Hlavní

Myokarditida

Chirurgie bypassu koronárních tepen: život před a po

Operace srdečního bypassu je operace, která je předepsána pro koronární srdeční onemocnění. Když je v důsledku tvorby aterosklerotických plátů v tepnách, které dodávají krev do srdce, lumen zúžen (stenóza), ohrožuje pacienta s nejzávažnějšími následky. Faktem je, že pokud je krevní zásobení srdečního svalu narušeno, myokard přestane dostávat dostatek krve pro normální provoz, což nakonec vede k jeho oslabení a poškození. Během fyzické aktivity má pacient bolest v hrudi (angina pectoris). Kromě toho, s nedostatkem krevního zásobení, může dojít k úmrtí oblasti srdečního svalu - infarktu myokardu.

Ze všech srdečních onemocnění je nejčastější patologií ischemická choroba srdeční (CHD). Toto je vrah číslo jedna, který nezvýhodňuje ani muže, ani ženy. Poškození krve do myokardu v důsledku zablokování koronárních cév vede k srdečnímu infarktu, který způsobuje těžké komplikace, dokonce smrt... Nejčastěji se onemocnění vyskytuje po 50 letech a postihuje hlavně muže.

U onemocnění koronárních tepen, při prevenci infarktu myokardu a při eliminaci jeho účinků, pokud při použití konzervativní léčby nebylo dosaženo pozitivního účinku, je pacientům předepsána bypassová operace koronárních tepen (CABG).

AKSH může být prováděna na jedné nebo více lézích tepen. Její podstata spočívá v tom, že v těch tepnách, kde je narušen průtok krve, vznikají nová řešení - shunts. To se provádí pomocí zdravých cév, které se připojují k koronárním tepnám. V důsledku operace je krevní oběh schopen sledovat okolí stenózy nebo blokády.

Cílem CABG je tedy normalizovat průtok krve a zajistit kompletní zásobování krve srdečním svalem.

Jak se připravit na posun?

Pozitivní postoj pacienta k úspěšnému výsledku chirurgické léčby je nanejvýš důležitý - ne méně než profesionalita chirurgického týmu.

To neznamená, že tato operace je nebezpečnější než jiné chirurgické zákroky, ale vyžaduje také pečlivou předběžnou přípravu. Stejně jako před jakýmkoliv kardiochirurgickým zákrokem, před provedením kardiálního bypassu, je pacient poslán k úplnému vyšetření. Kromě požadovaných v tomto případě laboratorních testů a výzkumu, EKG, ultrazvuk, hodnocení celkového stavu, bude muset podstoupit koronární angiografii (angiografie). Jedná se o lékařský postup pro stanovení stavu tepen, které krmí srdeční sval, aby se určil stupeň zúžení a přesné místo, kde se vytvořil plak. Studie se provádí za použití rentgenového zařízení a spočívá v tom, že se do cév zavede radiopropustná látka.

Některé z nezbytných výzkumů jsou prováděny ambulantně a některé jsou netrpělivé. V nemocnici, kde pacient obvykle chodí týden před operací do postele, začíná také příprava na operaci. Jednou z důležitých fází přípravy je zvládnutí speciální dechové techniky, která je pro pacienta užitečná.

Jak je CASH?

Operace bypassu koronární tepny má vytvořit další řešení od aorty k tepně pomocí zkratu, který vám umožní obejít oblast, kde došlo k zablokování, a obnovit průtok krve do srdce. Hrudní tepna se nejčastěji stává zkratem. Díky svým jedinečným vlastnostem má vysokou odolnost proti ateroskleróze a trvanlivost jako zkrat. Lze však použít velkou safenózní žílu a radiální tepnu.

AKSH může být jednoduché, dvojité, trojité, atd. To znamená, že pokud se zúžení vyskytlo v několika koronárních cévách, vložte podle potřeby tolik shuntů. Jejich počet však není vždy závislý na stavu pacienta. Například v případě ischemického onemocnění závažného stupně může být zapotřebí pouze jeden zkrat a naopak méně závažná ICHS bude vyžadovat dvojitý nebo dokonce trojitý bypass.

Existuje několik alternativních metod pro zlepšení prokrvení srdce při zúžení tepen:

  1. Léčba léky (například beta-blokátory, statiny);
  2. Koronární angioplastika je nechirurgická léčebná metoda, kdy je speciální balon přiveden na místo zúžení, které při nafouknutí otevře zúžený kanál;
  3. Stenting - do postižené nádoby se vloží kovová trubička, která zvýší její průchodnost. Volba metody závisí na stavu koronárních tepen. V některých případech se však jedná pouze o AKSH.

Operace se provádí v celkové anestezii s otevřeným srdcem, její trvání závisí na složitosti a může trvat od tří do šesti hodin. Chirurgický tým obvykle provádí pouze jednu takovou operaci za den.

Existují 3 typy bypassu koronárních tepen:

  • S připojením zařízení IR (umělý krevní oběh). V tomto případě je srdce pacienta zastaveno.
  • Bez IC na pracovním srdci - tato metoda snižuje riziko komplikací, zkracuje dobu trvání operace a umožňuje pacientovi rychleji se zotavit, ale vyžaduje mnoho zkušeností od chirurga.
  • Relativně nová technologie - minimálně invazivní přístup s IR nebo bez IR. Výhody: menší ztráta krve; snížení počtu infekčních komplikací; zkrácení času v nemocnici na 5–10 dnů; rychlejší zotavení.

Jakákoli operace srdce zahrnuje určité riziko komplikací. Díky dobře vyvinutým technikám vedení, moderním zařízením a širokému praktickému použití má AKSH velmi dobré výsledky. Prognóza však vždy závisí na individuálních charakteristikách onemocnění a může to udělat pouze odborník.

Video: animace procesu přemostění srdce (eng)

Po operaci

Po provedení CABG je pacient obvykle umístěn v intenzivní péči, kde začíná primární regenerace aktivity srdečního svalu a plic. Toto období může trvat až deset dní. Je nutné, aby obsluha v tomto okamžiku správně dýchala. Co se týče rehabilitace, primární rehabilitace probíhá ještě v nemocnici a další aktivity pokračují v rehabilitačním centru.

Švy na hrudi a na místě, kde se odebíral materiál pro shunt, omyly antiseptiky, aby se zabránilo kontaminaci a hnisání. Jsou odstraněny v případě úspěšného hojení ran kolem sedmého dne. V místech ran bude pálivý pocit a dokonce i bolest, ale po chvíli projde. Po 1-2 týdnech, kdy se hojí rány kůže, je pacientovi umožněno sprchovat se.

Sternum kost se hojí déle - až čtyři a někdy i šest měsíců. Aby se tento proces urychlil, musí hrudní kosti poskytnout odpočinek. Zde vám pomůžu určené pro hrudní obvazy. V prvních 4–7 týdnech, aby se zabránilo žilní stázi a zabránilo se trombóze, by měly být nošeny speciální elastické punčochy a zároveň byste se měli vyhnout těžké fyzické námaze.

V důsledku ztráty krve během operace se u pacienta může rozvinout anémie, ale nevyžaduje žádnou speciální léčbu. Dost, aby následoval dietu, která zahrnuje potraviny s vysokým obsahem železa, a po měsíci se hemoglobin vrátí do normálu.

Po CABG bude muset pacient vyvinout určité úsilí, aby obnovil normální dýchání a vyhnul se pneumonii. Zpočátku potřebuje dělat dechová cvičení, která byla vyučována před operací.

Je to důležité! Nebojte se kašlat po AKSH: kašel je důležitou součástí rehabilitace. Chcete-li usnadnit kašel, můžete stisknout míč nebo dlaně na hrudi. Urychluje proces hojení častých změn polohy těla. Lékaři obvykle vysvětlují, kdy a jak se otočit a ležet na jejich straně.

Pokračování rehabilitace se stává postupným zvyšováním fyzické aktivity. Po operaci pacient již netrpí záchvaty anginy pectoris a je mu předepsán nezbytný motorický režim. Zpočátku je to chůze po nemocničních koridorech na krátké vzdálenosti (až 1 km za den), pak se zátěž postupně zvyšuje a po chvíli se zruší většina omezení režimu motoru.

Když je pacient propuštěn z kliniky pro konečné uzdravení, je žádoucí, aby byl poslán do sanatoria. Po měsíci nebo dvou letech se již pacient může vrátit do práce.

Po dvou nebo třech měsících po posunu může být proveden zátěžový test, který vám umožní posoudit průchodnost nových cest a zjistit, jak dobře je srdce zásobováno kyslíkem. Při absenci bolesti a změn EKG během testu se uznání považuje za úspěšné.

Možné komplikace CABG

Komplikace po srdečním bypassu jsou poměrně vzácné a obvykle jsou spojeny se zánětem nebo otokem. Ještě méně často se otevírá krvácení z rány. Zánětlivé procesy mohou být doprovázeny horečkou, slabostí, bolestí na hrudi, kloubech a poruchami srdečního rytmu. Ve vzácných případech je možné krvácení a infekční komplikace. Záněty mohou být spojeny s autoimunitní reakcí - imunitní systém může reagovat na vlastní tkáně.

Vzácné komplikace AKSH:

  1. Nefúzní (neúplná fúze) hrudní kosti;
  2. Zdvih;
  3. Infarkt myokardu;
  4. Trombóza;
  5. Keloidní jizvy;
  6. Ztráta paměti;
  7. Renální selhání;
  8. Chronická bolest v oblasti, kde byla operace provedena;
  9. Postperfuzní syndrom.

Naštěstí se to děje poměrně zřídka a riziko těchto komplikací závisí na stavu pacienta před operací. Ke snížení možných rizik před provedením CABG chirurg nutně vyhodnocuje všechny faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit průběh operace nebo způsobit komplikace operace bypassu koronárních tepen. Mezi rizikové faktory patří:

Kromě toho, pokud pacient nedodrží doporučení ošetřujícího lékaře nebo přestane vykonávat předepsaná medikační opatření, doporučení pro výživu, cvičení atd. Během období zotavení, může se znovu objevit a znovu zablokovat cévu (restenóza). Obvykle v takových případech odmítají provádět další operaci, ale mohou provádět stentování nových zúžení.

Pozor! Po operaci musíte dodržovat určitou dietu: snížit spotřebu tuků, soli, cukru. V opačném případě existuje vysoké riziko, že se nemoc vrátí.

Výsledky bypassu koronárních tepen

Vytvoření nové části cévy v procesu posunu kvalitativně mění stav pacienta. Vzhledem k normalizaci průtoku krve do myokardu se jeho život po obtoku srdce mění k lepšímu:

  1. Útoky Anginy zmizí;
  2. Snížené riziko srdečního infarktu;
  3. Zlepšení fyzické kondice;
  4. Pracovní kapacita je obnovena;
  5. Zvyšuje bezpečné množství fyzické aktivity;
  6. Riziko náhlé smrti je sníženo a délka života se zvyšuje;
  7. Potřeba léků se snižuje pouze na preventivní minimum.

Jedním slovem, po CABG je běžný život zdravých lidí dostupný nemocné osobě. Recenze kardioklinických pacientů potvrzují, že bypass by je vrátil do plného života.

Podle statistik mizí téměř všechny poruchy u 50–70% pacientů po operaci, v 10–30% případů se stav pacientů významně zlepšuje. Nová vaskulární okluze se nevyskytuje u 85% operovaných.

Samozřejmě, každý pacient, který se rozhodne provést tuto operaci, se primárně zabývá otázkou, jak moc žijí po operaci bypassu srdce. Jedná se o poněkud komplikovanou otázku a žádný lékař si nebude dovolit zaručit určitý termín. Prognóza závisí na mnoha faktorech: na celkovém zdraví pacienta, jeho životním stylu, věku, přítomnosti špatných návyků atd. Dá se říci: shunt obvykle slouží asi 10 let a u mladších pacientů může být jeho životnost delší. Potom se provede druhá operace.

Je to důležité! Po AKSH je nutné vzdát se tak špatného návyku jako kouření. Riziko návratu CHD u operovaného pacienta se mnohonásobně zvyšuje, pokud se i nadále „oddává“ cigaretám. Po operaci má pacient jen jednu cestu - zapomenout na kouření navždy!

Kdo ukazuje operaci?

Pokud nelze provést perkutánní zákrok, byla angioplastika nebo stenting neúspěšná, pak je indikována CABG. Hlavní indikace pro koronární bypass:

  • Léze části nebo všech koronárních tepen;
  • Zúžení lumen levé tepny.

Rozhodnutí o operaci se provádí v každém jednotlivém případě zvlášť s ohledem na rozsah léze, stav pacienta, rizika atd.

Kolik stojí kardiální bypass?

Operace bypassu koronárních tepen je moderní způsob obnovení krevního oběhu do srdečního svalu. Tato operace je poměrně high-tech, takže její náklady jsou poměrně vysoké. Jaká bude cena operace závisí na její složitosti, počtu shuntů; současný stav pacienta, pohodlí, které chce po operaci obdržet. Dalším faktorem, který určuje náklady na operaci, je úroveň klinické operace - operace bypassu může být prováděna v konvenční kardiologické nemocnici nebo na specializované soukromé klinice. Například, náklady v Moskvě se pohybuje od 150 do 500 tisíc rublů, na klinikách v Německu a Izraeli - v průměru 0,8-1,5 milionu rublů.

Nezávislá hodnocení pacientů

Vadim, Astrakhan: „Po koronární angiografii z lékařských slov jsem si uvědomil, že bych nemohl vydržet déle než měsíc - přirozeně, když jsem byl nabídnut CABG, ani jsem si nepomyslel, zda to mám udělat nebo ne. Operace proběhla v červenci, a kdybych před tím vůbec nemohla bez nitrospray vůbec, pak jsem ji po posunu nikdy nepoužila. Děkuji týmu kardiocentra a mému chirurgovi! “

Alexandra, Moskva: „Po operaci trvalo nějakou dobu, než se zotavila - to se nestane okamžitě. Nemůžu říct, že tam byla velmi silná bolest, ale předepsal jsem hodně antibiotik. Zpočátku to bylo těžké dýchat, zvláště v noci, musel jsem spát napůl sedí. Měsíc byl slabý, ale přinutila se k tempu, pak to bylo lepší a lepší. Nejdůležitější věc, která stimulovala, že bolest za hrudní kostí okamžitě zmizela.

Ekaterina, Jekatěrinburg: „V roce 2008 byla CABG provedena zdarma, protože byla vyhlášena rokem srdce. V říjnu měl můj otec (tehdy 63 let) operaci. Převedl ji velmi dobře, strávil dva týdny v nemocnici, pak byl tři týdny poslán do sanatoria. Vzpomněla jsem si, že byl nucen nafouknout míč tak, aby jeho plíce fungovaly normálně. Až teď se cítí dobře a ve srovnání s tím, co bylo před operací, je vynikající. “

Igor, Jaroslavl: „V září 2011 jsem dostal AKSH. Udělali to na pracovním srdci, dali na sebe dvě lodičky a srdce se nemuselo obrátit. Všechno šlo dobře, v mém srdci nebyla žádná bolest, zpočátku trochu bolela hrudní kost. Mohu říci, že uplynulo několik let a cítím se na stejné úrovni se zdravými. Pravda, musel jsem přestat kouřit. “

Operace koronárního bypassu je operace, která je pro pacienta často životně důležitá, v některých případech může život prodloužit pouze chirurgický zákrok. Proto i přesto, že cena bypassu koronárních tepen je poměrně vysoká, nelze ji srovnávat s neocenitelným lidským životem. Operace pomáhá včas předcházet infarktu a jeho následkům a vrátit se k plnohodnotnému životu. To však neznamená, že po posunu se můžete opět oddávat přebytku. Naopak, budete muset přehodnotit svůj životní styl - držet dietu, pohybovat více a zapomenout na špatné návyky navždy.

Opakujte aksh

Důležité vědět! Existuje účinný nástroj pro normalizaci práce srdce a čištění cév! Čtěte více...

V kardiochirurgické praxi někteří pacienti podstoupí operaci bypassu koronárních tepen. Jedná se o chirurgickou metodu léčby, která se často používá při různých onemocněních srdce (trombóza, infarkt myokardu). Toto radikální opatření je organizováno pouze ve vážných případech, kdy není důsledek konzervativní terapie.

Chirurgie

Posun je manipulace prováděná v chirurgickém oddělení, ve kterém je obnoven průtok krve v cévách srdce. Pro tento účel se používají bočníky. S jejich pomocí je možné obejít zúženou část nádoby. Jako shunt se nejčastěji používají vlastní krevní cévy (saphenózní žíla nebo vnitřní hrudní tepna). Ve většině případů je taková operace organizována za přítomnosti koronárních srdečních onemocnění.

Toto onemocnění je způsobeno sníženým průtokem krve v koronárních tepnách, které živí samotné srdce. Na pozadí nedostatku kyslíkové ischemie se vyvíjí. Nejčastěji se projevuje záchvatem anginy pectoris. V závažnějších případech se vyvíjí akutní infarkt myokardu.

Kontraindikace operace

AKSH má své vlastní indikace a kontraindikace. Existují 3 absolutní hodnoty, pro které se tato manipulace provádí:

zúžení lumenu levé koronární tepny o více než 50%; celková stenóza koronárních tepen vyšší než 70%; výrazné zúžení interventrikulární tepny v proximální oblasti v kombinaci se dvěma stenózami jiných tepen srdce.

Existuje řada patologických stavů, ve kterých se doporučuje posun. Tato skupina zahrnuje závažnou anginu pectoris, která není přístupná lékové terapii, proximální trombusové srážení koronární arterie, angina pectoris 3. a 4. funkční třídy, akutní koronární syndrom (nestabilní angina pectoris), akutní ischemie po angioplastice nebo stentování, infarkt myokardu, výrazná srdeční choroba - test před chirurgickým zákrokem, ischemická forma plicního edému.

Mezi indikace patří zúžení trupu levé koronární tepny o 50% nebo více, trivaskulární léze. Často je posunování dalším opatřením při provádění operací na srdečních chlopních, na defektu komorového septa a aneuryzmě. Posun by neměl být prováděn s celkovou lézí všech koronárních cév, s poklesem krevní emise levé komory na 30% nebo méně a městnavým srdečním selháním. Tato operace je kontraindikována u selhání ledvin, závažných plicních onemocnění a onkologické patologie. Je nebezpečné provádět posun ve stáří.

Typy a technologie implementace

Existují 4 hlavní typy AKSH:

podle typu umělého krevního oběhu; bez ní; posun na srdce, který bije v podmínkách umělého krevního oběhu; posun na pozadí těžké anginy pectoris, omezující lidskou aktivitu.

Během operace se používají přírodní a umělé štěpy. Posun je mikrochirurgická operace, protože lékař pracuje s malými tepnami o průměru 1-2 mm. Tento postup vyžaduje použití speciálních binokulárních smyček. Místo toho můžete použít operační mikroskop.

Je nutná celková anestezie. V případě zmenšujícího se srdce může být nutná epidurální anestézie. Ujistěte se, že provedete řez v hrudní kosti a otevřete hrudník. Tento postup trvá 2 až 6 hodin v závislosti na stupni obstrukce koronárních tepen. Souběžně se provádí štěp.

Poté se provede kanylace a aplikují se zkraty. Nezapomeňte na bezpečnostní opatření. Nutně provedená prevence embolie. Při posunu nejprve překrýval distální a pak proximální anastomózy. Po hlavní fázi práce se umělý krevní oběh vypne. Dále je organizována dekalace.

Řez v hrudní kosti je sešitý. Veškerá tekutina je nasávána z perikardiálního vaku. Operace bypassu koronární tepny vyžaduje práci celého týmu specialistů (lékař, asistent, anesteziolog, zdravotní sestry). Posunování bez umělého oběhu má své výhody. Mezi ně patří nízká invazivita krevních buněk, kratší doba trvání operace, nižší riziko komplikací a rychlejší rehabilitace nemocného.

Období navrácení

Po určitou dobu jsou osoby, které podstoupily posun, na jednotce intenzivní péče. Mnoho z nich je připojeno k ventilátoru. Toto období může trvat až 10 dnů. Všechny rehabilitační aktivity jsou rozděleny na primární a sekundární. Primární rehabilitace je organizována uvnitř zdí nemocnice.

Po osobním dýchání se vyžaduje dechová cvičení. Je nezbytná pro prevenci stagnace v plicích. Neméně důležitá je péče o pooperační rány. Vyžaduje se jejich zpracování a úprava. Rány se hojí během 1-2 týdnů. Kosti v hrudní kosti rostou spolu po dobu 4-6 měsíců.

Jsou upevněny speciálními kovovými švy. Po operaci se doporučuje nosit obvaz. Je zakázáno prát v prvních 2 týdnech, protože je možná infekce pooperačních ran. Období rehabilitace zahrnuje dietu. Je to nezbytné, protože posunutí je charakterizováno spíše velkou ztrátou krve. S rozvojem anémie by měla být strava obohacena o potraviny, které obsahují velké množství železa (maso, játra a další vedlejší produkty).

Trápení bolesti srdce?

„Jak snadné je vyčistit cévy a zbavit se bolestí na hrudi. Osvědčený způsob - napište recept...! “Přečtěte si více >>

Důležitým aspektem v pooperačním období je prevence plicní trombózy a plicní embolie.

Veškerá obsluha musí nosit kompresní úplet (elastické punčochy). V další fázi rehabilitace je nutné zvýšit pohybovou aktivitu. Pacientům doporučujeme navštívit sanatorium nebo relaxovat na moři. Po několika měsících se zátěžové testy provádějí za účelem posouzení funkce srdce a stavu průtoku krve v něm.

Cyklistická ergometrie nebo běžecký pás test je organizován. Pokud nedodržíte doporučení lékaře v pooperačním období, pak je možný relaps (vznik nových aterosklerotických plaků a blokování tepen). Druhá operace může být u těchto pacientů kontraindikována. Při absenci příznaků anginy by měl člověk postupně zvyšovat zátěž motoru. Nejprve se doporučuje chůze do vzdálenosti 1000 m, pak se zvýší. Po bypassu koronárních tepen na pracovním srdci je riziko komplikací menší.

Indikace pro operaci bypassu srdce, průběh operace a zotavení po operaci

Možné komplikace a prognóza

Riziko komplikací po posunu je malé. Někteří jedinci se v reakci na instalaci zkratu vyvíjejí jako zánětlivá odpověď. Imunitní systém může reagovat tímto způsobem, i když používáte vlastní tkáň jako zkrat. Ve vzácných případech jsou pozorovány následující komplikace: t

akutní cerebrovaskulární příhoda (mrtvice); nesprávná fúze kostí hrudní kosti; rozvoj infarktu myokardu; tvorba keloidních jizev; výskyt chronické bolesti po operaci; ztráta paměti; akutní trombóza; tromboembolie; rozvoj selhání ledvin.

Vývoj těchto komplikací je dán stavem osoby před operací. Před operací by měly být vyhodnoceny možné rizikové faktory. Mezi ně patří přítomnost komorbidit, kouření, pokročilý věk, obezita, nedostatečná fyzická aktivita, přítomnost diabetu, stupeň arteriální hypertenze. Komplikace relapsu se často vyskytují u jedinců, kteří nedodržují dietu.

Jak a kdy je provedena operace bypassu koronárních tepen?

Po posunu je nutné omezit konzumaci stolní soli, sladkostí a potravin bohatých na živočišné tuky. Správně provedená operace pomáhá snížit riziko infarktu, zbavit se anginy pectoris, normalizovat průtok krve do srdce přes objížďky a obnovit výkon. Operace snižuje pravděpodobnost náhlé zástavy srdce.

Více než polovina operovaných všech symptomů zmizí. Statistiky úmrtnosti potvrzují potřebu posunu. Procento úmrtí nepřesahuje 3%. Zahrnuje úmrtnost během operace a do jednoho měsíce po ní. Shunts v průměru slouží asi 10 let. Po této době se mohou objevit příznaky, které jsou příčinou opakovaného bypassu koronárních tepen.

A trochu o tajemství...

Trpěl jste někdy bolestí v srdci? Soudě podle toho, že čtete tento článek - vítězství nebylo na vaší straně. A samozřejmě stále hledáte dobrý způsob, jak dostat svou tepovou frekvenci zpět do normálu.

Pak si přečtěte, co Elena MALYSHEVA říká na toto téma ve svém rozhovoru o přírodních metodách léčby srdce a čištění cév.

Abstrakt disertační práce v medicíně na téma Indikace pro re-revaskularizaci myokardu v rekurentní angině po bypassu koronárních tepen

RUSKÁ AKADEMIE LÉKAŘSKÝCH VĚD VŠECHNY RUSKÉ VĚDECKÉ CENTRUM CHIRURGIE

O právech rukopisu UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

INDIKACE PRO REVERZNÍ MYOCARDIÁLNÍ REVASCULARIZACI V OPAKOVÁNÍ STENOCARDIA PO AORTOCORONÁLNÍM SHUNTINGU

(14.00.06 - kardiologie 14.00.44 - kardiovaskulární chirurgie)

Abstrakt disertační práce pro titul kandidáta lékařských věd

Práce byla provedena na Katedře srdeční chirurgie All-Russian vědeckého centra chirurgie Ruské akademie lékařských věd.

Státní cena držitel, lékař lékařských věd, profesor B. V. Shabalkin

Doktor lékařských věd, profesor GI Kassirsky Doktor lékařských věd, profesor V. T. Selivanenko

Ústav chirurgie. A. V. Višnevsky RAMS

Obhajoba bakalářské práce proběhne v roce 1992

v hodině na zasedání Odborné vědecké rady (К.001.29) v All-ruské vědecké centrum pro chirurgii Ruské akademie lékařských věd (119874, Moskva, Abrikosovsky Lane 2).

Disertaci lze nalézt v knihovně All-Russian Scientific Center of Medical Sciences.

Abstrakt publikovaný " 1992

Specializovaná vědecká rada, lékař lékařských věd, profesor

V současné době zůstává ischemická choroba srdce jednou z nejčastějších chorob. 1 Chirurgická metoda revaskularizace myokardu zaujímá zvláštní místo v její léčbě. V nepřítomnosti pozitivního účinku lékové terapie je osvědčeným vysoce účinným způsobem léčby koronární bypass (V.S. Rabotnikov a kol. 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky a kol. 1989, L.Egloff a kol. 1984). ).

Od první operace bypassu koronárních tepen v naší zemi uplynulo více než několik desetiletí a každým rokem se počet operovaných pacientů zvyšuje. Se zvyšujícím se počtem operovaných pacientů se dlouhodobě zvyšuje doba sledování u pacientů. Některé z nich mají příznaky ischemie myokardu. To může být způsobeno progresí systémového aterosklerotického procesu, změnami shuntů a také technickými nepřesnostmi při provádění samotné operace. “Každý z těchto důvodů může mít za následek jiné období po operaci. Stenocardia (V.L. Gould a kol. 1984, A. D. Fishner a kol. 1987).

Každoročně 25 l z celkového počtu pacientů operovaných pro koronární srdeční onemocnění relapsuje anginu pectoris. Ve většině případů, s opakováním stenokardie, je konzervativní léčba neúčinná a opakovaná chirurgická intervence se stává metodou volby u těchto pacientů.

I metoda jako angioplastika koronárních tepen

Je považován za vysoce účinný způsob léčby primárních pacientů s ischemickou chorobou srdeční a je do jisté míry alternativou k bypassu koronárních tepen za určitých podmínek po operaci, a to s opakovaným výskytem anginy pectoris, nesoutěží s opakovanou operací.

Opakovaná revaskularizace myokardu je však složitější operací. Komplexnost operace je určena zjišťováním příčin recidivy bolesti, výběrem vaskulárního štěpu, vyhodnocením významu zúčastněných tepen a jejich vztahu k projevům koronární insuficience, určením objemu intervence a nakonec určením indikací pro reoperaci s ohledem na predikci „kvality“ života pacienta po něm.

Tento problém je u nás v počáteční fázi vývoje, a proto vyžaduje komplexní studii. Nejdříve se jeví jako nezbytné identifikovat skupinu pacientů, recidivu anginy pectoris, vybrat mezi nimi kandidáty na chirurgickou léčbu a určit možnost jejího zavedení.

Tento problém může být vyřešen analýzou klinického a hagiografického stavu pacientů, určením podmínek a faktorů způsobujících závažnou recidivující anginu pectoris. Vzhledem k tomu, že počet pacientů s recidivující anginou pectoris v naší zemi roste v All-Russian vědeckém centru lékařských věd, začal se rozvíjet problém léčby těchto pacientů.

Naše práce je zaměřena na identifikaci těchto pacientů a identifikaci mezi nimi skupiny pacientů, kteří mohou být v této fázi považováni za kandidáty na opakovanou chirurgickou léčbu. •

Cílem práce bylo vyvinout indikace pro opakované operace u pacientů s recidivující anginou pectoris po.

chirurgie bypassu koronárních tepen na základě diferencovaného hodnocení jejich stavu v pozdním pooperačním období. Cíle studie:

1. Identifikovat rysy recidivující anginy pectoris a dynamiky funkčního stavu pacientů ve světle indikací opakovaných operací.

2. Určete indikace pro re-revaskularizaci myokardu “na základě klinické studie, posouzení léze koronárního lůžka, kontraktility myokardu levé komory.

3. Stanovte objem revaskularizace myokardu v závislosti na klinice a stavu koronárního lůžka posunovacích tepen.

4. Studovat výsledky opakovaných operací

Práce je založena na prvních zkušenostech s opakovanými operacemi revaskularizace myokardu a nemůže předstírat konečné řešení celého problému. Stejně jako v případě zavedení primárních operací do kliniky, tak i v této záležitosti, která je součástí hlavního problému léčby koronárních srdečních onemocnění, může být provedeno hromadění zkušeností, vysvětlení a změny indikací. Také není vyloučena možnost vzniku nových přístupů. V této fázi však analyzujeme naše počáteční zkušenosti a doufáme, že vznesení této otázky přinese větší pozornost tomuto problému a umožní nám přijmout odpovědnější přístup k výběru pacientů pro opakované intervence.

Poprvé byly na základě klinicko-angiografické analýzy stavu pacientů s rekurentní anginou pectoris po operaci bypassu aorty stanoveny indikace pro opakované operace myokardiální revaskularizace.

Faktory ovlivňující závažnost recidivující anginy pectoris, jejich prognostická hodnota.

Nezbytný objem opakované revaskularizace byl stanoven v závislosti na významu tepen, stavu distálního kanálu koronárních cév a myokardu levé komory.

Posoudí se přímé výsledky opakovaných operací.

Získaný výsledek studie nám umožňuje rozlišit skupinu pacientů s rekurentní anginou pectoris po bypassu koronárních tepen. opakovaná revaskularizace myokardu “

- Bylo zjištěno, že schopnost provádět reoperaci závisí především na stavu distálního kanálu přední interventrikulární tepny, který je zodpovědný za zásobování krve do největší oblasti myokardu levé komory.

Byly vyvinuty principy pro stanovení adekvátního množství re-revaskularizace.

Realizace v praxi.

.Hlavní ustanovení a závěry práce jsou uvedeny v každodenní praxi oddělení kardiochirurgie ESCC RAME '

Materiál byl prezentován a diskutován: na společné vědecké konferenci oddělení kardiochirurgie, resuscitace a intenzivní péče, oddělení umělé podpory srdce a oběhu, IR laboratoří, intraoperační diagnostiky, rychlé diagnostiky ESC RAMS 5 / 11-1992.

Objem a struktura práce.

Práce je nastíněna. na stránkách psacího stroje

text obsahuje tabulek. výkresy. Odkazy zahrnují 188 zdrojů, z toho 25 v ruštině, 163 v zahraničních.

Práce obsahuje úvod, čtyři kapitoly, závěry, praktická doporučení a seznam odkazů.

Klinický materiál studie byl sestaven z 201 pacientů s rekurentní anginou pectoris v různých časech po aortální bypassu, což představovalo 20% z celkového počtu pacientů, kteří podstoupili operaci koronárních arterií v chirurgickém oddělení VNTSH RAMS (vedoucí oddělení je profesor B. A. Konstantinov) sa od roku 1980 -1991gg. Mezi pacienty převažovali muži (196). Průměrný věk pacientů byl 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Před první operací mělo 198 (99%) pacientů stav podle závažnosti funkční skupiny anginy pectoris III-IY podle klasifikace New York Heart Association

a pouze ve 3 (1%) II. Symptomy srdečního selhání byly pozorovány u 13 (10%) - I článku 7 pacientů, II-B pacientů. Současná onemocnění se vyskytla u 54 (32%): 49 ■ trpících hypertenzí, 5 diabetes mellitus. U 32 (19%) byly na elektrokardiogramu zjištěny změny jikardu myokardu, u 19 v antero-septální oblasti, u 10 v zadní bazální a 3 v laterální stěně. Hypertrofie levé komory byla detekována u 6 (4%) pacientů.

Během koronární angiografie byla hodnocena míra poškození koronárních tepen, stav jejich distálního kanálu, během ventrikulografie byla hodnocena segmentální kontraktilita a integrální funkce levé komory. U 72 (56%) pacientů byly identifikovány tři vaskulární léze, u 36 (28%) lézí dvou, au E (8%) lézí jedné koronární tepny. Stenóza levé koronární tepny byla diagnostikována u 10 (8%) pacientů.

Poruchy segmentální kontraktility byly zaznamenány u 56 pacientů (ABl): ve formě hypokinézy v. 43, akineze u 13 pacientů. Snížení ejekční frakce levé komory pod 0,4 bylo pozorováno pouze u 3% pacientů.

Pacienti podstoupili bypass koronární tepny od 1 do 7 koronárních tepen. U 5 pacientů byla kombinována s mammarokoronární anastomózou, v 9 případech byla bypassová operace doplněna andarterektomií z pravé koronární tepny. Kromě bypassu koronární arterie byl jeden pacient vysazen do levé společné karotidy v důsledku aterosklerotické léze.

Bylo provedeno 92 (72%) úplné revaskularizace myokardu, 37 (29%) nedokázalo obnovit adekvátní průtok krve v důsledku difuzní vaskulární léze.

. Původní šetření provedeno dotazníkem

všichni pacienti v průměru po 64.1 +/- 0.3 měsíce. po operaci (1 měsíc - 10 let) do cílového data 10-1990. Statistické zpracování materiálu bylo provedeno v oddělení AMC VNTSH RASH-st. Inženýr T. Kislukhina, použitý ve výpočtech. Fisherova exaktní metoda, Wilcoxonův test, metoda faktorové analýzy s použitím vazebných koeficientů.

VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH DISKUSIE Zjistit příčiny recidivující anginy pectoris po operaci aorty a bypassu a analyzovat klinický stav pacientů, četnost jejich výskytu v různých obdobích - do 3 měsíců, od 4 do roku a více než rok po vyšetření. Proto byla sledována dynamika funkčního stavu pacientů.

Do 3 měsíců po bypassu koronárních tepen byl pozorován relaps u 76 (38%) z 201 pacientů, z nichž 19% mělo klinicky závažnou funkční třídu anginy-III-IV. Od 4 měsíců do 1 roku byl návrat anginy pectoris pozorován u dalších 56 (28%) pacientů. A podíl pacientů s těžkou funkční skupinou anginy M1-IV vzrostl z 19 na 33%. V pozdějších obdobích - více než 1 rok po operaci - byla u 60 (34%) pacientů zaznamenána recidiva anginy pectoris. Závažná angina funkčního stupně III-IV v tomto časovém období byla pozorována již u 58% všech vyšetřených pacientů.

Ze získaných dat je tedy zřejmé, že se vzrůstem doby po primární operaci bypassu koronárních tepen se postupně opakuje podíl pacientů s těžkou rekurentní anginou pectoris. V nemocnici bylo vyšetřeno 129 pacientů po operaci

podmínek. Prováděly: elektrokardiografii, zátěžové testy, re-koronaroshuntografii.

Bylo zjištěno, že hlavní příčinou recidivující anginy pectoris ve výše uvedených pooperačních obdobích byla obstrukce bypassů koronárních tepen. Během prvních tří měsíců po operaci byl podíl všech příčin návratu anginy pectoris 80 X Inkompletní revaskularizace myokardu Vzhledem k tomu, že příčina recidivy anginy pectoris byla spojena s obstrukcí shuntů a byla pozorována v 20%, ZZH, 341 případů pooperačního období.

V průběhu prvních tří měsíců po operaci nedošlo k progresi aterosklerózy v koronárních tepnách, ve vzdálenějším období, jeden rok nebo více po operaci primárního bypassu, způsobila návrat anginy pectoris v 71 resp. 21% případů. Tento důvod byl navíc • kombinován s překážkami v bocích.

Podle domácí a zahraniční literatury v počátcích pooperačního období je uzavření bypassů koronárních tepen obvykle způsobeno trombózou, jakož i fibriální intimální hyperplazií (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N.T. al., 1978, VO Biork a kol., 1981, B. V Lytle et al., 1985). Ve vzdálenějších termínech je příčinou uzavření shuntů jejich aterosklerotické změny (1. Spray a kol. 1977, C. M Grondin 1986).

Abychom předpověděli a identifikovali faktory, které přispívají k rozvoji těžké pooperační anginy, rozdělili jsme sledovaných 129 pacientů do 2 skupin. První skupinu tvořilo 64 pacientů se středně těžkou anginou pectoris, jejich stav odpovídal funkčnosti P

třídy. Do druhé skupiny patřilo 65 pacientů s těžkou pooperační klinikou anginy pectoris, jejichž stav odpovídal funkční třídě III - IV. V každé z těchto skupin jsme zkoumali četnost výskytu řady pre, intra a postoperačních parametrů.

Na základě analýzy provedené jako možný rizikový faktor pro závažnou pooperační anginu pectoris jsme identifikovali: rozsáhlou lézi koronárních tepen, která je indikací pro operaci bypassu více koronárních tepen (3 a> zkraty), špatný distální kanál stenotických koronárních arterií a porušení segmentální kontraktility levé komory. poinfarktové jizevnaté změny myokardu. 1.

Faktory přispívající k rozvoji funkční skupiny pooperační anginy III-IY (FC).

Rizikové faktory II II FC III FC R

léze tepny 22% 37% 0,6 - - / 28 z 34 /. Prudký pokles ejekční frakce levé komory významně zvyšuje riziko chirurgického zákroku. B je stejný. nízká hodnota ejekční frakce by neměla být považována za absolutní kontraindikaci k operaci. Mělo by být vyhodnoceno ve spojení s klinickým stavem pacienta.

Přítomnost kliniky závažného srdečního selhání je zpravidla způsobena rozsáhlými změnami levé komory po infarktu. V případech, kdy byl dominantním příznakem onemocnění, byla revaskularizace považována za kontraindikovanou. Tito pacienti by v nepřítomnosti kontraindikací měli být považováni za kandidáty na transplantaci srdce a zařazeni na čekací listinu.

V našich pozorováních takoví pacienti nebyli. Ve všech 34 případech byla klinika těžké anginy pectoris buď jediným nebo hlavním symptomem onemocnění.

Klinika srdečního selhání se uskutečnila pouze u 5 pacientů, ve 3 případech se jednalo o I. etapu (podle Vasilenka-Strazheska), ve 2 případech o přípravek typu P a nebylo to považováno za kontraindikaci k operaci. v důsledku koronární insuficience.

Z 34 pacientů měli 4 pacienti perioperační infarkt myokardu. 3 infarkt myokardu v pozdním pooperačním období. V žádném případě to nevedlo ke snížení kontraktility levé komory a ejekční frakce.

Brie těžká rekurentní angina pectoris u pacientů s Nycc phg> k-

U propuštění jsme uvažovali o možnosti obejít? postižených koronárních tepen.

Těžká klinika anginy pectoris. jako pravidlo; indikuje přítomnost intaktního myokardu u pacientů s rozsáhlými ruby ​​změnami. Schopnost provádět operace u těchto pacientů závisí na stavu distálního kanálu postižených koronárních cév. Mezi pozorovanými pacienty došlo ke snížení frakpi? Emise byla pozorována u 6 pacientů (EF

hodnocení výsledků opakované revaskularizace

Primární význam byl kladen na dynamiku klinického obrazu recidivující anginy pectoris a stavu pacientů.

Průměrná doba pooperačního sledování byla 1,8 +/- 0,3 roku (2 měsíce - 4 roky). Žádný z pacientů v dlouhodobém horizontu po reoperaci neutrpěl infarkt myokardu.

Dobré výsledky reoperací byly získány u I pacientů (61%) - záchvaty anginy pectoris zcela vymizely, pracovní kapacita vzrostla a nebylo třeba užívat antianginózní léky (I ■ funkční třída) (obr. 1)

Obrázek 1 Výsledky opakovaných operací (funkční třída FC)

Uspokojivé výsledky byly pozorovány u 3 (17%) pacientů. Útoky se vyskytovaly pouze s velkými fyzickými zátěžemi a potřeba nitrátů byla výrazně snížena (funkční třída 11).

„Neúčinná reoperace se ukázala u dvou pacientů. Stav pacienta se v jednom případě zhoršil jeden měsíc po operaci. Patologické symptomy se prakticky nezmenšily. v srdci a za hrudní kostí jsou záchvaty bolesti. Nejsou žádné známky srdečního selhání.

V jiném případě se záchvaty anginy pectoris obnovily po 3 měsících.

Naše první malá zkušenost nám tedy umožňuje být optimističtí ohledně účinnosti opakované revaskularizace myokardu u pacientů s recidivující anginou pectoris po aortickém a otickém posunu. Není pochyb o tom, že správné hodnocení indikací pro opakovaný chirurgický zákrok je důležité pro účinnou léčbu znovu operovaných pacientů.

1. Relapse anginy pectoris po chirurgickém zákroku bypassu koronárních tepen je pozorován během prvních tří měsíců po operaci u 38%, od 4 měsíců do roku ve 28% au více než jednoho roku u 33% operovaných pacientů. 2. V počátečních stadiích po operaci je recidiva anginy způsobena obstrukcí shuntů v 80% případů. S náboženstvím

Načasování pooperačního období má stále větší význam pro rozvoj recidivy anginy pectoris a progresi aterosklerózy, a to jak v koronárních arteriích, tak v žilních zkratech, se nachází ve 21 1 případech.

3. Závažná klinika rekurentní anginy pectoris III-IV funkční třídy se vyskytuje zpravidla, když jsou zkraty uzavřeny na přední interventrikulární tepnu. a také současně se dvěma dalšími hlavními cévami (pravé koronární a obálkové tepny).

Vývoj těžké pooperační anginy pectoris je podporován: počátečním mnohonásobným rozšířeným poškozením koronárních tepen, zahrnujícím jejich distální kanál a zhoršenou segmentální kontraktilitou myokardu levé komory, v důsledku poinfarktových změn

4. Opakovaná revaskularizace myokardu je indikována, když je ovlivněna přední interventrikulární tepna a zkrat k ní je uzavřen, zatímco distální kanál je neporušený. S porážkou pravé koronární tepny a obálky tepen je operace indikována v případech, kdy existuje možnost obnovení průtoku krve v nádobách obou tepen. _

5 ″. Volba a objem opakované revaskularizace myokardu závisí na závažnosti klinického syndromu bolesti, na povaze a rozsahu ischemické choroby srdeční, stavu průchodných zkratů a stavu segmentální kontraktility levé komory. '

b.- Výsledky opakovaných operací, sledované od 3 měsíců do 4 let, ukazují zlepšení stavu pacientů v 78 z 1 případů s úplným vymizením nebo výrazným snížením bolesti. V uvedeném čase jsme nepozorovali pacienty s infarktem myokardu nebo letálními výsledky.

P R Á V Á V Á V Á V Á R A N Í A C II

1. Všichni pacienti s klinikou těžké anginy - pooperační jsou potenciálními kandidáty na reoperaci revaskularizace myokardu, pro stanovení možnosti jejího provedení je nutné provést opakovanou hagiografickou studii s kontrastními zkraty.

2. Pacienti s rekurentní anginou pectoris odpovídající funkční třídě II by měli být pod dohledem kardiologa a měli by být zasláni k rekosonární angiografii, pokud se stav zhorší.

3. kolaps kontraktilní funkce myokardu by neměl být považován za absolutní kontraindikaci k reoperaci v případech, kdy nevede k rozvoji těžkého srdečního selhání. a angina pectoris je hlavním příznakem onemocnění.

Dočasný stav, který umožňuje provádět peoneraci, je nutnost a možnost obnovení průtoku krve v přední, metaelobarové tepně, a to jak v izolované, tak v kombinaci s jinými lézemi lézí.

5. Pacienti s difúzními lézemi koronárních tepen a zkekom snížení ejekční frakce, která nevede k rozvoji městnavého srdečního selhání, by měli být zahrnuti, pokud na čekacím seznamu kandidátů na transplantaci srdce nejsou žádné kontraindikace.

Práce publikované na téma disertační práce

1. Opakované operace pro rekurentní anginu pectoris po aortobakonárním bypassu. - Thoracic a 1 kardiovaskulární chirurgie, 1991, N11, s. 16-17 (V spoluautorovi B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Dlouhodobé výsledky koronárního bypassu u pacientů po perioperačním infarktu myokardu. -Azerbajdžánský lékařský časopis, 1991, N2, s. 47-50. (V spoluautorech B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. recidivující angina po bypassu koronárních tepen; příčiny a indikace pro opakovanou operaci. -Materiály All-Union, školní seminář mladých vědců a specialistů. Moskva, 1990, str. 20-22 (V spoluautorech. KV. Zhbanov).

4. Vliv perioperačního infarktu myokardu na dlouhodobé onemocnění koronárních tepen. posunovací chirurgie, 1991, N6, str. 95-97 (spoluautor B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Chirurgická taktika při opakované revaskularizaci myokardu u pacientů s recidivující anginou pectoris. po bypassu koronárních tepen - v tisku

(V spoluautorech B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Vliv infarktu myokardu na dlouhodobé výsledky po koronárním bypassu. - V sobotu. Materiály vědecké konference mladých vědců a odborníků z celé Unie. Baku, 1991, str. 39-41 (V spoluautorech I.V.Zhbanov)

© авторов Tým autorů, 2009

Přijato dne 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljev,

V.L. Grigorjev, V.V. Prokudin

ENDOVASKULÁRNÍ ZPRACOVÁNÍ AKUT

Rekurentní infarkt myokardu u pacienta po 17 letech

PO AUTORENOUS AORTOCORONARY SHUNTING

Republikánská klinická nemocnice, Cheboksary

Je zvažován klinický případ demonstrující možnosti endovaskulární chirurgie při léčbě akutního infarktu myokardu v prvních hodinách nástupu onemocnění. Bylo prokázáno, že balonková angioplastika se stentováním koronárních tepen, která je hlavní léčbou akutního infarktu myokardu, může být také použita u pacientů po bypassu koronárních tepen. Možnost endovaskulární intervence v akutním období infarktu myokardu byla prokázána nejen na infarktu koronární arterie, ale také na autotransfuzních bypassech.

Zde je klinický případ, který demonstruje endovaskulární chirurgii a léčbu infarktu myokardu v prvních hodinách. Dokázalo se, že je možné ji aplikovat na pacienta po aortokoronárním posunu. Možnost infarktu myokardu je prokázána nejen na infarktu, ale také na koronárních zkratech aorto.

Pacienti s rekurentní anginou pectoris a akutním infarktem myokardu po bypassu koronárních tepen byli a zůstávají nejobtížnější kategorií pacientů z hlediska taktiky léčby. Omezený zdroj životaschopnosti shuntů, zejména těch autopneumatických, a progrese aterosklerózy v nativním koronárním loži vede k recidivě ischémie myokardu a obnovení kliniky anginy pectoris v různých časech po operaci, což představuje nové způsoby, jak moderní kardiolog zvolit optimální taktiku pro léčbu těchto pacientů. Podle studií byla příčina návratu anginy pectoris: v 25-30% - funkční nedostatečnost shuntů (stenóza, okluze), v 25-30% - progres aterosklerózy v koronárních tepnách, v 35-45% - kombinace těchto příčin. Opakovaná koronární bypassová operace, o čemž svědčí četné studie provedené v 90. letech, je doprovázena vyšší perioperační mortalitou ve srovnání s primárním chirurgickým zákrokem. Současná úroveň vývoje endovaskulárních metod u těchto pacientů s vysokou účinností provádí intervence v nativním koronárním lůžku a koronárních zkratech, včetně akutního období infarktu myokardu. Účinnost této techniky lze vidět na klinickém příkladu.

Pacient E., nar. 1941 (68 let) byl hospitalizován pod ambulancí v Krajském cévním centru Republikánské klinické nemocnice, Ministerstva zdravotnictví a SR ČR s diagnózou ischemické choroby srdeční (ICHS): akutní infarkt myokardu (AMI) po 50 minutách od nástupu hrudníku bolesti.

Při přijetí: obecný stav střední závažnosti, bolest na hrudi přetrvává, hemodynamika je stabilní. Na EKG: sinusový rytmus, srdeční frekvence - 73 za minutu, elevace segmentu ST s přechodem na záporné T zuby v čele II, III, aVF, S1 - S4 s recipročními změnami v 1, aVL a hrudníku vede, blokáda přední větve levého svazku jeho (BPVLNPG ). Z anamnézy: ischemická choroba srdeční debutovaná anginální formou akutního infarktu myokardu s Q vlnou přední stěny levé komory v roce 1990. V roce 1992 byla provedena operace bypassu koronárních arterií (CABG): bypassová operace autotermální koronární arterie střední části přední interventrikulární větve levé koronární arterie (PMLV LCA), postupný bypass bypassu koronární arterie distální pravé koronární tepny (PKA) a distálního úseku skupiny koronární koronární tepny (PACV) a distálního koronárního arteriosusového oblouku pravé koronární arterie (PKA) 1).

Obr. Schematické znázornění koronárních arterií a umístění autovenózních aortoronárních shuntů s anastomózami u pacienta E. 1 - kmen levé koronární tepny; 2 - pravá koronární tepna; 3 - autovenous shunt do střední části primární nemocnice; 4 - sekvenční autoventní zkrat na střední část PKA a distální OA, 5 - anastomóza autotransmitního koronárního bypassu se střední částí LADF LCA; 6 - anastomóza sekvenčního autotézního aorty-koronárního zkratu s distální PKA; 7 - anastomóza sekvenčního bypassu autotermální koronární arterie s distálním OA

V pooperačním období pacientka neobtěžovala bolest na hrudi, kardiolog nebyl pozorován. K zhoršení došlo asi před 10 dny, během kterých bylo zaznamenáno několik bolestivých záchvatů, které pacient sám aplikoval sublingválním nitroglycerinem a nitrosorbidem. Předběžná diagnóza: Akutní opakovaný infarkt myokardu zadní diafragmatické stěny levé komory s přechodem na zadní bazální dělení. Poinfarktová kardioskleróza (AMI s Q vlnou přední stěny levé komory od roku 1990). Autogenní CABG - 2 z roku 1992 CHF 11 A, FC 111. Současná onemocnění: hypertenze, stadium III. Důsledky akutní cerebrovaskulární příhody (ischemická cévní mozková příhoda v letech 1992 a 2003).

S ohledem na stabilní elevaci segmentu ST na EKG je pacientovi ukázán časový interval kratší než 6 hodin od nástupu bolesti na hrudi, nouzová koronární angiografie (CAG) s balónovou angioplastikou (BAP) a stentování koronárních tepen. Příprava na zákrok se provádí podle standardního postupu: 1) písemný informovaný souhlas pacienta; 2) holení oblasti slabin na obou stranách; 3) Plavix 600 mg (nasycovací dávka); 4) aspirin 0,325 mg.

Do jedné hodiny po přijetí pacienta do Regionálního cévního centra byla provedena nouzová koronární angiografie a shuntografie. Na angiogramech (Obr. 2 - 10): difuzní více vaskulární aterosklerotická léze koronárního lůžka.

V horní střední části stenózy 50%, ve střední části 85% stenózy je v horní střední části částečně retrográdně vyplněn autotermní aortonoronární zkrat na střední část PZHV LKA. diagonální větve (DV) stenované na 60% v proximálních řezech (obr. 2, 3). OA přes průběh s nerovnými konturami, v horní střední části stenózy 75%, ve střední části stenózy až 50%, v distální části kritická stenóza; tupý okraj srdce (ITC) srdce je v proximální části stenózován na 70% (obr. 2, 3).

Obr. 2. Selektivní angiografie levé koronární tepny

(Šipka označuje autovní koronární arteriální bypass štěpu na střední oddělení

vyplněn neúplným retrográdem z LADF LCA)

Obr. 3. Selektivní angiografie levé koronární tepny v laterální projekci

(Šipka označuje autovní koronární arteriální bypass štěpu na střední oddělení

vyplněn neúplným retrográdem z LADF LCA)

Autoventní aortokokronární zkrat na střední část LVLV LCA s nepravidelnými konturami úspěšně prošel, střední a distální části LVLVLKA, retrográdní proximální část LVLVLKA, diagonální větve a kmen LCA byly vyplněny (obr. 4, 5).

Obr. 4. Selektivní shuntografie autoventního zkratu koronární arterie na střední část LML LVL v laterální projekci (podél boku, proximální rozdělení LML LVL retrográdně vyplněných diagonálních větví). Šipka ukazuje stázu kontrastu v okludované PKA

Obr. 5. Selektivní shuntografie autoventního zkratu koronární tepny na střední část LVLV LCA (proximální část LVLVA LCA, kmen LMA, diagonální větve jsou zpětně vyplněny zkratem). Šipka ukazuje stázu kontrastu v okludované PKA

PKA s nepravidelnými konturami všude v proximálním řezu stenóz na 75, v horní střední části stenózy na 70%, ve střední části - akutní trombotická okluze (obr. 6).

Obr. 6. Selektivní angiografie PKA: a) levá šikmá projekce, b) přímá projekce.

Šipka označuje akutní trombotickou okluzi střední PKA

Sekvenční autoventní zkrat k PKA a OA je uzavřen v proximální části (obr. 7).

Obr. 7. Selektivní shuntografie sekvenčního bypassu autotermální koronární tepny

do střední části PKA a distálního OA.

Šipka označuje okluzi zkratu v proximálním směru

Pro rekanalizaci okluze střední části PKA byl použit koronární vodicí katetr. V kontrolní CAG PKA: kontrastní byly postoklinické řezy PKA, sekce sekvenčního autoventního zkratu distálně od anastomózy s PKA, anastomóza shuntu s OA a distální OA (obr. 8) byla naplněna přes PKA.

Obr. 8. Selektivní angiografie PKA po rekanalizaci distální okluze.

Distální sekvenční zkrat a distální OA jsou kontrastní

Byla provedena balónková angioplastika sekvenční zkratové anastomózy s distální PCA. Reziduální stenóza 95%. V proximálních a středních částech PKA jsou výrazné nerovnoměrné kontury podél délky, tandemové stenózy až 60% (obr. 9).

Obr. 9. Selektivní angiografie PKA. Stav po balónkové angioplastice anastomózy sekvenčního shuntu s distální PKA. Pomocí PKA je oblast boku naplněna distálně od anastomózy pomocí PKA, zkratové anastomózy s OA a distálními úseky OA. Šipka ukazuje 95% stenózu distální PKA na úrovni anastomózy se zkratem

Následně se selektivně katetrizuje sekvenční zkrat pomocí vodícího katétru a provede se rekanalizace dlouhotrvající okluze s koronárním vedením. Kontrola shuntografiya: autoventní sekvenční shunt na střední část PKA s výraznými nerovnými konturami v místě proximálním k anastomóze s PKA, s tandemovými stenózami na 90, anastomóza s PKA stenovaná na 95% (Obr. 10).

Obr. 10. Selektivní shuntografie. Autoventní sekvenční posun do střední části PKA s výrazně nerovnými konturami v oblasti proximální k anastomóze s PKA,

s tandemovou stenózou do 90%, anastomóza s PKA stenózami až do 95%

Při pokusu o provedení koronárního vodiče od zkratu k PKA se ventrikulární fibrilace vyvinula prostřednictvím anastomózy. Byla provedena komplexní resuscitační opatření, defibrilace s výbojem 300 J. Sínusový rytmus byl obnoven, hemodynamika byla stabilizována, po které pokračovala endovaskulární intervence.

Koronární vodič v oblasti 90% stenózy sekvenčního shuntu v místě proximálním k anastomóze s PKA byl proveden a implantován Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm koronární stent s uspokojivým angiografickým výsledkem. Koronární vodič od sekvenčního zkratu k PKA neprošel anastomózou (obr. 11).

Obr. 11. Selektivní shuntografie: a) před stentováním shuntu, b) po posunu.

Šipky označují stent implantovaný do zkratu proximálně k anastomóze pomocí PKA

S ohledem na uspokojivý stav sekvenčního posunu v místě PKA-OA a vyplnění distálního OA skrz něj, aby se adekvátně revaskularizovala zadní stěna levé komory, bylo rozhodnuto provést balónovou angioplastiku se stentováním PKA - shunt anastomózy přes PKA. Podle vodícího katétru instalovaného v PKA byl koronární vodič veden sekvenčním posunem přes PKA-shuntovou anastomózu. Dirigent v oblasti 95% stenózy střední PKA s přechodem na shunt po predilaci s balónovým katétrem 2,5–15,0 mm byl proveden a implantován koronárním stentem „Presillion2,75 - 17,0 mm“ U kontroly CAG PKA: reziduální stenóza 75% ( Obr. 12a). Postdilace s balónkovým katétrem 3,0–15,0 mm byla provedena s dobrými angiografickými výsledky. Kontrolní CAG: PKA je vyplněna, zadní interventrikulární větev a zadní postranní větev pravé koronární arterie jsou uspokojivě naplněny, přes stent anastomózu PKA-shunt, segmentový shunt je vyplněn v PKA-OA a distálním OA (obr. 12 b).

Obr. 12. Selektivní angiografie PKA. Fáze endovaskulární chirurgie pro balónovou angioplastiku a stentování 95% stenózy střední části PKA s přechodem na zkrat: a) před angioplastikou, b) po.

Šipky označují stent implantovaný do PKA s přechodem na sekvenční posun.

Schematické znázornění umístění koronárních stentů u pacienta E. je znázorněno na obr. 1 a 2. 13

Obr. 13. Schematické znázornění polohy koronárních stentů u pacienta E.:

1 - stent instalován v sekvenčním zkratu proximálně k anastomóze s PKA; 2 - stent,

distální PCD instalovaná v sekvenčním bočníku

Pacient byl přenesen pod dynamickým pozorováním do oddělení anesteziologie a resuscitace, kde 4 hodiny po normalizaci parametrů srážení krve byl intraducer odstraněn. Druhý den pooperačního období byl pacient převeden na kardiologické oddělení.

EHOKS před vypuštěním: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokineze zadní stěnové stěny levé komory. Mitrální regurgitace 2. stupně. Tricuspidální regurgitace 2 lžíce. Levé atrium: 4,5 x 5,5 cm

EKG před výbojem: sinusová bradykardie, známky hypertrofie levé komory. BPVLNPG. Cicatricial změny v přední peregorodochnoy a anteroparticular oblasti levé komory. V vede - patologická Q vlna; Segment STv II, III, aVF na vrstevnicích s přechodem na záporné. T.

Pacient byl propuštěn 14. den po operaci v uspokojivém stavu bez záchvatů anginy pectoris.

1. Průvodce endovaskulární chirurgií srdce a cév / Ed. L.A. Bockeria, B.G. Alekyane T. 3: Rentgenová endovaskulární chirurgie pro koronární srdeční onemocnění. M. NTSSSH. A.N. Bakulev RAMS, 2008. str. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Transluminální balónková angioplastika u pacientů s návratem anginy pectoris po bypassu koronárních tepen // Aktuální problémy kardiovaskulární chirurgie: Sborník z mezinárodní vědecké konference. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugov S.A... Výsledky transluminální koronární angioplastiky u pacientů s rekurentní anginou pectoris v různých časech po bypassu koronární arterie // Thoracic and serd.- cieva. hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blok P.C. Nouzová chirurgie po perkutánní koronární angioplastice a CABG // Ann. Thorac. Surgu. 2005. Vol. 36, č. 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Opakujte revaskularizaci u pacientů s předchozí CABG: angioplastikou nebo operací. // ACC Curr. J. Review. 1997. Vol. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Stentování venózních bypassových štěpů: nový způsob léčby pro pacienty // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, č. 4. R. 1046-1054.

© Všechna práva vyhrazena. Použití materiálů bez písemného souhlasu je zakázáno.

Co je lepší stenting nebo posun?

Často je otázka „co je lepší stentování nebo posunování?“ Žádána nejen pacienty. Někdy významní lékaři říkají: "Vaše stenty jsou ucpané a neslouží dlouho." Je to tak?

Na fotografii můj otec přemýšlí o otázce „pracovat nebo ne?“

Výsledky tříletého sledování pacientů během vědecké studie Syntax ukazují, že: t

Stentování je vhodné, pokud není léze složitá.

Posunutí zůstává standardem péče o pacienty s komplexními vaskulárními lézemi.

Komplexnost léze je chápána jako počet lézí u pacienta v cévách a jak složitý je každý z nich.

Pokud má tedy pacient v cévě jeden krátký povlak, pak je lepší provést stentování, a pokud se nepovažuje za zúžení, je lepší provést obtok než každý z nich.

Existuje linka, na které říkáme: „Všechno. Tady je velká operace lepší - posunování?

V současné době existuje měřítko, na kterém můžete objektivně posoudit míru složitosti léze. Čím více jednotek počítáme u pacienta, tím je poškození těžší. Tato stupnice se nazývá SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (stáhnout kalkulačku a naučit se ji používat).

Předpokládá se, že při komplikované lézi by měla být provedena operace SyntaxScore> 33 a bypass.

Se SyntaxScore 23-32 se počet událostí (MACCE) začíná lišit pouze po 3 letech, a to především z důvodu opakovaných zásahů (bypass ukazuje menší počet událostí). Riziko smrti, mrtvice, srdečního infarktu však zůstává stejné. To znamená, že stentovaní pacienti v tomto případě přijdou častěji k vám, aby stentovali znovu, ale nezemřou častěji.