Umístění, funkce a velikost aorty

Aorta je největší tepna, která tvoří velkou cirkulaci, což jej činí nesmírně důležitým pro udržení normální hemodynamiky. Každá patologie této části těla je velmi život ohrožující a často vede k rozvoji závažných následků. Včasné odhalení téměř všech nemocí plavidla může být rychle napraveno.

Co je to aorta a kde se nachází?

Aorta je považována za největší plavidlo v těle a má klíčovou úlohu při udržování normální hemodynamiky. Velký kruh cirkulace krve začíná s ním, který dodává kyslík bohatou krev do všech struktur těla. Odchází od levé srdeční komory, která je většinou umístěna podél páteře a končí a rozbíhá se do dvou větví: pravého a levého kyčlí.

Budova a oddělení

Patří k elastickým typům tepen, histologicky je jeho stěna tvořena třemi vrstvami:

1. Vnitřní (intima) - reprezentovaný endotelem. Je to on, kdo je nejvíce náchylný k patologickým procesům, včetně aterosklerózy. Tento plášť tvoří aortální ventil.
2. Médium (média) - sestává hlavně z elastických vláken, které, při protahování, zvyšují průchodnost kanálu. To vám umožní udržet stabilní krevní tlak. Obsahuje také malé množství vláken hladkého svalstva.
3. Vnější (adventitia) - sestává hlavně z prvků pojivové tkáně s nízkým obsahem elastických vláken a vysokého kolagenu, což dodává nádobě další tuhost, navzdory malé tloušťce stěny.

Topograficky se tepna skládá ze tří hlavních částí: vzestupné, obloukové a sestupné.

Vzestupná část začíná v oblasti třetího mezirebrového prostoru podél levého okraje hrudní kosti. V místě výstupu plavidla ze srdce jsou aortální chlopně. Jejich druhé jméno je „semilunar“, protože se podobají zakřiveným kapsám skládajícím se ze tří ventilů a zabraňujících zpětnému proudění krve poté, co aorta opouští komoru. Tam jsou také malé výčnělky - dutiny, ve kterém koronární tepny, které krmí myokard začít. Na stejném místě je krátká rozšířená plocha - žárovka. Proti kloubu druhé pravé žebro s hrudní kostí přechází vzestupná aorta do oblouku.

Oblouk se otáčí doleva a končí u čtvrtého hrudního obratle, tvořící tzv. Isthmus - místo, kde se tepna poněkud zužuje. Za ním je bifurkace průdušnice (bod, ve kterém je dýchací trubka rozdělena do dvou průdušek). Od jeho horní strany větve větve krmí horní část těla:

• brachiální hlava;
• nechal ospalý;
• vlevo subclavian.

Sestupná část je nejdelší částí cévy, skládající se z hrudní (hrudní) a břišní (nebo břišní) části. Pochází z řemene oblouku, většinou umístěného před páteří a končí u čtvrtého bederního obratle. V tomto bodě se aorta odchyluje do pravé a levé iliakální větve.

Hrudní oblast se nachází v hrudní dutině a jde do aortálního otvoru respiračního svalu diafragmy (naproti 12. obratli). Odtud se od ní odtrhují větve, orgány zásobující krev mediastina, plíce, pohrudnice, svaly a žebra.

Konečná abdominální část zajišťuje prokrvení břišních orgánů a pánve, břišní stěny a dolních končetin.

Normální ukazatele velikosti plavidla

Určení průměru aorty je velmi důležité v diagnostice mnoha jeho patologií, zejména aneuryzmat nebo aterosklerózy. To se obvykle provádí pomocí radiografických (např. Počítačovým zobrazením nebo zobrazením magnetickou rezonancí) nebo ultrazvukem (EchoCG). Je důležité si uvědomit, že tato hodnota je velmi variabilní, protože se liší podle věku a pohlaví.

Tlak je první, kdo trpí. V důsledku sklerózy a kalcifikace se stěna tepny stává ztuhlou a ztrácí svou elasticitu, což je jedna z příčin hypertenze. Když praskne aneuryzma, opak je pravdou - krevní tlak prudce klesá.

Poruchy aortální chlopně jsou velmi nebezpečné. Selhání vede k regurgitaci, tj. Návratu krve do komory, což způsobuje, že dochází k přehánění, což vede k kardiomyopatii. V důsledku stenózy se také snižuje srdeční výdej. To je však způsobeno tím, že klapky nejsou zcela otevřené. Současně je narušen průtok krve v koronárních tepnách. To vede k rozvoji anginy pectoris.

Stupeň poruchy průtoku krve závisí do značné míry na lokalizaci patologického procesu: čím blíže je na začátku cévy, tím více bude systémový účinek, zatímco porážka pouze břišní části způsobí hypoxii omezené oblasti těla (dolní část těla).

Hlavní onemocnění a vývojové abnormality

Všechna onemocnění aorty se v závislosti na původu dělí na dvě velké třídy: vrozenou a získanou.

První jsou geneticky determinované vady vývoje:

1. Nedostatečnost ventilů - vzhledem k nedostatečnému rozvinutí ventilů se plně neuzavírají, a proto se část krve vrací do komory do diastoly. V důsledku toho se vyvíjí hypertrofie myokardu a počáteční počátek aorty se zvětšuje.
2. Valvulární stenóza je charakterizována fúzí chlopní, díky které krev prochází úzkým otvorem, což způsobuje pokles systolické ejekce a rozvoj dilatační kardiomyopatie.
3. Koarktace - zúžení hrudní aorty. Upravený segment může mít délku od dvou milimetrů do několika centimetrů, čímž se výrazně zvýší tlak v oblasti nad úzkou částí, ale v nižších úsecích se podstatně sníží.
4. Marfanův syndrom je geneticky podmíněné onemocnění charakterizované poškozením pojivové tkáně. Odlišuje se při častém výskytu aneuryzmat a vad chlopní.
5. Dvojitý aortální oblouk je vada, ve které je nádoba rozdělena na dvě části. Každý z nich jde kolem jícnu a průdušnice, v důsledku čehož jsou uzavřeni v kruhu. Hemodynamika není obvykle zlomena, klinika se vyznačuje obtížemi při polykání a dýchání.
6. Pravoúhlý aortální oblouk - s touto anomálií se tepna nepohybuje doleva, protože by měla být normální, ale vpravo. Průběh onemocnění je obvykle asymptomatický, pokud vazba aorty nevytváří kruh kolem průdušnice a jícnu, čímž je stlačuje.

Získaná onemocnění zahrnují:

1. Aneuryzma - expanze oblasti nádoby více než zdvojnásobená, vyplývající z patologie stěn. To vede k závažnému porušení hemodynamiky, především k hypoxii některých orgánů. Specifické symptomy jsou způsobeny lokalizací léze.
2. Disekční aneuryzma - charakterizovaná rupturou sklerosované vnitřní podšívky, která způsobuje proudění krve do dutiny mezi stěnami a způsobuje jejich další separaci. V průběhu času (obvykle po několika dnech) je defekt zcela zničen, což způsobuje masivní vnitřní krvácení a okamžitou smrt.
3. Ateroskleróza - je charakterizována ukládáním lipoproteinových komplexů do vnitřní vrstvy, což vede k tvorbě plaků, kalcifikaci a zúžení lumenu. V důsledku toho dochází k nedostatku kyslíku (hypoxii) orgánů a tkání, jakož i trombotických komplikací (včetně mrtvice).
4. Nespecifická aortoarteritida (Takayasův syndrom) je vaskulitida autoimunitního původu, ve které se ve stěně cévy vyvíjí proliferativní zánět, což vede ke zhutnění, obstrukci nebo tvorbě aneuryzmat.

Jaké metody léčby a opravy existují a jsou považovány za účinné?

Charakteristikou aortálních patologií je, že invazivní chirurgický zákrok se používá hlavně při jejich léčbě. Konzervativní terapie se používá pouze k podpoře životních funkcí a zmírnění příznaků, což umožňuje bezpečný provoz.

Nyní existuje tendence provádět minimálně invazivní endoskopické operace, které jsou bezpečnější a efektivnější.

Dnes používají takové chirurgické metody léčby:

• resekce s anastomózou - používá se pro malé aneurysmy nebo koarktace;
• protézy;
• chirurgie bypassu koronárních tepen (tvorba oběžných bypassových cest) - pro okluzivní onemocnění, onemocnění koronárních tepen nebo srdeční infarkt;
• implantace umělých chlopní, balónková valvuloplastika,

Závěry

Vzhledem k vlastnostem anatomie a fyziologie je aorta vedoucí nádobou lidského těla. Poskytuje prokrvení všech tkání, a proto každá z jeho patologií vede k rozsáhlému narušení aktivity celého organismu. V posledních letech klesá úmrtnost na patologické stavy cév v důsledku zavedení nových minimálně invazivních chirurgických technik.

Velikost aorty je normální

Aneurysma aorty je často dlouhodobě asymptomatická, jejich příznaky mohou být detekovány náhodně při fyzickém vyšetření nebo ultrazvuku. Klinické projevy aneuryzmat hrudní aorty jsou částečně zohledněny v diferenciální diagnostice infarktu myokardu. Jako u abdominálních aterosklerotických aneuryzmat se ve více než 90% případů vyskytují pod renálními tepnami a rozšiřují se na aortální bifurkaci.

Aeuryzma aorty (z lat. Apeitupo - expanze) - jedná se o lokální nebo difuzní expanzi jeho lumenu 2krát nebo více, než je průměr nezměněných oblastí nebo normální pro dané pohlaví a věkové aortální dimenze. Aneuryzma se vyskytují z různých důvodů, které snižují pevnost a pružnost její stěny.

Různá nepřenosná a infekční onemocnění mohou vést k rozvoji aneuryzmatu aorty. Obvykle dochází k vývoji aneuryzmatu, když jsou tato onemocnění kombinována s jakýmikoli hemodynamickými a patologickými predispozičními faktory.

Velký význam při tvorbě torakabdominálních aneuryzmat aorty mají vrozené degenerativní nemoci aortální stěny, nekróza médií, která se často vyskytuje v Marfanově syndromu, Ertheimově nemoci, Ehlers-Danlosově nemoci. V některých případech může mít zranění hrudníku a břicha další význam (někdy mají také samostatný význam).

Mnohem méně často se aneuryzmy aorty vyskytují v syfilitické, obří buňce, mykotické aortitidě. Nejčastější příčinou aneuryzmat sestupné hrudní a torakabdominální aorty je aterosklerotický proces. V některých případech může být ateroskleróza aorty kombinována s vrozenou méněcenností pojivové tkáně, s degenerativními procesy v aortální stěně.

Arteriální hypertenze v kombinaci s výše uvedenými chorobami je spolu s aterosklerózou jedním z předních rizikových faktorů ve vývoji aneuryzmatu aorty. Prakticky všichni pacienti s distální aortální disekcí a většina pacientů s proximální aortální disekcí mají v anamnéze arteriální hypertenzi. Současně má velký význam diastolický tlak.

Jeho zvýšení je více než 100 mm Hg. Čl. mohou hrát klíčovou roli při výskytu aortální ruptury. Arteriální hypertenze je jedním z rizikových faktorů pro rozvoj aneuryzmatu a aortální disekce, zejména v přítomnosti degenerativních onemocnění pojivové tkáně a aterosklerózy. Významný počet pacientů s akutní disekcí proximální aorty v anamnéze nebo v době průzkumu zaznamenal vysoký krevní tlak.

U některých pacientů vede pitva aorty k drastickému narušení obecné hemodynamiky s rozvojem těžkého šoku a někdy i srdeční tamponády. Podle mnoha autorů (MI Kertes et al. A další) jsou následující symptomy důležitými rizikovými faktory pro rupturu aorty aneuryzmatu: diastolický krevní tlak nad 100 mm Hg. Umění, anteroposteriorní velikost aorty větší než 5 cm, zejména na pozadí závažné chronické obstrukční plicní nemoci. V přítomnosti arteriální hypertenze a průměru proximální aorty 6 cm nebo více a distálního segmentu 7,2 cm se významně zvyšuje riziko disekce a prasknutí aorty. Nejčastější příčinou úmrtí v prvních týdnech po výskytu disekce v proximální aortě je její ruptura s krvácením do perikardiální dutiny a rozvoj srdečního hemotonadu.

Přibližné průměrné normální velikosti různých oddělení aorty (podle MI Kertes et al.)

Klinika aneuryzmatu aorty

Klinické projevy aneuryzmatu aorty do značné míry závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti disekce. Stratifikace stěny aorty nastává v důsledku zničení vnitřních a středních skořápek. Výsledkem je, že krev skrze výsledný defekt proniká mezi vnitřní a střední nebo mezi prostřední a vnější skořápku a postupně je odlupuje. To vytváří intraparietální akumulaci krve, která komunikuje s lumen cévy. Následné symptomy jsou do značné míry určovány délkou svazku a délkou trvání onemocnění.

Převládajícími příznaky akutní disekce jsou bolest, hypertenze a tachykardie. Aortální disekce s těžkou bolestí se často vyskytuje na pozadí prudce zvýšeného obsahu katecholaminu v krvi.

Samotná disekce aorty se často vyvíjí akutně. Obvykle začíná při fyzické námaze. Převážný počet pacientů (asi 90%) v této době je výrazný syndrom bolesti, jako je například "úder dýky". Lokalizace bolesti závisí na místě oddělení. Pokud se vyskytuje v proximální aortě, cítí se bolest v předních částech hrudníku, krku, s distální disekcí - bolest je lokalizována v mezikloubní oblasti. Pro disekci aorty je aneurysma charakterizována migrační povahou bolesti.

Když se disekce šíří do dalších částí aorty, bolest se postupně šíří distálně k frontálnímu břichu, bedernímu a třísložkovému regionu.

V diferenciální diagnostice je důležité si uvědomit, že právě akutní disekční aneuryzma aorty je charakteristická migrační povahou bolesti. Posledně uvedená je netypická pro anginu pectoris nebo infarkt myokardu, stejně jako pro plicní patologii. Syndrom bolesti, který nemá výrazný migrační charakter, se může vyskytnout vedle výše uvedených onemocnění s aneuryzmaty aorty, ale bez její disekce, v přítomnosti cyst a nádorů mediastina, plicního tromboembolismu.

Při diferenciální diagnostice aneuryzmatu s infarktem myokardu byste měli zvážit možnost kombinování disekce aorty s onemocněním koronárních tepen, možnost zapojení do procesu disekce disertace koronárních tepen, často pravé koronární tepny. V takových případech je nesmírně obtížné stanovit počáteční příčinu vzniku bolesti.

Méně často je disekční aneuryzma aorty asymptomatická. Ale bezbolestná volba není typická pro aterosklerózu. Častěji se bezbolestná forma vyskytuje u pacientů s Marfanovým syndromem, stejně jako u pacientů, kteří dlouhodobě užívají steroidní hormony. S bezbolestnou variantou chronické disekce proximálního nebo distálního aneuryzmatu aorty je často redukována perfúze abdominálních orgánů. To může způsobit vznik bolesti v břiše, rozvoj střevní koliky, selhání ledvin.

Jsou-li aneuryzmy thoraco-abdominální aorty vytvořeny bez disekce, pak pro ně není příliš charakteristický syndrom bolesti. Vyskytuje se pouze v 5-8% těchto případů a je způsoben především okluzivními stenotickými lézemi viscerálních tepen. Syndrom bolesti s velmi velkým aneuryzmatem může být způsoben natažením zadního letáku parietálního peritoneum (AV Pokrovsky).

Kromě bolesti může být aortální disekce doprovázena neurologickými symptomy. U těchto pacientů se může objevit mdloby, ischemická paraparéza a paralýza, paraplegie způsobená postižením spinálních cév v procesu, stejně jako Hornerův příznak. Těžká komplikace disekční aneuryzmy je akutním porušením mozkové cirkulace, které může vést k krvácení, otoku mozku a smrti. Akutní ischemie dolních končetin, nižší paraplegie, akutní ischémie viscerálních orgánů jsou někdy nalezeny u komplikací akutní aortální disekce.

Objektivním vyšetřením pacientů s disekcí distální hrudní aorty lze zaznamenat nízký krevní tlak. Disekce v aortě v distálním řezu, její ruptura, doprovázená hemotoraxem a hemoperikardem, se mohou vyskytnout také s výraznou hypotenzí. Je třeba mít na paměti, že u těchto pacientů se v důsledku drastické celkové hemodynamické poruchy, vývoje sekundárního akutního koronárního a celkového srdečního selhání a hlubokých poruch neuroendokrinního systému často vyvíjí systémový pokles krevního tlaku - šok. U některých pacientů, na pozadí systémové normoterapie nebo dokonce hypertenze, je standardní technika měření krevního tlaku v ulnární tepně určena hypotenzí - „pseudohypotonií“. Vyskytuje se v důsledku komprese aneuryzmy subklaviální tepny.

Objektivní vyšetření u většiny pacientů s akutní pitvou může být určeno oslabením pulzací v periferních tepnách. Tento příznak se vyskytuje při disekci aorty v proximální oblasti se zapojením větví aortálního oblouku. S retrográdní disekcí v distální aortě dochází k oslabení pulsace v levé subklavické tepně. Pulse femorálních tepen může být oslabena v důsledku okluze abdominální aorty nebo iliakálních tepen. V případě chronického průběhu disekčního aneuryzmatu aorty může pulzace na periferních tepnách dlouhodobě zůstat uspokojivá vzhledem k retrográdní perfuzi.

Akutní stratifikace torakabdominální aorty je charakterizována výskytem tachykardie, která odráží rychlé zahrnutí kompenzačních mechanismů nezbytných pro udržení potřebné úrovně hemodynamiky. Při chronickém průběhu disekční aneuryzmy se tachykardie vyskytuje mnohem méně často v důsledku vývoje kompenzačně-adaptivních reakcí, zejména u aneuryzmat sestupné aorty.

Velké diagnostické informace v případě disekce aneuryzmatu aorty dávají metodu auskultace. Akutní aortální disekce je charakterizována výrazným auskultačním vzorem. V případě disekce proximální aorty s rozvojem aortální insuficience dochází k oslabení nebo zániku prvního srdečního tónu, slyší se rytmus rytmu a diastolický šelest. Při akutní a chronické disekci aorty je někdy slyšet systolický šelest s maximálním zvukem v interstorovém prostoru II - III podél parasternálních nebo paravertebrálních linií. Intenzita systolického šumu v pitvě aorty závisí na průměru proximálního fenestrace - čím větší je průměr, tím méně je tento šum detekován.

V aneuryzmatech torakabdominální aorty je systolický šelest velmi informativní symptom a je slyšen u většiny pacientů.

Při akutní a chronické disekci aorty je nutné provést auskultizaci nejen celého hrudníku, ale i břicha. Se separací sestupné hrudní a abdominální aorty lze slyšet systolický šelest nejen na předním povrchu břicha, podél aorty, ale také v mezikloubní, epigastrické, nad renální a iliakální tepnou.

Asymptomatické aneuryzmy, které pulzují ve střední nebo dolní části břišní oblasti, mohou být často detekovány během rutinního fyzického vyšetření břišní dutiny. Ve většině případů se vyvíjejí u mužů starších 50 let. Ultrazvuk, který může být proveden pro jiný účel, může také detekovat asymptomatické aneuryzmy. Tato metoda je velmi informativní, doporučuje se ji použít k potvrzení diagnózy po objektivním vyšetření v případech podezření na aneuryzma. Současně s aneuryzmou břišní aorty, při pečlivém vyšetření pacientů, mohou také odhalit aneuryzma jiné lokalizace, například v popliteální nebo femorální tepně.

I s malými aneuryzmaty může dojít k periferní embolii s rozvojem arteriální insuficience v nohou. Někdy mohou být aneuryzmy komplikovány jejich rupturami. Dokonce i na nejlepších klinikách na světě má aneuryzma aorty za následek smrt 25-50% pacientů před jejich hospitalizací nebo před dosažením operačního stolu.

Komplikace vyplývající z disekce aorty jsou také doprovázeny zvláštními auskultačními jevy. Krvácení do perikardu nebo rozvoj sekundární fibrinové perikarditidy může způsobit perikardiální třecí hluk. S akutní aortální disekcí, s její rupturou a tvorbou píštělí mezi komorou a atriem, stejně jako s trhlinou aorty v oblasti plicní tepny v precardiac oblasti, je slyšet hrubý systolický šelest. Krvácení do levé pleurální dutiny, když praskne aorta, což způsobuje plicní atelektázu, je doprovázeno prudkým oslabením dýchání v levé polovině hrudníku.

Kromě hlavních popsaných symptomů, které jsou charakteristické pro tvorbu torakabdominálních aneuryzmat a aortální disekce, se v některých případech mohou vyskytnout tzv. Kompresní symptomy v důsledku komprese sousedních orgánů a tkání aneuryzmou, která se zvětšuje.

Mezi tyto příznaky patří: paradoxní pulzace ve sternoklavikulárním kloubu; syndrom superior vena cava spojený s jeho kompresí aneuryzmou vzestupné aorty; chrapot nebo ztráta hlasu vyplývající z parézy recidivujícího nervu; dušnost a kašel s tlakem na průdušnici a průdušky; hemoptýzu s erozí plicního parenchymu; dysfagie způsobená kompresí jícnu aneuryzmou; střevní krvácení s intestinální erozí; žloutenka v kompresi portální žíly.

Kromě toho, když je aneuryzma aorty vyříznuta a roztržena, pokud onemocnění trvá několik dní, může se objevit resorpční syndrom v důsledku absorpce pyrogenních látek do krve z ischemických orgánů a tkání nebo krvácení do sousedních tkání. Projevuje se subfebrilním stavem, výskytem neutrofilních leukocytóz s posunem doleva, zvýšenou ESR a dalšími nespecifickými laboratorními změnami.

Shrnutí údajů o diagnóze aneuryzmatu aorty je nutné zdůraznit důležitost historie, která umožňuje identifikovat rizikové faktory pro rozvoj aneuryzmatu a aortální disekce. Tato patologie je charakterizována akutním vývojem nemoci s náhlým výskytem syndromu intenzivní bolesti, který má migrační charakter, který se vyskytuje častěji na pozadí fyzické námahy. Fyzikální vyšetření nejčastěji odhalilo arteriální hypertenzi, tachykardii, systolický a diastolický šelest přes aortu, oslabení a (nebo) asymetrii pulzací v periferních tepnách.

Vzhledem k nespecifičnosti těchto symptomů je však v takových případech naprosto nezbytné mít komplexní a urgentní instrumentální vyšetření pacientů.

Nejpřesnější a včasná diagnóza aneuryzmat a disekce aorty je možná pouze s kombinací pečlivě sebrané historie, objektivního a instrumentálního vyšetření pacientů. K tomu je třeba použít celý dostupný arzenál instrumentálních metod vyšetření - rentgen hrudníku, transtorakální a transesofageální echokardiografii, ultrazvuk, počítačovou tomografii, zobrazování magnetickou rezonancí, aortografii.

Prognóza vývoje aneuryzmatu aorty je vždy vážná, zejména u akutních disekčních aneuryzmat a akutní aortální disekce. Pouze včasná diagnóza a časná chirurgická léčba pacientů s touto patologií může zlepšit prognózu a způsobit snížení mortality u těchto pacientů.

Aeuryzma aorty

Příručka nemocí

Lokalizace
• Hrudníková aorta: vzestupná sekce, oblouk, sestupná sekce.
• Abdominální aorta.
• torakabdominální aneuryzma.

Formulář
• Baggy, ostře.

Komplikace
• Exfoliace, ruptura (20% první manifestace), vnitřní krvácení, hypovolemický šok, trombóza a tromboembolie.

Žádná rodinná historie
• Expanze (Z-kritérium ≥2) nebo aortální disekce + subluxace čočky.
• Expanze nebo disekce mutace aorta + FBN1.
• Expanze nebo disekce hodnot systému aorta + ≥ 7 bodů.
• Příliv čočky + mutace FBN1 + dilatace aorty.

Rodinná historie
• Subluxace čočky.
• FBN1 mutace.
• Systémové hodnocení ≥ 7 bodů.
• Expanze aorty: Z-kritérium ≥2 u osob starších 20 let nebo ≥ 3 u osob mladších 20 let.

Ds: Aterosklerotická aneuryzma abdominální aorty s rupturou. [I71.3]
Pozadí Ds: Hypertenze.

Ds: Disekční aneuryzma hrudní a abdominální aorty. [I71.5]

Ds: CHD: stabilní angina III FC. [I20.8]
Současné Ds: aneurysma abdominální aorty suprarenal (5,2 cm). Dyslipidemie 2a. Kouření

Ds: Marfanův syndrom: aneuryzma hrudní aorty, aortální regurgitace, prolaps mitrální chlopně s regurgitací, subluxace čočky. [Q87.4]
Komplikace: Chronické srdeční selhání, II FC.

Hrudní aortální kořenová anatomie
• Max. Průměr aorty ≥45 mm u Marfanova syndromu s rizikovými faktory (rodinná anamnéza disekce aorty, expanze> 3 mm / rok, závažná aortální nebo mitrální regurgitace).
• Max. Průměr aorty ≥ 50 mm s bicuspidální chlopní a rizikové faktory (hypertenze, rodinná anamnéza disekce aorty, expanze> 3 mm / rok).
• Max. Průměr aorty ≥ 55 mm v ostatních případech bez elastopatie.

Aeuryzma aortálního oblouku
• Max. Průměr aorty ≥55 mm: operace.

Aneuryzma sestupné aorty
• Max. Průměr aorty ≥ 55 mm: endovaskulární protetika.
• Max. Průměr aorty ≥60 mm: operace.

Aneuryzma abdominální aorty
• Průměr mužů ≥ 55 mm u mužů, ≥ 50 mm u žen.
• Rozšíření> 5 mm / rok.

Ultrazvuk aorty srdce: které nemoci dovolují odhalit, ukazatele jsou normální, náklady

Srdce je prostřednictvím aorty spojeno s jinými orgány a systémy. Může mít mnoho patologií. Pro jejich určení je přiřazen aortální ultrazvuk srdce. Průzkum je bezpečný, vysoce informativní a nemá žádné věkové omezení. Tento postup nevyžaduje speciální trénink a je zcela bezbolestný. Jinak se vyšetření nazývá echokardiografie.

Popis ultrazvuku aorty srdce

Ultrazvuk srdce aorty - co to je a jaký druh má? Jedná se o průzkum, který se provádí pomocí speciálního vybavení. Po těle se pohybuje senzor, který do počítače vysílá ultrazvukové signály. Zde se zpracovává a zobrazuje na obrazovce ve formě obrázků nebo grafů. Echokardiografie má několik typů:

1. M-echokardiografie nebo jednorozměrná. Data se zobrazují na monitoru jako graf.
2. Dvourozměrná (nebo B-echokardiografie). Data se zobrazují na monitoru jako šedobílý obraz. Ukazuje relaxaci a kontrakci myokardu, pohyb srdečních chlopní.
3. Dopplerova echokardiografie umožňuje vyhodnotit průtok krve (včetně zpětné). V obrázku je krevní oběh zobrazen modře a červeně. Záleží na jeho směru. Měří se nejen rychlost proudění krve. Ale průměry otvorů, kterými prochází.
4. Echokardiografie s kontrastem vám umožní jasněji vizualizovat odchylky od normy.
5. Stresová echokardiografie se provádí pod fyzickou námahou. Tolik nemocí lze identifikovat v rané fázi.

Může být také provedena transesofageální echokardiografie. Senzor je vložen do těla přes hrdlo.

Proč potřebuji echokardiografii

To vám umožní určit velikost srdečních komor, tloušťka stěn a stěn, oblast ventilů. Během diagnózy se odhaduje průměr hlavních cév, rychlost průtoku krve a objemy krve emitované srdečními komorami. To vám umožní včas rozpoznat patologické změny (včetně aneuryzmy aorty) a předepsat včasnou léčbu.

Anatomické rysy aorty srdce

Aorta je největší nádoba v těle (podle délky, průměru, objemu průtoku krve). Má třívrstvou stěnu a mnoho větví, kterými je krev dodávána do všech systémů a orgánů. Patologie aorty tedy ovlivňují práci celého organismu.

Tato hlavní nádoba je obvykle rozdělena do tří částí - oblouku, vzestupné a sestupné sekce. Ten je nejdelší. Končí u 4. bederního obratle. Vzniká iliakální tepny, které již patří do abdominální aorty. Vzestupná část srdce začíná od levé komory.

Aortální patologie

Normálně je aorta dutá, trubkovitá, s hladkými stěnami. Jejich tloušťka je až 3 mm, průměr ve vzestupném úseku je 2-3,7 cm, v oblasti oblouku 2,4 cm, a v sestupné části 1-1,3 cm, systolická amplituda je větší než 7 mm. V případě odchylky od normy se zaznamenávají různé patologie:

1. Aeuryzma aorty na ultrazvuku srdce (fusiform nebo saccular) může komplikovat aterosklerózu nebo se stát projevem jiných patologií - aortoarteritidy, syfilitické aortitidy, Erdheimovy choroby (medionekrózy) nebo Marfanova syndromu. Také aneurysmy se objevují po úrazech, vrozených anomáliích (například s aortální bicuspidální chlopní).
2. Tyakayasuova choroba (aortální oblouky).
3. Disekce (separace) aorty. K poškození může dojít ve vzestupné nebo sestupné části, v oblouku a ve spodní části.
4. Nespecifická aortoarteritida.
5. Dilatace aorty je doprovázena dysplazií pojivové tkáně.
6. Aneuryzma Valsavových dutin se vyznačuje vyčníváním stěn. To může nastat s nadklapannom stenózou nebo aorto-arteritis. U dětí může být diagnostikována dilatace Valsavových dutin, které nedosáhly stupně aneuryzmatu.
7. Aortální kalcifikace způsobuje aortální stenózu.

Nejčastějším onemocněním je ateroskleróza. Vyznačuje se zhutněním a zahuštěním stěn aorty (difuzní nebo lokální). V tomto případě jsou obrysy nerovnoměrné. Poškození stěn může být mírné, střední nebo těžké. Existují také vrozené aortální vady.

Příčiny a klinické projevy poškození aorty

K poškození aorty dochází v důsledku patologií kardiovaskulárního systému, vysokého krevního tlaku, zánětlivých procesů. Příčinou mohou být vrozené srdeční vady. Mnoho nemocí je vyvoláno jinými patologiemi. Klinické projevy mohou být různé:

• konstantní dušnost;
• bušení srdce;
• bolest na hrudi;
• srdečné zvuky;
• nedostatek vzduchu;
• ztráta vědomí;
• únava;
• přetrvávající závratě.

Často si pacienti stěžují na závratě, únavu. Symptomy závisí na onemocnění.

Diagnostika aortálních abnormalit

Za prvé, kardiolog provádí vnější vyšetření kůže, poslouchá srdce, poslouchá pacientovy stížnosti. Měřený puls, krevní tlak. Poté ultrazvuk, echokardiografie. Pomocí diagnostiky, změny v G vlně a 5T segmentu jsou detekovány hypertrofie levé komory. S srdeční tamponádou ukazuje echokardiogram pokles amplitudy zubů. Aortografie pomáhá detekovat:

• klapka vnitřní vrstvy;
• vady plnění;
• pronikání kontrastní látky do intramurální oblasti;
• dvojitý lumen;
• aortální insuficience;
• mačkání lumen false.

Indikace ultrazvuku aorty srdce

Ultrazvukové vyšetření se provádí při detekci jakýchkoliv abnormalit v srdci. Echokardiografie je nejjednodušší a nejrychlejší způsob, jak identifikovat patologické stavy, a to i v rané fázi vývoje. Indikace pro ultrazvuk:

• angina pectoris;
• dušnost (není-li její původ jasný);
• šelest srdce a jeho neřesti;
• infarkt myokardu;
• trombóza;
• opuch;
• křečové žíly dolních končetin.

Také ultrazvuk je indikován pro příznaky srdečního selhání, akutní nebo chronické ischemie. Porucha příznaků může být bledá nebo modravá.

Kontraindikace a komplikace

Kontraindikace ultrazvuku není. Transtorakální vyšetření však nelze doporučit osobám s kardiostimulátorem nebo velkým podkožním tukem. Po echokardiografii nejsou žádné komplikace, metoda je bezpečná a může být použita i pro malé děti. Jediné, co se může stát, je alergická reakce na gel aplikovaný před diagnózou. To se však děje v extrémních případech.

Příprava na

Příprava na ultrazvuk nevyžaduje dodržení diety nebo pitného režimu, čištění střev. Naposledy můžete jíst tři hodiny před studiem. Někdy může být vyžadována pre-medikační terapie (například k vyrovnání krevního tlaku a rychlého pulsu). Před intravaskulárním ultrazvukem je poslední jídlo povoleno 6 hodin před zákrokem, 4 hodiny se zastaví příjem tekutin.

Provádění postupu

Pacientka se odtrhne do pasu a leží na gauči na zádech. Na hrudník se nanese speciální gel. Pak doktor v této oblasti řídí senzor. Změny sklonu pro přesnější informace. Senzor je instalován v jugulární fosse, v meziobrovém prostoru, vlevo od hrudní kosti, v procesu xiphoidu. Výsledky dekódování po ultrazvuku jsou prováděny okamžitě a vydávány do rukou.

Indikátory jsou normální

Norma velikosti aorty srdce pro každého jedince v závislosti na věku, pohlaví. Pro dospělé existují určité ukazatele. Při vyšetření se nejprve vyhodnotí hodnoty aorty. Jeho průměr ve vzestupné části je normální - ne více než 40 mm. Plicní tepna by měla být mezi 11 a 22 mm. Nejvyšší rychlost průtoku krve tříkuspidální chlopní je 0,3-0,7 m / s, mitrální - 0,6-1,3 m / s. Plocha otevření aortální chlopně je 3-4 cm2.

Užitečné video

V tomto videu je možné nalézt problémové změny, kterým čelí pacienti.

Jaké nemoci lze identifikovat

Použití ultrazvuku může odhalit skryté abnormality u sportovců, kteří zažívají velký tlak na srdce. Diagnóza pomáhá identifikovat:

1. Hypertenze, jejímž příznakem je koarktace aorty nebo stenózy (porucha chlopně). Onemocnění je také indikováno expanzí aorty ve vzestupné části a aterosklerotickými plaky v ústech.
2. Srdeční chlopňové defekty. Častěji je postižena mitral.
3. Stenóza mitrální chlopně. V tomto případě se obsah levé komory uvolní do aorty.
4. Nedostatek mitrální chlopně je charakterizován reverzním průtokem krve.
5. Aortální defekty trikuspidální chlopně. Při stenóze se otevírání snižuje, myokard je zahuštěn. Aortální insuficience je doprovázena neúplným uzavřením ventilu. Během ultrazvuku se vyhodnocuje délka krevního oběhu, který se vrhá do levé komory.

Ultrazvuk může odhalit komplikace po infarktu. Například srdeční aneuryzma, přepážka mezi komorami, porušení papilárního svalu a stěny orgánu, tamponáda.

Transesofageální echokardiografie umožňuje vyšetřit mitrální chlopně, odhalit absces kořene aorty, infekční endokarditidu. Diagnóza pomáhá identifikovat defekty septa, aneuryzmat aorty.

Dnes je ultrazvuk nejbezpečnější a nejuniverzálnější diagnostickou metodou. Cena průzkumu závisí na regionu, umístění kliniky, vybavení. Na klinikách se ultrazvuk provádí zdarma, v soukromých zdravotnických zařízeních - od 110 rublů a může dosáhnout až 2000 rublů. (pokud jsou současně vyšetřovány jiné orgány).

Abdominální aorty ve zdraví a nemoci.

Normální břišní aorty

Normální aorta dospělých v průřezu je měřena maximálním vnitřním průměrem, který se pohybuje od 3 cm na úrovni xiphoidního procesu do 1 cm na úrovni bifurkace. Průměry průřezu a svislého řezu by měly být stejné.

Měření by měla být prováděna na různých úrovních po celé délce aorty. Jakékoliv významné zvýšení průměru pod lokalizovanou částí je patologické.

Aorta může být nahrazena skoliózou, retroperitoneálními tumory nebo poškozením para-aortálních lymfatických uzlin; v některých případech může simulovat aneuryzma. K identifikaci pulzující aorty je nutné pečlivé příčné skenování: lymfatické uzliny nebo jiné extraaortální struktury budou vizualizovány zezadu nebo kolem aorty.

Pokud má průřez aorty průměr větší než 5 cm, je nutná naléhavá výzva pro lékaře. Existuje vysoké riziko prasknutí aorty tohoto průměru.

Významné zvýšení průměru aorty v dolních částech (směrem k pánvi) je patologické; detekce zvýšení průměru aorty nad normální hodnoty je také velmi podezřelá z aneuryzmatické expanze. Je však nutné odlišit aneuryzmu od aortální disekce a u starších pacientů může významná tortuozita aorty masku aneuryzma maskovat. Aneuryzma může být difuzní nebo lokální, symetrická a asymetrická. Vnitřní odražené odrazy se objevují v přítomnosti sraženiny (trombu), která může způsobit zúžení lumenu. Pokud je v lumenu detekována krevní sraženina, měření cévy by mělo zahrnovat jak krevní sraženinu, tak negativní lumen cévy. Je také důležité měřit délku postižené oblasti.

Jako pulzující aneuryzma lze klinicky vzít také podkovovitou ledvinu, retroperitoneální nádor a změněné lymfatické uzliny. Ledvina podkovy může vypadat jako anechoická a pulzující, protože isthmus leží na aortě. Příčné řezy a v případě potřeby řezy pod úhlem pomohou odlišit strukturu aorty a ledvin.

Průřez aorty v jakékoliv úrovni by neměl překročit 3 cm, pokud je průměr větší než 5 cm nebo pokud se aneuryzma dramaticky zvýší (nárůst o více než 1 cm za rok je považován za rychlý), existuje významná pravděpodobnost disekce.

Pokud je v oblasti aneuryzmatu aorty detekován únik tekutiny a pokud je u pacienta bolest, je situace považována za velmi závažnou. To může znamenat únik krve.

Rozvrstvení může nastat na jakékoliv úrovni aorty v krátkém nebo dlouhém úseku. Nejčastěji se může disekce objevit v hrudní aortě, kterou je obtížné vizualizovat ultrazvukem. Disekce aorty může vytvořit iluzi zdvojení aorty nebo zdvojení lumenu. Přítomnost trombu v lumenu může z velké části maskovat disekci, protože lumen aorty bude zúžen.

V každém případě, pokud dojde ke změně průměru aorty, může být podezření na snížení a zvýšení. Podélné a příčné řezy jsou velmi důležité pro určení celé délky úseku svazku; Měly by být také provedeny šikmé řezy, aby se objasnil rozsah procesu.

Je-li zjištěna aneuryzma aorty nebo disekce aorty, je nutné nejprve vizualizovat renální tepny a před operací určit, zda jsou tímto procesem ovlivněny nebo ne. Je-li to možné, je také nutné určit stav iliakálních tepen.

Každé lokální zúžení aorty je významné a mělo by být vizualizováno a měřeno ve dvou rovinách s použitím podélných a příčných řezů pro určení rozsahu procesu.

Ateromatózní kalcifikace může být detekována v celé aortě. Pokud je to možné, je nutné sledovat aortu po bifurkaci podél pravé a levé iliakální tepny, která by měla být také vyšetřena na stenózu nebo zvětšení.

U starších pacientů může být aorta spletitá a zúžená v důsledku aterosklerózy, která může být fokální nebo difúzní. Kalcifikace stěny aorty vytváří hyperechoické oblasti s akustickým stínem. Může se vyvinout trombóza, zejména na úrovni bifurkace aorty, po které následuje okluze cévy. V některých případech je nezbytné dopplerografické vyšetření nebo aortografie (kontrastní radiografie). Před provedením diagnózy stenózy nebo expanze je nutné vyšetřit všechny části aorty.

Pokud pacient podstoupil chirurgický zákrok aortální protézy, je důležité stanovit echograficky umístění a velikost protézy pomocí příčných řezů, aby se zabránilo stratifikaci nebo úniku krve. Kapalina vedle štěpu může být způsobena krvácením, ale může být také důsledkem omezeného edému nebo zánětu po operaci. Je nutné provést korelaci mezi klinickými údaji a výsledky ultrazvuku. Ve všech případech je nutné stanovit celou délku protézy a stav aorty nad a pod ní.

Aneuryzma u nespecifické aorty je častější u žen do 35 let, ale někdy i u dětí. Aortitida může postihnout jakoukoliv oblast sestupné aorty a může způsobit tubulární expanzi, asymetrickou expanzi nebo stenózu. Pro identifikaci lézí je nutná důkladná studie renálních arterií. Pacienti s aortitidou musí mít ultrazvuk každých 6 měsíců, protože oblast stenózy může být následně rozšířena a stane se aneuryzmatem. Vzhledem k tomu, že echografie neposkytuje vizualizaci hrudní aorty, je nutná aortografie k určení stavu aorty po celou dobu od aortální chlopně k aortální bifurkaci a ke stanovení stavu hlavních větví.

Velikost aorty je normální

V moderních kardiochirurgických operacích, kdy operace začaly být prováděny s nižším rizikem rozvoje intra- a pooperačních komplikací ve srovnání s předchozími lety, začaly se objevovat úkoly revize některých indikací operací a byla vyvinuta kritéria, která by se mohla řídit. To umožní moderní kardiochirurgii, kromě korekce výsledných patologických změn v srdci, mít preventivní charakter.

Ačkoli mnoho článků popisuje metody resekce aneuryzmat a aorty hrudní aorty, informace o povaze této patologie jsou omezeny na stanovení kritérií pro chirurgický zákrok. Zkoumali jsme údaje o 230 pacientech s aneuryzmaty hrudní aorty a extenzí, které byly analyzovány na Yale University School of Medicine. Tato počítačová databáze zahrnovala 714 kazuistik (magnetická rezonance, počítačová tomografie, echokardiografie). Průměrná velikost hrudní aorty u těchto pacientů v počáteční prezentaci je 5,2 cm (rozmezí od 3,5 do 10 cm).

Průměrný růst je normální - 0,12 cm / rok. Míra přežití 1 a 5 let je 85 a 64%. U pacientů s pitvou aorty je míra přežití nižší (83% - 1 rok; 46% - 5 let) než u pacientů bez svazku (89% - 1 rok - 71% - 5 let). U plánovaných operací byla úmrtnost 9,0%; a pro nouzové situace - 21,7%. Průměrná velikost během ruptury nebo disekce aorty je 6,0 cm pro vzestupné aneuryzmy a 7,2 cm pro sestupné aneuryzmy.

Multivariační retrospektivní analýza se samostatným hodnocením rizikových faktorů pro akutní disekci nebo rupturu ukázala, že velikost větší než 6,0 cm zvyšuje pravděpodobnost vzestupu o 32,1% u vzestupných aneuryzmat (p = 0,005). U sestupných aneuryzmat se tato pravděpodobnost zvýšila o 43% s velikostí větší než 7,0 cm (p = 0,006). Pokud by byla průměrná velikost během disekce nebo ruptury použita jako kritérium pro operaci, pak by polovina pacientů měla závažné komplikace před operací.

Na základě tohoto kritéria je již podprůměrná velikost indikací operace. Díky této analýze byla doporučena velikost 5,5 cm jako přijatelná pro selektivní resekci, protože resekce v této velikosti může být provedena s relativně nízkou mortalitou. Pro sestupné aneuryzma aorty, kde jsou perioperační komplikace větší a střední velikost během komplikace je velká, doporučujeme zásah s velikostí 6,5 cm nebo větší.

Aneurysma hrudní aorty jsou závažné stavy, které často vyžadují chirurgický zákrok v důsledku hrozby pitvy nebo prasknutí. Průběh aneuryzmatu aorty je často spojován s lokalizací a primární příčinou vzniku. U pacientů s Marfanovým syndromem jsou časté aneuryzmy vzestupné aorty s chronickou aortální insuficiencí a aortálními svazky a rupturami, které jsou primární příčinou zkrácení očekávané délky života. U pacientů s aterosklerotickými lézemi vzestupné aorty je nejčastější příčinou smrti ruptura. Podle zákonů Laplaceova lze předpokládat, že predisponujícími faktory aneuryzmat jsou zvýšená velikost a zvýšené napětí aortální stěny. Progresí onemocnění je rostoucí expanze a možné prasknutí aorty.

Bohužel je zřejmá korelace mezi velikostí a pravděpodobností ruptury, která je dobře stanovena pro aneuryzma břišní aorty a není vyhrazena pro hrudní aortu. Proces rozhodování je dále komplikován skutečností, že riziko nahrazení hrudní aorty je vyšší než u abdominální aorty. Resekce a nahrazení vzestupných aneuryzmat aorty štěpem často vyžadují další akce, jako je koronární reimplantace a náhrada aortální chlopně, zatímco náhrada sestupné hrudní aorty s sebou nese riziko paraplegie - poškození míchy. Joyce et al. zjistili, že přibližně 50% pacientů s aneuryzmaty hrudní aorty zemřelo do 5 let po diagnóze, že aneurysmální onemocnění mělo negativní vliv, a často byly pozorovány případy trombózy koronárních, cerebrálních nebo jiných periferních arteriálních okluzí nebo aneuryzmatických onemocnění.

Pětileté přežití bylo přibližně 26,9% u symptomatických aneuryzmat a 58,3% u nesymptomatických aneuryzmat.

Pressler V., McNamara J. [19] uvádí, že průběh aneuryzmatů hrudní aorty, které nebyly chirurgicky ošetřeny, skončil u 47% pacientů. S nárůstem chirurgické léčby zaznamenali pokles plánované úmrtnosti až o 5% a pro nouzové operace až o 16% [19].

Při vývoji chirurgických protokolů zohledňuje management pacientů pro vhodný výběr rizikové faktory, které mohou ovlivnit průběh onemocnění. Specifickým cílem je vybrat pacienty, u nichž jsou pravděpodobná rizika oprávněná. Současná doporučení pro chirurgický zákrok jsou do značné míry založena na klinickém úsudku, a to z důvodu nedostatku pevných vědeckých a statistických údajů o vhodném kritériu velikosti pro chirurgický zákrok.

Materiál a metody. Pacienti byli zařazeni do studie po zahájení počítačového vyhledávání mezi všemi pacienty, kteří podstoupili MRI sken, a byly zpracovány CT snímky nebo echokardiografie hrudní aorty. Vyhledávání bylo filtrováno, aby se vyloučili pacienti s vzestupnou nebo sestupnou hrudní aortou, méně než 3,5 cm v průměru a pacienti mladší 16 let. Vyhledávání bylo provedeno také s cílem identifikovat pacienty s aortální chirurgií v anamnéze; Výsledky pitev byly u všech pacientů, kteří zemřeli na aortální onemocnění v tomto období. Případové studie byly provedeny u každého identifikovaného pacienta. Data z nemocničních zpráv a počítačových souborů byla znovu zkontrolována z různých zdrojů (nemocniční asociací a státním rejstříkem úmrtnosti Connecticutu). Tato počítačová databáze byla považována za součást probíhajícího výzkumu v Yale Center for Thoracic Aortic Disease, hlavním centru Nové Anglie.

Databáze obsahuje 714 případů, studie (250 počítačových CT, 147 MRI a 317 echokardiogramů) bylo provedeno na 230 pacientech s aneuryzmaty hrudní aorty. Dinsmore R.E. et al. extrémně vysoká korelace mezi MRI, tomografickými skeny a echokardiogramy při měření aneuryzmatu hrudní aorty. Z těchto 230 pacientů je 138 mužů, průměrný věk 62 let (od 16 do 92 let), z toho 25 pacientů s Marfanovým syndromem.

Ze 230 pacientů s aneuryzmaty hrudní aorty bylo hlavní skupinou 174 pacientů, kteří byli pravidelně vyšetřováni. Tato skupina pacientů se skládala ze 111 pacientů se vzestupnými aortálními dilatacemi (aneuryzmaty), 11 s aneuryzmatem aortálních oblouků, 41 s sestupnými aortálními aneuryzmaty a 11 s torakabdominálními aneuryzma. Konzistentní informace o velikosti aneuryzmatu byly získány od 79 pacientů, kteří nepodstoupili aortální operaci. Doba studie se pohybovala od 1 do 106 měsíců, v průměru 25,9 měsíců. Pacienti, kteří byli vyšetřováni po celou dobu, byli zařazeni do kontrolní skupiny, aby posoudili růst velikosti aorty a identifikovali rizikové faktory ovlivňující růst v multivariačním modelu. Podobný multivariační model byl použit ke studiu faktorů ovlivňujících rupturu aneuryzmatu, stratifikaci nebo přežití.

Z celkového počtu pacientů bylo v průběhu 11 let léčeno 136 aortálních aortálních prodloužení (aneuryzmat). Celkem bylo plánováno 67 a 69 nouzových operací, z toho 86 vzestupných aneuryzmat nebo aneuryzmat aorty (47 plánovaných a 39 nouzových) a 50 svazků aneuryzmatů hrudní aorty (21 plánovaných a 29 nouzových).

Operace na vzestupné aortě byly prováděny s použitím ochrany myokardu pro systémovou hypotermii (studený krystaloid nebo krevní kardioplegie). Hluboká hypotermie se zastavením perfúze byla použita při nahrazení oblouku as kontinuální perfuzí - při nahrazení vzestupné aorty. Doba zastavení IR - do 14 - 64 minut.

Manipulace na sestupné aortě byla obvykle prováděna za použití předsíňové a femorální perfúze za použití odstředivého čerpadla bez okysličovadla, navíc, když stav pacienta nebyl dostatečně stabilní pro kanylaci, byl účinek nahrazen technikou sevření a šití.

Statistická metoda. Statistické metody byly použity k identifikaci a posouzení rizikových faktorů pro následující předpovědi: roční průměrný růst aneuryzmatu, rychlost komplikací (akutní disekce a / nebo ruptura), mortalita a dlouhodobé přežití.

Analýza přežití. Pětileté skóre přežití bylo vypočteno analýzou podle tabulky života (Kaplan-Meier). Rozdíly v přežití byly ověřeny postupem LIFEREG ve verzi 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc., Kari N.S.).

Kaplanův-Meierův graf přežití. Hodnocení pětiletého přežití je ilustrováno u pacientů s aneuryzmaty hrudní aorty (GAA) oproti celkové populaci (věk a pohlaví) (OH).

Výsledky a diskuse. Joyce J.W. et al. [21] uváděli pětiletou míru přežití aneuryzmat vzestupné hrudní aorty o průměru 6 cm nebo méně v 61% případů; aneuryzmy větší než 6 cm měly pětiletou míru přežití ve 38% případů. Plné pětileté přežití v naší sérii bylo pozorováno v 64% případů. Předpokládá se, že úmrtnost je ve většině případů spojena s aneurysmatem, ačkoli pro tento rozdíl často nebyly k dispozici dostatečné podrobnosti. Přežití je signifikantně nižší s klesajícími aneuryzmaty aorty (39% za 5 let) (p = 0,031). Pacienti se stratifikací měli nižší míru přežití (46% za 5 let).

Možnosti růstu. Specifický roční růst aneuryzmatu hrudní aorty byl 0,29 cm / rok. To je v úzkém vztahu s výsledky, které uvádí Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 cm / rok). Masuda Y. et al. [27] informovali o rychlosti růstu aneuryzmatu hrudní aorty - 0,13 cm / rok. Hirose Y. et al. [28] dávají vysokou roční míru růstu 0,44 cm / rok pro aneuryzma hrudní aorty. V následující studii však Hirose Y. et al. [28] vedla k výrazně nižší míře.

Rozpor ve dvou studiích [28] může dobře vysvětlit různé strategie používané k hodnocení růstu. V nedávných studiích Hirose Y. [28], aplikovaný regresní přístup, který používal Dapunt O.E. et al. [26] av současné studii při hodnocení růstu aneuryzmatu hrudní aorty. Dřívější studie skupiny Hirose Y. [28] vypočítaly, že růst se rovná rozdílu mezi poslední a první změřenou velikostí dělenou délkou trvání studií.

Velikost byla tradičně považována za významný rizikový faktor komplikací (tj. Akutní disekce a / nebo ruptura) u pacientů s hrudní aneuryzmou, což bylo považováno za nejdůležitější nezávislý faktor při rozhodování o plánovaném chirurgickém zákroku. Vliv velikosti na růst aneuryzmat je otázkou debaty. Dapunt O.E. et al. [26] Všimněte si, že intenzivnější rozšíření bylo zjištěno u pacientů, jejichž průměr aorty s diagnózou byl> 5 cm. Hirose Y. et al. [28] nezjistili žádný významný vliv velikosti na míru růstu.

Dapunt O.E. et al. [26] uvádí, že přítomnost hypertenze koreluje s velkým průměrem aorty, ale významně neovlivňuje rychlost růstu zvětšení aorty. Masuda Y. et al. [27] uvádějí přímý vztah mezi velikostí diastolického tlaku a stupněm aortální dilatace.

Pravděpodobnost komplikací. Je důležité zvážit přirozený průběh onemocnění u pacientů s hrudní aneuryzmou, tj. případy akutní stratifikace a / nebo prasknutí této skupiny. Pressler V., McNamara J.J. [22] uvedli, že osm z devíti případů ruptury sestupné aneuryzmy hrudní aorty aorty bylo větší než 10 cm V následujících studiích byly komplikace hlášeny v mnohem menších velikostech. Ve studiích Gott V.L. et al [11], pro vzestupné aneuryzmy aorty u pacientů s Marfanovým syndromem, průměrná velikost je uvedena - 7,8 cm během disekce.

U sedmi z 26 pacientů (26,9%) však byla exfoliace pozorována s velikostí aneurysmatu 6,5 cm nebo méně. Navíc Crawford E.S. et al. [9] uváděli průměrnou velikost během ruptury - 8,0 cm u 117 pacientů s klesající hrudní a thoraco-abdominální aneuryzmou. Dapunt O.B. et al. [26] informují o rupturách hrudních aneuryzmat, vyskytujících se i v menších velikostech, s průměrnou velikostí 6,1 cm.

Tato pozorování naznačují stratifikaci nebo roztržení se zvětšujícími se velikostmi aneuryzmatu. Střední velikost v době ruptury nebo delaminace byla 6,0 cm pro vzestupné aneuryzmy a 7,2 cm pro sestupné aneuryzmy. Byla provedena multivariační retrospektivní analýza s cílem izolovat rizikové faktory pro akutní disekci nebo rupturu, které ukázaly, že velikost větší než 6,0 cm zvyšuje pravděpodobnost exfoliace nebo ruptury o 32,1% pro vzestupné aneuryzmy (p = 0,005). U sestupných aneuryzmat se tato pravděpodobnost zvýšila o 43% s velikostí větší než 7,0 cm (p = 0,006). Frist W.H. et al. [33] vydávají následující údaje pro vzestupné a sestupné aneuryzmy: 6 cm pro vzestupnou aortu a 7 cm pro sestupnou aortu.

Kritéria pro chirurgii.

Níže jsme se pokusili prokázat význam velikosti hrudníku aneuryzmatu u těžkých komplikací, jako je ruptura a aortální disekce. S našimi pozorováními se snažíme prokázat jasně rostoucí výskyt komplikací s nárůstem velikosti aorty. Tato pozorování ukazují, že průměrná velikost při přetržení a delaminace je 6,0 cm pro vzestupné aneuryzmy a 7,2 cm pro sestupné aneuryzmy. Mnohorozměrná analýza rizikových faktorů ovlivňujících akutní stratifikaci a / nebo rupturu ukazuje, že velikost větší než 6,0 cm je významným rizikovým faktorem (p = 0,005). Logistická analýza ukazuje 32,1% zvýšení pravděpodobnosti delaminace nebo ruptury pro vzestupné aneuryzmy, s průměrnou velikostí větší než 6,0 cm (p = 0,005) a 43,0% nárůstem pro sestupné aneuryzmy větší než 7,0 cm (p = 0,006).

Tyto údaje silně vyžadují použití kritéria velikosti pro chirurgickou náhradu aneuryzmatické aorty, aby se zabránilo komplikacím ruptury a disekce. Tyto údaje navíc naznačují, že by se mělo použít kritérium nižší velikosti, než bylo dříve doporučeno.

Pokud průměrná velikost v době komplikace (v tomto případě: 6,0 cm u vzestupné a 7,2 cm u sestupné aorty) bude použita jako intervenční kritérium, pak polovina pacientů během intervence bude mít pravděpodobně závažné komplikace. Proto autoři navrhují intervenci s kritérii mírně pod průměrnou velikostí během komplikace. Navrhuje se, aby chirurgický zákrok byl aplikován ve velikosti 5,5 cm pro vzestup a 6,5 ​​cm pro sestupné aorty. Tato výše uvedená kritéria umožňují provádět zásah před katastroficky zvýšenou pravděpodobností prasknutí a / nebo delaminace.

Tato doporučení ukazují, že elektivní operace je mnohem bezpečnější než nouzový zásah. Pro vzestupné aneuryzmy a aneuryzmy oblouku aorty byl elektivní chirurgický zákrok velmi bezpečný (4,3% mortalita). Tyto výsledky úmrtnosti jsou široce kompatibilní s výsledky uváděnými jinými centry. Přestože operace na sestupné aortě má vyšší riziko (19%), počet pacientů v této kategorii je relativně menší, aby ovlivnil konečný výsledek.

Mnoho z výše uvedených údajů ukázalo, že operace na vzestupné aortě je bezpečnější. IR prostřednictvím kanylace levé síní-femorální tkáně pomocí odstředivé pumpy ukázalo, že je to bezpečná a spolehlivá metoda prevence p / o komplikací: ischemických komplikací, jako je selhání ledvin a poranění míchy. Kromě toho vznik proteázového inhibitoru (aprotininu) vedl k významnému snížení ztráty krve v důsledku ochrany receptorů na stěnách destiček na začátku IC. Uvolnění dakronové protézy ovlivněné kolagenem (Hemashield Meadox Medicals Inc., Oakland, N.J.) vedlo ke zlepšení chirurgické hemostázy, což prakticky eliminovalo krvácení stěnou protézy. Tato fakta podporují prioritní selektivní zásah, aby se zabránilo prasknutí a oddělení aneuryzmat.

U sestupných aneuryzmatů aorty by mělo být riziko paraplegie považováno za významnou intraoperační komplikaci. Riziko paraplegie (spinální geneze) v literatuře zůstává mezi 2 a 20%, v tomto případě je to 4,0%. Je zřejmé, že stáří a komorbidita mohou vést k častým komplikacím, u kterých není indikován chirurgický zákrok. Každý pacient musí být tedy posuzován individuálně a musí být zváženo očekávané riziko komplikací (zejména paraplegie v sestupných aortických aneuryzmatech), aby se zabránilo komplikacím, jako je ruptura a pitva. Měla by být také zohledněna úroveň lékařů v daném zdravotním středisku. Zde uvedená kritéria velikosti jsou navržena pro méně závažné pacienty vyléčené ve zkušenějších centrech.

Studie pacientů s Marfanovým syndromem.

Více než 90% úmrtí v Marfanově syndromu je spojeno s komplikacemi aneuryzmatu vzestupné aorty. Protože většina pacientů s Marfanovým syndromem má určitý stupeň aortální insuficience (aortální kořen - 6,0 cm), Gott, Lima a spoluautoři doporučují profylaktickou léčbu aneuryzmatů, které dosahují 5,5-6,0 cm. Doporučujeme intervenční kritérium 5,0 cm u pacientů s Marfanovým syndromem, dalšími dědičnými kolagenními vaskulárními onemocněními nebo familiárními případy aortální insuficience.

Toto kritérium velikosti je poněkud nižší než doporučení pro intervenci pro aterosklerotické aneuryzma vzestupné aorty. Zkušenosti ukazují, že u několika pacientů s Marfanovým syndromem se rozvrstvení nebo ruptura vyskytly ve velikostech menších než 5,0 cm. Tito mladí pacienti byli často v závažném klinickém stavu. Profylaktická chirurgická léčba tak může významně zlepšit jejich klinický stav a prognózu.

Vývoj intervenčních kritérií je komplexní výzkumné úsilí. Zkoumání tohoto problému je důležité pro zlepšení přežití pacientů. Pro stanovení vhodných kritérií pro intervenci jsme se uchýlili ke statistické analýze. Tato intervenční kritéria by měla brát v úvahu věk pacienta, fyzickou kondici, délku života, tj. Přístup k kritériím pro intervenci pomocí statistických metod z hlediska prevence komplikací (separace a ruptura). Aneurysmový tlak, současná aortální insuficience a akutní aortální disekce jsou široce přijímány běžnými znaky chirurgického zákroku bez ohledu na velikost aorty.

Některé aspekty jsou stále diskutovány v chirurgii chronického vzestupného onemocnění aorty: jakou techniku ​​použít v léčbě (otevřená nebo obálková technika, přímá nebo nepřímá reimplantace koronárních tepen), jak chránit mozek při obnově aortálního oblouku. Když byl do plánu operace zahrnut kořen aorty, byla implantace potrubí obsahujícího ventil obvykle prováděna za použití techniky obalu s reimplantací koronárních tepen a dakronového transplantátu (8 mm). Pouze protetika chlopně nechrání před recidivující aneuryzmou vzestupné aorty, což vede k reoperaci. Opakované operace mají zároveň vysokou úmrtnost.

Někteří autoři použili techniku ​​obalu. Pokud jde o krvácení, pravděpodobnost časné reoperace je v této sérii nízká - 4,5% a lze ji srovnávat s údaji Kouchoukos N. (2% je otevřená procedura). U sledovaných pacientů nebylo nutné opakované operace v případě pseudoaneuryzmatu vzestupné aorty.

Reimplantace koronárních arterií pomocí transplantace dacronu (8 mm) se jeví jako spolehlivější a technicky snadnější než přímé reimplantace nebo reimplantace pomocí aortálních tlačítek. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] uvádějí výskyt pseudo-aneuryzmatu v koronárních ústech po těchto operacích [12,13].

Proto se má za to, že použití transplantace dacronu zabraňuje výskytu těchto komplikací (jak ukazuje standardní koronární angiografie). Výsledná pravá síňová fistuly se uzavřely, s výjimkou jednoho případu, kdy byla požadována druhá operace. V devíti případech, kdy byl implantován tubulární štěp, byla zaznamenána náhlá smrt z neznámé příčiny (nebyla provedena žádná pitva). Možnost falešných aneuryzmat nebo píštělí vedoucích k smrti nebyla vyloučena.

Obnova aortálního oblouku je vždy indikována, když se aneuryzma posouvá do aortálního oblouku, když se oblast disekce rozšíří na oblouk, nebo když je mezera intimy lokalizována na oblouku (2 případy v této sérii). Autoři se domnívají, že zastavení hypotermického IC vede k neurologickým komplikacím. Griepp R.B. et al. uvádějí poměr (5,6%) neurologických komplikací u 87 pacientů [15]. Autoři preferují zastavení hypotermického infračerveného záření během selektivní katetrizace velkých cév mozku.

30denní mortalita byla pozorována u 7,6% pacientů a 6% s protetikou (byly použity ventily obsahující ventily). Galloway A.C. et al. [6] uvedly podobné míry úmrtnosti 5,3 a 5%.

Mnohé testy také ukazují, že hlavní rizikové faktory jsou souběžná transplantace koronárních tepen a pokročilý věk, jak ukázali jiní autoři. U pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok pro chronické vzestupné onemocnění aorty, zůstává přežití velmi žádoucí: 48% v průběhu 12 let v Kouchoukos N.T. et al. [13] a 57% na 7 let pro společnost Culliford A.T. [34]. V této sérii je celkové přežití 59,6% ± 3,7% po dobu 9 let u všech pacientů a 66,3% ± 4,5% po dobu 9 let u pacientů s potrubím obsahujícím protetický ventil (včetně intraoperační mortality).

Převažující příčina pozdní mortality nebyla v této sérii nalezena. Faktory, které zvyšují riziko, jak ukazuje jednorozměrná analýza, jsou: čas IR, obnovení oblouku aorty, chronická disekce aorty a stáří.

Závěr

Protetika používající potrubí s ventilem, jeho obálka s reimplantací koronárních tepen s protézou Dacron dává dobré dlouhodobé výsledky. Dlouhodobé přežití je stále nízké u pacientů s opakovanými srdečními operacemi, s Marfanovým syndromem, s chronickou disekcí aorty, s reformou aortálního oblouku a u pacientů s III - IV FC srdečním selháním (NYHA).

Aplikace

Při statistické analýze byly vzaty v úvahu následující rizikové faktory: věk, pohlaví, kardiochirurgie, funkční třída HF, kardioorakální index, Marfanův syndrom, hypertenze, předoperační neurologické poruchy, chronická disekce aorty, bypassová operace koronárních tepen, současná náhrada mitrální chlopně, aortální oblouk, regurgitace na aortální chlopni, trvání aortálního upnutí a trvání extrapulmonálního oběhu.

Aktuální doporučení pro chirurgii.

Nově vznikající údaje o pacientech s Marfanovým syndromem také ukázaly nepřesnost ve velikosti použití jako absolutní kritérium pro všechny pacienty. Je třeba předpokládat, že poměr velikosti k absolutní velikosti (poměr aorty) má velký význam. Poměr aorty se vypočítá podle vzorce: