Náhrada srdeční chlopně (mitrální, aortální): indikace, průběh operace, život po

Výměna srdeční chlopně byla prováděna všude po mnoho let a prokázala se jako bezpečná a velmi účinná operace pro obnovení normální hemodynamiky v srdci a těle jako celku.

Během životnosti jsou ventily v trvalém provozu, otevírají a zavírají miliardykrát. Při stáří může dojít k určitému opotřebení jejich tkání, ale jeho míra nedosahuje kritické hodnoty. Různá onemocnění - ateroskleróza, revmatická endokarditida, bakteriální léze hrbolků způsobují mnohem větší poškození stavu chlopňového aparátu.

změny aortální chlopně související s věkem

Valvulární léze jsou nejčastější u starších lidí, jejichž příčinou je ateroskleróza, doprovázená ukládáním tuků z tuků a bílkovin do chlopní, jejich zhutnění a kalcifikace. Kontinuálně se opakující povaha patologie způsobuje období exacerbací s poškozením tkání chlopně, mikrotrombogeneze, ulcerací, po kterých následuje průhyb a skleróza. Proliferace pojivové tkáně nakonec vede k deformaci, zkrácení, zhutnění a snížené pohyblivosti chlopní ventilu - vzniká defekt.

Mezi mladými pacienty, kteří potřebují transplantaci umělých chlopní, většinou pacienti s revmatismem. Infekčně-zánětlivý proces na cusps je doprovázen ulcerací, lokální trombózou (bradavičnatou endokarditidou), nekrózou pojivové tkáně, která tvoří základ ventilu. V důsledku nevratné sklerózy mění ventil svou anatomickou konfiguraci a stává se neschopným plnit svou funkci.

Vady srdečního aparátu srdce vedou k celkové hemodynamické poruše v jednom nebo obou cirkulačních kruzích. Při zúžení těchto otvorů (stenóza) nedochází k úplnému vyprazdňování srdečních dutin, které jsou nuceny pracovat ve zvýšeném režimu, hypertrofii, pak vyčerpány a expandovat. Když je ventil nedostatečný, když se jeho klapky neuzavřou úplně, část krve se vrátí v opačném směru a také přetíží myokard.

Nárůst srdečního selhání, stagnace ve velkém nebo malém kruhu krevního oběhu vyvolává sekundární změny ve vnitřních orgánech a je také nebezpečný pro akutní srdeční selhání, a proto, pokud čas nečiní opatření k normalizaci pohybu intrakardiální krve, pacient bude odsouzen k zániku od dekompenzovaného srdečního selhání.

Tradiční technika výměny ventilů zahrnuje otevřený přístup do srdce a jeho dočasné odstavení z oběhu. V současné době je kardiochirurgie široce používána úspornější, minimálně invazivní metody chirurgické korekce, které jsou méně rizikové a stejně účinné jako otevřené zákroky.

Moderní medicína nabízí nejen alternativní způsoby provozu, ale i modernější návrhy ventilů samých, a také zajišťuje jejich bezpečnost, trvanlivost a plné dodržování požadavků pacienta.

Indikace a kontraindikace protetických srdečních chlopní

Operace srdce, bez ohledu na to, jak jsou prováděny, nesou určitá rizika, jsou technicky složité a vyžadují účast vysoce kvalifikovaných kardiochirurgů, kteří pracují v dobře vybaveném operačním sále, takže nejsou takto prováděny. V případě srdečního onemocnění se po určitou dobu samotné tělo vyrovná se zvýšenou zátěží, s oslabením jeho funkčních schopností, předepsáním lékové terapie a pouze s neúčinností konzervativních opatření je potřeba chirurgický zákrok. Indikace pro protetické srdeční chlopně považují:

• Těžká stenóza (kontrakce) ventilového otvoru, kterou nelze odstranit jednoduchou disekcí ventilů;
• Stenóza nebo nedostatečnost chlopní v důsledku sklerózy, fibrózy, usazenin vápenaté soli, ulcerace, zkrácení chlopní, jejich zvrásnění, omezení mobility z výše uvedených důvodů;
• Skleróza šlachových akordů, porušující pohyb chlopní.

Důvodem chirurgické korekce je tedy jakákoliv nevratná strukturální změna složek chlopně, která znemožňuje správný jednosměrný průtok krve.

Kontraindikace pro chirurgický zákrok při nahrazení srdeční chlopně. Mezi nimi - vážný stav pacienta, patologie jiných vnitřních orgánů, které činí operaci nebezpečnou pro život pacienta, výrazné poruchy krvácení. Překážkou pro chirurgickou léčbu může být odmítnutí pacienta z operace, stejně jako zanedbání vady, kdy je zásah nevhodný.

Nejčastěji jsou nahrazovány mitrální a aortální chlopně, které jsou obvykle postiženy aterosklerózou, revmatismem a bakteriálním zánětem.

V závislosti na složení protetické srdeční chlopně je mechanická a biologická. Mechanické ventily jsou vyrobeny výhradně ze syntetických materiálů, jedná se o kovové konstrukce s půlkruhovými žaluziemi pohybujícími se v jednom směru.

Silnými stránkami mechanických ventilů jsou jejich pevnost, trvanlivost a odolnost proti opotřebení, nevýhodou je potřeba antikoagulační terapie pro život a možnost implantace pouze s otevřeným přístupem do srdce.

Biologické ventily se skládají ze zvířecích tkání - prvků perikardu býka, ventilů prasat, které jsou upevněny na syntetickém prstenci, který je instalován v místě připojení srdeční chlopně. Živočišné tkáně při výrobě biologických protéz jsou léčeny speciálními sloučeninami, které zabraňují odmítnutí imunitního systému po implantaci.

Výhody biologické umělé chlopně - možnost implantace s endovaskulární intervencí, omezující dobu příjmu antikoagulancií do tří měsíců. Významnou nevýhodou je rychlé opotřebení, zejména pokud taková protéza nahrazuje mitrální ventil. Biologický ventil je v provozu asi 12-15 let.

Ventil aorty je snazší nahradit jakýmkoliv druhem protézy než mitrální chlopně, proto při ovlivnění mitrální chlopně nejprve používají různé typy plastů (commissurotomy) a pouze v případě, že jsou neúčinné nebo nemožné, je vyřešena možnost úplné náhrady ventilu.

Příprava na chirurgii náhrady chlopně

Příprava na operaci začíná důkladným vyšetřením, včetně:

1. Obecné a biochemické krevní testy;
2. Test moči;
3. Stanovení srážlivosti krve;
4. Elektrokardiografie;
5. Ultrazvukové vyšetření srdce;
6. X-ray hrudníku.

V závislosti na doprovodných změnách může být do seznamu diagnostických postupů zařazena koronární angiografie, ultrazvuk krevních cév a další. Konzultace úzkých odborníků, závěry kardiologa a terapeuta jsou povinné.

V předvečer operace pacient hovoří s chirurgem, anesteziologem, sprchou a večeří - nejpozději 8 hodin před zákrokem. Doporučuje se uklidnit a dostat dostatek spánku, mnohým pacientům pomáhá rozhovor s ošetřujícím lékařem, objasnění všech otázek zájmu, znalost technologie nadcházející operace a obeznámenost se zaměstnanci.

Technika pro operace náhrady srdeční chlopně

Protetická srdeční chlopna může být prováděna otevřeným přístupem a minimálně invazivním způsobem bez incize hrudní kosti. Otevřená operace se provádí v celkové anestezii. Poté, co je pacient ponořen do anestézie, ošetřuje chirurg operativní pole - přední povrch hrudníku, rozkládá hrudní kosť v podélném směru, otevírá perikardiální dutinu a následuje manipulaci se srdcem.

protetické srdeční chlopně

K odříznutí orgánu z krevního oběhu se používá stroj na plíce srdce, který umožňuje implantovat chlopně na srdce, které nefunguje. Aby se zabránilo hypoxickému poškození myokardu, léčí se během operace studeným fyziologickým roztokem.

Pro instalaci protézy pomocí podélného řezu se otevře požadovaná srdeční dutina, odstraní se pozměněné struktury vlastního ventilu, místo které je instalována umělá hmota, po které je myokard sešit. Srdce „začíná“ elektrickým impulsem nebo přímou masáží, umělá cirkulace je vypnuta.

Poté, co je instalována umělá srdeční chlopně a srdce je zapojeno, vyšetřuje chirurg perikardiální dutinu a pleuru, odstraňuje krev a šije ránu ve vrstvách. Pro připojení polovin hrudní kosti lze použít kovové držáky, dráty, šrouby. Na pokožku se aplikují běžné stehy nebo intradermální kosmetika se samo absorbovatelnými stehy.

Otevřená operace je velmi traumatická, takže operační riziko je vysoké a pooperační zotavení trvá dlouho.

endovaskulární náhrady aortální chlopně

Technika protézy endovaskulární chlopně vykazuje velmi dobré výsledky, nevyžaduje celkovou anestezii, proto je pro pacienty s těžkými doprovodnými onemocněními docela možné. Absence velkého řezu umožňuje minimalizovat pobyt v nemocnici a následnou rehabilitaci. Důležitou výhodou endovaskulárních protetik je možnost provedení operace na pracovním srdci bez použití umělého krevního oběhu.

V endovaskulární protetice se do femorálních cév (tepny nebo žíly v závislosti na tom, která dutina srdce potřebuje proniknout) vloží katétr s implantovatelným ventilem. Po zničení a odstranění fragmentů vlastního poškozeného ventilu je na jeho místě instalována protéza, která se díky pružné kostře stentu sama rozšiřuje.

Po instalaci ventilu lze provést i koronární stentování. Tato vlastnost je velmi důležitá pro pacienty, u kterých jsou jak ventily, tak cévy postiženy aterosklerózou, a v procesu jedné manipulace lze vyřešit dva problémy najednou.

Třetí varianta protetiky je z mini-přístupu. Tato metoda je také minimálně invazivní, ale na přední stěně hrudníku je v řezu hrotu srdce proveden řez 2 až 2,5 cm, katétr je vložen do postiženého ventilu přes vrchol orgánu. Zbytek techniky je podobný jako u endovaskulárních protetik.

Transplantace srdeční chlopně je v mnoha případech alternativou k transplantaci, která může významně zlepšit pohodu a zvýšit životnost. Volba jedné z uvedených metod operace a typu protézy závisí na stavu pacienta a technických možnostech kliniky.

Otevřená operace je nejnebezpečnější a endovaskulární technika je nejdražší, ale s významnými výhodami a nejvýhodnější pro mladé i starší pacienty. I když v konkrétním městě neexistují specialisté a podmínky pro endovaskulární léčbu, ale pacient má finanční možnost jít na jinou kliniku, pak by měla využít.

Pokud je nutná náhrada aortální chlopně, je vhodnější mini-přístup a endovaskulární chirurgie, zatímco náhrada mitrální chlopně je častěji prováděna otevřenou metodou vzhledem ke zvláštnostem jejího umístění v srdci.

Pooperační období a rehabilitace

Operace výměny srdeční chlopně je velmi pracná a pracná, trvá nejméně dvě hodiny. Po jeho ukončení je provozován na jednotce intenzivní péče pro další pozorování. Po dni a v příznivém stavu je pacient převezen na pravidelné oddělení.

Po otevřené operaci jsou stehy zpracovávány denně, jsou odstraňovány po dobu 7-10 dnů. Tento termín vyžaduje pobyt v nemocnici. S endovaskulární chirurgií, můžete jít domů na 3-4 dny. Většina pacientů zaznamenala rychlé zlepšení zdraví, nárůst síly a energie, snadnost při provádění běžných činností v domácnosti - jíst, pít, chodit, sprchy, které dříve vyvolaly dušnost a silnou únavu.

Pokud se při protéze objevila incize v hrudní kosti, pak se bolest projevuje poměrně dlouhou dobu - až několik týdnů. Se silnými nepříjemnými pocity může být užíváno analgetikum, ale pokud se v oblasti stehu objeví edém, zarudnutí, objeví se patologický výtok, pak byste neměli váhat navštívit lékaře.

Období rehabilitace trvá v průměru přibližně šest měsíců, během kterých pacient znovu získá sílu, fyzickou aktivitu, zvykne si užívat některé léky (antikoagulancia) a pravidelné sledování srážení krve. Je přísně zakázáno zrušit, nezávisle předepisovat nebo měnit dávkování léků, toto by měl provádět kardiolog nebo terapeut.

Léčba lékem po náhradě ventilu zahrnuje:

• Antikoagulancia (warfarin, klopidogrel) - celoživotní s mechanickými protézami a až tři měsíce s biologickými koagulogramy (INR) pod nepřetržitou kontrolou;
• Antibiotika pro revmatické defekty a riziko infekčních komplikací;
• Léčba současné anginy pectoris, arytmií, hypertenze, atd. - beta-blokátorů, antagonistů vápníku, ACE inhibitorů, diuretik (většina z nich je pacientovi již známa a stále je užívá).

Antikoagulancia s implantovaným mechanickým ventilem zabraňuje vzniku krevních sraženin a embolie, které jsou vyprovokovány cizím tělesem v srdci, ale je zde také vedlejší účinek jejich užívání - riziko krvácení, cévní mozková příhoda, proto je pravidelné sledování INR (2,5-3,5) nepostradatelnou podmínkou pro celý život. protézy.

Mezi účinky transplantace umělých srdečních chlopní je největší nebezpečí tromboembolie, která brání přijímání antikoagulancií a také bakteriální endokarditidy - zánětu vnitřní vrstvy srdce, kdy jsou antibiotika nezbytná.

Ve fázi rehabilitace jsou možné některé poruchy ve zdravotním stavu, které obvykle trvají po několika měsících - šesti měsících. Patří mezi ně deprese a emoční labilita, nespavost, dočasné zrakové postižení, nepohodlí v hrudníku a oblast pooperačního stehu.

Život po operaci, za předpokladu, že úspěšné uzdravení se neliší od života ostatních lidí: ventil funguje dobře, také srdce, nejsou žádné známky jeho selhání. Přítomnost protézy v srdci však vyžaduje změny životního stylu, návyků, pravidelných návštěv kardiologa a kontrolu hemostázy.

První následné vyšetření kardiologa se provádí asi měsíc po protetice. Současně se provádějí vyšetření krve a moči a provede se EKG. Pokud je stav pacienta dobrý, pak by měl být lékař v budoucnu navštíven jednou ročně, v jiných případech častěji, v závislosti na stavu pacienta. Pokud potřebujete podstoupit jiné typy léčby nebo vyšetření, měli byste být vždy předem upozorněni na přítomnost protetické chlopně.

Životní styl po výměně ventilu vyžaduje opuštění špatných návyků. Především byste měli přestat kouřit a je lepší to udělat před operací. Dieta ne diktuje významná omezení, ale množství soli a tekutiny spotřebované je lepší snížit, aby nedošlo ke zvýšení zátěže na srdce. Kromě toho byste měli snížit podíl výrobků obsahujících vápník, stejně jako množství živočišných tuků, smažených potravin, uzených výrobků ve prospěch zeleniny, libového masa a ryb.

Kvalitní rehabilitace po protetické srdeční chlopni není možná bez adekvátní motorické aktivity. Cvičení pomáhají zlepšit celkový tón a trénují kardiovaskulární systém. V prvních týdnech neměli být příliš horliví. Je lepší začít s proveditelným cvičením, které bude sloužit jako prevence komplikací bez přetížení srdce. Postupně se může zvýšit objem zátěže.

Aby nedošlo k poškození fyzické aktivity, odborníci doporučují rehabilitaci v sanatoriích, kde instruktoři cvičební terapie pomohou vytvořit individuální program tělesné výchovy. Pokud taková možnost neexistuje, pak všechny otázky týkající se sportovních aktivit objasní kardiolog v místě bydliště.

Prognóza po transplantaci umělé chlopně je příznivá. Během několika týdnů se obnoví zdravotní stav a pacienti se vrátí k normálnímu životu a práci. Pokud je pracovní aktivita spojena s intenzivní pracovní zátěží, pak může být nezbytné přenést se do jednodušší práce. V některých případech je pacientovi poskytnuta skupina zdravotně postižených, ale není spojena se samotnou operací, ale s fungováním srdce jako celku a schopností vykonávat jeden nebo jiný druh činnosti.

Hodnocení pacientů po operaci pro nahrazení srdeční chlopně jsou častěji pozitivní. Trvání zotavení je jiné pro všechny, ale většina z nich zaznamenává pozitivní trend již v prvních šesti měsících a příbuzní jsou vděční chirurgům za možnost prodloužit život milovaného člověka. Relativně mladí pacienti se cítí dobře, někteří z nich dokonce zapomínají na přítomnost protetické chlopně. Starší lidé mají těžší čas, ale také zaznamenávají výrazné zlepšení.

Transplantaci srdeční chlopně lze provést zdarma, na úkor státu. V tomto případě je pacient zařazen do fronty a priorita je dána těm, kteří potřebují operaci naléhavě nebo naléhavě. Placené léčení je také možné, ale samozřejmě není levné. Ventil sám, v závislosti na konstrukci, složení a výrobce může stát až jeden a půl tisíce dolarů, operace - od 20 tisíc rublů. Horní hranice nákladů na operaci je těžké určit: některé kliniky účtují 150-400 tisíc, v jiných cena celé léčby dosahuje jednoho a půl milionu rublů.

Protetika aortálního ventilu

Protéza srdečních chlopní - operace nahrazení postižené srdeční chlopně protézou. Nejčastěji jsou nahrazovány mitrální (levý atrioventrikulární) ventil a aortální chlopně u pacientů se získanými nebo vrozenými změnami ve struktuře a funkci chlopňového aparátu. V mnoha případech je náhrada postiženého ventilu protézou jediným způsobem, jak normalizovat hemodynamiku a obnovit zdraví a výkon pacienta.

Obsah

Historie

Moderní možnosti operace srdeční chlopně jsou spojeny se zaváděním do klínu, s praxí kardiopulmonálního bypassového aparátu (viz cirkulační oběh), který umožnil operaci na zastaveném srdci s otevřením jeho dutin. Velkým přínosem pro tvorbu protetických chlopní byl Starr (A. Starr), Bjork (V. Bjork), Carpentier (A. Carpentier). B.V. Petrovsky, H. M. Amo-C.. V.I. Burakovsky, B.P. Zverev, A.M. Martsinkyavichus, V.I. Shumakov.

Poprvé v klinu, praxe P.. Hufnagel (Ch. A. Hufnagel) a kol. (1954). Použitá protéza ventilu byla vyrobena z methylmethakrylátu a byla kuličkou. pohybující se uvnitř tvrdého válce.

Pro P. k. používat mechanické a biologické (tkáňové) protézy. Obecné zdravotní a technické požadavky na ně (bez ohledu na konstrukční znaky): trvanlivost funkce: minimální setrvačnost blokovacího prvku. poskytnutí nízkého gradientu (tlakového rozdílu) na úrovni protézy a nepřítomnosti regurgitace; laminární krevní tok, snižující riziko destrukce krevních buněk; nedostatek tromboembolických komplikací; snadné skladování a sterilizace.

Mechanické protézy

Mechanické protézy - umělé chlopně (obr. 1, a - e) - mají uzamykací prvky typu okvětní lístek nebo ventil, vyrobené z umělého materiálu (teflon, silikonová pryž, organokřemičité sloučeniny) a umístěné v kovovém rámu různých provedení potažených syntetickou tkaninou (viz Alloplastic Implantáty).

Tricuspidální modely, které napodobují přirozené geometrické tvary aortálních semilunárních chlopní, poskytují nejlepší hemodynamické charakteristiky. Jejich hlavní nevýhodou je výskyt únavového napětí materiálu a jeho zničení v důsledku ohybu ventilů.

Nejpoužívanější ventily s uzamykacím prvkem ve formě koule díky své vysoké spolehlivosti, životnosti a uspokojivým hemodynamickým parametrům. Nevýhodou takových (kulových) ventilů je velká velikost struktury, která způsobuje rozvoj řady komplikací v pooperačním období. U pacientů s malým objemem dutiny levé komory nebo úzké aorty se použití protéz tohoto modelu nedoporučuje.

Nízkoprofilové protetické ventily mají převážně blokovací prvek disku. Aby se zabránilo nerovnoměrnému opotřebení materiálu uzamykacího prvku na rámových podpěrách, jsou navrženy různé možnosti pro šikmé rotační protézy kotoučů. Kompaktní protézy ventilů se liší od kulových protéz jejich malou výškou, nízkou hmotností, menší setrvačností uzamykacího prvku a blízkostí hemodynamického proudění k centrálnímu.

Hlavní problémy spojené s klínem. použití mechanických protéz jakéhokoli typu je ohroženo tromboembolickými komplikacemi a potřebou následného trvalého příjmu antikoagulancií.

Biologické protézy

Biologické protézy srdečních chlopní (obr. 1, g, h) mají zpravidla přírodní nebo modelovaný trikuspidální uzávěr biolu přírody, upevněný na umělém nosném rámu. Mezi biologickými protézami rozlišujeme štěpy a bioprostézy.

Transplantace

Štěpy jsou biologické ventily. bez předchozí chemické látky. zpracování v životaschopném stavu nebo po konzervaci a sterilizaci při zachování fyziologie, tekutin a roztoků antibiotik (viz Transplantace). Rozlišujte autotransplantace - ventil plicního trupu, ventily z autofascionu nebo autoperikardu; aloštěpy (výchozí materiál je lidská tkáň mrtvol) a xenograft (výchozí materiál je tkáň velkých zvířat). Výsledky jejich klín, použití jsou neuspokojivé z důvodu destrukce žaluzií v prvních měsících nebo letech po transplantaci pod vlivem mechanických a biol faktorů.

Bioprostheses

Bioprostéza - ventily z biol, tkaniny, konzervované v roztocích glutaraldehydu (viz. Zachování orgánů a tkání), což zvyšuje jejich strukturální stabilitu a snižuje pravděpodobnost vzniku imunitního konfliktu (viz Transplantační imunita). V závislosti na původu se rozlišují aloprotézy (od dura mater mozku a míchy lidského těla) a xenoprostheses (od ventilů a perikardu zvířat). Bioprostéza se vyznačuje dobrými hemodynamickými vlastnostmi, nízkou hmotností a výškou rámu a nepřítomností destruktivního účinku na krevní buňky. Hlavní výhodou bioprotéz oproti mechanickým protézám je absence nebo malé riziko vzniku tromboembolických komplikací. Nicméně, načasování pozorování pacientů, do oka produkoval P. k. P. s náhradou jejich bioprotéz nepřesahují 10 let.

Indikace pro náhradu mitrální chlopně jsou poruchy mitrální chlopně komplikované kalcifikací, hrubou fibrózou cusps, ztrátou jejich funkce obturátoru a rozvojem akutní subvalvulární stenózy.

Indikace pro protetické aortální chlopně jsou defekty úst aorty (aortální otvory, T.): stenóza s tlakovým gradientem ≥ 40 mm Hg. Umění, selhání s regurgitací ≥ 10% uvolnění šoku a smíšené formy aortálního defektu. Protetický trikuspidální (pravý atrioventrikulární) ventil je zobrazen s organickými lézemi, stejně jako s vrozenou srdeční vadou - Ebsteinovou anomálií.

Předoperační příprava pacienta zahrnuje povinnou reorganizaci všech možných ohnisek infekce, jmenování antirevmatik, dosažení maximální možné kompenzace krevního oběhu, přesné řízení rovnováhy vody a elektrolytů a systému srážení krve, normalizaci všech ukazatelů homeostázy; léčba antibiotiky by měla být zahájena přímo na operačním stole.

Technika implantace různých protetických srdečních chlopní

Technika implantace různých protetických srdečních chlopní je téměř identická. Nejčastěji používaným přístupem k srdci je podélná střední sternotomie (viz Mediastinotomie), méně často jiné přístupy.

Při náhradě mitrální chlopně se medián sternotomie často používá v podmínkách umělého krevního oběhu. Je také možné použít antero-laterální thoracotomy (viz) vlevo nebo vpravo, stejně jako transperitoneální transeurální pleurální přístup. Perikard se otevírá podélným řezem a sebere se na rukojeti. Stroj srdce a plic je spojen se vzorem aorty-duté žíly. Je vhodnější provést operaci na zastaveném srdci (viz Cardioplegia).

Levá síň je otevřena řezem dopředu k plicním žilám. U malých velikostí levé síně se používá kombinovaný přístup s pravou síní seříznutou šikmým řezem od koronárního sulku ve směru ústní dutiny horní pravé plicní žíly a poté se otevře ústní přepážka z úst této žíly skrze oválný fossa, vedoucí řez směrem nahoru tak, aby neprocházel přepážkou přímo před ústy koronárního sinusu, který je plný nebezpečí poškození svazku Jeho (atrioventrikulární svazek, T.).

Po atriotomii se do atria vloží navíječ, mitrální ventil se upevní klapkami, vytáhne se a vyřízne. Ventil se snaží odstranit jako jeden celek, včetně ventilů, nití šlach (akordů, T.) a konců papilárních svalů. Vláknitý prstenec opouští stranu tkáně ventilu o šířce cca. 3 mm. Při rozpadající se kalcifikaci (viz) je ventil dutiny levé komory tamponován volně ubrouskem a poté promyt fiziolem, r-rumem.

Velikost protézy se nastavuje pomocí měřidla rozchodu. Na obvodu levého atrioventrikulárního otvoru s povinným uchopením vláknitého prstence je uloženo 12-16 jednotlivých švů ve tvaru písmene U nebo 8 ve tvaru písmene bez velkých mezer mezi nimi. Konce závitů pak spojují manžetu zvolené protézy (obr. 2). Existují různé možnosti upevnění protézy, včetně uložení stehových matrací, jednoduchých přerušovaných stehů a průběžných stehů. Nechte protézu v síňové nebo komorové poloze. Řez atria je sešitý spojitým stehem ve tvaru písmene U a přikrývkou.

Pro protetické aortální chlopně se používá převážně mediánová sternotomie. Operace se provádí za podmínek umělého krevního oběhu s povinnou ochranou myokardu proti dočasné anoxii pomocí studené a chemické kardioplegie (viz) nebo pomocí koronární perfúze. Stroj srdce a plic je spojen podle aortálního schématu - vena cava nebo femorální tepny - pravé síně.

Poté, co je svorka aplikována na vzestupnou část aorty, její přední stěna je propíchnuta jehlou spojenou se systémem pro intraortální injekci studeného kardioplegického roztoku a zároveň začíná ochlazovat srdce venku. V těžké regurgitaci je aorta upnuta, její lumen je otevřen, otvory pravé a levé koronární tepny jsou kanylovány a koronární cévy jsou perfundovány přímo kardioplegickým p-rumem, dokud není mechanická a elektrická aktivita srdce zcela zastavena.

Vzestupná část aorty je otevřena příčným řezem přibližně 1 cm nad komisí ventilů nebo šikmým řezem ve formě hokejky. Okraje aorty se zředí a půlměsíční chlopně chlopní se vyříznou, takže se ponechá strana tkáně 2 až 3 mm široká. Při kalcifikaci chlopně je levá komora nutně volně navlečena ubrouskem. Nebezpečná zóna během excize ventilu a následné šití se nachází mezi nekoronárním (zadní polounární ventil, T.) a pravými koronárními ventily (pravý polounární ventil, T.). Ve třech sektorech jsou aplikovány švy ve tvaru písmene U nebo 8, vláknitý kroužek je sešit, a konce závitů jsou připevněny k manžetě ventilu, upevňující protézu. Je možné použít oddělené přikrývky a švy matrace, méně často spojitý šev. Po upevnění protézy se aorta nejprve sešívá spojitým stehem ve tvaru písmene U a na něj se umístí souvislý závěs.

V případě víceventilové protetiky se jako přístup používá medián sternotomie. Technika nahrazení mitrální chlopně a aortálních chlopní je stejná jako u protetických jednotlivých ventilů. Je nutné dodržet přísný sled kroků: upnutí vzestupné části aorty a ochlazení srdce, otevření levé síně a nahrazení mitrální chlopně, nahrazení aortálních ventilů, evakuaci vzduchu ze vzestupné části aorty a odstranění svorky z ní, sešití levé stěny síně a provedení konečných opatření pro zabránění přístupu vzduchu embolie. Pokud je to nutné, plastická chirurgie nebo protetický trikuspidální (pravý atrioventrikulární, T.) ventil, tato fáze se provádí v posledním otočení na již fungujícím srdci s pokračující prací stroje srdce-plíce, který zajišťuje nepřítomnost průtoku krve srdečními komorami.

Nejdůležitějším stupněm chirurgických zákroků na otevřeném srdci jsou opatření k prevenci vzduchové embolie (viz), která je následující: 1. Defibrilace srdce (viz Defibrilace), pokud jsou její dutiny otevřené nebo otevřené, se provádí pouze po upnutí aorty a během spontánní léčby. zotavení srdeční aktivity okamžitě uštípne aortu. 2. Při všech operacích musí být provedena drenáž levé komory a vzestupná část aorty. 3. Při operacích zahrnujících sevření vzestupné části aorty před odstraněním svorky nuceným větráním evakuujte vzduch z plicních žil; vzestupná část aorty je propíchnuta jehlou stříkačkou, když je stlačena drenáž levé komory a vzduch je odsáván; stisknutí úst pravé koronární tepny kleštěmi, postupně uvolňujte aortu ze svorky, včetně drenáže levé komory a jehlové odsávačky ve vzestupné části aorty. 4. Při operacích na mitrální chlopni, pokud byla aorta sevřena, nejprve provádějí stejná opatření jako u jiných operací doprovázených kompresí aorty; protéza je udržována otevřená (trakce pro pásku nebo vložení trubice); větrání plic a propíchnutí vrcholu levé síně; vyklopte srdce (s otevřeným ventilem), doplňte; mačkání levé síně rukou, uchem a pokračování ventilace plic evakuuje vzduch odsáváním levé komory srdce; vzestupná část aorty je uvolněna ze svorky a komora je spuštěna na místo. 5. Po dokončení perfúze je odsávačka jehly odebrána z aorty (viz).

Na konci operace musí být dočasné elektrokardiostimulační elektrody olemovány k myokardu (viz stimulace) a drenáž je ponechána v perikardiální dutině a mediastinu, a když je pleurální dutina otevřena, je na odpovídající straně provedena další drenáž.

Po provedení hlavní intrakardiální fáze operace při transsternálním přístupu se opět provede důkladná hemostáza okrajů hrudní kosti. Aby se spojily okraje kostí, naneste 5-6 šicích drátů. První dvě stehy procházejí kostmi rukojeti hrudní kosti a zbytek kolem hrudní kosti na samém okraji podél mezikloubového prostoru, čímž se zabrání poškození vnitřních hrudních tepen a okrajů pohrudnice. Švy jsou utaženy, dokud nejsou hrany hrudní kosti pevně vyrovnány. Při aplikaci dalšího stehu zachycuje fascii periostem, pak naneste na vlákno a kůži nodální stehy.

V pooperačním období (viz), zejména v prvních 12 hodinách, je nezbytné důkladné posouzení stavu všech životně důležitých orgánů a tělesných systémů: výkon kardiovaskulárního systému, přiměřenost mechanické ventilace, funkce jater a ledvin, stav c. n c. Přenos pacienta na spontánní dýchání a extubaci je možný pouze při absenci závažného porušení těchto funkcí.

Komplikace

V následujících dnech, po operaci, může být krvácení (viz), srdeční arytmie (viz), vyvinout syndrom nízkého minutového výboje, až do arteriální hypotenze, kardiogenního šoku (viz), plicních komplikací, hepato-renální insuficience (viz Hepatorenal syndrom;); komplikace z c. n C. - hypoxický edém mozku (viz edém a otok mozku), embolie (viz), krvácení (viz) s vývojem stavu komatózy; infarkty myokardu (nekróza) v důsledku zhoršené koronární cirkulace nebo následek nedostatečné ochrany myokardu před anoxií (viz infarkt myokardu); hnisavé septické komplikace - perikarditida (viz), mediastinitida (viz), bakteriální endokarditida (viz), septický šok (viz), osteomyelitida hrudní kosti; duševních poruch.

V pozdějších obdobích je možný arteriální tromboembolismus (viz), jehož výskyt je podporován atriomegálií, fibrilací síní, neadekvátní antikoagulační terapií nebo jejím náhlým zrušením, exacerbací revmatického procesu atd.; pozdní septickou endokarditidou, provokativní faktory, které je třeba vyvinout, jsou přítomnost ohnisek infekce, jakékoli, dokonce ambulantní, operace a instrumentální vyšetření bez krytí antibakteriální terapie, onemocnění horních cest dýchacích; paravalvulární píštěle, spojené s erupcí švů, upevnění protézy ventilu, na pozadí kalcifikace ventilu a septické endokarditidy; dysfunkce protetického ventilu (mechanické opotřebení uzamykacího prvku nebo kalcifikace bioprotetických ventilů, protetická trombóza, rušení blokovacího prvku); poruchy rytmu: po operacích mitrální chlopně - fibrilace síní (viz), po aortické prostetice - extrasystole (viz) nebo poruchách v systému vedení srdce; selhání oběhu (viz) s výskytem dyspnoe, palpitací, zvětšeného jaterního a periferního edému (s normální funkcí protetické chlopně, příčinou komplikací je nedostatečná kardioterapie, zhoršený režim, aktivita revmatického procesu, výskyt průvodních onemocnění, slabost myokardu); neuropsychiatrické poruchy funkční povahy.

Po propuštění z nemocnice je nutné sledovat systém srážení krve (viz) a, je-li to indikováno, provést průběh protizánětlivé léčby.

Do roku 1980 bylo na světě více než 300 tisíc operovaných pacientů s protetickými protézami srdečních chlopní. Výsledky těchto intervencí, stejně jako další operace, jsou hodnoceny přímou (nemocniční) úmrtností, dlouhodobým přežitím a užitečností životního stylu (stav pacienta, tělesné a duševní zdraví, úroveň jeho pracovní kapacity). Operační riziko je určeno ch. arr. počáteční stav pacienta a jeho kompenzační schopnosti. Klinické a statistické studie dlouhodobých výsledků (podle All-Union vědeckého centra pro chirurgii Akademie lékařských věd SSSR) indikuje 10leté přežití po náhradě mitrální chlopně 65–75% těch, kteří operovali po nahrazení aortálních chlopní - 75–80% a po víceventilové protetice - 60–65 %, zatímco ve skupině neoperovaných pacientů s podobnými stadii srdečního onemocnění nepřesahuje míra přežití 40%.

Plná hodnota životního stylu nositelů ventilových protéz je dána dvěma hlavními faktory - mírou bezpečnosti čerpací funkce srdce a mechanicko-hydraulickými charakteristikami protézy (velikost efektivní oblasti otevření, odolnost proti průtoku krve, stupeň regurgitace atd.). Velmi důležité pro dosažení dobrých funkčních výsledků jsou také moderní metody rehabilitace obsluhy.

Bibliografie: Atlas Thoracic Surgery, ed. B.V. Petrovsky, sv. 1, M., 1971; Burakovsky V.I., Lischuk V.A. a Storozhenko I.N. Moderní přístup k hodnocení akutních poruch oběhového systému a systému pro konstrukci diagnózy v knize. vopr. chirurgické léčba onemocnění srdce a nemocných, velkých cév, ed. V. Burakovsky, s. 5, M., 1981; In a l m s DF a R asi f. R. Implantáty v chirurgii, dráha s ním. S angličtinou, M., 1978; M a a přibližně s a N. N. a Konstantinov B. A. Opakované operace srdce, M., 1980, bibliogr; Martsinkyavichus A.M.Isirvi-dis V.M. Použití autologní široké fascie stehna pro náhradu mitrální chlopně, Grudn. hir., № 3, p. 111, 1971; Petrovsky B.V., Solovyov G.M. a Shumakov V.I. Protetické srdeční chlopně, M., 1966, bibliogr. Cooley D. A. Hledání dokonalé srdeční chlopně, Med. Instr., V. 11, str. 82, 1977; Operace hrudníku Gibbon J. H. Gibbona, Philadelphia a. o., 1976.

B. A. Konstantinov, S. L. Dzemeshkevich.

Moderní aspekty náhrady aortální chlopně: kdo je pro operaci a jaké typy intervencí existují

Operace nahrazení srdečních chlopní byly prováděny více než 50 let.

S přihlédnutím k moderním technologiím a nashromážděným znalostem se však vyvíjejí četné chirurgické techniky, které se liší v minimální traumatizaci a maximálním efektu.

Příklad takových inovací je považován za operaci náhrady aortální chlopně.

Proč je nutná chirurgická léčba

Většina kardiálních onemocnění zpočátku vyžaduje konzervativní léčbu. Často je však neefektivní, což vede k utrpení pacientů, snížení jejich životní úrovně a postižení. V takových případech se doporučuje chirurgická léčba. Indikace jsou:

1. Těžká aortální kalcifická stenóza doprovázená charakteristickým klinickým obrazem:

• omdlévání;
• těžké dýchání;
• bolest v oblasti srdce kompresní nebo omezující povahy (podobně jako mrtvice);
• snížená ejekční frakce podle výsledků ultrazvukového skenování - méně než 40%.

1. Akutní revmatický záchvat s tvorbou onemocnění a rozvojem chronické revmatické choroby srdeční (CRBS).
2. Infekční endokarditida.
3. Vrozené srdeční vady (Ebsteinova anomálie).
4. Idiopatická choroba aortální chlopně.

Chirurgie se provádí pouze s písemným souhlasem pacienta.

Kdo by neměl být léčen?

Řada pacientů, u kterých byla prokázána náhrada aortální chlopně, má kontraindikace pro operaci. Ve většině případů se takové případy provádějí konzervativně. Je zakázáno provádět chirurgickou léčbu pacientů s:

• známky dekompenzace kardiovaskulárních onemocnění;
• neregulovaná glukóza v krvi, navzdory užívání léků snižujících hladinu glukózy;
• odchylky analýzy: nízké červené krvinky, hemoglobin, leukocyty;
• poruchy v systému srážení krve;
• fenomén selhání ledvin nebo jater;
• akutní stadium infarktu myokardu;
• horečka neznámého původu;
• aktivní infekční a zánětlivé onemocnění;
• akutní fáze infekční endokarditidy;
• potvrzený zhoubný nádor jakéhokoliv místa;
• stáří (více než 80 let).

Také neprovádějte operaci pro těhotné ženy.

Takové množství kontraindikací je způsobeno tím, že většina typů protetiky aortální chlopně se provádí na otevřeném srdci za podmínek umělého krevního oběhu a hypotermií. Rizika komplikací v těchto situacích jsou velmi vysoká, což nutí lékaře, aby pacientům odepřeli nezbytnou léčbu.

Druhy operací

Protézy, které jsou implantovány místo poškozené srdeční chlopně, se nazývají štěpy. Jsou klasifikovány podle materiálů, z nichž jsou vyrobeny. Existují 2 hlavní typy:

1. Mechanické umělé ventily.
2. Biologické:

• xenografy odvozené z tkání prasat, telat;
• homografy z lidské tkáně (mrtvoly);
• autografty - odebrané od pacienta.

Který přesně je vhodnější zvolit protézu, rozhodne kardiochirurg.

Výhody umělých ventilů jsou:

• teoreticky neomezená životnost.

Nevýhody takového protetického ventilu uvažují:

• celoživotní příjem antikoagulancií;
• diety;
• vysoké riziko krvácení;
• neschopnost nést těhotenství;
• mechanický hluk ventilu, slyšet na dálku.

Výhody xenografů, které stojí za zmínku:

• není nutná celoživotní léčba a dieta;
• Žádný hluk z provozu ventilu.

Tento typ protézy má však několik nevýhod:

• vysoké riziko odmítnutí cizího materiálu;
• po 10 letech je nutná náhrada v důsledku degenerativních změn a kalcinace biologického implantátu.

Homografové mají jen jeden mínus - malý počet z nich. Výhody tohoto typu protézy zvažují:

• není nutná opakovaná chirurgická intervence;
• možnost přenášení dítěte pro ženy se zachovanou reprodukční funkcí;
• nízký výskyt pooperačních a tromboembolických komplikací;
• nedostatek antikoagulancií;
• 100% pozitivní účinek u pacientů s endokarditidou;
• možnost použití u nejmenších pacientů.

Nejčastěji používanými typy srdečních homografů jsou:

• kryokonzervované;
• léčené antibiotikum;
• čerstvý ventil.

Zdrojový materiál odebírá tkáň aorty nebo plicní tepny.

Samotné operace implantace protézy lze rozdělit do dvou velkých skupin:

• transtorakální (s disekcí hrudníku);
• transcatheter s instalací bioprotézy;
• transaortální implantaci.

Typ intervence je zvolen na základě věku pacienta, léze aortální chlopně a doprovodné patologie.

Vlastnosti určitých typů operací

Transaortální implantace bioprostézy aortální chlopně označuje hybridní minimálně invazivní chirurgii. Indikace pro takový zásah berou v úvahu:

• mladý věk pacienta;
• relativní kontraindikace operace u kardiopulmonálního bypassu;
• porušení respiračních funkcí;
• nedostatečný přístup pro transcatheter protetiku.
• menší operační riziko pooperačních komplikací;
• anatomické rysy aortálního kořene.

Implantace aortální chlopně TAVI transcatheter se provádí přístupem k femorální tepně pomocí CoreValve (Medtronic) a SAPIEN ST (Edwards) bioprotéz.

Je nutné neustálé sledování provozu na obrazovce angiografického monitoru. Všechny důležité parametry jsou vyhodnocovány kontinuálním ultrazvukem srdce.

Pacienti po prostetice s přístupem přes tepnu jsou propouštěni po dobu 2-4 dnů. Operaci proveďte u pacientů s následujícími ukazateli:

• symetrická kalcifikovaná aortální stenóza;
• dostatečná plocha úst aorty;
• průměr kroužku aorty menší než 16 mm nebo větší než 28 mm;
• dostatečná šířka lumen společné femorální tepny;
• závažná současná patologie, která neumožňuje transtorakální operativní přístup.

Interakce s transcatheterem je kontraindikována v následujících případech:

1. Nad ventilovou aortální stenózou.
2. Vrozené srdeční vady.
3. Hypertrofická kardiomyopatie.
4. Potřeba současného bypassu koronárních tepen.
5. Těžká deformita hrudníku.
6. Infekční endokarditida.
7. Intracardiac thrombus.

Navzdory řadě kontraindikací je transcatheter náhrada aortální chlopně nejnovějším pokrokem v kardiochirurgii.

Taková operace umožňuje implantaci nejbezpečnějších biologických štěpů, což značně usnadňuje život pacientů a jejich další léčbu.

Transtorakální přístup následovaný náhradou aortální chlopně vyžaduje prodlouženou hospitalizaci, rehabilitaci a masivní léčbu drogami. Proto v posledních letech existuje tendence provádět minimálně invazivní operace.

Život pacienta s protézou aortální chlopně

Rehabilitace pacientů závisí na typu chirurgické léčby. Po operaci s otevřeným srdcem trvá asi měsíc a zahrnuje:

• na sobě obvaz;
• dechová cvičení;
• léky;
• každodenní zpracování švů;
• měřené fyzické aktivity.

Pokud byla provedena transkatorová nebo transaortální implantace aortální chlopně, trvá rehabilitační období přibližně 1–2 týdny. Důvodem je nízké riziko tromboembolických komplikací a absence hluboké pooperační rány.

Výměna aortální chlopně za biologické nebo umělé protézy je pro řadu pacientů nevyhnutelným postupem. Vzhledem k současnému pokroku jsou tyto operace prováděny s minimálními komplikacemi, krátkou dobou rehabilitace a příznivou prognózou života.

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Cardiac Surgeon Online

Aortální protetika

Aortální protetika je jediným účinným způsobem léčby u pacientů s těžkou aortální stenózou. Aortální valvulotomie je možná u dětí se stenózou aorty au některých symptomatických dospělých pacientů, kteří jsou neúspěšnými kandidáty na chirurgickou léčbu.

Náhrada aortální chlopně se obvykle doporučuje u pacientů, kteří mají jakékoli klinické příznaky aortální stenózy v nepřítomnosti významné současné patologie. Riziko operace je více závislé na stavu kontraktilní funkce levé komory.

Indikace pro operaci aortální stenózy

Studie v posledních letech ukázaly, že průměrná délka života u pacientů s anginou pectoris s aortální stenózou je 4 roky a u pacientů se synkopou nepřesahuje 3 roky. Pokud je periodicky pozorována srdeční zástava, délka života nepřesahuje 2 roky. Průměrná roční úmrtnost pacientů se symptomy aortální vady je tedy 10%. Mezi pacienty s asymptomatickým onemocněním v prvních pěti letech od diagnózy došlo k operaci nebo rozvoji asi 7% ročně. V následujících 5 letech pozorování se toto procento zvýší na 38%. U pacientů s aortální stenózou je průměrná redukce v oblasti otevření aortální chlopně 0,12 cm 2 za rok, což je doprovázeno zvýšením gradientu transvalvulárního tlaku o 15 mm Hg. U těchto pacientů je pozorována náhlá smrt s frekvencí přibližně 0,4% ročně. Mezi těmito pacienty se příznaky onemocnění objevují pouze měsíc před vznikem fatálního výsledku.

Pacienti s aortální stenózou a tlakovým gradientem ≤ 30 mmHg jsou nejobtížnější. v kombinaci s nízkou ejekční frakcí (≤ 20%). U těchto pacientů, v důsledku snížené kontraktility myokardu levé komory, transvalvulární gradient zůstává nízký, takže je obtížné posoudit závažnost aortální stenózy. U těchto pacientů zůstávají indikace k operaci nejasné, protože v pooperačním období je stále obtížné předpovědět účinnost operace. V tomto ohledu je pro stanovení skutečného stupně stenózy nutné provést zátěžový echoCG s dobutaminem, který nám zároveň umožňuje stanovit prognózu operace.

Operace je také indikována pro všechny pacienty se symptomy onemocnění, protože tito pacienti mají 10% roční úmrtnost, pokud nepodstupují chirurgickou léčbu. Asymptomatičtí pacienti, u kterých se komorové dysfunkce vyvíjejí méně než 6% ročně, a náhlá smrt méně než 0,2% ročně nejsou kandidáty na chirurgickou léčbu.

Protetika aortální chlopně u asymptomatických pacientů zůstává kontroverzní otázkou. Mnoho autorů doporučuje operaci pouze pro symptomatické pacienty, protože se domnívají, že změny komorového myokardu jsou reverzibilní. Jiní autoři však tvrdí, že existuje mnoho pacientů s asymptomatickou stenózou aorty, kteří mají vysoké riziko náhlé fatální nebo ireverzibilní deprese levokomorového myokardu, kteří podstoupili chirurgickou léčbu dříve, než se objeví klinické příznaky. Neexistují žádná jasná kritéria definující tuto skupinu pacientů. Mnozí však tvrdí, že plocha aortální chlopně 0,60 cm 2 nebo méně je důkazem nedostatečné hypotenzní reakce na výkon, těžké dysfunkce levé komory, ventrikulární tachykardie nebo nadměrné hypertrofie (tloušťka levé komory> 15 mm) je indikací operací. Kromě toho Rosenhek et al. Ve svých studiích ukázal, že se zvýšením maximální rychlosti průtoku krve o více než 0,45 m / s ročně se jedná o indikaci protetiky ventilu. Vzhledem k vysoké prevalenci koronární patologie se doporučuje náhrada aortální chlopně u asymptomatických pacientů se střední stenózou aorty (1–1,5 cm 2), kteří podstoupili revaskularizaci myokardu nebo jinou patologickou korekci chlopně.

Náhrada aortální chlopně je indikována pro všechny pacienty se symptomy onemocnění, stejně jako pro pacienty bez příznaků s vysokým gradientem transvalválních tlaků (větší než 60 mmHg), plocha apertury ≤ 0,6 cm 2, koronární nebo valvulární patologie, dříve než se vyvíjí. dekompenzace levé komory.

Více informací o indikacích k operaci naleznete zde.

Indikace pro operaci aortální insuficience

Náhrada aortální chlopně se v současné době nedoporučuje u asymptomatických pacientů s chronickou aortální insuficiencí a normální komorovou funkcí s dobrou zátěžovou tolerancí. V případech, kdy je ejekční frakce ≤ 55% a diastolický průměr se blíží 75 mm nebo systolický průměr je 55 mm, je ukázána operace. Akutní aortální insuficience je také považována za indikaci včasné náhrady chlopně.

Protetika aortální chlopně je ukázána se snížením tolerance k zátěži a prvním projevům srdečního selhání. Snížení vylučovací frakce u asymptomatických pacientů během fyzické námahy během normální systolické funkce v klidu je však také indikací pro náhradu chlopně. Nedostatek korelace mezi velikostí ejekční frakce a potřebou operace je dán tím, že ejekční frakce závisí na mnoha faktorech a neexistuje žádný přesvědčivý důkaz o jejích absolutních prognostických hodnotách.

V ideálním případě by měla být provedena náhrada ventilu před nevratným poškozením myokardu v důsledku apoptózy. Navzdory tomu, že pacienti s poruchou funkce levé komory mají zvýšené riziko chirurgického zákroku, jejich délka života je delší než u léčebných postupů, protože v této skupině 50% pacientů zemře do jednoho roku.

Trvání příznaků dysfunkce levé komory před operací je také indikátorem jeho sníženého zotavení v pooperačním období. Masová regrese levé komory může trvat až tři roky.

Více informací o indikacích k operaci naleznete zde.

Provozní technika

Izolovaná náhrada aortální chlopně se provádí za použití standardního AIC spojení s použitím dvojité lumenové žilní kanyly, která se vloží do pravé síně, aortální kanylace se provádí obvyklým způsobem. Po srdeční zástavě a kardioplegii v ústech koronárních arterií a při souběžné koronární patologii - retrográdní, se provádí příčná aortotomie přibližně 5-10 mm nad ústím pravé koronární arterie, která se rozprostírá posteriorně k nekoronárnímu Valsalva sinusu. Je také možné provádět šikmou aortotomii, zejména při provádění operace z mini-přístupu.

Dosažené expozice aortální chlopně. Je odstraněn a důkladně odstraněn vápník podél vláknitého prstence. Extrakce vápníku by měla být prováděna opatrně, aby nedošlo k perforaci výstupní cesty levé komory nebo poškození svazku His a systému vedení srdce. S hlubokým odstraněním vápníku v oblasti předního příklopu mitrální chlopně se obnovuje jeho integrita pomocí perikardiální náplasti.

Expozice aortální chlopně a debridement

Náhrada aortální chlopně mechanickou nebo skeletovou bioprotézou

Po důkladném debridementu a promytí levé komory komory roztokem pro prevenci embolie vápníku se měří velikost ventilového prstence a pak se aplikuje 12 až 16 matracových stehů s těsněním nebo bez těsnění s krokem 2-3 mm. Umístění těsnění může být buď nižší nebo vyšší než kruh aorty. Aorta je uzavřena dvojitým polypropylenovým stehem s 3 vlákny. Bezprostředně před vyjmutím svorky z aorty se provede důkladné odstranění vzduchu ze srdečních komor. Za tím účelem se levá komorová drenáž, která se provádí přes pravou horní plicní žílu, zastaví, srdce se naplní a vzduch se vytlačuje přes vrchol levé komory a speciální otvor ve vzestupné části aorty.

V případech, kdy se provádí kombinovaná operace protetiky aortální chlopně a bypassu koronárních tepen, je-li použito antegrádní plagium, provádí se distální anastomózy nejdříve za použití retrográdní kardioplegie, v první fázi operace může být provedena protéza aortální chlopně a pak uložení distální proximální anastomózy.

Některými obtížemi může být zavedení náhrady aortální chlopně úzkými aortálními kroužky o velikosti menší než 21 mm. Pro tento účel se používají postupy Nicks R., Cartmill T., Bernstein L. (1970) a Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979), které popisují zvýšení velikosti aortálního kruhu vložením náplasti do kořene aorty. V těchto situacích je aortotomická incize prováděna dodatečně provokací mezi levým koronárním a nekoronárním ventilem na přední mitrální chlopni. To umožňuje zvětšit průměr ventilu o 2-4 mm.

Rozšíření průměru kořene aorty metodou R. Nickse

S. Konno a kol. v roce 1975 navrhl techniku ​​přední aortoventrikuloplastiky, která umožňuje zvýšení průměru kořenů aorty o více než 4 mm, ale je traumatičtější. Za tímto účelem se příčná incize rozkládá dolů k přední stěně aorty přes pravý koronární sinus Valsalva a přední stěnu výstupní dráhy pravé komory. Poté se interventrikulární septum dodatečně resekuje a do výsledného okénka se přišívá náplast nebo část aloštěpu ve formě zachované mitrální chlopně. Obnovení výstupní cesty pravé komory se provádí v samostatné náplasti.

Rozšíření průměru metody aortálního kořene S. Konno

Protetika aortální chlopně biochemie

Jsou používány následující implantační techniky, v závislosti na typu bioprostézy: v subkoronární poloze, "válec zahrnutý", "úplný aortální kořen".

Implantace v subkoronární poloze

Příčná aortotomie se provádí o 5–7 mm vyšší než u standardních protetik, aby se zabránilo deformaci bioprostézy během následného aortálního uzavření. V případě potřeby je aortotomická incize sešita a opakována výše.

Aortotomie pro implantaci bioprostézy do subkoronární polohy

Po vyříznutí nativního ventilu se provede měření průměru ventilového kroužku, po kterém následuje jeho přizpůsobení velikosti použité bioprostézy. Na rozdíl od použití rámových protéz je nutné velmi pečlivě sledovat dodržování velikostí pro prevenci selhání ventilu při menším průměru, než je velikost ventilového kroužku, nebo vytvořit v opačném případě vysoký gradient tlaku.

Měření velikosti a zmenšení průměru kroužku aorty

Uložení první řady stehů pro fixaci báze bioprostézy se provádí v horizontální rovině, odpovídající umístění spodního okraje aortálních cusps. Začátek linie švu ze svalové části vývodního traktu levé komory pod komisí mezi pravým a levým koronárním ventilem proti směru hodinových ručiček s krokem 2-3 mm. Mělo by se pamatovat na hloubku švů, aby se zabránilo jejich erupci nebo rozvoji atrioventrikulárního bloku. Následně je bioprostéza sešívána, takže umístění švů na základně trhlin přirozeného ventilu odpovídá spárám bioprostézy.

Uložení první řady stehů při použití bezrámové bioprostézy. Žlutá označuje hluboké, zelené označuje povrchové stehy.

V budoucnu je základ bioprostézy Valsalva sinus fixován na aortální kořen spojitým stehem. Nejdříve se vytvoří základ levého koronárního sinusu, poté pravý. Současně se švy aplikují takovým způsobem, že ústa koronárních tepen jsou volná a jsou umístěna nad šicí linií. Poslední je non-koronární sinus. Tento stupeň je možné provést fixací vrcholů spoušť bioprostézy s orientací těchto směrů směrem k umístění spouští nativního ventilu. Současně je nutné dodržet výšku fixace, aby se zabránilo prolapsu bioprotetických ventilů. Druhá řada stehů nese, takže musí být provedena přesně a bez deformací.

Tvorba druhé řady stehu při náhradě aortální chlopně bezrámovou bioprotézou

Implantace typu „zahrnutý válec“

Implantace typu "zahrnutý válec" se používá jen zřídka. Bylo navrženo zjednodušit implantační techniku, ale následná praktická aplikace ukázala, že metodou volby se staly dvě další technické metody - technika subkoronárního a aortálního kořene. Pro implantaci se používá speciální typ bioprostézy.

Bezrámová bioprostéza pro implantaci podle typu "vloženého válce"
Implantační technika se prakticky neliší od výše popsané implantační techniky v subkoronové poloze.

Plná implantace aorty

Implantace typu „úplný aortální kořen“ znamená, že celý nativní aortální kořen a chlopně jsou resekovány a změněny na bioprostézu aorty, zatímco jiné metody jsou vyloučeny. Ústí koronárních tepen se mobilizuje ve formě „tlačítek“.

Bezrámová bioprostéza pro implantaci typu a "úplný aortální kořen"
Bioprostéza je přišita k výstupní cestě levé komory s matricovými stehy na polštářcích s 3 závity. Bioprostézu je nutné orientovat v souladu s umístěním otvorů nativních koronárních tepen. Lokality koronárních tepen se sešijí spojitým stehem 5/0. Distální anastomóza bioprostézy a vzestupné aorty se provádí kontinuálním stehem 4/0.

Náhrada aortální chlopně aortálním aloštěpem

Operace implantování aloštěpů se provádí stejným způsobem jako standardní operace náhrady aortální chlopně pomocí bezrámové bioprostézy. Je nutné pečlivé měření vnitřního průměru levého ventrikulárního výtoku a aortálního prstence, protože velikost aloštěpu je zvolena o 2-4 mm větší než je vnitřní průměr aortálního prstence. V současné době se používají 4 typy implantačních technik aloimplantátu: implantace s excizí sinusů aloštěpu; implantace s excizí dvou koronárních sinusů a uchování nekoronárního sinusu Valsalva; použití alograftu aorty jako válce pro protetiku aortálního kořene s implantací otvorů koronárních tepen; Náhrada aortální chlopně ve formě minicorn.

Typy alografů pro použití protézy aortální chlopně: A - pro implantaci v subkoronární poloze; B - Alograft se zachováním nekoronárního sinusu Valsalva; C - allogrft pro metodu "vloženého válce" a náhradu aortální chlopně ve formě minicoru

Implantace v subkoronární poloze

Příčná aortotomie se provádí 10–15 mm pod otvorem pravé koronární tepny, při použití prvního typu techniky se aplikuje 120 ° rotace aloštěpu tak, že jeho nejslabší část se svalovou částí výstupního traktu levé komory je v oblasti nekoronárního ventilu.

Implantace aloimplantátů v subkoronární poloze

Dolní část šicí čáry může být navrstvena spojitým stehem nebo obrácením alograftu ventilu do vývodního traktu levé komory je podél celého obvodu prstence aorty a aloštěpu zaveden kontinuální šev.

Technika uložení první řady stehů při implantaci aloštěpu do subkoronární polohy: přímé oddělené stehy (1), inverzní technika (2)

Dalším krokem je lemování vrcholů spár, hrana sinus Valsalvova aloštěpu je sešitá pod ústím koronárních tepen kontinuálním šitím.

Technika uložení druhé řady stehů při implantaci aloštěpu v subkoronární poloze

V případě použití druhého typu technologie v aloimplantátu jsou vyříznuty pouze pravé a levé koronární dutiny a alograft představuje ve vztahu k nekoronárnímu sinusu příjemce. Základní základní detaily techniky jsou stejné jako v první metodě.

Implantace aloimplantátů s excizí dvou koronárních sinusů a uchování nekoronárního sinusu Valsalva

Technika implantace aorty ve formě válce byla poprvé popsána Albertucci M., Karp R.B. (1997). Spodní řada stehů je umístěna kolem obvodu aortálního prstence. Horní řada stehů je přímo v oblasti sinotubulárního spojení. Ústí koronárních tepen aloštěpu jsou umístěny v souladu s ústy koronárních tepen příjemce a sešívány spojitým stehem.

Technika implantace aloštěpu ve formě "vloženého válce"

Protetický aortální ventil ve formě minicorn

V souladu s touto technikou je aortální kořen zcela vyříznut a aloštěp je implantován jako válec mezi výstupním traktem levé komory a aortou. Proximální anastomóza může být prováděna pomocí jednoduchých nebo matricových stehů pomocí nití 4/0, i když někteří autoři používají kontinuální stehy. Koronární tepny jsou implantovány do aloimplantátu ve formě knoflíků s 5% závitem. Distální anastomóza se vzestupnou aortou se provádí s kontinuálním stehem.

Náhrada aortální chlopně s plicním autograftem (operace Ross)

Protetická oprava aortální chlopně s plicním autograftem má mnoho výhod: snížení tromboemoblických komplikací a absence potřeby antikoagulační terapie, zlepšení hemodynamických vlastností, růst autograftu s časem, což je důležité zejména u mladých pacientů, absolutní kompatibilita na rozdíl od xenomateriálů. Hlavním problémem je stabilita plicního autograftu vůči vysokému tlaku v aortě. Jediné absolutní kontraindikace k provedení tohoto postupu jsou významná patologie chlopně plicní arterie Marfan, autoimunitní onemocnění. Prognóza pro použití plicních aloštěpů je uvedena v tabulce.