Hlavní

Ischemie

Valsalva

Lékařský server je. Antonio Maria Valsalva

  • Správce
  • Případový index

stenózy stentu subklavické tepny

stenózy stentu subklavické tepny

Tkáňová pošta »Po 8.října 2012 23:23

Zpráva Igor Bulatov »Út Říj 09, 2012 4:17 am

Příspěvek Abugov »Út Říj 09, 2012 8:30

Zpráva doc 56 "Út 09.10.2012 10:05 am

Myslím si, že stent vystupující do lumen aortálního oblouku může vytvořit podmínky pro vznik ejekčního efektu, tj. když rychlost aorty bude přenášet krev z vyčnívajícího hrotu stentu v důsledku zředění, ke kterému dochází v tomto okamžiku a stentovaná větev bude krást.

Ve stavu špatného výkonu srdce (spánek, odpočinek) může být průtok krve stentem správným směrem, antegrádou. Při mírném zatížení se zvýšením srdeční frekvence je zpětné proudění ve stentované větvi možné, když dojde k vyhození.

Příspěvek Abugov »Út Říj 09, 2012 10:45

Zpráva sokolov166 "Út 09.10.2012 12:29 pm

Zpráva AOkhotin »Út Říj 09, 2012 1:18 pm

Zpráva doc 56 "Út říjen 09, 2012 2:23 pm

S výskytem zanášení a stenózy si dokážete představit, jak se stent může stát nejen okem, ale nějakým druhem trubek, hlavně s centrální manévrovatelností.

Z vysvětlení Sergeje Alexandroviče jsem si uvědomil, že stent stojící u ústí nádoby může být vložen pár mm do hlavního nosného vedení.
V projednávaném případě je stent rozmístěn v centrální části aorty, což vyvolalo myšlenku výskytu reverzibilních sacích podmínek z sub-cardinusu do aorty, vznikla pouze hypotéza a nebudu na tom trvat.

stenózy stentu subklavické tepny

Tkáň Post »Po 22.října 2012 10:41

Angioplastika a stentování subklavické tepny

Angioplastika a stentování subklavické tepny

Nejčastějším podnětem u pacientů se stenózou subklavické tepny je bolest, která je zvýšena cvičením na straně postižené končetiny. Stenóza (zúžení) subklavické tepny, která snižuje asi 80% lumen cévy, vede ke snížení objemu krve, která vyživuje a okysličuje tkáně a orgány. Hlavní příčinou zúžení tepen je výskyt aterosklerotických plaků, které mohou zcela zablokovat průtok krve a zvýšit pravděpodobnost ischemické mrtvice. Hlavní metody léčby stenózy subklavických tepen jsou:

  • Angioplastika a stentování
  • Sleep-subclavian posun.

Rentgenové endovaskulární stenting má velké výhody oproti otevřené operaci: operace se provádí v lokální anestezii přes malý (2-3 mm) řez na kůži.

Výhody našeho centra

Indikace a kontraindikace

Indikace pro angioplastiku a stentování subklaviálních tepen: symptomatická stenóza (zúžení) více než 50% a asymptomatická stenóza více než 75%. Symptomy kontrakcí subklavických tepen jsou slabost v postiženém rameni, někdy nekróza prstů nebo gangréna ruky.

  • úplná okluze cévy (aplikovaná na vnitřní karotidovou tepnu); cévní onemocnění, která zabraňují použití endovaskulárních nástrojů:

- výrazná ateromatóza aortálního oblouku;

- těžké tortuosity a smyčkování krevních cév;

- přítomnost intraluminálního trombu v oblasti stenózy

  • akutní ischemickou mrtvici nebo kompletní mrtvici s výrazným neurologickým defektem; intrakraniální krvácení do 1 měsíce.

Předoperační vyšetření a příprava

Před léčbou stenózy subklaviální tepny je nutné ji nejprve diagnostikovat a potvrdit diagnózu. K tomu používáme následující výzkumné metody:

  • Ultrazvuková diagnostika
  • Počítačová tomografie s vaskulární kontúzí;
  • Radiografie plic.

Dále jsou prováděny obecné klinické vyšetření krve a moči a biochemické krevní testy. Pro vyloučení vředů je nutné provést endoskopii žaludku, protože po operaci jsou předepsána antitrombotická léčiva, která mohou vyvolat žaludeční krvácení během vředu.

Úleva od bolesti

Jaký je zásah?

Možné komplikace

Prognóza po angioplastice a stentování subklaviálních tepen

Program pozorování po angioplastice a stentování subklaviálních tepen

Po tomto chirurgickém zákroku se doporučuje:

  1. Vzdát se špatných návyků, zejména kouření.
  2. V případě potřeby kontrolujte své stravovací návyky: vyloučete mastné, uzené, slané potraviny.
  3. Snižte hmotnost, pokud je přebytek.
  4. Proveďte denně měřené cvičení.
  5. Pokud je to možné, buďte čerstvý vzduch.
  6. Vyhněte se stresu!
  7. Užívejte léky doporučené Vaším lékařem.
  8. Navštivte lékaře v doporučených intervalech!
  9. Pro nepříjemné pocity v těle se poraďte s lékařem.

SHEIA.RU

Stenóza subklavické tepny: příznaky, léčba

Symptomy a léčba stenózy subklaviální tepny

Velký počet lidí nevěnuje potřebnou pozornost svému zdraví, včetně identifikace symptomů, jako je necitlivost v rukou, bolesti hlavy, závratě a pocit slabosti, rozhodnout se nehledat radu odborníka a nechat nemoc pokračovat v jejím průběhu. zázračný lék. Všechny tyto příznaky však mohou indikovat závažné patologické stavy oběhového systému, jako je okluze nebo stenóza subklavické tepny, která může způsobit ischemická onemocnění, včetně mrtvice.

Struktura a funkce subklavické tepny

Subclavian tepna je spárovaná nádoba, která se nachází na pravé a levé straně lidského těla, a poskytuje mozku, ruce a orgány krku s průtokem krve. Tato tepna je považována za součást systémové cirkulace.

Subklavická tepna začíná v předním mediastinu - pravá tepna pochází z brachiocefalického trupu, počítá se současně jako její poslední větev, levá tepna vychází z aortálního oblouku. Současně je subclavická tepna na levé straně delší než pravá, protože její intrathorakální část prochází za brachiocefalickou žílou.

Pravá a levá subklaviální tepna mají tři části:

  1. Začíná v místě tvorby tepny a končí u vchodu do interlabulární mezery tvořené přilehlými povrchy předních a středních svalových svalů;
  2. Vzniká v mezilehlé mezeře;
  3. Začíná na výstupu z mezery mezi mezerami a končí u vchodu do axilární dutiny, kde začíná být považován za axilární tepnu.

Kromě toho jsou z každého rozdělení subklavické arterie větve jiných plavidel. Takže vertebrální tepna, vnitřní hrudní tepna, stejně jako kmen štítné žlázy se pohybují od první části této tepny.

Z druhé sekce se odejde pouze jedna větev - trup cervikální a krční tepna ze třetí části.

Stenóza a její příčiny

Nejběžnější patologií ovlivňující subklavickou tepnu je stenóza, tj. Zúžení lumen cévy. Nejčastěji se stenóza vyvíjí v důsledku aterosklerózy a trombózy. Současně může být ateroskleróza (výskyt lipidů na stěnách cév) vrozená a získaná.

Ateroskleróza subklavické tepny se nejčastěji vyskytuje u lidí s:

  • Vysoký krevní tlak;
  • Špatné návyky (příjem alkoholu, kouření);
  • Nadváha;
  • Diabetes.

Stenóza může také nastat na pozadí nesprávného metabolismu, zánětu a výskytu různých nádorů.

Pozitivní dynamika vývoje stenózy je navíc zajištěna těmito faktory:

  • Ozáření;
  • Komprese arterií a jiných kompresních syndromů;
  • Arteritida;
  • Vláknitá svalová dysplazie a další patologie.

Zúžení lumenu tepny může dosáhnout 80%, v některých situacích může dojít k obstrukci tepny (okluzi), což významně zvyšuje riziko onemocnění koronárních tepen a mrtvice v důsledku nedostatku živin a kyslíku.

Když stenóza subclavian tepny, patologie může nastat v jiných cévách, obzvláště tepnách nohou a tepnách srdce. Za zmínku stojí také to, že levá subclaviánská tepna je ovlivněna několikrát častěji než ta správná.

Příznaky stenózy

Stenóza subklavické tepny se může projevit následujícími příznaky:

  • Pocit slabosti ve svalech;
  • Pravidelný pocit únavy;
  • Vznik bolesti v horních končetinách;
  • Výskyt krvácení v oblasti nehtové destičky;
  • Nekróza prstů.

Navíc, stenóza může projevit symptomy, které mají neurologický charakter, to znamená, že organismus z normálně fungujících cév přesměruje krev do patologické oblasti, v důsledku čehož:

  • Rozmazané vidění;
  • Porušení funkcí řeči;
  • Ztráta rovnováhy;
  • Mdloby;
  • Závratě;
  • Snížená citlivost obličeje.

Léčba stenózy

Dnes je léčba stenózy léčebná, intervenční a chirurgická.

Nejúčinnější je však chirurgický zákrok, který lze provést těmito metodami:

  1. Rentgenové endovaskulární stentování;
  2. Spánkové subklavické posunování.

Rentgenové endovaskulární stenting má větší počet výhod, protože operace se provádí v lokální anestézii, přes malý řez, o velikosti 2 až 3 mm, provedený punkcí, která minimalizuje nepohodlí a množství poškození. Také při použití stentu si tepna zachovává svůj původní vzhled, což je také velmi důležitý faktor.

Při této operaci se zvětší lumen tepny, pro který se používají speciální katétry, a stenty, které mají vzhled balónu.

Stent je ve své podstatě endoprotéza z kovové trubky. Stent je připojen k balónkovému katétru a vložen do tepny ve stlačeném stavu. Po správném umístění zařízení do požadované oblasti tepny se stent otevře pod tlakem. Pokud se endoprotéza dostatečně neotevře, bude nutné provést angioplastiku stentované části tepny pomocí speciálního katétru zakončeného v plechovce.

Sleep-subclavian posun se doporučuje pro pacienty s hypersthenickým složením těla, jako je tomu v tomto případě, definice prvního úseku subklavické tepny je velmi komplikovaná, stejně jako lidé, kteří mají stenózu druhé části cévy.

Okluze

Okluze subklavické tepny je úplné uzavření lumenu cévy, v důsledku čehož je nedostatek krevního zásobení mozku hlavy a rukou. V tomto případě není okluze subclavických cév tak běžná, tato patologie se vyskytuje podle různých zdrojů od 3 do 20% ve sledovaných případech, zatímco okluze karotických tepen se vyskytuje v 54-57%.

Je třeba poznamenat, že s okluzí, stejně jako stenózou prvního rozdělení subklavické tepny, je možný vývoj ocelového syndromu (syndrom subclavia arterie). Podstatou toho je, že krev nezačne proudit z aorty, ale z vertebrální tepny, což zvyšuje riziko ischemie mozku.

Příčiny a příznaky okluze

Okluze, podobně jako stenóza, nejčastěji způsobuje aterosklerózu krevních cév, která se vyznačuje tvorbou plaků pokrývajících lumen tepny. V některých situacích může být ateroskleróza komplikována trombózou, která může způsobit nekrózu cév a akutní ischemii. Příčinou okluze může být také obliterující endarteritida, tj. Zánět cévních stěn.

Kromě toho, že všechny přispívají k rozvoji okluze, mohou:

  1. Takayasova choroba, která je charakterizována aneuryzmaty aorty, aortální insuficiencí, syndromem koarktace, všeobecnými zánětlivými reakcemi a tak dále. Toto onemocnění se velmi často stává příčinou vzniku okluze 2-3 dělení subklavické tepny;
  2. Přítomnost jizev a nádorů;
  3. Zakřivení krční páteře;
  4. Osteochondróza, stejně jako různá poranění krku;
  5. Zlomeniny prvního žebra nebo klíční kosti, kvůli kterým se vytvořily nadměrné kostní mozoly;
  6. Různé zranění hrudníku.

Příznaky okluze jsou velmi podobné příznakům stenózy - závratě, bolesti hlavy, poruchy sluchu a zraku, bolest v rukou, znecitlivění prstů, ve vzácných případech i smrt jejich tkání.

Oční léčba

V případě, kdy je okluze doprovázena syndromem subklaviální tepny, stejně jako symptomy jako jsou závratě, mdloby, bolest a znecitlivění rukou, umírání tkáně prstů, zhoršení zraku a sluchu, je nutný chirurgický zákrok k rekonstrukci tepny.

Rekonstrukce krevní cévy může nastat několika způsoby:

Metoda plastické zahrnuje endarterektomii (odstranění aterosklerotických plaků), implantaci subklavické arterie do společné karotidové tepny a resekci protetiky (náhrada poškozené části cévy implantátem);

Metoda posunování (vytváření umělých cest pro průtok krve, obcházení postižených oblastí cév) zahrnuje aorto-subklavické posunování, spánkové axilární posunování, spánkové subklaviální posunování, křížové subklavické posunování;

Endovaskulární metoda zahrnuje stentování subklavické tepny, dilataci, ultrazvuk a laserovou rekanalizaci cévy.

Stojí za zmínku, že jakékoliv chirurgické operace, včetně operací na subklavických tepnách, mohou způsobit komplikace. Vzhledem ke složité struktuře krku, vysoké citlivosti mozku na nedostatek kyslíku, může operace na subklavické cévě způsobit pooperační nebo intraoperační cévní mozkovou příhodu, poranění periferních nervů, která je plná vývoje Hornerova syndromu. Možné komplikace zahrnují také dysfagii, lymfohorhea, otok mozku a krvácení.

Účinnost chirurgického zákroku závisí na individuálním individuálním organismu a včasnosti operace, a proto pokud zjistíte jakékoli známky stenózy nebo cévní okluze, měli byste se poradit s lékařem.

Stenóza subklavické tepny

Ze všech onemocnění subklavické tepny v lékařské praxi musí lékaři léčit stenózu.

Patologie je redukce lumenu cévy na pozadí aterosklerózy nebo trombózy.

Ateroskleróza (poškození stěn krevních cév lipidy) může být nejen vrozená, ale také provokovaná nestabilním krevním tlakem, diabetem, zneužíváním cholesterolu a škodlivými návyky.

Výskyt stenózy vede k narušení metabolismu, různých nádorů a zánětu.

Důvody

Nezapomeňte, že "úrodná půda" pro rozvoj stenózy může vytvořit:

  • expozice;
  • mačkání tepen a jiných podobných syndromů;
  • arteritida;
  • dysplazie svalových vláken a jiných onemocnění.

V některých případech se může arteriální lumen zúžit na 80% původní velikosti. Existují případy, kdy se tepna stane pro krev neprůchodnou. V takové situaci, kdy nějaký systém těla nemá dostatek kyslíku a výživy, se zvyšuje pravděpodobnost ischemie a mrtvice.

Situaci ještě zhoršuje skutečnost, že patologie vzniká nejen na subklavické tepně, ale i na nohách a v kardiovaskulárním systému. Musím také říci, že nemoc na pravé subklavické tepně není běžná jako na levé straně.

Příznaky stenózy

Symptomy onemocnění jsou následující:

  • svalová slabost;
  • konstantní únava;
  • opakující se bolest v rukou;
  • čas od času z krvácení pod nehty;
  • smrt prstů

V patologii jsou pozorovány symptomy neurologické povahy, tělo nutí zdravé cévy sdílet krev s postiženou oblastí, protože je to možné:

  • částečná slepota;
  • dysfunkce řeči;
  • mdloby, závratě;
  • znecitlivění obličeje;
  • ztráta rovnováhy.

Léčba stenózy

K boji proti stenóze v „výzbroji“ mají lékaři 3 způsoby:

  1. Léky.
  2. Intervenční.
  3. Chirurgický zákrok.

Nejvýkonnější specialisté jsou třetí. Jeho implementace je možná dvěma způsoby:

  • endovaskulární stenting;
  • ospalý subklavický posun.

Podívejme se podrobněji na každou z metod chirurgické léčby stenózy.

Stenting

Tato technika působí na subklaviální tepnu s použitím malé incize (asi 3 mm), provedené pomocí děrového otvoru. Ve srovnání s léčebnými metodami má tato terapie výhody. Není bolestivá a prakticky neublíží pacientovi. Jedná se o nej humánnější a orgánově úspornou léčebnou metodu, která nemění počáteční stav subklavické tepny, která je důležitá pro nemocné.

Samotný postup je prováděn v lokální anestézii, díky které je prakticky bezbolestný. Její podstata spočívá v expanzi cévního lumenu pomocí speciálních katétrů a zařízení, které se podobají válcům v vzhledu, nazývaných stent.

Stent je válcová endoprotéza vyrobená laserem z kovové trubky. Toto zařízení je připojeno ke speciálnímu balónek typu katétru, a pak, v mačkané formě, spěchá podél tepny do místa zúžení cévy.

Po dodání stentu na požadované místo lékař provede některé kontrolní postupy zaměřené na správné umístění zařízení. Poté se pod vysokým tlakem otevře stent. Pokud nedošlo k odhalení z jakéhokoliv důvodu, pak k dosažení optimálního výkonu se angioplastika stentované oblasti provádí speciálním zařízením vybaveným balónkem na konci.

Nyní je zde možnost provést takovou operaci bezplatně, i když pro ni je nutné získat federální kvótu. Před operací musí pacient konzultovat svého lékaře.

Nebezpečí při stentování

Doba trvání operace je přibližně 2 hodiny. Na konci může pacient, pokud je to žádoucí, užívat léky proti bolesti, protože řez tkáně, i když malý, je stále prováděn, může nastat bolest. Po stentování nejsou téměř žádné komplikace, protože s pacientem se provádějí velmi pečlivé přípravné práce, ale stále se mohou vyskytnout některé nepříjemné momenty:

  • migrace stentu;
  • infekce;
  • alergie na léky;
  • krátké krvácení v oblasti intervence;
  • teplota;
  • neurologické komplikace;
  • vzhled krevní sraženiny na subklavické tepně;
  • vzduchová embolie
  • reakce na anestetika;
  • trauma arteriální stěny nebo aorty atd.

Intervenční léčba patologie na levé subklavické tepně, stejně jako pravá, stentová i balónová angioplastika je moderní minimálně invazivní a účinnou léčbou.

Trvání hospitalizace a pooperačního období je velmi krátké.

Sleep-subclavial posun

Řez kůže se provádí vodorovně přímo nad místem vzniku patologie Provádí se průsečík jedné a druhé hlavy mastoid-klavikulárně-prsního svalu. Stanoví se umístění frenického nervu, poté se oddělí přední svalovitý sval a jeho průsečík v místě adheze s prvním žebrem. Jugulární žíla je lokalizována a značně mobilizována, což umožní, pokud je to nutné, vzít ji dále v libovolném směru. Je nutné pracovat s levou stranou velmi opatrně, protože hrozí nebezpečí poškození nebo vytažení sternální lymfatické trubice.

Pronikněte do krční tepny ústy vagíny. Při provádění této akce nesmíme zapomenout na pravděpodobnost zasažení nervu vagus, což by nemělo být dovoleno. Po dokončení haparinizace je hlavní karotická tepna natažena co nejníže. Poté, mezi PTFE protetické cévy a krajní stěnou hlavní karotidové tepny, se vytvoří anastomóza podle principu konce protézy ve stěně tepny. Po zakroucení protézy kolem krční žíly je tato činnost nutná, když je tepna současně odtáhnuta. Stanovením přesné délky protézy se stanoví anastomizace na boční stěnu distální části subklavické tepny.

Jsou-li na proximální části cévy cévy ulcerované plaky, pak musí být tato bandáž obvázána, aby se tato oblast odstranila z krevního oběhu. Pokud se zjistí zjevné poškození distální části subklavické tepny, ve které není možné vytvořit anastomózu, je protéza umístěna za klíční kostí a anastomóza je pak tvořena axilární tepnou. To druhé bude třeba odlišit od dodatečně vytvořeného klavikulárního přístupu.

V popsané pozici protézy pro cévy používané při spánkově-subklavickém posunu ukazují vynikající přenositelnost. Procento úmrtnosti po takové operaci je velmi zanedbatelné - méně než 1%.

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Cardiac Surgeon Online

Chirurgická léčba aterosklerotických lézí subklavické tepny

Statistiky přirozeného průběhu aterosklerotických lézí subklavické tepny ukazují na vysoký výskyt invalidity a výrazný pokles kvality života. Je třeba poznamenat, že nízká účinnost konzervativní léčby - zlepšení je pozorováno pouze v 10-15%.

Okluzivní léze proximálních větví aortálního oblouku jsou jednou z hlavních příčin cerebrální vaskulární insuficience a ischemie horních končetin.

Aterosklerotické změny se vyskytují hlavně v počátečních segmentech extrakraniálních oblastí tepen zásobujících mozek. Intrakraniální léze se nacházejí 4krát méně. Okluze a stenóza ovlivňují karotidové tepny (54-57% pozorování), o 20-35% častěji než tepny vertebrobasilární pánve. Frekvence aterosklerotických lézí 1-segmentu subklavické tepny podle různých autorů je 3-20%. U 2/3 pacientů není porážka subklavické tepny v 1. segmentu doprovázena porážkou jiných brachiocefalických tepen. V 17% případů je doprovázena souběžná léze vertebrální tepny a / nebo 2. segment subklavické tepny. V přibližně stejném procentu případů je léze v karotickém bazénu a / nebo kontralaterální vertebrální tepně. Bilaterální léze subklavické tepny se vyskytuje přibližně ve 2% případů. 2 až 3 segmenty subklavické arterie jsou postiženy mnohem méně často (hlavně neterosklerotická léze) a nehrají významnou roli v patogenezi cerebrovaskulární a brachiální ischémie.

To vedlo k významnému zvýšení úlohy chirurgických metod a uznání jejich vedoucí úlohy v léčbě lézí subklavické tepny.

Klinický obraz a diagnostika

Stenóza / okluze subklavické tepny v 1. segmentu u pacientů se může projevit jako jeden z následujících příznaků nebo jejich kombinace:

  • vertebrobasilární insuficience;
  • ischémie horní končetiny;
  • symptomy distální digitální embolie;
  • syndrom koronární-prsní-subklavické krádeže.

Podle literatury se v případech lézí subklavické arterie pozoruje vertebrobasilární insuficience v přibližně 66% případů (přechodné ischemické ataky u přibližně 1/3 pacientů, symptomy ischémie horní končetiny - přibližně 55%). Asi 20% pacientů s lézemi subklavické tepny nemá klinické příznaky. Distální embolie v horní končetině je pozorována maximálně ve 3-5% pozorování. Frekvence syndromu koronární-prsní-subklavické krádeže u pacientů podstupujících operaci prsních a koronárních bypassů nepřesahuje 0,5%.

Vertebrobasilární insuficience

Klinicky se vertebrobasilární insuficience projevuje jedním z následujících příznaků nebo jejich kombinací: závratě, bolesti hlavy, nestabilita při chůzi nebo postavení, vestibulární syndrom cochleo, záchvaty kapky, poruchy zraku atd. V patologii subklavické arterie se obvykle vyskytuje vertebrobasilární insuficience během vývoje steeliového syndromu: v proximální okluzi nebo kritické stenóze subklavické arterie před únikem vertebrální arterie se krevní tok z kontralaterální vertebrální arterie vyskytuje v distálním loži subklaviální arterie tepny podél ipsilaterální vertebrální tepny do subklavické tepny distální k místu stenózy, to znamená, že na úkor mozku proudí krev z ní do paže (viz p c).

Mnoho pacientů s ocelovým syndromem (asi 20%) nemá klinické projevy oběhového selhání v zadní lebeční fosse, stejně jako symptomy ischémie horní končetiny. Studie posledních let však prokázaly nepředvídatelnost tohoto syndromu, možnost vzniku závažných poruch oběhového systému mozkového oběhu se zvýšením loupeže na pozadí různých fyzických a emocionálních stresů, s kolísáním krevního tlaku. Mnozí autoři proto považují přítomnost ocelového syndromu za indikaci pro chirurgickou léčbu, a to i při absenci klinických projevů.

Pro účely podrobnější studie hemodynamických charakteristik syndromu steelů se používá test kompresní manžety (test reaktivní hyperemie) pro stanovení procentuálního zvýšení průměrné retrográdní rychlosti proudění krve v vertebrální tepně a doby stabilizace tohoto průtoku krve na základní úroveň (základní úroveň), když je manžeta odstraněna. Kritické hodnoty pro tyto hodnoty jsou 20% nebo méně pro zrychlení rychlosti a 8 sekund nebo více pro dobu stabilizace průtoku krve. Přítomnost subkompenzovaného nebo dekompenzovaného ocelového syndromu u pacienta významně zvyšuje statistické riziko vzniku mozkových komplikací intraoperativně nebo v bezprostředním pooperačním období.

Ischémie horní končetiny

Druhým nejčastějším příznakem lézí subklavické tepny je ischemie horní končetiny, ve které jsou čtyři stupně průběhu:

I - stupeň kompenzace. Je zde zvýšená citlivost na chlad, chilliness, parestézie, pocit necitlivosti.

II - stupeň subkompenzace. Symptomy ischémie v prstech, rukou a svalech předloktí během cvičení - bolest, slabost, chlad, necitlivost, únava.

III - stupeň dekompenzace. Symptomy ischemie v klidu s bolestí, konstantní necitlivostí a chladem, chřadnutím svalů, poklesem svalové síly.

IV - nekrotické změny. Opuch, cyanóza, silná bolest, porušení trofismu, vředů, nekrózy a gangrény.

Stupeň III a IV ischémie horní končetiny při chronické aterosklerotické okluzi subklavické tepny se vyskytuje poměrně vzácně: stadium III v maximálně 6–8% případů, stadium IV se vyskytuje kazuisticky (obvykle u aortoarteritidy). To je způsobeno dobře vyvinutým kolaterálním oběhem horní končetiny.

Distální digitální embolie

Distální digitální embolie je vzácným projevem aterosklerotických lézí subklavické tepny, která je spojena s morfologií plaku v subklavické tepně: zpravidla má homogenní strukturu, koncentrický tvar s malým rizikem ulcerace a distální embolie. Embolie se projevuje příznaky digitální ischemie: silná bolest, blanšírování a ochlazení prstů, zhoršená citlivost, cyanóza a ve vzácných případech gangréna.

Syndrom koronární prsu-subklavické loupeže

Použití levé intrakorakální tepny pro revaskularizaci koronárních tepen může zhoršit ischémii myokardu v případě hemodynamicky významné stenózy / okluze segmentu 1. subklavické tepny. U těchto pacientů se může vyvinout koronární-prsní-subklavický krádežový syndrom, který může vést k rozvoji srdečního infarktu.

Detekce lézí subklavické tepny před operací CABG zabrání rozvoji této patologie revizí chirurgické taktiky (primární revaskularizace subklavické tepny, použití jiných vaskulárních štěpů atd.).

Data podrobného fyzického vyšetření pacienta ve většině případů umožňují podezření na hemodynamicky významnou lézi subklavické tepny. Rozdíl v krevním tlaku v horních končetinách je větší než 20 mm Hg. označuje pravděpodobnou kritickou stenózu subklavické tepny a rozdíl v krevním tlaku je vyšší než 40 mm Hg. - o jeho okluzi. Palpace je určena oslabenou pulzací (nebo jejím nedostatkem) radiální tepny na straně léze subklavia. Během auskultace subklavické tepny, v případě její porážky, je slyšet systolický šelest v supraclavikulární oblasti, která je pozorována u 60% pacientů (při absenci šelestů srdce).

Dopplerovské ultrazvukové a duplexní skenování jsou hlavními screeningovými metodami pro podezření na okluzivní stenotické léze hlavních tepen hlavy a krku. Citlivost USDG s okluzí subklavické tepny je 95%, se stenózou - 75%.

Pro okluzi I segmentu subklavické tepny je charakteristická:

  • úplný vertebrální subklavický loupežný syndrom;
  • kolaterální průtok krve v distální části subklavické tepny;
  • retrográdní průtok krve páteře;
  • pozitivní reaktivní hyperémie.

Pro stenózu prvního segmentu subklavické tepny je charakteristická:

  • vertebrální subklaviální krádežový syndrom - hlavní modifikovaný průtok krve v distální části subklavické tepny, systolická reverze průtoku krve vertebrální tepnou;
  • průtok krve vertebrální tepnou je posunut pod konturu přibližně na 1/3;
  • během dekomprese křivka průtoku krve podél vertebrální tepny „sedí“ na isolinu.

V závislosti na závažnosti stenózního procesu v ústech subklavické tepny v literatuře existují tři typy subklavického stilního syndromu: latentní (skrytá) - stenóza 50-60%; přechodná stenóza 60-80%; permanentní - okluze nebo stenóza> 90%. Každá z nich odpovídá určité změně v Dopplerových vzorcích, která v kombinaci s reakcí na test reaktivní hyperémie - pod jejímž vlivem můžete pozorovat přechod z jednoho stupně subklavického krádeže na druhý - umožňuje přesně určit rozsah poškození subklavické tepny v ústech.

Digitální subtrakční arteriografie

„Zlatým standardem“ zůstává vizualizace lumenu cévního lůžka. Převážná většina autorů, navzdory pokroku ve vývoji neinvazivních metod, považuje angiografii za nezbytnou a bezpodmínečnou podmínku pro kvalitativní diagnostiku a stanovení léčebné taktiky.

S porážkou subklavické tepny je tedy chirurgická léčba indikována v následujících případech:

  • Stenóza subklaviální tepny ≥ 75% u pacientů s klinikou vertebrobasilární insuficience nebo symptomy ischémie horní končetiny.
  • Okluze subklavické tepny s klinikou vertebrobasilární insuficience nebo symptomy ischémie horní končetiny.
  • Heterogenní aterosklerotické plaky v prvním segmentu subklavické tepny s prokázanou digitální embolií.
  • Osvědčený syndrom subkláva-vertebrální loupež bez ohledu na klinické projevy.
  • Asymptomatické léze segmentu 1 subklavické arterie (≥75%) u pacientů, u nichž bylo prokázáno, že překrývají (nebo překrývají) mamma-koronární anastomózu (k prevenci rozvoje koronárního subklavického syndromu).

Druhy operací na subklavické tepně

Chirurgická léčba patologie subklavické tepny má historii půl století. V roce 1957 provedl De Bakey transaortální endarterektomii z 1. segmentu levé subklavické tepny. Dříve používané metody přímých rekonstrukčních operací pro „aortální oblouk“, které zajišťovaly provádění sternotomie nebo torakotomie, nemají v současnosti žádný praktický význam. S porážkou tepen vertebrobasilární pánve (VBB) byly provedeny převážně „přepínací operace“ s použitím extrathorakálního přístupu, který ve většině případů umožňuje vyhnout se protetice. Dříve se předpokládalo, že s „přepínacími operacemi“ se může v „dárcovské tepně“ vyvinout „loupežný syndrom“. Studie flowmetrie během reimplantace subklavické tepny do karotidy ukázaly, že nedošlo k žádnému poklesu průtoku krve dárcovskou tepnou. Jedinou podmínkou pro úspěšný výsledek těchto operací je úplná nedotknutelnost dárcovských tepen, protože stenóza bifurkace karotidové tepny během reimplantace subklavické tepny způsobuje výrazný výtok krve do arteriálního systému horní končetiny, 2-3krát vyšší než je obvyklé.

Dlouhodobá praxe nepotvrdila pouze účinnost a prioritu angiologické péče v případě lézí subklavické tepny ve srovnání s konzervativní léčbou, ale také vedla k tomu, že mezi různými nabízenými operacemi se angiosurgeři zastavili u několika standardních operací pro tuto patologii.

V současné době se pro patologii 1. segmentu subklavické tepny používají zejména následující operace:

Reimplantace subklavické tepny do společné karotidy

Tato operace obnovuje přímý průtok krve subklavickou tepnou a nevyžaduje použití materiálu bočníku. Hemodynamická účinnost operace není zpochybněna: odstraněním vertebrálně-subklavického krádežového syndromu a obnovením přímého průtoku krve subklavickou tepnou kompenzuje výskyt loupeže společné krční tepny krční tepny (ne více než 10–15% krevního průtoku karotidy) a zvyšuje celkový průtok krve ve společné karotidové tepně a vertebrální tepně přibližně 1,5 násobek originálu.

Sleep-subclavial posun

Tato operace je prováděna s rozšířením stenózy na 2. segment subklavické tepny, stejně jako u pacientů s hyperstenickou postavou, kdy je rozdělení 1. segmentu subklavické tepny spojeno s technickými obtížemi.

Subklavikulárně-subklavická nebo spánková subklavická chirurgie

Subklavikulární nebo spánková subklavická křížová chirurgie je zřídka prováděna. Tyto typy rekonstrukcí se provádějí v případě léze ipsilaterální společné karotidy nebo s nízkou tolerancí mozku k ischemii během komprese běžné karotidy. Nicméně, s těmito rekonstrukčními zásahy, tam je nízká vzdálená průchodnost shunt kvůli non-fyziologický průtok krve podél shunt.

V tabulce jsou uvedeny charakteristiky některých typů chirurgických výkonů.

Komplikace

  • Vzhledem ke zvláštní citlivosti mozku na ischémii, složitosti anatomické struktury krku a hrudníku se při operacích na pojivovém vertebrálním segmentu nachází řada specifických komplikací.
  • Zdvih intraoperativně nebo v bezprostředním pooperačním období v důsledku embolie, prodlouženého sevření tepny nebo akutní trombózy anastomózy.
  • Poranění periferních nervů (Hornerův syndrom s poškozením sympatického trupu, plexitida s poškozením brachiálního plexu, paréza diafragmové kopule a polykání - s traumatem nervových nervů).
  • Reperfuzní mozkový edém (mikrocirkulační lůžko přizpůsobené sníženému průtoku krve nemůže být rekonstruováno tak, aby přijalo velký objem krve v jediném kroku).
  • Další komplikace (krvácení, lymfohorea, paréza kopule diafragmy, pneumotorax atd.).

Angioplastika a stentování subklavické tepny

Zavedení nových zdravotnických technologií do klinické praxe umožňuje zvážit endovaskulární korekci subklavické tepny u pacientů s jejím poškozením jako alternativu k chirurgické léčbě.

V současné době se na subklavické tepně používají následující typy endovaskulárních intervencí:

  • angioplastika subklavické tepny. Je indikován pro malé stenózy (60-80%), s plakem homogenní struktury, s relativně velkým průměrem tepny. Izolovaný postup angioplastiky se používá v ne více než 5% případů, což je spojeno s omezenými indikacemi pro jeho realizaci a dostatečně vysokým výskytem restenózy.
  • stentování subklavické tepny (izolované nebo s angioplastikou).
  • recanalization (ultrazvuk nebo laser) následovaný angioplasty a stenting. Používá se k okluzi subklavické tepny, kdy okluzní zóna nemůže projít měkkým vodítkem.

Ve srovnání s chirurgickými operacemi mají určité výhody. Tyto zákroky jsou pro pacienta méně traumatické, krátkodobé v porovnání s chirurgickým zákrokem, prováděné v lokální anestezii (což umožňuje jejich provádění u pacientů s těžkou souběžnou patologií), doprovázené menším počtem komplikací, zkrácením denního lůžka.

S neuspokojivým výsledkem chirurgického zákroku (trombóza, restenóza) je opakované operace obtížné vzhledem k anatomickým rysům rekonstrukční zóny. Opakovaná endovaskulární intervence je spojena s méně obtížemi.

Vývoj endovaskulárních technologií vedl k jejich široké distribuci a nabízí jim jako výchozí (primární) metody léčby aterosklerotických lézí subklavické tepny. Současně neexistují randomizované studie porovnávající stenting a různé chirurgické techniky, dlouhodobé výsledky endovaskulární léčby nejsou dobře známy - všechny publikované studie jsou popisem klinických zkušeností.

Chirurgická taktika pro kombinované léze

Při kombinovaných lézích karotického bazénu a subklavické tepny není pochyb o rekonstrukci karotických tepen. To je spojeno s vyšším rizikem vzniku akutních cerebrovaskulárních příhod v karotickém bazénu s lézí karotických tepen než v vertebrobasilární pánvi s lézí subklavické tepny. Kromě toho během reimplantačních nebo posunovacích operací je společná karotická tepna dárcovskou tepnou a operace je doprovázena její kompresí, která, pokud je postižena druhá karotická tepna, může vést k bypassu karotidy v karotickém bazénu. Embolická povaha plaku v karotickém bifurkaci zvyšuje riziko vzniku mrtvice v karotickém bazénu během rekonstrukce subklavické tepny.

V případě kontralaterální léze karotických tepen a subklavické tepny se v 1. stadiu provádí karotická endarteriektomie, rekonstrukce subklavické tepny se provádí nejdříve za 2-3 týdny. V ipsilaterálních lézích karotických tepen a subklavické tepny je možné provádět jak postupné, tak jednokrokové operace: karotickou endarteriektomii a implantaci subklaviální arterie do společné karotidy. S hemodynamicky významnými lézemi obou karotických tepen a lézí subklavické tepny je prvním stupněm obnovení krevního oběhu do karotidové artérie s významnějším poškozením. Druhou fází je operace na druhé karotidě.

S bilaterálními lézemi subklavické tepny je prvním stupněm rekonstrukce tepny na straně ocelového syndromu a v její nepřítomnosti tepna s výraznější stenózou.

U ipsilaterální léze vertebrální arterie a subklavické tepny je ukázána současná rekonstrukce těchto tepen.

V případě kontralaterální porážky vertebrální arterie a subklavické tepny je první etapou rekonstrukce subklavické tepny (eliminace ocelového syndromu). Rekonstrukce postižené vertebrální arterie se provádí pouze v nepřítomnosti regrese klinické vertebrobasilární insuficience.

Otázka taktiky chirurga v případech léze levé subklavické arterie a přední interventrikulární větve (PMLV) u pacientů, kteří prokázali nebo podstoupili revaskularizaci myokardu, zůstává nevyřešena. Pro řešení tohoto problému bylo navrženo několik přístupů:

  • použití jiných štěpů pro revizi PWHM.
  • chirurgická korekce lézí subklavické tepny. Otázka chirurgické taktiky zůstává nevyřešena: těmto pacientům je indikována operace krok za krokem nebo jednostupňová operace, načasování zákroků krok za krokem, schopnost provádět operace u pacientů podstupujících ICS atd.
  • Angioplastika a stentování subklavické tepny jsou dobrou metodou prevence a léčby syndromu koronárního subklavia. Bohužel existuje relativně vysoké procento restenózy (13-16%), ve studii o vzdálené průchodnosti nejsou žádné výsledky. Otázka disaggregantní terapie po stentování subklavické tepny zůstává otevřená: Plavix, který je indikován pacientům po stentování, zvyšuje krevní ztrátu a riziko krvácení po operaci koronárního bypassu.

Algoritmus pro řízení pacienta s izolovanou nebo kombinovanou lézí subklavické tepny je uveden na obrázku.

Závěr

  • S přítomností ocelového syndromu je ukázána rekonstrukce subklavické tepny i při absenci klinických projevů.
  • Počáteční intervencí pro stenózu subklavické tepny je její stentování.
  • Volbou pro okluzi subklavické tepny je její reimplantace do společné krční tepny.
  • Nedostatek studií srovnávajících stentování subklavické arterie a různé typy chirurgické léčby ke studiu dlouhodobých výsledků endovaskulární léčby určuje potřebu rozsáhlých prospektivních randomizovaných studií.
  • Při kombinované lézi karotického bazénu a subklavické tepny je znázorněna primární rekonstrukce karotických tepen.
  • Je nezbytné důkladné vyšetření (s hodnocením průchodnosti větví aortálního oblouku) u pacientů s ischemickou chorobou srdeční pro plánování stadií revaskularizačních intervencí.

Odkazy:

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. Chronická ischemie mozku.

2. Galkin P.P. Antonov G.I. Mitroshin, G.E. Chirurgická korekce syndromů krádeže krevního oběhu pro stenotické léze větví aortálního oblouku. Chirurgie - 2009 - №7. - s. 15-21.

3. Denisova N.V., Movshovich B.L., Topchiy N.V. Možnosti praktického lékaře v prevenci a léčbě cerebrovaskulárních poruch. BC - 2006 - V. 14, - № 29.

4. Kadykov A.S., Shakhparonova N.V. Vertebrobasilární insuficience: algoritmy pro diagnostiku a léčbu. // Neurologie - 2003 –T.5. - №8.

5. Kamchatnov P.R., Chugunov A.V., Umarova Kh.Ya. Vertebrobasilární insuficience - otázky diagnostiky a léčby. Neurologie - 2005 –T.7. - №2.

6. Lavrentyev A.V., Pirtskhalaishvili Z.K., Spiridonov A.A. Vývoj diagnózy a chirurgické léčby chronické ischemie mozku. // Annals of Surgery - 1999 - №6. - str. 84-91.

7. Mirzoyan A.M. Srovnávací hodnocení výsledků chirurgické a endovaskulární léčby lézí brachiocefalického trupu a subklavických tepen. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 1999.

8. Pokrovsky A.V. Klinická angiologie - průvodce pro lékaře. - M., - 2004, - T1., -808 str.

9. Sergeev O.G. Taktika, indikace a volba metod pro chirurgickou léčbu pacientů s vertebrobasilární insuficiencí. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 2003.

10. Sitel A. B., Teterina E. B. Moderní aspekty komplexní léčby pacientů s vertebrobasilární nemocí. // Lékařské noviny "Zdraví Ukrajiny" // 2003 - № 80.

11. Spiridonov A.A., Tutov E.G., Lavrentiev A.V. Chronická vertebrobasilární insuficience (nový přístup k diagnostice a indikacím pro rekonstrukční chirurgii) / Annals of Surgery –– 1999 - №1. - str. 28-35.

12. Stenyaev Yu.A. Diagnostika a chirurgická léčba okluzí prvního segmentu subklavických tepen. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 2003.

13. Shifrin E. // Chirurgická léčba ischemického onemocnění mozku. - Svět medicíny. - 1999. - №3-4.

14. Shchipakin V.L. Rekonstrukční chirurgie brachiocefalických tepen u pacientů s vertebro-bazilární insuficiencí. Autor. dis.... k tomu medu. vědy. - M., - 2005.

15. Shchipakin V.L., Protskiy S.V., Chechetkin A.O. Chirurgická léčba syndromu vertebrální a infraklavikulární loupeže. Atmosféra. Nervová onemocnění - 2006 - №2. Str. 35-39.

16. Yanushko V.A. Turlyuk D.V., Gubarevich I.G., Borovkova L.V. Chirurgická léčba pacientů s okluzivními lézemi brachiocefalických tepen. - 2005 - №3. - str. 40-42.

17. AbuRahma AF, Bates MC, Stone PA. Angioplastika a stenting proti karoticko-subklavickému bypassu J Endovasc Ther. 2007 Oct; 14 (5): 698-704.

18. AbuRahma AF, Robinson PA, Jennings TG. Karoticko-subklavická bypassová mřížka s polytetrafluorethylenovými štěpy pro symptomatickou stenózu subklaviální tepny nebo okluzi: 20letá zkušenost. J Vasc Surg. 2000 Sep; 32 (3): 411-8; diskuse 418-9

19. Angle JF, Matsumoto AH, McGraw JK. Stenóza periferní angioplastiky a subtylavické arterie u pacientů s levotočivými interními prsními a koronárními bypassovými štěpy: klinické zkušenosti a dlouhodobé sledování. Vasc Endovascular Surg. 2003 Mar-Apr; 37 (2): 89-97

20. Ballotta E, Da Giau G, Abbruzzese E. Subklávní karotidová transpozice pro symptomatickou stenózu subklaviální tepny nebo okluzi. Porovnání s endovaskulárním postupem. Int angiol. 2002 Jun; 21 (2): 138-44.

21. Bert A. Coert, M.D. Revaskularizace posteriorního oběhu. Základ lebky. 2005 únor; 15 (1): 43–62.

22. Caplan L. Posterior Circulation Ischemie: Pak, teď a zítra. Zdvih. 2000; 31: 2011–2023.

23. Cinà CS, Safar HA, Laganà A. Subklaviální transpozice a bypassová transkripce: následná kohortová studie a systematický přehled. J Vasc Surg. 2002 Aug; 36 (2): 426.

24. Cinar B et al. Karoticko-subklaviální bypass v okluzivním onemocnění. Tohoku J. Exp. Med., 2004, 204, 53-62.

25. Deriu GP, Milite D, Verlato F. Chirurgická léčba aterosklerotických lézí subklavické tepny: karoticko-subklaviální bypass versus subklavia-karotická transpozice. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Dec; 39 (6): 729-34.

26. De Vries JP, Jager LC, Van den Berg JC. Trvanlivost perkutánní transluminální angioplastiky u obstrukčních lézí proximální subklavické tepny: dlouhodobé výsledky. J Vasc Surg. 2005 Jan; 41 (1): 19-23

27. Fitzsimmons, P. J., Terry, E., R.C. Scott, Coronary-Subclavian Steal: Případová řada a přehled diagnostických a terapeutických strategií. Angiology, sv. 58, č. 2, 242-248 (2007).

28. Gil França LH, Bredt CG, Stahlke Jr. Hj. Subclavian-carotid transpozice. Možnost léčení lézí subklaviálních tepen. J. Vasc Br 2004; 3 (2): 131-6.

29. Henry M, Henry I, Polydorou A. Perkutánní transluminální angioplastika subklavických tepen. Int angiol. 2007 Dec; 26 (4): 324-40.

30. Körner M, Baumgartner I, Do DD. PTA subklavických a innominátových tepen: dlouhodobé výsledky. Vasa. 1999 May; 28 (2): 117-22.

31. Laurian C, Cron J, Gigou F. Aterosklerotické léze subklavické tepny. Indikace pro subklaviální transakci karotidy. J Mal Vasc. 1998 Oct; 23 (4): 263-8.

32. Linni K, Ugurluoglu A, Mader N. Endovaskulární léčba lézí proximální subklaviální tepny. Ann Vasc Surg. 2008 Nov; 22 (6): 769-75.

33. Malek AM, Higashida RT, Phatouros CC, et al: Léčba ischemie zadní cirkulace s extrakraniální perkutánní balónkovou angioplastikou a umístěním stentu. Stroke 1999 Oct; 30 (10): 2073-85

34. Marquardt F, Hammel D, Engel HJ. Koronární-subclavian-vertebrální steal syndrom (CSVSS). Clin Res Cardiol. 2006 Jan; 95 (1): 48-53.

35. Michael M. Law, MD; Michael D. Colburn, MD. Karoticko-subklaviální bypass pro brachiocefalickou okluzivní chorobu. Zdvih. 1995; 26: 1565-1571.

36. New England Medical Center Posterior Circulation Register.

37. Ochi M, Hatori N, Hinokiyama K. Rekonstrukce subklaviální arterie u pacientů, kteří podstoupili koronární bypass. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2003 únor, 9 (1): 57-61.

38. Olsen K, Lund C. Syndrom subklaviální krádeže. Tidsskr Nor Laegeforen. 2006 Dec 14; 126 (24): 3259-62.

39. Palchik E, Bakken AM, Wolford HY. Subklávní revaskularizace a symptomy výsledku. Ann Vasc Surg. 2008 Jan; 22 (1): 70-8.

40. Podlaha J et al. 20 let zkušeností s operacemi pro subklaviální steal syndrom. Bratislava Lek Listy 2004; 105 (10-11): 382-391.

41. Sadek MM, Ravindran A, Marcuzzi DW. Kompletní okluze proximální subklaviální tepny po CABG: prezentace a léčba. Can J Cardiol. 2008, červenec, 24 (7): 591-2.

42. Schmid-Elsaesser R, Medele RJ, Steiger HJ. Rekonstrukční chirurgie extrakraniálních tepen. Adv Tech Stand Neurosurg. 2000; 26: 217-329.

43. Schillinger M, Haumer M, Schillinger S. Stratifikace rizika pro angioplastiku subklavické tepny: je to zvýšená míra restenózy po implantaci stentu? J Endovasc Ther. 2001 Dec; 8 (6): 550-7.

44. Sean I. Savitz, M.D., a Louis R. Caplan, M.D. Vertebrobasilární onemocnění. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26.

45. Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Dlouhodobý výsledek po balónové angioplastice a stentování obstrukce subklaviální tepny: zkušenost jednoho centra. Vasa. 2008 květen; 37 (2): 174-82.

46. ​​Sixt S, Rastan A, Schwarzwälder U. Výsledky po balónkové angioplastice nebo stentování aterosklerotické obstrukce subklavické tepny. Katetr Cardiovasc Interv. 2009 Feb 15; 73 (3): 395-403.

47. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM. Angioplastika a primární stenting subclavia, innominátu a běžných karotických pacientů u 83 pacientů. J Vasc Surg. 1998 Dec; 28 (6): 1059-65.

48. Westerband A, Rodriguez JA, Ramaiah VG. Koronární subklavická endovaskulární terapie. J Vasc Surg. 2003 Oct; 38 (4): 699-703.

49. Zavala-Alarcon E, Emmans L, Little R. Perkutánní intervence pro ischémii zadní fossy. Zkušenosti z jednoho centra a přehled literatury. Int J Cardiol. 2008 23. června; 127 (1): 70-7.

50. Zaytsev AY, Stoyda AY, Smirnov VE. Endovaskulární léčba supra-aortální extrakraniální stenózy u pacientů s příznaky vertebrobasilární insuficience. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 září-říjen; 29 (5): 731-8.