Hlavní

Myokarditida

Obnova řeči v motorické afázii

E. S. Bein. "Afázie a způsoby, jak ji překonat"
Vydavatel "Medicine", L., 1964
OCR Detskiysad.Ru
Vzhledem k některým zkratkám

Pacient B., 31 let. Základní vzdělávání. Vstoupil do Neurologického ústavu Akademie lékařských věd SSSR, 6 / VI, 1961. Diagnóza: revmatická choroba srdeční, insuficience mitrální chlopně a stenóza levého atrioventrikulárního otvoru, zbytková embolie levé střední mozkové tepny, motorická afázie, hypertonický syndrom.

Anamnéza ze slov jeho ženy: před současnou nemocí se pacient považoval za zdravého, pracoval jako hasič v závodě. Rok předtím, než se nemoc začala stěžovat na bolesti hlavy a bolesti v oblasti srdce, se na to obrátil na lékaře. 25 / II 1960, ve 3 ráno v práci, pacient náhle spadl a ztratil vědomí. Byl poslán do nemocnice, kde byl několik dní ve vážném stavu. Uchopení pacienta nemohlo mluvit a pohybovat pravými končetinami. Vyhoštěn z nemocnice se zlepšením, poté v březnu - dubnu 1961 byl na rehabilitační terapii v nervovém oddělení nemocnice pojmenovaném Botkin.

V dětství trpěl bolestmi v krku, v kloubech byla bolest a otok. Drunk hodně a často. Objektivně: krevní tlak 110/70, puls 60 za minutu, arytmie. Nervový systém: citlivost na pravé straně obličeje je snížena, je zaznamenána hladkost pravého nazolabálního záhybu. Jazýček se při vyčnívání mírně odchyluje doprava. Zraková ostrost, zorné pole a fundus v normálním rozmezí.

Pohyb v končetinách v plném rozsahu, ale správným pohybem je poněkud zpomalen, zejména v rukou a nohou. Silná pravostranná hemihypestézie, citlivost svalů kloubů v prstech pravé ruky, mírně narušená. Reflexy na pravých končetinách jsou zvýšeny. Motorická afázie - říká jen pár slov. Pochopení uložené řeči.

Data psychologického vyšetření a dynamika zotavení. Podle údajů primárního vyšetření je verbální komunikace s pacientem nesmírně obtížná, protože pacient vyslovuje pouze 4-5 slov - jména příbuzných (Gassia, Masha, Shura, Paša, expletivní embolus). Snaha o kontakt, barevně vysvětlená gesty, výrazy obličeje. Citově labilní, často v dobré náladě. Intelektuální funkce se mění, nikoli však zhruba.

Opakování řeči. Z jednotlivých zvuků lze samohlásky opakovat a, o, y a labial m, n. Ostatní zvuky se neopakují. Pojmenování je zcela nepřítomné.

Porozumění řeči někoho jiného. Můžete provádět jednoduché instrukce a správné vnímání každodenní řeči. Komplexnější úkoly jsou prováděny okamžitě. Například: „zvedněte ruku“ - (+); „Zvedněte pravou ruku“ - (+); „Zvedněte pravou ruku a položte levou ruku na zadní část hlavy“ - (-), neplní. Obtíže při provádění instrukcí jsou často spojeny s nedorozuměním významu předpon. „Dejte tužku na knihu“ - (+); „Dejte pod knihu knihu“ - (+), ale nejistě. „Dejte do knihy tužku“ (vloží ji do knihy). Jednotlivá slova správně vnímají.

Čtení: čte nahlas jen slova máma, táta. Najít (učit se) daný dopis mimo jiné nemůže. Kontrola čtení pro sebe ukázala dostupnost rozpoznání některých slov. Takže mezi slovy dům, okno, kočka, peří, ruka pacienta okamžitě našla slova dům, kočka, ruka. Slova a pero jsou zmatené.

Dopis: kopírování textu bylo k dispozici, ale pacient pouze částečně pochopil, co bylo odepsáno. K uchu mohl psát pouze písmena a, m, s, h, k, jeho jméno a část jeho příjmení Barsh, nemohl přinést záznam svého příjmení až do konce. Zvuková analýza. Od samého počátku pacient správně určil počet zvuků ve 3–4 písmenových slovech, ale nebylo možné izolovat ordinální pozici písmene ve slově.

Praxis. Když se opakovaly zvuky řeči, byla zaznamenána apraxie artikulačního aparátu. Pacient správně provedl všechny vzorky s jazykem, správně nafouknutý na displeji a podle pokynů na tváři natáhl rty; ale když opakují samohláskové zvuky, smíchají je, vyslovují se podle show namísto a-y a naopak. Opakování souhlásek bylo nemožné. Někdy bylo pozorováno hledání požadované artikulace. Přechod z jedné artikulační pozice na druhou byl velmi obtížný. Odrazená výslovnost slabik a celých slov byla také nemožná. Prostorová a konstruktivní apraxie u pacienta nebyla.

Účet K dispozici byla základní písemná faktura. Čísla pojmenování je nemožné. Speciální studie ukázaly, že myšlení pacienta a možnosti jeho paměti byly relativně zachovány. Obraz spiknutí dobře pochopil, poměrně správně sestavil sérii obrázků. Chování pacienta v oddělení bylo dostačující. Pacient je nesmírně těžce prožíván nedostatkem řeči, byl v depresi, zavřený.

Pacient B. tedy po 3 1/2 měsíci po cévní mozkové příhodě odhalil hrubou motorickou kortikální afázii se symptomy apraxie artikulačního aparátu, hrubé alexie a agrafie. Pozornost je věnována skutečnosti, že po 1 roce a 4 měsících po cévní mozkové příhodě, a to navzdory mladému věku pacienta, nedocházelo k téměř žádné spontánní obnově řečových funkcí. Restaurátorské práce proto musely směřovat k restrukturalizaci poruch řeči. Sotva bylo možné počítat s účinností využití stimulačních metod. Nicméně jsme se neúspěšně pokusili o 2-3 třídy, abychom dosáhli produkce řeči různými metodami (opakování, zpívání známých písní, izolování slov z automatizovaných řad, používání emocionálně významných slov atd.).

Přítomnost u pacienta jak elementů apraxie artikulačního aparátu, tak efententní motorické afázie (nedostatek aktivního a opakovaného projevu) přednesla následující úkoly první fáze práce s pacientem: 1) rozvoj elementárního ústního projevu, 2) odstranění apraxie, rozvoj možnosti artikulačního přepínání, 3) obnovit čtení a psaní.

Navzdory zahájení práce s pacientem až po 1 roce a 4 měsících po poranění mozku bylo v tomto případě rozhodnuto aplikovat techniku, aby se zabránilo telegrafnímu stylu. Poprvé byl s tímto pacientem proveden pokus o práci na takzvané "formulaci zvuků řeči", která by také zavedla varování do hlavního proudu. Účelem bylo zabránit doslovné parafázii, která je nevyhnutelná u pacientů s apraxií artikulačního aparátu v nendorálním zotavení.

V této souvislosti vznikl úkol spojit specifickou posloupnost volání zvukových projevů (jejich výpovědí) se zvláštním výběrem slov zavedených do řeči pacienta s varováním telegrafního stylu. Pro tyto účely byla nejprve vyvinuta verbální dynamická podstata řeči pacienta, která byla původně omezena na předmětový slovník. Aby se zabránilo parafázii, parafázickým směsím, artikulace zvuků, které byly blízké z hlediska artikulace, byla prováděna ve značných intervalech a podobné zvuky byly zavedeny do řeči různými způsoby. Následující posloupnost volajících zvuků byla nastíněna: a, y, x, m, s, t, o, b, n, n, u, w, l, atd. Nejprve byly použity následující kombinace zvuků a slov (slovesa, částice, zájmena): ay, ua, mami, uh, oh, um, um, tam, tady, dej, pít, ano, ne, chceš, spát, jíst, jíst, jdi, já, já. Dáme protokol první lekce.

Logoped: C, začneme s vámi pracovat, nebojte se. Všechno bude v pořádku. Brzy zjistíte, že vše není ztraceno. Pozorně sledujte rty a snažte se mě napodobovat. Otevřete ústa takhle: a. a
Nemocný (nejprve si nejistě otevře ústa. Rty a obličejové svaly jsou napjaté): A. a
Logoped: No, viz. A - velmi dobře. Teď řekněme další zvuk. Buďte opatrní: y.
Pacient: A. L.
Logoped: S, pojďme nakreslit zvuk a. Chcete-li říct, musí to být takto: otevřená ústa široká (kreslí velký kruh). Opakujte po mně a.
Pacient: A.
Logoped: A zvuk malého kruhu. Velmi, velmi malé, y.
Pacient (hledá, komprimuje rty): At - at.
Logoped: S, a teď zopakujme zvuk. Podívejte se na kruh a rty.
Pacient: a. a ahhhh
Logoped: Ne. Nebojte se. Nezapomenete na to. Opakujte u.
Pacient: U, U, U (úsměvy).
Logoped: Velmi dobře. A nyní si přečteme tato písmena (daná písmena dělené abecedy): a, y.
Pacient čte tato písmena, ale hledání je stále častá, někdy namísto a čtení u a naopak.
Logoped: Nyní píšeme tyto dopisy. Napište a.
Logoped: S, zkusme dnes zavolat další zvuk „X“. Otevřete ústa. Nebuď tak široká. Vyfoukáme na ruce, aby byla teplá. Tady x, výdech, znovu.
Sick: Nejdříve vydechne a pak zvedne zvuk x.
Logoped: S, budeme nahrávat tento zvuk. Je napsáno takto: x. Děláme to znovu: x, x, x. Dobře A teď budeme nahrávat tento zvuk (záznam je správný).
Logoped: S, a teď můžeme dostat malé slovo ah. (Obrázek je uveden - dívka rozbil pohár).
Pacient: A. a
Logoped: Dýchejte hlučně. x SICK: x;. x Logoped: A. x; oh ahh
Pacient: A. x; a x a x
(Intervaly mezi zvuky se postupně snižují a získává se slabika).
Logoped: Dívka rozbila pohár: ah.
Pacient: A. x, a. x
Logoped: Dobrý. A teď dostaneme další slovo. Podívejte se na tento obrázek. Dělníci výpisy. Wow ; y x, y x Nejprve úzký kruh, pak výdech: u. x
Pacient: A. x, y x, y. x, y x
Reční terapeut: Pojďme napsat tato slova: Oh, wow.
Pacient: Velmi nejistý, po celou dobu při pohledu na rty logopeda, ale píše správně.
Logoped: C, psát tato písmena a slova doma. Snažte se je číst. Vezměte si abecedu. Vidíte, dnes jsme dostali 3 zvuky a nová slova. Opakování: Ah, uh (opakování pacienta). Dobře Jdi.

Na 4. lekci byl zvuk nazván m a vstoupil do kombinací am, mysli, ma, matky, mu. Zvuky y, a, x a jejich kombinace ay, ya, ah, uh, haha, opakoval. Tyto zvuky a slova byly čteny, psané uchem, rafinované artikulace, byly dány v různých kombinacích, aby se rozvinula rychlost přepínání artikulace z jednoho zvuku do druhého. Na další páté lekci se ozval zvuk (také na základě taktilní vizuální imitace) a vzniklo samotné slovo. Výpis z minut:

Logoped: S, přečtěte si toto slovo sami.
Pacient: S. a m
Logoterapeut: Blízko k sobě vyslovte zvuky slova sami. vytáhnout ag
Pacient: Ca. ma
Logoped: Ne, ne já. Sám "m". na konci by měla být krátká.
Nemocný: Sám.
Logoterapeut: Odpovězte na tuto otázku. Jíte sami?
Pacient: Sám (s pomocí logopeda).
Logoped: Obléknete se?
Pacient: Sám (také s pomocí logopeda).
Logoped: Jdete na vlastní pěst, nebo jste na vozíku?
Nemocný: (usmívá se): Sám. (Téměř bez pomoci logopeda).
Logoped Dobře Teď píšeme samotné slovo.

V této lekci jsou všechny zvuky a jejich kombinace již dokončeny. Na páté lekci byly nastaveny zvuky C a A, P a slova Vava, Vova. Na 8. lekci se ozval zvukový tón a slova byla přijata: tata, tady, tady, polévka, táta. Je třeba poznamenat, že pacient uzavřel slabiku s velkými obtížemi. Pacient buď přidal zvuk (tuta, tama) nebo odtrhl poslední souhláskový zvuk z předchozích. Na stejné lekci dostaneme první fráze ze slov, která jsem já, jsem tady, Tasia tam, Šura tam. Výpis ze zápisů ze tříd od 23 / VI:

Reční terapeut: S, kde je vaše komora?
Pacient: T. a.. m
Reční terapeut: Řekněte mi lépe.
Nemocný: Tam.
Reční terapeut: Kam jdeš?
Nemocný: Tady.
Logoped: Kde spíte?
Nemocný: Ta. m
Terapeut řeči: Kde se naučíte číst?
Pacient: Tu. t.
Logoped: Kde je jídelna?
Nemocný: Tam.
Logoped: Kde je zahrada?
Nemocný: Tam.
Logoped: Kde je vaše žena, Tasia?
Nemocná: Tasia.
Logoped: Kde teď žijete?
Pacient: A tady (a dočasně mě nahrazuje).
Logoped: Kde je Shura teď? (sestra pacienta).
Nemocný: Shura.
Logoped: Kde budeme dělat?
Pacient :. M. zde

Slovo spontánně vzniklo v této lekci. Slovo znělo rozmazaně, poněvadž to byl obrys slova haashô, zvukový zvuk také nezněl velmi jasně. Upoutali jsme pozornost pacienta na to, že se naše slova začaly objevovat. Na 9. zasedání se ozval zvuk a. Primor přečetl slova Willow, Tata a Toma, atd. Zvuk se pro pacienta ukázal být velmi snadným a my jsme okamžitě pokračovali ve volání zvuku I, který spojoval zvuky. Ve stejné lekci zvuk w.

Na konci lekce se mi podařilo získat frázi: „Chci pít“ - Ia Hoshu Pete I - byl rozložen do jeho částí; h - bylo vědomě nahrazeno zvukem w, protože africaty byly velmi obtížné zvuky a dočasně, pacient tomu dobře rozuměl, zvuk h byl nahrazen zvukem w. Podle slov, pití nebylo na konci změkčení, protože oddělený změkčený zvuk byl pro pacienta také velmi obtížný. Pak byla zahájena kompilace jednotlivých písmen a slov této fráze, stejně jako slova zde, zde, tady, dobře a sbohem. Všechna slovní slova a slovesa byla zpracována podle systému otázek a odpovědí, fixních, rafinovaných. Na 10. zasedání (28 / VI) jsme přešli na zvuk d a dostali slova ano, dejte. Výpis z minut:

Reční terapeut: S, už jste jedl dnes?
Nemocný: Ano.
Logoped: Byl jste na hodinách tělesné výchovy?
Nemocný: Ano.
Reční terapeut: S, už jste měl oběd?
Sick: Negative zavrtí hlavou.
Reční terapeut: S, už jste měl lékaře?
Nemocný: Ano.
Reční terapeut: S, nyní budeme pracovat na tom, abychom dali nové slovo. Jak se ptáte na pití C?
Pacient: A ty jám.
Logoped; Jinak, jak byste se zeptali na drink? Dej
Pacient: Dívá se na rty logopeda a opakuje Dai.
Logoped: C, zeptejte se mě na tužku (logoped tiše).
Nemocný. Ano a
Logoped: Opakujte.
Nemocný: Ano. a
Logoped: Dej.
Nemocný: Dej.
Logoped: Požádejte o pití (logoped tiše pomáhá pacientovi).
Nemocný: Dejte Pete.
Logoped: Zeptejte se na notebook.
Nemocný: Dej.
Logoped: A teď vás požádám o tužku. Dejte mi tužku.
Nemocný: (Dává).
Logoped: Dejte mi notebook.
Nemocný: (Dává notebook).

V následujících třech třídách (11., 12., 13.) je materiál pokrytý posíleným cvičením pacienta při provádění různých ústních úkolů a ústních odpovědí na otázky o tématech dne, na 11. lekci zvuk n. Na 12. lekci začaly práce na soutocích dvou souhlásek. Za tímto účelem byla vzata slova Stepan, stánek, sklo. Vzhledem k tomu, že tato slova zahrnovala smíšené zvuky, na začátku práce byla věnována zvláštní pozornost diferenciaci zvuků n a g. Pacient si přečetl kombinace: pro, dobře, pro nás, ne; ta-tu, ty, ty; pak byl pacient dán, aby si přečetl dvojité slabiky, to, to, že. Zvuk t byl stále mezizubní a byl okamžitě nastaven zubatý, alveolární, s hmatatelným hmatem chvějícího se křídla nosních dírek. Zvuk r byl ovládán hmatatelným pocitem stlačení vzduchu na zadní straně ruky.

Pak se přesunul do soutoku souhláskového umění. Po několika cvičeních se podařilo dosáhnout téměř nepřetržité výslovnosti zvuků st, práce začala na slovech Stepan, stojany, sklo a věty. Tady je Štěpán, jsem Štěpán, tady je sklenice, tady je sklenice, sklenice, sklenice, sklenice, atd.

Na 14. lekci byla provedena práce na diferenciaci zvuků n, d, t, především ve slovech ano - ne, na - dai. Přitahoval čtení, psaní, ústní pokyny. Pacient tyto zvuky nemíchal v diktátovém dopise, na otázky odpověděl správně, ale přesto se rozhodl dát jim pozornost ve třech dalších třídách. Další míchání zvuků n, d, t nebylo zaznamenáno ani ve výslovnosti pacienta, ani v dopise.

Na 15. zasedání bylo nutné zlepšit výslovnost zvuků s a w (zvuk w byl ve slově dobře promluvený - dobře, zvuk byl vytvořen na začátku práce s pacientem). Pacient přišel k logopedovi a požádal o tužku. Zpočátku pacient s gesty vysvětlil logoterapeutovi, že nemá tužku. K otázce: „Tak jak mám říkat?“ Pacient odpověděl: Neexistují žádné kadody, dávej. Účelnost objasnění a pochopení rozdílu ve výslovnosti zvuků s a w.

Byly vypracovány schémata artikulace těchto zvuků. Zobrazeno artikulace. Pacient rychle zachytil rozdíl ve své výslovnosti a úloze logopeda: „Jak teď žádáte tužku?“ Odpověď byla přijata: Dejte Kaadashovi. P-zvuk v pacientově řeči ještě nebyl příliš dlouhý, takže logoped, který používal slova s ​​p-zvukem, vždy fixoval pacientovu pozornost na skutečnost, že je stále jeden zvuk, ale ještě nevyjádřený. Pacientovi už bylo způsobeno mnoho zvuků, ale fráze měla stále velmi omezený charakter dvou slov: dát vodu, polévku, atd. Než půjdeme k rozšířené větě, veškerý pokrytý materiál byl rozhodně pevně stanoven, pacient nacvičil odpovědi na otázky v rámci zpracovaných slov.

Během příštího měsíce v nemocnici se 4 samostatnými zasedáními týdně, a pak s ambulantní návštěvou (2x týdně) po dobu 1,5 měsíce, bylo s pacientem vypracováno poměrně velké množství materiálu, aby se zabránilo výskytu nominativní řeči. V rozhovorech na téma dne byly vypracovány fráze a slova. Zpracování frází trvalo cca 2 týdny (7 hodin). Poté, co pacient mohl tyto fráze použít při zodpovězení relevantních otázek, byl učiněn přechod na konstrukci vět s předložkami, na využití různých slovesných časů a na další rozšíření slovníku pacienta. Následující materiály sloužily jako materiál:

Jdu do školy. Jdu na zahradu. Byl jsem na zahradě. Přišel jsem ze zahrady. Přinesl jsem knihu (borovice na přezdívku - říká pacient).
Myl jsem. Umyl jsem si obličej. Oblékl jsem se. Šel jsem k jídlu. Šel jsem na procházku. Seděl jsem na zahradě. Vešel jsem do zahrady. Měla jsem klobouk.

Uvedené návrhy byly zpracovány v průběhu měsíce. Všimněte si, že pro tento měsíc byly do řeči pacienta zavedeny pouze dva nové zvuky - l a k. Zvonění zvuků r, b, 3 bylo velmi nerovnoměrné, pacient mohl tyto zvuky hlasitě dělat, ale častěji je vyslovoval znějícím. Na konci svého pobytu v ústavu pacient přišel do ordinace logopeda s požadavkem: „Udělej to pro doktorát.“ Fráze nezněla příliš jasně, zatím nebyl žádný p zvuk, zvuk r byl ohromený, předložka s vynechána, ale pacient začal komunikovat s těmi, kteří se kolem něj pohybovali, s použitím sloves a podstatných jmen v nepřímých případech.

26 / VII pacient tak řekl ve třídě o "událostech" ráno: jsem se oblékl, umyl, jedl. Nosil jsem pisham (pyžama), boty, umyl, jedl a šel se naučit mluvit. Pak sám pacient začal ve svém slovníku zaznamenávat výskyt nových slov. Zajímavé však je, že si pacient nevšiml výraz slovesných slov, přičemž poznamenal, že se objevují pouze podstatná jména. Na stejné lekci (26 / VII) pacient říká: Mena má nový penny (to znamená „mám nové slovo - penny“). Současně první část věty zní rozmazaně, špatně artikulovaná, zatímco nové slovo - penny zní jasně, zjevně, pacient sám mluvil sám více než jednou. Objevila se slova a nové věci byly také poprvé vydány nemocnými, ale to si nevšiml. Shrnutí práce s pacientem je nutné ještě jednou zdůraznit, že při obnově řeči pacienta byla použita určitá sekvence zvuků.

Ke konci prvního období (2 měsíce) byl slovník pacienta stále velmi chudý, ale začal komunikovat s ostatními pomocí řeči složené ze základních frází. Pacient už mohl číst světelné texty, zvuková analýza jednoduchých slov byla k dispozici a zaznamenávána v diktátu. Druhá etapa rehabilitačního tréninku trvala mnohem déle (5-6 měsíců). Třídy byly prováděny ambulantně s některými přerušeními. Práce spočívala v konstrukci vět, nejprve jednoduchých, pak složitých zápletkových obrazů, pomocí vědomé gramatické analýzy, čtení a re-vyprávění toho, co bylo čteno, sluchových diktátů malých textů, někdy zahrnujících rozdělené písmo, atd.

Do konce této fáze je možná komunikace prostřednictvím řeči. Řeč je stále špatná, často se skládá z pasáží nebo krátké fráze. Pacient používal stejně slovesa a podstatná jména. Ve zdravém smyslu je řeč poměrně jasná, někdy jen zvuky r, s, g. Čtení světelných textů a diktování je k dispozici. Parafázie je velmi malá. Nevyjádření doslovných parafazií v řeči pacienta B. je zjevně důsledkem použití varovné techniky. Zamezení zamíchání zvuků na základě určitého sledu jejich zavádění do řeči, stejně jako počátek zvukové analýzy, poskytlo pravděpodobně nejlepší příležitost sledovat sled zvukových kompozic slov.

Pacient s hrubou formou motorické afázie, s pozdním začátkem rehabilitačního tréninku, prošel významným způsobem obnovení řeči od její úplné absence až po komunikaci se slovy a neúplnými frázemi. V méně aktivních formách řečové aktivity, například, když staví větu z obrazu spiknutí, fráze dříve stane se více kompletní, to má méně výrazný agrammatismus koordinace a méně chyb v použití předložky.

Vše, co bylo v práci s pacientem dosaženo (vývoj ústní řeči, čtení a psaní), je výsledkem systematické kompenzační úpravy založené na bezpečných vizuálních a sluchových analyzátorech. Stejně jako v jiných případech začaly třídy s pokusy stimulovat výzvu vyslovování celých slov, jejich aktivaci. A teprve poté, co se ujistil, že nebylo možné dosáhnout žádných výsledků, začal logoped používat metodu „opticko-taktilní“, která je klasická v logopedii. Svou kompenzační podstatou se jedná o vědomou restrukturalizaci aktu výslovnosti zvuků a jejich kombinací zvládnutím pravidel založených na vizuální a sluchové kontrole. Nejprve je nutná opticko-hmatová metoda „představování“ zvukových projevů a je ukázána v takových případech hrubého rozpadu. Stejně jako výběr verbálního materiálu je podřízen hlavnímu úkolu, a to prevenci defektů řeči charakteristických pro motorickou afázii, jako je apraxie artikulačního aparátu (máme na mysli doslovnou parafázii a telegram podobný agrammatismus).

Tedy nejen ve stadiu bezprostředně následujícím po katastrofě mozku, ale také v době, kdy začátek rehabilitačního výcviku spadá do pozdějších období, s organizací rehabilitační terapie, je ukázáno zavedení preventivní restrukturalizace. Druhý závěr, který vyplývá ze zhodnocení způsobu, jakým pacient obnovuje řeč, je důkazem potřeby dlouhodobé terapie založené na metodách úpravy. A konečně je třeba poznamenat, že „start-up“ role učení je v těchto pozdějších fázích zotavení do jisté míry zachována. Necvičujeme všechny zvuky řeči a tím více (!) Slova a frazeologické kombinace.

Pacient G., 61 let, muzikolog. Byl na Neurologickém ústavu Akademie věd v SSSR od 9/1961 do 10 / VII 1961. Diagnóza: ateroskleróza mozku a mozku. Zbytkové účinky cerebrální cirkulace embolií v systému levé střední mozkové tepny. Pravá hemiparéza. Motorická afázie Údaje z klinického vyšetření. Vývoj této choroby: v říjnu 1959, po silném rozrušení, když pacient byl v posteli kvůli infarktu myokardu, který byl trpěn krátce předtím, náhle ztratil vědomí několik hodin. Pravostranná hemiplegie, rozvinutá celková afázie. Během prvních měsíců byly obnoveny smyslové funkce řeči, objevily se pohyby na pravých končetinách. Zůstalo přetrvávající motorické poškození řeči.

Somatický stav: krevní tlak 130/85. Pulzní 48 úderů za minutu, uspokojivé plnění, někdy tachykardie. Tlumené zvuky srdce, systolický šelest na vrcholu, hranice srdce jsou normální. Neurologický stav: hladkost pravého nazolabálního záhybu. Jazyk se mírně odchyluje doprava. Spastická pravostranná hemiparéza, výraznější v ruce, se zvýšenými reflexy šlach a přítomností patologických příznaků.

Psychologické vyšetření a dynamika obnovy řeči. Pacient je orientován v okolí, v kontaktu, vzpomínka na minulost a termíny osobních a společenských akcí se výrazně nesnižují. Vnímání významu obrázků plotů není porušeno. Vizuální a obrazové myšlení (konstrukce z prvků) a prostorové vnímání bez změn. Neexistují žádné gnostické a spočítatelné poruchy. Chování v oddělení je adekvátní.

Podle údajů z počátečního vyšetření při přijetí do ústavu pacient vyslovuje pouze slova ano a ne, matka, Šura, Masha (jména jeho manželky a dcery), ale velmi vágně, rozmazané. Opakování řeči. Od individuálních zvuků, samohlásky mohou být opakovány a, y, o; souhlásky g, m. Porozumění řeči někoho jiného. K dispozici je provedení jednoduchých a složitých instrukcí. Například: zvedněte ruku - (+); zvedněte levou ruku - (+); Položte pravou ruku na stůl a levou ruku na zadní stranu hlavy - (+). Instrukce se záminkami prováděné správně (kniha pod, na stole, tužkou v knize, atd.).

Čtení: mimo dosah; svobodně, bez potíží; čte noviny nezávisle. Dopis: K dispozici je dopis pro jednotlivá písmena a slova. Někdy v komunikaci s ostatními se uchyluje k pomoci dopisu. První den, když se snažil zjistit, jak často se s ním vypořádají, napsal pacient slova: třídy, den. Spontánní psaní je monosyllabické, verbální, agrammatické. Uveďme příklad (navrhování návrhů na referenční slova: chlapec, tramvaj, nemocnice): „chlapec k jednomu v nemocnici k nakupování“.

Zvuková analýza uložených slov. Vždy správně určuje počet písmen ve slově, někdy je to v jejich pořadové sekvenci mylné. Diktát: jsou tam přeskakování, výměny a nahrazení zvuků. Praxis: pacient má hrubou apraxii kloubního aparátu. Pacient nemůže na pokyn natáhnout rty dopředu, kousnout si zuby, zvednout jazyk na horní ret. Je také obtížné provádět "symbolické" akce (plivání, líbání atd.). Faktura: k dispozici je základní písemná faktura.

S pacientem jsme začali téměř dva roky po mrtvici, která vedla k rozvoji poruch řeči. Pacient měl jasnou apraxii artikulačního aparátu s relativně neporušeným písmenem. Písemné vyjádření bylo charakterizováno převahou podstatných jmen v nominativním případě (telegrafický styl). Restaurátorské práce spojily dva hlavní úkoly: odstranění jevů apraxie a boj s telegrafickým stylem psaní pacienta. Zde jsou metody rehabilitačního vzdělávání:

1) pracovat před zrcadlem na formulaci zvuků;
2) artikulační gymnastiku;
3) písemná práce na jednoduchém předmětu;
4) zavedení slov nutných pro elementární ústní komunikaci (jako formulace zvuků);
5) vypracování jednoduchých písemných příběhů na sérii obrazů spiknutí;
6) čtení a přečtení;
7) sluchové diktáty a slovní analýza;
8) analýza gramatických vztahů.

Během prvních dvou sezení byly zahájeny neúspěšné pokusy o vyvolání celých slov frazeologickým kontextem, obrázky, emocionálně významnými situacemi atd. S gesty pacient tyto pokusy odmítl, byl snadno vzbuden, odmítnut praktikovat. S pomocí psychoterapeutických rozhovorů, seznámení se s dalšími pacienty, kteří „také na počátku nemluvili“ a tak dále, byl pacient přesvědčen o vhodnosti rehabilitačních aktivit.

Pojďme se zabývat obsahem tříd. V důsledku těžké a přetrvávající apraxie artikulačního aparátu byla ve třetí lekci zahájena gymnastika artikulačního aparátu (jazyk nahoru, dolů, doleva, doprava, tahem dopředu, tahem do úst atd.). Veškerá gymnastika byla prováděna před zrcadlem, nejprve přehlídkou, pak ústními pokyny. Na stejné lekci se ozvaly zvuky a, y, m. Pacient si tyto zvuky přečetl v různých kombinacích am, mysli, mu, matky, ay, wa. S velkými obtížemi přešel ze zvuku na zvuk a špatně je spojil, s výjimkou slova máma. Byla představena melodická výslovnost zvuků ay, ua, čtení ay a ua bez melodie. Fúze se zlepšila, i když ne úplně. Rovněž bylo vypracováno „sblížení“ mauamu a v m bylo dlouhé.

Obracíme se na první slova: tady, tady. Pacienta seznámíme s artikulací zvuků v atd. Pacient rychle uchopí, že potřebuje mít kousnutí na spodním rtu, a vyskočí trochu mezi zuby a rychle ho roztrhne hluboko do úst. První část slov je dobře vyslovena: zde, zde, ale konečný souhláskový zvuk je neustále oddělen od první části slova. S pomocí odraženého projevu se pokusíme pacienta nazvat slovem „Bolí mé zuby“ (pacient si stěžoval na bolest zubů), „Bolí mi zuby“ - „Polévky mi sou poat“.

Pacientka byla velmi potěšena, že po řečovém terapeutovi mohl celou větu opakovat a mnohokrát se ji neúspěšně pokusil vyslovit sám. Četl tuto větu poměrně věrně, přeskočil více nedoručených zvuků. Byl velmi spokojen s prvním úspěchem a napsal Šura rád (manželka bude ráda). Sestavili jsme další větu "Shura, už mohu mluvit." Pacient nevyjádřil zvuky p, g, d, takže fráze zněla takto: Shua, yo yo moo ooit. Pacient byl ohromen jeho úspěchem, okamžitě šel zavolat domů, ale samozřejmě nemohl nic telefonicky říct.

Zvuky byly nastaveny l, x, n; vylepšená čistota zvuku Zároveň bylo vybráno slovo „Šura“ (Shua) a uvědomil si zvuk w. Začalo pracovat na zvuku a. Zvuk a nějaký čas nahradil zvuk h, protože ve třetí lekci jsem už řekl slovo, které chci. Dáme protokol lekce.

Logoped: A. 3. Jak se ptáte na drink?
Nemocný (mluví, pak říká): Pete.
Logoped: Opakujte po mně, sledujte mé rty: "Chci pít." Místo toho můžu říct.
Nemocný: Ah. ashu jáma
Rečový terapeut: Opakujte znovu, ale nepoškozujte zvuk x ze zvuku a. "A pít khushu."
Nemocný. A x. x ha.. hash jámy
Logoped: A. 3., a teď se pokusíme udělat to pravé. Znáte zvuky a a. Pokud řeknou další, dostaneme mě. Zkuste říct ia - ia. Pacient: I. a, a. A. Logoped: Blíže říkají tyto zvuky. Zpívejme tyto zvuky. Vezměte si melodii "Katyusha". "Ia Ia Ia Ia Iaa Yaaaaaaaaaa"
Pacient opakuje melodii několikrát. Melody pomohla sloučit dva zvuky a získat zvuk i.
Po obdržení zvuku I tvoříme pomocí otázek a odraženého opakování fráze: „Chci pít, chci jíst, chci spát, chci chodit“.

Pak jsme si tyto věty přečetli. Pacient je velmi potěšen. K otázce logoterapeuta, jak se cítí, když není unavený, pacient odpoví výrazem, který byl vypracován v předchozí lekci: „Nemám žádnou bolest“ - Já nepiju. Artikulace pacienta ještě není jasná, zvuky znějí rozmazaně, ale slovo, které pacient již mluvil docela hladce.

Zvuk d a nastavení zvuku c. Odvolání bylo způsobeno hmatovým pocitem vibrace hrtanu. Poté se začalo pracovat na slově dávat. Protokol ze dne 15 / V 1961

Logoped: A. 3. Jak se ptáte na drink?
Pacient: A... Chci pytel.
Logoped: Pokusme se říci jinak: "Dejte mi trochu vody."
Pacient: T. odmítnutí.
Logoped: Opakujte po mně: "Dejte mi trochu vody."
Nemocný: Dej. m. ne va... t. va. vy.. wah.. dy.
Logoped: Opakujte po mně znovu: „Dejte mi trochu vody.“ Nenechte si ujít slovo dát zvuk a.
Nemocný: Ano. a ty m. ne pi. ne dovnitř vy
Logoped: Zkusme říci lépe. A. 3., můžete říct, jak jste původně chtěli říct: "Nech mě pít vodu."
Nemocný: Ano. a..... ne nápoj vody.
Logoped: Dobrý. A teď řekněme, že všechno je hladké. Zní to dobře. Řekněme spolu.
Pacient: Daite m. nepijte vodu.
Logoped: A. 3., a teď se zeptáme na polévku. Jak se ptáte na pazazalitsitsy polévku? Pacient: Daite m. ne polévka.
Logoped: Velmi dobře. Pouze ve slově není nutné tahat zvuk a. V tomto slově a krátkém. Proto ji zkrátíme.
Sick: Dej mi polévku.
Logoped: A teď jste zmeškali zvuk n v mém slově Opakujte mě pl. Za prvé, rty jsou stlačené, a pak se pomalu, mnoho, mnoho.
Pacient: ML mn mnn mnn. ke mně
Rečový terapeut: Rovněž se zpracovává fráze „Dej mi čaj“. Ale slovo čaj zní jako shai. Pak jsme přešli na nastavení zvuku.
Logoped: A. 3., dnes budeme pracovat na dalším zvuku. Pokuste se vyslovit zvuk s.
Pacient: a. str. t
Logoped: Ne, A. 3. Chcete-li vyslovit zvuk, musíte kašlat. Dejte ruku. Cítíte, že vzduch tlačí na vaši ruku?.. Do.. do....
Pacient: X. l; ne
Logoped: Škubnutí je krátké, jako p. K. k. K. to
Pacient: I. až... tak?
Logoped: Velmi dobře. "Takže!" Opakujte "tak."
Nemocný: Ta........ tak (smích, velmi šťastný).
Logoped: Velmi dobře, A. 3. Teď mi řekni, co jsi dnes ráno vypil?
Nemocný: Mo.. lo. o můj lo to mo.. lo.. ko.ko,..milk.
Logoped: Dost, nedělejte slovo. Zeptejte se mě na tento obrázek.
Freestyle: Datum m. ne mo. eh pak.. mo.
Logoped: Lepší říci tuto frázi - "Dej mi mléko."
Nemocný: Dej m.. ne kladivo. mléko
Logoped: Dobrý. A poslední věta v dnešní lekci. Přečtěte si, co jsem zde napsal.
Pacient: Dai-te mene ppatok.
Logoped: Ještě jednou, ale lépe. Dejte mi kapesník.
Nemocný: Dej mi p... l. ato to

Takže už v šesté lekci začíná pacient číst fráze. Sedmá lekce. Na začátku lekce se opakují všechny již zpracované věty. Pacient si je přečte, opakuje po logopedovi. Specifikuje se artikulace nastavených zvuků. Ale v oddělení, v jídelně, pacient stále nepoužívá svůj slovník. Stále komunikuje prostřednictvím gest a psaní. Psaní pacienta se skládá z podstatných jmen. Takže na sedmém zasedání pacienta, na otázku logopeda, proč nepoužívá slovní zásobu, kterou má, píše slova do poznámkového bloku a zároveň šíří ruce (ukazuje, že neexistují žádné další fráze). S pomocí gest také pacient vysvětluje, že když si přečte splněné věty, znějí jasně, ale v jídelně, na oddělení bez slovního pera, hovoří nezřetelně a ještě není pochopen.

Na stejné lekci začala práce na restaurování fráze pomocí jednoduchých výkresů. Práce probíhala převážně písemně. Pacient byl požádán, aby nahradil slova, která chybí ve větách. Doposud nebyla pacientova pozornost upřena na chyby. Zbytek lekce byl věnován vypracování zvukové sady a zajištění již existujících frází nezbytných pro elementární oběh.

Podobně byly postaveny následující čtyři třídy. Novinkou bylo čtení drobných textů na knize "Didaktický materiál o vývoji čtení a psaní" pro I. třídu. Na 12. lekci 1 / VI z roku 1961 (1. měsíc rehabilitačního výcviku) byl proveden přechod z jednoduchých zápletek na skládání malých příběhů na sérii obrázků. Pacient byl požádán, aby napsal esej o seriálu "Naughty Punk", a pak si to nahlas přečetl.

Psaní odhalilo stupeň agrammatismu psané řeči pacienta: Deště. Žena u deštníku. Dítě v dešti nalila vodu. Babička dítě špinavé. Dítě je nemocné, ale v posteli. Doktor prášky lékařství směs a kapky. Dítě je zdravé. V kabátě, čepici šálu, kalhoty a boty. Je charakteristické, že všechny dostupné předložky jsou používány správně, existují aliance. Je však porušena dohoda o ukončení a místo předložení ve větě. Zvuková skladba slov je zcela neporušená. Dokonce i slova jako lék, deštník, obklad jsou napsány správně.

Další lekce, 5 / VI z roku 1961, byla zcela věnována práci na slovesech. Byla zpracována série obrázků: „Co dělá ten chlapec?“. Pacient si nejprve postavil věty a pak s pomocí logopeda určil výslovnost. Chlapec stojí, chlapec sedí, chlapec chodí, chlapec běží, atd. Byly provedeny práce na vyslovování b, d. Pacient dostal úkol napsat příběh na sérii obrázků "Nový domov". Pozornost pacienta byla věnována potřebě používat slovesa.

Zde je to, co esej z 5 / VI z roku 1961 vypadala takto: Chlapec a dívka staví nový dům. Pes stojí. Hračky hodně. Chlapec a dívka postaví nový domov. Pes štěká. Pes se rozpadl o nový dům a kostky. Chlapec a dívka slzy. Jmenuje se chlapec a pes (zjevně potrestán). Stavíme nový dům.

Pacient ne zcela správně rozložil obrazy z hlediska posloupnosti příběhu (5, 2, 3, 1, 4) a pouze pomocí opravených chyb logopeda. Pak jsme se vydali na budování fráze pro obrázky. Dále byl pacient požádán, aby do vět vložil chybějící slovesa:

Chlapec a dívka dům (stavět) t
Pes (běží)
V prvním případě napsal stavbu, ve druhé napsal (tj. Vyskočí), pak vloží (běží dovnitř).

7 / VI z roku 1961 byl úkol dán do domu, aby do vět vložil chybějící slovesa:
Ptáci + (létat).
Psi + (kůra).
Dívka + (píše) dopis.
Chlapec + (kreslí, vidí) obrázek.
Man + (čte) noviny.
Žena - (žehlení) žehlička.
Žena + (jí) polévka.
Pacient nemohl najít dvě slova mrtvice (selhání) a kreslí (nahrazeno slovem vidí). Pacient nejprve vyslovuje všechny věty nahlas, staví na obrazu, pak píše a čte. Vyjasní zvuky u, t, h, h, h. Nedokáže způsobit zvuk r, je pevně nahrazen nebo zcela snížen. Na šestnácté lekci (9 / VI z roku 1961) byl pacient schopen stručně odpovědět na otázky logopeda o tom, jak strávil své ráno.

Logoped: „A. 3. Řekni mi, co jsi udělal ráno? “
Pacient: "Ate".
Logoped: "Řekněte mi podrobněji a pokuste se mluvit ne odděleně, ale v celých větách."
Pacient: "V dopoledních hodinách sedm hodin.. (dlouhá pauza, nemůže najít slovo, ukazuje teploměr)."
Logoped: „Pomůžu vám. Ráno v sedmé hodině sestra vstoupila do oddělení a... "
Pacient: "Dej." dává. dal gausnik. "
Logoped: "Co jste udělal?"
Patient: All "(vstal).
Logoped: "Tak co se stalo?"
Pacient: "Wash" (prát).
Logoped: "Další."
Pacient: "Usazený" (oblečený).
Logoped: "Pak."
Pacient: "Jíst."
Logoped: "Vynechal jste slovo."
Sick: (zírá bezvýrazně na logopeda).
Logoped: By.. "
Pacient: "By"
Logoped: „Posh. "
Pacient: "Šel jsem k jídlu."
Logoped: "Co jsi jedl?"
Pacient: „Mléko, sýr, hep (mléko, sýr, chléb)“.
Logoped: "Co jste udělal?"
Pacient: „Vach byl.“
Logoped: "Co řekl doktor?"
Pacient: "Hosho" (dobrý).
Logoped: „Četl jste doktora?“
Sick: Ano, četl.
Logoped: Co jste udělal po tom?
Sick Fuck šel (k tobě).
Reční terapeut: A. W., na další lekci, popsat ranní režim dne a budete to říct více plně. Zapamatujte si všechny detaily.
Pacient: Hoho (pro pacienta stále není zvuk).
Po dvou třídách (14 / VI - po 1/2 měsíci rehabilitačního tréninku) byl pacient po práci ve třídě opět opatřen sérií obrázků pro psaní.

Zde je návod, jak byl napsán příběh z této série obrázků („Míč odletěl“): Pionýrský chlapec na lavičce čte knihu. Další chlapec v klobouku a dívka si koupili míč od dědečka šedého. Chlapec a dívka dostali míč do pohybu (unied) a odletěli pryč. Průkopník na výstupu na strom. Letěl a míček. A ples chlapec a dívka. Chlapec a dívka jsou velmi šťastní a míč.

V této prezentaci již existuje mnohem více sloves, i když je telegrafický styl a agrammatismus stále jasně vyslovován. U 31 slov, 7 sloves, 2 přídavná jména, 22 podstatných jmen již spadá. Předložky nejsou na svých místech (zakoupeny od, na vrchol, atd.).

Po analýze gramatických chyb s uvedením případových pravidel přistoupili k formulaci chybějících zvuků: r a r. Pro přípravu zvuku bylo pacientovi doporučeno provést tzv. „Kaši“. Zvuk g byl nastaven pomocí hmatové palpace vibračního hrtanu. V předvečer propuštění dáváme další příběh o pacientovi.

Příběh o sérii "Kráva a vlk" z 28 / VI 1961: Na louce rostla tráva. Dívka má v ruce větvičku a krávu s tele. Na louce je dub. Dívka u dubu čte knihu. Kráva a tele slut srava. Náhle vyskočil vlk. Kráva, kterou má vlk. V běžícím běhu lovci se zbraněmi. Vlk a do lesa.

Při analýze tohoto příběhu je jasné, že pacient vynechal pouze 5 sloves, zbytek byl používán většinou správně. Pozornost je věnována porušení koordinace podstatných jmen s předlohami a předložky jsou používány správně a koncovky podstatných jmen neodpovídají případu. Někdy jsou předložky vynechány. Po dvou měsících zotavovacích tříd tak dochází k celkovému zlepšení řeči pacienta.

Apraxie artikulačního aparátu byla překonána, všechny zvuky byly nastaveny s výjimkou r, r a h. Došlo k obecnému rozmazání, nedostatku výslovnosti. S opakovanou řečí je výslovnost pacienta jasnější, ve vlastním projevu je rozmazání výraznější. Objevila se možnost elementární ústní komunikace, agrammatismus telegrafického stylu se poněkud snížil, ale obecný agrammatismus (obtížnost řízení případů) je stále velmi perzistentní.

O rok později byl pacient vyzván, aby shromáždil následná data. Pacient překonal strach z řeči. Jeho řeč je hojná, ale závratná, existují fenomény agrammatismu (odpovídající slova ve větě je často špatná.) Ve srovnání s dobou před propuštěním z Neurologického ústavu není významné zlepšení řeči, nelze to poznamenat. Výsledky práce:

Je uvedena historie dvouměsíční rehabilitační práce s pacientem, s nimiž byly zahájeny pouze 2 roky po mrtvici. V akutním období cévní mozkové příhody byla pozorována celková afázie. Během prvních 2 měsíců byly obnoveny smyslové funkce řeči, možnost zvukové analýzy složení slov. Hrubá porucha ústní řeči, agrammatismus písemného vyjádření myšlenek, apraxie artikulačního aparátu zůstala po tuto dlouhou dobu přetrvávající.

2. Možnosti uplatnění celých slov v ústním projevu pacienta byly velmi omezené. Proto byly zvuky řeči zpracovány za pomoci vizuálního a sluchového ovládání a v tomto případě jsme museli pracovat na většině souhláskových zvuků. Mělo by se také poznamenat, že v procesu opakované řeči je snadné vkládat zvuky do slov a frází. Aktivní řeč po dobu dvou měsíců byla stále velmi rozmazaná (mnoho zvuků nebylo použito), tj. rozmazání (kortikální dysartrie) je překonáno ve fázích ve vztahu k různým aspektům řeči. Zpočátku se snižuje v opakované řeči, a ve spontánní, nejobtížnější, zůstává výrazný rok po zahájení výuky.

3. Formulace a testování zvuků tohoto pacienta byly po celou dobu v kombinaci s tvorbou fráze, se zrušením agrammatismu.

4. Je zajímavé poznamenat, že pacient, u něhož byla aktivita dopisu a zvuková analýza spontánně obnovena (spontánně), což naznačuje určitý stupeň zachování interních procesů řeči, v dopise vyjádřilo telegrafický styl. Ten byl poněkud omezen v procesu práce, zatímco správa případů zůstala po dlouhou dobu vadná.

5. Rehabilitační trénink pacienta G. zdůrazňuje, že je žádoucí včasné zahájení rehabilitační terapie, a to jak s ohledem na prevenci telegrafického stylu, tak i na přetrvávání vad výslovnosti řeči. Analýza tohoto případu opět ukazuje potřebu dlouhodobé rehabilitační terapie v kompenzační fázi po mrtvici. Ve dvou měsících rehabilitačního vzdělávání bylo dosaženo pouze všeobecného zlepšení hlasových funkcí.

6. Data z následného vyšetření o rok později ukazují, že rehabilitační trénink zahájený v takovém pozdním datu ještě nebyl bez počáteční hodnoty. Během roku po dvou měsících tréninku se pacientův projev postupně stal mnohem hojnějším a aktivnějším než bezprostředně po skončení tréninkového období.

Pacient P., 34 let. Střední odborné vzdělávání. Vstoupil do Neurologického ústavu, Akademie lékařských věd SSSR, 22 / II, 1962, stěžoval si na poruchu řeči a potíže s pohyby v pravé paži a noze. Diagnóza. Hypertenzní onemocnění v přechodném stadiu. Zbytkové účinky krvácení v pánvi levé střední mozkové tepny, pravděpodobně v důsledku mikroaneurysmální ruptury. Pravá hemiparéza. Motorická afázie

Údaje z klinického vyšetření. V roce 1958, náhodou, při pohledu od pacienta, bylo zjištěno zvýšení krevního tlaku. Někdy jsou rušeny neostré bolesti hlavy. Není systematicky léčen. 6 / V 1961 ráno jsem se cítil docela uspokojivě. Během dne, během malé fyzické námahy, jsem náhle spadl, na krátkou dobu jsem ztratil vědomí. Pohyb na pravých končetinách zmizel a řeč byla zcela narušena. Měsíc ležel doma a pak v nemocnici v Čeljabinsku. Pacientův stav byl těžký. Porušení mozkové cirkulace bylo považováno za krvácení v mozku. Pomalu se obnovuje pohyb v pravých končetinách a částečně řeč. Po přijetí do Neurologického ústavu pro rehabilitační terapii bylo zaznamenáno: mírná hladkost pravého nazologického záhybu. Jazyk se mírně odchyluje doprava. Střední pravostranná hemiparéza se zvýšeným tónem. Reflexy šlach d> s. Byly zaznamenány poruchy citlivosti, porušení koordinátorů.

Během léčby v ústavu, kromě významného zlepšení řeči (viz níže), spasticita zmizela na pravých končetinách, pacient začal svobodněji chodit.

Psychologické vyšetření a dynamika obnovy řeči. Po přijetí do Ústavu neurověd (8 měsíců po cévní mozkové příhodě) byly zjištěny signifikantní reziduální účinky motorické afázie s fenomény telegramu podobného agrammatismu. Podle anamnézy byla během prvních 3 týdnů po mrtvici pozorována hrubá motorická afázie s úplnou nedostupností aktivního projevu a určitými obtížemi s porozuměním řeči někoho jiného. Poté pacient začal komunikovat pomocí jednotlivých slov. Ve stejném období se začalo zotavovat čtení. 2 měsíce po mrtvici pacient začal studovat s logopedem ve městě Čeljabinsk. Po 4 měsících jsou zaznamenány změny v diktátovém dopise.

Po přijetí do Neurologického ústavu je řeč pacienta zpomalena, s přestávkami nejen mezi jednotlivými slovy, ale někdy i uprostřed slova. Zaznamenali jsme křečovitou artikulaci a nízký hlas. Nejtěžší bylo najít požadované sloveso, tip první slabiky nepomohl. Při hledání slov a nezávislé kompilaci vět vznikla slovní parafazie. Liturální parafazie byly vzácné. S dostupností poměrně plynulého čtení nahlas a pro sebe bylo nemožné vyprávět to, co bylo čteno.

Příklad opakování „Vanka Žukov“ A.P. Čechova: švec byl zozin.. žádný způsob, jak chamtivý.. nemůžu. Zároveň se při zodpovězení otázek ukazuje, že pacient pochopil obsah příběhu. Příklad odpovědi na otázku: "Co děláte během dne?" - Radio je trochu, dobře, tam.. kluci.. Po tomto, TV a všechno.. Sedím na malé noviny - málo "Izvestia".

Diktát dopis je k dispozici v rámci jednoduchých frází. Spontánní prezentace myšlenek je obtížná. Pochopení řeči někoho jiného bez obtíží. Agnosie, apraxie a akcalkulie nebyly zaznamenány. Pacient je asthenized a extrémně deprimovaný oddělením od práce. Psychologický výzkum odhalil známou odchylku intelektuálně-mnestických procesů a především snížení úrovně zobecnění (B. V. Zeigarnik, 1962). Při provádění úkolů, jako je shrnutí typu klasifikace obrazů apod., Byla zjištěna nedostupnost identifikace základního rysu, specifikace, obtíže při hledání hierarchických pojmových vztahů.

V projevu pacienta P. byl tedy odhalen hrubý agrammatismus a obtížnost aktivního projevu. Cílem restorativní výchovy bylo odstranit jevy agrammatismu, obnovit možnost rozšířených ústních a písemných vyjádření. Způsob práce: ústní a písemná příprava návrhů jednoduchých grafů spiknutí na základě schématu návrhu. Vyplnění chybějících předloh, sloves a koncovek podstatných jmen, přečtení, konverzace na témata dne.

Pro odstranění chyb při schvalování členů věty byl použit vizuální plán předloh a gramatická analýza kategorií pohlaví, čísla, případu. Zvláštní pozornost byla proto věnována případovým koncům. Zvláštní pozornost byla věnována také vývoji hranic užívání a významu slovesných slov. Za tímto účelem byla slovesa zavedena v různých kontextech, v různých situacích. Například slovní hra byla zpracována ve větách: „Děti hrají na zahradě“, „klavírista hraje na klavír“, „hry na slunci“ atd. Současně byla provedena práce na rozšíření nejednoznačnosti a bohatství asociativních vazeb objektivních slov. Například, slovo zámek byl zpracován ve větách: "Visací zámek", "velký zámek", zámek železa ", atd. Tento pacient, stejně jako řada dalších pacientů s motorickou afázií, měl zjevné potíže při určování odstínů slova význam slov-budování přípony a předpony. Pro sémantickou diferenciaci slov podle významů přípon a předpon v jejich složení ("stolní - stolní - stolní", "běh do - běh - běh - utéct") byly zapotřebí speciální cvičení.

Užitečná byla cvičení v samostatné tvorbě slov analogicky (na modelu). Například, pacientovi je představen morfologický vzorec tvorby slov podstatných jmen a jeho aktivní použití je od něj vyžadováno. Tento typ práce byl široce používán jako vyplnění mezer ve větách. Fráze pomáhá najít požadované slovo, protože způsobuje nejtypičtější, konkrétní asociace. V počáteční fázi se použije obrázek. Například: "U stolu stojí žena."

Žena chodí v zahradě.
Šaty jsou šité ženou.
Do domu se vydalo auto.
Lidská práce usnadňuje auto.
Závod vyrábí nová značková auta.

Během rehabilitačního tréninku tohoto pacienta byla na základě následujícího pozorování použita speciální technika. Pro pacienta s motorickou afázií, když se pokouší frazeologizovat myšlenku, není vůbec vůbec lhostejné ke kterému slovu (ve vztahu k jeho gramatické příslušnosti) začíná mluvit. V počátečním stadiu vývoje aktivní řeči, pokud pacient začíná s větou, je často dlouhá pauza, trvalá brzda, která zabraňuje dalšímu vývoji věty.

Uvádíme příklady. Představil obrázek "Děti zapisují do notebooků." Nemocný: Děti.. Obrázek "Člověk řezá dříví." Nemocný: Muži. Někdy se „brzda“ pohybuje a vzniká po jednoduché větě (syntagma), ve které je opět prvním slovem podstatné jméno. Obrázek "Červená armáda je lyžování." Nemocní: Vojáci přicházejí. Posuvná „brzda“ je viditelná, ale prohlášení je stále nedokončené.

Obrázek "Council in Fili". Pacient se dívá na obraz a okamžitě říká: Kutuzov. To způsobuje přetrvávající „brzdu“ a věta se dále nerozšiřuje. Pak logoped naléhavě navrhuje pacientovi: „Nejdřív řekněte jen jedno slovo - co dělají lidé v obraze?“. Pacient sotva říká: Konzultace a pak: Konzultace.. Kutuzov s generály ve Fili.

Fráze, začínající slovesem, je s větší pravděpodobností přivedena k úplnému výroku. Toto pozorování bylo použito při práci s pacientem. Obtíže při konstrukci fráze byly překonány „řešením“ změnou místa slov ve větách nebo spíše změnou povahy počátečního slova „start-up“.

Následující příklad je zajímavý. Pacient 24 / III 1962 představil obrázek "Děti běh z bouřky." Po objasnění významu slova, ze kterého začíná frázi, pacient říká: Takže pret.. dívka (pauza 20 sek), pak pacient říká: Bouřka (pauza 25 sekund). A teprve poté, co logoped znovu navrhne: „Odpověz nejdříve na otázku:„ Co to dělají? “- pacient říká: Jsou spuštěni. (a pak sami), běž. za bouřkou běží dívka a chlapec, bouřka.

V procesu restaurátorských prací byl pacient také použit ke čtení nedokončených frází pacientovi s odpovídajícím vysvětlením. Byla vyvinuta instalace na základě zkušeností s neúplnými větami. Pacient byl postupně stále více asimilován potřebou začít frázi s odpovědí na otázku „Co děláte (děláte)?“ A poskytl poměrně podrobné, i když poněkud zpomalené prohlášení. Obsah obrázku „Mladý muž za knihou“ pacient uvádí: Čtení. chlapec kniha - má zájem.

V jeho vlastní aktivní řeči, přechod od monosyllabic k relativně rozšířenému sdělení je zvýšeně pozorován. Postupně nejenže není třeba připomínat pořadí slov, ale i obvyklé pořadí jednoduché věty, která byla vyslovena, přestává být brzdou. To je pozorováno zejména v případech, kdy fráze začíná zájmenami. Představuje se například obrázek „Člověk řezá dříví“. Nemocný: On sekne polena se sekerou. Ve srovnání se jmény objektů existuje nepochybně všeobecnější, méně specifický význam zájmen. Pokud pacient začíná zájmenem a poté vyslovuje objektivní slovo, nevede to však k dlouhému zastávce.

V této fázi postupného překonávání inhibičního vlivu nominace vznikají úkoly spojené s tvorbou správné koordinace prvků návrhu. Na základě pochopení gramatických pravidel pro použití hlavních a sekundárních členů věty a cvičení v použití případových zakončení je postupně možné snížit agrammatismus dohody v řeči pacienta. Je zvláštní, že s ovládáním relativně rozšířené fráze se opět objeví možnost „brzdy“. Nyní však vzniká po předřazení nebo spojení, když přechází na podřízenou klauzuli atd.

Příklad: 2 / IV 1962. Pacientovi je položena otázka: Jaká byla vaše práce před onemocněním? “- Odpověď: Byl jsem na párty a. (logoped: „Co jiného chcete říct - začněte znovu“).. Byl jsem na party a... byl jsem spokojen se svou prací.

Obrázek "Janitor zametá ulicí s koštětem": Domovník zametá ulici. (co?) zametá ulici. koště V těchto příkladech je posun pauzy již viditelný pro druhý přídavek. Jednoduchá věta je produkována docela snadno.

2 měsíce po zahájení práce s pacientem je zaznamenána výrazná obnova jeho aktivní řeči. S určitou chudobou slovní zásoby se výraz myšlenek s relativně úplnými frázemi stal mnohem dostupnějším. Zlepšila se nejen ústní, ale i písemná řeč.

Příklady psaného příběhu na sérii obrázků ze dne 13/111 z roku 1962. „Děti si od dědečka koupily balón. Sasha a Masha šli po cestě do domu. Koupil jsem růžový míč. Náhle míč nesl nit do vzduchu. Další na lavičce četl průkopník knihu. Viděl kouli na lipě. Pioneer vylezl na lípu a vzal míč. Průkopník dal míč a děti šly do domu. “

Příklad ústního příběhu. Pacient se dívá na obraz a říká (20 / IV 1962): Chlapec spí, boty a. lež lež. na stoličce, ale boty. na podlaze. Nyní jen pauzy dávají známé potíže při vytváření vět. Uvádíme některé údaje z historie restorativní výchovy pacienta P., který trpěl po mrtvici s poměrně stabilní motorickou afázií, jako je porušování narativní řeči (efententní motorická afázie). 8 měsíců po mrtvici, v době přijetí do Neurologického ústavu Akademie lékařských věd SSSR, byl telegrafní styl stále zhruba vyjádřen, řeč nebyla vyvinuta, monosyllabická povaha. Během dvou měsíců od systematické rehabilitační terapie bylo možné dosáhnout výrazného obnovení aktivní řeči pacienta. Úspěch obnovení gramatické struktury řeči nepochybně ovlivnil cvičení ve vědomé gramatické analýze struktury věty. K známému vývoji vnitřního dynamického systému promluvy přispělo i zavedení systému vět a předkladů zvenčí, jasnost prezentace gramatických vztahů.

Jiný způsob byl aplikován, založený na použití elementů smyslu pro jazyk, který zůstal v pacientovi. Stanovení pacientovy pozornosti na neúplnost tvrzení, vytvoření instalace na potřebu jeho uvedení do logického konce nepochybně také hrálo roli v aktivaci úsilí pacienta. A konečně je třeba zdůraznit důležitost zohlednění stavu pacientovy vnitřní řeči v procesu ústního projevu. Nasazení věty směrem ven není aktivováno pojmenováním předmětu; a naopak, je-li možné zahájit ústní větu se slovesem, pak se její dynamický obsah zaplní, jak to bylo, statická řeč pacientů a věta se odvíjí. Tato zvláštnost poměru ústní a interní řeči u pacientů s afázií odpovídá psychologickým úvahám o úloze dynamických predikčních a statičtějších nominativních prvků na cestě od přemýšlení k mluvení a od ústní k interní řeči.

Dalším příkladem objížďky k obnovení řeči v afázii je změna spouštěcího frází.