Gastrointestinální krvácení. Příčiny, příznaky a příznaky (zvracení, výkaly s krví), diagnostika, první pomoc při krvácení.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Gastrointestinální krvácení je komplikací různých onemocnění, jejichž společným znakem je krvácení do dutiny trávicího traktu s následným nedostatkem cirkulujícího objemu krve. Krvácení z gastrointestinálního traktu (GIT) je impozantní symptom, který vyžaduje urgentní diagnostiku a terapeutická opatření.

• Muži ve věku 45-60 let nejčastěji trpí tímto typem krvácení.
• 9% pacientů přijatých do krizových situací na chirurgickém oddělení jsou pacienti s gastrointestinálním krvácením.
• Více než 300 tisíc pacientů s podobným krvácením přichází každoročně do zdravotnických zařízení.
• V Evropě se průměrně 100 osob na 100 tisíc obyvatel obrátí na lékaře pro gastrointestinální krvácení.
• Existuje asi 200 možných příčin gastrointestinálního krvácení. Více než polovina krvácení způsobená peptickým vředem.

Zdroje krvácení:

• Žaludek více než 50% všech krvácení z gastrointestinálního traktu
• Duodenum až do 30% krvácení
• Kolonie a konečník asi 10%
• Jícen do 5%
• Tenké střevo do 1%

Hlavní mechanismy krvácení

• Porušení integrity nádoby ve stěně trávicího kanálu;
• Průnik krve cévní stěnou se zvýšením jejich permeability;
• Porušení srážení krve.

Typy gastrointestinálního krvácení

1. Akutní a chronická

• Akutní krvácení může být velké (malé) a malé. Akutní hojné se rychle jeví jako charakteristický vzor symptomů a způsobují vážný stav několik hodin nebo desítek minut. Malé krvácení, postupně se projevující příznaky zvyšující se anémie z nedostatku železa.
• Chronické krvácení je pravděpodobnější, že se projeví příznaky anémie, která se opakuje a prodlužuje po značnou dobu.

1. Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu a krvácení ze spodní části

• Krvácení z horní části (jícen, žaludek, dvanáctník)
• Krvácení ze spodní části (malé, velké, konečníku).

Hranice mezi horní a dolní částí je Treitzův vaz (vaz, který podporuje dvanáctník).

Příčiny krvácení (nejčastější)

I. Onemocnění zažívacího traktu:

A. Ulcerózní léze zažívacího traktu (55-87%)
1. Nemoci jícnu:

• Chronická ezofagitida

• Gastroezofageální refluxní choroba

2. Peptický vřed žaludku a / nebo dvanáctníku
3. Akutní vředy zažívacího traktu:

• Léky (po dlouhé medikaci: glukokortikoidní hormony, salicyláty, nesteroidní protizánětlivé léky, reserpin atd.)
• Stresující (způsobené různými těžkými zraněními jako jsou: mechanická trauma, popáleninový šok, infarkt myokardu, sepse atd. Nebo emocionální přepětí, po traumatickém poranění mozku, neurochirurgii atd.).
• Endokrinní (Zollinger-Ellisonův syndrom, snížená funkce příštítných tělísek)
• Na pozadí onemocnění vnitřních orgánů (játra, slinivka) t

4. Vředy gastrointestinálních sloučenin po předchozích operacích
5. Erozivní hemoragická gastritida
6. Léze tlustého střeva:

• Ulcerózní kolitida
• Crohnova choroba

B. Neulcerózní léze gastrointestinálního traktu (15-44%):
1. Křečové žíly jícnu a žaludku (obvykle na pozadí cirhózy jater a zvýšeného tlaku v portálovém systému).
2. Nádory trávicího traktu:

• Benigní (lipomy, polypy, leiomyomy, neuromy atd.);
• Maligní (rakovina, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weissův syndrom
4. Divertikul gastrointestinálního traktu
5. Rectum fissures
6. Hemoroidy

Ii. Nemoci různých orgánů a systémů

1. Poruchy krve:
   • Hemofilie
   • Ideopatická trombocytopenická purpura
   • Von Willebrandova choroba atd.
2. Cévní onemocnění:

• Rondeu-Oslerova choroba
• Schönlein-Henochova choroba
• Periarteritis nodosa

1. Kardiovaskulární onemocnění:

• Srdeční onemocnění s rozvojem srdečního selhání
• Hypertenze
• Obecná ateroskleróza

1. Žlučové onemocnění, trauma, jaterní nádory, žlučník.

Příznaky a diagnostika krvácení

Časté příznaky:

• Nesmyslná slabost, malátnost
• Závratě
• Mdloby je možné
• Změny ve vědomí (zmatenost, letargie, agitace atd.)
• Studený pot
• Nesmyslný žízeň
• Bledost kůže a sliznic
• Modré rty, konečky prstů
• Rychlý, slabý puls
• Nižší krevní tlak

Všechny výše uvedené příznaky závisí na rychlosti a objemu ztráty krve. Při pomalé neintenzivní ztrátě krve během dne mohou být příznaky velmi vzácné - mírná bledost. Mírné zvýšení tepové frekvence v pozadí normálního krevního tlaku. Tento jev je vysvětlen tím, že tělo má čas kompenzovat ztrátu krve v důsledku aktivace specifických mechanismů.

Kromě toho absence běžných příznaků ztráty krve nevylučuje možnost gastrointestinálního krvácení.

Vnější projevy gastrointestinálního krvácení, hlavní symptomy:

1. Emetické hmoty s příměsí změněné nebo nezměněné krve. Barva kávové sedliny je výsledkem krevní reakce se žaludeční šťávou. Zvracení "kávové sedliny" označuje průměrnou intenzitu krvácení, ale zároveň se v žaludku hromadí nejméně 150 ml krve. Pokud zvracení obsahuje nezměněnou krev, může to znamenat silné krvácení do žaludku nebo krvácení z jícnu. Pokud se zvracení s krví opakuje po 1-2 hodinách, má se za to, že krvácení stále pokračuje. A pokud se opakuje po 4-5 hodinách nebo více, mluví více o krvácení.

1. Zbarvení výkalů, od hnědé husté konzistence po černou dehtovou kapalinu, tzv. Melena. Pokud se však během dne dostane do gastrointestinálního traktu až 100 ml krve, nejsou viditelné žádné viditelné fekální změny viditelné okem. K tomu použijte specifickou laboratorní diagnózu (test Gregderssen pro okultní krev). Je pozitivní, pokud ztráta krve přesahuje 15 ml / den.

Vlastnosti příznaků krvácení v závislosti na onemocnění:

1. Peptický vřed a dvanáctníkový vřed je nejčastější příčinou gastrointestinálního krvácení. To je dáno především tím, že tyto choroby jsou nejčastější u populace (až 5% u dospělých).
Symptomy onemocnění, viz žaludeční vřed, dvanáctníkový vřed.

Vlastnosti krvácení:

• Krvácení je charakterizováno především zvracením „kávové sedliny“ (typičtější pro léze dvanáctníku 12) nebo zvracením v kombinaci s nezměněnou krví (specifičtější pro léze žaludku).
• V době krvácení je charakterizován pokles intenzity nebo vymizení ulcerózní bolesti (Bergmanův symptom).
• V případě intenzivního krvácení jsou charakteristické tmavé nebo černé stolice (melena). Při intenzivním krvácení se zvyšuje motorická aktivita střeva, stolice se stává tekutou dehtovou barvou.

Podobné projevy krvácení se vyskytují iu jiných onemocnění gastrointestinálního traktu (erozivní hemoragická gastritida, Zollingerův-Ellisonův syndrom: nádor z buněk ostrůvků pankreatu, který v nadbytku produkuje specifický hormon (gastrin), který zvyšuje kyselost žaludku a vede k tvorbě obtížných vředů hojení).

2. Častou příčinou krvácení je rakovina žaludku (10-15%). Často se krvácení stává prvním příznakem onemocnění. Vzhledem k tomu, že výskyt karcinomu žaludku je poměrně vzácný (bezzávažná slabost, změna chuti k jídlu, únava, změna chuťových preferencí, bezuzdnost, bezvýrazná bolest v žaludku, nevolnost atd.).
Vlastnosti krvácení:

• Krvácení často neintenzivní, drobné, dlouhotrvající, opakující se;
• Může se projevit zvracení s příměsí „kávové sedliny“;
• Nejčastěji se krvácení projevuje změnou barvy výkalů (barva tmavá až dehtová).

3. Mallory Weissův syndrom - ruptury sliznice a submukózní vrstvy žaludku. Podélné slzy se nacházejí v horní části žaludku (srdeční) av dolní třetině jícnu. Nejčastěji se tento syndrom vyskytuje u jedinců, kteří zneužívají alkohol, po přejídání, po zvedání závaží, stejně jako při silném kašli nebo škytavkách.

Vlastnosti krvácení:

• Hojné zvracení s příměsí šarlatové nezměněné krve.

4. Krvácení z rozšířených žil jícnu
(5-7% pacientů). Nejčastěji k tomu dochází na pozadí cirhózy jater, která je doprovázena tzv. Portální hypertenzí. To znamená zvýšení tlaku v žilách portálového systému (portální žíla, jaterní žíly, levá žaludeční žíla, splenická žíla atd.). Všechny tyto cévy jsou tak či onak spojeny s průtokem krve v játrech a pokud dojde k obstrukci nebo stagnaci, okamžitě se to projeví zvýšením tlaku v těchto cévách. Zvýšený tlak v cévách se přenáší do žil jícnu, ze kterého dochází ke krvácení. Hlavními znaky zvýšeného tlaku v portálovém systému jsou: rozšířené žíly jícnu, zvětšená slezina, hromadění tekutiny v dutině břišní (ascites).

Vlastnosti krvácení:

• Krvácení se vyvíjí akutně, obvykle po přepětí, porušování potravinového režimu atd.;
• Celkový zdravotní stav (malátnost, slabost, závratě atd.) Je na krátkou dobu narušen;
• Na pozadí špatného zdraví dochází k zvracení s malou změnou temné krve, pak se objeví výkaly podobné dehtu (melena).
• Krvácení je obvykle intenzivní a je doprovázeno všeobecnými projevy ztráty krve (silná slabost, bledost kůže, slabý rychlý pulz, pokles krevního tlaku a ztráta vědomí).

5. Hemoroidy a rektální fisura. V první řadě ve frekvenci krvácení z dolní GI jsou onemocnění, jako jsou hemoroidy a rektální trhliny.
Vlastnosti krvácení s hemoroidy:

• Izolace šarlatové krve (kapání nebo návazce) v době defekace nebo bezprostředně po něm se někdy vyskytuje po fyzickém přetížení.
• Krev se nemíchá s výkaly. Krev pokrývá výkaly.
• Stejné krvácení je doprovázeno análním svěděním, pocitem pálení, bolestí, pokud se zánět spojil.
• S křečovými žilami konečníku na pozadí zvýšeného tlaku v portálovém systému se vyznačuje hojným vylučováním temné krve.

Vlastnosti krvácení s anální fisurou:

• Krvácení není skvrnité, podobá se hemoroidnímu charakteru (nesměšuje se s výkaly, „leží na povrchu“);
• Krvácení je doprovázeno silnou bolestí v řitním otvoru při defekování a po něm, stejně jako křečem análního svěrače.

6. Rakovina konečníku a tlustého střeva je druhou nejčastější příčinou krvácení z dolního GI traktu.
Vlastnosti krvácení:

• Krvácení obvykle není intenzivní, dlouhodobé, což vede k rozvoji chronické anémie.
• Často se rakovina levého tlustého střeva, hlenu a tmavé krve jeví jako smíšená s výkaly.
• Často se chronické krvácení stává prvními známkami rakoviny tlustého střeva.

7. Ulcerózní kolitida.
Vlastnosti krvácení:

• Hlavním příznakem onemocnění je vodnatá stolice smíchaná s krví, hlenem a hnisem v kombinaci s falešnými nutkáními k defektu.
• Krvácení nejsou intenzivní, mají dlouhodobý opak. Způsobuje chronickou anémii.

8. Crohnova choroba
Vlastnosti krvácení:

• Pro tlusté střevo forma je charakterizována přítomností nečistot krve a kočičím hlenem ve výkalech.
• Krvácení je vzácně intenzivní, často vede pouze k chronické anémii.
• Riziko silného krvácení však zůstává velmi vysoké.

Při diagnóze krvácení zvažte také následující skutečnosti:

• Vnější příznaky krvácení jsou často velmi názorné a přímo indikují přítomnost krvácení. Je však třeba vzít v úvahu skutečnost, že na počátku krvácení mohou být nepřítomné vnější znaky.
• Je třeba mít na paměti možnost zbarvení fekálních hmot léky (přípravky železa: sorbifer, ferumlek atd., Přípravky bismutu: de-nol, atd., Aktivní uhlí) a některé potraviny (krevní salámy, černý rybíz, švestky, borůvky, granátové jablko, černá jeřabina).
• Přítomnost krve v gastrointestinálním traktu může být spojena s požitím krve při plicním krvácení, infarktu myokardu, krvácení z nosu, ústech. Krev však může zvracet a dostat se do dýchacího traktu a následně se projevuje hemoptýzou.

Rozdíly od hemoptýzy z hematemézy

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení je odtok krve z krevních cév erodovaných nebo poškozených patologickým procesem do lumen trávicích orgánů. V závislosti na stupni ztráty krve a lokalizaci zdroje gastrointestinálního krvácení, zvracení barvy „kávové sedliny“, dehtové stolice (melena), slabosti, tachykardie, závratě, bledosti, studeného potu, mdloby. Zdroj gastrointestinálního krvácení je stanoven v průběhu FGD, enteroskopie, kolonoskopie, rektoromanoskopie, diagnostické laparotomie. Zastavení gastrointestinálního krvácení lze provést konzervativně nebo chirurgicky.

Gastrointestinální krvácení

Gastrointestinální krvácení je nejčastější komplikací širokého spektra akutních nebo chronických onemocnění trávicího systému, což představuje potenciální nebezpečí pro život pacienta. Zdrojem krvácení může být jakákoliv část trávicího traktu - jícnu, žaludku, tenkého a tlustého střeva. Podle četnosti výskytu v gastroenterologii je gastrointestinální krvácení na pátém místě po akutní apendicitidě, cholecystitidě, pankreatitidě a přiškrcené kýle.

Příčiny gastrointestinálního krvácení

K dnešnímu dni bylo popsáno více než sto nemocí, které mohou být doprovázeny gastrointestinálním krvácením. Všechny krvácení lze rozdělit do 4 skupin: krvácení v případech gastrointestinálních lézí, portální hypertenze, poškození cév a onemocnění krve.

Krvácení, ke kterému dochází při gastrointestinálních lézích, může být způsobeno žaludečním vředem nebo peptickým vředem 12p. střeva, ezofagitida, novotvary, divertikula, hiátová hernie, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, hemoroidy, anální trhlina, infekce, helminthové infekce, poranění, cizí tělesa apod. K gastrointestinálnímu krvácení v pozadí portální hypertenze obvykle dochází chronická hepatitida a cirhóza jater, trombóza jaterních žil nebo systém portální žíly, konstrikční perikarditida, komprese portální žíly s nádory nebo jizvami.

Gastrointestinální krvácení se často vyskytují v krevních onemocnění :. Hemofilie, akutní a chronická leukemie, hemoragická diatéza, avitaminóza K, hypoprotrombinemie, atd faktory přímo vyvolává gastrointestinální krvácení, může být kyselina acetylsalicylová, NSAID, kortikosteroidy, intoxikace alkoholem, zvracení, kontakt s chemikáliemi, fyzický stres, stres atd.

Mechanismus gastrointestinálního krvácení může být způsoben porušením integrity cév (s jejich erozí, rupturou stěn, sklerotickými změnami, embolií, trombózou, rupturou aneuryzmatu nebo křečových žil, zvýšenou permeabilitou a křehkostí kapilár) nebo změnami v systému hemostázy (s trombocytopatií a trombózou). poruch krevního srážení). Často se jak cévní tak hemostasiologické složky podílejí na mechanismu rozvoje gastrointestinálního krvácení.

Klasifikace gastrointestinálního krvácení

V závislosti na části zažívacího traktu, který je zdrojem krvácení, dochází ke krvácení z horních částí (jícnu, žaludku, dvanáctníku) a dolních částí gastrointestinálního traktu (tenké střevo, tlusté střevo, hemoroidy). Gastrointestinální krvácení z horního trávicího traktu je 80-90%, z nižších - 10-20% případů.

V souladu s etiopatogenetickým mechanismem je izolováno ulcerózní a ulcerózní gastrointestinální krvácení. Trvání krvácení rozlišuje akutní a chronické krvácení; podle závažnosti klinických příznaků - explicitní a skryté; podle počtu epizod - jednorázových a opakujících se.

Podle závažnosti ztráty krve existují tři stupně krvácení. Mírné gastrointestinální krvácení je charakterizováno tepovou frekvencí - 80 za minutu, systolický krevní tlak není nižší než 110 mm Hg. Umění, uspokojivý stav, zachování vědomí, mírné závratě, normální diuréza. Krevní obraz: Er - nad 3,5x1012 / l, Hb - nad 100 g / l, Ht - více než 30%; Nedostatek BCC - ne více než 20%.

V případě gastrointestinálního krvácení je průměrná tepová frekvence 100 úderů za minutu, systolický tlak je od 110 do 100 mm Hg. Umění, zachráněné vědomí, bledá kůže, pokrytá studeným potem, mírně snížená diuréza. V krvi se stanoví snížení množství Er na 2,5x1012 / l, Hb - na 100-80 g / l, Ht - na 30-25%. Nedostatek BCC je 20-30%.

O závažném gastrointestinálním krvácení je třeba uvažovat při srdeční frekvenci více než 100 úderů. v minutách slabé plnění a napětí, systolický krevní tlak menší než 100 mm Hg. Umění, inhibice pacienta, adynamie, těžká bledost, oligurie nebo anurie. Počet erytrocytů v krvi je nižší než 2,5x1012 / l, hladina Hb je nižší než 80 g / l, Ht je menší než 25% s deficitem BCC 30% a vyšším. Krvácení s masivní ztrátou krve se nazývá hojnost.

Příznaky gastrointestinálního krvácení

Klinika gastrointestinálního krvácení se projevuje příznaky ztráty krve v závislosti na intenzitě krvácení. Krvácení z gastrointestinálního traktu je doprovázeno slabostí, závratí, špatnou kůží, pocením, tinnitem, tachykardií, hypotenzí, zmateností a někdy omdlením.

Když krvácení z horního GI traktu se objeví krvavé zvracení (hematomesis), mít formu “kávové sedliny”, který je vysvětlen kontaktem krve s kyselinou chlorovodíkovou. S hojným gastrointestinálním krvácením je masa zvratků šarlatová nebo tmavě červená. Dalším charakteristickým znakem akutních krvácení z gastrointestinálního traktu je dehtová stolice (melena). Přítomnost sraženin ve stolici nebo pruhy šarlatové krve indikuje krvácení z tlustého střeva, konečníku nebo análního kanálu.

Symptomy gastrointestinálního krvácení jsou doprovázeny příznaky základního onemocnění, které vedlo ke komplikaci. Současně lze pozorovat bolest v různých částech gastrointestinálního traktu, ascites, symptomy intoxikace, nevolnost, dysfagii, říhání atd. Skryté gastrointestinální krvácení lze detekovat pouze na základě laboratorních znaků - anémie a pozitivní reakce výkalů na skrytou krev.

Diagnostika gastrointestinálního krvácení

Vyšetření pacienta s gastrointestinálním krvácením začíná důkladným objasněním historie, vyhodnocením povahy zvratků a stolice, provedením digitálního rektálního vyšetření. Věnujte pozornost barvě kůže: přítomnost teleangiektázie na kůži, petechii a hematomech může znamenat hemoragickou diatézu; žloutnutí kůže - o problémech v hepatobiliárním systému nebo křečových žilách jícnu. Palpace břicha se provádí opatrně, aby se zabránilo zvýšenému gastrointestinálnímu krvácení.

Z laboratorních parametrů jsou počítány erytrocyty, hemoglobin, hematokrit a krevní destičky; studie koagulogramu, stanovení hladiny kreatininu, močoviny, jaterních testů. V závislosti na podezřelém zdroji krvácení v diagnostice gastrointestinálního krvácení mohou být použity různé rentgenové metody: radiografie jícnu, radiografie žaludku, irigoskopie, mesenterická cévní angiografie, celiakografie. Nejrychlejší a nejpřesnější metodou vyšetření gastrointestinálního traktu je endoskopie (esofagoskopie, gastroskopie, FGDS, kolonoskopie), která umožňuje detekci i povrchových slizničních defektů a přímého zdroje gastrointestinálního krvácení.

Pro potvrzení gastrointestinálního krvácení a identifikaci jeho přesné polohy se používají radioizotopové studie (gastrointestinální scintigrafie s označenými červenými krvinkami, dynamická scintigrafie jícnu a žaludku, statická intestinální scintigrafie atd.), MSCT orgánů břišní dutiny. Gastrointestinální krvácení musí být diferencováno od plicního a nosohltanového krvácení, u kterých se používá rentgenové a endoskopické vyšetření průdušek a nosohltanu.

Léčba gastrointestinálního krvácení

Pacienti s podezřením na gastrointestinální krvácení podléhají okamžité hospitalizaci na chirurgickém oddělení. Po určení umístění, příčin a intenzity krvácení se určí taktika léčby.

Při masivní ztrátě krve se provádí krevní transfúze, infuze a hemostatická terapie. Konzervativní taktika pro gastrointestinální krvácení je rozumná v případě krvácení, které se vyvinulo na základě zhoršené hemostázy; přítomnost závažných interkurentních onemocnění (srdeční selhání, srdeční vady atd.), neoperovatelných procesů rakoviny, těžké leukémie.

Při krvácení z křečových žil jícnu může být provedena endoskopická zástava jícnu ligací nebo vytvrzením změněných cév. Podle indikací se uchýlil k endoskopické zástavě gastroduodenálního krvácení, kolonoskopie s elektrokoagulací nebo propíchnutím krvácejících cév.

V některých případech je nutné chirurgické zastavení gastrointestinálního krvácení. V případě žaludečního vředu je tedy krvácející defekt sešit nebo je provedena ekonomická resekce žaludku. Když je duodenální vřed komplikován krvácením, je blednutí vředů doplněno kmenovou vagotomií a pyloroplastikou nebo antrumectomií. Pokud je krvácení způsobeno nespecifickou ulcerózní kolitidou, provádí se subtotální resekce tlustého střeva s překrytím ileo a sigmostomu.

Prognóza gastrointestinálního krvácení závisí na příčinách, stupni ztráty krve a obecném somatickém pozadí (věk pacienta, souběžná onemocnění). Riziko nepříznivého výsledku je vždy velmi vysoké.

Gastrointestinální krvácení: léčba

Krvácení se zastaví samo o sobě v přibližně 80% případů. Pokračující krvácení vyžaduje co nejrychlejší zastavení endoskopickým způsobem. Pokud to není možné, pak se uchýlit k aktivní chirurgické taktiky. V některých případech se provádí endovaskulární intervence nebo konzervativní léčba.

Hlavní úkoly anesteziologa - resuscitátoru při léčbě pacientů s GCC:

• Prevence recidivy krvácení po jeho zastavení;
• Obnovení systémové hemodynamiky a dalších ukazatelů homeostázy. Množství poskytované péče se samozřejmě může značně lišit: od resuscitace až po jednoduché sledování pacienta;
• Pomoc při endoskopických nebo chirurgických zákrocích (v případě potřeby);
• Včasná detekce recidivy krvácení;
• V relativně vzácných případech se jedná o konzervativní léčbu krvácení.

Posloupnost pomoci

Pokud pacient dostal antikoagulancia před nástupem krvácení, ve většině případů by měl být zrušen. Posoudit podle klinických příznaků závažnost stavu a odhadované množství ztráty krve. Zvracení krve, uvolněná stolice s krví, melena, změny hemodynamických parametrů - tyto příznaky naznačují pokračující krvácení. Hypotenze v poloze prone ukazuje velkou ztrátu krve (více než 20% BCC). Ortostatická hypotenze (snížení systolického krevního tlaku nad 10 mmHg a zvýšení srdeční frekvence o více než 20 úderů za minutu při jízdě vzhůru) ukazuje na mírnou ztrátu krve (10–20% bcc);

V nejzávažnějších případech může být před endoskopickou intervencí nutná tracheální intubace a mechanická ventilace. Proveďte venózní přístup s periferním katétrem dostatečného průměru (G14-18), v závažných případech nainstalujte druhý periferní katétr nebo katétrujte centrální žílu.

Užívání dostatečného množství krve (obvykle ne méně než 20 ml) k určení skupiny a Rh-faktoru, krevní kombinace a laboratorní testy: kompletní krevní obraz, protrombin a aktivovaný parciální tromboplastinový čas, biochemické parametry.

Infuzní terapie

Začátek provádění infuzní terapie se zavedením vyvážených roztoků solí.

Je to důležité! Pokud se objeví známky pokračujícího krvácení nebo je dosaženo nestabilní hemostázy, měl by být krevní tlak udržován na minimální přijatelné úrovni (MAP 80-100 mmHg), tj. Infuzní terapie by neměla být příliš agresivní. Hemotransfúze se provádějí, pokud není možné adekvátní infuzní terapií stabilizovat hemodynamiku pacienta (BP, HR). Zvažte potřebu transfúze krve:

- při poklesu hladiny hemoglobinu pod 70 g / l. při zastaveném krvácení;

- S pokračujícím krvácením, když je hemoglobin pod 90-110 g / l.

V případě masivní ztráty krve (více než 50-100% BCC) se transfuzní léčba provádí v souladu s principy "hemostatické resuscitace". Předpokládá se, že každá dávka hmoty červených krvinek (250-300 ml) zvyšuje hladinu hemoglobinu o 10 g / l. Čerstvá zmrazená plazma se předepisuje pro klinicky významnou koagulopatii, včetně indukované drogy (například pacient dostává warfarin). A v případě masivní ztráty krve (> 50% BCC). Pokud je dosaženo spolehlivé hemostázy, není nutné zavádět FFP ani při významné ztrátě krve (více než 30% BCC). Dextrans (polyglucin, reopolyglukine), roztoky hydroxyethyl škrobu (HES) mohou zvýšit krvácení a jejich použití se nedoporučuje.

Antisekreční terapie

Při pH> 4,0 jsou vytvořeny optimální podmínky pro zavedení vaskulárně-krevních destiček a hemokoagulačních složek hemostázy. Inhibitory protonové pumpy a blokátory H2-histaminového receptoru se používají jako antisekreční léky.

Pozor! Současné podávání blokátorů H2-histaminových receptorů a inhibitorů protonové pumpy se nedoporučuje.

Léky obou skupin potlačují tvorbu kyseliny chlorovodíkové v žaludku a vytvářejí tak podmínky pro přetrvávající hemostázu krvácející nádoby. Inhibitory protonové pumpy však vykazují stabilnější výsledky při snižování kyselosti žaludeční šťávy a mnohem účinněji snižují riziko recidivy krvácení. Antisekreční účinek inhibitorů protonové pumpy závisí na dávce. Proto v současné době doporučují použití vysokých dávek léků, takže níže uvedené schémata předepisování nejsou autorovou chybou.

Pacienti jsou zařazeni do / v infuzi jednoho z následujících inhibitorů protonové pumpy:

• Omeprazol (Losek) v / v 80 mg jako zaváděcí dávka následovaný zavedením 8 mg / hodinu.
• Pantoprazol (kontrola) / 80 mg jako zaváděcí dávka, následovaný zavedením 8 mg / hod.
• Esomeprazol (Nexium) v / v 80 mg jako zaváděcí dávka, následovaný zavedením 8 mg / hodinu.

Zaváděcí dávka léčiva se podává přibližně za půl hodiny. Intravenózní podání léčiva pokračuje po dobu 48 až 72 hodin za použití, v závislosti na možnostech, bolus nebo kontinuální cesta podávání. V následujících dnech přecházejí k perorálnímu podání léčiva v denní dávce 40 mg (pro všechny inhibitory protonové pumpy uvedené v tomto odstavci). Předpokládaná délka kurzu je 4 týdny.

Pozor. Zavedení inhibitorů protonové pumpy by mělo být zahájeno před endoskopickou intervencí, protože to snižuje pravděpodobnost opakovaného krvácení.

V nepřítomnosti inhibitorů protonové pumpy nebo jejich nesnášenlivosti u pacientů jsou předepsány blokátory receptorů H2 / histamin receptorů i / v:

• Ranitidin v / v 50 mg po 6 hodinách nebo 50 mg / in, pak 6,25 mg / hod. Po třech dnech, perorální 150-300 mg 2-3 krát denně;
• Famotidin / kapka 20 mg po 12 hodinách. Uvnitř pro účely léčby se používá 10-20 mg 2krát denně nebo 40 mg 1krát denně.

Příprava pro gastroskopii

Po relativní stabilizaci pacientova stavu (MAP více než 80-90 mmHg) je nutné provést endoskopické vyšetření a pokud možno stanovit zdroj a zastavit krvácení.

Pro usnadnění držení gastroskopie na pozadí probíhajícího krvácení umožňuje následující příjem. 20 minut před zákrokem se pacientovi intravenózně podá erythromycin rychlou infuzí (250-300 mg erythromycinu se rozpustí v 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a injikuje se během 5 minut). Erytromycin usnadňuje rychlou evakuaci krve do střev a usnadňuje tak umístění zdroje krvácení. S relativně stabilní hemodynamikou se stejnými cíli se používá 10 mg metoklopramidu v / v podání.

U pacientů s onemocněním srdeční chlopně se doporučuje před zahájením gastroskopie profylaxe antibiotiky. Někdy, pro odstranění krevních sraženin ze žaludku (pro usnadnění endoskopického vyšetření), je vyžadována žaludeční sonda velkého průměru (24 Fr nebo více). Doporučuje se mytí žaludku, aby se voda prováděla při pokojové teplotě. Po proceduře se sonda odstraní.

Ve většině případů se považuje za nevhodné používat za účelem diagnostiky a monitorování krvácení žaludeční sondu (pokud je možné provést endoskopické vyšetření).

Další taktika

Závisí na výsledcích endoskopického vyšetření. Níže uvádíme nejběžnější možnosti.

Krvácení z horního GI traktu

Peptický vřed, dvanáctníkový vřed, erozivní léze

Klasifikace krvácení (na základě klasifikace Forrest)

I. Pokračující krvácení:

a) masivní (krvácení z arteriální trysky z velké cévy)

b) mírné (proudění krve ze žilní nebo malé arteriální cévy rychle zaplní zdroj poté, co je propláchnuto, a teče po střevní stěně širokým proudem; krvácení z arteriální trysky z malé cévy, jejíž proud se periodicky zastavuje);

c) slabý (kapilára) - mírný únik krve ze zdroje, který může být pokryt sraženinou.

Ii. Krvácení:

a) přítomnost krvácející cévy ve zdroji krvácení, které je pokryto volnou sraženinou s velkým množstvím pozměněné krve se sraženinami nebo obsahem "kávové sedliny";

b) viditelná nádoba s trombem hnědé nebo šedé barvy, zatímco nádoba může vyčnívat nad spodní úroveň, což je mírné množství obsahu „kávové sedliny“.

c) přítomnost malých, tečkovaných, trombozónních kapilár hnědé barvy, které nevyčnívají nad úroveň dna, stopy „obsahu kávových zrn“ na stěnách orgánu.

V současné době kombinované (termokoagulace + aplikace, injekce + endoclipping, atd.), De facto se stávají standardem, endohemostáza poskytuje efektivní zastavení krvácení v 80-90% případů. Nicméně, daleko od všech institucí, kde přicházejí pacienti s ulcerózním krvácením, jsou potřební odborníci.

Pozor. Při pokračujícím krvácení je indikována jeho endoskopická zástava, a pokud je neúčinná, krvácení je zastaveno chirurgickým zákrokem.

Pokud je chirurgická hemostáza nemožná

Docela často existují situace, kdy není možné provádět jak endoskopickou, tak chirurgickou hemostázu. Nebo jsou kontraindikovány. Doporučujeme toto množství terapie:

Předepsané inhibitory protonové pumpy. A v jejich nepřítomnosti blokátory H2-histaminového receptoru.

Při léčbě erozivního a ulcerózního krvácení, zejména s pomalou sekrecí krve (např. Forrest Ib), dává použití sandostatinu (oktreotid) dobrý účinek - 100 µg IV bolus, pak 25 µg / h, dokud se krvácení nezastaví, a lépe pro dva dnů.

Při pokračujícím krvácení je jeden z níže uvedených inhibitorů fibrinolýzy předepsán ve stejnou dobu po dobu 1-3 dnů (v závislosti na kontrolních endoskopických datech):

• kyselina aminokapronová 100-200 ml 5% roztoku i.v. po dobu 1 hodiny, pak 1-2 g / h až do zastavení krvácení;
• kyselina tranexamová - 1000 mg (10-15 mg / kg) na 200 ml 0,9% chloridu sodného 2-3krát denně;
• Aprotinin (kontracal, Gordox, Trasilol) ve srovnání s předchozími léky má nižší nefrotoxicitu, nižší riziko žilní trombózy. Kvůli riziku alergických reakcí (0,3%) bylo poprvé podáno 10 000 IU. Ze stejných důvodů se lék zřídka používá k léčbě krvácení. Při absenci reakce se 500 000 - 2 000 000 IU podává intravenózně během 15-30 minut, pak infuze rychlostí 200 000 - 500 000 U / h, dokud se krvácení nezastaví;

Rekombinantní aktivovaný lidský koagulační faktor VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) v dávce 80-160 mg / kg i.v. je předepsán v případě selhání jiných terapií. Výrazně zvyšuje riziko trombózy a embolie. V případě významné koagulopatie je před jejím zavedením nutné doplnit nedostatek koagulačních faktorů transfuzí čerstvé zmrazené plazmy v objemu alespoň 15 ml / kg / tělesná hmotnost. Lék je poměrně účinný i při těžkém krvácení. Vzhledem k vysokým nákladům je však jeho široké použití nemožné.

Pozor. Etamzilat (dicinon), často předepisovaný u pacientů s krvácením, je ve skutečnosti zcela neúčinný. Ve skutečnosti, lék nemá žádný hemostatický účinek. Určeno pro léčbu kapiláry jako pomůcky.

Pro erozivní léze, ruptury sliznice (Mallory-Weissův syndrom) a (nebo) neúčinnost výše uvedené terapie se terlipresin podává intravenózně v bolusové dávce 2 mg a pak 1 mg intravenózně po 4-6 hodinách, dokud se krvácení nezastaví. Vazopresin je stejně účinný, ale poskytuje více komplikací. Vazopresin se podává v dávce léčivých látek do centrální žíly podle následujícího schématu: 0,3 IU / min po dobu půl hodiny, po němž následuje zvýšení o 0,3 IU / min každých 30 minut, dokud se krvácení nezastaví, nevzniknou komplikace nebo nedosáhne maximální dávky. - 0,9 IU / min. Jakmile se krvácení zastaví, rychlost podávání léčiva začne klesat.

Možná vývoj komplikací léčby vazopresinem a terlipresinomem - ischemie a infarktu myokardu, komorových arytmií, srdeční zástavy, ischémie a infarktu střeva, nekrózy kůže. Tento typ léčby by měl být používán s maximální opatrností v případě onemocnění periferních cév, ischemické choroby srdeční. Vazopresin se podává na pozadí monitorování srdeční aktivity. Infuze se snižuje nebo je přerušena, když se objeví angina, arytmie nebo bolest břicha. Současné zavedení nitroglycerinu snižuje riziko nežádoucích účinků a zlepšuje výsledky léčby. Nitroglycerin je předepsán, jestliže systolický krevní tlak přesahuje 100 mm Hg. Čl. Obvyklá dávka je 10 mcg / min i.v. se zvýšením 10 mcg / min každých 10-15 minut (ale ne více než 400 mcg / min), dokud systolický krevní tlak neklesne na 100 mm Hg. Čl.

Krvácení se zastavilo. Další terapie

Pokračujte v zavádění výše uvedených antisekrečních léčiv. Pravděpodobnost recidivy krvácení po endoskopickém nebo lékařském zastavení je asi 20%. Pro včasnou diagnostiku je prováděno dynamické pozorování pacienta (hodinový krevní tlak, tepová frekvence, hemoglobin 2x denně, opakované endoskopické vyšetření každý druhý den). Hlad není indikován (pokud není plánován chirurgický nebo endoskopický zákrok), obvykle je předepsán 1 nebo 1 stůl;

Zavedení nazogastrické sondy ke kontrole krvácení, jak již bylo uvedeno výše, není ukázáno. Je však instalován, pokud pacient není schopen samostatně jíst a potřebuje provádět enterální výživu. Profylaktické podávání antifibrinolitik není indikováno (aminokapronová kyselina a tranexamová kyselina, aprotinin).

Odhaduje se, že 70-80% duodenálních a žaludečních vředů je infikováno Helicobacter pylori. Eradikaci by měli provádět všichni pacienti, u nichž je tato infekce detekována. To umožňuje urychlení hojení vředů a snižuje frekvenci recidivy krvácení. Společný a poměrně účinný režim: omeprazol 20 mg dvakrát denně + klarithromycin 500 mg dvakrát denně + amoxicilin 1000 mg dvakrát denně. Délka kurzu je deset dní.

Krvácení z křečových žil jícnu nebo žaludku na pozadí portální hypertenze

Úmrtnost dosahuje 40%. V naší zemi se endoskopická hemostáza (skleroterapie, endoskopická ligace uzlin atd.), Chirurgické a endovaskulární intervence používají relativně vzácně. Léčba drogami, tamponáda varixů s balonkovou sondou, operace se používají častěji. Všimněte si, že použití faktoru Vila (rFVIIa) bylo u těchto pacientů neúčinné. Za nejbezpečnější a nejúčinnější metodu konzervativní terapie se považuje intravenózní podání sandostatinu (oktreotidu) - 100 μg bolus, pak 25-50 μg / h po dobu 2-5 dnů.

V případě selhání léčby se terlipresin podává intravenózně 2 mg, poté 1-2 mg každých 4-6 hodin, dokud se krvácení nezastaví, ale ne déle než 72 hodin.Pokud léčba selže nebo když se použije masivní krvácení, použije se sonda Blackmore-Sengstaken. Metoda: lokální anestezie nosohltanu s lidokainovým aerosolem. Před vložením je sonda zkontrolována nafouknutím obou válců, potažených vodivým gelem pro elektrody EKG nebo glycerinem (někdy jednoduše zvlhčeným vodou), válce jsou přehnuty kolem sondy a v této formě prochází nosním průchodem (obvykle vpravo) do žaludku. Někdy je zavedení sondy nosem nemožné a je vedeno ústy. Pak se do distálního (sférického) balónu vpraví 200-300 ml vody, celá sonda se vytáhne nahoru, až se objeví odpor vůči pohybu, a pečlivě se fixuje v této poloze. Poté se do balonu pažeráka čerpá vzduch sfygmomanometrem na tlak 40 mm Hg. Čl. (pokud výrobce sondy nedoporučuje jiné objemy vstřikovaného vzduchu a vody nebo hodnoty tlaku ve válcích).

Přes lumen sondy produkuje sání obsahu žaludku, tj. Provádí dynamické sledování účinnosti hemostázy a zajišťuje krmení. Je nutné kontrolovat tlak v manžetě jícnu každé 2-3 hodiny. Po ukončení krvácení by měl být tlak v balónu postupně snižován. Sonda s vyfouknutým balónkem je ponechána na místě po dobu 1-1,5 hodiny, takže po obnovení krvácení může být tamponáda opakována. Pokud nedojde ke krvácení, je sonda odstraněna. Ulcerace a nekróza sliznic se může vyskytnout poměrně rychle, takže doba trvání sondy v jícnu by neměla překročit 24 hodin, ale někdy musí být tato doba prodloužena.

Pacienti předepisovali cefotaxime 1-2 g intravenózně třikrát denně nebo ciprofloxacin 400 mg intravenózně dvakrát denně za účelem prevence. Léčba selhání jater. Aby se zabránilo jaterní encefalopatii, podejte laktulózu 30–50 ml perorálně po 4 hodinách.

Prevence krvácení z křečových žil jícnu nebo žaludku

Jmenování neselektivního beta-blokátoru propranololu (ale ne jiných beta-blokátorů) snižuje gradient tlaku v jaterních žilách a snižuje pravděpodobnost opětovného krvácení. V tomto případě jsou důležité účinky beta-2-adrenergní blokády, v důsledku čehož dochází ke zúžení splanchnotických cév, což vede ke snížení průtoku krve a tlaku v cévách jícnu a žaludku se změněnými křečemi.

Je zvolena individuální maximální tolerovaná dávka, která snižuje tepovou frekvenci v klidu přibližně o 25% od počáteční úrovně, ale ne nižší než 50-55 úderů za minutu. Přibližná počáteční dávka - 1 mg / kg / den, rozdělená do 3-4 dávek.

Krvácení z dolního GI traktu

Hlavními příčinami krvácení ze spodní části gastrointestinálního traktu jsou angiodysplasie, divertikulóza, zánětlivá onemocnění střev, neoplazmy, ischemická a infekční kolitida a anorektální onemocnění. Klinicky se projevuje krvavá stolice - průtok krve z purpuru purpurové nebo kaštanové barvy.

Diagnostické problémy

Endoskopická diagnóza je velmi často neúčinná, je jen zřídka možné najít zdroj krvácení, a ještě více, zastavit krvácení. Z velké části však záleží na kvalifikaci endoskopa. Angiografie se používá, pokud po provedení kolonoskopie není možné zjistit příčinu krvácení. Během operace je také obtížné stanovit zdroj krvácení. Někdy existuje několik zdrojů krvácení (například zánětlivé onemocnění střev).

Pozor. Před provedením chirurgického zákroku je třeba provést FGS, aby se vyloučilo krvácení z horního GI traktu.

Nouzová chirurgie na pozadí probíhajícího krvácení je doprovázena vysokou mortalitou (

25%). Pro tyto pacienty by proto měla být hlavní léčbou tvrdohlavá konzervativní léčba.

Léčba:

• V době diagnostických opatření je nutné dosáhnout stabilizace stavu.
• Rozsah průzkumu je dán diagnostickými schopnostmi zdravotnických zařízení;
• Na základě výsledků se pokuste zjistit příčinu krvácení. Poté bude léčba zacílena;
• Pokud je přesná příčina krvácení nejasná, byla provedena hemostatická opatření k udržení systémové hemodynamiky.

Nouzová chirurgie indikovala:

• s pokračujícím krvácením a rozvojem hypovolemického šoku, navzdory probíhající intenzivní terapii;
• s pokračujícím krvácením, které vyžaduje transfuzi 6 nebo více dávek krve denně;
• pokud nebylo možné stanovit příčinu krvácení po provedení kolonoskopie, scintigrafie nebo arteriografie;
• při stanovení přesné diagnózy onemocnění (kolonoskopií nebo arteriografií), nejlepší léčbou, pro kterou je chirurgie.

Žaludeční a střevní krvácení - symptomy a první pomoc

Když nastane krvácení do žaludku, je snadné rozpoznat příznaky. Hlavní věcí v této situaci je adekvátně se rozhodovat a kompetentně poskytovat první pomoc, protože s bohatou ztrátou krve je každá minuta drahá.

V tomto případě není nutné čekat na příchod lékařů: je nutné pokusit se zastavit nebo alespoň snížit intenzitu ztráty krve. I když krvácení v žaludku není silné, měli byste také poskytnout osobě minimální pomoc a poraďte se s lékařem.

Tento stav se vyskytuje poměrně často, zejména u pacientů s chronickým onemocněním žaludku a střev. Podle lékařských statistik má tuto diagnózu 8–9% pacientů v chirurgických odděleních, kteří přicházejí ambulancí.

Více než polovina případů se vyskytuje ve vnitřním krvácení žaludku, na druhém místě je dvanáctník. Přibližně 10% je způsobeno krvácením z konečníku. Ve střední části střeva dochází jen zřídka ke ztrátě krve.

Jak a proč dochází k gastrointestinálnímu krvácení?

Pro rozvoj tohoto stavu existují tři hlavní mechanismy:

1. Poškození cévy ve sliznici žaludku nebo střev. Hlavními důvody jsou mechanické nebo chemické poškození, zánět, peptický vřed, nadměrné protažení žaludečních stěn.
2. Snížení srážlivosti krve.
3. Únik krve stěnami krevních cév.

Existuje více než dvě stě důvodů, které mohou způsobit krvácení do žaludku. Ačkoli většina případů je spojena s přítomností patologií horního gastrointestinálního traktu, další onemocnění mohou vést k takovému stavu.

1. Peptická vředová choroba jícnu, žaludku nebo dvanáctníku, způsobená bakterií Helicobacter pylori nebo vzniklá jako komplikace gastritidy nebo duodenitidy.
2. Vřed na pozadí chronického stresu.
3. Zničení sliznice v důsledku užívání některých léků (hormony, nesteroidní protizánětlivé, salicyláty atd.)
4. Erozivní gastritida.
5. Provedené poruchami v endokrinním systému.

1. Nádory (benigní a maligní).
2. Křečové žíly v žaludku a střevech, které se často vyskytují ve spojení s onemocněním jater.
3. Anální trhliny.
4. Hemoroidy.
5. Divertikulitida.
6. Nemoci jater a žlučníku.

Systémový lupus erythematosus.

Hypertenze - akutní stav krize.

Také tuberkulózní nebo syfilitické léze žaludku, popálenin a ischémie žaludeční sliznice mohou vést k rozvoji takové patologie - ale tyto případy jsou vzácné. Zvýšený sklon a vysoké riziko existuje u jedinců, kteří zneužívají alkohol: kvůli změnám v cévách trávicího systému.

Rizikové faktory zahrnují také:

1. Avitaminóza, zejména nedostatek vitamínu K, může způsobit slabé krvácení.
2. Šok
3. Infekce krve
4. Starší věk a přítomnost velkého množství chronických onemocnění.
5. Kýla jícnu.
6. Traumatické poranění mozku.
7. Nízký krevní tlak v kombinaci s tachykardií.

Obvykle se žaludeční a střevní krvácení vyskytuje, když ze seznamu v tabulce existuje několik faktorů.

Typy vnitřního krvácení zažívacího systému

Intragastrické krvácení se může vyskytnout jednou a již neruší osobu, nebo se čas od času opakuje. Ve druhém případě můžeme hovořit o opakovaném stavu. V tomto případě pacient potřebuje důkladné vyšetření, které pomůže identifikovat celý komplex důvodů, které pokaždé vedou ke ztrátě krve.

Akutní vývoj se náhle a rychle vyvíjí, vede ke ztrátě velkých objemů krve a prudkému zhoršení celkového stavu. Člověk potřebuje pohotovostní lékařskou péči, protože existuje riziko ztráty velkého množství krve. Znakem je zvracení červené krve, zmatenost, pokles krevního tlaku (horní hodnota je nižší než 100) a ztráta vědomí.

Chronický může trvat několik dní nebo dokonce týdnů. Pro pacienta často přechází bez povšimnutí, ale postupem času se vyvíjí anémie z nedostatku železa. Neměli byste doufat, že časem tento stát projde sám: vyšetření a lékařská pomoc jsou nezbytné pro stabilizaci státu.

V závislosti na objemu ztráty krve se stává:

1. Snadné - prakticky se neobjeví. Osoba si může všimnout malého množství krve ve výkalech nebo zvratcích. Obvykle jsou postiženy malé cévy a ztráta krve je zanedbatelná.
2. Střední závratě plic a mírný pokles krevního tlaku.
3. Těžké, ve kterém člověk může ztratit vědomí, nereagují na životní prostředí.

Pacientům se střevním krvácením by měl být poskytnut odpočinek a konzultace s lékařem. Čím horší je stav, tím rychlejší je pomoc zdravotníků. Pokud je zdravotní stav uspokojivý, je stále nutné konzultovat praktického lékaře nebo gastroenterologa.

Příznaky krvácení v žaludku a střevech

Pacient nemusí pozorovat žádné známky, pokud léze není rozsáhlá.

V pozdějších stadiích a v případě závažných onemocnění mohou být:

1. Závratě.
2. Pallore
3. Chill, lepkavý pot.
4. Slabost, únava.
5. Tmavá barva výkalů je téměř černá. Krev ve střevech má čas částečně strávit, takže trvá černou barvu. Pokud jsou rektální cévy poškozeny, výkaly nejsou smíchány s krví.
6. Nevolnost
7. Zvracení - červená krev s velkou a rychlou ztrátou krve nebo s porážkou jícnu. S pomalým, ale volumetrickým zvracením se podobá kávové půdě - krev koaguluje pod vlivem žaludeční šťávy.
8. Snížená tepová frekvence.
9. Tinnitus, ztmavnutí očí.

Bolest nemusí nutně doprovázet tento stav. Perforaci vředů obvykle doprovází vzrušení. Pokud krvácení nastane, když vřed poškodí cévu nebo periodicky krvácí, aniž by došlo k rozbití stěny žaludku, bolest naopak ustupuje.