Vlastnosti stentování cév nohou

Krevní oběh v nohách je z různých důvodů narušen, zejména v důsledku tvorby aterosklerotických plaků v cévách. Opožděná léčba je plná závažných následků až po amputaci. Pokud léčba není dostatečně účinná, lékaři doporučují minimálně invazivní postup pro pacienty - stentování cév dolních končetin.

Operace pro instalaci stentu zahrnuje zavedení rozpínacího zařízení, které zachovává přirozený průchod cévy.

Indikace pro chirurgii

Jednou z nejčastějších patologií dolních končetin je aterosklerotická léze. Když dojde k ateroskleróze, snižuje se kapacita cév, tj. Dochází k stenóze (jejich lumen se snižuje). Vzhledem k problémům s krevním oběhem je člověk konfrontován s nepříjemnými projevy. Pokud pacient nic neudělá, onemocnění povede k nekróze tkání a infekci krve.

Krevní oběh v nohou je značně narušen diabetem, který se projevuje ve vředech na povrchu kůže. Pokud ulcerace není léčena včas, pacient ztratí končetinu.

Indikace stentingu dolních končetin jsou následující:

Existují také kontraindikace stentingu:

• průměr postižené nádoby je příliš malý (nádoby s průměrem nejméně 2,5 mm jsou vhodné pro stentování);
• difuzní stenóza (pokud je postižena příliš velká část cévy);
• respirační a renální selhání;
• poruchy srážlivosti krve;
• nadměrná citlivost na jód (látka se používá pro kontrast).

Včasný chirurgický zákrok se vyhne amputaci.

Výkonová technika

Stentování dolních končetin probíhá v několika fázích:

1. V místě vpichu cévy se používá lokální anestézie.
2. Nejčastěji se provádí stentování femorálních tepen.
3. Po propíchnutí nádoby se zavede speciální katétr, který má na konci balónek. Chirurg vede katétr podél tepny k místu, kde je kritické zúžení. V důsledku nafouknutí balónku se obnoví lumen tepny.

1. Použije se jiný katétr, se kterým je stent stlačován do postižené oblasti. Následně dokončí upevnění na stěny nádoby. Stent má podobu trubice ze síťového materiálu.
2. Lékař pozoruje, co se děje pomocí rentgenového zobrazování.
3. V poslední fázi jsou všechny zadané objekty vyjmuty, kromě stentu. Aby se zabránilo krvácení, díra je upnuta po dobu 10 - 15 minut.

Stentování může být provedeno nejen na femorální tepně. Mnoho lidí trpí aterosklerotickými lézemi popliteálními cévami.

Stentování cév nohou, v závislosti na stupni onemocnění, trvá hodinu až tři a pacient necítí žádné bolestivé nepohodlí. Díky lokální anestezii může člověk informovat lékaře o svých vlastních pocitech.

Stenty různých typů se používají ke zvýšení cévního lumenu. Produkty jsou:

• jednoduchý kov;
• se speciálním povlakem, který pomalu uvolňuje léky v krvi.

Výhody metody

Výhody stentingu zahrnují následující body:

1. Minimálně invazivní. Ve srovnání s jinými operativními metodami, kde je nutné provést řezy určité oblasti, je během stentování nutné pouze vpich, aby se následně vložil katétr.
2. Lokální anestezie eliminuje rizika spojená s celkovou anestezií, což je důležité zejména u starších lidí.
3. Krátká doba zotavení. Pacientka po operaci obvykle opouští nemocnici na druhý den.
4. Minimální pravděpodobnost komplikací.

Příprava

Před stentováním žil dolních končetin je třeba pacienta určitým způsobem připravit. Pokud existují indikace pro chirurgickou léčbu, je zaměřen na přechod:

• obecné testy moči a krve;
• coagulogram;
• biochemická analýza krve;

• elektrokardiogram;
• fluorografie;
• Dopplerův ultrazvuk cév dolních končetin;
• angiografie a další výzkum.

Je zakázáno odebírat potraviny a tekutiny nejméně 12 hodin před operací. Po dobu jednoho týdne lékař upraví léčbu a na dva až tři dny předepíše protidestičkové látky.

Komplikace po operaci

Při chirurgických zákrocích nejsou vyloučeny komplikace. Stenting se může změnit na:

• deformace cévní stěny nebo její prasknutí;
• krvácení;
• tvorbu hematomů nebo nádorů v místě vpichu;
• poškození ledvin;
• restenóza (opakovaný růst lumen);
• zlomeninu stentu.

Tyto účinky jsou poměrně vzácné.

Období navrácení

Lékaři varují, že instalace stentu se této choroby nezbaví. Operace pomáhá eliminovat následky. V pooperačním období budete muset pravidelně věnovat pozornost svému zdraví.

1. Pravidelný příjem léků s protidestičkovými účinky. Obvykle je nutné pít lék po dobu nejméně 3 měsíců po operaci. Dávkování a trvání kurzu jsou přiřazovány individuálně.
2. Dodržování diety snižující lipidy. Pacient by měl jíst potraviny, které snižují hladinu cholesterolu.

1. Neustálé sledování ukazatelů krevního tlaku. Pokud jsou čísla velmi vysoká, budete muset změnit svůj životní styl. Lékař může předepsat léky ke snížení tlaku. Omezte příjem soli.
2. Maximální eliminace faktorů, které vyvolávají rozvoj aterosklerózy. Je nutné, aby vaše váha zpět do normálu, zbavit se závislosti na nikotinu, přestat zneužívat alkohol, a uchýlit se k mírné fyzické námaze.

Náklady na

Náklady na provoz jsou ovlivněny mnoha faktory. Stentování se provádí za použití drahého vybavení. Veškeré nezbytné manipulace jsou prováděny kvalifikovanými odborníky. Navíc cena závisí na použitém materiálu. Stent, který je potažen lékem, je mnohem dražší. Běžný stent stojí asi 50 tisíc rublů.

Na různých klinikách pro podobnou léčbu má svou vlastní cenu. Zohledňuje se stupeň složitosti onemocnění a počet plavidel, které je třeba provozovat. Obecně platí, že chirurgie s použitím stenty stojí pacienty nejméně 80 tisíc rublů.

Neměli byste šetřit na svém zdraví, zejména proto, že operace pomáhá většině pacientů vrátit se k normálnímu životnímu stylu. Následky zhoršeného průtoku krve mohou být velmi nebezpečné. Existují případy, kdy pacient zemře v důsledku lézí dolních končetin. Účinnost stentingu odůvodňuje jeho náklady.

Díky stentování se mohou pacienti zbavit nepříjemných nepohodlí v nohou. Bez dodržení všech doporučení lékaře během rehabilitačního období je však možná re-stenóza cév. Pokud včas zjistíte negativní změny ve vašem zdraví a obrátíte se na odborníky, budete schopni předcházet možným komplikacím.

Vlastnosti a náklady angioplastiky nohou

Při ateroskleróze cév se dostává do popředí ochrana končetin před amputací. K řešení tohoto problému pomáhají dva společné postupy. To je shunitis a balónová angioplastika.

Indikace

Nejčastěji je stentování cév dolních končetin předepsáno pro problémy s kyčelní tepnou.

S patologickými jevy v obou cévách se provádí bilaterální intervence.

Známky potřeby urgentní operace jsou:

• únava nohou;
• periodicky projevuje kulhavost;
• trofické jevy na kůži, zejména vředy.

Kontraindikace

Bez ohledu na to, ve které tepně je chirurgie prováděna, nesmí specialista na ni poskytnout povolení, pokud:

• alergie na rentgenové kontrastní látky;
• hypokoagulace krve;
• nedostatečné fungování vnitřních orgánů, zejména jater nebo ledvin.

Veškerý chirurgický zákrok se provádí propíchnutím kůže. Speciální kanyla s balónkem, který rozšiřuje a rozšiřuje cévní stěny na normální velikost, obnovuje krevní oběh na místo lokalizace problému.

X-ray průběžně kontroluje proces a nejnovější lékařská technologie vám umožňuje provádět nejlepší manipulaci. Radiokontrastní roztok pomáhá určit stupeň expanze nádoby.

V konečném stentu. Jedná se o kovovou síťovinu, která neumožňuje uzavírání smluv.

Možnosti balónové angioplastiky

Balonková angioplastika pro syndrom diabetické nohy

Diabetická gangréna je hrozné onemocnění, které hrozí úplnou amputací končetin v důsledku rychle se vyvíjejících lézí.

Revaskularizační chirurgie snižuje riziko takového výsledku až o 15%. Po balónkové angioplastice tepen dolních končetin je obnovena vaskulární permeabilita. Provádí se v operačním sále s rentgenovým zářením pro kontinuální sledování kontrastní tekutiny v krevním oběhu pacienta.

V případě selhání prvního zákroku chirurg zavede stent.

Pokud by to nevedlo k výsledkům, je jmenován otevřený posun poškozených plavidel.

Arteriální angioplastika při ateroskleróze končetin

Tato procedura pomáhá vyhnout se závažnějšímu posunu femorálního posunu aorty a vytvořit krevní oběh i u starších osob nebo osob trpících vyčerpáním, jejichž ateroskleróza probíhá na pozadí jiných onemocnění.

Chronická arteriální insuficience je eliminována ve femorální tepně.

Před časem hrozila instalace stentu pod kolenem jeho poškození a související zdravotní komplikace. V moderních klinikách jsou používány speciální pružné stenty, které se dokonale vyrovnávají s podporou cév.

Sprej s povlakem léčiva má baktericidní a protizánětlivé vlastnosti, které zabraňují vzniku infekce.

Příprava

Lékař v první řadě eliminuje možné kontraindikace a shromažďuje celou historii prováděním standardních moči a krevních testů.

• krevní biochemie;
• elektrokardiogram;
• coagulogram;
• rentgenové vyšetření plic;
• Nohy UZDS.

Po vyšetření je 12 hodin před jídlem a pitím pacienta přísně kontraindikováno, aby se předešlo problémům s anestezií.

Lékař může také změnit schéma léčby léky, přidat protidestičková činidla.

Jak

Stentování kyčelní žíly nebo tepny je rozděleno do stupňů:

• Anestezie Obvykle místní v oblasti intervence.
• Punkce (nebo vpich) velké cévy, často femorální tepny.
• Vstup do katétru pomocí speciálního balónu.
• Zavedení patrony v místě zúžení cévy a otok na normální velikost.
• Další katétr ve výsledném lumenu je instalován stent pro stabilizaci.
• Odstraňte oba katétry.
• Uchopte místo vpichu po dobu 15 minut, abyste dokončili srážení krve.

Znakem stentování je, že katétr nemusí být navinut daleko od femorální tepny. Provoz trvá maximálně 1,5 hodiny.

Výhody balónové angioplastiky

• Tento postup je mnohem jednodušší než klasické operace, protože manipulace nevyžadují řez, ale pouze propíchnutí intradusseru.
• Lokální nebo peridurální anestézie je mnohem snazší a má méně účinků.
• Činnost hned následující den.
• Díky moderním metodám je riziko komplikací minimální.
• Angioplastika trvá velmi málo času.
• Po zákroku není riziko zánětlivých procesů na pozadí infekcí.

Jaké výsledky lze dosáhnout?

Po rekonstrukci kyčelní tepny je permeabilita udržována na vysoké úrovni (85%) po dobu 5 let. Dvakrát ročně je pacient povinen podstoupit ultrazvuk a 1 časovou tomografii. Tyto studie jsou nezbytné pro prevenci opakovaného výskytu onemocnění a pro rozvoj dalších poruch. Při pečlivé péči o sebe si člověk zachovává schopnost chodit po celý život.

Předpokládá se, že angioplastika spojená se stentováním tepen ve stehně bude podobná bypassu. Do 3 let se průchodnost udržuje na úrovni 80%. Pravidelná terapeutická chůze zpomaluje okamžik reintervence na libovolně dlouhou dobu.

V případě léčby dolní části nohy u diabetické nohy je cílem zastavit gangrénu. Patence během roku neklesne pod 50%. V případě potřeby jmenujte druhou operaci.

Výběr kliniky a náklady na zákrok

Při výběru kliniky je nutné zvážit nejen náklady na provoz a pobyt v nemocnici, ale i další faktory:

• kvalifikace lékařů;
• dostupnost vysoce kvalitního vybavení;
• pravidelné zavádění nových produktů v oblasti endovaskulární chirurgie;
• konkurenceschopnosti.

Stenting cév nohou zahrnuje zavedení cizího předmětu do lidského těla. A zde je důležité zvážit kvalitu materiálu a výrobní technologie. V moderních nemocnicích používají stenty od světových lídrů. Cena závisí na typu protézy:

• bez pokrytí léky od 40 000 rublů;
• s povlakem léčiva 60000-120000 r.;
• absorbovatelné 130 000 r.

Před provedením operace může kardiolog po posouzení stavu pacienta předepsat dodatečné vyšetření kromě standardních testů:

• zátěžová zkouška;
• sledování elektrokardiogramu po dobu 24 hodin.

Příprava začíná asi za den. Lékaři radí klientům s problémovými ledvinami, aby zvýšili příjem tekutin. Zbytek je dost na to, abych si vzal potřebné léky a zdržel se jídla po dobu 12 hodin před operací.

Po operaci pacient obvykle zůstává na klinice až týden. Lékaři sledují stav pacienta, věnují pozornost vznikající slabosti, nevolnosti a závratím. Obvykle v těchto projevech není nic nebezpečného, ​​ale odborníci ignorují stížnosti pacientů, předepisují symptomatickou léčbu.

V soukromých nemocnicích je po určitou dobu možné přijetí v rámci politiky OMS. Klientům bylo k dispozici mnoho konzultací a dokonce i průzkumů.

Existuje několik vedoucích klinik, které praktikují cévní chirurgii po mnoho let:

• CELT. Pracuje asi 20 let. První v Rusku provedl stenting. Používejte pouze potažené stenty, snižující riziko restenózy nebo rozpouštění.
• Medicamente. Kromě angioplastiky odborníci profesionálně provádějí mikrochirurgické posunování nohou díky operačnímu a reanimačnímu vybavení vybavenému nejmodernější technologií.
• Inovační cévní centrum. Pro klienty trpící syndromem diabetické nohy a gangrény provádějí operace jakékoliv složitosti. Lékaři vykonávají každý měsíc až 100 podobných procedur, neustále zlepšují své dovednosti.

Období navrácení

Po operaci na kyčelní tepně nebo žíle obvykle neexistují žádné komplikace ani vnější bolest. Pacienti jsou přiřazeni k:

• maximálně desetidenní nemocnice;
• režim;
• dieta odpovídající chirurgickému zákroku;
• podpůrné drogy a drogy;
• pooperační sledování stavu mozku.

Některá pravidla musí být dodržena a po propuštění pro úspěšnou rehabilitaci. Fyzikální terapie zaměřená na vývoj nohou pomáhá tělu udržet tón.

Strava se navždy stane pacientovým společníkem, aby se zabránilo blokování v budoucnosti. Hlavním principem je výběr produktů s minimálním obsahem škodlivého cholesterolu.

Postup stentování a angioplastiky tepen dolních končetin nespadá do kategorie komplexních operačních postupů díky inovativním zdravotnickým technologiím a dovednostem lékařů. Absence potřeby anestezie zvyšuje rozsah pacientů, kteří jsou na ni přijati, a to i při současném výskytu onemocnění. U soukromých lopatek pacientů čekajících na kompletní předběžné vyšetření a pečlivou pooperační kontrolu.

Stentování iliakálních, femorálních tepen, protetických femorálních tepen

Zachází s operativními zákroky s krátkou dobou rehabilitace. Spočívá v expanzi lumen nádoby s instalací stentu (endoprotéza) nebo s resekcí trombózované zóny. Po jeho odstranění je segment nahrazen autotézní / autoarteriální protézou.

Proč je postup nezbytný?

Tato operace se provádí v přítomnosti steno-okluzivních lézí femorální a iliakální tepny. Pomáhá předcházet rozvoji aterosklerotických procesů a vyhnout se:

• nedostatek krevního zásobení dolních končetin;
• přerušovaná klaudikace;
• únava svalů nohou, stehen a hýždí;
• ateroskleróza obliterans;
• vředy;
• ischemie;
• gangréna;
• amputace.

Obnovení aorty eliminuje bolest v oblasti hýždí a femorálních a iliakálních tepen v oblasti dolní končetiny a stehna. Operace je také prevence ischemie nohy.

Jak se připravit

Před zahájením procedury musí být provedena kontrola. Určí přesný stupeň stenózy. V tomto případě předepište standardní i specifické studie. Patří mezi ně:

• krevní test (pro obecné ukazatele, pro HIV, pro markery hepatitidy C a B, pro srážení, pro syfilis);
• analýza moči pro obecné ukazatele; duplexní barevné skenování;
• radiografickou angiografii;
• zobrazování magnetickou rezonancí;
• pletysmografie (hodnocení průtoku arteriální krve);
• ankle-brachial index (indikátor léze na noze tepny);
• koronární angiografie;
• kardiografie (EKG).

Kromě toho můžete potřebovat další typy vyšetření - v závislosti na přítomnosti některých onemocnění. Tento přístup poskytuje podrobný obraz o stavu předoperačního stavu těla a umožňuje předběžnou korekci určitých aspektů. 7 dní před zákrokem přestanou užívat některé léky na 2-3 - alkohol a tabák, na 1 - jídlo. Před operací se provádí očištění střeva klystýrem.

Jak je to

Postup je prováděn trvale s použitím syntetických protéz - stentů. Jedná se o síťové, duté mini rámy dané velikosti. Proces je řízen anesteziologem na speciálním zařízení. Zaměřujeme se především na krevní tlak, funkci srdce a tak dále. Dále je poskytováno rentgenové pozorování postupu (během stentování).

1. Nejprve se podá anestetikum, provádějící lokální anestézii. Lze také použít epidurální (nebo spinální) úlevu od bolesti. Vše záleží na stavu pacienta.
2. Potom se provede defekt v daném místě a katétr se nasměruje femorální tepnou do kyčelní tepny. Zjistěte nejužší bod (ovlivněný aterosklerotickými plaky) a pokračujte k dilataci balónu. Nafoukněte nádobu až do lumenu požadovaného průměru.
3. Dále je v rozšířené zóně instalována kovová rámová endoprotéza - stent.

Pokud jsou požadovány protetické tepny, postup je trochu jiný. V tomto případě je anestezie věnována velká pozornost, protože se jedná o poměrně velkou část.

1. Po incizi na určeném místě je postižená tepna izolována a vyšetřena na stupeň stenózy.
2. Poté následuje uložení cévní anastomózy nad okraj léze (okluze) iliakální tepny. Distální konec ji spojuje s tepnou na stehně.
3. Pokud je to nutné, provede se excize okludované oblasti dalšími prostetiky. V případě 2-stranné stenózy ilio-femorálních tepen se rekonstrukce provádí na obou stranách. Transplantace se kontroluje na průchodnost krve. Svorky jsou odstraněny.

Jak se stentem, tak s protetikou na konci se rána sešívá ve vrstvách a místo operace je ovázané. Poté pacient vstoupí do pooperačního oddělení. V prvních hodinách může dostat infuze.

Pobyt v nemocnici trvá celkem 7-10 dní, na základě typu a složitosti provedeného zákroku. Po propuštění by měl operovaný stát nějakou dobu na kardiologickém účtu a pravidelně navštěvovat lékaře.

Je také nezbytné provádět angiografii cév, aby se včas identifikovaly léze. To je způsobeno specifiky aterosklerózy, která je systémovým onemocněním a nese riziko zablokování na jiných místech.

Aby se zabránilo vám bude muset sledovat hladiny cholesterolu a ne jíst tučné potraviny. Vyhněte se dlouhodobému sezení. Snažte se hodně chodit (s postupným zvyšováním zatížení).

Stentování femorální tepny

Náklady na angioplastiku tepen nohy závisí na spotřebním materiálu, požadovaném množství kontrastní látky, balónových katétrech, které jste si vybrali. Klinika Innovative Surgery používá vodítka a válce předních světových výrobců, které poskytují stabilní pozitivní výsledek. Průměrná cena angioplastiky tepen dolních končetin bez stentování je 80 000 rublů.

Nové technologie endovaskulární chirurgie!

Možnosti balónkové angioplastiky tepen dolních končetin

Balonková angioplastika pro syndrom diabetické nohy.

V současné době je navrhována endovaskulární revaskularizace u pacientů s diabetickou nohou. Provedení revaskularizačních zákroků snižuje počet amputací u diabetické gangrény z 90% na 15%. Angioplastika tepen dolních končetin při syndromu diabetické nohy je operací, která obnovuje průchodnost cév dolních končetin, která se provádí v rentgenové operaci a používá se k obnovení lumen zúžené cévy. Katétr s malým balónkem na konci je instalován v zužující se zóně a bobtná pod určitým tlakem, aby se dosáhlo průchodnosti tepny. Pokud se tento efekt nedosáhne, může být v zužující zóně instalován kovový rám - stent, který podporuje průchodnost arteriálního lumenu. Pokud se nedosáhne účinku angioplastiky tepen nohy a chodidla, lze použít otevřenou operaci femorálně-distálního mikrochirurgického posunu.

Arteriální angioplastika při ateroskleróze končetin.

Balonková angioplastika a stentování ileální tepny při ateroskleróze umožňuje vyhnout se velkým operacím na aortě (aorto-femorální bypass). Endovaskulární chirurgie u Lericheho syndromu může obnovit krevní oběh u oslabených a starších pacientů se závažným průvodním onemocněním.

Angioplastika a stentování povrchové femorální tepny může eliminovat účinky chronické arteriální insuficience, když je blokována. V naší klinice je tento způsob léčby této lokalizace onemocnění výhodný.

Angioplastika a stentování poplitální tepny - inovativní technologie používaná na naší klinice. Stentové umístění v tepně popliteal bylo dříve plné posunutí a zlomenin stentu, když je koleno ohnuté. V současné době používáme speciální stenty, které vydrží zatížení ohybem a v budoucnu plánujeme instalovat vstřebatelné stenty pro tepny.

Angioplastika s lékovky. V posledních letech jsme tuto metodu zavedli do praxe léčby pacientů s obliterující endarteritidou (Buergerova choroba). Léky, které nasycují balón, pronikají během angioplastiky cévní stěny a snižují zánětlivý proces a proliferaci intimy.

Výhody balónové angioplastiky dolních končetin

1. Zásah je prováděn bez řezů, přes propíchnutí kůže do tepny je nastaven vstupní port - intradusser, přes který jsou prováděny všechny manipulace.
2. Není nutná celková anestezie, všechny zákroky jsou prováděny v lokální nebo epidurální anestezii.
3. Další den, pacient je volný vstávat a chodit.
4. Riziko komplikací balónové angioplastiky je několikrát nižší než u otevřené operace s traumatickým přístupem.
5. Endovaskulární chirurgie je mnohem kratší
6. Revaskularizaci lze provádět bez obav z infekčních komplikací, a to iu pacientů s rozsáhlými defekty ran.

Výsledky balónkové angioplastiky končetin

Permeabilita rekonstruovaných iliakálních tepen po angioplastice a stentingu zůstává na 85% po dobu 5 let po operaci. Program monitorování pacienta (2 x ročně, ultrazvuk tepen a 1 časová ročně multispirová počítačová tomografie) vám umožní včas diagnostikovat vývoj zúžení a provádět preventivní zásah. V tomto případě si pacient zachovává schopnost chodit na dobu neurčitou.

Výsledky angioplastiky a stentování povrchové femorální arterie jsou srovnatelné s výsledky femorálně-popliteálního posunu umělými protézami. Rekonstruované cévy zůstávají v průběhu 3 let průchodné u 80% pacientů. Pokud je pacient zapojen do terapeutické chůze, nemusí nikdy potřebovat opakovanou pomoc od cévního chirurga.

Balonková angioplastika tepen dolní končetiny v diabetické noze umožňuje vyřešit důležitý problém hojení nekrotických ran a zastavení gangrenózního procesu. Průchodnost rekonstruovaných tepen nohou zůstává u 50% operovaných pacientů po dobu jednoho roku nebo déle. Pokud je to nutné, je možná re-endovaskulární intervence.

Náš přístup k angioplastice periferních tepen

Klinika inovativní chirurgie vyvíjí a neustále zlepšuje optimální možnosti revaskularizace (endovaskulární a mikrochirurgické) ve vztahu k lokalizaci ulcerózně-nekrotického defektu u pacientů s kritickou ischemií dolních končetin a syndromem diabetické nohy v závislosti na povaze a závažnosti okluzních stenotických lézí tepen dolních končetin a stenotického syndromu.. Máme všechny možnosti racionálně provádět revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy a gangrénou, a to výběrem možnosti zásahu na základě lokalizace ulcerace a nekrotické léze na noze.

Klinika provádí každý měsíc asi 100 různých angioplastik a stentování periferních tepen u pacientů s kritickou ischemií a diabetickou nohou.

Stentování femorální tepny

V centru endovaskulární chirurgie prof. Kapranov prochází stentováním femorálních tepen. Nejzkušenější specialisté obnoví vaskulární permeabilitu. Pacient si bude moci vybrat kliniku pro operaci. To umožní stentování v nejpohodlnějším prostředí. Obnovení průchodnosti tepny bude provedeno co nejdříve.

Význam zásahu

Břišní aorta v dolní části je rozdělena na dvě větve - tepny. Tyto tepny poskytují průtok krve do genitálií a nohou. Je to důležité! Tepny procházejí pánví, kde se rozvětvují a tvoří arteriální síť. Při zúžení nebo blokování tepen se vyvíjejí různá onemocnění.

Nejčastěji se vyskytující jsou:

Aneurysma. S touto nemocí ztrácí stěna žíly pružnost a je nahrazena pojivovou tkání. Aneuryzma může nastat v důsledku hypertenze, aterosklerózy, traumatu. Patologie je často dlouhá doba se nevyhlašuje. K syndromu bolesti dochází, když aneuryzma dosáhne velké velikosti a začne stláčat okolní tkáň. Navíc ruptura aneuryzmatu často vede k gastrointestinálnímu krvácení, poklesu krevního tlaku, poklesu srdeční frekvence. Diagnostika patologie se provádí pomocí ultrazvuku, CT, MRI a angiografie.

Okluze žíly. Tato patologie se obvykle vyskytuje jako důsledek aterosklerózy, dysplazie, aortoarteritidy. Když se stenóza vyvíjí tkáňová hypoxie (hladina kyslíku), metabolismus tkáně je narušen. Z tohoto důvodu vliv akumulace oxidovaných produktů metabolismu. Patologie je doprovázena řadou symptomů. Pacienti obvykle pozorují mírnou únavu, necitlivost v končetinách, pocit chladu. S ischemií pánevních orgánů mohou muži trpět impotencí. Ženy také vyvíjejí různé specifické nemoci.

Často dochází k patologii po 50 letech věku. Zvýšit riziko blokování tepen diabetu, aterosklerózy a dalších onemocnění. Čím více plaků na stěnách tepen, tím horší je průtok krve. Lumen je zúžen tak, že hemodynamika je téměř nemožná. Blokovaná tepna nevyteče krev a živiny.

Angioplastika a stentování femorálních tepen

Oddělení rentgenové chirurgické diagnostiky a léčby

Stehenní tepny jsou velké cévy, které začínají pohybovat od úrovně iliakálních tepen a později přecházejí do poplitálních tepen. Femorální tepny zásobují tkáně obou dolních končetin. Rozdělte běžné, hluboké a povrchové femorální tepny. Povrchová femorální tepna, jako nejdelší a největší, má největší hodnotu. Aterosklerotické léze femorálních tepen jsou poměrně běžné. V počátečních stadiích byla hlavní metodou chirurgické léčby zúžení femorálních tepen chirurgický zákrok femorálně-poplitální bypass. V současné době se do klinické praxe rychle zavádí balónková angioplastika a stentování femorálních tepen. Jedná se o nejšetrnější a nejšetrnější metody léčby orgánů, které nevyžadují otevřenou operaci a anestezii. Procedura je bezbolestná a probíhá v lokální anestezii. Operace umožňují obnovit lumen zúžených tepen pomocí speciálních balónkových katétrů a stentů (endoprotéz). V posledních letech je izolovaná angioplastika femorálních tepen používána velmi vzácně, protože implantace stentu je téměř vždy účinnější. Stent je válcový endoprotézový laser vyříznutý z pevné kovové trubky. Pro femorální tepny byly vyvinuty speciální samonapínací stenty s tenkou stěnou. Když je stent instalován v arteriální zúžené zóně, provádí se kontrolní angiografie, aby se potvrdilo optimální umístění stentu, a pak se provede jeho otevření. Dále se provede angioplastika stentované oblasti pomocí speciálního katétru s balónkem na konci, aby se dosáhlo optimálního výsledku.

Stentování femorálních tepen bylo provedeno ve Volyňské nemocnici od roku 2001. Velké množství zkušeností bylo nahromaděno ve stentování komplexních lézí femorálních tepen, včetně rekanalizace rozsáhlých okluzí (když je femorální tepna uzavřena na dlouhou vzdálenost).

Operace se provádí v oddělení:

Oddělení rentgenové chirurgické diagnostiky a léčby

Rentgenová endovaskulární diagnostika a chirurgie srdce a cév, high-tech výzkum a operace pro případné poruchy rytmu.

Stentování femorální tepny

Stentování dolních končetin je cévní chirurgie prováděná s použitím intravaskulární (endovaskulární) techniky pro obnovení průchodnosti dolního arteriálního lumenu s použitím balónkové angioplastiky a implantace stentu pod kontrolou rentgenového záření a propíchnutím stěny tepny jako cévního přístupu. Taková operace je dobrou alternativou otevřené operace, ale výhodně se provádí s určitou anatomií léze vaskulárního lůžka (typ A a B podle klasifikace TASC). Charakteristickým znakem stentování cév dolních končetin, stejně jako většiny jiných intravaskulárních operací, je jeho nízká invazivita a schopnost provádět v lokální anestezii bez celkové anestezie. Nepostradatelnou podmínkou pro dosažení dobrých výsledků operace stentování cév nohou je přesná předoperační diagnostika, která často zahrnuje použití kontrastu vaskulárního lůžka (angiografie, CT angiografie nebo zobrazení magnetickou rezonancí). Pokud je taková operace prováděna podle přísných indikací a rukou zkušeného endovaskulárního chirurga, pak je vysoká pravděpodobnost dosažení dobrých dlouhodobých výsledků léčby, při které 5letá průchodnost stentovací zóny dosáhne 70-85%.

Co je ateroskleróza tepen dolních končetin a proč je důležitá včasná léčba?

Co je ateroskleróza tepen dolních končetin a proč je důležitá včasná léčba?

Ateroskleróza tepen dolních končetin je cévní onemocnění, doprovázené zúžení (stenóza) nebo blokáda (okluze) tepen dolních končetin, v důsledku čehož je do jejich tkání dodáváno méně krve, než je nezbytné pro zajištění jejich funkční aktivity. Základem tohoto bloku je depozice ve stěně tepny nebo spíše její vnitřní slupka (intima), produkty patologického metabolismu. Dosažení významné velikosti, vyplývající z takové depozice plaku, vede ke zúžení lumenu tepny. Za prvé, plaky zpomalují průtok krve a pak vážně omezují průtok krve do nohou. Klinické projevy těchto poruch oběhového systému jsou intermitentní klaudikace. Abdominální aorta, iliakální, femorální, poplitální tepny a tepny dolních končetin jsou hlavní cévní cesty, kterými se provádí prokrvení dolních končetin a bohužel jsou nejtypičtějším místem pro tvorbu aterosklerotických plaků.

Obr.1 Cévní systém nohou

Ateroskleróza je systémové onemocnění, takže k ukládání zubního plaku dochází okamžitě v tepnách celého těla. Jedním z nejzávažnějších problémů tohoto onemocnění je jeho nevratnost. To znamená, že pokud se plaketa vytvoří a zužuje lumen tepny, nejsou žádné léky, které by ji mohly rozpustit nebo odstranit z tepny. Jediný způsob zpracování je čistě mechanický: 1) provedení posunovací operace k obejití vznikajícího zúžení, nebo 2) obnovení průchodnosti implantováním kovové trubice, která tlačí tento plát ve směru ke stěně, to znamená v podstatě zploštění. Čím více je systémový proces opomíjen a čím více tepen je zapojeno do patologického procesu, tím obtížnější je obnovení krevního oběhu v noze i pomocí chirurgické léčby. Proto by měl být cévní chirurg léčen co nejdříve, v počátečních stadiích onemocnění, aniž by čekal na závažné trofické poruchy.

Pokud dříve převažující léčebnou možností pro okluzivní (zúžení / okludování) vaskulárních lézí byla pouze otevřená chirurgická posunovací chirurgie, nyní s nástupem moderních technických zařízení je možné provádět i velmi složité technicky intravaskulární (endovaskulární) operace. Jak již bylo zmíněno dříve, nejběžnějším a nejúčinnějším je stenting cév dolních končetin.

Co je stenting a ve kterých tepnách dolních končetin jsou nejčastěji instalované stenty?

Stenting je intravaskulární chirurgie zahrnující umístění trubičky z kovové mřížky s velmi tenkými stěnami v lumenu tepny a provedené pomocí oddělené punkce ve stěně tepny pomocí specializovaných nástrojů, které vám umožní obnovit a udržet arteriální permeabilitu po dlouhou dobu a vrátit ji do oběhu krev.

Pro takovou operaci se běžně používají různé nástroje, z nichž hlavními jsou balónkový katétr a samotný stent. Základem jakéhokoliv stentování je takzvaná balónková angioplastika, totiž operace, při které je katétr s balónkem integrovaným do špičky přiveden do zúžené zóny ve zhrouceném stavu a nabobtná, čímž vyplní celý vnitřní prostor cévy. Během této expanze balónu, také nazývané balonková dilatace, dochází ke zvýšení vnitřního lumenu tepny a plaku je odsunut na okraj stěny. Nicméně po takové expanzi, v důsledku organických změn a ztuhlosti tepny modifikované aterosklerózou, není možné dosáhnout plné obnovy průchodnosti a dlouhého udržování lumenu. Je to právě proto, aby se zachovala kosterní funkce, kterou je stent používán.

Taková kovová trubka během implantace obnovuje propustnost, částečně proniká stěnou tepny a v důsledku radiální síly v důsledku konstrukce stentu tlačí stěny tepny zpět, přičemž udržuje určitý předem stanovený průměr.

V současné době existuje obrovská škála různých stentů používaných při stentování cév dolních končetin, ale stenty implantované do cév nohou mají řadu specifických rysů, které budou popsány v samostatné části.

Stentování tepen dolních končetin vzhledem k povaze struktury a rozdělení tepen má řadu vlastností a, jak ukazuje praxe, ne všechny tepny zvládají implantovat stenty s dostatečnou účinností. Faktory, které určují možnost instalace stentu do cévy, jsou v mnoha ohledech jeho průměr, délka, přítomnost specifických vnějších nebo vnitřních anatomických faktorů, které jsou v anatomické oblasti se zvýšenou pohyblivostí, příspěvek cévy k krevnímu zásobení končetiny, chirurgická účelnost nebo možnost následné otevřené chirurgické korekce a další.

Optimální pro stenting jsou dostatečně velké tepny s přímým chodem mimo zónu maximální mobility. Mezi tyto tepny patří běžná iliakální tepna, vnější iliakální tepna a povrchová femorální tepna (a její specifická zóna). Stentování těchto tepen má dobré výsledky a dlouhodobou průchodnost. U jiných tepen je všechno jiné. Společná femorální tepna a poplitální tepna v důsledku anatomické blízkosti kloubu a zóny s vysokou pohyblivostí procházejí v extrémních případech stentováním, protože je zde vysoká pravděpodobnost deformace stentu specifikované lokalizace a rozvoje trombózy s akutním zablokováním arteriálního lůžka dolní končetiny. Hluboká femorální tepna je také nevhodná pro stentování vzhledem ke své blízkosti kloubu a krátké rozvětvené přírodě. Kromě toho je jedním z klíčových zábran spojujících systém větví femorální a poplitální tepny a jeho blokování v případě neúspěšného stentingu přináší potenciální hrozbu zhoršeného prokrvení celé dolní končetiny. Problémy se stentováním tibiálních tepen jsou spojeny s jejich malým průměrem, často rozšířeným charakterem aterosklerotických lézí a vysokým rizikem zhoršené průchodnosti při dlouhodobém sledování.

Obr.2 Varianty endovaskulárních intervencí na cévách nohou

Nicméně, endovaskulární technologie se neustále vyvíjejí, nová generace stentů, dodávacích zařízení, léků, které umožňují dlouhou dobu udržet průchodnost tepen po objevení se stentu, což zůstává relevantní pro tuto sekci cévní chirurgie.

Jaké jsou indikace stentování cév dolních končetin?

Otázka výběru metody pro léčbu aterosklerózy dolních končetin je stále nejednoznačná, relevantní a zdaleka není vyřešena. To je dáno neustálým výskytem stále pokročilejších materiálů, vybavení, taktických přístupů k léčbě atd. Předtím bylo stentování tepen dolních končetin považováno za alternativu, kdy chirurgická léčba u těžké skupiny pacientů nebyla možná, nyní v řadě klinických situací se jedná o metodu léčby číslo jedna, to znamená, že se používá jako primární terapie pro ischemii dolních končetin.

V mnoha ohledech závisí indikace stentování cév dolních končetin na anatomických vlastnostech odhalené patologie. Vzhledem k nashromážděným zkušenostem a komparativnímu hodnocení výsledků otevřených operací a stentingu v rámci různých možností anatomické patologie znalecká komunita identifikovala skupiny, pro které by byla vhodnější léčebná varianta a doprovázená lepšími výsledky, lze ji doporučit pro léčbu. V zásadě byly všechny varianty anatomické patologie rozděleny do 4 nejběžnějších skupin (na obrázcích je znázorněn poměr anatomie léze a výhodná léčba).

Skupina TASC A je skupina s anatomií aterosklerotické léze, ve které jsou výsledky stentingu významně lepší než při otevřené operaci, resp. Stentování je považováno za metodu volby.

Skupina TASC B je skupina s anatomií, u které je možná a výhodná endovaskulární léčba, ale závisí na přítomnosti souběžné patologie u pacienta, na touze a vysoké pravděpodobnosti získání dlouhodobého výsledku léčby v rukou zkušeného odborníka.

Skupina TASC C je skupina s anatomií, která je optimálně vhodná pro otevřenou operaci, ale je možná i endovaskulární léčba, v závislosti na souběžné patologii pacienta, touze bude podrobena jedné nebo jiné možnosti léčby, dobrým prognózám pozitivního výsledku v dlouhodobém období.

Skupina TASC D je skupina s anatomií, ve které je metodou volby otevřená operace a stenting je charakterizován extrémně neuspokojivými výsledky, proto se nedoporučuje.

V současné době se zaměřením na anatomické patologické varianty liší indikace pro implantaci stentů v tepnách dolních končetin jen málo od indikací pro otevřenou chirurgickou léčbu:

• Těžké přerušované klaudikace
• Přerušovaná klaudikace, vážně ovlivňující kvalitu života a neschopná změny životního stylu, léčby a cvičení
• Chronická ischemie dolní končetiny s bolestmi v klidu
• Přítomnost neléčivých ischemických vředů dolních končetin

Hlavní kritéria pro volbu operace nebo stentingu byla vyvinuta komunitou vedoucích cévních chirurgů a vyjádřena v dohodě tzv. Severoatlantického konsensu různých vaskulárních společností (Transatlantický konsenzus mezi společnostmi II - TASC II) pro léze aorto-iliakální oblasti a léze tepen dolních končetin umístěných pod tříslonovým vazem nebo infračervenou zónou. Přísné dodržování těchto doporučení a indikací pro operace vám umožní udržet výsledky léčby na vysoké úrovni.

Pro výběr otevřené operace nebo stentování cév dolních končetin v aortoilické lézi je třeba vzít v úvahu následující anatomická kritéria:
TASC A - jednostranná nebo oboustranná stenóza běžné ileální tepny (ASD); jednostranná nebo oboustranná krátká (≤ 3 cm) stenóza vnější iliakální tepny (NPA)
TASC B - unilaterální okluze ASD; jednorázová nebo vícenásobná stenóza NLA až 3 - 10 cm dlouhá, bez šíření do společné femorální tepny (OVA); unilaterální okluze NLA
TASC C - bilaterální okluze ASD; bilaterální stenóza NPA s délkou 3-10 cm; jednostranná stenóza nebo okluze NLA s rozšířením OBA; výrazná okluze NLA se zapojením AOA nebo postižení vnitřní iliakální tepny (VPA)
TASC D - okluze infračervené aorty; difuzní léze zahrnující aortu a obě iliakální tepny; difúzní mnohočetnou stenózu se zapojením ASD, NPA a OBA; jednostranná okluze jak PPA, tak HPA; bilaterální okluze NLA; stenóza iliakálních tepen u pacientů s aneuryzmatem abdominální aorty (ABA) vyžadujících léčbu a neschopných léčby endoprotetiky.

Obr.3 Klasifikace TASK pro aortoilické léze

Pro výběr otevřené operace nebo stentování cév dolních končetin pro femorálně-poplitální lézi je třeba vzít v úvahu následující anatomická kritéria:
TASC A - jediná stenóza o délce <10 cm; jednorázová okluze ≤5 cm na délku (nejčastěji je to povrchová femorální tepna)
TASC B - mnohonásobná stenóza nebo okluze každých ≤ 5 cm; jednoduchá stenóza nebo okluze ≤15 cm bez šíření do popliteální tepny; jedno nebo vícečetné léze v nepřítomnosti průchodných tibiálních tepen pro zlepšení průtoku před distálním bypassem; vysoce kalcifikovaná okluze ≤ 5 cm na délku
TASC C - mnohonásobná stenóza nebo okluze> 15 cm dlouhá; recidivující stenóza (restenóza) nebo okluze, vyžadující opakovanou léčbu po dvou předchozích endovaskulárních intervencích
TASC D - chronická úplná okluze OBA nebo povrchové femorální tepny (PBA)> 20 cm dlouhá s postižením poplitální tepny; chronická úplná okluze poplitální tepny a proximálních segmentů tibiálních tepen

Obr.4 Klasifikace TASK pro femorálně-poplitální léze

Existují nějaké kontraindikace stentování tepen dolních končetin?

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro použití stentů pro periferní tepny. Většina omezujících faktorů a preferencí je uvedena ve výše uvedených doporučeních TASC. Mezi další omezující faktory patří selhání ledvin, které je rizikovým faktorem pro jakoukoli angiografickou studii používající kontrast nebo těhotenství obsahující jód, což znemožňuje výkon každé radiografické studie z důvodu rizika radioaktivních účinků na plod.

Zpravidla se nedoporučuje implantovat stenty v oblastech s extrémním ohybem nebo vnější kompresí, což může vést k deformaci a poškození stentu. Nejnebezpečnější místa z tohoto hlediska jsou: oblast pod tříbodovým záhybem, kde se nachází OBA, a oblast přehybu v oblasti kolenního kloubu, kde se nachází poplitální tepna. Většina omezení je však založena pouze na pokynech a musí být posuzována individuálně v každém případě. Navíc, v praxi, stenty, které jsou odolné vůči uzlinám, dostatečně silné, plní funkci dobře fungujícího rámu, často pokryté syntetickým materiálem (stent-štěpy), objevují se a používají se, a proto se indikace stentování cév dolních končetin neustále rozšiřují.

Jaký druh diagnózy je nutné absolvovat, aby se určila možnost stentování tepen dolních končetin?

Po výše uvedeném je zřejmé, že pro stanovení indikací stentování a pro vyjasnění anatomie vaskulární léze, výběru optimální oblasti pro implantaci stentu, je nezbytné provést komplexní klinickou a instrumentální diagnostiku. Je nesmírně důležité posoudit průchodnost tepen na všech úrovních od aorty a iliakálních cév po tepny nohy, protože to určuje správnost zvolené taktiky, účinnost léčby a vysokou pravděpodobnost snížení komplikací, jakož i vzdálenou průchodnost stentovaných tepen. Potřeba použití dalších výzkumných metod závisí na přítomnosti komorbidit a počátečním stavu pacienta pro základní onemocnění.

Standardní soubor diagnostických metod před stentováním cév dolních končetin je následující:

• Fyzikální vyšetření
• Sběr stížností a zdravotní historie
• Ultrazvuk cév
• Počítačová tomografie s kontrastem
• Zobrazování magnetickou rezonancí
• Angiografie

Každá z diagnostických metod, její účel a schopnosti jsou podrobněji popsány v článku „Operace femorální poplitální bypass“ a diagnostické principy pro detekci aterosklerózy tepen dolních končetin obvykle záleží na zamýšleném způsobu léčby. Před rozhodnutím o výběru operace by měl mít cévní chirurg komplexní informace o stavu vaskulárního lůžka dolních končetin.

Jako u každé jiné hospitalizace pro chirurgickou léčbu v kardiovaskulární nemocnici, pacienti musí podstoupit řadu všeobecných klinických studií. Níže je uveden seznam těchto studií:

• Elektrokardiografie (EKG)
• Echokardiografie (EchoCG)
• RTG hrudníku
• Spirometrie
• Gastroskopie
• Ultrazvuk břicha (s anamnézou onemocnění trávicího ústrojí)
• Testy na krevní skupiny, Rh faktor, Kell protilátky
• HIV, hepatitida, RW testy
• Kompletní krevní obraz (OAK), analýza moči (OAM), krevní biochemie, koagulogram, stupeň agregace krevních destiček (pokud pacient užívá aspirin podobné disagreganty).

Co je nářadí a zařízení pro provádění stentování periferních tepen?

Pro stentování periferních arterií se běžně používají 2 typy stentů: stentů se samoroztažitelnými stenty a stentů expandovatelných balónkem. První z nich jsou v zaváděcím systému ve složeném stavu a jsou drženy vnějším katétrem (pláštěm). Stent samotný, nebo spíše kov, ze kterého je vyroben, má předem určenou konfiguraci s určitou délkou a průměrem, která se nazývá „paměťový efekt“. Během vnějšího pláště stentu se otevírá a přijímá původní trubicovitý tvar, vyplňující vnitřní lumen tepny a tlačící plaketu směrem ven. Balónek expandovatelný stent je ve stlačeném stavu a umístěn přímo na balónek. Během implantace je stent společně s nahuštěným katétrem otevřen a upevněn v lumenu tepny.

Samonosné stenty jsou výhodné pro prodloužené léze, navíjecí cévy nebo oblasti, kde je pravděpodobnost vnější komprese vysoká, protože jsou pružnější a delší (v rozmezí 2 až 17 cm pro jeden stent). Nejvhodnější jsou pro femorálně-poplitální léze, které jsou často rozsáhlejší.

Pro lokální léze se doporučuje implantovat stenty expandovatelné balónky, výraznou kalcifikaci a dostatečnou clearance v tepně pro jejich implantaci, protože mají větší radiální sílu a přesnost polohování. Optimální zónou implantace těchto stentů jsou iliakální tepny.

Pro léčbu femorálně-poplitálních lézí se velmi často používá kontralaterální (naproti postiženému) femorálnímu přístupu. V tomto ohledu musí být systém pro zavedení stentu proveden nejprve zpět do průtoku krve z aorty a pak na opačnou nohu. V takové situaci je výhodné použití samorozpínacího stentu, protože je uzavřen skořápkou a pravděpodobnost jeho náhlého rozložení při dodání na místo stentování je nízká. Pravděpodobnost, že balónek roztažitelný stent může "vyskočit" z balónu, je však výrazně vyšší. Kromě toho může být samoexpandovatelný stent s částečným otvorem posunut v lumenu tepny, aby se zvolila optimální poloha, ale s stentem expandovatelným balónkem taková technika není možná, protože stent je plně expandován a vychýlení může mít nepříznivé účinky.

Kromě dodávacího systému a principů rozmístění se stenty navzájem liší přítomností nebo nepřítomností povlaku léčiva schopného potlačit nadměrnou aktivitu invimy po implantaci, jakož i přítomností nebo nepřítomností syntetického povlaku připomínajícího cévní protézy pro otevřené operace - stentové štěpy nebo endoprotézy. Stenty eluující léky se používají pro periferní stentování, stentové štěpy jsou výhodné pro endoprotetiku aorty a iliakálních tepen. Stenty se také liší ve struktuře: kovová, nitinol atd. V poslední době mnoho výzkumníků hodnotilo tzv. Biologicky rozložitelné nebo samo-absorbovatelné stenty, které podle počátečních výsledků mají řadu slibných výhod.

Samo absorbovatelné stenty při léčbě stenózy koronárních tepen (videoprezentace)

Velmi důležitá nuance, která by měla být vzata v úvahu při provádění stentování cév dolních končetin, je zavedení implantace stentu v oblasti, kde následně nebudou existovat žádná omezení pro případné otevřené rekonstrukce tepen nebo obtoků na nohou. Například umístění stentu s rozšířením do společné femorální tepny nebo do poplitální tepny pod kolenním kloubem může omezit možnost bypassu v budoucnu.

Kromě stentů se při stentování tepen dolních končetin používají další adaptivní prostředky (vodítka, diagnostické katétry, intraducer, manometry atd.), Což usnadňuje provádění endovaskulární chirurgie.

Základem každé endovaskulární chirurgie je přítomnost místnosti přizpůsobené pro tyto operace (radiografický operační sál) nebo speciální rentgenové vybavení (angiograf). Angiografický přístroj může být jak mobilní (takzvaný C-oblouk), tak stacionární (se stropem nebo sexuální fixací). Nespornou výhodou první je mobilita, která může být využita v nouzových podmínkách, při resuscitaci, operačních místnostech, které nejsou vybaveny rentgenovým zařízením atd. Výhodou druhé je nejvyšší kvalita a rychlost zpracování získaná při výzkumu informací, schopnost převádět 3D modely výzkumu atd.

Všechny specializované angiografické místnosti by měly být vybaveny veškerým potřebným spotřebním materiálem: vodícími a diagnostickými katétry, vodítky, katetrizačními soupravami, zavaděči ventilů, kontrastními látkami, intravaskulárním ultrazvukovým přístrojem, monitory, přístrojem pro anestézii atd. Protože stentovací operace jsou prováděny za podmínek ionizujícího záření, všichni pracovníci by měli být chráněni: olověné zástěry, pláště, ochranné štíty, radiační monitorovací pulty atd.

Obr.5 Obrázek optické koherenční tomografie při kontrole stentovací oblasti

Jak je pacient připraven na stenting dolních končetin?

Jeden den před stentováním vysvětlí ošetřující lékař nebo chirurg zásady operace a zodpoví všechny otázky týkající se samotné operace, jakož i chování a doporučení v pooperačním období. Před zákrokem bude pacient požádán, aby podepsal formu dobrovolného lékařského souhlasu k provedení chirurgické léčby. Pokuste se s ním seznámit, v rozhovoru s chirurgem zjistit nepochopitelné otázky.

V předvečer operace je nezbytné připravit krevní systém pro zásah do cévního systému, a to ředit krev s použitím léků, které snižují tendenci destiček držet pohromadě (agregace) nebo tvorby trombů. Obvykle se ředící léky před chirurgickým zákrokem předepisují po dobu několika dnů (minimálně 4-5 dnů), ve vzácných případech as použitím ultramoderních disaggregantních léků je možné dosáhnout úplného zkapalnění během 1-2 dnů.

Před operací jsou střeva připravena s plným vyprazdňováním a čištěním. Tato potřeba vyplývá ze skutečnosti, že během prvních dnů po stentování bude pacient v nucené horizontální poloze bez možnosti vylézání z lůžka, a to i s cílem přijmout hygienická opatření. Pro čištění střev obvykle používají čistící klystýr nebo speciální projímadla (například Fortrans). Kůže v oblasti zamýšleného vpichu cév je oholena den předtím, je však optimální důkladně oholit kůži celé dolní končetiny, protože není možné vyloučit vznik jakýchkoli komplikací a přechod k otevřené intervenci. Všechny existující trofické poruchy na kůži jsou ošetřeny antiseptiky a pokud je to možné, jsou izolovány.
Většina endovaskulárních postupů, jak diagnostických, tak intervenčních, se obvykle provádí za mírného intravenózního sedace nebo dokonce v lokální anestézii oblasti vpichu. V prvním případě je nutné pozorovat anesteziologa, který používá kombinaci 1-2 mg midazolamu s 25-50 μg fentanylu k sedaci pro vstup do anestézie. Dávky obvykle závisí na tělesné hmotnosti a odpovědi pacienta. V případě lokální anestézie obvykle není nutné pozorování anesteziologem. Ve většině případů postačuje pravidelné hemodynamické monitorování (TK, tepová frekvence, frekvence dýchání atd.) Pulzní oxymetrií. K odstranění strachu a vzrušení před operací se provádí premedikace s cílem sedace a psychologické a farmakologické přípravy pacienta na operaci.

Jak je stenting dolních končetin?

V převážné většině případů, kdy je prováděn stenting periferní tepny pacienta, je pacient umístěn na operačním stole v poloze vleže, s rukama nataženým k tělu. Nohy se vyzývají, aby se navzájem pevně spojily, což je nezbytné pro současnou angiografickou vizualizaci obou dolních končetin.

Protože během implantace stentů se používají dostatečně velké nástroje a zařízení pro podávání (5-6Fr), velké cévy se také používají jako vaskulární přístup: femorální, brachiální, axilární tepny. Pokud je nutné použít tepny paže, je nucen ji vzít na stranu těla o 45-90 °.
Místo vpichu musí být podrobeno antiseptickému ošetření a musí být pokryto sterilním jednorázovým prádlem používaným pro endovaskulární zákroky. Pro anestezii těsně před propíchnutím je místo přístupu přerušeno anestetiky (častěji je to lidokain nebo novokain).

Přístup do cévy je zajištěn injekční jehlou o velikosti 18 gauge nebo soupravou s mikropunkcí, která používá jehlu a drát s menším průměrem. Pro prevenci komplikací a průniku jednostupňovým průnikem do tepny se často používá ultrazvuková technika.

Kovový drát vhodného průměru a délky se používá k překonání zóny zúžení nebo okluze (v případě okluze se používají tvrdé vodiče). Délka kovového vodiče by měla výrazně překročit délku zařízení, které dodává stent (v průměru od 80 do 135 cm).

Po výměně přístrojového vybavení je nainstalován zavaděč, který zajišťuje stálý přístup k tepně. Introducer je speciální katétr s ventilovým mechanismem, který zabraňuje vytekání krve. Pomocí zavaděče se do cévy vloží různé katétry. Všechny vložené nástroje by měly odpovídat minimální přípustné velikosti, zejména průměr katétru, po kterém bude následně zaveden dávkovací systém, by měl odpovídat velikosti balónu a stentu v sestaveném stavu. Průměr 5Fr katétru je zpravidla vhodný pro většinu válců s možností rozšíření o méně než 8 mm a průměr 6Fr je minimální pro umístění stentů o průměru alespoň 5 mm. Velmi důležitá vizuální kontrola kovového vodiče, který se používá k výměně potřebných nástrojů, protože bez kontroly je možné migrovat do krevního oběhu.

Pokud je zúžení významné, pak je v první fázi operace provedena balónková angioplastika. Za tímto účelem se balónkový katétr v deflovaném, zhrouceném stavu vede zužující nádobou, porážka a jemně se nafoukne na požadovaný průměr a udržuje se v tomto stavu po dobu 1-2 minut bez překročení průměru tepny. Tato fáze se také nazývá pre-dilatace nebo pre-expanze. Po predilaci se vytvoří dostatečná clearance pro implantaci stentu nebo stentového štěpu. V případě úplného blokování nebo okluze, segment obliterované tepny prochází tuhým vodičem a je také konzistentně expandován malým balónkovým katétrem, dokud není kanál v místě blokování obnoven. Jestliže po balónkové angioplastice přetrvává stenóza reziduální tepny 30-40% nebo se objeví intimní disekce (oddělení vnitřní tepny), operace musí být doplněna a doplněna stentováním.

Stenty expandovatelné balónkem během implantace by měly odpovídat průměru cévy, zatímco samoexpandovatelné stenty mohou být o 10–15% větší než původní průměr tepny, aby se udržovala dostatečná radiální síla během umístění. Po instalaci samo-expandujícího stentu se obvykle provádí opětovná balónková angioplastika, během které se nafoukne balónkový katétr, aby se zajistilo, že stěny stentu těsně přiléhají ke stěnám tepny. Tato fáze operace se také nazývá post-dilatace nebo postexpanze. V tomto případě by měla být provedena kontrola, aby nedošlo k nadměrnému rozpadu válce.

Stentování povrchové femorální tepny (video animace)

Balonová angioplastika se obvykle doporučuje jako primární léčba lézí femorálně-poplitálních tepen a tepen dolních končetin. V poslední době však existují publikace o poměrně dobrých výsledcích použití primárního stentingu pro tepny této lokalizace. Jak bylo uvedeno výše, přítomnost okluze může vyžadovat takzvanou rekanalizaci tepny a predilaci před implantací stentu. Primární stenting bez předchozí angioplasty (s použitím balónek-expandovatelného stentu) je výhodnější pro iliakální tepny, která je spojena s potřebou instalovat stent současně, protože pre-dilatace může ovlivnit stabilitu plaku, způsobit jeho destrukci migrací fragmentů krevního toku nebo ve skutečnosti je embolo nebezpečné.

Délka stentu je obvykle volena tak, aby zachytila ​​celou postiženou oblast tepny. V tomto případě endovaskulární chirurg obvykle bere v úvahu změnu délky stentu, ke které dochází během implantace, a je spojen se změnou průměru stentu. Pokud se během instalace vyžaduje implantace několika stentů, stenty by se měly navzájem překrývat vstupem do sebe po dobu 1-2 cm délky, přičemž stenty by měly být umístěny dále podél průtoku krve (distálně), a pak stenty, které jsou vyšší než průtok krve. Povinnou podmínkou každé endovaskulární chirurgie, stejně jako stentování cév dolních končetin, je povinná angiografická kontrola pro posouzení konečného výsledku implantace a včasné detekce distální embolizace.

Jaké komplikace jsou možné po stentování a jak jsou vyřešeny?

Většina potenciálních komplikací při stentování periferních arterií je spojena s procedurou, tj. Spojená s instalačním postupem. Nejběžnější jsou následující:

• Krvácení (s tvorbou hematomu nebo falešným aneuryzmatem místa vpichu)
• Infekce rány
• Kontrastně indukovaná nefropatie
• Disekce arteriální stěny (disekce)
• Distální embolizace
• Deformace, poškození, zlomenina stentu
• Okamžitá stenóza nebo restenóza způsobená nadměrnou tvorbou nové intimy pokrývající stent
• Ruptura tepny
• Periferní arteriální spazmus (nadměrná redukce lumenu tepny)

Většině z těchto podmínek lze zabránit čistou technikou stentování a dodržováním vyvinutých protokolů pro provádění takových operací. Místo vpichu, zejména v případě použití nástrojů s velkým průměrem, je žádoucí uzavřít speciálními uzavíracími zařízeními (arterní lumen), pokud již došlo ke komplikaci, je vada stěny tepny obvykle odstraněna chirurgickým zákrokem. Infekce jevu rány je extrémně vzácná a je dobře léčitelná antibiotiky. Kontrastem indukovaná nefropatie je extrémně nepříjemnou komplikací. Prevence se obvykle provádí intenzivním zaplavením těla - tj. Infuzní terapií, která má snížit koncentraci kontrastu, co nejrychleji ji vymyt z těla, stejně jako pečlivě použít kontrast a snížit podávaná množství. Ve výjimečně vzácných případech může být před obnovením normální funkce ledvin nutná substituční léčba ledvin. Prevence disekce, distální embolizace, ruptura arterie je přesná práce s intravaskulárním přístrojem a již vzniklé komplikace jsou dobře přístupné endovaskulární léčbě (disekce jsou obvykle uzavřeny opakovaným stentingem a embolizace endovaskulárním odstraněním krevních sraženin). Záměrná stenóza je komplikací dlouhodobého období, spojená s nadměrnou tvorbou nové intimy, stenózou není eliminována, progresí aterosklerózy. Hlavními způsoby prevence stenózy střev jsou: kontrola krevního tlaku, terapie zaměřená na normalizaci metabolismu lipidů (pomocí statinů), léčba zaměřená na potlačení nadměrné tvorby neointimu, včasná detekce a eliminace vynechané stenózy atd.

Jak obvykle pooperační období následuje po stentování tepen dolních končetin?

V nemocnici

Po operaci je pacient okamžitě převezen na pravidelné oddělení, kde bude pod dohledem lékaře po dobu 24 hodin. Po stentování je velmi důležité sledovat stav dolní končetiny. Mezi důležité ukazatele patří: 1) přítomnost pulsu na stentovaných tepnách, 2) vzhled nohy, 3) stupeň bolesti, 4) přítomnost aktivních pohybů.

Pro prevenci trombózy stentu v časném pooperačním období jsou předepsány přímé antikoagulancia (heparin a jeho analogy - po dobu hospitalizace) a disaggreaganty (léky podobné aspirinu - kontinuálně). Dávky léčiv se obvykle volí individuálně v závislosti na klinickém stavu a hmotnosti pacienta. Pro ředění se obvykle používá kombinace disaggregantní terapie s použitím aspiny a klopidogrelu. Aspirinopodobny lék předepsaný pro život, a lék ze skupiny klopidogrel po dobu 9-12 měsíců. Ve vzácných případech se léčba kombinuje s léčivy ze skupiny perorálních „heparinů“ (například rivaroxaban).

Následující den sestra sestry odstraní tlakovou bandáž aplikovanou na místo vpichu, aby se zabránilo vzniku hematomu nebo falešné aneuryzma, rána je ošetřena antiseptikem a utěsněna sterilní náplastí. Rozšiřování motorového režimu je optimální začít od druhého dne. Rozhodnutí o propuštění provádí lékař a pacient společně, ale častěji je to 1-2 dny po operaci.

Doma

Být doma je velmi důležité, aby pooperační poranění zůstalo čisté a suché. Pro přijetí vodních procedur poskytne ošetřující lékař odpovídající doporučení.

V časném pooperačním období požádá ošetřující lékař pacienta, aby se zdržel fyzické námahy a jakéhokoli působení zahrnujícího napětí. Po určitou dobu se doporučuje vyhnout se prodloužené flexi kyčelního a kolenního kloubu, protože to může přispět ke zvýšení zátěže cévního lůžka a přímo v zóně stentu. Další den po propuštění z nemocnice je nutné se zaregistrovat u okresního lékaře a pravidelně se účastnit kontrolních vyšetření. Stupeň zdravotního postižení a přiznání k práci určuje místní chirurg.
Pro dynamické sledování stavu zóny stentu a stavu vaskulárního lůžka dolních končetin jsou předepsány pravidelné ultrazvukové vyšetření, jejichž frekvence je obvykle koordinována s operačním chirurgem nebo ošetřujícím lékařem (v průměru každých 6 měsíců).

Je velmi důležité udržovat v úzkém kontaktu s lékařem a v případě potřeby jej okamžitě informovat o možných problémech. Rychlý kontakt pacienta s lékařem umožní vyhnout se progresi problému a včas jej eliminovat.

Jaké jsou dlouhodobé výsledky po těchto endovaskulárních operacích?

Hlavním kritériem dlouhodobé účinnosti provedeného stentingu je průchodnost tepen vystavených implantaci stentu, jakož i reliéf ischémie a zachování dolní končetiny. V pracích, které srovnávaly výsledky izolované balónové angioplastiky a stentování tepen dolních končetin, jsou samozřejmě výsledky stentingu podstatně lepší. Nejlepší výsledky jsou ukázány pro stentování iliakálních tepen, ve kterých byla vzdálená propustnost po 1 a 5 letech po operaci 91% a 87%. Zde je nutné učinit výhradu, že průchodnost byla vypočítána pro implantované potažené stenty nebo stentové štěpy, které vykazují nejlepší výsledky. V průměru u běžných kovových stentů při instalaci v iliakálních tepnách je 5 let průchodnost 55-60%, což ve skutečnosti nutí vědce hledat nová, moderní řešení.

Endoprotetika iliakálních tepen (video animace)

Pro tepny femorálně-popliteálního segmentu jsou výsledky průchodnosti poněkud horší. Primární permeabilita při stentování povrchové femorální arterie jako nejčastější stentovatelná tepna dolních končetin činí 1, 2 a 5 let vzdáleného pozorovacího období - 89, 83 a 72%. Opět platí, že zde jsou počty terénu pro nejmodernější stenting se stentem, který se sám rozpíná. Průměrný počet standardních kovových stentů je samozřejmě mnohem skromnější - 53%.

Vzhledem k malému průměru, často rozšířené lézi, vysokému stupni kalcifikace, vysoké pravděpodobnosti lézí na diabetické stěně, výsledky endovaskulární léčby tibiálních arterií ponechávají hodně žádoucí. Optimální výsledky jsou ukázány pro balónovou angioplastiku s použitím balónků s katétrem potažených lékem. V posledních letech byly publikovány publikace o použití biologicky odbouratelných koronárních stentů s lézemi tibiálních tepen, avšak pro vytvoření konečných závěrů je nutná akumulace materiálu a jeho pečlivá analýza.

Jaké jsou odhadované náklady na provoz stentování tepen dolních končetin v Moskvě a regionech?

Počet center a oddělení cévní chirurgie v Moskvě a regiony, ve kterých jsou tyto operace prováděny, rychle roste a nyní je snadnější vyjmenovat kliniky, ve kterých není prováděno stentování tepen dolních končetin. Technické principy a taktické přístupy k volbě této možnosti léčby ischémie dolních končetin jsou dobře známé většině cévních a endovaskulárních chirurgů. Podle výročních zpráv Ruské společnosti cévních chirurgů a angiologů počet těchto operací neustále roste. V současné době je operace stentování cév dolních končetin, prakticky při jakékoliv lokalizaci léze, prováděna bezplatně z důvodu finanční podpory z fondů povinného zdravotního pojištění (MMI), tj. Zcela zdarma pro pacienta při použití zdravotního pojištění.

Kromě toho existuje velké množství vysoce specializovaných center, ve kterých se provádějí i technicky velmi složité zásahy, jako je rekanalizace s balónovou plastikou tibiálních tepen. Výsledky léčby v takovýchto centrech díky velkému počtu léčených pacientů a provedeným operacím jsou samozřejmě výrazně lepší.

V Moskvě je poměrně velký počet center, ve kterých může být stenting periferních tepen prováděn na individuálním základě. Při analýze webových stránek řady lékařských klinik se cena stentování dolních končetin v Moskvě v obchodních centrech pohybuje od 30 do 170 tisíc rublů, v průměru nejméně 45-60 tisíc rublů. Podle ekonomických zákonů, ve většině případů, cena nějaké cévní operace v soukromé klinice je tvořena s přihlédnutím k řadě faktorů: pronájem zdravotnických zařízení, umístění kliniky, úroveň služeb, popularita, propagace, používané v spotřebním materiálu během operací, atd. Je velmi důležité poznamenat jeden z vážných nuancí: při poskytování ceníku pro provoz většina klinik nezmiňuje potřebu dodatečného pořízení materiálu stentu - stentů, dodávacích zařízení, angiografických souprav, kontrastních médií a dalších spotřebních materiálů. Tento bod je velmi důležitý pro objasnění před kontaktováním kliniky.

Před rozhodnutím o tom, kam se obrátit o pomoc, je v každém případě žádoucí, aby se pacient seznámil s informačními materiály každé kliniky (většina z nich poskytuje údaje ve veřejném přístupu na internet) a porovná je s doporučeními přátel, známých a kolegů.