Jak je infarkt myokardu na EKG: přehled

Z článku se dozvíte o roli EKG v infarktu myokardu. Když se objeví charakteristické znaky, co znamenají. Kardiogram jako asistent při určování stupně patologických změn v srdeční tkáni a lokalizaci procesů.

Autor článku: Alina Yachnaya, onkologová chirurgka, vyšší zdravotnické vzdělání s titulem Všeobecné lékařství.

Elektrokardiografie při akutním zhoršení průtoku krve myokardu je „zlatým standardem“ diagnózy. Informační obsah studie se zvyšuje během prvních hodin po vzniku infarktu, kdy záznam elektrické aktivity srdce způsobuje charakteristické znaky zastavení průtoku krve do srdečních tkání.

Pro zvětšení klikněte na fotografii

Film zaznamenaný v průběhu vývoje patologie může odrážet pouze jevy počátečního narušení krevního oběhu za předpokladu, že se v době záznamu nevyvinuly (změna segmentu ST vzhledem k isolinu v různých elektrodách). Důvodem je skutečnost, že typické projevy vyžadují:

• porušení chování excitace tkáně myokardu (vyvíjí se po úplné nekróze nebo nekróze buněk);
• změna složení elektrolytu (extenzivní produkce draslíku ze zničené tkáně myokardu).

Oba procesy vyžadují určitý čas, takže známky srdečního infarktu se objeví, když je srdce elektroaktivováno po 2–4 hodinách od začátku infarktu.

Změny na EKG jsou spojeny se třemi procesy, které se vyskytují v infarktové zóně a dělí se na oblasti:

1. Nekróza nebo tkáňová nekróza (dostupná pouze u Q-infarktů).
2. Poškození buněk (může později pokračovat smrtí).
3. Nedostatek krevního oběhu nebo ischémie (plně obnovena později).

Známky vyvinutého infarktu myokardu při vyšetření EKG:

Obrázek EKG s infarktem a jeho různými formami

Infarkt myokardu (MI) je akutní formou ischemické choroby srdeční. Vyskytuje se v důsledku náhlého narušení dodávky krve do srdečního svalu v důsledku blokování (trombózy) aterosklerotickým plakem jedné z koronárních tepen. To vede k nekróze (smrti) určitého počtu srdečních buněk. Změny v této nemoci lze vidět na kardiogramu. Druhy infarktu: malé ohnisko - pokrývá méně než polovinu tloušťky stěny; velké ohnisko - více než ½; transmurální - léze prochází všemi vrstvami myokardu.

Známky patologie na filmu

Elektrokardiografie dnes - nejdůležitější a cenově dostupná metoda pro diagnostiku infarktu myokardu. Oni dělají výzkum používat electrocardiograph - zařízení, které transformuje signály přijaté od pracovního srdce a změní je do zakřivené linky na filmu. Záznam je dekódován lékařem a vytvořil předběžný závěr.

Mezi běžná diagnostická kritéria pro EKG v infarktu myokardu patří:

1. Absence R vlny v těchto vedeních, kde se nachází infarktová oblast.
2. Vzhled patologické vlny Q. Je považován za takový, jehož výška je větší než jedna čtvrtina amplitudy R a její šířka je větší než 0,03 sekundy.
3. Vzestup segmentu ST nad zónou poškození srdečního svalu.
4. ST posunutí pod isolinem v ose opačných k patologickému místu (nesouhlasné změny). Obrázek v bodech 3 a 4:
5. Záporná T vlna nad infarktem.

Může EKG nevykazovat infarkt?

Jsou situace, kdy příznaky MI na EKG nejsou příliš přesvědčivé nebo zcela chybí. A to se děje nejen v prvních hodinách, ale i během dne od okamžiku onemocnění. Důvodem tohoto jevu je zóna myokardu (levá komora vzadu a její vysoké části vpředu), které nejsou zobrazeny na rutinním EKG ve 12 zvodech. Proto je obraz charakteristický pro MI získán pouze tehdy, když je elektrokardiogram odstraněn v dalších variantách: Sky, Slapac, Kleten. Používá se také pro diagnostiku kardiovisoru - zařízení, které detekuje skryté patologické změny v myokardu.

Definice vymezení

Dříve identifikované čtyři stupně infarktu myokardu:

Ve druhé klasifikaci se první stadium nazývá akutní koronární syndrom (ACS).

Patologické změny na EKG v infarktu myokardu

Elektrokardiografie (EKG) je široce používanou metodou pro diagnostiku kardiovaskulárních onemocnění. Během průzkumu se zaznamenává rozdíl v elektrických potenciálech vznikajících v buňkách srdce během jeho provozu.

Při infarktu myokardu se na EKG objevuje řada charakteristických znaků, které mohou naznačovat dobu nástupu onemocnění, velikost a lokalizaci léze. Tyto znalosti vám umožní provést diagnózu a zahájit léčbu.

EKG odráží potenciální rozdíl, ke kterému dochází při vzrušení srdce při jeho snížení. Registrace pulzů se provádí pomocí elektrod namontovaných na různých částech těla. Existují určité vodiče, které se liší v oblastech, z nichž se měření provádí.

Kardiogram je obvykle odstraněn ve 12 vodičích:

• I, II, III - standardní bipolární končetiny;
• aVR, aVL, aVF - vyztužené unipolární končetiny;
• V1, V2, V3, V4, V5, V6 - šest unipolárních hrudníků.

V některých situacích použijte další přívody - V7, V8, V9. V projekci každé kladné elektrody je určitá část svalové stěny srdce. Změnou EKG v některém z vodičů lze předpokládat, ve které části orgánu se nachází ohnisko poškození.

EKG OK, zuby, rozteče a segmenty

Když je srdeční sval (myokard) uvolněný, je na kardiogramu fixována přímka - isolin. Průchod excitace se odráží na pásku ve formě zubů, které tvoří segmenty a komplexy. Pokud je zub umístěn výše než isolin, je považován za pozitivní, pokud je nižší, je považován za negativní. Vzdálenost mezi nimi se nazývá interval.

Zub P odráží proces redukce pravého a levého ucha, QRS komplex registruje zvýšení a zánik vzrušení v komorách. Segment RS-T a T vlna ukazují, jak probíhá relaxace myokardu.

Infarkt myokardu je onemocnění, při kterém dochází ke smrti (nekróze) části svalové tkáně srdce. Příčinou jejího vzniku je akutní zhoršení průtoku krve v cévách zásobovaných myokardem. Vývoju nekrózy předchází reverzibilní změny - ischemie a ischemické poškození. Příznaky spojené s těmito stavy mohou být zaznamenány na EKG na počátku onemocnění.

EKG fragment s elevací ST segmentu, koronární T

Během ischemie mění kardiogram strukturu a tvar T vlny, pozici segmentu RS-T. Proces obnovení původního potenciálu v buňkách komor v rozporu s jejich výživou je pomalejší. V tomto ohledu se T vlna stává vyšší a širší. Nazývá se "koronární T". Je možné registrovat negativní T v hrudníku vede v závislosti na hloubce a umístění léze srdečního svalu.

Dlouhodobá absence průtoku krve v myokardu vede k jeho ischemickému poškození. Na EKG se to odráží ve formě posunu segmentu RS -T, který je normálně na isolinu. S různými místy a objemy patologického procesu bude buď stoupat, nebo klesat.

Infarkt myokardu se vyvíjí ve stěnách komor. Pokud nekróza postihuje velkou oblast myokardu, říká se o velkých fokálních lézích. V přítomnosti mnoha malých ohnisek - na malém ohnisku. Zhoršení indikátorů při dešifrování kardiogramu bude detekováno ve vedeních, jejichž kladná elektroda je umístěna nad místem buněčné smrti. V opačném směru často zrcadlí - jsou zaznamenány vzájemné změny.

EKG, část 3c. Změny EKG v infarktu myokardu

Toto je poslední a nejobtížnější část mého cyklu EKG. Pokusím se zjistit dostupné, na základě "Průvodce elektrokardiografií" VN Orlova (2003).

Infarcio (infarcio) - nekróza (nekróza) tkáně v důsledku zastavení dodávky krve. Důvody pro zastavení průtoku krve mohou být různé - od zablokování (trombóza, tromboembolie) až po ostrý křeč krevních cév. Infarkt se může objevit v jakémkoliv orgánu, například je mozkový infarkt (mrtvice) nebo infarkt ledvin. V každodenním životě slovo „srdeční infarkt“ znamená přesně „infarkt myokardu“, tj. Nekrózu svalové tkáně srdce.

Obecně platí, že všechny infarkty jsou rozděleny na ischemické (častěji) a hemoragické. Při ischemickém infarktu se tok krve tepnou zastaví v důsledku obstrukce a v hemoragické tepně se tepna zlomí (praskne) a krev se uvolní do okolních tkání.

Infarkt myokardu postihuje srdeční sval není chaotický, ale v určitých místech. Faktem je, že srdce dostává arteriální krev z aorty několika koronárními tepnami a jejich větvemi. Pokud se pomocí koronární angiografie zjistí, na jaké úrovni a ve které nádobě se zastavil průtok krve, lze předvídat, která část myokardu trpí ischémií (nedostatek kyslíku). A naopak.

Infarkt myokardu nastává při ukončení léčby
průtok krve jednou nebo více tepnami srdce.

Koronární angiografie je studiem průchodnosti koronárních tepen srdce zavedením kontrastní látky do nich a provedením série rentgenových snímků pro vyhodnocení rychlosti šíření kontrastu.

Ze školy si pamatujeme, že srdce má 2 komory a 2 atria, proto by logicky měly být všechny postiženy infarktem se stejnou pravděpodobností. Nicméně, to je levá komora, která vždy trpí srdečním infarktem, protože jeho zeď je nejsilnější, vystavený obrovským nákladům a vyžaduje velké prokrvení.

Komory srdce v řezu.
Stěny levé komory jsou mnohem tlustší než pravé.

Izolované síňové a pravé komorové infarkty jsou vzácností. Nejčastěji jsou postiženi současně s levou komorou, když se ischemie pohybuje z levé komory na pravou nebo atriu. Podle patologů je šíření infarktu z levé komory na pravý pozorováno u 10-40% všech pacientů s infarktem (přechod obvykle probíhá podél zadní stěny srdce). Atriální přechod nastává v 1-17% případů.

Fáze nekrózy myokardu na EKG

Mezi zdravým a mrtvým (nekrotizovaným) myokardem v elektrokardiografii jsou mezistupně: ischemie a poškození.

Zobrazení EKG je normální.

Stupně poškození myokardu při infarktu myokardu jsou následující:

ISCHEMIE: jedná se o počáteční poškození myokardu, ve kterém nejsou žádné mikroskopické změny v srdečním svalu a funkce je již částečně narušena.

Jak byste si měli pamatovat z první části cyklu, na buněčných membránách nervových a svalových buněk se postupně objevují dva opačné procesy: depolarizace (excitace) a repolarizace (obnovení potenciálního rozdílu). Depolarizace je jednoduchý proces, pro který je nutné pouze otevřít iontové kanály v buněčné membráně, které v důsledku rozdílů v koncentracích budou ionty probíhat vně a uvnitř buňky. Na rozdíl od depolarizace je repolarizace energeticky náročným procesem, který vyžaduje energii ve formě ATP. Syntéza ATP vyžaduje kyslík, proto během myokardiální ischémie začíná proces repolarizace nejprve trpět. Narušení repolarizace se projevuje změnami v T vlně.

Možnosti změn T vlny během ischemie:
a je norma, b je záporná symetrická „koronární“ vlna T (dochází při infarktu),
c - vysoce pozitivní symetrická „koronární“ vlna T (s infarktem a řadou dalších patologií, viz níže),
g, d - dvoufázová T vlna,
e - snížená T vlna (amplituda menší než 1 / 10-1 / 8 R vlna),
W - hladká vlna T,
h - mírně negativní T.

Během ischémie myokardu je QRS komplex a ST segmenty normální a T vlna se mění: je expandovaná, symetrická, rovnostranná, zvětšená v amplitudě (rozpětí) a má špičatý vrchol. V tomto případě může být T vlna jak pozitivní, tak negativní - záleží na umístění ischemického fokusu v tloušťce srdeční stěny, stejně jako na směru zvoleného olova EKG. Ischemie je reverzibilní jev, v průběhu času se metabolismus (metabolismus) obnovuje do normálního stavu nebo se stále zhoršuje s přechodem do stadia poškození. POŠKOZENÍ: jedná se o hlubší poranění myokardu, při kterém se pod mikroskopem zvyšuje počet vakuol, otok a dystrofie svalových vláken, narušení struktury membrány, mitochondriální funkce, acidóza (střední acidifikace) atd. Depolarizace i repolarizace trpí. Předpokládá se, že škody ovlivňují především segment ST. Segment ST se může posouvat nad nebo pod obrys, ale jeho oblouk (to je důležité!) Při poškození se vydouvají ve směru posunutí. Když je tedy myokard poškozen, oblouk segmentu ST směřuje k posunu, což ho odlišuje od mnoha dalších stavů, ve kterých je oblouk nasměrován k isolinu (ventrikulární hypertrofie, blokáda svazku jeho svazku atd.).

Varianty posunu segmentu ST v případě poškození.

T vlny s poškozením mohou mít různé tvary a velikosti, což závisí na závažnosti současné ischemie. Poškození také nemůže existovat po dlouhou dobu a promění se v ischemii nebo nekrózu. Nekróza: smrt myokardu. Mrtvý myokard není schopen depolarizovat, takže mrtvé buňky nemohou tvořit R vlnu v komorovém komplexu QRS. Z tohoto důvodu, s transmurálním infarktem (smrt myokardu v nějaké oblasti v celé tloušťce srdeční stěny) v tomto EKG vedení, není vůbec žádná R vlna a vzniká komorový komplex typu QS. Jestliže nekróza ovlivnila pouze část stěny myokardu, vytvoří se komplex typu QrS, ve kterém se R-vlna sníží a Q-vlna se zvětší ve srovnání s normou.

Varianty komorového komplexu QRS.

Za normálních okolností by zuby Q a R měly dodržovat řadu pravidel, například:

• Q vlna musí být vždy přítomna ve V4-V6.
• Šířka Q vlny by neměla překročit 0,03 s a její amplituda by NEMĚLA překročit 1/4 amplitudy R vlny v tomto vedení.
• R-vlna by měla růst v amplitudě od V1 do V4 (tj. v každém následujícím vedení od V1 do V4 by R-vlna měla vytéct vyšší než předchozí).
• ve V1 může být r-vlna nepřítomná, pak má komorový komplex formu QS. U osob mladších 30 let je komplex QS obvykle vzácně u V1-V2 au dětí i ve V1-V3, i když je vždy podezřelý ze srdečního infarktu v přední části interventrikulární přepážky.

Jak vypadá EKG v závislosti na zóně infarktu

Zjednodušeně řečeno, nekróza ovlivňuje Q vlnu a celý komorový QRS komplex. Škody se projevují v segmentu ST. Ischemie ovlivňuje T.

Tvorba zubů na EKG je normální.

Dále se budeme zabývat kresbou, kterou jsem vytvořil, z „Průvodce elektrokardiografií“ V. N. Orlova, na kterém je zóna nekrózy ve středu podmíněné stěny srdce, zóna poškození podél jejího obvodu a ischemie venku. Podél stěny srdce jsou kladné konce elektrod (od č. 1 do 7).

Pro usnadnění vnímání jsem nakreslil podmíněné čáry, které jasně ukazují EKG, ze kterých zón jsou zaznamenány v každém ze specifikovaných vodičů:

Schematický pohled na EKG v závislosti na zóně infarktu.

• Elektroda číslo 1: umístěna nad zónou transmurálního infarktu, takže komorový komplex má formu QS.
• Č. 2: transmurální infarkt (QR) a transmurální poškození (vzestup ST s vybouváním nahoru).
• Č. 3: transmurální poškození (vzestup ST s vyvýšením nahoru).
• Č. 4: zde v původním výkresu není příliš jasné, ale vysvětlení ukazuje, že elektroda je nad zónou transmurálního poškození (elevace ST) a transmurální ischemie (negativní symetrická „koronární“ vlna T).
• Č. 5: nad zónou transmurální ischemie (negativní symetrická „koronární“ vlna T).
• Č. 6: periferie ischemické zóny (bifázická T vlna, tj. Ve formě vlny. První fáze T vlny může být jak pozitivní, tak negativní. Druhá fáze je opačná než první).
• Č. 7: pryč od ischemické zóny (snížená nebo zploštělá T vlna).

Zde je další obrázek pro vlastní analýzu („Praktická elektrokardiografie“, V. L. Doshchitsin).

Další schéma závisí na typu změn EKG z infarktových zón.

Fáze vývoje srdečního infarktu na EKG

Význam fází infarktu je velmi jednoduchý. Když je krevní zásobení zcela zastaveno v kterékoli části myokardu, svalové buňky ve středu této oblasti rychle zemřou (během několika desítek minut). Na okraji buňky buňky nezemřou okamžitě. Mnoho buněk se postupně „zotavuje“, zbytek nezvratně zemře (nezapomeňte, jak jsem napsal výše, že fáze ischémie a poškození nemohou existovat příliš dlouho?). Všechny tyto procesy se odrážejí ve stadiích infarktu myokardu. Existují čtyři z nich: akutní, akutní, subakutní, jaterní. Dále uvádím typickou dynamiku těchto fází na EKG podle Orlovova vedení.

1) Nejakutnější stadium infarktu (stadium poranění) má přibližnou dobu trvání 3 hodiny až 3 dny. Nekróza a odpovídající Q vlna se mohou začít tvořit, ale nemusí být. Pokud se vytvoří Q vlna, pak se výška R vlny v tomto vedení sníží, často až do okamžiku úplného vymizení (QS komplex s transmurálním infarktem). Hlavním znakem EKG nejakutnější fáze infarktu myokardu je tvorba tzv. Monofázické křivky. Monofázická křivka se skládá ze vzestupu segmentu ST a vysoké pozitivní vlny T, které se spojují.

Posunutí segmentu ST nad isolinem o 4 mm a vyšší v alespoň jednom z 12 normálních vodičů indikuje závažnost poškození srdce.

Poznámka Nejvíce pozorní návštěvníci řeknou, že infarkt myokardu nemůže začínat stádiem poškození, protože mezi normou a fází poškození by měla být výše popsaná fáze ischemie! Správně. Ale fáze ischemie trvá pouze 15-30 minut, takže ambulance obvykle nemá čas jej zaregistrovat na EKG. Pokud se to však podaří, jsou na EKG pozorovány vysoce pozitivní symetrické „koronární“ vlny T, charakteristické pro subendokardiální ischemii. To je pod endokardem že nejzranitelnější část myokardu srdeční stěny je lokalizována, protože tam je zvýšený tlak v srdeční dutině, který se střetává s dodávkou krve k myocardium (“mačká” krev od srdečních tepen záda).

2) Akutní stadium trvá až 2-3 týdny (aby se lépe zapamatovalo - až 3 týdny). Ischemické zóny a poškození se začínají zmenšovat. Oblast nekrózy se rozšiřuje, Q vlna také expanduje a zvyšuje se v amplitudě. Pokud se Q vlna neobjeví v akutním stádiu, vytvoří se v akutním stadiu (jsou však infarkty a bez Q vlny, o nich níže). Segment ST v důsledku omezení zóny poškození začíná postupně přistupovat k isolinu a T vlna se stává záporným symetrickým „koronárním“ v důsledku vzniku zóny transmurální ischemie kolem zóny poškození.

3) Subakutní fáze trvá až 3 měsíce, občas déle. Poškozená zóna zmizí v důsledku přechodu do ischemické zóny (proto se segment ST blíží isolinu), nekrózová zóna je stabilizována (v tomto stadiu je tedy přesně hodnocena skutečná velikost srdečního infarktu). V první polovině subakutního stupně se v důsledku expanze ischemické zóny záporná T vlna rozšiřuje a zvětšuje se v amplitudě až na obrovskou. Ve druhé polovině ischemická zóna postupně mizí, což je doprovázeno normalizací T vlny (její amplituda klesá, má tendenci být pozitivní). Dynamika změn T vlny je zvláště patrná na periferii ischemické zóny.

Pokud se vzestup segmentu ST po 3 týdnech od okamžiku infarktu nevrátí do normálu, doporučuje se provést echokardiografii (EchoCG) k vyloučení aneuryzmatu srdce (pomalá expanze stěny s pomalým průtokem krve).

4) Stupeň infarktu myokardu. Toto je poslední stadium, ve kterém se v místě nekrózy vytvoří silná jizva pojivové tkáně. Není vzrušený a nezmršťuje se, proto se objevuje na EKG ve formě vlny Q. Jelikož jizva, jako každá jizva, zůstane po zbytek života, trakční stadium infarktu trvá až do poslední kontrakce srdce.

Fáze infarktu myokardu.

Jaké změny EKG se vyskytují ve stadiu? Oblast jizvy (a tedy i Q vlny) se může do určité míry snížit v důsledku:

1. utažení (zhutnění) jizevní tkáně, která spojuje intaktní oblasti myokardu;
2. kompenzační hypertrofie (zvýšení) sousedních oblastí zdravého myokardu.

Zóny poškození a ischémie v stadiu jizvy nejsou přítomny, proto je segment ST na kontuře a T vlna je pozitivní, redukovaná nebo vyhlazená. V některých případech je však ve stadiu cikorici stále registrována malá negativní vlna T, která je spojena s neustálým podrážděním sousedního zdravého myokardu jizvou. V takových případech by T-vlna v amplitudě neměla překročit 5 mm a neměla by být delší než polovina vlny Q nebo R ve stejném vodiči.

Pro snadnější zapamatování, trvání všech fází se řídí pravidlem tří a zvyšuje se postupně:

• do 30 minut (fáze ischemie)
• až 3 dny (akutní stav)
• až 3 týdny (akutní stav)
• do 3 měsíců (subakutní fáze),
• zbytku života (cicatricial stage).

Obecně existují další klasifikace fází infarktu.

Diferenciální diagnostika infarktu myokardu

Ve třetím ročníku, při studiu patologické anatomie a fyziologie, by se každý student zdravotnické vysoké školy měl naučit, že všechny reakce těla na stejný účinek v různých tkáních na mikroskopické úrovni probíhají ve stejném typu. Agregáty těchto komplexních sekvenčních reakcí se nazývají typické patologické procesy. Zde jsou hlavní: zánět, horečka, hypoxie, růst nádoru, dystrofie atd. Při vzniku nekrózy se objeví zánět, jehož výsledkem je tvorba pojivové tkáně. Jak jsem uvedl výše, slovo infarkt pochází z latiny. infarcio - manipulace v důsledku rozvoje zánětu, otoku, migrace krevních buněk do postiženého orgánu a následně jeho zhutnění. Na mikroskopické úrovni probíhá zánět stejným způsobem kdekoli v těle. Z tohoto důvodu dochází ke změnám EKG podobných infarktu také v ranách srdce a srdečních nádorů (srdeční metastázy).

Ne každá „podezřelá“ vlna T, segment ST se odchýlila od isolinu, nebo se náhle objevil Q zub je způsoben infarktem.

Normálně je amplituda T vlny od 1/10 do 1/8 amplitudy vlny R. Vysoká pozitivní symetrická „koronární“ T vlna se vyskytuje nejen během ischemie, ale také během hyperkalemie, zvýšeného tonusu vagálního nervu, perikarditidy (viz EKG níže) a atd.

EKG s hyperkalemií (A - normální, B - E - se zvýšením hyperkalemie).

T zuby mohou také vypadat abnormálně s hormonálními poruchami (hypertyreóza, menopauzální myokardiální dystrofie) a se změnami v komplexu QRS (například se svazky svazku jeho). A to nejsou všechny důvody.

Vlastnosti segmentu ST a vlny T
s různými patologickými stavy.

ST segment může stoupat nad isolinem nejen v případě poškození nebo infarktu myokardu, ale také v:

• srdeční aneuryzma,
• Plicní embolie (plicní embolie),
• Prinzmetal angína,
• akutní pankreatitida,
• perikarditida,
• koronární angiografie,
• sekundárně - s blokádou svazku Jeho, komorové hypertrofie, syndromu časné komorové repolarizace atd.

Varianta EKG na TELA: MacGean-White syndrom
(hluboká špička S in I lead, hluboká Q a negativní T in III lead).

Snížení segmentu ST je způsobeno nejen srdečním infarktem nebo poškozením myokardu, ale i jinými důvody:

• myokarditida, toxické poškození myokardu,
• užívající srdeční glykosidy, aminazin,
• post-chic syndrom,
• hypokalemie,
• reflexní příčiny - akutní pankreatitida, cholecystitida, žaludeční vřed, hiátová hernie atd.,
• šok, těžká anémie, akutní respirační selhání,
• akutní poruchy mozkové cirkulace,
• epilepsie, psychóza, nádory a zánět v mozku,
• kouření
• hlad nebo přejídání,
• otrava oxidem uhelnatým
• sekundárně - s blokádou svazku Jeho, komorové hypertrofie atd.

Q vlna je pro infarkt myokardu nejvíce specifická, ale může se také objevit a dočasně zmizet v následujících případech:

• mozkový infarkt (zejména subarachnoidní krvácení),
• akutní pankreatitida,
• šok
• koronární angiografie
• urémie (konečné stadium akutního a chronického selhání ledvin),
• hyperkalemie,
• myokarditida atd.

Jak jsem poznamenal výše, infarkty bez Q vlny na EKG jsou infarkty. Například:

1. v případě subendokardiálního infarktu, když tenká vrstva myokardu umírá blízko endokardu levé komory. Kvůli rychlému přechodu excitace v této zóně nemá Q vlna čas na vytvoření. Na EKG se výška R vlny snižuje (v důsledku ztráty excitace části myokardu) a segment ST sestupuje pod isolinem s vydutím směrem dolů.
2. intramurální infarkt myokardu (uvnitř stěny) - nachází se v tloušťce stěny myokardu a nedosahuje endokardu nebo epikardu. Vzrušení obchází infarktovou zónu ze dvou stran, a proto Q vlna chybí. V okolí infarktové zóny se však vytváří transmurální ischemie, která se na EKG projevuje negativní symetrickou „koronární“ vlnou T. Tudíž intramurální infarkt myokardu může být diagnostikován výskytem negativní symetrické vlny T.

Je třeba také připomenout, že EKG je pouze jednou z metod vyšetřování v průběhu diagnostiky, i když je to velmi důležitá metoda. Ve vzácných případech (s atypickou lokalizací zóny nekrózy) je možný infarkt myokardu i při normálním EKG! Zastavím se tady o něco níže.

Jak odlišují elektrokardiogramy infarkty od jiných patologií?

Podle 2 hlavních rysů.

1) charakteristická dynamika EKG. Pokud se v průběhu času pozorují změny ve tvaru, velikosti a umístění zubů a segmentů, které jsou typické pro infarkt myokardu, je možné hovořit s vysokým stupněm důvěry o infarktu myokardu. V odděleních infarktů nemocnic se denně provádí EKG. Aby bylo možné EKG lépe posoudit dynamiku infarktu (který je nejvýraznější na periferii postižené oblasti), doporučuje se označit místa implantace elektrod hrudníku tak, aby následná nemocniční EKG byla v hrudníku odstraněna zcela identicky.

To vede k důležitému závěru: pokud pacient měl v minulosti patologické změny v kardiogramu, doporučuje se mít doma „kontrolní“ vzorek EKG, aby pohotovostní lékař mohl porovnat čerstvé EKG se starým lékařem a vyvodit závěr o omezení identifikovaných změn. Pokud pacient dříve trpěl infarktem myokardu, stává se toto doporučení pravidlem pro železo. Každý pacient s anamnézou infarktu myokardu by měl dostat kontrolní EKG při propuštění a uložit jej tam, kde žije. A na dlouhých cestách s sebou.

2) přítomnost reciprocity. Reciproční změny jsou „zrcadlové“ (vzhledem k isolinu) změny EKG na protější stěně levé komory. Je důležité zvážit směr elektrody na EKG. Střed srdce je považován za „nulu“ elektrody (uprostřed interventrikulární přepážky), proto jedna stěna srdeční dutiny leží v kladném směru a naopak - v záporném směru.

• pro Q vlnu, vzájemná změna bude zvýšení R vlny, a naopak.
• pokud je segment ST posunut nad isolinem, pak vzájemná změna bude posunem ST pod isolinem a naopak.
• pro vysokou pozitivní „koronární“ vlnu T bude vzájemná změna negativní T vlnou a naopak.

EKG se zadním diafragmatickým (dolním) infarktem myokardu.
Přímé značky jsou viditelné ve vedeních II, III a aVF, vzájemných značkách - ve V1-V4.

Vzájemné změny EKG v některých situacích jsou jedinými, které mohou být podezřelé ze srdečního infarktu. Například v zadním bazálním (zadním) infarktu myokardu mohou být přímé známky infarktu zaznamenány pouze v olovu D (dorsalis) přes oblohu [read e] a v dalších hrudních svodech V7-V9, které nejsou zahrnuty ve standardu 12 a jsou prováděny pouze na vyžádání.

Další nástavce hrudníku V7-V9.

Shoda prvků EKG je jednosměrná vzhledem k obrysu zubů EKG stejného jména v různých vodičích (tj. Segment ST a vlna T jsou směrovány stejným směrem ve stejném vodiči). Stává se to s perikarditidou.

Opačným konceptem je nesoulad (vícesměrnost). Nesoulad ST segmentu a T vlny ve vztahu k R vlně je obvykle implikován (ST je odmítnut v jednom směru, T v ostatních). Charakteristické pro úplnou blokádu svazku Jeho.

EKG na počátku akutní perikarditidy:
žádná Q vlna a vzájemné změny, charakteristika
shodné změny v segmentu ST a vlně T.

Je mnohem těžší určit přítomnost srdečního infarktu, pokud existuje porucha intraventrikulárního vedení (blokáda svazku jeho svazku), která sama o sobě, kromě poznání, mění významnou část EKG z komplexu komorového QRS na vlnu T.

Typy infarktu

Před několika desítkami let se oddělily transmurální infarkty (komorový komplex QS) a netransmurální velkofokální infarkty (např. QR), ale brzy se ukázalo, že to nedává nic z hlediska prognózy a možných komplikací. Z tohoto důvodu jsou v současné době infarkty jednoduše rozděleny na Q-infarkty (infarkt myokardu s Q vlnou) a infarkty bez Q-infarktu (infarkt myokardu bez Q vlny).

Lokalizace infarktu myokardu

Ve zprávě EKG musí být indikována zóna infarktu (například: anterolaterální, zadní, nižší). Chcete-li to provést, musíte vědět, ve kterém vede EKG-příznaky různých lokalizací infarktu.

Zde je několik připravených schémat:

Diagnostika infarktu myokardu lokalizací.

Aktuální diagnostika infarktu myokardu
(elevace - vzestup, z anglické výšky, deprese - pokles, z anglické deprese)

Konečně

Pokud nechápete nic písemného, ​​nebuďte naštvaní. Infarkt myokardu a změny EKG obecně u ICHS jsou nejobtížnějším tématem v elektrokardiografii pro studenty zdravotnických vysokých škol. Na lékařské fakultě se začnou studovat EKG od třetího roku na téma propedeutika vnitřních nemocí a jsou vyučovány další 3 roky před maturitou, ale jen velmi málo absolventů se může chlubit stabilními znalostmi tohoto tématu. Měl jsem známého, který (jak se ukázalo později) po pátém ročníku studia byl speciálně distribuován podřízenému do porodnicko-gynekologického toku, aby měl menší setkání s EKG pásky, které jí nebyly pochopitelné.

Pokud chcete více či méně porozumět EKG, budete muset strávit mnoho desítek hodin čtením učebnic zamyšleně a uvidíte stovky EKG kazet. A když můžete nakreslit EKG jakéhokoliv srdečního infarktu nebo poruchy rytmu z paměti, blahopřejte - jste blízko cíle.

Známky a stadia infarktu myokardu na EKG

Určení infarktu v čase je nesmírně důležité. To však není vždy možné provést vizuální kontrolou, protože známky útoku nejsou specifické a mohou indikovat mnoho dalších srdečních patologií. Proto je pacient povinen provést další instrumentální studie - především EKG. Pomocí této metody je možné stanovit diagnózu v krátkém čase. V tomto článku bude probíráno, jak je postup prováděn a jak jsou výsledky interpretovány.

Specifika postupu a účelu

EKG se provádí pomocí elektrokardiografu. Křivka křivky, kterou přístroj vydává, je elektrokardiogram. Ukazuje momenty kontrakce a relaxace srdečního svalu myokardu.

Zařízení snímá bioelektrickou aktivitu srdce, tj. Pulzaci způsobenou biochemickými, biofyzikálními procesy. Jsou tvořeny v různých lalocích srdce a jsou přenášeny po celém těle, redistribuovány do kůže.

Technika elektrokardiografie

Připojené elektrody do různých částí těla snímají pulsy. Zařízení si všimne rozdílu potenciálů, které okamžitě opraví. Podle specifik výsledného kardiogramu kardiolog uzavírá, jak srdce funguje.

Je možné rozlišit pět nesrovnalostí s hlavní linií - isoliny - jedná se o zuby S, P, T, Q, R. Všechny mají své vlastní parametry: výška, šířka, polarita. V podstatě je označení opatřeno periodicitou omezenou hroty: od P do Q, od S do T, a také od R do R, od T do P, včetně jejich souhrnného spojení: QRS a QRST. Jsou zrcadlem práce myokardu.

Během normální funkce srdce se nejprve zobrazí P, následuje Q. Po časovém okně mezi časem zvýšení pulzace síní a dobou zvýšení komorové pulsace je zobrazen interval P - Q. Tento snímek je zobrazen jako QRST.

Normální údaje pro dospělé

Na nejvyšší hranici oscilace komor se objeví vlna R. Na vrcholu pulzace komor se objeví vlna S. Když srdeční rytmus dosáhne nejvyššího bodu pulzace, není mezi potenciály žádný rozdíl. Ukazuje přímku. Pokud dojde k ventrikulární arytmii, objeví se vlna T. EK, EKG v případě infarktu myokardu umožňuje odhadnout odchylky práce srdce.

Příprava a jednání

Provádění postupu EKG vyžaduje pečlivou přípravu. Vlasy jsou oholeny na těle, kde mají být elektrody umístěny. Poté je kůže potřena roztokem alkoholu.

Elektrody jsou připevněny k hrudníku a ramenům. Před zaznamenáním kardiogramu nastavte na rekordéru přesný čas. Hlavním úkolem kardiologa je sledovat paraboly EKG komplexů. Zobrazují se na speciální obrazovce osciloskopu. Paralelně poslouchal všechny tóny srdce.

Příznaky akutního infarktu myokardu

Pomocí EKG lze díky přívodům elektrod z končetin a hrudníku stanovit formu patologického procesu: komplikovaného nebo nekomplikovaného. Určeno také stupněm onemocnění. V případě akutního stupně není zub Q viditelný, ale v hrudních základnách je R vlna, která indikuje patologii.

Takové EKG příznaky infarktu myokardu jsou zaznamenány:

1. V suprainfarktových oblastech není žádná R-vlna.
2. Tam je Q vlna, ukazovat abnormalitu.
3. Segment S a T stoupá výš.
4. Segmenty S a T se stále více posouvají.
5. Tam je T vlna, ukazovat patologii.

IM na kardiogramu

Dynamika v akutním infarktu vypadá takto:

1. Srdeční frekvence se zvyšuje.
2. Segment S a T začíná stoupat vysoko.
3. Segment S a T spadá velmi nízko.
4. Komplex QRS je vyslovován.
5. Existuje komplex Q vlny nebo Q a S, což indikuje patologii.

Elektrokardiogram je schopen zobrazit hlavní tři fáze infarktového stavu. To je:

• transmurální infarkt;
• subendokardiální;
• intramurální

Příznaky transmurálního infarktu jsou:

• rozvoj nekrolizace začíná na stěně levé komory;
• je vytvořena abnormální Q vlna;
• objeví se patologický zub s malou amplitudou.

Subendokardiální infarkt - důvod urgentního chirurgického zákroku. Mělo by se konat v následujících 48 hodinách.

Nekrotické buňky v této formě útoku tvoří úzkou polici na okraji levé komory. V tomto případě lze zaznamenat kardiogram:

• nedostatek Q vlny;
• ve všech vedeních (V1 - V6, I, aVL) byl pozorován pokles v segmentu ST - arc down
• snížení R vlny;
• tvorbu "koronární" pozitivní nebo negativní T vlny;
• v průběhu týdne.

Intramurální forma záchvatu je poměrně vzácná, jeho příznakem je přítomnost negativní kardiogram negativní vlny T, která přetrvává dva týdny, po které se stává pozitivním. To je, diagnóza stavu myokardu je důležitá v diagnóze.

Interpretace kardiogramu

Při stanovení diagnózy hraje velkou roli správná interpretace kardiogramu, a to stanovení typu záchvatu a rozsahu poškození srdeční tkáně.

Různé typy útoků

Kardiogram vám umožňuje určit, který infarkt se koná - malé ohnisko a ohnisko. V prvním případě dochází k malým škodám. Jsou soustředěny přímo v srdci srdce. Komplikace jsou:

• aneuryzma srdce a jeho prasknutí;
• srdeční selhání;
• ventrikulární fibrilace;
• asistologichesky tromboembolismus.

Nástup malého fokálního infarktu je zaznamenán vzácně. Nejčastěji dochází k velkému ohnisku. Vyznačuje se výrazným a rychlým narušením koronárních tepen v důsledku jejich trombózy nebo prodloužených křečí. Výsledkem je velká část mrtvé tkáně.

Ostré malé ohnisko IM

Lokalizace léze leží v centru dělení infarktu

• přední;
• zadní;
• Oddíly IM;
• nižší;
• Boční stěna IM.

Na základě kurzu je záchvat rozdělen na:

• Opakovaný srdeční infarkt, ke kterému dochází 2 měsíce po první lézi. Mezi nekrotickými tkáněmi se vyvíjejí patologické procesy. To teče tvrdě.
• Opakující se, vyskytující se znovu během prvního měsíce, kdy je pacient stále v nemocnici. V průběhu patologických procesů dochází postupně k novému záchvatu umírající tkáně. Bolestní syndrom je slabý, což komplikuje průběh infarktu.
• Pokračování, během kterého všechny nové oblasti nepřetržitě nekrolují. Prognóza je nepříznivá.

Infarkty jsou klasifikovány podle hloubky léze v závislosti na hloubce smrti tkáně.

Jak určit stadium patologie?

V případě srdečního infarktu je tímto způsobem sledována dynamika nekrolizace. V jednom z míst, kvůli nedostatku krevního zásobení, tkáně začnou vymřít. Na periferii jsou stále zachovány.

Rozlišují se čtyři fáze infarktu myokardu:

Jejich značky na EKG jsou:

Nejostřejší fáze trvá nejméně 3 hodiny a může trvat až 3 dny. Úmrtí ukazují Q vlnu, která může nebo nemusí být přítomna. Pokud je zobrazeno Q, vlna S není jasná a zcela zmizí. Nejostřejší stupeň EKG je vyjádřen křivkou s více špičkami.

Skládá se ze složení ST a vysokého T v pozitivním stavu. Na obrazovce se spojí. Pokud při přemístění kompozice ST překračuje isolin o 4 nebo více dělení, i když v jednom vedení, stojí za to hovořit o vážných orgánových lézích.

Subacutní fáze - může trvat až 3 měsíce. Oblast úmrtí přestává růst. Složení ST téměř v blízkosti isolinu. V první polovině tohoto období, vzhledem ke zvýšeným limitům ischemie, zaujímá T negativní pozici.

Jeho amplituda se zvyšuje a dosahuje gigantických rozměrů. Ve druhé polovině začíná ischemie mizet. T vlna se vrátí do normálu a postupně se stává pozitivní. Velmi výrazná „restrukturalizace“ vlny T v okrajových oblastech. Pokud horní postup ST kompozice neprojde, je nutné provést echokardiografii. V tomto případě je důležité zjistit, zda je srdeční aneuryzma.

EKG je dnes jednou z nejběžnějších a nejvýznamnějších metod detekce akutních srdečních poruch. Identifikace příznaků kteréhokoliv z jejich stadií nebo forem infarktu vyžaduje okamžitou léčbu nebo řádnou rehabilitační terapii. Tím se zabrání riziku komplikací a opětovnému napadení.

Jak rozpoznat infarkt myokardu EKG

Kubanská státní lékařská univerzita (Kubanská státní lékařská univerzita, Kubanská státní lékařská akademie, Kubánský státní lékařský institut)

Úroveň vzdělání - specialista

"Kardiologie", "Průběh zobrazení magnetické rezonance kardiovaskulárního systému"

Kardiologický ústav. A.L. Myasnikova

"Kurz funkční diagnostiky"

NTSSSH. A.N. Bakuleva

"Kurz klinické farmakologie" t

Ruská lékařská akademie postgraduálního vzdělávání

Kantonální nemocnice v Ženevě, Ženeva (Švýcarsko)

"Terapeutický kurz"

Ruský státní lékařský institut Roszdrav

Infarkt myokardu je závažnou komplikací srdečních patologií (hypertenze, arytmie). Symptomy srdečního infarktu jsou často podobné příznakům akutní anginy pectoris, ale jsou špatně kontrolovány léky. V této patologii, změny průtoku krve, což způsobuje smrt srdeční tkáně. Pacient potřebuje neodkladnou lékařskou pomoc. Při první příležitosti ukazuje elektrokardiografii.

Srdce kardiogram

Lidské orgány emitují slabé proudy. Tato schopnost se používá při práci elektrokardiografu - zařízení, které zaznamenává elektrické impulsy. Zařízení je vybaveno:

• mechanismus posilující slabé proudy;
• zařízení pro měření napětí;
• záznamové zařízení (pracuje v automatickém režimu).

Na základě kardiogramu vytvořeného přístrojem provede lékař diagnózu. Speciální tkáň lidského srdce (vodivý systém) přenáší svalové signály relaxace a kontrakce. Buňky srdce reagují na signály a zaznamenává je kardiograf. Elektrický proud v buňkách srdce prochází obdobími:

• depolarizace (změna záporného náboje buněk srdečního svalu na pozitivní);
• repolarizace (obnova negativního intracelulárního náboje).

Vodivost poškozených buněk je významně nižší než u zdravých. Tento rozdíl je stanoven na kardiogramu.

Je to důležité! Nižší infarkt ovlivňuje srdeční tepnu levé komory (její spodní stěnu), která se odráží v odpovídajících EKG vedeních.

Interpretace grafických indikátorů

Chcete-li rozluštit matoucí grafy, které vyšly pod kardiografickým zapisovačem, musíte znát nějaké drobnosti. Na EKG jsou intervaly a zuby jasně viditelné. Jsou označeny písmeny P, T, S, R, Q a U. Každý prvek grafu odráží práci konkrétního oddělení srdce. V diagnóze patologického nálezu:

1. Q - podráždění tkáně mezi komorami;
2. R - podráždění vrcholu srdečního svalu;
3. S - podráždění komorních stěn; obvykle má vektor inverzní k vektoru R;
4. T - "odpočinek" komor;
5. ST - období "odpočinku".

K odstranění kardiogramu srdce se obvykle používá dvanáct záznamových elektrod. V případě srdečního infarktu jsou významná data elektrod z levé strany hrudníku (V1-V6).

Lékaři „čtou“ elektrokardiogram, který měří délku intervalů mezi oscilacemi. Získaná data nám umožňují analyzovat rytmus a zuby odrážejí sílu kontrakcí srdce. Existuje algoritmus pro určování norem a porušení:

1. Analýza rytmu a kontrakcí srdce;
2. Výpočet časových intervalů;
3. Výpočet elektrické osy srdce;
4. Studium komplexu QRS;
5. Analýza segmentů ST.

Je to důležité! Infarkt myokardu bez elevace segmentu ST může nastat v důsledku ruptury cholesterolu. Destičky uložené na plaku aktivují koagulační systém, tvoří se trombus. Zánětlivý proces může také vést k prasknutí plaku.

Kardiogram pro infarkt myokardu

Při srdečním infarktu v důsledku nedostatečného zásobování krve myokardiálními místy. Srdcové tkáně mají nedostatek kyslíku a živin a přestávají plnit svou funkci. Samotný infarkt se skládá ze tří zón:

• ischemie (počáteční stupeň, repolarizační procesy jsou narušeny);
• zóna poškození (jsou narušeny hlubší poruchy, depolarizace a repolarizace);
• nekróza (tkáně začínají umírat, repolarizace a depolarizační procesy chybí).

Odborníci poznamenávají několik typů nekróz:

• subendokardiální (na vnitřní straně);
• subepikardiální (vně, v kontaktu s vnějším obalem)
• intramurální (uvnitř komorové stěny, není v kontaktu s membránami);
• transmurální (v celém objemu stěny).

EKG příznaky infarktu myokardu:

• zvyšuje se frekvence stlačování srdečního svalu;
• segment ST stoupá, jeho stabilní deprese je pozorována;
• Trvání QRS se zvyšuje;
• Změny R vlny.

Časté "selhání" v práci srdce a změny EKG spojené s rozvojem nekrózy:

Různé stupně infarktu myokardu

Existuje několik stupňů nekrózy:

• poškození (akutní) - do tří dnů;
• akutní - do tří týdnů;
• subakutní - do tří měsíců;
• zjizvení - zbytek života.

Infarkt se v každém případě vyvíjí individuálně - oběhové poruchy a lokalizace poškození se vyskytují v různých částech srdečního svalu. A příznaky infarktu myokardu na EKG se projevují různými způsoby. Například vývoj transmurálního poškození může následovat následující scénář:

Je to důležité! Je možné odstranit EKG ve většině lokalit a doma voláním posádky sanitky. Přenosný elektrokardiograf najdete v téměř každém voze sanitky.

Změny vedení EKG

Lékaři najdou infarktovou zónu a určují tkáňové orgány, které jsou pozorovány na EKG vodičích:

• V1-V3 - komorová stěna vpředu a tkáň mezi komorami;
• V3-V4 - komory (přední);
• I, aVL, V5, V6 - levá komora (vlevo vpředu);
• I, II, aVL, V5, V6 - komora (shora vpředu);
• I, aVL, V1-V6 - významná léze vpředu;
• II, III, aVF - komory (za dnem);
• II, III, aVF, V3-V6 - levá komora (výše).

To nejsou všechny možné oblasti poškození, protože lokalizace infarktu myokardu může být pozorována v pravé komoře a v zadních oblastech srdečního svalu. Při dešifrování je nutné mít maximální informace ze všech elektrod, pak bude vhodnější lokalizace infarktu myokardu na EKG.

Analyzována je také oblast poškozených lézí. Elektrody "střílet" v srdečním svalu z 12 bodů, linie "lumbago" sbíhají v jeho středu. Pokud je zkoumána pravá strana těla, přidá se ke standardním vodičům dalších šest. Při dešifrování je věnována zvláštní pozornost datům z elektrod v blízkosti místa nekrózy. "Mrtvé" buňky obklopují oblast poškození, kolem ní je ischemická zóna. Fáze infarktu myokardu odrážejí velikost poruch v průtoku krve a míru tvorby jizev po nekróze. Skutečná velikost infarktu odráží fázi hojení.

Je to důležité! Na elektrokardiogramu můžete vidět hloubku nekrózy. Změna zubů T a S je ovlivněna lokalizací postižené oblasti vzhledem ke stěnám myokardu.

Infarkt a rychlost: grafický rozdíl

Zdravý srdeční sval funguje rytmicky. Jeho kardiogram je jasně a „měřen“. Všechny jeho komponenty jsou normální. Normy dospělého a dítěte jsou však jiné. Liší se od běžných „srdečních grafů“ a kardiogramů ve „speciálních“ fyziologických stavech, například během těhotenství. U žen v „zajímavém postavení“ se srdce v hrudi trochu posouvá, stejně jako jeho elektrická osa. S růstem plodu se přidává k zátěži srdce, ale také ovlivňuje EKG.

Elektrokardiogram dospělé zdravé osoby:

EKG v infarktu myokardu detekuje a registruje příznaky patologie nezbytné pro diagnostiku a účinnou léčbu. Například akutní forma infarktu levé komory (její přední stěna) je inherentní:

• elevace segmentu ST a tvorba koronární T vlny ve vedeních V2-V5, I a aVL;
• depresivní segment ST v olově III (naproti postižené oblasti);
• redukce R vlny v olovu V2.

Elektrokardiogram pro tuto formu infarktu myokardu je následující:

Je to důležité! S diagnózou předního infarktu myokardu EKG zaznamenává

přítomnost patologické Q-vlny, snížení R-vlny, zvýšení RST segmentu a tvorba minus koronární T-vlny.

Vícečetná EKG diagnostika

Všechny změny pozorované na elektrokardiogramech při infarktu nejsou specifické. Lze je pozorovat pomocí:

• myokarditida;
• plicní tromboembolismus;
• poruchy elektrolytů;
• podmínky šoku;
• bulémii;
• pankreatitida;
• žaludeční vřed;
• cholecystitis;
• tahy;
• anémie.

Diagnóza "infarktu myokardu" pouze na základě EKG se však neprovádí. Diagnóza je potvrzena:

• klinicky;
• pomocí laboratorních markerů.

Kardiogram je schopen odhalit další patologie, jejich hloubku a velikost. Diagnostika EKG, která nevykazovala žádné abnormality, však nemůže zcela vyloučit infarkt myokardu. Kardiolog musí věnovat pozornost klinickému obrazu onemocnění, dynamice EKG, aktivitě enzymů a dalším indikátorům.