Punkce radiální tepny

Stejně jako u žilního přístupu je přístup přes arteriální lůžko využíván pro různé účely:
• pro intraarteriální transfuzi krve;
• během katetrizace tepny.

Pro intraarteriální infuzi se používají cévy nejblíže srdci. Intraarteriální krevní transfuze je technicky obtížnější než intravenózní. Kromě toho mohou být komplikace ve formě poškození a trombózy arteriálních kmenů. V tomto ohledu se v současné době tato metoda prakticky nepoužívá.

Indikace:
• klinická smrt v důsledku masivní nenaplněné ztráty krve;
• terminální stav v případě otřesů jakékoli etiologie (krevní tlak je 60 mmHg a nižší);
• žádný přístup k žilám.

Výhody Tento přístup vám umožní nalít dostatečné množství transfuzního média do krevního oběhu co nejdříve. Přímá dodávka krve do krevních cév mozku a koronárních cév. Reflexní stimulace srdeční aktivity. Kromě toho je třeba poznamenat, že průměr jehel při arteriálním přístupu je podstatně menší než u žil.

Propíchnutí tepny

K této manipulaci dochází, když:
• příjem vzorků arteriální krve;
• přímý záznam krevního tlaku;
• zavedení kontrastních látek v případech provádění určitých vyšetřovacích metod.
Nejčastěji používaná punkce radiální a femorální tepny.

Punkce radiální tepny

Používá se nejčastěji, jako v tomto případě, i v případě poruch oběhového systému v radiální tepně, se zásobování krve do ruky obvykle nemění. Před defektem je nutné zajistit normální fungování ulnární tepny a jejích anastomóz s palmarským obloukem - Allenovým testem na adekvátní kolaterální cirkulaci: prsty uchopte ulnární a radiální tepny prsty tak, aby krev vytékala z zápěstí z ruky a žíly bledly. Pacient je požádán, aby několikrát stiskl a uvolnil dlaň. Palma zároveň získává živý odstín. Ulnární tepna je uvolněna as dostatečnou kolaterální cirkulací navzdory zmáčknuté radiální tepně je obnovena normální barva kůže v 5-10 s. Pokud se zbarvení paže během této doby nevrátí na originál, Allenův test se považuje za negativní, což znamená okluzi radiální tepny.

Anatomie. Radiální a ulnární tepny jsou větve brachiální tepny a dodávají krev do povrchové a hluboké palmarní oblouku. Radiální tepna je umístěna podél laterálního okraje předloktí a je hmatná na zápěstí na distálním konci radiální kosti. Zde je pokryta pouze fascií a kůží.

Průběh vpichu. Štětec se rozepne v zápěstí, položí se na válec a určí pulzaci tepen. Kůže a podkožní tkáň jsou infiltrovány anestetickým roztokem, protože arteriální punkce je pro pacienta bolestivou procedurou. Anestezie také eliminuje arteriální křeč. Nádoba je fixována mezi indexem a prostředními prsty, jehla je vložena v proximálním směru pod úhlem 45 ° k horizontální rovině. Při pomalém přiblížení k tepně vzniká pocit přenosové pulzace. Jehla se posouvá, dokud se neobjeví krev. Zkušenější lékař může propíchnout tepnu v pravém úhlu, což minimalizuje trauma tepny. Přítomnost jehly v tepně ukazuje vstup do stříkačky šarlatové pulzující krve.

Punkce femorální tepny

Anatomie. Femorální tepna je pokračováním trupu vnější iliakální tepny. Tepna protíná střed čáry od přední horní páteře Ilium k stydkému kloubu. Žilní femorální žíla leží mediálně k tepně, obě cévy procházejí společně ve Scarpovově trojúhelníku.

Průběh vpichu. Femorální žíla je propíchnuta v puparickém vazu (inguinální). Použijte velkou jehlu o průměru 1,2 mm.

Pro usnadnění manipulace je jehla umístěna na injekční stříkačku. Střední a ukazováček levé ruky sondují pulzaci stěny cévy. Mezi prsty je vložena jehla s výřezem, aby nedošlo k propíchnutí protější stěny a je nasměrována v mírném úhlu k pokožce. Jakmile jehla pronikne do lumenu tepny, do stříkačky vstoupí krev pod silným tlakem. Poté se stříkačka odpojí a provede se další nezbytná opatření (transfuze, katetrizace).

Punkce radiální tepny

Technika punkcí radiální tepny

Do stříkačky natáhněte správné množství krve (požadované minimum). Objem odebrané krve by neměl překročit 3-5% BCC. Po vyjmutí jehly aplikujte na zápěstí alespoň 5 minut tlakovou bandáž gázovým hadříkem, aby nedošlo k úplnému uzavření tepen. manipulace s nádobami Před stanovením krevních plynů v získaném vzorku je nutné odstranit vzduchové bubliny a těsně uzavřít injekční stříkačku. Poté umístěte stříkačku na led a ihned ji odešlete do laboratoře. KOMPLIKACE • Infekce. • Hematom. • Arteriospasmus, trombóza a embolie.

Anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče

eonymy referenční příručky chirurgických operací

Anesteziologie

Chirurgie

Propíchnutí a katetrizace tepen

Indikací arteriální punkce jako nezávislé manipulace je potřeba epizodických biochemických studií arteriální krve. Katetrizace tepny je indikována, je-li nutné sledovat krevní tlak, často studovat biochemické parametry, zaznamenávat krevní plyny a acidobazická onemocnění, aby se určil srdeční výdej pomocí barvící metody. Metoda je používána během a po operacích s IC, v procesu resuscitace a po ní u extrémně kriticky nemocných pacientů. Pro punkci a katetrizaci je nejčastěji používána radiální tepna, na druhém místě je brachiální tepna, na třetím místě femorální tepna. Nástroje a příslušenství jsou téměř stejné jako pro katetrizaci subklavické žíly, pouze průměr jehel, vodičů a katétrů je poněkud menší.

Technika punkcí tepny je poměrně jednoduchá, podobá se venepunkci, lišící se v akutním úhlu (45 - 50 °) jehly. Štětec rozevřete v zápěstí a položte na váleček. Když je tepna propíchnuta, poté, co je fixována špičkou jehly a pulzace je přenášena jehlou, krev může být získána okamžitě, když jehla pronikne do lumenu tepny (v tomto případě je nutný měkký tlak během vpichu) nebo když je jehla, která propíchne obě stěny tepny, utažena. K takové „retrográdní“ tvorbě krve obvykle dochází, když je k propíchnutí použita jehla s perem. V tomto případě jsou obě stěny tepny zjevně propíchnuty, stylet je odstraněn a jehla je natažena nahoru, aby se dostala krev. Krev se odebere do suché nebo heparinizované injekční stříkačky (zvlhčené roztokem heparinu 5000 U / ml). Krev vstupuje do injekční stříkačky gravitací, což vylučuje potřebu vytahování pístu a odsávání vzduchových bublin (což je důležité zejména při studiu krevních plynů). Po vyjmutí jehly se místo vpichu tepny stlačí vatovým tampónem po dobu 5 minut, aby se zabránilo tvorbě hematomu. Se stejným účelem může být na krátkou dobu aplikován tlakový obvaz.

Katetrizace tepny může být provedena čtyřmi způsoby: 1) perkutánní propíchnutí speciální plastovou kanylou s kovovým styletem, který má být odstraněn; 2) propíchnutí pod vizuální kontrolou po vystavení tepny; 3) vložení katétru otvorem arteriotomie po exponování tepny; 4) podle Seldingerovy metody. Při provádění této manipulace první a čtvrtou metodou se použije perkutánní punkce jako počáteční fáze za použití výše popsaného způsobu. V prvním případě, po obdržení krve, je kanylová jehla přenesena do více horizontální polohy, stylet je odstraněn a kanyla je postoupena do tepny v proximálním směru, během Selteringerovy katetrizace tepny, poté, co jehla pronikla tepnou, jak je indikováno pulzujícím průtokem krve, jím prochází. Lumen arterie se provádí kovovým vodičem, do ní se vtlačí bavlněná kulička, jehla se vyjme a katétr se zavede skrz vodič do tepny. Někdy se doporučuje naklonit skalpel mírně přes kůži v místě průchodu vodiče. Pro katetrizaci tepny druhou a třetí metodou může být také úspěšně použita povrchová tepna, která po ukončení katetrizace nemá prakticky žádné následky.

Nejčastější komplikací punkcí a katetrizací tepny je tvorba hematomu, nejvýraznějšího a nejtěžšího vzniku trombu a obstrukce tepny (od 20 do 60%). Během trombózy radiální tepny se krev dodává ulnárovou tepnou skrz palmarní oblouk. Pokud je ulnární tepna špatně vyvinuta, může mít trombóza radiální tepny za následek gangrénu prstů. Před propíchnutím a katetrizací radiální tepny je nutné zajistit normální funkci ulnární tepny (!). K tomu použijte řadu testů: Allen nebo pletysmografii prstu. Allenův test: svírají radiální a ulnární tepny; pacient je několikrát vyzván, aby několikrát stiskl a uvolnil prsty ruky a nechal je v neupnutém (polokřivém, ne ostře narovnaném, což může způsobit chybný výsledek); pozorovat bledost; tlak na ulnární tepnu je zastaven; je-li normální barva pleti obnovena do 15 s, pak je funkce ulnární tepny normální; zpomalení obnovení barvení (více než 15 s) nebo jeho nepřítomnost indikuje kontraindikaci propíchnutí radiální tepny z této strany.

Pokud je pacient v bezvědomí (nebo pod anestézií), použije se následující test: bod, kde je pulzován na radiální tepně, je označen inkoustem nebo jódovým roztokem; ruka je zvednuta, postroj je umístěn nad loketem zastavit průtok krve; nad svazek uložte manžetu, změřte krevní tlak a nafoukněte ji nad úroveň systolického tlaku; turniket je odstraněn (pacientova ruka je bledá, ischemická); prstem zmáčkněte radiální tepnu na určeném místě a rozpusťte manžetu; Nejprve je hyperemie mediálního okraje ruky (průtok krve ulnární tepnou), pak se hyperémie rozšíří až na boční stranu (průtok krve palmarským obloukem). Pokud ulnární tepna nebo její anastomózy s radiální tepnou nefungují dostatečně, pak se hyperémie pomalu šíří na laterální stranu nebo se to vůbec nestane.

Pomocí prstové pletysmografie uchopte radiální a ulnární tepny a pozorujte vymizení pulsu na prstu na křivce. Uvolněte ulnární tepnu. Pokud je puls obnoven, funguje normálně a propíchnutí není kontraindikováno.

Péče o katétr vyžaduje dodržování pravidel asepsy (!). Každou hodinu se promyje roztokem obsahujícím heparin (2-5 U / ml), nebo se katétr naplní roztokem heparinu a kanyla katétru se uzavře speciálním uzávěrem pro účely utěsnění. Pravidelná kontrola je nutná vzhledem k riziku arteriálního krvácení; kde stojí katétr. Po vyjmutí katétru se na místo vpichu aplikuje tlaková bandáž po dobu 1-2 hodin.

Arteriální přístup (punkce radiální tepny)

I. Indikace. Punkce radiální tepny se provádí tak, aby: 1) stanovila krevní plyny nebo 2) získala vzorek krve, pokud ji nelze odebrat ze žíly nebo kapilár.

Ii. Vybavení. „Motýlí jehly“ stříkačky z 23. nebo 25. kalibru, 1 nebo 3 g injekční stříkačky, tampony navlhčené alkoholem a jódem povidonu (komplex jódu s polymerem povidonu), ubrousky 4 × 4, dostatečné množství roztoku heparinu v ředění 1: 1000.

Iii. Výkonová technika

A. Promyjte malým množstvím injekčního roztoku heparinu (ředění 1: 1000), do kterého bude vzorek krve dodán do laboratoře pro stanovení krevních plynů. Malé množství heparinu pokrývající stěny stříkačky je dostatečné k tomu, aby se zabránilo srážení krve. Přebytek heparinu může ovlivnit laboratorní výsledky. Při odběru krve pro stanovení biochemických parametrů heparinové stříkačky se nepromyl.

B. Nejpoužívanější bod vpichu radiální tepny, který bude popsán níže. Alternativní - punkce zadní tibiální arterie. Nejvhodnější je uchování femorálních tepen v nouzových situacích. Ramenní tepny by neměly být propíchnuty kvůli nedostatku kolaterální cirkulace v nich.

B. Prověřte stav kolaterálního oběhu a průchodnost ulnární tepny pomocí Allenova testu. Současně zatlačte radiální a ulnární tepny na zápěstí, poté si dlaň otřete tak, aby byla bílá. Snižte tlak na ulnární tepnu. Pokud se dlaň zbarví do růžova za méně než 10 vteřin, je dostatečná kolaterální cirkulace ulnární tepnou. Pokud se normální barva dlaně neobnoví během 15 s a více nebo se vůbec neobjeví, znamená to, že kolaterální cirkulace je špatně vyvinuta a radiální tepna na tomto rameni je lepší než propíchnout. Na druhé straně je třeba zkontrolovat stav kolaterálu.

D. Chcete-li získat vzorek krve, vezměte pacientovi ruku do levé ruky a odpojte ji do zápěstí. Radiální tepnu palpujte ukazováčkem levé ruky (obr. 19). Nějaká pomoc může mít značku místa vpichu nehtem.

D. Místo vpichu nejprve otřete tampónem s jód-povidonem a potom tamponem s alkoholem.

E. Proveďte propíchnutí kůže pod úhlem přibližně 30 ° a pomalu posuňte jehlu tak, aby se ve spojovací trubce objevila krev (viz obrázek 19). Při odběru krve z tepny není nutné vytvářet silné vakuum v injekční stříkačce, aby se naplnilo.

G. Do injekční stříkačky zadejte správné množství krve (požadované minimum). Objem odebrané krve nesmí překročit 3-5% celkového objemu cirkulující krve (objem cirkulující krve u novorozence je přibližně 80 ml / kg). Pokud tedy novorozenec vážící 1 kg vezme 4 ml krve, je to 5% celkového objemu cirkulující krve.

3. Po odstranění jehly, aby byla zajištěna adekvátní hemostáza, aplikujte na zápěstí tlakovou bandáž s 4 × 4 gázovou podložkou na zápěstí po dobu nejméně 5 minut, ale tak, aby nedošlo k úplnému uzavření tepen.

I. Před stanovením krevních plynů v získaném vzorku je nutné z nich odstranit vzduchové bubliny a těsně uzavřít stříkačku. Pokud tomu tak není, jsou možné chyby ve výsledcích analýzy.

Pak se injekční stříkačka umístí na led a okamžitě se odešle do laboratoře. V laboratorní formě si všimněte doby odběru krve, teploty pacienta a hladiny hemoglobinu.

Iv. Komplikace

A. Infekce. Riziko infekčních komplikací lze minimalizovat striktním dodržováním sterility během procedury. Infekce je obvykle způsobena grampozitivními bakteriemi, jako je epidermální stafylokoky. Měly by být léčeny nafcilinem nebo vankomycinem a gentamicinem. V každé nemocnici by měla být stanovena citlivost patogenu na antibiotika.

B. Hematom. Aby se snížilo riziko hematomů, aplikujte co nejmenší měřidlo jehly a ihned po jeho vyjmutí asi 5 minut aplikujte tlakovou bandáž. Hematomy se obvykle řeší samy.

B. Arteriospasmus, trombóza a embolie. Riziko těchto komplikací lze snížit použitím nejmenšího možného měřítka jehly. Při trombóze po určité době obvykle dochází k rekanalizaci cévy. Arteriospasmus je obvykle eliminován nezávisle.

G. Nepřesnost výsledků stanovení krevního trávníku. Nadměrné množství heparinu v injekční stříkačce může vést k chybně sníženému pH a PCO2. Před odebráním krve odstraňte z injekční stříkačky roztok heparinu. Přítomnost vzduchových bublin ve vzorku krve v důsledku úniku stříkačky může vést k falešně nadhodnocenému PO2 a falešně podceněnému PCO2.

Punkci radiální tepny;

Výhody: snadný přístup, nízké riziko hematomu (0,58%).

Nevýhody: při špatně vyvinutém krevním oběhu může trombóza radiální tepny vést k ischemické nekróze prstů, mechanickému poškození nervů jehlou nebo kompresi hematomu, arteriální spazmus, klinicky významný u jedinců s Raynaudovou chorobou.

Kontraindikace: výrazná lokální ateroskleróza, negativní Allenův test.

Technika defektu:

Test účinnosti kolaterálního průtoku krve - Allenův test. Radiální a ulnární tepny se anastomózují přes povrchní a hluboké palmické oblouky, v případě nedostatečně vyvinutého kolaterálního průtoku krve v pánvi ulnární tepny může trombóza nebo křeč radiální tepny vést k nekróze prstů.

K provedení vzorku Allena je pacient vyzván, aby několikrát stiskl a rozepnul pěstí, než si ruku rozdrtil a nechal zaťatou pěst, pak se ulnární a radiální tepny sevřou (Obr. 28). Kartáč se otevře, poté se tlak na ulnární tepně zastaví. Přirozená barva kůže by se měla vrátit nejpozději do 5 sekund.

Nejvzdálenější od ulnární tepny je palec, na kvalitu krevního oběhu, ve kterém je třeba se zaměřit především. Pokud obnova původní barvy trvá 5 až 10 sekund, je interpretována jako porušení průtoku krve ulnární tepnou.

Obr. 28. Allenův test. Chen G., Sola H. E., Lillemo K. D. Manuál o technikách lékařské manipulace.

Pokud je doba plnění krve delší než 10 sekund, je lepší odmítnout punkci radiální tepny. Allenův test samozřejmě není velmi spolehlivým způsobem, jak určit přiměřenost kolaterálního oběhu a používá se hlavně před arteriální katetrizací. Jak ukázala praxe, při častém vpichu radiální tepny, zejména u pacientů s stresem s hyperkoagulačními poruchami, se často vyskytují poruchy průtoku krve v zápěstí, které se často projevují formou opuchu a blanšírování prstů. Pacienti, kteří dostávají vasopresory, mají také zvýšené riziko ischémie s opakovanou punkcí radiální tepny. Podle našeho názoru by měl být Allenův test prováděn před jakoukoliv manipulací na radiální tepně, protože přibližně u 3–5% lidí je arcus palmaris superficialis a arcus palmaris profundus neuzavřený.

U pacientů v bezvědomí není možné provést klasický Allenův test. U těchto pacientů se test provádí bez předchozího stlačení ruky, pro které stačí stlačit tepny na vyvýšeném rameni.

Vizuální hodnocení je variabilní kritérium, takže autor navrhuje provést modifikovaný Allenův test pomocí pulzní oxymetrie.

Snímač pulzního oxymetru je upevněn na palci vyšetřené ruky, poté jsou ulnární a radiální tepny sevřeny, dokud na monitoru nezmizí pulzní vlna. Po zastavení tlaku na ulnární tepně by se pulzní vlna měla objevit nejpozději do 3 sekund. Orientace SpO₂ není přesný vzhledem k určitému zpoždění mezi změnou arteriální saturace kyslíkem a zobrazením této změny na monitoru. Můžete zkrátit dobu výpočtu SpO₂, zvýší však chybu měření.

Léčba místa vpichu antiseptikem;

Palpovatelný puls na radiální tepně na distálním konci radiální kosti. Pro usnadnění palpace je kartáč mírně přehnaný, příliš mnoho prodloužení kartáče může ztížit palpaci. Lokální anestézie infiltrace se neprovádí, protože anestetický roztok může uvolnit tepnu a bránit její palpaci;

· Jehla o rozměru 22 ml, s použitím 2 ml stříkačky propláchnuté heparinem, propíchne tepnu pod úhlem 30–45 ° k povrchu kůže ve směru pulzace (obr. 29);

· Vzduch v injekční stříkačce je okamžitě odstraněn, jehla je uzavřena uzávěrem nebo vložena do speciálního pryžového uzávěru nebo zátky;

· Injekční stříkačka se získaným vzorkem se několikrát posouvá mezi dlaněmi, aby se promíchal heparin a krev;

Obr. 29. Punkce radiální tepny.

· Po vyjmutí injekční stříkačky je místo vpichu pevně stlačeno po dobu 5 minut nebo déle v závislosti na krvácení;

• Je nutné zaznamenat čas odběru, teplotu těla a polohu pacienta, FiO₂ a parametry mechanické ventilace.

KAPITOLA 2 PRAKTICKÉ SCHOPNOSTI

Matthias Eberhardt, Hartmut Gehring, Bernt Klinger, Evelyn Ocklitz, Verica von Pidoll, Reiner Schafer

Hartmut Gehring

2.1. Katetry a sondy

2.1.1. Venózní přístup

Instalace periferního žilního katétru

Periferní žilní katétr zajišťuje konstantní venózní přístup. To umožňuje rychle a sebejistě zavádět léky a infuzní roztoky. Periferní venózní přístup je nutný pro jakýkoli typ anestezie (výjimka: indukce anestézie přes masku u malých dětí; v tomto případě je katétr instalován během anestezie).

Žilní katétr by měl být snadno dostupný anesteziologovi, tzn. nachází se daleko od chirurgického pole (například na nohou v neurochirurgii a otorinolaryngologii). V případě potřeby použijte speciální rozšíření.

Spolehlivost fixace a funkce katétru musí být zkontrolována před zahájením zavádění léků, zejména pokud byla instalována jinou osobou. Správná poloha a průchodnost katétru je indikována volnou infuzí do žíly infuzního roztoku nebo fyziologického roztoku. Doporučuje se zvolit nejvhodnější a nejbezpečnější místo pro propíchnutí (zadní strana ruky, předloktí). Je třeba se vyhnout defektu v oblasti kloubů z důvodu možnosti vytěsnění jehly a závažných komplikací v případě paravazálního podávání léčiva.

Pronikání vzduchových bublin do nádoby během infuze nebo injekcí léků je naprosto nepřijatelné. 30% populace má nediagnostikovaný kolaps oválné díry, což velmi pravděpodobně způsobuje křížovou embolii se vzduchem vstupujícím do arteriálního lůžka.

Při častém propíchnutí byste měli začít s malými distálními žilkami, abyste ušetřili větší. Tato sekvence je vhodná: zadní strana ruky, pak předloktí.

Tabulka 2-1. Průměr a průchodnost periferních žilních katétrů

Vnější průměr, mm

Vnitřní průměr, mm

Průtok, ml / min

Kapalné infuzní roztoky

2-3 katétry různých velikostí. Standardní pro dospělé se zavedením infuzních roztoků - 17G (bílá) nebo 18G (zelená). Fixace náplastí, někdy lokálního anestetika (například 1% roztok lidokainu nebo mepivakainu) do 2 ml stříkačky s 25G jehlou; současně se odebírá krev na analýzu - injekční stříkačka s objemem 20 ml a zkumavka na krev, infuze se provádí infuzním systémem a adaptérem („tee“).

Tabulka 2-2. Velikost katétru

Obr. 2-1. Propíchnutí žíly na zadní straně ruky [A300-157].

• ve Vídni pouze kovová jehla, krev proudí ven;

• plastový katétr mimo nádobu;

• punc: katétr nelze tlačit dopředu.

• během vpichu v ostrém úhlu jsou přední a zadní stěny žíly přitlačeny k sobě;

• jehla propíchne obě stěny nádoby;

• relevantní ve směru defektu v horní a boční části.

Obr. 2-2. Chyby při instalaci periferního žilního katétru [A300-157].

• Dezinfikujte místo vpichu, v případě potřeby oholte vlasy.

• V případě potřeby lokální subkutánní anestézie 1% roztokem lidokainu (například lidokain *) nebo 1% roztok mepivakainu (skandonest *).

• Snižte venózní odtok ramene pomocí nafukovací manžety nebo lana.

• Směr propíchnutí: místo vpichu - 1 cm distálně od zamýšlené žíly; napětí kůže.

• Rychle propíchněte kůži, lehce vytáhněte jehlu zpět a vložte ji do žíly (dokud se v pavilonu plastického katétru neobjeví krev).

• Zatlačte jehlu 5 mm do žíly, držte katétr na místě a vyjměte kovovou jehlu.

• Pomalu pohybujte katétrem do žíly, dokud se nezastaví. Zkontrolujte spolehlivost polohy katétru a upevněte jej.

Celková intravenózní anestézie přes periferní venózní přístup

Vlastnosti připojení infuzních pump k perifernímu žilnímu katétru

V případě celkové nitrožilní anestézie jsou do periferního venózního katétru připojeny až tři infusomaty. Pod vlivem tlaku vytvořeného zařízeními se tekutina v infuzním systému může pohybovat různými způsoby:

• podle gradientu tlaku volně protéká žílou; toto je ideální;

• žilní odtok je obtížný (malý průměr žíly, nafukovací manžeta na rameni atd.); vysoký tlak v proximální žíle nutí roztok, aby se šířil v distálním směru, a v důsledku toho prostředky pro anestézii nedosáhnou místa působení. Pokud je nainstalován ventil, který zabraňuje zpětnému proudění tekutiny distálně od odpaliště, pak je veškerý přetlak přenesen do žíly;

• v důsledku přetlaku existuje nebezpečí prasknutí žilní stěny nebo úniku infuzního roztoku v místě, kde jehla katétru propíchla žilní stěnu. To vede k pronikání léčiva do podkožní tukové tkáně.

! V žádném případě nesmí být intravenózní injekce provedena v případě, že selže bezproblémová infuze nebo bolusové podání 0,9% roztoku chloridu sodného (známky paravazální injekce - edém, bolest, píst stříkačky se pohybuje s odporem).

! Místo vpichu by mělo být na jasně viditelném místě mezi dvěma klouby končetiny.

! Není nutné provádět punkci rukou s arteriovenózním zkratem.

! U pacientů s renálním selháním je nežádoucí propíchnout žíly předloktí z důvodu pravděpodobnosti následných t

Obr. 2-3. Celková intravenózní anestézie [A300-157].

uložení bočníku (propíchnutí by mělo být provedeno pouze na zadní straně ruky). ! Přístup přes vnější jugulární žílu je často mylně považován za „centrální přístup“ a skrze něj se snaží vstřikovat hyperosmolární roztoky nebo roztoky K +, které v případě paravazálního podání způsobují nekrózu tkání. Komplikace

Náhodné propíchnutí tepny: pulzující průtok krve z katétru, bolest. V případě pochybností by měla být provedena analýza krevního plynu.

Náhodné intraarteriální injekce - viz bod 2.1.2.

Žíla "praskla": je možné, že žíla byla propíchnuta v příliš velkém úhlu a poškozena protější stěna nebo cévy s "slabou pojivovou tkání" (například při léčbě glukokortikoidy) - dochází k hematomu. Pomoc: Ihned po propíchnutí uvolněte venózní šňůru a aplikujte tlakovou bandáž.

Bolestivé vpichy: příliš povrchní nebo příliš pomalá propíchnutí kůže, nedostatek lokální anestézie.

Paravazální zavedení: odstraňte periferní katétr! Dejte své ruce vznešené postavení; přiřadit soupravy na alkohol

protizánětlivé léky (topicky nebo systémově). Možná zavedení malých dávek heparinu. Tromboflebitida

Klinické projevy: edém, zarudnutí, bolest.

Ošetření: dejte ruce vznešenou pozici. Přiřadit alkoholické obklady, protizánětlivé léky (topicky nebo systémově). Možná zavedení malých dávek heparinu.

Po vyjmutí kovové jehly není možné zatlačit plastový katétr hluboko do, i když je v lumenu cévy: je možné, že ventily žíly zabrání. 0,9% roztok chloridu sodného je injikován bolusem a současně pokračuje katétrem.

2.1.2. Indikace katetrizace tepen

Analýza krevního plynu, přímé měření krevního tlaku, arteriovenózní hemofiltrace. Kontraindikace

Relativní: zvýšená tendence ke krvácení.

Absolutní: zánět nebo otok v místě vpichu, ischémie krevního zásobení tepny, například HOZANK, pozitivní Allenův test. Výkonová technika

Místo vpichu: nejlépe radiální tepna nepracovního ramene nebo femorální tepny. Rezerva možnost - hřbetní tepny nohy, brachiální tepny a povrchové temporální tepny.

Zařízení: systém pro infuzi pod tlakem s 500 ml roztoku elektrolytu a 1000 IU heparinu sodného, ​​senzor a tlakový modul s podpěrou, pevný vodič s adaptérem na tři výstupy ("tee"). Lokální anestetika (1% roztok lidokainu nebo mepivakainu), stříkačka, tenká jehla, 0,9% roztok chloridu sodného, ​​sterilní obklady a rukavice, dezinfekční prostředky, list s otvorem, sterilní pracovní pole.

• Jednorázová punkce k provedení analýzy krevního plynu.

• Katetrizace přímo vpichem tepny.

• Zavedení Seldingerova katétru.

Obr. 2-4. Tlakové křivky v různých nádobách: P_S = AD _syst, P_D = AD _diast, MAP = AD _ženatý [A300-157].

Punkce radiální tepny

! Punkce radiální tepny je nepřijatelná, je-li na špičaté ruce arteriovenózní píštěl nebo shunt, nebo pokud se dialyzace pravděpodobně objeví v budoucnu. Punkci přímo jehlou arteriálního katétru

Pokud je pacient při vědomí, jednoduše a jasně ho informujte o připravovaných postupech.

Zkontrolujte stav kolaterální cirkulace (Obrázek 2-6).

Položte a upevněte rameno ve výhodném směru pro pacienta (pravák nebo levák). K tomu mírně natáhněte tepnu (prodloužení zápěstí: umístěte malý váleček), upevněte ji. Je třeba se vyvarovat přehnutí.

Dezinfikujte místo nadcházející propíchnutí, naneste na něj sterilní materiál, proveďte lokální anestézii.

Index, prostřední a prstence levé ruky prohmatat průběh radiální tepny, propíchnout radiální tepnu pod úhlem 30-45? Po výskytu krve přesuňte jehlu 4 mm do lumenu cévy a nainstalujte katétr. Katetr pevně upevněte a připojte měřicí systém. Metoda punkce Seldinger

Pro propíchnutí by radiální tepna měla být v úhlu 30-45? jehla v lumenu je umístěna takovým způsobem, že krev proudí v pulzujícím rytmu; v případě potřeby jehlu můžete lehce otočit. Do průsvitu cévy je bez podstatného tlaku vložen měkký hrotový vodič. Jehla se vyjme a přes vodítko se zavede katétr. Zajistěte, aby vodítko 1 - 2 cm vyčnívalo z pavilonu katétru, aby se zabránilo náhodnému vymizení vodítka v lumenu cévy. Propagujte ho použitím malé síly.

Po vyjmutí vodiče Seldinger je připojen systém měření tlaku (žádné vzduchové bubliny by neměly být povoleny), senzor tlaku je umístěn v oblasti zápěstí a údaje jsou porovnány s úrovní atmosférického tlaku. Na místo vpichu se nanese sterilní bandáž a katétr se pevně fixuje náplastí.

Vzorky pro přítomnost kolaterálního průtoku krve

Kolaterální zásobování krve rukou (palmar arch) chybí v 5% světové populace.

Dezinfikujte ruku: zmáčkněte ulnární a radiální tepnu, zvedněte ruku, aktivně zmáčkněte nebo pasivně zmáčkněte pěst. Pokud po 3–10 s po dekompresi radiální nebo ulnární tepny se kartáč znovu zbarví do růžova (kolaterální zásoba krve), Allenův test je negativní. Zkontrolujte obě tepny.

Pulsoximetrový test

Obvykle je tento test mnohem snazší provést a je možné posoudit stav zásobování krve i během anestezie. Test může být také proveden za účelem stanovení kolaterálního prokrvení nohy.

Technika výkonu: umístěte pulzní oxymetr na ukazováček a aktivujte obraz fotopletyzmografické křivky na displeji monitoru. Po stlačení signálu radiální tepny

Obr. 2-5. Propíchnutí radiální tepny [A300-157].

Obr. 2-6. Allenův test [А300-157].

přetrvává. Je třeba vyčkat nějaký čas, protože pulzní oxymetr nemusí okamžitě odrážet změny signálu. Při současné kompresi ulnární tepny signál zmizí.

Vyhodnocení výsledku: v nepřítomnosti kolaterální cirkulace neexistuje žádná fotopletysmografická křivka, zatímco ve vaskulárním spazmu, chronické obstrukční arteriální nemoci nebo v centralizovaném oběhu může být pulsní signál synchronní s EKG stále rozpoznán při maximálním zesílení signálu pulzního oxymetru. Punkce femorální tepny metodou Seldingera

Zkontrolujte kolaterální průtok krve, srážení krve a zkontrolujte místo vpichu (vyloučení houbové infekce).

Provádí se dezinfekce místa vpichu, na něj se umístí sterilní ubrousek s otvorem uprostřed, ošetřuje se pracovní pole; připravte sadu pro propíchnutí; provádět lokální anestézii.

Palpujte femorální tepnu pod tříslonovým vazem (pravidlo mnemoniky: IVAN = Zevnitř - Vídeň - tepna - nerv) a propíchněte ji mezi prsty II a III. Pulzující tok krve do injekční stříkačky v synchronizaci se stahy srdce odpovídá

správná poloha jehly v lumenu cévy. Opatrně vložte měkký hrot vodiče Seldinger (s odporem, vložení může být usnadněno mírným otočením vodiče nebo jehly). Poté se zavede katétr skrz vodič do lumenu cévy, pevně se upevní chirurgickými stehy a připojí se systém měření tlaku.

! V přítomnosti odporu by měla být co nejopatrnější.

! Při propíchnutí nad třísložkovým vazem hrozí nebezpečí retroperitoneálního hematomu.

Možné chyby měření, redukce chyb

Změny indikátorů krevního tlaku spojené s místem měření (Obr. 2-7) Nastavte nulový bod ve výšce srdce

Linka ke snímači tlaku o délce nejvýše 1 m (zkreslení křivky) - použití tvrdého materiálu (zploštění křivky)

Zabraňte vniknutí vzduchových bublin (embolie, zploštění křivky) Spazmus / stenóza cévy v blízkosti měřicí oblasti mění čtení snímače Posunutí nulového bodu (například během vysokofrekvenční koagulace)

• Ischemie krevního zásobení tepny (prsty, ruka, paže, prsty na nohou, noha, noha).

• Krvácení v důsledku nesprávného vpichu, perforace tepny nebo oddělení systému.

• Hematom, zejména z důvodu nedostatečné komprese.

• Trombóza, infekce. Prevence: doba trvání katétru v cévě po dobu nejvýše 10 dnů s denním sledováním symptomů lokální a systémové infekce.

Obr. 2-7. Narušení měření krevního tlaku [A300-157].

• Embolie aterosklerotickými plaky, vzduchové bubliny, materiál katétru.

• Poruchy do 3 měsíců (reverzibilní).

• Intraarteriální injekce, především do radiální a brachiální tepny.

• Arteriovenózní posun. ! Prevence komplikací

Před vpichem: sbírka anamnézy (porušení orgánové perfúze a srážení krve), vyšetření místa navrhovaného vpichu, červených adaptérů a dálnic označených červeně. Každý přístup je opatřen nálepkou „tepna“; pulzní oxymetrie, která umožňuje kontrolovat prokrvení přívodu krve do katetrizované tepny.

Po propíchnutí s příznaky nedostatečné perfúze: lokální blanšírování kůže, žádný puls, signál pulzního oxymetru.

Abnormální propíchnutí a po odstranění katétru

Dostatečná komprese místa vpichu čtyřmi prsty při obnově krevního oběhu (radiální tepna> 3 min, femorální tepna> 10 min), tlaková bandáž (náplast by neměla být aplikována kruhově). Je nutné pravidelně sledovat nepřítomnost krvácení, hematom a ischemii tkání. Náhodná intraarteriální injekce

Pálení bolesti v místě vpichu kůže nebo distální (nemusí se okamžitě vyvinout), bledá, někdy obarvená kůže, cyanóza končetin; možná nekróza, nedostatek pulsu na periferii.

• Neodstraňujte jehlu!

• Přidá se 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného a pak 10 ml 1% roztoku lidokainu pomalu.

• 50 mg methylprednisolonu intraarteriálně nebo 200 mg dexamethasonu + 100 mg lidokainu na 50 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​10 ml / h intraarteriálně infuzní pumpou.

• V závislosti na stupni závažnosti můžete pro trombolýzu zadat urokinázu nebo streptokinázu.

• S ischemií a silnou bolestí - blokádou nervového plexu (sympatická blokáda a analgezie - viz bod 7.4).

• Zavedení systémových antikoagulancií (heparin sodný 5 000 IU intravenózně, 20 000 IU / den, pokud možno infuzní pumpou).

• V některých případech je nutná operace (trombektomie, fasciotomie).

Prevence: Neinstalujte periferní žilní katétr do oblasti loketního kloubu, opatrně prohmatejte žílu, ihned po instalaci zahajte infuzi a v případě pochybností analyzujte složení krevního plynu. (Upozornění: s výrazným snížením krevního tlaku, pulzující průtok krve není vždy zaznamenán), jasně označte arteriální přístup (červená nálepka „tepna“).

2.1.3. Centrální venózní přístup a měření centrálního venózního tlaku

CVC umožňuje stálý přístup k centrálním žilám. Rozdíly mezi středním tlakem žíly a atmosférickým tlakem mohou způsobit krvácení nebo vzduchovou embolii. Prevence komplikací

Dobré naplnění žil zřetelně zviditelňuje, usnadňuje propíchnutí a zabraňuje pronikání vzduchu do krevního oběhu. Během vpichu periferních žil je zajištěno dobré plnění rušením odtoku krve z končetiny; žíly v oblasti hrudníku jsou naplněny, pokud pacient dostane pozici Trendelenburg (nohy nad hlavou, sklon těla je přibližně 20?).

Při propíchnutí velkých centrálních žil je třeba pamatovat na blízkost velkých tepen (karotidy, femorální) a nervové plexusy (brachiální plexus, femorální nerv), tělesné dutiny (pleura, perikard), duté orgány (jícen, průdušnice, srdce) a další anatomické struktury (hrudní kanál, mediastinum). Tato manipulace by měla být prováděna zkušeným lékařem, který zvládne možné komplikace. Při krvácení nebo poškození orgánů je často nutný okamžitý intenzivní zásah (např. Pneumotorax, tamponáda perikardu).

Při rozhodování o katetrizaci centrální žíly je třeba zvážit, jaké potřeby mohou vzniknout během další léčby.

• Jednovrstvý nebo multi-lumenový katetr (měření CVP, zavedení katecholaminů, parenterální výživa), případně v kombinaci se zavaděčem (katétr plicní tepny, infuzní terapie).

• Katétr by měl být opatřen určitou rezervou, stejně jako další manipulace v místě vpichu.

Při instalaci CEC a zavaděče do stejné nádoby by měly být zavedeny oba vodiče Seldinger jeden po druhém. Propíchnutí žíly s již vloženým nebo instalovaným katétrem je kontraindikováno, protože existuje nebezpečí řezání katétru hrotem jehly. Indikace

• Venózní přístup, neschopnost instalovat periferní katétr (například v šoku, polytrauma).

• Zavedení látek, které poškozují žilní stěnu, v závislosti na koncentraci a osmolaritě (například cytostatika, některá antibiotika).

• Kontinuální podávání účinných léků (katecholaminů, sedativ, léků proti bolesti).

• Zavedení lékařského a diagnostického katétru přes jeden zavaděč (katétr plicní tepny, dočasná EX, venózní subtrakční angiografie).

• Infuze velkých objemů tekutin (například při roztržení břišní aorty) pouze prostřednictvím zavaděče 5F nebo 8F.

• Rozsáhlá operace, např. Srdce nebo hrudník.

Obr. 2-8. Tříbarevný centrální žilní katétr (celkový pohled a průřez) [A300-157].

• Operace v sedě pacienta (aby se při vývoji vzduchové embolie dalo odstranit vzduch z žilního lůžka).

• Pooperační intenzivní péče: podávání katecholaminu, parenterální výživa, transfúze, pravidelné odběr krve.

• Umělá ledvina prostřednictvím Sheldonova katétru.

• EX (Zavaděč 5F).

• Hemodynamické monitorování (plicní tepny - viz 3.4.3, měření CVP - viz 3.4.1).

• Nedostatek dobrovolného souhlasu s pacientem. Výjimka: pro nouzového pacienta, nepřístupného kontaktu.

• Zánětlivé procesy a nádory v oblasti vpichu.

• Anatomické změny plic, hrudníku a mediastinálních orgánů.

• Stenóza karotidy na opačné straně.

• Tendence ke krvácení (kontrola srážlivosti). Kontraindikace punkcí subklaviální žíly.

• Stav po propíchnutí z kontralaterální strany bez radiační kontroly.

• Pneumothorax na opačné straně.

Brzy: punkce tepny (hematom, ischemie), pneumotorax, perikardiální krvácení, hematom, embolie (vzduchem, části katétru), srdeční arytmie.

Pozdní: punkční tepna (arteriovenózní fistula, falešná aneuryzma), pneumotorax (až několik dní), perikardiální krvácení, hydro a hemotorax, poškození nervů (reverzibilní citlivost do 3 měsíců, syndrom hvězdného uzlu), trombóza, infekce.

Tabulka 2-3. Komplikace při katetrizaci centrálních žil

brzy (od sekund do minut)

pozdě (od minut do dnů)

vzdálené období (týdny)

Hematom, ischemie, krvácení

Arteriovenózní fistula, falešná aneuryzma

Pneumothorax, perforace jícnu, průdušnice, hrudní kanál, manžeta

Subkutánní emfyzém, hemoperikard, hydrothorax

Poškození nervu: stelátový uzel, vagus a recidivující nerv, brachiální plexus, femorální, diafragmatický, střední, radiální nerv

Implantace (zavaděč, průvodce, katétr)

Vzduchová embolie, tromboembolismus, embolie podle částí katétru, srdeční arytmie, krvácení

Endokarditida, perforace myokardu

Nesprávná poloha katétru: poruchy srdečního rytmu, perforace.

Ohyb loktů: náhodné vpichy tepny (brachiální tepny), poškození nervů (střední nerv).

Femorální žíla: náhodná punkce arterie (femorální tepna), retroperitoneální hematom, nervové poškození (femorální nerv).

Vnitřní jugulární žíla: náhodná vpich tepny (karotida, vertebrální tepna), arteriovenózní fistula, pneumotorax, poškození nervu (brachiální plexus), Hornerův syndrom.

Nekonečná subklaviální žíla: náhodná punkční tepna (hemothorax, hemomediastinum, arteriovenózní píštěle), pneumotorax, hydrothorax (pro levostrannou punkci s poškozením hrudníku), tracheální poškození (trubičková manžeta). Akce s rozvojem komplikací

Arteriální krvácení: vyjměte jehlu a silně zmáčkněte tepnu (při zachování perfúze). Sledujte stav pacienta, proveďte vhodný vstup do historie onemocnění. Pozor: komprese subklavické tepny není povolena!

Poškození nervů: Při anestezii nebo při rozsáhlé lokální anestezii může být přehlédnuto poškození. Určujícími symptomy jsou těžké bolesti, které se objevují okamžitě, když jehla zasáhne nerv, vyzařuje podél svého průběhu a je doprovázena kontrakcí odpovídající svalové skupiny. Je nutné odstranit jehlu, zkontrolovat funkce nervu, uvolnit pozici bez napětí, co nejdříve zavolat neurologa a chirurga; popsat, co se stalo v lékařských záznamech.

Hornerův syndrom: po injekci lokálního anestetika, čekajícího na konec účinku, se stimulací stelátového ganglionu se katétr odstraní.

Pneumatický, hemato- a hydrothorax: v závislosti na závažnosti a za jiných podmínek (AVL) musí být pleurální dutina okamžitě vypuštěna (viz bod 8.2.5). Diagnóza: auskultace a perkuse, tlak v dýchacím okruhu, rentgen. Upozornění: pneumotorax se může vyvinout několik hodin po vpichu; proto se nemusí ukázat na prvním rentgenovém snímku, pořízeném krátce po propíchnutí, je nutné opakovat vyšetření a akulturaci po 4 hodinách!

Hemoperikard: časná dekomprese za účasti chirurga. Diagnóza: oteklé krční žíly, tachykardie, snížení krevního tlaku, šok.

Hematom: navázat pozorování, popsat, co se stalo v lékařských záznamech. Možná chirurgické odstranění.

Ischemie: je nutné okamžitě odstranit příčinu (hematom), aby se co nejdříve zúčastnil chirurg; popsat, co se stalo v lékařských záznamech, zvýšit perfuzní tlak.

• Vzduch - nasajte pomocí instalovaného katétru pomocí velké objemové stříkačky.

• Části katétru - operace. Arteriovenózní píštěle s posunem: často ovlivňuje hemodynamiku, snižuje se prokrvení příslušné oblasti - je nutná chirurgická rehabilitace.

Technika provedení Materiály

Polyuretan: katétr s jedním nebo více lumeny (doba trvání účinku v závislosti na pravděpodobnosti infekce), zavaděč (kvůli nebezpečí infekce, odstranit nejpozději 5 dnů).

• Centrální přístup: katétr s jedním nebo více lumeny.

• Subkutánní tunelovací katétry: Hickmanovy katétry, Broviak.

• Subkutánní port: subkutánní rezervoár pro injekce (může být nastaven na dlouhou dobu, například pro chemoterapii).

• Výhody: měkký materiál, nepoškozuje tkaninu; riziko perforace cév je minimální; doporučeno pro dlouhodobou léčbu; použití u předčasně narozených dětí a malých dětí je přijatelné; lze instalovat až 40 dní.

• Nevýhody: často dochází k problémům s instalací; s malým lumenem hrozí nebezpečí prasknutí katétru působením vysokého perfuzního tlaku (infuzní pumpa); neumožňuje měřit CVP; aspirace krve je obtížná.

Jehlový katétr: silikonový katétr, s několika kanylami (u dětí).

Obr. 2-9. Zavedení centrálního žilního katétru pod kontrolou EKG [A300-157].

Kanylový katétr: (Cavafix) v nouzových situacích nebo s centrálním centrálním přístupem (mediální saphenózní žíla).

Vodící katetr (Seldingerova metoda, viz 2.1.3), zaváděcí diagnostika pro diagnostickou a terapeutickou katetrizaci.

Punkce pod ultrazvukem: světlo a jednoduché použití ve sterilních podmínkách, zařízení pro ultrazvuk (US) vám umožní s jistotou identifikovat cévy a kontrolovat správnou polohu jehly a katétru uvnitř cévy. Kontrolní ultrazvuk se používá pro anatomické vlastnosti, které brání viditelnosti (obezita, struma), vysokému riziku (plicnímu emfyzému) a dětem. Toto je nejbezpečnější propíchnutí při běžném používání.

Instalace pod kontrolou EKG: katétr naplněný tekutinou (nebo vodičem nataženým směrem ven) slouží jako elektroda pro intravasální nebo intrakardiální vytvrzování EKG. Na křižovatce nadřazené duté žíly v pravé síni se významně mění vlna P (vzrůstá).

Sledování polohy a vychýlení katétru

Pokud je intravasální poloha katétru potvrzena úspěšným odsátím krve ze všech lumenů katétru, může být upuštěno od rentgenového monitorování polohy katétru (pokud je katétr instalován před operací v celkové anestezii); v ostatních případech je stále nutná radiografie (pneumotorax).

• Eliminace komplikací punkcí (hematom, pneumotorax). V pochybných případech se doporučuje re-radiografie po 4 hodinách.

• Průběh a poloha konce katétru: konec katétru na rentgenovém snímku hrudníku by měl být viditelný v projekci

superior vena cava ne méně než 3 cm od spodního okraje sternoclavikulárního kloubu. ! Nesprávná poloha může být vyloučena radiografií pouze v jedné projekci, když odtok kontrastního materiálu do srdce.

Kontrola EKG: prostřednictvím kontinuálního záznamu EKG (elektrodový konec katétru, obr. 2-9) s kontrolou intravaskulární polohy periodickým odsáváním krve. Existují různé jednoduché techniky. Nutnými podmínkami jsou sinusový rytmus a přítomnost EKG přístroje, který umožňuje záznam intrakardiálních elektrod.

! Abyste zabránili náhodnému propíchnutí tepny, připojte senzor tlaku nebo zařízení k analýze složení plynu v krvi. Možné paralelní odběr krve z tepny: saturace centrální žilní krve (S_vO₂) - n = 70 - 85%; arteriální krev (S_aO₂) - n = 90 - 97%. ! Je třeba sledovat možné známky lokálního a systémového zánětu a pravidelně kontrolovat polohu katétru.

Podmínky: CVP lze měřit pouze v případě, že pacient leží na rovném povrchu na zadní straně a centrální katétr je umístěn správně, což je stanoveno radiograficky (správná poloha: konec katétru je 3 cm pod sternoclavikulárním kloubem).

Technika výkonu: nastavit měřicí přístroj. Pravé atrium = 0 cm, odpovídá 2 /₃ vzdálenost od páteře k hrudní kosti pacienta vleže. Tlakoměr je naplněn infuzním roztokem (0,9% roztok chloridu sodného), poté je otevřen adaptérový kohoutek: CVP je měřeno v cm vody. (změny během dýchacích pohybů).

Normální hodnoty: asi 2–12 cm vody. = přibližně 1 až 9 mm Hg (1 cm vody = 0,74 mm Hg). CVP závisí na bcc, vaskulárním tónu a funkci pravé síně

Bod měření je na úrovni horního axilárního záhybu. Propíchnutí žil v blízkosti hrudníku

Obecná příprava: rentgen hrudníku, koagulogram, biochemický krevní test (elektrolyty), anamnéza (poruchy perfúze, poruchy srdečního rytmu, léky), vyšetření (zánět, změny), auskultura (plíce, tepny), vysvětlení postupu a získání souhlasu pacienta. Monitorování: EKG, kontrola krevního tlaku, periferní žilní katétr. Pro nouzové situace musíte mít lékárničku. Pokládání: Trendelenburg pozice, v případě potřeby oholit vlasy v oblasti propíchnutí a otočit hlavu nebo končetinu v souladu s určenou přístupovou stranou.

• Během vpichu do krku: hlava je ve střední poloze, protože při otáčení hlavy se může krční žíla posouvat a zakrývat karotickou tepnu. Aby se zabránilo nadměrnému prodloužení hlavy, doporučuje se dát malý polštář (střední část sternocleidomastoidního svalu by měla být umístěna rovně).

• Během vpichu subklaviální žíly, během postupu katétru, je hlava otočena a mírně ohnuta směrem k rameni ze strany propíchnutí (aby se zabránilo špatnému vyrovnání katétru).

Pracovní pole: připravte sterilní pracoviště, kůži opakovaně dezinfikujte, uzavřete sterilním materiálem.

Pokud je pacient k dispozici kontaktu, je nutné ho upozornit na každý postup, aby byla zajištěna dostatečná lokální anestézie (1% roztok lidokainu) pomocí tenké jehly. Možná zkušební propíchnutí nádoby.

Stanoví se anatomické orientační body (např. Brada, úhel čelisti, krční vrub, crikoidní chrupavka, sternoclavikulární-mastoidální sval) a provede se palpace v blízkosti tepny; Proveďte předběžnou propíchnutí injekční stříkačkou s jemnou jehlou naplněnou 0,9% roztokem chloridu sodného.

• Propíchněte jehlu ze systému naplněnou injekční stříkačkou.

• Při nerušené aspiraci žilní krve je stříkačka odpojena a brání vniknutí vzduchu. Vodítko Seldinger je vloženo zakřiveným měkkým koncem, s odporem (pozor!), Vodítko je mírně otočeno a jemně posunuto hluboko do něj; při snaze vyhnout se perforaci a arytmiím srdce.

• Když je vodič bezpečně umístěn uvnitř nádoby, musí být jehla odstraněna, kůže bude bougie a předem připravený katetr / zavaděč musí být vložen skrz vodič. V zavaděči je dilatátor zapuštěn a pohybuje se dovnitř s ním (nebezpečí odloučení a krvácení: zvláště pravděpodobná je perforace levé vnitřní jugulární žíly). Odstraňte vodič a připojte jej k infuznímu systému, pevně upevněte pásku nebo šev.

Tabulka 2-4. Hloubka vložení katétru s centrálním přístupem (odhadované hodnoty)

superior vena cava

Vnitřní jugulární žíla

Mediální saphenous žíla

Záleží na postavě pacienta

Periferní zařízení. Mediální a laterální žíly saphenous jsou nejlepší volbou pro operaci hlavy a krku; komplikace jsou vzácné, ale situace je často špatná; mohou být podávány pod kontrolou EKG. Existuje riziko trombózy.

Střední Vídeň. Vnitřní jugulární, subklavické, bezejmenné žíly. Pokud punkci provede zkušený lékař, tato katetrizace poskytuje volný přístup do srdce.

• Propíchnutí subklaviální žíly: zvýšené riziko komplikací.

• Propíchnutí krční žíly: pokud možno vpravo (z důvodu blízkosti srdce). Silné upevnění katétru.

• Mediální (centrální) bodnutí bezejmenné žíly: nejvyšší riziko komplikací.

• Femorální žíla: docela spolehlivý přístup v případě nouze, propíchnutí může provést lékař bez větších zkušeností. Riziko trombózy je však vysoké.

Brachiální žíla: alternativní možnost s jistotou držení punkce.

Tabulka 2-5. Kritéria pro výběr místa zavedení centrálního žilního katétru

Mediální saphenous žíla

Vnější jugulární žíla

Vnitřní jugulární žíla

Technická složitost, od 1 (snadné) do 5 (obtížné)

Pravděpodobnost komplikací od 1 (nízká) do 5 (vysoká)

Pravděpodobnost úspěchu, od 1 (vysoké) do 4 (nízké)

Doporučený čas pro odstranění katétru, od 1 (dlouhý) do 5 (rychlý)

Zavedení zavaděčů, od 1 (dobré) do 5 (nemožné)

Obr. 2-10. Technika periferní punkce [A300-157].

Vnitřní jugulární žíla

Kraniální přístup (permuskulární): 1-2 prsty kaudální až maxilární úhel, laterálně od karotidy. Jehla se posouvá ve směru bradavky (pod úhlem 45 ° hřbetu a 30 ° laterálně). Vídeň se nachází podél šikmé linie mezi karotickou tepnou a sternocleidomastoidním svalem a má velký lumen. Přístup se používá pro změny v kaudální oblasti krku (goiter).

Střední přístup (centrální perkutánní přístup): v horním rohu trojúhelníku krku ohraničený dvěma hlavami sternocleidomastoidního svalu. Vnitřní jugulární žíla probíhá paralelně s karotickou tepnou. Je jehla zavedena paralelně s karotickou tepnou pod úhlem 45 °? v dorzálním směru a po 1-2 cm žíla je propíchnuta. Jedná se o nejbezpečnější techniku ​​vpichu, ale existuje nebezpečí pneumotoraxu, protože jehla směřuje do pleurální kopule.

Obr. 2-11. Centrální přístup [A300-157].

Postranní přístup (zadní): používá se pro špatnou výplň žíly, protože bezejmenná žíla se nikdy nepadá.

• Technika: 3 cm nad klíční kostí a laterálně k vnější jugulární žíle, propíchněte boční hlavu sternocleidomastoidního svalu a posuňte jehlu těsně pod fascii ve směru jugulárního zářezu. Po 3-5 cm se žíla propíchne.

• Posouzení metody: vzhledem k tomu, že jehla je nasměrována v mírném úhlu, jedná se o velmi bezpečnou metodu, ale technicky je to obtížné vzhledem k úzké přístupnosti oblasti v rameni a krku (malá stříkačka, 2 cm).

Centrální přístup (metoda Notch): přístup pro nouzové situace (supraclavikulární přístup, prováděný pouze zkušenými lékaři). Propíchnutí je 1 cm nad sternoclavikulárním kloubem, který se podobá drážce na palpaci (v angličtině - „notch“); Jehla je posunuta pod úhlem 45 °. mediální a kaudální směr a v hloubce asi 3 - 4 cm punkce bez nejmenované žíly. Subclavian žíla

Po propíchnutí kůže (v midklavikulární linii 1 - 2 cm kaudálně k klíční kosti) se jehla pokročí subkutánně do lebečního a mediálního směru k hornímu okraji sternoclavikulárního kloubu až do kontaktu s klíční kostí. Udržují kontakt s kostí, procházejí za klíční kostí v původně definovaném směru a propíchnou žílu v hloubce 5-7 cm.

Přístup pro případy nouze nebo v případě potřeby přístupu s vysokým lumenem pro hemofiltraci (Sheldonův katetr). Punkce se provádí pod třísložkovým vazem s mírně zataženým a otočeným stehnem ven. Vídeň se nachází 1 cm středně od dobře prohmatatelné femorální tepny. ! Centrální přístupy

• Kraniální přístup do vnitřní jugulární žíly se používá u pacientů se zvětšenou štítnou žlázou.

• Po vložení vodiče by měla být kůže naříznuta skalpelem (čepel? 2).

• Zavaděče a tři lumenové katétry jsou vždy připevněny k pokožce ligaturami.

• Před kontaktem s kůží a dezinfekcí se lumen katétrů a trojcestných adaptérů naplní 0,9% roztokem chloridu sodného.

• Upravte hlasitost pulzního signálu na EKG, monitor je umístěn v zorném poli.

• Při přístupu přes mediální saphenózní žílu se vyhodnocuje hloubka katétru pomocí vodítka.

• Poloha femorální žíly: IVAN (Zevnitř - Vídeň - tepna - nerv).

2.1.4. Katetrizace plicní tepny Příprava

Podmínky: EKG a dva tlakové moduly s vhodným monitorem, pracovním elektrickým defibrilátorem, příslušenstvím

Zajistěte sterilní pole a sterilní oblečení, zkušeného asistenta.

Informovaný souhlas: Pacienti v jasné mysli by měli být informováni o všech postupech a získat písemný souhlas.

Pacient je připojen k monitoru EKG, je instalován periferní žilní katétr a provádí se lokální anestézie.

Předběžná opatření: Musí být připraveno sterilní pracoviště, katétr plicní tepny a zavaděč a další příslušenství. Lumen plicního katétru je naplněn 0,9% roztokem chloridu sodného a zakryt trojcestným adaptérem. Zkontrolujte balón. Distální lumen je připojen k senzoru měření tlaku v plicní tepně. Používejte sterilní ochranný kryt.

Dezinfikujte místo vpichu a zakryjte jej sterilním materiálem.

Ventilace: intubovaní pacienti mohou poskytnout inhalované zvlhčené.₂.

Pokládání: Trendelenburg pozice (je třeba dbát v případě srdečního selhání).

Obr. 2-12. Swan-Ganzův katétr, zaklinovací křivka [A300-157].

Přístupy jsou podobné instalaci CEC podle metody Seldinger (viz 2.1.3). Při přístupu přes mediální safenózní žílu je výhodná levá strana. Zavaděč 5F nebo 7F odpovídá katétru 5F nebo 7F. Skalpel vytvoří malý kožní řez; po zavedení vodiče jím prochází zavaděč (hrozí nebezpečí perforace!). Po vyjmutí dilatátoru se z bočních kolen uvolní vzduch (hrozí nebezpečí krvácení a vzduchová embolie!).

Do zaváděcího pouzdra se vloží katétr plicní tepny asi 20 cm a postupuje se pod kontrolou tlakové křivky. V pravé síni je balónek naplněn 1 ml vzduchu a do plicní tepny je zaveden katétr s krevním oběhem. Klínovou polohu lze zjistit změnou křivky; po deflaci balónku můžete vidět tlakovou křivku plicní tepny.

! Zavedením katétru do pravé komory jsou možné ventrikulární extrasystoly nebo ventrikulární tachykardie - je nutné vytáhnout katétr dozadu, když je balónek odblokován. Můžete zadat lidokain (1 mg / kg) nebo použít defibrilátor. Pokud se po průchodu 60-70 cm ve vnitřní jugulární žíle ještě nedosáhne rušivé polohy, z důvodu nebezpečí zavázání katétru do uzlu byste se měli znovu pokusit znovu katetrizovat. Po dosažení správné polohy upevněte katétr plicní tepny tak, aby za sterilních podmínek bylo možné změnit jeho polohu (sterilní víčko). Spontánní změna polohy je možná, když se změní hemodynamika nebo poloha těla pacienta. Proveďte kontrolní rentgen. Pro monitorování CVP připojte proximální clearance.

Obr. 2-13. Křivka venózního tlaku [A300-157].

• Nepřetržité sledování tlakové křivky v plicní tepně, aby se zabránilo plicnímu infarktu v klínové poloze.

• Trvalé monitorování EKG pro detekci poruch rytmu (často spojených s dýcháním).

• Identifikace lokálních nebo systémových příznaků infekce. Katétr plicní tepny se vyjme nejpozději o 5 dnů později.

• Supraventrikulární a ventrikulární arytmie.

• Roztržení válce: s malým množstvím vzduchu bez následků, pokud není k dispozici pravotočivý bočníkový spoj. V přítomnosti pravotočivého bočníku naplňte válec oxidem uhličitým!

• Plicní infarkt v přívodu krve do plicní tepny.

• Ruptura cévy při nafukování balónu o více než 1 - 1,5 ml (klinický příznak je hemoptýza).

• Porucha endokardu, srdečních chlopní je možná ve velmi krátkém čase, takže katétr co nejdříve vyjměte.

• Tvorba uzlů katétru.

• Náhodná fixace atriální ligatury po kardiochirurgii.

2.1.5. Kardiostimulátory (dočasné, perioperační)

• bradykardie rezistentní na farmakoterapii nižší než 40 za minutu. Zpočátku se intravenózně podává 0,5-1,5 mg atropinu, poté 100-200 µg ortsiprenalinu? intravenózně.

Obr. 2-14. Kardiostimulátor [А300-157].

• Atrioventrikulární blok III.

• Blokáda obou končetin svazku blokády His + AV 1, zejména s plánovaným zavedením lokálních anestetik (epidurální anestézie, blokáda nervového plexu, střední a vysoká míšní anestezie).

! Indikace se rozšiřují, pokud během provozu obtížný přístup k místům zavedení drátu EX. Intracardial stimulation Instalace EX

Sonda EX se posouvá žílou pomocí zavaděče 5F (mediální saphenous, jugular, subclavian, bezejmenná žíla; viz 2.1.4) pod kontrolou EKG a případně fluoroskopií. Pro ventrikulární stimulaci umístěte konec sondy na dno pravé komory, mírně jej přitlačte ke stěně (viz 2.14), pro stimulaci síní, do ucha pravé síně. Elektrody jsou připojeny k pulznímu generátoru (distálnímu k negativnímu, proximálnímu k pozitivnímu).

Nastavení požadované srdeční frekvence (HR): s profylaktickou implantací - o něco nižší než přirozená frekvence, asi 20 za minutu. Při nezávislém srdečním tepu je zpočátku definována „prahová hodnota citlivosti“. Chcete-li to provést, pomalu snižte citlivost (optimálně, pokud vaše vlastní řezy jsou rozpoznány na méně než 2 mV). Pak upravte kardiostimulátor na "požadavek" (tj. Myokardiální vlastní kontrakce potlačují impulsy kardiostimulátoru); síla pulsu se pomalu zvyšuje od nuly, dokud se pulsy kardiostimulátoru neodráží na EKG (kožní EKG elektrody) [EX-pulsy („hroty“) se vzorem blokády levé větve jeho svazku; optimální „prahová hodnota pro změnu rytmu“ je menší než 1,5 mA]. Pokud výsledky nejsou uspokojivé, změňte polohu elektrod kardiostimulátoru. Zvyšujte napětí pulzů kardiostimulátoru 3-5krát, abyste zajistili spolehlivou stimulaci. V kritické situaci může proud dosáhnout 10-15 mA. Nastavte požadovanou tepovou frekvenci, například 70-80 za minutu.

Upevněte vodič kardiostimulátoru. Provádí se RTG hrudníku. Transtorakální (externí) stimulace

Při bradykardii nebo asystole neexistuje možnost intrakardiální stimulace.

Rychlá instalace v případě abnormálního chování.

- červená (+) zpět na levé straně hrudníku (mezi lopatkou a hrudní páteří);

- černá mezi hrudní a levou bradavkou;

- pokud to není možné, použijte přední elektrody.

Obr. 2-15. Externí transtorakální stimulace v nouzi [A300-157].

• Nasaďte elektrody EKG a přepněte přístroj EKG do režimu synchronizace.

• Nastavte frekvenci EX.

• Při bradykardii jsou viditelné známky synchronizace as asystolií nejsou viditelné. Postupně zvyšujte intenzitu proudu, dokud se na EKG neobjeví elektrická odezva na stimulaci (obvykle na 120–200 mA).

! Je nutné sledovat stav pacienta vizuálně. ! Elektrody se používají nejdéle 24 hodin.

! V asystole se provádějí všechny události kardiopulmonální resuscitace.

! Při neopatrném použití elektrod kardiostimulátoru hrozí nebezpečí popálení kůže. Pozor!

• Při použití jakéhokoliv EKS je možná fibrilace síní a komor.

• S vnější stimulací - podráždění kůže.

• Při intrakardiální stimulaci je možná tromboflebitida, perforace myokardu, tvorba uzlin sondy, dislokace elektrod a stimulace membrány.

Určení provozních režimů kardiostimulátoru Kód se skládá z pěti písmen, například DDDRO.

• 1-3: funkce zastavení bradykardie (například DDD).

• 4: Programovatelnost (R).

• 5: Tachykardická funkce baňkování (O).

Často jsou označena pouze první tři písmena (například VVI).

Tabulka 2-6. Označení režimů kardiostimulátoru

Vzhledem k množství programů jsou zde uvedeny pouze klinicky důležité režimy.

Trvalý, nesynchronizovaný nebo asynchronní režim (VOO):

EX-nastavuje konstantní frekvenci kontrakcí. Nouzový režim se spustí, když je magnet umístěn na promítané ploše stálého interního kardiostimulátoru; Při použití externího kardiostimulátoru nastavte citlivost na "minimum" (zcela proti směru hodinových ručiček). Upozornění: Je třeba se vyvarovat fenoménu zavedení R na T z důvodu možnosti komorové fibrilace.

„Demand“ nebo synchronizovaný režim (VVI): komorová stimulace, která je potlačena kontrakcí myokardu (R-vlna); fixní tepová frekvence (60-70 za minutu). Jednoduchý a spolehlivý režim v nepřítomnosti síňové stimulace, srdečního výdeje a krevního tlaku se snižuje o 20%.

Atrioventrikulární (AV) nebo sekvenční stimulace

• Režim DPH: s pravidelnými síňovými kontrakcemi a nedostatečnou kontrakcí komor (například během AV blokády, stupeň III); impulz se přivádí do komory po pevně stanovené době (asi 120 ms).

• Režim VAI: fibrilace síní, ventrikulární stimulace je potlačena pohybem předsíní a má tvrdou frekvenci.

• Chcete-li zabránit opětovnému vstupu tachykardie způsobené náhlým zvýšením frekvence síňových kontrakcí (například se supraventrikulární tachykardií), můžete upravit dobu lomu (400 ms přibližně 150 za minutu, 500 ms přibližně 120 za minutu).

• Režim DVI: s úplnou asystolií (například po komplexních intervencích na srdečních chlopních nebo v oblasti pravé síně) je stimulace dané frekvence (například 90 za minutu) dána pouze do předsíní a po čase (120-150 ms) a na komorách.

Kardiostimulátory s frekvenční adaptací: umožňují měnit tepovou frekvenci během cvičení. V tomto režimu jsou svalové aktivity a zrychlení pohybů zaznamenány piezoelektrickými senzory, nebo změna minutového dýchacího objemu (MOU) je dána změnou elektrického odporu hrudníku. Riziko vzniku artefaktové tachykardie je při současném použití obou metod nižší.

! Funkce anestezie při použití kardiostimulátorů s frekvenční adaptací

Podstata problému: senzory, které řídí adaptaci srdeční frekvence, mohou být „podvedeny“ intraoperačními stimuly (chirurgickými zákroky nebo mechanickou ventilací) a způsobit tachykardii.

Léčba: je nutné zastavit nadměrné podráždění (například přepnout na manuální mechanické větrání); asynchronní režim by měl být používán pouze v nouzové situaci, protože může nastat fenomén uložení vlny R na T.

Rozpoznejte přítomnost EX s frekvenčním přizpůsobením (páté písmeno "R").

V případě potřeby přepněte do synchronního režimu s danou frekvencí (například VVI). Předoperační léčba pacientů s kardiostimulátorem

! Je důležité objasnit následující otázky:

• EX-umístění: vnější (epikardiální nebo transvenózní), vnitřní (implantabilní EX);

• aktivita kardiostimulátoru: monitorování EKG, aktivita je rozpoznána pulsem, následovaná vlnou P nebo blokádou;

• hemodynamická stabilita: pulzní oxymetrie, auskultace, palpace periferního pulsu.

Pokud existuje interní permanentní ECS nebo automatický implantabilní kardioverter-defibrilátor, měli byste:

• kontrola pasu kardiostimulátoru: kontrola během posledního roku (v případě potřeby kontrola během plánovaných intervencí);

• zjistit důvod instalace kardiostimulátoru;

• posoudit vodivost srdce jako celku;

• získat data o nejnovějších epizodách defibrilátoru;

• určit existenci srdečního rytmu. Režim stimulace:

• pokud je přítomno přizpůsobení frekvence, přeprogramujte režim VVI;

• vypněte defibrilaci. Hodnotit možnost rušení.

Sledujte EKG zobrazením srdečního rytmu. V případě potřeby se poraďte se svým kardiologem.

Akce v přítomnosti externího transvenózního nebo epikardiálního kardiostimulátoru

Kontrolují nastavení zařízení: pouze při monitorování hemodynamiky a ve vhodně vybavené místnosti (budík, jednotka intenzivní péče, kardiologická laboratoř).

Existuje nezávislý srdeční rytmus? Spolehlivé informace lze získat pouze po krátkém vypnutí přístroje. Alternativou je snížit frekvenci kardiostimulátoru na 30 minut za minutu: pokud v tomto případě neprojevíte vlastní srdeční rytmus, existuje absolutní závislost na ovladači srdečního rytmu.

Je citlivost a aktivita kardiostimulátoru správná?

Je nezbytné vést rozhovor s personálem o zhoršené funkci kardiostimulátoru (například při pohybu pacienta, špatném kontaktu s drátem) a mít připravený náhradní kardiostimulátor. Během operace

• Sledujte elektrickou aktivitu (monitor EKG a periferní krevní tok pomocí pulzní oxymetrie).

• Monitorovat tepovou frekvenci: aktivovat režim EX nebo povolit rozpoznávání EX pulzů v programu monitoru EKG.

• Při přepravě nebo převozu pacienta s venkovní montáží EX monitorujte stabilní polohu elektrod a přístroje.

• Nouzový styling by měl být po ruce.

• Defibrilátor (pokud je to nutné + externí EKS) musí být v těsné blízkosti (předoperační). Poskytovat přístup k elektrodám a přístrojům. Můžete jen v případě, pre-stick kůže elektrody

• Monitorujte na sobě umístěné monopolární provozní elektrody. Nepravidelnosti jsou detekovány co nejdříve a oznámeny chirurgovi.

• Vyjednat zavedení lokálních anestetik (možná s přidáním epinefrinu, například při ORL operaci).

V případě diatermie a programovatelných EKS se kontrolují funkce a režim stimulace; může být nutné přeprogramovat. Defibrilační funkce musí být aktivována okamžitě, a to i během pozorování pacienta.

! Přenos EX do asynchronního režimu (po použití magnetu EX nastaví pevnou frekvenci) je nutný pouze v případě nouze. ! MRI u pacientů s EX-nemožné. ! Programovatelné EKS po zásahu

diatermie (elektrokoagulace, elektrokauterizace) podléhají ověření. ! V případě potíží s ECS jsou připraveny elektrické defibrilátory a (pokud je to možné) transtorakální ECS.

Poruchy kardiostimulátoru

Diatermie: aplikace může vést ke změnám ve funkci a nastavení FORMERU:

Bipolární režim: vliv elektrického proudu je omezen na provozní pole; porušení je téměř nemožné;

• Monopolární režim: neutrální elektroda by měla být umístěna co nejdále od ECS.

Mělo by se zabránit umístění elektrody přímo na horní část EKS, protože indukované proudy mohou způsobit fibrilaci komor, poškození myokardu nebo abnormality EKS.

Mimotělní ultrazvuková litotripsie vytváří vlny střídavého tlaku a může vyvolat poruchy srdečního rytmu. V tomto případě je nutné použít defibrilaci spouštěnou EKG daty a zohlednit rušení.

Stimulátor periferního nervu, relaxometrie pracují v bipolárním režimu a generují slabé proudy (. Elektrofibrilace při běhu EX

• Podstata problému: silný kabel schopný způsobit popálení tkáně se provádí kabelem (mimo, na epikardu) nebo implantovanými sondami - mohou se objevit odchylky v prahu citlivosti a excitability, funkce může být vypnuta.

• Možná opatření: tok energie defibrilátoru by neměl projít kabelem a samotným EX, ale pokud možno jednat ve vzdálenosti od nich a pod úhlem 90 °. Po elektro-fibrilaci nebo elektrokardioverzi je nutné zkontrolovat funkce.

Elektroléčebné systémy pro maligní poruchy srdečního rytmu

Synonyma: automatický implantabilní kardioverter defibrilátor; implantabilní EX, kardioverter a defibrilátor.

! Anestézie se projevuje v přítomnosti automatického implantabilního kardioverter-defibrilátoru

Aby bylo možné posoudit riziko operace, je nezbytné shromáždit přesnou kardiologickou anamnézu pacienta: charakter poruchy srdečního rytmu, příčiny a případně další zdravotní účinky, jakož i okolnosti, za kterých dochází k defibrilaci.

Tabulka 2-7. Označení režimů kardioverter-defibrilátor

Funkci automatické defibrilace lze vypnout pouze tehdy, když je pacient již připojen k monitoru EKG a elektrofibrilátor a transtorakální ECS jsou připraveny k použití. Požadovaná dostupnost standardního vybavení pro nouzové situace.

Deaktivace defibrilátoru by měla být provedena bezprostředně před operací, přičemž je možná další kontrola (konzultace kardiologa; zaznamenejte číslo defibrilátoru v protokolu).

Kardiolog okamžitě kontroluje a reaktivuje ECS.

2.1.6. Indikace a cíle nazogastrických indikací

Vyprazdňování žaludku: plný žaludek, prevence aspirace, laparotomie, retroperitoneální intervence, poloha pacienta ležícího na břiše.

V pooperačním období: pro léčbu (jídlo, mytí), pro diagnostiku, s prodlouženou mechanickou ventilací.

• Porucha srážení krve: jsou nezbytné přísné indikace a zavedení sondy pod vizuální kontrolou.

• Traumatické poranění mozku (TBI): sonda je instalována až po diagnóze v hluboké anestezii, možná ústy.

• Poškození čelisti a obličejové části lebky: sonda vloží a fixuje maxilofaciálního chirurga.

• Anomálie jícnu: sonda je vložena a fixována dětským chirurgem.

• Nádory a abnormality hrtanu a hltanu: sonda je vložena a fixována chirurgem během operace.

PVC sondy (polyvinylchlorid): jednoduchý a dvojitý lumen, nastavený na dobu nejvýše 5-7 dnů z důvodu možnosti ulcerace.

Polyuretan: měkké sondy pro dlouhodobou terapii; Povinné sledování polohy sondy a kontroly kůže je povinné.

Silikon: měkké sondy pro potraviny, používané u dětí nebo při instalaci sondy do tenkého střeva; doba užívání 3-4 týdny

s pravidelným sledováním polohy a vyšetření kůže. Při vstřikování kapaliny pod vysokým tlakem hrozí nebezpečí přetržení sondy.

! Odolnost se zavedením sondy - znamení nebezpečí perforace jícnu, je třeba se pokusit eliminovat ohyb otočením sondy nebo nakloněním hlavy pacienta.

! U dlouhodobých intubirovannych pacientů a pacientů s tracheotomií by měla být silikonová sonda střídavě vkládána každých 10 dní do jedné nebo druhé nosní dírky.

! Pro příjem sondy žaludeční šťávy je lepší položit pacienta na levou stranu.

! Při výrazné ztrátě žaludeční šťávy je nutné kompenzovat rovnováhu elektrolytů: pro každý litr žaludeční šťávy - 10 meq K +, 40–100 meq Na +, 70– 120 meq Cl -.

! Je možné použít tenké sondy pro parenterální výživu pouze pod radiologickou kontrolou polohy sondy.

! Při dlouhodobém používání sondy hrozí nebezpečí refluxní ezofagitidy. Je nutné zabránit blokátorům H₂-receptory. Příprava

Vybavení: gastronomická trubice, gel a sprej lidokain, 20 ml stříkačka, sekreční nádobka, stetoskop, kleště Magil, laryngoskop, anticholinergikum (0,5 mg atropinu), antiemetikum, např. 10 mg metoklopramidu, periferní žilní katétr.

• první značka je umístěna na úrovni 45 cm (I), další jsou od sebe odděleny 10 cm (55 cm = II atd.);

• obvykle je zavedena sonda pro dospělé pacienty ve vzdálenosti 60 cm (mezi značkami II a III).

! Malé děti a kojenci nejprve zkoušejí žaludeční sondu: od xiphoidního procesu tráví za uchem a pak až ke špičce nosu.

Tabulka 2-8. Doporučené velikosti žaludečních trubic

Malé a kojence

aspirace a regurgitace

přetížení a pooperační selhání anastomózy

pooperační zvracení: pro vyprazdňování žaludku po operaci hlavy

U intubovaného pacienta na ventilátoru

Senzor žaludku se zavádí do nižší choany. Když se sonda opírá o zadní část hrdla, doporučuje se mírně protáhnout vodič směrem k sobě. S dalším pokrokem se sonda často zasekne v oblasti hrdla nebo se dostane do průdušnice (slyší se pohyb vzduchu, synchronní s dýcháním pacienta). Otáčejte sondou 180? umožňuje odstranit výsledné zakřivení, po kterém se žaludeční trubice posouvá podél zadní části hrdla do jícnu.

! Pomocné techniky: naklonění hlavy pacienta; Sonda je vložena pomocí laryngoskopu a Magil kleště (musí být připravena vakuová odsávačka a atropin).

Vědomý pacient: vysvětlete podstatu zákroku. V sedací poloze se do nozder vloží lidokainem mazaná sonda a při aktivním polykání pacienta se sonda přenáší do jícnu. Můžete požádat pacienta, aby pít čaj nebo vodu v malých doušcích.

Ovládání polohy sondy: aspirace žaludeční šťávy, vzduchová insuflace s auskulatací, radiologická a endoskopická kontrola, chirurgická kontrola. Komplikace a jejich léčba

Krvácení v případě poškození sliznice: intenzita krvácení je podceněna během odtoku krve do žaludku. Aktivity: zastavení krvácení kompresí (tamponádou). Není-li výsledek, konzultujte otorinolaryngologa, kontrolujte srážení krve.

Obr. 2-16. Zavedení žaludeční sondy [A300-157].

Sonda vstupuje do průdušnice: pokud je pacient při vědomí, dochází k záchvatu kašle, intubovaní pacienti dostávají proud vzduchu, který je synchronní s dýcháním, mění se tlak v okruhu a klesá MOU, vzduch se dostává do nádoby pro sekreci, cítí se zápach inhalačních anestetik. Akce: Měli byste odstranit nesprávně vloženou sondu a zkuste to znovu.

Posunutí nosohltanu. Akce: odstranit nesprávně vloženou sondu a opakovat její zavedení.

Sonda proniká do sliznice (tunelování): sonda se může pohybovat různými směry (jícen, hrtan, lebka). Reperforace je také možná s návratem sondy do skutečného lumenu. Existuje možnost závažného krvácení, zejména u těhotných žen. Činnosti: Sejměte sondu a zastavte krvácení, zkontrolujte polohu sondy.

2.1.7. Katetrizace močového měchýře Transuretrální katétr

Akutní retence moči při poruchách vyprazdňování způsobená zvýšeným tónem sympatického nervového systému při léčbě neuroleptiky po spinální anestezii.

Způsob účinku: parasympatomimetikum - excitace hladkého svalstva střeva a močového měchýře.

Vedlejší účinky: bradykardie, nižší krevní tlak, pot, nevolnost, zvracení.

Kontraindikace: infarkt myokardu, AV blokáda, kardiogenní šok, peptický vřed, bronchiální astma.

Dlouhodobá instalace močového katétru: operace trvající déle než 4 hodiny, potřeba udržet rovnováhu tekutin, sledování funkce ledvin, intenzivní terapie v pooperačním období, nouzové situace s vhodnými indikacemi (dekompenzované srdeční selhání, polytrauma).

Absolutní: uretritida, prostatitis, epididymitida, falešný lumen uretry, kmen ureteru. Relativní: uretrální stenóza.

! Aby se zabránilo parafimóze, je nezbytné, aby byla předkožka nahrazena.

! U zraněných pacientů provádí chirurg nebo urolog katetrizaci močového měchýře. Vybavení

Katétr (14, 16 nebo 18 Ch), sterilní katetrizační souprava s 1-2 ledvinovitými vaničkami, pisoárem, 6 tufery, rukavicemi, plátěnou látkou, listem otvorů, sterilními zkumavkami, dezinfekčním prostředkem, injekční stříkačkou s lidokainem (pro povrchovou anestézii) a vazelínový olej.

• Technika! Transuretrální katetrizace u mužů Pacient leží na zádech.

• Je zakrytý listem tak, aby byl viditelný vnější otvor močové trubice, a vnější genitálie jsou dezinfikovány (bez sterilních rukavic).

• Držte penis sterilní rukavicí v rukavici, vyjměte předkožku a otevřete uretrální otvor; Hlava penisu a vnější otvor uretry se třikrát dezinfikují tamponem.

• Proveďte povrchovou anestezii uretry pomocí lidokainového gelu.

• Levou rukou vezměte katétr distálním koncem a pravou rukou použijte sterilní kleště k zachycení ve vzdálenosti ~ 5 cm od proximálního konce.

• Upevněte distální konec katétru mezi malíček a prstenec pravé ruky.

• Levou rukou zvedněte penis a pomocí kleští zatlačte katétr asi 15 cm do močové trubice. Je-li cítit odpor, pak je člen spuštěn a zároveň ho trochu rozpíná a katétr posouvá dovnitř až do začátku proudění moči; V případě potřeby použijte menší katétr.

• Pokud moč vstoupí, přesuňte katétr hluboko dolů až na konec, pak naplňte balónek 5 nebo 10 ml destilované vody (pokud je to možné, nepoužívejte 0,9% roztok chloridu sodného tak, aby ventily nepokazily!). Opatrně vytáhněte katetr zpět, dokud se neobjeví pružný odpor.

! Je nutné vrátit předkožku na místo (nebezpečí parafimózy).

! Péče: denně čistěte a dezinfikujte hlavu penisu a katétru. Výměna katétru se provádí nejméně jednou za 2-3 týdny (katétry vyrobené ze silastického přípravku - každé 3 měsíce). ! Transuretrální katetrizace u žen

• Pacient leží na zádech, podpatky spolu, kolena od sebe.

• Zakryjte ji tak, aby byl přístup k otvoru uretry přístupný.

• Nejprve se dezinfikuje genitální štěrbina (od pubis po hráz), pak se levou rukou (ve sterilních rukavicích) oddělují velké stydké stydké pysky a tři stydké pysky. Dezinfikujte otvor ureteru. Poslední tupfer je vložen do pochvy. Náhražky dezinfekčního roztoku se drží pinzetou a používají se pouze jednou.

• Vezměte další kleště, vložte katetr do močové trubice a zatlačte jej do močového měchýře. Během prodloužené katetrizace se balónek naplní 5 nebo 10 ml destilované vody a katétr se jemně přitáhne k sobě, dokud se neobjeví odpružený odpor.

• Odstraňte tupfer z vaginálního otvoru. Katétr močového měchýře Suprapulse

Určuje indikace a instaluje urolog uretru.

Kontraindikace: navrhovaný nebo diagnostikovaný nádor močového měchýře, porucha koagulace, předchozí operace břicha.

Komplikace: krvácení, zánět, poškození střev nebo tkání, peritonitida.

! Transuretrální katétr by měl být upřednostňován před suprapubikem s významnou obezitou s tlustou vrstvou tukové tkáně, s velkou tříselnou kýlou, poruchami srážlivosti krve, kolostomií a intervencí ambulantně.

! Absence transuretrálního katétru ve srovnání s suprapubickým katétrem je traumatizace (mikroabssedizace) uretry s následnou tvorbou striktury. Pravděpodobnost infekce u obou metod je stejná.

2.2. Větrání masky

Verica von Pidoll

2.2.1. Hlavní ustanovení

Přívod vzduchu, kyslíku a / nebo směsi anestetických plynů přes obličejovou masku k pacientovi s vlastním dýcháním nebo jako pomocný nebo řízený ventilátor k pacientovi s nedostatečným nezávislým dýcháním nebo s jeho úplnou nepřítomností. Typy masek

Existují masky různých modelů a velikostí (například Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Typy masek se liší barvou, materiálem (například gumou, silikonem) a stupněm průhlednosti (umožňují kontrolovat dýchání, vizuálně sledovat vydechovaný vzduch nasycený vodní párou). Upozornění: tyto rozdíly určují pohodlí pacienta (například nepříjemný zápach z gumy), ale neovlivňují úspěch ventilace masky.

Všechny masky jsou vybaveny vnitřní kuželovou velikostí 22 mm pro připojení dýchacího vaku nebo anestetického systému "tee".

Maska "Rendell-Baker": měkký výrobek se zesílením podél okraje, přiléhající k obličeji dítěte.

Jiné masky: mají nahuštěné zahuštění podél okraje, proto je možné připevnit k obličeji konkrétního pacienta. Nárůst mrtvého prostoru

Funkční mrtvý prostor pacienta se zvyšuje v závislosti na objemu mrtvého prostoru masky (v závislosti na modelu, přibližně o 15-35 ml). To není tak významné u starších dětí a dospělých, ale je důležité u předčasně narozených dětí, novorozenců, kojenců a malých dětí (viz 10.3.3). U těchto pacientů by měly být preferovány masky „Rendell-Baker“ s velikostí 0-3 s minimálním mrtvým prostorem (2-15 ml).

Verica von Pidoll

2.2.2. Indikace a kontraindikace

• Úvod do anestezie před tracheální intubací (viz bod 6.4).

• Anestézie přístroj-maska ​​(viz 6.3).

• Jako doplněk nedostatečné regionální anestezie.

• Dodávka směsi bohaté na kyslík (0₂/ N₂O) nebo asistované ventilace u pacientů s analgezií a sedací (intravenózní anestézie, viz 6.1, ataralgesie, viz 6.1.4).

• Nouzové situace s akutním respiračním selháním nebo zástavou dýchání (pro resuscitaci viz bod 8.2.1).

• Navrhovaná technická neproveditelnost ventilace skrz masku (malformace, nemoci, zranění): měl by být proveden pokus provést intubaci pod kontrolou fibrobronchoskopu místo dýchání maskou (viz 6.4.1).

• Pacienti s plným žaludkem: například v případě střevní obstrukce příjem potravy před operací.

• Pacienti zařazení do skupiny pacientů s plným žaludkem: například ženy ve druhé polovině těhotenství; během porodu (viz 15.2.1).

! Klinické situace, ve kterých by měla být prováděna mechanická ventilace nebo anestézie maskou v rozporu s kontraindikacemi: obtížná intubace v případě obstrukce střeva, nouzová operace v případě těžké nebo nemožné intubace.

Ve všech nouzových situacích doprovázených hypoxií nebo nedostatkem spontánního dýchání, podle životně důležitých indikací, byste měli okamžitě přejít na ventilátor skrze masku pomocí dýchacího sáčku nebo ventilátoru; při absenci potřebného vybavení - provádět umělé dýchání podle způsobu úst do úst nebo úst do nosu.

Verica von Pidoll

2.2.3. Technika ventilace přes masku

Nejen v případě plánované anestezie, ale i v nouzové situaci, je dostatečná ventilace plic skrz masku (pomocí dýchacího sáčku nebo ventilátoru) první metodou okysličování, která je pro pacienta životně důležitá. Proto každý lékař potřebuje rozvíjet dovednostní cvičení a pravidelnou praxi.

Výběr velikosti masky: přibližný odhad (například velikost samice 2, velikost samce 3) je velmi hrubý. Maska s jejím zesílením podél okraje by měla zachytit nos, oba rohy úst a dolní čelist mezi bradou a spodním rtem.

! Hladký povrch pracovního stolu bez polštáře je pro většinu pacientů nepříjemný a často je obtížné dostatečné dýchání maskou. V této poloze jednoduchá poloha Jacksona (pokles hlavy v atlantocicle kloubu) obvykle nezlepší kvalitu ventilátoru. Jacksonova lepší pozice (obr. 2-17): tento set je nejvhodnější pro intubaci. Současně se hlava opírá o tvrdý polštář o tloušťce 7-10 cm (složený list, intubační polštář, atd., Prsteny a polštáře ve tvaru písmene U nejsou vhodné), krk je ohnutý, hlava je neohraničená v atlanto-posteriorním kloubu (ne odraz).

Vstup Esmarch: měl by uchopit oběma rukama dolní čelist pacienta (v bezvědomí) od mentálního výčnělku do rohu čelisti a otevřít ústa; současně jemně zatáhněte za dolní čelist, přiveďte ji do stavu potomků a upevněte ji v této poloze pomocí III-V prstů levé ruky (prostředníček držel výstupek brady, malý prst - úhel dolní čelisti). Vzduchové cesty jsou tak maximálně otevřené a poskytují minimální odolnost jak proti nezávislému dýchání, tak při asistované / řízené mechanické ventilaci.

• Masku pravou rukou nejprve nasaďte na nos, pak se posuňte dolů na obličej (se správnou velikostí, nos a ústa jsou zcela zakryté). Před použitím masky, s ukazováčkem levé ruky, mírně snižte dolní ret pacienta; zahuštění masky při konečné fixaci udržuje ústa mírně otevřená.

• Špičky palce a ukazováček levé ruky (rukojeť ve tvaru písmene C) mírně drží masku. (Pozor: netlačte na obličej pacienta!) Prsty III-V, jako by tahaly spodní čelist ve směru masky, zatímco já a II prsty

Obr. 2-19. Správná poloha kanálu ve tvaru S [A300-157].

tsy ji jen lehce drží; K utěsnění dochází na úkor regionálního zesílení. ! Příliš často je selhání způsobené nezkušenostmi a / nebo nedokonalým držením techniky přičítáno vlivu vnějších okolností nebo chování samotného pacienta. Úpravy S-tube (Guedel)

Indikace: se správně zvolenou velikostí (000, 00, 0, 1-4, počínaje velikostí u předčasně narozených dětí) vzduchový kanál neumožňuje jazyk, kořen jazyka nebo měkké tkáně úst, aby blokovaly průtok vzduchu ústní dutinou a hltanem.

Technika: do pacienta můžete vstoupit pouze ve stavu anestezie - jinak hrozí nebezpečí zvracení. Vzduchový kanál je zaveden do úst konkávní stranou, kraniálně nasměrovanou; po otočení potrubí 180? zatlačte ho dále dolů do hrdla. Konec potrubí by měl být umístěn přibližně 1 cm v blízkosti epiglottis.

Nosohltanová trubice (Wendl)

Indikace: plní stejné funkce jako kanál ve tvaru S. Pacienti dobře snášeni a ve fázi méně hluboké anestezie. Starší modely, opatřené gumovou podložkou, aby se vešly a větší délkou nosních průchodů, jsou méně pohodlné při dýchání maskou.

Úvod: podán dolním nosním průchodem (šikmo otočeným do nosní přepážky). Konec trubice by měl být umístěn za jazykem měkkého patra, nedosahující epiglottis. ! U pacientů bez zubů se jazyk a klesající spodní ret překrývají hltan, navzdory přijímání Esmarch, a měkké tkáně úst jsou tlačeny stranou maskou k hltanu. U předčasně narozených dětí, kojenců a malých dětí je jazyk poměrně velký a může snadno zavřít hltan.

S obezitou v důsledku masivních měkkých tkání obličeje, velkého jazyka a „býčího“ krku nedovoluje Esmarchův příjem optimálně umístit pacienta do lepší pozice Jacksona.

Děti mladší 3 let mají hlavu položenou na povrchu (lze ji upevnit kroužkem), dolní čelist v poloze potomka se nepřevádí; ústa v normální poloze mírně otevřená a udržovaná otevřená pomocí navrstvené masky. Možné je použití vzduchového kanálu ve tvaru písmene S, ale jednodušší je spontánní dýchání nebo mechanická ventilace s otevřenými ústy a bez masky.

Když má pacient vousy, s obezitou nebo nepřítomností zubů, hermeticky uzavřená maska ​​a udržování průchodnosti horních cest dýchacích se často dosahuje pouze podržením masky oběma rukama. Činnost pravé ruky by měla odrážet činy levé ruky; Doporučuje se také pro prodlouženou anestezii přes masku na pozadí spontánního dýchání (viz 6.3). V nepřítomnosti spontánního dýchání by se měl asistent postarat o mechanickou ventilaci.

! Pokud se vyskytnou malformace lebeční lebeční, nemoci měkkých tkání obličeje, poranění nebo stavy po chirurgických zákrocích v maxilofaciální oblasti ventilátoru skrze masku, je někdy nemožné.

Se správnou polohou masky jsou otevřené dýchací cesty, spontánní dýchání není obtížné; v nepřítomnosti nezávislého dýchání se mechanická ventilace provádí snadno a bez odporu. Pokud tomu tak není (např. Překážka se objevila podél dýchacích cest, maska ​​není pevně připojena), maska ​​se nastaví; možná opakovat všechny výše uvedené techniky a jejich modifikace. Zkušený lékař může určit úspěšnost události podle celkového dojmu z klinického obrazu (spontánní dýchání bez hyperventilace a napětí, rovnoměrné dýchací pohyby epigastria s převahou diafragmatického dýchání; dýchání žebra je sotva patrné).

! Permanentní plnění dýchacího vaku (O₂-Push) je časově náročná a nezajišťuje úspěch. Zejména při dlouhodobé anestezii masky (viz 6.3) může být opakovaně nutné korigovat polohu masky: přece jen drobné změny v její poloze mohou narušit dýchací cesty. Monitorování hardwaru

Monitorování ventilace - monitorování dýchání.

Pulzní oxymetrie: Univerzální metoda pro monitorování okysličování krve (viz 3.5.8).

Tlak v dýchacím okruhu: s řízeným IVL tlakem nižším než 20 cm vody; vyšší míra ukazuje porušení dýchacích cest (korekce polohy masky), je možná insuflace vzduchu do žaludku (tlak "sfinkteru" kardie je asi 25 cm vodovodu). Pokud maska ​​nepasuje, tlak v okruhu není detekován, dýchací vak je prázdný nebo zůstává prázdný. Monitorovací tlak pro detekci netěsností v okruhu neospravedlňuje. Neúplná přilnavost masky může být rozpoznána „bublající“ maskou a prázdným dýchacím vakem.

TO a MOD: pokud je maska ​​správně umístěna, indikátory jsou adekvátní. Příliš nízké sazby jsou v nesprávné poloze masky. Je také možné, když vydechovaný vzduch, navzdory dostatečnému TO, částečně vnikne do okolního prostoru.

Kapnometrie: typická CO křivka₂ mluví o správné poloze masky. Atypická, zploštělá nebo zcela nepřítomná křivka CO₂ - Znamení masky nesprávně umístěné a / nebo úniku vyfukovaného vzduchu.

Větrání pomocí dýchacího sáčku a masky (například s kardiopulmonální resuscitací): sledování hardwaru je téměř nemožné. Klinickým příznakem dostatečného dýchání jsou respirační pohyby epigastria: synchronně stoupá a klesá s umělou ventilací (pozornost: podobné pohyby jsou možné, když je vzduch vtažen do žaludku) a v menší míře i hrudníku. Barva pleti a pulzní oxymetrie umožňují vyhodnotit perfuzi periferních tkání.

! Pokud během ventilace skrze masku není možné připojit kapnometr, můžete trubku sání vzduchu zatlačit pod zesílenou hranu masky, a tak určit orientační hodnoty CO₂.

Verica von Pidoll

• Hypoxie způsobená hypoventilací v případě nesprávné polohy masky s omezeným dýcháním.

• Belching, škytavka, zvracení (během anestézie nebo po ní) v důsledku nuceného nasávání vzduchu do žaludku v důsledku nedostatečné synchronizace vlastního dýchání a asistované ventilace plic při anestezii masky.

• Dusení nebo zvracení ze kanálu ve tvaru S.

• Hematomy rtů, krvácení v důsledku stlačení rtů mezi zuby nebo mezi zuby a dýchacími cestami.

• Nosní žlázy z nosohltanového kanálu (ne správná velikost, žádné mazání).

• Jedno nebo oboustranné vyřazení čelisti s nuceným provedením recepce Esmarch (zřídka).

• Poškození oční bulvy (vzácně).

• Poškození obličejového nervu (vzácné).

! Při snaze o dokonalou techniku ​​působení se mohou vyskytnout následující drobné komplikace: bolest po anestezii, otoky úhlů čelisti a / nebo submandibulární otoky z lepících prstů. To by mělo být zmíněno předem, když se objeví takové komplikace, je třeba věnovat pozornost pacientovi (vysvětlit situaci, aplikovat chlad, mast atd.).

Verica von Pidoll

2.2.5. Větrání masky: poznámka

• Je nutné individuálně zvolit velikost masky.

• Položte hlavu na polštář ve zlepšené poloze Jacksona, pro děti do 3 let - na rovném povrchu.

• Proveďte příjem Esmarkh, potomků (kromě dětí mladších než 2 - 3 roky).

• Upevněte čelisti III-V prsty.

• Nasaďte masku na nos, sneste ji na obličej, vytvořte úchyt ve tvaru písmene C s konci indexu a palcem.

• Úpravy: dýchací cesty ve tvaru S nebo nosohltanu, držte masku oběma rukama.

• Problémy jsou možné u předčasně narozených dětí, novorozenců a kojenců, malých dětí, pacientů bez zubů, pacientů s plnovousem a obezity.

• Kontraindikace: malformace, nemoci, poranění, pacienti s plným žaludkem.

Matthias Eberhardt 2.2.6. Laryngeální maska

Nafukovací kruh se nachází kolem vchodu do hrtanu a odděluje ho od úst, hltanu a jícnu. Dýchací směs přes trubku je napájena nafukovacím kruhem a vstupuje do dýchacího traktu. Hodnocení

• Méně invazivní metoda než tracheální intubace; žádné stížnosti na bolest v krku a při polykání, stejně jako chrapot po anestezii.

• Při zachování funkce hltanu - spolehlivý přístup do dýchacích cest. To umožňuje ventilaci plic při resuscitaci a v případě neočekávaných obtíží v procesu intubace.

• Neexistuje žádné nebezpečí jednostranné ventilace plic (například pokud je endotracheální trubice příliš hluboko pokročilá).

• Správně aplikovaná laryngeální maska, na rozdíl od obličejové masky, je pevně fixována a nemusí být držena dvěma rukama. To dává anesteziologovi větší volnost pohybu.

• Hltan nedráždí výtok z nosní dutiny.

• Hrtanová maska ​​je dobře snášena i při mělké anestezii.

• Při instalaci není nutná svalová relaxace (výrazné snížení nákladů!).

• Při vyřazení z anestezie můžete počkat na nejpovrchnější stadium anestezie; laryngeální maska ​​by měla být odstraněna až po úplném obnovení ochranných reflexů u pacienta. Pacient s laryngeální maskou může být převezen do budky a převezen tam pod dohledem průměrného personálu.

• Hrtanová maska ​​ve srovnání s obličejem poskytuje lepší těsnost - jasnou redukci doby expozice inhalačních anestetik, zejména při anestezii u dětí.

• Maska dokonale zapadá pouze při tlaku vody 25 cm. - s hardwarovou ventilací může zvýšení špičkového tlaku vést k vypouštění vzduchu do žaludku. Je nutné omezit tlak anestetického aparátu na 20 cm vodní sloupec.

• Nechrání proti aspiraci obsahu žaludku ve stejné míře jako tracheální intubace.

• Nebezpečí přemístění hrtanové masky během operace.

• Vysoké náklady. Rozsah působnosti

U dospělých: anestézie pro různé operace; primárně v urologii, ortopedii, gynekologii, chirurgii, otolaryngologii a stomatologii (ASA-I-III). Ve Velké Británii se používají v 64% všech anestezií, včetně závažnějších intervencí (gastroektomie, hemikolektomie), stejně jako v porodnictví během plánovaného císařského řezu. Odhadovaná doba trvání intervence by měla být 2 hodiny nebo méně.

U dětí: diagnostické studie v celkové anestezii, operace k odstranění strabismu, návaly slz, průduchy kýly, zásahy do nosu a uší.

! Kontraindikace: nedostatek důvěry, že se zákrok provádí nalačno, nízký soulad hrudníku a plic. Technika

Větrání maskou před zavedením laryngeální masky není vhodné, protože hrozí nebezpečí, že se vzduch dostane do žaludku.

Pacienti s vlastním dýcháním předepsané inhalace hydratovaného O₂.

Úvod do anestezie: nejlepší je propofol (dostatečná suprese hltanových reflexů). Upozornění: při instalaci masky proti zavedení barbiturátů nebo etomidatu? možného laryngospasmu.

Udržování anestézie: u dospělých a starších dětí, především prostřednictvím celkové intravenózní anestézie (viz bod 6.1.3): prodloužené podávání propofolu (Diprivan *) a pravidelné podávání fentanylu v dávce 0,5-1,0 mg intravenózně na pozadí IVL s O₂ a N₂O. Krátké zákroky (6,5 kg), velikost 2 (6,5–20 kg), velikost 2,5 (20–30 kg), velikost 3 (od 30 kg do malé dospělé velikosti), velikost 4 (dospělý), velikost 5 (dospělý> 90 kg). Pozor: při hraničních hodnotách může být tělesná hmotnost zavádějící!

Nastavení hrtanové masky

Z nafukovacího prstence zcela uvolněte vzduch.

Strana masky směřující k obloze je potřísněna gelem.

Mírně zvedněte hlavu pacienta levou rukou (pro praváky!) A rozepněte krk; asistent může pacientovi lehce otevřít ústa.

Prstový ukazováček je deflovaný laryngeální maskou podél tvrdého patra je postupován hluboko do ústní dutiny.

Větrání maskou před použitím hrtanové masky je nepraktické, protože hrozí nebezpečí, že se do žaludku dostane vzduch; v přítomnosti spontánního dýchání se doporučuje jednoduše inhalovat O₂.

Po průchodu úhlem na zadní stěně hltanu se hrtanová maska ​​zatlačí hluboko, až se objeví mírně pružný odpor, který odpovídá správné poloze masky.

Při nafukování vzduchového polštáře (10-20 ml, v závislosti na velikosti) má sama maska ​​správnou polohu kolem vchodu do hrdla. (Pozor! Při vhánění vzduchu do masky, nedržte ji rukama: to zabraňuje správnému umístění!)

Pečlivé mechanické větrání s dýchacím vakem; kontrola polohy masky: auskultace plic, pozorování pohybů hrudníku, kapnometrie, pulsní oxymetrie (můžete slyšet také „bublající“ šum).

Obr. 2-20. Nastavení hrtanové masky [А300-157].

Matthias Eberhardt

2.2.7. Orofaryngeální trubice s manžetou (Copa)

Kombinuje výhody laryngeální masky s jednoduchostí a spolehlivostí použití kanálu ve tvaru S; alternativního ventilátoru, který ponechává asistenta volné ruce. Princip

Modifikace trubkové trubice ve tvaru písmene S s velkoobjemovou nízkotlakou manžetou pokrývající zadní stranu hltanu, se standardním 15 mm adaptérem (barevně kódovaným) pro připojení k systému ventilátoru. Vestavěná ochrana neumožňuje pacientovi kousnout trubku.

Chirurgické zákroky pro nezávislé dýchání pacienta v gynekologii, urologii, ortopedii, plastiku, cévní chirurgii, při chirurgických výkonech na končetinách, v radiologii a gastroenterologii.

Obr. 2-21. Sora trubice [A300-157].

! Zkumavka Copa by měla být ponechána krátkodobě (20 cm vodní sloupec).

• Anomálie dýchacích cest, maxilofaciální tumory.

• Provozní styling s ostrým sklonem hlavy (například bradou přitlačenou k hrudníku) nebo změnou polohy těla pacienta během operace (například poloha na boku nebo břiše).

• Operace využívající laserové nebo elektrochirurgické přístroje v bezprostřední blízkosti zkumavky.

• Pediatrické velikosti ještě nejsou k dispozici.

U pacientů bez zubů je fixace obtížná.

• Chrání dýchací cesty před nasáváním. Aplikace Copa tube

Výběr velikosti zkumavky: zvolte před zavedením anestezie. Zkušenosti ukazují, že byste měli vzít větší trubku Copa než odpovídající vzduchový kanál ve tvaru S.

Úvod do anestezie: nejlepší je propofol, protože léčivo významně inhibuje reflexy hrtanu a hltanu.

Zkontrolujte manžetu a adaptér

• Opatrně vložte injekční stříkačku do otvoru ventilu a naplňte balónek vzduchem. Upozornění: nepředávejte předávkování!

• Rychlým otočením odpojte stříkačku. Pozor: nafouknutá manžeta musí být symetrická.

• Držte manžetu, několikrát stiskněte balónek, zkontrolujte integritu a pohyb vzduchu.

• Po kontrole znovu sejměte vzduch stříkačkou. Manžeta by měla přiléhat k tělu trubky. Záhy se jemně narovnají.

• Zkontrolujte adaptér na 15 mm a dýchací okruh. (Pozor: odpojení je možné.)