Co ohrožuje stenózu plicní tepny?

Datum zveřejnění článku: 09/11/2018

Datum aktualizace článku: 09/11/2018

Autor článku: Dmitrieva Julia - praktický kardiolog

Plicní stenóza je srdeční onemocnění vrozené nebo získané etiologie, v důsledku čehož má pacient zúžení lumen plicního trupu, což je faktor ve vývoji poruch oběhového systému.

Abyste pochopili nebezpečí patologie, musíte mít představu o jejích příčinách, klinickém obraze, diagnostických metodách a léčbě a prognóze onemocnění.

Typy a příčiny

Na základě úrovně poruch oběhového systému dělí lékaři vadu na čtyři typy:

1. Subvalvulární typ stenózy, 5% z celkového počtu. Pokud jsou pozorovány nálevkovité změny odchozích struktur pravé komory v důsledku abnormálního růstu svalových a vláknitých vláken.
2. Supravalvulární stenóza je pozorována u 5-10% pacientů. Jedná se o nedostatečný rozvoj nebo poškození stěn tepny.
3. Valvulární forma stenózy. Rozvíjí se v 85% případů. To je stav, ve kterém klapky zesílí, deformují a ztěžují průtok krve.
4. Kombinovaná forma. Je charakterizována kombinací dvou nebo více typů stenózy s rozvojem závažných klinických symptomů.

Pro praktičnost se používá klasifikace, která je založena na gradientu tlaku mezi tepnou a dutinou pravé komory a systolickým krevním tlakem v ní:

1. První stadium stenózy je mírné zúžení. Současně jsou indikátory tlakového gradientu a systolického tlaku v rozmezí 20-30 mm Hg. Čl. a 60 mm Hg. Čl. resp.
2. Druhou fází patologie je výrazná stenóza arteriálního lumenu. Úroveň gradientu je 30-80 mm Hg. A indikátor systolického tlaku - 60-100 mm Hg. Čl.
3. Třetí fáze onemocnění je výrazná stenóza. Úroveň gradientu tlaku je vyšší než 80 mm Hg. A rychlost systolického tlaku vyšší než 100 mm Hg. Čl.
4. Ve čtvrtém stádiu onemocnění se vyvíjejí dekompenzační procesy. V tomto případě je pozorován pokles gradientu a úroveň systolického tlaku v důsledku vývoje kontraktilního typu insuficience.

Vrozené vady

Mezi etiologické faktory CHD u novorozenců rozlišují lékaři:

• nepříznivé podmínky života a práce žen během těhotenství, ovlivňující zdraví plodu;
• přítomnost genetické predispozice k různým defektům struktur kardiovaskulárního systému u plodu;
• budoucí maminka používá alkoholické nápoje, psychoaktivní drogy, antibakteriální drogy;
• virová etiologická onemocnění u těhotných žen, mezi nimiž jsou rubeola a infekční mononukleóza považovány za nejnebezpečnější;
• vystavení rentgenovému záření a jiným typům ionizujícího záření v období porodu.

Získané vice

Hlavními faktory pro rozvoj získané formy onemocnění jsou:

• aterosklerotické léze stěn koronárních tepen;
• onemocnění revmatické srdeční chlopně;
• přítomnost vápenatých změn v zóně chlopně plic a aorty;
• hypertrofickou kardiomyopatii;
• stlačení tepny se zvýšením lymfatických uzlin, přítomností zhoubných novotvarů a aneuryzmat;
• ložiska zánětu v cévních stěnách, které jsou způsobeny patogeny infekce tuberkulózy a syfilis.

Příznaky

Stenóza úst plicní tepny se může projevit různorodým klinickým obrazem, který závisí na stadiu onemocnění.

Při nevýznamných stupních zúžení nejsou pozorovány známky patologie.

U dětí

Pro klinický obraz onemocnění v dětství jsou charakteristické:

• bledost kůže nebo acrocyanóza - modré tváře, rty, konečky prstů, dušnost, častá pneumonie, tendence k nachlazení;
• zpoždění dítěte ve fyzickém vývoji;
• únava;
• patologický hluk při poslechu srdce;
• omdlévání.

U dospělých

Nejčastějšími znaky zúžení lumen u starších lidí jsou:

• časté závratě;
• potíže s dýcháním;
• obecná slabost;
• porucha hemodynamiky;
• přítomnost systolického třesu během auskultizace;
• mačkání bolesti na levé straně hrudníku;
• otok dolních končetin;
• ascites;
• anasarca.

Diagnostika

Za prvé, lékař shromažďuje stížnosti, anamnézu nemoci a života. Poté provede primární inspekci.

Během ní jsou detekovány vnější příznaky zúžení průsvitu tepny. V případech podezření na stenózu vede specialista pacienta k provedení dalších instrumentálních diagnostických metod.

Mezi nimi jsou nejúčinnější:

1. Elektrokardiogram. S jeho pomocí může lékař identifikovat stupeň změn myokardu v reakci na zhoršenou hemodynamiku.
2. Ventrikulografie. Specialista aplikuje kontrastní látku do lumen femorální tepny, která v normálním průtoku krve vstupuje do pravého srdce. Poté je osoba rentgenována. Podle výsledků diagnózy se stanoví stupeň zúžení tepny tepny.
3. Ultrazvukové vyšetření. Provádí se za účelem získání podrobných informací o struktuře srdce, chlopní a velkých cév pro monitorování hemodynamických poruch. EchoCG umožňuje stanovit systolický tlak v komoře pravé komory, stejně jako poměr tlaku v plicní tepně a komoře.
4. Provedení katetrizace srdečních komor vpravo. Tato výzkumná metoda se provádí za účelem stanovení úrovně systolického tlaku v oblasti plicního trupu a pravé komory.
5. Radiografie hrudníku. To umožňuje určit konfiguraci srdce, velkých cév, identifikovat známky srdečního selhání.
6. Výpočetní a magnetická rezonance. S jejich pomocí lékař získá přesné pochopení stavu lumen plicního trupu a pravého srdce. Tyto diagnostické metody jsou nejpřesnější.
7. Zní to. Pro provedení této metody vyšetřování se sonda vloží do pravých srdečních komor velkými cévami. S ním lékař vyhodnotí stav plicního trupu, po kterém provede klinickou diagnózu.

Jak probíhá ošetření?

S menší stenózou je předepsána léčba léky.

Hlavní skupiny použitých prostředků jsou uvedeny v této tabulce:

Plicní stenóza

Plicní stenóza - proces zúžení oblasti mezi pravou komorou a samotnou tepnou nebo zúžení různých oblastí po celé její délce. Typy onemocnění se liší v zóně vzniku abnormálních změn:

Onemocnění se může objevit současně s různými abnormalitami srdečního svalu: Fallotovým tetradem, transpozicí cévního systému atd.

Stenóza je příčinou přerušení přenosu krve do plic.

Valvulární stenóza plicní tepny je poměrně běžná. Zatímco v normálním stádiu proudí venózní krev volně z pankreatu do plic pro okysličování. Současně se udržuje stejná úroveň tlaku. Klapky slouží jako příčky. Ale se stenózou plicní chlopně částečně rostou společně, což zabraňuje jejich úplnému odhalení. To způsobuje zvýšený tlak v pravé komoře a snižuje se v samotné tepně.

Nemoc patří k vrozeným malformacím a projevuje se pouze u 10% diagnóz cévních anomálií. Kvůli snížení clearance je narušen proces krevního oběhu. To může způsobit selhání srdce.

Příznaky onemocnění

Onemocnění u novorozenců se může projevit v různých stadiích, od střední až po významnou patologii. Pokud jsou projevy menší, pak dítě nemá jasné nebo rušivé symptomy, resp. Léčba není předepsána.

Plicní stenóza u dětí je vyjádřena v pozdním fyzickém vývoji: snížení tělesné hmotnosti, nízký růst. Během aktivních fyzických her a různých zátěží lze pozorovat únavu, zrychlení tepu, cyanózu rtů a prstů, obtíže s dýcháním, závratě, bolest na hrudi.

Příznaky stenózy jsou detekovány v raném dětství

Děti, které trpí touto chorobou, často zažívají nachlazení, vyvíjejí pneumonii. Vada může být přenesena z matky dědičností.

Diagnostický proces

Hlavní diagnostickou metodou vady zůstává elektrokardiogram. S jeho pomocí určují dilataci atria a slinivky břišní. Časté případy detekce supraventrikulárních arytmií. Tato metoda diagnózy je však oprávněná pouze v případě zúžení ve střední a těžké fázi. Mírnou fázi nelze zjistit pomocí EKG. Proto předepište echokardiografii.

Stenózu lze detekovat i při průchodu trojrozměrného ultrazvukového vyšetření těhotné ženy. Plod má významně zvýšenou velikost srdce. Zatímco posloucháte srdce, ozve se něco jako kočka. Charakteristické rysy zahrnují také:

• bifurkace druhého tónu s mírným oslabením v plicní složce je mírná forma;
• druhý tón není slyšet - těžká forma;
• časné systolické kliknutí;
• na fonokardiogramu se objeví hrubý stenotický šum, mající tvar vřetena.

Pokud se těhotná žena podrobí úplnému vyšetření po celou dobu, všechny formy srdečního onemocnění jsou detekovány mnohem dříve. To vám umožní provádět prevenci včas a předcházet možným patologiím nemoci.

Trvání hluku v srdci novorozence se rovná stupni vývoje onemocnění. EKG udává, jak moc je pravá komora přetížena. X-ray ukazuje fázi zvětšení velikosti srdce.

Během těhotenství může být indikována počítačová tomografie. Ultrazvuk je však považován za nejoptimálnější metodu, která nejen dokazuje přítomnost onemocnění stenózy chlopně plicní tepny u dítěte, ale také ukazuje stupeň jejího vývoje.

Pomocí snímání a selektivní pravoúhlé angiografie je také možné znát typ a fázi progrese defektu. Mírná forma zahrnuje stenózu s tlakem pod 70 mm Hg. Čl. v pankreatu, těžké - s tlakem nad 100 mm Hg. Čl.

Střední stenóza plic u novorozence neinterferuje s obvyklým způsobem života. Problematika srdeční chirurgie se však zvažuje. V některých případech pokračuje stenóza. Poruchy se mohou objevit ve formě dekompenzace srdce. Chirurgický zákrok je považován za povinný pro závažný rozvoj onemocnění.

Metody zpracování svěráku

Plicní stenóza není v raných stadiích tak nebezpečná, protože léčba je předepsána pouze v případě velmi velkého zhutnění, které vede k velmi malému lumenu, nedostatečnému pro normální průtok krve. Hlavní metodou řešení vady je chirurgický zákrok. Novorozenec může být operován dva dny po narození. Klíčovým cílem je odstranit přebytečnou tkáň v cévě, aby se obnovil průtok krve. V případě mírné anomálie je operace tolerována až do věku deseti let. Do té doby je dítě registrováno u kardiologa pro průběžné sledování jeho zdraví.

V případě valvulární stenózy se používá metoda otevřeného (adherentního oddělování) nebo balónek (intravaskulární eradikace) valvuloplastiky. Supravalvulární stenóza je léčena zavedením xenoperikardální protézy nebo náplasti. U subvalvulární stenózy se provádí infundibulektomie. V tomto případě odstraňte část svalové tkáně v oblasti slinivky břišní.

Když se zjistí závada, provede se na ventilu operace pomocí balónkového katétru.

Plicní stenóza v kterémkoli stadiu může způsobit závažné komplikace a ovlivnit průměrnou délku života. Proto je nutná včasná diagnostika a léčba onemocnění. Správná léčba umožňuje, aby se dítě po třech měsících vrátilo do normálního života. Cvičení je omezeno na dva roky.

Mírná stenóza nemá žádný vliv na normální způsob života ani na délku života. Vážnější formy často vedou k srdečnímu selhání.

Pro prevenci onemocnění plodu matky zajišťují normální průběh těhotenství. Přijměte nezbytná opatření zaměřená na včasné rozpoznání patologie, resp. V budoucí terapii bude aplikována včas. Je také nutné eliminovat komorbidity nebo ty, které způsobily rozvoj patologie. Bez selhání je pacient pozorován kardiologem, srdečním chirurgem. Také povinné provedení prevence nemocí.

Plicní stenóza u dětí a dospělých: příčiny, příznaky, operace

Plicní tepna (LA) je jednou z největších cév v lidském těle, která přenáší krev ze srdce do cév plicní tkáně, kde je krev obohacena kyslíkem, a tím je vytvořen malý kruh krevního oběhu. Jinak se tato nádoba nazývá plicní kmen.

Pokud se lumen cévy zmenší, promluvte o stenóze nebo o patologickém zúžení plicní tepny.

výkres: ventilová forma stenózy plicní tepny

Stenóza se vyskytuje v důsledku vrozených nebo získaných příčin a je charakterizována následujícími hemodynamickými procesy v srdci:

• Pravá komora je pod tlakem, když tlačí krev zúženým lumen plicní tepny.
• Zatížení komory se může lišit v závislosti na závažnosti stenózy.
• Méně krve vstupuje do plic než obvykle, v důsledku čehož je méně krve nasyceno kyslíkem a tělo přijímá méně kyslíku obecně, což vede k rozvoji hypoxie (hladování kyslíkem) vnitřních orgánů.
• Konstantní zatížení pravé komory vede k postupnému zhoršování srdečního svalu, který je zpočátku kompenzován zvýšením hmotnosti myokardu (hypertrofie pravé komory) a dále vede k rozvoji závažného srdečního selhání pravé komory.
• Kvůli neustále se zvyšujícímu konečnému objemu krve, který nemůže být zcela vyhozen do tepny, se vyvíjí trikuspidální regurgitace, to znamená, že v pravé síni vzniká zpětný průtok krve, který vede ke stagnaci žilní krve a zhoršené mikrocirkulaci v cévách vnitřních orgánů - hypoxie se zhoršuje.
• Těžká stenóza vede k rozvoji těžkého srdečního selhání, které může způsobit smrt v nepřítomnosti léčby.

V závislosti na poloze léze je supravalvulární, subvalvulární a valvulární stenóza, to znamená, že zúžení je umístěno nad, pod nebo na úrovni ventilu. Valvulární stenóza plicní tepny se vyskytuje častěji než jiné formy.

formy plicní stenózy podle místa

Příčiny nemoci

Izolovaná získaná stenóza plicního trupu je vzácná. Stenóza plicního kmene vrozené povahy je mnohem běžnější a řadí se na druhé místo ve všech vrozených srdečních vadách.

Vrozená stenóza plicní tepny (CHD)

Mezi příčiny vrozené stenózy plicní tepny jsou rozlišovány následující faktory, které mohou během těhotenství ovlivnit tvorbu kardiovaskulárního systému plodu a výskyt vrozených srdečních vad (CHD):

ventil pro vrozené stenózy

Genetická náchylnost k malformacím srdce a velkých cév, zejména od matky,

Získaná stenóza

Mezi důvody, které nejčastěji způsobují vznik stenózy plicní tepny, lze identifikovat:

příkladem získané stenózy způsobené revmatismem

• Ateroskleróza velkých cév
• Kalcifikace aortálních a plicních arterií,
• Revmatické léze srdečních chlopní, včetně plicní chlopně,
• Specifický zánět vnitřní stěny plicní tepny - syfilis, tuberkulóza (vzácné),
• Hypertrofická kardiomyopatie se zvýšením hmotnosti myokardu pravé komory, vedoucí k obstrukci (obstrukci) v cestě proudění krve z komory do plicní tepny,
• Komprese pulmonálního trupu zvenčí - mediastinální nádor, zvětšené lymfatické uzliny, aneuryzma aorty atd.

Symptomy plicní stenózy u dětí

Klinické projevy plicní stenózy u dětí závisí na stupni zúžení lumen. Mírná a střední stenóza se tak nemusí klinicky projevovat po mnoho let.

Těžká stenóza se projevuje téměř okamžitě po narození dítěte a zahrnuje takové příznaky jako:

1. Těžká akrocyanóza nebo difuzní cyanóza - modravé zbarvení oblastí kůže (nasolabiální trojúhelník, konečky prstů, dlaně, nohy) nebo kůže celého těla,
2. Dyspnea v klidu a při krmení dítěte,
3. Letargie nebo vyjádřená úzkost dítěte,
4. Špatný přírůstek hmotnosti v prvních měsících života dítěte,
5. Dyspnea při námaze při rozvoji motorických schopností dítěte.

Symptomy plicní stenózy u dospělých

U dospělých sledují příznaky stenózy jiný scénář. Nemoc v případě mírné stenózy se také nemusí projevovat po mnoho let a někdy celý život.

Pokud je stenóza plicní chlopně závažného stupně, pak se vyvíjí selhání pravé komory, což se projevuje postupným zvyšováním symptomů:

• Závrat, únava a celková slabost při fyzické námaze, nejprve s významnou, pak s minimální, a pak v klidu,
• Dyspnoe při námaze nebo odpočinku, zhoršená v poloze na břiše,
• Edém dolních končetin v počátečním stádiu srdečního selhání, vnitřní edém v pozdních stádiích - akumulace tekutiny v hrudních a břišních dutinách (hydrothorax, resp. Ascites), edém celého těla (anasarca) v terminálním stadiu chronického srdečního selhání.

Který lékař kontaktovat?

Všechny novorozence v porodnicích vyšetřuje neonatolog, který v případě podezření na vrozenou srdeční vadu vypracuje nezbytný plán vyšetření.

Pokud se tyto příznaky objeví u kojence nebo staršího dítěte, měli byste okamžitě vyhledat lékaře.

Dospělá populace by měla vyhledat pomoc lékaře nebo kardiologa.

V každém případě je plán průzkumu přibližně stejný a zahrnuje následující diagnostické metody:

1. Echokardiografie, neboli ultrazvuk srdce, umožňuje vizuálně posoudit strukturu ventilového prstence a měřit tlak v pravé komoře a gradient (rozdíl) tlaku mezi dutinami pravé komory a plicní tepny. Čím vyšší je tlak v pravé komoře a čím větší je tlakový rozdíl mezi komorou a tepnou, tím výraznější je zúžení průchodnosti cévy. Podle těchto údajů se stupeň stenózy dělí na:
   • střední (Pw - méně než 60 mm Hg, krupobití P - 20-30 mm Hg),
   • vyjádřeno (P žlutá - 60-100 mm Hg, krupobití P - 30-80 mm Hg),
   • výrazný (Pg - více než 100 mmHg, krupobití P - více než 80 mmHg) a dekompenzace (závažné porušení intrakardiální hemodynamiky, ostře snížená kontraktilní funkce myokardu).
2. EKG, pokud je to nutné - EKG po měřeném cvičení (chůze na běžeckém pásu, ergometrie na kole).
3. Radiografie hrudníku - je dána stupněm zvětšení srdce v důsledku hypertrofie myokardu.
4. Katetrizace pravého srdce - umožňuje přesněji měřit tlak v pravé komoře a plicní tepně.
5. Ventrikulografie je zavedení radioterapeutické látky do cév, která vstupuje do pravé poloviny srdce a zobrazuje anatomické nuance stenózy pomocí rentgenových snímků.

Léčba plicní stenózy

Léčba mírné a střední stenózy se zpravidla nevyžaduje při absenci srdečního selhání a odpovídajících klinických projevů.

Jediná účinná léčba výrazné plicní stenózy je pouze chirurgická. Technika operací se liší v závislosti na anatomické lokalizaci vady:

• V případě supravalvulární stenózy je postižená část cévní stěny vyříznuta pomocí náplasti z vlastního perikardu (plášť pojivové tkáně srdce je venku nebo perikardiální váček),
• V chlopňové stenóze se používá balónková valvuloplastika nebo commissurotomie - oddělení svarových listů ventilů pomocí balónu vloženého přes cévy nebo skalpelem během operace s otevřeným srdcem,
• V případě subvalvulární stenózy se aplikuje technika excize hypertrofovaných sekcí myokardu na výstupu z pravé komory.

endovaskulární balónková valvuloplastika - operace s nízkým dopadem pro korekci valvulární stenózy plicní tepny

V případě srdečního selhání se používají také medikační léky - diuretika, srdeční glykosidy, beta-blokátory, antagonisté kalciových kanálů atd. Léčebný režim je určen pouze lékařem a je v každém případě striktně individuální.

Životní styl dítěte s plicní stenózou

Vzhledem k tomu, že toto onemocnění srdce je u novorozenců častější u nevýznamného a středně závažného stupně než u těžkých, mají tyto děti tendenci se vyvíjet podle věku. To znamená, že dítě se stenózou, která nevyžaduje chirurgickou léčbu, roste a rozvíjí motorické dovednosti jako běžné dítě. Pouze takové děti o něco častěji než jejich vrstevníci trpí nachlazením, vyžadují pečlivé pozorování lékařů a ve vyšším věku by se neměli věnovat profesionálním sportům.

Pokud se dítě narodilo s výraznou stenózou, bude potřebovat operaci a v jakém čase rozhodne neonatolog z porodnice, dětský kardiochirurg a pediatr, který dítě sleduje po propuštění. V tomto případě by mělo být dítě pod ještě bližším pozorováním kardiologů a kardiochirurgů a při růstu a vývoji by neměly být vystaveny výrazné fyzické námaze, alespoň v prvních několika letech po operaci.

Komplikace

Komplikace stenózy nebo její přirozený průběh v nepřítomnosti léčby je rozvoj chronického selhání pravé komory, které může být fatální.

Předpověď

Prognóza drobné a střední stenózy je příznivá i bez chirurgické léčby. Průměrná délka života se v tomto případě liší od počtu let, které průměrný člověk žil.

Prognóza výrazné stenózy plicního trupu při absenci chirurgické léčby je nepříznivá a po operaci je mnohem lepší - více než 91% operovaných pacientů žije bezpečně prvních pět let.

Otázkou, jak je možné tuto nemoc zodpovědět, je, že pokud se projeví stenóza, operace by měla být provedena co nejdříve, což prodlouží život pacienta a zlepší jeho kvalitu.

Plicní stenóza

Kubanská státní lékařská univerzita (Kubanská státní lékařská univerzita, Kubanská státní lékařská akademie, Kubánský státní lékařský institut)

Úroveň vzdělání - specialista

"Kardiologie", "Průběh zobrazení magnetické rezonance kardiovaskulárního systému"

Kardiologický ústav. A.L. Myasnikova

"Kurz funkční diagnostiky"

NTSSSH. A.N. Bakuleva

"Kurz klinické farmakologie" t

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Kantonální nemocnice v Ženevě, Ženeva (Švýcarsko)

"Terapeutický kurz"

Ruský státní lékařský institut Roszdrav

Stenóza úst plicní tepny je vrozenou nebo získanou patologií kardiovaskulárního systému, který je bledým acyanotickým typem malformací.

Tento stav vyžaduje chirurgický zákrok, protože s sebou nese porušení fyziologického průběhu hemodynamických procesů:

• V závislosti na závažnosti stenózy plicní tepny, pravá komora zažívá určité obtíže a stres, když tlačí krev do zúženého lumenu cévy;
• kvůli selhání oběhu v plicích, v důsledku zúžení lumen, tělo zažívá "hladovění kyslíkem";
• po dlouhodobé intenzivní práci a neúplném uvolnění krve z pravé srdeční komory do plicního oběhu krevního oběhu se velikost srdečního svalu zvětšuje a v důsledku toho se komorové stěny natahují, což zvyšuje objem dutiny;
• po dlouhodobé práci v tomto režimu se zbytkový objem krve v pravé komoře začne vracet do pravé síně během systoly: vzniká nedostatečnost trikuspidální chlopně, zvýšení pravého srdce;
• dále se jedná o všechny části srdce, což nevyhnutelně vede k rozvoji těžkého srdečního selhání a další smrti.

Klasifikace stenózy

Stenóza plicního trupu může být izolovaná i v kombinaci s jinými defekty. Izolovaná stenóza plicní tepny je často pozorována u vrozených a získaných malformací, kdy jsou komplexní změny (Fallotův Tetrad) charakteristické pouze pro genetické mutace plodu.

Podle místa lokalizace stenózy plicní tepny existují 4 formy:

• supravalvulární stenóza - má několik typů: tvorbu neúplné a úplné membrány, lokalizované zúžení, difuzní hypoplazii, mnohočetné periferní striktury plicního trupu;
• stenóza chlopně (nejběžnější patologie) - v tomto případě jsou chlopňové chlopně v akrétním stavu, který tvoří kopulovitou formu s neúplným uzávěrem uprostřed;
• subvalvulární stenóza - na výstupu má pravá komora zúžení z důvodu nadměrného růstu svalové tkáně a vláknitých vláken;
• kombinovaná stenóza (změna stěn je na několika místech a na různých úrovních vzhledem k ventilu).

Příčiny stenózy

Kombinovaná a izolovaná plicní stenóza u vrozených srdečních vad může nastat v důsledku různých faktorů, které se vyskytly během těhotenství:

• teratogenní faktory ve formě užívání léků, které mají vliv na vývoj zárodečných vrstev (první trimestr): léky, antibakteriální léčiva, užívání omamných látek;
• zatížená rodinná anamnéza: genetická predispozice v příbuzné linii;
• virové infekční nemoci matky během těhotenství: zarděnka, neštovice kuřat, herpes typu 1.2, infekční mononukleóza, aktivní stadium virové hepatitidy;
• nepříznivé pracovní podmínky a nekoordinovaný způsob odpočinku - inhalace škodlivých prašných, chemických, jedovatých látek;
• použití ozařování během těhotenství je patologickým účinkem zvýšeného radioaktivního záření na diferenciaci a vývoj tělesných tkání dítěte;
• škodlivé faktory prostředí: zvýšené radioaktivní pozadí;
• nadměrný příjem geneticky modifikovaných produktů.

Získaná stenóza LA má více spojení s organickou patologií, která se vyvíjí v dospělosti a je charakterizována řadou důvodů:

• zánětlivé procesy endokardu a intimy plicní tepny na pozadí napadení buněk cizími organismy (častěji streptokoková infekce - jako pozdější komplikace anginy pectoris);
• kalcifikace ventilu;
• kompenzační proliferace buněk myokardu s poklesem lumen cévy na výstupu z pravých řezů;
• nespecifické autoimunitní chlopňové léze - důsledky boje proti imunitě s bledým treponémem (syfilis), bacilem tuberkulózy, systémovým lupus erythematosus, systémovou sklerodermií a dermatomyositidou;
• stlačení zvenčí: stlačení cévy nádorem mediastina, zvětšení lymfatických uzlin, disekce aneuryzmatu aorty.

Příznaky onemocnění

Zjištěné symptomy a zdravotní stav obvykle přímo závisí na stupni striktury lumen cévy a stadiu vývoje onemocnění. Proto je vhodné zvážit klinický obraz ve fázích.

1. Mírná stenóza - tlak v systole v pravé komoře je menší než 60 mm Hg. - s takovým svěrákem si pacient nevšimne žádných změn ve zdraví a nevede k normálnímu životu.
2. Těžká stenóza - je-li systolický tlak v pravé komoře v rozmezí 60-100 mm Hg. Odpovídající symptomatický obraz se začíná projevovat: dušnost s mírnou fyzickou námahou a v klidu, bolesti hlavy, opakované závratě spojené s subkompenzovanou hypoxií mozku, únava, mdloby; děti mají časté respirační onemocnění a mentální a fyzickou retardaci.
3. Výrazný stupeň stenózy - tlak během systoly pravé komory je větší než 100 mm Hg. Jsou pozorovány počáteční fáze myokardiální dystrofie (kompenzační hypertrofie a ventrikulární dilatace). Dyspnoe se vyvíjí v klidu, symptomy popsané výše se zhoršují, pozorují se otoky a pulzace cervikálních žil (když je připojena trikuspidální insuficience), může dojít k mdloby, srdeční hrb, hrubý systolický šelest, bolest v oblasti srdce. Pro periferní cyanózu je charakteristická také cyanóza periorálního trojúhelníku, falangy prstů.
4. Dekompenzované stádium - vyvíjí se dystrofické změny v myokardu a závažné srdeční selhání. Vzhledem k vývoji patologických procesů se otevírá oválné okno, krev se vypouští z pravého srdce doleva. V důsledku toho dochází ke zhoršení hypoxického stavu tkání těla - celková cyanóza se připojuje k progresi výše popsaných symptomů.

Diagnostické kroky

Pokud je stenóza plicního kmene vrozenou patologií a projevuje se bezprostředně po narození, neonatolog provede plán diagnostických opatření a léčby již v porodnici.

V případě pozdějšího projevu CHD byste se měli obrátit na oblastního pediatra, který bude diagnostikovat a zahájit léčebná opatření.

Pokud byla kompenzovaná vrozená vada pociťována pouze v dospělosti nebo byla vytvořena stenóza, pak byste se měli obrátit na svého rodinného lékaře, praktického lékaře nebo kardiologa a zjistit správnou diagnózu.

Pro potvrzení patologického procesu, vytvoření stádia a zanedbání procesu, za účelem dalšího výběru nejúčinnějších metod léčby, školitel pomůže:

• radiografie hrudníku;
• EKG;
• Echokardiografie;
• katetrizace pravé komory pomocí periferních žil pro stanovení systolického tlaku;
• angiografie srdečních cév;
• ventrikulografie.

Lékařské události

Jedinou účinnou metodou řešení plicní stenózy je operace. Konzervativní léčba je symptomatická a je přijatelná pouze u mírné stenózy, kdy se pacient nezajímá o nic jiného než o zavedenou patologii chlopně. To je také indikováno v nefunkčních případech a odmítnutí rodičů nebo dospělého pacienta podstoupit chirurgickou léčbu z různých důvodů.

Chirurgická léčba se provádí různými typy chirurgických zákroků.

1. Uzavřená plicní valvuloplastika. Operační manipulace se provádějí pomocí levého anterolaterálního přístupu k srdci na úrovni čtvrtého mezirebrového prostoru. Po úderu ventilu pomocí speciálního nástroje se valvulotom prořízne rozloženými lístky ventilů, po kterých zastaví krvácení na speciálních rukojeti. Poté, co bylo zastaveno krvácení a byl stříhán betonový ventil, byla výsledná díra dále zvětšena sondou Fogarty nebo dilatátorem. Po zákroku je online přístup pevně sešit.
2. Plicní valvulotomie. Procedura se provádí speciální sondou, která je opatřena skalpelem pro pitvu a balónek pro rozšíření otvoru. Taková sonda je zavedena přes venózní subklaviální přístup. Tento postup je nejméně invazivní.
3. Otevřete valvulotomy. Tento typ operace je nejúčinnější, protože se provádí na otevřeném srdci. Pacient se připojí k přístroji srdce-plíce, otevře se hrudník a vyřízne se základna plicního trupu. Postižené oblasti jsou vizualizovány, které jsou dále vyříznuty. S pomocí skalpelu, chirurg, pod kontrolou hmatového pocitu prstem, striktně podél komisí, prořezává klapky shora dolů.
4. V případě subvalvulární stenózy se provádí také operace otevřeného srdce. Pouze místo komururomie se vyříznou hypertrofické nebo stenotické řezy plicní tepny.
5. Supra valvulární striktura vyžaduje chirurgický zákrok s použitím „náplasti“. Najděte postižené oblasti, odeberte je. A pro fyziologické uzdravení místo postižené vyříznuté cévní stěny uložte část perikardiálního vaku.

Předpověď

Chirurgický zákrok pro stenózu významně zlepšuje kvalitu a dlouhověkost pacienta. Statistiky ukázaly, že po léčbě překonalo 91% pacientů pětiletou bariéru přežití. V případě selhání operace z jakýchkoli důvodů a důvodů postupuje plicní stenóza rychle a často vede k úmrtí během 5 let v důsledku dekompenzovaného stadia srdečního selhání.

Jaká je průměrná délka života u plicní stenózy?

Stenóza plicní tepny (ALS) je patologický stav, který mění velikost plicního trupu, v důsledku čehož se stává užším, což interferuje s normálním průtokem krve. Toto onemocnění je formou srdečního onemocnění.

Během zúžení dochází k slabému uvolňování krve z pravé komory, protože lumen plicní tepny se zmenšuje. Proto dochází k selhání malého oběhu krve.

Diagnóza onemocnění se vyskytuje u dětí od útlého věku. Ve většině případů je stenóza pozorována v kombinaci s různými změnami.

Podle různých statistik tvoří tisíc registrovaných srdečních vad 3 až 12% zúžení plicního trupu.

Klasifikace plicní stenózy

Hlavní klasifikace stenózy nastává na místě zúžení, které lze vytvořit na následujících místech:

• Ventil. Redukce lumen plicní tepny nastává přímo v srdeční chlopni. Tento typ stenózy tepny plic je obecně registrován;
• Podkapanny. Tepna se zužuje v místě pod ventilem;
• Přes ventil. Nad průchodem dochází k poklesu průchodu tepny;
• Kombinované. Pokud je zúžení tepny na několika místech.

V devadesáti procentech případů stenózy plicní tepny je diagnostikována stenóza chlopně.

Také dochází k oddělení a stupněm překrytí lumenu:

• Mírný stupeň;
• Střední stupeň;
• Těžký stupeň.

V praxi kvalifikovaní lékaři úspěšně aplikují rozdělení, které je založeno na úrovni detekce systolického krevního tlaku (krevního tlaku) v pravé komoře a poměru tlaku mezi pravou komorou a plicním trupem.

Úrovně tohoto tlaku jsou rozděleny podle stupňů:

• 1. stupeň. Krevní tlak v systolech je 60 mm Hg, poměr je 20-30 mm Hg;
• 2. stupeň. Krevní tlak v systolech se pohybuje od 60 do 100 mm Hg a poměr je 30-80 mm Hg;
• 3. stupeň. Tlak v tomto případě je větší než 100 mm Hg a poměr je větší než 80;
• 4. stupeň. Je to dekompenzační fáze. Komorová insuficience postupuje v důsledku slabých kontrakcí, dochází k dystrofii srdečního svalu, snižuje se tlak v komoře.

Co spouští ALA?

V průběhu života postupuje redukce lumen plicní tepny poměrně zřídka. V drtivé většině případů je zaznamenána vrozená choroba a je na druhém místě z hlediska prevalence u všech vrozených srdečních vad.

Faktory, které ovlivňují stenózu plicního trupu, zahrnují faktory, které při přenášení dítěte mohou ovlivnit tvorbu cévního systému a způsobit vrozené srdeční vady.

Patří mezi ně:

• Přijetí žen, které nesou dítě psychoaktivních látek, omamných látek, antibiotik, především v prvním trimestru těhotenství;
• Nevhodné pracovní podmínky během těhotenství. Při přepravě dítěte je kontraindikována práce na nátěrových hmotách, lacích, chemických, průmyslových podnicích a dalších strukturách, v nichž může nastávající matka vdechnout chemické a toxické výpary;
• Genetické umístění. V tomto případě se arteriální stenóza přenáší hlavně z matky (nebo z otce) na dítě;
• Nemoci virového původu při přepravě dítěte. Vrozená stenóza plicního trupu může být ovlivněna: rubeolou, herpesem, mononukleózou a dalšími virovými onemocněními;
• Ionizující záření, včetně rentgenového záření, při přepravě dítěte;
• Ekologické faktory. Životní prostředí není příznivé, většinou se projevuje ve vysokých koncentracích záření v některých oblastech země.

S progresí zúžení tepny plic během života mohou být nejčastější příčiny následující:

• Revmatismus skupiny nemocných. Ovlivňují ventily plicní tepny, což způsobuje stenózu;
• Zánětlivé procesy stěn uvnitř tepny plic. Registrováno ve vzácných případech, ale neměli byste ze seznamu vyloučit porážku syfilis, tuberkulózy atd.;
• Depozice aterosklerotického plaku. Odložení cholesterolových plaků může také nastat na stěnách plicní tepny, což způsobuje její zúžení;
• Tlak na plicní tepnu venku. Ve většině případů se jedná o tvorbu nádorů, zvětšené lymfatické uzliny a sakciformní vyčnívání aorty;
• Kalcinóza. Vklady vápenatých solí na stěnách a chlopni plicní tepny. Podráždění stěn tepny vede k zúžení.

Symptomy plicní stenózy

Detekce symptomů přímo závisí na velikosti zúžení průchodnosti v plicní tepně. Ve snadném stádiu nelze stenózu dlouhodobě prokázat. Většinou u dětí do jednoho roku.

Projevy symptomů u závažnějších forem stenózy se projevují téměř od narození.

Zobrazují se v následujících příznacích:

• Explicitní cyanóza, která se projevuje v modrých odstínech kůže na špičkách prstů a prstů na nohou, mezi nosem a rtem, nebo na modrosti kůže po celém těle;
• Těžké dýchání;
• Možná ztráta vědomí;
• Špatný přírůstek tělesné hmotnosti;
• Letargie a zdánlivá úzkost dítěte.

Ve věkové kategorii dospělých se projev projevuje poněkud odlišně. Nesmí dávat signály po mnoho let, nebo na celý život.

Mezi zjevné příznaky stenózy tepny plic závažnějších stadií patří:

• Rychlá únava po mírné fyzické námaze, postupující do trvalé únavy;
• Závratě a ztráta vědomí;
• Během auskultace srdce jsou slyšet zvuky hluchého charakteru, hrubý systolický šelest na levé straně hrudníku a třetí mezikrstový prostor;
• Těžké dýchání při fyzické námaze nebo v klidu, které se stává silnější v poloze vleže;
• Prsty vrozený vzhled “paličkových” bytových formací;
• Dochází k pulzaci žil krční páteře;
• Otok nohou as progresí onemocnění srdce a otoky celého těla.

Jak nebezpečná je ALS?

Vznik stenózy plicní tepny může nastat jak v důsledku nabytých příčin, tak vrozených.

Během jeho vzniku se v srdci vyskytují následující procesy:

• Když se zúžení tepny, je obtížnější zatlačit pravou komoru krev a vytváří na ní velkou zátěž;
• V důsledku toho je do plic dodáno méně krve. Dochází k hypoxii vnitřních orgánů, což vyvolává nedostatečnou saturaci krve kyslíkem;
• Srdeční sval se nakonec opotřebovává s pravidelným vystavením velké zátěži pravé komory. To vede k jeho selhání, vyvolanému zvýšením hmotnosti srdečního svalu;
• Vzhledem ke skutečnosti, že se pravidelně zvyšuje množství krve, která není zcela uvolněna do tepny plic, dochází k reverznímu uvolňování přicházející krve do pravé síně, což vede k poruše krevního oběhu, jakož ik procesu stagnace a oxidace krve. Tam je silnější hladovění kyslíkem;
• Zřejmá stenóza vede k progresi srdečního selhání. Pokud neprovedete včasnou operaci, nejčastějším výsledkem je smrt.

Jaký doktor léčí?

Při porodu v porodnici absolvují naprosto všichni novorozenci vyšetření neonatologem, který určuje přítomnost nemocí a patologických stavů u kojence. Jsou-li zjištěny odchylky, vypracuje plán dalšího zkoumání.

Pokud se symptomy plicní stenózy vyskytnou v adolescenci, měli byste se poradit s kvalifikovaným pediatrem.

Pokud se ve starší věkové skupině vyskytnou známky stenózy plicní tepny, měli byste se poradit s praktickým lékařem nebo kardiologem.

Endovaskulární valvuloplastika

Diagnostika

Při první návštěvě lékař naslouchá pacientovým stížnostem, studuje historii a poté provede primární vyšetření, aby zjistil zjevné známky onemocnění. Lékař, který má podezření na stenózu plicní tepny, může poslat pacienta k dalšímu hardwarovému výzkumu pro přesnou diagnózu.

Šipky na rentgenových snímcích ukazují prodloužený oblouk plicní tepny a levé síně

Zkoušky přístrojů předepsané pro podezření na stenózu tepny plic zahrnují:

• Elektrokardiogram (EKG). Studie EKG se provádí po cvičení. Pomáhá odhalit závažnou stenózu v důsledku přetížení pravé komory a atria, jakož i extrasystolů;
• Ultrazvukové vyšetření srdce. Při provádění takové studie dostane lékař přehled o kroužku ventilu, který pomáhá určit úroveň tlaku v pravé komoře a poměr tlaků v pravé komoře a plicním trupu. Čím více je tlak v komoře, tím více bude nádoba blokována;
• X-ray hrudníku. Pomáhá určit míru růstu dimenze srdce, která způsobila patologický nárůst srdečního svalu;
• Ventrikulografie. Vstup do kontrastní látky do cév, která proniká na pravou stranu srdce, po které se provádí ultrazvuk. Na základě výsledků je možné zjistit, do jaké míry postupuje plicní stenóza;
• Katetrizace pravého srdce. Provádí se pro měření tlaku v pravé komoře a plicním trupu;
• Zní to.

Léčba

Nejúčinnější léčbou plicní stenózy je chirurgický zákrok.

Pro mírné projevy jsou předepsány léky následujících skupin:

• Glykosidy;
• Vitaminové komplexy;
• Léky nasycené draslíkem.

Všechny léky jsou předepsány, pouze k udržení stavu pacienta. Léčba vyžaduje pouze chirurgický zákrok. Chirurgická léčba je zaměřena na zlepšení krevního oběhu v plicním trupu.

Operační zásah je přiřazen v závislosti na místě zúžení lumen.

Mezi nimi jsou:

• Při nadklapannom stenóze. Použijte operaci s odstraněním části stěny, ve které došlo ke kontrakci. Náplast odebraná z perikardu pacienta se aplikuje na vzdálené místo;
• Se subvalvulární stenózou. Během této operace, v místě výstupu pravé komory, je odstraněna hypertrofovaná část srdečního svalu;
• Se stenózou ventilu. Operace se provádí pomocí balónkové valvuloplasty. Zavedení balónu do nádoby je implikováno a pak je instalován stent, který jej rozšiřuje;
• Kombinované neřesti. Na několika místech zúžení najednou se provádí šití interventrikulárního a interatriálního foramenu.

Po operaci, přes rozšířený plicní kmen, začne normální cirkulace krve. Příznaky postupně ustupují, aktivita se objevuje.

Děti ve školním věku se mohou po třech měsících vrátit do zaměstnání.

Jak zabránit plicní stenóze?

Vzhledem k tomu, že stenóza plicního trupu je převážně vrozená srdeční vada, je prevence zaměřena především na udržení nejlepších podmínek pro těhotné ženy.

Komplex činností, které jsou nezbytné pro preventivní opatření k prevenci stenózy tepny plic zahrnují:

• Udržet zdravý životní styl;
• Vytváření ideálních podmínek v době přenášení dítěte;
• Diagnóza onemocnění v raném stádiu;
• Při identifikaci prvních příznaků se poraďte s odborníkem;
• Nepracovat v období nesoucího dítě v „škodlivých“ pracovních místech;
• Procházka v přírodě;
• Pozorováno porodníkem-gynekologem;
• Přestat kouřit a alkohol;
• Nevkládejte iontové záření.

Průměrná délka života a prognóza?

Při absenci nezbytného chirurgického zákroku vede plicní stenóza k smrti. V každém věku vyžaduje stenóza neustálé sledování a včasnou operaci.

S vrozenou plicní stenózou a neléčenými pacienty žijí maximálně 20 let.

Provádění včasného chirurgického zákroku, a to i při silných stupních zúžení plicní tepny, dává šanci žít 5 let.

A při zachování správného životního stylu a výživy, vyhýbání se stresu - více než 5 let (pro 90% pacientů).

Pokud zjistíte jakékoli příznaky nemoci, okamžitě kontaktujte svého lékaře. Včasné odhalení nemoci pomůže předem diagnostikovat a provádět operaci. Neexistuje žádná léčba léky.

Diagnostika a léčba plicní stenózy

Plicní stenóza je onemocnění, které je považováno za jeden z typů vrozených srdečních vad (CHD) a je charakterizováno zhoršeným odtokem krve z pravé srdeční komory v oblasti plicní tepny, kde dochází k významnému zúžení. Existuje několik typů stenózy:

• ventil;
• subvalvulární;
• přes ventil;
• kombinované.

90% všech pacientů má diagnostikovanou stenózu chlopně ústní dutiny. V závislosti na závažnosti onemocnění existuje několik fází:

Z praktických důvodů lékaři používají klasifikaci založenou na úrovni stanovení systolického krevního tlaku v pravé srdeční komoře a gradientu tlaku mezi pravou komorou a plicní tepnou:

1. І střední stupeň - systolický krevní tlak 60 mm Hg, gradient - 20-30 mm Hg
2. ІІ střední stupeň - systolický krevní tlak 60-100 mm Hg, gradient - 30-80 mm Hg
3. Ounced výrazný stupeň - systolický tlak je vyšší než 100 mm Hg a gradient přesahuje 80 mm Hg.
4. IV dekompenzační stadium - vyvíjí se nedostatečná kontrakční funkce srdeční komory, nastává dystrofie myokardu, tlak v komoře klesá pod normální hodnotu.

Příčiny a charakteristiky hemodynamiky

K předepsání adekvátní léčby stenózy je nutné znát příčinu a mechanismus onemocnění. Podle mechanismu vývoje existují dva typy stenózy:

Může být získána stenóza úst plicní tepny. Příčinou tohoto patologického stavu jsou infekční (syfilitické, revmatické) léze, nádorové nádory, zvětšené lymfatické uzliny, aneuryzma aorty.

Toto onemocnění je charakterizováno zhoršenou hemodynamikou, která je spojena s přítomností překážek v cestě proudění krve z pravé komory do plicního trupu. Fungování srdce s konstantním zatížením vede k hypertrofii myokardu. Čím menší je prostor komorového výtoku, tím vyšší je systolický krevní tlak.

Příznaky onemocnění

Klinický obraz onemocnění závisí na závažnosti a typu stenózy. Pokud systolický krevní tlak v komoře nepřesahuje 75 mm Hg, mohou být příznaky onemocnění prakticky nepřítomné. Když se tlak zvyšuje, první příznaky onemocnění se mohou objevit ve formě závratí, únavy, bušení srdce, ospalosti a dušnosti.

S vrozenou stenózou u dětí může dojít k mírnému zpoždění ve fyzickém a psychickém vývoji, tendenci k nachlazení, mdloby. S IV dekompenzovaným stupněm je možné časté mdloby a anginy.

Pokud se patologické procesy zvyšují a nedochází k žádnému ošetření, může být otevřeno oválné okno, skrz které se vypouští žilní tepna.

Při vyšetření pacienta se stenózou plicního trupu je objektivně možné detekovat: kyanózu končetin nebo celého těla, bledou kůži, žíly v oblasti krku, bobtnat a pulzovat.

V hrudi můžete pozorovat přítomnost systolického třesu, výskyt srdečního hrbolu, cyanózy končetin nebo celého těla.

Ve většině případů, při absenci adekvátní léčby, se u pacienta může rozvinout srdeční selhání nebo septická endokarditida, která může být smrtelná.

Diagnostika

Doba léčby a diagnóza závisí na životě pacienta. Za účelem objasnění diagnózy lékař předepíše tyto další výzkumné metody:

• obecná a biochemická analýza krve a moči;
• Ultrazvuk srdce;
• EKG;
• rentgenové vyšetření;
• fonokardiografie;
• echokardiografie;
• znějící.

Izolovaná plicní stenóza by měla být diferencována s nemocemi, jako je Fallotův tetrad, otevřený arteriální kanál, defekt síňového septa.

Metody zpracování

Izolovaná stenóza plicní tepny je léčena pouze chirurgicky. V počátečním stadiu nemoci, když nejsou žádné zjevné známky, není třeba používat drahé léky a operace. Pokud však závažnost onemocnění brání pacientovi vést normální aktivní životní styl, okamžitá léčba plicní stenózy dává šanci prodloužit a zachovat kvalitu života pacienta. To platí zejména pro děti trpící vrozenou srdeční vadou (CHD).

V závislosti na závažnosti a typu onemocnění se valvuloplastika provádí několika způsoby:

Otevřená valvuloplastika - abdominální operace, která se provádí v celkové anestezii pomocí kardiopulmonálního bypassu. Tento typ chirurgické léčby dokonale obnovuje hemodynamiku, ale je nebezpečný díky rozvoji komplikace ve formě plicní insuficience.

Uzavřená valvuloplastika je chirurgický zákrok, který používá valvulote, který vylučuje přebytečnou tkáň, která zabraňuje normálnímu průtoku krve.

Balon valvuloplasty je považován za nejbezpečnější způsob chirurgické léčby.

Balonková valvuloplastika je nejméně traumatická metoda léčby, při které není třeba provádět břišní řezy, nýbrž několik drobných punkcí v oblasti stehen.

Prognóza a prevence

Stenóza úst plicní tepny je závažné onemocnění, které, pokud není léčeno, může být fatální. U dospělých pacientů neovlivňují menší hemodynamické poruchy celkový zdravotní stav. Stenóza plicního kmene u dětí vyžaduje neustálé sledování a opakovaný chirurgický zákrok.

Pokud tuto diagnózu identifikujete jako stenózu plicního trupu, nepropadejte panice. Dnes, medicína nestojí v klidu, as náležitou péčí a léčbou, pacienti mohou vést docela aktivní životní styl. Jak ukazuje praxe, po chirurgické léčbě je procento pětiletého přežití 91%, což je dobrý ukazatel.

Prevence plicní stenózy je:

1. Udržujte zdravý a aktivní životní styl.
2. Vytváření ideálních podmínek během těhotenství.
3. Včasná diagnostika a léčba nemocí.
4. Když se objeví první známky nemoci, neměli byste se sami léčit, ale je lepší okamžitě vyhledat kvalifikovanou lékařskou pomoc.
5. Po léčbě by pacienti měli být pod dohledem kardiologa a měli by dodržovat všechna doporučení.

Nezapomeňte! Zdraví je největší hodnotou, kterou nám dává příroda, která musí být zachována!