Přechodný ischemický záchvat: příčiny, příznaky, diagnostika, terapie, prognóza

Přechodný ischemický záchvat (TIA) byl dříve nazýván dynamickým nebo přechodným porušením mozkové cirkulace, která obecně vyjádřila svou podstatu docela dobře. Neurologové vědí, že pokud TIA neprojde do 24 hodin, pacient by měl dostat jinou diagnózu - ischemickou mrtvici.

Lidé bez lékařského vzdělání, kontaktující vyhledávače nebo jiným způsobem, který se snaží najít spolehlivé zdroje popisující tento typ mozkových hemodynamických poruch, mohou označit TIA za tranzitní nebo tranzistorový ischemický záchvat. No, oni mohou být pochopeni, diagnózy jsou někdy tak složité a nepochopitelné, že si zlomíte jazyk. Pokud ale mluvíme o jménech TIA, pak se kromě výše uvedeného také nazývá mozkový nebo přechodný ischemický záchvat.

Ve svých projevech je TIA velmi podobná ischemické mozkové příhodě, ale pak je to útok zaútočit pouze na krátkou dobu, po které nejsou žádné stopy mozkových a fokálních symptomů. Takový příznivý průběh přechodného ischemického záchvatu je způsoben tím, že je doprovázen mikroskopickým poškozením nervové tkáně, které následně neovlivňuje lidský život.

rozdíl TIA od ischemické mrtvice

Příčiny přechodné ischemie

Faktory, které způsobily zhoršený průtok krve v některé části mozku, zejména mikroemboli, se stávají příčinami přechodného ischemického ataku:

• Progresivní aterosklerotický proces (vazokonstrikce, rozpadající se ateromatózní plaky a krystaly cholesterolu mohou být přenášeny krví do menších cév v průměru, což přispívá k jejich trombóze, což vede k ischemii a mikroskopickým ložiskům nekrózy tkání);
• Tromboembolismus vyplývající z mnoha srdečních onemocnění (arytmie, chlopňové vady, infarkt myokardu, endokarditida, městnavé srdeční selhání, aortální koarktace, antrioventrikulární blokáda a dokonce i atriální myxom);
• Náhlá arteriální hypotenze spojená s Takayasuovou chorobou;
• Buergerova choroba (endarteritis obliterans);
• Osteochondróza krční páteře s kompresí a angiospasmem, která vede k vertebro-basilární insuficienci (ischémie v pánvi hlavních a vertebrálních tepen);
• Koagulopatie, angiopatie a ztráta krve. Mikroemboly ve formě agregátů erytrocytů a konglomerátů krevních destiček, pohybujících se s krevním oběhem, se mohou zastavit v malé arteriální cévě, kterou nemohly překonat, protože se ukázaly být větší než to. Výsledkem je zablokování cévy a ischemie;
• Migréna

Navíc věčné předpoklady (nebo satelity?) Jakékoliv vaskulární patologie dobře přispívají k nástupu cerebrální ischemické ataky: arteriální hypertenze, diabetes mellitus, cholesterolémie, špatné návyky ve formě opilosti a kouření, obezity a hypodynamie.

Známky Tia

Neurologické příznaky ischemického napadení mozku jsou zpravidla závislé na místě poruch oběhového systému (bazální a vertebrální tepny nebo karotida). Identifikované lokální neurologické symptomy pomáhají pochopit, ve které konkrétní arteriální pánvi došlo k poruše.
Pro přechodný ischemický záchvat v oblasti vertebro-basilární pánve jsou tyto znaky charakteristické:

1. Závratě;
2. Nevolnost, často doprovázená zvracením;
3. Poruchy řeči (pacient je obtížné pochopit, řeč se stává nezřetelnou);
4. Necitlivost tváře;
5. Krátkodobé zrakové postižení;
6. Senzorické a motorické poruchy;
7. Pacienti, kteří jsou dezorientovaní v prostoru a čase, si nemusí pamatovat své jméno a věk.

Pokud TIA ovlivnila zásobu krční tepny, projevy se projeví jako poruchy citlivosti, poruchy řeči, necitlivost s poruchou pohyblivosti paže nebo nohy (monoparéza) nebo jednou stranou těla (hemiparéza). Navíc může klinický obraz doplnit apatie, hloupost, ospalost.

Někdy pacienti pociťují silnou bolest hlavy s výskytem meningeálních symptomů. Takový depresivní obraz se může měnit tak rychle, jak to začalo, což rozhodně nedává důvod uklidnit se, protože TIA může v blízké budoucnosti zaútočit na arteriální cévy pacienta. U více než 10% pacientů se v prvním měsíci projeví ischemická cévní mozková příhoda a téměř 20% během jednoho roku po přechodném ischemickém záchvatu.

Je zřejmé, že klinika TIA je nepředvídatelná a fokální neurologické symptomy mohou zmizet ještě před odchodem pacienta do nemocnice, proto jsou pro lékaře velmi důležitá anamnestická a objektivní data.

Diagnostická opatření

Pro ambulantního pacienta s TIA je samozřejmě velmi obtížné projít všemi vyšetřeními stanovenými protokolem a stále existuje riziko opakovaného útoku, takže pouze ti, kteří mohou být okamžitě převezeni do nemocnice, pokud se objeví neurologické příznaky, mohou být ponecháni doma. Osoby starší 45 let tohoto práva jsou však zbaveny a hospitalizovány bez neúspěchu.

Diagnóza přechodných ischemických záchvatů je poměrně komplikovaná, protože symptomy vymizí a příčiny, které způsobily porušení cerebrální cirkulace, pokračují. Je třeba je vyjasnit, protože pravděpodobnost ischemické cévní mozkové příhody u těchto pacientů zůstává vysoká, takže pacienti, kteří podstoupili přechodný ischemický záchvat, potřebují hloubkové vyšetření podle schématu, které zahrnuje:

• Palpace a akulturační studium arteriálních cév krku a končetin s měřením krevního tlaku v obou rukou (angiologická studie);
• Celkový krevní obraz (celkem);
• Komplex biochemických testů s povinným výpočtem lipidového spektra a aterogenního koeficientu;
• Studium hemostatického systému (koagulogram);
• EKG;
• Elektroencefalogram (EEG);
• REG nádoby hlavy;
• Ultrasonografie cervikálních a mozkových tepen;
• Magnetická rezonanční angiografie;
• Počítačová tomografie.

Takové vyšetření by mělo být provedeno všemi lidmi, kteří podstoupili TIA alespoň jednou, a to z toho důvodu, že fokální a / nebo cerebrální symptomy, které charakterizují přechodný ischemický záchvat a které se vyskytují náhle, obvykle se dlouhodobě nevyskytují a nedávají následky. Ano, a záchvat se může stát jen jednou nebo dvakrát v životě, takže pacienti často nedávají takovou krátkodobou zdravotní poruchu velký význam a neprovádí konzultaci s klinikou. Zpravidla se vyšetřují pouze pacienti v nemocnici, proto je těžké hovořit o prevalenci mozkového ischemického záchvatu.

Diferenciální diagnostika

Obtížnost diagnostikovat přechodný ischemický záchvat také spočívá ve skutečnosti, že mnoho onemocnění, která mají neurologické poruchy, je velmi podobná TIA, například:

1. Migréna s aurou dává podobné symptomy ve formě poruchy řeči nebo zraku a hemiparézy;
2. Epilepsie, jejíž záchvat může mít za následek poruchu citlivosti a motorické aktivity a má tendenci spát;
3. Přechodná globální amnézie, charakterizovaná krátkodobými poruchami paměti;
4. Diabetes může "dovolit" jakýkoliv příznak, kde TIA není výjimkou;
5. Počáteční projevy roztroušené sklerózy, které zaměňují lékaře s takovými příznaky neurologické patologie podobné TIA, jsou dobře imitovány přechodným ischemickým atakem;
6. Menierova choroba, která se vyskytuje s nevolností, zvracením a závratí, velmi připomíná TIA.

Vyžaduje přechodný ischemický záchvat léčbu?

Mnozí odborníci vyjadřují názor, že samotná TIA nevyžaduje léčbu, s výjimkou období, kdy je pacient na nemocničním lůžku. Avšak vzhledem k tomu, že přechodná ischemie je způsobena příčinami onemocnění, je stále nutné je léčit, aby se předešlo ischemickému záchvatu nebo, Bůh zakázal ischemickou mrtvici.

Boj proti škodlivému cholesterolu za jeho vysoké míry se provádí předepsáním statinů tak, aby krystaly cholesterolu neběží podél krevního oběhu;

Zvýšený sympatický tón je snížen použitím adrenergních blokátorů (alfa a beta), dobře, a snaží se stimulovat jeho nepřijatelnou redukci předepsáním tinktur, jako je pantocrinum, ženšen, kofein a zamaniha. Doporučujeme přípravky obsahující vápník a vitamin C.

V intenzivní práci divize parasympatik se používají léky s belladonou, vitamínem B6 a antihistaminiky, zatímco slabost parasympatického tónu je eliminována léky obsahujícími draslík a nevýznamnými dávkami inzulínu.

Předpokládá se, že pro zlepšení práce vegetativního nervového systému je vhodné pracovat na obou odděleních s použitím přípravků Grandaxine a ergotamin.

Arteriální hypertenze, která velmi přispívá k nástupu ischemického záchvatu, vyžaduje dlouhodobou léčbu, která zahrnuje použití beta-blokátorů, antagonistů vápníku a inhibitorů angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE). Vedoucí role patří léčivům, které zlepšují průtok žilní krve a metabolické procesy probíhající v mozkové tkáni. Známý Cavinton (vinpocetin) nebo xanthinol nikotinát (teonicol) je velmi úspěšně používán k léčbě arteriální hypertenze a následně snižuje riziko mozkové ischémie.
V případě hypotenze mozkových cév (závěr REG) používají venotonické léky (venoruton, troxevasin, anavenol).

Stejně důležité při prevenci TIA patří léčba poruch hemostázy, která je korigována antiagregačními činidly a antikoagulancii.

Vhodné pro léčbu nebo prevenci mozkové ischemie a léků zvyšujících paměť: piracetam, který má také antiplateletové vlastnosti, actovegin, glycin.

Různé duševní poruchy (neurózy, deprese) jsou bojovány trankvilizéry a ochranné účinky jsou dosahovány použitím antioxidantů a vitamínů.

Prevence a prognóza

Následky ischemického záchvatu jsou opakování TIA a ischemické cévní mozkové příhody, proto by měla být prevence zaměřena na prevenci přechodného ischemického záchvatu, aby nedošlo ke zhoršení situace mrtvicí.

Kromě léků předepsaných ošetřujícím lékařem si musí sám pacient pamatovat, že jeho zdraví je v jeho rukou a přijme veškerá opatření k prevenci ischemie mozku, i když je přechodná.

Každý nyní ví, jakou roli v tomto plánu hraje zdravý životní styl, správná výživa a tělesná výchova. Méně cholesterolu (někteří lidé rádi smaží 10 vajec s kousky sádla), více fyzické aktivity (plavání je dobré), vzdání se špatných návyků (všichni víme, že zkracují život), používání tradiční medicíny (různé bylinné racky s medem a citronem) ). Tyto nástroje určitě pomohou, jak mnoho lidí zažilo, protože TIA má příznivou prognózu, ale v ischemické mrtvici není tak příznivá. A to je třeba pamatovat.

Přechodný ischemický atak

Přechodný ischemický záchvat je dočasná akutní porucha krevního oběhu mozku, doprovázená výskytem neurologických symptomů, které se plně projeví nejpozději do 24 hodin, a to v závislosti na vaskulárním systému, ve kterém došlo ke snížení průtoku krve. Diagnóza se provádí s ohledem na historii, neurologický výzkum, laboratorní data, výsledky USDG, duplexní skenování, CT, MRI, PET mozek. Léčba zahrnuje disaggregantní, vaskulární, neurometabolickou, symptomatickou terapii. Operace zaměřené na prevenci opakovaných záchvatů a mrtvice.

Přechodný ischemický atak

Transientní ischemický záchvat (TIA) je samostatný typ mrtvice, která zabírá asi 15% ve své struktuře. Spolu s hypertenzní mozkovou krizí je zahrnuta v koncepci PNMK - přechodné narušení mozkové cirkulace. Nejčastěji dochází ve stáří. Ve věkové skupině od 65 do 70 let dominují muži mezi nemocnými a ve skupině od 75 do 80 let - ženy.

Hlavním rozdílem mezi TIA a ischemickou cévní mozkovou příhodou je krátké trvání poruch průtoku mozkové krve a úplná reverzibilita symptomů. Přechodný ischemický záchvat však významně zvyšuje pravděpodobnost mozkové mrtvice. Posledně uvedená je pozorována u přibližně třetiny pacientů, kteří podstoupili TIA, přičemž 20% takových případů se vyskytuje v 1. měsíci po TIA, 42% v 1. roce. Riziko mozkové mrtvice přímo koreluje s věkem a četností TIA.

Příčiny přechodných ischemických záchvatů

V polovině případů je přechodný ischemický záchvat způsoben aterosklerózou. Systémová ateroskleróza zahrnuje, včetně mozkových cév, intracerebrální i extracerebrální (karotidy a vertebrální tepny). Výsledné aterosklerotické plaky jsou často příčinou okluze karotických tepen, zhoršeného průtoku krve v vertebrálních a intracerebrálních tepnách. Na druhé straně působí jako zdroj krevních sraženin a embolů, které se šíří dále po krevním řečišti a způsobují okluzi menších mozkových cév. Asi čtvrtina TIA je způsobena arteriální hypertenzí. S dlouhým průběhem vede ke vzniku hypertenzní mikroangiopatie. V některých případech se TIA vyvíjí jako komplikace mozkové hypertenze. Ateroskleróza mozkových cév a hypertenze hrají roli vzájemně se doplňujících faktorů.

V přibližně 20% případů je přechodný ischemický záchvat důsledkem kardiogenního tromboembolismu. Příčiny mohou být různé srdeční patologie: arytmie (fibrilace síní, fibrilace síní), infarkt myokardu, kardiomyopatie, infekční endokarditida, revmatismus, získané srdeční vady (kalcifická mitrální stenóza, aortální stenóza). Vrozené srdeční vady (DMPP, VSD, koarktace aorty atd.) Jsou příčinou TIA u dětí.

Ostatní etiofaktory způsobují zbývajících 5% případů TIA. Spravidla fungují u mladých lidí. Mezi tyto faktory patří: zánětlivá angiopatie (Takayasova choroba, Behcetova choroba, antifosfolipidový syndrom, Hortonova choroba), vrozené vaskulární anomálie, separace arteriálních stěn (traumatické a spontánní), Moya-Moyův syndrom, hematologické poruchy, diabetes, migréna, perorální příjem antikoncepce. Kouření, alkoholismus, obezita, hypodynamie mohou přispět ke vzniku podmínek pro TIA.

Patogeneze mozkové ischemie

Při vývoji mozkové ischemie jsou 4 stadia. V první fázi dochází k autoregulaci - kompenzační expanzi mozkových cév v reakci na pokles perfuzního tlaku krevního oběhu mozku, doprovázený zvýšením objemu krve naplňujícího cévy mozku. Druhá etapa - oligémie - další pokles perfuzního tlaku nemůže být kompenzován autoregulačním mechanismem a vede ke snížení průtoku krve mozkem, ale úroveň výměny kyslíku není dosud ovlivněna. Třetí stupeň - ischemická penumbra - se objevuje s pokračujícím poklesem perfuzního tlaku a je charakterizován snížením metabolismu kyslíku, vedoucím k hypoxii a zhoršené funkci mozkových neuronů. To je reverzibilní ischemie.

Pokud ve stadiu ischemické páteře nedochází ke zlepšení krevního zásobení ischemických tkání, což je nejčastěji realizováno prostřednictvím kolaterální cirkulace, pak se hypoxie zhoršuje, dysmetabolické změny v neuronech se zvyšují a ischemie přechází do čtvrtého ireverzibilního stadia - vyvíjí se ischemická mrtvice. Přechodný ischemický záchvat je charakterizován prvními třemi stádii a následným obnovením dodávky krve do ischemické zóny. Doprovodné neurologické projevy jsou proto krátkodobé přechodné povahy.

Klasifikace

Podle ICD-10 je přechodný ischemický atak klasifikován následovně: TIA v vertebro-basilární pánvi (VBB), TIA v karotickém fondu, vícečetná a bilaterální TIA, syndrom přechodné slepoty, TGA - přechodná globální amnézie, jiná TIA, nespecifikovaná TIA. Je třeba poznamenat, že někteří odborníci v oblasti neurologie zahrnují TGA jako migrénovou paroxyzmu, zatímco jiní jsou označováni jako epilepsie.

Z hlediska frekvence je přechodný ischemický záchvat vzácný (ne více než 2krát ročně), střední frekvence (v rozmezí od 3 do 6 krát ročně) a častá (měsíčně a častěji). V závislosti na klinické závažnosti se vyzařuje lehká TIA s trváním až 10 minut, střední TIA s trváním až několik hodin a těžká TIA trvající 12-24 hodin.

Příznaky přechodných ischemických záchvatů

Protože základ kliniky TIA je tvořen dočasně vznikajícími neurologickými symptomy, pak často v době, kdy je pacient konzultován neurologem, všechny projevy, které se odehrály, již chybí. Projevy TIA jsou stanoveny retrospektivně dotazováním pacienta. Přechodný ischemický záchvat se může projevit různými, jak mozkovými, tak fokálními symptomy. Klinický obraz závisí na lokalizaci poruch průtoku krve mozkem.

TIA ve vertebro-basilární pánvi je doprovázena přechodnou vestibulární ataxií a cerebelárním syndromem. Pacienti si všimnou roztřesené chůze, nestability, závratě, nejasné řeči (dysartrie), diplopie a jiných poruch zraku, symetrických nebo unilaterálních motorických a senzorických poruch.

TIA v karotickém bazénu je charakterizována náhlým poklesem zraku nebo úplnou slepotou jednoho oka, poruchou motorické a citlivé funkce jedné nebo obou končetin opačné strany. V těchto končetinách se mohou objevit záchvaty.

Syndrom přechodné slepoty se vyskytuje v TIA v zóně krevního zásobení sítnicové tepny, ciliární nebo orbitální tepny. Typické krátkodobé (obvykle několik sekund) ztráta zraku často v jednom oku. Samotní pacienti popisují podobnou TIA jako spontánní výskyt „klapky“ nebo „opony“ taženého přes oko zdola nebo shora. Někdy se ztráta zraku týká pouze horní nebo dolní poloviny zorného pole. Tento typ TIA má zpravidla tendenci k stereotypnímu opakování. Může však docházet ke změně oblasti zrakových poruch. V některých případech je přechodná slepota kombinována s hemiparézou a hemihypestézií kolenních končetin, což indikuje TIA v karotickém bazénu.

Přechodná globální amnézie je náhlou ztrátou krátkodobé paměti při zachování vzpomínek na minulost. V doprovodu zmatku, tendence opakovat již kladené otázky, neúplné orientace v situaci. TGA se často vyskytuje, když je vystavena faktorům, jako je bolest a psycho-emocionální stres. Délka epizody amnézie se pohybuje od 20-30 minut do několika hodin, po které je zaznamenáno 100% obnovení paměti. TGA paroxyzmy se opakují ne více než jednou za několik let.

Diagnostika přechodných ischemických záchvatů

Transientní ischemický záchvat je diagnostikován po pečlivém vyšetření anamnestických dat (včetně rodinné a gynekologické anamnézy), neurologického vyšetření a dalších vyšetření. Ty zahrnují: biochemický krevní test s povinným stanovením hladiny glukózy a cholesterolu, koagulogramu, EKG, duplexního skenování nebo USDG krevních cév, CT nebo MRI.

EKG, v případě potřeby doplněné echokardiografií, po níž následuje konzultace s kardiologem. Duplexní skenování a USDG extrakraniálních cév jsou informativnější v diagnostice výrazných okluzí vertebrálních a karotických tepen. Pokud je nutné diagnostikovat mírné okluze a určit stupeň stenózy, provede se mozková angiografie a lépe MRI mozkových cév.

CT scan mozku v prvním diagnostickém stadiu umožňuje vyloučit další mozkovou patologii (subdurální hematom, intracerebrální nádor, AVM nebo mozkové aneuryzma); Provádí včasnou detekci ischemické cévní mozkové příhody, která je diagnostikována přibližně u 20% původně podezřelých TIA v karotickém bazénu. MRI mozku má největší citlivost v zobrazovacích ložiskách ischemického poškození mozkových struktur. Zóny ischemie jsou definovány ve čtvrtině případů TIA, nejčastěji po opakovaných ischemických atakech.

PET mozek umožňuje současně získávat údaje o metabolismu a hemodynamice mozku, což umožňuje určit stupeň ischemie, identifikovat známky obnovení krevního oběhu. V některých případech je předepsána další studie evokovaných potenciálů (VP). Vizuální CAP jsou tedy zkoumány v syndromu přechodné slepoty, somatosenzorických CAPs v přechodné paréze.

Léčba přechodných ischemických záchvatů

Terapie TIA má za cíl co nejrychleji zmírnit ischemický proces a obnovit normální krevní zásobení a metabolismus ischemické mozkové oblasti. Často se provádí ambulantně, i když s přihlédnutím k riziku vzniku mrtvice v prvním měsíci po TIA se řada odborníků domnívá, že hospitalizace pacientů je oprávněná.

Primárním úkolem farmakologické terapie je obnovit průtok krve. Možnost použití přímých antikoagulancií (suproparin vápníku, heparin) pro tento účel je diskutována s ohledem na riziko hemoragických komplikací. Přednost se dává protidestičkové terapii s tiklopidinem, kyselinou acetylsalicylovou, dipyridamolem nebo klopidogrelem. Transientní ischemický záchvat embolické geneze je indikací pro nepřímé antikoagulancia: acenokumarol, ethylbiscumate, fenyndion. Pro zlepšení krevní realogie se používá hemodiluce - kapání 10% roztoku glukózy, dextranu a roztoků solí. Nejdůležitějším bodem je normalizace krevního tlaku v přítomnosti hypertenze. Pro tento účel jsou předepsána různá antihypertenziva (nifedipin, enalapril, atenolol, kaptopril, diuretika). Léčebný režim pro TIA také zahrnuje léčiva, která zlepšují průtok krve mozkem: nicergolin, vinpocetin, cinnarizin.

Druhým úkolem terapie TIA je prevence smrti neuronů způsobené metabolickými poruchami. Řeší se pomocí neurometabolické terapie. Používají se různé neuroprotektory a metabolity: diavitol, pyritinol, piracetam, methyl ethylpyridinol, ethylmethylhydroxypyridin, karnitin, semax. Třetí složkou léčby TIA je symptomatická léčba. Při zvracení se předepisuje thiethylperazin nebo metoklopramid s intenzivní bolestí hlavy, sodnou solí metamizolu, diklofenakem as hrozbou edému mozku, glycerinu, mannitolu, furosemidu.

Prevence

Aktivity jsou zaměřeny na prevenci re-TIA a snížení rizika cévní mozkové příhody. Patří mezi ně korekce rizikových faktorů TIA u pacienta: ukončení kouření a zneužívání alkoholu, normalizace a kontrola krevního tlaku, dodržování nízkotučné diety, odmítnutí perorálních kontraceptiv, léčba srdečních onemocnění (arytmie, chlopňové vady, IHD). Profylaktická léčba poskytuje dlouhodobý (více než rok) příjem antitrombocytárních látek podle indikací užívajících léky snižující lipidy (lovastatin, simvastatin, pravastatin).

Prevence zahrnuje také chirurgické zákroky zaměřené na odstranění patologie mozkových cév. Pokud je to indikováno, provádí se karotická endarterektomie, extra-intrakraniální mikro bypass, stenting nebo protetické karotidy a vertebrální tepny.

Přechodný ischemický záchvat: příčiny, léčba a prevence

Transientní ischemický záchvat (TIA) je přechodná epizoda dysfunkce centrálního nervového systému způsobená poruchou krevního zásobení (ischemie) určitých omezených oblastí mozku, míchy nebo sítnice bez známek akutního infarktu myokardu. Podle epidemiologů se toto onemocnění vyskytuje v 50 ze 100 000 Evropanů. Většina z nich trpí starším a senilním věkem a mužům ve věku 65–69 let dominují muži a ženy ve věku 75–79 let. Frekvence výskytu TIA u mladších lidí ve věku 45–64 let činí 0,4% z celkové populace.

V mnoha ohledech hraje důležitou roli kompetentní prevence tohoto stavu, protože je snazší zabránit rozvoji přechodného ischemického ataku tím, že včas identifikuje příčiny a symptomy nemoci, než aby se jeho léčbě věnovala dlouhá doba a síla.

TIA a riziko ischemické mrtvice

TIA zvyšuje riziko ischemické mrtvice. V prvních 48 hodinách po nástupu symptomů TIA se tedy cévní mozková příhoda vyvíjí u 10% pacientů, v následujících 3 měsících - o 10% více, za 12 měsíců - u 20% pacientů av dalších 5 letech - dalších 10-12 % z nich spadá do neurologického oddělení s diagnózou ischemické mrtvice. Na základě těchto údajů lze učinit závěr, že přechodný ischemický záchvat je mimořádná situace, která vyžaduje pohotovostní lékařskou péči. Čím dříve je tato pomoc poskytována, tím větší je šance, že se pacient zotaví a uspokojivá kvalita života.

Příčiny a mechanismy transientního ischemického ataku

TIA není nezávislé onemocnění. K jeho vzniku přispívají patologické změny krevních cév a krevního koagulačního systému, dysfunkce srdce a dalších orgánů a systémů. Přechodný ischemický záchvat se zpravidla vyvíjí na pozadí následujících onemocnění:

• ateroskleróza mozkových cév;
• arteriální hypertenze;
• ischemická choroba srdce (zejména infarkt myokardu);
• fibrilace síní;
• dilatační kardiomyopatie;
• umělé srdeční chlopně;
• diabetes mellitus;
• systémové vaskulární onemocnění (arteriální onemocnění v kolagenózách, granulomatózní arteritida a jiná vaskulitida);
• antifosfolipidový syndrom;
• koarktaci aorty;
• patologická tortuosita mozkových cév;
• hypoplazie nebo aplazie (nedostatečné rozvinutí) mozkových cév;
• osteochondróza krční páteře.

Rizikové faktory zahrnují také sedavý životní styl a špatné návyky: kouření, zneužívání alkoholu.

Riziko vzniku TIA je vyšší, čím více rizikových faktorů je přítomno současně u konkrétní osoby.

Mechanismus vývoje TIA je reverzibilní snížení krevního zásobení určité zóny centrálního nervového systému nebo sítnice. To znamená, že trombus nebo embol se tvoří v určité části cévy, což zabraňuje proudění krve do vzdálenějších částí mozku: prožívají akutní nedostatek kyslíku, který se projevuje porušením jejich funkce. Je třeba poznamenat, že s TIA je krevní zásobení postižené oblasti narušeno, i když do značné míry, ale ne zcela - to znamená, že určité množství krve dosáhne svého „cíle“. Pokud se průtok krve zcela zastaví, vyvíjí se mozkový infarkt nebo ischemická mrtvice.

V patogenezi vývoje přechodného ischemického záchvatu hraje roli nejen krevní sraženina, blokující cévu. Riziko blokády se zvyšuje s vaskulárním spazmem a zvýšenou viskozitou krve. Riziko vzniku TIA je navíc vyšší v podmínkách snižování srdečního výdeje: když srdce nepracuje s plnou kapacitou a krev, kterou vytlačuje, nemůže dosáhnout nejvzdálenějších částí mozku.
TIA se liší od infarktu myokardu reverzibilitou procesů: po určité době, 1-3-5 hodin denně, se obnoví průtok krve v ischemické oblasti a symptomy onemocnění se vrátí.

Klasifikace TIA

Přechodné ischemické ataky jsou klasifikovány podle oblasti, ve které je trombus lokalizován. Podle Mezinárodní klasifikace nemocí může být revize TIA jednou z následujících možností:

• syndrom vertebrobasilární systém;
• hemisférický syndrom nebo syndrom karotidy;
• bilaterální mnohočetné symptomy mozkových (mozkových) tepen;
• přechodná slepota;
• přechodná globální amnézie;
• nespecifikovaná tia.

Klinické projevy přechodných ischemických záchvatů

Onemocnění je charakterizováno náhlým výskytem a rychlou reverzí neurologických symptomů.

Symptomy TIA se velmi liší a závisí na oblasti lokalizace trombu (viz klasifikace výše).

U syndromu pacientů s vertebrobasilární tepnou si pacienti stěžují na:

• těžké závratě;
• intenzivní tinnitus;
• nevolnost, zvracení, škytavka;
• zvýšené pocení;
• nedostatek koordinace pohybů;
• těžké bolesti hlavy převážně v týlní oblasti;
• poruchy zrakového orgánu - záblesky světla (fotopsie), ztráta zorného pole, rozmazané vidění, dvojité vidění;
• kolísání krevního tlaku;
• přechodná amnézie (zhoršení paměti);
• zřídka - řeč a polykání.

Pacienti jsou bledí, kůže vysoké vlhkosti. Při vyšetření je pozornost věnována spontánnímu horizontálnímu nystagmu (nedobrovolné oscilační pohyby očních bulví v horizontálním směru) a ztrátě koordinace pohybů: slabost v postoji Romberga, negativní test nosu prstu (pacient se zavřenýma očima se nemůže dotknout špičky ukazováčku k špičce nosu - chybí ).

V případě hemisférického syndromu nebo syndromu karotidy jsou stížnosti pacienta následující:

• náhlý prudký pokles nebo úplné nedostatečné vidění jednoho oka (na straně léze) trvající několik minut;
• závažná slabost, necitlivost, snížená citlivost končetin na straně protilehlé k postiženému orgánu vidění;
• oslabení dobrovolných pohybů svalů dolní části obličeje, slabost a znecitlivění ruky na opačné straně;
• krátkodobá nevyjádřená porucha řeči;
• krátkodobé křeče v končetinách naproti straně léze.

S lokalizací patologického procesu v oblasti mozkových tepen se onemocnění projevuje následujícím způsobem:

• přechodné poruchy řeči;
• smyslové a motorické poškození na protilehlé straně léze;
• záchvaty křečí;
• ztráta zraku na straně postižené cévy v kombinaci se zhoršeným pohybem končetin na opačné straně.

S patologií krční páteře a výslednou kompresí (kompresí) vertebrálních tepen může dojít k záchvatům náhlé těžké svalové slabosti. Pacient padá bez důvodu, je imobilizován, ale jeho vědomí není narušeno, křeče a nedobrovolné močení také nejsou zaznamenány. Po několika minutách se stav pacienta vrátí do normálního stavu a obnoví se svalový tonus.

Diagnostika přechodných ischemických záchvatů

S existujícími příznaky podobnými symptomům TIA by měl být pacient co nejdříve hospitalizován na neurologickém oddělení. Tam, v nouzovém případě, on podstoupí spirálově vypočítanou nebo magnetickou rezonanční zobrazovací stanovit povahu změn v mozku, které způsobily neurologické symptomy a provádět diferenciální diagnózu TIA s jinými podmínkami.

Pacientovi se navíc doporučuje provést jednu nebo více z následujících výzkumných metod:

• ultrazvukové vyšetření krčních a hlavových cév;
• magnetická rezonanční angiografie;
• CT angiografie;
• reoencefalografie.

Tyto metody umožňují určit přesnou lokalizaci porušení průchodnosti nádoby.
Elektroencefalografie (EEG), elektrokardiografie (EKG) na 12 elektrodách a echokardiografie (EchoCG) by měly být prováděny, pokud je to indikováno, denní (Holterovo) EKG monitorování.
Z laboratorních výzkumných metod pro pacienta s TIA by mělo být provedeno následující: t

• klinický krevní test;
• studium koagulačního systému nebo koagulogramu;
• specializované biochemické studie (antitrombin III, protein C a S, fibrinogen, D-dimer, lupus antikoagulant, faktory V, VII, Willebrand, antikardiolipinové protilátky atd.) jsou indikovány podle indikací.

Dále jsou pacientovi předvedeny konzultace s příslušnými odborníky: terapeut, kardiolog, oftalmolog (oční lékař).

Diferenciální diagnostika tranzientních ischemických záchvatů

Hlavní nemoci a stavy, z nichž by měla být TIA diferencována, jsou: t

• migréna aura;
• epileptické záchvaty;
• onemocnění vnitřního ucha (akutní labyrintitida, benigní recidiva závratí);
• metabolické poruchy (hypoglykemie a hyperglykémie, hyponatrémie, hyperkalcémie);
• omdlévání;
• záchvaty paniky;
• roztroušená skleróza;
• myastenické krize;
• Hortonova obří buněčná stěna arteritidy.

Principy léčby přechodných ischemických záchvatů

Léčba TIA by měla být zahájena co nejdříve po prvních příznacích. Pacientovi je ukázána nouzová hospitalizace v neurologickém cévním oddělení a intenzivní péči. Může být přiřazen k:

• infuzní terapie - reopoliglyukin, pentoxifylin intravenózně;
• antiagreganty - kyselina acetylsalicylová v dávce 325 mg denně - první 2 dny, poté 100 mg denně nebo v kombinaci s dipyridamolem nebo klopidogrelem;
• antikoagulancia - Clexane, Fraxiparin pod kontrolou INR;
• neuroprotektory - ceraxon (citikolin), aktovegin, síran hořečnatý - intravenózně;
• Nootropika - Piracetam, Cerebrolysin - intravenózně;
• antioxidanty - fytoflavin, mexidol - intravenózně;
• léky snižující lipidy - statiny - atorvastatin (atoris), simvastatin (vabadin, vazilip);
• antihypertenziva - lisinopril (lopril) a jeho kombinace s hydrochlorothiazidem (lopril-H), amlodipinem (azomex);
• v případě hyperglykémie.

Krevní tlak nelze dramaticky snížit - je nutné jej udržovat na mírně zvýšené úrovni - v rozmezí 160-180 / 90-100 mm Hg.

Pokud existují indikace po úplném vyšetření a konzultaci s cévním chirurgem, pacient podstoupí chirurgický zákrok na cévách: karotická endarterektomie, karotická angioplastika s nebo bez stentování.

Prevence přechodných ischemických záchvatů

Opatření primární a sekundární prevence jsou v tomto případě podobná. To je:

• adekvátní léčba arteriální hypertenze: udržení hladiny tlaku v rozmezí 120/80 mm Hg užíváním antihypertenziv v kombinaci s modifikací životního stylu;
• udržování hladiny cholesterolu v krvi v normálním rozmezí - racionalizací výživy, aktivním životním stylem a užíváním léků snižujících lipidy (statiny);
• odmítnutí špatných návyků (ostré omezení a lepší, úplné ukončení kouření, mírná konzumace alkoholických nápojů: sušení červeného vína v dávce 12-24 gramů čistého alkoholu denně);
• užívání léků, které zabraňují vzniku krevních sraženin - aspirinu v dávce 75-100 mg denně;
• léčba patologických stavů - rizikové faktory pro TIA.

Prognóza pro TIA

S rychlou reakcí pacienta na vzniklé příznaky, jeho nouzovou hospitalizaci a adekvátní nouzovou léčbu podstoupí příznaky TIA opačný vývoj, pacient se vrátí do svého obvyklého rytmu života. V některých případech se TIA transformuje do mozkového infarktu nebo ischemické cévní mozkové příhody, která významně zhoršuje prognózu, vede k invaliditě a dokonce i smrti pacientů. Přispět k transformaci TIA u mrtvice, věku starších pacientů, přítomnosti špatných návyků a závažných somatických patologií - rizikových faktorů, jako je hypertenze, diabetes, výrazná ateroskleróza mozkových cév, stejně jako trvání neurologických příznaků TIA více než 60 minut.

Který lékař kontaktovat

Když se objeví výše uvedené příznaky, musíte zavolat ambulanci, stručně popsat stížnosti pacienta. S mírně výraznými a rychle minulými příznaky můžete kontaktovat neurologa, ale to by mělo být provedeno co nejdříve. V nemocnici je pacient navíc vyšetřován kardiologem, oftalmologem a konzultován vaskulární chirurg. Po přenesené epizodě bude užitečné navštívit endokrinologa, aby se vyloučil diabetes mellitus, stejně jako odborník na výživu při předepisování správné výživy.

Co je to nebezpečný přechodný ischemický záchvat (TIA) mozku?

Jedním z typů poruch příchozího průtoku krve v mozku je přechodný ischemický záchvat mozku (mikroproces, TIA). To se děje proto, že ne příliš velká větev, která vede živiny do oddělené části mozku, na chvíli přestane proudit. Neurologické symptomy jsou zaznamenány ne více než jeden den a poté zmizí. V závislosti na postižené oblasti mozku existují různé projevy. Existuje mnoho důvodů pro rozvoj tohoto státu. Zajistěte si schůzku s lékařem, který vám předepíše vhodnou léčbu. Faktem je, že po ischemickém záchvatu se ve většině případů vyvíjí mrtvice, která vede k invaliditě nebo smrti.

Jak se TIA liší od mrtvice

Přechodný ischemický záchvat má velmi důležitý rozdíl od mrtvice, která spočívá v tom, že když dojde k útoku, v mozku se netvoří žádný infarkt. Na mozkových tkáních se objevují jen velmi malá zranění a nejsou schopna ovlivnit fungování těla.

Nádoba, která nekrmí celý mozek, ale její část, když se ischemický záchvat objeví na krátkou dobu, ztrácí průchodnost. To může být způsobeno křečem nebo tím, že po určitou dobu pokrývá embol nebo trombus. V odezvě, tělo se snaží zlepšit vaskulární permeabilitu tím, že rozšíří je, stejně jako zvýšení krevního oběhu do mozku. Snížení průtoku krve v mozku je pozorováno pouze po poklesu tlaku v cévách mozku. V důsledku toho se objem metabolismu kyslíku snižuje a v důsledku anaerobní glykolýzy jsou neurony pod napětím. Přechodný ischemický záchvat mozku se zastaví v této fázi po obnovení krevního oběhu. Například zvětšená nádoba mohla tento objem krve přeskočit, což se stalo nezbytným minimem. Symptomy, které se vyvinuly v důsledku „hladovění“ neuronů, zmizí.

Závažnost přechodné ischemie

Existují 3 stupně závažnosti TIA, které přímo souvisejí s dynamikou onemocnění:

1. Snadné - cca 10 min. fokální neurologické symptomy jsou pozorovány, mizí bez následků.
2. Mírná závažnost - symptomy přechodného ischemického ataku přetrvávají od 10 min. až několik hodin. Mizí samy nebo v důsledku léčby, bez jakýchkoliv následků.
3. Závažné neurologické příznaky jsou pozorovány od několika hodin do 24 hodin, zmizí v důsledku působení speciální léčby, nicméně akutní období zanechává za sebou účinky vyjádřené velmi malými neurologickými příznaky. Nemá vliv na životně důležitou činnost organismu, neurolog je však schopen jej během vyšetření identifikovat.

Známky

Nejčastěji chápat, že tělo je v nebezpečí, je možné z určitých důvodů, které jsou spojeny s rozvojem TIA. Konkrétně:

• častá bolest v hlavě;
• závratě začíná neočekávaně;
• vidění je narušeno („letí“ před očima a ztmavne);
• části těla se náhle stanou znecitlivěny.

Dále dochází k nárůstu bolesti hlavy v určité části hlavy, což je projev TIA. Během závratí se člověk začne cítit nemocný a zvracet, a je také pozorován zmatek nebo dezorientace.

Kvůli tomu, co vyvíjí přechodný ischemický záchvat

Často jsou lidé s vysokým krevním tlakem, mozkovou aterosklerózou nebo mají obě nemoci najednou vystaveni přechodným ischemickým záchvatům. Tento problém je však mnohem méně častý u pacientů s vaskulitidou, diabetes mellitus a osteofyty s kompresí tepen, která je pozorována u osteochondrózy krční páteře.

Příčiny přechodného ischemického záchvatu, mnohem méně časté:

• tromboembolické poruchy vyskytující se v cévních mozkových příhodách způsobené vadou srdečního svalu (vrozenou nebo získanou), fibrilací síní, intrakardiálními nádory, srdeční arytmií, bakteriální endokarditidou, protetickou opravou srdečního svalového aparátu atd.;
• prudký pokles krevního tlaku, vedoucí k akutní insuficienci kyslíku mozkové tkáně, se vyvíjí v důsledku Takayasuovy choroby, v přítomnosti krvácení, těžkého šoku, ortostatické hypertenze;
• léze mozkové arterie, které jsou autoimunitní povahy, jsou způsobeny Buergerovou chorobou, temporální arteritidou, systémovou vaskulitidou nebo Kawasakiho syndromem;
• porucha páteře krční páteře, která je patologického charakteru, například: spondylarthróza, meziobratlová kýla, osteochondróza, spondylosa a spondylolistéza;
• existující poruchy oběhového systému, doprovázené vysokou tendencí k tvorbě krevních sraženin;
• migrénu, zejména pokud je klinická varianta s aurou (zvláště často je tato příčina vývoje TIA pozorována u žen užívajících perorální kontraceptiva);
• disekce (stratifikace) mozkových tepen;
• vady cévního systému mozku, které jsou vrozené;
• přítomnost rakoviny v kterékoli části těla;
• Moya-Moyova choroba;
• trombóza pozorovaná v hlubokých žilách nohou.

V přítomnosti některých onemocnění se zvyšuje riziko vzniku TIA:

• hyperlipidémie a aterosklerózy;
• hypodynamie;
• arteriální hypertenze;
• diabetes mellitus;
• obezita;
• špatné návyky;
• všechny výše popsané choroby, jakož i patologické stavy.

Přechodný ischemický záchvat v vertebrobasilární pánvi

Příznaky přechodného ischemického záchvatu u WB:

• pravidelně se objevují záchvaty závratí;
• existují poruchy vegetativně-cévního systému;
• vyzvánění, stejně jako hluk v hlavě a uších;
• bolestivé pocity v týlní části hlavy;
• dlouhodobé útoky škytavosti;
• kůže je velmi bledá;
• vysoké pocení;
• zrakové postižení, jmenovitě: mohou být cikcaky před očima, body, dvojité vidění, ztráta zorného pole a před očima se může objevit i mlha;
• symptomy bulbarického syndromu (polykání a výslovnost slov jsou narušeny, hlas může zmizet);
• koordinace pohybů, jakož i statických;
• záchvaty náhlého pádu bez omdlení (pokles útoků).

Přechodný ischemický záchvat v cévním systému karotidy

Nejčastěji jsou projevy spojeny s fokálními neurologickými symptomy a jsou často citlivými poruchami. Stává se, že pacient má známky narušení, které je velmi malé, že o problému ani neví:

• některé části těla se stanou znecitlivěnými, zpravidla se jedná o jakýsi druh končetiny, nicméně hemanyestézie podobné proudění nastává, když jsou dolní a horní končetiny znecitlivěny, nacházejí se na stejné polovině těla;
• motorická porucha se vyvíjí ve formě hemiparézy nebo monoparézy (když jsou poruchy stanoveny na jedné končetině nebo ve dvou na levé nebo pravé straně těla);
• vývoj poruch řeči (kortikální dysartrie, afázie) je spojen s lézí hemisféry na levé straně;
• výrazné křeče;
• může se vyvinout jedna slepota oka.

Přechodný ischemický záchvat v systému karotidy

Symptomy ischemického záchvatu se vyvíjejí za 2-5 minut. Pokud dojde k narušení průtoku krve v karotidě, pak jsou charakteristické neurologické projevy:

• pocit slabosti, pohybu rukou a nohou na jedné straně je obtížný;
• citlivost levé nebo pravé strany těla je snížena nebo zcela ztracena;
• mírné narušení řeči nebo její úplná nepřítomnost;
• závažná částečná nebo úplná ztráta zraku.

Vývoj TIA v systému karotidy má nejčastěji objektivní znaky:

• slabý puls;
• při poslechu krční tepny je zaznamenán šum;
• existuje patologie retinálních cév.

Pro patologii karotidy je charakterizován symptomy poškození mozku, které jsou v přírodě fokální. Projev TIA je spojen s určitými neurologickými příznaky:

• obličej se stává asymetrickým;
• citlivost je přerušena;
• jsou zaznamenány patologické reflexy;
• nyní se zvýší, pak sníží tlak;
• fundusové nádoby jsou zúžené.

Známky vývoje takové TIA jsou přerušení práce srdečního svalu, slznost, pocit těžkosti v hrudi, zadusení, křeče.

Jak je diagnostikována TIA

Pokud má osoba známky TIA, měla by být v neurologickém oddělení co nejdříve hospitalizována. Ve zdravotnickém zařízení, v nejkratší možné době, by měl být proveden magnetickou rezonancí nebo spirální počítačovou tomografií, která pomůže identifikovat povahu změn v mozku, které způsobily rozvoj neurologických symptomů. A také provedla diferenciální diagnostiku TIA s jinými stavy.

Pacientovi se také doporučuje uchýlit se k následujícím výzkumným metodám (jeden nebo více):

• Ultrazvuk cév krku a hlavy;
• magnetická rezonanční angiografie;
• CT angiografie;
• reoencefalografie.

Tyto metody se používají k určení lokalizace, kde je porušena normální průchodnost cévy. Provádí se také elektroencefalografie (EEG), elektrokardiografie (EKG) na 12 elektrodách a echokardiografie (EchoCG). Pokud existují důkazy, proveďte denně monitorování (Holter) EKG.

Také potřebujete a laboratorní testy:

• klinický krevní test;
• koagulogram (koagulační test);
• Podle indikací jsou předepsány speciální biochemické studie (protein C a S, D-dimer, faktory V, VII, Willebrand, antithrombin III, fibrinogen, lupus antikoagulant, antikardiolipinové protilátky atd.).

Pacient musí také konzultovat kardiologa, praktického lékaře a očního lékaře.

Diferenciální diagnostika TIA

Rozlišení potřeby přechodných ischemických záchvatů u následujících onemocnění a stavů:

• migréna aura;
• onemocnění vnitřního ucha (benigní recidiva závratí, akutní labyrintitida);
• ztráta vědomí;
• roztroušená skleróza;
• Hortonova obří buněčná temporální arteritida;
• epilepsie;
• metabolické poruchy (hyper- a hypoglykémie, hyperkalcémie a hyponatrémie);
• záchvaty paniky;
• myasthenické krize.

Metody zpracování

Za prvé, lékař musí rozhodnout, zda léčit TIA v konkrétním případě. Velký počet lékařů se domnívá, že není nutné léčit TIA, protože všechny příznaky TIA samy zmizí a to je fakt. Existují však dva body, které toto tvrzení zpochybňují.

První okamžik. Nezávislé onemocnění TIA není zvažováno a vyvíjí se v důsledku přítomnosti patologie. V tomto ohledu je nutné zacházet s příčinou vývoje TIA. A musíme přijmout opatření týkající se primární a sekundární prevence vzniku akutních poruch oběhového systému v mozku.

Druhý okamžik. Je nutné léčit přicházejícího pacienta příznaky TIA, jako je tomu v případě ischemické cévní mozkové příhody, protože je obtížné rozlišit uvedené údaje v prvních hodinách.

Léčba přechodného ischemického záchvatu:

• pacient musí být hospitalizován ve specializovaném neurologickém oddělení;
• provádí se specifická trombolytická léčba TIA (injikují se léky podporující rozpouštění krevních sraženin), které se používají v prvních 6 hodinách, kdy onemocnění začíná v případě podezření na mrtvici;
• antikoagulační terapie - zavádějí se léky, které ředí krev a zabraňují vzniku krevních sraženin (enoxaparin, fraxiparin, heparin, deltaparin a další);
• léky, které normalizují zvýšený krevní tlak (ACE inhibitory, diuretika, beta-blokátory, sartany, blokátory kalciových kanálů);
• antitrombocytární činidla nedovolují, aby se destičky držely pohromadě a tvořily krevní sraženiny (aspirin, klopidogrel);
• léky s neuroprotektivními schopnostmi - poskytují ochranu nervovým buňkám před poškozením, zvyšují jejich odolnost proti hladovění kyslíkem;
• antiarytmické léky v přítomnosti srdečních arytmií;
• statiny - léky, které snižují koncentraci cholesterolu v krvi (rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin a další);
• symptomatická léčba, stejně jako léky, které mají regenerační účinek.

Chirurgický zákrok

Chirurgický zákrok může být prováděn s aterosklerotickými lézemi extrakraniálních cév, například karotidy. Existují 3 typy operací:

1. Endarterektomie karotidy - odstranění aterosklerotického plátu z cévy a její části uvnitř.
2. Stentování tepen, které jsou zúžené.
3. Protetika - postižená oblast tepny je nahrazena autograftem.

Důsledky TIA

Po převedení TIA musí člověk přemýšlet o stavu svého zdraví. U některých lidí, kteří podstoupili TIA po 3–5 letech, se rozvine ischemická cévní mozková příhoda.

Zaznamenává se stále poměrně často opakované TIA. A každý následující přechodný útok může být poslední, následovaný mrtvicí. Rovněž naznačuje, že cévní systém pacienta je mimo provoz.

Většina lidí, kteří zažili TIA 1 nebo mnohokrát, po určité době zjistili, že zhoršili paměť a inteligenci, a také oslabila závažnost duševních schopností.

Je-li nemoc léčena, je v mnoha případech možné ji zcela zbavit. Pacient nemusí pociťovat takové komplikace na sobě, ale pouze v případě, že je více pozorný na své zdraví po utrpení TIA.