Moderní aspekty náhrady aortální chlopně: kdo je pro operaci a jaké typy intervencí existují

Operace nahrazení srdečních chlopní byly prováděny více než 50 let.

S přihlédnutím k moderním technologiím a nashromážděným znalostem se však vyvíjejí četné chirurgické techniky, které se liší v minimální traumatizaci a maximálním efektu.

Příklad takových inovací je považován za operaci náhrady aortální chlopně.

Proč je nutná chirurgická léčba

Většina kardiálních onemocnění zpočátku vyžaduje konzervativní léčbu. Často je však neefektivní, což vede k utrpení pacientů, snížení jejich životní úrovně a postižení. V takových případech se doporučuje chirurgická léčba. Indikace jsou:

1. Těžká aortální kalcifická stenóza doprovázená charakteristickým klinickým obrazem:

• omdlévání;
• těžké dýchání;
• bolest v oblasti srdce kompresní nebo omezující povahy (podobně jako mrtvice);
• snížená ejekční frakce podle výsledků ultrazvukového skenování - méně než 40%.

1. Akutní revmatický záchvat s tvorbou onemocnění a rozvojem chronické revmatické choroby srdeční (CRBS).
2. Infekční endokarditida.
3. Vrozené srdeční vady (Ebsteinova anomálie).
4. Idiopatická choroba aortální chlopně.

Chirurgie se provádí pouze s písemným souhlasem pacienta.

Kdo by neměl být léčen?

Řada pacientů, u kterých byla prokázána náhrada aortální chlopně, má kontraindikace pro operaci. Ve většině případů se takové případy provádějí konzervativně. Je zakázáno provádět chirurgickou léčbu pacientů s:

• známky dekompenzace kardiovaskulárních onemocnění;
• neregulovaná glukóza v krvi, navzdory užívání léků snižujících hladinu glukózy;
• odchylky analýzy: nízké červené krvinky, hemoglobin, leukocyty;
• poruchy v systému srážení krve;
• fenomén selhání ledvin nebo jater;
• akutní stadium infarktu myokardu;
• horečka neznámého původu;
• aktivní infekční a zánětlivé onemocnění;
• akutní fáze infekční endokarditidy;
• potvrzený zhoubný nádor jakéhokoliv místa;
• stáří (více než 80 let).

Také neprovádějte operaci pro těhotné ženy.

Takové množství kontraindikací je způsobeno tím, že většina typů protetiky aortální chlopně se provádí na otevřeném srdci za podmínek umělého krevního oběhu a hypotermií. Rizika komplikací v těchto situacích jsou velmi vysoká, což nutí lékaře, aby pacientům odepřeli nezbytnou léčbu.

Druhy operací

Protézy, které jsou implantovány místo poškozené srdeční chlopně, se nazývají štěpy. Jsou klasifikovány podle materiálů, z nichž jsou vyrobeny. Existují 2 hlavní typy:

1. Mechanické umělé ventily.
2. Biologické:

• xenografy odvozené z tkání prasat, telat;
• homografy z lidské tkáně (mrtvoly);
• autografty - odebrané od pacienta.

Který přesně je vhodnější zvolit protézu, rozhodne kardiochirurg.

Výhody umělých ventilů jsou:

• teoreticky neomezená životnost.

Nevýhody takového protetického ventilu uvažují:

• celoživotní příjem antikoagulancií;
• diety;
• vysoké riziko krvácení;
• neschopnost nést těhotenství;
• mechanický hluk ventilu, slyšet na dálku.

Výhody xenografů, které stojí za zmínku:

• není nutná celoživotní léčba a dieta;
• Žádný hluk z provozu ventilu.

Tento typ protézy má však několik nevýhod:

• vysoké riziko odmítnutí cizího materiálu;
• po 10 letech je nutná náhrada v důsledku degenerativních změn a kalcinace biologického implantátu.

Homografové mají jen jeden mínus - malý počet z nich. Výhody tohoto typu protézy zvažují:

• není nutná opakovaná chirurgická intervence;
• možnost přenášení dítěte pro ženy se zachovanou reprodukční funkcí;
• nízký výskyt pooperačních a tromboembolických komplikací;
• nedostatek antikoagulancií;
• 100% pozitivní účinek u pacientů s endokarditidou;
• možnost použití u nejmenších pacientů.

Nejčastěji používanými typy srdečních homografů jsou:

• kryokonzervované;
• léčené antibiotikum;
• čerstvý ventil.

Zdrojový materiál odebírá tkáň aorty nebo plicní tepny.

Samotné operace implantace protézy lze rozdělit do dvou velkých skupin:

• transtorakální (s disekcí hrudníku);
• transcatheter s instalací bioprotézy;
• transaortální implantaci.

Typ intervence je zvolen na základě věku pacienta, léze aortální chlopně a doprovodné patologie.

Vlastnosti určitých typů operací

Transaortální implantace bioprostézy aortální chlopně označuje hybridní minimálně invazivní chirurgii. Indikace pro takový zásah berou v úvahu:

• mladý věk pacienta;
• relativní kontraindikace operace u kardiopulmonálního bypassu;
• porušení respiračních funkcí;
• nedostatečný přístup pro transcatheter protetiku.
• menší operační riziko pooperačních komplikací;
• anatomické rysy aortálního kořene.

Implantace aortální chlopně TAVI transcatheter se provádí přístupem k femorální tepně pomocí CoreValve (Medtronic) a SAPIEN ST (Edwards) bioprotéz.

Je nutné neustálé sledování provozu na obrazovce angiografického monitoru. Všechny důležité parametry jsou vyhodnocovány kontinuálním ultrazvukem srdce.

Pacienti po prostetice s přístupem přes tepnu jsou propouštěni po dobu 2-4 dnů. Operaci proveďte u pacientů s následujícími ukazateli:

• symetrická kalcifikovaná aortální stenóza;
• dostatečná plocha úst aorty;
• průměr kroužku aorty menší než 16 mm nebo větší než 28 mm;
• dostatečná šířka lumen společné femorální tepny;
• závažná současná patologie, která neumožňuje transtorakální operativní přístup.

Interakce s transcatheterem je kontraindikována v následujících případech:

1. Nad ventilovou aortální stenózou.
2. Vrozené srdeční vady.
3. Hypertrofická kardiomyopatie.
4. Potřeba současného bypassu koronárních tepen.
5. Těžká deformita hrudníku.
6. Infekční endokarditida.
7. Intracardiac thrombus.

Navzdory řadě kontraindikací je transcatheter náhrada aortální chlopně nejnovějším pokrokem v kardiochirurgii.

Taková operace umožňuje implantaci nejbezpečnějších biologických štěpů, což značně usnadňuje život pacientů a jejich další léčbu.

Transtorakální přístup následovaný náhradou aortální chlopně vyžaduje prodlouženou hospitalizaci, rehabilitaci a masivní léčbu drogami. Proto v posledních letech existuje tendence provádět minimálně invazivní operace.

Život pacienta s protézou aortální chlopně

Rehabilitace pacientů závisí na typu chirurgické léčby. Po operaci s otevřeným srdcem trvá asi měsíc a zahrnuje:

• na sobě obvaz;
• dechová cvičení;
• léky;
• každodenní zpracování švů;
• měřené fyzické aktivity.

Pokud byla provedena transkatorová nebo transaortální implantace aortální chlopně, trvá rehabilitační období přibližně 1–2 týdny. Důvodem je nízké riziko tromboembolických komplikací a absence hluboké pooperační rány.

Výměna aortální chlopně za biologické nebo umělé protézy je pro řadu pacientů nevyhnutelným postupem. Vzhledem k současnému pokroku jsou tyto operace prováděny s minimálními komplikacemi, krátkou dobou rehabilitace a příznivou prognózou života.

Protetické srdeční chlopně: mitrální, aortální - chirurgie, před a po

Srdcové chlopně jsou základem vnitřní kostry srdce, představující záhyby pojivové tkáně. Jejich funkce jsou redukovány na diferenciaci krevních objemů v atriích a komorách, což umožňuje uvedeným komorám, aby se uvolnily zase po vytlačení krve v době kontrakce.

Pokud ventil z nějakého důvodu nemůže plnit svou funkci, je intrakardiální hemodynamika narušena nebo vnitřní krevní tok. Proto se srdeční sval postupně opotřebovává a vyvíjí se srdeční selhání. Krev navíc nemůže normálně cirkulovat skrze tělo, protože čerpací funkce srdce je narušena a dochází ke stagnaci krve ve vnitřních orgánech - ledvinách, játrech, mozku. Dříve nebo později, pokud se neléčí, přetížení vede k dystrofii všech lidských orgánů a v důsledku toho k smrti. Patologie chřipky je tedy vážným problémem, v některých případech vyžadujícím operaci srdce.

Existují dva typy ventilových operací - plastová a ventilová protetika. V prvním případě je ventil přestavěn na nosném prstenci a je použit v případě poruchy srdeční chlopně. Druhým typem operace je úplná výměna protézy ventilu. Níže budou podrobněji uvažovány protetické srdeční chlopně. Nejčastěji se jedná o protetické mitrální a aortální chlopně srdce.

Indikace pro chirurgii

Hlavní indikací pro nahrazení ventilu v srdci je jeho hrubá organická léze s tvorbou srdečního defektu, který má významný vliv na hemodynamiku. Valvulární defekty se mohou vyvinout v důsledku revmatické horečky (revmatismu), formy streptokokové infekce charakterizované poškozením kloubů a srdce (obvykle vyplývající z častých bolestí v krku, chronické angíny).

Potřeba náhrady chlopně se bere v úvahu na základě stupně srdečního selhání, stejně jako podle údajů získaných ultrazvukem srdce (echokardioskopie).

valvulární struktura srdce a příklad mitrální stenózy vyžadující protetiku

Klinické indikace k operaci:

• Mdloby, bolest na hrudi, dušnost u pacientů se stenózou aortální chlopně,
• Klinické projevy aortální stenózy u pacientů podstupujících aorto-koronární bypass, t
• Závažná stadia chronického srdečního selhání - těžká dušnost s sebemenší činností v domácnosti a / nebo v klidu, výrazný otok končetin, obličeje, celého těla (anasarca) u pacientů se středně těžkou nebo těžkou mitrální stenózou,
• Počáteční příznaky srdečního selhání (dušnost s významnou fyzickou námahou, srdeční arytmie) u pacientů s mírnou stenózou mitrální chlopně,

endokarditida - jedna z příčin valvulárních lézí

Infekční nebo bakteriální endokarditida - vegetace bakteriálního zánětu na vnitřní výstelce srdce, včetně ventilů.

Echokardiografická data:

1. Těžká (kritická) aortální stenóza, a to i při absenci klinických projevů - plocha otevření aortální chlopně je menší než 1 cm 2,
2. Snížená ejekční frakce (objem krve vypuzený do aorty s každou kontrakcí levé komory) je menší než 50%,
3. Plocha mitrálního prstence je menší než 1,5 cm 2,
4. Ejekční frakce v mitrální stenóze je menší než 60%.

Kontraindikace k operaci

Operace s protetickými srdečními chlopněmi je kontraindikována u následujících onemocnění a stavů:

• Akutní infarkt myokardu,
• Akutní poruchy mozkové cirkulace (mrtvice),
• Akutní infekční onemocnění, horečka,
• Exacerbace a zhoršení chronických onemocnění (diabetes, bronchiální astma),
• Extrémně těžké srdeční selhání s ejekční frakcí menší než 20% u mitrální stenózy, zatímco ošetřující lékař by měl rozhodnout o nutnosti transplantace srdce.

Protetické srdeční chlopně - co to je?

Od 70. let minulého století došlo ke změnám konfigurace protetických chlopní. Ventily založené na kulových protézách jsou považovány za jeden z nejvíce zastaralých.

Později se začaly používat ventily založené na kloubových protézách.

Za nejmodernější se považují ventily založené na bicuspidálních zavěšených protézách, které se v současné době používají.

Navíc u pacientů se zvýšeným rizikem tvorby trombu se používají modely ze srdce prasete - biologické protézy nebo xenografty.

Nevýhodou mechanických protéz je vysoká míra tvorby krevních sraženin na chlopních chlopní, což je spojeno s vysokým rizikem plicní embolie, ischemické cévní mozkové příhody, trombózy femorální tepny s možnou amputací končetin atd. V tomto ohledu starší osoby (nad 65 let) je výhodné provádět operaci s protetickými chlopněmi. Je možná také operace s aortickou chlopní prostetikou s vlastním plicním arteriálním ventilem se současnou protetikou s biologickými protézami.

Nevýhodou biologických protéz je vysoké riziko opětovného vývoje bakteriálního zánětu na zavedeném chřipkovém ventilu.

Životnost ventilů v nepřítomnosti komplikací se pohybuje od 10 do 15 let, kdy je ventil opotřebovaný, je možné operaci zopakovat, aby ji nahradil.

Příprava na operaci

Po stanovení diagnózy srdečního onemocnění nebo infekční endokarditidy by mělo být co nejdříve rozhodnuto, zda má být proveden protetický ventil. Poté pacient podstoupí nezbytné minimum klinických studií a ošetřující lékař je pošle do centra srdeční chirurgie. Operaci lze zpravidla provést během několika měsíců po diagnóze. Pokud pacient podá žádost na regionální zdravotnické oddělení o kvótu (rozpočtové příděly z federálního rozpočtu na poskytnutí high-tech pomoci obyvatelstvu), lze odpověď na kvótu získat po 20 dnech.

Pro hospitalizaci v oddělení kardiochirurgie jsou nezbytné následující dokumenty a vyšetření:

1. Pas, pojištění, SNILS,
2. Postoupení ošetřujícího kardiologa nebo terapeuta,
3. Výpis z předchozího místa hospitalizace (kardiologie, terapie) s metodami průzkumu,
4. Pokud pacient nebyl hospitalizován, je nutné provést obecné klinické vyšetření krve a moči, biochemické vyšetření krve, krevní srážení a seskupení, ultrazvuk srdce, EKG, denní sledování EKG a krevního tlaku, rentgen hrudníku, zátěžové testy (test běžeckého pásu, ergometrie jízdních kol)
5. Může být nutné konzultovat ORL lékaře, gynekologa, urologa a zubního lékaře, aby se vyloučila ložiska chronické infekce.

Jak probíhá operace?

Předoperační příprava je omezena na jmenování sedativ a hypnotik. Operace se provádí v celkové anestezii na stejný nebo následující den po hospitalizaci s použitím kardiopulmonálního bypassu, který vykonává funkce čerpání krve přes tělo během manipulace.

Po ponoření pacienta do hlubokého spánku se provede medián sternotomie - podélný řez kůže a hrudní kosti. Dále proveďte incizi levé síně s protetickou mitrální chlopní a aortální stěnou s protetickou aortální chlopní. Poté je protézový kroužek upevněn spojitými stehy a rozříznutá část srdce je sešita.

Po instalaci protézy se nutně uloží elektrody pro dočasnou stimulaci a chirurgická rána se sešívá. Pro spojení okrajů hrudní kosti naneste švy drátu.

V časném pooperačním období je pacient na jednotce intenzivní péče s umělou ventilací plic, která může být zastavena pouze v případě, že je pacient plně stabilizován a jeho dýchání je obnoveno.

Doba provozu je od tří do šesti hodin a doba pobytu v nemocnici je dána obecným stavem pacienta a pohybuje se od dvou do čtyř týdnů.

Kromě operací s otevřeným srdcem je nyní možné provádět minimálně invazivní operace, zejména s minimálním přístupem z interkostálního řezu doprava nebo doleva bez pitvy hrudní kosti a endovaskulárního zásahu.

minimálně invazivní náhrada aortální chlopně

Ten se používá pouze pro protetické aortální chlopně a provádí se zavedením biologické protézy femorální žílou vpravo a poté do levé atria s dalším umístěním v aortě.

Endovaskulární protetika srdeční chlopně je primárně preferována u osob, jejichž otevřená operace srdce je kontraindikována.

Video: reportáž o chirurgii protézy ventilu

Provozní náklady

Ve většině případů se operace s náhradou srdečních chlopní provádí bezplatně díky kvótám systému zdravotní péče Ruské federace na systém OMS. Pokud však z nějakého důvodu není možné získat kvótu, vždy existuje možnost provedení operace na vlastní náklady.

Náklady na operaci, protézu a rehabilitaci v časném pooperačním období se pohybují od 90 do 300 tisíc rublů a cena je vyšší, čím složitější je operace, například jednorázová náhrada aortální chlopně a plicní arterie je vyšší než jedna z nich.

Protézy srdečních chlopní jsou prováděny ve všech hlavních městech Ruska a nyní takové zásahy nejsou pro veřejnost vzácné nebo nepřístupné.

Komplikace

Nejhorší komplikace po zavedení protézy jsou tromboembolické. Prevence jejich vývoje je celoživotní antitrombotická léčba antikoagulancii a antitrombocytárními látkami - léky, které „tenká“ krev. Mezi tyto léky patří:

• Subkutánní injekce heparinu v časném pooperačním období,
• Trvalý příjem warfarinu pod měsíční kontrolou INR (mezinárodní asociační vztah) - důležitý indikátor systému tvorby krevních trombů, obvykle by měl být v rozmezí 2,5 - 3,5,
• Konstantní příjem aspirinu (tromboAss, acecardol, Cardio aspirin atd.).

Neméně nebezpečnými důsledky jsou vývoj nebo opakování infekční endokarditidy, jejímž prevencí je racionální užívání antibiotik v pooperačním období a jejich další příjem při všech operacích a minimálně invazivních zákrocích (extrakce zubů, gynekologická a urologická manipulace atd.).

Způsob života

Další život člověka po operaci je následující:

1. Pravidelné návštěvy lékaře - měsíčně v prvním roce po operaci, každých šest měsíců ve druhém roce a následně každý rok, s neustálým sledováním funkcí kardiovaskulárního systému pomocí EKG a echokardioskopie,
2. Pravidelný příjem předepsaných léků (antikoagulancií, antibiotik),
3. Léčba zbytkového srdečního selhání při stálém užívání digoxinu a diuretik (indapamid, veroshiron, diuver, atd.),
4. Dostatečná fyzická aktivita
5. Dodržování režimu práce a odpočinku,
6. Dieta je výjimkou u mastných, smažených, slaných potravin, jíst hodně zeleniny, ovoce, mléčných výrobků a obilovin,
7. Úplné odstranění špatných návyků.

Předpověď

Prognóza po operaci je nepochybně vyšší než bez ní, protože se srdečním defektem se vyvíjí těžké srdeční selhání, které nejen zhoršuje toleranci k normální fyzické námaze, ale také vede k smrti. U pacientů po operaci je úmrtnost mnohem nižší a je spojena především s rozvojem tromboembolických komplikací (0,2% úmrtí ročně). Operace nahrazení srdečních chlopní je tedy zákrokem, který významně prodlužuje život pacienta a zlepšuje jeho kvalitu.

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Cardiac Surgeon Online

Aortální protetika

Aortální protetika je jediným účinným způsobem léčby u pacientů s těžkou aortální stenózou. Aortální valvulotomie je možná u dětí se stenózou aorty au některých symptomatických dospělých pacientů, kteří jsou neúspěšnými kandidáty na chirurgickou léčbu.

Náhrada aortální chlopně se obvykle doporučuje u pacientů, kteří mají jakékoli klinické příznaky aortální stenózy v nepřítomnosti významné současné patologie. Riziko operace je více závislé na stavu kontraktilní funkce levé komory.

Indikace pro operaci aortální stenózy

Studie v posledních letech ukázaly, že průměrná délka života u pacientů s anginou pectoris s aortální stenózou je 4 roky a u pacientů se synkopou nepřesahuje 3 roky. Pokud je periodicky pozorována srdeční zástava, délka života nepřesahuje 2 roky. Průměrná roční úmrtnost pacientů se symptomy aortální vady je tedy 10%. Mezi pacienty s asymptomatickým onemocněním v prvních pěti letech od diagnózy došlo k operaci nebo rozvoji asi 7% ročně. V následujících 5 letech pozorování se toto procento zvýší na 38%. U pacientů s aortální stenózou je průměrná redukce v oblasti otevření aortální chlopně 0,12 cm 2 za rok, což je doprovázeno zvýšením gradientu transvalvulárního tlaku o 15 mm Hg. U těchto pacientů je pozorována náhlá smrt s frekvencí přibližně 0,4% ročně. Mezi těmito pacienty se příznaky onemocnění objevují pouze měsíc před vznikem fatálního výsledku.

Pacienti s aortální stenózou a tlakovým gradientem ≤ 30 mmHg jsou nejobtížnější. v kombinaci s nízkou ejekční frakcí (≤ 20%). U těchto pacientů, v důsledku snížené kontraktility myokardu levé komory, transvalvulární gradient zůstává nízký, takže je obtížné posoudit závažnost aortální stenózy. U těchto pacientů zůstávají indikace k operaci nejasné, protože v pooperačním období je stále obtížné předpovědět účinnost operace. V tomto ohledu je pro stanovení skutečného stupně stenózy nutné provést zátěžový echoCG s dobutaminem, který nám zároveň umožňuje stanovit prognózu operace.

Operace je také indikována pro všechny pacienty se symptomy onemocnění, protože tito pacienti mají 10% roční úmrtnost, pokud nepodstupují chirurgickou léčbu. Asymptomatičtí pacienti, u kterých se komorové dysfunkce vyvíjejí méně než 6% ročně, a náhlá smrt méně než 0,2% ročně nejsou kandidáty na chirurgickou léčbu.

Protetika aortální chlopně u asymptomatických pacientů zůstává kontroverzní otázkou. Mnoho autorů doporučuje operaci pouze pro symptomatické pacienty, protože se domnívají, že změny komorového myokardu jsou reverzibilní. Jiní autoři však tvrdí, že existuje mnoho pacientů s asymptomatickou stenózou aorty, kteří mají vysoké riziko náhlé fatální nebo ireverzibilní deprese levokomorového myokardu, kteří podstoupili chirurgickou léčbu dříve, než se objeví klinické příznaky. Neexistují žádná jasná kritéria definující tuto skupinu pacientů. Mnozí však tvrdí, že plocha aortální chlopně 0,60 cm 2 nebo méně je důkazem nedostatečné hypotenzní reakce na výkon, těžké dysfunkce levé komory, ventrikulární tachykardie nebo nadměrné hypertrofie (tloušťka levé komory> 15 mm) je indikací operací. Kromě toho Rosenhek et al. Ve svých studiích ukázal, že se zvýšením maximální rychlosti průtoku krve o více než 0,45 m / s ročně se jedná o indikaci protetiky ventilu. Vzhledem k vysoké prevalenci koronární patologie se doporučuje náhrada aortální chlopně u asymptomatických pacientů se střední stenózou aorty (1–1,5 cm 2), kteří podstoupili revaskularizaci myokardu nebo jinou patologickou korekci chlopně.

Náhrada aortální chlopně je indikována pro všechny pacienty se symptomy onemocnění, stejně jako pro pacienty bez příznaků s vysokým gradientem transvalválních tlaků (větší než 60 mmHg), plocha apertury ≤ 0,6 cm 2, koronární nebo valvulární patologie, dříve než se vyvíjí. dekompenzace levé komory.

Více informací o indikacích k operaci naleznete zde.

Indikace pro operaci aortální insuficience

Náhrada aortální chlopně se v současné době nedoporučuje u asymptomatických pacientů s chronickou aortální insuficiencí a normální komorovou funkcí s dobrou zátěžovou tolerancí. V případech, kdy je ejekční frakce ≤ 55% a diastolický průměr se blíží 75 mm nebo systolický průměr je 55 mm, je ukázána operace. Akutní aortální insuficience je také považována za indikaci včasné náhrady chlopně.

Protetika aortální chlopně je ukázána se snížením tolerance k zátěži a prvním projevům srdečního selhání. Snížení vylučovací frakce u asymptomatických pacientů během fyzické námahy během normální systolické funkce v klidu je však také indikací pro náhradu chlopně. Nedostatek korelace mezi velikostí ejekční frakce a potřebou operace je dán tím, že ejekční frakce závisí na mnoha faktorech a neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o jejích absolutních prognostických hodnotách.

V ideálním případě by měla být provedena náhrada ventilu před nevratným poškozením myokardu v důsledku apoptózy. Navzdory tomu, že pacienti s poruchou funkce levé komory mají zvýšené riziko chirurgického zákroku, jejich délka života je delší než u léčebných postupů, protože v této skupině 50% pacientů zemře do jednoho roku.

Trvání příznaků dysfunkce levé komory před operací je také indikátorem jeho sníženého zotavení v pooperačním období. Masová regrese levé komory může trvat až tři roky.

Více informací o indikacích k operaci naleznete zde.

Provozní technika

Izolovaná náhrada aortální chlopně se provádí za použití standardního AIC spojení s použitím dvojité lumenové žilní kanyly, která se vloží do pravé síně, aortální kanylace se provádí obvyklým způsobem. Po srdeční zástavě a kardioplegii v ústech koronárních arterií a při souběžné koronární patologii - retrográdní, se provádí příčná aortotomie přibližně 5-10 mm nad ústím pravé koronární arterie, která se rozprostírá posteriorně k nekoronárnímu Valsalva sinusu. Je také možné provádět šikmou aortotomii, zejména při provádění operace z mini-přístupu.

Dosažené expozice aortální chlopně. Je odstraněn a důkladně odstraněn vápník podél vláknitého prstence. Extrakce vápníku by měla být prováděna opatrně, aby nedošlo k perforaci výstupní cesty levé komory nebo poškození svazku His a systému vedení srdce. S hlubokým odstraněním vápníku v oblasti předního příklopu mitrální chlopně se obnovuje jeho integrita pomocí perikardiální náplasti.

Expozice aortální chlopně a debridement

Náhrada aortální chlopně mechanickou nebo skeletovou bioprotézou

Po důkladném debridementu a promytí levé komory komory roztokem pro prevenci embolie vápníku se měří velikost ventilového prstence a pak se aplikuje 12 až 16 matracových stehů s těsněním nebo bez těsnění s krokem 2-3 mm. Umístění těsnění může být buď nižší nebo vyšší než kruh aorty. Aorta je uzavřena dvojitým polypropylenovým stehem s 3 vlákny. Bezprostředně před vyjmutím svorky z aorty se provede důkladné odstranění vzduchu ze srdečních komor. Za tím účelem se levá komorová drenáž, která se provádí přes pravou horní plicní žílu, zastaví, srdce se naplní a vzduch se vytlačuje přes vrchol levé komory a speciální otvor ve vzestupné části aorty.

V případech, kdy se provádí kombinovaná operace protetiky aortální chlopně a bypassu koronárních tepen, je-li použito antegrádní plagium, provádí se distální anastomózy nejdříve za použití retrográdní kardioplegie, v první fázi operace může být provedena protéza aortální chlopně a pak uložení distální proximální anastomózy.

Některými obtížemi může být zavedení náhrady aortální chlopně úzkými aortálními kroužky o velikosti menší než 21 mm. Pro tento účel se používají postupy Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) a Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), které popisují zvýšení velikosti aortálního kruhu vložením náplasti do kořene aorty. V těchto situacích je aortotomická incize prováděna dodatečně provokací mezi levým koronárním a nekoronárním ventilem na přední mitrální chlopni. To umožňuje zvětšit průměr ventilu o 2-4 mm.

Rozšíření průměru kořene aorty metodou R. Nickse

S. Konno a kol. v roce 1975 navrhl techniku ​​přední aortoventrikuloplastiky, která umožňuje zvýšení průměru kořenů aorty o více než 4 mm, ale je traumatičtější. Za tímto účelem se příčná incize rozkládá dolů k přední stěně aorty přes pravý koronární sinus Valsalva a přední stěnu výstupní dráhy pravé komory. Poté se interventrikulární septum dodatečně resekuje a do výsledného okénka se přišívá náplast nebo část aloštěpu ve formě zachované mitrální chlopně. Obnovení výstupní cesty pravé komory se provádí v samostatné náplasti.

Rozšíření průměru metody aortálního kořene S. Konno

Protetika aortální chlopně biochemie

Jsou používány následující implantační techniky, v závislosti na typu bioprostézy: v subkoronární poloze, "válec zahrnutý", "úplný aortální kořen".

Implantace v subkoronární poloze

Příčná aortotomie se provádí o 5–7 mm vyšší než u standardních protetik, aby se zabránilo deformaci bioprostézy během následného aortálního uzavření. V případě potřeby je aortotomická incize sešita a opakována výše.

Aortotomie pro implantaci bioprostézy do subkoronární polohy

Po vyříznutí nativního ventilu se provede měření průměru ventilového kroužku, po kterém následuje jeho přizpůsobení velikosti použité bioprostézy. Na rozdíl od použití rámových protéz je nutné velmi pečlivě sledovat dodržování velikostí pro prevenci selhání ventilu při menším průměru, než je velikost ventilového kroužku, nebo vytvořit v opačném případě vysoký gradient tlaku.

Měření velikosti a zmenšení průměru kroužku aorty

Uložení první řady stehů pro fixaci báze bioprostézy se provádí v horizontální rovině, odpovídající umístění spodního okraje aortálních cusps. Začátek linie švu ze svalové části vývodního traktu levé komory pod komisí mezi pravým a levým koronárním ventilem proti směru hodinových ručiček s krokem 2-3 mm. Mělo by se pamatovat na hloubku švů, aby se zabránilo jejich erupci nebo rozvoji atrioventrikulárního bloku. Následně je bioprostéza sešívána, takže umístění švů na základně trhlin přirozeného ventilu odpovídá spárám bioprostézy.

Uložení první řady stehů při použití bezrámové bioprostézy. Žlutá označuje hluboké, zelené označuje povrchové stehy.

V budoucnu je základ bioprostézy Valsalva sinus fixován na aortální kořen spojitým stehem. Nejdříve se vytvoří základ levého koronárního sinusu, poté pravý. Současně se švy aplikují takovým způsobem, že ústa koronárních tepen jsou volná a jsou umístěna nad šicí linií. Poslední je non-koronární sinus. Tento stupeň je možné provést fixací vrcholů spoušť bioprostézy s orientací těchto směrů směrem k umístění spouští nativního ventilu. Současně je nutné dodržet výšku fixace, aby se zabránilo prolapsu bioprotetických ventilů. Druhá řada stehů nese, takže musí být provedena přesně a bez deformací.

Tvorba druhé řady stehu při náhradě aortální chlopně bezrámovou bioprotézou

Implantace typu „zahrnutý válec“

Implantace typu "zahrnutý válec" se používá jen zřídka. Bylo navrženo zjednodušit implantační techniku, ale následná praktická aplikace ukázala, že metodou volby se staly dvě další technické metody - technika subkoronárního a aortálního kořene. Pro implantaci se používá speciální typ bioprostézy.

Bezrámová bioprostéza pro implantaci podle typu "vloženého válce"
Implantační technika se prakticky neliší od výše popsané implantační techniky v subkoronové poloze.

Plná implantace aorty

Implantace typu „úplný aortální kořen“ znamená, že celý nativní aortální kořen a chlopně jsou resekovány a změněny na bioprostézu aorty, zatímco jiné metody jsou vyloučeny. Ústí koronárních tepen se mobilizuje ve formě „tlačítek“.

Bezrámová bioprostéza pro implantaci typu a "úplný aortální kořen"
Bioprostéza je přišita k výstupní cestě levé komory s matricovými stehy na polštářcích s 3 závity. Bioprostézu je nutné orientovat v souladu s umístěním otvorů nativních koronárních tepen. Lokality koronárních tepen se sešijí spojitým stehem 5/0. Distální anastomóza bioprostézy a vzestupné aorty se provádí kontinuálním stehem 4/0.

Náhrada aortální chlopně aortálním aloštěpem

Operace implantování aloštěpů se provádí stejným způsobem jako standardní operace náhrady aortální chlopně pomocí bezrámové bioprostézy. Je nutné pečlivé měření vnitřního průměru levého ventrikulárního výtoku a aortálního prstence, protože velikost aloštěpu je zvolena o 2-4 mm větší než je vnitřní průměr aortálního prstence. V současné době se používají 4 typy implantačních technik aloimplantátu: implantace s excizí sinusů aloštěpu; implantace s excizí dvou koronárních sinusů a uchování nekoronárního sinusu Valsalva; použití alograftu aorty jako válce pro protetiku aortálního kořene s implantací otvorů koronárních tepen; Náhrada aortální chlopně ve formě minicorn.

Typy alografů pro použití protézy aortální chlopně: A - pro implantaci v subkoronární poloze; B - Alograft se zachováním nekoronárního sinusu Valsalva; C - allogrft pro metodu "vloženého válce" a náhradu aortální chlopně ve formě minicoru

Implantace v subkoronární poloze

Příčná aortotomie se provádí 10–15 mm pod otvorem pravé koronární tepny, při použití prvního typu techniky se aplikuje 120 ° rotace aloštěpu tak, že jeho nejslabší část se svalovou částí výstupního traktu levé komory je v oblasti nekoronárního ventilu.

Implantace aloimplantátů v subkoronární poloze

Dolní část šicí čáry může být navrstvena spojitým stehem nebo obrácením alograftu ventilu do vývodního traktu levé komory je podél celého obvodu prstence aorty a aloštěpu zaveden kontinuální šev.

Technika uložení první řady stehů při implantaci aloštěpu do subkoronární polohy: přímé oddělené stehy (1), inverzní technika (2)

Dalším krokem je lemování vrcholů spár, hrana sinus Valsalvova aloštěpu je sešitá pod ústím koronárních tepen kontinuálním šitím.

Technika uložení druhé řady stehů při implantaci aloštěpu v subkoronární poloze

V případě použití druhého typu technologie v aloimplantátu jsou vyříznuty pouze pravé a levé koronární dutiny a alograft představuje ve vztahu k nekoronárnímu sinusu příjemce. Základní základní detaily techniky jsou stejné jako v první metodě.

Implantace aloimplantátů s excizí dvou koronárních sinusů a uchování nekoronárního sinusu Valsalva

Technika implantace aorty ve formě válce byla poprvé popsána Albertucci M., Karp R.B. (1997). Spodní řada stehů je umístěna kolem obvodu aortálního prstence. Horní řada stehů je přímo v oblasti sinotubulárního spojení. Ústí koronárních tepen aloštěpu jsou umístěny v souladu s ústy koronárních tepen příjemce a sešívány spojitým stehem.

Technika implantace aloštěpu ve formě "vloženého válce"

Protetický aortální ventil ve formě minicorn

V souladu s touto technikou je aortální kořen zcela vyříznut a aloštěp je implantován jako válec mezi výstupním traktem levé komory a aortou. Proximální anastomóza může být prováděna pomocí jednoduchých nebo matricových stehů pomocí nití 4/0, i když někteří autoři používají kontinuální stehy. Koronární tepny jsou implantovány do aloimplantátu ve formě knoflíků s 5% závitem. Distální anastomóza se vzestupnou aortou se provádí s kontinuálním stehem.

Náhrada aortální chlopně s plicním autograftem (operace Ross)

Protetická oprava aortální chlopně s plicním autograftem má mnoho výhod: snížení tromboemoblických komplikací a absence potřeby antikoagulační terapie, zlepšení hemodynamických vlastností, růst autograftu s časem, což je důležité zejména u mladých pacientů, absolutní kompatibilita na rozdíl od xenomateriálů. Hlavním problémem je stabilita plicního autograftu vůči vysokému tlaku v aortě. Jediné absolutní kontraindikace k provedení tohoto postupu jsou významná patologie chlopně plicní arterie Marfan, autoimunitní onemocnění. Prognóza pro použití plicních aloštěpů je uvedena v tabulce.

Protetické srdeční chlopně - typy a indikace pro chirurgii

Pro zjištění možných rizik a negativních faktorů, které mohou ovlivnit výsledek operace, je proveden komplexní průzkum. Časté mdloby, potíže s dýcháním a ostrá bolest na hrudi, které jsou pravidelné povahy, mohou naznačovat potřebu protetických srdečních chlopní.

Stojí za zmínku, že včasná protetická aortální chlopně může významně prodloužit život pacienta a zároveň ho zachránit před vážnými každodenními následky protrahovaného onemocnění. Moderní medicína je schopna efektivně řešit možné komplikace a efektivita operace z ní činí dobrou alternativu k jednoduchému očekávání.

Podstata operace a indikace k intervenci srdečního chirurga

Náhrada aortální chlopně je otevřená procedura. To může být provedeno několika metodami minimálně invazivní chirurgie. Hlavním úkolem chirurga je odstranit nemocný ventil a nahradit ho dříve dohodnutým mechanickým nebo biologickým. Indikace pro chirurgický zákrok spočívají v odhadu ejekční frakce, pokud je menší než 55%, což se stává indikací operace.

Dále se berou v úvahu diastolické a systolické průměry, které při dosažení průměrů 75 mm a 55 mm jsou také faktory určující indikace pro chirurgický zákrok. Výskyt akutní formy aortální insuficience je také indikací pro náhradu srdeční chlopně.

Odborníci rozdělují pacienty na ty, kteří mají asymptomatickou a chronickou formu onemocnění. Nicméně i při asymptomatické formě, pokud je pozorováno snížení tolerance při zvýšení fyzické aktivity, mohou být také indikace pro nahrazení srdeční chlopně.

Frakce exilu je poměrně komplexní parametr, jehož velikost je ovlivněna velkým počtem faktorů. V tomto ohledu se má za to, že tato hodnota není absolutně předvídatelná, a proto může být vyloučena s pečlivým zvážením lékařské historie ošetřujícím lékařem.

S operací v srozumitelném klinickém obrazu to nestojí za zpřísnění. V důsledku apoptózy se začíná vyvíjet nevratné poškození myokardu.

Druhy protéz

Existuje několik typů umělých ventilů. Někdy se jako protéza aortální chlopně používá srdeční chlopně jiného pacienta. Nejběžnější plicní ventil je umístěn mezi pravou dolní komorou srdce a otvorem plicní tepny.

Tato možnost se používá při chirurgickém zákroku u pacientů mladších 25 let, pro které je tato komplexní operace nejpřijatelnější. Plicní ventil je velmi trvanlivý, jeho výhodou je, že roste s člověkem. Míra přežití je účinnější, protože riziko vzniku infekce je nižší.

Komplikace

Smutná statistika říká, že více než 50% pacientů, kteří užívají léčbu drogami, zemře během jednoho roku, zatímco operace na ventilu levé komory může významně prodloužit život pacienta.

Komplikace a faktory zvyšující riziko jsou:

• slabost levé komory;
• ischemická choroba srdce;
• dříve trpěli infarkty;
• vyčerpání pacienta;
• nízká regenerační kapacita.

V tomto ohledu mnozí odborníci souhlasí, že protetická mitrální chlopně by měla být prováděna pouze v případech nouze av přítomnosti příznivých podmínek, které zvýší účinnost přijatých opatření. Hluboká kalcifikace, nedostatečnost mitrální chlopně, fibróza listů může účinně překonat náhradu mitrální chlopně.

Operace je prováděna s „vypnutím“ srdce pacienta a použitím srdce-plicního stroje. V tomto případě je nemocné srdce vyloučeno z oběhového systému a chirurg získá přístup k místu operace. Nejúčinnější protetická mitrální chlopně se provádí na hypotermickém srdci (kontrakce v důsledku mírného vystavení nízkým teplotám).

Dále chirurg provede zkrácení postiženého ventilu, provede manipulaci, aby odstranil tkáň a připravil se na protetiku. Kromě toho chirurg odstraní šlachy.

Po upevnění stehů ve tvaru písmene U kolem obvodu vláknitého prstence se mitrální ventil vytvoří v anatomicky správné poloze. Veškerý vzduch je nasáván ze srdečních komor, všechny chirurgické řezy jsou sešity a pacient se začíná postupně odpojovat od kardiopulmonálního bypassového systému.

Výměna aortální chlopně se provádí ve stejném pořadí, pouze při použití jiného typu ventilu. Někdy může být nutné nahradit několik ventilů najednou (aortální a mitrální nebo trikuspidální).

Jak již bylo zmíněno, pooperační období může být až tři roky. První vyšetření pacienta po operaci se provádí s dobrým klinickým obrazem za šest měsíců. K obnovení sinusového rytmu, například fibrilace síní, nebo při zjištění velmi nebezpečného pooperačního onemocnění - infekční protetická endokarditida, může být předepsána zvýšená fyzická aktivita. Jejich cílem je zvýšit velikost srdce, zvýšit čerpání více krve ke stabilizaci stavu a snížit dopad infekcí.

I s dlouhým pooperačním obdobím, přítomností dalších rizik, lidé s akutní stenózou bez této operace zemřou během 2-5 let. Hlavní věc, která lékaře po dlouhém vyšetření stavu pacienta zastaví, je existující riziko náhlé smrti. Stabilní stav nebo příprava na operaci mohou vést ke zpoždění. Protetická mitrální chlopně se provádí po pečlivém studiu změn chování srdce, struktury a práce orgánů.

Bioprostetika srdečních chlopní

V srdeční chirurgii je zpravidla nástup závažných symptomů pro pacienta nebezpečnější než rizika spojená s operací. Protetické srdeční chlopně jsou komplikovány řadou nemocí, které ovlivňují postavení srdeční tkáně, výkon ventilu nebo celkový stav pacienta.

Lékař předepíše soubor testů, které vyloučí ischemickou chorobu srdeční, negativní dopad mrtvice a srdeční infarkty. Koronogram a koronární katetrizace odhalují možné zablokování tepen. Závažnější případy mohou vyžadovat několik ošetření nebo regeneračních operací, včetně bypassu koronárních tepen.

Ostatní druhy operací

Valvuloplastika je nejčastěji využívána pro provoz mladých lidí, kteří jsou vytrvalejší. Tato možnost zahrnuje rozšíření lumenu tepny nativního ventilu, bez použití umělých protéz.

Protetické srdeční chlopně se provádějí v chirurgických místnostech a jsou otevřenými operacemi. V tomto případě lze použít minimálně invazivní chirurgické metody. Navzdory uvedeným rizikům a možným komplikacím jsou protetické srdeční chlopně poměrně běžným postupem, který je velmi často prováděn u pacientů diagnostikujících problémy s aortální insuficiencí.

Provoz je prováděn s využitím nejnovějších technologií, které zkracují dobu provozu, zvyšují efektivitu a snižují procento rizika. Směr srdeční chirurgie je poměrně populární, existuje velké množství kvalifikovaných srdečních chirurgů, kteří mohou provádět velmi složité operace, mají dlouholeté zkušenosti a dobře koordinovaný tým sester a podpůrného personálu.

Zúžení aortální chlopně

Zúžení aortální chlopně vede ke zvýšení tlaku uvnitř levé komory. Intenzita kontrakcí srdce je zvýšena, aby se tlačil rostoucí objem krve prostřednictvím klesajícího podmíněného průchodu. Hypertrofie srdečního svalu může způsobit manifestaci srdečního selhání. Včasná výměna ventilů může tento proces zastavit, snížit tlak v levé komoře.

Posouzení poškození srdce se nakonec sníží na určení jeho kontraktilní schopnosti. Dlouhodobě může pacient snášet i vysoké zatížení levé komory. Dilatace (expanze) komory může být pozorována, v důsledku toho se postupně snižuje kontraktilita celého srdce. V závislosti na podmínkách v každém konkrétním případě, schopnost pacienta zotavit se, po instalaci ventilové protézy a snížení tlaku uvnitř komory se normální kontraktilita srdce nemusí obnovit.

To je způsobeno nadměrnou dilatací a vysokým stupněm poškození tkání srdce. Nesprávná diagnóza, nekvalitní historie může vést k situaci, kdy v důsledku infarktu myokardu je již přítomno poškození myokardu. Protetika tyto svaly nedokáže obnovit, a proto se při vysokých rizicích snižuje účinnost operace pacienta.

Úloha náhrady ventilu je omezena na obnovení normálního stavu komory, kontraktility srdce a snížení tlaku uvnitř komory. Nejčastěji se toho dosahuje návratem k původní velikosti srdce.

Závěr

Dokonce i úspěšná operace, úspěšně dokončené pooperační období nezaručuje úplné zotavení ze stenózy. Pacient, který má nainstalovaný mechanický ventil, potřebuje neustálé léky. Kromě toho je omezena životnost mechanických ventilů, což vyžaduje opětovný provoz, včasnou diagnostiku porušení v jeho práci.

Individuální charakteristiky srdce pacienta mohou vést k tomu, že podmíněný průchod umělé chlopně nemusí splňovat požadavky srdce. To znamená, že snížení tlaku uvnitř komory zůstane do jedné míry nebo jiné.

Náhrada endovaskulární aortální chlopně (TAVI)

Transcatheter endovascular (intravascular) náhrada aortální chlopně (také transcatheter aortální ventilová implantace nebo TAVI) je postup pro nahrazení aortální chlopně během jeho kritické stenózy (zúžení) s přístupem přes femorální tepnu v lokální anestézii.

Když normálně funguje, krev obohacená kyslíkem a živinami ze srdce vstupuje do aorty, odkud je kyslík dodáván do všech orgánů a tkání podél větví aorty (tepny). Aortální chlopně je umístěna na výstupu ze srdce a zajišťuje průtok krve pouze jedním směrem - od srdce k aortě. Zúžení nebo stenóza aortální chlopně vede k výrazným obtížím v práci srdce. Ze současných statistik vyplývá, že bez chirurgického zákroku je průměrná roční úmrtnost pacientů se symptomy aortální vady asi 10%.

operaci, hospitalizaci, pooperační pozorování ošetřujícím lékařem, léky a potravou (náklady na protetický ventil se účtují zvlášť)

• dekompenzovaná stenóza aortální chlopně vyžadující chirurgickou léčbu.

• akutní infekční onemocnění;
• závažné porušení systému srážení krve;
• neschopnost používat léky na ředění krve.

Příčiny poruchy aorty

Existuje mnoho patologických stavů, které mohou nakonec vést k degenerativním změnám, depozici vápníku na letácích aortální chlopně a změnám jeho funkce.

Lidské srdce je schopno kompenzovat některé časové poruchy oběhu. Dříve nebo později se objeví klinické projevy: závratě, dušnost, mdloby, palpitace, angina syndrom. Konzervativně (s pomocí léků) je možné částečně kompenzovat stav pacienta, ale nemění ho drasticky.

Jak se provádí náhrada aortální chlopně na klinice CELT?

Účinným způsobem léčby aortální poruchy je náhrada chlopně umělou biologickou protézou. Existují dva způsoby takové operace - tradiční chirurgické a endovaskulární.

Tradičně byla operace nahrazení aortální chlopně po mnoho let prováděna otevřenou metodou - tj. Otevřením dutiny hrudníku. Operace se provádí s vyloučením srdce pacienta z oběhového systému a použitím srdce-plicního stroje (AIC). Technologie v medicíně však nestojí v klidu. Před několika lety se objevila nejnovější minimálně invazivní technika - transplantace implantátu aortální chlopně (TAVI). V některých případech je možné, aby pacient tímto způsobem provedl náhradu aortální chlopně.

Princip činnosti endovaskulární protetiky aortální chlopně je podobný operaci stentování a je to tím, že přístup přes femorální tepnu k místu poškozené aortální chlopně je napájen speciálním katétrem s umělou chlopní (bioprostéza) umístěnou na konci, když je složena. Před instalací této umělé chlopně se lumen vlastní aortální chlopně rozšířil pomocí speciálního balónu. Bioprostéza TAVI je trikuspidální bovinní perikardiální ventil, fixovaný v stentu (kovový rám). Operace pro pacienta je bezbolestná, protože se provádí v celkové anestezii.

Obvykle je TAVI zvolen jako léčebná metoda pro pacienty starší 75 let s těžkou stenózou aorty, kteří mají kontraindikace pro otevřenou operaci.

Jaké jsou výhody transplantace implantátu aortální chlopně před otevřenou operací?

Při intravaskulární náhradě aortální chlopně nejsou žádné velké řezy, které významně zkracují dobu pooperační rehabilitace, snižují bolest a zabraňují vzniku komplikací spojených se zánětem (hnisáním) pooperačních stehů. Mezi další důležité výhody TAVI patří:

• Schopnost provádět chirurgický zákrok u pacientů s vysokým chirurgickým rizikem, starších pacientů a pacientů s těžkými průvodními onemocněními
• Krátká doba provozu
• Operace se provádí v lokální anestézii.
• Není třeba se připojovat k srdečnímu plicnímu stroji a „vypnout“ pacientovo srdce
• Snížení z hlediska hospitalizace
• Nízká míra pooperačních komplikací a rychlá adaptace po propuštění z nemocnice