Chirurgie aneuryzmatu aorty: indikace, metody a lokalizace, vedení, rehabilitace

Cílem operace s aneuryzmatem aorty je odstranění modifikované oblasti a obnovení integrity cévy prostetikou. Taková léčba se provádí rutinně nebo naléhavě, v celkové anestézii.

Aeuryzma aorty je lokální expanze lumen cévy se změnami v jejích stěnách a vysokým rizikem ruptury. Nebezpečí patologie je, že po dlouhou dobu nemusí dávat žádné příznaky, a jeho nosič nemá podezření, že v těle je smrtelná změna.

Aneurysmální expanze v cévách se častěji vyskytuje u starších osob, zejména v přítomnosti aterosklerózy, hypertenze a diabetu. Tato patologie předurčuje nejen strukturální změny ve stěnách aorty, jejich ztenčování a vyčnívání, ale také porušování integrity existujícího aneuryzmatu.

aneuryzma aorty při ateroskleróze (a - hrudní, b - břišní)

Asymptomatická aneuryzma neovlivňuje průtok krve, ale těžké komplikace z ní činí extrémně nebezpečné. Mimo rupturu existuje riziko tromboembolie způsobené tvorbou trombu ve stěně a dutině aneuryzmatu a ruptura způsobuje masivní krvácení a šok, když pacient zemře ve velmi krátkém časovém období.

Vzhledem k závažnosti účinků aneuryzmatu jsou pečlivě sledovány všechny případy, ve kterých byla tato patologie diagnostikována. Pacient by měl být vyšetřen, určit stupeň rizika komplikací a stanovit dobu trvání operace. Při roztržení se zásah provádí nouzově.

Indikace a kontraindikace pro chirurgickou léčbu aneuryzmatu aorty

Jediná indikace pro aneuryzma může být považována již za její přítomnost, i když je patologie asymptomatická. Trvání léčby a způsob závisí na umístění, velikosti protruze, riziku ruptury, věku a celkovém stavu pacienta.

Absolutní indikace chirurgického zákroku k odstranění aneuryzmatu jsou zvažovány:

• Ruptura s krvácením (nouzová operace);
• Rychlý nárůst velikosti vzdělání - více než 4 mm ročně;
• Průměr aneuryzmatu je větší než 5 cm;
• Vysoké riziko komplikací (trombóza, embolie, ruptura);
• Špatná cirkulace v nohách;
• Pitva aortální stěny v aneuryzmě (doprovázená silnou bolestí na hrudi, břiše, tříslech).

U starších pacientů, v přítomnosti komorbidních stavů, může být chirurgie nebezpečná, takže chirurg vždy váží zamýšlené přínosy a rizika jasně. Je-li aneuryzma stabilní, hrozí její ruptura minimální, pak je možné po určitou dobu odložit chirurgickou léčbu a pokusit se maximalizovat stav pacienta.

Plánovaná operace k odstranění aneuryzmatu aorty má své vlastní kontraindikace - závažné srdeční selhání, závažné abnormality v játrech a ledvinách, akutní srdeční infarkt a mrtvice. Pacienti starší 75 let s nízkým hemoglobinem a vysokým kreatininem mají vysoké riziko nežádoucích účinků během chirurgické léčby, zejména pokud došlo k prasknutí. V případě ruptury aneuryzmatu nejsou ve skutečnosti žádné kontraindikace, protože bez operace je smrt pacienta nevyhnutelná.

Všechny zásahy do aneuryzmat jsou rozděleny na radikální a paliativní. Radikální produkce nejčastěji, to je hlavní typ léčby patologie. Paliativy jsou aplikovatelné pouze tehdy, když je otevřený provoz kontraindikován, ale existuje vysoké riziko prasknutí výstupku. Paliativní postupy zahrnují „zabalení“ místa aneuryzmatické expanze syntetickým materiálem, který zabrání narušení integrity cévní stěny.

Předoperační příprava

V případě nouzové chirurgické léčby rupturovaného aneuryzmatu je velmi málo času na vyšetření a přípravu, proto při vstupu do pohotovosti se provádí urgentní vyšetření krve a moči, koagulogram, pak je pacient poslán na ultrazvukové vyšetření, CT vyšetření (pokud je to možné). operační sál.

V plánované operaci aneurysma je pacient pečlivě vyšetřen. Provádí vyšetření krve a moči, kardiografii, rentgenové snímky hrudníku, ultrazvuk břišních orgánů, CT a MRI, které mohou velmi přesně lokalizovat výčnělek, objasnit jeho velikost a strukturu.

Při rozhovoru se svým lékařem v přípravné fázi musí pacient podat zprávu o všech užívaných lécích. To platí zejména pro aspirin a antikoagulancia (warfarin, klopidogrel), která může způsobit snížení srážlivosti krve a krvácení.

Po přijetí pacient již má většinu výsledků výzkumu ve svých rukou, něco může být opakováno na klinice (stejné krevní testy, srážení, skupina a Rh faktor, testy na HIV, hepatitida, syfilis, ultrazvuk břicha).

Předešlou noc se poslední jídlo koná nejpozději 8 hodin před operací, sprchový kout, pacient přechází do čistého oblečení a jde do postele. Se silnými pocity a nespavostí je dovoleno užívat sedativa a hypnotika.

Všechny otevřené operace na aortě vyžadují celkovou anestezii, v některých případech kardiopulmonální bypass nebo dočasný bypass. Endovaskulární léčbu lze provést v lokální anestézii. Otevřený zásah trvá průměrně 3-6 hodin.

Chirurgická technika pro aneuryzma břišní aorty

Aeuryzma aorty břišní dutiny je považována za jedno z nejčastějších míst patologie. Není náhoda, protože v tomto místě se tepny stékají do střeva, ledvin, v ústech, kde vznikají „víry“ krevního oběhu, což přispívá k progresi aterosklerózy a mikrotraumy na vnitřní stěně aorty.

V 9 případech z 10 je aneuryzmatický vak umístěn pod odbočkou ledvinových cév, takže krevní oběh v ledvinách je udržován po celou dobu operace. Další obtíže při zajišťování krevního oběhu v ledvinách vznikají během operace na aneuryzmatu umístěném nad tímto místem. V tomto případě může i krátké upnutí cévy způsobit akutní selhání ledvin, takže doba manipulace s cévy je snížena na maximum.

Přístup k abdominální aortě je medián, když chirurg provede dlouhý podélný řez přední abdominální stěnou od spodního okraje hrudní kosti k symfýze ochlupení. Tato incize zanechává znatelný kosmetický defekt, ale chirurg nemá jinou cestu ven, což je vyžadováno závažností patologie a hlubokou lokalizací aorty za abdominálními orgány.

Po otevření břišní dutiny chirurg přesune střevní smyčky doprava, vylučuje uretery, iliakální a renální cévy, určuje horní a dolní pól aneuryzmatu, upne cévy zapojené do patologického procesu.

Hlavním typem operace pro aneuryzma břišní aorty je protetika, zatímco protéza může být ve formě trubice spojující oba konce aorty nad a pod výstupkem po jeho vyříznutí. V případě rozšířené aterosklerózy může protéza spojit aortu s iliakální nebo femorální tepnou - tyto vlastnosti jsou určeny individuálně pro každého pacienta.

Pokud je aneuryzma aorty kombinována s těžkou aterosklerózou místa jejího rozdělení do iliakálních tepen, pak bude protéza ve formě vidlice (bifurkace), fixovaná na aortu a obě iliakální tepny, a místo protruze a bifurkace aorty se odstraní.

V procesu manipulace je důležité léčit cévy velmi pečlivě, snažit se udržet vnitřní iliakální tepnu pro průtok krve v pánvi (prevenci impotence u mužů). Pokud jste velmi blízko aneuryzmatu vaječníků nebo varlat, je lepší je navázat, aby se zabránilo možnému poškození a krvácení.

Když se svorky aplikují na horní a dolní konec aneuryzmatu, heparin se vstřikuje do cév nad a pod místem jejich upnutí, aby se zabránilo trombóze. Chirurg poté odřízne stěnu aneurysmálního vaku, odstraní z ní trombotické masy, propláchne dutinu heparinem a rozdělí přední a boční stěny.

Protetická část nádoby je vyrobena z pružných syntetických materiálů a je zvolena individuálně podle průměru aorty a nádoby, na kterou bude anastomóza aplikována. Za prvé, horní část protézy je přišita k hornímu konci aorty, sešitím směrem ven, potom je dolní konec protézy upevněn k aortě, iliakálním nebo femorálním tepnám.

Po instalaci protézy se klipy odstraní z aorty a obnoví se pohyb krve podél ní. Operace se provádí při použití kardiopulmonálního bypassu nebo dočasné anastomózy, která „pumpuje“ krev a obchází chirurgický zákrok.

V konečné fázi operace je chirurg přesvědčen o absenci krvácení a dobré fixaci protézy sešíváním, vloží střevo do normální polohy a sešívá tkáň. Aby se zabránilo fistulám působením stehů na střevní smyčky, protéza je pokryta dvěma vrstvami peritoneum.

V pooperačním období jsou střevní problémy, jejich otoky nevyhnutelné, proto je steh na břišní stěně dodatečně zpevněn drátem nebo silným nylonovým vláknem, aby se zabránilo jeho divergenci.

Video: přednáška o aneuryzmatu břišní aorty - identifikace, léčebná taktika, chirurgie

Léčba aneuryzmatu hrudních a vzestupných dělení

S aneuryzmou vzestupné aorty a jejího oblouku se také provádí protetika postižené oblasti cévy, ale není vždy nutné stanovit umělý průtok krve. V některých případech postačuje bypassové posunutí, aby bylo zajištěno zásobení krve do tkání hlavy.

Výčnělky počátečních úseků aorty, které průměrný člověk může nazvat aneuryzmatem aorty, což ukazuje na blízkost patologie k hlavnímu „čerpadlu“ těla, pracují s otevřeným přístupem. K tomu chirurg řezne v podélném směru hrudní kosti, dosáhne perikardu, otevře jej, pak spojí stroj srdce-plíce. Krev, která cirkuluje zařízením během operace, je ochlazena a katétry jsou vloženy do koronárních cév, aby jim poskytly krev.

Po zvýraznění aneuryzmatu se na ni umístí svorky, protíná se stěna, odstraní se modifikované fragmenty a nainstaluje se protéza. Obvykle se používají pacientovy vlastní cévy nebo jiné tkáně (aloštěp).

Pokud se kromě aneuryzmatu vyskytnou abnormality na části aortální chlopně, může být operace doplněna plastickou operací. Po dokončení všech operací se chirurg ujistí, že protéza je bezpečná, pacient se zahřeje na normální tělesnou teplotu a přístroj pro umělý průtok krve se vypne, když je levá komora dostatečně naplněna krví pro normální kontraktilitu.

Operace je dokončena instalací kanalizace v pravé pleurální dutině a srdečním sáčku, tkáň je přišitá ve vrstvách, hrudní kost je upevněna kovovými držáky nebo drátem.

příklad protetické vzestupné aorty

protetické části oblouku a sestupné aorty

Pokud má vzestupná aneuryzma úzký krk, krevní oběh v těle pacienta je udržován v normálním stavu. V místě aorty na základně vyčnívající svorky se aplikuje aneuryzma, která se úplně odřízne a místo jejího výtoku se opatrně sešívá.

Když je ovlivněna aneuryzma aortálního oblouku, je přístup proveden přes levou hrudní dutinu, hrudní kámen se protíná šikmo a pak se zářez rozšiřuje vpravo ve 2-3 mezikloubním prostoru. Operace se provádí s umělým krevním oběhem a pro přívod krve do hlavy se vytvoří sestup mezi sestupnou částí cévy a karotickými tepnami.

Po instalaci shuntu se aneuryzma sevře a odstraní, protéza se umístí a fixuje v této oblasti, na kterou chirurg ohřívá nádoby, které normálně odcházejí z aortálního oblouku. Po obnově normálního průtoku krve se zkrat odstraní a stroj na plíce a srdce se vypne.

Aneuryzma hrudní aorty je provozována otevřeným způsobem a vyžaduje buď umělý krevní oběh nebo uložení zkratu, který cirkuluje krev mezi horní a dolní částí cévy. Po dokončení těchto operací chirurg zcela odstraní aneuryzmu. Je možné obnovit integritu cévy pomocí přímé protézy spojující oba konce hrudní aorty. V některých případech je aorta v oblasti vzdáleného aneuryzmatu zcela sešita a krevní oběh poskytuje dočasnou anastomózu, která se po operaci stává trvalou.

Video: operace na vzestupném oddělení, aortální oblouk

Endoprotetika se stentovým štěpem, stenting pro aortální aneurysma

Kromě otevřených, rozvinutých a minimálně invazivních operací, které jsou ukázány jako plánovaná léčba patologie. Endovaskulární intervence spočívá v zavedení katétru přes řez v femorální tepně, který dodává stent-štěp do změněné oblasti cévy, což zajišťuje, že aneuryzma je vypnuta z krevního oběhu.

Stentový štěp je kovová pružina, která expanduje v lumen aorty na požadovaný průměr. Mimo tkaninovou základnu z odolného syntetického materiálu je upevněn k stentu. Taková zařízení jsou přímá nebo bifurkační, pro instalaci do abdominální aorty, místa jejího rozdělení do cév a do počátečních úseků iliakálních tepen.

Stent-štěp je individuálně vyroben pro každého pacienta ručně, z vysoce kvalitních materiálů, což vysvětluje jeho vysoké náklady a následně nízkou dostupnost pro širokou škálu pacientů.

Endoprotetika abdominální aorty (instalace štěpu stentu)

Pooperační období a možné komplikace

Pooperační období s otevřeným zákrokem trvá přibližně dva týdny, po kterých se odstraní kožní stehy. Po celou dobu je pacient pod dohledem specialistů. Rehabilitace pro endovaskulární operace je výrazně kratší - za několik dní můžete z kliniky odejít.

V prvním roce po chirurgické léčbě aneuryzmatu je vyžadováno neustálé sledování a pacient navštěvuje lékaře jednou měsíčně, poté dvakrát ročně a poté každé tři roky. Domy musí pravidelně měřit tlak, nedovolují, aby se zvýšil.

Po chirurgickém zákroku k odstranění aneuryzmatu jsou možné různé komplikace. V časném pooperačním období je tedy nebezpečí:

• Krvácení s unikajícími švy na aortě;
• Tromboembolický syndrom;
• Plicní edém;
• Hnisání pooperačních ran;
• Závažná dysfunkce ledvin.

Mezi dlouhodobé následky, infekce protézy, trombóza, střevní píštěle s nedostatečnou izolací střeva z protetické zóny, jsou zaznamenány poruchy sexuální funkce u mužů.

Pro prevenci komplikací jsou pacientům po aortické protetice předepsány antiagregátory, antibiotika jsou indikována pro jakoukoliv manipulaci (u zubního lékaře, gynekologa apod.) S rizikem poškození tkáně. Pro korekci krevního tlaku a srdeční aktivity kardiolog nebo terapeut předepíše použití antihypertenziv, beta-blokátorů, diuretik a dalších v souladu s určitými onemocněními.

Otevřená operace pro aneuryzma aorty se provádí bezplatně v centrech cévní chirurgie. Endoprostetika je jedním z high-tech operací, které vyžadují drahé vybavení a dostupnost kvalifikovaného chirurga, takže možnosti této bezplatné léčby jsou omezené a jsou prováděny pouze v části kvótových klinik.

Rovněž je možná placená léčba. Náklady na resekci aneuryzmatu začínají 30 tis. Rublů, při použití kardiopulmonálního bypassového aparátu dosahuje sto a více tisíc. Endoprostetika také zahrnuje nákup štěpu stentu. Cena stent-štěp v zahraničí se blíží 500 tisíc rublů, zatímco náklady na samotnou artroplastiku se pohybují v rozmezí 20-40 tisíc rublů.

Prognóza aneuryzmatu aorty je velmi závažná a pokud není léčena, dříve nebo později se pacient roztrhne a zemře. Bez léčby, s rupturou není šance na přežití, a dokonce i po operaci dosahuje úmrtnost v prvních měsících po zákroku 90%. Po plánované léčbě žije 70% pacientů po dobu pěti nebo více let, proto, jakmile se aneuryzma zjistí, okamžitě se zvýší potřeba chirurgického zákroku.

Resekce (protetika) abdominální aorty s aneuryzmatem

Resekce aneuryzmatu břišní aorty je chirurgická excize aneuryzmatu aorty a následné zavedení bifurkace nebo lineární protézy.

Tato operace je považována za jednu z nejobtížnějších operací cév z hlediska technického procesu a jejího trvání.

To je dáno tím, že je nezbytné izolovat hrudní, sestupnou aortu a abdominální aortu a zabránit ischemickému poškození ledvin, jakož i orgánům v dutině břišní.

Toho je dosaženo vyříznutím aneuryzmatu, nahrazením této oblasti protézou a reimplantací čtyř tepen. Abychom pochopili, jak důležitá je tato operace, měli bychom pochopit, co je aneuryzma břišní aorty.

Aneuryzma abdominální aorty

Aneuryzma je charakterizována expanzí cévy, ve které dochází k oslabení a ztenčení její stěny v důsledku atrofie svalové vrstvy. Aneuryzma je nebezpečná, protože cévy se mohou kdykoliv zlomit, což vede k masivnímu krvácení nebo krvácení. Může se tvořit v různých oblastech a jednou z forem je aneuryzma abdominální aorty.

Hlavní fáze operace k odstranění aneuryzmatu

Je známo, že aorta je největší plavidlo. Má hustou stěnu, ale pokud se protáhne, rozdělí se do svalové vrstvy, endotelu a vnějšího pojivového pojiva. Aeuryzma aorty je jednotně rozšířená oblast.

Stěna na ní je schopna trhat zevnitř, navíc mohou být mezi vrstvami uloženy trombotické hmoty. Na břišní aortě se může objevit sakrální aneuryzma a osoba zažívá následující příznaky:

• pocit pálení;
• pulzace v žaludku;
• bolest břicha nebo hrudníku;
• studené nohy.

• zvracení;
• akutní bolest v levé lumbální oblasti a břiše;
• rychlý puls;
• prudce snížený tlak;
• slabý

Masivní krvácení vede k tomu, že bolestivá oblast roste a dosahuje až do pánve a dolních končetin. Komplikace ruptury je ischemická cévní mozková příhoda, nejčastěji se však důsledky týkají břišních orgánů a cév dolních končetin.

Proto je velmi důležité přijmout odpovědný přístup k léčbě aneuryzmatu, aniž by čekal, až se zlomí. Její léčba se provádí chirurgicky.

Výhody resekce

Pokud tuto léčbu ignorujete, člověk může zemřít. Statistiky ukazují, že 40 ze 100 pacientů má přestávku v prvním roce po nástupu onemocnění. To znamená, že resekce může zachránit životy a zachránit osobu před vážnými komplikacemi:

• porucha trávicího traktu;
• intestinální ischemie;
• organické změny v trávicím systému;
• syndrom portální hypertenze.

Příprava na operaci

Příprava na operaci zahrnuje řadu studií:

• krevní test;
• analýza moči;
• počítačová tomografie;
• fluorografie;
• angiografie;
• Ultrazvuk cév v břišní dutině.

Podstata operace

Resekce aneuryzmy břišní aorty se provádí pomocí aortální protézy, tj. Velmi malé zkumavky, která je vyrobena ze syntetického materiálu. Ve velikosti a průměru odpovídá zdravé aortě. Díky šité protéze je krevní zásobení normalizováno a vzdálený cévní segment je nahrazen.

Podstata operace spočívá v protetice aorty pomocí speciální intravaskulární protézy.

Především se pacientovi podávají sedativní léčiva. Nejběžněji se používá peridurální anestézie, která umístí jehlu do prostoru kolem míchy. Pomáhá vypnout cévní tonus a usnadňuje manipulaci na aortě.

Poté je pacient ponořen do stavu anestézie, zatímco anesteziolog sleduje vitální funkce pacienta. V případě potřeby je krevní tlak snížen nebo zvýšen speciálními přípravky.

Přístup k aortě je zajištěn uprostřed břicha, tj. Laparotomií nebo laterálně retroperitoneální cestou. Předtím je povrch ošetřen speciálními antiseptiky. Poté se aneuryzma aorty vylučuje z disekovaných tkání. Důležitá pozornost je zároveň věnována přechodu na „krk“ aneuryzmatu.

Jakmile byla provedena resekce, je provedena protéza, která může být lineární nebo rozvětvená.

Po úspěšném spojení se zkontroluje průtok krve a svorky se nakonec odstraní. Pak je řez sešitý ve vrstvách a nanesen obvaz.

Po operaci

Po operaci je pacient převeden na intenzivní péči. Během dne ho sledují anesteziologové a specialisté na intenzivní péči. Provádí se kontinuální sledování diurézy, krve, srdce, dýchání a tlaku. Příští den pacient stráví na oddělení konvenční terapie, kde doplňují rovnováhu elektrolytu a vody. Důležitá pozornost je věnována terapii antibiotiky a úlevě od bolesti.

Komplikace

Vzhledem k tomu, že během operace je cyklus krevního oběhu uměle změněn, mohou vzniknout komplikace související s ledvinami, pánevními orgány a střevy. V pooperačním období budete muset řešit takové komplikace:

• zánětlivé onemocnění pánve;
• selhání ledvin;
• otoky mozku;
• intestinální atony;
• plicní edém.

Aby se zabránilo narušení dýchání tkáně a zpomalení metabolických procesů, tělo pacienta se po dobu operace ochlazuje na 12 stupňů, což může ovlivnit i jeho stav po operaci.

Takový moderní chirurgický zákrok, i když je obtížný v oblasti cévní chirurgie, je velmi důležitý, protože může zachránit život a zdraví pacienta. Je-li taková léčba předepsána, je nutné se na ni pečlivě připravit a naladit, že vše bude úspěšné.

Aneurysma abdominální aorty

Aneuryzma abdominální aorty jsou z velké části významným rizikem pro život pacienta při dosažení značné velikosti. V současné době je detekce aneuryzmatu abdominální aorty absolutní indikací pro provádění pouze chirurgické léčby. Žádná možnost lékové terapie není schopna eliminovat aneuryzma a je užitečná pouze jako další způsob léčby. Princip činnosti aneuryzmatu břišní aorty spočívá v resekci (excizi) aneurysmálně modifikované aorty a její náhrady syntetickou protézou. Taková operace se nazývá resekce aorty prostetikou. Před provedením takové operace provede chirurg komplexní vyšetření a určí rozsah zákroku. Někdy se aneuryzma rozšiřuje na iliakální tepny, které jsou během operace často předmětem rekonstrukce. Diagnostické techniky jako echokardiografie, vaskulární ultrazvuk, počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí s kontrastem, angiografií a koronarografií obvykle pomáhají při následném vyšetření. Tyto diagnostické metody umožňují včasnou identifikaci hlavních rizikových faktorů, odpovídající přípravu na intervenci a správnou taktiku léčby. Po operaci se pacient obvykle po 2-3 měsících rehabilitace vrátí do normálního režimu života. Výsledky léčby aneuryzmatu aorty a výskyt komplikací po operacích v hlavní oblasti jsou spojeny s přítomností komorbidit, anatomií aneuryzmatu a jeho rozšířením do jiných cév, prevalencí aterosklerózy, objemem rekonstrukčních operací a jejich poskytováním atd.

Jaký je princip fungování aneuryzmatu břišní aorty a kdy je indikován?

Jaký je princip fungování aneuryzmatu břišní aorty a kdy je indikován?

Standardní operativní (chirurgická) léčba aneuryzmatu abdominální aorty spočívá v provedení operace, jejímž hlavním principem je resekce (odstranění, excize) anerematicky modifikované oblasti aorty s následnou implantací (šití) a její nahrazení syntetickou protézou. V cévní chirurgii se tato operace nazývá „resekce aneuryzmatu břišní aorty s protetikou“. V současné době se jedná o lékařsky nejvhodnější variantu léčby aneuryzmatu břišní aorty. Vzhled aneuryzmatu je bohužel doprovázen strukturálními organickými změnami ve stěně aorty a pomocí lékové terapie nemůže být navrácen do původní velikosti. Proto je potvrzení diagnózy aneuryzmatu absolutní indikací pro tuto operaci. Také často během diagnózy odhalil hraniční stav, kdy aorta je pouze mírně zvětšena. Pak se rozhodnutí provést operaci provede individuálně v závislosti na konkrétním klinickém případu.

Obr.1 Resekce aneuryzmatu aorty s lineární protetikou

Při rozhodování o operaci aneuryzmatu břišní aorty má velký význam samotná aneuryzma. Například, s relativně malými velikostmi, to může mít charakter falešného saccular aneuryzma nebo smět ukazovat známky trhání / stratifikace zdi a mít vysoké riziko prasknutí. Vážné aneuryzma abdominální aorty s pohyblivým parietálním trombusem, který může migrovat krví do dolních tepen a způsobit zablokování tepen nohou, může způsobit vážné nebezpečí..

Hraniční dimenze pravého aneuryzmatu břišní aorty, kdy je nutné rozhodnout o potřebě provedení operace, mají průměr 3,5-4 cm, pozitivní rozhodnutí ve prospěch operace závisí na faktorech uvedených výše. Čím větší je aneuryzma ve velikosti, tím vyšší je pravděpodobnost jejího roztržení. Studie ukázaly, že s velikostí větší než 5 cm se tato pravděpodobnost rychle zvyšuje a u těchto pacientů je operace aneuryzmatu abdominální aorty absolutní.

Jaké vyšetření je nutné provést před chirurgickým zákrokem na břišní aneuryzma?

Před operací k odstranění aneuryzmy břišní aorty pacient podstoupí standardní vyšetřovací objem, stejně jako před jakýmkoliv chirurgickým zákrokem. Níže je uveden seznam standardních diagnostických metod vyžadovaných pro hospitalizaci pro resekci aneuryzmatu abdominální aorty:

• kompletní krevní obraz
• analýza moči,
• krevní biochemie
• koagulogram,
• agregace destiček
• testy na infekce (HIV, syfilis, hepatitida B a C)
• stanovení krevního typu a faktoru rhesus
• gastroskopii
• radiografie hrudníku
• Ultrazvuk abdominálních cév a abdominální aorty
• Ultrazvuk tepen dolních končetin
• Ultrazvuk cév hlavy a krku
• počítačová tomografie s abdominálním kontrastem nebo zobrazením magnetickou rezonancí
• echokardiografie
• angiografie

Nyní více o každé z diagnostických metod. Pro zjištění možných komorbidit, předvídání rizik operací a komplikací, posouzení stavu koagulačně-antikoagulačních systémů krve je nezbytná kompletní studie krevních parametrů.

Gastroskopie může odhalit přítomnost ulcerózních změn v žaludku a dvanáctníku. Vzhledem k tomu, že operace k odstranění aneuryzmatu břišní aorty je určitým stresem pro tělo pacienta, po takových operacích se zvyšuje riziko komplikovaného gastroezofageálního refluxního onemocnění (GERD) a rozvoje gastrointestinálních vředů a krvácení. To je důvod, proč musí být detekce erozí a žaludečních vředů před chirurgickým zákrokem ošetřena až do úplného zhojení. Také pomocí gastroskopie můžete identifikovat další patologii gastrointestinálního traktu a břišní dutiny (například rakoviny žaludku), která může významně změnit taktiku a stadia léčby.

X-ray hrudníku je vyžadován jako metoda primární (screeningové) diagnostiky patologie hrudních orgánů. Může být použit k podezření na přítomnost aneuryzmatu hrudní aorty nebo šíření aneuryzmatických změn na hrudní aortě. Hlavním účelem rentgenových paprsků je diagnostika plicní patologie (např. Chronické obstrukční plicní nemoci - CHOPN, změny tuberkulózy a post-tuberkulózy, onkologická onemocnění, známky nemocí z minulosti, atd.), Které mohou vyžadovat další vyšetření, přípravu na operaci a významnou změnu strategie léčby.

Ultrasonografie břišních cév, jako jsou renální a mesenterické tepny, je nezbytná pro detekci jejich patologie, jako je renální vaskulární hypertenze nebo chronická mesenterická ischemie. Zúžení těchto tepen nebo šíření aneuryzmatu na ústa těchto cév může významně změnit potřebný zásah a jeho technickou podporu. Ultrazvuk abdominálních orgánů umožní objasnit přítomnost možných souvisejících gastrointestinálních onemocnění.

Neméně důležitý je ultrazvuk cév hlavy a krku a diagnóza aterosklerózy karotických tepen. Včasná detekce plaků zužujících lumen karotidy může změnit pořadí léčby. Protože ateroskleróza karotických tepen, zejména v případech významného (více než 65-70%) zúžení průsvitu cévy, je jak nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj mrtvice, tak vytváří určitá rizika vzniku mrtvice během chirurgického zákroku, v první fázi léčby pro pacienty je chirurgické odstranění těchto plaků. samotná operace se nazývá karotická endarterektomie.

Detekce aterosklerózy tepen dolních končetin je jedním z předpokladů pro vyšetření pacientů s aneuryzmatem břišní aorty. Vzhledem k tomu, že aterosklerotická degenerace její stěny je nejčastěji základem tvorby aneuryzmatu, není divu, že stejné změny se vyskytují v tepnách dolních končetin. Ultrasonografie dolních končetin umožňuje včasnou identifikaci jejich patologie a vývoj správné strategie léčby.

Zlatým standardem pro diagnózu aneuryzmat abdominální aorty je kontrastně zvýšená počítačová tomografie nebo CT angiografie. Tato studie vám umožní plně posoudit stav aneuryzmaticky změněné aorty, přesně změřit její velikost, určit rozsah a distribuci aneuryzmatu a identifikovat postižení ledvin, viscerálních a iliakálních tepen v patologickém procesu. Navíc může být použito k výběru optimální velikosti protézy, která bude použita během operace k odstranění aneuryzmatu abdominální aorty. Zobrazování magnetickou rezonancí nebo MRI má podobné diagnostické schopnosti.

CT angiografie abdominální aorty před operací k odstranění aneuryzmatu abdominální aorty (video)

Pro posouzení stavu srdce se provádí ultrazvukové vyšetření srdce - echokardiografie. Odhaluje známky koronárních srdečních onemocnění, chlopenního onemocnění nebo srdečního selhání. Vzhledem k tomu, že jednou z nejčastějších komplikací operace aneuryzmatu břišní aorty je infarkt myokardu, je další důležitou podmínkou pro diagnostiku pacientů s aneuryzmaty břišní aorty včasná detekce příznaků aterosklerózy koronárních tepen. V případě potřeby se provede další koronární angiografie, pomocí které se diagnostikují stenózní léze tepen zásobujících srdce. Tím se provádí určité úpravy taktiky léčby. Při významném poškození pacienta je prvním krokem provedení aorto-koronárního bypassu nebo stentování koronárních tepen.

Jaký přípravek je před operací nezbytný pro resekci aneuryzmatu aorty?

Po přijetí na oddělení pro operaci pacienta s aneuryzmatem břišní aorty, nicméně, jako každý pacient s kardiovaskulárním onemocněním, kardiolog zkoumá. Vyhodnocuje stav srdce, provádí další vyšetření, provádí nezbytné změny v léčbě drog, jednou z podmínek, která je zpravidla korekcí vysokého krevního tlaku a / nebo arytmie. Den před operací je pacient obvykle vyšetřován anesteziologem, který při identifikaci této nebo té současné patologie provede vhodné operace k operaci, která následně snižuje riziko možných nepříznivých komplikací během operace a po operaci a snižuje je na nic.

V předvečer operace večer je pacient požádán, aby nejedl, nejedl ani nepil ráno. Pokud je to nezbytné, příprava střeva provede klystýr nebo použití v předvečer léků s laxativním účinkem, jako je Fortrans. Je nezbytné, aby před operací byla pacientka požádána, aby si vzala profylaktickou sprchu, která vám umožní opláchnout pot a spolu s ní jinou saprofytickou (normální) bakteriální flóru pokrývající lidskou kůži. Tato flóra je saprofytická pouze na povrchu kůže, pokud se dostane do rány, může se stát patologickou a způsobit infekční komplikace. Vzhledem k tomu, že operace aneuryzmatu břišní aorty je poměrně traumatická a k jejímu provedení se používá široký přístup, podává se antibiotikum, aby se zabránilo možnému vstupu infekce 30-60 minut před operací. Před podáváním je pacient požádán, aby oholil oblast plánovaného chirurgického přístupu (břicho, čelní plocha stehen, stydké oblasti, oblasti třísel) a sedativa. Kvůli nucenému půstu před operací, aby se zabránilo dehydrataci (dehydrataci) v důsledku snížení příjmu tekutin, je do kunitální žíly vložen intravenózní katétr a provádí se infuze roztoků krystaloidního roztoku. Pokud je to nutné, přímé monitorování arteriálního tlaku v arteriálním systému (ke kontrole možných tlakových poklesů a jejich intraoperační korekce) již na operačním stole v lokální anestezii do radiální tepny (tepna umístěná v oblasti zápěstí), defektní chirurg instaluje speciální kanylu a připojí ji k čidlu arteriálního tlaku.

V některých případech, po posouzení zdravotního stavu konkrétního pacienta, anesteziolog rozhodne, zda se má instalovat katétr do epidurálního prostoru (prostor na všech stranách obklopujících míchu). Umístění tohoto katétru je nezbytné pro znecitlivění místa zamýšlené operace a vypnutí tónu tepen nohou. Během anestezie, anestetikum (nejvíce obyčejně užitý na tento účel je marcaine) vyplní tento prostor a anestézie kořenů míchy vyčnívá z toho u úrovně katétru a dole. Vzhledem k tomu, že k této anestézii dochází, cévní tón se vypne, expanduje a to vede k vytvoření konstantní kapacity cévního lůžka. Tato podmínka umožňuje anesteziologovi kontrolovat požadovanou hladinu krevního tlaku během operace a měnit ji podáváním léků. To je nutné vzhledem k tomu, že při různých manipulacích na aortě jsou možné náhlé změny (skoky) krevního tlaku. Když je aorta upnuta (upínána), dramaticky se zvyšuje a anesteziolog injektuje vazodilatátory pro udržení optimální hladiny, a když jsou svorky odstraněny, prudce klesá a pak anesteziolog injikuje vazokonstrikční přípravky a vede další množství roztoků do cévního lůžka.

Anesteziolog pak pacientovi aplikuje prášek na spaní a pacient usne, po kterém provede intubaci (vložení speciální zkumavky) horního dýchacího traktu pro umělou plicní ventilaci (ALV). Tento stav pacienta se nazývá anestezie. Ventilace je nezbytná k udržení normální výměny plynu v plicích za podmínek provozního stresu a nahrazuje vlastní dýchání pacienta, protože před intubací je pacientovi injikován lék, který uvolňuje svaly, včetně svalů dýchacích cest.

Jak se provádí operace pro aneuryzma břišní aorty?

Chirurgie na břišní aortě je možná jedním z nejčastějších intervencí v cévní chirurgii. Technika těchto operací je v současné době téměř dokonalá a vyznačuje se minimálním výskytem komplikací v pooperačním období. Technicky se chirurgové snaží použít minimálně traumatickou intervenční technologii. Pro chirurgický přístup k abdominální aortě se častěji používají 2 hlavní řezy: 1. laparotomie uprostřed břicha, 2. retroperitoneální (tzv. Laterální) přístup. Každý z nich má své vlastní výhody a nevýhody, ale výhody jsou u retroperitoneální léčby větší. V posledních několika letech se jedná o nejběžnější typ přístupu k infračerveným aneuryzmatům a je dominantní ve většině moskevských klinik. Jeho hlavní výhodou je schopnost izolovat abdominální aortu pro téměř celou délku od renálních tepen až po iliakální tepny a provádět jakoukoliv operaci, včetně resekce aneuryzmatu aorty.

Před provedením kožního řezu provádí chirurg chirurgickou léčbu pomocí speciálních dezinfekčních roztoků (antiseptik). Odstraňují mikroorganismy z povrchu kůže, které jsou nebezpečné z hlediska infekce. Ošetřená oblast je pokryta sterilním chirurgickým plátnem. Prádlo je fixováno zvláštním způsobem. V místě přístupové tyče ohraničující lepicí fólii. Jeho použití je nezbytné pro úplné oddělení rány od kůže.

Po pitvě kůže se z okolních tkání postupně uvolňuje aneuryzma aorty. Zvláště pečlivě rozlišovat oblast "krku" aneurysma a oblasti přechodu k nezměněné části v bifurkaci (rozdělení) a iliac segment. V závislosti na postižení bifurkace a iliakálních tepen v lézi mohou být protézy lineární nebo bifurkační. V některých případech, například, když je nemožné uložit anastamózy s ileálními tepnami nebo pokud mají výraznou omezující aterosklerózu, je nutné odstranit konce bifurkační protézy na bocích, aby se spojily s femorálními tepnami.

Obr.2 Resekce aneuryzmatu s bifurkační protetikou

Hlavní fáze operace k odstranění aneuryzmy abdominální aorty jsou podrobně popsány níže. Je třeba poznamenat, že zde je popsána nejtypičtější varianta chirurgické rekonstrukce. Potřeba měnit léčebnou metodu do značné míry závisí na rozložení a velikosti, stejně jako na dalších vlastnostech aneuryzmatu a taktika léčby je určena chirurgem, s přihlédnutím k získaným údajům o předoperační diagnóze, je extrémně vzácná přímo během operace.

Po přípravě aorty na upnutí, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v lumenu aorty a možných komplikacích s ní spojených, se podává odhadovaná dávka heparinu, častěji je to 5 000 IU heparinu, zatímco ředí krev. Aorta je upnuta pomocí svorek, které jsou hodinu pod ledvinovými tepnami, svírají kyčelní tepny a provádějí podélnou disekci aorty v oblasti aneuryzmatu. Dále proveďte samotnou fázi resekce aneuryzmy abdominální aorty. Všechny ateromatózní a trombotické masy aneuryzmatu, tkáňového detritu (zničené mrtvé tkáně) se z dutiny odstraní, dutina se promyje fyziologickým roztokem na „čistou vodu“ a sešívají se často krvácející lumbální tepny vycházející ze zadního a laterálního povrchu aorty. Dále, v závislosti na velikosti a průměru aorty, chirurg vybere protézu požadovaného průměru a přišroubuje ji do aorty v oblasti „krku“, pak sevřením protézy a uvolněním svorky na aortě zkontroluje výsledné spojení (anastomóza) pro úniky. Chirurg pak provede stejné úkony v oblasti bifurkace aorty, předběžně měří požadovanou délku protézy. Po úplném obnovení průchodnosti aorty se svorky opět odstraní z aorty, zkontroluje se zóna rekonstrukce na těsnost, obnoví se průtok krve aortou a tepny dolních končetin. Tato zóna aorty s protézou je dále „zabalena“ co nejvíce se zbytkovými tkáněmi aneurysmatického vaku typu „muff“, čímž se vytváří další rámec pro protézu a vymezují zóny anastomóz z okolních tkání.

Obr. 3 Fáze operace resekce aneuryzmy břišní aorty

Vzhledem k tomu, že operace samotného aneuryzmatu abdominální aorty je traumatická, je do rekonstrukční oblasti přiváděna drenážní trubka samostatným vpichem do kůže, přes který budou v pooperačním období odstraněny různé sraženiny, krevní sraženiny, tekutina vznikající po lýze hematomů, výdejní tekutiny atd.. Tato drenáž má také kontrolní funkci pro možný rozvoj krvácení, které je nyní velmi vzácné.

Jaké jsou vlastnosti provedení resekce aneuryzmatu aorty v břišní oblasti?

Volba protézy používaná při operaci k odstranění aneuryzmatu abdominální aorty závisí nejčastěji na chirurgické (anatomické) situaci a preferencích operativního chirurga. Pokud existuje lokální expanze (aneuryzma) abdominální aorty, která je omezena na část aorty z renálních tepen na úroveň rozdělení aorty do iliakálních tepen (bifurkace), pak častěji chirurgové produkují lineární protézu aorty, to znamená, že je použita tubulární protéza stejného průměru. V případě přechodu aneuryzmatické expanze aorty na iliakální tepny se aneuryzma resekuje pomocí bifurkační protézy (když dvě oddělené větve (trubice), na které se chirurg spojí s iliakálními tepnami, se odchýlí od lineární protézy. (stehy) s femorálními tepnami Jako umělé končetiny se používají syntetické zkumavky vyrobené z Dacronu, Dacronu nebo Polytetrafluorethylenu (PTFE), z nichž každá má definovaný Syntetická protéza z dacronu je považována za nejvhodnější a nejosvědčenější v chirurgické praxi. Pro připojení protézy s aortou se používají polypropylenové nitě různých tlouštěk, často 4/0 a 5/0. z neutrálního materiálu, pravděpodobnost reakce těla na kterou se prakticky sníží na „nulu“. iti

Resekce aneuryzmatu břišní aorty s protetikou (video)

Toto video demonstruje typickou operaci resekce aneuryzmy abdominální aorty. Pro účely protetiky byla použita lineární protéza z Dacronu. Ve většině zdravotnických středisek v Evropě se taková operace provádí pomocí laparotomického přístupu, jak je vidět na videu. Na klinikách v Moskvě a v Rusku obecně se stále více používá retroperitoneální (laterální) přístup.

Co se stane po operaci protézy břišní aorty?

Pacient po operaci je převeden na jednotku intenzivní péče nebo na jednotku intenzivní péče, kde je pod dohledem specialistů intenzivní péče po dobu 24 hodin. Za podmínek resuscitace je pacient neustále monitorován na krevní tlak, srdeční činnost, dýchací orgány, diurézu, krevní obraz, atd. Další den je pacient převeden na specializované oddělení. Během pozorování je pacient plně doplněn o ztrátu krve, ke které dochází při resekci aneuryzmy aorty, korekci rovnováhy vody a elektrolytů, adekvátní úlevu od bolesti, prevenci infekčních komplikací (antibakteriální terapie). Po několik hodin (minimálně 3-4 hodiny) po operaci se pacient nedoporučuje pít, protože voda přijímaná do gastrointestinálního traktu může způsobit různé dyspeptické symptomy (nevolnost, zvracení, gastroezofageální reflux atd.).

Již v pacientově oddělení jsou prováděna dříve předepsaná antibakteriální, protizánětlivá léčba, anestézie, dynamické pozorování. Od 2-3 dnů je pacientovi umožněno užívat lehké jídlo ve formě vývaru, tekutého masového pyré atd. Vyloučit příjem potravy bohaté na vlákninu (ovoce, hrozny, banány atd.) A bílkoviny, které mohou způsobit dyspepsii a distenzi střeva, nepohodlí až do střevní obstrukce. V současné době se při operaci aneuryzmatu břišní aorty používají takové silné materiály, které umožňují aktivaci (rostlina, vzestup v posteli atd.) Pacienta po dobu 2-3 dnů po operaci.

V současné době se objevily endovaskulární metody operací pro aneuryzma břišní aorty, které jsou již široce používány na klinikách. Tyto metody jsou účinné zejména u pacientů s kontraindikacemi k otevřené chirurgické léčbě. Nejčastěji se jedná o pacienty s těžkou kombinovanou patologií, u kterých se může za podmínek operace a operačního stresu vyvinout rozklad jiných orgánů a různé komplikace. To zvyšuje riziko nepříznivého výsledku po otevřených operacích. Vývoj aneuryzmatu je navíc považován za jeden z projevů aterosklerózy, která má systémovou povahu a postihuje další cévní bazény (tepny hlavy a krku, koronární tepny, ledvinové tepny, tepny dolních končetin atd.) spojené s výskytem většiny komplikací vzniklých po operaci: infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo přechodná cerebrální cirkulace, akutní ischemie dolních končetin atd. Závažné formy léze způsobují, že chirurgové hledají a užívají méně než avmatichnye způsoby léčení břišní aorty, a které zahrnují zavedení stentu aorty.

Jaké jsou průměrné náklady na chirurgický zákrok na odstranění aneuryzmy břišní aorty?

Otázka ceny operace k odstranění aneuryzmy břišní aorty je otázkou, na kterou nelze vždy odpovědět na internetu. V současné době je ve většině případů finanční podpora těchto operací prováděna zcela na úkor federálního nebo regionálního rozpočtu, jinými slovy, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace přiděluje kvóty nebo finanční prostředky na chirurgickou léčbu aneuryzmatů aorty v rámci povinného zdravotního pojištění a každý pacient může tuto pomoc získat zcela zdarma. Náklady na resekci aneuryzmatu břišní aorty s protetikou na komerčních klinikách jsou velmi heterogenní, protože záleží na regionu, kde se klinika nachází, na míře intervence, potřebě použití umělého krevního oběhu, na ceně spotřebního materiálu atd. Cenové rozpětí pro provoz, s přihlédnutím k výše uvedeným kritériím pro Rusko, v průměru 150-250 tisíc rublů. Cena je samozřejmě výrazně vyšší ve velkých městech, jako je Moskva, Petrohrad, Kazaň, Novosibirsk, Jekatěrinburg atd. Náklady na provoz v Rusku se však výrazně liší od ceny operace v zahraničí. Například náklady na takové operace v Německu, Izraeli, Spojených státech se pohybují od 5 500 EUR do 20 - 25 tisíc dolarů, což je více než 2-4krát dražší než v Rusku. Při použití technologií endovaskulární léčby se náklady na operaci aneuryzmatu abdominální aorty mohou přiblížit 35 tis. dolarů.

Chirurgie aneuryzmatu aorty: indikace, metody a výkonnost, náklady, výsledek

Aorta je hlavní krevní cévou našeho těla. Z ní odejdou hlavní plavidla, která přenášejí krev do různých částí těla. Odjíždí přímo ze srdce směrem nahoru, pak se ohýbá v oblouku a jde dolů celou hrudníkem a dutinou břišní do malé pánve.

Aorta je velká loď a má spíše silné a elastické stěny. Hlavní zátěž krevního tlaku však dopadá na aortu. Proto, pokud se jeho stěna z několika různých důvodů ztenčí, začne tato oblast pod tlakem postupně stoupat. Vzniká tak aneuryzma. Ve skutečnosti je aneuryzma arteriální kýla.

Podle posledních národních směrnic by měla být aneuryzma aorty nazývána oblastí aorty 1,5násobkem jejího průměru v neexpandované oblasti (nebo více než 3 cm v absolutních číslech).

Aeuryzma aorty není tak vzácná patologie. Frekvence výskytu nejčastější lokalizace aneuryzmatu (abdominální aorty) je asi 4%. U mužů se aneuryzma vyskytuje 3-4krát častěji než u žen. Ruptura aneuryzmatu aorty se řadí mezi 15. příčiny úmrtí a 10. úmrtnost u mužů.

Co je nebezpečné aneurysma?

Aeuryzma aorty v počátečních stadiích vývoje se nemusí projevit. Někdy mohou být bolesti, které jsou naprosto tolerovatelné. Je to však časovaná bomba. Hlavní rizika aneuryzmatu:

• Mezera. Za určitých podmínek může dojít k prasknutí ztenčené stěny aorty. To je velmi hrozná komplikace. Bez nouzové chirurgie člověk zemře na akutní ztrátu krve. Ani urgentní krevní transfúze zde nepomůže (nelze zaplnit propustnou nádobu).
• Rozvrstvení. Stěna aorty je vícevrstvá, když je jedna z membrán roztržena, průtok krve rozdělí stěnu. Tento proces je doprovázen velmi silnou bolestí, krevním oběhem, šokem.
• Tvorba trombu v aneuryzmě. V oblasti vyčnívání stěny aorty dochází k turbulenci proudění krve, kde se zde zpomaluje rychlost proudění krve. Na změněné stěně se začnou tvořit tromby, které se postupně zvětšují. Krevní sraženiny jsou nebezpečné separace a tromboembolie hlavních a periferních tepen.
• Tlak na sousední orgány. V závislosti na lokalitě mohou vyboulené a zvětšené aorty zmáčknout mediastinální orgány, průdušky, břišní orgány, svírat cévní svazky a nervové kmeny.

Video: výskyt aneuryzmatu aorty

Taktika v detekci aneuryzmatu aorty

Aneurysma je samozřejmě anatomická vada, kterou nelze odstranit žádnými léky. Pokud je zjištěna aneuryzma aorty, pacient je předán k konzultaci s vaskulárním chirurgem.

To však neznamená, že všechny aneuryzmy jsou okamžitě převzaty do operačního stolu. Důvodem je především skutečnost, že operace s aneuryzmaty aorty jsou poměrně složité, provádějí se pouze ve specializovaných odděleních kardiovaskulární chirurgie, vyžadují vysoké technologické náklady a také poměrně vysoké riziko pooperačních komplikací. Pacienti s aneuryzmatem aorty mají zpravidla mnoho chronických onemocnění, která toto riziko jen zhoršují.

Proto jsou konzervativně prováděny nekomplikované aneuryzmy malé velikosti. Většina těchto pacientů je pozorována v dynamice, dostávají doporučení pro prevenci komplikací a progresí aorty.

V jakých případech je operace navržena?

1. Aneuryzma vzestupné, hrudní aorty a abdominální oblasti pod hladinou vyprazdňování renálních tepen o velikosti více než 4,5 cm u žen a více než 5 cm u mužů.
2. Aneuryzma thoracoabdominální aorty, stejně jako abdominální aorty nad výtokem nefrálních cév o průměru větším než 5,5 cm.
3. Zvýšení velikosti aneuryzmatu o více než 6 mm ročně.
4. Vícekomorová aneuryzma.
5. Bagovaskulární aneuryzma s úzkým hrdlem.
6. Excentrický lokalizovaný trombus v aneuryzmě.
7. Zaznamenaný tromboembolismus.
8. Symptomatické aneuryzmy (doprovázené bolestí nebo kompresí sousedních orgánů), bez ohledu na jejich průměr.

V případě ruptury nebo disekce aneuryzmatu se operace provádí ze zdravotních důvodů okamžitě.

Princip činnosti aneuryzmatu aorty

Hlavním principem operací v aneuryzmatu aorty je nahrazení aorty postižené aneuryzmou, umělou protézou. Toho lze dosáhnout jak odstraněním takového místa, tak prošitím aorty endo-to-end protézou (to je princip otevřených operací) a umístěním umělého zkratu uvnitř cévy bez odstranění aneuryzmatické expanze (to je princip intravaskulárních minimálně invazivních operací).

Méně často se provádí resekce sakrální aneuryzmy se zavřením stěn aorty bez shuntu, stejně jako paliativní operace (například obalení aorty syntetickou tkání, aby se zabránilo další expanzi).

Vyšetření a příprava před operací

Pokud je podezření na aneuryzma aorty, je pacient primárně odkázán na ultrazvuk (aneuryzma je často detekována náhodně při ultrazvukovém vyšetření retroperitoneálního prostoru z jiných důvodů nebo při screeningu).

Dále pro potvrzení diagnózy a získání podrobného obrazu jsou provedeny rozměry:

• Intravaskulární ultrazvukové vyšetření.
• Radiokontrastní angiografie.
• CT angiografie s kontrastem.
• Zobrazování magnetickou rezonancí.

Operace aneuryzmatu aorty je velmi komplexní, s vysokým rizikem komplikací. Proto je pro ni kromě obvyklého předoperačního vyšetření nutné absolvovat řadu funkčních testů, které hodnotí stupeň nedostatečnosti určitého tělesného systému.

1. Pacienti s CHOPN s nedostatečnou rezervou respirační funkce potřebují adekvátní výběr bronchodilatátorů. Důrazně se doporučuje přestat kouřit 1-1,5 měsíce před plánovaným provozem.
2. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční by měli být zvláště dobře vyšetřeni. Při plánování otevřené operace se doporučuje provádět CAG a v případě potřeby revaskularizaci myokardu (koronární stenting nebo CABG).
3. Všem pacientům s onemocněním kardiovaskulárního systému jsou přiřazeny beta-blokátory, antiagregační látky, statiny ne méně než měsíc před operací. K maximální kontrole hypertenze je nutný pečlivý výběr antihypertenziv.
4. Pokud je počet krevních destiček v krvi menší než 130 000, provede se další hematologické vyšetření.
5. S nárůstem hladiny kreatininu v krvi a snížením glomerulární filtrace jsou pacienti odkázáni na nefrologa.
6. Přítomnost hemodynamicky významných karotických stenóz je v první řadě předmětem korekce.
7. Jsou-li u FGD zjištěny ulcerózní a erozivní změny sliznice, jsou léčeny konzervativní léčbou až do úplného hojení.
8. Po kompenzaci hlavních funkcí těla 10 dnů před operací jsou opět stanoveny všechny hlavní standardní testy, rentgen hrudníku, vyšetření odborníky.
9. 30 minut před operací se podává jedna parenterální denní dávka širokospektrého antibiotika.

Koncept otevřené chirurgie pro aneuryzma aorty

Operace aneuryzmatu aorty jsou prováděny pouze ve specializovaných kardiovaskulárních centrech po pečlivé přípravě pacienta, korekci jeho rizikových faktorů a kompenzaci za chronická onemocnění.

V závislosti na umístění aneuryzmatu k němu existuje odpovídající široký přístup.

• Když aneuryzma vzestupné části a aortální oblouk - sternotomie (disekce hrudní kosti).
• Při aneuryzmě hrudní - torakotomie (řez podél mezikloubního prostoru levé poloviny hrudníku).
• S lokalizací léze v torakabdominální aortě - rokofrenolumbotomii.
• V případě aneuryzmatu abdominální aorty je medián laparotomie od xiphoidního procesu do dělohy nebo retroperitoneálního přístupu (řez je proveden v bederní oblasti).

Operace se provádí v celkové endotracheální anestezii. Při operacích na vzestupném oddělení a oblouku aorty je nutné použít kardiopulmonální bypass a řízenou hypotermii. Je také možné s cílem vypnout tuto část aorty z krevního oběhu uložením dočasných bypassových zkratů.

Princip funkce: aorta je upnuta svorkou nad a pod aneuryzmou v nezměněné stěně. Část aneuryzmatu je vyříznuta a anastomóza je aplikována protézou.

Pokud je to nutné, jsou vytvořeny anastomózy s tepnami vyčnívajícími z aorty v místě vzdáleného místa.

Existují různé typy umělých končetin. V současné době se používají hlavně dakronové pletené a tkané protézy, jakož i protézy polytetrafluorethylenu (PTFE). Dlouhodobé výsledky jejich použití jsou navzájem srovnatelné, volba je určena preferencí chirurga. Konfigurace protézy může být jak lineární, tak komplexní (s rozvětvením, s divergencí odpovídajících větví). Často je nutné vyrábět individuální protézy ve velikosti a tvaru pro konkrétního pacienta.

Komplikace po otevřené resekci aneuryzmatu aorty

Jak již bylo zmíněno, otevřená operace je spojena s vysokým rizikem pooperačních komplikací. Hlavní komplikace:

1. Infarkt myokardu.
2. Arytmie.
3. Zdvih
4. Srdeční selhání.
5. Pneumonie.
6. Plicní embolie (PE).
7. Renální selhání.
8. Ischemická střevní paréza a střevní obstrukce.
9. Krvácení
10. Infekční-hnisavé komplikace (peritonitida, mediastinitida, meningitida, operativní hojení ran, sepse).
11. Hloubková žilní trombóza dolních končetin.

Operace protetické aorty trvá 3-4 hodiny. Po operaci je pacient přesunut na jednotku intenzivní péče, kde je několik dní neustále sledován. Léky proti bolesti, antibiotika. Zavádí se parenterální výživa a infuze fyziologických roztoků. Mobilizace se doporučuje den po operaci. Doba rehabilitace trvá až 3 měsíce.

Endovaskulární intervence pro aneuryzma aorty

Otevřená operace pro aneuryzma aorty je poměrně testovaná a spolehlivá metoda. Stále zůstává hlavní metodou chirurgické léčby aneuryzmat (více než 80% operací k odstranění aneuryzmatů aorty v Rusku jsou otevřené zákroky). Ne všichni pacienti to však vydrží.

Intravaskulární intervence jsou minimálně invazivní alternativní léčby aneuryzmatu aorty. Princip metody spočívá v tom, že přes hlavní tepnu (subklavia, femorál), skrze kterou je vložena cévní endoprotéza - tzv. Stent-štěp, je vloženo zařízení pro dálkové podávání. Aneurysmální expanze je vypnuta z krevního oběhu, tok krve je na novém kanálu.

Stentový roub je kovový rám opláštěný syntetickým materiálem. Stent-štěp se provádí pro každého pacienta individuálně.

Nejčastěji je abdominální aorta endoprotetická pod místem renálních žil do místa bifurkace. Stentový štěp pro tuto část abdominální aorty je modulární a sestává ze dvou částí. Jedna část (protéza trupu aorty a jedna iliakální tepna) je vložena přes jednu femorální tepnu a druhá část (endoprotéza druhé iliakální tepny) je vložena femorální tepnou na druhé straně.

Operace se provádí ve speciálním rentgenovém operačním sále pod rentgenovou kontrolou.

Po dodání na správné místo se štěp stentu uvolní z dodávacího systému a umístí do požadované polohy. Konstrukce je udržována na místě díky pružnosti kovového rámu a háčků pronikajících do stěny aorty.

Hlavní výhody endovaskulárních intervencí:

Operace nevyžaduje celkovou anestezii, provádí se v epidurální nebo dokonce lokální anestezii. To umožňuje provádět operace u pacientů s chronickými onemocněními, kteří jsou kontraindikováni při otevřeném zákroku.

• Operace je netraumatická, provádí se bez velkých řezů.
• Méně výrazný syndrom bolesti.
• Snížení ztráty krve.
• Není třeba upínat aortu, která vylučuje ischemické komplikace ze srdce a vnitřních orgánů.
• Snížení délky hospitalizace.
• Méně pooperačních komplikací.

Instalace intravaskulárního stentu má však také své nevýhody, což je způsobeno především rizikem neúplného vypnutí aneuryzmatického vaku v důsledku volného přizpůsobení se stěnám aorty. Tato situace se nazývá „únik“. V důsledku průtoku se bude aneuryzmatická expanze stále zvyšovat, což může vést k jejímu prasknutí.

Pacienti podstupující endovaskulární léčbu aneuryzmatu by měli být pravidelně sledováni z hlediska včasného zjištění tohoto jevu.

Pacienti před operací musí být informováni o možných následcích a selháních otevřené a endovaskulární léčby. Kromě toho musí být stanoven čas, aby v případě neúspěšné endoprostetiky existovala dohoda o přechodu na otevřenou metodu provozu se všemi souvisejícími riziky.

Proto je v případě plánování chirurgické léčby aneuryzmatu aorty velmi důležitý závazek pacienta k určité metodě.

Pětileté přežití po operacích odstranění aorty je 65-70%.

Video: definice, diagnostika, typy operací

Provozní náklady

Operace s aneuryzmaty aorty jsou high-tech typy lékařské péče. Kvůli této operaci je možné získat kvótu z regionálního ministerstva zdravotnictví a lze ji bezplatně konat ve všech kardiovaskulárních centrech specializovaných na tyto operace.

Je však nutné odhalit některé nuance. Za prvé, léčebné kvóty jsou omezené. Nemohou čekat. Za druhé, kvóty nepokrývají náklady na aortální artroplastiku, zejména náklady na štěp stentu. Endoprotézu obvykle platí i pacient sám.

Ceny operace závisí na typu zákroku, stupni kliniky, potřebě umělého krevního oběhu a samozřejmě na ceně samotné protézy.

Samotný chirurgický manuál s otevřeným provozem stojí kolem 250 000 rublů. Náklady na artroplastiku bez štěpu stentu se pohybují od 150 000 do 500 000 rublů. Náklady na endoprotézu začínají od 450 000 rublů.

V zahraničí tyto náklady stojí od 7 tisíc do 35 tisíc dolarů.