Hlavní

Ateroskleróza

Neutropenie u dětí. Léčba neutropenie u dětí

Neutropenie krve (granulocytopenie, agranulocytóza) se vyskytuje jako klinický a hematologický syndrom běžné nemoci nebo jako primární patologie neutrofilních granulocytů - bílých krvinek z poddruhu granulocytových leukocytů.

Tento stav je charakterizován nedostatečnou tvorbou neutrofilů v kostní dřeni nebo jejich zvýšenou smrtí, což vede ke snížení absolutního počtu granulocytů cirkulujících v periferní krvi.

Neutrofily představují největší skupinu leukocytů. Jejich hlavním úkolem je chránit lidi před nejrůznějšími infekcemi, zejména bakteriálními a plísňovými, bojem proti patogenům, které vstupují do těla. Tyto zabíjecí buňky rozpoznávají patogenní bakterie, absorbují a rozdělují je a pak samy umírají. Kromě toho jsou neutrofilní leukocyty schopny produkovat specifické antimikrobiální látky, které pomáhají tělu vyrovnat se s patogenními cizími mikroorganismy.

Obsah

Neutropenie je považována za pokles krve celkového počtu leukocytů nižších než 1500 buněk / μl. Subjekt agranulocytózy, který je extrémním stupněm neutropenie, se provádí se snížením počtu leukocytů pod 1000 buněk / μl nebo granulocytů nižších než 750 buněk / μl.

Detekce neutropenie v krvi indikuje porušení imunity, inhibici procesů tvorby krve v kostní dřeni organického nebo funkčního charakteru, předčasnou destrukci bílých krvinek pod vlivem cirkulujících imunitních komplexů, toxických faktorů, protilátek proti leukocytům.

S prudkým poklesem počtu nebo nepřítomnosti leukocytů v krvi není imunitní reakce na zavedení patogenu do těla dostatečně účinná, u těžkých forem neutropenie nemusí být žádná odpověď. To vede k rozvoji plísňových, bakteriálních infekcí a závažných septických komplikací.

U mužů je neutropenie diagnostikována 2-3krát méně než u žen. Je nalezen v každém věku, ale častěji po 40–45 letech. Zvýšení četnosti zjištěných případů agranulocytózy je spojeno s uvolňováním a aktivním využíváním nových silných farmakologických přípravků širokého spektra aktivity, jakož i se zvýšeným počtem diagnostikovaných systémových a jiných onemocnění, u nichž je široce používána léčba cytostatiky.

Etiologie neutropenie

Příčiny neutropenie založené na patomechanismu jsou rozděleny do tří skupin:

  1. Porušení poměru volně cirkulujících granulocytů, které tvoří cirkulující zásobu, a uložených leukocytů marginálního (parietálního) poolu, tj. Buněk ulpívajících na stěnách krevních cév, a také hromadění velkého počtu polymorfonukleárních leukocytů v zánětlivém zaměření.
  2. Porucha produkce granulocytů v kostní dřeni v důsledku defektů v progenitorových buňkách, spolu s migrací leukocytů do periferního lůžka.
  3. Změny ve struktuře nebo izolované destrukci neutrofilů v periferním kanálu v důsledku působení protilátek proti leukocytům.

Febrilní neutropenie se vyvíjí u pacientů léčených cytostatiky, ozářením a chemoterapií, předepsaných jako léčba leukémie a jiných onkologických onemocnění.

Etiologické faktory myelotoxické agranulocytózy jsou:

  • radiační terapie;
  • ionizující záření;
  • cytostatika a jiná toxická léčiva, která negativně ovlivňují procesy tvorby krve, například rtuťové diuretika, antidepresiva, antihistaminika a také streptomycin, aminazin, kolchicin, gentamicin.

Imunitní neutropenie vyvolává následující onemocnění:

Může se vyvíjet na pozadí užívání NSAID, sulfonamidů, léků používaných k léčbě cukrovky, tuberkulózy, infekcí helmintou.

Autoimunitní neutropenie se vyvíjí u revmatoidní artritidy, sklerodermie, lupus erythematosus a dalších kolagenóz. Těžká agranulocytóza signalizuje přítomnost onemocnění kostní dřeně, jako je aplastická anémie, chronická lymfocytární leukémie, Feltyho syndrom, myelofibróza.

Vrozená neutropenie u dětí je důsledkem genetických abnormalit. Přechodná benigní neutropenie v nich přechází sama bez poškození těla.

Vrozené nemoci doprovázené snížením počtu neutrofilů:

  • vrozené poruchy imunodeficience;
  • cyklická neutropenie;
  • myelohexie;
  • acidémie;
  • glykogenóza;
  • vrozená dyskeratóza;
  • metafyzální chondrodysplasie;
  • Kostmanův syndrom.

Mezi další příčiny patří různé virové, bakteriální a parazitární infekce (tuberkulóza, HIV, cytomegalovirová infekce), nedostatek vitaminu (megaloblastická anémie s nedostatkem B12 a / nebo kyselina listová), kachexie.

Fotky

Klasifikace neutropenie

Neutropenie jsou vrozené (zahrnují primární) a získané (sekundární). Mezi primární emise patří chronická benigní dětská, imunitní a dědičná (geneticky determinovaná) neutropenie. Agranulocytóza v sekundární formě je imunní nebo heptan, myelotoxická (cytostatická), autoimunní. Pokles granulocytů v důsledku nevysvětlitelných příčin je považován za idiopatickou neutropenii.

Pokud jde o zvláštnosti průběhu procesu, je izolována akutní a chronická forma neutropenie. Závažnost stavu spolu se závažností klinických projevů závisí na úrovni neutrofilů v krvi:

  • mírná závažnost na úrovni neutrofilních leukocytů v rozmezí 1500–1000 buněk / μl;
  • střední stupeň - od 1000 do 500 buněk / μl;
  • těžké - méně než 500 buněk / ml nebo úplná absence granulocytů v periferní krvi.

Lékaři hovoří o absolutní neutropenii s poklesem absolutního počtu neutrofilů. Stává se, že ve studii krve je hladina neutrofilů v procentech - relativních jednotkách - pod normou a přepočet na absolutní jednotky udává míru, potom je neutropenie považována za relativní.

Příznaky

Vlastní specifické projevy neutropenie nebyly. Klinika je spojena s onemocněním, které způsobilo pokles granulocytů nebo infekci, která se vyvinula v důsledku snížení imunity. Trvání a závažnost onemocnění bude záviset na etiologickém faktoru, formě a trvání neutropenie.

Mírný stupeň je obvykle asymptomatický, ale mohou existovat epizody virové nebo bakteriální infekce, které dobře reagují na standardní terapii.

Se střední závažností dochází k častým recidivám hnisavé infekce. Slabnutí obranyschopnosti těla vede k častým akutním respiračním virovým infekcím, angíny a dalším akutním onemocněním virového nebo bakteriálního původu.

Závažná forma - agranulocytóza - je charakterizována ulcerózně-nekrotickými procesy, vážnými virovými, plísňovými nebo bakteriálními lézemi, symptomy intoxikace. Riziko sepse a mortality se zvyšuje v důsledku nedostatečně zvolené terapie.

Pokud absolutní počet neutrofilů, které cirkulují v krvi, klesne pod 500 nebo absolutní počet granulocytů je menší než 1000 buněk / μl, vyvine se febrilní neutropenie. Její časné projevy jsou febrilní tělesná teplota (39–40%). Horečka je doprovázena pocením, tachykardií, třesem, těžkou slabostí, artralgií, bledostí, hypotenzí až do rozvoje kardiovaskulárního kolapsu nebo šoku.

Imunitní agranulocytóza se projevuje nekrotickými procesy sliznice hltanu a ústní dutiny (stomatitida, faryngitida, zánět dásní, zánět mandlí) a související symptomy. Nekróza může být pozorována na měkkém nebo tvrdém patře, jazyku. Tento stav zhoršuje regionální lymfadenitida, mírná splenomegalie a hepatomegalie.

Myelotoxická agranulocytóza je charakterizována středně výrazným hemoragickým syndromem s podlitinami těla, krvácením z dásní, hematurií a krvácením z nosu.

S lokalizací zánětlivého a ulceračního procesu v plicích dochází k fibrózní hemoragické pneumonii, jejímž výsledkem může být vývoj plicního gangrénu nebo abscesů. Subkutánní abscesy, panaritia se vyskytují s porážkou kůže. Nekrotická enteropatie se symptomy jako je nevolnost a zvracení, nezávisle na příjmu potravy, akutní bolest břicha, zácpa, střevní atony, nastává, když ulcerózní proces postihuje tenké střevo.

Těžká dědičná neutropenie - Kostmanův syndrom - již v prvním roce života vede k přetrvávajícím bakteriálním infekcím náchylným k recidivě. Klinický obraz je odlišný: od různých vředů na těle, až po častou závažnou pneumonii. U dětí s Kostmanovou neutropenií je riziko výskytu myeloplastického syndromu nebo myeloblastické leukémie ohroženo.

  • peritonitida;
  • perforace střeva, močového měchýře, měkkého patra, vagíny (v závislosti na umístění procesu);
  • sepse;
  • plicní gangréna;
  • akutní hepatitidu;
  • abscesy;
  • mediastinitida.

Diagnostika

Hlavní studie byla zaměřena na stanovení hladiny neutrofilů - klinického krevního testu s leukocytárním vzorcem. Pokud se analýza provádí „manuálně“, tj. Počítání všech ukazatelů provádí laboratorní technik pomocí mikroskopu, pak se stanoví absolutní počet leukocytů a zapadá do formy, a basofily, eosinofily, myelocyty, bodné buňky, segmentované neutrofily a další jsou relativní. Je výhodnější, když byla analýza prováděna pomocí auto-analyzátoru. V tomto případě se automaticky vypočítávají absolutní i relativní hodnoty (procenta).

S mírným stupněm je často zjištěna granulocytopenie, střední anémie, leukopenie, s těžkou - značnou agranulocytózou, trombocytopenií.

K určení přesné příčiny neutropenie, stejně jako lokalizace fokusu, je zapotřebí řada dalších studií:

  • biopsie kostní dřeně následovaná myelogramem;
  • analýza s titrovým výpočtem protilátek proti granulocytům proti cytoplazmě neutrofilů;
  • trojité krevní kultury pro sterilitu;
  • biochemický krevní test;
  • PCR diagnostika;
  • analýza pro detekci protilátek proti virům hepatitidy (HBsAg, Anti-HAV-IgG, atd.);
  • imunogram;
  • cytologický, mikrobiologický, kulturní výzkum;
  • analýza stolice pro detekci patogenních enterobakterií.

Výběr metod pro zkoumání pacienta se provádí vzhledem k onemocnění. Bakteriologické vyšetření sputa, moči, zvracení nebo jiných tělních tekutin může být vyžadováno, stejně jako rentgenové vyšetření plic, MRI nebo CT různých orgánů a tak dále.

Video

Léčba

Neexistují žádné přímé léky, které regulují počet neutrofilů. Léčba spočívá v odstranění příčiny, v boji proti základnímu onemocnění, které vedlo ke snížení počtu granulocytů a souvisejících infekcí.

Výběr kombinace léčiv a jejich dávek je založen na závažnosti onemocnění a na celkovém stavu pacienta, jakož i na přítomnosti a závažnosti souvisejících infekcí.

Léčba léky zahrnuje:

  • antibiotika;
  • antimykotika;
  • glukokortikosteroidy;
  • iv transfúze gama a imunoglobulinů, plazmy, granulocytů, krevních destiček nebo leukocytové hmoty, roztoky krystaloidů;
  • leukopoiesis stimulancia.

V závažných případech agranulocytózy se k farmakoterapii přidává plazmaferéza. Pacient musí být umístěn v krabici, kde jsou vytvořeny aseptické podmínky (částečná nebo úplná izolace od návštěvníků, pravidelná léčba křemenem atd.), Aby se zabránilo přidání infekcí a vzniku komplikací.

Relativní neutropenie u dětí

• Kategorie Pediatrie

Neutropenie se vyskytuje jako syndrom nebo je diagnostikována jako primární onemocnění neutrofilních leukocytů a / nebo jejich prekurzorů. Kritériem neutropenie je absolutní snížení počtu neutrofilů (bodnutí + segment): u dětí mladších než 1 rok pod 1 tisíc v 1 μl, po 1 roce - méně než 1,5 tisíce v 1 μl krve.

I. Porucha produkce neutrofilů v kostní dřeni v důsledku defektu progenitorových buněk a / nebo mikroprostředí nebo migrace neutrofilů do periferního lůžka (hereditární neutropenie, syndrom neutropenie s aplastickou anémií).

Ii. Porucha poměru cirkulujících buněk a parietálního poolu, akumulace neutrofilů v centrech zánětu - redistribuční neutropenie.

Iii. Destrukce neutrofilů v periferním lůžku a v různých orgánech fagocyty - imunitní neutropenie a hemofagocytární syndromy, sekvestrace při infekcích, vliv jiných faktorů.

Může existovat kombinace různých výše uvedených etiologických faktorů.

Neutropenický syndrom je charakteristický pro mnoho krevních poruch (akutní leukémie, aplastická anémie, Shwachman-Dayemondeův syndrom, myelodysplastický syndrom), pojivové tkáně, primární imunodeficience (agamaglobulinémie vázaná na X, hyper-IgM vázaná na X, obecný variabilní imunologický deficit), virus a některé bakteriální infekce.

Neutropenie jsou rozdělena na primární a sekundární, dědičná a získaná.

Mezi primární neutropenií se objevuje geneticky determinovaná (dědičná), imunitní a chronická benigní neutropenie dětství.

Klinický obraz je primárně způsoben závažností neutropenie a průběh onemocnění závisí na jeho příčině a formě.

Mírné neutropenie mohou být asymptomatické, nebo pacienti mohou mít časté akutní respirační virové infekce, lokalizovanou bakteriální infekci, která je dobře citlivá na standardní léčebné metody.

Střední formy jsou charakterizovány častými recidivami lokalizované hnisavé infekce, akutními respiračními virovými infekcemi, opakovanými infekcemi ústní dutiny (stomatitida, gingivitida, periodontální onemocnění). Může existovat asymptomatický průběh, ale s agranulocytózou.

Těžké neutropenie jsou doprovázeny těžkou intoxikací, horečkou, častými závažnými bakteriálními a plísňovými infekcemi, nekrotickými slizničními lézemi, méně kožní, destruktivní pneumonií, zvýšeným rizikem sepse a vysokou mortalitou s nedostatečnou léčbou.

1) rozvoj nemoci, zatížené rodinné historie;

2) klinické symptomy;

3) hemogram v dynamice s počítáním počtu krevních destiček týdně během měsíce (2-3 krát týdně po dobu 2 měsíců v případě podezření na cyklickou formu);

4) myelogram s těžkou a střední neutropenií;

5) stanovení imunoglobulinů v séru;

6) studium titru protilátek proti granulocytům (AGAT) v séru pacienta s určením protilátek proti membráně a cytoplazmě neutrofilů s použitím monoklonálních protilátek - podle indikací (typických pro formy spojené s virem);

7) podle indikací - speciální testy (kulturní, cytogenetické, molekulárně biologické).

Pacient s absolutním počtem neutrofilů nižším než 500 na μl a horečkou, bez ohledu na zamýšlenou příčinu neutropenie, by měl okamžitě zahájit empirickou léčbu antibiotiky. Další taktika je určena povahou a průběhem neutropenie.

Mezi primární dědičnou neutropenií vyzařují:

1) chronická neutropenie s poruchou zrání neutrofilů v kostní dřeni na úrovni pro- a myelocytů („s vysokým zlomem zrání“), včetně Kostmanovy choroby;

2) cyklická neutropenie;

3) chronická neutropenie s poruchou produkce granulocytů z kostní dřeně (myelohexie).

Společná diagnostická kritéria pro dědičnou neutropenii jsou:

· Manifestovaný klinický obraz z prvních měsíců života;

• Trvalá nebo cyklická neutropenie (200-1000 neutrofilů na μL) v kombinaci s monocytózou a v polovině případů s eozinofilií;

Změny v myelogramu jsou určeny formou onemocnění;

Molekulárně biologické metody mohou odhalit genetický defekt.

Kostmanův syndrom (geneticky determinovaná agranulocytóza dětí) je nejzávažnější formou dědičné neutropenie. Typ dědičnosti je autosomálně recesivní, ale mohou existovat sporadické případy a dominantní typ dědičnosti.

Debut onemocnění v prvních měsících života nebo v novorozeneckém období ve formě závažných opakujících se bakteriálních infekcí - stomatitidy, gingivitidy, pneumonie, včetně destruktivních. Dítě má výraznou agranulocytózu: počet neutrofilů je menší než 300 v 1 μl. Myelogram: pouze promyelocyty a / nebo myelocyty, zvýšený počet eozinofilů a monocytů. Atypická jádra, velké azurofilní granule a vakuoly v cytoplazmě se nacházejí v promyelocytech. U některých pacientů (zejména v ojedinělých případech) je detekována genová mutace (gen ELA-2) kódující tvorbu neutrofilní elastázy. V procesu života získává část pacientů s Kostmanovým syndromem (13-27%) bodovou mutaci receptorového genu G-CSF. Tito pacienti jsou vystaveni vysokému riziku vzniku akutní myeloblastické leukémie a myelodysplastického syndromu.

Léčba: 1) faktory stimulující kolonie (CSF) - G-CSF (filgrastim a lenograstim) v denní terapeutické dávce 6-10 μg / kg subkutánně. Individuální udržovací dávka je nezbytná pro udržení absolutního počtu neutrofilů více než 1000 v 1 μl. Používá se pro život;

2) v období exacerbace infekcí - širokospektrých antibiotik, antimykotik;

3) v extrémně závažných případech jsou uvedeny transfúze dárcovských granulocytů;

4) s rezistencí na léčbu CSF nebo vznikem mutace genu G-CSF receptoru je indikována alogenní transplantace kostní dřeně.

Bez zvláštní léčby zemřeli pacienti dříve v raném věku.

Cyklická neutropenie (CN)

CN je vzácný (1-2 případy na 1 milion populace) autosomálně recesivní onemocnění. Rodinné možnosti mají dominantní typ dědictví a debut, zpravidla v prvním roce života. Tam jsou sporadické případy - v každém věku. Srdcem CN je porušení regulace granulocytopoézy s normálním, dokonce zvýšeným obsahem CSF - v době, kdy pacient opouští krizi.

Klinicky se nemoc projevuje s neutropenickou krizí, která se pravidelně opakuje s určitou frekvencí, během které se u pacientů vyvine horečka, stomatitida, gingivitida, faryngitida, lymfadenitida a jiná ložiska lokalizované bakteriální infekce, vzácně se mohou vyskytnout abscesy v plicích a septikémie. Mimo krizi je stav pacientů normalizován. Vývoj infekcí je způsoben poklesem počtu neutrofilů na jednotlivé; kromě toho, monocytóza a eosinofilie jsou zaznamenány v hemogramu. Trvání krize je 3-10 dnů, po které jsou hodnoty hemogramu normalizovány. Intervaly mezi krizemi jsou 21 dní (14 dní - 3 měsíce). Diagnóza CN je dokumentována výsledky krevních testů 2-3 krát týdně po dobu 8 týdnů.

Ošetření: 1) G-CSF 3 až 5 ug / kg subkutánně. Lék se podává po dobu 2-3 dnů před krizí a pokračuje, dokud není hemogram normalizován. Další taktikou je kontinuální terapie s CSF každý den nebo 2–3 µg / kg každý druhý den. To je dostatečné pro udržení počtu neutrofilů více než 500 na μl, což zajišťuje uspokojivou kvalitu života;

2) ve vývoji infekcí - antibiotik a lokální terapie.

Chronická geneticky determinovaná neutropenie s poruchou uvolňování neutrofilů z kostní dřeně (myelohexie)

Onemocnění s autosomálně recesivní dědičností. Neutropenie je způsobena dvěma defekty: zkrácením života neutrofilů, jejich urychlenou apoptózou v kostní dřeni a snížením chemotaxe. Navíc je snížena fagocytární aktivita neutrofilů.

Klinika: v prvním roce recidivující lokalizované bakteriální infekce (pneumonie, stomatitida, zánět dásní). V periferní krvi, neutropenii a leukopenii kombinované s monocytózou a eozinofilií. Na pozadí bakteriálních komplikací - neutrofilní leukocytóza, která po 2-3 dnech ustupuje do leukopenie. Myelogram: normo nebo hypercelulární kostní dřeň, zvýšená série granulocytů s normálním poměrem buněčných prvků a převaha zralých buněk. Pozorovaná hypersegmentace neutrofilů segmentovaných v jádře v kostní dřeni, vakuolizace cytoplazmy, počet granulí je snížen.

Léčba: antibiotika, CSF, dárcovské granulocyty.

Chronická benigní neutropenie dětství

Vyskytuje se spontánně ve věku 1-2 let, řeší samostatně 2-5 let. Pokračuje v mírné formě. Počet neutrofilů 500-1000 v 1 μl. V punktuátu kostní dřeně se snižuje počet segmentovaných neutrofilů a zvyšuje se počet bodných neutrofilů.

Léčba je standardní. Profylaktické očkování se provádí podle věku s absolutním počtem neutrofilů vyšším než 800 v 1 μl.

Transimunní - pokud má matka autoimunní neutropenii;

· Difuzní onemocnění pojivové tkáně (systémový lupus erythematosus, juvenilní revmatoidní artritida, sklerodermie);

• lymfoproliferativní onemocnění (Hodgkinova choroba, non-Hodgkinovy ​​lymfomy, chronická lymfatická leukémie);

Primární imunitní neutropenie se vyskytuje převážně u dětí prvních dvou let života.

Isoimunní (aloimunní) neutropenie se vyskytuje u plodu v důsledku antigenní nekompatibility jeho matky a neutrofilů. Protilátky matky (Ig G) pronikají placentou a ničí neutrofily plodu.

Frekvence - 2 na 1000 dětí. Asymptomatická nebo mírná, vzácně závažná. Diagnóza se provádí v neonatálním období nebo v prvních 3 měsících života. V krevním séru jsou detekovány dětské protilátky.

Při absenci infekce není nutná léčba. V případě jejich přítomnosti antibiotika ve středně závažné formě navíc intravenózní imunoglobulin G (IVIG G), závažný G-CSF v kombinaci s IVIG G a širokospektrální antibiotika.

Autoimunní neutropenie (AIN) je 65% primární neutropenie.

Hlavním kritériem je přítomnost protilátek autoantigranulocytů v séru pacienta;

· Spojení s infekcí (často virovou) a / nebo medikací (sulfonamidy, nesteroidní protizánětlivé léky atd.);

· Zvýšení hladiny plazmatických buněk v periferní krvi;

· Další imunitní cytopenie.

Adrift akutní (až 4 měsíce) a chronické (více než 4 měsíce) autoimunitní neutropenie; podle závažnosti - lehká, střední a těžká.

U malých dětí převládá akutní mírná neutropenie. Absolutní neutropenie je 500-1000 v 1 μl. U starších dětí je pravděpodobnější vznik akutního závažného AIN - akutní imunitní agranulocytózy. Klinicky se projevuje horečkou, faryngitidou, stomatitidou, pneumonií, s nedostatečnou terapií, rychle se vyvíjí sepsa s vysokou mortalitou.

Léčba. Mírné formy léčby nevyžadují. Při mírné a těžké formě AIN jsou kortikosteroidy předepisovány v dávce 2-5 mg / kg / den, stejně jako IVIG G v dávce 1,5-2 g / kg. Léky volby jsou G-CSF 8-10 mcg / kg / den v kombinaci se základní terapií (antibiotika, antifungální a antivirotika). U chronických AIN jsou G-CSF a IVIG G účinné.

Imunizace se doporučuje každý druhý rok. V těžkých formách a chronickém průběhu individuální taktiky.

Děti se vzácně vyvíjejí častěji ve vyšším věku. Mechanismus vývoje: imunitní nebo cytotoxický. Tam může být lék idiosyncrasy v důsledku enzymu nebo metabolické poruchy pacienta. Jako léčbu se doporučuje lék zrušit nebo snížit dávku. V závažných případech se předepisuje CSF a provádí se terapie posindromnaya.

A.M. Popáleniny

Izhevsk State Medical Academy

Ozhegov Anatoly Mikhailovich - lékař lékařských věd, profesor, vedoucí katedry pediatrie a neonatologie

1. Almazov V.A., Afanasyev B.V., Zaritsky A.Yu., Shishkov A.L. Leukopenie. L.: Medicine, 1981. 240 str.

2. Praktický průvodce nemocí dětí: hematologie / onkologie dětství. Pod generálním ed. Kokolina V.F. a Rumyantseva A.G. M.: Medpraktika, 2004. 791 str.

3. Reznik B.Ya., Zubarenko A.V. Praktická hematologie dětství. Kyjev: Zdraví, 1989. 400 s.

4. Hematologická příručka. Ed. Vorobyov A.I. M.: Medicína, 1985. 447 str.

Dr. Komarovsky o neutropenii u dětí

Všichni rodiče berou své děti do polikliniky, aby darovali krev. Maminky a tatínky vědí, že laboratorní technici zkoumají složení krve na počet hemoglobinu, určují počet dalších krvinek, jejichž funkce a účel zůstávají pro pacienty velkou záhadou. A protože diagnóza, která se někdy provádí po krevních testech dítěte, je neutropenie, způsobuje hrůzu a spoustu otázek. O tom vypráví známý lékař pediatr Evgeny Komarovsky.

Neutropenie u dětí je pokles krve určitého typu bílých krvinek (buněk zapojených do imunitních procesů). Tyto leukocyty jsou nejpočetnější a nazývají se neutrofily. Oni jsou vytvořeni přírodou bojovat proti bakteriím, které způsobují nejrůznější nemoci. Tyto buňky jsou produkovány obránci kostní dřeně, po kterém vstupují do krevního oběhu a pokračují k "hlídce" těla, které trvá 6 hodin. Pokud během této doby najdou bakterii, se kterou bojují, začíná proces jejího zničení. Pokud nejsou nalezeny, jsou nahrazeny na místě novou dávkou neutrofilů. Když je nedostatek těchto buněk, dítě se stává nejzranitelnější vůči různým onemocněním.

Co je to?

Jakékoliv onemocnění, ať už virové, bakteriální nebo parazitární, může způsobit snížení počtu "funkčních" neutrofilů. Nedostatek vitaminu B12, maligní onemocnění kostní dřeně (leukémie atd.) Může vést k neutropenii, někdy je počet neutrofilů snížen v případech onemocnění sleziny a slinivky. Lékaři proto k diagnóze "neutropenie" po zjištění příčin musí přidat další slovo - buď je benigní nebo maligní.

U dětí mladších než jeden rok je podle Komarovského nejčastěji diagnostikována benigní forma onemocnění, tzv. Cyklická neutropenie, ve které se počet takových důležitých leukocytárních neutrofilů zvyšuje nebo snižuje. Tato situace nevyžaduje mnoho léčby a sama se blíží věku tří let.

Nejzávažnějším typem onemocnění je autoimunní. Imunita dítěte z nějakého důvodu považuje neutrofily za cizí činitele a aktivně je ničí. S tímto formulářem je nutná kvalifikovaná lékařská pomoc.

Léčba podle Komarovského

Adekvátní léčba znamená znát přesnou příčinu, kvůli níž došlo k poklesu počtu neutrofilů v krvi:

  • Kostní dřeň je poškozena silnou virovou infekcí. To je obvykle dočasný jev, bude vyžadovat udržovací léčbu.
  • Agranulocytóza. Vrozená patologie, která se vyznačuje zvláště závažným průběhem. Může vyžadovat antibiotickou léčbu s dalšími účinky léků na růst kolonií neutrofilů. Někdy takové dítě potřebuje transplantaci kostní dřeně.
  • Benigní neutropenie. Mírná forma vrozené nebo získané povahy, léčba v mírném stádiu nevyžaduje. Uprostřed je možné předepsat udržovací léčbu.
  • Trvale se opakující forma onemocnění. Je-li nedostatek buněk zjištěn každé 3-4 týdny, dítě má často stomatitidu, pak mu mohou být předepsána antibiotika, stejně jako léky, které působí na růst kolonií granulocytů.
  • Neutropenie s vyčerpáním. Pokud je dítě vyčerpané, má nedostatek vitaminu B 12, stejně jako kyselinu listovou, léčba bude zaměřena na odstranění tohoto nedostatku předepsáním vitaminové terapie a léků na kyselinu listovou, jakož i nutriční korekce.
  • Léková forma. Pokud se patologie objevila na pozadí užívání určitých léků, měla by být okamžitě zrušena a v případě potřeby by měla být poskytnuta podpůrná léčba.
  • Autoimunitní idiopatická forma, která nedokáže určit přesnou příčinu. Dítěti se předepisují kortikosteroidy a intravenózní podání imunoglobulinu.
  • Neutropenie novorozence. Vrozený problém spojený s inhibicí fetálních neutrofilů mateřskými protilátkami. S ní je dítěti poskytována podpůrná léčba, někdy se stav sám normalizuje během několika dnů.

Jak zabránit účinkům neutropenie, viz další video.

Neutropenie: výskyt, stupně, formy a jejich průběh, kdy jsou nebezpečné, jak se léčit

Neutropenie je patologický stav, ve kterém se počet neutrofilů v těle prudce snižuje. Může působit jako samostatná patologie, ale častěji je to důsledek jiných nemocí a vnějších příčin, to znamená, že je to komplikace.

Leukocyty jsou považovány za hlavní buňky imunitního systému, jehož funkce zahrnují rozpoznání celého cizince, jeho zničení a uložení paměti setkání se specifickým antigenem (cizí protein). Některé leukocyty se specifickými granuly v cytoplazmě se nazývají granulocyty. Snížení jejich počtu se nazývá agranulocytóza.

Granulocyty zahrnují kromě neutrofilů, eosinofilních a bazofilních leukocytů, ale protože neutrofily jsou hlavní hmotou, termín agranulocytóza může být také použit jako synonymum pro neutropenii, což znamená snížení počtu neutrofilů.

Neutrofily se aktivně podílejí na neutralizaci mikroorganismů, nacházejí se ve velkém počtu v ložiscích hnisavého zánětu. Ve skutečnosti, hnis je výsledek ničení mikrobů, jeho vlastních tkáňových buněk a neutrofilů, které rychle migrují do ohniska zánětu z krevního oběhu.

V těle se neutrofily nacházejí v kostní dřeni, kde dozrávají z předchůdců bílého hemopoetického zárodku, v periferní krvi ve volném stavu nebo spojené s cévní stěnou, stejně jako v tkáních.

Normálně tvoří neutrofily 45-70% všech leukocytů. Stává se, že toto procento je mimo normální rozsah, ale neutropenii nelze posuzovat současně. Je důležité vypočítat absolutní počet neutrofilů, které mohou zůstat normální i se změnou relativního počtu určitých buněk leukocytové vazby.

Když už mluvíme o neutropenii, znamenají případy, kdy se počet těchto buněk snižuje na 1,5 x 109 na litr krve a ještě méně. U jedinců s tmavou pletí v kostní dřeni je počáteční obsah neutrofilů poněkud nižší, takže se říká, že mají neutropenii s rychlostí 1,2 x 10 9 / l.

Závažnost deficitu neutrofilů určuje povahu klinických projevů patologie a pravděpodobnost smrtelně nebezpečných komplikací. Podle statistik může úmrtnost na komplikace vyvolané neutropenií dosáhnout u těžkých forem imunodeficience 60%. Za spravedlnosti stojí za povšimnutí, že těžké formy neutropenie jsou velmi vzácné a většina pacientů je v krvi s hodnotou blízkou 1,5 a o něco nižší.

Pro správnou léčbu je velmi důležité určit skutečnou příčinu redukce neutrofilů, proto pro případné výkyvy i procentuálního poměru bílých zárodečných buněk lékař předepíše další počet jejich absolutního počtu a další objasňující studie.

Příčiny a typy neutropenie

Neutropenie může být způsobena vnějšími nepříznivými účinky a patologií samotných buněk, pokud je jejich zrání v kostní dřeni narušeno genetickými abnormalitami nebo jinými příčinami.

Při rychlém použití neutrofilů, zejména v kombinaci s porušením jejich dozrávání, může v nepříznivých podmínkách dojít k akutní neutropenii a buňky se během několika dnů sníží na kritickou úroveň. V jiných případech se postupně snižují hladiny neutrofilů, a to v průběhu několika měsíců a dokonce i let, pak se mluví o chronické neutropenii.

V závislosti na absolutním počtu neutrofilních leukocytů je neutropenie:

  • Mírná závažnost - 1,0-1,5 x 109 buněk na litr krve;
  • Mírný - neutrofil 0,5-1,0 x 10 9 / l;
  • Těžký - s poklesem indexu pod 500 na mikroliter krve.

Čím je stupeň absolutní neutropenie závažnější, tím vyšší je pravděpodobnost nebezpečných komplikací, které jsou velmi charakteristické pro závažnou formu patologie. V tomto případě je možné jak přítomnost běžného infekčního zánětlivého procesu, tak úplnou nepřítomnost zánětu v odezvě na mikrob, což ukazuje na konečnou depleci imunity granulocytů.

Příčiny snížení neutrofilů jsou velmi rozdílné. Patří mezi ně:

  1. Genetické mutace a vrozené nemoci - vrozené imunodeficience, agranulocytóza genetické povahy, vrozená chondrodysplasie a dyskeratóza atd.;
  2. Získaná patologie doprovázená neutropenií jako jedním ze symptomů - systémový lupus erythematosus, aplastická anémie, infekce HIV, metastázy v kostech, sepse, tuberkulóza;
  3. Dlouhodobé vystavení záření;
  4. Použití některých léků (nesteroidní protizánětlivé, diuretika, analgetika atd.);
  5. Autoimunitní destrukce neutrofilů.

Neutrofily žijí v průměru 15 dní, během kterých se zralí v kostní dřeni, chodí do krevního oběhu a tkání, realizují svou imunitní úlohu nebo se fyziologicky rozkládají. Výše uvedené důvody mohou narušit jak zrání buněk z prekurzorů, tak jejich fungování na periferii oběhového systému a ve tkáních.

Bylo identifikováno několik typů neutropenie:

  • Autoimunní;
  • Léčivé;
  • Infekční;
  • Febrile;
  • Benigní chronický;
  • Dědičné (s některými genetickými syndromy).

Infekční neutropenie je často přechodná a doprovází akutní virové infekce. Například u malých dětí se respirační onemocnění virové povahy často vyskytují s krátkodobou neutropenií, která je spojena s přechodem neutrofilů do tkáně nebo „lepením“ na stěny cév. Asi o týden později taková neutropenie sama o sobě zmizí.

Závažnější formou patologie je infekční neutropenie u HIV infekce, sepse a dalších chronických infekčních lézí, při kterých se v kostní dřeni vyskytuje nejen porucha zrání neutrofilů, ale také jejich destrukce na periferii.

Léčebná neutropenie je nejčastěji diagnostikována u dospělých. Vyskytuje se v důsledku alergií, toxických účinků léků, vývoje, když dostávají imunitní reakce. Účinek chemoterapie je poněkud odlišný, nepatří k tomuto druhu neutropenie.

Neutropenie imunitního léku je vyvolána použitím penicilinových antibiotik, cefalosporinů, chloramfenikolu, některých antipsychotik, antikonvulziv a sulfonamidů. Její příznaky mohou trvat až týden, a pak se její krevní obraz postupně normalizuje.

Při použití antikonvulziv se objevují alergické reakce a v důsledku toho neutropenie. Mezi příznaky alergie na léky je kromě neutropenie, vyrážek, hepatitidy, nefritidy možné i horečka. Pokud byla pozorována reakce ve formě neutropenie na jakémkoli léku, pak je opětovné stanovení nebezpečné, protože může způsobit hlubokou imunodeficienci.

Ozařování a chemoterapie velmi často vyvolávají neutropenii, která je spojena s jejich škodlivým účinkem na mladé buňky reprodukční kostní dřeně. Neutrofily jsou redukovány do týdne po zavedení cytostatika a nízká hodnota může trvat až měsíc. Během tohoto období byste měli být zvláště upozorněni na zvýšené riziko infekce.

Imunitní neutropenie se vyvíjí, když se začnou tvořit destruktivní proteiny (protilátky) k neutrofilům. Mohou to být autoprotilátky v jiných autoimunitních onemocněních nebo produkce izolované protilátky k neutrofilům v nepřítomnosti příznaků jiné autoimunitní patologie. Tento typ neutropenie je často diagnostikován u dětí s vrozenými imunodeficiencemi.

Benigní neutropenie na pozadí užívání některých léků nebo akutní virové infekce se rychle vyřeší a počet krevních buněk se vrátí do normálu. Dalším orgánem je těžká imunodeficience, záření, při kterém může být pozorován prudký pokles neutrofilů a přidání infekčních komplikací.

U kojenců může být neutropenie způsobena imunizací, kdy protilátky v průběhu těhotenství pronikly z mateřské krve nebo během prvních dnů života užívala nějaké léky, které by mohly vyvolat zničení neutrofilů dítěte. Příčinou snížení neutrofilů může být také dědičná patologie - periodická neutropenie, která se projevuje v prvních měsících života a pokračuje s exacerbacemi každé tři měsíce.

Febrilní neutropenie je typ patologie, který se nejčastěji vyskytuje při léčbě cytostatických nádorů hematopoetické tkáně a je méně často způsoben ozařováním a chemoterapií jiných forem onkopatologie.

Přímá příčina febrilní neutropenie je považována za závažnou infekci, která se aktivuje při předepisování cytostatik, intenzivní reprodukci mikroorganismů dochází za podmínek, kdy je imunitní systém skutečně potlačován.

Mezi patogeny febrilní neutropenie patří ty mikroorganismy, které pro většinu lidí nepředstavují významnou hrozbu (streptokoky a stafylokoky, houby Candida, herpes virus, atd.), Ale za podmínek nedostatku neutrofilů vedou k závažným infekcím a úmrtí pacienta. Hlavním příznakem je ostrá a velmi rychlá horečka, závažná slabost, zimnice, jasné známky intoxikace, ale vzhledem k nedostatečné imunitní reakci je extrémně obtížné detekovat zánětlivé zaměření, proto je diagnóza provedena odstraněním všech ostatních příčin náhlé horečky.

Benigní neutropenie je chronický stav charakteristický pro dětství, trvající nejvýše 2 roky bez jakýchkoli příznaků a nevyžaduje žádnou léčbu.

Diagnóza benigní neutropenie je založena na identifikaci redukovaných neutrofilů, zatímco zbývající krevní složky zůstávají v normálních mezích. Dítě roste a vyvíjí se správně a pediatrové a imunologové tento jev připisují známkám nedostatečné zralosti kostní dřeně.

Projevy neutropenie

Příznaky neutropenie mohou být velmi rozdílné, ale všechny se vyskytují v důsledku nedostatku imunity. Charakteristika:

  1. Ulcerózní nekrotické léze dutiny ústní;
  2. Změny kůže;
  3. Zánětlivé procesy v plicích, střevech a jiných vnitřních orgánech;
  4. Horečka a jiné příznaky intoxikace;
  5. Septikémie a těžká sepse.

Změny v ústní sliznici jsou možná nejčastějším a charakteristickým znakem agranulocytózy. Bolest v krku, stomatitida, zánět dásní jsou doprovázeny zánětem, ostrou bolestí, otoky a ulcerací sliznice ústní dutiny, která se stává červenou, zakryje se bílým nebo žlutým květem a může krvácet. Zánět v ústech je nejčastěji vyvolán oportunistickou flórou a houbami.

U pacientů s neutropenií je často diagnostikována pneumonie, časté jsou abscesy v plicích a hnisavý zánět pohrudnice, který se projevuje těžkou horečkou, slabostí, kašlem, bolestmi na hrudi a slyší se rýmy v plicích a při zánětu fibrinu jsou slyšet zvuky tření pleury.

Porážka střeva je snížena na tvorbu vředů a nekrotických změn. Pacienti si stěžují na bolest břicha, nevolnost, zvracení, poruchy stolice ve formě průjmu nebo zácpy. Hlavním rizikem střevního poškození je možnost perforace s peritonitidou, která se vyznačuje vysokou mortalitou.

Léčivá agranulocytóza často postupuje rychle: teplota rychle roste k významným číslům, je zde bolest hlavy, bolest kostí a kloubů a velká slabost. Akutní období drogové neutropenie může trvat jen několik dní, během nichž vzniká obraz septického generalizovaného procesu, kdy zánět ovlivňuje mnoho orgánů a dokonce i systémy.

Na kůži pacientů s neutropenií jsou detekovány pustulární léze a vary, při kterých teplota stoupá na vysoké hodnoty a dosahuje 40 stupňů. Již existující léze, které se dlouhodobě hojí, se zhoršují, je připojena sekundární flóra, dochází k hnisání.

S mírnou formou patologie mohou být příznaky nepřítomné a pouze časté respirační infekce, které dobře reagují na léčbu, se stávají známkami špatného bytí.

S mírnou závažností neutropenie se četnost nachlazení zvyšuje, opakují se lokalizované formy bakteriálních nebo plísňových infekcí.

Závažné neutropenie se vyskytují s rozvinutými symptomy lézí vnitřních orgánů zánětlivého charakteru, horečky, septikémie.

Neutropenie u dětí

U dětí jsou možné jak benigní neuropenie, tak patologický pokles počtu neutrofilů, jejichž závažnost je určena jejich počtem v závislosti na věku. U kojenců je dolní mez, která umožňuje mluvit o neutropenii, ukazatelem 1000 buněk na mikroliter krve, u starších dětí je toto číslo podobné jako u dospělých (1,5x10 9).

U dětí do jednoho roku se může neutropenie vyskytnout v akutní formě, která se náhle a rychle a chronicky vyvíjí, když se symptomy během několika měsíců zvyšují.

Tabulka: rychlost neutrofilů a jiných leukocytů u dětí podle věku

U dětí jsou diagnostikovány tři typy neutropenie:

  • Benigní forma;
  • Imunní;
  • Neutropenie spojená s genetickými mutacemi (jako součást vrozených syndromů imunodeficience).

Mírné stupně neutropenie u dětí pokračují příznivě. Nejsou vůbec žádné příznaky, nebo dítě často trpí nachlazením, což může být komplikováno bakteriální infekcí. Mírné neutropenie jsou účinně léčeny standardními antivirotiky a antibiotiky a léčebné režimy se neliší od léčebných režimů jiných dětí s normálním počtem neutrofilů.

S těžkou insuficiencí neutrofilů dochází k silné intoxikaci, horečce s vysokými teplotními údaji, ulcerózním nekrotickým lézím ústní sliznice, abscesní pneumonii, nekrotické enteritidě a kolitidě. Pokud je léčba nesprávná nebo opožděná, závažná neutropenie se změní na sepse s vysokým stupněm mortality.

U dědičných forem imunodeficience se příznaky neutropenie projevují již v prvních měsících života dítěte: vyskytují se časté a opakující se infekční léze kůže, dýchacích cest a trávicího systému. V některých případech existují důkazy o nepříznivé rodinné anamnéze.

U dětí prvního roku života může být varianta normy neutropenie a lymfocytóza. U starších dětí tato kombinace změn obvykle indikuje virovou infekci v akutní fázi nebo dochází během zotavení.

Léčba neutropenie

Klasická léčba neutropenie neexistuje vzhledem k různorodosti symptomů a příčin patologie. Intenzita terapie závisí na celkovém stavu pacienta, jeho věku, povaze flóry způsobující zánětlivý proces.

Mírné formy, které jsou asymptomatické, nevyžadují léčbu a periodické recidivy infekčních onemocnění jsou léčeny stejným způsobem jako u všech ostatních pacientů.

U těžké neutropenie je vyžadováno nepřetržité sledování, proto je nutná hospitalizace pro tuto skupinu pacientů. V případě infekčních komplikací jsou předepsány antibakteriální, antivirotika a antimykotika, ale jejich dávkování je vyšší než u pacientů bez neutropenie.

Při výběru konkrétního léku je dána primární důležitost stanovení citlivosti mikroflóry na něj. Dokud lékař nezjistí, co je nejlepší, používají se širokospektrální antibiotika podávaná intravenózně.

Pokud se během prvních tří dnů stav pacienta zlepšil nebo stabilizoval, můžeme hovořit o účinnosti antibakteriální léčby. Pokud k tomu nedojde, je nutná změna antibiotika nebo zvýšení jeho dávky.

Přechodná neutropenie u pacientů se zhoubnými nádory způsobenými chemoterapií nebo ozařováním vyžaduje jmenování antibiotik, dokud počet neutrofilů nedosáhne 500 na mikroliter krve.

Když je přidána houbová flóra k antibiotikům, přidávají se fungicidy (amfotericin), ale tyto léky nejsou předepsány k prevenci plísňové infekce. Aby se zabránilo bakteriálním infekcím neutropenií, může být použit trimethoprim sulfomethoxazol, ale je třeba mít na paměti, že může vyvolat kandidózu.

Použití faktorů stimulujících kolonie získává na popularitě - například filgrastim. Jsou předepsány pro těžkou neutropenii, děti s vrozenými imunodeficiemi.

Jako udržovací terapie se používají vitamíny (kyselina listová), glukokortikosteroidy (s imunitními formami neutropenie), léky, které zlepšují metabolické procesy a regeneraci (methyluracil, pentoxyl).

Se silnou destrukcí neutrofilů ve slezině se můžete uchýlit k jeho odstranění, ale v případě závažných forem patologie a septických komplikací je operace kontraindikována. Jednou z možností radikální léčby některých dědičných forem neutropenie je transplantace kostní dřeně dárce.

Lidé s neutropenií by si měli být vědomi zvýšené náchylnosti k infekcím, jejichž prevence je důležitá. Měli byste si proto umývat ruce častěji, vyhnout se kontaktu s pacienty s infekční patologií, vyloučit možnost poranění, dokonce i malé řezy a škrábance, pokud je to možné, používat pouze neškodné a tepelně zpracované potraviny. Jednoduchá hygiena může pomoci snížit riziko infekce patogeny a rozvoj nebezpečných komplikací.