Ateroskleróza tepen dolních končetin

Ateroskleróza obliterancí tepen dolních končetin (nebo ischemická choroba dolních končetin) je důležitou klinickou formou aterosklerózy (třetina frekvence po ischemické chorobě srdeční a ischemické nemoci mozku) a je hlavní příčinou okluze tepen dolních končetin u osob starších 40 let.

Rizikové faktory aterosklerózy obliterancí dolních končetin

Ateroskleróza obliterans tepen dolních končetin se vyvíjí hlavně u mužů. V patogenezi aterosklerózy dolních končetin je zvláště důležitá hypertriglyceridemie, i když u těchto pacientů je často pozorováno, že je kombinována s hypercholesterolemií. Není známo, proč se při ateroskleróze pozorují těžké vaskulární léze dolních končetin, zatímco horních končetin trpí v mnohem menší míře. Téměř všichni pacienti s intermitentní klaudikací proti ateroskleróze jsou kuřáci.

Klinické projevy aterosklerózy obliterancí dolních končetin

Ischemie dolní končetiny je nejčastěji spojována s aterosklerotickými lézemi povrchové větve femorální tepny; V průběhu času se může objevit okluze a poplitální tepna. Vzácněji se onemocnění vyvíjí na pozadí zúžení distální aorty, okluze v oblasti bifurkace aorty nebo iliakálních tepen.

Nejvýraznějším symptomem ischémie dolních končetin je přerušovaná klaudicatio intermittens, charakterizovaná výskytem bolesti, necitlivosti a zúžení svalů nohy při cvičení - obvykle při chůzi; tento pocit způsobí, že se pacient zastaví, po kterém postupně prochází bolest a kontrakce; když se však zátěž obnoví, symptomy se znovu objeví a vzdálenost, kterou může pacient překonat bez nepohodlí v noze, je nepřímo úměrná stupni okluze cévy. V těžkých případech, pacient nemůže projít bez zastavení a 10 metrů. Nejprve se vyskytují jevy intermitentní klaudikace v jedné končetině a často se na ni omezují; řada pacientů může mít oboustrannou intermitentní klaudikaci, ale její závažnost je u každého z končetin odlišná.

Tam je vysoká intermitentní klaudication, když bolest a mačkání pod zatížením se objeví v hýždích a stehenních svalech; to se děje, když je postižena bifurkace aorty a iliakálních tepen (Lericheho syndrom); nízká intermitentní klaudikace (bolest a nepohodlí u telat při chůzi) je charakteristická pro léze segmentu stehenní kosti.

V těžkých případech je bolest v nohou a nohou pozorována v klidu, často se zhoršuje v noci; při snižování nohy z lůžka se bolest snižuje.

Nejdůležitějším objektivním nálezem je absence pulsu (nebo výrazné oslabení pulsace) na nohou a v poplitální tepně, přítomnost systolického šumu nad iliakální tepnou (slyšeno na linii spojující střed pupartového vazu s pupkem) a nad femorální tepnou uprostřed pupartického vazu nebo tříbodového záhybu).

Postižená noha je obvykle bledší než opačná, studená na dotek, s příznaky svalové atrofie; v závažných případech se vyskytují trofické poruchy, cyanóza prstů na nohou, gangréna je možná. Dokonce i malá poškození (škrábance, otlaky, otěry) se špatně hojí a mohou způsobit tvorbu vředů. Necitlivost a bolest v klidu jsou často způsobeny ischemií nervových kmenů (ischemická neuritida). U některých pacientů se může vyvinout edém nohy a kotníku - v případech, kdy pacienti většinou drží nohy v zavěšeném stavu z lůžka (aby se snížila intenzita bolesti).

Léčba aterosklerózy obliterans dolních končetin tepen

Léčba pacientů s aterosklerózou obliterancí dolních končetin je následující:

Dopad na rizikové faktory aterosklerózy

Korekce arteriální hypertenze, dyslipidemie, hyperglykémie u pacientů s diabetem atd. Je nutné zdůraznit absolutní potřebu přestat kouřit.
U pacientů s ischémií dolních končetin je nežádoucí používat beta-blokátory, protože narušují zásobování periferní krví.
U pacientů s intermitentní klaudikací hypertenze by měl být krevní tlak postupně snižován (aby se nezhoršila perfúze dolních končetin) a snažil se jej udržet na úrovni, která nezpůsobuje ischemii, tj. Bolest a sníženou toleranci k zátěži.

Primární význam je spojen s fyzickou aktivitou. Pacienti s intermitentní klaudikací by měli chodit denně po dobu 30–45 minut - to přispívá k rozvoji kolaterálů, vede ke zvýšení svalové síly a nárůstu vzdálenosti bez bolesti. S výskytem bolesti a kontrakce ve svalech nohou musí pacient přestat a po vymizení těchto pocitů pokračovat v chůzi. Cyklistika nebo plavání jsou často mnohem snášenější než chůze (ale nenahrazujte ji).

Zlepšení mikrocirkulace a hemorheologie

Pro tento účel je pentoxifylin předepsán 300 mg 3krát denně a aspirin 0,1 g / den po dlouhou dobu.

Revaskularizace dolních končetin

Revaskularizaci dolních končetin lze provést pomocí endovaskulárních metod (balónová angioplastika s vaskulárním stentingem, endarterektomií, laserovou angioplastikou) a chirurgicky - aorty-femorální, femorální-poplitální a další typy bypassových operací. Problematika revaskularizace vzniká tehdy, když se intermitentní klaudikace vytváří a interferuje s každodenní fyzickou aktivitou a / nebo výkonem práce. Volbu konkrétní metody revaskularizace provádí specialista na metody endovaskulární léčby společně s vaskulárním chirurgem. Endovaskulární metody jsou velmi rozšířené a velmi účinné. Nicméně porážka plavidla po dlouhou dobu obvykle vyžaduje posun. Je-li v klidu bolest, trofické vředy, diabetes mellitus, kdy je riziko ztráty nohy vysoké, provádí se také chirurgická léčba.

Bederní sympatektomie

Provádí se jako doplněk k vynechání chirurgického zákroku nebo k urychlení hojení vředů, pokud nejsou možné jiné typy intervencí.
Prognóza obliterace aterosklerózy tepen dolních končetin je dána nejen stupněm okluze cév končetin, ale také přítomností dalších klinických projevů aterosklerózy - ICHS a / nebo cerebrální aterosklerózy. U pacientů s diabetem je prognóza výrazně horší.

Revaskularizace tepen dolních končetin

Hlavní směry konzervativní terapie pacientů s obliterující aterosklerózou by měly být ze současného hlediska zváženy: 1) zlepšení mikrocirkulace; 2) potlačení cytokinů a hyperprodukce volných radikálů; 3) zvýšení antioxidační aktivity krve; 4) imunokorekci; 5) normalizace metabolismu lipidů; 6) stimulace vývoje zajištění [13].

K léčbě pacientů s obliterujícími cévními chorobami dolních končetin se používá velké množství různých farmakologických léčiv: antitrombocytární činidla krevních destiček, antikoagulancia, vazoaktivní léčiva, metabolické stimulanty, léky metabolického působení, antioxidanty, imunokorektoři, antiaterosklerotika, prostaglandiny. Důležitým doplňkem k lékové terapii je zavedení intravenózní a mimotělní ultrafialové a laserové ozařování krve, plazmaferézy, hemosorbce do komplexní léčby. Velký význam je přikládán metodě dlouhodobé regionální infuze [1]. Jsou vyjádřena různá hlediska týkající se místa konzervativní terapie u pacientů s obliterující aterosklerózou. V tomto případě by se neměly bránit chirurgické a konzervativní léčbě, ale tyto dva přístupy by se měly používat společně. Úlohou konzervativní léčby je předoperační léčba pacientů s touto formou ischemie a nezávislá metoda. Krátký účinek má však mnoho léčiv používaných při obliteraci aterosklerózy [10,18].

Moderní metody chirurgické léčby obliterující aterosklerózy zahrnují: přímou revaskularizaci (bypass, arterializace venózního krevního oběhu nohou a chodidel, chirurgická a endovaskulární angioplastika); nepřímá revaskularizace (bederní sympatektomie; MOUTH, autotransplantace žlázy atd.); kombinovaná revaskularizace - realizace přímé revaskularizace v kombinaci s nepřímou [11,24].

Historie rekonstrukční cévní chirurgie začíná prací Reného Lericheho, který popsal syndrom chronické ischémie dolních končetin a poprvé navrhl, aby byla postižená část cévy nahrazena transplantací. J. S. Dos Santos v roce 1947 provedl první trombendarterektomii z femorální tepny, J. Kunlin v roce 1949 produkoval autovenózní femorální poplitální bypass [4].

Arzenál rekonstrukční chirurgie v současné fázi je poměrně rozsáhlý. Zahrnuje protetiku velkých arteriálních segmentů, otevřených a polouzavřených, včetně „vzestupu“, endarterektomie, mikrochirurgické korekce tepen dolních končetin, až posunutí krve v tepnách chodidel, kombinované „jedno- a dvoupodlažní“ rekonstrukce [4.16]. Podle různých autorů lze provést rekonstrukční operace u 23-58,6-84% pacientů s CLLI [4,7].

V současné době se často používá femorální poplitální posun s použitím autowenu [7]. Poruchy při provádění různých možností posunu femorálně-distálního posunu jsou způsobeny špatným stavem odtokových cest a následně vysokou periferní rezistencí, což způsobuje vysoké riziko trombózy po operaci [2].

V roce 1960 provedl P. Cartier poprvé autoventní femorálně-distální posun pomocí techniky in situ. Mnozí autoři tuto metodu v současné době doporučují jako metodu volby femorálně-distálního posunu, je-li to nutné [7,11]. Kazakov Yu. doplnit bypass femorální-tibiální metodou "in situ" uložením distální arteriovenózní píštěle, aby se uvolnila anastomóza [15]. S porážkou aorto-femorální a femorální-popliteální segmenty se aplikuje dvoupodlažní endarterektomie s integritou končetiny 95,9% v dlouhodobém horizontu [2]. Rekonstrukční operace jsou prováděny na základě současného konceptu revaskularizace největšího možného počtu arteriálních pánví [4].

Dlouhodobé výsledky aorto-femorálních rekonstrukcí do značné míry závisí na stavu distálního arteriálního lůžka. Ve špatném stavu je průchodnost cévních protéz do 5. roku 43%, přičemž nejčastější příčinou je postup patologického procesu v odtoku nebo přítokové dráze [4,7].

Vzhledem k nárůstu počtu pacientů s generalizovanými aterosklerotickými lézemi několika arteriálních bazénů, u kterých je rekonstrukční chirurgie na tepnách dolních končetin neproveditelná nebo je vysoce riziková, stejně jako velké procento pacientů s víceúrovňovými nebo extrémně distálními lézemi tepen dolních končetin, může být arteriální rekonstrukce daleko od všech případech. Proto hledání nových účinných metod revaskularizace (včetně nepřímých) není vysvětleno špatnými výsledky rekonstrukcí cév, ale zvýšením počtu „nerekonstrukčních“ pacientů [5].

V poslední době se endovaskulární chirurgie úspěšně rozvíjí po celém světě jako výhodná alternativa k otevřené operaci [8]. Perkutánní transluminální balónková angioplastika jako metoda revaskularizace končetiny v nejzávažnější kategorii pacientů v posledních letech pevně zaujala svou pozici, v současné době je metodou volby při léčbě mnoha vaskulárních lézí [13]. V poslední době došlo k významnému rozšíření rozsahu endovaskulárních intervencí. Technický úspěch postupu je zpravidla dosažen ve 100% případů. Úplné vymizení nebo významné snížení závažnosti symptomů ischémie dolních končetin je zaznamenáno u 90-95%. Permeabilita během 5 let po endovaskulárních operacích je 85-90% v iliakálních tepnách, 60-75% v femorálních tepnách. Čím více je lokalizovaný segment lokalizován a čím menší je jeho průměr, tím horší jsou výsledky revaskularizace, frekvence restenózy je 10-40% [5]. Indikace pro endovaskulární léčbu chronických okluzivních arteriálních onemocnění jsou dány umístěním, rozsahem a povahou léze [22].

V nepřítomnosti receptivního cévního lůžka, vývoje hnisavých-nekrotických procesů ischemické končetiny, přítomnosti kontraindikací na rekonstrukční chirurgii, zůstává jediným přínosem nepřímá revaskularizace nebo amputace. Metody nepřímé revaskularizace jsou již dlouho známy, jejich rozmanitost a různé stupně technické složitosti a traumatu jsou v literatuře široce diskutovány.

Nedostatek adekvátní mikrovaskulatury je jednou z příčin časné pooperační trombózy zkratů a protéz. Navzdory navrženým četným způsobům, jak zabránit této impozantní komplikaci, se četnost těchto komplikací podle různých autorů pohybuje od 2,6 do 29,5% [6,9]. Časná pooperační trombóza zvyšuje délku léčby a často vede k hluboké invaliditě pacientů, včetně smrti. Zvýšení kompenzační kapacity mikrocirkulačního lože může být dosaženo zvýšením hustoty a celkové plochy kapilární sítě, což je možné stimulací neoangiogeneze v ischemické končetině [3.9].

Jednou z metod nepřímé revaskularizace je lumbální sympatektomie. Poprvé byla bederní sympatektomie (odstranění 2 a 3 bederních sympatických ganglií) provedena v roce 1925 Diezem. V současné době je Dietzova operace nejběžnějším a nejúčinnějším způsobem, jak stimulovat kolaterální průtok krve a zmírnit periferní angiospasmus v nepřítomnosti účinku konzervativní terapie a neschopnosti provádět přímé rekonstrukční operace na postižené straně [7]. Nicméně, podle některých autorů, bederní sympatektomie přináší dočasný minimální účinek ne více než 3-4 roky u pacientů s pouze 2 lžíce. arteriální ischemie au pacientů s chronickou arteriální ischemií končetin 3-4 tbsp. vůbec neúčinné. Ve srovnávací analýze přímé, kombinované a redukované revaskularizace byly nejlepší výsledky dosaženy při kombinování rekonstrukční chirurgie s bederní sympatectomií [18].

Mikrovaskulární autotransplantace kožní svalové klapky je pokusem o využití příznivého účinku dobře vaskularizovaných tkání na zónu těžké ischemie. Pozitivní výsledek je pozorován u 80% pacientů. Jednou významnou nevýhodou operace je, že chirurg má mikrovaskulární intervenční vybavení a speciální dovednosti. Navrhovaná mikrovaskulární autotransplantace kožní svalové klapky, stejně jako sval gastrocnemius nebo soleus v ischemické zóně. Terapeutický účinek je spojen s fasciotomií, stejně jako s následnou klíčivostí neovaskulární v důsledku gradientu kyslíku. Klapky cévní tkáně se používají k uzavření defektů končetin po nekrotomii. Metoda transplantace chlopňové tkáně je považována za alternativu amputace končetiny [8].

Arterializace žilního lože povrchových a hlubokých žilních systémů umožňuje použití žilního lože pro dodávání krve do ischemických tkání, zvyšuje žilní tlak, který přispívá k uzavření arteriovenózních zkratů, stimuluje rozvoj kolaterální cirkulace. Indikace pro tuto operaci je nyní přítomnost kritické ischemie, rezistentní k lékové terapii a nemožnosti provést rekonstrukční zásah [3].

Resekce zadních tibiálních žil s ligací arteriovenózních anastomóz může hrát důležitou roli při snižování stupně ischemie postižené končetiny. Cílem operace je odstranit patologický arteriovenózní výtok, který vede k regresi ischemie. Závažnou komplikací této operace je špatné hojení rány v důsledku marginální nekrózy [3].

Četné studie ukázaly, že kostní dřeň je silným receptorovým polem, jehož podráždění způsobuje charakteristické změny krevního tlaku a dýchání. Bylo zjištěno, že podráždění kostní dřeně způsobuje dilataci cév podrážděné končetiny a mírné zúžení cév jiných oblastí, často s reflexní dilatací cév na kontralaterální končetině. Za klidových podmínek je intenzita nitrosvalového průtoku krve několikanásobně vyšší než intenzita krevního oběhu ve svalech [14]. Podle Krompeherovy teorie, PS (1979) v odezvě na zranění, obzvláště zlomenina kosti, kmenové buňky nediferencovaných buněk jsou propuštěny z kostní dřeně, tvořit síť nejmenší, ne mít charakteristickou identifikaci cév, mezi konci fragmentů. Tyto cévy obsahují velké množství krve potřebné pro plnou realizaci procesu reparační regenerace [20, 21].

Řádné studie umožnily teoreticky a experimentálně ospravedlnit použití reakce regionálního krevního oběhu na poranění, aby se vytvořila lokální perzistující arteriální hyperémie, která by mohla kompenzovat chronickou ischemii končetin. V roce 1982 navrhli G. A. Ilizarov a F. N. Zusmanovich metodu léčby chronické ischemie končetin na základě principu distrakce fragmentů kostí [13]. Pod vlivem „napětí v tahu“ dochází k novotvaru, regeneraci a růstu krevních cév nejen v exponované kosti, ale také v okolních tkáních. Podstata operace spočívá v podélné osteotomii tibie s následným dávkováním trakce vytvořené kostní "vločky" v příčném směru. Účinnost operace Ilizarov byla 76%, operace byla kombinována se sympatektomií, arteriální rekonstrukcí. Riziko zlomeniny holenní kosti při provádění této intervence, vysoká pravděpodobnost infekce určovala složitost této metody [2].

Projev plného účinku operace teoreticky vyžaduje měsíce, během kterých se postupně rozvíjí kolaterální oběh. Někteří autoři však prokázali klinicky účinek revaskularizující osteotrepance a zvýšení perkutánního Ro2 téměř okamžitě po operaci. ROTT, podle některých autorů, může být prováděn nezávisle nebo v kombinaci s rekonstrukční intervencí nebo sympatektomií. Jeho pozitivní účinek je výraznější a trvá déle u pacientů s distálními formami aterosklerózy obliterans [18].

Chirurgická léčba pacientů s vícepatrovými aterosklerotickými lézemi je jednou z nejtěžších takticky v angiologických úkolech. Na jedné straně přítomnost hemodynamicky významné stenózy v aorto-femorálním segmentu znemožňuje provést distální rekonstrukci, protože porucha průtoku krve v přítokovém systému nevyhnutelně povede k časné okluzi v rekonstrukční zóně. Na druhé straně, izolovaná rekonstrukce aorto-femorálního segmentu bez obnovení adekvátních odtokových cest nevede k významnému zlepšení cirkulace končetin, což je zvláště důležité u pacientů s kritickou ischemií dolních končetin. V případě vymezených lézí je proto nutné korigovat jak přívodní, tak odtokové systémy. Trauma těchto operací, dokonce i bez závažné komorbidity, vede ke zvýšení počtu pooperačních komplikací, intraoperační a nemocniční mortality [2,3]. Využití nových endovaskulárních metod pro rekonstrukci arteriálního lůžka v přítokovém systému v kombinaci s přímou rekonstrukcí tepen infračervené zóny je jedním ze způsobů, jak vyřešit problém léčby pacientů s pokročilými lézemi. Možnost endovaskulární korekce léze arterií aortoilického segmentu umožnila provést kvalitativní skok v léčbě pacientů s lézemi na podlaze v důsledku významného zkrácení doby operace a operačního poranění. Skromnější výsledky endovaskulárních intervencí na tepnách infraportální zóny ve srovnání s intervencemi na aortoilickém segmentu vedly k myšlence kombinovat výhody tradiční chirurgie na tepnách infraportální zóny s endovaskulární operací stenóz iliakálních tepen. Výsledkem je, že výhody spojené s každou z těchto metod se používají při obnově adekvátního průtoku krve. Většina autorů se domnívá, že kombinovaná operace je zvažována, když je prováděna buď současně, nebo s intervalem jednoho dne [5]. Další autoři jsou příznivci dvoustupňové techniky, s intervalem jednoho až tří týdnů mezi oběma postupy, první etapou je korekce průtokových cest, a pak infračervená rekonstrukce. Většina autorů považuje současnou taktiku provádění kombinovaných operací za oprávněnější [22]. Problém provádění simultánních kombinovaných operací je převážně organizačního charakteru, protože vyžaduje buď souběžnou přítomnost rentgenového chirurga a cévního chirurga na operačním sále, nebo cévního chirurga, který má zkušenosti s vlastní technikou endovaskulárních intervencí. Průchodnost po kombinovaných operacích je srovnatelná s průchodností izolovaných femorálně-poplitových shuntů s normálním přítokem. Většina autorů uvádí jedno-, dvouletou průchodnost [5]. Indikací pro kombinovanou operaci je přítomnost aterosklerotické steno-okluzivní léze tepen femorálně-poplitální-tibiální zóny v kombinaci s hemodynamicky významnou stenózou (50% nebo více) v iliakálních tepnách. Intervence v ileálních tepnách je především nutná k zajištění adekvátního přílivu a prodloužení funkce distální rekonstrukce. Kombinované operace pro okluzi iliakálních artérií nejsou prováděny [22].

Je prokázán výzkum zaměřený na zlepšení výsledků léčby pacientů s obliterující aterosklerózou cév dolních končetin pomocí faktoru stimulujícího kolonie granulocytů v pooperačním období po rekonstrukčních operacích na tepnách dolních končetin. Vyvinutý protokol mobilizace léků autologních krevních kmenových buněk v časném pooperačním období po opakovaných revaskularizačních operacích je pro pacienta bezpečný a vede ke zlepšení výsledků chirurgické léčby.

Ve srovnání s tradičními metodami řízení bezprostředního pooperačního období po přetvoření femorálně-popliteální u pacientů s aterosklerózou obliterancí je navrhovaná metoda preferována z důvodu snížení počtu pozdních reokluzí o 9%, snížení počtu amputací o 25,2% [7,23].

Mnoho autorů potvrdilo účinnost kombinace rekonstrukčních operací s bederní sympatektomií. U pacientů s maximálním zvýšením průtoku krve v ischemických tkáních. Výsledky léčby pacientů s kritickou ischémií končetin se také významně zlepšily: při provádění izolovaných rekonstrukcí byla požadována amputace v 15, 5% případů, zatímco po kombinovaných intervencích pouze v 3,7% případů. Chirurgické rekonstrukce u pacientů s kritickou ischémií by měly být kombinovány s bederní sympatectektomií, nebo může před zavedením bypassu předcházet sympatektomie [4].

Jednou z nejnovějších a nejslibnějších oblastí v léčbě kritické ischémie je realizace terapeutické angiogeneze.

Termín „angiogeneze“ byl zaveden v roce 1787 britským chirurgem J. Hunterem, který pozoroval růst krevních cév v rohů jelena. V roce 1971 navrhl chirurg J. Folkman závislost růstu nádoru na tvorbě krevních cév v něm [12, 19].

Angiogeneze je důležitý proces vyskytující se v lidském těle, a to jak za normálních podmínek, tak za různých patologických podmínek; je dynamický proces proliferace, migrace a diferenciace endotelových buněk, vyžaduje aktivní interakci endotelu, extracelulární matrix, obklopujících buněčných elementů. Hypoxie a ischemie tkání, zánět a trauma jsou považovány za hlavní fyziologické stimulátory angiogeneze. Absence ischemie v tkáních zjevně vylučuje možnost zahájení tohoto procesu. Patologická inhibice angiogeneze je pozorována u aterosklerózy tepen, hyperlipoproteinemie, kouření [17,25].

Terapeutická angiogeneze je založena na zavedení angiogenních růstových faktorů nebo jejich genů do ischemické oblasti pro stimulaci vývoje cév v ischemické oblasti.

V následujících desetiletích byla značná pozornost věnována problematice neoangiogeneze ve zdraví a nemoci, možnostem stimulace a potlačení tohoto procesu pro terapeutické účely. V roce 1989 byl izolován vaskulární endotheliový růstový faktor (VEGF; vaskulární endoteliální růstový faktor). V letech 1998-99. První klinické studie s pro-a antiangiogenními faktory byly provedeny u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, diabetickou retinopatií a aterosklerózou obliterancí dolních končetin [23].

Faktory stimulující angiogenezi zahrnují ionty mědi, draslíku, hořčíku, angiogeninu, fibroblastového růstového faktoru, vaskulárního endoteliálního růstového faktoru, růstového faktoru destiček, růstového faktoru hepatocytů a některých dalších, celkem asi dvaceti látek. Angiostatin, antiangiogenní antitrombin III, endostatin, fragmenty fibronektinu, heparináza, interleukin-12, vazostatin a mnoho dalších, vše kolem třiceti faktorů, inhibují angiogenezi [9,12].

NO je důležitým faktorem stimulujícím neoangiogenezi. Oxid dusnatý je počátečním mediátorem pro syntézu dalších faktorů angiogeneze, stimuluje proliferaci a migraci endotelových buněk, aktivuje lokální průtok krve.

Bylo prokázáno, že NO má endotelioprotektivní účinek, inhibuje apoptózu, podporuje aktivní proliferaci a migraci endotelových buněk a může mít stimulační účinek na uvolňování VEGF. Ukázalo se, že proliferace endotelových buněk je spojena se zvýšením objemového průtoku krve v kosterním svalu. Jedním z možných mechanismů, kterými N0 stimuluje angiogenezi, je potlačení produkce angiostatinů, endogenních antagonistů angiogeneze [26].

Mechanismus angiogeneze. Existují 3 formy vaskulární neogeneze. Vaskulogeneze - tvorba krevních cév z prekurzorů endotelových buněk. Správnou angiogenezí se rozumí růst nových kapilár z klíčení již existujících pučením. Jedná se o takzvanou pravou angiogenezi, která umožňuje zvýšit hustotu kapilár a snížit vaskulární rezistenci v oblasti ischemie, což zajišťuje dodávání a vypouštění krve do mikrovaskulatury. Termín arteriogeneze znamená remodelaci nově vytvořených nebo již existujících cév do větších - arteriol nebo svalových tepen, které zajišťují hlavní průtok krve a obcházejí oblast obstrukce [9,19,25].

V mechanismu angiogeneze patří vedoucí úloha k vaskulárnímu endotelu. Endotelové buňky, které budou v budoucnu tvořit novou kapiláru, vyrůstají ze stěny existující kapiláry nebo malé venuly, nejprve uvolňující tenkou, dlouhou pseudopodii, pak vzniká masivní proces (pučení - klíčení), který se později stane dutým a promění se v trubku. Tento proces se prodlužuje, dokud nenarazí na jinou kapiláru, se kterou je spojen, čímž vytváří cestu pro krevní oběh. Endotelové buňky organizované v duté trubicovité struktuře tvoří vnitřní výstelku nově vytvořené cévy, která je následně stabilizována tvorbou vnějšího pláště buněk hladkého svalstva. Dalším krokem je diferenciace endotelových buněk, tvorba nových vaskulárních smyček, návrat k fenotypu klidových buněk s pomalejší proliferací a migrací, navázání kontaktů buněčných buněk a tvorba endoteliálních tubulů. Konečným stupněm angiogeneze je syntéza nové bazální membrány endotelovými buňkami a pericyty [25].

První klinická aplikace VEGF ke stimulaci angiogeneze byla provedena u pacientů s CIHR v roce 1995 [24]. V roce 1998 byla získána první klinická zkušenost s terapeutickou angiogenezí, kdy bylo možné zvýšit perfuzi postižené končetiny na úroveň, která se obvykle dosahuje úspěšnou chirurgickou nebo endovaskulární revaskularizací. Terapeutická angiogeneze u pacientů s kritickou ischemií končetiny je považována za alternativu k amputaci, účinnost je porovnána s rekonstrukční chirurgií a transkutánními endovasálními intervencemi [20,21]. Jako metoda k dosažení lepších výsledků se doporučuje kombinace rekonstrukčních cévních operací s využitím buněčných a genových konstrukcí [17].

Myšlenka buněčné transplantace pro léčbu KIHC (primárně aterosklerotická a diabetická geneze) byla úspěšně realizována v průběhu posledních 5 let - v experimentu a 2 roky - na klinice. To bylo umožněno intenzivním studiem buněčných mechanismů angiogeneze a uvolněním progenitorových buněk vaskulárního endotelu a angioblastů. V pokusu na modelu lokální ischemie končetiny (ligace větví stehenní tepny), bylo navrženo použít různé Kandidátní buňky pro patologické angiogenezi v ishemizirovanoy zóně: ​​mononukleárních buněk z kostní dřeně a periferní krve, krevní destičky periferní krve spolu s mononukleárních buněk, endotelových progenitorových buněk mobilizovaných do periferní krve, hematopoetického kmenové buňky: CD34 + a CD 133+, lidské endotelové progenitory pupečníkové krve, stromálních buněk kostní dřeně a kostní dřeně fibroblastů "po kultivaci [9,21]. Angiogenetický účinek mononukleárních buněk kostní dřeně byl prokázán na modelu periferní diabetické angiopatie. Dobrých výsledků bylo dosaženo kombinací přímých revaskularizačních operací s transplantací monocytů kostní dřeně [21].

Metody konzervativní a chirurgické léčby CLLI prezentované v přehledu jsou tedy velmi rozdílné. Liší se v místě aplikace na patogenezi onemocnění, mechanismy účinku, rychlost nástupu účinku a další charakteristiky. Všechny nové a nové metody korekce ischémie s velkou rychlostí ukazují na skutečnou relevanci tohoto problému a nedostatek účinných terapeutických metod, zejména v kritické ischemii. Často se vyskytuje situace, kdy je nedostatek receptivního cévního lůžka a situace, kdy je rekonstrukční chirurgie kontraindikována z důvodu těžké somatické patologie, zůstává hlavním nevyřešeným problémem, s nímž se chirurg v praxi setkává. Údaje z literatury ukazují na intenzivní práci výzkumných pracovníků v tomto směru.

Recenzenti:

Khoronko Yu.V., Ph.D. Vedoucí katedry topografické anatomie a operativní chirurgie, Rostovská státní lékařská univerzita, Rostov na Donu.

Groshilin VS, MD, vedoucí oddělení chirurgických onemocnění č. 2, Rostovská státní lékařská univerzita, Rostov-on-Don.

Léčba aterosklerózy obliterans dolních končetin

Obliterující ateroskleróza dolních končetin může být právem nazývána nejčastějším typem aterosklerózy. Připomeňme, že toto onemocnění postihuje tepny našeho těla. Příčinou obliterace, tj. Blokování tepen, je to, že aterosklerotické plaky jsou uloženy na vnitřní stěně cévy v důsledku toho, že metabolismus je narušen.

Ve většině případů se obliterující typ onemocnění šíří do dolních končetin. Ve většině případů se to týká mužů. Můžete vidět fotografie nemoci, zejména její vnitřní projevy. S porážkou tepen dolních končetin vzrůstá hladina cholesterolu na stěnách tepen nohou a poté dochází k jejich blokování. Objevují se další příznaky onemocnění.

Příznaky onemocnění

Ve většině případů je ischemie dolních končetin spojena se skutečností, že dochází k aterosklerotickému poškození povrchové větve femorální tepny. Výsledkem může být okluze poplitální tepny.

Hlavním příznakem je bolest. Je lokalizován v lýtkových svalech, stejně jako ve svalech stehen. Bolest při chůzi. To se děje díky tomu, že během cvičení vyžadují svaly více kyslíku, který dodává tepnovou krev do tkání. Při běhu nebo chůzi nejsou tepny schopny tuto potřebu uspokojit, což vede k hladovění kyslíku a intenzivní bolesti. Pokud se onemocnění právě začalo vyvíjet, bolest rychle pominula s vyloučením fyzické aktivity. Například člověk chodí v běžném kroku na vzdálenost. Během této doby se bolest postupně zvyšuje, ale po zastavení bolesti prochází v krátké době.

Bolest spolu s dalšími symptomy je zahrnuta v definici přerušované klaudikace. Zahrnuje také pocit necitlivosti a kontrakce ve svalech, ke kterým dochází i při chůzi. Zpočátku je intermitentní klaudikace pozorována pouze u jedné končetiny. To vše se může zastavit. Existují však případy, kdy dochází k bilaterální intermitentní klaudikaci, i když je v každé končetině vyjádřena odlišně.

Bolesti na nohou

Stává se, že bolest se začíná objevovat v prstech a nohou. Často se však v noci zvyšuje. Snížení nohou z lůžka pomáhá snížit výskyt tohoto příznaku. Pokud se však tento způsob anestézie používá po dlouhou dobu, může se objevit otok nohy a chodidla.

Stává se, že v blízkosti poplitální tepny a nohou není puls a systolický šelest je pozorován nad femorální a iliakální tepnou. Kromě toho je postižená noha obvykle studená a zjevná atrofie. V závažných případech je možná gangréna. Ani malá zranění se neuzdraví dobře. Některé příznaky závisí na stadiu onemocnění, o kterém budeme diskutovat níže.

Fáze a typy onemocnění

Již jsme hovořili o fenoménu občasné klaudikace, kdy má člověk po absolvování určité vzdálenosti bolest ve svalech. Fáze nemoci, a jen čtyři, závisí na velikosti této vzdálenosti.

1. V první fázi léze dolních končetin pro člověka je snadné pokrýt vzdálenost větší než 1000 metrů Bolesti se objevují při velkém zatížení.
2. Druhá etapa je rozdělena do dvou stupňů. První se vyznačuje tím, že při chůzi ve vzdálenosti 250 až 1000 metrů dochází k bolestivému útoku. Ve druhém stupni se tato vzdálenost snižuje - z 50 na 250 metrů.
3. Třetí fáze aterosklerózy obliterans je stadium kritické ischemie. Osoba nemůže překonat vzdálenost přes 50 metrů. Trpí bolestí, zejména v noci. Jak jsme řekli, aby se zmírnil stav, pacient obvykle snižuje nohy z postele.
4. Ve čtvrté fázi onemocnění se projevuje nekróza kůže. Začíná prsty a patami, pak se šíří po celém povrchu. Gangrene se může vyvinout.

Hlavní metody léčby

Ateroskleróza obliterans, postihující dolní končetiny, je diagnostikována pomocí takových dobře známých výzkumných metod, jako je ultrazvuk, magnetická rezonanční angiografie a rentgenová angiografie. Pomocí výsledků zjištěných takovým průzkumem lékař předepíše nezbytnou léčbu.

Léčba aterosklerózy obliterans je založena na několika faktorech.

1. Dopad na rizikové faktory. O příčinách a rizikových faktorech budeme hovořit později. Léčba zahrnuje úplné ukončení kouření. Beta-blokátory narušují periferní zásobování krví, takže je nežádoucí je užívat během ischemie dolních končetin.

Pacienti s intermitentní klaudikací musí postupně snižovat krevní tlak a udržovat ji na správné úrovni. Důležitá je také fyzická aktivita. Tito pacienti musí chodit každý den asi 45 minut. To pomůže zvýšit vzdálenost bez bolesti a budovat svalovou sílu. Není však nutné procházet bolestmi a kontrakcemi ve svalech. S projevem těchto příznaků je třeba se zastavit a po zmizení stojí za to pokračovat v chůzi. Kromě toho se můžete navíc věnovat plavání nebo cyklistice.

1. Zlepšení hemorheologie a mikrocirkulace. K tomu může lékař předepsat aspirin a pentoxifylin.
2. Revaskularizace dolních končetin. K tomu se používají endovaskulární techniky, například laserová angioplastika a endarterektomie. Chirurgická cesta zahrnuje různé typy bypassu. Revaskularizace se provádí, když dochází k intermitentní klaudikaci, která zabraňuje výkonu práce nebo fyzické aktivity.
3. Bederní sympatektomie. Doplňuje posun a také pomáhá léčit vředy. Je dobře aplikován, když není možné použít jiné metody.

Při léčbě je velmi důležité jíst správně. Nemůžete jíst potraviny, které jsou bohaté na živočišné tuky. Musíte také vyloučit všechny body, které mohou způsobit vazospazmus. Nohy by měly být chráněny před podchlazením. Slíbili jsme, že popíšeme rizikové faktory a příčiny onemocnění. Je důležité vědět pro prevenci onemocnění.

Rizikové faktory a prevence

Rizikové faktory mohou být následující:

• diabetes mellitus;
• kouření;
• dědičnost;
• mužské pohlaví;
• arteriální hypertenze;
• velké množství cholesterolu v krvi;
• neaktivní životní styl;
• nadváha;
• nesprávná strava - velké množství potravin obsahujících mnoho živočišných tuků a cholesterolu, vede k narušení metabolismu lipidů, což vede ke zvýšení plaků cholesterolu;
• zneužívání alkoholu;
• onemocnění, jako je revmatismus a tuberkulóza.

Prevence zahrnuje následující opatření: t

• vyvážená strava;
• vzdát se špatných návyků, jako je kouření a zneužívání alkoholu;
• dostatečný odpočinek;
• fyzické aktivity.

Ateroskleróza obliterans dolních končetin tepny je onemocnění, které by nemělo být dovoleno, aby jeho průběh. Je lepší přemoci se a vzdát se skutečnosti, která situaci zhoršuje, než zažít všechny komplikace spojené s tímto onemocněním. Je důležité mít na paměti: zdravý a aktivní životní styl a dobrá nálada mohou porazit i vážnou nemoc!

Ateroskleróza tepen dolních končetin

Co je ateroskleróza

Ateroskleróza je termín, který označuje vzhled a růst aterosklerotických plaků v tepnách, které způsobují zúžení lumen cévy a časem omezují průtok krve.

Progres aterosklerózy tepen dolních končetin je stav, který se nejčastěji vyvíjí u starších osob.

Kuřáci rozvíjí nemoc o 10 let dříve než nekuřáci. Riziko aterosklerózy tepen dolních končetin s diabetem se zvyšuje 1,5krát až 6krát.

Hlavním příznakem pozorovaným u pacientů s aterosklerózou tepen nohou je přerušovaná klaudikace. Tento termín označuje nepohodlí v dolních končetinách (bolest, svalová únava nebo křeče), ke kterým dochází při chůzi a mizí v klidu. Obvykle, aby šel do určité vzdálenosti, musí člověk přestat kvůli bolesti v noze a čekat, až se ustoupí, aby mohl pokračovat v pohybu. Mnohem závažnější stav, ke kterému může vést aterosklerotická léze tepen nohou, je kritická ischemie dolních končetin. Současně může být také pozorována bolest v podmínkách úplného odpočinku a objeví se trofické změny v kůži. Riziko amputace končetin u těchto pacientů přesahuje 35% (bez provedení operace pro obnovení krevního oběhu).

Obrázek níže ukazuje vnější změny aterosklerotické léze na noze a vývoj deficitu krevního zásobení (ischémie) palce.

V tomto případě včasný přístup k lékaři a léčba zcela zabrání dalšímu rozvoji gangrény, po níž následuje amputace prstu. Pokud pacient začne stav, bolest v noze a zabarvení kůže budou tolerovány, prst a pak noha mohou zčerná a pak bude amputace nevyhnutelná.

Taktika léčby aterosklerózy tepen nohou

Při intermitentní klaudikaci je cílem léčby zvýšení vzdálenosti chůze, zpomalení progrese aterosklerotických lézí. Pacienti s kritickou ischemií poskytují úlevu od bolesti, hojení trofických vředů a pokud možno i ochranu končetiny. Časná léčba pacienta samozřejmě ovlivňuje účinnost terapie, protože v tomto případě jsou možnosti léčby zpravidla širší.

Eliminace rizikových faktorů aterosklerózy

Eliminace rizikových faktorů pomáhá vyhnout se progresi aterosklerózy, snížit četnost komplikací a amputací končetiny. Patří mezi ně: zastavení kouření, monitorování krevní glukózy (obsah glykovaného hemoglobinu ne více než 7%), sledování krevního tlaku.

Jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů je vysoký obsah lipidů v krvi, proto se doporučuje, aby pacientům s obsahem lipoproteinů s nízkou hustotou (LDL-C) vyšším než 125 mg / dL, při absenci kontraindikací, byly předepsány léky snižující lipidy.

Léčba aterosklerózy

Všichni pacienti se známkami onemocnění (bez ohledu na přítomnost klinických příznaků) ke snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí a výskytu komplikací by měli být předepsáni antiagreganci (při absenci kontraindikací). Patří mezi ně nejoblíbenější droga, aspirin, u níž bylo prokázáno, že snižuje riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, stejně jako méně známý ticlopidin. Mimořádně důležitý je úlevu od syndromu bolesti, zatímco lze použít epidurální anestetika. Novým směrem v léčbě ischemických onemocnění je terapeutická angiogeneze. Ve studiích, zavedení vaskulárního endotelového růstového faktoru stimulací vývoje kolaterálů pomáhá snížit bolest a hojit trofické vředy. Trofické vředy musí být vždy ošetřeny odborníkem a čím dříve jdete k lékaři, tím větší je šance na klinické zlepšení.

Revaskularizace (obnovení krevního oběhu)

U pacienta s kritickou ischemií je tato operace primární metodou v kombinaci s anestézií, léčbou vředů, prevencí další arteriální trombózy a korekcí funkcí srdce a plic. Volba chirurgické revaskularizační metody závisí na umístění a povaze léze cévy.

Jak zjistit polohu a povahu léze (principy diagnózy aterosklerózy)

Všichni pacienti s možností stenózy tepen dolních končetin musí provádět objektivní výzkumné metody, mezi něž patří duplexní skenování tepen dolních končetin (ultrazvuk) a měření indexu kotníku.

U pacientů s aterosklerózou dolních cév je incidence aneuryzmat aorty mnohem vyšší, proto by tito pacienti měli být vyšetřeni abdominálním ultrazvukem.

Ultrazvuk tepen při ateroskleróze

Duplexní skenování tepen dolních končetin za předpokladu, že je vyšetření prováděno odborným lékařem, umožňuje vizualizaci celého arteriálního systému dolních končetin, stanovení rozsahu a stupně aterosklerotické léze a měření rychlosti proudění krve.

MRI angiografie také umožňuje vizualizovat tepny dolních končetin, ale pro studium je vyžadován skener s vysokou silou magnetického pole a tato metoda se v Rusku používá jen zřídka.

Významnou objektivní metodou výzkumu je angiografie MSCT tepen dolních končetin, která vám umožní zaznamenat studii na disk a před provedením operace provést re-analýzu snímků chirurgem. Vyžaduje se však použití jódového kontrastního materiálu a nutnost radiačního zatížení těla pacienta.

Duplexní skenování tedy lze považovat za screeningovou metodu počáteční studie pacienta, protože úplná absence aterosklerotických změn v tepnách, přítomnost nezměněného průtoku krve eliminuje aterosklerózu jako příčinu bolesti nohou. Pokud se však během ultrazvuku zjistí významné změny, plánování chirurgického zákroku k obnovení lumen krevních cév vyžaduje angiografické techniky (v Rusku je to zpravidla počítačová tomografie s kontrastem).

Otevřená intervence (operace) pro léčbu aterosklerózy tepen dolních končetin

Otevřená chirurgie je chirurgická operace, která vyžaduje chirurgické řezy následované otevřenou cévní rekonstrukcí. Například posunutí aorto-femorálního posunu zahrnuje implantaci cévní protézy (shuntu), která obchází uzavřenou část cév, tj. vytvoření nové nebo další cesty pro krevní oběh.

Perkutánní transluminální angioplastika nebo stenting je méně invazivní intervencí než otevřená operace. To souvisí s nižší mírou úmrtnosti a komplikacemi po stentování. Stent je speciální provedení podle typu elastické trubice, která je umístěna v místě maximálního zúžení nádoby a pak je pomocí plechovky narovnána, přičemž se současně otevírá normální lumen cévy a zajišťuje se její úplná propustnost pro průtok krve.

V současné době je na světě možné provádět chirurgické zákroky k obnovení průtoku krve, a to i při lézích tepen nohy. Tepny lýtka jsou malého kalibru, proto operace na nich vyžadují vynikající chirurgickou přesnost a zdokonalené dovednosti. Frekvence úspěšné revaskularizace s endovaskulárními intervencemi (angioplastika jedné nebo několika tepen dolních končetin) přesahuje 90%, přičemž podíl končetin zůstal po více než dvou letech po více než 80%. Nejen stenóza, ale i částečná okluze tepen umožňuje úspěšně léčit metodu angioplastiky.

Posunutí tepen chodidel se používá také u pacientů s kritickou ischemií, zatímco podíl uložených končetin je také více než 80%.

Amputace nohy

Amputace dolních končetin se v současné době používá pouze jako zoufalý krok a poslední možná léčebná metoda v důsledku úspěchu technik revaskularizace (obnovení krevního oběhu). Faktem je, že přímá příčina ischemie nohou, bolest v ní, změny gangrenóz v ateroskleróze jsou právě poklesem průtoku krve na nohu a obnovení průtoku arteriální krve přispívá k úplné regresi symptomů a následně k zachování končetiny.

Amputace dolní končetiny u pacientů s aterosklerózou je prováděna pouze s kritickou ischemií a bez vyhlídek na revaskularizaci nebo léčbu, stejně jako u pacientů s antalgickou kontrakcí končetiny.

Jak léčit aterosklerózu tepen nohou

V důsledku toho lze zdůraznit, že čím dříve starší pacient trpí bolestí nohou při chůzi nebo v klidu, mění se barva kůže prstů na nohou, viz lékař, provede se duplexní sken tepen dolních končetin (ultrazvuk), tím větší je šance na klinické zlepšení bez rizika. amputace končetin. Stojí za zmínku, že samotná amputace končetiny u starších pacientů je procedura s vážným rizikem a pokud možno, měly by být upřednostňovány operace pro obnovení průtoku krve, totiž stentování zúžených nebo uzavřených částí cévy.

Při přípravě použitého zdroje: John Cam, "Nemoci srdce a cév", 2011.

Přístupy k revaskularizaci intervencí při ateroskleróze dolních končetin

Léze typu A

Jednostranná nebo oboustranná stenóza ASD;

jednostranná nebo oboustranná krátká (<3 cm) NPA stenóza

Léze typu B

Krátká stenóza infračervené aorty (<3 cm);

unilaterální okluze ASD;

jedna nebo několik stenóz NLA s celkovou délkou 3-10 cm, které se nevztahují na OVA;

unilaterální okluze NLA, která nepřesahuje ústa vnitřní iliakální tepny a ASO

Léze typu C

Bilaterální okluze ASD;

bilaterální stenóza NLA s délkou 3-10 cm, nepoužitelná pro OVA;

jednostranná stenóza NLA, zasahující do OBA;

unilaterální okluze NLA zahrnující ústa vnitřní iliakální tepny a (nebo) OVA;

unilaterální okluze NLA s těžkou kalcifikací a postižením (bez postižení) ústní části kyčelního kloubu a (nebo) OBA

Léze typu D

Okluze infračervené aorty zahrnující ileální segment;

difuzní změny v aortě a obou iliakálních tepnách, které vyžadují revaskularizaci;

na jedné straně difúzní více stenóz ASD, NLA a OBA;

jednostranné okluze ASD a NLA;

bilaterální okluze NLA;

stenózy ileálních tepen u pacientů s aneuryzmatem abdominální aorty, vyžadujících revaskularizaci, bez podmínek pro náhradu endoprotézy nebo jiných změn vyžadujících chirurgický zákrok na aortě nebo iliakální tepně

Léze typu A

Jedna stenóza dlouhá ≤ 10 cm;

jednoduchá okluze ≤ 5 cm

Léze typu B

Vícenásobné změny (stenóza nebo okluze) s délkou ≤ 5 cm (pro každou jednotlivou lézi);

jednoduchá stenóza nebo okluze ≤ 15 cm na délku bez postižení tepen nohy;

jedno nebo více lézí v nepřítomnosti průchodných cév na nohou, což přispívá k dobrému odtoku krve po distálním bypassu;

okluze s těžkou kalcifikací ≤ 5 cm;

jediná stenóza popliteální tepny

Léze typu C

Vícenásobná stenóza nebo okluze s celkovou délkou větší než 15 cm (kalcinovaná a ne kalcinovaná);

recidivující stenóza nebo okluze, vyvinutá po dvojité endovaskulární léčbě a vyžadující rekonstrukci

Léze typu D

Chronická okluze běžné a povrchové femorální tepny nad 20 cm s postižením poplitální tepny;

chronická okluze poplitální tepny a proximálních částí hlavních tepen nohy

Léze typu A

Jednorázová stenóza tibiálních nebo peronálních tepen o délce menší než 1 cm

Léze typu B

Mnohonásobná lokální stenóza tibiálních nebo peroneálních tepen, z nichž každá je menší než 1 cm;

jednu nebo dvě lokální stenózy umístěné v oblasti trifurkace popliteální tepny, přičemž každá z nich je menší než 1 cm;

krátká stenóza tibiálních nebo peronálních tepen po PTCA v femorálně-popliteálním segmentu

Léze typu C

Stenóza o délce 1 až 4 cm;

okluze tibiálních nebo peronálních tepen o délce 1-2 cm;

společná stenóza v trifurkaci poplitální tepny

RFA může „vyléčit“ většinu pacientů se syndromem WPW (obr. 1 a 2). Jedno- a vícecentrální studie, jakož i zprávy z registrů RFA o DFS ukázaly, že tato metoda bezpečně a účinně eliminuje vedení boční cesty. Efektivnost s dostatečnými zkušenostmi.

Doporučujeme diety (omezení živočišných tuků a soli v potravinách) a optimalizaci životního stylu (snížení nadváhy, zvýšení fyzické aktivity (každodenní chůze po dobu 20-40 minut), omezení konzumace alkoholu na 30 ml čistého etanolu denně pro muže a 15 ml dlouho

Management novorozenců a dětí po operaci srdce je založen na kombinaci základních technik a metod pediatrické resuscitace s principy intenzivní péče v kardiochirurgii.

Cíle léčby: zlepšení prognózy a prodloužení délky života; zmírnění příznaků nemoci.

Klinické vyšetření je základním kamenem sledování pacienta po operacích na chlopních. Pravidelné klinické vyšetření v pooperačním období je nejlepším způsobem, jak diagnostikovat časné komplikace, zejména perikardiální nebo septickou tamponádu.