Moderní přístupy k užívání diuretik (diuretik) při léčbě chronického srdečního selhání

Obřízený A.G., Shulenin S.N.

DIURETIKA V TERAPII CHRONICKÉHO SRDOVÉHO PORUCHU "PHARM Index-Practitioner" release 6 datum vydání 2004 s. 3-11 Návrhy výrobců a dodavatelů, popis z Encyklopedie drog na léky uvedené v článku:

Historie studie a praktická aplikace syntetických diuretik má něco málo přes 50 let. První thiazid diuretik hydrochlorothiazid byl syntetizován v roce 1952 a po relativně krátké době, v roce 1956, byl zaveden do klinické praxe. Po intenzivním laboratorním výzkumu byl v roce 1963 poprvé použit smyčkový diuretický furosemid. Následující roky byly charakterizovány aktivním užíváním diuretik, akumulací klinických zkušeností, vývojem nových tříd diuretik (osmotické, draslík šetřící). Poslední desetiletí v historii diuretik jsou poznamenána vznikem léků s novými farmakologickými vlastnostmi (indapamid).

Diuretika zaujímají důležité místo, primárně v léčbě chronického srdečního selhání (CHF), vzhledem k jejich jedinečným farmakologickým vlastnostem. Tato okolnost nám umožňuje zvážit některé praktické aspekty jejich aplikace na příkladu této nozologické formy, která představuje poslední fázi vývoje mnoha kardiovaskulárních onemocnění.

Moderní klasifikace diuretik může být reprezentována takto [1]: t

· Působení na míč:
- Euphyllin

· Jednání na proximálním tubulu:
- osmotická diuretika - mannitol, močovina, izosorbit, octan draselný;
- inhibitory karboanhydrázy - acetazolamid.

Loopback:
- Furosemid, kyselina etakrynová, bumetanid, pyretanid, torasemid;

· Působení na počáteční část distálního tubulu:
- thiazidové sulfonamidy - hydrochlorothiazid, polythiazid, cyklopentyazid, metolazon
- non-thiazidové sulfonamidy - klopamid, chlorthalidon, indapamid, Xipamid.

· Jednat na konci distálního tubulu:
- kompetitivní antagonisté aldosteronu - Spironolakton, Kanreonát draselný;
- blokátory transportu Na - Triamteren, amilorid.

• Rostlinné diuretika: medvědí list, březové pupeny, borůvkový list, přeslička trávy, jalovcové plody, modř trávníková.

Kombinovaná diuretika: Triampur, Moduretik.

Diuretika snižují preload a afterload na srdce, eliminují přetížení vnitřních orgánů a periferní edém. Účinnost jejich působení závisí na tom, na kterou část nefronu působí. Nejsilnější diuretika jsou furosemid a uregit, protože působí v celé smyčce Henle, kde dochází k hlavní reabsorpci sodíku. Účinek thiazidových diuretik je méně výrazný, má svůj účinek pouze v kortikálním segmentu smyčky Henle. Antagonisté Aldosteronu mají špatnou diuretickou aktivitu, ale na rozdíl od jiných diuretik inhibují draslík v těle, jejich účinnost se zvyšuje se sekundárním hyperaldosteronismem a s primárním hyperaldosteronismem jsou léky volby [2].

Diuretika, která se ve skutečnosti používají při léčbě CHF, mají řadu vlastností. Tiazidové a thiazidové látky jsou mírnější než ty, které mají smyčkové diuretika, mají diuretický a natriuretický účinek, jsou neúčinné v případě selhání ledvin a diuretický účinek je zvýšen zvýšením jejich dávky ve velmi omezeném rozmezí (pro hydrochlorothiazid, 25-100 mg).

Smyčky mají silný diuretický účinek, vysokou účinnost při selhání ledvin, výraznou závislost účinku na dávce (furosemid při chronickém selhání ledvin se podává až do 2000 mg / den);

Draslík šetřící (relativně slabý) je účinný v primárním a sekundárním aldosteronismu. Mohou způsobit hyperkalemii, často užívanou v kombinaci s jinými léky.

Hlavní diuretika užívaná k léčbě CHF [5] a jejich patentovaná jména jsou uvedena v tabulce 1.

Tabulka 1
Hlavní diuretika užívaná k léčbě CHF a jejich patentovaných názvů

Diuretika se značně liší ve svých farmakologických vlastnostech a použité dávce [2, 4]. Shrnutí této části je uvedeno v tabulce 2.

Tabulka 2
Hlavní farmakologické vlastnosti diuretik, nejčastěji používané při léčbě CHF

Použití diuretik pro CHF je obvykle spojeno se smyčkovými diuretiky. Furosemid se nejčastěji používá při srdečním selhání.

Furosemid (lasix) způsobuje rychlý, silný, ale ne prodloužený diuretický účinek. Má poměrně výrazný abstinenční syndrom. Zvyšuje vylučování draslíku, fosforečnanu, vápníku a hořčíku bez ovlivnění glomerulární filtrace, zvyšuje vylučování bikarbonátů a zvyšuje pH moči. Lze použít při selhání ledvin. Léčivo se obvykle podává perorálně v dávce 20 až 240 mg / den, při požití začíná účinek po 1 hodině a trvá 4 až 6 hodin, při intravenózním podání dochází k účinku po 10-15 minutách a trvá 2-3 hodiny. použití furosemidu pro CHF zahrnuje užívání léku orálně 1-2 krát týdně. V případě rozvoje renálního selhání a při absenci adekvátní diurézy z terapeutických dávek je poslední maximální dávka zdvojnásobena a pokračuje se každých 30-60 minut, dokud se nedosáhne účinku (někdy až 2-3 g denně).

Kyselina etakrynová (uregit) je o něco méně aktivní než furosemid, jinak jsou léky podobné. Jmenován 50-200 mg / den. Nástup účinku - po 30 minutách, maximální účinek při perorálním podání je 2 hodiny a trvá asi 4-6 hodin, při intravenózním podání dochází k diuretickému účinku po 15 minutách a trvá 2-3 hodiny.

Furosemid a kyselina ethakrynová, podávané intravenózně, snižují tlak v plicní tepně a plnicí tlak levé komory, což způsobuje veno-a arteriolodilataci, která je spojena se zlepšením kontraktility myokardu. Léky ovlivňují různé jednotky reabsorpce sodíku (furosemid má další účinek na proximální tubulu), takže mohou být podávány současně nebo mohou být vzájemně nahrazeny při současném snížení diuretického účinku. Biotransformace obou léčiv je narušena cirhózou jater.

Vedlejší účinky smyčkových diuretik: hyperchloremická alkalóza, hypokalemie, hyperurikémie, hyperglykémie, potenciace toxických účinků při užívání společně s antibiotiky (cefalosporiny, aminoglykosidy).

Thiazidy a thiazidové diuretika jsou o něco méně důležitá při léčbě CHF.

Hydrochlorothiazid (hypothiazid, dichlothiazid, nefriks, ezidreks) se používá v interiérech 25-200 mg / den, udržovací dávka 6,25-12,5-50 mg jednou denně ráno, můžete 1-3 krát týdně. Nástup účinku - po 2 hodinách, jeho vrchol - po 4 hodinách, trvání diuretického působení - asi 10-12 hodin Hydrochlorothiazid je nejvhodnější pro arteriální hypertenzi spojenou s CHF, protože dlouhodobý a mírný hypotenzní účinek tohoto léku je z velké části v souladu s cíli léčby hypertenze. onemocnění.

Klopamid (brinaldix), na rozdíl od jiných thiazidů a jiných thiazidových diuretik, zvyšuje žilní tón (prokázáno u pacientů s ortostatickými reakcemi). Používá se v dávkách 10-40 mg ráno, udržovací dávka 10-20 mg jednou denně nebo každý druhý den. Nástup účinku je 1-3 h, jeho trvání je 8-20 h. Hlavním rysem léku je dlouhý diuretický účinek bez nucené diurézy.

CHF je často výsledkem arteriální hypertenze, což dává přednost použití kombinované léčby pacientů s ACE inhibitory a diuretiky. Jedním z léčiv vybraných mezi diuretiky může být indapamid, který snižuje hladinu intracelulárního vápníku, zachovává obsah hořčíku, snižuje tuhost cévní stěny a podporuje účinnější relaxaci kardiomyocytů v diastole. Současně dochází ke zvýšení syntézy prostacyklinu, snížení agregace krevních destiček a uvolnění tromboxanu A2, což má v konečném důsledku pozitivní hemodynamický účinek snížením následného zatížení levé komory. Předpokládá se, že kardioprotektivní účinek indapamidu, srovnatelný s ACE inhibitory. Účinek léku na krevní tlak bez významného vlivu na diurézu se projevuje v denní dávce až do 2,5 mg, s nárůstem dominantního dominantního diuretického účinku. Indapamid se užívá ráno, doba účinku je až 24 hodin.

Vedlejší účinky thiazidových diuretik: aterogenní a diabetické účinky, hypokalémie, hyperurikémie. Je třeba poznamenat, že tyto nežádoucí účinky byly zaznamenány ve studii maximálních dávek diuretik a jejich dlouhodobého užívání, nicméně klinická pozorování ukazují, že hypokalemie a hyperurikémie se mohou vyvinout s menšími dávkami thiazidů, zejména u pacientů s „sníženou“ výměnou elektrolytů a purinů. Velkou výhodou indapamidu je absence syndromu zpětného rázu a nepříznivých metabolických poruch (negativní účinky na metabolismus sacharidů a lipidů).

Zvláštní místo v léčbě CHF v posledních letech zabírají diuretika šetřící draslík.

Triamteren (pterofen) jako činidlo šetřící draslík se používá po dobu 25-100 mg / den, s dalším individuálním výběrem dávky (ne více než 300 mg / den ve dvou dávkách). Při častém užívání CHF v kombinaci s hydrochlorothiazidem (triampur 1-2 tab. Na recepci 1-2 krát denně). Nástup účinku je 2–4 hodiny, jeho vrchol je 6–8 hodin, doba trvání je 7–9 hodin, přijímání triamterenu u starších osob je spojeno se zvýšeným rizikem hyperkalemie a hyponatremie.

Spironolakton (veroshpiron) má diuretický účinek v závislosti na hladině aldosteronu v krevní plazmě. Hlavním znakem léku je neuro-hormonální modulace aktivovaného RAAS. U CHF se předepisuje společně s hydrochlorothiazidem nebo furosemidem. Spironolakton se podává po oslabení diuretického účinku aktivnějšího thiazidu nebo smyčkových diuretik po 1-2 týdnech léčby. Nástup akce - po 24-48 hodinách, jeho vrchol - 2-3 dny přijetí, trvání - 4-6 dnů. Předepsat lék v 50-100 mg / den v 1-2 dávkách, ale ne více než 400 mg / den.

Standardní doporučená dávka, která má účinek maximální neurohormonální modulace - 25 mg / den. Pokud je nutné zvyšovat koncentraci draslíku u pacientů s CHF na pozadí agresivní diuretické terapie, může být dávka spirolaktonu zvýšena až na 200-400 mg, ale pouze na krátkou dobu, protože vyšší dávky verochyronu přispívají ke snížení protinádorové ochrany.

Eplerenon (Insra) je nové draslík šetřící diuretikum aktivně studované ve stádiu praktického použití na klinice.

Vedlejší účinky diuretik šetřících draslík: hyperkalemie, menstruační poruchy, zhrubnutí hlasu, hirsutismus, gynekomastie.

Draslík šetřící diuretika jsou kontraindikována v případě hyperkalemie (chronické selhání ledvin nebo kombinace draslíkových preparátů a ACE inhibitorů). Druhá okolnost v klinické praxi se jeví jako velmi relativní, protože s přetrvávající a těžkou hypokalemií spojenou s repolarizačními poruchami, arytmogenezí, se celý dostupný arzenál používá ke zvýšení koncentrace draslíku, včetně draslík šetřících diuretik, zpravidla a ACE inhibitorů a přímo draslíkových preparátů.

Diuretika jsou předepisována při prvních příznacích syndromu edému a aktivita léčby by měla přímo záviset na stupni závažnosti [3, 4].

Zahajte léčbu malými dávkami thiazidu nebo léků podobných thiazidům (25 mg hydrochlorothiazidu nebo ekvivalentních dávek jiných), aby se zabránilo velkým a rychlým ztrátám vody a elektrolytů. To je způsobeno rychlým nástupem tolerance k diuretikům a aktivací renin-angiotensin-aldosteronových a sympatofrenálních systémů, antidiuretického hormonu, který hraje hlavní roli v srdečním selhání při udržování poruch centrální a periferní hemodynamiky.

Podle potřeby zvyšujte dávku léků místo diuretik předepsaných thiazidovou smyčkou nebo kombinujte 2-3 diuretika s různými mechanismy účinku. To umožňuje, se zvýšením diurézy, korigovat nepříznivé elektrolytové metabolické posuny, snížit riziko vzniku rezistence na léčbu. Aby se zabránilo nadměrné ztrátě draslíku při léčbě thiazidových nebo smyčkových diuretik, je nutné omezit příjem soli (až na 5 g / den) a vodu (až na 1,5 l / den). Je lepší kombinovat thiazidové nebo smyčkové diuretika s jedním z léků šetřících draslík - veroshpiron, triamteren. U pacientů s chronickým srdečním selháním mimo nouzové situace by měl diuretický příjem způsobit ztrátu tekutin v množství nejvýše 1,0 l / den (ztráta hmotnosti na 1 kg), aby nedošlo k prudkému poklesu cirkulujícího objemu krve, což má nepříznivý vliv na systémovou hemodynamika a neurohumorální regulace.

Pokud je hydrochlorothiazid II. Stupně předepsán 50 mg 1-2 krát týdně, pokud je to nutné, zvyšuje se dávka na 100-150 mg. Účinnost léčby je hodnocena diurézou, která by měla vzrůst o 1,5-2 krát (1,5-2 litrů moči). V případě syndromu těžkého edému se používají silná "smyčková" diuretika. Furosemid se podává 40 mg parenterálně nebo orálně 2-3krát týdně nebo více. Při nedostatečném účinku může být dávka zvýšena na 160 mg / den nebo více. Akumulace tekutiny v břišní nebo jiné dutině indikuje přítomnost sekundárního hyperaldosteronismu, v takových případech se doporučuje kombinovat furosemid se spironolaktonem (150-200 mg / den).

Je třeba mít na paměti, že aktivní diuretická léčba může být komplikována dehydratací, hypokalemií (svalová slabost, anorexie, deprese ST segmentu, redukce amplitudy T vlny), hyponatremie. Proto, jak se stav pacienta zlepšuje, měla by být diuretika používána méně často a při nižší dávce.

Příčiny rezistence vůči působení diuretik jsou: hyponatremie zředění, hyperaldosteronismus, aktivní zánětlivý proces, hypoproteinemie, nadbytek (polycytémie), hypotenze, hypoxie. Pacienti mohou být imunní vůči vysokým dávkám diuretik, pokud konzumují velké množství sodíku s jídlem, užívají léky, které mohou blokovat účinky diuretik (např. NSAID, včetně inhibitorů COX-2) nebo mají významné zhoršení funkce ledvin nebo perfuzi.

Rezistenci lze vyhnout (v závislosti na její příčině) podáváním roztoků chloridu sodného za použití Verochpironu, protizánětlivých a antibakteriálních látek, injekčního albuminu a plazmy, krvácení pomocí srdečních glykosidů a glukokortikoidních léků. Diuretická rezistence může být často překonána intravenózním podáním (včetně použití kontinuálních infuzí), s použitím dvou nebo více diuretik v kombinaci (například furosemid a metolazon), nebo použitím diuretik s léky, které zvyšují průtok krve ledvinami (například pozitivní inotropní látky).

K překonání refrakternosti k léčbě diuretiky lze použít pokročilejší soubor metod [5]:

1. Přísné omezení přísunu soli (a ne kapalin!).
2. Použití diuretik pouze intravenózně.
3. Použití vysokých dávek diuretik. Při předepisování až 2000 mg lasixu existují zprávy o překonání refrakterní léčby. V obzvláště obtížných případech se doporučuje bolusové podání lasixu intravenózně v dávce 40-80 mg, po čemž následuje kapání rychlostí 10-40 mg po dobu 48 hodin.
4. Vytvoření podmínek pro normalizaci tlaku:

- odmítnutí přijímat vazodilatátory, nejčastěji - to jsou nitráty, podávané bez indikací, pouze z důvodu diagnózy CHD;

- v případě potřeby použití steroidních hormonů (intravenózně prednison až 180-240 mg a orálně až 30 mg), kordiamin;

- V kritických situacích se intravenózní infuzní infuze dopaminu používá s „renální“ rychlostí 0,5-2,0 mg / kg / min, trvající až jeden den. V tomto případě lék v důsledku účinku na dopaminergní receptory izolovaně zvyšuje renální frakci průtoku krve, glomerulární filtraci a poněkud snižuje proximální reabsorpci. S prodloužením doby podávání dopaminu, stejně jako se zvýšením rychlosti infuze, začnou převládat další účinky léku (stimulace beta-1 a pak alfa-1 receptorů), doprovázené zvýšením krevního tlaku a inotropním účinkem, které pomáhají udržet přijatelnou úroveň glomerulární filtrace.

5. Normalizace neurohormonálního profilu (jmenování ACE inhibitoru a antagonistů aldosteronu). Aldacton (Verohpiron) je nejlépe předepsán ráno, během maximálního cirkadiánního zvýšení hladiny aldosteronu v dávce 200-300 mg / den. Je třeba mít na paměti, že lék podávaný orálně začíná působit pouze 3. den, proto je v prvních 2-3 dnech lepší podávat lék intravenózně.
6. Normalizace profilu proteinu - použití albuminu (200-400 ml / den), je možné spolu s diuretiky, což zvyšuje rychlost jejich filtrace.
7. Na dostatečné úrovni krevního tlaku je možné další podávání léků, které zvyšují rychlost glomerulární filtrace (pozitivní inotropní léčiva, aminofylin).
8. Kombinace několika diuretik. Již jsme hovořili o proveditelnosti kombinování aktivních diuretik s inhibitory karboanhydrázy, což nám umožňuje vyhnout se vzniku alkalózy, za podmínek, kdy účinek thiazidových a smyčkových diuretik oslabuje. Diakarb, nejprve, okyselí moč, a za druhé, v důsledku porušení reabsorpce sodíku v proximálním tubulu si zachovává vyšší koncentraci tohoto iontu v primární moči. Z tohoto důvodu je stoupající část smyčky Henle více „zatížena“ sodnými ionty a zvyšuje se substrát pro působení smyčkových a thiazidových diuretik.

Podobně kombinované použití smyčky a thiazidových diuretik zvyšuje tok sodíkových iontů do distálních tubulu, kde působí antagonisté aldosteronu, a tím zvyšuje účinnost použití veroshpironu.

Toto je důležité pravidlo: jmenování jakéhokoliv diuretického léku vede ke skutečnosti, že v důsledku porušení reabsorpce sodíku se zvyšuje "zatížení" distálních částí nefronu tímto iontem. V důsledku toho je účinek diuretik zaměřených na dolní tubuly potencován.

Metody aplikace a dávkovací režimy spironolaktonu mohou být reprezentovány jako následující sled akcí: 1) zhodnotit závažnost CHF (spironolakton je vhodné jmenovat pouze v těžkém CHF); 2) ujistěte se, že obsah draslíku v krevním séru je nižší než 5,0 mmol / la kreatinin je nižší než 250 mmol / l; 3) nejprve jmenovat spironolakton v dávce 25 mg / den; 4) vyhodnotit hladinu draslíku za 4-6 dnů; 5) pokud by koncentrace draslíku od 5 do 5,5 mmol / l měla snížit dávku dvakrát; pokud je hladina draslíku vyšší než 5,5 mmol / l, mělo by být podávání spironolaktonu ukončeno; 6) pokud po 1 měsíci léčby příznaky HF přetrvávají a neexistuje hypokalemie, doporučuje se zvýšit dávku spironolaktonu na 50 mg / den, následovanou hodnocením hladiny draslíku v krvi po 1 týdnu.

Kontrolované studie prokázaly schopnost diuretik zvyšovat vylučování sodíku v moči a snižovat symptomy retence tekutin u pacientů s CHF. V těchto krátkodobých studiích vedla léčba diuretiky ke snížení CVP, kongesci plic, perifernímu edému a tělesné hmotnosti, které byly pozorovány v prvních dnech léčby. Ve studiích se střednědobým sledováním zlepšily diuretika srdeční funkci a toleranci k zátěži, snížené symptomy u pacientů s CHF. Nebyly provedeny dlouhodobé studie diuretiky v CHF, a proto jejich účinek na morbiditu a mortalitu není znám.

Optimální použití diuretik je základním kamenem každého úspěšného přístupu k léčbě srdečního selhání. Při použití diuretik u pacientů s CHF by si lékaři měli pamatovat následující body [6]:

1. Diuretika poskytují klinické zlepšení rychleji než jakékoliv jiné léčivo pro léčbu CHF. Mohou snížit plicní a periferní edém během několika hodin nebo dnů, zatímco klinické účinky srdečních glykosidů, ACE inhibitorů nebo beta-blokátorů mohou trvat několik týdnů nebo měsíců, než se projeví.

2. Diuretika jsou jediná léčiva používaná k léčbě CHF, která může adekvátně korigovat retenci tekutin. Ačkoli obě srdeční glykosidy a nízké dávky ACE inhibitorů mohou zvýšit vylučování sodíku močí, jen málo pacientů s CHF může udržet rovnováhu sodíku bez použití diuretik. Pokusy o nahrazení diuretik ACE inhibitory mohou vést k hromadění tekutiny na periferii a v dutinách.

3. Diuretika by neměla být používána jako monoterapie při léčbě CHF. I když jsou diuretika úspěšná při zvládání symptomů a retence tekutin, nejsou sami schopni dlouhodobě udržet klinickou stabilitu pacientů s CHF. Riziko klinické dekompenzace může být sníženo, pokud jsou diuretika kombinována s digoxinem, inhibitorem ACE, beta blokátorem.

4. Použití diuretik v adekvátních dávkách a vhodných režimech je klíčovým prvkem účinnosti jiných léčiv používaných k léčbě CHF. Nesprávné použití a nevhodně nízké dávky diuretik způsobují retenci tekutin, což může snížit odpověď na inhibitor ACE a zvýšit riziko komplikací při užívání betablokátorů. Naopak použití nevhodných vysokých dávek diuretik povede ke snížení BCC, což může zvýšit riziko hypotenze při použití ACE inhibitorů a vazodilatátorů a riziko selhání ledvin při léčbě ACE inhibitorů a antagonistů receptoru angiotensinu II.

Výběr pacienta. Diuretika by měla být předepsána všem pacientům se symptomy (a většina pacientů s předchozí anamnézou) retence tekutin. Diuretika by měla být kombinována s inhibitorem ACE a beta blokátorem (obvykle s digoxinem) [7].

Začněte a provádějte terapii. Nejčastěji používaným smyčkovým diuretikem pro léčbu CHF je furosemid, ale někteří pacienti příznivě reagují na novější léky v této kategorii (například torasemid), protože mají vyšší biologickou dostupnost. Studie ukázaly, že torsemid může snižovat riziko progrese CHF účinněji než furosemid, ale tento problém zůstává kontroverzní.

U ambulantních pacientů s CHF začíná léčba obvykle nízkými dávkami diuretik a dávka se zvyšuje až do zvýšení diurézy a snížení tělesné hmotnosti v průměru o 0,5–1,0 kg denně. K udržení aktivní diurézy a hubnutí může být nutné další zvýšení dávky nebo frekvence diuretického příjmu. Konečným cílem léčby je eliminovat symptomy retence tekutin, buď obnovením CVP na normální stav, nebo odstraněním přítomnosti edému, nebo kombinací těchto mechanismů.

Diuretika se obvykle kombinují s mírným omezením příjmu sodíku s jídlem (méně než 3 g denně). Pokud se objeví příznaky nerovnováhy elektrolytů, je třeba bojovat s přetrváváním a pokračovat v léčbě diuretiky. Pokud se před dosažením léčebných cílů objeví hypotenze nebo azotémie, lékař se může rozhodnout snížit dávku diuretik, avšak diuréza musí být zachována, dokud není vyloučena retence tekutin, i když tato strategie vede k mírnému snížení krevního tlaku nebo funkce ledvin, zatímco pacient zůstává asymptomatický. Nadměrná úzkost týkající se hypotenze a azotémie může vést k nedostatečnému podávání diuretik a vzniku rezistentního edému.

Konstantní objemové přetížení nejenže přispívá k přetrvávání symptomů, ale může také omezit účinnost a ohrozit bezpečnost užívání jiných léků používaných k léčbě HF.

Jakmile se zastaví retence tekutin, měla by pokračovat léčba diuretiky, aby se zabránilo opakování objemového přetížení. Pacientům se obvykle podává fixní dávka diuretika, ale dávky těchto léků by měly být pravidelně upravovány. V mnoha případech lze tuto úpravu provést měřením denní tělesné hmotnosti pacienta, a to poučením o úpravě dávky se zvýšením nebo snížením tělesné hmotnosti nad určité limity.

Odezva na diuretikum závisí na koncentraci léku a době, kdy se vylučuje močí. Pacienti se středně závažným CHF příznivě reagují na nízké dávky, protože jejich absorpce ve střevech je rychlá a tyto léky se rychle dostanou do renálních tubulu. Nicméně, s progresivním CHF, absorpce léčiva může klesat v důsledku střevního edému nebo nedostatečné intestinální perfúze a podávání léčiva může klesat v důsledku chronického poklesu renální perfúze. Klinická progrese CHF je tedy charakterizována potřebou zvýšit dávky diuretik.

Nebezpečí diuretiky. Mezi hlavní nežádoucí účinky diuretik patří nerovnováha elektrolytů, hypotenze a azotémie. Diuretika mohou také způsobit sluchové postižení, ale to obvykle zapadá do rámce individuální intolerance nebo dochází při předepisování velmi vysokých dávek léků. Diuretika mohou způsobit ztrátu důležitých kationtů (draslíku a hořčíku), které mohou predisponovat pacienty k závažným arytmiím, zejména při léčbě srdečními glykosidy [7, 8]. Riziko deplece elektrolytů se výrazně zvyšuje, když se používají dvě diuretika v kombinaci. Ztráta elektrolytů je spojena se zvýšeným dodáváním sodíku do distálních ledvinových kanálků a výměnou sodíku za jiné kationty, což je proces, který je potencován aktivací systému renin-angiotensin-aldosteron. Nedostatek draslíku lze korigovat krátkodobým podáváním draslíku a v závažných případech i dalším podáním hořčíku. Současné užívání inhibitoru ACE nebo jejich kombinace s činidly uchovávajícími draslík může zabránit depleci elektrolytů u většiny pacientů užívajících smyčkové diuretika. Při předepisování těchto léků není nutné dlouhodobé perorální podávání draslíku a může být dokonce škodlivé.

Nadměrné užívání diuretik může snížit krevní tlak, zhoršit funkci ledvin a toleranci k zátěži. Hypotenze a azotémie se mohou objevit také v důsledku progrese CHF, která může být zvýšena pokusy o snížení dávky diuretik. Pokud nejsou žádné známky retence tekutin, hypotenze a azotémie jsou pravděpodobně spojeny se snížením BCC a mohou být vyřešeny po snížení dávky diuretika. Pokud jsou přítomny symptomy retence tekutin, hypotenze a azotémie zjevně odrážejí progresivní CHF a pokles účinné periferní perfúze. Tito pacienti by měli být léčeni udržovacími dávkami diuretik a zlepšením perfúze cílových orgánů.

Kritéria pro pozitivní účinek diuretik na CHF jsou: zlepšení klinického stavu pacientů (snížení edému, snížení tělesné hmotnosti, zkrácení dechu, zvýšení tolerance k zátěži atd.), Trvalé snížení tlaku v komoře v klidu a během cvičení, snížení frekvence náhlé smrti, rozvoj akutních vaskulárních nehod, zvýšení délky života.

Předkládaná analýza, založená na dostupných údajích z literatury a praktických zkušenostech s užíváním diuretik, odráží hlavní klinické aspekty užívání diuretik při chronickém srdečním selhání. Autoři materiálu doufají, že referenční, teoretické a praktické informace uvedené v článku pomohou lékařům optimalizovat podávání diuretik pacientům s CHF.

1. Bobrov LL, Gaivoronskaya V.V., Shcherbak Yu.A., Kulikov A.N., Circumcised A.G., Filippov A.E. Klinická farmakologie a farmakoterapie vnitřních onemocnění (metodický návod), - Petrohrad - 2000 - 365 s.

2. Kushakovsky, MS Chronické městnavé srdeční selhání. Idiopatická kardiomyopatie. SPb.: Foliant, 1998.- 320 str.

3. Mareev V.Yu. Diuretika v léčbě srdečního selhání / / Srdeční selhání. - 2001. - Vol.2, №1. - C.11-20.

4. Mareev V.Yu. Doporučení pro racionální léčbu pacientů se srdečním selháním Сonsilium medicum. - 1999. - svazek 1, č. 3. - str.109-147.

5. Obřízený A.G., Vologdina I.V. Chronické srdeční selhání. - S-PB: "Vita Nova". - 2002 - 320 s.

6. Doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání // Srdeční selhání. - 2001. - svazek 2, č. 6. - C.251-276.

7. ACC / AHA / Pokyny pro chronické srdeční selhání //