Hlavní

Hypertenze

Tromboembolický únik malých větví plicní tepny

Tromboembolie malých větví plicní tepny je nebezpečným patologickým stavem, který může způsobit nástup náhlé smrti.

Když trombus nebo embol vstupuje do lumenu jakékoli cévy, dochází k částečnému nebo úplnému zablokování, v důsledku čehož je průtok krve postiženým kanálem narušen. Blokování větví plicní tepny vyvolává poruchu výměny plynů v plicích, která je způsobena neuro-reflexní reakcí, a to bronchospasmem.

Tromboembolie je v některých případech doprovázena příznaky charakteristickými pro pomalou pneumonii, která významně komplikuje diagnózu patologie. Důsledkem krevní sraženiny ve větvích tepny se stává rozvoj chronického plicního onemocnění srdce.

Etiologie

Venózní trombóza bez ohledu na proces lokalizace je považována za hlavní příčinu plicního tromboembolismu.

Zvláště nebezpečná je tvorba embolie v dolní duté žíle, ze které částice krevní sraženiny s krevním oběhem pronikají do plicní tepny a jejích větví. V etiologii onemocnění je na druhém místě trombóza dolních končetin - běžné onemocnění komplikované plicní embolií v 50% případů.

Méně často je tromboembolie malých větví plicní tepny výsledkem embolů z nadřazené duté žíly nebo srdečních komor. Existuje vysoké riziko vzniku patologie u pacientů s přítomností plovoucích krevních sraženin, které se nepřipojují dobře ke stěně žil.

Klinický obraz

Podle statistických údajů je trombolismus malých větví plicní tepny diagnostikován ve 30% případů, častěji je pozorováno blokování trupu a hlavních kanálů (50%), lobar a segmentové části jsou méně často postiženy (22%).

S rozvojem patologie se objevují příznaky, které jsou charakteristické pro mnoho onemocnění kardiovaskulárního systému a plic. Závažnost symptomů přímo závisí na rozsahu arteriální léze a závažnosti procesu. Rozlišují se zejména tyto typy plicního tromboembolismu: t

  1. Masivní. V doprovodu kardiogenního šoku a hypotenze. Nejčastěji jsou pozorovány takové jevy jako dušnost, bolest na hrudi, kašel, úzkostné pocity, nadměrné pocení, synkopa, cyanóza kůže, zvýšená tepová frekvence a puls, zvýšená tělesná teplota.
  2. Nemasivní Progreduje s relativně stabilní hemodynamikou a nemá žádné výrazné symptomy selhání pravé komory. Tyto charakteristické znaky, jako je dušnost, pleurální bolest, kašel s výtokem krve, pocení, úzkost, jsou zaznamenány.

Závažnost progrese patologie může být různá:

Po prostudování klinických symptomů vědci zjistili, že tromboembolie malých větví plicní tepny se v mnoha situacích vyvíjí jako infarktová pneumonie. Objeví se náhlá dyspnoe, která se zhoršuje vzpřímeným postojem. Hemoptýza a periferní bolest na hrudi spojená s lézemi pleury se také vyskytují.

Druhou variantou průběhu onemocnění je nemotivovaná dušnost, která se náhle a rychle prochází. Současně mohou být pozorovány příznaky plicního srdce.

Způsoby diagnostiky

Hlavní výzkumné metody aplikované na pacienty s příznaky tromboembolie malých větví plicní tepny:

Pacienti musí provést biochemický a klinický krevní test.

Léčba

Pokud byli pacienti diagnostikováni s tromboembolií malých větví plicní tepny, pak základem léčby by měly být trombolytické léky, přímé a nepřímé antikoagulancia. Vysokého účinku je dosaženo díky infuzní léčbě s použitím roztoků dextranů.

Chirurgická korekce se provádí v případech, kdy konzervativní léčba nefunguje. O proveditelnosti operace rozhoduje ošetřující lékař.

Plicní embolie

Plicní embolie (plicní embolie) - okluze plicní tepny nebo jejích větví trombotickými masami, vedoucí k život ohrožujícím poruchám plicní a systémové hemodynamiky. Klasickými znaky plicní embolie jsou bolest na hrudi, asfyxie, cyanóza obličeje a krku, kolaps, tachykardie. Pro potvrzení diagnózy plicní embolie a diferenciální diagnózy s jinými podobnými symptomy jsou prováděny EKG, plicní rentgen, echoCG, scintigrafie plic a angiopulmonografie. Léčba plicní embolie zahrnuje trombolytickou a infuzní terapii, inhalaci kyslíku; pokud je neúčinná, tromboembolektomie z plicní tepny.

Plicní embolie

Plicní embolie (PE) - náhlé zablokování větví nebo kmene plicní tepny krevní sraženinou (embolem) vytvořenou v pravé komoře nebo srdečním atriu, žilním loži velkého oběhu a přivedeným krevním oběhem. V důsledku toho plicní embolie zastaví přívod krve do plicní tkáně. K rozvoji plicní embolie dochází často rychle a může to vést k úmrtí pacienta.

Plicní embolie zabíjí 0,1% světové populace. Asi 90% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, neměli v té době správnou diagnózu a nebyla poskytnuta nezbytná léčba. Mezi příčiny úmrtí obyvatelstva na kardiovaskulární nemoci patří PEH na třetím místě po ICHS a mrtvici. Plicní embolie může vést k smrti v nekardiologické patologii, která vzniká po operacích, úrazech, porodu. Při včasné optimální léčbě plicní embolie dochází k vysokému snížení úmrtnosti na 2 - 8%.

Příčiny plicní embolie

Mezi nejčastější příčiny plicní embolie patří:

  • hluboká žilní trombóza (DVT) nohy (70–90% případů), často doprovázená tromboflebitidou. Trombóza může nastat současně hluboké a povrchové žíly nohy
  • trombóza dolní duté žíly a její přítoky
  • kardiovaskulární onemocnění predisponující k výskytu krevních sraženin a plicních embolů (ischemická choroba srdeční, aktivní revmatismus s mitrální stenózou a fibrilace síní, hypertenze, infekční endokarditida, kardiomyopatie a nereumatická myokarditida)
  • septický generalizovaný proces
  • onkologická onemocnění (nejčastěji pankreatická, žaludeční, rakovina plic)
  • trombofilie (zvýšená intravaskulární trombóza v rozporu se systémem regulace hemostázy)
  • antifosfolipidový syndrom - tvorba protilátek proti destičkovým fosfolipidům, endotelovým buňkám a nervové tkáni (autoimunitní reakce); Projevuje se zvýšenou tendencí k trombóze různých lokalizací.

Rizikové faktory žilní trombózy a plicní embolie jsou:

  • prodloužený stav imobility (lůžko, časté a prodloužené cestování letadlem, cestování, paréza končetin), chronické kardiovaskulární a respirační selhání doprovázené pomalejším průtokem krve a kongescí žil.
  • příjem velkého množství diuretik (ztráta hmotnosti vody vede k dehydrataci, zvýšení hematokritu a viskozitě krve);
  • maligní neoplazmy - některé typy hemoblastózy, polycythemia vera (vysoký obsah erytrocytů a krevních destiček v krvi vede k jejich hyperagregaci a tvorbě krevních sraženin);
  • dlouhodobé užívání některých léků (perorální antikoncepce, hormonální substituční terapie) zvyšuje srážlivost krve;
  • křečové onemocnění (s křečovými žilami dolních končetin, podmínky pro stagnaci žilní krve a tvorbu krevních sraženin);
  • metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipidproteinémie, obezita, diabetes, trombofilie);
  • chirurgické a intravaskulární invazivní postupy (například centrální katétr ve velké žíle);
  • arteriální hypertenze, městnavé srdeční selhání, mrtvice, infarkty;
  • poranění míchy, zlomeniny velkých kostí;
  • chemoterapie;
  • těhotenství, porod, poporodní období;
  • kouření, stáří atd.

Klasifikace TELA

V závislosti na lokalizaci tromboembolického procesu se rozlišují následující možnosti plicní embolie:

  • masivní (trombus je lokalizován v hlavním trupu nebo v hlavních větvích plicní tepny)
  • embolie segmentových nebo lalokových větví plicní tepny
  • embolie malých větví plicní tepny (obvykle bilaterální)

V závislosti na objemu odpojeného arteriálního průtoku krve během plicní embolie se rozlišují formy:

  • malé (méně než 25% plicních cév jsou postiženy) - doprovázené krátkým dechem, pravá komora funguje normálně
  • submassive (submaximální - objem postižených plicních cév od 30 do 50%), u kterých má pacient dušnost, normální krevní tlak, nedostatečnost pravé komory není příliš výrazná
  • masivní (objem postiženého plicního průtoku více než 50%) - ztráta vědomí, hypotenze, tachykardie, kardiogenní šok, plicní hypertenze, akutní selhání pravé komory
  • smrtící (objem průtoku krve v plicích je vyšší než 75%).

Plicní embolie může být závažná, středně závažná nebo mírná.

Klinický průběh plicní embolie může být:
  • akutní (fulminant), kdy dochází k okamžitému a úplnému zablokování hlavního trupu trombu nebo obou hlavních větví plicní tepny. Vyvinout akutní respirační selhání, zástavu dýchání, kolaps, ventrikulární fibrilaci. Smrtelný výsledek nastane během několika minut, plicní infarkt nemá čas se vyvíjet.
  • akutní, u kterého dochází k rychle rostoucímu obturaci hlavních větví plicní tepny a části lobarů nebo segmentu. Začíná náhle, rychle se rozvíjí, vyvíjejí se symptomy respirační, srdeční a mozkové insuficience. Trvá maximálně 3 až 5 dnů, což komplikuje rozvoj plicního infarktu.
  • subakutní (prodloužená) s trombózou větších a středně velkých větví plicní tepny a vývojem vícečetných plicních infarktů. Trvá několik týdnů, pomalu progreduje, doprovázené zvýšeným selháním respirační a pravé komory. Opakovaný tromboembolismus může nastat při exacerbaci symptomů, které často vedou k smrti.
  • chronické (rekurentní), doprovázené rekurentní trombózou laloku, segmentových větví plicní tepny. Projevuje se opakovaným plicním infarktem nebo opakovanou pleurózou (obvykle bilaterální), stejně jako postupným zvyšováním hypertenze plicního oběhu a rozvojem selhání pravé komory. Často se vyvíjí v pooperačním období, na pozadí existujících onkologických onemocnění, kardiovaskulárních patologií.

Příznaky PE

Symptomatologie plicní embolie závisí na počtu a velikosti thrombozených plicních tepen, na rychlosti tromboembolie, na stupni zástavy krevního zásobení plicní tkáně a na počátečním stavu pacienta. U plicní embolie existuje široké spektrum klinických stavů: od téměř asymptomatického průběhu k náhlé smrti.

Klinické projevy PE jsou nespecifické, mohou být pozorovány u jiných plicních a kardiovaskulárních onemocnění, jejich hlavní rozdíl je ostrý, náhlý nástup v nepřítomnosti jiných viditelných příčin tohoto stavu (kardiovaskulární selhání, infarkt myokardu, pneumonie atd.). V klasické verzi TELA je charakteristická řada syndromů:

1. Kardiovaskulární:

  • akutní vaskulární insuficience. Dochází k poklesu krevního tlaku (kolaps, cirkulační šok), tachykardii. Srdeční frekvence může dosáhnout více než 100 úderů. za minutu.
  • akutní koronární insuficience (u 15–25% pacientů). Projevuje se náhlými těžkými bolestmi za hrudní kostí jiné povahy, trvající několik minut až několik hodin, fibrilace síní, extrasystola.
  • akutní plicní srdce. Vzhledem k masivní nebo submasivní plicní embolii; projevuje se tachykardií, otokem (pulzací) krčních žil, pozitivním žilním pulsem. Edém v akutním plicním srdci se nevyvíjí.
  • akutní cerebrovaskulární insuficience. Mozkové nebo fokální poruchy, mozková hypoxie se vyskytují a v těžké formě, edém mozku, krvácení do mozku. To se projevuje závratě, tinnitus, hluboké slabosti s křečemi, zvracením, bradykardií nebo komatem. Může se objevit psychomotorická agitace, hemiparéza, polyneuritida, meningální symptomy.
  • akutní respirační selhání projevuje dušnost (od pocitu nedostatku vzduchu až po velmi výrazné projevy). Počet dechů je více než 30-40 za minutu, je zaznamenána cyanóza, kůže je popelově šedá, bledá.
  • středně závažný bronchospastický syndrom je doprovázen suchým pískáním.
  • plicní infarkt, infarktová pneumonie se vyvíjí 1 až 3 dny po plicní embolii. Existují stížnosti na dušnost, kašel, bolest na hrudi ze strany léze, zhoršené dýcháním; hemoptýza, horečka. Slyší se jemně probublávající vlhké ralesky, hluk pleurálního tření. Pacienti s těžkým srdečním selháním mají významné pleurální výpotky.

3. Horečnatý syndrom - subfebrilní, febrilní tělesná teplota. Souvisí se zánětlivými procesy v plicích a pohrudnici. Délka horečky se pohybuje od 2 do 12 dnů.

4. Abdominální syndrom je způsoben akutním, bolestivým otokem jater (v kombinaci se střevní parézou, peritoneálním podrážděním a škytavkou). Projevuje se akutní bolestí v pravém hypochondriu, říhání, zvracení.

5. Imunologický syndrom (pulmonitida, recidivující pleuritida, kožní vyrážka podobná kopřivce, eosinofilie, výskyt cirkulujících imunitních komplexů v krvi) se vyvíjí po 2-3 týdnech nemoci.

Komplikace PE

Akutní plicní embolie může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. Když jsou spuštěny kompenzační mechanismy, pacient nezemře okamžitě, ale v nepřítomnosti léčby sekundární hemodynamické poruchy velmi rychle postupují. Kardiovaskulární onemocnění pacienta významně snižují kompenzační schopnosti kardiovaskulárního systému a zhoršují prognózu.

Diagnóza plicní embolie

V diagnóze plicní embolie je hlavním úkolem stanovení polohy krevních sraženin v plicních cévách, stanovení stupně poškození a závažnosti hemodynamických poruch, identifikace zdroje tromboembolie, aby se zabránilo recidivě.

Složitost diagnózy plicní embolie určuje potřebu těchto pacientů nacházet se ve speciálně vybavených cévních odděleních, která mají nejširší možnosti pro speciální výzkum a léčbu. Všichni pacienti s podezřením na plicní embolii mají následující testy:

  • pečlivá anamnéza, hodnocení rizikových faktorů pro DVT / PE a klinické symptomy
  • obecné a biochemické vyšetření krve a moči, analýza krevních plynů, koagulogram a plazmatický D-dimer (metoda diagnostiky žilních krevních sraženin)
  • EKG v dynamice (vyloučení infarktu myokardu, perikarditidy, srdečního selhání)
  • RTG plic (vyloučení pneumotoraxu, primární pneumonie, nádorů, fraktur žeber, pleurie)
  • echokardiografie (pro detekci zvýšeného tlaku v plicní tepně, přetížení pravého srdce, krevních sraženin v srdečních dutinách)
  • scintigrafie plic (zhoršená krevní perfúze plicní tkání znamená pokles nebo nepřítomnost krevního oběhu v důsledku plicní embolie)
  • angiopulmonografie (pro přesné stanovení polohy a velikosti krevní sraženiny)
  • USDG žíly dolních končetin, kontrastní venografie (ke zjištění zdroje tromboembolie)

Léčba plicní embolie

Pacienti s plicní embolií jsou umístěni na jednotce intenzivní péče. V případě nouze je pacient plně resuscitován. Další léčba plicní embolie je zaměřena na normalizaci plicního oběhu, prevenci chronické plicní hypertenze.

Aby se zabránilo recidivě plicní embolie, je nutné dodržet přísný odpočinek. Pro udržení okysličování se kyslík nepřetržitě inhaluje. Masivní infuzní terapie se provádí za účelem snížení viskozity krve a udržení krevního tlaku.

V rané době byla indikována trombolytická léčba, aby se krevní sraženina rozpustila co nejrychleji a obnovila se průtok krve do plicní tepny. V budoucnu se pro prevenci recidivy plicní embolie provádí heparinová terapie. V případech infarktu-pneumonie je předepsána antibiotická léčba.

V případech masivní plicní embolie a neúčinné trombolýzy provádějí cévní chirurgové chirurgickou tromboembolektomii (odstranění trombu). Jako alternativa k embolektomii se používá fragmentace tromboembolie katétrem. Když se praktikuje recidivující plicní embolie, nastavuje se speciální filtr ve větvích plicní tepny, nižší vena cava.

Prognóza a prevence plicní embolie

S včasným zajištěním plného objemu péče o pacienta je příznivá prognóza života příznivá. S výraznými kardiovaskulárními a respiračními poruchami na pozadí rozsáhlé plicní embolie přesahuje mortalita 30%. Polovina recidiv plicní embolie je vyvinuta u pacientů, kteří nedostávali antikoagulancia. Včasná, řádně prováděná antikoagulační terapie snižuje riziko plicní embolie na polovinu.

K prevenci tromboembolie, včasné diagnózy a léčby tromboflebitidy je nutné jmenovat nepřímé antikoagulancia pacientům v rizikových skupinách.

Plicní embolie. Příčiny, příznaky, příznaky, diagnostika a léčba patologie.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Plicní embolie (plicní embolie) je život ohrožující stav, při kterém je plicní tepna nebo její větve blokovány embolem, kouskem trombu, který se obvykle tvoří v žilách pánve nebo dolních končetin.

Některá fakta o plicním tromboembolismu:

  • Plicní embolie není samostatná choroba - jedná se o komplikaci žilní trombózy (nejčastěji dolní končetiny, ale zpravidla fragment krve může proniknout do plicní tepny z jakékoli žíly).
  • Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou smrti (druhá pouze na mrtvici a koronární srdeční onemocnění).
  • Ve Spojených státech je každý rok zaznamenáno asi 650 000 případů plicní embolie a 350 000 úmrtí spojených s ní.
  • Tato patologie se řadí mezi 1-2 příčiny smrti u starších osob.
  • Prevalence plicního tromboembolismu ve světě - 1 případ na 1000 osob ročně.
  • 70% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, nebylo včas diagnostikováno.
  • Asi 32% pacientů s plicním tromboembolismem zemře.
  • 10% pacientů zemře v první hodině po vývoji tohoto stavu.
  • Při včasné léčbě je úmrtnost plicní embolie výrazně snížena - až o 8%.

Vlastnosti struktury oběhového systému

U lidí existují dva kruhy krevního oběhu - velké a malé:

  1. Systémová cirkulace začíná největší tepnou těla, aortou. Nosí arteriální, okysličenou krev z levé srdeční komory do orgánů. V průběhu aorty se dělí větve a ve spodní části se dělí na dvě iliakální tepny, které zásobují pánevní oblast a nohy. Krev, chudá na kyslík a nasycená oxidem uhličitým (žilní krev), se shromažďuje z orgánů do žilních cév, které se postupně spojují a tvoří horní (sbírající krev z horní části těla) a dolní (sbírající krev z dolní části těla) duté žíly. Spadají do pravé síně.
  2. Plicní oběh začíná z pravé komory, která přijímá krev z pravé síně. Plicní tepna ho opouští - přenáší venózní krev do plic. V plicních alveolech, venózní krev vydává oxid uhličitý, je nasycený kyslíkem a promění se v arteriální. Vrací se do levé síně přes čtyři plicní žíly, které do ní proudí. Pak proudí krev z atria do levé komory a do systémového oběhu.

Normálně se mikrotromby v žilách neustále vytvářejí, ale rychle se zhroutí. Tam je jemná dynamická rovnováha. Když je zlomená, krevní sraženina začne růst na žilní stěně. Postupem času se stává volnější, mobilní. Jeho fragment se uvolní a začne migrovat krevním oběhem.

V tromboembolii plicní tepny se nejprve oddělený fragment krevní sraženiny dostane do spodní duté dutiny pravé síně, pak z ní spadne do pravé komory a odtud do plicní tepny. V závislosti na průměru, embolus ucpává jeden tepna sám, nebo jeden z jeho větví (větší nebo menší).

Příčiny plicní embolie

Existuje mnoho příčin plicní embolie, ale všechny vedou k jedné ze tří poruch (nebo najednou):

  • krevní stagnace v žilách - čím pomaleji proudí, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny;
  • zvýšené srážení krve;
  • zánět žilní stěny - také přispívá k tvorbě krevních sraženin.
Neexistuje jediný důvod, který by vedl k plicní embolii se 100% pravděpodobností.

Existuje však mnoho faktorů, z nichž každý zvyšuje pravděpodobnost této podmínky:

  • Křečové žíly (nejčastěji křečové onemocnění dolních končetin).
  • Obezita. Tuková tkáň vyvíjí další stres na srdce (také potřebuje kyslík a pro srdce se stává obtížnější pumpovat krev celým spektrem tukové tkáně). Kromě toho se vyvíjí ateroskleróza, vzrůstá krevní tlak. To vše vytváří podmínky pro žilní stagnaci.
  • Srdeční selhání - porušení čerpací funkce srdce při různých onemocněních.
  • Porušení odtoku krve v důsledku stlačení cév nádorem, cystou, zvětšenou dělohou.
  • Komprese krevních cév s fragmenty kostí pro zlomeniny.
  • Kouření Při působení nikotinu dochází k vazospazmu, ke zvýšení krevního tlaku, což vede k rozvoji venózní stáze a zvýšené trombóze.
  • Diabetes. Tato choroba vede k narušení metabolismu tuků, což má za následek vznik více cholesterolu, který vstupuje do krevního oběhu a je uložen na stěnách cév ve formě aterosklerotických plaků.
  • Postel na 1 týden nebo déle pro všechny nemoci.
  • Pobyt na jednotce intenzivní péče.
  • U pacientů s plicními chorobami si můžete odpočinout 3 dny nebo déle.
  • Pacienti, kteří jsou na kardio-resuscitačních odděleních po infarktu myokardu (v tomto případě příčinou žilní stagnace, není jen nehybnost pacienta, ale také narušení srdce).
  • Zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi - bílkoviny, která se podílí na srážení krve.
  • Některé typy krevních nádorů. Například polycytémie, ve které vzrůstá hladina erytrocytů a krevních destiček.
  • Příjem některých léků, které zvyšují srážení krve, například perorální antikoncepce, některé hormonální léky.
  • Těhotenství - v těle těhotné ženy dochází k přirozenému zvýšení srážlivosti krve a dalším faktorům, které přispívají k tvorbě krevních sraženin.
  • Dědičná onemocnění spojená se zvýšeným srážením krve.
  • Maligní nádory. S různými formami rakoviny zvyšuje srážení krve. Někdy se plicní embolie stává prvním příznakem rakoviny.
  • Dehydratace při různých onemocněních.
  • Příjem velkého množství diuretik, které odstraňují tekutinu z těla.
  • Erytrocytóza - zvýšení počtu červených krvinek v krvi, které mohou být způsobeny vrozenými a získanými chorobami. Když se to stane, cévy přetékají krví, zvyšuje zátěž srdce, viskozitu krve. Červené krvinky navíc produkují látky, které se podílejí na procesu srážení krve.
  • Endovaskulární chirurgie - prováděná bez řezů, obvykle k tomuto účelu, je pomocí propichu vložena do cévy speciální katétr, který poškozuje jeho stěnu.
  • Stentování, protetické žíly, instalace žilních katétrů.
  • Hladovění kyslíkem.
  • Virové infekce.
  • Bakteriální infekce.
  • Systémové zánětlivé reakce.

Co se děje v těle s plicním tromboembolismem?

Vzhledem k výskytu překážky průtoku krve se zvyšuje tlak v plicní tepně. Někdy se může velmi zvýšit - v důsledku toho se dramaticky zvyšuje zátěž na pravé srdeční komoře a vyvíjí se akutní srdeční selhání. To může vést ke smrti pacienta.

Pravá komora se rozšiřuje a do levice se nedostává dostatečné množství krve. Kvůli tomu klesá krevní tlak. Pravděpodobnost závažných komplikací je vysoká. Čím větší nádoba je blokována embolem, tím výraznější jsou tyto poruchy.

Když je plicní embolie narušena průtok krve do plic, tak celé tělo začíná prožívat hladovění kyslíkem. Reflexně zvyšuje frekvenci a hloubku dýchání, dochází k zúžení lumenu průdušek.

Symptomy plicní embolie

Lékaři často nazývají plicní tromboembolismus „velkým maskovacím lékařem“. Neexistují žádné příznaky, které by jasně ukázaly tento stav. Všechny projevy plicní embolie, které mohou být zjištěny při vyšetření pacienta, se často vyskytují při jiných onemocněních. Ne vždy závažnost symptomů odpovídá závažnosti léze. Když je například velká větev plicní arterie blokována, pacient se může obtěžovat pouze krátkým dechem a když embolie vstoupí do malé cévy, silná bolest na hrudi.

Hlavní příznaky plicní embolie jsou:

  • dušnost;
  • bolesti na hrudi, které se během hlubokého dechu zhoršují;
  • kašel, během kterého může sputum krvácet krví (pokud se v plicích vyskytlo krvácení);
  • snížení krevního tlaku (v těžkých případech - pod 90 a 40 mm. Hg.);
  • častý (100 úderů za minutu) slabý puls;
  • studený lepkavý pot;
  • bledý, šedý tón pleti;
  • zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
  • ztráta vědomí;
  • modravost kůže.
V mírných případech symptomy chybí úplně, nebo je mírná horečka, kašel, mírná dušnost.

Pokud pacientovi s plicním tromboembolismem není poskytnuta pohotovostní lékařská péče, může dojít k úmrtí.

Symptomy plicní embolie se mohou silně podobat infarktu myokardu, pneumonii. V některých případech, pokud nebyla zjištěna tromboembolie, se vyvíjí chronická tromboembolická plicní hypertenze (zvýšený tlak v plicní tepně). To se projevuje formou dušnosti při fyzické námaze, slabosti, rychlé únavě.

Možné komplikace plicní embolie:

  • zástava srdce a náhlá smrt;
  • plicní infarkt s následným rozvojem zánětlivého procesu (pneumonie);
  • pohrudnice (zánět pohrudnice - film pojivové tkáně, který pokrývá plíce a linie vnitřku hrudníku);
  • relaps - opět se může objevit tromboembolie a zároveň je vysoké riziko úmrtí pacienta.

Jak zjistit pravděpodobnost plicní embolie před průzkumem?

Tromboembolie obvykle postrádá jasnou viditelnou příčinu. Příznaky, které se vyskytují při plicní embolii, se mohou vyskytnout také u mnoha dalších onemocnění. Pacienti proto nejsou vždy včas, aby stanovili diagnózu a zahájili léčbu.

V současné době byly vyvinuty speciální váhy pro posouzení pravděpodobnosti plicní embolie u pacienta.

Ženevská stupnice (revidovaná):

Tromboembolie větví plicní tepny (klinická diagnóza)

Plicní embolie (PE) - akutní okluze trombu nebo embolie trupu, jedné nebo více větví plicní tepny.

Plicní embolie je součástí trombózního syndromu systému horních a dolních dutin (nejčastěji trombóza pánevních a hlubokých žil dolních končetin), proto jsou v cizí praxi tyto dvě choroby sjednoceny pod společným názvem - „venózní tromboembolismus“.

Plicní embolie se vyskytuje s frekvencí 1 případ na 100 000 obyvatel ročně. Patří mezi příčiny smrti po koronárních srdečních onemocněních a akutních poruchách mozkové cirkulace.

Objektivní důvody zpožděné diagnózy plicní embolie:
• Klinická symptomatologie plicní embolie je v mnoha případech podobná onemocnění plic a kardiovaskulárního systému
klinický obraz je spojen s exacerbací základního onemocnění (ischemická choroba plic, chronické srdeční selhání, chronické plicní onemocnění) nebo je jednou z komplikací rakoviny, zranění, rozsáhlých chirurgických zákroků
• symptomy plicní embolie nejsou specifické
často existuje nesoulad mezi velikostí embolu (resp. průměrem okludované cévy) a klinickými projevy - mírnou dušností s významnými velikostmi embolu a silnou bolestí na hrudi s malými krevními sraženinami
• instrumentální metody vyšetření pacientů s plicní embolií s vysokou diagnostickou specificitou jsou k dispozici v úzkém okruhu zdravotnických zařízení
specifické diagnostické metody, jako je angiopulmonografie, scintigrafie, studie perfuzně ventilace s izotopy, zobrazování spirálovitě a magnetickou rezonancí, které se používají k diagnostice plicní embolie a jejích možných příčin, jsou možné v jednotlivých vědeckých a lékařských centrech

. V životě je diagnóza plicní embolie stanovena v méně než 70% případů. Téměř v 50% případů zůstávají epizody plicní embolie bez povšimnutí.

. Ve většině případů, při pitvě, pouze důkladné vyšetření plicních tepen může detekovat krevní sraženiny nebo zbytkové známky přenesené plicní embolie.

. Klinické příznaky hluboké žilní trombózy dolních končetin často chybí, zejména u pacientů s lůžkem.

. U 30% pacientů s plicní embolií s flebografií nevykazují žádnou patologii.

Podle různých autorů:
• 50% embolizace trupu a hlavních větví plicní tepny
• ve 20% dochází k embolizaci laloku a segmentálních plicních tepen
• embolizace malých poboček se vyskytuje ve 30% případů

Současné poškození tepen obou plic dosahuje 65% všech případů plicní embolie, u 20% je postižena pouze ta pravá, v 10% je postižena pouze levá plíce, dolní laloky jsou postiženy čtyřikrát častěji než horní laloky.

Podle klinických symptomů řada autorů rozlišuje tři možnosti plicní embolie:
1. "Infarktová pneumonie" - odpovídá tromboembolii malých větví plicní tepny.
Vykazuje akutní dušnost, zhoršuje se, když pacient přechází do vertikální polohy, hemoptýzy, tachykardie, periferní bolesti na hrudi (plicní léze) v důsledku zapojení do patologického procesu pohrudnice.
2. "Nemotivovaná dušnost" - odpovídá opakující se plicní embolii malých větví.
Epizody náhlé, rychle procházející dušnosti, které se po určité době mohou projevit v klinice chronického plicního onemocnění srdce. U pacientů s takovým průběhem onemocnění obvykle chybí anamnéza chronických kardiovaskulárních onemocnění a vývoj chronického plicního onemocnění srdce je výsledkem akumulace předchozích epizod PE.
3. "Akutní plicní srdce" - odpovídá tromboembolii velkých větví plicní tepny.
Náhlá dyspnoe, kardiogenní šok nebo hypotenze, bolest na hrudníku.

. Klinický obraz plicní embolie je dán objemem léze plicních tepen a pacientovým pre-embolickým kardio-plicním stavem.

Stížnosti pacientů (v sestupném pořadí podle četnosti prezentace):
• dušnost
• bolest na hrudi (pleurální a retrosternální, angina pectoris)
• úzkost, strach ze smrti
• kašel
• hemoptýza
• pocení
• ztráta vědomí

. Značky s vysokou specificitou mají bohužel nízkou citlivost a naopak.

Náhlá dyspnoe je nejčastějším podnětem plicní embolie, která se zhoršuje, když se pacient přestěhuje do sedací nebo stojící polohy, kdy se sníží průtok krve do pravého srdce. V přítomnosti blokády průtoku krve v plicích se snižuje plnění levé komory, což přispívá ke snížení minutového objemu a poklesu krevního tlaku. Při srdečním selhání se dyspnoe snižuje s orto-polohováním pacienta a při pneumonii nebo chronických nespecifických plicních onemocněních se nemění se změnou polohy pacienta.
Některé případy plicní embolie, projevené pouze krátkým dechem, jsou často přehlíženy a správná diagnóza je stanovena pozdě. U starších pacientů s těžkou kardiopulmonální patologií se může rychle rozvinout dekompenzace, a to i při tromboembolii malých větví plicní tepny. Příznaky plicní embolie jsou často mylně považovány za exacerbaci základního onemocnění a správné stanovení diagnózy je provedeno pozdě.

. PAMATUJTE Pokud máte u pacientů dušnost, PEHE by měl být vždy vyloučen z rizikové skupiny. Náhlé nevysvětlitelné dýchání je vždy velmi rušivým příznakem.

Periferní bolest na hrudníku v plicní embolii, nejcharakterističtější pro porážku malých větví plicní tepny, vzhledem k zařazení do zánětlivého procesu viscerálních pleurálních listů.

Bolest v pravém hypochondriu indikuje akutní zvětšení jater a natažení kapsle Gleason.

Bolest Zagrudinaya angina pectoris je charakteristická pro embolii velkých větví plicní tepny, která je důsledkem prudkého rozšíření pravého srdce, což vede ke kompresi koronárních tepen mezi perikardem a rozšířeným pravým srdcem. Nejčastěji se bolest na hrudi objevuje u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří nesou plicní embolii.

Hemoptýza (zaznamenaná velmi vzácně) s infarktovou pneumonií v důsledku plicní embolie ve formě krevních proužků ve sputu se liší od hemoptýzy s mitrální stenózou - krevním sputem.

Zvýšené pocení se vyskytuje ve 34% případů u pacientů, převážně s masivní plicní embolií, je důsledkem zvýšené sympatické aktivity, doprovázené úzkostí a kardiopulmonální úzkostí.

. Připomeňme si, že klinické projevy mají při stanovení správné diagnózy omezenou hodnotu. Plicní embolie je však nepravděpodobná v nepřítomnosti následujících tří příznaků: dušnost, tachypnoe (více než 20 za minutu) a bolesti připomínající pleurii. Pokud nejsou zjištěny další příznaky (změny na rentgenovém snímku hrudníku a krevní PO2), diagnóza plicní embolie může být ve skutečnosti vyloučena.

Když obvykle není detekována auskultace plicní patologie, možná tachypnoe. otok jugulární žíly je spojen s masivní plicní embolií. Charakteristická je arteriální hypotenze; vsedě, může pacient omdlet.

. Zhoršení průběhu základního kardiopulmonálního onemocnění může být jediným projevem plicní embolie. V tomto případě je obtížné stanovit správnou diagnózu.

Zesílení tónu II nad plicní tepnou a výskyt systolického rytmu cév v plicní embolii naznačují zvýšení tlaku v systému plicní tepny a hyperfunkci pravé komory.

Tachypnoe s plicní embolií nejčastěji přesahuje 20 dýchacích pohybů za 1 minutu. a je charakterizován vytrvalostí a mělkým dýcháním.

. Úroveň tachykardie u plicní embolie je přímo závislá na velikosti vaskulární léze, závažnosti centrálních hemodynamických poruch, respirační a cirkulační hypoxémie.

TELA se obvykle projevuje jednou ze tří klinických možností:
• masivní plicní embolie, při které je tromboembolus lokalizován v hlavním trupu a / nebo v hlavních větvích plicní tepny
• submasivní plicní embolie - embolizace lobarů a segmentových větví plicní tepny (stupeň perfuzní poruchy odpovídá okluzi jedné z hlavních plicních tepen)
• tromboembolie malých větví plicní tepny

Při masivní a submasivní plicní embolii se nejčastěji pozorují následující klinické symptomy a syndromy:
• náhlá dušnost v klidu (orthopnea není typická!)
• popela, světlá cyanóza; s embolií trupu a hlavními plicními tepnami, výraznou cyanózou kůže, až po litinový odstín
• tachykardie, někdy extrasystole, fibrilace síní
• zvýšení tělesné teploty (i v případě kolapsu), zejména v důsledku zánětlivého procesu v plicích a pohrudnici; hemoptýzy (pozorované u 1/3 pacientů) v důsledku plicního infarktu
• syndrom bolesti v následujících variantách:
1 - anginózní s lokalizací bolesti za hrudní kostí,
2 - plicní a pleurální akutní bolest na hrudi, zhoršená dýcháním a kašlem
3 - abdominální - akutní bolest v pravém hypochondriu, kombinovaná se střevní parézou, přetrvávající škytavka (způsobená zánětem pohrudnice, akutním otokem jater)
• během auskultace plic, oslabeného dýchání a jemně probublávajících vlhkých rales v omezeném prostoru (obvykle nad pravým dolním lalokem), je slyšet pleurální tření
• hypotenze (nebo kolaps) v kombinaci se zvýšeným venózním tlakem
Akutní pulmonární srdeční syndrom: patologická pulsace, tón akcentu II a systolický šelest ve druhém mezirebrovém prostoru vlevo od hrudní kosti, presystolický nebo protodiastolický (častěji) "cval" na levém okraji hrudní kosti, otoky cervikálních žil, hepato-jugulární reflux (Pleschův symptom)
• mozkové poruchy způsobené hypoxií mozku: ospalost, letargie, závratě, krátkodobá nebo prodloužená ztráta vědomí, motorická agitovanost nebo silná slabost, křeče v končetinách, nedobrovolná defekce a močení
Akutní selhání ledvin v důsledku zhoršené intrarenální hemodynamiky (během kolapsu)

Ani včasné rozpoznání masivní plicní embolie ne vždy zajišťuje její účinnou terapii, proto má velký význam diagnostika a léčba tromboembolie malých větví plicní tepny, často (ve 30-40% případů) před vznikem masivní plicní embolie.

Může se projevit tromboembolie malých větví plicní tepny:
• opakovaná „pneumonie“ nejasné etiologie, některé z nich se vyskytují jako pleuropneumonie
• rychle přechodná (2-3 dny) suchá pohrudnice, exsudativní pohrudnice, zejména s hemoragickým výpotkem
• opakovaná nemotivovaná synkopa, kolaps, často kombinovaný s pocitem nedostatku vzduchu a tachykardie
• náhle vznikající pocit zúžení hrudníku, který se projevuje obtížným dýcháním a následným zvýšením tělesné teploty
„Horečka bez příčin“, která není přístupná antibiotické terapii
• paroxyzmální dušnost s pocitem nedostatku vzduchu a tachykardie
• vznik a / nebo progrese srdečního selhání rezistentního na léčbu
• výskyt a / nebo progrese příznaků subakutního nebo chronického plicního srdce v nepřítomnosti anamnestických indikací chronických onemocnění bronchopulmonálního aparátu

V objektivním stavu je důležité nejen izolovat výše uvedené klinické syndromy, ale také odhalit známky periferní flebotrombózy. Flebothrombóza končetin může být lokalizována v povrchových i hlubokých žilách. Jeho objektivní diagnóza je založena na důkladném hledání asymetrie objemu měkkých tkání dolní končetiny, stehna, bolesti při pohmatu svalů a lokální konsolidace. Je důležité zjistit asymetrii obvodu nohy (1 cm nebo více) a kyčlí v 15 cm nad patellou (1,5 cm nebo více). Může být použit test Lowenberg - výskyt bolesti svalů gastrocnemius při tlaku manžety sfygmomanometru v rozsahu 150-160 mm Hg. Čl. (Normálně se bolest vyskytuje při tlaku nad 180 mm).

Při analýze klinického obrazu by měl lékař obdržet odpovědi na následující otázky, které umožní podezření na přítomnost pacienta s plicní embolií:
• 1? je nějaká dušnost, a pokud ano, jak k tomu došlo (akutně nebo postupně); ve které poloze - ležet nebo sedět snadněji dýchat
U plicní embolie dochází k akutní dušnosti, orthopnea není charakteristická.
• 2? je bolest na hrudi, její povaha, lokalizace, trvání, spojení s dýcháním, kašel, poloha těla a další charakteristiky
Bolest se může podobat angině pectoris, která je lokalizována za hrudní kostí, může se zvyšovat s dýcháním a kašlem.
• 3? tam byly bezmotorové omdlení
Plicní embolie je doprovázena nebo se projevuje synkopou ve 13% případů.
• 4? je nějaká hemoptýza
Objevuje se s rozvojem plicního infarktu 2-3 dny po plicní embolii.
• 5? jsou tam otok nohou (věnovat pozornost jejich asymetrii)
Hloubková žilní trombóza nohou - společný zdroj plicní embolie.
• 6? Byly tam nějaké nedávné operace, zranění, srdeční onemocnění s městnavým srdečním selháním, poruchy rytmu, perorální antikoncepce, těhotenství nebo onkolog.

Přítomnost predisponující plicní embolie (např. Paroxysmální fibrilace síní) by měl lékař vzít v úvahu, pokud má pacient akutní kardio-respirační poruchy.


Pro předběžné posouzení pravděpodobnosti plicní embolie můžete použít přístup, který navrhli Rodger M. a Wells P.S. (2001), zaznamenal diagnostickou hodnotu klinických příznaků:
• Klinické příznaky hluboké žilní trombózy dolních končetin (přinejmenším jejich otok a citlivost při palpaci podél hlubokých žil) - 3 body
• Při diferenciální diagnostice plicní embolie je nejpravděpodobnější - 3 body
• Tachykardie - 1,5 bodu
• Imobilizace nebo operace za poslední 3 dny - 1,5 bodu
• Trombóza hlubokých žil dolních končetin nebo plicní embolie v historii - 1,5 bodu
• Hemoptýza - 1 bod
• Oncoprocess v současnosti nebo starší než 6 měsíců - 1 bod

Pokud množství nepřesahuje 2 body, pravděpodobnost plicní embolie je nízká; se skóre 2-6 - střední; se součtem více než 6 bodů - vysoké.

Závěr: na základě vyhodnocení klinických projevů lze konstatovat, že u daného pacienta je nízká, střední nebo vysoká pravděpodobnost plicní embolie, a pro potvrzení či vyloučení této diagnózy je ve většině případů nutné provést několik neinvazivních testů (individuálně aplikované testy nemají dostatečně vysokou citlivost a specificitu). ) nebo angiopulmonografie.