Hlavní

Hypertenze

Okluze subklavické tepny: proč k ní dochází a jak ji léčit

Okluze subklavické tepny je stav, který je charakterizován úplným blokováním lumen této tepny a doprovázeným nedostatečným zásobováním krve do tkání mozku a rukou. Takové poškození cévy vede k závratě, bolesti a snížení svalové síly v rukou, sluchu, vidění, polykání a poškození řeči.

Kardiologové a cévní chirurgové tuto patologii často neodhalují. Podle statistik, mezi všemi okluzemi velkých arteriálních cév, blokování subclavian tepny nastane méně často. Na rozdíl od okluzí karotidy, které jsou pozorovány v téměř 57% případů, se blokáda segmentu I subclavia arterie vyskytuje u 3–20% pacientů (u 17% jsou kombinovány s lézemi II. tepny je detekována pouze u 2% pacientů. Porážka II a III segmentů subklavické tepny se nachází ještě méně často. Podle statistik se okluze levé subclavické tepny vyskytuje třikrát častěji.

V tomto článku vás seznámíme s příčinami, projevy, metodami diagnostiky a léčby, prognózou a metodami prevence okluze subklavické tepny. Tyto informace vám pomohou zaznamenat první alarmující příznaky tohoto stavu a včas se můžete poradit s lékařem pro léčbu této vaskulární patologie.

Důvody

Okluze subklavické tepny může vyvolat následující stavy a onemocnění:

  • ateroskleróza obliterans;
  • Takayasova choroba;
  • obliterující endarteritidu;
  • novotvarů a cicatricial změny mediastinum;
  • posttraumatické nebo postembolické obliterace;
  • komplikace chirurgických zákroků;
  • poranění hrudníku;
  • zlomeniny klíční kosti nebo I žebra, doprovázené tvorbou nadměrného kostního kalusu;
  • osteochondróza a patologie krční a krční-hrudní páteře;
  • vrozené vady oblouku a větví aorty.

Ve většině případů je blokování subklavické tepny vyvoláno obliterující aterosklerózou, obliterující endarteritidou nebo Takayasuovou chorobou. Při těchto onemocněních se v lumen arteriální cévy objevují aterosklerotické plaky a / nebo krevní sraženiny a časem jsou zarostlé pojivovou tkání a kalcifikovány. V důsledku okluze cévy přestane požadovaný objem krve proudit do oblastí přívodu krve větve subklavické tepny a jejich tkáně začnou trpět ischemií. Především mozek trpí nedostatkem krevního zásobení.

Příznaky

Okluze I segmentu subklavické tepny

Při blokování I segmentu subklavické tepny se objeví klinický obraz jednoho nebo několika syndromů:

  • vertebrobasilární insuficience;
  • ischemie ruky;
  • distální digitální embolus;
  • koronární prsní subklávní loupež.

Syndrom vertebrobasilární insuficience je pozorován u 66% pacientů. Pacient podává následující stížnosti:

  • závratě;
  • bolesti hlavy;
  • roztřesení, když stojí nebo sedí nebo chodí;
  • ztráta sluchu (od mírného poklesu sluchu až po úplnou hluchotu);
  • nystagmus;
  • zrakového postižení.

Ischemie mozkové tkáně a pravděpodobnost trombózy cév může vést k komplikacím okluzivní okluzní arterie jako ischemické cévní mozkové příhody.

Syndrom ruční ischemie je přítomen u přibližně 55% pacientů. V jejím průběhu jsou čtyři hlavní etapy:

  • kompenzace (I) - pacient cítí zvýšenou citlivost ruky na chlad, parestézii nebo necitlivost;
  • částečná kompenzace (II) - ischemie se cítí pod zátěží, pacient cítí bolest, necitlivost, svalovou slabost v rukou, ochlazení prstů, ruky a předloktí, příležitostně se mohou vyskytnout známky vertebrobasilární insuficience;
  • dekompenzace (III) - tkáňová ischemie se cítí v klidu, pacient se neustále cítí chladný a otupělý, svaly se stávají hypotrofickými, svalová síla se snižuje a prsty ztrácejí schopnost provádět složité a jemné pohyby;
  • stádium nekrotických lézí měkkých tkání paže (IV) - kůže horních končetin se modravá, jsou zde trhliny, trofické ulcerace s nekrotickými tkáněmi, phalangy prstů nabobtnají a jejich gangréna se může rozvinout.

S okluzí subklavické tepny se zpravidla vyskytuje pouze stadium I nebo stadium II a fáze III a IV jsou pozorovány pouze u 6–8% pacientů. To je způsobeno tím, že v horní končetině se může dobře rozvinout kolaterální (obvodový) krevní oběh a kompenzuje ischemie paže.

Syndrom distální digitální embolie je pozorován pouze u 3-5% pacientů s okluzí aterosklerotického původu. Je vyjádřen v následujících příznacích ischemie prstů:

  • blanšírování kůže;
  • chlad a studené prsty;
  • změna citlivosti.

V těžkých případech se vyvíjí gangréna prstů.

Koronární prsu-subklavický loupežný syndrom se vyvíjí přibližně u 0,5% pacientů, kteří v minulosti podstoupili operaci srdeční činnosti, jako je mammarokoronární bypass. V takových případech může hemodynamická porucha, která je významně narušena nebo uzavřena v subklavické tepně, vést k nedostatečnému průtoku krve do srdečního svalu a rozvoji srdečního infarktu.

Okluze ostatních segmentů

Při okluzi jiných částí tepny jsou přítomny následující příznaky:

  • omdlévání a omdlení;
  • problémy s řeči a polykáním;
  • přerušovaná bolest v krku;
  • paréza;
  • slabost očních svalů.

Diagnostika

Lékař může mít podezření na přítomnost okluze lumenu subklavické tepny podle následujících údajů o vyšetření pacienta:

  • rozdíl v krevním tlaku, měřený na různých rukou, do 40 mm Hg. v.;
  • na straně léze je puls na radiální tepně slabý nebo není hmatný;
  • s auskultací odhalil systolický šelest v supraclavikulární oblasti.

Pro potvrzení diagnózy jsou pacientovi přiřazeny následující typy vyšetření:

  • Dopplerovské ultrazvukové a duplexní skenování tepen rukou;
  • periferní arteriografie.

Zlatým standardem pro vyšetření pacientů s okluzivní okluzí je periferní arteriografie. Tato rentgenová metoda s použitím kontrastu pomáhá přesně určit úroveň a rozsah blokády, odhaluje retrográdní průtok krve vertebrálními tepnami, přítomnost aneuryzmat a mnoho dalších detailů patologie.

V případě potřeby mohou být předepsány další diagnostické metody:

  • radiografie krční páteře;
  • radiografii žeber;
  • termografie;
  • sphygmografie;
  • reovasografie;
  • magnetická rezonanční angiografie ručních cév;
  • multispirální CT angiografie;
  • periferní CT arteriografie.

Léčba

Konzervativní léčba v případě okluze subklavické arterie je neúčinná a pokud se objeví výrazné známky blokování této cévy, doporučuje se pacientům chirurgická léčba k obnovení průchodnosti. Indikace k provedení zákroku jsou závažné příznaky:

  • subclavian-vertebral steal;
  • vertebrobasilární insuficience;
  • ischemie rukou.

K eliminaci okluze lze provést následující typy angiochirurgické korekce:

  1. Endovaskulární chirurgie (stenting, dilatace, ultrazvuk nebo laserová rekanalizace následovaná angioplastikou a stentingem). Tyto intervence jsou minimálně invazivní a provádějí se v lokální anestézii. Během operace je do lumenu tepny zaveden katétr, který je přiváděn do postiženého segmentu. Poté může cévní chirurg nainstalovat stent. Pokud není možné projít blokační zónou měkkým katétrem, použije se ultrazvuková nebo laserová rekanalizace, po které je stent nebo angioplastika instalována.
  2. Posunutí (aorto-subclavian, spánek-axilární, spánek-subclavian, cross-subclavian-subclavian). Podstatou těchto cévních operací je vytvořit další kanály průtoku krve, které obcházejí postiženou oblast. Takové zkraty jsou vytvořeny pomocí cévních protéz. Operace posunu jsou účinné v jakémkoliv stadiu okluze.
  3. Plastická chirurgie (resekce následovaná protetikou, endarterektomie, implantace subklavické tepny do společné karotidy). Účelem těchto typů cévních intervencí je zavést nové způsoby dodávání krve spojením okludované cévy s karotickou tepnou. V některých případech je část postižené nádoby odstraněna a nahrazena protézou ze syntetických materiálů.

Každá z výše uvedených metod cévní chirurgie má své vlastní indikace a kontraindikace, výhody a nevýhody. Proto je plán chirurgické léčby zpracováván až po vyhodnocení všech údajů diagnostických studií as přihlédnutím k doprovodným onemocněním pacienta.

Možné komplikace chirurgické léčby

Komplexní anatomická struktura krku a extrémní citlivost mozku na nedostatečné zásobování krví vedou k tomu, že angiochirurgická léčba okluze subklavické tepny může vést k následujícím komplikacím během nebo po operaci:

  • mrtvice;
  • otoky mozku;
  • porucha polykání;
  • lymfohorea;
  • plexitida;
  • pneumothorax;
  • paréza kopule diafragmy;
  • poškození sympatického kmene, vedoucí k Hornerovu syndromu;
  • krvácení.

Předpověď

Výsledek okluze subklavické tepny do značné míry závisí na včasnosti angiochirurgické léčby, charakteru a rozsahu ucpání cévy. S časným chirurgickým zákrokem a uspokojivým stavem arteriální stěny je dosaženo obnovení průtoku krve v 96-97% případů.

Prevence

Opatření k zabránění vzniku okluze subklavické tepny, jejímž cílem je prevence onemocnění, která způsobují tuto patologii. Spočívají v odvykání kouření a jiných špatných návyků, správné výživě (zejména bez smažených a tukových jídel), pravidelném sledování ukazatelů krevního tlaku a prevenci stresových a traumatických situací.

Okluze subklavické tepny je doprovázena úplným zablokováním lumenu této cévy a nedostatečným zásobováním krve mozkem a horními končetinami. Tato patologie může vést k významnému zhoršení výkonu, mrtvice a postižení. Když se projeví známky okluze této tepny, pacientovi se prokáže chirurgická léčba zaměřená na obnovení průchodnosti.

Chirurgický zákrok na subklavické tepně a brachiocefalickém trupu

Blokování brachiocefalického kmene (tr. Brachiocephalicus), jakož i počátečního segmentu subklavické tepny (a. Subclavia) předchází specifické hemodynamické změny. Vývoj kolaterálního oběhu v případech blokování arteriálních kmenů je dobře známý kompenzační mechanismus.

Lidské tělo se přizpůsobuje hemodynamickým změnám, ke kterým došlo, a krevní zásobení distálních oblastí ve vztahu k vypnutým oblastem se uskutečňuje kruhově. Kolaterální průtok krve je tvořen s výrazným zvýšením a expanzí lumenu existujících cévních spojení.

Když je blokována brachiocefalická nebo subclavická tepna, dochází za okluzí přes vertebrální a také pravou karotickou tepnou před uvolněním vertebrální tepny k retrográdní cirkulaci. V této situaci tak spravedlivě pojmenovaná plavidla nezlepšují zásobování mozku krví, ale naopak „okrádají“. Existuje syndrom „krádeže“ (Conform). S funkčním zatížením horních končetin se zvyšuje jejich potřeba průtoku krve, odtok tepen horních končetin, vertebrální tepny a pravá karotická tepna, což dále zhoršuje prokrvení mozku a zhoršuje ischemické symptomy.

Existuje mnoho důvodů pro vznik „loupežného“ jevu. Mezi nejčastější, stejně jako důležité v klinickém smyslu, jsou známé:

a) „krádež“ z levé vertebrální tepny, když je blokována levá subclavická tepna;

b) obecné „okrádání“ pravé karotidy a vertebrálních tepen v případě zablokování brachiocefalického trupu; část krve odebraná vertebrálními tepnami se může vrátit přes pravou karotickou tepnu do mozkové substance („fenomén návratu karotidy“);

c) „krádež“ pravé vertebrální tepny, když je blokována pravá subklaviální tepna.

Subklávní tepna s přetížením sousedícím s ní je charakterizována příznakem „krádeže“, probíhajícím ve dvou směrech a dávajícím kombinovanou poruchu krevního oběhu v mozku a horní končetině. Tento jev je zajímavý tím, že stahování krve („krádež“) vertebrální tepnou je doprovázeno závažnějšími symptomy než při zablokování tepny.

Indikace pro operaci v „loupežném“ syndromu jsou primárně symptomy centrálního nervového systému. Přívod krve do horních končetin má ve většině případů dostatek času na kompenzaci pomalé progrese okluzálního procesu v důsledku dobrého vývoje kolaterální sítě.

Operace na rekanalizaci subklavické tepny jsou ukázány v případě, že

a) existují výrazné symptomy poruch centrálního nervového systému;

b) vyvinout ischemické symptomy na části horní končetiny při provádění i malé práce;

c) existuje kombinace symptomů z centrální nervové soustavy a horní končetiny.

U starších pacientů se špatným celkovým stavem může být provedena jednoduchá ligace vertebrální tepny, která porušuje krevní oběh, aby se snížil výskyt poruch mozkové cirkulace.

Izolace levé subklaviální tepny

Střední část subklavické tepny může být izolována z obou stran supraclavikulárního přístupu. Tento přístup je vhodný pro použití bypassu. Z toho je velmi těžké provést endarterektomii. Navíc, pokud je to nutné, není možné z tohoto přístupu rozšířit operační pole.

Řez se provádí na příčném prstu nad a rovnoběžně s klíční kostí, od zadního okraje sternocleidomastoidního svalu k přednímu okraji svaloviny trapezius. Lopata pacienta je zasunuta nahoru, což vytváří díky zvednutí klíční kosti pohodlnější přístup k subklavické tepně. Pod platysmou, v dolním okraji rány, protíná vnější jugulární žíla mezi ligaturami v subclavické žíle. Izolace v tukové tkáni bohaté na malé cévy a nervy je poměrně obtížná. Svalově-hyoidní sval je zatažen nahoru a ven, po kterém je možné se orientovat v hlubších tkáních. Palpating, určit místo připevnění předního skalního svalu a první žebro, najít brachiální plexus. V trojúhelníku, jehož strany jsou volány anatomické struktury, subclavian tepna prochází mezi subclavian žílou a brachial plexus. Pokud je to potřeba, protínají se klíční kosti, což umožňuje několik přístupových rozšíření.

Periferní část subklavické tepny je přístupná z subklavického přístupu. Pro tuto část tepny je vhodnější subklaviální přístup než supraclavikulární. Se subklavickým přístupem se nachází velké množství tenkých nervových větví, které jsou často náhodně poškozeny, a proto jsou zde velmi nepříjemné pooperační komplikace.
Po disekci kůže a podkožní tkáně se pectoralis major sval snadno odděluje podél svých vláken. Po separaci a pectoralis major sval je možné nalézt neurovaskulární svazek v tukové tkáni bez jakýchkoliv zvláštních obtíží. Jeho výběr je usnadněn zvednutím a odstraněním ramene nahoru a dopředu.

Počáteční část (ústní dutina) subklavické tepny na levé straně je nejsnadněji dosažena přes přední laterální torakotomii v mezikloubním prostoru 1. II - IV. Pro dobré ředění thoracotomy rány, pod polštář je přinesen pod hruď pacienta na pravé straně těla pacienta, a horní část operačního stolu je zvednuta. Mělo by být provedeno velké řezání, protože bude obtížné porozumět a působit z malého řezu v „hluboké jamce“ chirurgické rány. Orientace v dutině hrudníku, aby se našla potřebná nádoba, není obtížná. Poslední hlavní větev aortálního oblouku je levá subclavian tepna. Po disekci mediastinální pleury a adventitie se užívá na držiteli. Tato technika chrání před možným poškozením dobře viditelného kmene nervu vagus a jeho zadní větve, recidivujícího nervu.

Izolace počáteční části brachiocefalického kmene a pravé subklavické tepny

Ze střední sternotomie stojí vzestupná aorta. Jeho horní, pravá a přední větev je brachiální hlava.

Přístup k tomuto plavidlu protíná jednu jedinou formaci, která se nachází ve volné tukové tkáni (pozůstatky brzlíku) - levá brachiocefalická (bezejmenná) žíla, která zde prochází. Tato žíla by měla být izolována, pokud možno, atraumaticky, na široké ploše. To je přijato na gumové rukojeti a snadno vzít na stranu. Brachiocefalický kmen se nachází jeho větvením do pravých karotických a subklavických tepen. Při izolaci subklavické tepny je třeba pamatovat na okolní nerv vagus, který přechází zpět za cévní větev rekurentního nervu.

Pokud má přístup pokračovat v karotických nebo subklavických tepnách, řez je prodloužen podél předního okraje sternocleidomastoidního svalu nebo v příčném směru nad klíční kostí.

Izolace vertebrální tepny

Řez je proveden rovnoběžně s klíční kostí a nad ní, stejně jako při přístupu do střední části subklavické tepny. Pak se mezi ligatury protíná vnější jugulární žíla. V případě potřeby lze sternocleidomastoidní sval rozříznout. Po tomto, střední okraj předního skalního svalu je hledán, podél kterého vertebrální tepna se zvedne nahoru. Při levostranném přístupu je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození hrudníku. Kromě toho je třeba dávat pozor také na frenický nerv běžící podél předního skalního svalu. V přilehlém segmentu subklavické tepny jsou ústa vertebrální tepny, cervikálně-štítné žlázy a vnitřní hrudní tepny.

Vertebrální tepna prochází ve směru příčného procesu šestého krčního obratle, sbíhající se mediální, zadní a horní. Na těchto stránkách nemá žádné pobočky!

Chirurgický zákrok na levé subklavické tepně

Stenóza nebo okluze subklavické tepny a brachiocefalického kmene jsou zpravidla lokalizovány v krátkém rozsahu počátečního (centrálního) segmentu těchto cév.

Nejprve se snaží vytvořit endarterektomii. Za tímto účelem se z levé postranní laterální torakotomie přizpůsobí výše popsaným způsobem těmto nádobám, izolují se a odvezou na turniket. Ústí těchto cév v oblasti aorty je vylučováno spolu s odpovídající částí aortálního oblouku, takže může být uvolněna malá část stěny aorty. Současně vyberte požadovanou cévní svorku a provizorně ji uložte. První větve subklavické tepny, vnitřní hrudní tepna, cervikální štítná žláza a vertebrální tepna jsou izolovány a odvezeny na turniket.

Po aplikaci parietální svorky na aortální oblouk, v oblasti úst operované cévy, se vytvoří arteriotomie, která prochází trochu na aortální stěnu. Endarterektomie se vytváří ve vrstvě, která je pro to nezbytná, a když je indikována, je oddělená distální část intimy fixována. Arteriotomický otvor je uzavřen spojitým stehem a pouze v případě možného zúžení lumen cévy se aplikuje plastická chirurgie. Důležitým bodem je odstranění veškerého vzduchu z rekanalizované nádoby, protože vstup vzduchových bublin vertebrální tepnou může způsobit embolii mozkových cév. Odstranění svorek z vertebrální arterie je proto provedeno jako poslední, po obnovení krevního oběhu v cévách horní končetiny během 2-3 minut. V případech, kdy nelze provést endarterektomii, je ze stejného přístupu uložen zkrat mezi aortou a subklaviální tepnou. Protéza je našita na hranici mezi aortálním obloukem a jeho sestupnou částí.

V literatuře cévní chirurgie byl opakovaně popsán zkrat mezi karotickou a subklavickou tepnou, ale tuto operaci nedoporučujeme. Chirurgickým zákrokem je uložení zkratu mezi společnou karotickou tepnou a subklavickou tepnou z malého supraclavikulárního přístupu. Tato operace, s neúspěšným výsledkem, vede ke zničení obou těchto cév, což vede k vážným nepravidelnostem v souvislosti s rozpadem krevního průtoku karotidy.

Chirurgické zákroky na brachiocefalickém trupu a pravé subklavické tepně

Problémy a možné komplikace tohoto zákroku na brachiocefalickém trupu a pravé subklavické tepně souvisejí se skutečností, že společná karotická tepna opouští pleurální kmen. V některých případech, během operací k udržení krevního oběhu v karotidě, je nutné použít zkrat vložený do lumenu cévy. Přístup během operace v této oblasti je ze střední sternotomie.

Vzhledem k možné odlišné lokalizaci okluze nebo stenózy jsou možné následující způsoby intervence.

1. Při zakrytí brachiocefalického stonku je tato nádoba vypnuta sevřením, přívod krve do krční tepny je zajištěn reverzním průtokem krve ze subklavické tepny. Průběh operace je následující: podélná arteriotomie, endarterektomie, uzavření otvoru arteriotomie s kontinuálním šitím, odstranění vzduchu z lumenu cévy. To je obzvláště důležitá událost zaměřená na prevenci vzniku embolie, která je zajištěna postupným odstraňováním svorek a postupným zařazováním větví do krevního oběhu. Poslední, 1-2 minuty, zahrnují karotidu a vertebrální tepny.

2. Při zakrytí počátečního segmentu subklavické tepny přechodem aterosklerotického trombu a na brachiocefalickém trupu se provede následující zákrok. Upněte brachiocefalický kmen, karotidu a subklavické tepny. Produkovat arteriotomy, sahat do brachiocephal trupu a subclavian tepny. Pak je v lumenu brachiocefalického kmene a od něj do společné krční tepny umístěn shunt. Po zavedení shuntu můžete bezpečně, bez obav z hypoxie mozku, endarterektomie. Uzavření díry arteriotomie se provádí tak, jak je popsáno výše.

3. Uzavření počátečního rozdělení subklavické tepny může být značně komplikováno zúžením otvoru karotidové tepny aterosklerotickým plakem. V této dvojité vaskulární lézi je arteriotomie ve tvaru písmene Y provedena otvory v karotických a subklavických tepnách a částečně podmanivém brachiocefalickém trupu. Protože délka blokování je obvykle malá, pod ochranou shuntu vloženého do lumenu cévy, endarterektomie se provádí na subklavické tepně. Na konci operace je arteriotomická díra oprava, aby se zabránilo zúžení lumen těchto cév.

4. Je-li okluze pouze subclaviánské tepny, je operace mnohem jednodušší, protože není třeba zavádět zkrat do cévní dutiny. Je-li přístup do nádoby obtížný, je řez, hrana svalů sternocleidomastoidu a hrudní kosti a štítné žlázy. Poté se endarterektomie provádí podle pravidel.

Pokud endarterektomie není možná, aplikuje se bypassový zkrat. Při zavírání brachiální hlavy nebo subklavické tepny uložte aorto-subklaviální zkrat. K tomuto účelu je stěna vzestupné části aorty vytlačena a aplikována je anastomóza ze syntetické protézy typu „end to side“.

Poté naneste na periferní část subklavické tepny anastomózu. Za tímto účelem je pod klíční kostí proveden řez, periferní část subklavické tepny je izolována, tunel je vytvořen prstem pro štěp za klíční kostí. Druhá anastomóza s subklavickou tepnou je uložena na typu "end to side".

Okluze subklavické tepny

Okluze subklavické tepny je stav charakterizovaný úplným překrytím lumenu subklavické tepny.

Okluze subklavické tepny může být levostranná, pravostranná a dvoustranná.

Toto onemocnění se děje:

  • vrozené - vzniklé v důsledku vrozených anomálií;
  • získané - vyvíjí se po celý život.

Během okluze cévy se vyvíjí ischemie, která má následující stadia:

  • První je fáze plné náhrady;
  • Druhou je částečná kompenzace;
  • Třetí je dekompenzace;
  • Čtvrtou je tvorba ulcerózně-nekrotických poruch horních končetin.

Důvody

Odborníci identifikují následující příčiny vedoucí k výskytu onemocnění:

  • Ateroskleróza obliterans - tvorba aterosklerotických plaků, což vede ke kalcifikaci cévních stěn.
  • Obliterující endarteritida je zánět stěny tepny vedoucí k rozvoji hyperplastických procesů.
  • Nespecifická aortoarteritida nebo Takayasova choroba.
  • Posttraumatické a postembolické obliterace.
  • Nádory a jizvy mediastina, osteochondróza děložního hrdla, poruchy cerviko-hrudní páteře, poranění hrudníku a krku, zlomenina prvního žebra a klíční kosti s tvorbou nadměrného kostního kalusu.
  • Vrozené vady aortálního oblouku a jeho větví.

Příznaky

Mezi rozvojovými poruchami patří především tkáňová ischemie, která je zásobována krví ze subklavické cévy.

Příznaky první fáze selhání oběhového systému:

  • zvyšuje citlivost na chlad;
  • je tu pocit chladu a necitlivosti;
  • parestézie;
  • vytvořené vazomotorickými reakcemi.

Příznaky druhé fáze oběhového selhání:

  • slabost;
  • objeví se bolesti;
  • necitlivost;
  • ruce, prsty a svaly předloktí zchladnou.

Příznaky třetí fáze nedostatečnosti zásobování krví:

  • konstantní chlad a necitlivost rukou;
  • ztráta svalstva;
  • snížení svalové síly;
  • neschopnost provádět tenké a přesné pohyby prsty.

Příznaky čtvrtého stadia oběhového selhání:

  • cyanóza a edém falangů;
  • vznikají trhliny a trofické vředy, které se proměňují v nekrózu a gangrénu falangů.
Trombóza a ischemie mozku přispívají k rychlému rozvoji onemocnění. V důsledku toho může dojít k akutní ischemické mrtvici.

Příznaky zavření lumen prvního segmentu:

  • závratě, časté bolesti hlavy;
  • vestibulární ataxie a ztráta sluchu;
  • zrakové postižení;
  • ischémie horních končetin;
  • syndrom koronární-prsní-subklavické krádeže.

Symptomy charakteristické pro jakýkoliv druh patologie:

  • ztráta vědomí;
  • paréza;
  • porušování polykání a řeči;
  • slabost očních svalů;
  • opakující se bolest v krku.

Diagnostika

Začněte fyzickým vyšetřením. Udělejte si schůzku s kardiologem. Je-li porušení názoru nutné konzultovat s oftalmologem. Pro potvrzení diagnózy Vám lékař předepíše:

  • Dopplerův ultrazvuk;
  • duplexní skenování všech cév horní končetiny;
  • periferní arteriografie;
  • radiografickou angiografii;
  • reovasografie;
  • termografie;
  • sphygmografie;
  • magnetická rezonanční angiografie;
  • periferní CT arteriografie;
  • MSCT-angiografie.

Léčba

Okluzi subklavické tepny lze léčit pouze chirurgicky. Rekonstrukční zásahy jsou:

  • plastové;
  • posunování;
  • endovaskulární.

Prevence

Preventivní opatření jsou zaměřena na prevenci onemocnění, která vyvolávají výskyt onemocnění.

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Cardiac Surgeon Online

Chirurgická léčba aterosklerotických lézí subklavické tepny

Statistiky přirozeného průběhu aterosklerotických lézí subklavické tepny ukazují na vysoký výskyt invalidity a výrazný pokles kvality života. Je třeba poznamenat, že nízká účinnost konzervativní léčby - zlepšení je pozorováno pouze v 10-15%.

Okluzivní léze proximálních větví aortálního oblouku jsou jednou z hlavních příčin cerebrální vaskulární insuficience a ischemie horních končetin.

Aterosklerotické změny se vyskytují hlavně v počátečních segmentech extrakraniálních oblastí tepen zásobujících mozek. Intrakraniální léze se nacházejí 4krát méně. Okluze a stenóza ovlivňují karotidové tepny (54-57% pozorování), o 20-35% častěji než tepny vertebrobasilární pánve. Frekvence aterosklerotických lézí 1-segmentu subklavické tepny podle různých autorů je 3-20%. U 2/3 pacientů není porážka subklavické tepny v 1. segmentu doprovázena porážkou jiných brachiocefalických tepen. V 17% případů je doprovázena souběžná léze vertebrální tepny a / nebo 2. segment subklavické tepny. V přibližně stejném procentu případů je léze v karotickém bazénu a / nebo kontralaterální vertebrální tepně. Bilaterální léze subklavické tepny se vyskytuje přibližně ve 2% případů. 2 až 3 segmenty subklavické arterie jsou postiženy mnohem méně často (hlavně neterosklerotická léze) a nehrají významnou roli v patogenezi cerebrovaskulární a brachiální ischémie.

To vedlo k významnému zvýšení úlohy chirurgických metod a uznání jejich vedoucí úlohy v léčbě lézí subklavické tepny.

Klinický obraz a diagnostika

Stenóza / okluze subklavické tepny v 1. segmentu u pacientů se může projevit jako jeden z následujících příznaků nebo jejich kombinace:

  • vertebrobasilární insuficience;
  • ischémie horní končetiny;
  • symptomy distální digitální embolie;
  • syndrom koronární-prsní-subklavické krádeže.

Podle literatury se v případech lézí subklavické arterie pozoruje vertebrobasilární insuficience v přibližně 66% případů (přechodné ischemické ataky u přibližně 1/3 pacientů, symptomy ischémie horní končetiny - přibližně 55%). Asi 20% pacientů s lézemi subklavické tepny nemá klinické příznaky. Distální embolie v horní končetině je pozorována maximálně ve 3-5% pozorování. Frekvence syndromu koronární-prsní-subklavické krádeže u pacientů podstupujících operaci prsních a koronárních bypassů nepřesahuje 0,5%.

Vertebrobasilární insuficience

Klinicky se vertebrobasilární insuficience projevuje jedním z následujících příznaků nebo jejich kombinací: závratě, bolesti hlavy, nestabilita při chůzi nebo postavení, vestibulární syndrom cochleo, záchvaty kapky, poruchy zraku atd. V patologii subklavické arterie se obvykle vyskytuje vertebrobasilární insuficience během vývoje steeliového syndromu: v proximální okluzi nebo kritické stenóze subklavické arterie před únikem vertebrální arterie se krevní tok z kontralaterální vertebrální arterie vyskytuje v distálním loži subklaviální arterie tepny podél ipsilaterální vertebrální tepny do subklavické tepny distální k místu stenózy, to znamená, že na úkor mozku proudí krev z ní do paže (viz p c).

Mnoho pacientů s ocelovým syndromem (asi 20%) nemá klinické projevy oběhového selhání v zadní lebeční fosse, stejně jako symptomy ischémie horní končetiny. Studie posledních let však prokázaly nepředvídatelnost tohoto syndromu, možnost vzniku závažných poruch oběhového systému mozkového oběhu se zvýšením loupeže na pozadí různých fyzických a emocionálních stresů, s kolísáním krevního tlaku. Mnozí autoři proto považují přítomnost ocelového syndromu za indikaci pro chirurgickou léčbu, a to i při absenci klinických projevů.

Pro účely podrobnější studie hemodynamických charakteristik syndromu steelů se používá test kompresní manžety (test reaktivní hyperemie) pro stanovení procentuálního zvýšení průměrné retrográdní rychlosti proudění krve v vertebrální tepně a doby stabilizace tohoto průtoku krve na základní úroveň (základní úroveň), když je manžeta odstraněna. Kritické hodnoty pro tyto hodnoty jsou 20% nebo méně pro zrychlení rychlosti a 8 sekund nebo více pro dobu stabilizace průtoku krve. Přítomnost subkompenzovaného nebo dekompenzovaného ocelového syndromu u pacienta významně zvyšuje statistické riziko vzniku mozkových komplikací intraoperativně nebo v bezprostředním pooperačním období.

Ischémie horní končetiny

Druhým nejčastějším příznakem lézí subklavické tepny je ischemie horní končetiny, ve které jsou čtyři stupně průběhu:

I - stupeň kompenzace. Je zde zvýšená citlivost na chlad, chilliness, parestézie, pocit necitlivosti.

II - stupeň subkompenzace. Symptomy ischémie v prstech, rukou a svalech předloktí během cvičení - bolest, slabost, chlad, necitlivost, únava.

III - stupeň dekompenzace. Symptomy ischemie v klidu s bolestí, konstantní necitlivostí a chladem, chřadnutím svalů, poklesem svalové síly.

IV - nekrotické změny. Opuch, cyanóza, silná bolest, porušení trofismu, vředů, nekrózy a gangrény.

Stupeň III a IV ischémie horní končetiny při chronické aterosklerotické okluzi subklavické tepny se vyskytuje poměrně vzácně: stadium III v maximálně 6–8% případů, stadium IV se vyskytuje kazuisticky (obvykle u aortoarteritidy). To je způsobeno dobře vyvinutým kolaterálním oběhem horní končetiny.

Distální digitální embolie

Distální digitální embolie je vzácným projevem aterosklerotických lézí subklavické tepny, která je spojena s morfologií plaku v subklavické tepně: zpravidla má homogenní strukturu, koncentrický tvar s malým rizikem ulcerace a distální embolie. Embolie se projevuje příznaky digitální ischemie: silná bolest, blanšírování a ochlazení prstů, zhoršená citlivost, cyanóza a ve vzácných případech gangréna.

Syndrom koronární prsu-subklavické loupeže

Použití levé intrakorakální tepny pro revaskularizaci koronárních tepen může zhoršit ischémii myokardu v případě hemodynamicky významné stenózy / okluze segmentu 1. subklavické tepny. U těchto pacientů se může vyvinout koronární-prsní-subklavický krádežový syndrom, který může vést k rozvoji srdečního infarktu.

Detekce lézí subklavické tepny před operací CABG zabrání rozvoji této patologie revizí chirurgické taktiky (primární revaskularizace subklavické tepny, použití jiných vaskulárních štěpů atd.).

Data podrobného fyzického vyšetření pacienta ve většině případů umožňují podezření na hemodynamicky významnou lézi subklavické tepny. Rozdíl v krevním tlaku v horních končetinách je větší než 20 mm Hg. označuje pravděpodobnou kritickou stenózu subklavické tepny a rozdíl v krevním tlaku je vyšší než 40 mm Hg. - o jeho okluzi. Palpace je určena oslabenou pulzací (nebo jejím nedostatkem) radiální tepny na straně léze subklavia. Během auskultace subklavické tepny, v případě její porážky, je slyšet systolický šelest v supraclavikulární oblasti, která je pozorována u 60% pacientů (při absenci šelestů srdce).

Dopplerovské ultrazvukové a duplexní skenování jsou hlavními screeningovými metodami pro podezření na okluzivní stenotické léze hlavních tepen hlavy a krku. Citlivost USDG s okluzí subklavické tepny je 95%, se stenózou - 75%.

Pro okluzi I segmentu subklavické tepny je charakteristická:

  • úplný vertebrální subklavický loupežný syndrom;
  • kolaterální průtok krve v distální části subklavické tepny;
  • retrográdní průtok krve páteře;
  • pozitivní reaktivní hyperémie.

Pro stenózu prvního segmentu subklavické tepny je charakteristická:

  • vertebrální subklaviální krádežový syndrom - hlavní modifikovaný průtok krve v distální části subklavické tepny, systolická reverze průtoku krve vertebrální tepnou;
  • průtok krve vertebrální tepnou je posunut pod konturu přibližně na 1/3;
  • během dekomprese křivka průtoku krve podél vertebrální tepny „sedí“ na isolinu.

V závislosti na závažnosti stenózního procesu v ústech subklavické tepny v literatuře existují tři typy subklavického stilního syndromu: latentní (skrytá) - stenóza 50-60%; přechodná stenóza 60-80%; permanentní - okluze nebo stenóza> 90%. Každá z nich odpovídá určité změně v Dopplerových vzorcích, která v kombinaci s reakcí na test reaktivní hyperémie - pod jejímž vlivem můžete pozorovat přechod z jednoho stupně subklavického krádeže na druhý - umožňuje přesně určit rozsah poškození subklavické tepny v ústech.

Digitální subtrakční arteriografie

„Zlatým standardem“ zůstává vizualizace lumenu cévního lůžka. Převážná většina autorů, navzdory pokroku ve vývoji neinvazivních metod, považuje angiografii za nezbytnou a bezpodmínečnou podmínku pro kvalitativní diagnostiku a stanovení léčebné taktiky.

S porážkou subklavické tepny je tedy chirurgická léčba indikována v následujících případech:

  • Stenóza subklaviální tepny ≥ 75% u pacientů s klinikou vertebrobasilární insuficience nebo symptomy ischémie horní končetiny.
  • Okluze subklavické tepny s klinikou vertebrobasilární insuficience nebo symptomy ischémie horní končetiny.
  • Heterogenní aterosklerotické plaky v prvním segmentu subklavické tepny s prokázanou digitální embolií.
  • Osvědčený syndrom subkláva-vertebrální loupež bez ohledu na klinické projevy.
  • Asymptomatické léze segmentu 1 subklavické arterie (≥75%) u pacientů, u nichž bylo prokázáno, že překrývají (nebo překrývají) mamma-koronární anastomózu (k prevenci rozvoje koronárního subklavického syndromu).

Druhy operací na subklavické tepně

Chirurgická léčba patologie subklavické tepny má historii půl století. V roce 1957 provedl De Bakey transaortální endarterektomii z 1. segmentu levé subklavické tepny. Dříve používané metody přímých rekonstrukčních operací pro „aortální oblouk“, které zajišťovaly provádění sternotomie nebo torakotomie, nemají v současnosti žádný praktický význam. S porážkou tepen vertebrobasilární pánve (VBB) byly provedeny převážně „přepínací operace“ s použitím extrathorakálního přístupu, který ve většině případů umožňuje vyhnout se protetice. Dříve se předpokládalo, že s „přepínacími operacemi“ se může v „dárcovské tepně“ vyvinout „loupežný syndrom“. Studie flowmetrie během reimplantace subklavické tepny do karotidy ukázaly, že nedošlo k žádnému poklesu průtoku krve dárcovskou tepnou. Jedinou podmínkou pro úspěšný výsledek těchto operací je úplná nedotknutelnost dárcovských tepen, protože stenóza bifurkace karotidové tepny během reimplantace subklavické tepny způsobuje výrazný výtok krve do arteriálního systému horní končetiny, 2-3krát vyšší než je obvyklé.

Dlouhodobá praxe nepotvrdila pouze účinnost a prioritu angiologické péče v případě lézí subklavické tepny ve srovnání s konzervativní léčbou, ale také vedla k tomu, že mezi různými nabízenými operacemi se angiosurgeři zastavili u několika standardních operací pro tuto patologii.

V současné době se pro patologii 1. segmentu subklavické tepny používají zejména následující operace:

Reimplantace subklavické tepny do společné karotidy

Tato operace obnovuje přímý průtok krve subklavickou tepnou a nevyžaduje použití materiálu bočníku. Hemodynamická účinnost operace není zpochybněna: odstraněním vertebrálně-subklavického krádežového syndromu a obnovením přímého průtoku krve subklavickou tepnou kompenzuje výskyt loupeže společné krční tepny krční tepny (ne více než 10–15% krevního průtoku karotidy) a zvyšuje celkový průtok krve ve společné karotidové tepně a vertebrální tepně přibližně 1,5 násobek originálu.

Sleep-subclavial posun

Tato operace je prováděna s rozšířením stenózy na 2. segment subklavické tepny, stejně jako u pacientů s hyperstenickou postavou, kdy je rozdělení 1. segmentu subklavické tepny spojeno s technickými obtížemi.

Subklavikulárně-subklavická nebo spánková subklavická chirurgie

Subklavikulární nebo spánková subklavická křížová chirurgie je zřídka prováděna. Tyto typy rekonstrukcí se provádějí v případě léze ipsilaterální společné karotidy nebo s nízkou tolerancí mozku k ischemii během komprese běžné karotidy. Nicméně, s těmito rekonstrukčními zásahy, tam je nízká vzdálená průchodnost shunt kvůli non-fyziologický průtok krve podél shunt.

V tabulce jsou uvedeny charakteristiky některých typů chirurgických výkonů.

Komplikace

  • Vzhledem ke zvláštní citlivosti mozku na ischémii, složitosti anatomické struktury krku a hrudníku se při operacích na pojivovém vertebrálním segmentu nachází řada specifických komplikací.
  • Zdvih intraoperativně nebo v bezprostředním pooperačním období v důsledku embolie, prodlouženého sevření tepny nebo akutní trombózy anastomózy.
  • Poranění periferních nervů (Hornerův syndrom s poškozením sympatického trupu, plexitida s poškozením brachiálního plexu, paréza diafragmové kopule a polykání - s traumatem nervových nervů).
  • Reperfuzní mozkový edém (mikrocirkulační lůžko přizpůsobené sníženému průtoku krve nemůže být rekonstruováno tak, aby přijalo velký objem krve v jediném kroku).
  • Další komplikace (krvácení, lymfohorea, paréza kopule diafragmy, pneumotorax atd.).

Angioplastika a stentování subklavické tepny

Zavedení nových zdravotnických technologií do klinické praxe umožňuje zvážit endovaskulární korekci subklavické tepny u pacientů s jejím poškozením jako alternativu k chirurgické léčbě.

V současné době se na subklavické tepně používají následující typy endovaskulárních intervencí:

  • angioplastika subklavické tepny. Je indikován pro malé stenózy (60-80%), s plakem homogenní struktury, s relativně velkým průměrem tepny. Izolovaný postup angioplastiky se používá v ne více než 5% případů, což je spojeno s omezenými indikacemi pro jeho realizaci a dostatečně vysokým výskytem restenózy.
  • stentování subklavické tepny (izolované nebo s angioplastikou).
  • recanalization (ultrazvuk nebo laser) následovaný angioplasty a stenting. Používá se k okluzi subklavické tepny, kdy okluzní zóna nemůže projít měkkým vodítkem.

Ve srovnání s chirurgickými operacemi mají určité výhody. Tyto zákroky jsou pro pacienta méně traumatické, krátkodobé v porovnání s chirurgickým zákrokem, prováděné v lokální anestezii (což umožňuje jejich provádění u pacientů s těžkou souběžnou patologií), doprovázené menším počtem komplikací, zkrácením denního lůžka.

S neuspokojivým výsledkem chirurgického zákroku (trombóza, restenóza) je opakované operace obtížné vzhledem k anatomickým rysům rekonstrukční zóny. Opakovaná endovaskulární intervence je spojena s méně obtížemi.

Vývoj endovaskulárních technologií vedl k jejich široké distribuci a nabízí jim jako výchozí (primární) metody léčby aterosklerotických lézí subklavické tepny. Současně neexistují randomizované studie porovnávající stenting a různé chirurgické techniky, dlouhodobé výsledky endovaskulární léčby nejsou dobře známy - všechny publikované studie jsou popisem klinických zkušeností.

Chirurgická taktika pro kombinované léze

Při kombinovaných lézích karotického bazénu a subklavické tepny není pochyb o rekonstrukci karotických tepen. To je spojeno s vyšším rizikem vzniku akutních cerebrovaskulárních příhod v karotickém bazénu s lézí karotických tepen než v vertebrobasilární pánvi s lézí subklavické tepny. Kromě toho během reimplantačních nebo posunovacích operací je společná karotická tepna dárcovskou tepnou a operace je doprovázena její kompresí, která, pokud je postižena druhá karotická tepna, může vést k bypassu karotidy v karotickém bazénu. Embolická povaha plaku v karotickém bifurkaci zvyšuje riziko vzniku mrtvice v karotickém bazénu během rekonstrukce subklavické tepny.

V případě kontralaterální léze karotických tepen a subklavické tepny se v 1. stadiu provádí karotická endarteriektomie, rekonstrukce subklavické tepny se provádí nejdříve za 2-3 týdny. V ipsilaterálních lézích karotických tepen a subklavické tepny je možné provádět jak postupné, tak jednokrokové operace: karotickou endarteriektomii a implantaci subklaviální arterie do společné karotidy. S hemodynamicky významnými lézemi obou karotických tepen a lézí subklavické tepny je prvním stupněm obnovení krevního oběhu do karotidové artérie s významnějším poškozením. Druhou fází je operace na druhé karotidě.

S bilaterálními lézemi subklavické tepny je prvním stupněm rekonstrukce tepny na straně ocelového syndromu a v její nepřítomnosti tepna s výraznější stenózou.

U ipsilaterální léze vertebrální arterie a subklavické tepny je ukázána současná rekonstrukce těchto tepen.

V případě kontralaterální porážky vertebrální arterie a subklavické tepny je první etapou rekonstrukce subklavické tepny (eliminace ocelového syndromu). Rekonstrukce postižené vertebrální arterie se provádí pouze v nepřítomnosti regrese klinické vertebrobasilární insuficience.

Otázka taktiky chirurga v případech léze levé subklavické arterie a přední interventrikulární větve (PMLV) u pacientů, kteří prokázali nebo podstoupili revaskularizaci myokardu, zůstává nevyřešena. Pro řešení tohoto problému bylo navrženo několik přístupů:

  • použití jiných štěpů pro revizi PWHM.
  • chirurgická korekce lézí subklavické tepny. Otázka chirurgické taktiky zůstává nevyřešena: těmto pacientům je indikována operace krok za krokem nebo jednostupňová operace, načasování zákroků krok za krokem, schopnost provádět operace u pacientů podstupujících ICS atd.
  • Angioplastika a stentování subklavické tepny jsou dobrou metodou prevence a léčby syndromu koronárního subklavia. Bohužel existuje relativně vysoké procento restenózy (13-16%), ve studii o vzdálené průchodnosti nejsou žádné výsledky. Otázka disaggregantní terapie po stentování subklavické tepny zůstává otevřená: Plavix, který je indikován pacientům po stentování, zvyšuje krevní ztrátu a riziko krvácení po operaci koronárního bypassu.

Algoritmus pro řízení pacienta s izolovanou nebo kombinovanou lézí subklavické tepny je uveden na obrázku.

Závěr

  • S přítomností ocelového syndromu je ukázána rekonstrukce subklavické tepny i při absenci klinických projevů.
  • Počáteční intervencí pro stenózu subklavické tepny je její stentování.
  • Volbou pro okluzi subklavické tepny je její reimplantace do společné krční tepny.
  • Nedostatek studií srovnávajících stentování subklavické arterie a různé typy chirurgické léčby ke studiu dlouhodobých výsledků endovaskulární léčby určuje potřebu rozsáhlých prospektivních randomizovaných studií.
  • Při kombinované lézi karotického bazénu a subklavické tepny je znázorněna primární rekonstrukce karotických tepen.
  • Je nezbytné důkladné vyšetření (s hodnocením průchodnosti větví aortálního oblouku) u pacientů s ischemickou chorobou srdeční pro plánování stadií revaskularizačních intervencí.

Odkazy:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Chronická ischemie mozku.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Chirurgická korekce syndromů krádeže krevního oběhu pro stenotické léze větví aortálního oblouku. Chirurgie - 2009 - №7. - s. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Možnosti praktického lékaře v prevenci a léčbě cerebrovaskulárních poruch. BC - 2006 - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilární insuficience: algoritmy pro diagnostiku a léčbu. // Neurologie - 2003 –T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilární insuficience - otázky diagnostiky a léčby. Neurologie - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Vývoj diagnózy a chirurgické léčby chronické ischemie mozku. // Annals of Surgery - 1999 - №6. - str. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Srovnávací hodnocení výsledků chirurgické a endovaskulární léčby lézí brachiocefalického trupu a subklavických tepen. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinická angiologie - průvodce pro lékaře. - M., - 2004, - T1., -808 str.

9. Sergeev O.G. Taktika, indikace a volba metod pro chirurgickou léčbu pacientů s vertebrobasilární insuficiencí. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderní aspekty komplexní léčby pacientů s vertebrobasilární nemocí. // Lékařské noviny "Zdraví Ukrajiny" // 2003 - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Chronická vertebrobasilární insuficience (nový přístup k diagnostice a indikacím pro rekonstrukční chirurgii) / Annals of Surgery –– 1999 - №1. - str. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnostika a chirurgická léčba okluzí prvního segmentu subklavických tepen. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Chirurgická léčba ischemického onemocnění mozku. - Svět medicíny. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstrukční chirurgie brachiocefalických tepen u pacientů s vertebro-bazilární insuficiencí. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Chirurgická léčba syndromu vertebrální a infraklavikulární loupeže. Atmosféra. Nervová onemocnění - 2006 - №2. Str. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Chirurgická léčba pacientů s okluzivními lézemi brachiocefalických tepen. - 2005 - №3. - str. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastika a stenting proti karoticko-subklavickému bypassu J Endovasc Ther. 2007 Oct; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karoticko-subklavická bypassová mřížka s polytetrafluorethylenovými štěpy pro symptomatickou stenózu subklaviální tepny nebo okluzi: 20letá zkušenost. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; diskuse 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Stenóza periferní angioplastiky a subtylavické arterie u pacientů s levotočivými interními prsními a koronárními bypassovými štěpy: klinické zkušenosti a dlouhodobé sledování. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subklávní karotidová transpozice pro symptomatickou stenózu subklaviální tepny nebo okluzi. Porovnání s endovaskulárním postupem. Int angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularizace posteriorního oběhu. Základ lebky. 2005 únor; 15 (1): 43–62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemie: Pak, teď a zítra. Zdvih. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subklaviální transpozice a bypassová transkripce: následná kohortová studie a systematický přehled. J Vasc Surg. 2002 Aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Karoticko-subklaviální bypass v okluzivním onemocnění. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Chirurgická léčba aterosklerotických lézí subklavické tepny: karoticko-subklaviální bypass versus subklavia-karotická transpozice. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Trvanlivost perkutánní transluminální angioplastiky u obstrukčních lézí proximální subklavické tepny: dlouhodobé výsledky. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P. J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Případová řada a přehled diagnostických a terapeutických strategií. Angiology, sv. 58, č. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. Hj. Subclavian-carotid transpozice. Možnost léčení lézí subklaviálních tepen. J. Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutánní transluminální angioplastika subklavických tepen. Int angiol. 2007 Dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA subklavických a innominátových tepen: dlouhodobé výsledky. Vasa. 1999 May; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotické léze subklavické tepny. Indikace pro subklaviální transakci karotidy. J Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulární léčba lézí proximální subklaviální tepny. Ann Vasc Surg. 2008 Nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Léčba ischemie zadní cirkulace s extrakraniální perkutánní balónkovou angioplastikou a umístěním stentu. Stroke 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Koronární-subclavian-vertebrální steal syndrom (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Karoticko-subklaviální bypass pro brachiocefalickou okluzivní chorobu. Zdvih. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Circulation Register.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstrukce subklaviální arterie u pacientů, kteří podstoupili koronární bypass. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 únor, 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Syndrom subklaviální krádeže. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subklávní revaskularizace a symptomy výsledku. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 let zkušeností s operacemi pro subklaviální steal syndrom. Bratislava Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Kompletní okluze proximální subklaviální tepny po CABG: prezentace a léčba. Can J Cardiol. 2008, červenec, 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstrukční chirurgie extrakraniálních tepen. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikace rizika pro angioplastiku subklavické tepny: je to zvýšená míra restenózy po implantaci stentu? J Endovasc Ther. 2001 Dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., a Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilární onemocnění. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Dlouhodobý výsledek po balónové angioplastice a stentování obstrukce subklaviální tepny: zkušenost jednoho centra. Vasa. 2008 květen; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Výsledky po balónkové angioplastice nebo stentování aterosklerotické obstrukce subklavické tepny. Katetr Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplastika a primární stenting subclavia, innominátu a běžných karotických pacientů u 83 pacientů. J Vasc Surg. 1998 Dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronární subklavická endovaskulární terapie. J Vasc Surg. 2003 Oct; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutánní intervence pro ischémii zadní fossy. Zkušenosti z jednoho centra a přehled literatury. Int J Cardiol. 2008 23. června; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulární léčba supra-aortální extrakraniální stenózy u pacientů s příznaky vertebrobasilární insuficience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 září-říjen; 29 (5): 731-8.