Přehled plicní embolie: co to je, symptomy a léčba

Z tohoto článku se dozvíte: co je plicní embolie (abdominální plicní embolie), co způsobuje její vývoj. Jak se toto onemocnění projevuje a jak je to nebezpečné, jak ho léčit.

Autor článku: Nivelichuk Taras, vedoucí oddělení anesteziologie a intenzivní péče, 8 let praxe. Vysokoškolské vzdělání v oboru "Všeobecné lékařství".

V tromboembolii plicní tepny trombus uzavře tepnu, která přenáší venózní krev ze srdce do plic pro obohacení kyslíkem.

Embolie může být odlišná (například plyn - když je nádoba blokována vzduchovou bublinou, bakteriální - uzavření lumenu cévy sraženinou mikroorganismů). Obvykle je lumen plicní tepny blokován trombem vytvořeným v žilách nohou, paží, pánve nebo v srdci. Při průtoku krve se tato sraženina (embolus) přenáší do plicního oběhu a blokuje plicní tepnu nebo jednu z jejích větví. To narušuje průtok krve do plic, což způsobuje výměnu kyslíku za oxid uhličitý.

Pokud je plicní embolie závažná, pak lidské tělo dostává málo kyslíku, což způsobuje klinické příznaky onemocnění. Při kritickém nedostatku kyslíku hrozí bezprostřední nebezpečí pro lidský život.

Problém plicní embolie je praktikován lékaři různých specializací, včetně kardiologů, kardiochirurgů a anesteziologů.

Příčiny plicní embolie

Patologie se vyvíjí v důsledku hluboké žilní trombózy (DVT) v nohou. Krevní sraženina v těchto žilách může odtrhnout, přenést do plicní tepny a zablokovat ji. Důvody vzniku trombózy v cévách jsou popsány triádou Virchowa, ke které patří:

1. Narušení průtoku krve.
2. Poškození cévní stěny.
3. Zvýšené srážení krve.

1. Poškozený průtok krve

Hlavní příčinou zhoršeného průtoku krve v žilách nohou je pohyb člověka, který vede ke stagnaci krve v těchto cévách. To obvykle není problém: jakmile se člověk začne pohybovat, zvyšuje se průtok krve a netvoří se krevní sraženiny. Prodloužená imobilizace však vede k významnému zhoršení krevního oběhu a rozvoji hluboké žilní trombózy. K těmto situacím dochází:

• po mrtvici;
• po operaci nebo zranění;
• s jinými vážnými chorobami, které způsobují lhaní osoby;
• během dlouhých letů v letadle, cestování autem nebo vlakem.

2. Poškození cévní stěny

Je-li poškozena cévní stěna, může být její lumen zúžen nebo blokován, což vede k tvorbě trombu. Krevní cévy mohou být poškozeny v případě poranění - během zlomenin kostí, během operací. Zánět (vaskulitida) a některé léky (například léky používané pro chemoterapii rakoviny) mohou poškodit cévní stěnu.

3. Posílení srážení krve

Plicní tromboembolismus se často vyvíjí u lidí, kteří mají nemoci, při kterých se krevní sraženina snáze snáší než obvykle. Mezi tyto choroby patří:

• Zhoubné novotvary, použití chemoterapeutik, radiační terapie.
• Srdeční selhání.
• Trombofilie je dědičné onemocnění, při kterém má krev člověka zvýšenou tendenci tvořit krevní sraženiny.
• Antifosfolipidový syndrom je onemocnění imunitního systému, které způsobuje zvýšení hustoty krve, což usnadňuje tvorbu krevních sraženin.

Další faktory, které zvyšují riziko plicní embolie

Existují i ​​další faktory, které zvyšují riziko plicní embolie. K nim patří:

1. Věk nad 60 let.
2. Dříve přenesená hluboká žilní trombóza.
3. Přítomnost příbuzného, ​​který měl v minulosti hlubokou žilní trombózu.
4. Nadváha nebo obezita.
5. Těhotenství: Riziko plicní embolie se zvyšuje na 6 týdnů po porodu.
6. Kouření
7. Užívání antikoncepčních tablet nebo hormonální terapie.

Charakteristické příznaky

Tromboembolie plicní tepny má následující příznaky:

• Bolest na hrudi, která je obvykle akutní a horší s hlubokým dýcháním.
• Kašel s krvavým sputem (hemoptýza).
• Dušnost - člověk může mít potíže s dýcháním i v klidu a během cvičení se zhoršuje dušnost.
• Zvýšení tělesné teploty.

V závislosti na velikosti blokované tepny a množství plicní tkáně, ve které je narušen průtok krve, mohou být vitální znaky (krevní tlak, tepová frekvence, okysličování krve a rychlost dýchání) normální nebo patologické.

Klasické příznaky plicní embolie zahrnují:

• tachykardie - zvýšená tepová frekvence;
• tachypnea - zvýšená dechová frekvence;
• snížení saturace krve kyslíkem, což vede k cyanóze (změna barvy kůže a sliznic na modrou);
• hypotenze - pokles krevního tlaku.

Další vývoj onemocnění:

1. Tělo se snaží kompenzovat nedostatek kyslíku zvýšením srdeční frekvence a dýchání.
2. To může způsobit slabost a závratě, protože orgány, zejména mozek, nemají dostatek kyslíku k normální funkci.
3. Velký trombus může zcela blokovat průtok krve v plicní tepně, což vede k okamžité smrti osoby.

Vzhledem k tomu, že většina případů plicní embolie je způsobena vaskulární trombózou nohou, musí lékaři věnovat zvláštní pozornost symptomům tohoto onemocnění, ke kterému patří:

• Bolest, otok a zvýšená citlivost v jedné z dolních končetin.
• Horká kůže a zarudnutí v místě trombózy.

Diagnostika

Diagnóza tromboembolismu je stanovena na základě stížností pacienta, lékařského vyšetření a pomocí dalších vyšetřovacích metod. Někdy je obtížné diagnostikovat plicní embolii, protože její klinický obraz může být velmi různorodý a podobný jiným onemocněním.

Pro objasnění provedené diagnózy:

1. Elektrokardiografie.
2. Krevní test na D-dimer - látka, jejíž hladina se zvyšuje v přítomnosti trombózy v těle. Při normální hladině D-dimeru chybí plicní tromboembolie.
3. Stanovení obsahu kyslíku a oxidu uhličitého v krvi.
4. Radiografie orgánů hrudních dutin.
5. Ventilační-perfuzní sken - slouží ke studiu výměny plynu a průtoku krve v plicích.
6. Angiografie plicní tepny je rentgenové vyšetření plicních cév pomocí kontrastní látky. Tímto vyšetřením lze identifikovat plicní emboli.
7. Angiografie plicní tepny pomocí počítačového nebo magnetického rezonance.
8. Ultrazvukové vyšetření žil dolních končetin.
9. Echokardioskopie je ultrazvuk srdce.

Metody zpracování

Volba taktiky pro léčbu plicní embolie je prováděna lékařem na základě přítomnosti nebo absence bezprostředního ohrožení života pacienta.

Při plicní embolii se léčba provádí převážně za pomoci antikoagulancií - léků, které oslabují srážení krve. Zabraňují zvýšení velikosti krevní sraženiny, takže tělo je pomalu absorbuje. Antikoagulancia také snižují riziko vzniku dalších krevních sraženin.

V těžkých případech je nutná léčba k odstranění krevní sraženiny. To lze provést pomocí trombolytik (léků, které štěpí krevní sraženiny) nebo chirurgického zákroku.

Antikoagulancia

Antikoagulancia se často nazývají léky na ředění krve, ale ve skutečnosti nemají schopnost ředit krev. Mají vliv na faktory srážení krve, čímž zabraňují snadné tvorbě krevních sraženin.

Hlavními antikoagulancii používanými pro plicní embolii jsou heparin a warfarin.

Heparin se vstřikuje do těla intravenózními nebo subkutánními injekcemi. Tento lék se používá hlavně v počátečních stadiích léčby plicní embolie, protože jeho působení se vyvíjí velmi rychle. Heparin může způsobit následující nežádoucí účinky:

• horečka;
• bolesti hlavy;
• krvácení.

Většina pacientů s plicním tromboembolismem potřebuje léčbu heparinem nejméně 5 dní. Poté jsou předepsány perorální podání tablet warfarinu. Účinek tohoto léku se vyvíjí pomaleji, předepisuje se pro dlouhodobé užívání po ukončení podávání heparinu. Tento lék se doporučuje užívat nejméně 3 měsíce, i když někteří pacienti potřebují delší léčbu.

Vzhledem k tomu, že warfarin působí na srážení krve, pacienti musí pečlivě sledovat jeho účinek pravidelným určováním koagulogramu (krevní test na srážení krve). Tyto testy jsou prováděny ambulantně.

Na začátku léčby warfarinem může být nezbytné provést testy 2-3krát týdně, což pomáhá určit vhodnou dávku léku. Poté je frekvence detekce koagulogramu přibližně 1 krát za měsíc.

Účinek warfarinu je ovlivněn různými faktory, včetně výživy, užívání jiných léků a funkcí jater.

Léčba plicní embolie (PE)

Náhlá dušnost, závratě, bledost kůže, bolest na hrudi jsou příznaky samy o sobě alarmující. Co to mohlo být - záchvat anginy pectoris, hypertonická krize, záchvat osteochondrózy?

Je to možné. Mezi domnělými diagnózami však musí být jiná, impozantní a vyžadující pohotovostní lékařskou péči, plicní embolii (PE).

Co je PEI a proč se vyvíjí

Plicní embolie - obstrukce lumenu plicního (mobilního) trombu plicní tepny. Embolie může být také relativně vzácným stavem způsobeným vzduchem (vzduchová embolie), cizími tělesy, mastnými a nádorovými buňkami nebo plodovou tekutinou během patologické práce vstupující do tepny.

Nejběžnější příčiny blokování plicní tepny jsou oddělené krevní sraženiny - jeden nebo několik. Jejich velikost a kvantita určují závažnost symptomů a výsledek patologie: v některých případech člověk nemusí věnovat pozornost stavu, který je způsoben absencí nebo slabostí symptomů, v jiných - být v intenzivní péči nebo dokonce náhle zemřít.

Rizikové oblasti pro pravděpodobnost výskytu krevních sraženin zahrnují:

• Hluboké cévy dolních končetin;
• Žíly pánve a břicha;
• Plavidla pravého srdce;
• Žíly rukou.

Aby se krevní sraženina objevila v cévě, je třeba několik podmínek: srážení krve a její stagnace v kombinaci s poškozením stěny žíly nebo tepny (Virchowova triáda).

Na druhé straně, výše uvedené podmínky nevznikají od nuly: jsou výsledkem hlubokých poruch krevního oběhu, jeho srážení a funkčního stavu cév.

Jaké jsou důvody?

Rozmanitost faktorů, které mohou způsobit trombózu, nutí odborníky, aby vedli debatu o spouštěcím mechanismu plicní embolie, i když hlavní příčiny blokování plicních žil jsou považovány za následující:

• Vrozené a revmatické srdeční vady;
• Urologická onemocnění;
• Onkopatologie v jakýchkoli orgánech;
• Tromboflebitida a trombóza cév nohou.

Tromboembolismus plicních tepen se nejčastěji vyvíjí jako komplikace existujících cévních nebo onkologických onemocnění, ale může se vyskytovat i u zdravých lidí - například u těch, kteří musí trávit spoustu času na letech.

U obecně zdravých cév způsobuje dlouhodobý pobyt v sedadle letadla zhoršený krevní oběh v cévách nohou a malé pánvi - stagnaci a zahušťování krve. Ačkoli velmi vzácně, krevní sraženina může tvořit se a začít jeho osudovou “cestu” dokonce mezi těmi kdo netrpí křečovitým onemocněním, mít žádné problémy s arteriálním tlakem nebo srdcem.

Existuje další kategorie osob s vysokým rizikem tromboembolie: pacienti po úrazech (nejčastěji - zlomenina kyčle), mrtvice a infarkty - to znamená ti, kteří musí dodržovat přísný odpočinek. Špatná péče situaci zhoršuje: u imobilizovaných pacientů se průtok krve zpomaluje, což nakonec vytváří předpoklady pro tvorbu krevních sraženin v cévách.

V porodnické praxi existuje patologie. Plicní embolie jako závažná komplikace porodu je s největší pravděpodobností u žen s anamnézou:

• Onemocnění varixů nohou;
• Porážka pánevních žil;
• Obezita;
• Více než čtyři předchozí narození;
• Preeklampsie.

Zvýšení rizika plicní embolie Císařský řez v případě nouze, porod do 36 týdnů, sepse, která se vyvinula v důsledku hnisavých lézí tkáně, dlouhá imobilizace, ukázaná při poranění, stejně jako lety přes šest hodin přímo před porodem.

Dehydratace (dehydratace) těla, často začínající nekontrolovaným zvracením nebo nekontrolovanou fascinací laxativy v boji proti zácpě, která je u těhotných žen tak častá, vede k zesílení krve, což může způsobit tvorbu krevních sraženin v cévách.

I když je extrémně vzácný, plicní tromboembolie je diagnostikována i u novorozenců: příčiny tohoto jevu lze vysvětlit hlubokou nedonošeností plodu, přítomností vrozených vaskulárních a srdečních patologií.

Plicní embolie se tak může vyvíjet téměř v každém věku - pro to by existovaly předpoklady.

Klasifikace TELA

Jak bylo uvedeno výše, plicní tepna nebo její větve mohou být ucpány krevními sraženinami různých velikostí a jejich počet může být odlišný. Největším nebezpečím je, že krevní sraženiny jsou připojeny pouze na stěnu cévy.

Při kašlání, náhlých pohybech, namáhání se uvolňuje krevní sraženina. Oddělená sraženina prochází vena cava, pravé síň, obchází pravou srdeční komoru a vstupuje do plicní tepny.

Tam může zůstat intaktní nebo se zlomit proti stěnám cévy: v tomto případě dochází k tromboembolii malých větví plicní tepny, protože velikost kousků sraženiny je dostačující pro trombózu cév s malým průměrem.

Pokud je mnoho krevních sraženin, blokování lumenů tepny vede ke zvýšení tlaku v cévách plic, stejně jako k rozvoji srdečního selhání zvýšením zátěže na pravé komoře - tento jev je znám jako akutní plicní srdce, jeden z nepochybných znaků masivního PEH.

Závažnost tromboembolie a stav pacienta závisí na rozsahu vaskulární léze.

Rozlišují se tyto stupně patologie:

Masivní plicní embolie znamená, že je postižena více než polovina cév. Submassivní plicní embolie označuje trombózu z jedné třetiny na polovinu velkých a malých cév. Malý tromboembolismus je stav, při kterém je postiženo méně než třetina plicních cév.

Klinický obraz

Projevy plicního tromboembolismu mohou mít různé stupně intenzity: v některých případech prochází téměř bez povšimnutí, v jiných má rychlý nástup a katastrofální finále po několika minutách.

Mezi hlavní příznaky, které způsobují, že lékař má podezření na výskyt plicní embolie, jsou:

• Dušnost;
• Tachykardie (významné zrychlení srdečního rytmu);
• Bolesti na hrudi;
• Vzhled krve ve sputu při kašli;
• Zvýšení teploty;
• Vlhké rales;
• Cyanóza rtů (cyanóza);
• Těžký kašel;
• Hluk pleurálního tření;
• Prudký a rychlý pokles krevního tlaku (kolaps).

Symptomy patologie se určitým způsobem kombinují a tvoří komplexní komplexy symptomů (syndromy), které se mohou projevit v různých stupních tromboembolismu.

Plicní-pleurální syndrom je tedy charakteristický pro malý a submassive tromboembolismus plicních cév: u pacientů se rozvine dušnost, bolest v dolní části hrudníku, kašel s nebo bez sputa.

Masivní embolie se vyskytuje při těžkém srdečním syndromu: bolesti na hrudi typu anginy pectoris, prudký a rychlý pokles tlaku, následovaný kolapsem. Na krku pacienta lze vidět oteklé žíly.

Lékaři zaznamenávají u těchto pacientů zvýšený srdeční impuls, pozitivní venózní pulz, druhý tónový přízvuk na plicní tepně a zvýšení krevního tlaku v pravé síni (CVP).

Plicní embolie u starších osob je často doprovázena cerebrálním syndromem - ztrátou vědomí, paralýzou, záchvaty.

Všechny tyto syndromy lze vzájemně kombinovat.

Jak včas zobrazit problém?

Rozmanitost symptomů a jejich kombinací, stejně jako jejich podobnost s projevy jiných vaskulárních a kardiálních patologií, významně komplikují diagnózu, což v mnoha případech vede k fatálnímu výsledku.

Jaký je důvod diferenciace tromboembolie? Je nutné vyloučit nemoci, které mají podobné příznaky: infarkt myokardu a pneumonii.

Diagnóza podezření na plicní embolii by měla být rychlá a přesná, aby bylo možné včas jednat a minimalizovat závažné následky plicní embolie.

Pro tento účel se používají hardwarové metody, včetně:

• Počítačová tomografie;
• Perfuzní scintigrafie;
• Selektivní angiografie.

EKG a radiografie mají menší potenciál v diagnostice plicního tromboembolismu, takže údaje získané v těchto typech studií jsou používány v omezeném rozsahu.

Počítačová tomografie (CT) může spolehlivě diagnostikovat nejen plicní embolii, ale i plicní infarkt - jeden z nejzávažnějších následků vaskulární trombózy tohoto orgánu.

Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je také zcela spolehlivou metodou výzkumu, kterou lze použít i pro diagnostiku plicní embolie u těhotných žen v důsledku absence záření.

Perfuzní scintigrafie je neinvazivní a relativně levná diagnostická metoda, která umožňuje stanovit pravděpodobnost embolie s přesností více než 90%.

Selektivní angiografie odhaluje bezpodmínečné známky plicní embolie. S jeho pomocí se provádí nejen potvrzení klinické diagnózy, ale také určení místa trombózy, jakož i sledování pohybu krve v plicním oběhu.

Během angiografického zákroku může být trombus katétrem bougie a pak zahájena terapie: tato technika vám umožní dále získat spolehlivá kritéria, podle kterých se vyhodnotí účinnost léčby.

Kvalitativní diagnostika stavu pacientů s příznaky plicního tromboembolismu není možná bez odstranění angiografického indexu závažnosti. Tento ukazatel se vypočítá v bodech, což ukazuje stupeň vaskulární léze v embolii. Je také hodnocena úroveň nedostatečnosti zásobování krví, která se v medicíně nazývá deficiencí perfúze:

• Index 16 bodů a méně, perfúzní deficit 29% nebo méně odpovídá mírnému stupni tromboembolie;
• Index 17-21 bodů a perfúzní deficit 30-44 procent ukazují mírný stupeň poškození krevního oběhu do plic;
• Index 22-26 bodů a nedostatek perfúze 45-59 procent jsou indikátory vážného stupně poškození cév plic;
• Extrémně závažný stupeň patologie se odhaduje na 27 nebo více bodů indexu angiografické závažnosti a více než 60% deficitu perfúze.

Plicní embolie je obtížné diagnostikovat, a to nejen kvůli různorodosti jejích vnitřních symptomů a klamlivosti. Problém také spočívá v tom, že vyšetření by mělo být provedeno co nejrychleji, protože stav pacienta se může zhoršit těsně před očima v důsledku opakované trombózy plicních cév při sebemenší námaze.

Z tohoto důvodu je diagnóza podezření na tromboembolismus často kombinována s léčebnými opatřeními: před vyšetřením se pacientům podává intravenózní dávka heparinu 10-15 tisíc IU a poté se provádí konzervativní nebo operativní terapie.

Jak se léčit?

Léčebné metody, na rozdíl od metod diagnózy plicní embolie, nejsou zvláště rozdílné a zahrnují nouzová opatření zaměřená na záchranu života pacientů a obnovení průchodnosti cév.

Pro tento účel se používají jak chirurgické, tak konzervativní metody léčby.

Chirurgická léčba

Tromboembolismus plicní tepny je onemocnění, jehož úspěch je přímo závislý na masivní vaskulární okluzi a celkové závažnosti pacientů.

Dříve používané metody pro odstranění embolů z postižených cév (například Trendelenburgova chirurgie) jsou nyní používány s opatrností vzhledem k vysoké mortalitě pacientů.

Specialisté preferují intravaskulární embolektomii katétru, která umožňuje odstranění krevní sraženiny v komorách srdce a cév. Taková operace je považována za benigní.

Konzervativní léčba

Konzervativní terapie se používá ke zkapalnění (lýze) krevních sraženin v postižených cévách a obnovení krevního oběhu.

K tomuto účelu použijte fibrinolitické léky, antikoagulancia přímého i nepřímého působení. Fibrinolitikov přispívá k ředění krevních sraženin a antikoagulancia zabraňuje srážení krve a re-trombóze plicních cév.

Kombinovaná léčba plicní embolie je také zaměřena na normalizaci srdeční aktivity, odstranění křečí, korekci metabolismu. V průběhu léčby se používají anti-šoková, protizánětlivá, expektorační léčiva, analgetika.

Všechna léčiva se podávají prostřednictvím nosního katétru intravenózně. Někteří pacienti mohou přijímat léky prostřednictvím katétru vloženého do plicní tepny.

Malé a submassive stupně plicní embolie mají dobrou prognózu, pokud byla diagnóza a léčba prováděna včas a v plném rozsahu. Masivní tromboembolie končí rychlou smrtí pacientů, pokud nejsou včas podány fibrinolyticky nebo neposkytují chirurgickou pomoc.

Doporučujeme také poučit se z materiálů místa, což ohrožuje hlubokou žilní trombózu.

Tromboembolismus plicní tepny (PE)

Co je plicní embolie (PE)?

Tromboembolismus plicní tepny (plicní embolie) - náhlé zastavení průtoku krve v větvi plicní tepny v důsledku zablokování krevní sraženiny (trombu), což má za následek zastavení průtoku krve do krevního zásobení této větve. Mělo by být objasněno, že trombus je fragment jiného vytvořeného trombu, který se nachází mimo plicní tepnu. Stav, při kterém se šíření krevních sraženin v krevních cévách těla, tzv. Tromboembolie.

Plicní embolie je jednou z nejčastějších a nejhroznějších komplikací mnoha nemocí pooperačního a poporodního období, což nepříznivě ovlivňuje jejich průběh a výsledek. Náhlá smrt v 1/3 případů je způsobena plicním tromboembolismem. Asi 20% pacientů s plicní embolií umírá, více než polovina z nich v prvních 2 hodinách po nástupu embolie.

Příčiny tromboembolie a co se stane?

Pro možnost jeho existence potřebuje lidské tělo kyslík a tok kyslíku do těla musí být prováděn nepřetržitě. Za tímto účelem jsou plíce neustále výměnou plynu. S větvemi plicní tepny v nejmenší tvorbě plicní tkáně, zvané alveoly, se tělem dodává žilní krev. Zde je tato krev uvolňována z oxidu uhličitého, který je odstraňován z těla během výdechu, a je nasycena kyslíkem z atmosférického vzduchu, který vstupuje do plic během inhalace. V důsledku výměny plynu se krev stává tepennou, nasycenou kyslíkem a dodává se do všech orgánů a tkání těla.

V důsledku tromboembolie není oblast postižených plic prakticky zásobována krví, je vypnuta z výměny plynu, respektive méně plic prochází plicemi, průchod krve je méně nasycen kyslíkem, což může v nejhorším případě vést k nedostatečnému množství okysličené krve k dosažení orgánů, v nejhorším případě prudký pokles krevního tlaku a šoku. To vše může být doprovázeno infarktem myokardu, atelektázou (pokles plicní tkáně) v plicích.

Nejčastější příčinou plicní embolie jsou krevní sraženiny, které vznikly v hlubokých žilách a nejčastěji v hlubokých žilách dolních končetin.

Pro tvorbu krevní sraženiny musíte mít tři podmínky:

Plicní embolie. Příčiny, příznaky, příznaky, diagnostika a léčba patologie.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Plicní embolie (plicní embolie) je život ohrožující stav, při kterém je plicní tepna nebo její větve blokovány embolem, kouskem trombu, který se obvykle tvoří v žilách pánve nebo dolních končetin.

Některá fakta o plicním tromboembolismu:

• Plicní embolie není samostatná choroba - jedná se o komplikaci žilní trombózy (nejčastěji dolní končetiny, ale zpravidla fragment krve může proniknout do plicní tepny z jakékoli žíly).
• Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou smrti (druhá pouze na mrtvici a koronární srdeční onemocnění).
• Ve Spojených státech je každý rok zaznamenáno asi 650 000 případů plicní embolie a 350 000 úmrtí spojených s ní.
• Tato patologie se řadí mezi 1-2 příčiny smrti u starších osob.
• Prevalence plicního tromboembolismu ve světě - 1 případ na 1000 osob ročně.
• 70% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, nebylo včas diagnostikováno.
• Asi 32% pacientů s plicním tromboembolismem zemře.
• 10% pacientů zemře v první hodině po vývoji tohoto stavu.
• Při včasné léčbě je úmrtnost plicní embolie výrazně snížena - až o 8%.

Vlastnosti struktury oběhového systému

U lidí existují dva kruhy krevního oběhu - velké a malé:

1. Systémová cirkulace začíná největší tepnou těla, aortou. Nosí arteriální, okysličenou krev z levé srdeční komory do orgánů. V průběhu aorty se dělí větve a ve spodní části se dělí na dvě iliakální tepny, které zásobují pánevní oblast a nohy. Krev, chudá na kyslík a nasycená oxidem uhličitým (žilní krev), se shromažďuje z orgánů do žilních cév, které se postupně spojují a tvoří horní (sbírající krev z horní části těla) a dolní (sbírající krev z dolní části těla) duté žíly. Spadají do pravé síně.
   
2. Plicní oběh začíná z pravé komory, která přijímá krev z pravé síně. Plicní tepna ho opouští - přenáší venózní krev do plic. V plicních alveolech, venózní krev vydává oxid uhličitý, je nasycený kyslíkem a promění se v arteriální. Vrací se do levé síně přes čtyři plicní žíly, které do ní proudí. Pak proudí krev z atria do levé komory a do systémového oběhu.

Normálně se mikrotromby v žilách neustále vytvářejí, ale rychle se zhroutí. Tam je jemná dynamická rovnováha. Když je zlomená, krevní sraženina začne růst na žilní stěně. Postupem času se stává volnější, mobilní. Jeho fragment se uvolní a začne migrovat krevním oběhem.

V tromboembolii plicní tepny se nejprve oddělený fragment krevní sraženiny dostane do spodní duté dutiny pravé síně, pak z ní spadne do pravé komory a odtud do plicní tepny. V závislosti na průměru, embolus ucpává jeden tepna sám, nebo jeden z jeho větví (větší nebo menší).

Příčiny plicní embolie

Existuje mnoho příčin plicní embolie, ale všechny vedou k jedné ze tří poruch (nebo najednou):

• krevní stagnace v žilách - čím pomaleji proudí, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny;
• zvýšené srážení krve;
• zánět žilní stěny - také přispívá k tvorbě krevních sraženin.

Neexistuje jediný důvod, který by vedl k plicní embolii se 100% pravděpodobností.

Existuje však mnoho faktorů, z nichž každý zvyšuje pravděpodobnost této podmínky:

• Křečové žíly (nejčastěji křečové onemocnění dolních končetin).
  
• Obezita. Tuková tkáň vyvíjí další stres na srdce (také potřebuje kyslík a pro srdce se stává obtížnější pumpovat krev celým spektrem tukové tkáně). Kromě toho se vyvíjí ateroskleróza, vzrůstá krevní tlak. To vše vytváří podmínky pro žilní stagnaci.
• Srdeční selhání - porušení čerpací funkce srdce při různých onemocněních.
• Porušení odtoku krve v důsledku stlačení cév nádorem, cystou, zvětšenou dělohou.
• Komprese krevních cév s fragmenty kostí pro zlomeniny.
• Kouření Při působení nikotinu dochází k vazospazmu, ke zvýšení krevního tlaku, což vede k rozvoji venózní stáze a zvýšené trombóze.
• Diabetes. Tato choroba vede k narušení metabolismu tuků, což má za následek vznik více cholesterolu, který vstupuje do krevního oběhu a je uložen na stěnách cév ve formě aterosklerotických plaků.

• Postel na 1 týden nebo déle pro všechny nemoci.
  
• Pobyt na jednotce intenzivní péče.
• U pacientů s plicními chorobami si můžete odpočinout 3 dny nebo déle.
• Pacienti, kteří jsou na kardio-resuscitačních odděleních po infarktu myokardu (v tomto případě příčinou žilní stagnace, není jen nehybnost pacienta, ale také narušení srdce).

• Zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi - bílkoviny, která se podílí na srážení krve.
  
• Některé typy krevních nádorů. Například polycytémie, ve které vzrůstá hladina erytrocytů a krevních destiček.
• Příjem některých léků, které zvyšují srážení krve, například perorální antikoncepce, některé hormonální léky.
• Těhotenství - v těle těhotné ženy dochází k přirozenému zvýšení srážlivosti krve a dalším faktorům, které přispívají k tvorbě krevních sraženin.
  
• Dědičná onemocnění spojená se zvýšeným srážením krve.
• Maligní nádory. S různými formami rakoviny zvyšuje srážení krve. Někdy se plicní embolie stává prvním příznakem rakoviny.

• Dehydratace při různých onemocněních.
• Příjem velkého množství diuretik, které odstraňují tekutinu z těla.
• Erytrocytóza - zvýšení počtu červených krvinek v krvi, které mohou být způsobeny vrozenými a získanými chorobami. Když se to stane, cévy přetékají krví, zvyšuje zátěž srdce, viskozitu krve. Červené krvinky navíc produkují látky, které se podílejí na procesu srážení krve.

• Endovaskulární chirurgie - prováděná bez řezů, obvykle k tomuto účelu, je pomocí propichu vložena do cévy speciální katétr, který poškozuje jeho stěnu.
  
• Stentování, protetické žíly, instalace žilních katétrů.
• Hladovění kyslíkem.
• Virové infekce.
• Bakteriální infekce.
• Systémové zánětlivé reakce.

Co se děje v těle s plicním tromboembolismem?

Vzhledem k výskytu překážky průtoku krve se zvyšuje tlak v plicní tepně. Někdy se může velmi zvýšit - v důsledku toho se dramaticky zvyšuje zátěž na pravé srdeční komoře a vyvíjí se akutní srdeční selhání. To může vést ke smrti pacienta.

Pravá komora se rozšiřuje a do levice se nedostává dostatečné množství krve. Kvůli tomu klesá krevní tlak. Pravděpodobnost závažných komplikací je vysoká. Čím větší nádoba je blokována embolem, tím výraznější jsou tyto poruchy.

Když je plicní embolie narušena průtok krve do plic, tak celé tělo začíná prožívat hladovění kyslíkem. Reflexně zvyšuje frekvenci a hloubku dýchání, dochází k zúžení lumenu průdušek.

Symptomy plicní embolie

Lékaři často nazývají plicní tromboembolismus „velkým maskovacím lékařem“. Neexistují žádné příznaky, které by jasně ukázaly tento stav. Všechny projevy plicní embolie, které mohou být zjištěny při vyšetření pacienta, se často vyskytují při jiných onemocněních. Ne vždy závažnost symptomů odpovídá závažnosti léze. Když je například velká větev plicní arterie blokována, pacient se může obtěžovat pouze krátkým dechem a když embolie vstoupí do malé cévy, silná bolest na hrudi.

Hlavní příznaky plicní embolie jsou:

• dušnost;
• bolesti na hrudi, které se během hlubokého dechu zhoršují;
• kašel, během kterého může sputum krvácet krví (pokud se v plicích vyskytlo krvácení);
• snížení krevního tlaku (v těžkých případech - pod 90 a 40 mm. Hg.);
• častý (100 úderů za minutu) slabý puls;
• studený lepkavý pot;
• bledý, šedý tón pleti;
• zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
• ztráta vědomí;
• modravost kůže.

V mírných případech symptomy chybí úplně, nebo je mírná horečka, kašel, mírná dušnost.

Pokud pacientovi s plicním tromboembolismem není poskytnuta pohotovostní lékařská péče, může dojít k úmrtí.

Symptomy plicní embolie se mohou silně podobat infarktu myokardu, pneumonii. V některých případech, pokud nebyla zjištěna tromboembolie, se vyvíjí chronická tromboembolická plicní hypertenze (zvýšený tlak v plicní tepně). To se projevuje formou dušnosti při fyzické námaze, slabosti, rychlé únavě.

Možné komplikace plicní embolie:

• zástava srdce a náhlá smrt;
• plicní infarkt s následným rozvojem zánětlivého procesu (pneumonie);
• pohrudnice (zánět pohrudnice - film pojivové tkáně, který pokrývá plíce a linie vnitřku hrudníku);
• relaps - opět se může objevit tromboembolie a zároveň je vysoké riziko úmrtí pacienta.

Jak zjistit pravděpodobnost plicní embolie před průzkumem?

Tromboembolie obvykle postrádá jasnou viditelnou příčinu. Příznaky, které se vyskytují při plicní embolii, se mohou vyskytnout také u mnoha dalších onemocnění. Pacienti proto nejsou vždy včas, aby stanovili diagnózu a zahájili léčbu.

V současné době byly vyvinuty speciální váhy pro posouzení pravděpodobnosti plicní embolie u pacienta.

Ženevská stupnice (revidovaná):

Plicní embolie

Plicní embolie (plicní embolie) - okluze plicní tepny nebo jejích větví trombotickými masami, vedoucí k život ohrožujícím poruchám plicní a systémové hemodynamiky. Klasickými znaky plicní embolie jsou bolest na hrudi, asfyxie, cyanóza obličeje a krku, kolaps, tachykardie. Pro potvrzení diagnózy plicní embolie a diferenciální diagnózy s jinými podobnými symptomy jsou prováděny EKG, plicní rentgen, echoCG, scintigrafie plic a angiopulmonografie. Léčba plicní embolie zahrnuje trombolytickou a infuzní terapii, inhalaci kyslíku; pokud je neúčinná, tromboembolektomie z plicní tepny.

Plicní embolie

Plicní embolie (PE) - náhlé zablokování větví nebo kmene plicní tepny krevní sraženinou (embolem) vytvořenou v pravé komoře nebo srdečním atriu, žilním loži velkého oběhu a přivedeným krevním oběhem. V důsledku toho plicní embolie zastaví přívod krve do plicní tkáně. K rozvoji plicní embolie dochází často rychle a může to vést k úmrtí pacienta.

Plicní embolie zabíjí 0,1% světové populace. Asi 90% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, neměli v té době správnou diagnózu a nebyla poskytnuta nezbytná léčba. Mezi příčiny úmrtí obyvatelstva na kardiovaskulární nemoci patří PEH na třetím místě po ICHS a mrtvici. Plicní embolie může vést k smrti v nekardiologické patologii, která vzniká po operacích, úrazech, porodu. Při včasné optimální léčbě plicní embolie dochází k vysokému snížení úmrtnosti na 2 - 8%.

Příčiny plicní embolie

Mezi nejčastější příčiny plicní embolie patří:

• hluboká žilní trombóza (DVT) nohy (70–90% případů), často doprovázená tromboflebitidou. Trombóza může nastat současně hluboké a povrchové žíly nohy
• trombóza dolní duté žíly a její přítoky
• kardiovaskulární onemocnění predisponující k výskytu krevních sraženin a plicních embolů (ischemická choroba srdeční, aktivní revmatismus s mitrální stenózou a fibrilace síní, hypertenze, infekční endokarditida, kardiomyopatie a nereumatická myokarditida)
• septický generalizovaný proces
• onkologická onemocnění (nejčastěji pankreatická, žaludeční, rakovina plic)
• trombofilie (zvýšená intravaskulární trombóza v rozporu se systémem regulace hemostázy)
• antifosfolipidový syndrom - tvorba protilátek proti destičkovým fosfolipidům, endotelovým buňkám a nervové tkáni (autoimunitní reakce); Projevuje se zvýšenou tendencí k trombóze různých lokalizací.

Rizikové faktory žilní trombózy a plicní embolie jsou:

• prodloužený stav imobility (lůžko, časté a prodloužené cestování letadlem, cestování, paréza končetin), chronické kardiovaskulární a respirační selhání doprovázené pomalejším průtokem krve a kongescí žil.
• příjem velkého množství diuretik (ztráta hmotnosti vody vede k dehydrataci, zvýšení hematokritu a viskozitě krve);
• maligní neoplazmy - některé typy hemoblastózy, polycythemia vera (vysoký obsah erytrocytů a krevních destiček v krvi vede k jejich hyperagregaci a tvorbě krevních sraženin);
• dlouhodobé užívání některých léků (perorální antikoncepce, hormonální substituční terapie) zvyšuje srážlivost krve;
• křečové onemocnění (s křečovými žilami dolních končetin, podmínky pro stagnaci žilní krve a tvorbu krevních sraženin);
• metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipidproteinémie, obezita, diabetes, trombofilie);
• chirurgické a intravaskulární invazivní postupy (například centrální katétr ve velké žíle);
• arteriální hypertenze, městnavé srdeční selhání, mrtvice, infarkty;
• poranění míchy, zlomeniny velkých kostí;
• chemoterapie;
• těhotenství, porod, poporodní období;
• kouření, stáří atd.

Klasifikace TELA

V závislosti na lokalizaci tromboembolického procesu se rozlišují následující možnosti plicní embolie:

• masivní (trombus je lokalizován v hlavním trupu nebo v hlavních větvích plicní tepny)
• embolie segmentových nebo lalokových větví plicní tepny
• embolie malých větví plicní tepny (obvykle bilaterální)

V závislosti na objemu odpojeného arteriálního průtoku krve během plicní embolie se rozlišují formy:

• malé (méně než 25% plicních cév jsou postiženy) - doprovázené krátkým dechem, pravá komora funguje normálně
• submassive (submaximální - objem postižených plicních cév od 30 do 50%), u kterých má pacient dušnost, normální krevní tlak, nedostatečnost pravé komory není příliš výrazná
• masivní (objem postiženého plicního průtoku více než 50%) - ztráta vědomí, hypotenze, tachykardie, kardiogenní šok, plicní hypertenze, akutní selhání pravé komory
• smrtící (objem průtoku krve v plicích je vyšší než 75%).

Plicní embolie může být závažná, středně závažná nebo mírná.

Klinický průběh plicní embolie může být:

• akutní (fulminant), kdy dochází k okamžitému a úplnému zablokování hlavního trupu trombu nebo obou hlavních větví plicní tepny. Vyvinout akutní respirační selhání, zástavu dýchání, kolaps, ventrikulární fibrilaci. Smrtelný výsledek nastane během několika minut, plicní infarkt nemá čas se vyvíjet.
• akutní, u kterého dochází k rychle rostoucímu obturaci hlavních větví plicní tepny a části lobarů nebo segmentu. Začíná náhle, rychle se rozvíjí, vyvíjejí se symptomy respirační, srdeční a mozkové insuficience. Trvá maximálně 3 až 5 dnů, což komplikuje rozvoj plicního infarktu.
• subakutní (prodloužená) s trombózou větších a středně velkých větví plicní tepny a vývojem vícečetných plicních infarktů. Trvá několik týdnů, pomalu progreduje, doprovázené zvýšeným selháním respirační a pravé komory. Opakovaný tromboembolismus může nastat při exacerbaci symptomů, které často vedou k smrti.
• chronické (rekurentní), doprovázené rekurentní trombózou laloku, segmentových větví plicní tepny. Projevuje se opakovaným plicním infarktem nebo opakovanou pleurózou (obvykle bilaterální), stejně jako postupným zvyšováním hypertenze plicního oběhu a rozvojem selhání pravé komory. Často se vyvíjí v pooperačním období, na pozadí existujících onkologických onemocnění, kardiovaskulárních patologií.

Příznaky PE

Symptomatologie plicní embolie závisí na počtu a velikosti thrombozených plicních tepen, na rychlosti tromboembolie, na stupni zástavy krevního zásobení plicní tkáně a na počátečním stavu pacienta. U plicní embolie existuje široké spektrum klinických stavů: od téměř asymptomatického průběhu k náhlé smrti.

Klinické projevy PE jsou nespecifické, mohou být pozorovány u jiných plicních a kardiovaskulárních onemocnění, jejich hlavní rozdíl je ostrý, náhlý nástup v nepřítomnosti jiných viditelných příčin tohoto stavu (kardiovaskulární selhání, infarkt myokardu, pneumonie atd.). V klasické verzi TELA je charakteristická řada syndromů:

1. Kardiovaskulární:

• akutní vaskulární insuficience. Dochází k poklesu krevního tlaku (kolaps, cirkulační šok), tachykardii. Srdeční frekvence může dosáhnout více než 100 úderů. za minutu.
• akutní koronární insuficience (u 15–25% pacientů). Projevuje se náhlými těžkými bolestmi za hrudní kostí jiné povahy, trvající několik minut až několik hodin, fibrilace síní, extrasystola.
• akutní plicní srdce. Vzhledem k masivní nebo submasivní plicní embolii; projevuje se tachykardií, otokem (pulzací) krčních žil, pozitivním žilním pulsem. Edém v akutním plicním srdci se nevyvíjí.
• akutní cerebrovaskulární insuficience. Mozkové nebo fokální poruchy, mozková hypoxie se vyskytují a v těžké formě, edém mozku, krvácení do mozku. To se projevuje závratě, tinnitus, hluboké slabosti s křečemi, zvracením, bradykardií nebo komatem. Může se objevit psychomotorická agitace, hemiparéza, polyneuritida, meningální symptomy.

• akutní respirační selhání projevuje dušnost (od pocitu nedostatku vzduchu až po velmi výrazné projevy). Počet dechů je více než 30-40 za minutu, je zaznamenána cyanóza, kůže je popelově šedá, bledá.
• středně závažný bronchospastický syndrom je doprovázen suchým pískáním.
• plicní infarkt, infarktová pneumonie se vyvíjí 1 až 3 dny po plicní embolii. Existují stížnosti na dušnost, kašel, bolest na hrudi ze strany léze, zhoršené dýcháním; hemoptýza, horečka. Slyší se jemně probublávající vlhké ralesky, hluk pleurálního tření. Pacienti s těžkým srdečním selháním mají významné pleurální výpotky.

3. Horečnatý syndrom - subfebrilní, febrilní tělesná teplota. Souvisí se zánětlivými procesy v plicích a pohrudnici. Délka horečky se pohybuje od 2 do 12 dnů.

4. Abdominální syndrom je způsoben akutním, bolestivým otokem jater (v kombinaci se střevní parézou, peritoneálním podrážděním a škytavkou). Projevuje se akutní bolestí v pravém hypochondriu, říhání, zvracení.

5. Imunologický syndrom (pulmonitida, recidivující pleuritida, kožní vyrážka podobná kopřivce, eosinofilie, výskyt cirkulujících imunitních komplexů v krvi) se vyvíjí po 2-3 týdnech nemoci.

Komplikace PE

Akutní plicní embolie může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. Když jsou spuštěny kompenzační mechanismy, pacient nezemře okamžitě, ale v nepřítomnosti léčby sekundární hemodynamické poruchy velmi rychle postupují. Kardiovaskulární onemocnění pacienta významně snižují kompenzační schopnosti kardiovaskulárního systému a zhoršují prognózu.

Diagnóza plicní embolie

V diagnóze plicní embolie je hlavním úkolem stanovení polohy krevních sraženin v plicních cévách, stanovení stupně poškození a závažnosti hemodynamických poruch, identifikace zdroje tromboembolie, aby se zabránilo recidivě.

Složitost diagnózy plicní embolie určuje potřebu těchto pacientů nacházet se ve speciálně vybavených cévních odděleních, která mají nejširší možnosti pro speciální výzkum a léčbu. Všichni pacienti s podezřením na plicní embolii mají následující testy:

• pečlivá anamnéza, hodnocení rizikových faktorů pro DVT / PE a klinické symptomy
• obecné a biochemické vyšetření krve a moči, analýza krevních plynů, koagulogram a plazmatický D-dimer (metoda diagnostiky žilních krevních sraženin)
• EKG v dynamice (vyloučení infarktu myokardu, perikarditidy, srdečního selhání)
• RTG plic (vyloučení pneumotoraxu, primární pneumonie, nádorů, fraktur žeber, pleurie)
• echokardiografie (pro detekci zvýšeného tlaku v plicní tepně, přetížení pravého srdce, krevních sraženin v srdečních dutinách)
• scintigrafie plic (zhoršená krevní perfúze plicní tkání znamená pokles nebo nepřítomnost krevního oběhu v důsledku plicní embolie)
• angiopulmonografie (pro přesné stanovení polohy a velikosti krevní sraženiny)
• USDG žíly dolních končetin, kontrastní venografie (ke zjištění zdroje tromboembolie)

Léčba plicní embolie

Pacienti s plicní embolií jsou umístěni na jednotce intenzivní péče. V případě nouze je pacient plně resuscitován. Další léčba plicní embolie je zaměřena na normalizaci plicního oběhu, prevenci chronické plicní hypertenze.

Aby se zabránilo recidivě plicní embolie, je nutné dodržet přísný odpočinek. Pro udržení okysličování se kyslík nepřetržitě inhaluje. Masivní infuzní terapie se provádí za účelem snížení viskozity krve a udržení krevního tlaku.

V rané době byla indikována trombolytická léčba, aby se krevní sraženina rozpustila co nejrychleji a obnovila se průtok krve do plicní tepny. V budoucnu se pro prevenci recidivy plicní embolie provádí heparinová terapie. V případech infarktu-pneumonie je předepsána antibiotická léčba.

V případech masivní plicní embolie a neúčinné trombolýzy provádějí cévní chirurgové chirurgickou tromboembolektomii (odstranění trombu). Jako alternativa k embolektomii se používá fragmentace tromboembolie katétrem. Když se praktikuje recidivující plicní embolie, nastavuje se speciální filtr ve větvích plicní tepny, nižší vena cava.

Prognóza a prevence plicní embolie

S včasným zajištěním plného objemu péče o pacienta je příznivá prognóza života příznivá. S výraznými kardiovaskulárními a respiračními poruchami na pozadí rozsáhlé plicní embolie přesahuje mortalita 30%. Polovina recidiv plicní embolie je vyvinuta u pacientů, kteří nedostávali antikoagulancia. Včasná, řádně prováděná antikoagulační terapie snižuje riziko plicní embolie na polovinu.

K prevenci tromboembolie, včasné diagnózy a léčby tromboflebitidy je nutné jmenovat nepřímé antikoagulancia pacientům v rizikových skupinách.

Tala, co je to v medicíně

Plicní embolie je akutní kardiovaskulární patologie způsobená náhlým zablokováním plicní tepny trombovým embolem. Nejčastěji se v pravých částech srdce nebo v žilních cévách plicního oběhu vytvářejí krevní sraženiny, uzavírající větve plicní tepny a způsobují prudké narušení dodávky krve do plicní tkáně.

Plicní embolie má vysokou úmrtnost, jejíž příčiny spočívají v předčasné diagnóze a nedostatečné léčbě. Úmrtnost populace z kardiovaskulárních onemocnění je na prvním místě a podíl plicní embolie představuje 30% tohoto ukazatele.

Smrť plicní embolie se může vyskytnout nejen v srdečních patologiích, ale i v pooperačním období s rozsáhlými chirurgickými zákroky, během porodu a rozsáhlého traumatického poranění.

Riziko plicní embolie se zvyšuje s věkem a existuje závislost této patologie na pohlaví (incidence u mužů je 3krát vyšší než u žen).

Plicní embolie se klasifikuje podle lokalizace trombu v systému plicních tepen: masivní (trombus se nachází v projekci hlavního trupu), segmentální (trombotická masa v lumen segmentálních plicních tepen) a embolie malých větví plicních tepen.

Tella způsobuje

Mezi příčiny plicní embolie je třeba poznamenat:

- akutní flebotrombóza dolních končetin, komplikovaná tromboflebitidou (90% případů);

- Nemoci C.S.C. doprovázené zvýšenou tvorbou trombu v systému plicních tepen (ischemická choroba srdce, srdeční vady revmatického původu, zánětlivé a infekční patologie srdce, kardiomyopatie různých genezí);

- fibrilace síní, díky které se v pravé síni nachází krevní sraženina;

- onemocnění krve, doprovázená dysregulací hemostázy (trombofilie);

- autoimunitní antifosfolipidový syndrom (zvýšená syntéza protilátek proti endoteliálním fosfolipidům a destičkám, doprovázená zvýšenou tendencí k trombóze).

- sedavý způsob života;

- průvodní onemocnění zahrnující kardiovaskulární insuficienci;

- kombinace nepřetržitého užívání diuretik s nedostatečným příjmem tekutin;

- užívání hormonálních léků;

- křečové onemocnění dolních končetin, které je doprovázeno stagnací žilní krve a je poznamenáno vytvořením podmínek pro trombózu;

- nemoci doprovázené poruchami metabolických procesů v těle (diabetes, hyperlipidemie);

- kardiochirurgie a invazivní intravaskulární manipulace.

Ne všechny trombózy komplikuje tromboembolie a pouze plovoucí tromby jsou schopny se odtrhnout od stěny cévy a vstupovat do systému průtoku krve plicním systémem. Nejčastějším zdrojem těchto plovoucích krevních sraženin jsou hluboké žíly dolních končetin.

V současné době se objevila genetická teorie výskytu flebotrombózy, která je příčinou plicní embolie. Ve prospěch této teorie svědčí vývoj trombózy v mladém věku a potvrzené epizody PE u příbuzných pacientů.

Příznaky Tella

Stupeň klinických projevů plicní embolie závisí na umístění krevní sraženiny a objemu plicního krevního oběhu, který je v důsledku blokování vypnut.

Při poškození ne více než 25% plicních tepen se vyvíjí malá plicní embolie, v níž je zachována funkce pravé komory a jediným klinickým příznakem je dušnost.

Pokud dojde k obturaci 30–50% plicních cév, objeví se submassive plicní embolie, při které se vyvíjí počáteční projevy selhání pravé komory.

Živý klinický obraz se vyvíjí, když je více než 50% plicních tepen vypnuto z krevního oběhu ve formě zhoršeného vědomí, poklesu krevního tlaku nebo rozvoje kardiogenního šoku a dalších příznaků akutního selhání pravé komory.

V situaci, kdy objem postižených plicních cév překročí 75%, dojde k úmrtí.

Podle rychlosti zvýšení klinických symptomů existují 4 varianty průběhu plicní embolie:

- fulminant (úmrtí nastane během několika minut v důsledku vzniku akutního respiračního selhání v důsledku blokování hlavního kmene plicní tepny. Klinické příznaky jsou - akutní nástup proti úplnému pocitu zdraví, kardialgie, psycho-emocionální vzrušení, výrazná dušnost, cyanóza kůže horní poloviny těla a hlava, otoky žíly v krku);

- akutní (charakterizované rychle se zvyšujícími příznaky respiračního a srdečního selhání a vyvíjejícími se během několika hodin. Během tohoto období si pacient stěžuje na závažnou dušnost až po ataky dýchavičnosti, kašel a hemoptýzu, silnou bolest na hrudi kompresní povahy s ozářením horní končetiny svědčící pro infarkt myokardu );

- subakutní (klinické projevy se zvyšují v průběhu několika týdnů, během kterých vzniká mnoho malých oblastí plicního infarktu. Během tohoto období dochází ke zvýšení teploty na subfebrilní čísla, neproduktivní kašel, bolest na hrudi, zhoršení pohybem a dýcháním). výskyt pneumonie v pozadí plicního infarktu);

- chronická (charakterizovaná častými epizodami opakované embolie a tvorbou mnohočetných srdečních infarktů v kombinaci s pleurózou. Často je během této varianty plicní embolie asymptomatická a prominentní jsou klinické projevy současných patologií kardiovaskulárního systému).

Plicní embolie nemá specifické klinické symptomy charakteristické pouze pro tuto patologii, ale hlavní rozdíl mezi plicní embolií a jinými chorobami je vzhled jasného klinického obrazu na pozadí úplné pohody. Existují však známky plicní embolie, které jsou přítomny u každého pacienta, ale jejich stupeň manifestace je odlišný: zvýšená srdeční frekvence, bolest na hrudi, tachypnoe, kašel s výtokem krvavého sputa, horečka, vlhké rory bez jasné lokalizace, kolapsu, bledosti a cyanózy kůže.

Klasická varianta vývoje příznaků plicní embolie se skládá z pěti hlavních syndromů.

- prudký pokles krevního tlaku v kombinaci se zvýšením srdeční frekvence jako projev akutní vaskulární insuficience;

- ostrá tlaková bolest za hrudní kostí vyzařující do dolní čelisti a horní končetiny v kombinaci se známkami fibrilace síní, což svědčí o vývoji akutní koronární insuficience;

tachykardie, pozitivní venózní puls a otoky žil na krku jsou příznaky vývoje akutního plicního srdce;

- závratě, tinnitus, zhoršené vědomí, křečovitý syndrom, zvracení bez příjmu potravy a příznaky příznaků meningea naznačují vývoj akutní cerebrovaskulární insuficience.

- komplex symptomů akutního respiračního selhání se projevuje krátkým dechem až po asfyxii a výraznou cyanózou kůže;

- přítomnost suchého sípání svědčí o vývoji bronchospastického syndromu;

- infiltrační změny v plicích v důsledku ohnisek plicního infarktu, které se projevují zvýšenou tělesnou teplotou, kašlem s obtížným oddělením sputa, bolestí na hrudi na postižené straně a hromaděním tekutin v pleurálních dutinách. Když je auskultace plic určena přítomností lokálních vlhkých rales a hluku pleurálního tření.

Hypertermický syndrom se projevuje zvýšením tělesné teploty na 38 stupňů po dobu 2-12 dnů a je způsoben zánětlivými změnami v plicní tkáni.

Příznaky břicha se projevují přítomností akutní bolesti v pravém hypochondriu, zvracení a říhání. Jeho vývoj je spojen se střevní parézou a protahováním jaterních kapslí.

Imunologický syndrom se projevuje výskytem vyrážky podobné kopřivce na kůži a zvýšení eozinofilů v krvi.

Plicní embolie má řadu vzdálených komplikací ve formě plicního infarktu, chronické plicní hypertenze a embolie v systému velkého okruhu krevního oběhu.

Diagnostika TELA

Všechna diagnostická měření plicní embolie jsou zaměřena na včasnou detekci lokalizace trombu v systému plicních tepen, diagnostiku hemodynamických poruch a povinnou identifikaci zdroje tvorby trombu.

Seznam diagnostických postupů pro podezření na plicní embolii je dostatečně velký, takže pro účely diagnózy se doporučuje hospitalizovat pacienta na specializovaném cévním oddělení.

Povinná diagnostická opatření pro včasné zjištění příznaků plicní embolie jsou:

- důkladné objektivní vyšetření pacienta s povinným sběrem historie onemocnění;

- podrobnou analýzu krve a moči (za účelem stanovení zánětlivých změn);

- stanovení složení krevního plynu;

- monitorování EKG Holter;

- koagulogram (pro stanovení srážení krve);

- radiační diagnostické metody (radiografie hrudníku) umožňují zjistit přítomnost komplikací plicní embolie ve formě infarktu-pneumonie nebo přítomnosti výpotku v pleurální dutině;

- ultrazvukové vyšetření srdce ke stanovení stavu srdečních komor a přítomnosti krevních sraženin v jejich lumenu;

- angiopulmonografie (umožňuje přesně určit nejen lokalizaci, ale také velikost trombu. V místě údajné lokalizace trombu se stanoví plnicí defekt válcového tvaru as úplnou obstrukcí lumen cévy se zaznamená příznak „amputace plicních tepen“). Je třeba mít na paměti, že tato manipulace má řadu nežádoucích účinků: alergii na zavedení kontrastu, perforaci myokardu, různé formy arytmie, zvýšení tlaku v systému plicních tepen a dokonce smrt v důsledku rozvoje akutního srdečního selhání;

- ultrazvuk žil dolních končetin (kromě stanovení lokalizace trombotické okluze je možné určit rozsah a pohyblivost trombu);

- kontrastní venografie (umožňuje určit zdroj tromboembolie);

- počítačová tomografie s kontrastem (krevní sraženina je definována jako vada plic v lumen plicní tepny)

- perfuzní scintigrafie (odhadovaný stupeň nasycení plicní tkáně radionuklidovými částicemi, které jsou injikovány intravenózně před studií. Plochy plicního infarktu jsou charakterizovány úplnou nepřítomností radionuklidových částic);

- stanovení hladiny kardiospecifických markerů (troponinů) v krvi. Zvýšené indexy troponinů ukazují poškození pravé srdeční komory.

Pokud máte podezření na plicní artritidu, EKG poskytuje významnou pomoc při stanovení diagnózy. Změny v elektrokardiografickém vzoru se objevují v prvních hodinách plicní embolie a jsou charakterizovány následujícími parametry:

• Jednosměrné posunutí segmentu RS-T v III.

• Simultánní inverze T vlny v III, aVF a pravém hrudníku;

• Kombinace vzhledu vlny Q ve vedení III s výrazným posunem RS-T ve vedení III, V1, V2 směrem vzhůru;

• Postupné zvyšování stupně blokády pravé větve svazku Jeho;

• Známky akutního přetížení pravé síně (vzestup P vlny ve vedeních II, III, aVF).

Plicní embolie je charakterizována rychlým reverzním vývojem změn EKG během 48-72 hodin.

„Zlatý standard“ diagnostiky, který umožňuje spolehlivě stanovit diagnózu plicní embolie, je kombinací radiopakologických vyšetřovacích metod: angiopulmonografie a retrográdní nebo cauaografie.

V nouzové kardiologii je vyvinut algoritmus diagnostických opatření zaměřených na včasnou diagnózu a stanovení individuální taktiky léčby pacienta. Podle tohoto algoritmu je celý diagnostický proces rozdělen do 3 hlavních fází:

• Fáze 1 se provádí v období před vyšetřením pacienta v nemocnici a zahrnuje důkladný sběr údajů o anamnéze s detekcí komorbidit, jakož i objektivní vyšetření pacienta, během kterého byste měli věnovat pozornost vzhledu pacienta, provádět perkuse a auskultaci plic a srdce. Již v této fázi je možné určit důležité známky plicní embolie (cyanóza kůže, zvýšený II tón v místě poslechu plicní tepny).

♦ Diagnóza plicní embolie 2. etapy spočívá v provádění neinvazivních výzkumných metod, které jsou dostupné v podmínkách jakékoli nemocnice. Elektrokardiografie se provádí za účelem vyloučení infarktu myokardu, který má podobný klinický obraz s plicní embolií. U všech pacientů s podezřením na plicní embolii je prokázáno, že využívají radiografii orgánů hrudní dutiny k provedení diferenciální diagnózy s jinými plicními chorobami doprovázenými akutním respiračním selháním (exsudativní pleuritida, polysegmentální atelektáza, pneumotorax). V situaci, kdy byly během vyšetření zjištěny akutní poruchy ve formě respiračního selhání a hemodynamických poruch, je pacient převeden na jednotku intenzivní péče k dalšímu vyšetření a léčbě.

3. etapa zahrnuje použití komplexnějších výzkumných metod (scintigrafie, angiopulmonografie, Dopplerova žíla dolních končetin, spirálová počítačová tomografie) za účelem objasnění lokalizace krevní sraženiny a její případné eliminace.

Léčba plicní embolie

V akutním období plicní embolie je základním problémem léčby pacienta zachování života pacienta av dlouhodobém horizontu je léčba zaměřena na prevenci možných komplikací a prevenci opakujících se případů plicní embolie.

Hlavními směry při léčbě plicní embolie jsou korekce hemodynamických poruch, odstranění trombotických mas a obnovení plicního krevního oběhu, prevence recidivy tromboembolie.

V situaci, kdy je diagnostikována plicní embolie segmentových větví, doprovázená menšími hemodynamickými poruchami, stačí provést antikoagulační terapii. Přípravky antikoagulační skupiny mají schopnost zastavit progresi stávající trombózy a malé tromboemboly v lumenu segmentových tepen jsou samy lyzovány.

V nemocnici se doporučuje používat nízkomolekulární hepariny, které jsou bez hemoragických komplikací, mají vysokou biologickou dostupnost, neovlivňují fungování krevních destiček a jsou snadno dávkovány při použití. Denní dávka nízkomolekulárních heparinů je rozdělena do dvou dávek, například Fraxiparin se používá subkutánně pro 1 monofonní dávku až dvakrát denně. Trvání léčby heparinem je 10 dní, po kterých se doporučuje pokračovat v antikoagulační léčbě s použitím nepřímých antikoagulancií ve formě tablet po dobu 6 měsíců (Warfarin 5 mg 1krát denně).

Všichni pacienti užívající antikoagulační léčbu by měli být vyšetřeni na laboratorní výsledky:

- analýza fekální okultní krve;

- indikátory krevní srážlivosti (APTT denně v průběhu léčby heparinem). Pozitivní účinek antikoagulační léčby je považován za zvýšení APTT ve srovnání s výchozí hodnotou 2x;

- podrobný krevní obraz se stanovením počtu krevních destiček (indikace k přerušení léčby heparinem je snížení počtu krevních destiček o více než 50% od počáteční hodnoty).

Absolutními kontraindikacemi pro použití nepřímých a přímých antikoagulancií pro plicní embolii jsou závažné poruchy mozkové cirkulace, rakoviny, jakékoli formy plicní tuberkulózy, chronického selhání jater a ledvin ve fázi dekompenzace.

Dalším účinným směrem při léčbě plicní embolie je trombolytická terapie, ale pro její použití musí být přesvědčivé indikace:

- masivní plicní embolie, při které dochází k zastavení krevního oběhu z krevního oběhu o více než 50%;

- závažná porušení perfúze plic, která je doprovázena těžkou plicní hypertenzí (tlak v plicní tepně je vyšší než 50 mm Hg);

- snížená kontraktilita pravé komory;

- hypoxémie v těžké formě.

Léky volby trombolytické terapie jsou: Streptokináza, Urokináza a Alteplaza podle vyvinutých schémat. Schéma použití Streptokinázy: během prvních 30 minut se injikuje zaváděcí dávka, která je 250000 IU, a pak se dávka sníží na 100 000 IU za hodinu během 24 hodin. Urokináza se podává v dávce 4400 IU / kg tělesné hmotnosti po dobu 24 hodin. Alteplaza se používá v dávce 100 mg po dobu 2 hodin.

Trombolytická léčba je účinná při lýze krevní sraženiny a obnovení krevního oběhu, nicméně použití trombolytických činidel je nebezpečné z důvodu rizika krvácení. Absolutní kontraindikace pro použití trombolytických činidel jsou: časné pooperační a poporodní období, perzistentní arteriální hypertenze.

Pro vyhodnocení účinnosti trombolytické terapie se pacientovi doporučuje opakovat scintigrafii a angiografii, což jsou v této situaci screeningové diagnostické metody.

Existuje technika selektivní trombolýzy, která zahrnuje zavedení trombolýzy do okludované plicní žíly za použití katétru, ale tato manipulace je často doprovázena hemoragickými komplikacemi v místě zavedení katétru.

Po ukončení trombolýzy se antikoagulační terapie provádí vždy s použitím nízkomolekulárních heparinů.

V nepřítomnosti efektu použití léčebných metod léčby ukazuje použití chirurgické léčby, jejímž hlavním účelem je odstranit embolie a obnovit průtok krve v hlavním trupu plicní tepny.

Nejoptimálnější metodou embolektomie je provedení operace pomocí interkulturního přístupu v podmínkách pomocného venoarteriálního oběhu. Embolectomie se provádí fragmentací trombu pomocí intravaskulárního katétru umístěného v lumen plicní tepny.

Havarijní služba TELA

Plicní embolie je akutní stav, takže pacient potřebuje k poskytnutí primární lékařské péče nouzová lékařská opatření:

Poskytuje pacientovi naprostý klid a okamžitou realizaci celé řady resuscitačních opatření, včetně kyslíkové terapie a mechanické ventilace (je-li indikována).

Provádění antikoagulační léčby v přednemocniční fázi (intravenózní podání nefrakcionovaného heparinu v dávce 10 000 IU, spolu s 20 ml reopolyglucinu).

Intravenózní podání No-shpy v dávce 1 ml 2% roztoku, Platyfilina 1 ml 0,02% roztoku a Euphyllinum 10 ml 2,4% roztoku. Před použitím přípravku Euphyllinum je nutné objasnit několik bodů: zda má pacient epilepsii, žádné známky infarktu myokardu, žádná závažná arteriální hypotenze, anamnéza paroxysmální tachykardie.

V přítomnosti retrosternální kompresní bolesti je indikována neuroleptická algesie (intravenózní podání 1 ml 0,005% roztoku Fentanylu a 2 ml roztoku droperidolu v 0,25% roztoku).

Se vzrůstajícími známkami srdečního selhání se doporučuje intravenózní podání přípravku Strofantin 0,5-0,7 ml 0,05% roztoku nebo Korglikonu 1 ml 0,06% roztoku v kombinaci s 20 ml isotonického roztoku chloridu sodného. Intravenózní podání Novocainu 10 ml 0,25% roztoku a Cordiaminu 2 ml.

Pokud se objeví známky přetrvávajícího kolapsu, je třeba aplikovat intravenózní infuzi o objemu 400 ml přípravku Reopoliglukin s přídavkem 2 ml 3% roztoku prednisolonu. Kontraindikace pro použití reopoliglyukinu jsou: organické léze močového systému, doprovázené anurií, výraznými poruchami hemostatického systému, srdečním selháním ve fázi dekompenzace.

Výrazný syndrom bolesti je indikací pro použití narkotického analgetika Morfin 1 ml 1% roztoku ve 20 ml izotonického intravenózního roztoku. Před použitím morfinu je nezbytné objasnit přítomnost konvulzivního syndromu u pacienta v anamnéze.

Po stabilizaci pacientova stavu je nutné urychleně dopravit do nemocnice pro operaci srdce, aby se určila další léčebná taktika.

Prevence plicní embolie

Existuje primární a sekundární prevence plicní embolie. Primární preventivní opatření plicní embolie jsou zaměřena na prevenci výskytu flebotrombózy v systému hlubokých žil dolních končetin: elastická komprese dolních končetin, zkrácení doby odpočinku lůžka a včasná aktivace pacientů v pooperačním období, provádění léčebných výkonů u lůžkových pacientů. Všechny tyto činnosti musí provádět pacient, dlouhodobě v ústavní péči.

Jako kompresní terapie jsou široce používány speciální „anti-embolické punčochy“ vyrobené z lékařského úpletu a jejich stálé nošení výrazně snižuje riziko flebotrombózy dolních končetin. Absolutní kontraindikací použití kompresního punčochového zboží je aterosklerotická vaskulární choroba dolních končetin s výrazným stupněm ischemie a pooperačním období po operacích autodermoplastiky.

Jako prevence drog bylo doporučeno použití nízkomolekulárních heparinů u pacientů s rizikem flebotrombózy.

Sekundární preventivní opatření Plicní embolie se používá v případech, kdy má pacient známky flebotrombózy. V této situaci je prokázáno použití přímých antikoagulancií v terapeutické dávce, a pokud je v lumen žilní cévy plovoucí krevní sraženina, pak by měly být použity chirurgické metody korekce: plikace dolní duté žíly, instalace cava filtrů a trombektomie.

Důležitou hodnotou v prevenci plicní embolie je modifikace životního stylu: eliminace možných rizikových faktorů, které spouštějí procesy krevních sraženin, jakož i udržování souvisejících chronických onemocnění ve stadiu kompenzace.

K určení pravděpodobnosti rozvoje plicní embolie se doporučuje, aby pacienti provedli test na stupnici podle Ženevy, která zahrnuje zodpovězení jednoduchých otázek a shrnutí výsledků:

- tepová frekvence přes 95 úderů za minutu - 5 bodů;

- tepová frekvence 75-94 úderů za minutu - 3 body;

- přítomnost zjevných klinických projevů flebotrombózy hlubokých žil dolních končetin (otok měkkých tkání, bolestivé prohmatání žíly) - 5 bodů;

- předpoklad trombózy žil dolních končetin (bolest tažného charakteru v jedné končetině) - 3 body;

- přítomnost spolehlivých známek trombózy v anamnéze - 3 body;

- provádění invazivních chirurgických výkonů za poslední měsíc - 2 body;

- propuštění krvavého sputa - 2 body;

- přítomnost onkologických onemocnění - 2 body;

- věk po 65 letech - 1 bod.

Pokud součet bodů nepřesáhne 3, je pravděpodobnost plicní embolie nízká, pokud je součet bodů 4-10, měl by mluvit o střední pravděpodobnosti a pacienti se skóre více než 10 bodů spadají do rizikové skupiny pro tuto patologii a potřebují profylaktickou léčbu drogami.