Okluze vertebrální tepny

Okluze vertebrální arterie způsobuje závažné hemodynamické poruchy v vertebrobasilární pánvi s vysokou frekvencí vedoucí k mrtvici. Diagnóza okluze vertebrální tepny pomocí dopplerovského ultrazvuku je přesnější než u stenózy PA, ale stále nedosahuje 80%.

Obr. 70. Operační schéma (a) a pooperační angiogram (b) posunu karoticko-distální vertebrální (šipka na angiogramu je anatomomóza okcipitální-distální-vertebrální).

Jakou roli může hrát ultrazvuková dopplerovská sonografie při určování stavu třetí části PA? V diagnóze okluze PA (nedostatek průtoku krve) podle údajů USDG lze s vysokým stupněm přesnosti konstatovat, že stav třetí části PA je neuspokojivý a rekonstrukce není zobrazena. Na druhé straně, v přítomnosti krevního oběhu v PA, ale s okluzí PA v proximálním segmentu (chyby tohoto druhu nejsou u vertebrální dopplerovské sonografie neobvyklé), můžeme podle angiografie s jistotou hovořit o průchodnosti třetí části PA. V kombinovaném hodnocení dat angiografie a USDG během okluze PA je tedy možné objasnit mimořádně důležitou otázku přítomnosti distálního PA kanálu, který má zásadní význam pro indikace pro chirurgický zákrok. Pro tento účel je však přesnější použít duplexní skenování nebo novou diagnostickou metodu - počítačovou angiografii (Obr. 71).

Obr. 71. Počítačový angiogram cév v lebkové základně (šipka-průchodná třetí část levé PA).

Klinické indikace pro chirurgickou léčbu okluze PA jsou v podstatě stejné jako u stenózy, ale častěji jsou stanoveny z důvodu větší závažnosti klinických projevů a významně nižší účinnosti léčby léky.

Typy a metody léčby arteriální okluze

Okluze je široká koncepce charakterizující zhoršenou obstrukci některých cév v důsledku přetrvávajícího uzavření jejich lumen v určité oblasti. Existují různé typy blokování, které lze kombinovat do jednoho termínu - okluze tepen.

Jak víte, tyto nádoby procházejí celým tělem. Proto je při stanovení diagnózy vždy specifikována lokalizace lumenu - karotidy, povrchové femorální nebo jiné tepny, vlevo nebo vpravo.

Stenóza a okluze jsou řadou konceptů. Je třeba poznamenat, že okluze může působit jako chirurgický zákrok, což se odráží v názvech některých operací. Příkladem je rentgenová endovaskulární okluze defektu interatriálního septa (ASD), endovaskulární okluze a dalších. To vše vyžaduje pečlivé zvážení, od příčin a typů vaskulární obstrukce.

Důvody

Onemocnění se vyvíjí z určitých důvodů, z nichž hlavní je embolie. Toto je jméno pro blokování lumen hustou formací v kanálu toku krve, vyplývající z faktorů hlavně infekční povahy. Existuje několik typů:

1. Vzdušná embolie. Vzduchová bublina proniká do cév v důsledku poškození plic, nesprávné injekce.
2. Arteriální embolie. Nádoba, žíla nebo tepna jsou blokovány mobilními krevními sraženinami, které se tvoří během patologie srdečního aparátu chlopní.
3. Tuková embolie. V důsledku metabolických poruch a někdy i zranění se v krvi hromadí drobné tukové částice a drží se v jednom velkém trombu.

Příznivou podmínkou pro rozvoj embolie se stává trombóza. Jedná se o postupné zúžení arteriálního lumenu v důsledku neustálého zvyšování počtu a velikosti krevních sraženin na vnitřních stěnách.

V různých stupních, ateroskleróza cév také slouží jako předpoklad pro arteriální obstrukci, která je schopna se vyvíjet, tj. Pohybovat se z jednoho stupně do druhého.

Zranění, když je poškozena svalová nebo kostní tkáň, může vést k vymačkání velkých krevních cév, což způsobuje zpomalení průtoku krve. Tam, kde je tepna ucpaná, může začít trombóza.

Existuje několik typů okluzí:

1. Trombóza Překrytí průtoku krve krevními sraženinami se obvykle pozoruje v žilách dolních končetin. Bylo zjištěno, že pouze třetina pacientů s tímto onemocněním je diagnostikována a léčena, protože v jiných se vyskytuje bez zjevných příznaků nebo dokonce jejich nepřítomnosti.
2. Obstrukce subklavické tepny. Porážka jedné z nejdůležitějších cév vede k rozvoji cerebrální vaskulární insuficience, ischémie horních končetin. Podle různých zdrojů se blokáda prvního segmentu subklavické tepny nachází v rozmezí od 3 do 20%. Současně jsou velmi často asociovány léze vertebrálního nebo druhého segmentu subklavických tepen. V takových případech je nutná okamžitá léčba.
3. Trombotické a posttrombotické okluze. Ten je úzce spojen s posttrombotickým onemocněním, jehož patogeneze je poměrně složitá. Faktory, které určují proces rekanalizace krevní sraženiny, nebyly dosud studovány.
4. Akutní okluze. To je důsledkem náhlého zastavení krevního oběhu, což vede k další tvorbě krevních sraženin. Tento stav se vyznačuje těžkým průběhem, ale není nezvratný, pokud je pomoc poskytnuta od samého počátku do čtyř hodin. Hluboká ischemie vede k nevratným nekrotickým komplikacím.
5. Okluze sítnicové tepny v závislosti na konkrétním oku. Jedná se o porušení krevního oběhu v centrální žíni sítnice nebo jejích větví. Pozorováno ve věku 40-50 let.
6. Okluze BPS, tj. Femorálně-popliteální segment. Krev, která je obohacena kyslíkem, nevstoupí do dolní části nohy, což je doprovázeno určitými znaky. Příčinou je obvykle ateroskleróza obliterans.

Existují i ​​jiné typy okluze levé a pravé tepny v závislosti na lokalizaci. V každém případě ohrožují lidské zdraví a mohou vést k nevratným změnám v těle. Se symptomy a speciálními vyšetřeními je snadné stanovit diagnózu a určit různé stupně onemocnění.

Počáteční stadia obstrukce subklavické tepny jsou léčena konzervativně, komplikace často vyžadují chirurgický zákrok. Je důležité zvážit, že léčba začíná až po zjištění příčiny onemocnění. Odstraňte příznaky - nestačí.

Nesmíme samozřejmě zapomínat, že obstrukce tepen může být způsobena konkrétně, když je součástí chirurgického zákroku. To je okluze DMPP, endovaskulární a částečná, když vypnete dolní polovinu skleněného předního oka.

Příznaky

Symptomy BPS, tj. Femorální tepny:

• studené nohy;
• bledost kůže dolních končetin;
• intermitentní klaudikace - necitlivost a bolest v lýtkových svalech.

Při trombotické okluzi je klinický obraz založen na identifikaci jednoho nebo několika následujících příznaků:

• parestézie;
• bolest;
• paralýza;
• blanšírování;
• nedostatek pulsu.

Obstrukce vertebrální tepny je charakterizována podobně. Lékařská literatura popisuje několik hlavních symptomů blokování jakékoli cévy. V krku a hlavě se jeví velmi rychle:

1. Bolest je první znamení. Přítomnost v postižené oblasti, postupně se zvyšující, může zmizet, pokud se krevní sraženina pohybuje nezávisle, a to i bez léčby.
2. Nedostatek pulsu. Často je obtížné určit, protože je nutné přesně zkontrolovat, kde přesně je průtok krve zlomen v žíle.
3. Bledost kůže, například v obličeji a následná cyanóza. Pokud není nutná nutná výživa po velmi dlouhou dobu, objeví se příznaky jako suchost, loupání, vrásky.
4. Parestézie. Objevuje se, když si člověk stěžuje na brnění, znecitlivění, husí kůže, pak na hmatovou citlivost. S trváním stavu se může vyvinout ochrnutí.

Okluze vnitřní karotidové tepny (ICA) je nejčastěji vyjádřena přechodným ischemickým atakem. Nejtypičtějšími symptomy jsou: mono- nebo hemiparéza, poruchy citlivosti na opačné straně, na levé nebo pravé straně. Pozorované poruchy monokulárního vidění na postižené straně.

Diagnostika

Jakákoliv forma obstrukce žil, tepen vyžaduje pečlivou diagnózu: rychlé zjištění symptomů a jmenování specifických studií.

Tyto aktivity jsou prováděny pouze v nemocnici. Okluze ICA, subklavické arterie, posttrombotická obstrukce levé nebo pravé žíly a jakákoliv jiná podobná patologie je detekována různými metodami vyšetření:

• všeobecný krevní test;
• analýza cholesterolu;
• coagulogram;
• EKG, EEG, REG cév hlavy a krku;
• MRI, CT, Dopplerův krk.

Léčba závisí na přesné diagnóze. V akutním případě se provádí trombektomie. Pokud se projeví periproces, pak se provede flebolýza. Antikoagulační léčba je velmi důležitá. Sekundární formy syndromu jsou výsledkem žíhání zmáčknutí lymfatických uzlin, nádorů.

Terapie se provádí v závislosti na příčině, která způsobila porušení odtoku venózní krve. Pečlivá diagnóza je nutná v případě porušení obstrukce subklavické tepny, což je možné pouze na příslušné klinice.

Při uzavírání femorální tepny je tělo schopno kompenzovat krevní oběh končetiny pomocí průtoku krve podél bočních větví arteriálního systému. Pak může být úspěšná konzervativní léčba. Pokud se ischemické symptomy projeví výrazněji a intermitentní klaudikace se projeví po sto metrech chůze a méně, bude nutný chirurgický zákrok. Může se jednat o endarterektomii, femorální poplitální nebo femorální tibiální posun.

Bylo zmíněno, že okluze působí jako operace. Například, tam je dočasná transvaginal obstrukce děložních tepen, ve kterém tok krve se zavře pro specifický čas, během kterého zdravá tkáň dělohy najde výživu a myomatous uzliny umírají kvůli nepřítomnosti rozsáhlé cévní nutriční sítě. Během tohoto postupu nejsou provedeny žádné řezy. Skrze vaginu pod anestézií se klipy děložních tepen překrývají po dobu šesti hodin. Po jejich odstranění je průtok krve obnoven pouze v děloze, ale ne v uzlech myomu.

Okluze DMPP, transcatheter metoda uzavření anomální ústa používat speciální systém, okluder, pomáhá zavřít díry ne více než dva centimetry. To je jedna z metod léčby DMPP, nemoci nelze léčit samostatně.

Přímé okluze je odstranění oka z aktu vidění, které vidí lépe. Jedná se o velmi častou léčbu amblyopie. Pro rozvoj binokulárního vidění je nutná určitá zraková ostrost nejhoršího oka, a to alespoň 0,2. Postup trvá dva až šest měsíců. Jednou týdně se kontroluje zrak dvou očí, protože se může dočasně snížit s očima. Tato metoda neposkytuje vždy pozitivní výsledek.

Z hlediska vidění lze říci, že existují takové věci, jako je trvalá a přerušovaná okluze. Pokud není zcela vypnuta spodní polovina předního očního skla, je to druh částečné okluze.

Prevence vaskulární obstrukce je zdravým životním stylem a neměla by být zanedbávána, aby nedošlo k přímé hrozbě. Je nutné dodržovat všechna doporučení lékaře a v případě potřeby se nemusíte bát operace.

Ateroskleróza brachiocefalických tepen - léčba

Aterosklerotická léze tepen zásobujících mozek: brachio - rameno, cefalis - hlava (řečtina), tj. Tepny ramenní hlavy.

Patří mezi ně:

• subklavické tepny,
• vertebrální tepny,
• brachiocefalický kmen,
• běžné, vnější a vnitřní karotidy

Klasifikace forem onemocnění:

(Odkaz: zúžení tepen - stenóza, úplná okluze - okluze)

• stenóza a okluze vnitřní karotidové tepny,
• stenóza a okluze krční tepny,
• stenóza a okluze vertebrální tepny,
• stenóza a okluze okluzální tepny.

Konstituce těchto krvinek zásobujících tepny do mozku vede k chronické cerebrovaskulární insuficienci (CNMC) nebo mrtvici (mozkový infarkt).

HNMK - stav trvalého nedostatku mozku krve, nepřetržité hladování kyslíku mozkovou tkání, nutící mozkové buňky, aby byly v neustálém napětí všech intracelulárních systémů a mezibuněčných spojení, což vede k narušení normální funkce mozkových buněk a orgánu jako celku.

Hlavní klasifikace chronické cerebrovaskulární insuficience (HNMK), používaná v Rusku (Pokrovsky A.V.), obsahuje 4 stupně:

• I stupeň - asymptomatické nebo žádné známky cerebrální ischémie na pozadí prokázané klinicky významné léze mozkových cév;
• Stupeň II - přechodný ischemický záchvat (TIA) - výskyt fokálního neurologického deficitu s kompletní regresí neurologických symptomů do 1 hodiny; přechodné poruchy cirkulace mozku (PNMK) - výskyt fokálního neurologického deficitu s kompletní regresí neurologických symptomů do 24 hodin;
• Stupeň III - tzv. Chronický průběh SMN, tj. přítomnost mozkových neurologických symptomů nebo chronické vertebrobasilární insuficience bez historie fokálního deficitu nebo jeho následků. V neurologické systematizaci tento termín odpovídá termínu "dyscirkulační encefalopatie";
• Stupeň IV - utrpěl, dokončil nebo dokončil mrtvici, tj. existenci fokálních neurologických symptomů po dobu delší než 24 hodin, bez ohledu na stupeň regrese neurologického deficitu (od úplné po žádnou regresi).

Údaje o suché statistice nemohou plně odrážet celou tragédii situace, kdy dochází k mozkovému infarktu - mrtvici. Ale je to právě mrtvice, která zaujímá druhé místo ve struktuře celkové úmrtnosti obyvatelstva, druhá za kardiální (kardiální) patologií. 35% pacientů s mrtvicí zemře během prvního měsíce a přibližně 50% pacientů zemře během jednoho roku, tj. každou sekundu. Přemýšlejte o těchto číslech: mrtvice na světě postihuje každý rok asi 6 milionů lidí a v Rusku více než 450 000 lidí, tj. každých 1,5 minuty jeden z Rusů poprvé trpí mrtvicí. V Petrohradě se každoročně zaznamenává 12 000 případů mrtvice.

Mrtvice je hlavní příčinou zdravotního postižení populace. Pouze 20% přežívajících pacientů se může vrátit ke své předchozí práci. Současně, mrtvice ukládá zvláštní povinnosti pro rodinné příslušníky pacienta a ukládá těžké sociální a ekonomické břemeno společnosti.

Ischemická mrtvice je nekróza oblastí mozku v důsledku nedostatečného průtoku krve tepnami. Mozek přijímá potravu ze dvou karotických a dvou vertebrálních tepen. Asi 80% ischemických mozkových příhod se vyskytuje v důsledku lézí karotických nebo vertebrálních tepen v krku. Drtivá většina zúžení tepen, kvůli depozici aterosklerotických plátů v cévní stěně, které způsobují nejen nedostatečný průtok krve do mozku, ale také kolaps k tvorbě malých nebo masivních krevních sraženin, což způsobuje buď rozsáhlou mrtvici nebo mnoho malých, což vede k významnému snížení inteligence a demence.

Přítomnost aterosklerotických plaků v cévách, které krmí mozek, je často obtížné podezírat, protože stížnosti jsou různé a nekonzistentní. Hlavními prekurzory rozvoje velké mrtvice jsou tzv. Transientní ischemické ataky (TIA), ke kterým dochází, když se malé fragmenty aterosklerotického plátu uvolní a dostanou do malých mozkových cév, což způsobí smrt mozku na malé ploše. Současně je možná přechodná paralýza ramen a / nebo nohou (od několika minut do několika hodin), poruchy řeči, přechodná nebo závažná slepota v jednom oku, ztráta paměti, závratě a mdloby.

Přítomnost TIA je varovným varovným signálem, že váš mozek je ve vážném ohrožení a je třeba jej co nejdříve vyšetřit a zahájit léčbu.

Moderní možnosti kardiovaskulární chirurgie mohou zachránit životy a zlepšit kvalitu pro většinu pacientů a provádět prevenci ischemických poruch mozkové cirkulace. V arzenálu kardiovaskulárních chirurgů kliniky, moderního vybavení, unikátních plastových materiálů a technologií chirurgické léčby. V některých případech je možné intravaskulární odstranění zúžení karotidy bez anestezie a incize propíchnutím tepny a zavedením speciálního nástroje do lumenu pod kontrolou rentgenového záření.

Hlavní metody diagnostiky aterosklerózy brachiocefalických tepen:

• barevné oboustranné skenování,
• multispirální počítačová tomografie-angiografie,
• přímá radiopakní angiografie.

Hlavní metody léčby aterosklerózy brachiocefalických tepen.

Bohužel zatím neexistují žádné léky, které by mohly "rozpustit" nebo eliminovat plaky v cévách. Některé léky, jako například aspirin a léky snižující cholesterol, mohou zastavit růst aterosklerotických plaků a snížit pravděpodobnost výskytu krevních sraženin. Hlavní a jedinou účinnou metodou léčby zúžení a okluzí karotidy, vertebrálních, subklavických tepen je chirurgický zákrok. Četné studie vědců z různých zemí nepopiratelně prokázaly účinnost profylaktických chirurgických metod v prevenci mrtvice.

Otevřené operace mohou být následující:

• klasická karotická endarterektomie s plastickou náplastí tepny,
• endarterektomie karotidy,
• protetická vnitřní karotická tepna,
• ospalý subklavický posun.

Minimálně invazivní metody:

• karotická angioplastika se stentováním,
• stentování subklavické tepny,
• stenting vertebrální tepny.

Volba metody léčby je založena na komplexním vyšetření pacienta a je jmenována na základě mnoha faktorů podle přísných indikací na základě ruských národních směrnic pro léčbu pacientů s vaskulární arteriální patologií.

Důležité vědět!

• 70% všech mrtvic "živě" v karotických tepnách.
• Pokud jste se setkali s příznaky CNMC, mrtvice, TIA, neriskujte svůj život a poraďte se s kardiovaskulárním chirurgem a lékaři oddělení rentgenové endovaskulární diagnostiky a léčby, potřebujete svou rodinu.
• Je možné a je třeba zabránit mrtvici.
• Aterosklerotické plaky - nerozpouštějí se.
• Výhody operace jsou vždy vyšší než riziko s ní spojené.

V oddělení kardiochirurgie s kabinetem REVDL je prováděna chirurgická léčba aterosklerózy brachiocefalických tepen.

Můžete se poradit a určit individuální taktiku léčby nemoci od lékařů našeho centra srdeční chirurgie s klinikou REVDiL. Pirogov.

Udělejte si schůzku s kardiologem nebo kardiovaskulárním chirurgem: +7 (812) 676-25-25 nebo na webových stránkách.

Okluze vertebrální tepny

Protože to, zadní (okcipitální) část mozku je poškozená. Mezi příznaky patří poruchy mluvení, dočasné poruchy paměti, ztráta vědomí a krátkodobá paralýza nohou a časté mdloby.

Chirurgie na vertebrální tepně

Krevní oběh přes vertebrální tepny je 1 / 3-1 / 10 krevního oběhu karotických tepen. Jejich úloha v zásobování mozku krví je tedy menší než karotidy. Při normální cirkulaci krční tepnou nezáleží na stenóze nebo blokování vertebrálních tepen. Ve stejných případech, kdy se vyskytují poruchy zásobování krve v karotických tepnách, je prospěšné obnovit krevní oběh ve vertebrálních tepnách, což je poměrně jednoduché provedení. Při tom všem je však třeba mít na paměti, že pokud stenóza a okluze vertebrálních arterií nemají velký význam, je „steal“ syndrom závažným stavem, při kterém se krev „odtahuje“ z cév mozku. A jak

Paradoxně to nevypadalo, že zhoršení stavu vyžaduje, aby starší lidé oblékli vertebrální tepny.

Lericheho syndrom (aterosklerotická okluze aortální bifurkace) se vyskytuje za 40-60 let. Onemocnění pomalu postupuje několik let, někdy i více než 10. Často pacienti zcela přesně označují nástup onemocnění, protože jeho symptomy se objevují náhle, což je spojeno s rozvojem úplné okluze cév.

Symptomy Lericheho syndromu

Klinický obraz onemocnění je vysvětlen ischemií dolních částí těla s ohledem na blokování cévy. Pacienti zaznamenali intenzivní bolest v dolních končetinách při chůzi a v pokročilých případech - a při odpočinku, chladných končetinách a parestézii. Bolest je lokalizována nejen v chodidlech, nohou, ale je velmi charakteristická v bocích, hýždích. Často se vyvíjí závažná forma syndromu intermitentní klaudikace, která prakticky brání pacientovi v chůzi, protože se musí zastavit po 30-50 m. Při mírném stupni Lericheho syndromu může pacient podstoupit průměrný krok bez zastavení 200-300 m.

Charakteristickým příznakem Lericheho syndromu je zbarvení kůže končetin: barva slonoviny. Růst vlasů obvykle chybí na celé noze a dokonce i na distální třetině stehna. Impotence popsaná Lerishem jako symptomem tohoto onemocnění je pozorována pouze u poloviny pacientů. Rozlišuje se následujících pět typů aterosklerotických aortálních bifurkací:

· Jednostranná úplná okluze iliakální tepny a parciální aortální bifurkace;

· Úplné blokování aortální bifurkace;

• Částečná blokáda bifurkace aorty v kombinaci s blokádou obou femorálních tepen;

• Kompletní unilaterální blokování ileální tepny a borturace aorty v kombinaci s úplným blokováním femorální tepny na druhé straně;

· Kompletní blokování bifurkace aorty v kombinaci s blokádou obou femorálních tepen.

Léčba Lericheho syndromu

Léčba sklerotických lézí cév aorty a ilea se provádí v souladu s vybranými klinickými typy onemocnění. Chirurgický zákrok je indikován pro všech pět typů sklerotických lézí v oblasti aorto-iliakální oblasti. Účelem operace je obnovit průtok krve z aorty do hlavních tepen. Taková operace, která není v etiologickém a patologickém smyslu radikálním, přináší léčbu, protože po ní jsou všechny symptomy eliminovány

Chirurgie Lericheho syndromu je velký, velmi traumatický zásah. Operace trvá asi 3-4 hodiny. Je spojena s významnou ztrátou krve. Před operací jsou pacientům předepsány léky na srdce (digitalis, strophanthin, Korglikon), infuze glukózy s vitamíny C, B12 a v nutných případech diuretika. Tito pacienti mají často hypertenzní syndrom, o kterém se doporučuje provádět léčbu léky, které snižují krevní tlak (rezerpin).

Obnovení průtoku krve u Lericheho syndromu lze dosáhnout také resekcí postižené části cévy s její náhradou plastickou protézou nebo uložením trvalého bypassu mezi aortou a periferní tepnou. Tato nová sekce chirurgie - chirurgie aterosklerózy - je v současné době intenzivně vyvíjena na různých chirurgických klinikách po celém světě. Plán chirurgie endarterektomie je založen na datech aortogramu. Přístup k aortální bifurkaci se provádí ze střední laparotomie nad a pod pupkem. Příprava bifurkace se provádí podle obecných pravidel. Pro odstranění sklerotického intimu z borturace aorty se provede podélná aortotomie.

Po odstranění postižené intimy je klíčovým krokem zákroku fixace distálního intimálního segmentu na stěnu tepny tak, aby nemohla odlupovat krevní oběh. Rána aorty je uzavřena plastovou náplastí, která je fixována atraumatickou jehlou s přikrývkovým stehem. Pokud je patologický proces koncentrován ve společné iliakální tepně, může být provedena následující technika: iliakální tepna je zkřížena na distálním místě léze. Intima je odloupnuta až k aortální bifurkaci, zatímco vnější vrstvy cévní stěny jsou spolu s ní taženy jako manžeta; poté je integrita nádoby obnovena kruhovým stehem. Údaje od řady chirurgů ukazují, že endarterektomie v těchto případech poskytuje lepší výsledky než na distální femorální nebo popliteální tepně.

Segmentální okluze společných femorálních a poplitálních arterií a zejména kombinované blokády těchto cév jsou obvykle doprovázeny prudkou hyperémií končetin. V takových případech je intermitentní klaudikace tak výrazná, že pacienti nemohou jít více než 10-15 m. Bolest a svalová slabost femorální a poplitální arteriální okluze jsou soustředěny hlavně v stolech a nohách, méně často v bocích. Vlasy na celém povrchu nohy obvykle chybí. Příznak "plantární ischémie" (prodloužené vyblednutí kůže nohy po stisknutí prstů) a příznak "drážky" (potopení žil saphenous se zvýšenou polohou končetin) indikují špatné zásobování krví. V pokročilých případech jsou pozorovány bolesti v klidu, purpurově modravé zbarvení a ischemický edém nohy, trofické vředy, které jsou blízké rozvoji prekurzoru gangrény. Kromě instrumentálně-funkčních výzkumných metod (oscilografie, rheografie, termometrie, kapilároskopie) se arteriografie používá při diagnostice okluzivních lézí femorálně-popliteálního segmentu. U těchto pacientů se provádí perkutánní punkcí femorální tepny pod puparovým vazem. Angiografie vám umožní určit úroveň okluze, stav a kalibr kolaterálu. průchodnost cév distálně od místa blokování, stejně jako diferenciace aterosklerotických a endarteritických lézí. Často je nemožné rozlišit aterosklerotické změny a endarteritidu podle klinického obrazu, i když se používají instrumentálně funkční metody, bez angiografie. Na angiogramu s obliterující endarteritidou má céva i obrysy mimo arteriální okluzní oblast, kolaterály mají obvykle malý průměr a často mají malý listový vzhled. Při ateroskleróze jsou arteriální stěny nerovnoměrné, mají defekty vyplnění. V některých případech, již na průzkumném rentgenovém snímku, můžete na konturě tepny vidět kalcinované plaky. Léčba. Konzervativní terapie okluzivních lézí femorálních a poplitálních tepen je hlavní metodou léčby s relativní kompenzací a subkompenzací krevního oběhu končetin. S dekompenzací regionálního krevního oběhu (intermitentní klaudikace v méně než 100 m chůze, bolest v klidu, ischemický edém nohy atd.) Je absolutně ukázán výkon rekonstrukční cévní operace. Podmínkou pro jeho produkci je přítomnost segmentové okluze cévy při zachování dobré průchodnosti tepen distálně od místa okluze. V aterosklerotických blokádách femorálních a poplitálních tepen může být prováděna buď endarterektomie (otevřená, semi-uzavřená) nebo autovenózní posun (femorálně-femorální, femorální-poplitální, femorální-tuberózní) operace. Syntetické štěpy pro posun tohoto cévního segmentu v důsledku jejich časté pooperační trombózy se v současné době téměř nepoužívají.

96. METODY OPERACÍ V OCCLUSIVNÍCH CHOROBÁCH PLAVIDEL: ZADNÍ DÉLKA, ODDĚLENÍ ARTERY S PROTESIACÍ, SHUNTING, CATHETER DILATATION. INDIKACE, VÝSLEDKY.

Pro obnovení hlavního průtoku krve v okluzivních arteriálních lézích se používají tři typy rekonstrukcí: 1) endarterektomie - odstranění organizovaného trombu nebo aterosklerotického plátu spolu s patologicky změnou nntnmy cévou; 2) protetika - resekce okludované cévy a její nahrazení štěpem; 3) posun - obnovení hlavního krevního oběhu pomocí štěpu kolem postižené cévy.

ENDARTEROMOMY

Endarterektomie je jednou z hlavních chirurgických metod pro léčbu stenózních lézí hlavních tepen mozku.

Operace spočívá v přímém odstranění aterosklerotického plátu z postižené tepny, tento zásah je označován jako rekonstrukční. Účelem operace je obnovení normálního průtoku krve postiženou nádobou.

Okluze tepny

Okluze tepny je překrytím lumen cévy, což vede k podvýživě orgánů v loži poškozené tepny. Důvody mohou být různé. Je důležité, aby se symptomy často objevovaly akutně, vyžadovaly neodkladnou léčbu a ohrožovaly nebezpečné následky.

Nejnebezpečnější okluzální změny hlavních nebo hlavních tepen, které se živí mozkem, srdcem, břišními orgány, dolními končetinami.

Co může způsobit okluzi?

Nejčastější příčinou poruchy průchodnosti cév je embolie. Embolie se stává součástí:

• odtržený trombus ze žil dolních končetin nebo parietální imobilizovaná část myokardu při akutním infarktu myokardu v případě aneurysmatických změn srdce a aorty;
• tuková tkáň v případě poranění nebo chirurgického zákroku v oblasti velkých venózních větví v důsledku poranění a dostatečně silné sací činnosti;
• bradavnaté usazeniny s mikroorganismy se septickou lézí srdečních chlopní nebo vnitřním zánětem cévy;
• vzduchu zachyceného v žilách během poranění, katetrizace velkých cév, srdečních dutin nebo v důsledku trestných činů.

Cesta embolu se shoduje se schopnostmi oběhového systému. Nástup okluze závisí na tom, kde se zastaví.

Vlastnosti směru embolu

Ze žil nohou se k srdci pohybuje trombus nebo embolus. Podepírá se podtlakem uvnitř pravé síně a v ústí duté žíly. Nejpříhodnějším místem zastavení, které prochází pravými částmi srdce, je pulmonální tepna nebo její rozvětvení (v závislosti na velikosti embolu). Vzhledem k tomu, že se pravá komora posouvá s uvolňováním krve. Plicní infarkt způsobený akutním tromboembolismem hlavního kmene plicní tepny je nejčastěji smrtelným onemocněním.

Má-li člověk atriální nebo interventrikulární přepážku, otevře se další příležitost, aby se embol dostal do levého srdce a vstoupil do arteriální krve.

Embolus projíždí aortou spěchá vysokou rychlostí do břišní oblasti a femorální tepny. Podobně může nastat i okluze karotických tepen a přes ně se embol dostává dále do periferních cév srdce a mozku.

V přítomnosti infekčního onemocnění s chlopňovými lézemi (revmatická srdeční choroba, septická endokarditida) mohou embolie levé komory dosáhnout extrémních míst pro zásobování krve dokonce i v malých tepnách, způsobovat okluzi centrální tepny sítnice nebo akutní infarkt myokardu v důsledku trombózy koronárních cév.

Jaké změny by měly být považovány za riziko okluze

Riziko okluzí spojené s různými onemocněními. Ale všichni jsou v jejich vývoji:

• porušují integritu a strukturu cévní stěny (vaskulitida, křečové žíly, tromboflebitida, akutní a chronické infekce, aneuryzmatické výčnělky);
• doprovázena zvýšenými krevními sraženinami (onemocnění krve se zvýšeným srážením, diabetes mellitus, aterosklerotická léze, hypertenze).

Zvažte nejběžnější varianty arteriální okluze.

Léze karotické tepny

Okluze vnitřní karotické tepny, největší cévy, která se živí mozkem, je nejčastěji způsobena trombózou. Ze všech okluzních lézí v kardiologické praxi zabírá 54–57%. Klinické projevy jsou možné ve čtyřech verzích:

• akutní apoplexická forma s náhlým nástupem, bezvědomím, rozvojem hemiplegie (nehybnost poloviny těla), konvulzivní záchvaty;
• subakutní nebo remitentní - symptomy se vyvíjejí během několika dnů nebo týdnů, pacient se obává závratí, bolestí hlavy, „ztmavnutí“ v očích, nepravidelné slabosti a snížení citlivosti v končetinách;
• chronický nebo pseudotumorózní vývoj se vyvíjí pomalu, projevy závisí na úrovni léze;
• skrytý - pokračuje bez klinických projevů, nedochází k úplnému zablokování.

Průběh onemocnění vždy ovlivňuje mozkovou cirkulaci, způsobuje ischemickou cévní mozkovou příhodu s rostoucími fokálními neurologickými symptomy. Zhoršují se, pokud embol, který se drží na stěně karotidy, způsobuje stavbu místního trombu, který vstupuje do středních nebo předních mozkových tepen s volným „ocasem“.

Podle statistických údajů je okluze karotických arterií v 56% případů skutečnou příčinou cerebrální ischemie a způsobuje 30% mozkových příhod.

Onemocnění páteře

Okluze vertebrální tepny se často vyvíjí v cervikální oblasti. Pomalý vývoj nemoci s obdobími zhoršování a zlepšování, ale s trvalým průběhem. Podíl na celkovém množství okluzí do 17%.

• závratě, ohromující při chůzi;
• hluk ucha a ztráta sluchu na jedné straně;
• rozmazané vidění, dvojité vidění;
• změna a obtížnost řeči.

Tyto změny nastanou, když se změní poloha hlavy, ohyby, otáčky. Jsou spojeny s akutní ischemií mozku, mozečkem a kůrou okcipitálního laloku.

Poškození očních cév

Okluze centrální arterie sítnice narušuje výživu vrstvy citlivých buněk na zadní straně oka. Je častěji pozorován u lidí v pokročilém věku. Volal malý embolus skládající se z kusu cholesterolového plaku.

Nebezpečí spočívá v úplné smrti buňky během několika hodin. Okluzivní léze sítnicových žil probíhá příznivěji. Způsobuje oteklost, krevní stázi. Léčba přináší pozitivní výsledky.

Okluze subklavické tepny

Porušení průchodnosti v subklavické tepně vede k projevům ischemie rukou a mozku. Vyvinut s embolií v prvním segmentu (podle různých pozorování, ve 3 - 20% případů). Levá tepna je postižena třikrát častěji, protože je přímo spojena s aortálním obloukem a embolie se do ní dostává snadněji. Bilaterální okluze byla zjištěna u 2% pacientů.

Z počátečního segmentu subklavické tepny se vertebrální větev odchyluje od okcipitálního laloku mozku. Skrze to ovlivňuje zásobování krve a způsobuje symptomy ischémie.

Při vývoji okluze se jedná o:

• mediastinální nádory;
• zakřivení páteře u osteochondrózy;
• traumatické poranění krku;
• zlomenina klíční kosti nebo prvního žebra;
• poranění hrudníku;
• vrozené anomálie aortálního oblouku.

Charakteristické symptomy jsou vysvětleny rozvojem spinální-basilární insuficience mozku, ischemií rukou, projevy loupežného syndromu (s vysokou subklaviální arteriální trombózou, krev přetéká radiální větví umístěnou níže).

66% pacientů má projevy cerebrální insuficience:

• závratě;
• bolest hlavy;
• sluch a zrak.

Polovina pacientů má ischemii horní končetiny s bolestí v paži, studenými prsty, necitlivostí, záchvaty.

Poškození tepen vyčnívajících z abdominální aorty

Mezi okluzivními arteriálními chorobami jsou léze na úrovni abdominální aorty na druhém místě za koronárními cévami. Nejčastější onemocnění spojené s trombózou je zjištěno u mužů (90%) po 50 letech a embolie se vyskytuje v revmatickém procesu se stenózou levého atrioventrikulárního otvoru. Embolus "sedí" na větvení aorty a přispívá k tvorbě sekundární trombózy.

Patologie iliakálních a femorálních tepen je způsobena:

• přerůstání cévního lumenu aterosklerotickými plaky;
• zesílení stěny v důsledku zhutnění a zánětu vnitřní výstelky (obliterující endarteritida).

S vysokou lézí - na úrovni abdominální aorty - má pacient:

• silná bolest v nohou, může vyzařovat dozadu, křížení, hráz, genitálie;
• studené nohy s úplným vymizením pulsu na obou stranách;
• horečka.

Rychle se vyvíjející gangréna nohou.

S postupným blokováním se symptomy vyvíjejí pomalu. Pacienti si stěžují na neustálou slabost nohou, porušení síly.

S trombózou horní ileální tepny:

• bolest je velmi intenzivní, šíří se po celém břiše, dává dozadu;
• oteklé břicho;
• zvracení jídla, žluč, vzácně s krví.

Pacientův krevní tlak klesá, rychle se vyvíjí peritonitida, paralytický ileus střeva.

Pro stanovení úrovně okluze umožňuje palpace pulsu na tepnách nohou:

• pokud není v poplitální fosse pulsace (v 80% případů), je třeba zvážit vyšší úroveň léze femorální arterie;
• u 10–15% pacientů je pozorována izolovaná léze tibiální tepny na dolní končetině a nohou.

Příznaky okluze arteriálních cév nohou jsou:

• bolest je nejprve přechodná, pak difuzní, nezmenšuje změnu polohy;
• modravé skvrny na bledé kůži;
• výrazné ochlazení pokožky na dotek;
• necitlivost s oblastmi parestézie (husí kůže);
• paralýza nohou.

Akutní okluze vyžaduje urgentní zásah do 6 hodin. Následně budou následovat gangrenové sady a amputace.

Diagnóza arteriální okluze

Metody diagnostiky okluzí různých tepen zahrnují vyšetření lékařskými odborníky. Je nutné objasnit neurologickou patologii, identifikovat ložiska symptomů. Kardiologové zkoumají srdce podrobněji. Pro diagnózu okluze centrální retinální arterie je nutná detailní kontrola fundusu.

Ve studiích cév hlavy a končetin jsou velmi důležité:

• reoencefalografie;
• ultrazvukové vyšetření;
• Dopplerovské barevné studium průtoku krve;
• Kontrastní angiografie

Pro zjištění spojení mozkových symptomů s poškozením aduktivních tepen a následnou léčbou je důležité vědět:

• která z extra-cerebrálních cév je poškozena (karotická, subklavická nebo vertebrální tepna);
• jak těžká je stenóza;
• velikost embolu nebo aterosklerotického plátu.

Léčba

Léčba a prognóza okluzivních vaskulárních lézí je určena formou onemocnění, stadia. Okluze centrální arterie sítnice je ošetřena laserem.

Z konzervativních metod je možné použít fibrinolytickou terapii během prvních 6 hodin k rozpuštění trombu.

Hlavní metodou jsou chirurgické metody. Všechny operace jsou zaměřeny na obnovení průchodnosti postižené cévy a odstranění účinků ischémie orgánů a tkání.

K tomu použijte:

• odstranění krevních sraženin;
• vytvoření bypassové anastomózy nebo zkratu;
• resekce poškozené tepny;
• nahrazení postižené oblasti umělou protézou;
• balon expanze tepny s instalací stentu.

Každá operace má své vlastní indikace a kontraindikace.

Zabraňte okluzi pomocí dostupných opatření prevence aterosklerózy, hypertenze, diabetu. Dodržování požadavků na výživu a léky významně snižuje pravděpodobnost nebezpečných následků.

Příčiny vývoje, symptomy a léčba okluze vertebrální arterie

Obsah:

Okluze vertebrální tepny, která zásobuje mozek, vede k chronickému oběhovému selhání nebo mrtvici. Existují dva různé typy poruch oběhového systému - zúžení cévy a její okluze, zatímco příčinou zúžení je nejčastěji aterosklerotický plak a okluze je vina za krevní sraženinu, která zcela ucpává lumen, což vede k úplnému zastavení krevního oběhu.

Klasifikace

Během okluze lze přidělit 4 stupně. Za prvé, nemoc nemá žádné specifické projevy, nicméně vyšetření odhalí první známky onemocnění.

Druhým stupněm je příchozí ischemický záchvat, ke kterému dochází na pozadí neúplného blokování cévy. Současně všechny příznaky přechodného záchvatu zcela zmizí do 24 hodin.

Třetí stupeň je denní přítomnost neurologických symptomů. Pacient si neustále stěžuje na bolest hlavy, vysoký krevní tlak a některé další příznaky onemocnění.

A konečně čtvrtý stupeň je vývoj mrtvice v důsledku úplného zablokování vertebrální tepny.

Příznaky

Poškozený průtok krve je nouze. V lékařské literatuře můžete najít popis 5 hlavních rysů, které se vyskytují při blokování jakékoli cévy. Současně, pokud jsou cévy blokovány v hlavě nebo krku, symptomy začnou postupovat s velkou rychlostí.

První věc, kterou byste měli věnovat pozornost, je bolest. Je lokalizován na postiženém místě a postupně se zvyšuje. Pokud se krevní sraženina nebo embolie začne vyvíjet sám, což se nazývá spontánní rozlišení okluze, bolest může zmizet bez jakékoli léčby. Častěji je bolest první známkou této vážné nemoci.

Druhým příznakem je absence pulsu. Současně je nutné toto zkontrolovat pouze v přísně určených oblastech, nebo spíše tam, kde je tepna momentálně blokována. Někdy je však velmi těžké pochopit, v které konkrétní tepně je krevní tok narušen, což znamená, že tento příznak je v některých případech nedefinovatelný.

Dalším důležitým diagnostickým příznakem je bledá kůže s následnou cyanózou. Je-li vertebrální tepna blokována, může být na obličeji pacienta přítomna bledost. Pokud kůže nedostane dostatečnou výživu po dlouhou dobu, pak se mohou objevit další příznaky, například suchost, dřívější výskyt vrásek, deskvamace.

A konečně parestézie. S tímto příznakem si pacient stěžuje na pocit necitlivosti, brnění a plazení. Tyto znaky se zpravidla objevují jako první, pak se k nim připojuje absence hmatové citlivosti. Pokud se nemoc dostane příliš daleko, může dojít k paralýze.

Diagnostika

Všechny diagnostické činnosti by měly být prováděny pouze v nemocnici. Diagnóza nemoci nepředstavuje žádné obtíže a je založena na stížnostech pacienta. Mezi povinná diagnostická opatření patří:

1. Měření krevního tlaku v obou rukou.
2. Obecný krevní test.
3. Analýza cholesterolu.
4. Coagulogram.
5. EKG
6. EEG.
7. REG cév hlavy a krku.
8. Dopplerův krk.
9. MRI
10. CT

V tomto případě může ošetřující lékař zvolit pouze některé diagnostické metody a někdy mohou být všechny potřebné.

Komplikace

Nejčastější komplikací okluze vertebrální tepny je tzv. Přechodný ischemický atak. To je první předzvěstí skutečnosti, že ne všechno je v pořádku s nádobami člověka. Samozřejmě, takové útoky jsou krátkodobé a rychle přecházejí, poté se člověk znovu vrací do normálního života.

Ale pokud příčina zhoršeného průtoku krve není vyloučena, pak příště takové blokování může již vést k rozvoji mrtvice, a tedy k smrti osoby.

Terapie

Nejdůležitější je zabránit vzniku komplikací, které se mohou objevit, když je tepna blokována. A zde na prvním místě přicházejí přímé antikoagulancia, která jsou zavedena ve formě injekcí. Mezi tyto léky patří především léky jako heparin, Clexane a Fraxiparin.

Kromě toho mohou být použity nepřímé antikoagulancia, která pacient užívá ve formě tablet. Léčba okluze vertebrální tepny zahrnuje také trombolytika, která pomáhají ředit krevní sraženiny. Tyto léky by však měly být užívány pod přísným lékařským dohledem a pouze v určité dávce.

Pokud léková terapie nepomůže vyrovnat se s onemocněním, pak se používá chirurgie. Nejčastěji se jedná o trombektomii. Taková operace pomáhá zejména dobře se vyrovnat s trombusem na samém počátku blokování cévy. Pozitivní procento transakcí v tomto případě je více než 90%.

Pokud léčba není prováděna včas, nebo je-li tato osoba zpožděna s odvoláním na lékaře, zablokování této nádoby často vede k smrti.

Mimochodem, můžete se také zajímat o následující materiály ZDARMA:

• Volné knihy: "TOP 7 škodlivých cvičení pro ranní cvičení, kterým byste se měli vyhnout" | "6 pravidel efektivního a bezpečného protahování"
• Restaurování kloubů kolenních a kyčelních kloubů v případě artrózy - free video z webináře, které provedl lékař cvičení a sportovní medicíny - Alexander Bonin
• Zdarma lekce v léčbě bolesti zad od certifikovaného lékaře pro fyzioterapii. Tento lékař vyvinul unikátní regenerační systém pro všechny části páteře a již pomohl více než 2000 klientům s různými problémy se zády a krkem!
• Chcete se naučit léčit ischiatický nerv? Pak pozorně sledujte video na tomto odkazu.
• 10 základních nutričních složek pro zdravou páteř - v této zprávě se dozvíte, co by měla být vaše každodenní strava tak, že vy a vaše páteře jsou vždy ve zdravém těle a duchu. Velmi užitečné informace!
• Máte osteochondrózu? Dále doporučujeme prozkoumat účinné metody léčby bederní, krční a hrudní osteochondrózy bez léků.

Ischemická mozková příhoda

Ischemická mrtvice

Úvodní stránka Prevence mrtvice Ischemická mrtvice

Mozková mrtvice je třetí hlavní příčinou smrti v průmyslovém světě. Ischemická cévní mozková příhoda je nekróza oblastí mozku v důsledku nedostatečného průtoku krve tepnami. Mozek přijímá potravu ze dvou karotických a dvou vertebrálních tepen. Asi 80% ischemických mozkových příhod se vyskytuje v důsledku lézí karotických nebo vertebrálních tepen v krku. Nejčastější zúžení karotických tepen aterosklerotickými plaky (asi 50%). Druhé místo je obsazeno nadbytkem karotických a vertebrálních tepen. Jsou určeny u 30% těch, kteří zemřeli na ischemickou mrtvici.

Ateroskleróza je nejčastější příčinou ischemické mrtvice.

Aterosklerotické zúžení (stenóza) - nastává v důsledku vzniku aterosklerotického plátu v tepně. V důsledku toho se snižuje průtok krve tepnou, dochází k jejímu turbulenci, což přispívá k arteriální trombóze a rozvoji ischemické mozkové mrtvice v zásobní nádrži této tepny. Kromě toho se při stresovém stresu může objevit mrtvice v důsledku redistribuce krve a v důsledku toho i nedostatečného průtoku krve v postižené tepně bez její trombózy. Třetí příčinou ischemické cévní mozkové příhody při ateroskleróze je přenos kousků rozpadajícího se aterosklerotického plátu (embolie) a blokování malých cév mozku jejich trombózou.

Okluze (okluze) - úplné vymizení lumenu tepny. K okluzi dochází při dalším rozvoji plakové nebo arteriální trombózy. Okluze se velmi často projevuje rozsáhlou ischemickou cévní mozkovou příhodou.

Patologická tortuozita (kink) často vede k ischemické mrtvici. U hypertenze jsou karotidové nebo vertebrální tepny prodlouženy a ohyby jsou vytvořeny v ostrém úhlu. Krev sotva prochází ohybem tepny. Ohyby jsou často vrozené, ale až do určité doby se neobjeví. Během hypertonické krize se může lumen tepny zcela ohnout, což vede k ischemické mrtvici.

Chirurgie pro léčbu a prevenci ischemické mrtvice se provádí, pokud:

• Aterosklerotický plak zužuje karotidovou tepnu o 70% nebo více a pokud došlo k mrtvici nebo mikrokroku (TIA).
• Aterosklerotický plak je menší než 70%. ale se rozpadá s tvorbou mikrotrombu, což je potvrzeno údaji speciálních vyšetření.
• Aterosklerotický plak nebo tortuozita vertebrální arterie vede k vertebro-bazilární insuficienci.
• Patologická tortuozita karotických tepen, za přítomnosti známek porušení cerebrální cirkulace nebo po cévní mozkové příhodě.

Když hrubé porušení průchodnosti tepen mozku chirurgické nebo endovaskulární intervence odstraní problém a pomůže předcházet ischemické mrtvici a zlepšit mozkovou cirkulaci. Cévní chirurgové naší kliniky úspěšně provádějí všechny typy chirurgických zákroků na karotických a vertebrálních tepnách.

Správný přístup k indikacím, technikám intervencí a řízení pooperačního období zajišťuje příznivé výsledky a absenci život ohrožujících komplikací. Operace prováděná včas spolehlivě zabraňuje opakovaným a primárním mrtvicím a zlepšuje obnovu funkcí ztracených v důsledku mrtvice.

Další materiály o ischemické mrtvici na webu:

Diagnostika rizikových faktorů mrtvice

První pomoc při mrtvici

Mozkové tepny

Vertebrální a zadní dolní cerebelární tepny

Patofyziologie. Vertebrální tepna, která vede od bezejmenné tepny doprava a od subklavické tepny doleva, má čtyři anatomické segmenty. První segment pokračuje od začátku tepny k jejímu vstupu do otvoru příčného procesu C_VI nebo C_V. Druhý je vertikální segment, když tepna prochází otvory v příčných procesech obratlů C_VI - S tím_II. Třetí segment je horizontální, podél jeho délky proniká tepna přes příčný otvor, ohýbá se kolem oblouku atlasu a proniká dura mater na úrovni velkého okcipitálního foramenu. Čtvrtý segment začíná od bodu perforace tepny dura mater a pokračuje až k bodu konfluence s druhou vertebrální tepnou, kde se tvoří hlavní tepna. Ze čtvrtého segmentu vyzařují malé pronikající větve, které dodávají krev mediálnímu a laterálnímu dělení medulla oblongata, stejně jako velké větve - zadní dolní cerebelární tepny. Proximální segmenty posledního segmentu dodávají krev do laterálních částí medulla oblongata, její distální větve na spodní povrch mozečku. Mezi vzestupnou krční, štítnou žlázou a cervikálními tepnami, okcipitální tepnou (větev vnější krční tepny) a druhým segmentem vertebrální tepny (viz obr. 343-1) jsou anastomózy. U 10% pacientů je jedna z vertebrálních arterií nedostatečně rozvinutá (atretická), aby hrála významnou roli v zásobování mozkových kmenových struktur krví.

Předispozice k rozvoji aterotrombotických lézí má první a čtvrtý segment vertebrální arterie. Ačkoli aterosklerotické zúžení prvního segmentu (nástup tepny) může být významné, málokdy vede k ischemické mrtvici s lézí mozkového kmene. Obvykle postačuje kolenní průtok krve z protilehlé vertebrální tepny nebo vzestupných cervikálních a tyreoidálních cervikálních tepen nebo z týlní tepny (viz obr. 343-1). V případech, kdy jedna vertebrální arterie je atretická, a v počáteční části druhé je aterosklerotická léze, jediným možným zdrojem kolaterálního krevního oběhu jsou vzestupná krční, štítná žláza a okcipitální tepna nebo retrográdní průtok krve z hlavní tepny přes zadní spojovací tepnu (viz. Obr. 1). 343-2 a 343-6). V takových podmínkách se průtok krve v vertebrobasilárním systému zhoršuje a dochází k TIA. Navíc je možná tvorba počáteční trombózy distální bazilární a proximální vertebrální lokalizace. Při blokování subklavické arterie proximálně od nástupu vertebrální arterie může námaha na levé paži vést k redistribuci průtoku krve z vertebrobasilárního systému do tepen horní končetiny, která je někdy doprovázena příznaky selhání oběhového systému v vertebrobasilárním systému - syndromu subklavického krádeže. Ve vzácných případech vede k závažné ischemii vertebrobasilárního systému.

Aterosklerotický plak ve čtvrtém segmentu vertebrální arterie může být lokalizován proximálně k začátku zadní dolní cerebelární arterie, blízko začátku zadní dolní cerebelární tepny nebo distálně od ní, stejně jako v oblasti fúze dvou vertebrálních tepen a tvorby hlavní tepny. Když je plaketa umístěna proximálně od začátku zadní dolní cerebelární tepny, kritický stupeň vazokonstrikce vede k porážce laterálních dělení prodloužení medully a spodního zadního povrchu mozečku.

Ačkoli aterosklerotická léze zřídka způsobuje zúžení druhého a třetího segmentu vertebrální arterie, jsou tyto segmenty náchylné k rozvoji svazků, fibro muskulární dysplazie a ve vzácných případech arteriálních lézí způsobených osteofyty a artritickými změnami v otvorech příčných procesů obratlů.

Klinický obraz. TIA, která se vyvíjí při nedostatečném zásobení krve v zásobě vertebrálních tepen, způsobuje závratě, necitlivost v polovině obličeje se stejným názvem a na opačných končetinách, dvojité vidění, dysfonii, dysfagii a dysartrii. Hemiparéza je velmi vzácná. Tyto TIA krátkodobé (až 10-15 minut) a opakované mnohokrát během dne.

Pokud se vyvíjí srdeční infarkt, nejčastěji postihují laterální dělení medulla oblongata, se zapojením hřbetu mozečku (Wallenberg-Zakharchenko syndrom) nebo bez něj. Jeho projevy jsou uvedeny na ris.343-7. U 80% pacientů se syndrom vyvíjí po okluzi vertebrální arterie au 20% pacientů s okluzí zadní dolní cerebelární tepny. Aterotrombotická blokáda pronikajících medulárních větví vertebrálních nebo posteriorních dolních cerebelárních tepen vede k výskytu parciálních syndromů ipsilaterálního postižení laterálního a mediánního dělení medulla oblongata.

Obr.343-7. Syndromy mozkových struktur. (Předkládá Fisher S.M.M. D.)

Ischemická mrtvice (infarkt mozku)

ISCHEMICKÝ STROK (mozkový infarkt) je lokální mozková ischemie, která se obvykle projevuje akutním vývojem fokálních neurologických poruch. Vývoj mozkové ischémie může být způsoben trombózou nebo embolií extrakraniálních nebo intrakraniálních tepen, ve vzácných případech hypoperfuzí mozku v důsledku systémových hemodynamických poruch. Ischemické mozkové příhody představují 70–80% všech mozkových příhod (1–3 případy na 1000 obyvatel ročně). Mezi ischemickými mozkovými příhodami se rozlišují atherotrombotické, embolické, launární a hemodynamické mrtvice.

Aterotrombotická cévní mozková příhoda představuje přibližně 30–40% ischemických mozkových příhod a je způsobena trombózou, která se obvykle vyvíjí v místě aterosklerotického plátu ve vnější nebo intrakraniální tepně. Embolická mrtvice způsobuje 20–30% ischemických mozkových příhod a je způsobena kardiogenní embolií (kardioembolická mrtvice) nebo embolií z aorty a velkých extrakraniálních nebo intrakraniálních tepen (arterio-arteriální embolie), vzácně embolií ze žil (paradoxní embolie). Mrtvá cévní mozková příhoda představuje 15–30% ischemických mozkových příhod a je způsobena arteriosklerózou malých pronikajících větví mozkových tepen, které se vyvíjejí v důsledku arteriální hypertenze, diabetes mellitus. Cévní mozkové příhodě u 20–30% pacientů předchází přechodné ischemické ataky (přechodné poruchy mozkové cirkulace), charakterizované akutním vývojem neurologických poruch a jejich regresí během dne (nejčastěji během několika minut). Mezi další významné rizikové faktory ischemické mrtvice patří zvýšení věku, hypertenze, diabetes, hypercholesterolemie, aterosklerotická karotická stenóza, kouření, kardiovaskulární onemocnění. Ateroskleróza, infarkt myokardu v akutním období, aneuryzma levé komory, přítomnost umělé srdeční chlopně, revmatická choroba srdeční chlopně, myokardiopatie a bakteriální endokarditida by měly být rozlišeny mezi chorobami komplikovanými kardioembolickou cévní mozkovou příhodou. Ve vzácnějších případech je ischemická cévní mozková příhoda způsobena vaskulitidou, hematologickým onemocněním (erytrémií, leukémií, trombocytémií), imunologickými poruchami (antifosfolipidový syndrom) u žen perorálními kontraceptivy. Vývoj hemodynamické ischemické cévní mozkové příhody je možný v oblastech přilehlého zásobování krve do přední, střední a zadní mozkové tepny v důsledku hypoperfúze mozku v důsledku akutního srdečního selhání, arytmie, ortostatické hypotenze, šoku nebo hypovolémie.

Symptomatologie. Ischemická mrtvice se obvykle vyvíjí během několika minut nebo hodin, zřídka během několika dní a projevuje se motorickými, řečovými nebo jinými fokálními neurologickými poruchami. Poruchy vědomí, zvracení, intenzivní bolest hlavy ve většině případů nejsou pozorovány, s výjimkou infarktu myokardu, mozečku nebo rozsáhlých hemisférických srdečních záchvatů. V závislosti na místě cerebrální ischemie se vyskytují určité neurologické poruchy.

Mrtvice při okluzi vnitřní karotické arterie se obvykle projevuje kontralaterální parézou a hypestézií ruky, centrální parézou obličejového a hypoglosálního nervu a často homolaterální monokulární slepotou přechodné povahy (ischemie orbitální arterie).

S mrtvicí v pánvi střední mozkové tepny, kontralaterální hemiplegie, hemianestézie, hemianopsie s parézou oka, afázie (s dominantní lézí hemisféry) nebo anosognosie (s lézí subdominantní hemisféry). S mrtvicí v souboru jednotlivých větví střední mozkové tepny se mohou objevit různé syndromy: kontralaterální hemiparéza s akcentem v ruce nebo v monoparéze ruky v kombinaci s centrální parézou obličejových a hypoglosálních nervů, motorickou afázií, senzorickou afázií atd.

Cévní mozková příhoda v přední cévní mozkové tepně se projevuje kontralaterální hemiparézou s převahou v proximálním rameni a noze nebo v monopáze na noze, někdy v kombinaci s močovou inkontinencí.

Tahy v systému vertebrobasilar jsou mnohem méně časté než mrtvice v karotickém systému. Okluze zadní mozkové tepny často způsobuje kontralaterální hemianopii a / nebo hemianestézii. Okluze vertebrální arterie nebo dolní posterior cerebelární arterie je obvykle doprovázena závratěmi, nevolností, zvracením, poruchami polykání, chrapotem, nystagmem, necitlivostí obličeje a ataxií mozečku na postižené straně a necitlivostí končetin na opačné straně (Wallenbergův-Zakharchenkov syndrom). S infarktem mozečku se často vyskytují závratě, nevolnost, zvracení a ataxie.

Cévní mozková příhoda je způsobena poškozením pronikajících tepen bazálních ganglií, vnitřní kapsle nebo mozkového můstku a nejčastěji se projevuje následujícími syndromy: hemiparéza („čistá motorická mrtvice“), hemianestézie („čistá senzorická mrtvice“), hemiparéza s prevalencí v noze a ataxií (ataxia hemiparéza) Nebo) rozmazaná řeč a mírná ataxie v ruce (syndrom dysartrie / nepříjemný kartáč).

Diagnóza ischemické cévní mozkové příhody je založena na akutním vývoji neurologických poruch charakteristických pro lézi jednoho z vaskulárních pánví mozku, přítomnosti rizikových faktorů mrtvice a stanovení vyšetřování. Rentgenová CT nebo MRI hlavy je primárně důležitá, což umožňuje rozlišit ischemickou mrtvici od mozkového krvácení nebo jiných onemocnění (mozkový nádor, traumatické poranění mozku, dysmetabolickou encefalopatii) s vysokou přesností. Není-li možné tyto studie provést, pak proveďte lumbální punkci a echoencefaloskopii. Absence krve v mozkomíšním moku a vytěsnění struktur středního mozku během echoencefaloskopie také potvrzuje diagnózu ischemické mrtvice, nicméně pravděpodobnost chyby je nejméně 10%. Duplexní skenování extrakraniálních tepen umožňuje identifikovat aterosklerotickou lézi a trombózu a transkraniální dopplerovskou sonografii - změny v intrakraniálních tepnách. Magneticko-rezonanční zobrazovací angiografie a rentgenová kontrastní angiografie také umožňují stanovení poškození mozkových tepen, ale toto je spojeno s určitým rizikem komplikací. U pacientů s podezřením na kardioembolickou mrtvici je důležitá echokardiografie, Holterův monitoring a další vyšetření srdce. Biochemická analýza krve, koagulogramu, agregace krevních destiček a výzkumu červených krvinek se používá k monitorování terapie.

Průběh a výsledek cévní mozkové příhody je dán lokalizací a objemem mozkového infarktu, závažností edému mozku a přítomností komorbidit a / nebo rozvojem komplikací během mrtvice (pneumonie, otlaky, urosepsie atd.). Úmrtnost v akutním období (během prvních tří týdnů) ischemické cévní mozkové příhody je asi 20% a v polovině případů je způsobena spojovacími komplikacemi (plicní embolie, infarkt myokardu, pneumonie atd.). Z těch, kteří přežili, mají asi 2D pacienti trvalé postižení. V případech, kdy se neurologické poruchy v průběhu prvních tří týdnů (2-21 dnů) vrátí, je onemocnění považováno za menší mozkovou příhodu. Většina mozkových příhod se vyskytuje ve formě malých tahů.

V 0,9-2,4% případů se cévní mozková příhoda vyskytuje při infarktu myokardu v důsledku embolie mozkové tepny. Mrtvice se vyskytuje častěji při infarktu myokardu v horní a anterolaterální oblasti než v zadní stěně levé komory. Ve více než polovině případů se vyskytuje v prvních čtyřech dnech od nástupu infarktu myokardu. Riziko mrtvice je v budoucnu sníženo, je vyšší při tvorbě akinetického segmentu levé srdeční komory. S rozsáhlým infarktem myokardu, zejména s kardiogenním šokem a / nebo arytmiemi, je možné v důsledku prudkého snížení srdečního výdeje a hypoperfúze mozku porušit vědomí do kómy.

Léčba. V akutním období cévní mozkové příhody jsou důležitá obecná opatření zaměřená na prevenci a léčbu komplikací cévní mozkové příhody: plicní embolie, žilní trombóza dolních končetin, pneumonie, proleženiny, dysfunkce pánevních orgánů, srdeční a jiné komplikace. Snížení krevního tlaku v prvních dnech cévní mozkové příhody může způsobit další ischemii v oblasti srdečního infarktu, a proto se antihypertenzní terapie doporučuje pouze při vysokém tlaku (systolický krevní tlak vyšší než 180–200 mmHg. Senior diastolický krevní tlak vyšší než 120 mmHg). Fibrinolytická terapie (rekombinantní tkáňový plasminogenový aktivátor) je účinná pouze v prvních 3–4 hodinách od doby ischemické mrtvice. Před provedením je nutné provést CT nebo MRI mozku (vyloučit krvácení, nádor). Použití přímých antikoagulancií (heparin 5–10 tisíc jednotek každé 4–6 hodin pod kontrolou času srážení krve - ne více než dvojnásobek času) s progresivní mrtvicí (prevence další trombózy) nebo její kardiogenní geneze (prevence opakované embolie) ). Léčiva proti krevním destičkám jsou předepisována v kombinaci s antikoagulancii nebo v izolaci: kyselina acetylsalicylová (aspirin) v dávce 100-300 mg / den nebo tiklopidin (ticlin) v dávce 250 mg dvakrát denně. Dexamethason v dávce 16–20 mg / den, 200–400 ml 15% mannitolu nebo 400–800 ml 10% roztoku glycerinu lze použít ke zmírnění edému mozku a mozkových poruch, ale anti-edémová terapie nezlepšuje výsledek mrtvice. V akutním období cévní mozkové příhody se používá pentoxifylin (trental), reopiliglyukin, nimodipin, glycin, cerebrolysin, piracetam (nootropil), kavint, vitamin E, actovegin, aplegin a další léky, ale jejich účinnost dosud nebyla prokázána. Význam terapeutické gymnastiky (v přítomnosti pohybových poruch) a logopedických tříd (u pacientů s poruchami řeči). Aby se zabránilo recidivě u pacientů, kteří podstoupili přechodný ischemický záchvat nebo menší mozkovou příhodu, může být účinná kyselina acetylsalicylová 100–300 mg / den nebo tiklopidin (tiklida) 250 mg 2x denně.