Známky a léčba okluze koronární arterie

Okluze je náhlá obstrukce cév. Důvodem je vývoj patologických procesů, ucpání krevní sraženiny, traumatické faktory. Podle lokalizace existují různé typy okluze, například může ovlivnit tepny srdce. Je zásobován krví dvěma hlavními cévami - levou a pravou koronární tepnou.

Vzhledem k jejich obstrukci srdce nedostává správné množství kyslíku a živin, což vede k vážným poruchám. Často se jedná o minuty, někdy i hodiny, aby přijaly nouzová opatření, takže je nutné znát příčiny a symptomy okluze.

Důvody

Procesy, ke kterým dochází při tvorbě koronární okluzní okluze, do značné míry určují morfologii. Nejčastěji se chronická okluze začíná tvořit od okamžiku vzniku intraluminálního čerstvého trombu. Je to on, kdo vyplní lumen - poté, co je vláknitá kapsle nestabilního aterosklerotického plátu porušena při akutním koronárním syndromu.

Tvorba trombu se od plaku vyskytuje ve dvou směrech. Délka okluze je určena umístěním velkých bočních větví vzhledem k okluzivnímu plaku.

Existuje několik stadií tvorby struktur chronické okluze srdečních tepen.

1. První etapa trvá až dva týdny. Prudká zánětlivá reakce na akutní trombózu, ruptura nestabilního plaku. Vzniknou vaskulární mikrotubuly. Dochází k infiltraci trombotického materiálu zánětlivými buňkami a myofibroblasty. V arteriálním lumenu čerstvého trombu jsou ve fibrinové kostře krevní destičky a erytrocyty. Téměř okamžitě začnou infiltrovat zánětlivé buňky. Buňky endotelu také migrují ve fibrinové síti a podílejí se na tvorbě jemných struktur, mikroskopických tubulů uvnitř trombu, které se začínají organizovat. V této fázi nejsou strukturované tubuly vytvořeny v trombotické okluzi.
2. Další přechodná fáze je 6-12 týdnů. Negativní remodelace arteriálního lumen nastane, to znamená, že plocha průřezu se sníží o více než 70%. Pružná membrána je roztržená. V tloušťce okluze se tvoří mikroskopické tubuly. Trombotický materiál se nadále tvoří. Vyskytují se také další patologické procesy. Rozvíjí se aktivní zánět, zvyšuje se počet neutrofilů, monocytů, makrofágů. Začíná tvorba proximální okluzní kapsle, která zahrnuje téměř pouze hustý kolagen.
3. Stupeň splatnosti trvá 12 týdnů. Uvnitř okluze je téměř zcela nahrazena měkká tkáň. Ve srovnání s předchozím obdobím dochází k poklesu počtu a celkové plochy tubulů, ale po 24 týdnech se nemění.

Proč se tyto procesy začínají rozvíjet? Samozřejmě se nevyskytuje zdravý člověk s dobrými cévami výše. Aby se cévy staly ostře neprůchodnými nebo se okluze stala chronickou, musí některé faktory působit na srdce a koronární tepny. Normální průtok krve brání několik důvodů.

1. Embolie Uvnitř tepen a žil se mohou tvořit emboly nebo sraženiny. To je nejčastější příčina arteriální obstrukce. Existuje několik typů této podmínky. Vzduchová embolie je stav, kdy do krevních cév vstupuje bublina se vzduchem. To se často stává s vážným poškozením dýchacích orgánů nebo nevhodnou injekcí. Tam je také tuková embolie, který může být traumatický v přírodě, nebo smět vyplývat z hlubokých metabolických poruch. Když se malé krevní částice hromadí v krvi, jsou schopny se spojit do krevní sraženiny tuku, což způsobuje okluzi. Arteriální embolie je stav, při kterém je cévní lumen blokován pohybujícími se krevními sraženinami. Obvykle jsou vytvořeny ve ventilovém aparátu srdce. To se děje s různými patologiemi vývoje srdce. To je velmi častá příčina okluze tepen v srdci.
2. Trombóza Vyvíjí se, když se objeví trombus a začíná růst. Je upevněn na žilní nebo arteriální stěně. Trombóza se často vyvíjí s aterosklerózou.
3. Cévní aneuryzma. Takzvaná patologie stěn tepen nebo žil. Tam je jejich expanze nebo vyčnívání.
4. Zranění. Tkáně, které byly poškozeny z vnějších důvodů, začnou vyvíjet tlak na cévy, což je důvod, proč je krevní tok narušen. To způsobuje vznik trombózy nebo aneuryzma, po které dochází k okluzi.

Pokud začnete žít špatně od mladého věku, můžete mít vážné problémy. Bohužel jsou pozorovány iu těch, kteří kdysi vedli špatný životní styl, samozřejmě, stupeň onemocnění není tak akutní. Pokud vyloučíte negativní faktory ze svého života co nejdříve, pravděpodobnost okluze bude mnohem menší.

Příznaky

Projev příznaků je přímo závislý na práci srdce, protože právě právě probíhá jeho porážka. Protože v důsledku okluze přestává přijímat potravu a kyslík, nemůže to člověk pozorovat. Práce srdce trpí a projevuje se bolestí této oblasti. Bolest může být velmi silná. Osoba začíná mít potíže s dýcháním. V důsledku kyslíkového hladovění srdce se v očích mohou objevit mouchy.

Ten člověk dramaticky oslabuje. Pravou nebo levou rukou může uchopit oblast srdce. V důsledku toho tato situace často vede ke ztrátě vědomí. Je třeba mít na paměti, že bolest může být aplikována na rameno nebo rameno. Příznaky jsou velmi výrazné. V každém případě musíte poskytnout první pomoc.

Léčba

Je nutné odstranit bolest, křeč. K tomu, aby anestetikum. No, pokud můžete udělat injekci papaverinu. Pokud má člověk s sebou lék na srdce, musíte jej podat ve správné dávce.

Po poskytnutí péče ambulancemi zdravotníků je oběť odvezena do nemocnice. Pacient je tam vyšetřován. EKG je k dispozici v každé nemocnici. Když je dekódován, pak vezměte v úvahu hloubku a výšku zubů, odchylku isolinu a další znaky.

Také, ultrazvuk srdce a cévy, tepny. Tato studie pomáhá identifikovat účinky okluze, poruchy průtoku krve. Je užitečné provádět koronární angiografii srdečních cév zavedením kontrastního činidla.

Léčba akutní okluze je obtížná. Jeho úspěch závisí na včasném odhalení prvních příznaků ischemické choroby srdeční. V podstatě je nutné uchýlit se k operaci, aby se vyčistily vnitřní dutiny tepen, aby se odstranily postižené oblasti. Provádí se arteriální posun.

Aby nedošlo k tomu, aby tělo bylo v tomto stavu, je nutné udržovat kardiovaskulární systém v normálním stavu. Postupujte podle řady preventivních opatření:

1. Je nutné sledovat hladinu krevního tlaku. Nejlepší je být moudrý používat silný čaj, kávu, slané a kořeněné potraviny.
2. Je důležité jíst správně. To znamená, že musíte snížit příjem tukových potravin, které obsahují velké množství cholesterolu. Po čtyřiceti letech musíte být testováni na cholesterol alespoň jednou za šest měsíců. Každý den byste měli jíst přírodní potraviny, které jsou bohaté na vitamíny a základní stopové prvky.
3. Je nutné se zbavit nadváhy, protože působí vážnou zátěž na srdce a cévy.
4. Mělo by zanechat špatné návyky. To platí pro kouření a alkoholické nápoje. V lékařské praxi se vyskytly případy akutní spazmické okluze, která byla způsobena alkoholem nebo nikotinem.
5. Je nutné se vyhnout stresu a psychickým otřesům.

Díky těmto jednoduchým opatřením se můžete chránit před nebezpečnými následky. Je důležité pochopit, že okluze je skutečnou hrozbou pro lidské zdraví a život. Je nutné mu zabránit nebo poskytnout první pomoc!

Korekční metoda okluze koronární arterie

Majitelé patentu RU 2456934:

[0001] Vynález se týká medicíny, intervenční kardiologie. Tepna je rozšířena v zúžené oblasti. Vazodilatace intrakoronární injekce. Porovnejte vnitřní průměry proximální a distální koronární tepny s oblastí existující okluze. Při překročení hodnoty proximálního průměru vzhledem k distálnímu více než jeden a půl krát po 4-8 týdnech se provede druhá fáze korekce. Ve druhé etapě korekce se provede koronarografie a stanoví se plocha zbytkového zúžení, která vyžaduje stentování. Proveďte stentování okluzní zóny. Metoda umožňuje spolehlivou korekci okluze koronární arterie, prevenci komplikací v důsledku nekonzistence velikosti stentu s parametry tepny zvýšením přesnosti stanovení oblasti poškození cévy v důsledku jejího stanovení po obnovení cévního tónu distálně od oblasti autoregulace v rekonstruovaném antegrádním štěpu průtok krve. 2 pr., 8 Il.

Vynález se týká léků, intervenční kardiologie, které mohou být použity ve specializovaných odděleních zabývajících se koronárními intervencemi.

V intervenční kardiologii existuje známý způsob korekce okluzí koronární arterie, včetně stentování okluzní zóny pro zlepšení okamžitých a dlouhodobých výsledků postupu (Sato Y., Nosaka H., Kimura T., Nobuyoshi M. Randomizované srovnání angulárního koronárního okluze) J Am Coll Cardiol., 1996, 27: str. 52).

Kritéria jsou formulována pro stanovení parametrů stentu za účelem dosažení optimálního klinického výsledku. V souladu s pravidly pro výběr průměru balonového rozpínacího stentu musí být průměr stentu roven nebo 1,1-násobkem základního průměru tepny. Délka stentu by měla přesahovat délku aterosklerotického plaku o 3-5 mm na každé straně (A.M. Babunashvili, V.A. Ivanov, S.A. Biryukov. Endoprotéza (stenting) koronárních tepen srdce. M., 2001, str. 353).

Známý způsob je použitelný pro tepnu s neporušeným průtokem krve a v případech, kdy po rekanalizaci je průměr distálního segmentu tepny blízký velikosti průměru proximální části. Avšak v okludované tepně je distální segment často redukován v důsledku nedostatku vlivu hemodynamických faktorů autoregulace vaskulárního tonusu na něj. Protože průměr lumen arterie je hlavním kritériem pro závažnost aterosklerotických lézí, není vždy možné v této situaci určit skutečný rozsah léze vyžadující stentování.

Autoři stanovili úkol vyvinout metodu pro spolehlivou korekci okluze koronární tepny, která by poskytla optimální klinický výsledek v důsledku adekvátního stentování okludovaného segmentu cévy.

Technickým výsledkem při realizaci navrhovaného způsobu je zajištění spolehlivé korekce okluzí koronární arterie, prevence komplikací způsobených nesouladem velikostí stentů tepenných parametrů zvýšením přesnosti stanovení oblasti poškození cévy v důsledku jejího stanovení po obnovení vaskulárního tonusu distálně od oblasti okluze pod vlivem autoregulačních faktorů z hlediska obnoveného průtoku krve.

Jinými slovy, obnovení vaskulárního tónu pod vlivem hemodynamických faktorů umožňuje plně přizpůsobit distální segment tepny jeho anatomickým parametrům. Diligence stentu k cévní stěně je faktorem určujícím pravděpodobnost trombózy stentu. Deformace cévní stěny během implantace stentu s průměrem o více než 15% větším než je průměr cévy je faktorem určujícím vysokou pravděpodobnost vzniku marginální restenózy v stentu. Dodržování souladu průměru stentu s velikostí tepny na jeho proximálním a distálním konci určuje okamžitý a dlouhodobý výsledek postupu korekce okluzí koronární arterie.

Autoři zjistili, že obnovení antegrádního průtoku krve vytváří podmínky pro adaptaci tepny na podmínky fungování, při kterých faktory autoregulace spojené s tlakem a objemem krve proudící cévou ovlivňují tonus cévní stěny. Tak jsou vytvořeny mechanické podmínky pro obnovu vaskulárního tónu, který určuje anatomickou rovnost průměrů distálního a proximálního segmentu.

Navíc je možné přesněji určit délku požadovaného stentu. Soulad velikostí stentů s parametry tepny je klíčovým faktorem určujícím klinický výsledek stentingu (Colombo A., Hall P., Nakamura S., Almagor Y., Maiello L., Martini G., Gaglione A., Goldberg SL, Tobis JM Intracoronary stenting bez antikoagulace prováděná intravaskulárním ultrazvukem. Circulation, 1995, 91: str.1676-1688.). Bylo také prokázáno, že korespondence průměru stentu s velikostí arteriálního lumenu určuje stupeň poškození vnitřní elastické membrány, která má klíčový význam pro intimní hyperplazii jako hlavní mechanismus pro rozvoj restenózy v stentu (Edelman ER, Rogers C. Hoop Dreams. Stent bez restenózy. Circulation, 1996, 94: p.1199-1202).

Vynález spočívá v následujícím.

Pro korekci okluze koronární tepny eliminujte okluzi. Tepna je rozšířena v zúžené oblasti. Vazodilatace intrakoronární injekce. Porovnejte vnitřní průměry proximální a distální koronární tepny s oblastí existující okluze. Při překročení hodnoty proximálního průměru vzhledem k distálnímu více než jeden a půl krát po 4-8 týdnech se provede druhá fáze korekce. Ve druhé etapě korekce se provede koronarografie a stanoví se plocha zbytkového zúžení, která vyžaduje stentování. Proveďte stentování okluzní zóny.

Způsob je následující.

V lokální anestézii se femorální tepna propíchne a vloží se intraducer. Eliminace okluze se provádí následujícím způsobem.

Vodící katétr s výraznými podpůrnými vlastnostmi se přivádí do úst koronární tepny. Intervenční průvodce pro průchod chronických totálních okluzí, obvykle s podporou nízkoprofilového balónkového katétru, je veden okluzní zónou do distální arterie.

Do okluzní oblasti se vloží balónkový katétr a provede se dilatace tohoto segmentu, aby se obnovil antegrádní průtok krve.

Po obnovení antegrádního průtoku krve se používá intrakoronární podání 200 μg nitroglycerinu k odstranění křeče distálního segmentu a stanovení jeho průměru. Průměr tepny se stanoví pomocí digitální angiografie.

Porovnejte vnitřní průměry proximální a distální koronární tepny s oblastí existující okluze.

Pokud je průměr distálního segmentu blízký velikosti proximálního a délka aterosklerotického plátu je jasně definována, provádí se stentování.

Pokud je proximální průměr překročen vzhledem k distálnímu a více než jednomu a půlkrát, provádí se stentování 4–8 týdnů po odstranění okluze.

Po 4-8 týdnech se provede koronární angiografie, jejíž výsledky umožňují stanovit skutečné hodnoty rozsahu léze a průměru tepny pro adekvátní stentování (určete plochu zbytkového zúžení vyžadující stentování). Proveďte stentování oblasti zbytkového zúžení.

Navrhovaná metoda je implementována v prezentovaných klinických příkladech.

Na počátečním koronarogramu se stanoví chronická celková okluze velké (proximální průměr segmentu 3,75 mm) pravé koronární tepny (PKA) bez kontrastu distálního kanálu (obr. 1). Vodicí katétr JR4 7F se instaluje do ústí pravé koronární tepny. V distálním směru byl držen intervenční průvodce Pilot 150 (Abbott) s podporou balónkového katétru Sprinter Legend 1.25-15 (Medtronic). Dilatace okludovaného segmentu balónkovým katétrem 2,5-20 Voyger (Abbott) s tlakem 16 atm. Antegrádní průtok krve byl obnoven, což umožňuje, aby celý systém PKA byl porovnán s velkými větvemi levé komory, které vykazují známky výrazné difuzní ateromatózy. Intrakonary vstoupily do 200 μg nitroglycerinu. Byl znovu proveden koronarogram a stav tepny byl proveden distálně od recirkulační okluze. Průměr distálního segmentu po intrakoronárním podání 200 ug nitroglycerinu nepřesahuje 1,5-1,75 mm. Průměr proximálního segmentu je 3,8 mm (obr. 2). Bylo rozhodnuto zdržet se stentingu a vrátit se k řešení tohoto problému za 6 týdnů.

Po 6 týdnech byla provedena koronární angiografie (obr. 3), která odhalila jasnou lokalizaci aterosklerotického plaku vyžadujícího stentování, průměr proximálního segmentu byl 3,8 mm a zvýšení průměru tepny distální k okluzní zóně na 3 mm, délka zbytkového zúžení byla 6-7 mm.

V uvedených podmínkách není obtížné stanovit parametry požadovaného stentu. Úspěšně byl implantován stent 3,5–9 mm, což umožnilo obnovit průtok krve v celém systému PKA se známkami plného naplnění distálního kanálu (obr. 4). Po dobu pěti měsíců sledování je dosažený klinický výsledek zachován bez známek akutní a subakutní trombózy a restenózy stentu.

Chronická celková okluze přední interventrikulární větve (LAD) levé koronární tepny se slabým fragmentárním kontrastem distálního kanálu podél interarteriální anastomózy se stanoví na počátečním koronarogramu (obr. 5). Vodící katétr HB 3.5 6F se instaluje do úst levé koronární tepny. V distálních částech PFMV byl proveden Standartův intervenční průvodce (Asahi) s podporou balónkového katétru 1.5-15 Apex (Boston Scientific). Dilatace okludovaného segmentu byla prováděna s použitím balónkového katétru 2.0–20 při tlaku 8–12 atm. Antegrádní průtok krve byl obnoven, což umožnilo kontrast PMLV po celé jeho délce s malým počtem septálních a diagonálních větví. Příznaky difuzní ateromatické tepny ve formě nepravidelných kontur a malého průměru, disekce ve střední třetině. Intrakonární podání 200 ug nitroglycerinu významně nezměnilo angiografický obraz (obr. 6). Průměr proximálního segmentu je 3 mm, průměr distálního segmentu je 1,5 mm. Vzhledem k nejasnosti týkající se délky již existující okluze a extrémně malého průměru distálního segmentu bylo rozhodnuto upustit od stentování a vrátit se k vyřešení tohoto problému po 5 týdnech.

Po 5 týdnech byla provedena koronární angiografie, která zviditelnila LADV s velkým počtem septa a diagonálních větví, poměrně rovnoměrných obrysů ve středních a distálních částech a jasně definovaný segment pro stentování. Průměr proximálního segmentu je 3 mm. Průměr distálního segmentu je 2,7 mm (obr. 7). Stent 2,75-18 mm byl úspěšně implantován s pozitivním klinickým výsledkem (obr. 8). Sledování po 15 měsících prokázalo trvalý rekanalizační účinek bez klinických projevů trombózy a restenózy stentu.

Navrhovaná metoda byla testována na 15 pacientech operovaných v FSI "FSTCI. Akademik V. I. Shumakov "Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje." Ve všech případech je pozorován trvalý klinický efekt bez komplikací a relapsů po dobu 6-18 měsíců.

Způsob korekce okluzí koronární arterie, včetně eliminace okluze, dilatace tepny v oblasti zúžení, stentování, vyznačující se tím, že nejprve eliminují okluzi, rozšiřují oblast zúžení, vstupují do intrakoronárního vazodilatátoru, pak porovnávají vnitřní průměry koronární arterie proximálně a distálně od jednoho z 10-letých 10 let od výstupní zóny rentgenové zóny rentgenové zóny zúžené oblasti. více než jeden a půl násobek proximálního průměru vzhledem k distálnímu, stentování se provádí za 4-8 týdnů, pro které se provádí koronarografie, provádí se oblast zbytkového zúžení vyžadující stentování a provádí se stentování.

Komplikace koronární angioplastiky plně okludované tepny

Navíc přítomnost úplné chronické okluze před intervencí je nezávislým prediktorem akutní okluze po intervenci. Výskyt akutní koronární okluze při pokusu o rekanalizaci chronické okluze je 5–10%, akutní MI je 0–2%, pohotovostní CABG je 0–3% a úmrtí je 0–1% (tabulka 1.29, 1.30). Podle některých studií se 8% úspěšně rozšířených úplných okluzí (bez implantace koronárních stentů) opětovně zahrnulo po dobu 24 hodin ve srovnání s 1,8% akutní okluze po PTCA subtotálních stenóz. V 87% případů však byla reokluze asymptomatická (viz tabulka 1.29, 1.30). V jiné studii byla incidence komplikací rekanalizace kompletní chronické okluze 20% u pacientů s nestabilní anginou pectoris a 2,5% u stabilní anginy pectoris. Akutní ischemické komplikace koronární angioplastiky úplné chronické okluze jsou spojeny s disekcí nebo trombózou dříve rozšířeného segmentu, okluzí laterální větve nebo distální embolizací. Vzácnými komplikacemi jsou perforace okludované tepny, ruptura nebo destrukce koronárního vodiče nebo nefropatie v důsledku předávkování kontrastní látkou. Akutní okluze po úspěšné rekanalizaci okluze může být příčinou závažné klinické nestability v důsledku obnovení kolaterálního průtoku krve, který se zastaví po úspěšné rekanalizaci a po akutní okluzi se obnoví mnohem pomaleji.

Angioplastika úplných chronických okluzí: symptomatický stav s dlouhodobým pozorováním

Úroveň restenózy a reokluze po rekanalizaci koronárních okluzí

Dlouhodobé výsledky rekanalizace úplné chronické okluze

Převážná většina pacientů po dlouhodobé úspěšné angioplastice zcela uzavřené koronární arterie nemá žádné příznaky onemocnění (viz tabulka 1.29). Ve třech velkých studiích 76, 69 a 66% pacientů nemělo příznaky onemocnění, resp. 1 rok, 2 roky a 4 roky po koronární angioplastice. Nepřítomnost symptomů anginy nevylučuje přítomnost restenóz, které jsou ve 40% případů přítomny v nepřítomnosti anginy pectoris po rekanalizaci plně okludované tepny (Tabulka 1.31, 1.32).

PTCA neúplných a úplných chronických koronárních okluzí: dlouhodobé výsledky

Úspěšná angioplastika chronické totální okluze: dlouhodobé výsledky

Navzdory skutečnosti, že po účinné rekanalizaci není k dispozici dostatek údajů o funkci LV, úspěšná koronární angioplastika zlepšuje jak obecnou, tak regionální funkci LV. V jedné ze studií pacienti, kteří úspěšně podstoupili rekanalizaci, po níž následovala průchodnost v dříve postižené tepně a normální koronární průtok krve, vykazovali lepší celkovou EF LV a menší dilataci dutiny LV ve srovnání s pacienty, kteří nepodstoupili rekanalizaci.

Většina studií zjistila, že úspěšná rekanalizace chronické totální okluze snižuje potřebu CABG v 50–75% případů. Nicméně koronární angioplastika ve srovnání s CABG nemá u pacientů této skupiny ani výhody, ani nevýhody z hlediska přežití a rozvoje pozdějšího infarktu myokardu.

Výběr potřebného nástroje pro koronární angioplastiku u pacientů s kompletní chronickou okluzí

Koronární angioplastika kompletní chronické okluze je jedním z nejsložitějších intervencí v intervenční kardiologii. Ve srovnání s PTCA neúplnou (funkční) okluzí s plnou okluzí je nákladnější intervence (vzhledem k velkému počtu požadovaných vodicích katétrů, intrakoronárních vodičů, balónků atd.). Je třeba poznamenat, že doba postupu se prodlužuje a stanoví se vyšší radiační zátěž jak pro pacienta, tak pro lékaře.

Předpokladem pro výběr vodícího katétru je maximální odpor odpuzování, který je nezbytný pro průchod koronárního drátu, a pak balónkový katétr přes koronární okluzi. Pro rekanalizaci chronické okluze v zásobě levé koronární tepny jsou nejčastěji používány katétry Ude a Amplatz pro levou koronární tepnu, které zajišťují jejich maximální stabilní fixaci v ústech levé koronární tepny. V pánvi pravé koronární arterie se doporučuje použít katetr typu AtrMg pro levou koronární tepnu a typ Wod - pro pravou koronární tepnu. Pokud používáte vodicí katétr typu Junkins nebo multifunkční vodicí katétr, doporučujeme použít hluboký fixační systém katétru v ústí koronární tepny, aby se zlepšila stabilní fixace vrcholu katétru. Velikost vnitřního lumenu vodícího katétru také určuje tuhost fixace katétru v ústí koronární tepny. Čím větší je průměr katétru, tím stabilnější bude fixován v ústech tepny. Kompromisní velikost (průměr - ztuhlost) je 8 F. vodičový katétr, avšak při použití vodivých katétrů o velikosti 8 F nebo více je lékař omezen v posunu vrcholu katétru do lumen koronární tepny, to znamená při aplikaci techniky „hluboce fixního katétru“.

Účelem této techniky je vytvořit pevnější drátový vodicí katetr + ústa tepny.

Tento efekt spočívá v hlubším proniknutí distální části katétru do úst koronární tepny a jeho pevnější fixaci v lumen (obr. 1.106, A - B). Když je koronární vodič veden postiženým segmentem, balón, který prochází vodičem, nemůže projít postiženou oblastí (příčiny: závažná stenóza, mučivý segment, úplná chronická okluze, atd.) (Viz obr. 1.106, A) a dirigentní katetr neposkytuje dostatečnou podporu, trakce balónkového katétru (viz obr. 1.106, B) v opačném směru (k vodivému katétru) je možná pod kontrolou vysoce kvalitního fluoroskopického obrazu. Bez změny polohy vodiče současně tlačte dopředu distální část vodícího katétru (viz obr. 1.106, B). Po této manipulaci se hrot vodícího katétru lehce zatlačí dopředu a pevněji do úst tepny (viz obr. 1.106, B). Poté musíte opakovat pokus o přesunutí balónku přes postiženou oblast. Tato technika může být použita s vodícím katétrem ne více než 7 F a laterálními perfuzními otvory v zakřivené části katétru se speciálním atraumatickým hrotem. Kmen levé koronární tepny by měl být dostatečně velký (4 mm nebo více) a bez známek koronární aterosklerózy (zúžení, viditelná kalcifikace).

Schéma použití hluboce fixovaného katétru

Řada floppy vodičů, standardů a vodičů s mezilehlými vlastnostmi je nejoblíbenějším zařízením pro průchod chronických plných okluzí, ale někteří lékaři dávají přednost použití pevných vodičů nebo vodičů typu gliadewire (se speciálním kluzným povlakem).

Měkká (floppy) koronární vodítka úspěšně procházejí okluzí ve 30-50% případů s "věkem" okluze, které nepřesahují 6 měsíců. Pevné koronární dráty zvyšují účinnost intervence o dalších 25%, avšak tyto dalších 25% okludovaných tepen nemohlo být rekanalizováno jinými koronárními vodiči. Samozřejmě, pro rekanalizaci, můžete zvolit koronární vodiče o velikosti 0,014 palce, ale častěji použijte drát o velikosti 0,016 nebo 0,018 palce, aby se zvýšila jejich propustnost. Ve velmi ojedinělých případech se k dokončení úplné okluze používají vodiče o velikosti 0,035–0,038 palce. Nedoporučujeme však použití vodičů o velikosti> 0,021 palce pro průchod okludovaného segmentu, aby se zabránilo sub-optimálnímu poškození okludované tepny a perforace cévy.

Je-li během kontrolní koronární angiografie možné vizualizovat postoklusální výplň koronární tepny (je-li dostatečný průtok krve), doporučuje se použít zmrazovací rámec kontrolní koronární angiografie (zmrazení snímku, podobná možnost existuje ve všech moderních digitálních angiografických systémech), aby se určil směr vývoje koronárních drátů prostřednictvím okluze. Další průchodnosti koronárního drátu lze dosáhnout pomocí balónkového katétru nebo speciálního transportního katétru (sondážního katétru, „balónového katétru“, „koronární bougie“), který je 1-2 cm za vrcholem koronárního vodiče. Pokud se vám podaří alespoň jednou projít okluzí koronárním vodítkem a potvrdit tuto pasáž, pak nemůžete změnit polohu drátu před angioplastikou (jinak se druhý pokus o úspěšné průchod drátu nemusí opakovat). Hlavními znaky úspěšného koronárního drátu přes okludovaný segment jsou volné otáčení horní části vodiče (viditelné na fluoroskopickém snímku) a možnost nerušené trakce koronárního vodiče ve směru dopředu a dozadu. Nejjasnějším potvrzením intraluminálního umístění distální části koronárního vodítka v tepně je injekce kontrastní látky ústy hlavní tepny nebo lumen transportního katétru (sondážního katétru). Možné známky nesprávné instalace koronárního vodiče (parabazální poloha) mohou být nepřítomnost volného otáčení distální části vodiče a neomezený pohyb vodičů tam a zpět, nemožnost průchodu balónkovým katétrem přes okludovaný segment. Jsou-li uvedené funkce určeny v procesu zásahu, pak je koronární vodítko umístěno v subintimálním prostoru nebo v jednom z malých mostních zábran. V tomto případě může balónková angioplastika mimo okludovaný segment vést k rozvoji koronárních komplikací.

Gliadewire (výrobce Mansfield / Sci-Med) je koronární průvodce, který byl úspěšně používán v periferní angioplastice a umístění stentu, a nyní v kardiologii. Charakteristickým znakem tohoto vodiče je to, že je vyroben ze slitiny titanu a niklu (nitinol) a má hydrofilní polyuretanový povlak, který dává tomuto vodiči vysokou pružnost a propustnost velmi zvlněnými a okludovanými segmenty, jakož i vysokou odolnost proti lomu a deformaci. Tři centimetry tohoto vodiče jsou velmi měkké a ohebné, což přispívá k atraumatickému průchodu drátu do nepřístupných segmentů koronárního lůžka. Malá řada studií potvrzuje, že Gliadewire může být úspěšně použit ve 36-60% případů okluzí, kde použití standardních intrakoronárních vodičů bylo neúčinné (Tabulka 1.33).

Výsledky použití různých vodičů pro rekanalizaci okluze

Velikosti vodiče Gliadewire se pohybují od 0,016 do 0,025 palce. Nevýhody tohoto drátu jsou nedostatečná vizualizace v koronárním lůžku a neschopnost měnit tvar v distální části vodiče.

Co je blokáda koronárních tepen?

Blokování koronárních tepen nebo ateroskleróza koronární tepny nastává, když jsou krevní cévy, které dodávají krev do srdce, ucpané nebo zablokované. Tento typ blokády významně zvyšuje riziko infarktu myokardu, jedné z hlavních příčin smrti u mužů i žen. Mnoho případů blokády koronárních tepen je výsledkem ischemické choroby srdeční. Symptomy ischemické choroby srdeční zahrnují bolest nebo úzkost na hrudi, studený pot a potíže s dýcháním. Lidé, kteří mají některý z těchto příznaků, by měli okamžitě navštívit lékaře, který obdrží diagnózu a předpis. Osoby s rizikem ischemické choroby srdeční by se měly postarat o změny ve svém životním stylu a stravě, aby se snížilo riziko blokády koronárních tepen.

Koronární tepny jsou krevní cévy, které zásobují srdce krví. Rozlišují se tři velké koronární tepny: levá přední sestupná tepna, cirkulární tepna a pravá koronární tepna. Každá tepna dodává krev do různých částí srdce. Levá přední tepna dodává krev do přední části srdce, obálku dozadu a pravou koronární tepnu ke dnu. Pokud je některá z těchto tepen blokována, může dojít k závažným komplikacím, včetně těžké bolesti na hrudi, srdečního infarktu a dokonce i smrti.

Jak osoba stárne, na stěnách koronárních tepen se mohou tvořit tukové usazeniny.

U některých lidí jsou tato ložiska poměrně významná a přispívají k blokování tepen. Způsobují odpad a další buňky, které se drží na stěnách tepny. V průběhu času mohou tyto usazeniny ztuhnout. Ztuhlé usazeniny, nazývané plaky cholesterolu, mohou interferovat s dodávkou krve do srdce, což způsobuje částečné zablokování koronární tepny. Pokud je tvrdá skořepina plaku poškozená nebo prasklá, tělo začne opravovat trhlinu. K tomu používá destičky, které se drží na trhlině a navzájem. To tvoří trombus.

Trombus může zcela zablokovat koronární tepnu. Bez řádného zásobování krví je srdce zbaveno kyslíku.

V nepřítomnosti dostatečného kyslíku je srdce ohroženo. V případě částečného zablokování koronární tepny se může člověk při provádění těžké práce nebo při stresové situaci cítit stísněný nebo bolest na hrudi. Je to proto, že krev neprochází dobře tepnami a neposkytuje srdce dostatek kyslíku. Pokud dojde k úplnému zablokování koronární tepny, krevní oběh je zcela zablokován, což může vést k infarktu.

Aby se zabránilo zablokování koronární tepny, měli byste dodržovat životní styl, který snižuje riziko jeho vývoje. Hlavním rizikovým faktorem je vysoký cholesterol, takže konzumace potravin s nízkým obsahem cholesterolu pomáhá tomuto onemocnění předcházet. Pro odstranění tělesného tuku lze použít postupy, jako je balónková angioplastika. Lékaři mohou také předepsat nízké riziko blokování koronární tepny medikací a doporučit fyzickou aktivitu a další změny životního stylu.

Okluze koronární tepny nebo koronární okluze: symptomy, diagnostika, léčba

Okluze lumen koronární tepny, která napájí myokard, se nazývá koronární okluze. Když je průtok krve zcela blokován, vzniká infarkt s částečným zúžením cévy, u pacientů se vyvíjí angina. Příčinou blokády jsou nejčastěji aterosklerotické plaky a krevní sraženiny. Chronická okluze přispívá k rozvoji oběhových drah, je slabší než hlavní, proto se v průběhu času vyskytuje srdeční selhání.

Přečtěte si v tomto článku.

Příčiny okluzí koronární tepny

V 98% případů je ateroskleróza základem pro zastavení nebo zpomalení koronárního průtoku krve. Zbývajících 1,5% je způsobeno trombózou, embolií nebo křečemi, které opět provokují porušení metabolismu tuků a poškození stěny tepny. Vzácnými příčinami koronární okluze jsou cévní onemocnění autoimunitního původu, patologie krve, nádory a poranění.

Následující faktory vedou k rozvoji aterosklerózy:

• přebytek cholesterolu v krvi, porušení poměru mezi lipoproteiny s vysokou a nízkou hustotou;
• hypertenze a sekundární hypertenze;
• kouření;
• obezita;
• nedostatek fyzické aktivity;
• porucha metabolismu sacharidů (diabetes, metabolický syndrom, prediabetes);
• zvýšené srážení krve;
• onemocnění štítné žlázy.

Predisponujícími podmínkami pro progresi aterosklerotických lézí tepen jsou genetická citlivost na cévní onemocnění, mužské pohlaví a starší pacienty. U žen se během menopauzy zvyšuje nebezpečí poškození koronárních tepen.

Příznaky vaskulární okluze

Klinické projevy závisí na stupni a rychlosti překrytí tepny. Akutní zastavení krevního oběhu může vést k náhlému zastavení kontrakcí. Pacient ztrácí vědomí, dýchání se zastaví, pulz přestává být určován na karotických a femorálních tepnách, zvuky srdce se oslabují a nejsou slyšet, reakce žáků na světlo chybí. Kůže pacienta se stává zemitou barvou.

Zhoršení stavu se vyskytuje v situacích, kdy je vyžadováno zvýšení průtoku krve, a blokovaná céva nemůže zajistit zvýšenou potřebu výživy srdce. Tak se vyvíjí námahová angina. U pacientů s fyzickou aktivitou nebo stresem existují:

• bolest za hrudní kostí, pohybují se k rameni, pod lopatkou;
• pocit tlaku v srdci;
• dušnost;
• bušení srdce;
• přerušení rytmu;
• obecná slabost;
• omdlévání;
• pocení

Progresivní blokáda vede ke snížení tolerance stresu, bolesti srdce se objevují během normální aktivity, pak v klidu.

Možné jsou také tiché a jiné atypické varianty onemocnění (s arytmií, šokem, udušením, edémem, bolestí břicha) asymptomatickými.

S postupným průběhem onemocnění vyvolává ischemie tvorbu srdečních svalových drah (bypass). V tomto provedení nemusí existovat akutní formy podvýživy myokardu, protože buňky dostávají kyslík a energii pro fungování. Nová plavidla mají menší průměr a délku než hlavní, takže svalová vlákna se postupně oslabují, což se projevuje nedostatkem srdce.

Často je ischemická choroba u těchto pacientů nalezena ve stadiu poruch oběhového systému - edému, častého srdečního tepu, arytmie, těžké dušnosti s astmatickými záchvaty, která se zvyšuje v poloze na zádech.

Ve videu o příčinách a léčbě vaskulární okluze:

Fáze vzniku chronické formy

Aterosklerotický plaketu na stěně tepny lze otevřít - hustá kapsle se roztrhne a vytvoří se krevní sraženiny (tromby) v obou směrech. Od tohoto okamžiku začíná proces chronického blokování tepen srdce. Následně dochází k jeho průtoku v souladu se stupni:

Protože stabilní plak roste, vede k postupné okluzi koronární tepny. Pravděpodobnost zničení ve stupních 1 a 2 však zůstává vysoká. Současně oddělené fragmenty s průtokem krve ucpávají větve tepen rozvojem infarktu myokardu.

Diagnostika tepen

V průběhu koronární angiografie je možná přímá detekce okluze, její lokalizace a stupeň poruch oběhového systému v systému koronárních tepen srdce. Nejčastěji se používá ve fázi přípravy na operaci k obnovení krevního oběhu - bypassu nebo stentování cév.

V těchto studiích jsou identifikovány znaky, které mohou pomoci při diagnostice koronární okluze:

• průzkum - typické stížnosti anginy pectoris nebo srdečního selhání;
• inspekce - otoky končetin, modravý tón pleti, poruchy rytmu, sonorita srdečních tónů;
• krevní test na cholesterol, nerozložený lipidogram a koagulogram, specifické enzymy (kreatin kináza, troponin, AST, ALT, myoglobin);
• EKG - změny T vlny, deformace komorového komplexu;
• Dopplerův ultrazvuk - snížená kontraktivita stěn, snížení krevních emisí.

Ošetření koronární okluze

Oblasti léčby pro chronickou okluzi koronárních tepen jsou:

• snížení hladiny cholesterolu v krvi a zvýšení jeho vylučování - nikotinamid, cholesterol, Lovastatin, Atocor, Vasilip;
• Ke snížení srážlivosti krve se používají antiagregační látky - Aspirin, Curantil, Plavix;
• betablokátory snižují zátěž srdce - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitráty dilatují koronární cévy - Cardiquet, MonoSan;
• diuretika jsou indikována pro edematózní syndrom - Lasix, Hypothiazide.

Pro obnovení dodávky krve do srdečního svalu jsou pacientům předepsány bypassové operace. Zahrnuje vytvoření řešení mezi částmi tepny nad a pod okluzí.

Také provedla balonkovou angioplastiku (expanze lumen sondy s balónkem na konci) implantací kostry (stentu), která drží stěny pro volný průtok krve. Během endarterektomie se odstraní vytvořený trombus a plak spolu s částí vnitřní výstelky cévy.

Prevence

Aby se zabránilo okluzi tepen myokardu, doporučuje se:

• • odvykání kouření, zneužívání alkoholu;
  • dieta s omezením mastných mas, smažených potravin, sádla, smetany a másla, cukru a moučných výrobků;
  • Strava by měla být ovládána zeleninou ve formě salátů a příloh, celozrnných obilovin, ryb a mořských plodů, včetně nízkotučné mlékárny a masných výrobků, rostlinného oleje, čerstvé zeleniny a ovoce;
  • v souladu s funkčností je dávková fyzická aktivita přidělována nejméně 30 minut denně;
  • zbavit se nadváhy, kterou potřebujete, pomocí správné výživy, dnů nalačno a fyzické terapie;
  • pravidelně se podrobují vyšetření srdce po 45 letech, a to i bez porušení;
  • užívat předepsané léky na onemocnění, u kterých je zvýšené riziko aterosklerózy.

A tady je více o zadnebasal infarktu.

Koronární okluze nastává, když jsou tepny zásobující myokard blokovány. Důvodem je ve většině případů ateroskleróza. Klinické projevy akutní formy - náhlé zástavy srdce, infarktu. U postupného překrývání lumen cévy se u pacientů rozvine angina, cirkulační selhání.

Pro diagnostiku, EKG, ultrazvuk a koronární angiografii se provádějí krevní testy. Léčba zahrnuje dietu, léky ke snížení cholesterolu, krevní sraženiny a expanzi koronárních tepen. S neefektivností léků předepsaných operací odstranit plaketu, instalaci bočníku nebo stentu.

Pokud si všimnete prvních známek krevní sraženiny, můžete zabránit katastrofě. Jaké jsou příznaky, pokud krevní sraženina v paži, noze, hlavě, srdci? Jaké jsou známky výchovy ke vzdělání?

Stentování se provádí po infarktu, aby se odstranily cévy a snížily se komplikace. Rehabilitace probíhá s použitím drog. Léčba pokračuje po. Zejména po rozsáhlém srdečním infarktu je nutná kontrola zátěže, krevního tlaku a celkové rehabilitace. Dávají postižení?

Pokud se provádí koronární angiografie srdečních cév, studie ukáže strukturní znaky pro další léčbu. Jak se má? Jak dlouho je pravděpodobný dopad? Jaké školení je potřeba?

Důležitou funkci hraje koronární oběh. Její rysy, malý pohybový vzor, ​​cévy, fyziologie a regulace jsou studovány kardiology pro podezření na problémy.

Vzhledem ke zvýšené hladině glukózy, cholesterolu, krevního tlaku, špatných návyků se vyvíjí ateroskleróza stenózy. Není snadné identifikovat příznaky ozvěny BCA, koronárních a karotických tepen, cév dolních končetin, cerebrální aterosklerózy a obtížnější je léčit ji.

Balonková angioplastika se provádí v případě blokování tepen. Transluminální koronární nebo perkutánní angioplastika může být kombinována se stentováním koronárních tepen dolních končetin.

Koronární insuficience není obvykle detekována okamžitě. Důvody pro jeho výskyt jsou ve způsobu života a přítomnosti souvisejících onemocnění. Symptomy se podobají angíně. Stává se to náhle, ostré, relativní. Diagnóza syndromu a výběr nástrojů závisí na typu.

Koncept okluze femorální tepny zahrnuje blokování lumenu a nekrózu tkáně. To může být povrchní, popliteal, nebo vyvíjet se na obou stranách. Bez naléhavé pomoci v budoucnu bude muset amputovat nohu.

K blokování krevních cév v nohou dochází v důsledku tvorby sraženiny nebo trombu. Léčba bude předepsána v závislosti na tom, kde je lumen zúžen.

Okluze koronární tepny

Je dobře známo, že ze všech morfologických forem aterosklerotických lézí koronárních arterií jsou chronické okluze jednou z technicky nejtěžších revaskularizací [7]. Chronická úplná okluze koronárních tepen (CTO) je detekována angiografickou studií u přibližně 20–30% pacientů [1,13]. Přítomnost CTO je nejčastějším kritériem ve prospěch volby koronární bypassové operace [2,3], protože u pacientů s více vaskulární lézí koronárního lůžka, vzhledem k nízké frekvenci úspěšné rekanalizace, je postup omezen na neúplnou anatomickou revaskularizaci. I přes významný pokrok intervenčních technologií v posledních letech se úspěch perkutánní rekanalizace CTO pohybuje v rozmezí 47 až 80% (průměr 67%) [11]. Nejčastější příčinou poruch při rekanalizaci CTOA je nevodivost nitrosvaloviny vodiče k distálnímu kanálu. Dalším problémem je neoptimální vizualizace distálního kanálu. Histologické studie ukázaly, že koncentrace vláknité tkáně bohaté na kolagen je zvláště vysoká v proximální části okluze a nižší v distální [6, 9, 10]. Kromě toho má distální pahýl častěji než proximální kuželovitý tvar, výhodnější pro vodivý průnik. S ohledem na výše uvedené skutečnosti se od roku 2003 do roku 2004 snahy především japonských operátorů aktivně rozvíjely různé metody retrográdní (bilaterální) rekanalizace CTOA [7]. Technologie byla vylepšena, objevily se různé strategie založené na dvoustranném přístupu, jako jsou: líbání průvodce, průvodce, přímá a inverzní technika CART, „retrográdní vedení v pravém lumenu proximálního pařezu“ [8].

Cílem této studie bylo analyzovat angiografické a klinické výsledky rekanalizace CECA bilaterální metodou.

Materiály a metody

Ve Výzkumném ústavu kardiologie Saratov byly provedeny bilaterální intervence s CTO u 27 pacientů. Muži 21, ženy 6. Průměrný věk je 56 ± 5 let.

Indikace pro retrográdní intervenci u všech pacientů byly stanoveny na základě angiografických charakteristik chronické okluze, nepříznivých pro antegrádní rekanalizaci, jako jsou: rozsáhlá okluze (více než 20 mm) se špatnou antegrádní vizualizací distálního lůžka, přítomnost suboptimálních stavů v proximální části okluze (crimping cévy, rozvinutá postranní větev, nepřítomnost příznivého pahýlu uzavřené nádoby, přítomnost mostů a nemožnost vytvoření dostatečného t zarážku pro pronikání umístěn proximálně okluze. Předpokladem byla přítomnost dobře rozvinutého systému kolaterálu z kontra-ipsilaterální tepny, z nichž jedna nebo několik z nich byla kontinuálně sledována k distálnímu kanálu uzavřené tepny a měla dostatečný průměr. Několik pacientů dříve provedlo stentování stenotické dárcovské tepny, aby se minimalizovala pravděpodobnost jeho trombózy a ischemických komplikací. Balónová dilatace kolaterálů nebyla použita. Při plánování intervence bylo rozhodnuto provést primární pokus o rekaalizaci antegrády u 18 pacientů. Z toho bylo 10 pacientů po selhání pokusu o antegrádu následně pokuseno o retrográdní rekanalizaci (obr. 1). U 8 pacientů byl sekundární pokus opožděn o 20-30 dní v důsledku vysoké nebo marginální spotřeby kontrastního materiálu a / nebo vysoké nebo maximální expozice ozáření. 12 pacientů bylo vystaveno indikacím pro primární retrográdní intervenci.

Obrázek 1. Pacient S., 47 let. V roce 2010 byla provedena rekanalizace a stenting chronické okluze proximálního segmentu pravé koronární arterie metodou antegrade. V roce 2011 byla na kontrolním koronarogramu pozorována reokluze stentu (A). Byl proveden pokus o rekaalizaci antegrádou, komplikovanou tubulární disekcí cílového koronárního segmentu bez extravazace (B). V retrográdním kontrastu je jasně viditelný distální kanál pravé koronární arterie (C) a rozvinutá síť mezikoronárních anastomóz (septální kolaterály) z přední interventrikulární tepny (D). Vodítko a mikrokatetr jsou vedeny z přední interventrikulární tepny septálním kolaterálem (E) k distálnímu kanálu pravé koronární tepny. Okludovaný segment byl úspěšně rekanalizován retrográdním vodítkem, koronární smyčka byla vytvořena s vodítkem odstraněným přes antegrádní vodicí katetr (F). Dále byl podél antegrádního vodícího katétru umístěn balónikový katétr, balónek (G) a provedeno stentování cílového koronárního segmentu dvěma stenty s celkovou délkou 27 mm. Antegrade TIMI 3 antegrádní průtok krve byl dosažen se zbytkovou 0% stenózou na všech stentech bez disekčních znaků (H, I)

Všichni pacienti dostávali standardní antikoagulační a disaggregantní terapii.

Lokalizace chronické okluze: pravá koronární tepna (17 pacientů), přední sestupná tepna (9), obálková tepna (1). Ve všech případech byla léze lokalizována v proximálním a středním segmentu, její délka se pohybovala od 15 do 30 mm. Dárcem artériově zástavy bylo:

1. Když je okluze lokalizována v přední sestupné tepně, pravá koronární tepna (8), cirkulární tepna (1).

2. Pokud je okluze lokalizována v cirkulární tepně, pravá koronární tepna (1).

3. V případě okluze pravé koronární tepny byla ve všech případech použita přední sestupná tepna (tabulka 1). U 5 pacientů, angiografie odhalila hemodynamicky významnou stenózu kolaterální dárcovské tepny, která byla eliminována implantací stentu.

Tabulka 1. Lokalizace CHOA a způsoby zajištění

Přední interventrikulární tepna

Pravá koronární tepna

Přední interventrikulární tepna

Pravá koronární tepna

Pro retrográdní přístup byly nejčastěji používány septální kolaterály (24). Apical (2), zadní laterální epikardiální kolaterály (1) byly také použity (Tabulka 2).

Tabulka 2. Volba kolaterálů při provádění rekanalizace COCA bilaterální metodou

Počet postupů (N = 27)

Byly vyhodnoceny angiografické a okamžité klinické výsledky zákroku. Angiografický úspěch znamenal dosažení konečného antegrádního průtoku krve TIMI 3 podél distálního kanálu tepny se zbytkovou stenózou menší než 30% referenčního průměru tepny v nepřítomnosti velkých komplikací - smrti, AMI (včetně akutní trombózy dárcovské tepny), mrtvice a tamponády vyžadující perikardiocentéza nebo chirurgický zákrok. Přímým klinickým úspěchem jsme pochopili úplnou nepřítomnost symptomů anginy pectoris nebo snížení jejích příznaků o 2 nebo více funkčních tříd (podle údajů klinického vyšetření, cvičení EKG).

Výsledky

V 19 pozorováních bylo možné provést retrográdní vodič do distálního kanálu. Byly použity další různé strategie (tabulka 3). Nejčastěji byla prováděna přímá a inverzní metoda CART (9). V 6 případech bylo možné provést techniku ​​líbání. U 4 pacientů, v přítomnosti rozvinuté postranní větve v proximální části plaku, nemožnost vytvoření adekvátní podpory pro držení antegrádního balónu, bylo provedeno retrográdní vedení vodiče do pravého lumenu proximálního pařezu. Později byl k udržení antegrádního balónu (3) použit kotevní balónek (3), u 2 pacientů, pokud nebylo možné vytvořit antegrádní vodítko, byl zachycen 300 cm retrográdní vodič a odstraněn přes antegrádní vodicí katetr.

Tabulka 3. Volba technik rekanalizace z bilaterálního přístupu

Počet postupů (N = 19)

Metoda CART vpřed a vzad

Retrográdní vedení vodiče do pravého lumenu proximálního pařezu

Procedura byla ukončena balónkovou angioplastikou, okluzí a implantací stentu potaženého léčivem. Angiografického a klinického úspěchu bylo dosaženo u všech 19 pacientů. Současně 16 pacientům zcela chyběly klinické a objektivní příznaky anginy pectoris. U 3 pacientů došlo ke snížení anginy o 2 funkční třídy a přetrvávaly objektivní příznaky ischémie myokardu.

U 8 pacientů bylo vedení retrográdního vodiče neúspěšné (Tabulka 4). Všichni se již dříve pokoušeli o antegrádní rekanalizaci. Procedura byla přerušena u 4 pacientů v důsledku výrazného křeče kolaterálního kanálu, doprovázeného ischemickými změnami na EKG, poruchami rytmu. Změny byly reverzibilní a po odstranění vodiče a mikrokatetr byl zcela zastaven. U 1 pacienta došlo k perforaci septální tepny při tvorbě intramurálního hematomu. U 3 pacientů byl postup přerušen z důvodu doby trvání, s přihlédnutím k množství spotřebované kontrastní látky, se symptomy kolaterálního spazmu, což brání tomu, aby byl vodič pevně uchycen k selektivnímu podávání nitrodrugů. Cévní spazmus tedy způsobil 7 selhání.

Tabulka 4. Důvody pro ukončení intervence v neúspěšném pokusu o rekapitalizaci okluze bilaterálním způsobem

Perforace septálního kolaterálu

Vysoká nebo extrémní spotřeba kontrastních médií a / nebo vysoká nebo maximální expozice záření

Promluvte si

Zůstává otevřenou otázkou, zda by měla být endovaskulární léčba prováděna u pacientů s chronickými okluzemi, které nejsou náchylné k rekapitalizaci antegrádou, nebo je bezpečnější doporučit koronární bypass. Na jedné straně endovaskulární technologie prošly v posledních letech významným vývojem a jejich schopnosti jsou velmi blízké možnostem otevřené chirurgické léčby. V tomto ohledu je v oblasti endovaskulárních chirurgů stále obtížnější léčit koronární okluze. Avšak agresivnější techniky jsou spojeny s vyšším rizikem fatálních komplikací. Retrográdní intervence v chronických koronárních okluzích jsou potenciálně nebezpečné nejen pro cílovou okludovanou tepnu z hlediska perforace, nebezpečných pitev, ale také pro kolaterální dárcovskou tepnu. Narušení krevního oběhu může vést k ischemickým komplikacím [4]. Nezapomeňte na délku zákroku, zvýšenou spotřebu kontrastní látky, radiační expozici [5,8]. Proto autoři často hovoří o potřebě velkých zkušeností s endovaskulárními intervencemi při provádění takových postupů. Pro úplnost hodnocení efektivnosti metodiky navíc není dostatek výzkumu na velkých skupinách pacientů, stávající zdroje jsou omezeny pouze retrospektivními přezkumy u malých skupin pacientů [8].

Existuje však logické zdůvodnění pokusu o retrográdní rekanalizaci. Především ne každá chronická koronární okluze v případě léze s jednou cévou je vystavena koronární bypassové operaci (vzácně je chirurgická léčba nabízena pro izolovanou okluzi pravé koronární arterie). Podle nerandomizovaných studií však rekanalizace jakékoli chronické okluze, dokonce i při velkém fokálním srdečním infarktu, zlepšuje kvalitu života pacientů (snížená funkční třída anginy pectoris, zvýšená tolerance k fyzickému stresu, zvýšená ejekční frakce a zlepšená lokální kontraktilita během echokardiografie) a také zlepšuje míru přežití ve vzdáleném období [5,12]. Kromě toho existuje nepotvrzená hypotéza, podle které se rekanalizovaná koronární tepna může v budoucnu stát dárcem kolaterálů s progresí aterosklerotického procesu v pánvi jiné tepny. Současná patologie, která zabraňuje koronární bypassové operaci, věku pacienta a pacientově odmítnutí podstoupit kardiochirurgický zákrok, může také rozhodnout ve prospěch minimálně invazivní léčby.

Naše zkušenosti s retrográdními intervencemi nám umožnily identifikovat několik metodických vzorců. Antegrádní rekanalizační pokus byl proveden s nejmenší pravděpodobností jeho úspěchu. Metoda retrográdní byla zvolena, když byly všechny ostatní metody vyčerpány. Současně bylo původně vybráno 12 pacientů metodou retrográdní rekanalizace v důsledku kombinace řady nepříznivých angiografických stavů (proximální, nejoptimální forma pahýlu nebo jeho nepřítomnost, rozvinutá boční větev v místě proximálního okluzního pahýlu), což znemožnilo pokus o antegrádu.

Při vedení vodiče byly ve většině případů použity septální kolaterály, které byly spojeny s nižším rizikem perikardiálního krvácení a vývoje srdečního tamponády v případě perforace kolaterálu. V případě poškození septálního kolaterálu u jednoho pacienta byla vytvořena malá extravazace (intramurální hematom), která neznamenala žádné ischemické následky. Navíc, epikardiální zástavy byly často nedostatečně rozvinuté, který dělal je nevhodný pro nosit nástroje. Ve srovnání s apikálním kolaterálem byl přístup septa spojen s lepší vizualizací a ovladatelností přístrojového vybavení. Při plánování intervence se upřednostňovaly pouze velké vizualizované zástavy CC2, což bylo způsobeno menší pravděpodobností křeče, což vedlo k nemožnosti přenášení dirigenta podél zajištění.

Volba retrográdní rekanalizační techniky závisí především na angiografických charakteristikách okluze. Přednost se dává způsobu retrográdního vedení v pravém lumenu proximálního vaskulárního lůžka s dalším vedením do antegrádního vodícího katétru a vytvoření smyčky jako nejbezpečnější. Když nebylo možné vést vodič v pravém směru, byly použity přímé a reverzní metody CART. Také v takových případech, zejména v případě výrazného zdrsnění plavidla, použili techniku ​​líbání vodičů.

Co se týče komplikací, nejčastější překážkou procedury byla křeč kolaterální ztuhlosti při selektivním podání nitrodrugů.

Závěry

1. Dvoustranná metoda rekanalizace CECA umožňuje dosáhnout vyšší angiografické a klinické účinnosti endovaskulárních intervencí rozšířením indikací.

2. Rekanalizace chronických koronárních okluzí bilaterální metodou je technicky složitá intervence se zvýšeným rizikem komplikací. Použití této techniky je však plně odůvodněné, pokud není možné získat antegrádní přístup, vysoké riziko anestézie koronárního bypassu a kategorické odmítnutí kardiochirurgické operace pacientem.

3. Aby se minimalizoval počet a závažnost komplikací, je nutný pečlivý výběr pacientů, správná volba strategie a dostatečné chirurgické zkušenosti.

4. Pro rozvoj metody je nutné dále doplňovat metodologickou základnu, provádět randomizované studie s cílem posoudit účinnost retrográdních intervencí na koronárních tepnách.

Recenzenti:

Valery Vladimirovič Agapov, MD, vedoucí lékař Regionálního kardiochirurgického centra Ministerstva zdravotnictví Saratovského regionu, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, lékař lékařských věd, profesor, profesor katedry chirurgie fakulty fyzikální medicíny a fakulty státní vyšší odborné školy vyššího odborného vzdělávání “Saratov State Medical University. V. Razumovsky, Ministerstvo zdravotnictví Ruska, Saratov.