Restenóza

Vývoj moderní medicíny vedl ke vzniku nových, unikátních metod léčby onemocnění koronárních tepen - jako je angioplastika a koronární stenting. Dnes, endovaskulární (intravaskulární) metody obnovy koronárního krevního oběhu šetří život a zdraví stovek tisíc lidí po celém světě.
Stává se však, že v průběhu první poloviny roku (méně často až jeden rok) po účinném intravaskulárním zákroku pacient pokračuje v symptomech anginy pectoris. To je způsobeno výskytem zúžení v oblasti eliminované stenózy - restenózy.

Důvody, proč dochází k restenóze, jsou odlišné. Nejčastěji se jedná o nadměrné zvýšení vnitřní výstelky cévy (neointima) v místě cévy, kde byl obnoven normální lumen. Lidské tělo reaguje na zavedení cizího těla.
Dosud není možné zcela odstranit restenózu po intravaskulárním obnovení lumen cévy. Existují však způsoby, jak snížit riziko zúžení na minimum. Na této cestě medicína prošla několika hlavními etapami:

V první fázi, po zavedení angioplastiky do široké praxe, nebyl hlavním problémem její dlouhodobá účinnost: po několika měsících se restenóza opět objevila u významného počtu pacientů.
Pak se ukázalo, že v případech, kdy je klasická angioplastika (expanze cévy rozdrcením plaku speciálním nafouknutým balónkem) doprovázena nebo doplněna instalací stentu na tomto místě, dochází k restenóze u pacientů mnohem méně často. Proto v čisté formě byla balónková angioplastika v mnoha případech nahrazena primárním stentem, během něhož dochází k současné expanzi lumen cévy balónkem, na kterém je stent instalován, který zůstává po odstranění balónu jako kostra, která drží stěnu cévy.

Použití stentů potažených léky se stalo skutečným průlomem v endovaskulární léčbě ICHS, což umožňuje dosažení vysokého procenta úspěšných výsledků, zejména v případě závažných aterosklerotických vaskulárních lézí. Stenty jsou potaženy polymerem s léčivými látkami, jejichž postupné uvolňování z povrchu stentu úspěšně působí proti rozvoji restenózy. Vzhledem k tomu, že hlavní riziko opětovného zúžení cévy nastává v prvních šesti měsících (až jeden rok) po stentování, během něhož je léčivo zcela uvolněno, procento restenózy se prudce snížilo (na 2%).
Poslední generace stentů je biologicky vstřebatelná, vyrobená z biopolymerů, nikoliv z kovu. Poté, co vykonávají funkci stabilizující stěnu cévy po nezbytně nutnou dobu po stentování, jejich materiál prochází biodegradací a stent je absorbován. To eliminuje nadměrnou reakci nádoby na ni.

Jak zabránit restenóze stentu?

Definice

Restenóza je zúžení v oblasti cévy, kde již byla provedena angioplastika nebo stent. Restenóza stentu je nadměrný růst vnitřní vrstvy tepny v oblasti stentu s další překážkou průtoku krve.

Kdy se to stane?

Restenóza stentu je jednou z komplikací po balónkové angioplastice a stentování. Výskyt tohoto procesu je možný v období 3-6 měsíců po implantaci stentu. Pokud nedošlo k restenóze stentu a během prvních 12 měsíců nedocházelo ke komplikacím, pravděpodobnost jejího vývoje se dále snižuje.

Symptomy restenózy

Restenóza stentu je diagnostikována, pokud se objeví klinické příznaky, které způsobily stentování. Patří mezi ně obnovení záchvatů anginy pectoris, bolest za hrudní kostí, dušnost při námaze a další symptomy srdeční ischemie, o nichž jsme zde podrobněji psali. V případě restenózy stentovaných periferních cév si pacient všimne příznaků cévních onemocnění nohou. Stručně řečeno, pacienti si všimnou, že po viditelném zlepšení, které cítili po implantaci stentu, se nepříjemné symptomy opět vrátily.

Pacienti ne vždy pociťují uvedené symptomy: v některých případech se diagnóza "restenózy" provádí až po rutinním vyšetření. Pro potvrzení opětovného zúžení může být angiografické vyšetření, například angiografie srdce.

Jak zabránit restenóze?

Faktor ovlivňující pravděpodobnost restenózy segmentu stentované tepny je správně zvolený stent. Pravděpodobnost restenózy se zvyšuje s použitím holometalických stěn. Pokrok ve vývoji přístrojového vybavení a nových léků vedl ke vzniku stentů potažených léky. Použití speciálních stentů vylučujících léky minimalizuje riziko opakované kontrakce. Tyto stenty jsou dražší než holometal. Podívejte se na ceny koronárních stentů kliknutím na odkaz.

Riziko restenózy je sníženo, pokud jsou po operaci dodržovány pokyny lékaře. Je důležité pozorně sledovat včasnost předepsaných léků (ředění krve a kontrolu cholesterolu). Krevní sraženiny se objevují na kovových stěnách stentu (odezva těla na cizí předmět), takže se pacientům doporučuje užívat antitrombotika.

Pacientovi se doporučuje, aby v určeném časovém období přijel na schůzku kardiologa, aby podstoupil rutinní vyšetření.

Restenóza

Stenóza je zúžení tepny, restenóza je zúžení tepny, ke které došlo v místě, kde byla stenóza chirurgicky odstraněna dříve, to znamená, že byla provedena stentingová nebo balónová angioplastika.

Restenóza je nejčastější komplikací stentování a angioplastiky, ke které může dojít během prvních dnů po zákroku, stejně jako po měsících a dokonce letech.

Jak pravděpodobně víte, stenty jsou speciální kovové struktury, které se používají k odstranění zúžení (stenózy) tepen, které krmí srdce, mozek, dolní a horní končetiny, ledviny a další orgány. Obnovení vaskulární permeability eliminuje nedostatek krevního oběhu jednoho nebo druhého orgánu, což vede ke zlepšení jeho funkce a vymizení symptomů onemocnění.

Naneštěstí instalované stenty někdy přestanou fungovat v důsledku trombózy, trombóza se může objevit v místech, kde byl plak zničen bez instalace stentu - po balónové angioplastice. Díky vědeckému výzkumu, představení nového vývoje ve farmakologii se v posledních letech objevily mnohem méně často restenózy. Na druhé straně je stále více a více pacientů, kteří podstoupili intervenční operaci, aby obnovili průchodnost tepen, takže lékaři a pacienti jsou stále více konfrontováni s tímto problémem.

Je nemožné předpovědět přesné riziko restenózy, je však známo, že riziko trombózy je vyšší, pokud je nutné provést stentování v tepně malého průměru nebo v případě prodloužené aterosklerotické léze. Riziko restenózy je také významně vyšší u pacientů s diabetes mellitus, proto se v této skupině pacientů používají pouze tzv. Stenty eluující léky, tyto stěny se s výhodou používají v obtížných situacích. V lékařském slangu se stenty potažené léky nazývají odlišně: přetáhněte stent, přetáhněte, směrujte, cypher, ECD atd.

Podle statistik je při použití potažených stentů frekvence ostnózy 1%, při použití nepotažené - asi 3-4%. Předpokládá se však, že četnost restenózy, a to i při použití nepotažených (bimetalických) stentů, může být významně snížena: to vše závisí na racionálnosti jejich použití a na pacientově dodržování léčby.

Například, někdy, více často kvůli finančním důvodům, uncoated stenty jsou používány místo ellutings, tak kazit celkovou statistiku a zvětšovat riziko restenosis. Je třeba poznamenat, že v nedávné době jsou tyto případy stále vzácnější. Také na statistiky ovlivňuje chování pacientů - nedodržení doporučení lékaře. Pokud tedy vše proběhne podle pravidel, může být četnost restenózy snížena na 0,5-1%, to znamená, že u jedné ze 100-200 pacientů dojde k restenóze, což je velmi dobrý indikátor.

Jak se může pacient dozvědět o výskytu restenózy?

Po stenting nebo angioplastice, v drtivé většině případů, pacienti zažívají významnou úlevu: jestliže koronární tepny jsou stenting, pak bolest na hrudi mizí, jestliže karotická tepna mizí, závratě mizí, jestliže dolní končetiny tepny zmizí, pak bolest nohou mizí když chodí tepny doleva, pak bolest nohou mizí když chodí t. Pokud dojde k restenóze, všechny tyto příznaky se opakují, někdy dokonce i s větší silou, je obtížné vynechat. V případě opakovaných stížností byste se měli ihned obrátit na svého lékaře.

Jak léčit restenózu

Ve většině případů se provádí stentování, ve starém stentu se instaluje nový stent - stent stent-to-stent nebo stent se instaluje na místě, kde byla provedena balónková angioplastika. Léčba restenózy je tedy výhradně chirurgická.

Na závěr bych rád poznamenal, že riziko restenózy je mnohem nižší než riziko vzniku komplikací v důsledku předčasné eliminace stenózy, proto, pokud existují indikace pro angioplastiku, je nutné o ní rozhodnout co nejdříve.

Důvody vzniku restenózy v stentu Text vědeckého článku na téma "Medicína a zdravotnictví"

Podobná témata v lékařském a zdravotnickém výzkumu, autor vědecké práce - Pershukov I.V., Batyraliev T.A., Samko A.N., Niyazova-Karben Z.A., Levitsky I.V., Besnili F., Suleymanova T., Guven A.,

Text vědecké práce na téma „Příčiny vzniku restenózy uvnitř stentu“

Příčiny restenózy uvnitř stentu

I.V. Pershukov1, T.A. Batyraliev, A.N. Samko, Z.A. Nijazova-Karben, I.V. Levitsky, F. Besnyli, T Suleymanova, A. Guven. Mezinárodní výzkumná skupina pro invazivní kardiologii (MIGIC)

(Regionální klinická nemocnice č. 1, Voroněž, Sani Konukoglu Medical Center, Gaziantep; AL Myasnikovův výzkumný ústav kardiologie, Moskva; Univerzita Sutku Imam, Gaziantep)

Restenóza uvnitř stentu se vyvíjí v 15-40% případů. Ve své morfologii je restenóza v stentu významně odlišná od restenózy po konvenční balónové angioplastice a nemá nic společného s aterosklerotickým procesem. Základem restenózy v stentu je významná neointimální proliferace. Vzhledem k tomu, že přístupy k léčbě restenózy v stentu se liší od obecně uznávaných taktik léčby nativních lézí, důležitým klinickým úkolem je předpovídání typů restenóz, které je obtížné léčit.

V 63% případů je restenóza uvnitř stentu difúzním procesem, který přesahuje délku 10 mm. Ve více než polovině případů je restenóza v stentu agresivnější než původní nativní léze. Častěji se u žen vyskytují difuzní a agresivní restenózy v stentu u pacientů s diabetem, kteří mají stentující okluzní léze, s použitím drátů a dlouhých stentů.

Klíčová slova: restenóza stentu, difuzní restenóza, agresivní restenóza, prediktory.

Použití koronárních stentů přispělo k významnému snížení četnosti restenóz a souvisejících opakovaných perkutánních koronárních intervencí (PCI) ve srovnání s balónovou angioplastikou, ale nevyřešilo problém restenózy jako celku. Výzkumníci zjistili, že restenóza uvnitř stentu (PBC, restenóza in-stent) u některých pacientů nereaguje dobře na konvenční dilataci balónu [1]. Bylo pozorováno, že když byla restenóza uvnitř stentu umístěna centrálně, pak byla obvykle úspěšná perkutánní balónková koronární angioplastika. Když však byla v stentu pozorována difúzní restenóza, její návratnost po PCI byla pravděpodobnější [2]. Tato studie odhalila různé známky difúzní a agresivní restenózy v stentu.

Materiál a metody

Od roku 1998 do roku 2002 koronárních pacientů

394000, Voronezh, Moskovsky Prospect, 151.

karotidové tepny procházející stentem byly klinicky pozorovány během šesti měsíců po invazivním zákroku. Všem pacientům, kteří podstoupili implantaci stentu bez komplikací (v prvních 14 dnech) bylo nabídnuto, že se vrátí za 4-6 měsíců, aby podstoupili klinické monitorování. Z této pozorovací skupiny bylo 502 pacientů znovu katetrizováno z důvodu opakované anginy pectoris nebo jiných kardiálních komplikací. U 465 pacientů s koronární angiografií byla restenóza uvnitř stentu detekována více než 50% správného lumenu cévy.

Předchozí výzkumné projekty MIGIC odhalily významné asociace restenózy v stentu s delší délkou stentu, menším průměrem segmentu stentu, přítomností disekce typů é, E, E u starších pacientů před operací koronárního bypassu [3, 4]. Tyto údaje jsou z velké části v souladu s výsledky jiných výzkumných pracovníků [5-10].

Výsledky výzkumu byly zpracovány pomocí aplikačního balíčku 31-111311 Tor Windows 6.0 (31-13! = 1, USA 2001). Stanovila se povaha distribuce vzorků. V normálním rozložení byla pro primární srovnání dat mezi skupinami použita jednorozměrná analýza rozptylu. Indikátory, které nemají úplně přesné šikmé rozdělení, byly zpravidla analyzovány na logaritmickém měřítku. V tabulkách jsou seskupené hodnoty uvedeny jako průměr ± směrodatná odchylka.

Vztah restenózy uvnitř stentu s prediktory byl hodnocen metodami logistické regrese. Do multivariačního modelu byly zahrnuty signifikantní prediktory v jednosměrné regresní analýze. K odstranění nevýznamných prediktorů byla použita postupná eliminace proměnných. Výsledky jednofázových a vícefaktorových modelů jsou prezentovány jako poměr pravděpodobnosti (OR) a jejich 95% interval spolehlivosti (CI).

Difuzní proces byl pozorován u 63% pacientů s PBC, včetně 18% celkových okluzí z celkového počtu PBC. Rozdíly mezi skupinami s difúzním a nerozptýleným RVS jsou uvedeny v tabulce. 1, a významné prediktory difúze

Tabulka 1. Indikátory skupin s difúzní a agresivní restenózou v stentu

Difuzní lokální P agresivní neagresivní P

Věk, roky 59 ± 10 60 ± 11 ND 60 ± 10 59 ± 11 ND

Pohlaví, procento žen,% 13 6 0,01 12 5% 0,03

Arteriální hypertenze,% 44 48 ND 46 47% ND

Diabetes mellitus,% 9 10 ND 9 11% ND

Kouření,% 61 62 ND 60 65% ND

Ejekční frakce LV,% 59 ± 11 58 ± 11 ND 58 ± 11 58 ± 12 ND

Multivaskulární léze,% 68 72 nd 69 72% nd

Nestabilní angina,% 28 32 ND 31 28% ND

Počáteční minimální vůle, mm 0,7 ± 0,5 0,8 ± 0,5 0,02 0,8 ± 0,5 0,6 ± 0,4 0,001

Délka stenózy, mm 16 ± 9 12 ± 7 0,001 0,14 ± 8 18 ± 12 0,001

Průměrný průměr nádoby, mm 2,9 ± 0,5 3,0 ± 0,6 0,007 2,9 ± 0,5 3,0 ± 0,5 nd

Poranění úst,% 9 15 ND 12 8 nd

Počáteční okluze,% 21 12 0,02 15 24 0,04

Poškození rozdvojení,% 33 30 ND 33 26 ND

Výrazná kalcifikace,% 15 17 ND 16 13 ND

Vizualizovaný trombus,% 2 1.4 ND 2 1 ND

Konečná minimální vůle, mm 2,9 ± 0,6 3.1 ± 0,6 0,001 2,1 ± 0,6 3,0 ± 0,5 nd

Počet stentů na pacienta 2,2 ± 1,5 1,9 ± 1,4 ND 2,1 ± 1,3 2,1 ± 1,6 nd

Bodová matice% 73 89 0,001 77 82 0,01

Drát,% 27 11 0,001 23 18 0,01

Délka stentu, mm 38 ± 26 29 ± 20 0,001 36 ± 25 33 ± 22 nd

Konečná velikost válce, mm 3,5 ± 0,5 3,5 ± 0,4 ND 3,5 ± 0,5 3,5 ± 0,4 nd

Poměr válce / tepny 1,23 ± 0,19 1,20 ± 0,20 ND 1,23 ± 0,20 1,20 ± 0,19 nd

Konečný tlak, atm. 15 ± 4 16 ± 4 ND 15 ± 4 16 ± 4 ND

Stentování během disekce,% 19 13 ND 18 16 nd

Dodatečná délka stentu,% 17 14 ND 17 11 nd

RVS jsou uvedeny v tabulce. 2. Difuzní restenóza byla významně spojena s menším správným průměrem cévy (DDS), menším počátečním minimálním průměrem cévy (MDS), delší délkou léze, menším konečným MDS, diabetes mellitus a samicemi. Použitý typ stentového drátu byl také spolehlivě spojen s PBC. V multivariačním modelu se ukázalo, že přítomnost diabetes mellitus, větší délka počáteční léze, menší konečný minimální průchod cévy a implantace drátového stentu byly významně spojeny s vývojem PBC.

Když restenóza začala být pozorována uvnitř první

Tabulka 2. Prediktory difuzní restenózy uvnitř stentu

stentové modely, četnost difuzního procesu byla více než 50% a mezi matricí a drátovými stenty ve frakcích difúzní restenózy v stentu nebyly žádné významné rozdíly (53% u stentů Wiktorových drátů oproti 58% u stentů Palmaz-Schatzovy matrice). Nicméně, další stenty začaly být implantovány do lézí s různou složitostí, v důsledku čehož se podíl difuzní restenózy v drátovém stentu začal významně zvyšovat a dosáhl 91% u stentu Gianturco-Roubin II.

Technické vlastnosti spojené s dosažením větší vůle uvnitř stentu neměly významný vliv na rozvoj difúze

Prediktivní analýza s více variantami

OSH 95% DIR OSH 95% DI P

Ženský sex 2,41 1,19-4,90 0,015 1,87 0,87-4,00 0,1

Diabetes mellitus 2,85 1,19-6,85 0,019 3,50 1,45-8,45 0,005

Originální MDS 0,61 0,40-0,91 0,02 0,83 0,47-1,48 0,5

Zdroj DDS 0,59 0,40-0,87 0,008 0,78 0,45-1,34 0,4

Počáteční okluze 1,65 0,95-2,88 0,08

Délka léze 2,16 1,52-2,98 0,0001 1,70 1,27-2,27 0,0004

Konečný MDS 0,46 0,32-0,65 0,0005 0,57 0,35-0,90 0,02

Délka stentu 1,09 0,95-1,26 0,20

Stent drátu 1,62 1,01-2,59 0,04 2,29 1,11-4,69 0,02

RVS. Konečná velikost balónu, který expandoval stentem, poměr průměru balónu k správnému lumenu cévy a tlak použitý v balónu, významně neovlivnil tvorbu difúzního RVS. Difuzní RVS byla spojena s menšími změnami lumenů během PCI ve srovnání s lokální RVS. 68% pacientů s difúzním RVS mělo zpočátku vícečetnou lézi, většina z nich byla implantována více než jedním stentem. Podle našich údajů, v souladu s výsledky jiných výzkumníků, se ukázalo, že RVS, nalezená v jednom segmentu, zvýšila pravděpodobnost rozvoje RVS v jiném segmentu (54% oproti 18% RVS pouze v jednom segmentu). Šance na rozvoj PBC v jiném segmentu s PBC historií vzrostla 5,3krát (str. 5)

Certifikát pro registraci médií č. FS77-52970

Koronární chirurgie

(495) -506 61 01

Koronární stent restenóza

Stentování koronárních cév je spojeno s rizikem vzniku takové komplikace jako restenóza, jejíž morfologickým substrátem je proliferativní tkáň hladkého svalstva obsahující nadměrné množství extracelulární matrix. Vzhledem k tomu, že tento substrát není charakterizován vysokým stupněm ztuhlosti a je vytlačován do hlubokých vrstev stěny koronární cévy bez zvláštních problémů, odborníci se začali aktivně snažit tento problém eliminovat pomocí endovaskulárních technologií.

Překážkou k disekci a elastickému kolapsu po takovém mechanickém působení je existující kovový rám (stent) ve stěně nádoby. To zřejmě vysvětluje poměrně vzácný výskyt akutních komplikací po balónkové dilataci stentu během jeho restenózy. Podle publikovaných údajů se zde dosahuje okamžitého angiografického úspěchu u 98-100% pacientů. Současně je možné se vyhnout akutní okluzi cévy a nouzové operaci bypassu koronárních tepen.

Obnovení normálního lumenu koronární cévy během dilatace balónku in-stentové restenózy nastává nejen v důsledku vytlačování proliferativní tkáně mimo implantát, ale částečně v důsledku dodatečné expanze dutiny cévy.

Co se týče takzvané reziduální stenózy, podle endovaskulárního ultrazvuku, její mechanismus spočívá v tom, že po dokončení procesu dilatace balónu mechanismus sestává z výstupku (výčnělku) restenotické tkáně přes stentové buňky do arteriálního lumen.

Pokud jde o dlouhodobé výsledky, je třeba poznamenat, že navzdory vysoké dosažené úrovni primárního úspěchu, balónová dilatace restenózy koronárního stentu, jak ukazuje zkušenosti, není doprovázena snížením četnosti tvorby restenóz. Mimochodem, a další stenting in-stent restenózy (technika stentu na stent). Jedním slovem, endovaskulární technologie (jak stenting, tak i balónek) jako způsob eliminace restenóz in-stentu umožňují dosáhnout dobrých okamžitých výsledků, ale po určité době zůstává frekvence re-restenózy v intervenční zóně v zásadě na stejné úrovni jako po počátečním stentování.

Doposud vedené multicentrické klinické studie identifikovaly hlavní faktory, které přispívají k častějšímu výskytu restenózy. Mnozí odborníci se proto domnívají, že pacientův diabetes mellitus, velká léze (více než dva centimetry) a malý průměr koronárních cév (méně než dva a půl milimetru) jsou prediktory této komplikace. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost pečlivému výběru kandidátů na primární řízení.

Kromě toho se jako preventivní restenóza instalují stenty se speciálním antiproliferativním povlakem léčiva.

(495) 506-61-01 - kde je lepší pracovat na koronárních cévách

Koronární stenting v Izraeli - Cypher stenty

Stent Cypher je dnes implantován alespoň jednomu milionu pacientů. V souladu s předpisy Asociace kardiologů Izraele se léčba pomocí technologie Cypher používá v následujících případech: pokud existuje riziko reokluze cév, pokud má pacient onemocnění jako je diabetes, v případě onemocnění ledvin, a pacienti trpící re-okluzí krevních cév, re-bypass operace s konvenčním shunt, pacienti trpící komplexní okluzí krevních cév. Přečtěte si více

Transplantace bypassu koronárních tepen v Německu - Centrum cévní chirurgie - Düsseldorf

Kliniku vede přední evropský specialista MD, profesor Ralph Kolvenbach. Nejvyšší kvalifikace profesora Kolvenbacha je uznávaná po celém světě. Pravidelně působí ve Spojených státech, Izraeli, Itálii a Francii. Náklady na očkování koronárních tepen v centru: od 18 000 EUR do 20 000 EUR Přečtěte si více

Operace bypassu koronární tepny v Moskvě

Operaci bypassu koronárních tepen v kardiologickém centru Medicina OJSC provádí prof. A. Repossini je jedním z předních evropských kardiochirurgů, kteří mají největší zkušenosti s minimálně invazivními posunovacími operacemi (Itálie, Bergamo, čepel Gavatzti).

Koronární angiografie

+7 (925) 005 13 27

Stenting je chirurgický zákrok prováděný pro instalaci stentu.

Stentování koronárních arterií je jednou z metod přímé revaskularizace myokardu a provádí se obnovením adekvátní lumen zúžených koronárních cév zevnitř pomocí speciálních zařízení - stentů.

Cévní stent je kovový rám, což je malá kovová trubka, jejíž stěna má síťovou strukturu.

Stent se zpravidla zavádí do tepny po expanzi balónkem (po angioplastice) a je instalován v místě léze tepny s aterosklerotickým plakem, aby se zachoval lumen.

Restenóza je zúžení tepny.

Trombóza stentu je jednou z nejnebezpečnějších komplikací po operaci stentu. Nejnepříjemnější věcí na něm je, že od něj nikdo není imunní a může se vyvíjet kdykoliv: alespoň na počátku, alespoň v pozdním pooperačním období.

Hlavní komplikací endovaskulární chirurgie je vývoj restenózy v stentu.

Stentování koronárních cév je spojeno s rizikem vzniku takové komplikace jako restenóza, jejíž morfologickým substrátem je proliferativní tkáň hladkého svalstva obsahující nadměrné množství extracelulární matrix.

Vzhledem k tomu, že tento substrát není charakterizován vysokým stupněm ztuhlosti a je vytlačován do hlubokých vrstev stěny koronární cévy bez zvláštních problémů, odborníci se začali aktivně snažit tento problém eliminovat pomocí endovaskulárních technologií.

Překážkou k disekci a elastickému kolapsu po takovém mechanickém působení je existující kovový rám (stent) ve stěně nádoby. To zřejmě vysvětluje poměrně vzácný výskyt akutních komplikací po balónkové dilataci stentu během jeho restenózy.

Podle publikovaných údajů se zde dosahuje okamžitého angiografického úspěchu u 98-100% pacientů. Současně je možné se vyhnout akutní okluzi cévy a nouzové operaci bypassu koronárních tepen.

Obnovení normálního lumenu koronární cévy během dilatace balónku in-stentové restenózy nastává nejen v důsledku vytlačování proliferativní tkáně mimo implantát, ale částečně v důsledku dodatečné expanze dutiny cévy.

Co se týče takzvané reziduální stenózy, podle endovaskulárního ultrazvuku, její mechanismus spočívá v tom, že výčnělek (protruze) restenotické tkáně přes stentové buňky do lumenu tepny po dokončení procesu dilatace balónkem.

Pokud jde o dlouhodobé výsledky, je třeba poznamenat, že navzdory vysoké dosažené úrovni primárního úspěchu, balónová dilatace restenózy koronárního stentu, jak ukazuje zkušenosti, není doprovázena snížením četnosti tvorby restenóz. Stejně jako další stentování restenózy in-stent (technika stent-to-stent).

Endovaskulární technologie (jak stenting, tak balon) jako metoda eliminace restenóz in-stentu poskytují dobré okamžité výsledky, ale po určité době zůstává frekvence re-restenózy v intervenční zóně v zásadě na stejné úrovni jako po počátečním stentování.

Doposud vedené multicentrické klinické studie identifikovaly hlavní faktory, které přispívají k častějšímu výskytu restenózy.

Doposud se mnozí odborníci domnívají, že pacientův diabetes mellitus, větší rozsah léze (více než dva centimetry) a malý průměr koronární cévy (méně než dva a půl milimetru) jsou prediktory této komplikace. Proto je třeba věnovat zvláštní pozornost pečlivému výběru kandidátů na primární řízení.

Jako prevence restenózy je v současné době prováděna instalace stentů se speciálním antiproliferativním povlakem léčiva.

+7 (925) 005 13 27 - informace o koronární angiografii

Restenóza

Restenóza - vývoj v místě perkutánní koronární intervence re-zúžení o 50% nebo více. Restenóza je obvykle doprovázena rekurentní anginou pectoris, která často vyžaduje opakované zákroky. S vývojem PCI se frekvence restenózy snížila, navíc se změnil její charakter.

Restenóza po transluminální balónové koronární angioplastice (TBCA)

Po TBCA je četnost restenózy v prvních 6 měsících. tvoří 30-40%. Hlavním mechanismem jeho vývoje je lokální negativní remodelace cévy, která je v podstatě elastickým zhroucením lumenu tepny expandovaného balónkem během procedury. Relativní roli hraje také lokální trombóza a růst neointimy. Klinické (diabetes mellitus 2. typu, akutní koronární syndrom (ACS), anamnéza restenózy), angiografické (léze PNA, průměr malých cév, chronická celková okluze (CTO), dlouhá léze, degenerované žilní zkraty) a procedurální (velká reziduální stenóza, malé zvýšení průměru cévy v důsledku inflace balónkem) rizikové faktory pro rozvoj restenózy po TBCA. V případě restenózy se zpravidla provádí reintervence. Úspěch recidivující TBCA v místě restenózy je srovnatelný s prvním postupem. S každou další TBCA týkající se restenózy se však riziko recidivující restenózy výrazně zvyšuje. Po třetím pokusu dosáhne 50 - 53%. Navíc, s každým re-TBA, vyvíjející se restenóza je výraznější než první. Rizikovými faktory pro rozvoj restenózy po druhé TBKA pro restenózu jsou časný výskyt první restenózy (60-90 dnů po zákroku), poškození PNA, polyvaskulární onemocnění, přítomnost diabetu mellitus typu 2, hypertenze, nestabilní angina pectoris a inflace několika balónků během první infekce. postupu. Vzhledem k vysoké četnosti restenózy a mechanismu jejího vývoje byly do klinické praxe zavedeny koronární stenty, které teoreticky měly eliminovat negativní remodelaci cévy po TBCA.

První studie o účinnosti použití stentů byly publikovány v roce 1993 společností STRESS a BENESTENT. BENESTENT zahrnoval 516 pacientů s nově diagnostikovanou stenózou v koronárních tepnách o průměru větším než 3 mm, které byly náhodně rozděleny do dvou skupin: normální TBCA (n = 257) a TBCA s instalací stentu (n = 259). Po 3 letech byla incidence restenózy v angiografii ve skupině normálních TBCA 32% a ve skupině stentů 22%. Relativní snížení četnosti restenózy bylo 31% (délka p 10 mm), typ III - proliferativní (> 10 mm a přesahující stent) a typ IV - HRV, což vedlo k okluzi. První typ je rozdělen do subtypů v závislosti na umístění v stentu: 1a - na ohybu nebo mezi stentem, 1b - hranou, 1c - uvnitř stentu, 1d - multifokálním.

Rizikovými faktory pro rozvoj HRV jsou intervence pa-venózních zkratů, chronických okluzí, ostiumových lézí, průměru malých cév, reziduální stenózy, stentování HRV, malého postprocedurálního průměru cév, poškození PNA, velkého stentu, diabetu, implantace několika stentů v jedné lézi. Existují náznaky vlivu genetických faktorů, zejména polymorfismu genu pro glykoprotein IIIa a mutací genu methylenetetrahydrofolát reduktázy, genu kódujícího interleukin-1. V případě vzniku marginální stenové restenózy je hlavním rizikovým faktorem výrazná aterosklerotická léze v segmentu stentování.

K převážně restenóze dochází během prvních 6–8 měsíců. po perkutánním koronárním zákroku. U většiny pacientů se objevují klinické symptomy přibližně ve stejnou dobu. Obvykle se HRV projevuje recidivující angínou námahy. Méně často (11-41% případů) se vyskytuje nestabilní angina pectoris. U 1 až 6% pacientů se vyvíjí AMI. Nejčastější příčinou anginy pectoris je tedy 1-6 měsíců. po stentování je vývoj HRV, který zpravidla vyžaduje re-revaskularizaci. Existuje několik způsobů léčby HRV. Je možné provést konvenční TBCA, což vede k další expanzi stentu (56% podíl na konečném zvýšení průměru cévy), a také tlačí neointimu přes stentové buňky (44% podíl na konečném zvýšení průměru). Zbytková restenóza je však většinou pozorována v místě intervence (průměrně 18%). Navíc po TBCA je nutná opakovaná revaskularizace v 11% případů, častěji u pacientů s multi-vaskulární lézí, nízkým LVEF, v případě zásahů na venózních zkratech nebo časném nástupu první HRV. Riziko vzniku post-TBCA rekurentního HRV závisí také na typu léze a pohybuje se v rozmezí od 10% v případě lokální restenózy až po 80% v případě okluzí stupně penny. Implantace NPS v místě HRV nesnižuje riziko recidivy ve srovnání s prováděním pouze TBCA.

Druhou metodou léčby HRV je brachyterapie, která spočívá v zavedení radioaktivního zdroje, který zabraňuje proliferaci buněk hladkého svalstva do lumen koronární tepny, a tím snižuje riziko restenózy. Nicméně vysoké náklady na vybavení, technická složitost postupu a zvýšení výskytu pozdní trombózy stentu (TC) téměř zcela vyloučily brachyterapii z klinického použití.

Revolučním bodem v léčbě HRV bylo zavedení stentů potažených léky. Ve srovnání s NPS v případě nativních tepen snižují riziko vzniku HRV o 70-80% První údaje o účinnosti SLP u pacientů s již rozvinutou HRV byly získány v registru pacientů s TAXUS III, které při použití LNG1 u těchto pacientů po 6 měsících. incidence recidivující HRV byla pouze 16%, což je méně než v předchozích studiích s přípravkem TACA. V registru TRUE, který zahrnoval pacienty po implantaci ATP pro restenózu NPS, po 9 měsících. re-revaskularizace byla vyžadována u méně než 5% pacientů, zejména s diabetem a ACS. Ve studii TROPICAL byla porovnána incidence re-restenózy u pacientů po implantaci SLP v místě restenózy s údaji ze studií GAMMA I a GAMMA II, ve kterých byla jako léčebná metoda použita brachyterapie. Po 6 měsících incidence re-restenózy byla signifikantně nižší ve skupině ATP (9,7 oproti 40,3%;

Restenóza koronárních tepen

Státní lékařská akademie Nižnij Novgorod;
Specializovaná klinická kardiochirurgická nemocnice, N. Novgorod.

Prevence a léčba recidivující ischemické choroby srdeční po intrakoronárním stentingu

V současné době je koronární angioplastika (CA) široce používána jako nechirurgická metoda pro léčbu stenózy srdečních cév. Jeho vysoká klinická účinnost při léčbě různých forem koronárních srdečních onemocnění (CHD) a relativní bezpečnosti je nepochybná. Více než 1 milion takových postupů se provádí každý rok na celém světě.

KA má řadu výhod, které rozhodly o jejím osudu po celém světě: nízká invazivita metody, žádná potřeba celkové anestezie a umělého krevního oběhu, krátké období hospitalizace pacienta, možnost opakovaných opakovaných zákroků. U pacientů po SC je zachována schopnost pracovat a významně se zlepšuje kvalita života. Bohužel, s vysokou účinností kosmické lodi 3-6 měsíců po zásahu je možné re-zúžení (restenóza) cévy v místě dilatace. V současné době je restenóza koronárních tepen hlavním faktorem omezujícím klinickou účinnost metody. Restenóza je i nadále problémem, který se snižuje, ale není eliminován implantací stentu. Je to hlavní příčina recidivy ischemie, akutního infarktu myokardu (AMI) a koronární smrti. Podle výsledků dvou velkých randomizovaných studií STRESS a Benestentu je restenóza během stentingu zjištěna ve 20% případů a při dilataci balónkem - více než 30%.

V současné době umožňuje intrakoronární stenting dosáhnout dobrých výsledků při léčení aterosklerotických lézí levé koronární arterie, chronické okluze a autovenózního onemocnění štěpu, v případě vícenásobných lézí koronárního lůžka, v ústech, bifurkačních lézí 1-3.

Vztah mezi incidencí anginózní bolesti po stentování a rizikových faktorech je stále nedostatečně pochopen. Rizikové faktory restenózy zahrnují:

klinické faktory (nestabilní angina pectoris, vazospastická angína, diabetes, mužské pohlaví, kouření, hypercholesterolémie, terminální selhání ledvin);

anatomické faktory (rigidní kritická stenóza, proximální stenóza, stenóza přední sestupné tepny, prodloužená stenóza, stenóza venózního zkratu, chronická okluze, kalcifikace, stenóza tepny, ohybová stenóza, stenóza otvorů);

faktory spojené s postupem (zbytková stenóza více než 30%, použití válce nesprávné velikosti, malý průměr tepny) 4.

Cílem práce je analyzovat dlouhodobé výsledky intrakoronárního stentingu, rentgenové morfologie a studie klinického a prognostického významu faktorů určujících vývoj restenózy u pacientů po koronární angioplastice.

Materiál a metody. Do studie bylo zařazeno 180 pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří v období od ledna 1997 do června 2001 v Nemocnici specializované klinické kardiochirurgie (NSCC) v Nižním Novgorodu podstoupili SV s implantací endoprotézy.

Všichni pacienti podstoupili elektrokardiografické, echokardiografické studie, selektivní koronární angiografii, podle indikací, zátěžovou echokardiografii, vzorky s měřeným cvičením na ergometru na kole, monitorování EKG.

Věk pacientů byl 34-75 let (průměrný věk 52,2 ± 7,1 let). Mezi nimi bylo 23 žen (13%) a 157 mužů (87%). Trvání koronární historie je od 1 měsíce do 17 let. Anginální syndrom významné závažnosti (funkční třída III-IV) byl zaznamenán u 98 pacientů (54%), infarktu myokardu v anamnéze - u 58 (32,2%). U 17 pacientů (9,4%) nepřekročila ejekční frakce (EF) 45%, u 4 z nich 35%. V době hospitalizace je angina pectoris považována za nestabilní u 7 pacientů (3,9%). Diabetes mellitus byl diagnostikován u 2 pacientů (1,1%), hypertenze - u 73 (45,6%).

Podle selektivní koronární angiografie byla u 80 pacientů (44,4%), u více než 100 pacientů (65,6%) zjištěna jednorázová (jedno) léze koronárního lože au 10 z nich (5,6%) došlo k několika léziím jedné tepny a ve 23 (12,8%) - léze se třemi cévami. Stenóza byla lokalizována v trupu levé koronární arterie u 4 pacientů (2,2%), v přední sestupné tepně - v 88 (49%), v pravé koronární tepně - v 60 (33,3%), v cirkulární tepně - v 28 (15,6%).

Průměr stentovaných tepen byl 2,5-3,5 mm (obr. 1). Délka stenózy menší než 10 mm byla zjištěna u 23,7% pacientů, od 10 do 20 mm - v 53,6%, více než 20 mm - v 22,7%. Ve 4 případech bylo provedeno stentování chronicky okludované koronární tepny. Celkem bylo implantováno 210 stentů.

V procesu endovaskulární korekce bylo použito hlavně 8 typů stentů: Angiostent C1 byl implantován ve 40,3% případů, JoStent - 16,2%, CrossFlex - 15,7%,

BxVelocity - na 9%, S670 AVE - na 4,5%, Palmaz-Shatz - na 8,3%, PS - na 1,7%, na korunu - na 4,3%.

Kromě standardního lékového režimu byl pacientovi předepsán diltiazem v dávce 180-240 mg denně, v závislosti na hmotnosti a závažnosti kliniky, která byla také doporučena pro dlouhodobé užívání před plánovaným koronárním stentováním (v průměru týden před zákrokem) k prevenci komplikací a restenózy.

Výsledky a diskuse. Úspěchu postupu bylo dosaženo u 98% lézí (s celkovým počtem lézí 258). V jednom případě byl postup CA komplikován akutní trombózou, při které byla provedena intrakoronární trombolýza. Nemocniční úmrtnost byla 1,3% (1 pacient). V časném pooperačním období se u jednoho pacienta objevil Q-infarkt myokardu a dva měli malý fokální infarkt myokardu. Ve vzdáleném období byl zaznamenán Q-infarkt myokardu, úmrtí.

U 50 pacientů s neinvazivním vyšetřením v prvním roce po stentingu byly zjištěny známky recidivy onemocnění. Prováděl koronární angiografii. Angiografická studie 28 pacientů ukázala restenózy (viz tabulka). Frekvence restenózy byla 15,6%. Kritériem restenózy byla re-stenóza 50% nebo více v oblasti primární léze 5. U 12 pacientů byla recidiva anginy pectoris způsobena progresí aterosklerotického procesu v jiných oblastech koronárního lůžka. U 10 pacientů nebylo zjištěno hemodynamicky významné zúžení koronárních tepen. U 2 pacientů byla zjištěna reokluze chronicky okludované koronární tepny.

Restenóza koronárních tepen

Metody pro eliminaci restenózy koronárního stentu

Hlavní komplikací endovaskulární chirurgie je vývoj restenózy v stentu.

Stentování koronárních cév je spojeno s rizikem vzniku takové komplikace jako restenóza, jejíž morfologickým substrátem je proliferativní tkáň hladkého svalstva obsahující nadměrné množství extracelulární matrix. Vzhledem k tomu, že tento substrát není charakterizován vysokým stupněm ztuhlosti a je vytlačován do hlubokých vrstev stěny koronární cévy bez zvláštních problémů, odborníci se začali aktivně snažit tento problém eliminovat pomocí endovaskulárních technologií.

Překážkou k disekci a elastickému kolapsu po takovém mechanickém působení je existující kovový rám (stent) ve stěně nádoby. To vysvětluje poměrně vzácný výskyt akutních komplikací po balónkové dilataci stentu během jeho restenózy. Podle publikovaných údajů se zde dosahuje okamžitého angiografického úspěchu u 98-100% pacientů. Současně je možné se vyhnout akutní okluzi cévy a nouzové operaci bypassu koronárních tepen.

Obnovení normálního lumenu koronární cévy během dilatace balónku in-stentové restenózy nastává nejen v důsledku vytlačování proliferativní tkáně mimo implantát, ale částečně v důsledku dodatečné expanze dutiny cévy.

Co se týče reziduální stenózy, podle endovaskulárního ultrazvuku spočívá její mechanismus v tom, že po dokončení procesu dilatace balónu mechanismus spočívá v protruzi (bobtnání) restenotické tkáně stentovými buňkami do arteriálního lumenu.

Pokud jde o dlouhodobé výsledky, je třeba poznamenat, že navzdory vysoké dosažené úrovni primárního úspěchu, balónová dilatace restenózy koronárního stentu, jak ukazuje zkušenosti, není doprovázena snížením četnosti tvorby restenóz. Stejně jako další stentování restenózy in-stent (technika stent-to-stent).

Endovaskulární technologie (jak stenting, tak balon) jako metoda eliminace restenóz in-stentu poskytují dobré okamžité výsledky, ale po určité době zůstává frekvence re-restenózy v intervenční zóně v zásadě na stejné úrovni jako po počátečním stentování.

Vedené multicentrické klinické studie odhalily hlavní faktory, které přispívají k častějšímu výskytu restenózy.

Doposud se mnozí odborníci domnívají, že pacientův diabetes mellitus, větší rozsah léze (více než dva centimetry) a malý průměr koronární cévy (méně než dva a půl milimetru) jsou prediktory této komplikace. Zvláštní pozornost by proto měla být věnována pečlivému výběru kandidátů na primární postup.

Jako prevence restenózy je v současné době prováděna instalace stentů se speciálním antiproliferativním povlakem léčiva.

(495) 50-253-50 - bezplatná konzultace na klinikách a odbornících

Rentgenové endovaskulární technologie v léčbě restenózy koronární tepny

Dat.vydání: 04/02/2018 2018-04-02

Zobrazeno článek: 42 krát

Bibliografický popis:

Stukachev I. N., Kritsky D. V., Yasyukevich V. A., Barsukov E. A., Ramazanov E. N. Rentgenové endovaskulární technologie v léčbě restenózy koronárních tepen // Mladý vědec. ?? 2018. ?? №13. ?? Str. 103-104. ?? URL https://moluch.ru/archive/199/49012/ (datum přístupu: 12/01/2018).

Navzdory významnému pokroku v prevenci a léčbě koronárních srdečních onemocnění (CHD), kterého bylo dosaženo v posledních desetiletích, zaujímá vedoucí postavení ve struktuře morbidity a mortality. Podle statistik trpí více než 50% populace nad 65 let kardiovaskulárními chorobami. Podle moderních konceptů, léčba léky, revaskularizace myokardu pomocí bypassu koronárních tepen nebo koronární angioplastika mohou být použity k léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Od roku 1994 je široce používána přímá revaskularizace myokardu koronární angioplastikou pomocí stentů k léčbě pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Faktor, který dlouhodobě významně omezuje účinnost stentování, však zůstává poměrně vysokým rizikem vzniku restenózy stentu. Proces restenózy je přirozená léčebná reakce stěny tepny po jejím poškození.

Článek obsahuje jak experimentální data z Bakulev vědeckého centra pro kardiovaskulární chirurgii Ruské akademie lékařských věd, tak i dříve provedené klinické studie a údaje získané ze studie kazuistik a angiogramů 53 pacientů ve věku 49 až 81 let, kteří byli léčeni v 1 Minsk City Clinical Hospital v letech 2011–2014, kteří podstoupili endovaskulární léčbu restenózy.

Na základě údajů z experimentů vědeckého centra Bakulev pro kardiovaskulární chirurgii Ruské akademie lékařských věd a vlastních pozorování byla identifikována nejčastější lokalizace restenózy koronární arterie.

Od června 1998 do února 2007 podstoupilo 96 pacientů s restenózou dříve implantovaného stentu sekundární endovaskulární revaskularizaci na základě rentgenového chirurgického vyšetření a léčby srdce a cév.

Jak se ukázalo z těchto studií, 64 pacientů (67%) mělo koronární lézi v rámci jedné koronární arterie, 20 pacientů (21%) mělo lézi v rámci dvou koronárních arterií, 12 pacientů (12%) mělo tři vaskulární léze. Současně byla nejčastěji pozorována restenóza ve skupině WANB - 46 případů (48%), restenóza PKA byla pozorována ve 36 případech (38%), RH / CTC byly ovlivněny ve 14 případech (14%).

Podle našich pozorování se ukázalo, že z 53 pacientů v našem vzorku mělo 50 pacientů (95%) koronární lézi v rámci jedné koronární arterie, 3 pacienti (5%) - ve dvou koronárních tepnách. Pacienti se třemi vaskulárními lézemi nebyli identifikováni. Mezi nimi: 30 případů (53,5%) lézí PALVD, 16 případů (28,5%) PKA, 10 případů (18%) OV / VTC.

Dále byl proveden srovnávací popis různých metod endovaskulární léčby restenózy. Studie byla také založena na výzkumu Bakulev vědeckého centra pro kardiovaskulární chirurgii Ruské akademie lékařských věd.

Všichni pacienti vybraní pro tuto studii byli rozděleni do 2 hlavních skupin: první bylo 42 pacientů (43,75%), kteří podstoupili izolovanou balónovou angioplastiku v reužící oblasti v místě dříve implantovaného stentu, druhá skupina zahrnovala 54 pacientů (56, 25%), kteří podstoupili re-stenting pomocí stentu s lékařským povlakem.

Angiografické kritérium hemodynamicky významné restenózy stentu bylo považováno za snížení průměru segmentu stentu o 50% nebo více. Okamžitý angiografický úspěch v první skupině byl 97,6% (41 případů ze 42). V jednom případě po transluminální balónové angioplastice lokální restenózy bylo zúžení 40%. Ve druhé skupině byly všechny postupy považovány za úspěšné, incidence angiografického úspěchu při stentování 54 restenóz koronárních tepen byla 100%. Při provádění endovaskulárních intervencí u pacientů první a druhé skupiny nedošlo k žádným letálním výsledkům a transmurálním infarktům myokardu.

Výsledek byl klinicky úspěšný, když po zákroku došlo ke zlepšení na klinice anginy pectoris ne méně než 2 funkční třídy v nepřítomnosti akutních komplikací. Ze 42 pacientů z první skupiny mělo 37 pacientů klinicky účinné zákroky, ve druhé skupině 52 z 54 pacientů. Klinická účinnost tak byla 88,1% a 96,3%.

V dlouhodobém horizontu (od 2 do 72 měsíců) byly studovány výsledky 75 z 96 pacientů (78,1%). V první skupině 42 pacientů bylo vyšetřeno 32 (76,2%), ve druhé skupině 43 z 54 pacientů (79,6%).

Klinický průběh onemocnění byl hodnocen pomocí následujících ukazatelů: celkové přežití, četnost komplikací v dlouhodobém sledovaném období.

Úmrtnost byla 3,1% (1 pacient) ve skupině 1 a 2,3% (1 pacient) ve skupině 2. Ve skupině 1 byla smrt spojena se srdečními komplikacemi a u 2 pacientů zemřel na rakovinu.

Po transluminální balónové angioplastice byl minimální průměr arteriálního lumen v první skupině 2,45 ± 0,5 mm a ve vzdáleném pozorovacím období-1,71 + -0,06 mm (stupeň stenózy byl 17,5 + -0,97% a 41,2 ± 6,61%).

Ve druhé skupině byl minimální průměr lumen tepny po stentování v průměru 2,5 ± 0,3 mm, ve vzdáleném období - 2,06 ± 0,23 mm (stupeň stenózy, resp. 12,6 ± 0,69% a 26, 73 + -3,7%).

Rychlost redukce průměru lumenu tepny ve vzdáleném období pozorování v první skupině byla 0,74 mm a ve druhé skupině 0,44 mm.

Podle výsledků této studie byla klinická účinnost TLBAP 88,1% a stenting byl 96,3%. Použití TLBAP je navíc také spojeno s vysokým rizikem re-restenózy a recidivy anginy pectoris.

Z toho lze usuzovat, že použití stentů eluujících léky je velmi účinná a bezpečná metoda, která umožňuje významně snížit četnost restenózy a pravděpodobnost reintervence u pacientů s restenózou.

Proto je použití stentování, konkrétně použití stentů eluujících léky, nejúčinnější a nejbezpečnější mezi metodami léčby endovaskulární restenózou.

1. Průvodce "Intervenční léčba ischemické choroby srdeční" ed. Bockeria L. A., Alekiana B. G., Colombo A., Buziashvili Yu I. Moskva, Nakladatelství NSSSSKh A. N. Bakulev RAMS, 2002.
2. Průvodce pro lékaře srdce, editoval R. G. Oganov, I. G. St. Thomas, Nakladatelství Litterra, 2006
3. Průvodce endovaskulární chirurgií onemocnění srdce a cév. Upravil: L. A. Bockeria, B. G. Alekian. Svazek 3. Rentgenová endovaskulární chirurgie ischemické choroby srdeční. Moskva, 2008, Vydavatel NTSSSH je. A. N. Bakulev RAMS.
4. Manuál "Soukromé otázky koronárního angioplastiky". V. I. Ganyukov, I.P. Zyryanov, A.G. Osiev, A.V. Protopopov, A.N. Fedorchenko. - Novosibirsk, 2008. - 336 s.
5. Manuální "Cévní a intraorganické stentování". Editoval L. S. Kokov, S. A. Kapranov, B. I. Dolgushin, A. V. Troitsky, A. V. Protopopova, nakladatelství A. G. Martova „GRAAL“ Moskva 2003