Hlavní

Ischemie

Polycytémie u dětí a dospělých

Krevní onemocnění, doprovázené zvýšeným objemem buněk erytrocytárních zárodků, se nazývá polycytémie. V závislosti na důvodech je patologie rozdělena na pravdivou (primární) a sekundární.

Studovaná prevalence pravé polycytemie umožňuje určit jako nejnebezpečnější skupinu lidí středního a vysokého věku, nejčastěji mužů. Každý rok je zaznamenáno 4–5 primárních případů pro každý milion obyvatel.

U novorozenců se polycytemie může objevit opět v reakci na hypoxii kyslíku v tkáních.

Odrůdy nemoci

Typy onemocnění se vyznačují závažností průběhu a hlavním spojením s mechanismem poškození krvetvorných orgánů.

  • Pravá polycytémie je vždy projevem nádorové proliferace buněk, prekurzorů normálních červených krvinek.
  • Sekundární polycytémie vzniká pod vlivem různých onemocnění, která způsobují "zahuštění" krve.
  • dehydratační faktor (ztráta tekutin z častého a hojného zvracení s cholerou, otrava, průjem, velký povrch hoření);
  • hypoxie (nedostatek kyslíku), způsobený vzestupem hor, teplem, nadměrným pocením během horečky.

Sekundárním stavem je klinický projev jiného onemocnění, například salmonelózy nebo úplavice. Současně zůstává celková hmotnost erytrocytů v krvi pacientů normální.

Snížení plazmatické části vede k relativnímu posunu směrem k vyšší viskozitě. Léčba této patologie je vždy spojena s kompenzací tekutiny v těle. To vede k úplnému obnovení poměru erytrocytů a plazmy.

Mechanismy rozvoje polycytemie

Dehydratace a nedostatek kyslíku ve tkáních nutí lidské tělo kompenzovat produkci hemoglobinu v důsledku další syntézy červených krvinek (buněčné nosiče molekul kyslíku). Současně mají červené krvinky produkované kostní dřeně správný tvar, objem a všechny funkce.

Na rozdíl od tohoto procesu je pravá polycytémie doprovázena mutací kmenových buněk v červené kostní dřeni. Syntetizované buňky patří k prekurzorům erytrocytů, neodpovídají velikosti, nepotřebují tělo ve velkém množství.

Osvědčená asociace nádorového růstu se dvěma populacemi buněk:

  • první se vyvíjí nezávisle (autonomně) z defektních progenitorů v důsledku genetické mutace;
  • druhá závisí na účincích erytropoetinu, hormonu produkovaného ledvinami, který kontroluje nejen tvorbu červených krvinek, ale také jejich správnou fázovou diferenciaci.

„Spuštění“ mechanismu aktivace erytropoetinu vysvětluje přidání sekundární polycytemie do nádorového procesu.

Velké množství zbytečných krevních buněk vede k jeho zahuštění a vyvolává zvýšenou trombózu. Akumulace ve slezině, která nemá čas zničit tvarované prvky, vede ke zvýšení její hmotnosti, natažení kapsle.

Hlavní příčiny a rizikové faktory

Hlavní příčinou primární polycytemie jsou geneticky dědičné mutace. Našli geny zodpovědné za syntézu červených krvinek a vykazují zvláštní citlivost na erytropoetin. Taková patologie je považována za familiární, protože se nachází v příbuzných.
Jednou z variant genetických změn je patologie genů, kdy začínají zachytávat více molekul kyslíku, ale nedávají je tkáni.

Polycytémie se znovu vyvíjí v důsledku dlouhodobých chronických onemocnění, která stimulují zvýšené hladiny erytropoetinu. Patří mezi ně:

  • chronická respirační onemocnění se zhoršenou permeabilitou (obstrukční bronchitida, astma, plicní emfyzém);
  • zvýšený tlak v plicní tepně na srdeční vady, tromboembolii;
  • srdeční selhání v důsledku ischémie, dekompenzace defektů, následků arytmie;
  • renální ischemie při ateroskleróze aduktorových cév, degenerace cystické tkáně.

U onkologických onemocnění existují typy maligních nádorů, které aktivují tvorbu erytropoetinu:

  • karcinom jater;
  • karcinom ledvinových buněk;
  • nádor dělohy;
  • adrenální neoplazma.

Polycytémie u kuřáků nastává, když je kyslík v inhalovaném vzduchu nahrazen oxidy uhlíku a jinými toxickými látkami.

Rizikovými faktory mohou být:

  • stresové situace;
  • dlouhý pobyt na Vysočině;
  • profesionální kontakt s oxidem uhelnatým při práci bez ochranných masek v garáži, uhelných dolech, galvanických obchodech.

Klinické projevy

Příznaky polycytemie se projevují ve druhé fázi onemocnění. Počáteční znaky lze zjistit pouze laboratorním vyšetřením. Často se skrývají za základní chorobou.

  • Pacienti si stěžují na časté bolesti hlavy, závratě, pocit "těžkosti" v hlavě.
  • Svědění kůže začíná postupně a má bolestivý charakter. Vysvětluje se to zvýšeným uvolňováním látek podobných histaminu žírnými buňkami. Typické zesílení svědění při sprchování nebo koupeli při mytí.
  • Změna barvy kůže - pacienti mají červenou, oteklou tvář, ruce se stávají fialovými s modravým nádechem.
  • Bolest v prstech se vyskytuje při dotyku předmětů.
  • Charakteristický je výrazný nárůst systolického krevního tlaku (až 200 mmHg a více).
  • V souvislosti se zvětšenou slezinou se bolesti objevují v levé hypochondriu. Játra také reagují, při vyšetření je detekován vyčnívající okraj.
  • Bolest v kostech (boky, podél žeber).
  • Únava, tendence k akutním infekcím.
  • V posledním stadiu jsou známky krvácení: modřiny na těle, krvácení z nosu, dásně.

Onemocnění může být detekováno detekcí zvýšené trombózy a kliniky cévní mozkové příhody, akutního srdečního infarktu, projevů embolie v mezenteriálních cévách (bolest břicha).

Fáze proudění

Pro skutečnou formu charakterizovanou třemi stádii onemocnění:

  • nástup onemocnění nebo výška - podle klinických příznaků je možné detekovat pouze změněné laboratorní parametry (erytrocytóza, hemoglobin a zvýšení hematokritu), pacient si nestěžuje;
  • druhá - všechny příznaky se objevují, charakteristické znaky narušení tvorby krve;
  • třetí nebo konečná - anémie se vyskytuje v důsledku vyčerpání kostní dřeně, vnitřního a vnějšího krvácení, prudkého zvýšení sleziny a jater, projevy krvácení v mozku jsou přidány k příznakům druhé periody.

Léčba polycytemie je stavěna syndromem v závislosti na zjištěném období onemocnění.

Vývoj patologie u dětí

V dětství se nejčastěji vyskytuje polycytémie u novorozenců (neonatální forma). Zjištěno v prvních 2 týdnech života dítěte. Příčinou je odpověď dítěte na nedostatek kyslíku v mateřském děloze v důsledku zhoršené placentární výživy.

Genetické změny jsou zvláště citlivá dvojčata. Podle cyanózy kůže dítěte je podezřelý ze srdečních vad, porušení respiračního mechanismu, které jsou doprovázeny zvýšenými hladinami červených krvinek. Hemoglobin se zvyšuje 20krát.

Stádia průběhu onemocnění u novorozenců jsou stejná jako u dospělých. Dítě kvůli bolesti a svědění nedovolí dotýkat se kůže. U dětí jsou další krevní výhonky postiženy mnohem rychleji: objeví se trombocytóza a leukocytóza.

Diagnostika

Diagnóza onemocnění je založena na laboratorních krevních testech:

  1. Při počítání počtu erytrocytů je jejich počet zjištěn od 6,5 do 7,5 x 1012 na litr. Indikátorem polycytemie je přebytek celkové hmotnosti u mužů 36, u žen 32 ml / kg hmotnosti.
  2. Současně dochází k leukocytóze, trombocytóze v prvních stadiích.
  3. Laboratorní technik vidí ve skvrně velký počet progenitorů erytrocytů (metamyelocytů).
  4. Z biochemických testů věnujte pozornost zvýšení aktivity alkalické fosfatázy.

Analýza kostní dřeně vám umožní provést konečnou diagnózu.

Léčba

V léčebném režimu je důležité poskytnout hlavní příčinu polycytemie. Pokud lze sekundární změny kompenzovat, omezit, terapie primární proliferace buněk představuje velké potíže.

Omezení režimu se nevyžadují, pokud nedochází k trombotickým komplikacím.

Ve stravě je nutné poskytnout značné množství kapaliny a omezit množství produktů, které zvyšují syntézu hemoglobinu obsahujícího velké množství železa. Patří mezi ně: kuře, hovězí maso, krůta, játra v jakékoliv formě, ryby, obiloviny - pohanka a proso, slepičí vejce. Tukové bujóny nejsou zobrazeny. Doporučují se mléčné výrobky.

Používají se léky, které potlačují aktivitu kostní dřeně (hydroxykarbamid, hydroxymočovina). Cytostatika zahrnují Mielosan, Myelobromol.

Přijatelné je snížení hematokritu během odběru krve na 46%. Před prvním zákrokem jsou studovány parametry srážení krve, léky Aspirin, Curantil jsou předepsány, aby se zabránilo riziku lepení krevních destiček. Snad odkapává zavedení Reopoliglyukina, Heparin.

Objem jednostupňového příjmu je až 500 ml (při současném srdečním selhání - 300). Procedury jsou prováděny kurzem za den.

Cytoforéza - čištění krve pomocí speciálních filtrů. Umožňuje oddálit část červených krvinek a vrátit pacientovi vlastní plazmu.

Terapie lidovými metodami

Léčba pravé polycytémie s lidovými prostředky je velmi problematická, protože žádná taková metoda dosud nebyla nalezena. Proto lékaři doporučují pacientům, aby se zdrželi používání jakýchkoli léčebných rad.

Mezi nejoblíbenější patří vývar z brusinek a jetel. Léčivý čaj se připravuje z nich a opije se během dne.

Předpověď

Prognóza primární formy onemocnění je velmi nepříznivá: bez léčby žijí pacienti dva roky, ne více. Smrt nastává z trombózy nebo krvácení s poškozením mozku.

Bloodletting a další moderní metody terapie umožnily pacientovi prodloužit životnost o 15 nebo více let.

Se změnami neočekávaně identifikovanými v krevních testech byste neměli být okamžitě vystrašení. Předběžné vyšetření především eliminuje možnost nesprávné přípravy na analýzu (po stresu, noční směně, příjmu potravy). To může výrazně ovlivnit výsledky. Pokud je diagnóza potvrzena, potřebná pomoc bude poskytnuta pouze rychlým začátkem léčby.

Sekundární polycytémie (sekundární erytrocytóza)

Polycytémie je stav, ve kterém je obsah červených krvinek, leukocytů a krevních destiček zvýšen v krvi. Popis „sekundární polycytemie“ nemoci se prakticky neliší od pravé nebo primární polycytemie, protože fyziologické procesy vyskytující se v těchto onemocněních v těle jsou velmi podobné. Toto onemocnění patří do kategorie myeloproliferativů, nejčastěji se všechny tři linie krevních buněk účastní primární polycytémie, ale červené krvinky jsou obvykle nejvíce v krvi.

Hemoglobin a hematokrit obsažený v krvi odrážejí poměr hmotnosti erytrocytů k objemu plazmy. Jakákoli změna v množství hemoglobinu nebo hematokritu může změnit výsledky testu a diagnostické indikátory. V takových případech se vyvíjí polycytémie, způsobená snížením objemu plazmy. Ve skutečnosti se krev stává silnější a množství plazmy klesá.

U primární polycytemie dochází k mutaci hematopoetických kmenových buněk, což nakonec vede k hromadění červených krvinek. Sekundární polycytémie závisí na řadě faktorů - může být také vrozená a získaná, zatímco vrozené vady se netýkají funkce hematopoetických kmenových buněk.

Příčiny polycytemie

Je možné odpovědět na otázku, proč se polycytémie objevuje až po komplexní studii. Nejčastější příčinou této poruchy jsou vrozené srdeční vady, které se vyskytují při narození nebo v raném dětství. Rizikem jsou také pacienti s familiární hemoglobinopatií. Významný počet pacientů s primární a sekundární polycytemií však nemá žádné rodinné onemocnění. Pokud je polycytémie sekundární k hypoxii, která je důsledkem přítomnosti žilních nebo arteriálních zkratů nebo okysličování, objeví se příznak, jako je cyanóza.

Zvýšení hmotnosti erytrocytů zvyšuje viskozitu krve a snižuje prokrvení tkáně. Při poruchách oběhového systému v centrálním nervovém systému trpí pacienti bolestmi hlavy, letargií. Sekundární polycytémie navíc potenciálně predisponuje osobu k trombóze.

Lékaři identifikují několik hlavních příčin nemoci:

  • kouření;
  • chronická arteriální hypoxémie;
  • nádory;
  • hemoglobinopatie;
  • mutace erythropoetinového receptoru;
  • mutace v genu VHL;
  • mutace faktoru HIF-2a a hydroxylázy 2.

Druhy sekundární polycytemie

Získaná nebo sekundární polycytémie může být rozdělena do několika typů. Jedná se o polycytemii, která se vyvíjí v důsledku stresu, poklesu plazmatického objemu a ve vysoké nadmořské výšce (například v horách).

Jiný typ polycytemie, nefrogenní, nastane, pokud má pacient chronické onemocnění ledvin nebo poruchu funkce ledvin způsobenou jinými onemocněními, jako je rakovina nebo rakovina krve.

Příznaky polycytemie

Symptomy polycytemie jsou poměrně rozsáhlé. Možná asymptomatický průběh onemocnění.

Hlavní příznaky jsou:

  • rychlá tvorba krevních sraženin;
  • bolest v kostech a kloubech;
  • bolest hlavy;
  • svědění kůže po teplé a horké vodě;
  • únava, závratě, bolest břicha;
  • neklid, nespavost;
  • dušnost, těžké dýchání;
  • suchá kůže, náchylná k praskání (s dehydratací);
  • úbytek hmotnosti;
  • pocení v noci;
  • pocit plnosti na levé straně pod žebry (kvůli zvětšené slezině);
  • vzhled slepých skvrn v očích;
  • dnová artritida na prstech a nohou;
  • problémy s normálním dýcháním ve stavu vleže.

Léčba polycytemie

Vývoj sekundární erytrocytózy (polycytémie) v reakci na hypoxii tkáně je fyziologický proces a je diagnostikován u mnoha pacientů. Zvýšení hmotnosti erytrocytů může částečně nebo úplně kompenzovat nepřítomnost kyslíku a vést k okysličení tkání na normální úroveň.

Když hematokrit překročí 60-65%, kompenzační nárůst červených krvinek dosáhne limitu přínosu a podporuje hyperviskozitu krve. Tento proces vede k ještě větší tkáňové hypoxii a sekreci erytropoetinu, v důsledku čehož se proces zvýšení počtu krevních buněk stává téměř konstantní.

Krvácení nebo dárcovství krve je účinnou léčbou polycytemie všech typů, protože krvácení se v současné době používá jen zřídka, její analogy jsou dárcovství (dárcovství krve) a hirudoterapie (pijavice).

K obnovení viskozity a zajištění krevního oběhu na optimální úrovni je nutné odstranit přebytečné červené krvinky. Výběr krve eliminuje symptomy, jako jsou závratě, zmatenost, problémy se spánkem a také zvyšuje toleranci cvičení. Kromě toho je prokrvení indikováno s vysokým rizikem mrtvice v důsledku trombózy, rizika srdečního infarktu nebo hluboké žilní trombózy.

Další léčbou je kyslíková terapie. Optimální hladina hematokritu v krvi by neměla zhoršit kompenzační přínosy kyslíkové terapie.

Pro správnou léčbu polycytemie je důležité kontrolovat hmotnost pacienta. Obézní pacienti, například, musí dietu a kontrolu své tělesné hmotnosti.

Na základě:
© 2015 Merck Sharp Dohme Corp., dceřiná společnost společnosti Merck Co., Inc.
Pr Jean BRIERE - Orphanet.
Srikanth Nagalla, MBBS, MS, FACP; Koyamangalath Krishnan, MD.
© 2016 WebMD, Inc.
Národní ústavy zdraví, ministerstvo zdravotnictví a lidských služeb.

Polycytémie

Polycytémie - chronická hemoblastóza, která je založena na neomezené proliferaci všech myelopoiesních růstů, zejména erytrocytů. Klinicky se polycytemie projevuje cerebrálními symptomy (těžkost v hlavě, závratě, tinnitus), trombohemoragický syndrom (arteriální a venózní trombóza, krvácení), mikrocirkulační poruchy (chlad končetin, erytromelalgie, hyperémie kůže, kožní edém, kožní edém, kožní edém, krvácení do kůže), mikrocirkulační poruchy Základní diagnostické informace získané při studiu periferní krve a kostní dřeně. Pro léčbu polycytemie platí krveprolití, erytrocytaferéza, chemoterapie.

Polycytémie

Polycytémie (Vaisezova choroba, erytrémie, erytrocytóza) je onemocnění skupiny chronických leukémií, charakterizované zvýšenou produkcí červených krvinek, krevních destiček a leukocytů, zvýšením BCC, splenomegalií. Onemocnění je vzácnou formou leukémie: každý rok je diagnostikováno 4-5 nových případů polycytemie na 1 milion lidí. Erytremie se vyvíjí převážně u pacientů starší věkové skupiny (50-60 let), poněkud častěji u mužů. Význam polycytemie je způsoben vysokým rizikem trombotických a hemoragických komplikací, stejně jako pravděpodobností transformace na akutní myeloblastickou leukémii, erytromyelosu a chronickou myeloidní leukémii.

Příčiny polycytemie

Vývoju polycytemie předchází mutační změny v polypotentní kmenové hematopoetické buňce, která vede ke vzniku všech tří buněčných linií kostní dřeně. Mutace genu JAK2 tyrosinkinázy s náhradou valinu fenylalaninem v poloze 617 je nejčastěji detekována. Někdy existuje rodinná incidence erytrémií, například u Židů, což může naznačovat ve prospěch genetické korelace.

S polycytémií v kostní dřeni existují 2 typy progenitorových buněk erytroidní hematopoézy: některé se chovají autonomně, jejich proliferace není regulována erytropoetinem; ostatní, podle očekávání, jsou závislí na erytropoetinu. Předpokládá se, že autonomní populace buněk není ničím jiným než mutantním klonem - hlavním substrátem polycytemie.

V patogenezi erytremie patří vedoucí úloha ke zvýšené erytropoéze, která vede k absolutní erytrocytóze, zhoršeným reologickým a koagulačním vlastnostem krve, myeloidní metaplázii sleziny a jater. Vysoká viskozita krve způsobuje tendenci k vaskulární trombóze a poškození hypoxické tkáně a hypervolémie způsobuje zvýšený přísun krve do vnitřních orgánů. Na konci polycytemie jsou pozorovány ředění krve a myelofibróza.

Klasifikace polycytemie

V hematologii existují 2 formy polycytemie, pravdivé a relativní. Relativní polycytémie se vyvíjí s normální hladinou červených krvinek a poklesem plazmatického objemu. Tento stav se nazývá stres nebo falešná polycytémie a není v tomto článku zvažován.

Pravá polycytémie (erythremia) může být primární nebo sekundární. Primární forma je nezávislé myeloproliferativní onemocnění, které je založeno na porážce myeloidního hemopoetického zárodku. Sekundární polycytemie se obvykle vyvíjí s rostoucí aktivitou erytropoetinu; Tento stav je kompenzační reakcí na celkovou hypoxii a může se objevit u chronické plicní patologie, "modrých" srdečních vad, adrenálních nádorů, hemoglobinopatií, elevace nebo kouření atd.

Skutečná polycytemie v jejím vývoji prochází třemi fázemi: počáteční, rozloženou a terminální.

Stupeň I (počáteční, zhoršený) - trvá přibližně 5 let; asymptomatická nebo s minimálními klinickými projevy. Vyznačuje se mírnou hypervolémií, malou erytrocytózou; velikost sleziny je normální.

Stupeň II (erytrémický, rozložený) je rozdělen do dvou částí:

  • IA - bez myeloidní transformace sleziny. Erytrocytóza, trombocytóza, někdy pancytóza; podle myelogramu, hyperplazie všech hemopoetických zárodků, vyjádřená megakaryocytóza. Trvání rozvinutého stadia erytremie je 10-20 let.
  • IIB - s přítomností myeloidní metaplasie sleziny. Jsou vyjádřeny hypervolemie, hepato a splenomegalie; v periferní krvi - pancytóza.

Stupeň III (anemický, post-erytrémický, terminální). Charakteristická je anémie, trombocytopenie, leukopenie, myeloidní transformace jater a sleziny, sekundární myelofibróza. Možné výsledky polycytémie u jiných hemoblastóz.

Příznaky polycytemie

Erytremie se dlouhodobě vyvíjí, postupně a může být detekována náhodně v krevním testu. Včasné příznaky, jako je těžkost v hlavě, tinnitus, závratě, rozmazané vidění, mrazivost končetin, poruchy spánku, atd., Jsou často „odepsány“ starobou nebo průvodními chorobami.

Nejcharakterističtějším rysem polycytemie je vývoj plletického syndromu způsobeného pancytózou a vzestupem BCC. Důkazem nadváhy jsou teleangiektázie, třešňově červená barva kůže (zejména obličej, krk, ruce a jiné otevřené oblasti) a sliznice (rty, jazyk), sklerální hyperémie. Typickým diagnostickým znakem je Kupermanův příznak - barva tvrdého patra zůstává normální a měkké patro získává stagnující cyanotický odstín.

Dalším výrazným příznakem polycytemie je svědění, zhoršené po vodních procedurách a někdy nesnesitelné v přírodě. Mezi specifické projevy polycytemie patří také erythromelalgie, bolestivý pocit pálení v špičkách prstů, který je doprovázen jejich hyperémií.

V pokročilém stádiu erytrémie se mohou vyskytnout nesnesitelné migrény, bolest kostí, kardialgie a arteriální hypertenze. 80% pacientů vykazuje střední nebo závažnou splenomegalii; játra se zvětšují vzácněji. Mnoho pacientů s polycytemií si všimne zvýšeného krvácení dásní, výskytu modřin na kůži, prodlouženého krvácení po extrakci zubů.

Důsledkem neúčinné erytropoézy u polycytemie je zvýšení syntézy kyseliny močové a zhoršení metabolismu purinu. Jeho klinická exprese se nachází ve vývoji tzv. Urátové diatézy - dna, urolitiázy a renální koliky.

Trofické vředy vředů nohou, žaludku a dvanáctníku jsou důsledkem mikrotrombózy a trofických a slizničních poruch. Komplikace ve formě vaskulární trombózy hlubokých žil, mezenterických cév, portálních žil, mozkových a koronárních tepen jsou nejčastější na klinice polycytemie. Trombotické komplikace (PE, ischemická cévní mozková příhoda, infarkt myokardu) jsou hlavními příčinami úmrtí pacientů s polycytemií. Spolu s trombózou jsou však pacienti s polycytemií náchylní k hemoragickému syndromu s rozvojem spontánního krvácení s velmi odlišnou lokalizací (gingivální, nazální, ezofageální, gastrointestinální atd.).

Diagnóza polycytemie

Hematologické změny charakterizující polycytemii jsou rozhodující při diagnóze. Erytrocytóza (do 6,5-7,5x10 12 / l), zvýšení hemoglobinu (až na 180-240 g / l), leukocytóza (nad 12x10 9 / l), trombocytóza (nad 400x10 9 / l) jsou detekovány v krevním testu. Morfologie erytrocytů se zpravidla nemění; se zvýšeným krvácením lze detekovat mikrocytózu. Spolehlivým potvrzením erytremie je zvýšení hmotnosti cirkulujících červených krvinek o více než 32-36 ml / kg.

Pro studium kostní dřeně při polycytemii je spíše informativní provádět trepanobiopsii než sternální punkci. Histologické vyšetření biopsie ukazuje panmielosis (hyperplazie všech hemopoetických zárodků), v pozdních stadiích sekundární myelofibrózy polycytemie.

Další laboratorní testy a instrumentální vyšetření jsou prováděny za účelem posouzení rizika vzniku komplikací erytrémií - funkčních jaterních testů, vyšetření moči, ultrazvuku ledvin, ultrazvuku žil končetin, echoCG, ultrazvuku cév hlavy a krku, FGDS atd. Pokud jste ohroženi trombohemoragickými a metabolickými poruchami, je třeba se poradit úzcí specialisté: neurolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Léčba a prognóza polycytemie

K normalizaci objemu BCC a snížení rizika trombotických komplikací je prvním krokem krevní krvácení. Exfuze krve se provádějí v objemu 200-500 ml 2-3 krát týdně s následným doplňováním odebraného objemu krve fyziologickým roztokem nebo reopolyglucinem. Výsledkem častého krvácení může být rozvoj anémie z nedostatku železa. Krvácení s polycytemií může být úspěšně nahrazeno terapií červených krvinek, která umožňuje extrahovat pouze krev z červených krvinek a vracet plazmu.

V případě výrazných klinických a hematologických změn se vývoj cévních a viscerálních komplikací uchyluje k mielodepresivní terapii cytostatiky (busulfan, mitobronitol, cyklofosfamid atd.). Někdy terapie radioaktivním fosforem. Pro normalizaci celkového stavu krve, heparinu, kyseliny acetylsalicylové, se dipyridamol podává pod kontrolou koagulogramu; pro krvácení jsou indikovány transfúze krevních destiček; v urátové diatéze, alopurinol.

Průběh eritremii je progresivní; onemocnění není náchylné ke spontánním remisi a spontánnímu zotavení. Pacienti po celý život jsou nuceni být pod dohledem hematologa, aby podstoupili hemoexfúzní terapie. Při polycytémii je riziko tromboembolických a hemoragických komplikací vysoké. Frekvence transformace polycytemie na leukémii je 1% u pacientů, kteří nepodstoupili chemoterapii, a 11-15% u pacientů léčených cytotoxickou terapií.

Polycytemie onemocnění, nebo mnogokrovie

Nadprodukce červených krvinek je nejvýraznější u polycytemie, ale produkce bílých krvinek a krevních destiček je také ve většině případů zvýšena.

Pravá polycytémie je vzácné chronické onemocnění, které zahrnuje nadměrnou produkci krevních buněk v kostní dřeni (myeloproliferace).

Nadměrná produkce červených krvinek je nejdramatičtější, ale produkce bílých krvinek a krevních destiček se ve většině případů také zvyšuje. Nadměrná produkce červených krvinek v kostní dřeni vede k abnormálně vysokému počtu cirkulujících červených krvinek. V důsledku toho se krev zesiluje a zvyšuje objem; Tento stav se nazývá hyperviskozita krve.

Polycytémie je zvýšení počtu červených krvinek v krvi. S polycytemií, zvýšením hladiny hemoglobinu a počtem červených krvinek (erytrocytů) se zvyšuje i hematokrit (procentuální poměr erytrocytů k krevní plazmě). Zvýšený počet červených krvinek lze snadno zjistit pomocí úplného krevního obrazu. Hladiny hemoglobinu nad 16,5 g / dl u žen a více než 18,5 g / dl u mužů indikují polycytemii. Z hlediska hematokritu jsou hodnoty polycytemie vyšší než 48 pro ženy a vyšší než 52 pro muže.

Produkce červených krvinek (erytropoéza) se vyskytuje v kostní dřeni a je regulována řadou specifických kroků. Jedním z důležitých enzymů, které regulují tento proces, je erytropoetin. Většina erytropoetinu se produkuje v ledvinách a menší část v játrech.

Polycytémie může být způsobena vnitřními problémy při produkci červených krvinek. Nazývá se primární polycytemie. Pokud se polycytémie objeví v důsledku jiného základního zdravotního problému, nazývá se sekundární polycytemie. Ve většině případů je polycytémie sekundární a je způsobena jinou nemocí. Primární polycytémie je poměrně vzácná. Polycytémie (neonatální polycytémie) může být diagnostikována u přibližně 1–5% novorozenců.

Primární příčiny polycytemie

Pravá polycytémie je způsobena mutacemi ve dvou genech: JAK2 a Epor.

Pravá polycytémie je spojena s genetickou mutací v genu JAK2, což zvyšuje citlivost buněk kostní dřeně na erytropoetin. V důsledku toho se zvyšuje produkce červených krvinek. V tomto stavu se také často zvyšují hladiny jiných typů krevních buněk (leukocyty a krevní destičky).

Primární familiární a vrozená polycytémie je stav spojený s mutací v genu Epor, který způsobuje zvýšení produkce červených krvinek v reakci na erytropoetin.

Sekundární příčiny polycytemie

Sekundární polycytémie se vyvíjí v důsledku vysokých hladin cirkulujícího erytropoetinu. Hlavními důvody pro zvýšení erytropoetinu jsou: chronická hypoxie (nízká hladina kyslíku v krvi po dlouhou dobu), špatný přísun kyslíku v důsledku nepravidelné struktury červených krvinek a nádorů.

Některé z běžných stavů, které mohou vést ke zvýšení erytropoetinu v důsledku chronické hypoxie nebo špatného zásobování kyslíkem, zahrnují: 1) chronické obstrukční plicní onemocnění (CHOPN, emfyzém, chronická bronchitida); 2) plicní hypertenze; 3) hypoventilační syndrom; 4) městnavé srdeční selhání; 5) obstrukční spánková apnoe; 6) špatný průtok krve do ledvin; 7) život ve vysokých nadmořských výškách.

2,3-BPG je deficitní stav, ve kterém má molekula hemoglobinu v červených krvinkách abnormální strukturu. V tomto stavu má hemoglobin vyšší afinitu pro zachycení kyslíku a uvolňuje ho méně do tkání těla. To vede k větší produkci červených krvinek, protože tělo vnímá tuto anomálii jako nedostatečnou hladinu kyslíku. Výsledkem je větší počet cirkulujících červených krvinek.

Některé nádory způsobují vylučování nadměrného množství erytropoetinu, což vede k polycytemii. Časté nádory uvolňující erytropoetin: rakovina jater (hepatocelulární karcinom), karcinom ledvin (karcinom ledvinových buněk), adrenální adrenální adenokarcinom, karcinom dělohy. Takové benigní stavy jako cysta v ledvinách a obstrukce ledvin mohou také vést ke zvýšení sekrece erytropoetinu.

Chronické vystavení oxidu uhelnatému může způsobit polycytemii. Hemoglobin má vyšší afinitu k oxidu uhelnatému než kyslík. Když se tedy molekuly oxidu uhelnatého připojují k hemoglobinu, může dojít k polycytemii, což umožňuje kompenzovat špatný přísun kyslíku do existujících molekul hemoglobinu. Podobný scénář může nastat také u oxidu uhličitého v důsledku dlouhodobého kouření.

Příčinou polycytemie u novorozenců (neonatální polycytemie) je často přenos mateřské krve z placenty nebo krevní transfúze. Prodloužená špatná dodávka kyslíku do plodu (hypoxie plodu) způsobená placentární insuficiencí může také vést k polycytémii novorozence.

Relativní polycytémie

Relativní polycytémie popisuje stavy, za kterých je objem červených krvinek vysoký v důsledku zvýšené koncentrace červených krvinek v krvi v důsledku dehydratace. V těchto situacích (zvracení, průjem, nadměrné pocení) je počet červených krvinek v normálním rozmezí, ale v důsledku ztráty tekutin ovlivňujících krevní plazmu se zvyšuje koncentrace červených krvinek.

Polycytémie způsobená stresem

Erytrocytóza způsobená stresem je také známa jako syndrom pseudopolycytémie, který se projevuje u obézních mužů středního věku, kteří užívají diuretika k léčbě hypertenze. Tito lidé jsou často kuřáci cigaret.

Rizikové faktory polycytemie

Hlavní rizikové faktory pro polycytemii jsou: chronická hypoxie; dlouhodobé kouření cigaret; familiární a genetická predispozice; život ve vysokých nadmořských výškách; dlouhodobé působení oxidu uhelnatého (tuneláři, garáž, obyvatelé vysoce znečištěných měst); Ashkenazy židovského původu (možná zvýšení frekvence polycytemie způsobené genetickou predispozicí).

Příznaky polycytemie

Symptomy polycytemie se mohou značně lišit. Někteří lidé s polycytémií nemají vůbec žádné příznaky. Při mírné polycytemii je většina symptomů spojena se základním stavem, který je zodpovědný za polycytemii. Symptomy polycytemie mohou být vágní a poměrně běžné. Některé z důležitých příznaků zahrnují: 1) slabost, 2) krvácení, krevní sraženiny (které mohou vést k srdečnímu infarktu, mrtvici, plicní embolii), 3) bolest v kloubech, 4) bolest hlavy, 5) svědění (také svědění po 6) únava, 7) závratě, 8) bolest břicha.

Kdy jít k lékaři?

Lidé s primární polycytemií by si měli být vědomi některých potenciálně závažných komplikací, které se mohou vyskytnout. Tvorba krevních sraženin (srdeční infarkt, mrtvice, krevní sraženiny v plicích nebo nohách) a nekontrolované krvácení (krvácení z nosu, gastrointestinální krvácení) zpravidla vyžadují okamžitou lékařskou pomoc ošetřujícího lékaře.

Pacienti s primární polycytemií by měli být pod dohledem hematologa. Nemoci vedoucí k sekundární polycytemii mohou být léčeny praktickým lékařem nebo lékaři jiných specialit. Například lidé s chronickým onemocněním plic by měli být pravidelně monitorováni pulmonologem a pacienti s chronickým onemocněním srdce by měli být kardiologem.

Krevní test na polycytemii

Je velmi snadné diagnostikovat polycytemii běžnými krevními testy. Při hodnocení pacienta s polycytemií je nutné provést kompletní lékařské vyšetření. Zvláště důležité je zkoumat plíce a srdce. Charakteristickým rysem polycytemie je zvětšená slezina (splenomegalie). Proto je velmi důležité hodnotit zvětšení sleziny.

Pro posouzení příčiny polycytemie je důležité provést úplný krevní obraz, určit profil srážení krve a metabolické panely. Další typické studie pro stanovení možných příčin polycytemie zahrnují: rentgenové snímky hrudníku, elektrokardiogram, echokardiografii, analýzu hemoglobinu a měření oxidu uhelnatého.

U pravé polycytemie jsou zpravidla jiné krevní buňky také reprezentovány abnormálně vysokým počtem leukocytů (leukocytóza) a krevních destiček (trombocytóza). V některých případech je nutné zkoumat produkci krevních buněk v kostní dřeni, za tímto účelem se provádí aspirace nebo biopsie kostní dřeně. Pokyny také doporučují testování mutace genu JAK2 jako diagnostického kritéria pro skutečnou polycytemii. Kontrola hladiny erytropoetinu není nutná, ale v některých případech může tato analýza poskytnout užitečné informace. V počátečním stadiu polycytemie je erytropoetin obvykle nízký, ale s nádorem vylučujícím erytropoetin může být hladina tohoto enzymu zvýšena. Výsledky by měly být interpretovány, protože hladiny erytropoetinu mohou být vysoké v reakci na chronickou hypoxii (pokud je to hlavní příčina polycytemie).

Léčba polycytemie

Léčba sekundární polycytemie závisí na její příčině. Pro osoby s chronickou hypoxií může být nezbytný doplňkový kyslík. Další léčba může být zaměřena na léčbu příčiny polycytemie (například vhodné léčby srdečního selhání nebo chronického plicního onemocnění).

Jednotlivci s primární polycytemií mohou přijmout některá opatření pro domácí léčbu ke kontrole symptomů a zabránění možným komplikacím. Je důležité konzumovat dostatek tekutin, aby se zabránilo další koncentraci krve a dehydrataci. Neexistují žádná omezení fyzické aktivity. Pokud má osoba zvětšenou slezinu, je třeba se vyvarovat kontaktního sportu, aby nedošlo k poranění sleziny a jejímu roztržení. Nejlepší je vyhnout se doplňkům železa, protože jejich použití může přispět k nadprodukci červených krvinek.

Základem léčby polycytemie je krevní krvácení (darování krve). Účelem prokrvení je zachovat hematokrit přibližně 45% u mužů a 42% u žen. Zpočátku může být nezbytné provádět krvácení každé 2–3 dny, vždy po 250 až 500 ml krve. Jakmile je dosaženo cíle, nesmí být krevní odběr prováděn tak často.

Hydroxymočovina je široce doporučovaným léčivem pro léčbu polycytemie. Tento lék se doporučuje zejména pro osoby s rizikem vzniku krevních sraženin. Tento lék se doporučuje zejména osobám starším 70 let se zvýšenou hladinou krevních destiček (trombocytóza, více než 1,5 milionu) s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Hydroxymočovina se také doporučuje pro pacienty, kteří nejsou schopni snášet krvácení. Hydroxymočovina může snížit všechny zvýšené hodnoty krevního obrazu (leukocyty, červené krvinky a krevní destičky), zatímco krvácení snižuje pouze hematokrit.

Aspirin se také používá k léčbě polycytémie ke snížení rizika vzniku krevních sraženin. Tento lék by však neměly užívat osoby s krvácením v anamnéze. Aspirin se obvykle používá v kombinaci s bloodlettingem.

Komplikace polycytemie

Časté monitorování se doporučuje na začátku léčby krvácením na přijatelný hematokrit. Některé komplikace primární polycytemie, jak je uvedeno níže, často vyžadují neustálou lékařskou péči. Mezi tyto komplikace patří: 1) krevní sraženina (trombóza) způsobuje srdeční infarkt, krevní sraženiny v nohou nebo plicích, krevní sraženiny v tepnách. Tyto příhody jsou považovány za hlavní příčiny úmrtí při polycytemii; 2) těžké ztráty krve nebo krvácení; 3) transformace na rakovinu krve (například leukémie, myelofibróza).

Prevence polycytemie

Nelze zabránit mnoha příčinám sekundární polycytemie. Existují však možná preventivní opatření: 1) odvykání kouření; 2) vyhnout se dlouhodobému působení oxidu uhelnatého; 3) včasná léčba chronického plicního onemocnění, srdečního onemocnění nebo spánkové apnoe.

Primární polycytemie způsobená genovou mutací se obvykle nevyhne.

Projekce polycytemie. Prognóza primární polycytemie bez léčby je obvykle špatná; s délkou života asi 2 roky. Nicméně i díky jednomu krvácení může mnoho pacientů vést normální život a mít normální délku života. Vyhlídky na sekundární polycytemii do značné míry závisí na základní příčině onemocnění.

Polycytémie: symptomy a léčba

Polycytémie - hlavní symptomy:

  • Tinnitus
  • Bolesti hlavy
  • Zčervenání kůže
  • Pruritus
  • Slabost
  • Závratě
  • Zvětšená játra
  • Zvětšená slezina
  • Porucha spánku
  • Červené oči
  • Krvácející dásně
  • Bolest svalů
  • Snížené vidění
  • Modřiny
  • Bolest kostí
  • Cyanóza rtů
  • Cyanóza jazyka
  • Studené konečky končetin
  • Bolestivé vypalování špiček prstů
  • Projev žil

Polycytémie je chronické postižení, při kterém dochází ke zvýšení krevního obrazu červených krvinek nebo červených krvinek. Onemocnění postihuje lidi středního a vyššího věku - muži jsou vystaveni několikrát častěji než ženy. Více než polovina lidí má nárůst počtu krevních destiček a leukocytů.

Výskyt onemocnění může být způsoben několika důvody pro oddělení jeho typů. Primární nebo pravá polycytémie je způsobena především genetickými abnormalitami nebo nádory kostní dřeně a vnější nebo vnitřní faktory ovlivňující sekundární polycytemii. Bez řádné léčby vede k závažným komplikacím, jejichž prognóza není vždy příjemná. Primární forma, pokud není zahájena léčba, může být fatální po několik let progrese a výsledek sekundární závisí na příčině jejího výskytu.

Hlavní symptomy nemoci jsou považovány za záchvaty těžké závratě a tinnitu, to vypadá, že osoba, že on ztrácí vědomí. K léčbě se používá krvácení a chemoterapie.

Charakteristickým rysem této poruchy je, že nemůže spontánně zmizet a nemůže být z ní úplně vyléčen. Osoba bude muset pravidelně podstoupit krevní testy a být pod dohledem lékařů až do konce svého života.

Etiologie

Příčiny onemocnění závisí na jeho formě a mohou být způsobeny různými faktory. K pravé polycytemii dochází, když:

  • genetická predispozice k poruchám produkce červených krvinek;
  • genetické poruchy;
  • zhoubné novotvary v kostní dřeni;
  • hypoxie (nedostatek kyslíku) na červených krvinkách.

Sekundární polycytemie:

  • obstrukční plicní onemocnění;
  • plicní hypertenze;
  • chronické srdeční selhání;
  • nedostatek krve a kyslíku do ledvin;
  • klimatických podmínek. Nejcitlivější jsou lidé žijící v horských oblastech;
  • onkologické nádory vnitřních orgánů;
  • různé infekční nemoci, které způsobují intoxikaci;
  • škodlivé pracovní podmínky, například v dole nebo ve výšce;
  • žijící ve znečištěných městech nebo v blízkosti továren;
  • celoroční zneužívání nikotinu;
  • národa. Podle statistik se polycytémie vyskytuje u lidí židovského původu, což je způsobeno genetikou.

Onemocnění samotné je vzácné, ale méně časté je polycytémie u novorozenců. Hlavní metodou přenosu onemocnění je placenta matky. Místo pro děti neposkytuje dostatek kyslíku pro plod (vadný oběh krve).

Odrůdy

Jak je uvedeno výše, nemoc je rozdělena do několika typů, které jsou přímo závislé na příčinách:

  • primární nebo pravdivá polycytémie - způsobená patologií krve;
  • Sekundární polycytémie, která může být nazývána relativní vzhledem k vnějším a vnitřním patogenům.

Pravá polycytémie pak může probíhat v několika fázích:

  • počáteční, která je charakterizována mírným projevem symptomů nebo jejich úplnou absencí. Může proudit pět let;
  • rozloženo. Je rozdělena do dvou forem - bez maligního účinku na slezinu a její přítomnost. Stádium trvá jednu nebo dvě desetiletí;
  • těžké - existuje anémie, vznik rakoviny na vnitřních orgánech, včetně jater a sleziny, maligních lézí krve.

Objevuje se relativní polycytémie:

  • stresující - na základě názvu je zřejmé, že k němu dochází, když na tělo působí dlouhodobé přetížení, nepříznivé pracovní podmínky a nezdravý životní styl;
  • Falešný - ve kterém je hladina červených krvinek, krevních destiček a leukocytů v krvi v normálním rozmezí.

Prognóza skutečné polycytemie je považována za nepříznivou, průměrná délka života s touto nemocí nepřesahuje dva roky, ale šance na prodloužení života při léčbě krvácení. V tomto případě může člověk žít patnáct let nebo déle. Projekce sekundární polycytemie zcela závisí na průběhu onemocnění, které začalo proces zvyšování počtu červených krvinek v krvi.

Příznaky

V počátečním stadiu se polycytémie vyskytuje téměř bez známek. Obvykle je detekován náhodným vyšetřením nebo během profylaktického vyšetření krve. První příznaky mohou být zaměněny za běžné nachlazení nebo u starších lidí normální stav. Patří mezi ně:

  • snížená ostrost zraku;
  • těžké závratě a bolesti hlavy;
  • tinnitus;
  • poruchy spánku;
  • studené konečky končetin.

V rozšířené fázi lze pozorovat následující znaky:

  • migrénu;
  • bolest svalů a kostí;
  • zvýšení velikosti sleziny, objem jater se mění o něco méně;
  • krvácení z dásní;
  • kontinuální krvácení po dlouhou dobu po extrakci zubu;
  • vzhled modřin na kůži, jehož povaha člověk nemůže vysvětlit.

Specifické symptomy tohoto onemocnění jsou navíc:

  • těžké svědění kůže, charakterizované zvýšením intenzity po koupání nebo sprchování;
  • bolestivé pálení špiček prstů a prstů na nohou;
  • projev žil, které nebyly dříve viditelné;
  • kůže krku, rukou a obličeje má jasně červenou barvu;
  • rty a jazyk se stanou modravými;
  • bílé oči jsou naplněny krví;
  • celková slabost pacienta.

U novorozenců, zejména dvojčat, se příznaky polycytémie projevují týden po porodu. Patří mezi ně:

  • zarudnutí kůže. Když se dotkne, dítě začne plakat a křičet;
  • významný úbytek hmotnosti;
  • v krvi je detekován velký počet červených krvinek, leukocytů a krevních destiček;
  • zvýšení objemu jater a sleziny.

Tyto příznaky mohou vést ke smrti dítěte.

Komplikace

Důsledkem neúčinné nebo pozdní léčby může být:

  • vylučování velkých množství kyseliny močové. Moč se koncentruje a dostává nepříjemný zápach;
  • dna;
  • tvorba ledvinových kamenů;
  • chronická renální kolika;
  • výskyt žaludečních vředů a dvanáctníkových vředů;
  • zhoršený krevní oběh, který vede k trofickým vředům na kůži;
  • žilní trombóza;
  • krvácení na různých místech lokalizace, například nos, dásně, gastrointestinální trakt atd.

Infarkty a mrtvice jsou považovány za nejčastější příčiny smrti u pacientů s tímto onemocněním.

Diagnostika

Polycytémie je často nalezena náhodně během krevního testu z úplně jiných důvodů. Při diagnostice by měl lékař:

  • seznámit se s pacientovou anamnézou pacienta a jeho nejbližší rodiny;
  • provést duté vyšetření pacienta;
  • zjistit příčinu onemocnění.

Pacient musí následně podstoupit následující vyšetření:

  • krev a moč pro laboratorní testy;
  • Ultrazvuk ledvin a sleziny;
  • punkci páteře, která se provádí k odebrání vzorku kostní dřeně;
  • USDG žil a cév dolních a horních končetin, hlavy a krku.

Kromě toho budete muset konzultovat odborníky, jako je neurolog, urolog, kardiolog a gastroenterolog.

Léčba

Při léčbě polycytemie je nutné s přesností určit, co bylo původcem onemocnění. Toto je děláno aby předepsal správné metody terapie. Proto polycythemia vera potřebuje ovlivnit nádory v kostní dřeni a sekundární - v eliminaci kořenových příčin.

Léčba primárního onemocnění je poměrně pracný proces, který zahrnuje vliv na nádory a prevenci jejich aktivity. V terapii drog hraje důležitou roli věk pacienta, protože látky, které pomohou lidem do padesáti let, budou přísně zakázány pro léčbu pacientů starších sedmdesáti let.

S vysokým obsahem červených krvinek v krvi je nejlepším způsobem léčby krveprolití - během jednoho zákroku se objem krve sníží přibližně o 500 mililitrů. Modernější způsob léčby polycytemie je cytoferéza. Postup je filtrovat krev. Za tímto účelem je pacient vložen do žíly obou rukou, katétru, skrze jednu krev vstupuje do přístroje a po filtraci se vyčištěná krev vrací do druhé žíly. Tento postup by měl být prováděn každý druhý den.

Pro sekundární polycytemii bude léčba záviset na základním onemocnění a stupni projevu jeho symptomů.

Prevence

Většině příčin polycytemie nelze zabránit, ale přesto existuje několik preventivních opatření:

  • přestat kouřit úplně;
  • změnit místo výkonu práce nebo bydliště;
  • včasná léčba onemocnění, která mohou způsobit tuto poruchu;
  • pravidelně provádějte preventivní vyšetření na klinice a provádějte krevní testy.

Pokud si myslíte, že máte polycytemii a příznaky charakteristické pro toto onemocnění, může vám hematolog pomoci.

Doporučujeme také využít naší online diagnostické služby, která na základě zadaných příznaků vybere možné nemoci.

Alportův syndrom nebo dědičná nefritida je onemocnění ledvin, které je dědičné. Jinými slovy, nemoc se týká pouze těch, kteří mají genetickou predispozici. Muži jsou nejvíce náchylní k nemoci, ale je také nalezen u žen. První příznaky se objevují u dětí od 3 do 8 let. Samotné onemocnění může být asymptomatické. Nejčastěji je diagnostikována při rutinním vyšetření nebo při diagnóze jiného onemocnění.

Rubeola u dětí je rozšířené virové onemocnění. Děti ve věkové skupině od 2 do 14 let, navštěvující mateřskou školu a školu a další instituce, kde jsou v týmu, jsou nejvíce náchylné k nemoci.

Korejský rubeola je akutní infekční proces virové povahy. Patologie se liší tím, že se snadno přenáší z člověka na člověka. Nejčastější onemocnění u dětí ve věkové skupině od 2 do 14 let, ale může být diagnostikováno u dospělých.

Zoonotické infekční onemocnění, jehož oblastí poškození je především kardiovaskulární, muskuloskeletální, reprodukční a nervový systém člověka, se nazývá brucelóza. Mikroorganismy tohoto onemocnění byly identifikovány ve vzdáleném roce 1886 a objevitelem této choroby je anglický vědec Bruce Brucellosis.

Malárie je skupina nemocí přenášených vektorem, které jsou přenášeny kousnutím komára. Onemocnění je běžné v Africe, v zemích Kavkazu. Děti do 5 let jsou nejvíce náchylné k onemocnění. Každý rok je zaznamenáno více než 1 milion úmrtí. Ale s včasnou léčbou nemoc pokračuje bez závažných komplikací.

S cvičením a střídmostí, většina lidí může dělat bez medicíny.