Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Počet pacientů, kteří potřebují provádět opakované operace na ventilovém aparátu srdce v důsledku dysfunkce nebo degenerace dříve implantovaných protéz, neustále roste na celém světě v důsledku stálého růstu populace operovaných pacientů.

Současně jsou opakované korekce chlopní obtížnější, protože je třeba znovu se dostat do srdce v podmínkách změněné anatomie, vyvinout adheze a jizevnaté procesy, závažnější kardiální patologii (výskyt nových chlopňových defektů, rozvoj aterosklerózy koronárních cév, infekční endokarditida a zvýšení plicní hypertenze). a další), zhoršení komorbidity, zvýšení věku. Opakované zákroky jsou často prováděny na nouzovém základě s omezenou schopností stabilizovat vitální funkce těla, indikátory homeostázy, srážení krve.

Studium výsledků opakovaných operací je zajímavé z několika hledisek:

1) rozvoj optimální strategie reoperace,

2) vypracování doporučení pro optimální strategii primární chirurgie, s přihlédnutím k možnému opětovnému zásahu (volba typu protézy - mechanické nebo biologické, volba přístupu do srdce - standardní sternotomie nebo alternativní přístupy atd.)

3) studium možností protetické dysfunkce s ohledem na rozmanitost modelů,

4) porovnání vlastních zkušeností z podobných operací se světovými zkušenostmi.

Účel práce

Účelem této studie bylo provést primární a relativně obecnou analýzu našich vlastních výsledků operací přepracování srdeční chlopně u pacientů s pokročilou dysfunkcí dříve implantovaných protéz srdcových chlopní a porovnat výsledky s mezinárodními zkušenostmi. Studie má za cíl identifikovat oblasti pro další studium problému vzhledem k rostoucí populaci pacientů s umělými a biologickými protetickými srdečními chlopněmi, kteří podstoupili re-konstruktivní a plastickou operaci srdečních chlopní, s přihlédnutím k použití původních domácích chlopní umělého srdce a chirurgických zákroků za účelem studia jejich účinnosti v dálkovém ovladači. období.

Materiály a metody

V období od roku 2001 do roku 2011 bylo na katedře kardiochirurgie č. 2 Republikánského vědecko-praktického centra kardiologie v Minsku v Bělorusku provedeno 116 pacientů, kteří podstoupili operace přepracování ventilů pro dysfunkci srdečních chlopní, což představovalo 2,3% všech provedených korekcí ventilů v oddělení. Dynamika počtu intervencí pro reprotetické chlopně v posledním desetiletí - s rostoucí tendencí ke stabilizaci.

Dynamika operací reprostetiky srdeční chlopně v období 2001 - 2010

Průměrný věk pacientů byl 52,5 ± 9,5 roku (od 24 do 71 let). Poměr mužů a žen je 57 a 59 žen. Všichni pacienti byli klasifikováni jako funkční třída III nebo IV podle klasifikace NYHA. 24 pacientů (21%) z důvodu závažnosti stavu, operace byla provedena podle nouzových indikací bezprostředně po přijetí na kliniku. 92 pacientů (79%) bylo operováno po předoperační přípravě, jejichž doba byla v průměru 4 ± 2,3 dne.

Dysfunkce mitrální protézy byla prokázána u 79 (68%) pacientů, aortální protézy u 27 (23%) pacientů a současně dysfunkce mitrální a aortální chlopně u 6 (5%) pacientů s protézou trikuspidální chlopně u 4 (4%) pacientů. (karta 1)

Klinické charakteristiky operovaných pacientů

Příčiny dysfunkce byly: panus - 40 případů (34,5%), trombóza - 23 (19,8%), pannus + trombóza -18 (15,5%), píštěl - 24 (20,7%), kalcifikace bioprostézy - 7 (6%), nesoulad mezi protézou a pacientem - 4 (3,4%). Porucha endokarditidy se vyvinula u 23 (20%) pacientů. (karta 2)

Tabulka 2. Příčiny dysfunkce chlopní protetického srdce

Termíny z primární operace před reintervencí byly: během prvního roku - u 31 (26%) pacientů (v průběhu hospitalizace - u 11 (11,6%) pacientů, po propuštění - 20 (17,2%), od 1 až 5 let - 29 (25%), 5 až 10 let - 31 (26,7%), 10 až 20 let v 19 (16,4%), více než 20 let v 7 (6%).

Výsledky a diskuse

Úmrtnost nemocnic po re-protetické operaci srdeční chlopně byla 6,7% (8 lidí zemřelo). Příčinou smrti ve všech případech bylo akutní srdeční selhání.

Stav pacientů podstupujících druhou intervenci se zlepšil. Eliminace protetické dysfunkce vedla k rychlé obnově funkčních parametrů u 96% pacientů již v nemocniční fázi pooperační rehabilitace.

Dynamika funkční třídy pacientů po chirurgickém re-protetickém srdečním chlopni.

Z 24 pacientů operovaných z havarijních důvodů 3 (12,5%) zemřely, z 92 pacientů operovaných po předoperační přípravě 5 (5,4%), nicméně ve statistické analýze byl rozdíl nespolehlivý - p = 0,3593. Známky jako pohlaví, věk, poloha ventilu, typ protézy (mechanická, biologická), pochází z primární operace, funkční třídy, typu dysfunkce chlopně, přítomnosti endokarditidy také významně nekorelují s výsledky intervence na našem materiálu.

Nouzová povaha intervence u re-protetických srdečních chlopní je zároveň drtivou většinou autorů považována za rizikový faktor spolu s dalšími rizikovými faktory, jako jsou: protetická endokarditida, protetická trombóza, třetí nebo více reoperací, reprostéza mechanické protézy, věk pacientů, čas od primární operace, funkční třída NYHA III-IV. Je třeba poznamenat, že při repetéze mechanické protézy se intervence častěji provádějí za urgentních podmínek, zatímco v průběhu počátečního provozu dochází k postupnému zvyšování dysfunkce a častěji se plánuje reprostetika, doprovázená nižší mortalitou a počtem komplikací. To se odráží v doporučeních širšího využívání biologických protéz, a to navzdory vysoké pravděpodobnosti reoperace, ale s přihlédnutím k příznivější prognóze reoperace a vyšší kvalitě života pacienta během interoperačního období. Podle výsledků ostatních výzkumníků se výsledky opakovaných intervencí po použití bioprotéz během primárního provozu ukázaly být horší. Podle A. Boergera a spolupracovníků byla pooperační míra přežití při operacích reprostetiky mitrální chlopně ovlivněna technikou primární chirurgie, s nebo bez konzervace chordálního aparátu. S uloženým chordálním aparátem činila nemocniční úmrtnost po druhé operaci 3,6%, přičemž neuložené - 13,3%.

Pro porovnání vlastních výsledků reoperačních operací srdečních chlopní se světovými zkušenostmi prezentujeme dostupné literární údaje o nemocniční mortalitě podle zahraničních autorů a autorů ze zemí bývalého Sovětského svazu za poslední desetiletí. Data jsou uvedena v tabulce 3.

Tabulka 3. Výsledky operací pro reprostézu srdečních chlopní podle moderních mezinárodních dat

Rysy re-operace srdce

Díky pokračujícímu pokroku v operaci srdce a prodloužené délce života pacientů mnoho z nich žije dostatečně dlouho, aby vyžadovalo operaci druhého srdce.

Co znesnadňuje opakovanou operaci srdce?

1. Věk, komplikace.

Za prvé, během reoperace jsou pacienti mnohem starší a s větší pravděpodobností mají další onemocnění. Proto obtíže s reoperací závisí především na závažnosti souvisejících onemocnění.

Za druhé, po první operaci srdce se tvoří adheze (podobně jako tkáň jizvy). Představují pro operátora technické obtíže, zejména pokud nemá mnoho zkušeností s prováděním opakovaných operací srdce.

3. Průběh onemocnění.

Například, pokud jste dříve podstoupili bypassový zákrok koronární tepny, progres aterosklerózy může ztěžovat výběr správného segmentu tepny pro re-bypass. Pokud jste dříve provedli operaci na srdeční chlopni, může se postupem času rozvinout onemocnění, které postihuje několik chlopní.

Proč mají druhou operaci srdce?

Existuje několik důvodů, proč je taková operace prováděna.

1. Od první operace uplynul určitý čas.

Pokud jste dříve podstoupili bypassový zákrok koronárních tepen, progrese koronárních srdečních onemocnění může mít za následek nutnost provést druhý srdeční zákrok, který zajistí normální průtok krve do tohoto orgánu.

2. Potřeba obnovit nebo nahradit dříve implantovanou srdeční chlopni.

Postupem času se funkce implantovaného ventilu postupně zhoršuje (to znamená, že se opotřebovává). Například ventil může začít umožňovat průtok krve v opačném směru. Proto je nutný opětovný zásah.

3. Vývoj komplikací.

Co potřebujete vědět před plánováním druhé operace

Vyberte si zkušeného chirurga. Tento typ operace není prováděn tak často jako primární operace srdce, takže nalezení nejkvalifikovanějšího lékaře může trvat déle.

Velmi důležité je také zdravotnické zařízení se zkušenostmi s prováděním takových operací. Pacienti s přítomností více rizikových faktorů se nejlépe podrobují opakované operaci srdce ve vysoce specializovaných zdravotnických střediscích, kde mají chirurgické týmy rozsáhlé zkušenosti s prováděním takových intervencí.

Chirurgie bypassu koronárních tepen: život před a po

Operace srdečního bypassu je operace, která je předepsána pro koronární srdeční onemocnění. Když je v důsledku tvorby aterosklerotických plátů v tepnách, které dodávají krev do srdce, lumen zúžen (stenóza), ohrožuje pacienta s nejzávažnějšími následky. Faktem je, že pokud je krevní zásobení srdečního svalu narušeno, myokard přestane dostávat dostatek krve pro normální provoz, což nakonec vede k jeho oslabení a poškození. Během fyzické aktivity má pacient bolest v hrudi (angina pectoris). Kromě toho, s nedostatkem krevního zásobení, může dojít k úmrtí oblasti srdečního svalu - infarktu myokardu.

Ze všech srdečních onemocnění je nejčastější patologií ischemická choroba srdeční (CHD). Toto je vrah číslo jedna, který nezvýhodňuje ani muže, ani ženy. Poškození krve do myokardu v důsledku zablokování koronárních cév vede k srdečnímu infarktu, který způsobuje těžké komplikace, dokonce smrt... Nejčastěji se onemocnění vyskytuje po 50 letech a postihuje hlavně muže.

U onemocnění koronárních tepen, při prevenci infarktu myokardu a při eliminaci jeho účinků, pokud při použití konzervativní léčby nebylo dosaženo pozitivního účinku, je pacientům předepsána bypassová operace koronárních tepen (CABG).

AKSH může být prováděna na jedné nebo více lézích tepen. Její podstata spočívá v tom, že v těch tepnách, kde je narušen průtok krve, vznikají nová řešení - shunts. To se provádí pomocí zdravých cév, které se připojují k koronárním tepnám. V důsledku operace je krevní oběh schopen sledovat okolí stenózy nebo blokády.

Cílem CABG je tedy normalizovat průtok krve a zajistit kompletní zásobování krve srdečním svalem.

Jak se připravit na posun?

Pozitivní postoj pacienta k úspěšnému výsledku chirurgické léčby je nanejvýš důležitý - ne méně než profesionalita chirurgického týmu.

To neznamená, že tato operace je nebezpečnější než jiné chirurgické zákroky, ale vyžaduje také pečlivou předběžnou přípravu. Stejně jako před jakýmkoliv kardiochirurgickým zákrokem, před provedením kardiálního bypassu, je pacient poslán k úplnému vyšetření. Kromě požadovaných v tomto případě laboratorních testů a výzkumu, EKG, ultrazvuk, hodnocení celkového stavu, bude muset podstoupit koronární angiografii (angiografie). Jedná se o lékařský postup pro stanovení stavu tepen, které krmí srdeční sval, aby se určil stupeň zúžení a přesné místo, kde se vytvořil plak. Studie se provádí za použití rentgenového zařízení a spočívá v tom, že se do cév zavede radiopropustná látka.

Některé z nezbytných výzkumů jsou prováděny ambulantně a některé jsou netrpělivé. V nemocnici, kde pacient obvykle chodí týden před operací do postele, začíná také příprava na operaci. Jednou z důležitých fází přípravy je zvládnutí speciální dechové techniky, která je pro pacienta užitečná.

Jak je CASH?

Operace bypassu koronární tepny má vytvořit další řešení od aorty k tepně pomocí zkratu, který vám umožní obejít oblast, kde došlo k zablokování, a obnovit průtok krve do srdce. Hrudní tepna se nejčastěji stává zkratem. Díky svým jedinečným vlastnostem má vysokou odolnost proti ateroskleróze a trvanlivost jako zkrat. Lze však použít velkou safenózní žílu a radiální tepnu.

AKSH může být jednoduché, dvojité, trojité, atd. To znamená, že pokud se zúžení vyskytlo v několika koronárních cévách, vložte podle potřeby tolik shuntů. Jejich počet však není vždy závislý na stavu pacienta. Například v případě ischemického onemocnění závažného stupně může být zapotřebí pouze jeden zkrat a naopak méně závažná ICHS bude vyžadovat dvojitý nebo dokonce trojitý bypass.

Existuje několik alternativních metod pro zlepšení prokrvení srdce při zúžení tepen:

1. Léčba léky (například beta-blokátory, statiny);
2. Koronární angioplastika je nechirurgická léčebná metoda, kdy je speciální balon přiveden na místo zúžení, které při nafouknutí otevře zúžený kanál;
3. Stenting - do postižené nádoby se vloží kovová trubička, která zvýší její průchodnost. Volba metody závisí na stavu koronárních tepen. V některých případech se však jedná pouze o AKSH.

Operace se provádí v celkové anestezii s otevřeným srdcem, její trvání závisí na složitosti a může trvat od tří do šesti hodin. Chirurgický tým obvykle provádí pouze jednu takovou operaci za den.

Existují 3 typy bypassu koronárních tepen:

• S připojením zařízení IR (umělý krevní oběh). V tomto případě je srdce pacienta zastaveno.
• Bez IC na pracovním srdci - tato metoda snižuje riziko komplikací, zkracuje dobu trvání operace a umožňuje pacientovi rychleji se zotavit, ale vyžaduje mnoho zkušeností od chirurga.
• Relativně nová technologie - minimálně invazivní přístup s IR nebo bez IR. Výhody: menší ztráta krve; snížení počtu infekčních komplikací; zkrácení času v nemocnici na 5–10 dnů; rychlejší zotavení.

Jakákoli operace srdce zahrnuje určité riziko komplikací. Díky dobře vyvinutým technikám vedení, moderním zařízením a širokému praktickému použití má AKSH velmi dobré výsledky. Prognóza však vždy závisí na individuálních charakteristikách onemocnění a může to udělat pouze odborník.

Video: animace procesu přemostění srdce (eng)

Po operaci

Po provedení CABG je pacient obvykle umístěn v intenzivní péči, kde začíná primární regenerace aktivity srdečního svalu a plic. Toto období může trvat až deset dní. Je nutné, aby obsluha v tomto okamžiku správně dýchala. Co se týče rehabilitace, primární rehabilitace probíhá ještě v nemocnici a další aktivity pokračují v rehabilitačním centru.

Švy na hrudi a na místě, kde se odebíral materiál pro shunt, omyly antiseptiky, aby se zabránilo kontaminaci a hnisání. Jsou odstraněny v případě úspěšného hojení ran kolem sedmého dne. V místech ran bude pálivý pocit a dokonce i bolest, ale po chvíli projde. Po 1-2 týdnech, kdy se hojí rány kůže, je pacientovi umožněno sprchovat se.

Sternum kost se hojí déle - až čtyři a někdy i šest měsíců. Aby se tento proces urychlil, musí hrudní kosti poskytnout odpočinek. Zde vám pomůžu určené pro hrudní obvazy. V prvních 4–7 týdnech, aby se zabránilo žilní stázi a zabránilo se trombóze, by měly být nošeny speciální elastické punčochy a zároveň byste se měli vyhnout těžké fyzické námaze.

V důsledku ztráty krve během operace se u pacienta může rozvinout anémie, ale nevyžaduje žádnou speciální léčbu. Dost, aby následoval dietu, která zahrnuje potraviny s vysokým obsahem železa, a po měsíci se hemoglobin vrátí do normálu.

Po CABG bude muset pacient vyvinout určité úsilí, aby obnovil normální dýchání a vyhnul se pneumonii. Zpočátku potřebuje dělat dechová cvičení, která byla vyučována před operací.

Je to důležité! Nebojte se kašlat po AKSH: kašel je důležitou součástí rehabilitace. Chcete-li usnadnit kašel, můžete stisknout míč nebo dlaně na hrudi. Urychluje proces hojení častých změn polohy těla. Lékaři obvykle vysvětlují, kdy a jak se otočit a ležet na jejich straně.

Pokračování rehabilitace se stává postupným zvyšováním fyzické aktivity. Po operaci pacient již netrpí záchvaty anginy pectoris a je mu předepsán nezbytný motorický režim. Zpočátku je to chůze po nemocničních koridorech na krátké vzdálenosti (až 1 km za den), pak se zátěž postupně zvyšuje a po chvíli se zruší většina omezení režimu motoru.

Když je pacient propuštěn z kliniky pro konečné uzdravení, je žádoucí, aby byl poslán do sanatoria. Po měsíci nebo dvou letech se již pacient může vrátit do práce.

Po dvou nebo třech měsících po posunu může být proveden zátěžový test, který vám umožní posoudit průchodnost nových cest a zjistit, jak dobře je srdce zásobováno kyslíkem. Při absenci bolesti a změn EKG během testu se uznání považuje za úspěšné.

Možné komplikace CABG

Komplikace po srdečním bypassu jsou poměrně vzácné a obvykle jsou spojeny se zánětem nebo otokem. Ještě méně často se otevírá krvácení z rány. Zánětlivé procesy mohou být doprovázeny horečkou, slabostí, bolestí na hrudi, kloubech a poruchami srdečního rytmu. Ve vzácných případech je možné krvácení a infekční komplikace. Záněty mohou být spojeny s autoimunitní reakcí - imunitní systém může reagovat na vlastní tkáně.

Vzácné komplikace AKSH:

1. Nefúzní (neúplná fúze) hrudní kosti;
2. Zdvih;
3. Infarkt myokardu;
4. Trombóza;
5. Keloidní jizvy;
6. Ztráta paměti;
7. Renální selhání;
8. Chronická bolest v oblasti, kde byla operace provedena;
9. Postperfuzní syndrom.

Naštěstí se to děje poměrně zřídka a riziko těchto komplikací závisí na stavu pacienta před operací. Ke snížení možných rizik před provedením CABG chirurg nutně vyhodnocuje všechny faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit průběh operace nebo způsobit komplikace operace bypassu koronárních tepen. Mezi rizikové faktory patří:

Kromě toho, pokud pacient nedodrží doporučení ošetřujícího lékaře nebo přestane vykonávat předepsaná medikační opatření, doporučení pro výživu, cvičení atd. Během období zotavení, může se znovu objevit a znovu zablokovat cévu (restenóza). Obvykle v takových případech odmítají provádět další operaci, ale mohou provádět stentování nových zúžení.

Pozor! Po operaci musíte dodržovat určitou dietu: snížit spotřebu tuků, soli, cukru. V opačném případě existuje vysoké riziko, že se nemoc vrátí.

Výsledky bypassu koronárních tepen

Vytvoření nové části cévy v procesu posunu kvalitativně mění stav pacienta. Vzhledem k normalizaci průtoku krve do myokardu se jeho život po obtoku srdce mění k lepšímu:

1. Útoky Anginy zmizí;
2. Snížené riziko srdečního infarktu;
3. Zlepšení fyzické kondice;
4. Pracovní kapacita je obnovena;
5. Zvyšuje bezpečné množství fyzické aktivity;
6. Riziko náhlé smrti je sníženo a délka života se zvyšuje;
7. Potřeba léků se snižuje pouze na preventivní minimum.

Jedním slovem, po CABG je běžný život zdravých lidí dostupný nemocné osobě. Recenze kardioklinických pacientů potvrzují, že bypass by je vrátil do plného života.

Podle statistik mizí téměř všechny poruchy u 50–70% pacientů po operaci, v 10–30% případů se stav pacientů významně zlepšuje. Nová vaskulární okluze se nevyskytuje u 85% operovaných.

Samozřejmě, každý pacient, který se rozhodne provést tuto operaci, se primárně zabývá otázkou, jak moc žijí po operaci bypassu srdce. Jedná se o poněkud komplikovanou otázku a žádný lékař si nebude dovolit zaručit určitý termín. Prognóza závisí na mnoha faktorech: na celkovém zdraví pacienta, jeho životním stylu, věku, přítomnosti špatných návyků atd. Dá se říci: shunt obvykle slouží asi 10 let a u mladších pacientů může být jeho životnost delší. Potom se provede druhá operace.

Je to důležité! Po AKSH je nutné vzdát se tak špatného návyku jako kouření. Riziko návratu CHD u operovaného pacienta se mnohonásobně zvyšuje, pokud se i nadále „oddává“ cigaretám. Po operaci má pacient jen jednu cestu - zapomenout na kouření navždy!

Kdo ukazuje operaci?

Pokud nelze provést perkutánní zákrok, byla angioplastika nebo stenting neúspěšná, pak je indikována CABG. Hlavní indikace pro koronární bypass:

• Léze části nebo všech koronárních tepen;
• Zúžení lumen levé tepny.

Rozhodnutí o operaci se provádí v každém jednotlivém případě zvlášť s ohledem na rozsah léze, stav pacienta, rizika atd.

Kolik stojí kardiální bypass?

Operace bypassu koronárních tepen je moderní způsob obnovení krevního oběhu do srdečního svalu. Tato operace je poměrně high-tech, takže její náklady jsou poměrně vysoké. Jaká bude cena operace závisí na její složitosti, počtu shuntů; současný stav pacienta, pohodlí, které chce po operaci obdržet. Dalším faktorem, který určuje náklady na operaci, je úroveň klinické operace - operace bypassu může být prováděna v konvenční kardiologické nemocnici nebo na specializované soukromé klinice. Například, náklady v Moskvě se pohybuje od 150 do 500 tisíc rublů, na klinikách v Německu a Izraeli - v průměru 0,8-1,5 milionu rublů.

Nezávislá hodnocení pacientů

Vadim, Astrakhan: „Po koronární angiografii z lékařských slov jsem si uvědomil, že bych nemohl vydržet déle než měsíc - přirozeně, když jsem byl nabídnut CABG, ani jsem si nepomyslel, zda to mám udělat nebo ne. Operace proběhla v červenci, a kdybych před tím vůbec nemohla bez nitrospray vůbec, pak jsem ji po posunu nikdy nepoužila. Děkuji týmu kardiocentra a mému chirurgovi! “

Alexandra, Moskva: „Po operaci trvalo nějakou dobu, než se zotavila - to se nestane okamžitě. Nemůžu říct, že tam byla velmi silná bolest, ale předepsal jsem hodně antibiotik. Zpočátku to bylo těžké dýchat, zvláště v noci, musel jsem spát napůl sedí. Měsíc byl slabý, ale přinutila se k tempu, pak to bylo lepší a lepší. Nejdůležitější věc, která stimulovala, že bolest za hrudní kostí okamžitě zmizela.

Ekaterina, Jekatěrinburg: „V roce 2008 byla CABG provedena zdarma, protože byla vyhlášena rokem srdce. V říjnu měl můj otec (tehdy 63 let) operaci. Převedl ji velmi dobře, strávil dva týdny v nemocnici, pak byl tři týdny poslán do sanatoria. Vzpomněla jsem si, že byl nucen nafouknout míč tak, aby jeho plíce fungovaly normálně. Až teď se cítí dobře a ve srovnání s tím, co bylo před operací, je vynikající. “

Igor, Jaroslavl: „V září 2011 jsem dostal AKSH. Udělali to na pracovním srdci, dali na sebe dvě lodičky a srdce se nemuselo obrátit. Všechno šlo dobře, v mém srdci nebyla žádná bolest, zpočátku trochu bolela hrudní kost. Mohu říci, že uplynulo několik let a cítím se na stejné úrovni se zdravými. Pravda, musel jsem přestat kouřit. “

Operace koronárního bypassu je operace, která je pro pacienta často životně důležitá, v některých případech může život prodloužit pouze chirurgický zákrok. Proto i přesto, že cena bypassu koronárních tepen je poměrně vysoká, nelze ji srovnávat s neocenitelným lidským životem. Operace pomáhá včas předcházet infarktu a jeho následkům a vrátit se k plnohodnotnému životu. To však neznamená, že po posunu se můžete opět oddávat přebytku. Naopak, budete muset přehodnotit svůj životní styl - držet dietu, pohybovat více a zapomenout na špatné návyky navždy.

Operace srdce

Srdeční chirurgie je část medicíny věnovaná chirurgické léčbě srdce. Pro patologii kardiovaskulárního systému je takový zásah extrémním měřítkem. Lékaři se snaží obnovit zdraví pacienta bez chirurgického zákroku, ale v některých případech může pacientku zachránit pouze operace srdce. Dnes tato oblast kardiologie využívá nejnovější výsledky vědy k obnovení zdraví pacienta a plného života.

Označení pro operace

Invazivní srdeční intervence jsou obtížné a rizikové práce, vyžadují dovednosti a zkušenosti chirurga a přípravu a realizaci doporučení od pacienta. Vzhledem k tomu, že tyto operace jsou riskantní, provádějí se pouze tehdy, když je to naprosto nezbytné. Ve většině případů se pacient pokouší rehabilitovat pomocí léků a léčebných postupů. Ale v těch případech, kdy takové metody nepomáhají, je nutná operace srdce. Operativní zákrok je prováděn v nemocnici a úplná sterilita, operace je v anestezii a kontrola chirurgického týmu.

Tyto intervence jsou nezbytné pro vrozené nebo získané srdeční vady. První jsou patologie v anatomii orgánu: defekty v chlopních, komorách a zhoršeném krevním oběhu. Nejčastěji se nacházejí i při nošení dítěte. Onemocnění srdce je u novorozenců diagnostikováno, často je třeba tyto patologie neodkladně odstranit, aby se zachránil život dítěte. Ischemická choroba vede mezi získanými chorobami, v tomto případě je chirurgie považována za nejúčinnější léčbu. Také v oblasti srdce jsou: poruchy krevního oběhu, stenóza nebo insuficience chlopní, srdeční infarkt, perikardiální patologie a další.

Operace srdce je předepsána v takových situacích, kdy konzervativní léčba pacientovi nepomáhá, nemoc postupuje rychle a je život ohrožující, pro patologie, které vyžadují neodkladnou a neodkladnou korekci, a v pokročilých formách onemocnění, pozdní návštěvu u lékaře.

Rozhodnutí o jmenování operace je konzultováno s lékaři nebo chirurgem srdce. Pacient musí být vyšetřen, aby se zjistila přesná diagnóza a typ operace. Odhalují chronická onemocnění, stadia nemoci, vyhodnocují rizika, v takovém případě mluví o plánované operaci. Pokud potřebujete nouzovou pomoc, např. Když je oddělena krevní sraženina nebo je aneuryzma stratifikovaná, provede se minimální diagnóza. V každém případě je funkce srdce chirurgicky obnovena, jeho oddělení jsou rehabilitována, krevní tok a rytmus jsou normalizovány. V těžkých situacích, orgán nebo jeho části jsou už ne přístupný ke korekci, pak protetika nebo transplantace je předepsána.

Klasifikace chirurgie srdce

V oblasti srdečního svalu mohou být desítky různých onemocnění, jako jsou: nedostatečnost, zúžení lumenů, ruptura krevních cév, protažení komor nebo atria, hnisavé formace v perikardu a mnoho dalšího. K řešení každého problému má chirurgie několik typů operací. Vyznačují se naléhavostí, účinností a způsobem ovlivňování srdce.

Obecná klasifikace je dělí na operace:

1. Blind - používá se k léčbě tepen, velkých cév, aorty. Při těchto zákrocích se hrudník operovaného neotevře, srdce sám o sobě není chirurgem postiženo. Proto se nazývají "uzavřené" - srdeční sval zůstává nedotčen. Namísto svlékání lékař provádí malý řez v hrudi, nejčastěji mezi žebry. Mezi uzavřené druhy patří: posunování, angioplastika balonů, stenirace krevních cév. Všechny tyto manipulace jsou určeny k obnovení krevního oběhu, někdy jsou předepsány k přípravě na budoucí otevřenou operaci.
2. Otevřeno - provedeno po otevření hrudní kosti, řezání kostí. Srdce samotné během takových manipulací může být také otevřeno, aby se dostalo do problémové oblasti. Zpravidla se pro takové operace musí srdce a plíce zastavit. K tomu je třeba připojit srdce-plicní stroj - AIK, kompenzuje práci "postižených" orgánů. To umožňuje chirurgovi pečlivě provádět práci, navíc postup pod kontrolou AIC trvá déle, což je nezbytné při eliminaci složitých patologií. Během otevřených operací nemusí být AIC připojeno a pouze požadovaná srdeční zóna může být zastavena, například během operace bypassu koronárních tepen. Otevírání hrudníku je nezbytné pro nahrazení chlopní, protetiky, odstranění nádorů.
3. Rentgenová chirurgie - podobná uzavřenému typu operace. Podstatou této metody je, že lékař pohybuje tenkým katétrem krevními cévami a dostává se do srdce. Hruď se neotevře, katétr se umístí do stehna nebo ramene. Katétr slouží kontrastní látce, která barví cévy. Katétr se pohybuje pod kontrolou rentgenového záření, video obraz se přenáší do monitoru. Pomocí této metody obnovují lumen v cévách: na konci katétru je tzv. Balónek a stent. V místě zúžení se balón nafoukne stentem, čímž se obnoví normální průchodnost cévy.

Nejbezpečnější minimálně invazivní metody, tj. Rentgenová chirurgie a uzavřený typ operací. S takovými pracemi je riziko komplikací nejnižší, pacient se po nich rychleji zotavuje, ale nemůže vždy pomoci pacientovi. Je možné se vyhnout komplexním operacím s periodickým vyšetřením kardiologem. Čím dříve je problém identifikován, tím je pro lékaře snazší ho vyřešit.

V závislosti na stavu pacienta existují:

1. Plánovaná operace Provádí se po podrobné prohlídce včas. Plánovaný zásah je předepsán, pokud patologie nepředstavuje zvláštní nebezpečí, ale nemůže být odložena.
2. Nouzové - jedná se o operace, které je třeba provést v příštích několika dnech. Během této doby je pacient připraven, provede veškerý nezbytný výzkum. Datum je přiřazeno ihned po obdržení potřebných údajů.
3. Nouzové Pokud je pacient již ve vážném stavu, může se situace kdykoli zhoršit - operaci předepsat okamžitě. Před ním jsou prováděny pouze ty nejdůležitější zkoušky a školení.

Kromě toho může být chirurgická péče radikální nebo pomocná. První implikuje úplné vysvobození z problému, druhý - odstranění pouze části nemoci, zlepšení zdraví pacienta. Například, pokud má pacient patologii mitrální chlopně a stenózy cévy, nejdříve obnovte nádobu (pomocnou) a po určité době určí plasty (radikál).

Jak operace

Průběh a doba trvání operace závisí na patologii, která je eliminována, stavu pacienta, přítomnosti průvodních onemocnění. Procedura může trvat půl hodiny a může trvat 8 hodin nebo déle. Nejčastěji tyto intervence trvají 3 hodiny, probíhají v celkové anestezii a AIC kontrole. Nejprve je pacientovi předepsán ultrazvuk hrudníku, vyšetření moči a krve, EKG a konzultace s odborníky. Po obdržení všech údajů, určit stupeň a místo patologie, rozhodnout, zda bude operace.

Přípravek také předepisuje dietu s nízkým obsahem soli, mastných, kořenitých a smažených. 6-8 hodin před zákrokem se doporučuje vzdát se jídla a pít méně. Lékař v operačním sále vyhodnocuje zdraví oddělení, anesteziolog uvede pacienta do lékařského spánku. Při minimálně invazivních zákrocích, dostatečná lokální anestézie, například rentgenovou chirurgií. Při anestezii nebo anestezii začnou základní činnosti.

Plastové srdeční chlopně

V srdečním svalu jsou čtyři chlopně, z nichž všechny slouží jako průchod krve z jedné komory do druhé. Nejčastěji se používá na mitrální a trikuspidální chlopně, které spojují komory s atria. Stenóza pasáží nastává s nedostatečnou expanzí chlopní a krev z jedné sekce do druhé neprochází dobře. Selhání chlopní - to je špatné uzavření lístků průchodu, zatímco je zpětný odtok krve.

Plast je držen otevřený nebo zavřený, během operace jsou manuálně umístěny speciální kroužky nebo švy přes průměr ventilu, které obnovují normální vůli a zúžení průchodu. Manipulace trvají v průměru 3 hodiny, s otevřeným výhledem připojte AIC. Po zákroku zůstává pacient pod dohledem lékařů nejméně týden. Výsledkem je normální krevní oběh a funkce srdečních chlopní. V těžkých případech jsou nativní cuspy nahrazeny umělými nebo biologickými implantáty.

Eliminace srdečních vad

Ve většině případů jsou vrozené vady způsobeny dědičnými patologiemi, špatnými návyky rodičů, infekcemi a horečkou během těhotenství. V tomto případě mohou mít děti v oblasti srdce různé anatomické abnormality, často jsou takové anomálie špatně kompatibilní se životem. Naléhavost a typ operace závisí na stavu dítěte, ale jsou často předepisovány co nejdříve. Pro děti je operace srdce prováděna pouze v celkové anestezii a pod dohledem lékařského vybavení.

Ve vyšším věku se s defekty síňového septa vyvíjejí srdeční vady. To se stává, když mechanické poškození hrudníku, infekční onemocnění, v důsledku současného onemocnění srdce. K odstranění takového problému je také nutná otevřená operace, častěji s umělou zástavou srdce.

Během manipulace může chirurg „přepláchnout“ přepážku náplastí nebo vzít vadnou část.

Posunování

Ischemická choroba (ICHS) je velmi častá patologie, která postihuje především generaci starší 50 let. Objevuje se v důsledku zhoršeného průtoku krve v koronární tepně, což vede k hladovění kyslíku v myokardu. Existují chronické formy, ve kterých má pacient přetrvávající anginu pectoris a akutní je infarkt myokardu. Chronická snaha o eliminaci konzervativních nebo minimálně invazivních technik. Akutní zákrok vyžaduje neodkladný zásah.

Pro prevenci komplikací nebo zmírnění onemocnění platí:

• aorto-koronární bypass;
• balónová angioplastika;
• transmyokardiální laserová revaskularizace;
• stentování koronárních tepen.

Všechny tyto metody jsou zaměřeny na obnovení normálního průtoku krve. Jako výsledek, s krví, dostatek kyslíku je dodáván k myokardu, riziko srdečního infarktu je redukováno a angina je vyloučena.

Je-li nutné obnovit normální průchodnost, postačuje angioplastika nebo stenting, při kterém se katétr pohybuje přes cévy do srdce. Před takovým zákrokem se provádí koronární angiografie, aby se přesně určila okludovaná oblast. Někdy je krevní tok obnoven kolem postižené oblasti, zatímco bio-shunt (často část pacientovy žíly od paže nebo nohy) je sešit k tepně.

Vymáhání po intervencích

Po operaci zůstává pacient v nemocnici po dobu dalších 1 až 3 týdnů, po celou dobu budou lékaři hodnotit jeho stav. Pacient je propuštěn po ověření a schválení kardiologem.

První měsíc po chirurgickém zákroku se nazývá časné pooperační období, v této době je velmi důležité dodržovat všechna doporučení lékaře: dieta, klidný a změřený životní styl. Nikotin, alkohol, těžké jídlo a fyzická námaha jsou zakázány bez ohledu na typ zásahu.

Doporučení lékaře by měla obsahovat varování o nebezpečích a komplikacích. Při propuštění lékař předepíše datum příštího přijetí, ale pokud se objeví následující příznaky, musíte požádat o pomoc mimo plán:

• náhlá horečka;
• zarudnutí a otoky v místě řezu;
• výtok rány;
• přetrvávající bolest na hrudi;
• časté závratě;
• nevolnost, nadýmání a podráždění stolice;
• potíže s dýcháním.

Při pravidelných vyšetřeních kardiolog vyslechne váš tep, změří krevní tlak, naslouchá stížnostem. Pro kontrolu účinnosti operace, ultrazvuku, výpočetní tomografie, jsou předepsány rentgenové vyšetření. Takové návštěvy jsou předepisovány jednou měsíčně po dobu půl roku, poté Vám lékař jednou za 6 měsíců podá žádost.

Často, kromě chirurgické péče, léky jsou předepsány. Například, když protetické chlopně s umělými implantáty, pacient pije antikoagulancia pro život.

V pooperačním období je důležité, aby nedošlo k samoléčbě, protože interakce trvalých léků a jiných léků může mít negativní výsledek. Dokonce i běžné léky proti bolesti je třeba projednat s terapeutem. Aby bylo možné udržet tvar a obnovit zdraví rychleji, doporučuje se být častěji pod širým nebem, chodit pěšky.

Život po operaci srdce se postupně vrátí ke svému dřívějšímu průběhu, úplné oživení se předpokládá do jednoho roku.

Operace srdce nabízí celou řadu metod pro kardiální rehabilitaci. Tyto operace jsou určeny k navrácení fyzické a morální síly pacientovi. Ty by se neměly bát, nebo se jim vyhýbat, naopak, čím dříve se drží, tím větší jsou šance na úspěch.

Abstrakt a disertace o medicíně (14.00.27) na téma: Nemoci operovaného srdce a opakované operace se získanými vadami

Abstrakt disertace v medicíně na téma operovaného onemocnění srdce a opakovaných operací se získanými vadami

SSSR MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ 1. STAV MOSKVA OBJEDNÁVKA LENIN A OBJEDNÁNÍ PRACOVNÍHO ČERVENÉHO PODPISU MED. I.M. Sechenova

A OPAKOVANÉ OPERACE PRO ZÍSKANÉ KVALITY

(№ 14.00.27 - Chirurgie) 14.00.44 - Kardiovaskulární chirurgie)

Abstrakt disertační práce pro doktorát lékařských věd

Práce byla provedena v Moskevském řádu Lenina 1 a Řádu Červeného praporu Institutu práce. I.M. Sechenov.

Vítěz Státní ceny SSSR, korespondující člen Akademie věd SSSR, profesor G.M. Solovyov.

Doktor lékařských věd, profesor A.N. KAYDASH

Laureát státní ceny SSSR, lékař lékařských věd, profesor NB VILLAGE

Doktor lékařských věd, profesor G.S. KROTOVSKY

All-Union vědecké centrum pro chirurgii Akademie lékařských věd SSSR.

Obhajoba disertační práce proběhne.. ". 1989

v hodinách na zasedání Specializované rady D 074.05.02

pro ochranu disertačních prací pro doktorát lékařských věd na 1 Moskevském lékařském institutu. I.M. Sechenov (Moskva, 109435, Bolshaya Pirogovskaya ul., D. 2).

Disertaci lze nalézt v knihovně Ústavu.

Abstrakt je distribuován “.. ". 1989

Vědecký tajemník specializované rady, lékař lékařských věd, profesor

Vývoj srdeční chirurgie v SSSR umožnil nahromadit zkušenosti desítek tisíc operací srdce, jejichž počet se každým peklem zvyšuje.

Mnozí pacienti jsou pozorováni po dobu 15–20 let nebo více po operaci. Většina z nich vede aktivní životní styl, mnozí pokračují v práci, což je důležitý sociální aspekt, který potvrzuje příslib chirurgických metod léčby srdečních onemocnění.

Zároveň se ukázalo, že ne všichni pacienti měli dobrý účinek z operace, že někteří lidé měli stále ještě nějaké stížnosti, které byly provedeny před operací, zatímco jiní dokonce měli nové. Existují pacienti, u kterých se stav nezměnil ani se nezhoršil. Mnozí z pacientů, kteří v průběhu let dosáhli vynikajícího účinku, navíc zaznamenali zhoršení stavu, že se jim stížnost opět vrátila.

Poškození pacientů po korekci získaných orokas srdce může být spojeno s recidivou mitrální stenon po mitrální commissurotomii nebo s výskytem rekurze po této operaci; s paravalvulární píštělí, trombózou a tromboembolií po nahrazení postižených chlopní protézami, jakož i destrukcí umělých protéz, především biologických; s výskytem septického endokardi-a, zejména u pacientů s umělými materiály v srdečních dutinách (NM Amosov; VI Burakovsky; AN Kaydash, BA Konstantinov; HH Malinovsky, AM Martsinkyavichyus; BV Petrov-kiy, G. M. Solov'ev, GI Tsukerman, D. Dubost, D. Cooley, D. Ross, i. Shumway et al.).

Data dlouhodobého dynamického sledování operovaných pacientů ukazují, že existuje problém onemocnění operovaného srdce (BOS). S ohledem na neustálý nárůst počtu operovaných pacientů a načasování jejich sledování se zvyšuje pravděpodobnost zvýšení biofeedbacku, z nichž většina vyžaduje opakované operace srdce.

Zkušenosti ukazují, že významný počet pacientů ve věku 0–15 let potřebuje opakované nápravné a rekonstrukční operace. U některých pacientů je nutná re-kardiochirurgie dříve. Ve všech velkých kardio-uralgických centrech se proto počet opakovaných operací zvyšuje a bude se pohybovat od 4 do 20% všech intervencí, které se v nich vytvářejí (NM Amo-s; BA Konstantinov; BA Korolev; HH Malinovsky; Yu I. Ma-Gyshev, AM Martsinkyavichyus, G. M. Soloviev, G. I. Tsukerman;

D'Allâmes; Y. Baille; M. Ben Ismail; X. Bosch; D. Husebye; V. Schlosser; ". Monties).

Mnoho otázek souvisejících s diagnostikou biofeedback, taktiky jejich testování, definice včasných indikací pro opakované operace!, metody jejich provádění, analýza přímých a oddělených výsledků opakovaných intervencí jsou relevantní a je třeba je řešit.

1. Pro studium klinického obrazu jsou diagnostické metody odlišné: biofeedback u pacientů se získanými srdečními defekty, aby se vytvořila moderní klasifikace biofeedbacku.

2. Vyvinout indikace pro opakované intervence na sertse a metody chirurgické korekce různých biofeedbacků.

3. Zhodnotit dlouhodobé výsledky u operovaných pacientů.

1. Studovat výsledky chirurgické léčby mitrální stenózy po dobu až 20 let a stanovit faktory vedoucí k neuspokojivým výsledkům této operace. Určete důvody pro potřebu opakovaných operací v této kategorii pacientů, vytvořte indikace pro včasné opakované operace a chirurgickou taktiku pro ně. Vyhodnoťte okamžité a dlouhodobé výsledky za uzavřenou mitrální doporučením.

2. Vyvinout indikace, metody chirurgické léčby u pacientů podstupujících umělý krevní oběh před jejich přenesením; mitrální commissurotomie. Uveďte odhad nejbližší a vzdálené; výsledky opakovaných otevřených operací ve skupinách pacientů s lézemi s jedním, dvěma a ventilovými chlopněmi.

3. Studium výsledků náhrady aortální chlopně i do 16 let. Identifikujte důvody neuspokojivých výsledků těchto operací, v závislosti na možnostech, patologickém procesu a typech použitých protéz, příčinách dysfunkcí protestů a tvorbě paraprostetické regurgitace, vyvinout metody prevence těchto komplikací a operační taktiky npi.

4. Studium výsledků náhrady mitrální chlopně; v rozsahu do 16 stanov. Identifikovat příčiny neuspokojivých výsledků v závislosti na variantách patologického procesu a typech použitých protéz, příčinch protetické dysfunkce, trombóze na protézách a tvorbě paraprostetické regurgitace, vyvinout metody prevence těchto komplikací a chirurgické taktiky pro ně.

• 5. Studovat výsledky náhrady trikuspidální protézy ve srovnání s výsledky trikuspidální plastické chirurgie

lněný ventil podle metody GM Solovyov. Identifikovat frekvenci vzniku trikuspidální vady a úlohu její plastické korekce a opakovaných operací.

6. Rozvíjet jemnou techniku ​​pro provádění kardiolysis se záclonovými zákroky na srdci.

V naší práci jsme z moderní perspektivy analyzovali zkušenosti s chirurgickou léčbou získaných srdečních onemocnění za posledních 20 let. První v domácí medicíně zvažoval přístup k léčbě pacientů, kteří byli ole-1 v srdci, s ohledem na vývoj nemocí srdce, kteří mají srdeční onemocnění (BOS), moderní klasifikace OS byla vyvinuta.

S ohledem na etiologii, patogenezi a klinický obraz onemocnění operovaného srdce byly identifikovány skupiny pacientů vyžadujících eutoriánské intervence na srdci a byl identifikován kontingent pacientů vyžadujících dynamické monitorování a terapeutickou léčbu.

Na základě porovnání vzdálených výsledků operací

jsou specifikovány anatomické a morfologické změny ve chlopňovém aparátu, které byly odhaleny během operace, a metody operativních intervencí, indikace pro opakovanou operaci srdce a chirurgické taktiky pro tyto operace.

Poprvé v SSSR byla provedena analýza okamžitých a vzdálených re-ultrazvuků opakovaných srdečních operací v případě multivalvulárních pórů s použitím původní metody souběžného trikuspidálního srdečního onemocnění.

S ohledem na stupeň hemodynamických poruch, atrio- a kardio-1galia, plicní hypertenze, stupeň kalcifikace chlopně, přítomnost septické endokarditidy, intrakardiální trombózy, byla vyvinuta racionální chirurgická taktika pro provádění opakovaných operací na srdci.

Byla navržena a aplikována nová varianta šití paraprostetických zjištění v aortální poloze umístěné pod ústí levé komorní tepny.

Analýza časných a pozdních tromboembolických komplikací (TEI) byla prováděna u pacientů s protetickými srdečními chlopněmi po dobu až 15 let. Bylo zastaveno, že hlavní věcí v prevenci studií proveditelnosti je kontinuita v léčbě nepřímých antikoagulancií. Bylo zjištěno, že zvýšená trombogenicita protézy MCH-27 v mitrální poloze je spojena s opotřebením hemisférického uzamykacího prvku a nezávisí na kvalitě antikoagulační léčby během sledovaných období více než 5 let.

Praktická hodnota práce

Na základě dat z dynamického pozorování, stejně jako klinických a instrumentálních metod vyšetření velké skupiny pacientů operovaných na srdci, jsou stanovena kritéria pro identifikaci různých biofeedbacků a provádění včasných opakovaných infarktů.

Byly vyvinuty nové techniky a metody opakovaných postupů, které jim umožňují vyrábět s menším nebezpečím pro pacienty a dosáhnout vyšší efektivity chirurgické léčby.

Byla prokázána vysoká účinnost původně jednoroční metody trikuspidální chlopně, která umožnila výrazně snížit nutnost protetiky s trikuspidálním defektem.

V důsledku vysoké trombogenicity byla stanovena nevhodnost] hemisférické protézy MCH-27 pro mitrální pozici. Použití této protézy a kulového modelu MKCH-25 pro trikuspidální polohu by mělo být omezeno v důsledku blokování blokovacího prvku v dlouhodobém sledovacím období.

Bylo provedeno 334 opakovaných srdečních operací, z toho 154 z nich - za podmínek mimotělního oběhu, u pacientů s těžkými hemodynamickými poruchami, v důsledku čehož se zlepšila kvalita života, někteří pacienti měli opět možnost pracovat

Realizace výsledků

Výsledky klinických studií, ilustrativních materiálů, vzdělávacího filmu „Operace opakovaného srdce“, natočeného v našem scénáři, a dalších materiálů disertační práce jsou využívány při přednáškách, praktických cvičeních se seniory, ve stážistů, stážistů a postgraduálních studentů v 1 Moskevském lékařském institutu k nim. I.M. Sechenov.

Hlavní výsledky práce byly zavedeny do každodenní praxe Klinické nemocnice č. 7 Moskvy, All-Union vědeckého centra pro chirurgii Akademie věd SSSR, Institutu transplantologie a umělých orgánů Ministerstva zdravotnictví SSSR.

Publikace a schvalování prací

Na téma práce bylo publikováno 37 publikací. Jejich seznam je připojen.

Materiály a hlavní ustanovení práce byly prezentovány a diskutovány na setkáních chirurgické sekce Moskevské městské vědecké kardiologické společnosti (1971, 1974, 1975, 1976, 1979, 1981, 1984, 1986); Celoevropské konference o kardiochirurgické chirurgii v roce 1975 (Moskva); v roce 1978 (Riga); v roce 1980 (Vilnius); v roce 1983 (Kyjev); a v roce 1986 (Vilnius).

Práce se skládá z úvodu, dvou částí, včetně 9 kapitol, závěru, závěrů, praktických doporučení, čtenáře literatury.

OBSAH PRÁCE Charakteristika materiálu a metod výzkumu

Práce je založena na analýze kazuistik 994 pacientů, kteří podstoupili zástavu srdce v období 1969–1985, stejně jako údaje o mnohaletém dynamickém pozorování pacientů opakovaně léčených ambulantně.

Článek pojednává o datech vyšetření a chirurgické léčby:

288 pacientů, kteří předtím podstoupili uzavřenou mitrální provizi a znovu operovali; 180 z nich bylo uzavřeno (otočná rekomurotomie, 108 operovalo pod umělým krevním oběhem (IC)).

706 pacientů po primární protetice jednoho nebo více [x srdečních chlopní, z nichž 41 (5,8%) bylo provedeno

opakované operace v důsledku různých dysfunkcí protézy.

Celkem bylo v IC opětovně operováno 149 pacientů, provedeno 154 operací, což představuje 18,9% všech operací prováděných na klinice s korekcí poro-IB srdce během této doby.

Na základě vlastních dlouholetých zkušeností a studia odborné literatury jsme vyvinuli moderní klasifikaci lézí operovaného srdce se získanými srdečními vadami, která je znázorněna na následujícím grafu.

Tato klasifikace nemusí být vyčerpávající. V naší praxi se však vyskytla většina patologických stavů, které jsou v ní obsaženy a které souvisejí s chirurgickou léčbou souběžných srdečních vad.

V diagnóze BFB byly použity jak již testované léky (EKG, PCG, RTG), tak moderní a efektivní (EKG CG, srdeční katetrizace s angiocardiogramem-1).

Metoda CG ECHO se ukázala jako nejcennější, kterou jsme použili, protože neinvazivní, mohla být mnohokrát použita, umožnila kontrolovat patologický proces v dynamice, byla zvláště důležitá při určování taktiky léčby a indikací pro chirurgii. Pomocí metody ECHO CG bylo vyšetřeno 149 bolestí-IX, z nichž 32 (21,5%) odhalilo určitý stupeň dysfunkce.

MP Protézy. 24 pacientů mělo paraprostetickou pozici mitrální píštěle (16) a aortu (8), které byly odhaleny, 1 ve 100% případů s pomocí Doppler-ECHO KG.

Opakované operace s mitrální restenózou

Podle našich údajů se mitrální restenóza vyskytuje častěji av delších obdobích po neradikálně provedených operacích (monocomis-trotomie, selhání odstranění subvalvulárních adhezí).

Opakovaná mitrální commissurotomy uzavřená metoda vlnena 180 pacientů.

Během prvních 5 let po první operaci je znovu operováno 22 pacientů, z toho 119 pacientů o 6–11 let později, zbývajících 39 pacientů o 12–25 let později. 24 pacientů mělo souběžně neexprimovaný aortální defekt, který nebyl korigován. V 36, ventil tricuspidoscopy má ventil, v 15 který zicuspid commissurotomy byl proveden s použitím uzavřené metody. U 12 pacientů byla prokázána rozšířená trombóza levé síně.

37 (20,6%) pacientů bylo připisováno III a 143 (79,4%) - do IV. Třídy IV funkce. Fibrilace síní byla přítomna u 157–87,2% pacientů. Kardioorakální index (CTI) byl více než 55% ze 132 (73,3%) pacientů. Věk pacientů od 19 do 58 let.

77 (42,8%) mělo kalcifikaci mitrální chlopně II (49 bolestí - 27,2%) nebo III (28 pacientů - 15,6%).

Operace byly prováděny z dřívějšího (levostranného) přístupu 18 (10%) nebo pravostranného torakotického přístupu u 162 (90%) pacientů. Doporučená resururomie byla provedena prstem nebo dilatátorem v ohebném kabelu (podle metody KV Lapkina), někdy kombinující obě metody, a v 87,4% případů bylo možné adekvátně oddělit fúzované: omissures a mobilizovat sub-wing ventilové zařízení.

Nemocniční úmrtnost 4,4% (8 pacientů) a neuspokojivé výsledky operace 10,6% (19 pacientů) byly spojeny s nadměrnou indikací pro uzavřenou metodu operace před 980, což způsobilo embolické komplikace s krevními sraženinami a kalcitem, krvácením, progresivní srdeční selhání,> rozvoj pooperační septické endokarditidy, zejména v přítomnosti kalcifikace.

Celkové přežití pacientů po uzavřené mitrální doporučení bylo 78% v rozsahu do 10 let a stabilita dobrých výsledků v těchto termínech byla zaznamenána u 50,4% pacientů. Tito milenci však byli významně horší u pacientů, kteří měli komplikované první formy restenózy (kalcifikace stupně II a III, doprovodné póry 8-12> 12-18).

29 (8) 71 (31) 8 (5) 108 (44)

Hlavním údajem je počet pacientů; v závorkách - počet letálních x výsledků.

Chirurgický přístup: pravostranná thoracotomy - 19 více; medián sternotomie - 89 pacientů. Posledních 5 let jsme předčasně přistupovali k preferenci jako univerzální, dovolujeme jí pohodlněji kanylovat aortu, provádět plnou kapacitu kardiolýzy a korigovat související defekty.

V žádném případě sternotomie nedošlo k poškození srdce-I a velkých cév, jugulární žíly. Řezání hrudní kosti bylo provedeno ultrazvukem nebo mechanickou pilou na zadní desku, která byla vyříznuta rovnými nůžkami, udržujíce jejich větve v kosti v úhlu 45 ° a neotáčely je o více než 1 cm za zadní hrudní kostí. V tomto případě byly tkáně sousedící s> udine vždy kontrolovány. Po separaci byl navíječ nastaven minimálně -3 cm od hrudní kosti na obou stranách řezu a po otevření I perikardu bylo provedeno postupné ředění okrajů rány a uvolnění předního povrchu srdce z hojení.

Snažíme se provádět kardiolýzu v plném rozsahu, což umožňuje přesnější intraoperační diagnostiku lézí chlopně, adekvátně ochladit srdce a odstranit vzduch z jeho dutin na konci hlavní fáze operace, v případě potřeby mít přímou srdeční masáž.

Rozlišovali jsme tři stupně závažnosti intraperikardiálních adhezí: I stupeň - mezi perikardem a epikardem jsou volné adheze, které jsou snadno oddělitelné tupým a ostrým bodem. Když jsou odděleny, nehrozí nebezpečí poškození myoky a jejích nádob. Stupeň II - vyslovuje se husté pájení. jejichž oddělení je možné pouze akutní cestou. V některých z nejnebezpečnějších zón, malé oblasti perikardu opustily myokard neoddělitelný ve formě “ostrovů”. Existuje riziko a poškození koronárních cév. Stupeň III - jsou husté oblasti kalcifikace, adheze, které představují významnou porod; když jsou odděleny, zejména v oblasti komor. Pokud je to velmi pravděpodobné poškození myokardu a koronárních cév. Ka] diolyza je mnohem delší, chirurg musí stlačit! myokardu, který u těžkých pacientů okamžitě vede k hemodynamickým účinkům. Proto je lepší provést částečnou kardýzu za účelem připojení AIC a úplného oddělení adhezí za podmínek IC. V obzvláště obtížných případech nebyla provedena kardiolyza, žádný z nich nemohl produkovat on-radio radio, protože 62% případů mělo kalcifikace stupně II - III a; 47% pacientů mělo při první operaci výrazné známky poškození traumatického ventilu. U 19 pacientů byl ventil nahrazen protézou MKCH-27, u 29 pacientů s protézou MKCH-25 a u 3 pacientů s protézou EMIX byla protéza MKCH-27 použita do roku 1980 jako nejmenší model protéz dostupných v té době. V posledních 5 letech se tato protéza v důsledku zvýšené trombogenicity nepoužívá.

Korekce mitrální-trikuspidální vady prováděná 2 '. Z nich 21 pacientů mělo mitrální chlopně nahrazenou protézou (MCH-27 - u 6 pacientů; MCH-25 - u 12; EMIKS - u 3 pacientů) Pouze jeden pacient dokázal provést otevřenou mitrální doporučení.

Léze trikuspidální chlopně je organického charakteru; u 17 (77,3%) pacientů mělo 5 (22,7%) těžkou relativní nedostatečnost trikuspidální chlopně.

Taková jasná převaha organického trikuspidálního rocku nad funkčními funkcemi v našich pozorováních je v rozporu s touto literaturou, v níž převažují případy funkční nedostatečnosti nad organickou lézí trikuspidální chlopně u pacientů s revmatickým mitrálním porocolem / (M. J. Semenovskiy a kol., 1979; Silver MD a kol., 1971, Carpen tier A. a kol., 1974, Grondin R. et al., 1975). Tyto časy vysvětlujeme.

u primárních a znovu operovaných pacientů s následující obezitou: t

1. Dlouhodobě se vyskytující porucha mitrální chlopně způsobuje také hemodynamické poruchy v pravém srdci, které „vede ke změnám chlopní trikuspidální chlopně, které se histologicky projevily u 100% pacientů, kteří zemřeli na mitrální dutinu (VP Kudryashov, 1978).

2. Za podmínek zvýšené zátěže na trikuspidální chlopně i, může být snášenější vystavena revmatickým lézím s následnými / těžkými revmatickými ataky, to znamená, když nastanou podmínky, obdobně jako při tvorbě mitrální poruchy. Lze předpokládat, že soma je podporována procesy metabolické acidózy a poruchami mikrocirkulace, které nevyhnutelně vznikají ve ventilech, které prožívají přetížení.

U všech 17 pacientů s organickými defekty došlo k pájení v omissuře: u tří pacientů byly všechny tři výrony sestřiženy v 12 - ti. a dvě z nich - jedna z komisí. Nahrazují dva pacienti trikuspidální chlopní protézou MCH-27-3. Od roku 976 pro korekci trikuspidální vady, jako tomu bylo v průběhu primární chirurgie srdce, použili vlastní, originální ■ lerodovou půlkruhovou roční plastiku trikuspidální chlopně podle M. Solovyova (Solov'ev, G. M., Chernov V.A., 1981).

Metoda spočívá v uložení dvou protilehlých polovičních lvů podél vláknitého prstence trikuspidální chlopně. Suturální anugoloplastika se provádí následovně: v záhybu mezi ablací pravého síňového přívodu a kořenem aorty, v příčném mínusu perikardu, z vnějšku dovnitř, se používá lavsan (č. 4) nebo atraumatický (2/0) steh, jehož konec zůstává mimo atrium na připo- Teflonová těsnící plocha asi 1 cm2. Vykol jehly uvnitř atria produkují 1,5-2 cm od prstence ventilu. Následně je jehla s jedním nebo dvěma stehy uvnitř atria přiváděna do přední komory a zachycuje ji (prvek Boydovy operace). Následně se vlákno sešívá o 2–3 mm ve stejných intervalech přes vláknitý kroužek podél základny přední chlopně ventilu do středu. Podobně, druhý stejný steh s vnějším teflonovým nosičem se provádí 1,5 až 2 cm od vláknitého prstence nad koronárním sinusem k přední-zadní komoře a zachytí jej dále podél základny předního křídla se stejnými stehy směrem k prvnímu stehu. Zde jsou obě švy protaženy třetím teflonovým těsněním.

Vláknitý prstenec je alternativně vázán na oba nitě pod kontrolou vidění a je oříznut na průměr 3,5 až 4 cm a nitě jsou vázány na vnitřní teflonovou podložku. Okraje listů ventilu se tak sbíhají, obnovuje se způsobilost ventilu (obr. 3 a 4).

V naší metodě jako celku jsou tedy zachovány principy půlkruhové rohovky podle De Vega-Amosova. Existují však

Obr. 3. Uspořádání dvou protilehlých polovičních švů s vnějšími teflonovými náplastmi a jednou vnitřní náplastí pro každoročně provedené vyústění tricuspidum podle G.M. Solovyov.

Hlavní rozdíly: 1. Přítomnost dvou opěrných bodů propichujících švů mimo srdce činí švy obzvláště spolehlivými. 2. Neuvážíme stehy ve dvou řadách, ale v jedné řadě, což tuto techniku ​​zjednodušuje a šetří čas na její realizaci. 3. Operační prvek Boyd se používá při sešívání v oblasti komisaře.

Na konci operace, 10–20 minut po vypnutí IC, aby se vyhodnotila plastická korekce defektu, byl trikpedální ventil zkontrolován prstem. V žádném případě jsme neměli zbytkovou regurgitaci.

Před provedením roční plastiky u 15 pacientů s organickými defekty byla provedena skalpelem otevřená trojhlavá komissurotomie. U 4 pacientů byly přesně rozděleny subvalvální adheze.

růžové kroužky a šití.

Pooperační studie systoly a diastoly pravé ludochky a jejího prvního derivátu (dp / dt) pomocí Veragutova indexu kontraktility (IC) a relaxačního indexu (IR) nad 3. Meerson ukázala zvýšení IR a dp / dtmax v první den 40%. Před vypuštěním byl IC o 35% vyšší než původní a IR se zdvojnásobil. Vzhledem k normalizaci intrahepatické hemodynamiky se tedy snižuje hyperfunkce myokardu, obnovuje se podíl relaxačního procesu v srdečním cyklu, který v souhrnu zvyšuje vylučovací frakci a umožňuje srdci adekvátně obnovit pooperační zátěž.

Chirurgická léčba mitral-aorty a trekklapannyh ookov vyprodukovala 35 pacientů. Všechny operace byly prováděny z transranálního přístupu. Po začátku IC bylo otevřeno levé atrium, vzestupná aorta byla fixována a byla stanovena izolovaná krátká perfúze.

Nejprve byla korigována mitrální deformita: byla provedena mitra; 12 pacientů podstoupilo opětovné zahájení léčby (12 pacientů) nebo ventilové protézy (23 pacientů). Potom byla aortální chlopeň nahrazena protézou (32 pacientů) nebo byla provedena otevřená commissurogomie (3 pacienti). Šití aorty a levé síně na pracovním srdci nad korekcí tricusstických vad: protézy (2): nebo roční plastiky podle G.M. Solov'ev (9 pacientů); v jednom (případ byl proveden otevřený trikuspidální komisař!

Komplikace a příčiny nemocniční úmrtnosti

Komplikovaný průběh operace a pooperační období: bylo pozorováno u 84 (77,8%) pacientů, kteří byli spojeni s počátečním stavem; operací, stejně jako nedokonalostí chirurgické techniky a podmínkami pro provádění operací s mimotělním oběhem] (tabulka 2). Nemocniční úmrtnost byla 40,7%. C sestává z 8,3% (9 pacientů) 32,4% pacientů, kteří zemřeli na operačním stole (35 pacientů) smrtelných následků, které se vyskytly v různých případech po operaci, přičemž tyto komplikace byly zřídka samostatné. komplikace v obtížném patofyziologickém pozadí pooperačního období.

Nejčastější komplikací bylo srdeční selhání, ale pouze 9,1% příčin úmrtí bylo spojeno s počáteční myogenní srdeční nedostatečností. Ve všech ostatních případech se jedná o komplikaci (způsobenou chirurgickými příčinami a podmínkami operace. Jedná se především o různé typy poruch rytmu, ke kterým dochází po traumatizaci srdce háčky a jinými nástroji, zejména s omezenou kardiolyzou; chirurgové poškození myokardu z technických důvodů průřez mitrální chlopně, složitost prevence vzduchové embolie s pevnými hroty srdce.

. Velká část závažných komplikací a letálních případů v předchozích letech byla spojena s nedokonalostí metody IC a on. Kami v jeho chování. Hypoxický otok mozku, "nedostatečnost" pacientů při probuzení, masivní embo vzduchu. ze zařízení a podobné perfúzní komplikace byly v posledních 5 letech zastaveny v důsledku poskytování adekvátní aI terapie, oxygenátorů a jednorázových filtrů! z

Komplikace purulentní-septické zaujímají 18,2% ve struktuře výživné letality, která je spojena s počátečním stavem imunodeficience * pacientů s revmatickými defekty (GM Solovye) sotr., 1988), trvání a traumatu. operace spojené se zvýšenou ztrátou krve, stejně jako nedostatky v předchozích komplikacích.

Komplikace a příčiny nemocniční úmrtnosti při otevřených operacích po předchozí uzavřené mitrální commissurotomii

po operaci

% všech příčin smrti

počáteční slabost myokardu 12 4

nízký srdeční výdej po IC 10 4

poruchy rytmu 9 12 3 38.6 15.7

koronární embolie vzduchem 5 -

nedostatečná ochrana myokardu 3 1

chirurgických poranění

traumatická kardiolysis 3 1

nekorigovaná aortika 1 1

chirurgický 9 2 4.5 1.8

otok a hypoxie mozku 5 3 3

embolie: trombus 2 1 13.6 5.5

hnisavé rány 7 -

mediastinitida, empyém 12 6 18,2 7,4

sepsa, protetická endokarditida 2 2

hepato-renální insuficience - 5 3 6,8 2,8

respirační poruchy

respirační selhání 3 -

chyby během IC 4 3 6.8 2.8

porušení antikoagulantu 1 1 2.3 '0.9

celkem komplikací 9 4 9.1 3.7

jiné komplikace 6 -

celkem: 68 81 44 100,0 40,7

Z analýzy vyplynulo, že většina komplikací souvisí s technickými aspekty a podmínkami opakovaných operací, dále s jejich perfuzní, anesteziologickou a resuscitační službou. Počáteční insuficience myokardu není často příčinou akutních srdečních poruch, ale nepříznivého pozadí, na němž působí mnoho dalších faktorů, což vyvolává výskyt závažných komplikací.

Neustálé zlepšování a standardizace operačních postupů, operačních technik a podmínek pro jejich realizaci, kumulace zkušeností z opakovaných intervencí významně snížila počet nebezpečných komplikací a úmrtí.

Za posledních 5 let bylo v 54 operacích nemocniční úmrtnost 25,9% (14 úmrtí), zatímco v předchozích 10 letech to bylo 55,6% (30 pacientů zemřelo).

Klinická a statistická analýza výsledků opakovaných operací s konstrukcí pojistně-matematických křivek. Výsledky byly studovány po dobu 10 let u 63 ze 64 propuštěných pacientů, kteří měli celkem 220,7 pacientských let sledování.

Letální výsledky v dlouhodobém období se vyskytly u 6 (9,4%) pacientů. V průběhu prvního roku zemřeli čtyři pacienti (fistula mitrální protézy - 1; poranění hrudníku v domácnosti následované rozvojem endokarditidy aortální protézy - 1; náhlé úmrtí - 1; trombóza mitrální protézy - 1). Pokud jde o trombózu protézy, byla provedena třetí operace z naléhavých důvodů, ale neúspěšná. Dva pacienti zemřeli v průběhu druhého roku pozorování (trombóza mitrální protézy na pozadí pozdní protetické endokarditidy - 1; náhlé úmrtí - 1).

Je zřejmé, že v důsledku specifických komplikací spojených s přítomností umělých protéz u pacientů došlo ke čtyřem úmrtím. S jednou náhlou smrtí nebyla provedena žádná pitva, při druhé nebyla nalezena žádná patologie srdce, která by naznačovala příčinu smrtelného výsledku.

• Míra přežití pacientů po 10 letech pozorování s ohledem na nemocniční úmrtnost byla tedy 52,8% (obr. Č. 5). Po 6-8 měsících po operaci většina pacientů významně zlepšila funkční třídu (obr. Č. 6).

Současně postupně klesá křivka stability pozitivních výsledků operací (obr. Č. 7), která je spojena s výskytem pozdních specifických komplikací, zejména -. tromboembolický (TEC), jehož výskyt závisí na antikoagulační terapii (AT) a na typu a poloze protézy.

Obr. 5. Křivka přežití po opakovaném otevření srdce u pacientů s předchozí mitrální provokací.

TEAS se objevil u 4 pacientů (7 epizod TEAS), což bylo celkem 3,17% pacientoroků. U jednoho pacienta, více než 9 let, byly provedeny 4 výrazné studie proveditelnosti mozku týkající se opotřebení mitrální protézy MCH-27, která vyžadovala její nahrazení ve třetím zákroku.

Další příčiny zhoršení stavu pacientů byly: exacerbace revmatismu s lézí neoperovaných chlopní (2 pacienti) a zhoršení funkce myokardu (4 pacienti); malá paraprostetická píštěl v aortální poloze (1 pacient); vývoj paraprostetické mitrální píštěle s rekurentní regurgitací na tricuspidopální chlopni po jejím roubování (1 pacient).

Studie (Martsinkyavichyus A. et al., 1978; King R. et al., 1984) ukázaly, že nedostatečný účinek operace je častěji pozorován u zpočátku těžkých pacientů operujících ve funkčních třídách IV-V, navzdory úplné a adekvátní korekci defektů. Důvodem nízkého účinku chirurgické léčby v těchto případech zůstává závažná insuficience myokardu, což potvrzují naše pozorování. Vzhledem k těmto okolnostem by měly být pro dosažení nejlepších výsledků provedeny opakované operace u pacientů dříve, pokud jsou převážně ve třetí funkční třídě NYHA.

Opakované operace po „předchozí mitrální commissurotomii“ se tedy provádějí u těžké skupiny pacientů s dlouhodobým revmatismem, kteří se snížili

ХТс ^ е ^ olishh ^ Ф ^ тс / /

Obr. 6. Dynamika funkční třídy po opakovaných operacích otevřeného srdce u pacientů s předchozí mitrální commissurotomií.

Obr. 7. Křivky pojistně-matematické stability pozitivních výsledků u pacientů s předchozí mitrální commissurotomií po opakovaných uzavřených a otevřených operacích srdce.

ukazatele imunity a rezervní kapacity organismu. Přítomnost počáteční kardiomegálie, plicní hypertenze, výrazné kalcifikace chlopně, nízkého počátečního srdečního indexu a dalších rizikových faktorů opakovaných operací spolu s trváním a traumatem intervencí, nedokonalými chirurgickými technikami, anestetikami, perfuzí a reanimatologickou podporou, léčebné chyby vysvětlují vysokou nemocniční úmrtnost, která za posledních 5 let se podařilo výrazně snížit.

Naše studie ukázaly, že pacienti podstupující chirurgické a nemocniční komplikace významně zlepšili kvalitu života, jak vyplývá z dynamiky jejich funkční třídy. Podobně jako u původně operovaných pacientů mají pacienti po opakovaných operacích podobné problémy v dlouhodobém sledovaném období spojeném s protetickými onemocněními a nedostatečnou preventivní léčbou. Při porovnání této skupiny pacientů s předchozí skupinou pacientů, kteří byli opět operováni mitrální restorací s uzavřenou metodou, je však zřejmé, že navzdory vysoké nemocniční mortalitě v otevřených operacích se křivky přežití pacientů v obou skupinách po 10 letech pozorování blíží a pozitivní výsledky jsou stabilnější u pacientů po otevřené korekci

neřesti. Potvrzuje také koncept ve prospěch provádění operací s otevřeným srdcem po předchozí mitrální commissurotomii.

NESPRÁVNOST PROTĚRŮ SRDCE

Náhrada srdečních chlopní protézami pro revmatické defekty má téměř třicetiletou historii. Během tohoto období byly provedeny stovky tisíc takových operací, v klinické praxi byly vytvořeny a testovány desítky modelů umělých srdečních chlopní (ICS), zavedeny biologické protézy (BP) z různých tkání. Všechny známé typy protéz však nejsou bez nevýhod a jejich použití v některých případech vede ke specifickým protetickým onemocněním (viz schéma BOS). U stejného pacienta se často vyskytují kombinace různých BOS.

Paraprostetická regurgitace (PR)

CR se vyskytuje mezi rámem protézy a vláknitým kroužkem v důsledku erupce části švů přes tkáň, upevnění protézy nebo zeslabení těchto švů (uvolnění, roztržení atd.).

Identifikovali jsme následující faktory předvídající výskyt PR:

1) nesoulad mezi protézou a prstenci;

2) uvolnění uzlů;

3) široké mezery mezi švy;

5) zbývající vápník na vláknitém kruhu;

6) protetika pro akutní endokarditidu nativního ventilu;

7) protetická septická endokarditida.

OL se vyskytuje častěji v mitrální poloze než v aortě a prakticky se nevyskytuje v trikuspidální oblasti v důsledku:

1) větší tlak na tlak mitrální protézy;

2) větší pohyblivost vláknitého prstence mitrální chlopně, ke které je protéza fixována.

Frekvence PR v mitrální poloze je 4,3% u 280 operací izolovaného nahrazení mitrální chlopně, v aortální poloze - 4% u 210 operací. Klinický obraz PR závisí na velikosti a trvání existence píštěle, což způsobilo určitý objem krevní regurgitace. V tomto případě existují odpovídající stížnosti a symptomy.

Diagnóza PR je stanovena auskultačním obrazem, EKG, PCG. U fluoroskopie, v případech velkých píštělí nebo částečné separace protézy od vláknitého prstence, mohou být indukovány patologické pohyby rámu protézy (symptom „nestabilní protézy“). U malých píštělí, kdy je diagnóza pochybná, byla provedena angiokardiografie, která umožnila specifikovat diagnózu a stanovit objem

gurgitace. Vývoj metody CG ECHO umožnil detekci PR ve 100% případů a stanovení velikosti píštěle a objemu regurgitace.

Opakované operace od 14 pacientů s PR v mitrální pozici byly provedeny v 9. Indikace: zhoršení stavu pacientů 2–3 třídami a zvýšená krevní trauma (zvýšená anémie a žlučová rubinémie). Tři pacienti byli operováni z naléhavých důvodů kvůli rostoucímu oběhovému selhání. Jednotlivé fistuly byly detekovány u 6 pacientů, z nichž každá měla 2 píštěle a 1 pacient měl 3 fistuly v různých částech vláknitého kruhu. Ve dvou případech byly fistuly kombinovány s tvorbou trombu na protéze. Čtyři pacienti měli na polštářkách šité švy, v pěti případech byla protéza nahrazena. Sedm pacientů mělo těžkou regurgitidu na trikuspidální chlopni, z nichž čtyři měly organické defekty, a to i přes poměrně krátké období (6-15 měsíců u 3 pacientů) od první operace.

Zjistili jsme, že k takovému rychlému rozvoji organického defektu trikuspidální chlopně dochází, když je PR v mitrální poloze v důsledku neustále se zvyšujícího tlaku v plicní cirkulaci a pravé komoře, což je potvrzeno EKG daty a katetrizací srdečních dutin. Je to zvýšený tlak v pravé komoře, který vytváří podmínky pro vznik organického defektu trikuspidální chlopně.

U opakovaných operací v jednom případě byla provedena náhrada trikuspidální chlopně u čtyř pacientů, ročně (s předběžnou otevřenou komisurotomií u dvou pacientů).

Z 9 nemocných operovaných - 4 zemřelo v nemocničním stádiu (v období 1975-1979) z důvodu chyb v chirurgické léčbě a léčbě pooperačního období. V posledních 4 operacích provedených v letech 1982–85 nedošlo k žádným fatálním následkům, tito pacienti opět přešli na I - II třídu KUNA.

Všech 5 pacientů s PR, kteří neprováděli opakované operace, zemřelo na progresivní srdeční selhání (4) nebo mozkový tromboembolismus (1).

Výskyt PR v mitrální poloze je tedy závažným protetickým onemocněním vyžadujícím aktivní chirurgickou taktiku: repetetika mitrální chlopně nebo sešívání fistuly, stejně jako korekce doprovázejícího trikuspidálního defektu.

PR v aortální poloze se vyskytla u 8 (4%) pacientů: Y'4 - těžké PR a 4 - malé PR.

Provedená diferencovaná analýza klinických a instrumentálních výzkumných metod ukázala významný rozdíl ve symptomech a údajích objektivního vyšetření pacientů s tímto biofeedbackem, na jejichž základě byly stanoveny indikace pro opakované operace u čtyř pacientů s výraznou CR.

Data opakovaných operací ukázala, že příčinou PR ve všech případech byla erupce švů. Tři měli dvě paraprostetické fistuly, jedna měla jednu fistulu pod ústy levé koronární tepny.

Na třech opakovaných operacích byly fistuly uzavřeny švy na těsnění, zatímco dva pacienti měli recidivu píštělí. Proto provedli třetí operaci - reyrothetiku aortální chlopně. Neexistovala žádná recidiva píštěle, uzavřená námi vyvinutou metodou, aniž bychom odstranili stehy na vnější stěně aorty. Dva pacienti se zotavili.

Naše malá zkušenost s opakovanými operacemi v PR v aortální pozici ukázala:

1) vznik píštělí v aortální poloze je spojen s erupcí stehů a je způsoben technickými chybami;

2) v žádném případě nebyl rozvoj PR spojen s kalcifikací ventilu;

3) při opakovaných operacích, pouze malé jednotlivé píštěle by měly být přišity švy na těsnění; dobrý účinek byl získán po šití píštěl pomocí naší vlastní metody;

4) šití dvojitých píštělí vede k opakování PR a potřebě provedení třetí operace - reprostetika ventilu;

5) reprostetika je radikálnější operace, protože:

a) nová protéza je fixována nadějí na její delší a adekvátní funkci;

6) při výměně protézy a fixačních švech je odstraněn možný infantilní důvod pro jejich erupci;

c) je možné zvolit protézu jiného typu a velikosti.

Trombóza mitrální protézy (TMP)

TMP je jedním z nebezpečných BOS, protože se klinicky projevuje ve formě progresivně se zvyšující mitrální stenózy se snížením srdečního indexu; někdy, když se zamyká blokovací prvek (GE) a dojde k regurgitaci. TMP byla pozorována u 4 (1,4%) pacientů.

.Diagnóza TMP může být obtížná, pokud trombotické masy pokrývají buněčnou protézu na části atria, a proto se amplituda tónů na PCG nemění. RTG snímek TMP: kongesce v plicích, zvýšení velikosti srdce v důsledku atria, tachykardie; nedostatek amplitudy pohybu protézy ("fixní" protéza). Během katetrizace srdečních dutin se stanoví zvýšení tlaku v pravých částech srdce, v plicní tepně a klínovém tlaku. V jednom případě byla diagnóza pozdního částečného TMP po protéze s ventilem EMIX provedena pouze na EKG CG.

Léčba je pouze chirurgická, okamžitá. Reprodukční chirurgie mitrální chlopně s trombektomií z levé síně byla provedena u tří pacientů se dvěma smrtelnými následky, převážně z důvodu zpoždění opakovaných zákroků.

Naše pozorování naznačuje:

1) TMP dochází v rozporu s AT;

2) chirurgická taktika se zavedenou diagnózou by měla být aktivní, operace by měla být provedena okamžitě;

3) je lepší protézu vyměnit za novou - je zde menší riziko retrombózy

4) po operaci je nutné zahájit antikoagulační terapii co nejdříve.

Opotřebení bioprotéz v aortální poloze

V den náhrady aortální chlopně použilo 20 pacientů xenoprosté prasečí aorty, uchovávané v 0,32% roztoku formaldehydu. Tyto protézy byly nedokonalé a zhroutily se v průměru 8–16 měsíců po operaci. Nejcharakterističtější byla ruptura pravého koronárního ventilu protézy s výskytem akutní aortální insuficience (OAH), jejíž diagnóza nezpůsobila potíže (7 případů). Vývoj OAN se pro pacienty nestal smrtelným, protože všichni trpěli aortální chorobou již dlouho před operací protézy, což umožnilo myokardu vyrovnat se s náhlým přetížením. Současně musí být reoperace prováděna plánovaným způsobem, ale bez prodlení, protože symptomy selhání levé komory mohou rychle vzrůst.

7 pacientů bylo znovu operováno a nahrazeno poškozenými xenobioprotézami sférickým modelem ACC-06. 4 pacienti se zotavili a jsou pozorováni po dobu až 15 let po druhé operaci s dobrými výsledky.

V jednom případě byla obchodní bioprostéza Carpentier-Edwards po 5 letech práce trombována a byla nahrazena kuličkou AKCH-06—2 s vynikajícím výsledkem 2 roky po druhé operaci.

Dysfunkce protézy v trikuspidální poloze

Trombóza protézy byla pozorována u tří pacientů s kulovým modelem v rozsahu 20-102 měsíců po operaci. Trombóza trikuspidální protézy (TTP) vznikla v důsledku nedostatečné léčby antikoagulancii. Klinický obraz TTP se vyvíjí postupně, spolu se zvýšeným venózním tlakem, zvětšením jater, otokem nohou, ascites. Na EKG: poruchy atrioventrikulárního vedení. Auskultace a PCG: snížení amplitudy tónů protézy, která je spojena s vyplněním koše protézy trombotickými

masy a výskyt diastolického stenotického hluku na protéze. Radiograficky: zvyšuje objem srdce díky pravé síni; rozšířené duté žíly. Všichni pacienti podstoupili přeprogramování chlopně, zatímco krevní sraženiny byly vytvořeny nejen v buňce protézy, ale také mezi ní a stěnou pravé komory. Pacienti se zotavili. Dva z nich (1,5 roku a 8 let po druhé operaci) měli recidivu TTP a opět kvůli přerušení antikoagulační léčby (AT). Jeden z těchto pacientů byl operován třetí čas v nouzovém stavu ve stavu kardiogenního šoku a zemřel při operaci. Druhý pacient podstoupil antikoagulační léčbu s dobrým výsledkem (tóny sférické protézy na PCG normalizované, velikost srdce se snížila, snížila se játra). Pacient pracuje, po druhé operaci, uplynulo 14 let.

Uzamčení uzamykacího prvku (BSE) po protéze trikuspidální chlopně se objevilo u 4 pacientů s sférickým (2) a hemisférickým (2) modelem protézy v průběhu 7–15 let po operaci. BZE se vyskytuje v důsledku zlepšené hemodynamiky po operaci u pacientů s více ventilovými defekty, kdy dochází k postupnému snižování dutiny pravé komory. V těchto případech dochází k interferenci do buňky protézy myokardu pravé komory a fibrózní tkáně, která vzniká v souvislosti s dlouhodobou traumatizací endomyokardu na stánku protézy. Klinický obraz této protetické nemoci je podobný jako u trombózy. BZE však nezávisí na naší kvalitě AT.

Dva pacienti byli znovu operováni: byla provedena reprostéza, modely EMIKS byly implantovány s dobrým výsledkem u jednoho pacienta.

Implantace trikuspidální polohy biologických protéz (BP) poskytuje nejlepší výsledky ve srovnání s buněčnými modely mechanických protéz. Bylo pozorováno osm pacientů s PD v pozici trikuspididu: 7 pacientů s xenoperikardiální PD v období od 1 do 4 let a jeden pacient s PD prasat byl pozorován po dobu 14 let. U 7 pacientů je funkce protézy dobrá, což potvrzují údaje katetrizace srdečních dutin, angiokardiografie a EKG CG. Jeden pacient po 14,5 měsících. došlo k mírné regurgitaci spojené se znečištěním jednoho z stojanů BP myokardiální tkání v komorové dutině, což vedlo k deformaci a omezení mobility jednoho z jeho ventilů.

Naše zkušenosti tedy ukázaly, že implantace kulových protéz v trikuspidální poloze je doprovázena trombózou buněk protézy v nepřítomnosti AT, což vyžaduje opakovanou operaci. Při nástupu TTP může být účinná AT a fibrinolytická léčba účinná. U 20% pacientů s protézami MCH-25 a MCH-27 v období do 15 let vzniká dysfunkce protézy v důsledku BZE,

znalost náhrady protézy jiným modelem. Na základě těchto údajů se nedoporučuje použití buněčných mechanických protéz pro trikuspidální polohu, i když bioprostézy nemají stejné nevýhody.

Tyto nedostatky chybí při provádění plastických operací na trikuspidální chlopni. Annuloplastika trikuspidální chlopně (AnTK), prováděná metodou GM. Solovyov v letech 1976 až 1985 u 76 pacientů byl doprovázen reziduální regurgitací I stupně u 3 pacientů a vedl k relapsu regurgitace v důsledku erupce stehů u dvou pacientů v dlouhodobém horizontu. 75% pacientů udržuje dobrý funkční výsledek této operace po dobu 8 let pozorování, což činí AnTK alternativou k protetice.

Protetická septická endokarditida (PSE)

PSE je pravděpodobně nejobtížnější problém v každé klinice srdeční chirurgie.

Včasná PSE, která se vyvinula v prvních 2 měsících po operaci, je nejnebezpečnější, protože je způsobena vysoce virulentními mikroorganismy a je doprovázena erupcí stehů, protetickou trombózou, tromboembolií, anémií, hemolýzou, progresivním oběhovým selháním. U všech pacientů dochází k dysfunkci protézy, což je potvrzeno opakovanou operací nebo pitvou.

Podle našich údajů je četnost časných PSE s izolovanou náhradou mitrální chlopně 4,6%, aorty-9,5% a více ventilů - 5,2%. Celkem bylo pozorováno 39 pacientů s časným PSE, 18 z nich mělo hnisání ran, proto dostávali pouze léky. Léčebná a chirurgická léčba byla provedena u 6 z 21 pacientů, kteří neměli hnisavost. Při opakovaných operacích byly odstraněny infikované protézy a stehy, které ji upevnily, byly reorganizovány vláknité kruhové abscesy, odstraněny nekrotické tkáně a protéza, manžeta a stehy byly ošetřeny antiseptickými roztoky. Po opětovném provedení reprostézy mitrální chlopně se jeden pacient zotavil. Zbývajících 5 pacientů podstoupilo opakované zákroky, ale zemřelo v termínech od 2 do 15 dnů se symptomy generalizace sepse a nekontrolovaného srdečního selhání. Retrospektivní analýza ukázala, že všechny letální výsledky byly spojeny se zpožděním v provádění reintervence. Pacienti byli operováni ve fázi kvetoucí sepse a závažného srdečního selhání se symptomy selhání ledvin a jater, ve čtyřech případech po rozvoji mozkových embolů.

Z 33 pacientů, kteří podstoupili pouze léčbu drogami, se zotavili tři. I přes použití velkých dávek antibiotik, sulfonamidů, hyperimunní plazmy a dalších prostředků, byla léčba neúčinná u 90% pacientů. Mají

symptomy protetických poruch s embolickým syndromem, z nichž většina pacientů s časným onemocněním

Výsledky léčby časné PSE jsou považovány za neuspokojivé, protože byla upřednostňována léčba před lékařskou a chirurgickou léčbou. Naše zkušenosti potvrzují názor, že pouze včasná aktivní chirurgická taktika ve vztahu k pacientovi s tak impozantním biofeedbackem, který byl proveden před rozvojem embolického syndromu a těžkého srdečního selhání, dává šanci na úspěch.

Vzhledem k našim neúspěšnostem považujeme prevenci za hlavní v boji proti časnému vzniku PSE. Mělo by být také zaměřeno na zachování přísného provozního režimu operačního sálu; a povinné používání jednorázových systémů pro IR, krevní transfuzi a roztoky, všechny druhy kanyl, katétrů, adaptérů atd.; a korekce imunodeficience u pacientů před operací (imunostimulace, ultrafialové záření krve). Taková komplexní profylaxe v kombinaci s použitím antibiotik snížila výskyt časné PSE z 9,7% v období 1969-1980. až 2,2% v roce 198485

Pozdní PSE se vyvíjí do dvou měsíců od data operace. Hlavní příčiny vzniku pozdního PSE jsou: stomatologické a jiné urgentní chirurgické postupy; urologické, gastroenterologické a jiné podobné studie vedoucí k zobecnění spících infekcí.

Léčba pozdní PSE je účinnější než časná PSE. Pokud však dojde k dysfunkci protézy, mortalita při provádění pouze konzervativní terapie se blíží 100%.

Pozdní PSE byla pozorována u 9 (1,7%) pacientů z 520 pozorovaných v termínech od 3 měsíců do 16 let: u 8 - s mitrálně-aortální vadou, u 1 - s mitrálně-trikuspidálním. Během prvního roku po operaci se pozdní PSE vyvinulo u 7 pacientů, po 3 letech v jednom, po 7,5 roce v jednom. 8 pacientů mělo dysfunkci mitrální protézy (v 5 případech - píštěl, 1 - trombóza, 2 - kombinace píštěle a trombózy). 7 pacientů bylo léčeno pouze konzervativně z důvodu jejich mimořádně závažného stavu, který neumožňoval druhou operaci; všichni zemřeli. Dva pacienti byli znovuotevřeni, jeden pacient se zotavil po reprostéze mitrální a trikuspidální chlopně.

Na základě našich zkušeností a studia údajů z literatury jsme dospěli k závěru, že opakované operace s protetickou septickou endokarditidou by měly být provedeny jako naléhavé případy, pokud je přítomna jedna z následujících vlastností: 1) nedostatek pozitivní dynamiky v léčbě infekčního procesu po 3-7 dnech masivního

antibakteriální terapie; 2). přítomnost infekce, necitlivosti na antibiotika a rychle vedoucí k poruchám tkání a intoxikaci (Staphylococcus aureus, gramnegativní bakterie, houbová flóra); 3). nedostatek účinku, sterilizace krevních spánků

2-3 dny antibiotické léčby; 4). rozvoj insuficience myokardu v kombinaci se symptomy paraprostetické regurgitace a / nebo protetické trombózy; 5). výskyt příznaků intrakardiálního šíření infekčního procesu ve formě porušení atrioventrikulárního vedení, tvorby aneuryzmat nebo píštělí.

Reintervence musí být prakticky provedena nejpozději do 10-14 dnů poté, co pacient s protetickou endokarditidou vstoupí do oddělení srdeční chirurgie a poskytne mu odpovídající antibakteriální a srdeční terapii, ultrafialové záření krve. Další konzervativní léčba s prokázanou poruchou funkce protézy je nebezpečná rozvojem embolických komplikací, které zhoršují prognózu života pacienta. Pro prevenci pozdního PSE je nutné používat širokospektrální antibiotika po dobu 5-7 dnů, kdy pacienti s ICS provádějí obecné chirurgické operace nebo instrumentální studie, které mohou způsobit bakteriémii.

Tromboembolické komplikace (TEC) a antikoagulační terapie (AT) pro protetické srdeční chlopně

Okamžité a dlouhodobé výsledky protetických srdečních chlopní do značné míry závisí na výskytu studií proveditelnosti, které jsou hlavní, specifické a určují hlavní procento selhání těchto operací. Zvláště nebezpečné jsou studie proveditelnosti mozku, které mají za následek těžké postižení nebo smrt.

Prevence studií proveditelnosti je provádět konstantní vysoce kvalitní AT, pro které se používají nepřímé antikoagulancia, disagreganty nebo jejich kombinace.

Četnost TEC závisí na řadě faktorů: 1) kvalita AT; 2) typ protézy; 3) polohu protézy; 4) období pozorování pacientů; 5) atriomegálie; 6) fibrilace síní; 7) společné kalcifikace; 8) trombóza levé síně; 9) dostupnost studie proveditelnosti před operací. V posledních pěti bodech - rizikové faktory pro studie proveditelnosti při náhradě mitrální chlopně. Možná proto se studie proveditelnosti vyskytuje častěji u pacientů s mitrální protézou, která je také podporována nižším tlakem v levé síni a snížením rychlosti proudění krve mitrální protézou než pomocí aortální protézy. TEO se může objevit v jakémkoli období po protetických srdečních chlopních.

Studie včasné proveditelnosti jsou vypracovány v nemocničním stadiu, tj. V prvním

3-6 týdnů. Ze 493 pacientů s protézami v mitrální a / nebo aortální poloze se časné TEC vyskytly u 16 (3,3%): u cév mozkové

dy - u 10 pacientů, renální - 3, koronární - 2, femorální arterie - u 1. Nebyly pozorovány žádné studie proveditelnosti u jednoho ze 147 pacientů po izolované protetice (ACh-06, EMIKS) aortální chlopně.

Nejnebezpečnější jsou studie časné mozkové proveditelnosti: z 10 pacientů zemřelo 6. Jeden pacient zemřel ze dvou po tromboembolii v trupu levé koronární tepny. Vývoj studií včasné proveditelnosti je spojen s obtížemi kontroly léčby heparinem, kterou pacient provedl prvních 5-7 dnů před přenosem na nepřímé antikoagulancia. Odmítnutí léčby heparinem jako metody prevence studií včasné proveditelnosti a přechodu na léčivé přípravky s anti-vitamínem K léky na AT, a to od prvního pooperačního dne, významně snížilo počet studií včasné proveditelnosti ze 6,8% (od roku 1969 do roku 1980) na 1,3% ( -85 let.) (P < 0,01). В 1984-85 гг. ранних ТЭО не наблюдали.

Rovněž byly zjištěny statistické rozdíly ve výskytu studií včasné proveditelnosti v závislosti na pooperační hypokoagulaci a / nebo chirurgickém krvácení. Pacientům s krvácením byla vždy podána intenzivní hemostatická léčba a prevence studie proveditelnosti antikoagulancií začala mnohem později (od 2. do 3. pooperačního dne). Ze 62 pacientů s takovými komplikacemi se studie včasné proveditelnosti vyvinuly u 11 pacientů (17,7%). Současně se studie rané proveditelnosti objevily u 5 (1,2%) ze 431 pacientů, kteří nedostávali hemostatickou léčbu, s obvyklou prevencí studií proveditelnosti (p< 0,005).

Studie pozdní proveditelnosti se vyvinuly u pacientů po propuštění z kardiochirurgické kliniky a byly statisticky vzaty v úvahu u nás v% pacientských let pozorování. Analýza zahrnovala 444 pacientů v rozsahu do 15 let, ve kterých bylo celkem implantováno 507 rentgenových paprsků. Celkové sledování bylo 1751 pacientoroků. Studie pozdní proveditelnosti se vyskytly u 79 (17,8%) pacientů, celkem 115 epizod STEH, neboli 6,6% pacientských let.

Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly ve výskytu časných a pozdních studií proveditelnosti v závislosti na kalcifikaci mitrální chlopně, velikosti protézy, trombóze levé síně a předoperačních embolech. Kombinace dvou faktorů - atriomegálie levé síně s fibrilací síní však vedla ke statisticky významnému zvýšení počtu studií proveditelnosti u pacientů s mitrální protézou (r < 0,05).

Ze 115 epizod pozdního TEO bylo zaznamenáno poškození mozkových cév ve 100 případech u 65 pacientů, z nichž 8 bylo smrtelných, což je obecně méně nebezpečné ve srovnání s časnými (6 úmrtí z 10) (p < 0,001).

Při provádění AT je nejdůležitějším faktorem v prevenci TEC její kontinuita. Z analýzy vyplynulo, že přibližně 80% pacientů s pozdními studiemi proveditelnosti z různých důvodů ukončilo AT po dobu 3-7 dnů před rozvojem komplikací.

S ohledem na kontrolu stanovení prothrombinového indexu (PTI) metodou Kvik, je tato metoda stále nejlepší. Existují problémy s porovnáním ukazatelů IPT získaných v různých laboratořích. Většina našich pacientů nebyla Moskovci a údaje o IPT v místě bydliště se lišily o 30-80% od testů získaných na naší klinice, s ohledem na pacienty, kteří dostávali konstantní dávku antivitaminu K. Tento problém potřebuje organizační řešení.

Požití antikoagulancií, zejména v kombinaci s disagregáty, může vést k hypokoagulačnímu stavu a krvácení, které je pozorováno při špatné kontrole AT. Závažná hypokoagulace, která vyžadovala hospitalizaci, se vyskytla u 15 pacientů, tj. 0,86% pacientoroků. Dva z nich, kteří měli gastrointestinální krvácení, byli operováni. 40 ^ pacientů potřebovalo krevní transfuzi. Jeden pacient ze dvou, kteří měli mozkový hematom, zemřel.

Menší stavy hypokoagulace (krvácení z dásní, subkutánní a intermuskulární hematomy, krvácení z nosu atd.) Nejsou přesně spočítány. Také jsme se snažili tyto pacienty vyzvednout v nemocnici dávku antikoagulantu a doporučili pacientům, aby ji v těchto případech snížili, ale aby přestali užívat lék vůbec, což svědčí o potřebě pravidelného celoživotního AT u protetických srdečních chlopní.

1. Nemoci operovaného srdce (BFB) nejsou neobvyklé příčiny zhoršení stavu pacientů, kteří ve většině případů potřebují opakovanou operaci srdce. BOS by měl být považován za oddělené nozologické onemocnění, s ohledem na etiologii, patogenezi, klinický obraz, chirurgickou taktiku a jejich prevenci podle navrhované klasifikace BOS.

2. Chirurgická léčba mitrální restenózy by měla být prováděna diferencovaně v závislosti na anatomickém tvaru defektu a stadiu jeho vývoje. Ve většině případů musí být reoperace prováděny za podmínek IC, aby se plně korigovaly mitrální a průvodní srdeční vady. Uzavřené operace jsou možné s nekomplikovanými formami restenózy a pouze na klinikách, kde se provádí operace s otevřeným srdcem.

3. Paraprostetické fistuly, tvorba trombu na protéze, protetická endokarditida a opotřebení protéz jsou hlavními protetickými chorobami levé poloviny srdce, které vyžadují opakované operace. Riziko opakovaných operací se zvyšuje v případě jejich naléhavosti, zejména u pacientů s těžkým oběhovým selháním.

4. Opotřebení hemisférické protézy MCH-27 v mitrální poloze se vyskytuje v průměru 5–9 let po operaci, způsobuje embolický syndrom a navzdory dobrým hemodynamickým výsledkům je indikací pro náhradu protézy. Někteří pacienti s touto protézou nemají po 10–12 letech po operaci protetické komplikace a měli by podstoupit další vyšetření na klinice kardiochirurgie nejméně dvakrát ročně.

5. Při opakovaných zákrocích na mitrální chlopni v 56% případů je nutné korigovat trikuspidální srdeční onemocnění. K tomu často dochází v krátké době s dysfunkcí protézy v mitrální poloze nebo s paraprostetickou regurgitací. Vznik trikuspidální vady přispívá k vysokému tlaku v plicní tepně a pravém srdci.

6. Protetická oprava aortální chlopně pomocí protéz s kuličkovými protézami s plně opláštěným sedlem (ACC-06) je pro většinu pacientů v následných obdobích až 16 let vysoce účinnou operací. Dobré výsledky do 3 let byly zaznamenány po nahrazení aortální chlopně domácí EMIKS diskovou protézou.

7. Paraprostetické fistuly v poloze aorty byly zjištěny u 4% pacientů. Ale pouze polovina z nich potřebuje druhou operaci - výměnu protézy za novou nebo šití píštělí na podložkách. U zbývajících pacientů přítomnost malé píštěle aortální protézy nevede ke komplikacím až 12 let po operaci a není doprovázena hemodynamickými poruchami. Xenografty konzervované formaldehydem aorty v aortální poloze jsou zničeny během prvních 1–4 let po operaci, je třeba je nahradit a nelze je doporučit pro klinické použití.

8. Protézy koule a hemisféry v trikuspidální poloze poskytují neuspokojivé výsledky v důsledku trombózy nebo blokování obturátoru u 20% pacientů. Bioprotilátky typu Ionescu v této poloze mají nejlepší hemodynamické parametry, ale nemají stejné nevýhody.

9. Nejlepší výsledky korekce trikuspidální vady jsou dány roční plastikou trikuspidálních úst se dvěma protilehlými poloprůhlednými švy na dvou vnějších a jednom vnitřním teflonovém podložku (podle G. Solovyova). V případě potřeby mu předchází otevřená trikuspidální komissurotomie. Plastová korekce trikuspidální vady dává dobrý okamžitý a dlouhodobý výsledek u pacientů, kteří byli znovu operováni na srdci.

10. Protetická septická endokarditida (PSE) způsobuje dysfunkci protézy a je doprovázena vysokou mortalitou. Při stanovené diagnóze PSE je nutné provést reprostikaci ventilu, aby se předešlo embolickému syndromu a závažnému srdečnímu selhání. Vyvinuté metody profylaxe protetické endokarditidy umožnily snížit její frekvenci v posledních 5 letech na 2,6%.

11. Tromboembolické komplikace (TEC) jsou specifické a určují hlavní procento selhání při hodnocení dlouhodobých výsledků protetických srdečních chlopní. Frekvence studie proveditelnosti může být snížena prováděním kontinuální antikoagulační terapie (AT) u všech pacientů s mechanickými protetickými srdečními chlopněmi. Kvalita AT je řízena stavem systému srážení krve.

12. Kardiolýza s opakovanou operací srdce by měla být prováděna atraumaticky, pokud možno v plném rozsahu, což umožňuje adekvátní vyšetření a ochlazení srdce, úplné odstranění vzduchu z levé části, účinné provedení přímé srdeční masáže a také nejlepší hemodynamické parametry v časném pooperačním období.

1. Pacienti se srdečním onemocněním mají potenciální riziko vzniku různých patologických stavů, které jsou určeny

jako onemocnění operovaného srdce (BOS). Podle navrhované klasifikace by měl být každý BOS zvažován a léčen s ohledem na etiologii, patogenezi, klinický obraz a chirurgickou taktiku. V souvislosti s BOS potřebuje mnoho pacientů opakovanou operaci srdce. Indikace pro ně jsou stanoveny na klinice srdeční chirurgie při každoročním preventivním vyšetření.

2. Většina opakovaných operací v mitrální restenóze by měla být prováděna na otevřeném srdci, aby se radikálně korigovaly mitrální a průvodní defekty. "Uzavřené" operace jsou možné pouze u nekomplikovaných forem restenózy. Současně je výhodnější použít pravostranný thoracotomic přístup, ze kterého operace může vždy pokračovat za podmínek IC.

3. Paraprostetické fistuly, tvorba trombu na protéze, protetická septická endokarditida a opotřebení protéz nejčastěji vyžadují z BOS, opakované operace. Možná existence několika protetických onemocnění u jednoho pacienta. Je-li podezření na pacienta s protetickou biofeedbackem, je nutné pacienta na klinice srdečního chirurgického zákroku důkladně vyšetřit, aby mohl neprodleně provést druhou operaci srdce s menším rizikem.

4. Hemisférická protéza MCH-27 by neměla být používána v klinické praxi, protože v mitrální poloze je její vysoká trombogenicita spojena s opotřebením obturátoru (D) a v trikuspidální oblasti dochází k zablokování ZE v důsledku vložení protézy vláknito-svalové tkáně pravé komory do buňky, typické pro kulové protézy.

5. Při opakovaných operacích na mitrální chlopni by měla být pečlivě vyšetřena trikuspidální chlopně, protože ve většině případů je nutné korigovat stávající trikuspidální defekt.

6. Nejlepší metodou korekce trikuspidální vady je plastická chirurgie - roční plastika trikuspidálních úst, které předchází otevřená commissurotomie. Dobře

Účinek je dán polokruhovou anuloplastikou se dvěma protichůdnými semicetálními stehy na dvou vnějších a jedné vnitřní podpůrné pečeti (podle GM Solov'eva).

7. Všechny fistuly mitrální protézy a polovina píštěl aortální protézy vyžadují opakované operace srdce. Další švy na polštářcích mohou být šity pouze malé jednotlivé píštěle, což není komplikované tvorbou trombu na protéze. Pro vícečetné a velké píštěle se doporučuje náhrada protézy.

8. Pro prevenci tromboembolických komplikací (TEC) potřebují všichni pacienti antikoagulační léčbu (AT) s nepřímými antikoagulancii, počínaje druhým dnem po operaci. Nejdůležitější v této terapii, prováděné po celý život, je nepřetržité užívání léčiv pod kontrolou systému srážení krve.

9. Při opakovaných operacích prováděných v podmínkách IC je žádoucí provést plnou kardiolyzu. To vám umožní provést kompletní operativní diagnostiku, adekvátně ochladit srdce a odstranit vzduch z jeho dutin na konci hlavního stádia, v případě potřeby provést přímou masáž srdce v příjemných podmínkách.

10. Protetická septická endokarditida je spojena s vysokou mortalitou. V boji proti tomuto biofeedbacku jsou doporučena komplexní preventivní opatření: imunostimulace a antibakteriální terapie před operací, ultrafialové ozáření před a po operaci, podávání antibiotik před, během a po operaci.

11. V diagnostice biofeedbacku má velký význam echokardiografie (CG ECHO), což je neinvazivní metoda, která umožňuje dynamicky zkoumat funkci operovaných a neprovozovaných ventilů a protéz. Vysoká specificita Doppler - CG ECHO umožňuje stanovit i malý stupeň paraprostetického nebo valvulárního regurgitace, což významně pomáhá při určování indikací pro reoperaci.

seznam vědeckých prací publikovaných na téma diplomové práce

1. Demonstrace pacienta po druhé kardiochirurgické operaci Fallotova tetrad s protetikou výstupní části pravé komory a plicního arteriálního ventilu s aortálním komplexem. Surgery, 1971, 4, str. 152-153; Gm Solovyov. S.Y. Kisis, V.A. Chernov a další

2. Použití formalinizovaného chřipkového aortálního ventilu vyztuženého kostrou s částí vzestupné aorty a přední mitrální chlopně pro korekci výstupní části pravého srdce. Cardiology, 1974, 7, str. 66-72; Gm Soloviev, SJ. Kisis, A.A. Postnikov, V.A. Chernov.

3. Výsledky aplikace nového modelu dilatátoru na pružný kabel z levostranného síňového a síňového přístupu s mitrální commissurotomií. Cardiology, 1974, 5, str. 112-115; K.V. Lapkin, V.A. Chernov, O.P. Khanduja a další

4. Transplantace xenoklapanovu v subkoronární, plicní a tricusynidální poloze srdce. V knize: Aktuální problémy transplantologie a umělých orgánů. M., 1975, str. 90-99; Gm Soloviev, A.A. Postnikov, V.A. Chernov a další

5. Náhrada aortální chlopně. V knize: I Celoevropská konference kardiovaskulárních chirurgů. M., 1975, str. 78-80; Gm Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov a další.

6. Některé rysy hemodynamiky s nedostatečností trikuspidální chlopně. Circulation, 1975, 2, VIII. 51-52; V.V. Chistuhin, V.A. Chernov, A.F. Tymošenková a další

7. Pacient je 2,5 roku po operaci nahrazení trikuspidální chlopně xenoplastickým ventilem a mitrální commissurotomií. Zápis ze zasedání chirurgické sekce Moskevské vědecké kardiologické společnosti z 28. ledna 1975. Thoracic surgery, 1975, 4, str. 10 114-115; Gm Soloviev, V.A. Chernov,

8. Protetická aortální chlopně s kompletní ischémií myokardu za podmínek normothermie. Thoracic surgery, 1976, 5, str. 15-20; Gm Solovyov,

B.A. Chernov, CP Naumov a další.

9. Dlouhodobé výsledky transplantace formalinizovaných aortálních chlopní zvířat pacientům se srdeční vadou. V knize: Transplantace tkání v rekonstrukční chirurgii. (Abstrakty zpráv z VII. Celoevropské konference o transplantaci orgánů a tkání. Rostov-on-Don, 1976, str. 98-99; G. M. Soloviev, A.A. Postnikov, V.A. Chernov.

10. Demonstrace pacienta po opakované operaci protetické mitrální chlopně 13 let po první operaci. Zápis ze zasedání chirurgické sekce Moskevské kardiologické společnosti 22. ledna

1976 Operace prsou, 1976, 3, str. 113-114; Gm Soloviev, V.A. Chernov,

A.A. Postnikov a další.

11. Dlouhodobé výsledky víceventilové protetiky. V: Moskevská konference mladých vědců o chirurgické léčbě kardiovaskulárních onemocnění. M., 1976, str. 99-100. V.A. Chernov, A.A. Postnikov

B.V. Portnenko a kol.

12. Demonstrace pacienta po prostetice mitrální chlopně, provedené po dvou mitrálních commissurotomiích. Zápis ze zasedání chirurgické sekce Moskevské kardiologické společnosti z 22. dubna 1976. Thoracic surgery, 1976, 5, str. 5 110-111; Gm Soloviev, V.A. Chernov, A.A. Postnikov a další.

13. Kraniální atriální instrumentální mitrální commissurotomie z levostranného přístupu. Thoracic surgery, 1977, 2, str. 22-28; K.V. Lapkin, V.A. Chernov.

14. Korekce mitrální poruchy v podmínkách umělého krevního oběhu. V knize: Chirurgie srdce a cév, Riga, 1978, s. 178-180; V.I. Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Chernov.

15. Demonstrace pacienta po 10 letech po radikální korekci Ebsheinovy ​​anomálie s opakovanou protetickou opravou ventilu v souvislosti s trombózou protézy v roce 1971. Operace prsou, 1979, 3, s. 79-80; Gm Soloviev, V.A. Chernov, V.V., Chistukhin, atd.

16. Demonstrace dvou pacientů 10 let po xenotransgmentaci chlopní v polohách aorty a plic. Thoracic surgery, 1979, 2, str. 86-87; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

17. Prevence, včasná diagnostika a chirurgická léčba přední hnisavé mediastinitidy na pozadí dynamické studie fagocytární aktivity neutrofilů a NBT testu u pacientů operovaných na otevřeném srdci. Abstrakt zprávy na konferenci o nemocniční infekci BMA. Kirov. L., 1980, str. 133-134; Gm Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev a další

18. Chirurgická léčba hnisavé mediastinitidy po operaci srdce při kardiopulmonálním bypassu. Journal of Surgery, 1980, s. 23-2 g; Gm Soloviev, C.B. Kovalev, V.A. Chernov.

19. Opakované operace pro dysfunkci aortální chlopně. V knize: Aktuální otázky kardiovaskulární chirurgie, Vilnius, 1980, s. 112115; V.I. Shumakov, G.M. Soloviev, V.A. Chernov.

20. Korekce mitrální restenózy dilatátorem na pružném kabelu. V knize: Aktuální otázky kardiovaskulární chirurgie, Vilnius, 1980, s. 123-126; K.V. Lapkin, V.A. Chernov, B.C. Dubrovský a další

21. Chirurgická léčba hnisavých komplikací a fagocytární aktivity neutrofilů u srdečních pacientů po implantaci valvulárních protéz srdce. V knize: "Aktuální problémy transplantologie a umělých orgánů", Moskva, 1980, s. 167-169; C.B. Kovalev, V.A. Chernov, G.M. Lvicienna a další

22. Chirurgická metoda instrumentální trans-atriální korekce mitrální restenózy Thoracic chirurgie, 1981, 6, str. 11-16, KV Lapkin, VA Chernov, B.C. Dubrovský.

23. Demonstrace pacienta po protetické mitrální chlopni a roční plastika trikuspidálních úst. Thoracic surgery, 1981, 6, str. 85-86; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

24. Annuloplastika ústní tricuspidum při chirurgické léčbě revmatických onemocnění srdce. Cardiology, 1981, 11, str. 17-20; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

25. Demonstrace pacienta po třetí operaci srdce. Thoracic surgery, 1983, 2, str. 89; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

26. Septická endokarditida v klinice srdeční chirurgie. Cardiology, 1984, 7, str. 14-19; Gm Soloviev, V.A. Chernov, C.B. Kovalev.

27. Opakovaná operace srdce u pacientů s mitrální commissurotomií. Cardiology, 1984, 7, str. 33-37. V.A. Chernov.

28. Operace třetího srdce po uzavřené rekombinaci. V knize: Problematika rekonstrukční chirurgie. (Sbírka vědeckých prací). M., 1984, str. 84-87; V.A. Chernov.

29- Demonstrace pacienta po úspěšném dvoufázovém léčení koortace aorty a vrozené insuficience mitrální chlopně. Zápis ze zasedání chirurgické sekce Mosk. učit, karta, společnost ze dne 22.12.83. Thoracic surgery, 1984, 3, str. 86-87; Gm Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov a další.

30. Ischémie myokardu a profylaxe koronární perfúze pro náhradu aortální chlopně. Bulletin Akademie lékařských věd SSSR, 1985, 4, e. 19-24; Gm Soloviev, V.A. Chernov, S.P. Naumov a další.

31. Chirurgická léčba mnohočetných vad srdečních vad. V knize: "Aktuální problémy kardiovaskulární chirurgie". Abstrakce V All-Union konference kardiovaskulárních chirurgů, Vilnius, 1986, s. 115-116; Gm Soloviev, V.A. Chernov.

32. Protetická mitrální chlopně s její kalcifikací - V knize: "Aktuální problémy kardiovaskulární chirurgie". Abstrakce V All-Union konference kardiovaskulárních chirurgů, Vilnius, 1986, s. 161-163. V.A. Chernov.

33. Ultrazvuková diagnostika funkce ventilových protéz. Cardiology, 1986, 4, str. 53-57; Gm Soloviev, L.V. Popov, V.A. Chernov a další.

34. Pacient po druhé operaci srdce s náhradou mitrální a aortální chlopně domácími protézami "EMIKS" (demonstrace). Zápis ze zasedání Moskevské vědecké kardiologické společnosti z 23.05.85. Thoracic surgery, 1986, 3, s. 82; V.A. Chernov, M.N. Ivannikov, S.P. Naumov a další.

35. Plastické operace na trikuspidální chlopni při chirurgické léčbě multiválcovitých onemocnění srdce. Thoracic chirurgie, 1987,4, str. 77-82; Gm Soloviev, V.A. Chernov, SP. Ivanov a další.

Pozdní tromboembolické komplikace u chlopenních protéz. Cardiology, 1988, 9, str. 21-27; V.A. Chernov, A.M. Torbin, G.M. Solovyov.

37. Opakované operace pro dysfunkci protetických srdečních chlopní. Práce 1 Moskevského lékařského institutu, 1989, V.A. Chernov.

Podepsáno k tisku 22.01.89 L-26577

Formát 60x84 1/16 2,5 pes. Já 2,42 ed. Já

Circulation 100 výtisků. Objednat # 41 Zdarma

Výzkumný ústav technického a ekonomického výzkumu SSSR, 117420, Moskva, Up. Nametkina, d. 14 Odbor revize a revize STI a příprava publikací Moskva, st. Ibrahimova, 15a