Oválné okno v srdci u dětí a dospělých: příčiny, příznaky a léčba

Z tohoto článku se naučíte: v jakých případech je otevřené oválné okno v srdci dítěte variantou normy a v jakých případech je srdeční vada. Co se stane v tomto stavu, může být u dospělého. Léčebné metody a prognóza.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedoucí oddělení anesteziologie a intenzivní péče, 8 let praxe. Vysokoškolské vzdělání v oboru "Všeobecné lékařství".

Oválné okénko je kanál (otvor, mrtvice) v oblasti interatriálního přepážky srdce, který poskytuje jednostranné spojení dutiny pravé síně s levou. Je to důležitá fetální struktura pro plod, ale měla by být uzavřena (zarostlá) po porodu, protože se stává zbytečnou.

Pokud nedojde k přerůstání, tento stav se nazývá otevřené oválné okno. Výsledkem je, že z pravé síně do levé dutiny se stále vypouští špatný kyslík. Nevstupuje do plic, kde musí být vyhozen z pravé poloviny srdce pro okysličování, a okamžitě, jednou v levé části srdce, je rozšířen po celém těle. To vede k nedostatku kyslíku - hypoxii.

Zůstat otevřený po narození je jediné porušení oválného okna. Ale ne ve všech případech je považován za patologii (nemoc):

• Normálně, všichni novorozenci mají otevřené okno a mohou fungovat periodicky.
• Přerůstání probíhá postupně, ale individuálně pro každé dítě. Normálně u dětí starších než jeden rok by měl být tento kanál uzavřen.
• Přítomnost malé otevřené plochy oválného okna u dětí ve věku 1-2 let je 50%. Není-li projev choroby, jedná se o variantu normy.
• Pokud má dítě příznaky v prvním roce života a také pokud oválné okno funguje u dětí starších 2 let, je tato patologie drobnou anomálií srdce.
• U dospělých a dětí, které dosáhly věku 2 let, by mělo být okno zavřené. Ale za určitých okolností, v každém věku, se může otevřít, i když je zarostlá v prvním roce života - je to vždy patologie.

Tento problém je léčitelný. Do léčby se zapojují kardiologové a kardiochirurgové.

Co potřebujete otevřít oválné okno

Srdce plodu žijícího v děloze je pravidelně redukováno a poskytuje krevní oběh ve všech orgánech kromě plic. Krev obohacená kyslíkem vstupuje do plodu z placenty přes pupeční šňůru. Plíce nefungují a nedostatečně rozvinutý systém cév v nich neodpovídá utvořenému srdci. Proto se krevní oběh plodu vyskytuje v bypassu plic.

Pro tento účel je navrženo oválné okno, které vypouští krev z dutiny pravé síně do dutiny levé, což zajišťuje její cirkulaci bez pádu do plicních tepen. Jeho zvláštností je, že otvor v přepážce mezi atriami je zakryt ventilem z levé síně. Proto oválné okno může poskytnout pouze jednosměrné spojení mezi nimi - pouze pravé a levé.

Podle tohoto schématu dochází k intrauterinní cirkulaci plodu:

1. Krev nasycená kyslíkem protéká cévkami pupečníkové šňůry do žilního systému plodu.
2. Žilními cévami proniká krev do dutiny pravé síně, která má dva východy: přes trikuspidální ventil do pravé komory a oválným oknem (otvor v přepážce mezi síní) do levé síně. Plavidla plic jsou uzavřena.
3. Zvýšení tlaku při redukci posouvá ventil oválného okna a část krve je vypuštěna do levé síně.
4. Z ní krev vstupuje do levé komory, což zajišťuje její postup do aorty a všech tepen.
5. Skrz žíly spojené s pupeční šňůrou vstupuje krev do placenty, kde se mísí s matkou.

Oválné okno je důležitou strukturou, která zajišťuje prokrvení plodu během prenatálního období. Ale po narození dítěte by neměla fungovat a postupně růst.

Možný vývoj patologie

V době narození jsou plíce plodu dobře vyvinuté. Jakmile se novorozenec poprvé nadechne a naplní se kyslíkem, otevřou se plicní cévy a začne krevní oběh. Od tohoto okamžiku je krev dítěte nasycena kyslíkem v plicích. Proto se oválné okno stává zbytečnou formací, a proto musí přerůstat (blízko).

Když se to stane - proces přerůstání

Proces uzavírání oválného okna postupuje postupně. Každý novorozenec může pravidelně nebo neustále fungovat. Ale vzhledem k tomu, že po porodu je tlak v levých dutinách srdce mnohem vyšší než vpravo, ventil okna zavírá vstup do ní a veškerá krev zůstává v pravé síni.

Děti prvního roku života

Čím menší je dítě, tím častěji je oválné okno otevřené - asi 50% dětí mladších než jeden rok. Jedná se o platný jev a je spojen s počátečním stupněm vývoje plic a jejich cév v době porodu. Jak dítě roste, rozšiřují se, což pomáhá snižovat tlak v pravé síni. Čím nižší bude porovnán vlevo, tím pevněji bude ventil stlačován, který musí pevně zablokovat (sloučit se stěnami okna) v této poloze po celý život.

Děti druhého roku života

Stává se, že oválné okno pouze částečně uzavírá (zbývá 1–3 mm) o 12 měsíců (15–20%). Pokud se takové děti vyvíjejí normálně a nemají žádné stížnosti, nepovažuje se to za odchylku od normy, ale vyžaduje pozorování a po dvou letech by měla být zcela uzavřena. Jinak je to považováno za patologii.

Dospělí

Normálně by mělo být oválné okno u dětí starších dvou let au dospělých dospělých uzavřeno. Ale ve 20% to buď nikdy neroste, nebo znovuotevře během života (a pak je to vada v interatrial septum od 4 do 15 mm.

Šest příčin problému

Šest hlavních důvodů, proč oválné okno nepřeroste ani neotevře:

1. Škodlivé účinky na plod (záření, toxické látky, léky, intrauterinní hypoxie a další komplikované varianty průběhu těhotenství).
2. Genetická predispozice (dědičnost).
3. Prematurita
4. Nedostatečný rozvoj (dysplazie) pojivové tkáně a srdečních vad.
5. Závažná broncho-plicní onemocnění a plicní tromboembolie.
6. Neustálá fyzická námaha (např. Pláč nebo kašel pro malé děti, intenzivní cvičení a sport pro dospělé).

Patologické znaky a symptomy

Vypuštění chudé krve kyslíkem otevřeným oválným oknem v srdci vede k hladovění kyslíku ve všech orgánech a tkáních - hypoxii. Čím větší je průměr defektu, tím větší je výtok a silnější hypoxie. To může způsobit příznaky a projevy:

Je otevřené oválné okno v srdci dítěte nebezpečné?

Moderní diagnostické metody umožňují určit nemoc, jejíž přítomnost nebyla ani dříve předpokládána. Otevřené oválné okno v srdci dítěte je porucha srdečního svalu, která je stále více pozorována v lékařské praxi.

Zatímco plod je v lůně, v srdci okna funguje, a to je přirozený projev. Po narození se dítě obvykle zavře.

Účel okna v srdci

Během období nitroděložního vývoje je plod vyživován mateřskou krví. Malé oválné okno je umístěno na srdečním svalu mezi síní, díky němuž živiny a dostatek kyslíku přicházejí z krve do buněk centrálního nervového systému.

Po narození dítěte začne dýchací systém fungovat, oválné okno, které splnilo svou funkci, má tendenci se uzavřít. Nejčastěji se to děje v prvních dnech života.

Asi 30% dětí s ním žije až 1 rok, v některých situacích se díra z určitých důvodů nemůže zavřít, pak dítě potřebuje odbornou lékařskou pomoc.

Když se oválné okno srdce zavře

Rodiče, kteří se potýkají s podobnou anomálií, vyvstává otázka: když je oválný otvor blízko, je to normální? Pokud je vývoj novorozence pozorován bez jistých poruch, pak se ventil začne uzavírat v prvních několika hodinách života, uzavření oválného okna trvá déle.

Plnohodnotný růst je v průměru dokončen ve věku dvou měsíců až jednoho roku, u některých skupin dětí může trvat až dva až pět let. U některých lidí, díra není přerostlá až do konce života, to je již patologie.

Neúplně uzavřené otevření po 5 letech věku je častěji diagnostikováno u předčasně narozených dětí au dětí s vrozenými onemocněními.

Taková porušení nejsou klasifikována jako orgánové vady, ale jako drobné anomálie srdce (zkratka MARS). Současně je nutné být neustále sledován lékařem.

Přítomnost těchto porušení neznamená pro zdraví hlavní hrozbu. Lidé s nimi často žijí a nevědí o přítomnosti podobné patologie. Detekovat poruchu náhodou, diagnostikovat jiné nemoci.

Další problém je zjištěn, když je okno zcela otevřené, když není interatriální ventil schopen provádět potřebné funkce.

Toto onemocnění se nazývá "defekt síňového septa". Již po třech letech jsou děti zařazeny do II. Skupiny zdravotně postižených, mladým lidem vojenského věku je přiřazena kategorie „B“, která je osvobozuje od povinnosti sloužit v armádě.

Příčiny patologie

Statistiky říkají, že v posledních letech se počet onemocnění zvýšil. Častěji se porucha projevuje u předčasně narozených dětí a genetické predispozice.

Otevřené oválné okno může spustit:

• Nedostatek uzavření vzhledem k anatomickým vlastnostem ventilu (je menší než norma).
• Nežádoucí stavy prenatálního vývoje (léky, vystavení zvýšenému ozáření, hypoxie).
• Vady srdce.
• Abnormální vývoj pojivové tkáně myokardu.
• Těžké onemocnění plic.
• Pravidelné cvičení.
• Tromboembolismus plicní tepny.
• Nepříznivé podmínky prostředí.
• Zneužívání mateřských alkoholických nápojů a tabákových výrobků při porodu.

Příznaky

Pokud není otvor zcela uzavřen, pak patologie nemusí vykazovat určité příznaky. Stupeň nebezpečí určuje ošetřující specialista.

U kojenců může být abnormální jev podezřelý z následujících příznaků:

• Cyanóza je cyanotické zbarvení rtů, nosu, prstů, zvláště při kašlání, namáhání, pláče.
• Bledost kůže.
• Časté kontrakce srdce novorozence.

Když se přestupky u dospělých projeví modrými rty, jsou vystaveny řadě faktorů:

• Silné fyzické přetížení, sport.
• Zatížení, která přispívají ke zvýšení tlaku v plicních cévách (zadržení dechu, plavání).
• Plicní patologie (pneumonie, emfyzém, astma).
• Vady srdce.

Pokud otvor přesahuje 7 mm, projevuje se to množstvím vnějších znaků:

• Pravidelné mdloby.
• Projev cyanózy kůže i při mírné fyzické námaze.
• Obecná malátnost.
• Časté závratě.
• Poruchy fyzického vývoje.

Normálně by velikost okna neměla přesahovat hlavu čepu a překrýt se s ventilem, který se stává překážkou pro uvolnění fungující krve do systémového oběhu z malého.

Při nefúzi oválného okna má velikost 4,5-19 mm, stejně jako neúplné uzavření ventilu, často dochází k poruchám průtoku krve v mozku a ke snížení obsahu kyslíku v krvi.

Častěji patologie probíhá bez jistých příznaků, nebo jsou příznaky rozmazané. Nepřímé projevy, které naznačují přítomnost patologie, jsou zvýrazněny:

• Náhle se objevila bledost, cyanóza kůže při pláči, plavání.
• Ztráta chuti k jídlu, úzkost.
• Špatný přírůstek hmotnosti.
• Vzhled příznaků srdečního selhání (nedostatek vzduchu, dušnost, rychlé kontrakce srdečního svalu).
• Častá onemocnění dýchacího ústrojí.
• Mdloby.
• Při poslechu srdečního šumu je detekován.

Diagnostika patologie

Odborník může být podezřelý, když provádí fyzikální vyšetření, detekuje modrou kůži, abnormality ve fyzickém vývoji a také když jsou zvuky detekovány po poslechu. Lékař se spoléhá na identifikované symptomy: častá onemocnění ARVI, ORZ, mdloby.

Nejpřesnější metodou vyšetřování je ultrazvukové vyšetření myokardu, které se neprovádí přes hrudník, nýbrž transesofageální echokardiografií.

Značky ECHO jsou určeny zavedením ultrazvukového převodníku do jícnu a strukturní struktura srdce je jasně viditelná. To pomáhá zejména při diagnostice patologie u lidí trpících obezitou, kdy je vizuální kontrola obtížná.

S výjimkou ultrazvuku srdce dochází k přesnému stanovení diagnózy po provedení těchto diagnostických metod:

1. Elektrokardiogram. Identifikuje příznaky silného zatížení srdečního svalu.
2. RTG hrudníku, který je určen zvýšením myokardu.
3. Zvuky srdečních dutin. Jmenován před operací.

Léčba

Využití léčebných opatření není vždy nutné, pro děti do 5 let se okno může zavřít sám.

Potřeba léčby je určena ošetřujícím lékařem, přičemž je nutné pravidelně provádět kardiogram Echo-KG.

Pokud je diagnostikována tvorba krevních sraženin, jsou předepsány léky, které mají účinek na ztenčení krve, nedoporučuje se vystavovat těžkým nákladům.

V některých případech je nutný chirurgický zákrok, který spočívá v tom, že trubka je na konci držena speciálním ventilem, který uzavírá otvor mezi síní. Po dobu šesti měsíců po operaci je nutné užívat antibiotika, která umožní zabránit vzniku bakteriální endokarditidy.

Mnoho odborníků doporučuje dodržovat denní režim pro děti, aby se zabránilo silnému fyzickému a psycho-emocionálnímu stresu. Je nutné zahrnout potraviny s vysokým obsahem bílkovin do stravy, jíst více čerstvé zeleniny a ovoce, přírodní čerstvě vymačkané šťávy.

Je důležité vyhnout se pronikání infekce do těla dítěte, protože jakékoli porušení může nepříznivě ovlivnit činnost srdce.

Nebezpečí patologie

Lékařští vědci ukázali, že riziko patologie se zvyšuje u lidí s neustálou fyzickou námahou, při aktivním plavání.

Nebezpečí tohoto stavu spočívá v tom, že vede k poruchám tělesného a duševního vývoje dětí.

Tromboembolie je hrozbou pro zdraví pacienta, proto je naléhavě nutné přijmout opatření k jeho prevenci.

Co mohou být komplikace

Následky onemocnění jsou vzácné, ale s otevřeným oválným otvorem mohou způsobit závažné komplikace:

• Tromboembolie. Sraženina žilních cév proniká do aorty velkého kruhu v důsledku otevřeného oválného otvoru, který může způsobit zablokování cév vitálních orgánů (srdce, ledviny, mozek). To je často příčina smrti.
• Endokarditida je zánět vnitřní srdeční membrány.
• Infarkt, infarkt ledvin.
• Zdvih

Malé anomálie nepředstavují hrozbu pro zdraví a život pacientů. Aby se však předešlo všemožným komplikacím a následkům, je nutné, aby byl pozorován odborníkem.

Otevřené oválné okno v srdci dítěte 7 let léčby

Podle statistik se prevalence otevřeného oválného okna (LLC) v srdci liší v různých věkových kategoriích. Například u dětí mladších než jeden rok je to považováno za variantu normy, protože podle ultrazvukového vyšetření se u 40% kojenců nachází oválný otvor. U dospělých je tato anomálie zjištěna u 3,65% populace. U lidí s mnohočetnými srdečními vadami je však v 8,9% případů zaznamenáno zející oválné okno.

Co je oválné okno v srdci?

Oválné okno je otvor s klapkou ventilu umístěnou v přepážce mezi pravou a levou předsíní. Nejdůležitější rozdíl mezi touto anomálií a defektem v interatriální přepážce (DMPP) je ten, že oválné okno je opatřeno ventilem a je umístěno přímo v oblasti oválné jamky srdce, zatímco část přepážky v DMPP chybí.

umístění oválného okna v srdci

Fetální krevní oběh a role oválného okna

Krevní oběh plodu se vyskytuje odlišně než u dospělého. Během prenatálního období u dítěte, tzv. „Fetální“ (ovocné) struktury ve funkci kardiovaskulárního systému. Patří mezi ně oválné okénko, aortální a žilní kanály. Všechny tyto struktury jsou nezbytné z jednoho jednoduchého důvodu: plod během těhotenství nedýchá vzduch, což znamená, že jeho plíce se neúčastní procesu okysličování krve.

krevního oběhu a fetálního srdečního přístroje

Nejdříve ale nejdřív:

• Krev obohacená kyslíkem vstupuje do plodu přes pupeční žíly, z nichž jedna proudí do jater a druhá do spodní duté žíly skrze tzv. Žilní kanál. Jednoduše řečeno, čistá arteriální krev dosáhne pouze jater plodu, protože v prenatálním období plní důležitou hematopoetickou funkci (z tohoto důvodu játra zabírají většinu břišní dutiny u dítěte).
• Pak do pravého atria proudí dva proudy smíšené krve z horní a dolní části těla, kde díky fungujícímu oválnému oknu vstupuje hlavní část krve do levé síně.

Rozdíly krevního oběhu plodu (A) a dítěte jsou normální (B)

Zbývající krev vstupuje do plicní tepny. Ale vyvstává otázka: proč? Koneckonců už víme, že malý kruh krevního oběhu plodu neplní funkci okysličování (okysličování) krve. Z tohoto důvodu existuje třetí fetální komunikace mezi plicním trupem a aortálním obloukem, aortálním kanálem. Skrze něj dochází k vypouštění zbývající krve z malého kruhu do velkého.

Ihned po porodu, když novorozenec vezme první dech, tlak v plicních cévách se zvyšuje. Jako výsledek, hlavní role oválného okna vypustit krev do levé poloviny srdce je vyrovnána.

Během prvního roku života se ventil zpravidla plně spojí se stěnami otvoru. To však neznamená, že otevřený oválný otvor po 1 roce života dítěte je považován za patologii. Je zjištěno, že poselství mezi atriami může být uzavřeno později. Často existují případy, kdy tento proces dokončí pouze pětileté dítě.

Video: Anatomie oválného okna v srdci plodu a novorozence

Oválné okno samo o sobě neuzavírá, jaké jsou důvody?

Hlavní příčinou této patologie je genetický faktor. Bylo prokázáno, že neuzavření chlopňové chlopně přetrvává u lidí s predispozicí k dysplazii pojivové tkáně, která je dědičná. Z tohoto důvodu je v této kategorii pacientů možné detekovat další známky poklesu síly a tvorby kolagenu v pojivové tkáni (abnormální pohyblivost kloubů, snížení elasticity kůže, prolaps („sagging“) srdečních chlopní).

Ostatní faktory však ovlivňují neinvazi oválného okna:

1. Nepříznivá ekologie;
2. Přijetí některých léků během těhotenství. Nejčastěji je tato patologie způsobena nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID). Je prokázáno, že tyto léky způsobují pokles hladiny prostaglandinů v krvi, které jsou zodpovědné za uzavření oválného okna. Současně je užívání NSAID nebezpečné v pozdějších stadiích těhotenství, což je důvod, proč se oválné okno neuzavřelo;
3. Příjem alkoholu a také kouření během těhotenství;
4. Předčasný porod (tato patologie je častěji diagnostikována u předčasně narozených dětí).

Typy oválného okna podle stupně přemostění

• Pokud velikost díry nepřesáhne 5-7 mm, pak obvykle v takové situaci je při echokardiografii nález oválného okénka. Tradičně se předpokládá, že klapka ventilu chrání před zpětným tokem krve. Proto je tato možnost hemodynamicky nevýznamná a projevuje se pouze s vysokou fyzickou námahou.
• Někdy existují případy, kdy oválné okno je tak velké (více než 7-10 mm), že velikost ventilu nestačí k zakrytí tohoto otvoru. V takových situacích je obvyklé hovořit o „zejícím“ oválném okně, které se podle klinických příznaků sotva může lišit od DMPP. Proto je v těchto situacích hranice velmi podmíněna. Pokud to však vezmeme z hlediska anatomie, pak v DMPP není žádná klapka ventilu.

Jak se projevuje nemoc?

S malou velikostí oválného okna mohou být příznaky nepřítomné. Z toho důvodu může ošetřující lékař posoudit závažnost ne-komunikace.

Pro kojence s otevřeným oválným oknem je typické:

cyanóza je charakteristickým příznakem srdečních vad

Modré rty, špička nosu, prsty při pláči, namáhání, kašel (cyanóza);

U dospělých s patologií se může objevit i modřivost rtů, když:

1. Fyzická aktivita, která je plná zvýšení tlaku v plicních cévách (prodloužené dýchání, plavání, potápění);
2. Těžká tělesná práce (vzpírání, akrobatická gymnastika);
3. V případě plicních onemocnění (bronchiální astma, cystická fibróza, plicní emfyzém, plicní atelektáza, pneumonie, hackingový kašel);
4. V přítomnosti jiných srdečních vad.

Při výrazném oválném otevření (více než 7-10 mm) jsou projevy onemocnění následující:

• Časté mdloby;
• Vzhled cyanózy kůže, dokonce i při mírné fyzické námaze;
• Slabost;
• Závratě;
• Zpoždění dítěte ve fyzickém vývoji.

Echokardiografie je "zlatý" standard a nejinformativnější metoda pro diagnostiku této patologie. Obvykle jsou identifikovány následující příznaky:

1. Na rozdíl od DMPP, s otevřeným oválným oknem, není odhalena nepřítomnost části přepážky, ale pouze její klínovité ředění.
2. Díky barevnému Dopplerovi můžete vidět "turbulenci" průtoku krve v oblasti oválného okna, stejně jako mírný výtok krve z pravé síně vlevo.
3. S malou velikostí oválného otvoru nejsou žádné známky zvýšení síní síní, jak je typické pro DMPP.

Nejvíce informativní je ultrazvuk srdce, ne přes hrudník, ale tzv. Transesofageální echokardiografie. V této studii je do jícnu vložena ultrazvuková sonda, takže všechny struktury srdce jsou mnohem lépe viditelné. To je způsobeno anatomickou blízkostí jícnu a srdečního svalu. Zvláště důležité je použití této metody u obézních pacientů, kdy je obtížná vizualizace anatomických struktur.

transkraniální echokardiografie - nejinformativnější metoda detekce sro

Kromě ultrazvuku srdce mohou být použity i jiné diagnostické metody:

• Na elektrokardiogramu mohou být známky blokády svazku jeho svazku, stejně jako zhoršená vodivost v atriích.
• S velkým oválným otvorem jsou možné změny na rentgenovém snímku hrudních orgánů (mírné zvýšení atria).

Co je to nebezpečná patologie?

1. Lidé v ohrožení by se měli vyhnout těžké fyzické námaze, stejně jako výběru profesí, jako je potápěč, potápěč, potápěč. Je prokázáno, že v přítomnosti této patologie je pravděpodobnost vzniku dekompresní nemoci 5krát vyšší než u zdravé populace.
2. Navíc tato kategorie osob může vyvinout fenomén, jako je paradoxní embolie. Tento jev je možný u lidí s tendencí k trombóze v cévách dolních končetin. Krevní sraženina, která se odtrhla od cévní stěny, se může dostat do systémové cirkulace oválným otvorem. V důsledku toho je možné zablokování cév mozku, srdce, ledvin a dalších orgánů. Pokud je velikost krevní sraženiny velká, může způsobit smrt.
3. Je důležité si uvědomit, že u lidí s otevřeným oválným oknem je pravděpodobnější, že se u nich vyvine onemocnění, jako je septická endokarditida. To je způsobeno tím, že se na stěnách klapky ventilu mohou tvořit mikrotromby.

Metody léčby a prevence komplikací

S příznivým průběhem patologie as malou velikostí oválného okna, podle ultrazvuku srdce, není vyžadována specifická léčba. Tato kategorie osob však musí být registrována u kardiologa a jednou ročně musí podstoupit vyšetření srdce.

• Vzhledem k pravděpodobnosti tromboembolie musí pacienti s rizikem také vyšetřit žíly dolních končetin (s vyhodnocením průchodnosti žil, přítomností nebo nepřítomností krevních sraženin v lumen cév).
• Při provádění chirurgických zákroků u pacientů s otevřeným oválným oknem je nutné provést prevenci tromboembolie, a to: elastické bandážování dolních končetin (nošení kompresního úpletu) a příjem antikoagulancií několik hodin před operací. (Musíte vědět a upozornit ošetřujícího lékaře na přítomnost závady).
• Je důležité dodržovat režim práce a odpočinku, stejně jako dávkování.
• Lázeňská léčba (pozitivní účinek elektroforézy se síranem hořečnatým).

V přítomnosti krevních sraženin v dolních končetinách potřebují tito pacienti neustálé sledování systému srážení krve (zejména důležité ukazatele, jako je mezinárodní normalizovaný poměr, aktivovaný parciální trombinový čas, protrombinový index). Také v takové situaci musí být pozorován hematolog a flebolog.

Někdy pacienti s otevřeným oválným okénkem vykazují známky zhoršeného vedení srdce podle EKG, jakož i nestabilní krevní tlak. V takových situacích můžete užívat léky, které zlepšují metabolické procesy ve tkáni srdečních svalů:

1. Léky obsahující hořčík („Magne-B6“, „Magnerot“);
2. Léky, které zlepšují vodivost nervového impulsu ("Panangin", "karnitin", vitamíny B);
3. Léky, které aktivují bioenergetické procesy v srdci ("koenzym").

Chirurgická léčba

Chirurgický zákrok může být vyžadován, když oválné okno o velkém průměru s proudem krve v levé síni.

V současné době je rozšířená endovaskulární chirurgie.

Podstatou zákroku je, že tenký katétr se zavede přes femorální žílu, která se provádí přes cévní síť do pravé síně. Kontrola pohybu katétru se provádí pomocí rentgenového zařízení, jakož i ultrazvukového senzoru instalovaného přes jícen. Po dosažení oblasti oválného okénka jsou katétrem vedeny tzv. Okludery (nebo štěpy), které tvoří „náplast“ zakrývající mezeru. Jedinou nevýhodou tohoto způsobu je, že okludery mohou způsobit lokální zánětlivou reakci v srdeční tkáni.

endovaskulární uzavření oválného okna v srdci

V tomto ohledu byla nedávno použita absorbovatelná náplast BioStar. Provádí se katétrem a otevírá se jako „deštník“ v dutině síní. Zvláštním rysem náplasti je schopnost způsobit regeneraci tkání. Po připojení této náplasti v oblasti otvoru v přepážce dojde k jejímu vymizení do 30 dnů a oválné okénko je nahrazeno vlastními tkáněmi. Tato technika je vysoce účinná a již získala širokou distribuci.

S oválným oknem menším než 5 mm je prognóza obvykle příznivá. Jak je však uvedeno výše, velký průměr oválného otvoru je podroben chirurgické korekci.

Těhotenství a porod u žen se svěrákem

Během těhotenství se významně zvyšuje zátěž na srdce. To se děje z několika důvodů:

• Objem cirkulující krve se zvyšuje, na konci těhotenství překračuje počáteční úroveň o 40%;
• Rostoucí děloha začíná zabírat většinu břišní dutiny a blíže k porodu silně tlačí na membránu. V důsledku toho má žena dušnost.
• Při porodu se objeví tzv. „Třetí kruh krevního oběhu“ - placentární děloha.

Všechny tyto faktory přispívají k tomu, že srdce začíná bít rychleji a také zvyšuje tlak v plicní tepně. V tomto ohledu jsou u žen s touto anomálií v srdci možné nepříznivé komplikace. Těhotné ženy s touto patologií proto podléhají pozorování kardiologem.

Mají mladí lidé s otevřeným oválným oknem v armádě?

Navzdory tomu, že ve většině případů tato anomálie srdce probíhá bez klinických příznaků, mladí lidé s otevřeným oválným oknem spadají do kategorie B s omezenou trvanlivostí pro vojenskou službu. Důvodem je především skutečnost, že při vysoké fyzické námaze je pravděpodobnost komplikací vysoká.

V souvislosti s vývojem dalších výzkumných metod se významně zvýšila identifikace takové anomálie jako otevřené oválné okno.

Ve většině případů je tato patologie nalezena jako náhodný nález ve studii. Pacienti však musí být informováni o přítomnosti otevřeného oválného okénka, musí si být také vědomi určitých omezení ve fyzické práci, jakož i při volbě povolání.

Zvláštní pozornost si zaslouží přítomnost velké oválné díry, která je ve skutečnosti analogem defektu síňového septálu. V této situaci se pacientům doporučuje chirurgická korekce.

Krok 1: zaplaťte za konzultaci pomocí formuláře → Krok 2: po zaplacení požádejte o otázku ve formuláři níže ↓ Krok 3: Můžete navíc poděkovat specialistovi za další platbu libovolné částky

U zdravého člověka se srdce skládá ze čtyř komor, z nichž dvě jsou odděleny zesílenou přepážkou, která zabraňuje proudění krve zleva doprava. Někdy je spojovací fragment modifikován a změněn na mezeru, což způsobuje vadnost. Oválné okno v srdci je vrozené onemocnění novorozence, které se vyznačuje vytvořením otvoru mezi pravým a levým atriem. Patologie může být způsobena dědičným faktorem a v extrémně vzácných případech chronickými onemocněními, která zasahují do správného průtoku krve komorami srdce.

U dětí mladších pěti let je přítomnost mezery v srdci normální, ale pokud se anomálie vyvíjí i ve vyšším věku, měli byste být pravidelně vyšetřováni lékařem, protože nemoc má závažné komplikace.

Otevřené oválné okno v srdci dětí se obvykle uzavře ventilem bezprostředně po narození v důsledku zvýšení tlaku v prvním atriu a následně se spojí se stěnou přepážky. Ale v některých případech je ventil velmi malý, aby se mezera uzavřela, a pak se patologie zhoršuje.

Otevřete oválné okno v srdci

Důvody pro otevřené oválné okno v srdci 6-7letého dítěte jsou způsobeny několika faktory:

• špatná ekologie;
• dědičnost;
• špatné návyky během těhotenství;
• špatná výživa během těhotenství;
• užívání drog zakázaných během těhotenství;
• napětí.

Ve vzácných případech se patologie vyvíjí na pozadí poruch, které zvyšují napětí v pravé síni a tím otevřou ventil doleva. Mezi tyto procesy patří perzistentní onemocnění plic, žilní trombóza, jiné poruchy srdce, stejně jako těhotenství a porod.

Otevřené oválné okno v srdci dítěte mladšího než pět let nezajímá od lékaře maximální obavy, ale kardiolog musí být vyšetřen alespoň jednou ročně. Pokud tento požadavek není vzat v úvahu, může být nemoc diagnostikována ve vyšším věku se získanými kardiovaskulárními abnormalitami a dalšími přitěžujícími následky.

Otevřené oválné okno v srdci dospělého je důsledkem zanedbání lékařských metod při identifikaci nemoci nebo nedostatku diagnózy v průběhu života, způsobené neschopností výzkumných metod. Někdy je závada zjištěna při studiu jiných srdečních vad, kdy je zjištěno porušení funkcí meziobratlové přepážky a tím se ventil otevře.

Otevřené oválné okno v srdci má mírné nebo výrazné příznaky v závislosti na velikosti díry. S mezerou nejvýše 5-7 mm nejsou pozorovány žádné známky, s výjimkou modravých rtů (kožní akrocyanóza) po fyzické námaze a bledosti obličeje.

Příznaky otevřené oválné tváře se aktivně projevují, když je konektor mezi pravým a levým atriem větší než 7 - 10 mm:

• pravidelné zbarvení rtů a oblasti kolem úst, bez ohledu na předchozí akce;
• zpoždění ve fyzickém vývoji;
• nekoordinovanost;
• bušení srdce;
• dušnost;
• nepředvídaná synkopa;
• migrény a jiné typy bolestí hlavy;
• časté nachlazení;
• vzhled krevních sraženin;
• VSD - vegetativní cévní dystonie;
• znecitlivění končetin;
• tlakové rázy;
• zvýšení objemu krve v plicích.

Získávání světle modrého odstínu na rtech a v oblasti úst je hlavním ukazatelem patologie, zejména pokud se projevuje změna kůže po zadržení dechu pod vodou, silné fyzické námaze, stejně jako u jiných onemocnění srdce a plic.

Cyanóza nasolabálního záhybu - výrazný symptom onemocnění srdce Diagnóza

S charakteristickými znaky patologie jsou prováděny další studie, které určují velikost mezery a rizika komplikací.

Diagnóza otevřené oválné tváře v srdci se provádí pouze instrumentálními metodami:

• Ultrazvuk (ultrazvuk) srdce přes jícen, který umožňuje podrobně identifikovat porušování struktury srdce
• ozvučení srdečních dutin pro síňovou sílu a posouzení stavu pacienta pro chirurgické zákroky;
• elektrokardiogram pro získání informací o interakci všech částí srdce;
• Dopplerův ultrazvuk pro studium průtoku cév kolem oválu;
• radiografie zobrazující zvětšené atria v obraze, pokud je mezi nimi velký otvor;
• duplexní skenování, pomocí kterého se můžete dozvědět o průchodnosti žil dolních končetin a zjistit přítomnost trombózy.

Metoda snímání má řadu kontraindikací a nemůže být přiřazena pacientům se zvýšeným srážením krve, selháním ledvin, trombózou a embolií. Pokud je metoda neslučitelná se zdravotním stavem pacienta, používá se jiný typ studie - ultrazvuk srdce.

Rutinní vyšetření pacienta a klinické krevní testy nemohou ukázat patologii, takže lékaři okamžitě přistoupí k vizuálnímu vyšetření poškozeného segmentu.

S malou velikostí mezery a nepřítomností symptomů, které narušují kvalitu života, není předepsána léčba a nemocniční léčba.

Místo toho lékaři doporučují dodržovat následující pravidla:

• posílit imunitní ochranné funkce těla v důsledku vytvrzování;
• vezměte si sprchu, abyste stimulovali srdce;
• organizovat procházky na čerstvém vzduchu;
• alespoň jednou ročně navštívit sanatorium kardiovaskulárních onemocnění;
• neruší biologické hodiny;
• používat pouze zdravé potraviny, kromě smaženého masa, konzervovaných nápojů a rychlého občerstvení ze supermarketu;
• zapojit se do fyzické terapie.

Otevřené oválné okno v srdci může ovlivnit kardiovaskulární systém, což způsobuje poruchy vedení orgánů a náhlý nárůst tlaku.

V takových případech je léčba drogami povinná, což umožňuje stabilizovat činnost srdce:

• přípravky obsahující hořčík;
• vitamíny a léky, které zlepšují interakci mezi komorami srdce;
• pilulky, které stimulují produkci energie tečkovaným srdcem.

U velkých otvorů s tvorbou krevního oběhu v levé síni je indikován chirurgický zákrok, na jehož hranici je zabráněno trombóze. Nějaký čas před operací, elastické bandáže jsou umístěny na dolních končetinách a pacientovi jsou předepsány léky, které inhibují procesy srážení krve.

Během operace se do femorální žíly vloží náplast s katétrem do pravé síně. Při požití se otevírá ve tvaru deštníku a zakrývá povrch otvoru. Během jednoho měsíce se omítka resorbuje a aktivuje tvorbu pojivové tkáně v místě štěrbiny. Otevřené oválné okno v srdci se tak uzavře. Operace se doporučuje pouze v obtížných případech, kdy velikost mezery předpovídá komplikace a je uváděna jako srdeční onemocnění.

Způsob léčby náplastí je novinkou v ruské medicíně, ale je již široce použitelný. Pokud však takový zásah není k dispozici kvůli vnějším okolnostem, pak se během operace použije okluzní zařízení, které se zavádí podle stejných principů jako náplast.

Okludér uvnitř těla se otevírá ve formě deštníku a zcela uzavírá oválné okno. Operace se používá jen zřídka, protože může dojít k zánětu tkáně kolem okluderu. Přednost se dává chirurgickým zákrokům s použitím náplasti.

Typy okluderů pro uzavření otevřeného oválného okna

Když se krevní sraženina nachází v žilách nohou, léčba otevřeného oválného okna je určena neustálým pozorováním flebologa a kontrolou srážení krve.

V případě nedodržení doporučení lékaře může i malá mezera v komorách srdce vést k vážným onemocněním vedoucím k náhlé smrti. Aby se předešlo zhoršujícím se následkům, je nutné eliminovat nadměrnou fyzickou námahu, včetně ponoření do vody, být neustále monitorován hematologem pro výskyt krevních sraženin a provádět návštěvy kardiologa alespoň jednou ročně.

Mezi komplikace vrozené patologie patří:

• dekompresní nemoc, která ničí stěny buněk, cév a vede k paralýze, smrti;
• paradoxní embolie, při které se krevní sraženina odlomí, blokuje vitální tepny a představuje hrozbu smrti v případě její velké velikosti;
• septická endokarditida, která postihuje srdeční kanály a způsobuje smrt;
• mrtvice vyplývající z tvorby krevní sraženiny v tepnách mozku;
• infarkt myokardu způsobený blokádou koronárních tepen srdce krevní sraženinou;
• infarkt ledvin při blokování příslušných cév;
• narušení zásobování mozkem, při kterém jsou poškozeny motorické a sluchové funkce a dochází k poruchám paměti.

Pacient je povinen upozornit ošetřujícího lékaře na vrozenou abnormalitu, aby bylo možné snížit riziko komplikací nebo začít odstraňovat stávající symptomy.

Pokud splníte požadavky lékaře a jednou ročně budete pozorovat kardiologa, pak bude prognóza otevřeného oválného okna v srdci zcela příznivá. Můžete si být jisti v dlouhověkosti a necítit se na mučivé příznaky, pokud se nestisknete do fyzických cvičení, nepotápíte se pod vodou a snažte se letět méně v letadle. Jakékoli činnosti, které způsobují zvýšené zatížení oběhového a respiračního systému, vedou ke komplikacím.

Pacienti, kteří podstoupili operaci v důsledku velkého oválného okénka, se trvale zbaví defektu a během chirurgického zákroku neohrožují vaše tělo. Po operaci vedou plnohodnotný životní styl a po chvíli mohou zapomenout na předchozí omezení životního stylu. Pokud však velikost mezery nepřekročí meze normy, nedoporučuje se provádět operaci, protože patologie má ve větší míře charakter struktury srdce spíše než těžké onemocnění. Ohrožení života pacienta je způsobeno pouze komplikacemi, které se vyvinuly na pozadí patologie.

Existuje řada profesí, které mohou smrtelně ovlivnit zdraví lidí s otevřeným oválným oknem v srdci.

Je smutné, že pozdní diagnóza patologie nebo zanedbávání vlastní pohody vede ke smrtelným následkům. A to vše, protože se silným ponořením nebo uzdravením se mohou v tepnách tvořit krevní sraženiny, blokující cévu a předvídající okamžitou smrt.

Lidé s otevřeným oválným oknem ve svém srdci by měli vyloučit následující povolání a dokonce i jednorázovou vášeň ze svého života:

• pilot;
• kosmonaut;
• potápěč;
• potápěč;
• potápěč;
• strojník;
• řidič;
• posádka ponorky;
• pracovníci dekomprese;
• armádní důstojník.

Když slouží v ozbrojených silách, rekruti musí vykonávat silné fyzické aktivity na denní bázi. Vzhledem k tomu, že počet úmrtí v armádě vzrostl a hlavním důvodem je srdeční onemocnění, lékařská expertíza začala pečlivě zkoumat každého zaměstnance. Při diagnostice otevřeného oválného okna v srdci se stanou nevhodnými pro službu a jsou poslány k léčbě, aby se zabránilo krevní sraženině a ucpání cév, které představují ohrožení života.

Patologie srdce způsobená vytvořením otevřeného oválného okna není větou, ale vyžaduje neustálé pozorování lékařem a nepochybně následující léčebný režim.

Pokud se o sebe postaráte, nepřetěžujete, nevylučujete aktivní sporty a nebudete jíst správně v přítomnosti takové anomálie, můžete se cítit jako naprosto zdravý člověk a žít dlouhý život.

Pokud riskujete, víte o své nemoci a potápíte se pod vodou, létáte v letadle, prožíváte vyčerpávající fyzickou námahu, pak je možné s 80% pravděpodobností předvídat vývoj embolie, při které dochází k invaliditě nebo smrti.

Během prenatálního období dostane budoucí dítě od matky komplex základních živin. To se týká také kyslíku přicházejícího z placentárního průtoku krve otevřeným oválným oknem u dítěte. Má tvar malého otvoru mezi srdcovými uškami. Po narození zmizí potřeba, ale nyní je zdaleka neuzavřená.

Otevřené oválné okno (LLC) je malý otvor mezi srdečními síní. Jeho hlavním účelem je dodávka kyslíku obcházet plicní oběh, který nefunguje v prenatálním období. K tomuto účelu má okno speciální ventil, který plní funkci dveří, které se otevírají pouze ve směru levého síňového oddělení, což umožňuje proudění kyslíku a krve.

Po porodu zmizí potřeba okna, protože první dech začíná plic. „Zahrnují“ malý kruh krevního oběhu, což zvyšuje tlak v oblastech levého srdce. Výsledkem je, že dveře ve formě ventilu již nemají schopnost otevírat se, pevně přitlačené k meziobratlové přepážce a postupně zarostlé.

Je to důležité! Obvykle úplné zavření okna spadá na věk od 3 měsíců do 2 let. Ale někdy se to stane později. V posledních letech se otevřené okno často diagnostikuje ve věku 5 nebo 7 let.

Stojí za to mluvit o srdečních problémech v případech, kdy srdce dítěte roste a ventil nemá dostatek času na růst v oblasti okna. To vede ke skutečnosti, že okno není pevně zakryté a krev mezi oběma síněmi začíná cirkulovat, což by se nemělo stát. Existuje určité procento lidí, kteří nemají velké problémy z otevřeného oválného okna.

Někdy se zvyšuje zatížení srdce, což vyvolává nárůst krevního oběhu mezi síní. K tomu může vést patologie žil v dolních končetinách, průvodní onemocnění srdce a chronické onemocnění plic. Často abnormální průtok krve vyvolává těhotenství a porod. Je velmi důležité kontrolovat lékaře a v případě potřeby provádět komplexní léčbu.

Normální velikost oválného okna

Podle statistik je otevřené oválné okno diagnostikováno u 25% všech dospělých a není patologií. Nepředstavuje vážnou hrozbu a je prostě fyziologickým rysem organismu. Rozměry okna se mohou měnit v rozsahu od 3 mm do 19 mm a do značné míry závisí na věku osoby a její výšce. Nejmenší průměr lze pozorovat u měsíčního dítěte.

Zvláštní hrozbu nepředstavuje 5–7 mm otvor. Taková malá velikost u mladých pacientů zabraňuje vypouštění krve mezi síní. A jen silný pláč, kašel nebo fyzické přetížení může způsobit proudění krve z jednoho atria do druhého. U starších dospělých, potápění do vody, gymnastika nebo vzpírání, může pracovat jako pilot, potápěč nebo horník.

Potřeba eliminovat otvor přímo závisí na velikosti uzavíracího ventilu a stupni kompenzace. Volba vhodné terapie je v kompetenci zkušeného specialisty, který bere v úvahu řadu znaků a faktorů. Když velikost okna přesahuje 7–10 mm, je vyřešena otázka potřeby chirurgické léčby.

Proces zavírání okna

Když zmizí potřeba oválného okna, probíhá proces postupného přerůstání. Zároveň může periodicky fungovat. Nejčastěji se to děje u dětí prvního roku života, jejichž plíce a krevní cévy ještě nemají dostatečný vývoj. Proto se při delším pláču nebo namáhání otevírání otevírá, přechází malé množství krve z jednoho atria do druhého.

Jak však kardiovaskulární systém roste, mění se srdeční tlak. V důsledku toho jsou dveře okna velmi těsné a postupně se prolínají se stěnami srdce. Ve většině případů se to děje ve věku dvou let. Někdy však záleží na individuálních vlastnostech organismu a nastane o něco později, což je také varianta normy.

V posledních letech se zvýšil počet lidí s neotevřeným oválným oknem. Obvykle se to děje u dětí narozených předčasně nebo v důsledku genetických vlastností organismu.

Jiné příčiny mohou také přispět k nevyvinutí:

• nepříznivé účinky na kardiovaskulární systém v prenatálním období (použití různých léků, hypoxie a radiace);
• nedostatečné rozvinutí pojivové tkáně srdce a různé vady;
• těžké plicní onemocnění;
• konstantní fyzickou námahu a přepětí;
• plicní embolie.

Je to důležité! Odborníci nepovažují otevřené oválné okno za srdeční onemocnění. To je obvykle odkazoval se na jak menší abnormality v procesu formace srdce (MARS). Většina lidí s ním žije po celý život, bez jakýchkoliv zvláštních nepohodlí. Ale pouze s pravidelným monitorováním kardiologem.

Krev cirkulující mezi předsíněmi oválným oknem je zvláště nízká pro kyslík. Jeho konstantní tok vede k hladkému kyslíku v těle, který je doprovázen charakteristickými příznaky.

Pokud má novorozenec v srdci otevřené oválné okno, dětský kardiolog vysvětluje

Při normálním vývoji dítěte v děloze stále fungují speciální otvory, které by měly být uzavřeny po první inhalaci po porodu. Jedním z těchto otvorů je oválné okno. Často se však stává, že se takové okno neuzavře.

Náš článek je věnován této běžné patologii. V tomto článku odhalíte podstatu problému fungujícího oválného okna.

Proč potřebuji oválné okno k plodu?

V lůně matky dítě nedýchá v pravém slova smyslu, protože plíce nemohou fungovat, připomínají deflovaný míč. Otevřené oválné okno u novorozenců je malý otvor mezi síní. Oválným oknem proudí krev ze žil do jediné velké cirkulace plodu.

Po porodu se dítě poprvé nadechne, plíce začnou pracovat. Při působení tlakového rozdílu je otevřené oválné okno uzavřeno ventilem. Takový ventil však může být příliš malý pro úplné utažení otvoru.

Důvody neuzavření oválného okna

Přesná příčina této patologie neexistuje.

Existuje několik společných faktorů.

1. Téměř všechny předčasně narozené a nezralé děti zůstávají otevřené.
2. Kouření, zneužívání návykových látek matky.
3. Fetální hypoxie.
4. Dlouhé porod, asfyxie dítěte při porodu.
5. Nepříznivé faktory prostředí.
6. Stres u matky.
7. Genetická predispozice.
8. Vrozené srdeční vady.
9. Nebezpečí při práci s toxickými látkami v matce.

Otevřené oválné okno u dětí a jeho příznaky

Ve většině případů nemají tyto děti žádné stížnosti.

Co si můžete všimnout?

1. Vzhled modré kolem úst novorozence. Taková cyanóza se objeví po pláči, křiku, sání, koupání.
2. U starších dětí snižuje toleranci (rezistenci) na fyzickou aktivitu. Dítě odpočívá, sedí po obvyklých venkovních hrách.
3. Výskyt dechu. Obecně platí, že dítě by mělo snadno vystoupat až do 4. patra bez jakýchkoli známek dušnosti.
4. Časté nachlazení u dětí, jmenovitě bronchitida, pneumonie.
5. Lékaři poslouchají hluk v srdci.

Diagnostika

Hlavní klinický význam ultrazvuku srdce. Lékař jasně vidí malou díru v projekci levé síně, stejně jako směr průtoku krve.

Když posloucháte hluk v srdci, pediatr bude nutně odkazovat vaše dítě na tento typ výzkumu.

Zpravidla se na EKG nevyskytují žádné patologické změny.

Léčba

Co dělat, když okno není po 5 letech zavřené? V podstatě nic. Otevřené oválné okno u novorozence je příliš malé na to, aby zajistilo přetížení síní s rozvojem srdečního selhání. Proto je nutné dynamicky sledovat drobky, každoročně podstoupit ultrazvuk srdce a vyšetřit dětský kardiolog.

Když se u dítěte objeví stížnosti, lékařská léčba je předepsána ve formě kardiotrofních léků a nootropik - Maggelis, Kudesan, Piracetam.

Tyto léky zlepšují výživu myokardu a toleranci zátěže.

Nedávno, skutečnost, že lék levokarnitin (Elkar) přispívá k rychlému uzavření oválného okna se stala spolehlivou, pokud je opilý 2 měsíce kurzu 3krát ročně. Je pravda, že není zcela jasné, co to s tím souvisí. Z osobní praxe mohu říci, že jsem neviděl jasné spojení mezi přijetím Elkaru a uzavřením LLC.

Ale stále se stává, že takové oválné okno může vést ke zhoršení krevního oběhu a srdečnímu selhání. V pediatrické praxi je to vzácné, ve většině případů se vyskytuje ve věku 30-40 let. Pak je otázka chirurgického zákroku s uzavřením díry. Do femorální žíly vložte malou endovaskulární náplast (to znamená pomocí katétru).

Co se týče sportu a funkčního oválného okna, při absenci stížností a dobrém ultrazvuku můžete dělat jakýkoliv sport.

Komplikace

Tam jsou poměrně vzácné. Souvisí s embolií a zhoršeným průtokem krve. Jedná se o infarkt myokardu, mrtvice a infarkt ledvin.

Tyto komplikace se mohou vyskytnout u dospělého. A takový pacient by měl vždy lékaře upozornit, že má oválné okno.

Malé srdeční anomálie z větší části nepoškozují zdraví dětí. Někteří slavní atleti mají tuto patologii a stanou se olympijskými vítězi. Mnoho lékařů odkazuje LLC na normu. Je však třeba mít na paměti, že je nutné každoroční pozorování specialisty.