických lézí a hemoragického infarktu střeva, který se projevuje uvolňováním poměrně velkého množství změněné krve. Toto krvácení je charakterizováno přítomností výrazného příznaku bolesti, který mu předchází, nevolnosti, zvracení a někdy i kolapstoidního stavu, a jak choroba postupuje, příznaky zvyšování intoxikace a výskyt peritoneálních jevů.

Při kolonoskopii u pacientů s hemoragickým infarktem tlustého střeva, v závislosti na stadiu onemocnění, jsou rozsáhlé oblasti edematózních, cyanotických nebo krevem nasáklých sliznic, se zvýšeným krvácením, zjištěny četné submukózní krvácení, jejichž lokalizace a rozsah je dán úrovní vaskulární okluze. Později se objevují ulcerace povrchového krvácení a mohou se objevit oblasti nekrózy, následované rozpadem tkáně a perforací. S vysokou okluzí horní mezenterické arterie lze pozorovat infarkt a nekrózu celého tenkého střeva a pravé poloviny tlustého střeva, a při trombóze nižší mesenterické tepny v důsledku přítomnosti silných cévních zánětů je infarkt obvykle omezen na sigmoidní tračník.

V obtížných diagnostických situacích je angiografie velmi užitečná, s níž je možné přesně určit povahu narušeného průtoku krve, umístění a rozsah okluze, jakož i přítomnost kolaterálu. Pokud je podezření na střevní infarkt, je možné laparoskopicky získat důležité diagnostické informace.

Léčba pacientů s intestinálním krvácením na pozadí akutních poruch mesenterického krevního oběhu je zpravidla účinná (tabulka 3). Protože krev ve střevním lumen se obvykle objevuje ve stádiu střevního infarktu, který indikuje dekompenzaci mezenterického oběhu, provádí se resekce nevratně modifikovaných částí střeva, která je doplněna intervencí na mesenterických cévách za účelem obnovení oběhových orgánů životaschopných zbývajících dělení (V.S.Saveliev a I.V.). Spiridonov, 1986).

Tabulka 3. Léčba pacientů s akutními poruchami mezenterického oběhu.