Krv do srdce

Srdcová stěna je zásobována krví pravou a levou koronární tepnou. Obě koronární tepny se odchylují od základny aorty (blízko místa připojení aortální chlopně). Zadní stěna levé komory, některé části septa a většina pravé komory přivádí krev do pravé koronární tepny. Zbývající části srdce dostávají krev z levé koronární tepny (Obr. 23–2).

23 - 2. Koronární tepny srdce [10].A - podél přední stěny srdce: 1 - aorty, 2 - plicní žíly, 3 - levá koronární tepna, 4 - obálka levé koronární tepny, 5 - přední interventrikulární větev levé koronární tepny, 6 - pravá koronární tepna, B - na zadní stěně srdce: 1 - aorta, 2 - plicní žíly, 3 - pravá koronární tepna, 4 - zadní interventrikulární větev pravé koronární tepny, 5 - zakřivení levé koronární tepny.

• Když se stahuje levá komora, myokard sevře koronární tepny a průtok krve do myokardu se prakticky zastaví - 75% krve koronárními tepnami proudí do myokardu během relaxace srdce (diastole) a nízké rezistence cévní stěny. Pro adekvátní koronární průtok krve by diastolický krevní tlak neměl klesnout pod 60 mm Hg.

• Při námaze se zvyšuje koronární průtok krve, což je spojeno se zvýšením práce srdce při zásobování svalů kyslíkem a živinami. Koronární žíly, které odebírají krev z většiny myokardu, proudí do koronárního sinusu v pravé síni. Z některých oblastí, které se nacházejí převážně v „pravém srdci“, proudí krev přímo do srdečních komor.

• Ischemická choroba srdeční (CHD) se vyvíjí v důsledku lokálního zúžení lumenu velké nebo střední kalibrační koronární tepny v důsledku přítomnosti aterosklerotického plátu. V tomto případě koronární průtok krve nemůže vzrůst, což je nezbytné především při cvičení, proto u CHD vede fyzická aktivita k bolesti srdce.

Dodávání fetální krve

Krev obohacená kyslíkem (viz obr. 20–7) s relativně nízkou koncentrací CO₂z placenty přes pupeční žílu vstupuje do jater a z jater do dolní duté žíly. Část krve z pupeční žíly přes venózní kanál, která obchází játra, okamžitě vstupuje do systému dolní duté žíly. Krev se míchá v dolní duté žíle. Vysoký obsah CO₂vstupuje do pravé síně z horní duté žíly, která shromažďuje krev z horní části těla. Skrz oválný otvor (díra v interatriální přepážce) krve pochází z pravé síně vlevo. Při kontrakci atria uzavře ventil oválný otvor a krev z levé síně vstupuje do levé komory a dále do aorty, tj. ve velkém kruhu krevního oběhu. Z pravé komory je krev vedena do plicní tepny, která je s aortou spojena arteriálním (botalickým) kanálem. V důsledku toho přes arteriální kanál a ovál otevírající se malé a velké kruhy krevního oběhu komunikují.

V raných fázích života plodu není potřeba krve v nevytvrzených plicích, kde je pravá komora čerpána krví, ještě velká. Stupeň vývoje pravé komory je tedy určen úrovní vývoje plic. Jak se vyvíjejí plíce a jejich objem se zvyšuje, proudí k nim stále více a více krve a méně a méně prochází arteriálním kanálem. Uzavření arteriálního kanálu se objevuje krátce po narození (obvykle do 8 týdnů života), kdy plíce začnou přijímat veškerou krev z pravého srdce. Po porodu přestanou fungovat a jsou redukovány, přeměňují se na svazky pojivové tkáně a další cévy (cévy pupečníkové šňůry a žilní kanál). Oválný otvor se také uzavře po narození.

Krevní cévy: koronární tepny a žíly srdce. Typy prokrvení srdce. Lymfatická drenáž.

Tepny srdce se odkloní od aortální žárovky a jako korunka obklopí srdce, a proto se nazývají koronární tepny.

Pravá koronární tepna jde doprava pod ucho pravé síně, spadá do koronálního sulku a ohýbá se kolem pravého povrchu srdce. Větve pravé koronární tepny dodávají krev do stěn pravé komory a atria, zadní části interventrikulární přepážky, papilárních svalů levé komory, sinusových atriálních a atrioventrikulárních uzlin systému srdečního vedení.

Levá koronární tepna je tlustší než pravá a nachází se mezi začátkem plicního trupu a přívěskem levé síně. Větve levé koronární tepny dodávají krev do stěn levé komory, papilárních svalů, většiny interventrikulární přepážky, přední stěny pravé komory, stěny levé síně.

Větve pravé a levé koronární arterie tvoří dva tepny kolem srdce: příčné a podélné. Poskytují prokrvení všech vrstev srdečních stěn.

Existuje několik typů krevního zásobení srdce:

• pravicový typ - většina částí srdce je zásobována krví větvemi pravé koronární tepny;
• typ bederní kosti - většina srdce přijímá krev z větví levé koronární tepny;
• jednotný typ - krev je rovnoměrně rozložena po cévách;
• střední pravý typ - přechodný typ dodávky krve;
• střední typ - přechodný typ dodávky krve.

Předpokládá se, že mezi všemi typy dodávek krve převažuje typ střední pravice.

Srdcové žíly jsou četnější než tepny. Většina z velkých žil srdce jsou shromážděny v koronární sinus - jedna společná široká žilní nádoba. Koronární sinus se nachází v koronárním sulku na zadním povrchu srdce a otevírá se do pravé síně. Přítoky koronárního sinusu jsou 5 žil:

• velká srdeční žíla;
• střední srdeční žíla;
• malá srdeční žíla;
• zadní žíly levé komory;
• šikmá žíla levé síně.

Kromě těchto pěti žil, které proudí do koronárního sinusu, má srdce žíly, které se otevírají přímo do pravé síně: přední žíly srdce a nejmenší žíly srdce.

Vegetativní inervace srdce.

Parasympatická inervace srdce

Preganglionická parasympatická srdeční vlákna jsou obsažena ve větvích vycházejících z nervů vagus na obou stranách krku. Vlákna z pravého nervu nervu inervují hlavně pravé atrium a zejména hojně sinoatriální uzel. Vlákna z levého nervu vagus se hodí především do atrioventrikulárního uzlu. Výsledkem je, že pravý nerv vagu ovlivňuje hlavně frekvenci kontrakcí srdce, zatímco levý ovlivňuje atrioventrikulární vedení. Parasympatická inervace komor je slabě exprimována a uplatňuje svůj vliv nepřímo v důsledku inhibice sympatických účinků.

Sympatická inervace srdce

Sympatické nervy, na rozdíl od putování, jsou téměř rovnoměrně rozloženy ve všech částech srdce. Preganglionická sympatická srdeční vlákna pocházejí z laterálních rohů horních hrudních segmentů míchy. V krčních a horních hrudních gangliach sympatického kmene, zejména ve stelátovém ganglionu, se tato vlákna mění na postganglionické neurony. Tyto procesy přicházejí do srdce jako součást několika srdečních nervů.

U většiny savců, včetně lidí, je ventrikulární aktivita řízena hlavně sympatickými nervy. Pokud jde o atria, a zejména sinoatrial uzel, jsou pod neustálými antagonistickými vlivy z vagus a sympatických nervů.

Aferentní nervy srdce

Srdce je inervováno nejen efferentem, ale také velkým množstvím aferentních vláken, která jsou součástí nervů nervů a nervů. Většina aferentních drah patřících k nervům vagus jsou myelinizovaná vlákna se smyslovými zakončeními v atriích a levé komoře. Při registraci aktivity jednotlivých síňových vláken byly identifikovány dva typy mechanoreceptorů: B-receptory, které reagují na pasivní strečink, a A-receptory, které reagují na aktivní stres.

Spolu s těmito myelinizovanými vlákny ze specializovaných receptorů existuje další velká skupina senzorických nervů, která se rozprostírá od volných zakončení tlustého subendokardiálního plexu melekotických vláken. Tato skupina aferentních cest se skládá ze sympatických nervů. Předpokládá se, že tato vlákna jsou zodpovědná za ostrou bolest s segmentovým ozářením pozorovaným u koronárních srdečních onemocnění (angina pectoris a infarkt myokardu).

Vývoj srdce. Anomálie polohy a struktury srdce.

Vývoj srdce

Komplexní a jedinečný design srdce, který reaguje na jeho úlohu biologického motoru, se vyvíjí v embryonálním období, na embryu srdce prochází fázemi, kdy jeho struktura je podobná dvoukomorovému srdci ryb a plazů, které nejsou úplně rozděleny. Rudiment srdce se objevuje v období neurální trubice v embryu 2,5 týdne, což je pouze 1,5 mm dlouhé. Vzniká z kardiogenního mesenchymu ventrálně z čelního konce předního střeva ve formě párových podélných buněčných kordů, ve kterých se tvoří tenké endoteliální trubice. Uprostřed třetího týdne v embryu o délce 2,5 mm se obě zkumavky spojí a vytvoří jednoduché trubicové srdce. V této fázi se klíček srdce skládá ze dvou vrstev. Vnitřní, tenčí vrstva je primární endokard. Venku je tlustší vrstva tvořená primárním myokardem a epikardem. Současně se rozšiřuje perikardiální dutina, která obklopuje srdce. Na konci 3. týdne se začíná stahovat srdce.

Kvůli jeho rychlému růstu, trubice srdce začne ohnout se doprava, tvořit smyčku, a pak vezme S-tvar. Tato fáze se nazývá sigmoidní srdce. Ve 4. týdnu lze embryo v srdci rozdělit na 5 mm do několika částí. Primární atrium přijímá krev ze žil, které se sbíhají do srdce. Na soutoku žil se tvoří rozšíření zvané žilní sinus. Z atria přes relativně úzký atrioventrikulární kanál vstupuje krev do primární komory. Komora pokračuje do srdeční žárovky, následuje arteriální kmen. V místech přechodu komory do žárovky a žárovky do arteriálního trupu, stejně jako po stranách atrioventrikulárního kanálu, se vyskytují endokardiální cuspy, ze kterých se vyvíjejí srdeční chlopně. Srdce embrya je podle jeho struktury podobné dvoukomorovému srdci dospělé ryby, jejíž funkcí je dodávat žilní krev žábám.

Během 5. a 6. týdne dochází k významným změnám ve vzájemném uspořádání srdce. Jeho žilní konec se pohybuje kraniálně a dorsálně a komora a baňka se posouvají kaudálně a ventrálně. Koronární a interventrikulární sulci se objevují na povrchu srdce a získávají obecně definitivní vnější formu. Ve stejném období, vnitřní transformace začnou, který vést k vytvoření čtyřkomorového srdce, charakteristický pro vyšší obratlovce. V srdci se vyvíjejí příčky a ventily. Separace síní začíná v embryu dlouhém 6 mm. Uprostřed zadní stěny se objeví primární přepážka, která se dostává do atrioventrikulárního kanálu a slučuje se s endokardiálními valy, které tímto časem zvětšují a dělí kanál na pravou a levou stranu. Primární přepážka není kompletní, v ní se tvoří první primární a pak sekundární síňové otvory. Později se vytvoří sekundární přepážka, ve které je oválný otvor. Oválným otvorem prochází krev z pravé síně vlevo. Otvor je zakryt hranou primární přepážky, čímž se vytváří ventil, který zabraňuje zpětnému proudění krve. Úplné sloučení primárních a sekundárních oddílů probíhá na konci prenatálního období.

V 7. a 8. týdnu embryonálního vývoje dochází k částečné redukci žilní dutiny. Jeho příčná část je přeměněna na koronární sinus, levý roh se zmenšuje na malou cévu, šikmou žílu levé síně a pravý roh tvoří část pravé stěny síně mezi místy, kde do ní spadají horní a dolní duté žíly. Společná plicní žíla a kmeny pravé a levé plicní žíly se natáhnou do levé síně, což vede k tomu, že se dvě žíly z každé plíce otevřou do atria.

Žárovka srdce u embrya se spojí s komorou po dobu 5 týdnů, což tvoří arteriální kužel patřící do pravé komory. Arteriální kmen je rozdělen spirálovitým dělením, které se v něm vytváří do plicního trupu a aorty. Odspodu spirálová přepážka pokračuje směrem k mezikomorové přepážce tak, aby se plicní trup otevřel do pravé a na začátku aorty do levé komory. Endokardiální cusps umístěný v srdeční žárovce se podílí na tvorbě spirálové přepážky; na jejich náklady jsou také tvořeny chlopně aorty a plicního trupu.

Interventrikulární přepážka se začíná vyvíjet ve 4. týdnu, její růst probíhá zdola nahoru, ale až do 7. týdne zůstává septum neúplné. V jeho horní části je ventrikulární otvor. Ten je uzavřen rostoucími endokardiálními pahorky, na tomto místě je vytvořena membránová část přepážky. Ventily komorových komor jsou tvořeny z endokardiálních tuberkul.

Jak se oddělují komory srdce a tvoří se ventily, tkáně, které tvoří stěnu srdce, jsou diferencované. V myokardu je vylučován atrioventrikulární vodivostní systém. Perikardiální dutina je oddělena od obecné dutiny těla. Srdce se pohybuje od krku k hrudní dutině. Srdce embrya a plodu má relativně velkou velikost, protože poskytuje nejen postupování krve cévami v těle embrya, ale také placentární oběh.

Během prenatálního období je komunikace udržována mezi pravou a levou polovinou srdce přes oválný otvor. Krev vstupující do pravé síně skrze spodní dutou žílu je vedena pomocí chlopní této žíly a koronárního sinusu do oválného otvoru a skrze něj do levé síně. Z nadřazené vena cava krev jde do pravé komory a je propuštěna do plicního trupu. Plicní oběh plodu nefunguje, protože úzké plicní cévy mají velkou odolnost vůči krve. Plíce plodu prochází pouze 5-10% krve vstupující do plicního trupu. Zbývající krev je vypouštěna arteriálním kanálem do aorty a vstupuje do systémového oběhu, obchází plíce. Vzhledem k oválnému otvoru a arteriálnímu kanálu je udržována rovnováha průtoku krve pravou a levou polovinou srdce.

Typy prokrvení srdce

Jde o otázku, která tepna ve specifickém případě je vytvořena zadní mezioložková tepna, jejíž zásobní zóna je zadní třetinou mezikomorové přepážky; jestliže, jestliže tam je pravý-sided typ, zadní interventricular větev je tvořena od PKA, který je více rozvinutý než obálka větev LCA. To však neznamená, že PKA dodává více krve do srdce než LCA. Pravoúhlý typ vaskularizace se vyznačuje tím, že pravá koronární arterie se rozprostírá za zadní podélný sulcus a dodává svým větvím pravé a většinu levého srdce, zatímco ohybová větev levé koronární arterie končí u tupého okraje srdce. V případě levého koronárního typu se obálka větve levé koronární arterie rozkládá za zadní podélný sulcus, což dává zadní interventrikulární větev, která se obvykle odchyluje od pravé koronární arterie a svými větvemi dodává nejen zadní povrch levého srdce, ale také většinu pravé a pravá koronární arterie končí v akutním stavu. hrany srdce. S jednotným typem dodávky krve do srdce jsou obě koronární tepny stejně vyvinuté. Někteří autoři, kromě těchto tří typů srdečního krevního zásobování, rozlišují dva další meziprodukty, označující je jako „středopravý“ a „středopravý“.

Převaha pravé koronární tepny srdce je pozorována pouze ve 12% případů, v 54% případů převažuje levá koronární tepna a v 34% jsou obě tepny rovnoměrně rozvinuty. S dominancí pravé koronární tepny není nikdy tak výrazný rozdíl ve vývoji obou koronárních tepen, jak je pozorováno u levého koronárního typu. Toto je kvůli skutečnosti, že přední interventricular větev, vždy tvořený levou koronární tepnou, dodává krev do významných oblastí levé komory a slinivky břišní.

Koronární tepny a jejich větve, umístěné subepikardiálně, jsou obklopeny volnou pojivovou tkání, jejíž množství se s věkem zvyšuje. Jedním ze znaků topografie koronárních tepen je přítomnost svalových můstků ve formě můstků nebo smyček v 85% případů. Svalové můstky jsou součástí myokardu komor a jsou častěji detekovány v předním interventrikulárním sulku nad oblastmi stejné větve levé koronární tepny. Tloušťka svalových můstků je v rozmezí 2-5 mm, jejich šířka podél tepen se pohybuje mezi 3-69 mm. V přítomnosti mostů má tepna významný intramurální segment a získává kurz „potápění“. Při intravitální koronární angiografii je jejich přítomnost detekována v systole konickým zúžením tepny nebo jejího ostrého ohybu před mostem, jakož i nedostatečným naplněním cévy pod můstkem. V diastole tyto změny zmizí.

Další zdroje krevního zásobení srdce zahrnují vnitřní hrudní, horní phrenic, intercostální tepny, průduškové, jícnové a mediastinální větve hrudní aorty. Z větví vnitřních hrudních tepen jsou důležité perikardiální-frenické tepny. Druhým hlavním zdrojem další vaskularizace srdce jsou bronchiální tepny. Průměrná celková průřezová plocha všech extrakardiálních anastomóz ve věku 36-55 let a starších než 56 let je 1,176 mm2.

Struktura stěny koronárních tepen a jejich větví

Struktura stěny těchto cév odpovídá svalovým distribučním cévám svalového typu a zahrnuje 3 dobře definované vrstvy skořápky: vnitřní (intima), médium (médium) a vnější (adventitia). Vnitřní vrstva lumen cévy je lemována endotelovými buňkami. Jeho buňky mají zploštělý podlouhlý tvar s podélnou osou orientovanou podél podélné osy nádoby. Mezibuněčné hranice mají formu tenkých, mírně zvlněných linií. Čím více je arteriální segment lokalizován a čím menší je jeho průměr, tím více endoteliocytů je obloženo a čím menší je úhel odchylky od osy cévy. V místech větví poboček je tento vzor porušen: umístění endotheliocytů se stává chaotickým a jejich tvar je polygonální. Velikost arteriálních endotelových buněk je poměrně variabilní. Délka buněk je 25–50 µm, šířka je 7–15 µm, tloušťka nukleační části vyčnívající do lumenu je až 3 µm a po obvodu 15 vrstev. Jejich orientace ve vnějším segmentu média koronárních tepen se blíží k podélné, ve zbytku jsou tyto vrstvy uspořádány ve spirále. Hladké svalové buňky mají zploštělý tvar vřetena s povrchem komplikovaným častými a hlubokými invagináty sarkolemmu, nejvýraznějšími v apikálních částech buněk.

Organely kardiomyocytů a buněk hladkého svalstva jsou stereotypní s kvalitativně vynikající intracelulární organizací. Velká periferní část buněk hladkého svalstva je obsazena kontraktilním aparátem, který sestává převážně z aktinových vláken, seskupených do svazků 5-8 nm tlustých. Současně jsou hustá (15–19 nm) myosinová vlákna nepravidelně rozložena a nejsou vždy detekována. Aktinová vlákna jsou fixována v buňce “hustými těly” - protáhlý elektron-husté analogy telophragms kardiomyocytes, a na sarcolemma - nepravidelně umístil povrchová pečeti odpovídat mezilehlým zónám vložených disků pracovních buněk myokardu.

V centrální zóně buněk je velké tyčovité jádro, dlouhé asi 20 mikrometrů, obsahující 1-2 nukleoly. Blízko jaderná zóna je prostá kontraktilních prvků a je obsazena různými organelami koncentrovanými hlavně na jádrových pólech. Je to Golgiho destičkový komplex s malým objemem a typickou strukturou, vzácně detekované centrioly, fragmenty granulovaného endoplazmatického retikula, volně rozptýlené granule ribonukleoproteinů a glykogen.

Mitochondrie buněk hladkého svalstva jsou významně menší v objemu než v komorových kardiomyocytech, s malým počtem křupavek. Mají zaoblený nebo protáhlý tvar a jsou také koncentrovány v perinukleární zóně podél dlouhé osy buňky. Zde se systematicky určují primární lysosomy s homogenním obsahem elektronů a jednookruhová membrána, jakož i jejich sekundární formy. Obsahují lehké a tmavé složky, které se aktivně podílejí na odstraňování produktů intracelulárního katabolismu prostřednictvím exocytózy.

Sarkoplazmatické retikulum buněk hladkého svalstva tepen je dobře vyvinuté a představuje periferní a centrální kompartmenty. Na ultratenkých řezech se objevují četné vezikuly a vícesměrně orientované tubuly tvořené hladkým cytomembránem. V jejich distribuci existuje jednoznačné spojení s hustými těly, které jsou lépe sledovány v kortikální zóně buňky. Prvky periferní části sarkoplazmatického retikula často tvoří funkční kontakty se sarkolemem a jeho invagináty, obklopují je větvemi jejich tubulů.

Charakteristickým rysem buněk hladkého svalstva je dobře vyvinutý podpůrný cytoskelet, jehož prvky jsou v sarkoplazmě nerovnoměrně rozloženy. Sarkolemma buněk hladkého svalstva je tvořena typickou třívrstvou cytomembránou, pokrytou vrstvou glykokalyxu. Jeho tloušťka v místech konvergence buněk je 30-50 nm a významně se zvyšuje na volném povrchu buněk. Celková plocha sarkolemu významně zvyšuje jednoduchou kastolózu a komplexnější invagináty, jak to bylo, sestávají z několika takových prvků, tzv. Busoidních tubulů odpovídajících T-systému kardiomyocytů.

Buňky hladkého svalstva arteriální stěny jsou navzájem integrovány prostřednictvím kontaktů buněčných buněk a membránového skeletu média. Kontakty mezi nimi jsou různorodé: může to být buď malá mezera mezi kondenzovanými částmi plazmatických membrán sousedních buněk 17–20 nm široká, aniž by obsah obsahoval elektrony, nebo struktury připomínající desmosomy nebo nexus. Přítomnost oken ve vnitřní elastické membráně také umožňuje myoendotelové kontakty ve formě jednoduchého uložení malého výčnělku vytvořeného jedním z buněk k povrchu druhého s úzkou volnou mezerou mezi nimi.

Vrstvy médií a buněk hladkého svalstva jsou odděleny malým množstvím kolagenu a elastických vláken. Svazky kolagenových fibril obklopují elastická vlákna a buňky hladkého svalstva, kombinují je do jediného systému s oběma elastickými membránami cévní stěny. Taková stereoarchitektura svalově-vláknitých prvků zajišťuje její jednosměrné protažení omezené kolagenovými vlákny a regulované tónem buněk hladkého svalstva.

Adventitie koronárních tepen je oddělena od média vnější elastickou membránou, která je tenčí a perforovanější než vnitřní. Adventisia se skládá z volné pojivové tkáně s významným počtem podélně orientovaných elastických vláken. Tloušťka není nižší média. Vnější okraj vrstvy adventitial se postupně spojuje s okolní tkání, která tvoří spojovací tkáň kolem koronárních tepen a jejich velkých větví - vláknité arteriální pochvy, které jsou zředěny a uvolněny v distálních cévních oblastech.

Prvky nervové soustavy a lymfatické lože jsou umístěny v adventitii, stejně jako malé krevní cévy, „cévy cév“ (va8a ua80ggsh), jejichž větve, podobně jako nervová zakončení, jsou umístěny v médiu. Cévy, které se živí arteriální stěnou, tvoří plexus v adventitii velkých subepikardiálních a intramurálních tepen srdce, které se liší v architektonice od periferních větví, které napájejí myokard. Je postaven podle „klasického typu“, ve formě sítě mikrovláken, které se často anastomózou postupně spojují do krátkých postkapilár a žilek. Výživa různých vrstev stěny koronárních tepen je diferencovaná: v intimě a asi třetina sousedních médií je zajištěna difúzním procesem z lumenu cévy, zatímco hlubší buňky hladkého svalstva a adventitie jsou dodávány vasa vasorum.

Kardiolog - místo o onemocněních srdce a cév

Cardiac Surgeon Online

Anatomie koronárních tepen

V současné době existuje mnoho možností klasifikace koronárních tepen v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické neshody, které způsobují potíže při interpretaci koronárních angiografických dat odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literární materiál o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnány s vlastními. Byla vyvinuta pracovní klasifikace koronárních tepen podle nomenklatury přijaté v anglické literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen do dvou částí - vpravo a vlevo. Z pozice operace je koronární lůžko rozděleno do čtyř částí: levá hlavní koronární tepna (trup), levá přední sestupná tepna nebo přední interventrikulární větev (LAD) a její větve, levá obvodová koronární tepna (OB) a její větve, pravá koronární tepna (PAN) ) a jeho poboček.

Velké koronární tepny tvoří tepenný kruh a smyčku kolem srdce. Levá obvodová a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, který prochází podél atrioventrikulárního sulku. Přední sestupná tepna ze systému levé koronární tepny a zadního sestupu, ze systému pravé koronární tepny nebo ze systému levé koronární tepny - od levé cirkulující arterie v levém dominantním typu krevního zásobování se podílí na tvorbě arteriální smyčky srdce. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá koronární tepna

Pravá koronární tepna (pravá koronární tepna) se odchyluje od pravé dutiny Valsalvy a přechází v koronálním (atrioventrikulárním) sulku. V 50% případů, bezprostředně v místě výtoku, dává první větev - větev arteriálního kužele (kónická tepna, konusová větev, CB), která napájí infundibulum pravé komory. Jeho druhá větev je tepna sinus-síňového uzlu (S-A uzel tepna, SNA), jít zpět od pravé koronární tepny zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně, a pak podél jeho zdi k sinus-síňový uzel. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59% případů. Ve 38% případů je tepna sino-atriálního uzlu větev levé cirflexní tepny. A ve 3% případů dochází k prokrvení sino-atriálního uzlu dvou tepen (z pravé i z obálky). V přední části koronárního sulku, v oblasti ostrého okraje srdce, se pravá okrajová větev (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB) odchyluje od pravé koronární tepny, obvykle od jedné do tří, která ve většině případů dosahuje vrcholu srdce. Pak se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečíku zadního interventrikulárního a atrioventrikulárního sulku srdce).

S takzvaným správným typem krevního zásobení srdce, pozorovaným u 90% lidí, dává pravá koronární tepna zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadního interventrikulárního sulku v různých vzdálenostech, což vede k větvím septa (anastomoze s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, poslední obvykle delší než první), pravá komora a větev do levé komory. Po vybití zadní sestupné arterie (PDA), RCA přesahuje příčného srdce jako pravé zadní atrioventrikulární větve (vpravo posterior atrioventrikulární větev) podél distální části levé atrioventrikulární rýhy, zastavení jednu nebo více Posterolaterální větví (posterolaterální větve), krmení brániční povrch levé komory. Na zadním povrchu srdce, bezprostředně pod bifurkací, na křižovatce pravé koronární arterie do zadního interventrikulárního sulku, z ní pochází arteriální větev, která, propichující komorovou přepážku, je odeslána do atrioventrikulárního uzlu - tepny atrioventrikulárního uzlu (atrioventrikulární uzel).

Větve vaskularizace pravé koronární arterie: pravé atrium, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, interatriální přepážka, zadní třetina interventrikulární přepážky, papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá koronární tepna

Levá koronární tepna (levá koronární tepna) začíná od levého zadního povrchu aorty a vystupuje na levou stranu koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0-10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdělen na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obálka (levá obvodová tepna, LCx) větve. Ve 30-37% případů se zde odchází třetí větev - střední tepna (ramus intermedius, RI), která šikmo prochází stěnou levé komory. FLWH a RH tvoří úhel mezi nimi, který se pohybuje od 30 do 180 °.

Přední interventrikulární větev

Přední interventrikulární větev se nachází v přední interventrikulární drážce a směřuje k vrcholu, procházející podél předních komorových větví (diagonální, diagonální tepny, D) a přední větve septa). V 90% případů je definována jedna až tři diagonální větve. Septální větve se odklánějí od přední interventrikulární tepny pod úhlem asi 90 stupňů, děrují mezikomorové přepážky a krmí ji. Přední interventrikulární větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v brázdě a často dosahuje vrcholu srdce, kde se přibližně 78% lidí postranně otočí na diafragmatický povrch srdce a na zadní mezikomorové sulku v krátké vzdálenosti (10-15 mm). V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózy s koncovými větvemi zadní interventrikulární tepny, větví pravé koronární tepny.

Obálka tepny

Obálková větev levé koronární arterie se nachází na levé straně koronárního sulku a v 38% případů dává první větvi tepnu sinusového uzlu a pak tupou okrajovou tepnu (tupou okrajovou tepnu, tupou okrajovou větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto fundamentálně důležité tepny zásobují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ dodávky krve, se obálka obálky postupně stává tenčí, čímž se větve dostanou do levé komory. S relativně vzácným levým typem (10% případů) dosahuje úrovně zadního interventrikulárního sulku a tvoří zadní interventrikulární větev. Pro ještě vzácnější, takzvaný smíšený typ, tam jsou dvě zadní komorové větve pravé koronární a od circumflex tepen. Levá oblouková tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová tepna (levá síňová oblouková tepna, LAC) a velká anastomotická tepna ucha.

Větve levé koronární arterie vaskularizují levé síň, celý přední a většina zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 interventrikulární přepážky a přední papilární sval levé komory.

Typy prokrvení srdce

Pod typem dodávky krve do srdce chápeme převažující šíření pravé a levé koronární tepny na zadním povrchu srdce.

Anatomickým kritériem pro hodnocení převažujícího typu šíření koronárních tepen je avaskulární zóna na zadní straně srdce, tvořená průsečíkem koronárních a interventrikulárních sulci, crux. V závislosti na tom, které z tepen - pravé nebo levé - dosáhne této zóny, rozlišují preferenční pravý nebo levý typ krevního zásobování srdce. Tepna, která dosáhne této zóny vždy dává zadní interventrikulární větev, která vede podél zadního interventrikulárního sulku směrem k vrcholu srdce a dodává krev do zadní části mezikomorové přepážky. Další anatomický znak je popsán pro určení primárního typu krevního zásobení. Je třeba poznamenat, že větev do atrioventrikulárního uzlu se vždy pohybuje směrem od převládající tepny, tj. z tepny, která má největší hodnotu v zásobování krve na zadním povrchu srdce.

S převažujícím správným typem prokrvení srdce tedy pravá koronární tepna poskytuje výživu pravé síně, pravé komory, zadního interventrikulárního přepážky a zadního povrchu levé komory. V tomto případě je pravá koronární tepna reprezentována velkým trupem a tepna levé obálky je slabě vyjádřena.

S převážně levotočivým srdečním zdrojem krve je pravá koronární arterie úzká a končí krátkými větvemi na diafragmatickém povrchu pravé komory a zadní povrch levé komory, zadní části interventrikulární přepážky, atrioventrikulárního uzlu a velké části zadního povrchu komory přijímají krev z dobře definované velké levé ohybové tepny.

Kromě toho se také rozlišuje vyvážený typ zásobování krví, při kterém pravá a levá koronární tepna přispívají přibližně stejným způsobem k zásobování krve na zadním povrchu srdce.

Pojem „primární typ dodávky krve do srdce“, i když podmíněně, vychází z anatomické struktury a distribuce koronárních tepen v srdci. Protože hmotnost levé komory je významně větší než pravá a levá koronární tepna vždy dodává krev do většiny levé komory, 2/3 interventrikulární přepážky a stěny pravé komory, je zřejmé, že levá koronární tepna převládá ve všech normálních srdcích. V případě jakéhokoliv typu koronárního krevního zásobování tedy levá koronární tepna převažuje ve fyziologickém smyslu.

Koncept „primárního typu prokrvení srdce“ je však platný, používá se k posouzení anatomických nálezů v koronární angiografii a má velký praktický význam při určování indikací revaskularizace myokardu.

Pro lokální indikaci lézí bylo navrženo rozdělit koronární lůžko na segmenty.

Tečkované čáry v tomto diagramu jsou segmenty koronárních tepen.

V levé koronární tepně v přední interventrikulární větvi je tedy rozdělena do tří segmentů:

V arterii circumflex je také běžné rozlišovat tři segmenty:

Pravá koronární tepna je rozdělena do následujících hlavních segmentů:

Koronární angiografie

Koronární angiografie (koronární angiografie) je rentgenová vizualizace koronárních cév po podání radiopakní látky. Rentgenový snímek se současně zaznamenává na 35 mm film nebo digitální média pro další analýzu.

V současné době je koronární angiografie „zlatým standardem“ pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti stenózy u koronárních onemocnění.

Účelem koronární angiografie je určit koronární anatomii a stupeň zúžení lumen koronárních tepen. Informace získané během postupu zahrnují stanovení polohy, délky, průměru a kontur koronárních tepen, přítomnosti a rozsahu koronární obstrukce, povahy obstrukce (včetně přítomnosti aterosklerotického plátu, trombu, disekce, křeče nebo můstku myokardu).

Získaná data určují další taktiku léčby pacienta: chirurgický zákrok bypassu koronárních tepen, intervence, farmakoterapie.

Pro vysoce kvalitní angiografii je nutná selektivní katetrizace pravé a levé koronární arterie, pro kterou bylo vytvořeno velké množství diagnostických katétrů různých modifikací.

Studie se provádí v lokální anestézii a NLA prostřednictvím arteriálního přístupu. Obecně jsou známy následující arteriální přístupy: femorální tepny, brachiální tepny, radiální tepny. Transradial přístup nedávno získal pevnou pozici a stal se široce použitý kvůli jeho nízké invazivnosti a pohodlí.

Po propíchnutí tepny se pomocí intraduceru zavedou diagnostické katétry a následná selektivní katetrizace koronárních cév. Kontrastní činidlo se dávkuje pomocí automatického injektoru. Provedou se standardní projekce, katétry a intraducer se odstraní, aplikuje se kompresní bandáž.

Základní angiografické projekce

V průběhu zákroku je cílem získat co nejúplnější informace o anatomii koronárních tepen, jejich morfologických charakteristikách, přítomnosti změn v cévách s přesnou definicí polohy a povahy lézí.

K dosažení tohoto cíle se koronární angiografie pravé a levé koronární tepny provádí ve standardních projekcích. (Jejich popis je uveden níže). Pokud je nutné provést podrobnější studii, provádějí se průzkumy ve zvláštních projekcích. Tato nebo taková projekce je optimální pro analýzu specifické části koronárního lože a umožňuje nám nejpřesněji identifikovat morfologii a přítomnost patologie v tomto segmentu.
Jsou uvedeny hlavní angiografické projekce s indikací tepen, pro jejichž vizualizaci jsou tyto projekce optimální.

Pro levou koronární tepnu existují následující standardní projekce.

1. Pravá přední šikmá s kaudální angulací.
RAO 30, kaudální 25.
OV, VTK,

2. Pravá přední šikmá projekce s kraniální angulací.
RAO 30, kraniální 20
WAD, jeho septální a diagonální větve

3. Levá přední šikmá s kraniální angulací.
LAO 60, kraniální 20.
Ústa a distální část levého hlavního stonku, střední a distální segment LAD, septální a diagonální větve, proximální segment OV, VTK.

4. Levá přední šikmá s kaudálním úhlem (pavouk - pavouk).
LAO 60, kaudální 25.
LMCA a proximální segmenty LAD a OB

5. Pro určení anatomického vztahu se provádí projekce na levé straně.

Pro pravou koronární tepnu se provádějí průzkumy v následujících standardních projekcích.

1. Levý šikmý průmět bez úhlu.
LAO 60, strmá.
Proximální a střední segment PKA, wok.

2. Levý šikmý s kraniální angulací.
LAO 60, kraniální 25.
Střední segment PKA a zadní sestupná tepna.

3. Pravý šikmý bez úhlů.
RAO 30, stright.
Střední segment PKA, větev arteriálního kužele, zadní sestupná tepna.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovský

Typy prokrvení srdce

LKA dodává krev na podstatně větší hmotnost srdce, pokud jde o objem i hodnotu. Je však obvyklé uvažovat, jaký typ krevního zásobení (levák, pravák nebo uniforma) je přítomen u pacienta. Jde o otázku, která tepna ve specifickém případě je vytvořena zadní mezioložková tepna, jejíž zásobní zóna je zadní třetinou mezikomorové přepážky; jestliže, jestliže tam je pravý-sided typ, zadní interventricular větev je tvořena od PKA, který je více rozvinutý než obálka větev LCA. To však neznamená, že PKA dodává více krve do srdce než LCA. Pravoúhlý typ vaskularizace se vyznačuje tím, že pravá koronární arterie se rozprostírá za zadní podélný sulcus a dodává svým větvím pravé a většinu levého srdce, zatímco ohybová větev levé koronární arterie končí u tupého okraje srdce. V levém koronárním typu, obálka větve levé koronární arterie sahá za zadní podélný sulcus, dávat zadní interventricular větev, který obvykle se odchyluje od pravé koronární tepny a dodává jeho větve ne jediný k zadnímu povrchu levého srdce, ale také k většině pravý, a pravá koronární tepna končí na ostrém okraji levého srdce. srdce. S jednotným typem dodávky krve do srdce jsou obě koronární tepny stejně vyvinuté. Někteří autoři, kromě těchto tří typů srdečního krevního zásobování, rozlišují dva další meziprodukty, označující je jako „středopravý“ a „středopravý“.

Převaha pravé koronární tepny srdce je pozorována pouze ve 12% případů, v 54% případů převažuje levá koronární tepna a v 34% jsou obě tepny rovnoměrně rozvinuty. S dominancí pravé koronární tepny není nikdy tak výrazný rozdíl ve vývoji obou koronárních tepen, jak je pozorováno u levého koronárního typu. Toto je kvůli skutečnosti, že přední interventricular větev, vždy tvořený levou koronární tepnou, dodává krev do významných oblastí levé komory a slinivky břišní.

Koronární tepny a jejich větve, umístěné subepikardiálně, jsou obklopeny volnou pojivovou tkání, jejíž množství se s věkem zvyšuje. Jedním ze znaků topografie koronárních tepen je přítomnost svalových můstků ve formě můstků nebo smyček v 85% případů. Svalové můstky jsou součástí myokardu komor a jsou častěji detekovány v předním interventrikulárním sulku nad oblastmi stejné větve levé koronární tepny. Tloušťka svalových můstků je 2–5 mm, jejich šířka podél tepen se pohybuje v rozmezí 3–69 mm. V přítomnosti mostů má tepna významný intramurální segment a získává kurz „potápění“. Při intravitální koronární angiografii je jejich přítomnost detekována v systole konickým zúžením tepny nebo jejího ostrého ohybu před mostem, jakož i nedostatečným naplněním cévy pod můstkem. V diastole tyto změny zmizí.

Další zdroje krevního zásobení srdce zahrnují vnitřní hrudní, horní phrenic, intercostální tepny, průduškové, jícnové a mediastinální větve hrudní aorty. Z větví vnitřních hrudních tepen jsou důležité perikardiální-frenické tepny. Druhým hlavním zdrojem další vaskularizace srdce jsou bronchiální tepny. Průměrná celková průřezová plocha všech extrakardiálních anastomóz ve věku 36–55 let a starších než 56 let je 1,176 mm2.

V.V. Bratus, A.S. Gavrish "Struktura a funkce kardiovaskulárního systému"

Anatomie koronárních tepen srdce

Chirurgická anatomie koronárních arterií.

Široké používání selektivní koronární angiografie a chirurgických zákroků na koronárních tepnách srdce v posledních letech umožnilo studovat anatomické rysy koronárního oběhu živé osoby, vyvinout funkční anatomii srdečních tepen ve vztahu k revaskularizačním operacím u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Zásahy na koronární tepny s diagnostickými a terapeutickými cíli kladou zvýšené nároky na studium cév na různých úrovních, s přihlédnutím k jejich možnostem, vývojovým anomáliím, kalibru, úhlům výboje, možným kolaterálním vazbám a jejich projekcím a vztahům s okolními formacemi.

Při systematizaci těchto dat jsme věnovali zvláštní pozornost informacím z chirurgické anatomie koronárních tepen, založené na principu topografické anatomie aplikované na plán operace s dělením koronárních tepen srdce na segmenty.

Pravé a levé koronární tepny byly konvenčně rozděleny do tří a sedmi segmentů (obr. 51).

V pravé koronární arterii jsou tři segmenty: I - segment tepny od úst do odbočky větve - tepna akutního okraje srdce (délka od 2 do 3,5 cm); II - oblast tepny od větve akutního okraje srdce k výtoku zadní interventrikulární větve pravé koronární tepny (délka 2,2-3,8 cm); III - zadní interventrikulární větev pravé koronární tepny.

Počáteční část levé koronární tepny od úst do místa rozdělení do hlavních větví je označena jako I segment (délka od 0,7 do 1,8 cm). První 4 cm přední interventrikulární větve levé koronární tepny jsou odděleny.

Obr. 51. Segmentové dělení koronárních tepen

A - pravá koronární tepna; B - levá koronární tepna

do dvou segmentů po 2 cm - • II a III. Distální část přední interventrikulární větve byla IV segmentem. Obálka levé koronární tepny k místu větve tupého okraje srdce je V segment (1,8-2,6 cm dlouhý). Distální část cirkulární větve levé koronární arterie byla častěji reprezentována tepnou tupého okraje srdce - VI segmentu. A konečně diagonální větev levé koronární tepny - segment VII.

Využití segmentálního dělení koronárních tepen, jak ukázaly naše zkušenosti, je vhodné ve srovnávací studii chirurgické anatomie koronárního oběhu, podle selektivní koronární angiografie a chirurgických zákroků k určení lokalizace a šíření patologického procesu v tepnách srdce, má praktickou hodnotu při výběru metody chirurgického zákroku v případě koronárního onemocnění srdce.

Obr. 52. Nejistý typ koronárního oběhu. Dobře vyvinuté zadní interventrikulární větve

Začátek koronárních tepen. Sinusy aorty, z nichž koronární tepny odcházejí, James (1961) navrhuje zavolat pravý a levý koronární sinus. Ústí koronárních arterií jsou umístěny v žárovce vzestupné aorty na úrovni volných okrajů polounárních chlopní aorty, neboli o 2 až 3 cm vyšších nebo nižších, než jsou jejich hodnoty (V.V. Kovanov a T. I. Anikina, 1974).

Topografie koronárních tepen, jak poukazuje A. Zolotukhin (1974), je odlišná a závisí na struktuře srdce a hrudníku. Podle M. A. Tikhomirova (1899) mohou být ústa koronárních tepen v aortálních sinusech umístěna pod volným okrajem chlopní „abnormálně nízkých“, takže semilunární chlopně přitlačené na stěnu aorty zavřou ústa, nebo na úrovni volného okraje ventilů, nebo nahoře stěna vzestupné části aorty.

Úroveň úst má praktický význam. S vysokou polohou v době systoly levé komory je ústa

pod tlakem proudu krve, který není zakryt okrajem poloununárního ventilu. Podle A. V. Smolyannikov a T. A. Naddachiny (1964) to může být jeden z důvodů vzniku koronární sklerózy.

Pravá koronární tepna u většiny pacientů má hlavní typ dělení a hraje důležitou roli ve vaskularizaci srdce, zejména jeho zadním diafragmatickém povrchu. U 25% pacientů v krevním zásobení myokardu jsme zjistili převahu pravé koronární tepny (obr. 52). N. A. Javakhshivili a M. G. Komakhidze (1963) popisují počátek pravé koronární tepny v oblasti předního pravého sinusu aorty, což naznačuje, že jeho vysoké oddělení je zřídka pozorováno. Tepna vstupuje do koronárního sulku, umístěného za základnou plicní tepny a pod uchem pravé síně. Oblast tepny od aorty k akutní hraně srdce (I segment tepny) sousedí se stěnou srdce a je zcela pokryta subepikardiálním tukem. Průměr I segmentu pravé koronární tepny se pohybuje od 2,1 do 7 mm. Pod trupem tepny na čelním povrchu srdce v koronálním sulku jsou vytvořeny záhyby epikardu, naplněné tukovou tkání. Bohatě vyvinutá tuková tkáň je pozorována podél tepny od akutního okraje srdce. Ateroskleroticky modifikovaný arteriální kmen v této délce je dobře palpován jako vlákno. Detekce a izolace I segmentu pravé koronární tepny na předním povrchu srdce obvykle nepředstavují potíže.

První větev pravé koronární arterie, tepny arteriálního kužele nebo tuková tepna ustoupí přímo na začátek koronárního sulku a pokračují dolů vpravo od arteriálního kužele, přičemž vydávají větve kužele a stěnu plicního trupu. U 25,6% pacientů jsme pozorovali běžný začátek pravé koronární tepny, ústa byla umístěna v ústech pravé koronární tepny. U 18,9% pacientů se ústa tepny kužele nacházela v blízkosti úst koronární tepny, umístěné za ní. V těchto případech začala céva přímo z vzestupné aorty a byla jen mírně horší v kalibru k trupu pravé koronární tepny.

Od I segmentu pravé koronární tepny k pravé komoře větví srdečního svalu odejdeme. 2-3 nádoby jsou umístěny blíže epikardu v rukávech pojivové tkáně na vrstvě tukové tkáně pokrývající epikard.

Další nejvýznamnější a trvalou větev pravé koronární tepny je pravá okrajová tepna (větev ostré hrany srdce). Tepna ostrého okraje srdce, konstantní větev pravé koronární tepny, se pohybuje v oblasti ostrého okraje srdce a sestupuje podél laterálního povrchu srdce k vrcholu. Dodává krev do přední laterální stěny pravé komory a někdy do její membránové části. U některých pacientů byl průměr lumenu tepny asi 3 mm, ale častěji byl 1 mm nebo méně.

Pokračování podél koronárního sulku, pravá koronární tepna jde kolem ostrého okraje srdce, přechází k zadnímu diafragmatickému povrchu srdce a končí vlevo od zadního interventrikulárního sulku, nedosahující temného okraje srdce (u 64% pacientů).

Terminální větev pravé koronární arterie, zadní interventrikulární větev (segment III), se nachází v zadním interventrikulárním sulku, sestupujícím podél ní k vrcholu srdce. V. V. Kovanov a T. I. Anikina (1974) rozlišují tři varianty rozložení: 1) v horní části brázdy stejného jména; 2) v této brázdě k vrcholu srdce; 3) zadní interventrikulární větev se rozprostírá k přednímu povrchu srdce. Podle našich údajů se jich dostalo pouze u 14% pacientů

vrchol srdce, anastomose s přední interventrikulární větví levé koronární tepny.

Ze zadní strany interventrikulární větve v interventrikulární přepážce v pravých úhlech se pohybují od 4 do 6 větví, které dodávají systém srdečního vedení krví.

U pravostranného typu koronárního krevního zásobení se 2-3 svalové větve táhnou paralelně s diafragmatickým povrchem srdce od pravé koronární arterie a probíhají paralelně k zadní interventrikulární větvi pravé koronární tepny.

Pro přístup do segmentů II a III pravé koronární tepny je nutné zvednout srdce a posunout ho doleva. Druhý segment tepny je umístěn v povrchovém koronárním sulku; lze jej snadno a rychle nalézt a zvýraznit. Zadní interventrikulární větev (III segment) je hluboko v interventrikulární drážce a je pokryta subepikardiálním tukem. Při provádění operací na II segmentu pravé koronární arterie je třeba mít na paměti, že stěna pravé komory v tomto místě je velmi tenká. Proto je nutné opatrně manipulovat, aby nedošlo k jeho perforaci.

Levá koronární tepna, která se podílí na prokrvení větší části levé komory, interventrikulární přepážky a předního povrchu pravé komory, dominuje zásobování krve do srdce u 20,8% pacientů. Počínaje levým sinusem Valsalvy je směrován od vzestupné aorty doleva a dolů po koronoidním sulku srdce. Počáteční část levé koronární tepny (I segment) k rozvětvení má délku ne menší než 8 mm a ne více než 18 mm. Výběr hlavního kmene levé koronární tepny je obtížný, protože je ukryt kořenem plicní tepny.

Krátký kmen levé koronární tepny o průměru 3,5 až 7,5 mm se otáčí doleva mezi plicní tepnou a základnou levého ucha srdce a je rozdělen na přední mezioborové a obloukové větve. Přední interventrikulární větev (II, III, IV segmenty levé koronární arterie) se nachází v předním interventrikulárním sulku srdce, který je poslán na vrchol srdce. To může končit u vrcholu srdce, ale obvykle (podle našich pozorování, u 80% pacientů) pokračuje na diafragmatickém povrchu srdce, kde to se setká s koncovými větvemi zadní interventricular větve pravé koronární tepny a účastní se vaskularizace diafragmatického povrchu srdce. Průměr druhého segmentu tepny se pohybuje od 2 do 4,5 mm.

Je třeba poznamenat, že významná část přední interventrikulární větve (segmenty II a III) leží hluboko, pokrytá subepikardiálním tukem, svalovými můstky. Izolace tepny v tomto místě vyžaduje velkou péči z důvodu nebezpečí možného poškození svalů a především septálních větví vedoucích k mezikomorové přepážce. Distální část tepny (segment IV) je obvykle umístěna povrchově, jasně viditelná pod tenkou vrstvou subepipardiální tkáně a je snadno vylučována.

Od II segmentu levé koronární tepny do hloubky myokardu se odchyluje od 2 do 4 větví septa, které se podílejí na vaskularizaci interventrikulární přepážky srdce.

V přední přední interventrikulární větvi levé koronární tepny se 4–8 svalových větví přesouvá k myokardu levé a pravé komory. Větve na pravé komoře jsou menší v kalibru než levá, i když mají stejnou velikost jako svalové větve z pravé koronární tepny. Významně více větví jde do přední laterální stěny levé komory. Zvláště důležité jsou funkčně diagonální větve (2, někdy 3), vyčnívající ze segmentů II a III levé koronární tepny.

Při hledání a izolaci přední interventrikulární větve je důležitým vodítkem velká srdeční žíla, která je umístěna v přední interventrikulární sulku vpravo od tepny a je snadno detekovatelná pod tenkým listem epikardu.

Obálka levé koronární tepny (segmenty V-VI) se pohybuje v pravém úhlu k hlavnímu trupu levé koronární tepny, umístěné v levé koronární drážce pod levým uchem srdce. Jeho konstantní větev - větev tupého okraje srdce - sestupuje značnou vzdálenost podél levého okraje srdce, poněkud vzadu a u 47,2% pacientů dosahuje vrcholu srdce.

Poté, co větve dosáhnou tupého okraje srdce a zadního povrchu levé komory, pokračuje obálková větev levé koronární arterie u 20% pacientů podél koronárního sulku nebo zadní stěny levé síně ve formě tenkého stonku a dosáhne soutoku nižší žíly.

Snadno detekovaný V segment tepny, který je umístěn v tukové membráně pod uchem levé síně a pokrytý velkou žílou srdce. Někdy musí být zkřížen, aby získal přístup do arteriálního trupu.

Distální část obálky větve (segment VI) je obvykle umístěna na zadním povrchu srdce, a pokud je to nutné, chirurgický zákrok na ní, srdce je zvednuto a zataženo doleva a současně se stahuje levé ucho srdce.

Diagonální větev levé koronární arterie (segment VII) prochází podél předního povrchu levé komory dolů a doprava, poté se vrhá do myokardu. Průměr počáteční části je od 1 do 3 mm. S průměrem menším než 1 mm je nádoba špatně vyjádřena a je častěji považována za jednu ze svalových větví přední interventrikulární větve levé koronární tepny.

Anatomie koronárních tepen

V současné době existuje mnoho možností klasifikace koronárních tepen v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické neshody, které způsobují potíže při interpretaci koronárních angiografických dat odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literární materiál o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnány s vlastními. Byla vyvinuta pracovní klasifikace koronárních tepen podle nomenklatury přijaté v anglické literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen do dvou částí - vpravo a vlevo. Z pozice operace je koronární lůžko rozděleno do čtyř částí: levá hlavní koronární tepna (trup), levá přední sestupná tepna nebo přední interventrikulární větev (LAD) a její větve, levá obvodová koronární tepna (OB) a její větve, pravá koronární tepna (PAN) ) a jeho poboček.

Velké koronární tepny tvoří tepenný kruh a smyčku kolem srdce. Levá obvodová a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, který prochází podél atrioventrikulárního sulku. Přední sestupná tepna ze systému levé koronární tepny a zadního sestupu, ze systému pravé koronární tepny nebo ze systému levé koronární tepny - od levé cirkulující arterie v levém dominantním typu krevního zásobování se podílí na tvorbě arteriální smyčky srdce. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá koronární tepna

Pravá koronární tepna (pravá koronární tepna) se odchyluje od pravé dutiny Valsalvy a přechází v koronálním (atrioventrikulárním) sulku. V 50% případů, bezprostředně v místě výtoku, dává první větev - větev arteriálního kužele (kónická tepna, konusová větev, CB), která napájí infundibulum pravé komory. Jeho druhá větev je tepna sinus-síňového uzlu (S-A uzel tepna, SNA). odchod z pravé koronární arterie zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně a pak podél její stěny - do sinusového síňového uzlu. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59% případů. Ve 38% případů je tepna sino-atriálního uzlu větev levé cirflexní tepny. A ve 3% případů dochází k prokrvení sino-atriálního uzlu dvou tepen (z pravé i z obálky). V přední části koronárního sulku, v oblasti ostrého okraje srdce, se pravá okrajová větev (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB) odchyluje od pravé koronární tepny, obvykle od jedné do tří, která ve většině případů dosahuje vrcholu srdce. Pak se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečíku zadního interventrikulárního a atrioventrikulárního sulku srdce).

S takzvaným správným typem krevního zásobení srdce, pozorovaným u 90% lidí, dává pravá koronární tepna zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadního interventrikulárního sulku v různých vzdálenostech, což vede k větvím septa (anastomoze s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, poslední obvykle delší než první), pravá komora a větev do levé komory. Po vybití zadní sestupné arterie (PDA), RCA přesahuje příčného srdce jako pravé zadní atrioventrikulární větve (vpravo posterior atrioventrikulární větev) podél distální části levé atrioventrikulární rýhy, zastavení jednu nebo více Posterolaterální větví (posterolaterální větve), krmení brániční povrch levé komory. Na zadním povrchu srdce, bezprostředně pod bifurkací, na křižovatce pravé koronární arterie do zadního interventrikulárního sulku, z ní pochází arteriální větev, která, propichující komorovou přepážku, je odeslána do atrioventrikulárního uzlu - tepny atrioventrikulárního uzlu (atrioventrikulární uzel).

Větve vaskularizace pravé koronární arterie: pravé atrium, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, interatriální přepážka, zadní třetina interventrikulární přepážky, papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá koronární tepna

Levá koronární tepna (levá koronární tepna) začíná od levého zadního povrchu aorty a vystupuje na levou stranu koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0-10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdělen na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obálka (levá obvodová tepna, LCx) větve. Ve 30-37% případů se zde odchází třetí větev - střední tepna (ramus intermedius, RI), která šikmo prochází stěnou levé komory. FLWH a RH tvoří úhel mezi nimi, který se pohybuje od 30 do 180 °.

Přední interventrikulární větev

Přední interventrikulární větev se nachází v přední interventrikulární drážce a směřuje k vrcholu, procházející podél předních komorových větví (diagonální, diagonální tepny, D) a přední větve septa). V 90% případů je definována jedna až tři diagonální větve. Septální větve se odklánějí od přední interventrikulární tepny pod úhlem asi 90 stupňů, děrují mezikomorové přepážky a krmí ji. Přední interventrikulární větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v brázdě a často dosahuje vrcholu srdce, kde se přibližně 78% lidí postranně otočí na diafragmatický povrch srdce a na zadní mezikomorové sulku v krátké vzdálenosti (10-15 mm). V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózy s koncovými větvemi zadní interventrikulární tepny, větví pravé koronární tepny.

Obálka tepny

Obálková větev levé koronární arterie se nachází na levé straně koronárního sulku a v 38% případů dává první větvi tepnu sinusového uzlu a pak tupou okrajovou tepnu (tupou okrajovou tepnu, tupou okrajovou větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto fundamentálně důležité tepny zásobují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ dodávky krve, se obálka obálky postupně stává tenčí, čímž se větve dostanou do levé komory. S relativně vzácným levým typem (10% případů) dosahuje úrovně zadního interventrikulárního sulku a tvoří zadní interventrikulární větev. Pro ještě vzácnější, takzvaný smíšený typ, tam jsou dvě zadní komorové větve pravé koronární a od circumflex tepen. Levá oblouková tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová tepna (levá síňová oblouková tepna, LAC) a velká anastomotická tepna ucha.

Větve levé koronární arterie vaskularizují levé síň, celý přední a většina zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 interventrikulární přepážky a přední papilární sval levé komory.

Anatomie koronárních tepen.

Dr. med. Sciences Yu.P. Ostrovský

V současné době existuje mnoho možností klasifikace koronárních tepen v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické neshody, které způsobují potíže při interpretaci koronárních angiografických dat odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literární materiál o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnány s vlastními. Byla vyvinuta pracovní klasifikace koronárních tepen podle nomenklatury přijaté v anglické literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen do dvou částí - vpravo a vlevo. Z pozice operace je koronární lůžko rozděleno do čtyř částí: levá hlavní koronární tepna (trup), levá přední sestupná tepna nebo přední interventrikulární větev (LAD) a její větve, levá obvodová koronární tepna (OB) a její větve, pravá koronární tepna (PAN) ) a jeho poboček.

Velké koronární tepny tvoří tepenný kruh a smyčku kolem srdce. Levá obvodová a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, který prochází podél atrioventrikulárního sulku. Přední sestupná tepna ze systému levé koronární tepny a zadního sestupu, ze systému pravé koronární tepny nebo ze systému levé koronární tepny - od levé cirkulující arterie v levém dominantním typu krevního zásobování se podílí na tvorbě arteriální smyčky srdce. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá koronární tepna

Pravá koronární tepna (pravá koronární tepna) se odchyluje od pravé dutiny Valsalvy a přechází v koronálním (atrioventrikulárním) sulku. V 50% případů, bezprostředně v místě výtoku, dává první větev - větev arteriálního kužele (kónická tepna, konusová větev, CB), která napájí infundibulum pravé komory. Jeho druhá větev je tepna sinus-síňového uzlu (S-A uzel tepna, SNA). odchod z pravé koronární arterie zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně a pak podél její stěny - do sinusového síňového uzlu. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59% případů. Ve 38% případů je tepna sino-atriálního uzlu větev levé cirflexní tepny. A ve 3% případů dochází k prokrvení sino-atriálního uzlu dvou tepen (z pravé i z obálky). V přední části koronárního sulku, v oblasti ostrého okraje srdce, se pravá okrajová větev (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB) odchyluje od pravé koronární tepny, obvykle od jedné do tří, která ve většině případů dosahuje vrcholu srdce. Pak se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečíku zadního interventrikulárního a atrioventrikulárního sulku srdce).

S takzvaným správným typem krevního zásobení srdce, pozorovaným u 90% lidí, dává pravá koronární tepna zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadního interventrikulárního sulku v různých vzdálenostech, což vede k větvím septa (anastomoze s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, poslední obvykle delší než první), pravá komora a větev do levé komory. Po vybití zadní sestupné arterie (PDA), RCA přesahuje příčného srdce jako pravé zadní atrioventrikulární větve (vpravo posterior atrioventrikulární větev) podél distální části levé atrioventrikulární rýhy, zastavení jednu nebo více Posterolaterální větví (posterolaterální větve), krmení brániční povrch levé komory. Na zadním povrchu srdce, bezprostředně pod bifurkací, na křižovatce pravé koronární arterie do zadního interventrikulárního sulku, z ní pochází arteriální větev, která, propichující komorovou přepážku, je odeslána do atrioventrikulárního uzlu - tepny atrioventrikulárního uzlu (atrioventrikulární uzel).

Větve vaskularizace pravé koronární arterie: pravé atrium, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, interatriální přepážka, zadní třetina interventrikulární přepážky, papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá koronární tepna

Levá koronární tepna (levá koronární tepna) začíná od levého zadního povrchu aorty a vystupuje na levou stranu koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0-10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a je rozdělen na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obálka (levá obvodová tepna, LCx) větve. Ve 30-37% případů se zde odchází třetí větev - střední tepna (ramus intermedius, RI), která šikmo prochází stěnou levé komory. FLWH a RH tvoří úhel mezi nimi, který se pohybuje od 30 do 180 °.

Přední interventrikulární větev

Přední interventrikulární větev se nachází v přední interventrikulární drážce a směřuje k vrcholu, procházející podél předních komorových větví (diagonální, diagonální tepny, D) a přední větve septa). V 90% případů je definována jedna až tři diagonální větve. Septální větve se odklánějí od přední interventrikulární tepny pod úhlem asi 90 stupňů, děrují mezikomorové přepážky a krmí ji. Přední interventrikulární větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v brázdě a často dosahuje vrcholu srdce, kde se přibližně 78% lidí postranně otočí na diafragmatický povrch srdce a na zadní mezikomorové sulku v krátké vzdálenosti (10-15 mm). V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózy s koncovými větvemi zadní interventrikulární tepny, větví pravé koronární tepny.

Obálková větev levé koronární arterie se nachází na levé straně koronárního sulku a v 38% případů dává první větvi tepnu sinusového uzlu a pak tupou okrajovou tepnu (tupou okrajovou tepnu, tupou okrajovou větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto fundamentálně důležité tepny zásobují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ dodávky krve, se obálka obálky postupně stává tenčí, čímž se větve dostanou do levé komory. S relativně vzácným levým typem (10% případů) dosahuje úrovně zadního interventrikulárního sulku a tvoří zadní interventrikulární větev. Pro ještě vzácnější, takzvaný smíšený typ, tam jsou dvě zadní komorové větve pravé koronární a od circumflex tepen. Levá oblouková tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová tepna (levá síňová oblouková tepna, LAC) a velká anastomotická tepna ucha.

Větve levé koronární arterie vaskularizují levé síň, celý přední a většina zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 interventrikulární přepážky a přední papilární sval levé komory.

Typy prokrvení srdce

Pod typem dodávky krve do srdce chápeme převažující šíření pravé a levé koronární tepny na zadním povrchu srdce.

Anatomickým kritériem pro hodnocení převažujícího typu šíření koronárních tepen je avaskulární zóna na zadní straně srdce, tvořená průsečíkem koronárních a interventrikulárních sulci, crux. V závislosti na tom, které z tepen - pravé nebo levé - dosáhne této zóny, rozlišují preferenční pravý nebo levý typ krevního zásobování srdce. Tepna, která dosáhne této zóny vždy dává zadní interventrikulární větev, která vede podél zadního interventrikulárního sulku směrem k vrcholu srdce a dodává krev do zadní části mezikomorové přepážky. Další anatomický znak je popsán pro určení primárního typu krevního zásobení. Je třeba poznamenat, že větev do atrioventrikulárního uzlu se vždy pohybuje směrem od převládající tepny, tj. z tepny, která má největší hodnotu v zásobování krve na zadním povrchu srdce.

S převažujícím správným typem prokrvení srdce tedy pravá koronární tepna poskytuje výživu pravé síně, pravé komory, zadního interventrikulárního přepážky a zadního povrchu levé komory. V tomto případě je pravá koronární tepna reprezentována velkým trupem a tepna levé obálky je slabě vyjádřena.

S převážně levotočivým srdečním zdrojem krve je pravá koronární arterie úzká a končí krátkými větvemi na diafragmatickém povrchu pravé komory a zadní povrch levé komory, zadní části interventrikulární přepážky, atrioventrikulárního uzlu a velké části zadního povrchu komory přijímají krev z dobře definované velké levé ohybové tepny.

Kromě toho existuje také vyvážený typ zásobování krví. kde pravá a levá koronární tepna tvoří přibližně stejný podíl na zásobování krve na zadním povrchu srdce.

Pojem „primární typ dodávky krve do srdce“, i když podmíněně, vychází z anatomické struktury a distribuce koronárních tepen v srdci. Protože hmotnost levé komory je významně větší než pravá a levá koronární tepna vždy dodává krev do většiny levé komory, 2/3 interventrikulární přepážky a stěny pravé komory, je zřejmé, že levá koronární tepna převládá ve všech normálních srdcích. V případě jakéhokoliv typu koronárního krevního zásobování tedy levá koronární tepna převažuje ve fyziologickém smyslu.

Koncept „primárního typu prokrvení srdce“ je však platný, používá se k posouzení anatomických nálezů v koronární angiografii a má velký praktický význam při určování indikací revaskularizace myokardu.

Pro lokální indikaci lézí bylo navrženo rozdělit koronární lůžko na segmenty.

Tečkované čáry v tomto diagramu jsou segmenty koronárních tepen.

V levé koronární tepně v přední interventrikulární větvi je tedy rozdělena do tří segmentů:

1. proximální - z místa odjezdu MALV z trupu do prvního septálního perforátoru nebo 1DV.

2. Střední - od 1DV do 2DV.

3. distální - po vypuštění 2DV.

V arterii circumflex je také běžné rozlišovat tři segmenty:

1. proximální - od úst S do 1 VTC.

3. distální - po vybití 3 BTD.

Pravá koronární tepna je rozdělena do následujících hlavních segmentů:

1. proximální - od úst k 1 FOC

2. médium - od 1 wok k ostré hraně srdce

3. distální - před rozvětvením PKA na zadní sestupné a posterolaterální tepny.

Koronární angiografie

Koronární angiografie (koronární angiografie) je rentgenová vizualizace koronárních cév po podání radiopakní látky. Rentgenový snímek se současně zaznamenává na 35 mm film nebo digitální média pro další analýzu.

V současné době je koronární angiografie „zlatým standardem“ pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti stenózy u koronárních onemocnění.

Účelem koronární angiografie je určit koronární anatomii a stupeň zúžení lumen koronárních tepen. Informace získané během postupu zahrnují stanovení polohy, délky, průměru a kontur koronárních tepen, přítomnosti a rozsahu koronární obstrukce, povahy obstrukce (včetně přítomnosti aterosklerotického plátu, trombu, disekce, křeče nebo můstku myokardu).

Získaná data určují další taktiku léčby pacienta: chirurgický zákrok bypassu koronárních tepen, intervence, farmakoterapie.

Pro vysoce kvalitní angiografii je nutná selektivní katetrizace pravé a levé koronární arterie, pro kterou bylo vytvořeno velké množství diagnostických katétrů různých modifikací.

Studie se provádí v lokální anestézii a NLA prostřednictvím arteriálního přístupu. Obecně jsou známy následující arteriální přístupy: femorální tepny, brachiální tepny, radiální tepny. Transradial přístup nedávno získal pevnou pozici a stal se široce použitý kvůli jeho nízké invazivnosti a pohodlí.

Po propíchnutí tepny se pomocí intraduceru zavedou diagnostické katétry a následná selektivní katetrizace koronárních cév. Kontrastní činidlo se dávkuje pomocí automatického injektoru. Provedou se standardní projekce, katétry a intraducer se odstraní, aplikuje se kompresní bandáž.

Základní angiografické projekce

V průběhu zákroku je cílem získat co nejúplnější informace o anatomii koronárních tepen, jejich morfologických charakteristikách, přítomnosti změn v cévách s přesnou definicí polohy a povahy lézí.

K dosažení tohoto cíle se koronární angiografie pravé a levé koronární tepny provádí ve standardních projekcích. (Jejich popis je uveden níže). Pokud je nutné provést podrobnější studii, provádějí se průzkumy ve zvláštních projekcích. Tato nebo taková projekce je optimální pro analýzu specifické části koronárního lože a umožňuje nám nejpřesněji identifikovat morfologii a přítomnost patologie v tomto segmentu.

Jsou uvedeny hlavní angiografické projekce s indikací tepen, pro jejichž vizualizaci jsou tyto projekce optimální.

Pro levou koronární tepnu existují následující standardní projekce.

1. Pravá přední šikmá s kaudální angulací.

RAO 30, kaudální 25.

2. Pravá přední šikmá projekce s kraniální angulací.

RAO 30, kraniální 20

WAD, jeho septální a diagonální větve

3. Levá přední šikmá s kraniální angulací.

LAO 60, kraniální 20.

Ústa a distální část levého hlavního stonku, střední a distální segment LAD, septální a diagonální větve, proximální segment OV, VTK.