Technika mammarokoronárního bypassu

Existuje několik nemocí, při kterých je kromě jiné léčby nutné uchýlit se k operaci. Dnes chirurgie vyvinula dostatek metod ke zlepšení stavu pacienta, například pokud se týká srdce.

Jedním z běžných typů chirurgických zákroků je koronární bypass, který se provádí během koronárního onemocnění. Je rozdělen do dvou typů, z nichž jeden je mammarokoronární bypass.

Rozdíl je v tom, že v procesu chirurgického zákroku se používá vnitřní hrudní tepna a samotný proces se nemění. Jak je takové opatření nezbytné?

Účel operace

Je zřejmé, že operace je předepsána pouze tehdy, je-li to nutné, a to z toho důvodu, že aterosklerotické plaky vytvořené v tepnách, které dodávají krev do srdce, se zužuje, což vede k vážným následkům. Poruchy dodávky krve přispívají k poškození a oslabení myokardu, protože přestávají být dodávány s množstvím krve, které je nezbytné pro normální provoz.

Jako výsledek, během fyzické aktivity, člověk cítí rozvoj anginy pectoris, to znamená bolesti v hrudi. To však není nejhorší důsledek.

Nedostatek krve může způsobit infarkt myokardu, tj. Jeho smrt, která ohrožuje život pacienta.

Koronární arteriální choroba je nejběžnější a nejnebezpečnější patologií, která neubližuje ženám ani mužům a často vede k úmrtí po nečinnosti nebo příliš pozdní léčbě.

Existují však zvláštní indikace pro operaci prsu - koronární operace:

• pacienti, kteří již dříve podstoupili flebektomii;
• trombóza koronárních shuntů, dříve uložená;
• opakované revaskularizační operace;
• křečových žil.

Samozřejmě, aby bylo možné určit, zda jsou indikace pro tento chirurgický zákrok doloženy, je nutné provést angiografii subklavické tepny.

Výhody a nevýhody

Typ mammarokoronárního bypassu má několik důležitých výhod.

1. Tepna mammar je rezistentní na aterosklerózu.
2. Hrudní vnitřní tepna nemá křečové žíly a chlopně, navíc je vhodnější pro bypass, než je žíla, protože má velký průměr.
3. Tepny mléčné žlázy mají endothelium, které vylučuje oxid dusnatý a prostacyklin, které podporují agregaci krevních destiček.
4. Prsní tepna je schopna zvětšit průměr, což je dobrý faktor, pokud je nutné zvýšit průtok krve.
5. LV funguje lépe.
6. Pacienti s dokonce jedním mamutovým zkratem mají vyšší míru přežití.
7. Tepna mammar, jako koronární zkrat, je odolná ve srovnání se žílou.
8. Snížené riziko návratu anginy pectoris, srdečního selhání, infarktu myokardu a opakovaných chirurgických zákroků.
9. Riziko materiálního embolu se snižuje, pokud dojde ke kalcifikaci vzestupné aorty.

Během operace se navíc aplikuje pouze jedna anastomóza, takže není nutné ukládat proximální anastomózu. V souvislosti s těmito výhodami mammarokoronární chirurgie je zřejmé, jak důležité je pro ty, kterým je doporučeno.

Samozřejmě si nemůžeme představit, že by jakýkoliv chirurgický zákrok neměl žádné komplikace, takže je důležité pochopit, jaké problémy existují při realizaci typu bypassu, o kterém diskutujeme.

Tyto obtíže se týkají především velkého rozdílu v průměrech pravé koronární arterie a vnitřní hrudní levé tepny, jakož i přední větve pravé koronární arterie umístěné mezi komorami a vnitřní hrudní tepnou.

Navíc, revaskularizace několika tepen je omezená, protože existují pouze dvě vnitřní tepny hrudníku. Je poměrně obtížné izolovat vnitřní prsní tepnu, což také činí proces obtížnějším. Je důležité si uvědomit, že z technické stránky je obtížnější uložit anastomózu prsní vnitřní tepny, protože má tenkou stěnu a ne tak velký průměr.

Provozní technologie

Operační technika této metody je poměrně složitá, ale zajímavá. Po provedení mediánové sternotomie chirurg vybere prsní vnitřní tepnu, včetně žil a podkožní tkáně. V tomto případě se použije úroveň pátého nebo šestého hypochondria, tj. Prakticky plocha v blízkosti místa vypuštění z subklavické tepny. V tomto bodě je průměr asi 2,5 mm. Pak se provede ligace bočních větví.

V místě jejího výtoku je upnuta vnitřní prsní tepna. To se provádí tak, aby se jeho křeč nevyvíjel. Potom se do distálního zkříženého konce vstřikuje nesterilní roztok hydrochloridu papaverinu. Poté by měl být volný průtok krve nejméně 100-120 ml / min a změřen krvácením.

Anastomontážní konec se uvolňuje z vnějšího obalu a okolní tkáně. Poté je koronární tepna otevřena podélně 4-8 mm podél přední stěny. Lékař ukládá anastomózu s kontinuálním stehem nebo jednotlivými přerušenými stehy. Nejlepší, pokud se používá metoda end to end.

Je důležité zabránit inflexi prsní vnitřní tepny, takže je fixována na epikard pro okolní tkáně.

Existují dvě metody zavedení anastomózy:

• Retrográdní režim. Tento způsob aplikace prsní koronární anastomózy se používá, když je průměr hrudní vnitřní tepny příliš malý, což znamená pátý nebo šestý mezirebrový prostor. Tepna protíná v místě, kde se odchyluje od subklavické tepny. Distální konec je anastomozován koronární tepnou. To se provádí na konci nebo na konci.

• Metoda "skákání" shunt. To je charakteristické pro obchvat několika koronárních tepen. Současně jsou interventrikulární a diagonální větve vyhýbány jednou hrudní tepnou, stejně jako dvěma větvemi tepny typu obálky.

Po operaci

Po operaci je pacient pečlivě sledován. Provádí se rentgenová a elektrokardiografická vyšetření a provádějí se krevní testy. Všechny vitální funkce jsou zaznamenány. Po určitou dobu by měl být pacient v poloze na zádech a měl by pokračovat v úlevě od bolesti, antibiotikách a jiných drogách.

Postupně se člověk přibližuje k normálnímu životnímu stylu, nicméně je neustále pod dohledem specialistů. Nemocný by měl být dobře postarán a kontrolovat jeho stav, zejména proto, že zpočátku nebude schopen samostatně vykonávat žádné činnosti.

Například první den po operaci pokračují dechová cvičení. Během této doby se odstraní drenážní trubky a přestane se podporovat kyslík. Lékař předepíše pacientům dietu a určitou úroveň fyzické aktivity. To znamená, že se pacient snaží posadit na postel a pohybovat se po oddělení, postupně se však zvyšuje počet pokusů. Během této doby se také doporučuje nosit elastické bandáže.

V budoucnu se fyzická aktivita zvyšuje, ale opět postupně. Je možné, že lékař může provádět jednoduchá cvičení pro nohy a paže. Můžete také začít dělat krátké procházky po chodbě. Přibližně čtvrtý den po operaci se může pohybovat bez pomoci a používat koupel. Pacient pokračuje v jídle na dietě, ale menu se stává rozmanitějším a porce se samy zvyšují.

Je však třeba chápat, že tato operace nezbavuje člověka aterosklerózy. Proto je po operaci nutné udělat vše, aby nedošlo k jeho rozvoji. To znamená, že byste se měli vzdát špatných návyků a zavést zdravou výživu a aktivitu.

Je také velmi důležité pravidelně monitorovat hladinu krevního tlaku a ihned po návštěvě lékaře, pokud se u Vás vyskytnou špatné příznaky. Tato jednoduchá opatření prodlouží život a zlepší jeho kvalitu.

Chirurgie operace prsní a koronární bypass (ICS): historie vývoje a zavedení na kliniku

Datum zprávy: 19.5.2015
Sekce: Symposium "Operace v kardiochirurgii: hodiny historie" Sekce 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO První MGMU je. I.M.Shechenova;

Koronární bypass je jednou z hlavních metod léčby koronárních srdečních onemocnění (CHD). V současné době je „zlatým standardem“ této metody mammarokoronární posun (MCS). Cílem naší práce byla systematizace znalostí o historii vývoje a realizace této operace na klinice. V polovině 20. století provedli lékaři mnoha klinik na světě pacienty trpící ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou od počátku století známí operací nepřímé revaskularizace myokardu (URM): perikardiální kardiopatické operace v K. Beckovi (1935) a jeho varianty, ligace vnitřní hrudní tepny (HAV) ve Fieski 1939). Operace implantace HAV do komorového myokardu podle A. Weinberga (1946) byla „mostem“ z operací HPM k přímým intervencím na koronárních tepnách. V dubnu 1952, V.P. Poprvé na světě, Demikhov dal end-to-side anastomóza mezi CAA a přední sestupné větve (LAD) levé koronární tepny (CA) pomocí Payra kanyly. Podle Weinberga navrhl upustit od implantace HAV do myokardu a namísto toho anastomózu svého volného konce z SV pod místem jeho okluze (PRM princip). 2. května 1960, R. Goetz, poprvé na světě, vytvořil anastomózu mezi pravým HAV a pravým CA v pacientovi používat Payr tantal kanylu, ale neohlásil operaci on vykonával. 25. února 1964 V.I. Poprvé na světě Kolesov provedl PFP zavedením end-to-side suturové anastomózy mezi levou CAA a jednou z větví levé CA u 44letého pacienta. Podle L.A. Bokeria a S.P. Glyantseva (2014), myšlenka anastomózy V.I. Kolesov mohl od V.P. Demikhov. V roce 1977 vyvinul V. Kolesov několik úprav své operace: end-to-side a end-to-end MKS, MKSh s předběžným HAV v tunelu pod epikardem, retrográdní MKSh, MKSh se současnou endarterektomií, MKSh s implantací dalšího HAV v myokardu podle Weinberga, MKSH v kombinaci s AKSH, MKSH s pomocí vazokonvertoru atd. První na světě V.I. Kolesov provedl PFP u akutního infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris, provedl MCS na pracovním srdci a prostřednictvím minithorakotomie. Moderní trendy ve vývoji koronární chirurgie jsou zaměřeny na zlepšení technologie minimálně invazivního PFP, jehož hlavním požadavkem je opuštění IC a provedení operace na pracovním srdci, stejně jako použití tepen pro obchvat AC. To bylo možné díky zavedení přesné a robotické technologie do praxe a intervencí na kosmické lodi s endoskopickou podporou.

Obtok koronární arterie mléčné žlázy

Chirurgie srdce - chirurgie.su - 2008

Výhody této metody jsou: větší soulad s průměry vnitřních hrudních a koronárních tepen; mezi arteriálními tkáněmi se aplikuje anastomóza; pouze jedna anastomóza je uložena, a není třeba proximální anastomózy, navíc vnitřní hrudní tepna je vzácně ovlivněna aterosklerózou; a proto vzácně dochází k trombóze.

Existují určité potíže při použití mamma-koronární anastomózy: v přítomnosti velkého rozdílu v průměrech pravé vnitřní prsní tepny a pravé koronární tepny, levé vnitřní hrudní tepny a přední interventrikulární větve levé koronární tepny omezuje možnost revaskularizace několika tepen; izolace vnitřní prsní tepny je komplikovanější a konečně technicky je uložení anastomózy vnitřní hrudní tepny koronární tepnou obtížnější vzhledem k menšímu průměru a tenké stěně vnitřní hrudní tepny.

Zvláštní indikace pro použití prsní koronární anastomózy se nacházejí u pacientů s dříve provedenou flebektomií, s výraznými křečovými žilami, s opakovanými operacemi revaskularizace myokardu, s trombózou dříve uložených koronárních zkratů. Pro určení racionálních indikací pro použití tohoto chirurgického zákroku a pro zabránění nebezpečí komplikací je vhodné provést angiogram subklavické tepny.

Existují následující metody implantace prsní-koronární anastomózy: 1) antegrade; 2) retrográdní; 3) použití vnitřní hrudní tepny jako "skákání" shuntu.

Operační technika: po mediánové sternotomii je vnitřní hrudní tepna a žíly a podkožní tkáň odděleny od úrovně šestého nebo pátého mezirebrového prostoru, téměř od místa jeho výtoku z subklavické tepny, kde průměr tepny je asi 2-2,5 mm. Boční větve jsou svázané. Aby se nevyvinula spazma vnitřní hrudní tepny, je sevřena v místě výtoku, do zkříženého distálního konce se vstřikuje slabý roztok papaverin hydrochloridu a krvácení se měří volným průtokem krve (mělo by být nejméně 100-120 ml / min). Délka štěpu musí odpovídat místu uložení anastomózy. Levá vnitřní prsní tepna se používá pro revaskularizaci levé koronární tepny a pravá pro pravou koronární tepnu, nebo pro přední interventrikulární tepnu.

Anastomující konec vnitřní hrudní tepny se zbaví okolních tkání a vnějšího pláště. Koronární tepna se otevírá podél přední stěny podélně o 4-8 mm. Anastomóza se překrývá s jednotlivými přerušovanými stehy nebo spojitým stehem, lépe koncem. Aby se zabránilo inflexi vnitřní prsní tepny, je nutné ji fixovat na okolní tkáně na epikard.

Retrográdní prsní-koronární anastomóza se používá, pokud je průměr vnitřní hrudní tepny příliš malý na úrovni pátého - šestého mezirebrového prostoru. V tomto případě je tepna zkřížena v místě jejího výboje z subklavické tepny, kde je její průměr 2-2,5 mm. Distální konec je anastomozován koronární tepnou metodou end-to-side nebo end-to-end.

Mamární-koronární anastomóza typu "jumping" shunt se používá k obejití dvou koronárních tepen. V těchto případech se přední interventrikulární a diagonální větve nebo dvě větve cirkulární tepny vyhýbají jedné vnitřní hrudní tepně.

Kontraindikace k zavedení mamatokoronární anastomózy jsou: porážka počáteční subklavické arterie; snížení krevního tlaku; těžké emfyzém plic, který brání alokaci vnitřní tepny hrudníku.

Oddělení chirurgie

Celý cyklus léčby
Všestrannost směrů
High-tech pomoc

Biammarův koronární bypass

Jedním z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících jak okamžité, tak i dlouhodobé výsledky bypassu koronárních tepen je výběr vhodné nádoby pro vytvoření obtokové cesty. Žilní štěpy jsou náchylnější k rozvoji patologických změn v důsledku skutečnosti, že struktura samotné cévy není určena pro vysoký krevní tlak. Porušení tónu stěny, expanze cévy, zpomalení průtoku krve může nakonec způsobit zkratovou trombózu. Časem se může žilní shunt přizpůsobit průtoku arteriální krve, ale stává se náchylným k aterosklerotickým lézím. Použití tepen, které jsou blízké v anatomické struktuře k koronárním cévám, poskytuje mnohem lepší výsledek, nicméně, tepny se také liší v jejich biologických vlastnostech od sebe navzájem.

V současné době, v operacích koronární bypass chirurgie, vnitřní prsní (mammar) tepny jsou zvýšeně používány jako nejvíce životaschopný a mít několik výhod. Studie ukazují, že po 10 letech 90% arteriálních zkratů zůstává průchodných a funguje normálně, zatímco průchodnost žilních zkratů po dobu 10 let nepřesahuje 50%.

Vzdálená průchodnost shuntů (z tepen a žil). Průchodnost vnitřní tepny hrudníku je 92-95% po 5 letech.

Bilammarový zkrat je typ bypassu koronárních tepen, ve kterém jsou pravé a levé vnitřní hrudní tepny používány jako zkraty. Obvykle, s pomocí levé hrudní tepny, je krevní tok obnoven v levých oblastech srdce a pomocí pravé - vpravo.

Dnes je bimammarové posunování slibným a účinným způsobem obnovení koronárního průtoku krve. V našem oddělení se bimamarový posun provádí jak v podmínkách umělého krevního oběhu v zastaveném srdci, tak v pracovním srdci.

Schematické znázornění různých možností automatického posunu.

Varianta bimamma-koronárního posunu, operace na pracovním srdci: mammarokoronární posunutí přední sestupné tepny (pravá vnitřní hrudní tepna), obchvat mammarokoronární tepny matného okraje (levá hilarova tepna), bypass koronární tepny, bypass pravé koronární tepny.

Obě tepny jsou umístěny na vnitřním povrchu hrudní kosti blízko srdce a jsou proto snadno přístupné. Jejich odstranění není škodlivé, protože po tom existuje plná kompenzace místního krevního oběhu. Průměr prsních tepen odpovídá průměru koronárních tepen, což usnadňuje jejich vzájemné spojení. Vzhledem k tomu, že se nitrohrudní tepny přirozeně odchylují od subklavické tepny, eliminuje se potřeba spojit je s aortou, což je důležité zejména u pacientů se sklerotickými lézemi nebo aortální kalcifikací. Vnitřní tepny hrudníku jsou odolné vůči ateroskleróze a na rozdíl od žil nejsou citlivé na křečové dilatace. Produkují bioaktivní látky, které snižují riziko trombózy a aterosklerotických lézí. Tyto látky mohou také ovlivnit koronární tepny srdce.

Obtok koronární arterie mléčné žlázy

Operace bypassu koronární tepny

CABG označuje chirurgické metody léčby koronárních srdečních onemocnění (CHD), které mají za cíl přímé zvýšení koronárního průtoku krve, tj. revaskularizace myokardu.

Indikace revaskularizace myokardu (koronární bypass)

Hlavní indikace revaskularizace myokardu jsou:

2) prognosticky nepříznivé léze koronárního lůžka - proximální hemodynamicky významné léze levé hlavní koronární tepny a hlavních koronárních tepen se zúžením 75% nebo více a průchodný distální kanál,

3) intaktní kontraktilní funkce myokardu s EF EF 40% a vyšší.

Akumulované rozsáhlé zkušenosti z koronárních angiografických studií potvrdily skutečnost, že převážně segmentová povaha léze koronárních tepen při ateroskleróze je známa také z patoatomických dat, i když se často vyskytují difúzní formy lézí. Angiografické indikace pro revaskularizaci myokardu mohou být formulovány následovně: proximálně lokalizovaná hemodynamicky významná obstrukce hlavních koronárních tepen s průchodným distálním kanálem. Hemodynamicky významné jsou léze, které vedou ke zúžení lumen koronární cévy o 75% nebo více a pro léze levého LCA 50% nebo více. Čím více se nachází stenóza a čím vyšší je stupeň stenózy, tím výraznější je deficit koronárního oběhu a tím více je indikována intervence. Nejprognosticky nepříznivější je léze levé hlavní koronární tepny, zejména v levém typu koronárního oběhu. Proximální zúžení (nad 1 septální větví) přední interventrikulární tepny, které může vést k rozvoji rozsáhlého infarktu myokardu přední stěny levé komory, je extrémně nebezpečné. Indikací pro chirurgickou léčbu je také proximální hemodynamicky významná léze všech tří hlavních koronárních tepen.

Koronarogram levé koronární tepny: kritická stenóza levé hlavní koronární tepny s dobrým distálním kanálem

Jednou z nejdůležitějších podmínek pro realizaci přímé revaskularizace myokardu je přítomnost průchodného kanálu distálně od hemodynamicky významné stenózy. Obvykle se rozlišuje mezi dobrým, uspokojivým a špatným distálním průběhem. Dobrým distálním kanálem se část cévy pod poslední hemodynamicky významnou stenózou přesune na koncové části bez nepravidelných kontur. Uspokojivé distální lůžko je indikováno v přítomnosti nepravidelných kontur nebo hemodynamicky nevýznamných stenóz v distálních koronárních tepnách. Pod špatným distálním kanálem rozumíme ostré difuzní změny v nádobě nebo nedostatek kontrastních distálních částí.

Koronarogram: difuzní léze koronárních tepen se zapojením distálního kanálu

Kontraindikace koronárního bypassu jsou tradičně považovány za: difuzní lézi všech koronárních tepen, prudký pokles EF v levé komoře na 30% nebo méně v důsledku jizevnatých lézí, klinické příznaky městnavého srdečního selhání. Existují také obecné kontraindikace ve formě závažných průvodních onemocnění, zejména chronických nespecifických plicních onemocnění (CHOPN), selhání ledvin, onkologických onemocnění. Všechny tyto kontraindikace jsou relativní. Starší věk také není absolutní kontraindikací revaskularizace myokardu, to znamená, že je správnější mluvit o kontraindikacích CABG, ale o faktorech operačního rizika.

Technika revaskularizace myokardu

Operace CABG spočívá ve vytvoření řešení pro obtok krve postiženým (stenotickým nebo okludovaným) proximálním segmentem koronární tepny.

Existují dvě hlavní metody vytvoření řešení: mammarokoronární anastomóza a bypass koronárního bypassu autotransferovým (vlastní žílou) nebo autoarteriální (vlastní tepnou) štěpem (vedení).

Když se používá mammarokoronární posun, je vnitřní hrudní tepna (HAV) obvykle „přepnuta“ na koronární lůžko anastomózou s koronární tepnou pod stenózou. HAV se naplňuje přirozeně z levé subklavické tepny, ze které odchází.

Při bypassu koronárních arterií se používají tzv. „Volné“ kanály (z velké safenózní žíly, radiální tepny nebo HAV), distální konec je anastomozován s koronární tepnou pod stenózou a proximální tepnou se vzestupnou aortou.

Za prvé je důležité zdůraznit, že CABG je mikrochirurgická operace, protože chirurg pracuje na tepnách o průměru 1,5-2,5 mm. Je to povědomí o této skutečnosti a zavedení přesných mikrochirurgických technik, které zajistily úspěch, kterého bylo dosaženo koncem 70. a počátkem 80. let. minulého století. Operace se provádí pomocí chirurgických binokulárních lup (zvětšení x3-x6) a někteří chirurgové pracují s operačním mikroskopem, který umožňuje dosáhnout zvětšení x10 - x25. Speciální mikrochirurgické nástroje a nejjemnější atraumatické nitě (6/0 - 8/0) umožňují přesně vytvořit distální a proximální anastomózy.

Operace se provádí v obecné vícesložkové anestezii a v některých případech, zejména při provádění operací na tlukotovém srdci, dále používá vysokou epidurální anestézii.

Technika bypassu koronárních tepen.

Provoz se provádí v několika fázích:
1) přístup do srdce, obvykle mediánovou sternotomií;
2) izolaci HAV; sbírka autovenózních štěpů prováděná jiným týmem chirurgů současně s produkcí sternotomie;
3) kanylovat vzestupnou část aorty a vena cava a připojit IR;
4) komprese vzestupné části aorty s kardioplegickou srdeční zástavou;
5) uložení distálních anastomóz koronárními tepnami;
6) odstranění svorky ze vzestupné části aorty;
7) prevence letecké embolie;
8) obnovení srdeční aktivity;
9) uložení proximální anastomózy;
10) vypněte IC;
11) dekanulace;
12) šití sternotomického řezu s drenáží perikardiální dutiny.

Většina chirurgů nejprve uloží distální anastomózy koronárních bypassových štěpů. Srdce je otočeno pro přístup do příslušné větve. Koronární tepna je otevřena podélně v relativně měkké oblasti pod aterosklerotickým plakem. Uložte konec anastomózy na stranu mezi štěpem a koronární tepnou. Nejprve jsou vytvořeny distální anastomózy volných kanálů a poslední z nich je mammarokoronární anastomóza. Vnitřní průměr koronárních tepen je obvykle 1,5-2,5 mm. Nejčastěji jsou tři koronární tepny vyhýbány: přední interventrikulární, tupá hrana cirkulární tepny a pravá koronární tepna. Přibližně 20% pacientů vyžaduje čtyři nebo více distálních anastomóz (až 8). Na konci uložení distálních anastomóz po prevenci vzduchové embolie se odstraní svorka se vzestupnou aortou. Po odstranění svorky se srdeční aktivita obnoví sama nebo elektrickou defibrilací. Poté se na stěně stlačeného vzestupně aorty vytvoří proximální anastomózy volné trubice. Pacient se zahřeje. Po zapnutí průtoku krve ve všech zkratech postupně ukončujte IR. Poté následuje dekantace, reverze heparinu, hemostáza, drenáž a uzavření rány.

Četné studie přesvědčivě ukázaly, že přímé operace revaskularizace myokardu zvyšují délku života, snižují riziko infarktu myokardu a zlepšují kvalitu života ve srovnání s lékovou terapií, zejména u skupin pacientů s prognostickým nepříznivým koronárním onemocněním.

Léčba CHD. HOTOVOST MKSH. posun - prezentace

Prezentaci před rokem zveřejnila Fatima Gadzhiyev

Související prezentace

Prezentace na téma „Léčba CHD. AKSH. MKS.

1 Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání První Moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná podle IM Sechenov Oddělení nemocniční chirurgie Léčba onemocnění koronárních tepen. Operace bypassu koronární tepny. MKSH. Dokončeno: student 5. ročníku lékařské fakulty 23. skupiny Gadzhiyeva Fatima Shamilovna

3 Epidemiologie Koronární srdeční choroba (CHD) je na prvním místě mezi kardiovaskulárními příčinami úmrtí, což představuje asi 49% ve struktuře ruské kardiovaskulární mortality. Úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční u mužů do 65 let je třikrát vyšší než u žen, ve vyšším věku se úmrtnost obou pohlaví vyrovná.

5 Modifikovatelná obezita Kouření Diabetes Mellitus Hypertenze Hyperlipidemie Dědičnost Věk Pohlaví Non Modifiable

11 Cíle léčby Zlepšení prognózy a prodloužení očekávané délky života Snížení nebo odstranění symptomů onemocnění

12 Kritéria výběru pacientů pro revaskularizaci myokardu: Angina pectoris Symptomy ischémie myokardu Vysoká pravděpodobnost infarktu myokardu nebo úmrtí Chirurgická léčba koronárních srdečních onemocnění Chirurgická léčba koronárních srdečních onemocnění. A.G.Krotovsky. MMA je. IM Sechenov, Moskva.

14 Přívod krve do srdce se provádí přes dvě hlavní cévy - pravou a levou koronární tepnu, počínaje aortou bezprostředně nad půlměsícovými chlopněmi. vlevo - levé atrium a ucho obklopené tukovou tkání, které obvykle zakrývá. Je to široká, ale krátká hlaveň, obvykle delší než mm. Pravá koronární tepna začíná v přední dutině Vilsalvy. Nejprve se nachází hluboko v tukové tkáni vpravo od plicní tepny, ohyby kolem srdce podél pravého atrioventrikulárního sulku, přecházejí do zadní stěny, dosahují zadní podélné sulku, pak sestupují k vrcholu srdce ve formě zadní sestupné větve. Tepna poskytuje 1-2 větve přední stěně pravé komory, částečně k přednímu dělení přepážky, obě papilární svaly pravé komory, zadní stěny pravé komory a zadní interventrikulární přepážka; druhá větev k sinoauricular uzlu také opustí to.

15 Od sestupné tepny, která je vedena podél přední strany levé komory, se může odchýlit několik menších bočních větví, které mohou dosáhnout tupé hrany. Boční větve přivádějí přední stěnu levé komory a odvádějí větve předního papilárního svalu levé komory. Horní septální tepna dává ratolest přední stěně pravé komory a někdy přední papilární sval pravé komory. V přední sestupné větvi leží na myokardu, někdy se do ní vrhá s tvorbou svalových můstků o délce 1 - 2 cm, pro zbytek předního povrchu je pokryta tuková tkáň epikardu. Obálková větev levé koronární arterie se odchyluje od posledního na samém počátku (první 0,5-2 cm) prochází v příčném sulku, dosahuje tupého okraje srdce, ohýbá se kolem něj, přechází do zadní stěny levé komory, někdy dosahuje zadní mezikomorové sulku a někdy se dostává do zadní komory. tepna jde nahoru. Četné větve od ní odcházejí do předních a zadních papilárních svalů, předních a zadních stěn levé komory. Jedna z tepen, která krmí sinoaurikulární uzel, také opouští. Levá koronární tepna je rozdělena do dvou, ve vzácných případech na čtyři tepny, z nichž největší význam pro patologii má přední sestupná (PMLV) a větvová obálka (S) nebo tepny. Přední sestupná tepna je přímým pokračováním levé koronární tepny. Na přední podélné srdeční drážce jde k vrcholu srdce, obvykle se k němu dostává, někdy se o něj ohýbá a přechází na zadní povrch srdce.

16 Hlavní typy dodávky krve myokardu Existují tři hlavní typy zásob krve myokardu: střední, levé a pravé. S průměrným typem jsou všechny tři hlavní koronární tepny vyvinuty dobře a poměrně rovnoměrně. Celá levá komora, včetně obou papilárních svalů, a přední 1/2 a 2/3 interventrikulární přepážky jsou zásobovány krví systémem levé koronární tepny. Pravá komora, včetně pravých papilárních svalů a zadní 1/2/1/3 přepážky, přijímá krev z pravé koronární tepny. To je zřejmě nejběžnější typ prokrvení srdce. V levém typu je krevní zásobení celé levé komory a navíc celé přepážky a částečně zadní stěny pravé komory způsobeno rozvinutou obálkou větve levé koronární tepny, která se dostává do zadní podélné drážky a končí zde jako zadní sestupná tepna, která tvoří část větví na zadní straně. povrchu pravé komory.

17 Pravý typ Toto dělení je založeno hlavně na změnách krevního zásobení zadního nebo diafragmatického povrchu srdce, protože přívod krve do přední a laterální části je poměrně stabilní a nepodléhá výrazným odchylkám, což je pozorováno, když je obálková větev slabá, která buď končí, aniž by dosáhla tupé hrany nebo jde v koronární tepně tupé hrany, která neprobíhá k zadnímu povrchu levé komory. V takových případech pravá koronární tepna po výboji zadní sestupné tepny obvykle dává několik dalších větví zadní stěně levé komory. Současně, celá pravá komora, zadní stěna levé komory, zadní levý papilární sval a částečně vrchol srdce dostávají krev z pravé koronární arteriole.

20 Chirurgické ošetření

Revaskularizace Po vymizení odpovídajících symptomů u pacientů s anginou pectoris v důsledku léčby farmakologickými přípravky, je obvykle pozorován ošetřujícím lékařem, který se primárně zaměřuje na snižování rizikových faktorů. Je však nutné uchýlit se k revaskularizaci, pokud:

1) Angina refrakterní k lékové terapii 2) Neakceptovatelné vedlejší účinky 3) Pacient má jednu formu těžké koronární arteriální choroby, u které chirurgická revaskularizace zlepšuje přežití

24 Metody revaskularizace myokardu Přímá revaskularizace myokardu ario koronární bypass Operace koronární angiografie s minimálním invazivním koronárním bypassem

50% Léze proximální přední sestupné tepny> 50% Léze 2 nebo 3 dysfunkcí koronárních tepen levé komory "title =" Indikace pro revaskularizaci Pro zlepšení prognózy Léze levé koronární tepny> 50% Poškození proximální přední sestupné tepny > 50% Poškození 2 nebo 3 koronárních tepen s dysfunkcí levé komory "class =" link_thumb "> 25 Indikace pro revaskularizaci Pro zlepšení prognózy Léze levé koronární tepny> 50% Poškození je proximální části přední sestupné tepny> 50% Poškození 2 nebo 3 koronárních tepen s poškozenou funkcí levé komory Prověřená běžná ischemie (> 10% LV) Poškození jediné průchodné cévy> 50% Poškození jedné cévy bez postižení proximální přední sestupné tepny a ischemie> 10% 50% Poškození proximální přední sestupné tepny> 50% Poškození 2 nebo 3 koronárních tepen s poruchou funkce levé komory> 50% Poškození proximální přední sestupné tepny> 50% Poškození 2 nebo 3 koronárních tepen Územní dysfunkce levé komory Osvědčená běžná ischemie (> 10% LV) Poškození jedné průchodné cévy> 50% Poškození jedné cévy bez postižení proximální přední sestupné tepny a ischemie> 10% "> 50% Poškození proximální přední sestupné tepny> 50% poškození 2 nebo 3 dysfunkce koronárních tepen levé komory "title =" Indikace pro revaskularizaci Pro zlepšení prognózy Léze levé koronární tepny> 50% Léze proximálního předního sestupu tepny> 50% Poškození 2 nebo 3 dysfunkcí koronárních tepen levé komory ">

50%, spolu s anginou pectoris nebo ekvivalenty anginy pectoris, které přetrvávají proti adekvátní farmakoterapie Dyspnoe / chronického srdečního selhání „title =“ Indikace revaskularizace pro úlevu od příznaků Každý stenóza> 50%, spolu s anginou pectoris nebo ekvivalenty angíny, které jsou uloženy na pozadí odpovídající léčiva terapie Dyspnoe / chronické srdeční selhání "class =" link_thumb "> 26 Indikace pro revaskularizaci K úlevě od symptomů Stenóza> 50%, doprovázená Angina pectoris nebo ekvivalenty anginy pectoris, které jsou chráněny na pozadí adekvátní lékařské terapie Dyspnoe / chronické srdeční selhání a ischemie> 10% levé komory krevního zásobení stenotické tepny (> 50%) Absence symptomů na pozadí optimální lékařské terapie 50%, doprovázená stenokardií nebo ekvivalentními skupinami a ekvivalentními formami 50%, doprovázená optimální léčbou 50%, doprovázená stenotickými tepnami nebo ekvivalentními formami 50%, doprovázenými stenotickými tepnami nebo ekvivalentními formami ekvivalentní artritidy nebo ekvivalentní angiopatie. přetrvávají na pozadí adekvátní lékařské terapie Dyspnoe / chronické srdeční selhání "> 50%, doprovázené anginou pectoris nebo ekvivalentní anginou pectoris,, které přetrvávají při adekvátní farmakoterapii Dyspnoe / chronické srdeční selhání a ischemie> 10% levé komory krevního oběhu do stenotické tepny (> 50%) Žádné symptomy na pozadí optimální farmakoterapie> 50%, doprovázené anginou pectoris nebo ekvivalentní anginou pectoris, která přetrvává při adekvátním pozadí léčba léky Dyspnoe / chronické srdeční selhání "title =" Indikace pro revaskularizaci Ke zmírnění symptomů Každá stenóza> 50%, doprovázená stěnami ardia nebo ekvivalenty anginy pectoris, které jsou uchovávány na pozadí adekvátní lékařské terapie Dyspnea / chronické srdeční selhání ">

27 Operace bypassu koronárních tepen (absolutní kontraindikace) 1) multifokální léze koronárních tepen, 2) poinfarktová aneuryzma levé komory, 3) vrozené nebo získané srdeční onemocnění vyžadující chirurgickou korekci, 4) závažnost onemocnění

28 Operace bypassu koronárních tepen (relativní kontraindikace) Malý průměr tepen; Proniknutí koronárních tepen do srdečního svalu; Nedostatek hemodynamické rovnováhy; Potřeba dalšího postupu: například nahrazení nebo obnovení srdeční chlopně;

Operace bypassu koronární tepny Operace bypassu koronárních tepen je operace používaná k léčbě koronárních srdečních onemocnění. Podstatou operace je, že chirurg umístí zkrat, bypassovou nádobu, která obvykle bere velkou safenózní žílu, vnitřní hrudní nebo radiální tepnu mezi aortu a koronární tepnu, jejíž lumen je zúžen aterosklerotickým plakem.

31 Bypass koronární tepny 1. Intra Thoracic arteria 2. Radiální tepna 3. Gastro-epiploická tepna 4. Hlavní saphenous žíla 5. Syntetická vedení

32 CABG předpokládá transplantaci segmentů vlastních krevních cév, aby se obcházel průtok krve v postižených koronárních tepnách, používají se dva typy transplantací: 1) Použije se fragment safenózní žíly - „odpadní“ nádoba vyjmutá z nohy, která je sešitá do koronárního segmentu jedním koncem distální stenóza tepny. 2) Vytvořte přímou anastomózu HAV (větev subklavické tepny) s distální stenózou koronární tepny.

Mammaro-koronární zkrat (HAV-shunt) si zachovává průchodnost po 10 letech u 90% pacientů. Naopak žilní shunty jsou průchodné 80% případů po 12 měsících, ale 10 let po operaci je více než 50% z nich okludováno. Proto je MKSH častěji používán k zajištění perfúze takových kritických oblastí, jako je přední větev levé koronární tepny.

Prevence trombózy shuntů po operaci CABG v / v Diltiazemu nebo Nitroglycerinu Důkladná separace transplantací Diltiazem 180 mg denně během léčby. Půl roku Přijetí ACE inhibitorů Přijměte Aspirin 100 mg na knock out Ukončete kouření

Minimálně invazivní bypass s koronární arterií Jedná se o novou sekci koronární chirurgie. Je založen na provádění operací na pracovním srdci bez použití umělého krevního oběhu (IC) a s minimálním přístupem.

47 Minimálně invazivní bypassová operace koronárních tepen 1) bypass koronární arterie bez kardiopulmonálního obcházení pracovního srdce pomocí systémů stabilizace myokardu; 2) minimálně invazivní přímá bypassová operace koronárních tepen prováděná z ministeremstomie (minithorakotomie), sekrece vnitřní hrudní tepny, umělého oběhu se nepoužívá; 3) operace koronárního bypassu s přístupem do okna (Port Access) se provádí přes malé řezy s infračerveným spojením přes femorální cévy a kardioplegickou srdeční zástavu.

48 Minimálně invazivní koronární bypass.

52 Minimálně invazivní bypassová operace koronárních tepen (Výhody) Menší incize než při operacích s umělým krevním oběhem (IC) Operace se provádí na pracovním srdci, menší trauma do krve, stejně jako u CABG, se používá kardiopulmonální cirkulační aparát Snížení rizika nežádoucích účinků IR krátká doba hospitalizace po operaci. Pacienti jsou rychle rehabilitováni a v krátké době se vrátí ke svým předchozím aktivitám.

Minimálně invazivní koronární bypass (Indikace) Tyto operace jsou indikovány u starších, oslabených pacientů, kteří nemohou používat umělý krevní oběh (IR) v důsledku přítomnosti onemocnění ledvin nebo jiných parenchymálních orgánů. Indikace pro tento typ chirurgické léčby jsou stále poměrně omezené: na vedoucích klinikách světa je metoda používána v% všech operací koronárních onemocnění. Minimálně invazivní chirurgii lze provést na pravé koronární tepně nebo na dvou větvích levé koronární tepny z levého nebo pravého přístupu.

Posunutí srdečních cév: příprava, technika vedení, život po operaci

Z tohoto článku se dozvíte: přehled o operaci bypassu srdce, stejně jako o tom, jaké indikace se provádí. Druhy intervence, následná rehabilitace a další život pacienta.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).

Posunutí koronárních cév srdce je operace, při které chirurgové tvoří cestu kolem postižené ischemické choroby srdeční. Vyrábí se pomocí fragmentů jiných cév pacienta (nejčastěji jsou odebírány z nohou).

Takovou léčbu může provádět pouze vysoce kvalifikovaný srdeční chirurg. Operativní sestry, asistenti, anesteziolog a často perfuziolog (specialista, který poskytuje umělou cirkulaci) s ním také pracují.

Indikace pro chirurgii

Posunutí postižených cév se provádí zúžení lumen jednoho nebo více koronárních cév, což vede k ischemii.

Nejčastěji koronární srdeční onemocnění vyvolává aterosklerózu. V této patologii se lumen arterie zužuje v důsledku ukládání cholesterolu a dalších tuků na vnitřní stěně. Nádoba může být také blokována v důsledku trombózy.

Je-li pacient znepokojen těmito příznaky, je předepsáno další vyšetření:

• záchvaty bolestí na hrudi sahající až k levému rameni a krku;
• zvýšený tlak;
• tachykardie;
• nevolnost;
• pálení žáhy.

Vyšetření pacienta před operací

Hlavní diagnostickou metodou, po které se provádí rozhodnutí o nutnosti (nebo zbytečnosti) operace, je koronarografie. Jedná se o postup, pomocí kterého můžete přesně prozkoumat reliéf vnitřních stěn krevních cév, které živí srdce.

Jak je koronární angiografie:

1. Před zákrokem se pacientovi do levé a pravé koronární tepny vstříkne radiopropustná látka. Pro tento účel se používají speciální katétry.
2. Potom pomocí rentgenového záření prozkoumejte vnitřní povrch cév.

Výhody a nevýhody koronární angiografie

Kromě rentgenového záření existuje CT koronarografie. To také vyžaduje zavedení kontrastního činidla.

Výhody a nevýhody CT koronární angiografie

Pokud lékaři zjistí zúžení lumen jednoho nebo několika koronárních cév o více než 75%, pacientovi je předepsána operace, protože riziko srdečního infarktu je zvýšeno. Pokud již došlo k infarktu, bude v příštích 5 letech další s vysokou pravděpodobností.

Také před operací jsou prováděny další diagnostické postupy:

• EKG;
• Ultrazvuk srdce;
• Ultrazvuk břišních orgánů;
• celkový krevní test a cholesterol;
• analýza moči.

Příprava na operaci

• Pokud užíváte léky na ředění krve (Aspirin, Cardiomagnyl, atd.), Lékař zruší jejich užívání 14 dní před operací.
• Nezapomeňte informovat lékaře a o přijetí dalších léků, doplňků stravy, lidových prostředků. Pokud je to nutné, musí také zrušit.
• Týden před operací bypassu srdečně jste hospitalizován pro výše popsané lékařské vyšetření.
• Den před operací Vás provede anesteziolog. S ohledem na vaše fyzické parametry (výška, váha, věk) a zdravotní stav učiní plán své práce. Nezapomeňte mu říct, zda jste alergičtí na jakékoli léky, ať už jste dříve měli celkovou anestezii, nebo zda došlo k komplikacím.
• Večer před chirurgickým zákrokem vám bude podáno sedativum, které vám pomůže lépe spát.

V předvečer koronárního bypassu postupujte podle těchto pravidel:

• nejíst později než 18:00;
• nepijte po půlnoci;
• pokud máte předepsané léky, pijte je ihned po večeři (v pozdních večerních hodinách nebo v noci se nedá nic vzít);
• večer se osprchujte.

Druhy obchvatu srdce

V závislosti na tom, které plavidlo se používá k vytvoření řešení, může být obchvat srdce dvou typů:

1. chirurgie bypassu koronárních tepen;
2. mammarokoronarny shunting (MKSh).

V CABG se jako materiál pro operaci používá periferní nádoba pacienta.

AKSH je dále rozdělen na:

• Autovenous CABG - použijte velkou safenickou žílu.
• Autoarteriální CABG - použijte radiální tepnu. Tato metoda se používá, pokud pacient trpí na křečové žíly.

V MKSH se používá vnitřní prsní tepna.

Jak provádět koronární bypass

Taková operace se provádí na otevřeném srdci, a proto musí lékaři snížit hrudní hruď. Tato masivní kost se dlouho hojí, proto trvá pooperační rehabilitace dlouho.

Posunutí srdečních cév je nejčastěji prováděno na zastaveném srdci. Pro udržení hemodynamiky je zapotřebí kardiopulmonální bypass.

Někdy je možné provádět posun a pracovní srdce. Zejména pokud nejsou nutné další operace (odstranění aneuryzmy, výměna ventilu).

Pokud je to možné, lékaři dávají přednost posunu na pracovním srdci, protože má několik výhod:

• nedostatek komplikací z krevního a imunitního systému;
• kratší trvání operace;
• rychlejší proces rehabilitace.

Samotný proces operace spočívá ve vytvoření cesty, skrze kterou může krev volně proudit do srdce.

Stručně řečeno, posun může být popsán jako:

1. Chirurg řezá kůži a kost na hrudi.
2. Pak vezměte loď, která bude použita jako zkrat.
3. Pokud se operace provádí na zastaveném srdci, provede se kardioplegická srdeční zástava a zapne se stroj na plíce a srdce. Pokud je možné provést posunování na tlučecím srdci, aplikují se stabilizační zařízení na oblast, kde se provádí operace.
4. Nyní se provádí přímo bypassem cév srdce. Jeden konec cévy, odebraný z paže nebo nohy, je připojen k aortě a druhý k koronární tepně pod okludovanou oblastí.
5. Na konci operace se srdce znovu spustí a stroj srdce a plíce se vypne.
6. Prsa je upevněna kovovými stehy a přišitá kůže na hrudi.

Celý proces trvá 3-4 hodiny.

Příprava žilního štěpu pro koronární bypass. Vídeň vzala z pacientovy nohy a natáhla se fyziologickým roztokem

Rehabilitace a možné komplikace

Během dvou týdnů po provedení takové operace Vám budou vodní postupy kontraindikovány. Důvodem je skutečnost, že na hrudi a na noze jsou velké pooperační rány. Aby se lépe uzdravili, jsou léčeni antiseptiky a denní obvazy.

Na pomoc kosti rostou společně, lékař vám poradí, abyste nosili bandáž hrudníku po dobu 4–6 měsíců. Dodržujte tuto podmínku. Pokud nenosíte lékařský korzet, švy na hrudní kosti mohou být rozptýleny. Pak je třeba snížit kůži a znovu šít kost.

Velmi častým pooperačním příznakem je pocit bolesti, nepohodlí a tepla v hrudi. Pokud ho máte, nepanikařte. Oznamte to lékaři, který vám předepíše léky, aby jej odstranil.

Mezi možné komplikace patří:

• přetížení plic;
• anémie;
• zánětlivé procesy: perikarditida (zánět vnějšího sliznice srdce), flebitida (zánět žíly v blízkosti oblasti cévy, která byla odebrána pro bypass);
• poruchy imunitního systému (způsobené kardiopulmonálním bypassem);
• arytmie (jako výsledek srdeční zástavy během operace).

Vzhledem k tomu, že během operace se používá nejen umělý krevní oběh, ale i umělé dýchání, je nutné zabránit přetížení plic. K tomu, 10-20 krát denně, něco nafouknout. Například míč. Zhluboka dýchá, ventilace plic a vyhlazení.

Anémie je obvykle spojena se ztrátou krve během operace. K odstranění této komplikace vypíšete speciální dietu.

Chcete-li zvýšit hemoglobin, jíst více:

• hovězí maso (vařené nebo pečené);
• játra;
• pohanková kaše.

Léčbu jiných komplikací si lékař volí individuálně pro každého pacienta.

Pacienti jsou v průměru 2-3 měsíce rehabilitováni. Během této doby se obnovuje normální fungování srdce, stabilní složení krve a fungování imunitního systému a hrudník je téměř zcela zhojený. 3 měsíce po operaci bypassu srdce již nebude motorická aktivita kontraindikována a můžete žít celý život.

V této době - ​​po 2-3 měsících - provádějí zátěžový test, například ergometrii na kole. Takové vyšetření je nezbytné pro vyhodnocení účinnosti operace, zjištění, jak srdce reaguje na stres, a určení taktiky dalšího léčení.

Pacientka v nemocnici po chirurgickém zákroku bypassu koronárních tepen.

Život po operaci

Operace bypassu koronárních tepen zajišťuje spolehlivou prevenci infarktu. To vám umožní úplně se zbavit mrtvice, protože odstraňuje ischémii.

Existuje však možnost, že zkrat bude také zúžit (úzký). Podle statistik, jeden rok po operaci, každý pátý pacient začne zúžit. A po 10 letech - u 100% pacientů.

Aby se zabránilo zúžení a uzavření nádoby implantované do srdce, postupujte podle pěti pravidel:

1. zcela se vzdát špatných návyků;
2. dodržujte dietu proti cholesterolu (musíte být předepsána Vaším lékařem);
3. dělat tělesná cvičení (lékařská gymnastika) a chodit více;
4. vyhnout se stresu;
5. spát nejméně 8 hodin a ne více než 10 hodin denně.

Autor článku: Victoria Stoyanova, lékař 2. kategorie, vedoucí laboratoře v diagnostickém a léčebném centru (2015–2016).