Stentování cév dolních končetin - indikace, příprava a provedení

Přidal: admin v nemoci a léčbě 19.06.2018 0 162 Zobrazení

Krevní oběh v nohách je z různých důvodů narušen, zejména v důsledku tvorby aterosklerotických plaků v cévách. Opožděná léčba je plná závažných následků až po amputaci. Pokud léčba není dostatečně účinná, lékaři doporučují minimálně invazivní postup pro pacienty - stentování cév dolních končetin.

Operace pro instalaci stentu zahrnuje zavedení rozpínacího zařízení, které zachovává přirozený průchod cévy.

Jednou z nejčastějších patologií dolních končetin je aterosklerotická léze. Když dojde k ateroskleróze, snižuje se kapacita cév, tj. Dochází k stenóze (jejich lumen se snižuje). Vzhledem k problémům s krevním oběhem je člověk konfrontován s nepříjemnými projevy. Pokud pacient nic neudělá, onemocnění povede k nekróze tkání a infekci krve.

Krevní oběh v nohou je značně narušen diabetem, který se projevuje ve vředech na povrchu kůže. Pokud ulcerace není léčena včas, pacient ztratí končetinu.

Indikace stentingu dolních končetin jsou následující:

• trofické změny (vředy, rány);
• porucha končetiny.

Existují také kontraindikace stentingu:

• průměr postižené nádoby je příliš malý (nádoby s průměrem nejméně 2,5 mm jsou vhodné pro stentování);
• difuzní stenóza (pokud je postižena příliš velká část cévy);
• respirační a renální selhání;
• poruchy srážlivosti krve;
• nadměrná citlivost na jód (látka se používá pro kontrast).

Včasný chirurgický zákrok se vyhne amputaci.

Stentování dolních končetin probíhá v několika fázích:

1. V místě vpichu cévy se používá lokální anestézie.
2. Nejčastěji se provádí stentování femorálních tepen.
3. Po propíchnutí nádoby se zavede speciální katétr, který má na konci balónek. Chirurg vede katétr podél tepny k místu, kde je kritické zúžení. V důsledku nafouknutí balónku se obnoví lumen tepny.

1. Použije se jiný katétr, se kterým je stent stlačován do postižené oblasti. Následně dokončí upevnění na stěny nádoby. Stent má podobu trubice ze síťového materiálu.
2. Lékař pozoruje, co se děje pomocí rentgenového zobrazování.
3. V poslední fázi jsou všechny zadané objekty vyjmuty, kromě stentu. Aby se zabránilo krvácení, díra je upnuta po dobu 10 - 15 minut.

Stentování může být provedeno nejen na femorální tepně. Mnoho lidí trpí aterosklerotickými lézemi popliteálními cévami.

Stentování cév nohou, v závislosti na stupni onemocnění, trvá hodinu až tři a pacient necítí žádné bolestivé nepohodlí. Díky lokální anestezii může člověk informovat lékaře o svých vlastních pocitech.

Stenty různých typů se používají ke zvýšení cévního lumenu. Produkty jsou:

• jednoduchý kov;
• se speciálním povlakem, který pomalu uvolňuje léky v krvi.

Výhody stentingu zahrnují následující body:

1. Minimálně invazivní. Ve srovnání s jinými operativními metodami, kde je nutné provést řezy určité oblasti, je během stentování nutné pouze vpich, aby se následně vložil katétr.
2. Lokální anestezie eliminuje rizika spojená s celkovou anestezií, což je důležité zejména u starších lidí.
3. Krátká doba zotavení. Pacientka po operaci obvykle opouští nemocnici na druhý den.
4. Minimální pravděpodobnost komplikací.

Před stentováním žil dolních končetin je třeba pacienta určitým způsobem připravit. Pokud existují indikace pro chirurgickou léčbu, je zaměřen na přechod:

• obecné testy moči a krve;
• coagulogram;
• biochemická analýza krve;

• elektrokardiogram;
• fluorografie;
• Dopplerův ultrazvuk cév dolních končetin;
• angiografie a další výzkum.

Je zakázáno odebírat potraviny a tekutiny nejméně 12 hodin před operací. Po dobu jednoho týdne lékař upraví léčbu a na dva až tři dny předepíše protidestičkové látky.

Při chirurgických zákrocích nejsou vyloučeny komplikace. Stenting se může změnit na:

• deformace cévní stěny nebo její prasknutí;
• krvácení;
• tvorbu hematomů nebo nádorů v místě vpichu;
• poškození ledvin;
• restenóza (opakovaný růst lumen);
• zlomeninu stentu.

Tyto účinky jsou poměrně vzácné.

Lékaři varují, že instalace stentu se této choroby nezbaví. Operace pomáhá eliminovat následky. V pooperačním období budete muset pravidelně věnovat pozornost svému zdraví.

1. Pravidelný příjem léků s protidestičkovými účinky. Obvykle je nutné pít lék po dobu nejméně 3 měsíců po operaci. Dávkování a trvání kurzu jsou přiřazovány individuálně.
2. Dodržování diety snižující lipidy. Pacient by měl jíst potraviny, které snižují hladinu cholesterolu.

1. Neustálé sledování ukazatelů krevního tlaku. Pokud jsou čísla velmi vysoká, budete muset změnit svůj životní styl. Lékař může předepsat léky ke snížení tlaku. Omezte příjem soli.
2. Maximální eliminace faktorů, které vyvolávají rozvoj aterosklerózy. Je nutné, aby vaše váha zpět do normálu, zbavit se závislosti na nikotinu, přestat zneužívat alkohol, a uchýlit se k mírné fyzické námaze.

Náklady na provoz jsou ovlivněny mnoha faktory. Stentování se provádí za použití drahého vybavení. Veškeré nezbytné manipulace jsou prováděny kvalifikovanými odborníky. Navíc cena závisí na použitém materiálu. Stent, který je potažen lékem, je mnohem dražší. Běžný stent stojí asi 50 tisíc rublů.

Na různých klinikách pro podobnou léčbu má svou vlastní cenu. Zohledňuje se stupeň složitosti onemocnění a počet plavidel, které je třeba provozovat. Obecně platí, že chirurgie s použitím stenty stojí pacienty nejméně 80 tisíc rublů.

Neměli byste šetřit na svém zdraví, zejména proto, že operace pomáhá většině pacientů vrátit se k normálnímu životnímu stylu. Následky zhoršeného průtoku krve mohou být velmi nebezpečné. Existují případy, kdy pacient zemře v důsledku lézí dolních končetin. Účinnost stentingu odůvodňuje jeho náklady.

Díky stentování se mohou pacienti zbavit nepříjemných nepohodlí v nohou. Bez dodržení všech doporučení lékaře během rehabilitačního období je však možná re-stenóza cév. Pokud včas zjistíte negativní změny ve vašem zdraví a obrátíte se na odborníky, budete schopni předcházet možným komplikacím.

Stentování cév nohou

Náklady na angioplastiku tepen nohy závisí na spotřebním materiálu, požadovaném množství kontrastní látky, balónových katétrech, které jste si vybrali. Klinika Innovative Surgery používá vodítka a válce předních světových výrobců, které poskytují stabilní pozitivní výsledek. Průměrná cena angioplastiky tepen dolních končetin bez stentování je 80 000 rublů.

Nové technologie endovaskulární chirurgie!

Možnosti balónkové angioplastiky tepen dolních končetin

Balonková angioplastika pro syndrom diabetické nohy.

V současné době je navrhována endovaskulární revaskularizace u pacientů s diabetickou nohou. Provedení revaskularizačních zákroků snižuje počet amputací u diabetické gangrény z 90% na 15%. Angioplastika tepen dolních končetin při syndromu diabetické nohy je operací, která obnovuje průchodnost cév dolních končetin, která se provádí v rentgenové operaci a používá se k obnovení lumen zúžené cévy. Katétr s malým balónkem na konci je instalován v zužující se zóně a bobtná pod určitým tlakem, aby se dosáhlo průchodnosti tepny. Pokud se tento efekt nedosáhne, může být v zužující zóně instalován kovový rám - stent, který podporuje průchodnost arteriálního lumenu. Pokud se nedosáhne účinku angioplastiky tepen nohy a chodidla, lze použít otevřenou operaci femorálně-distálního mikrochirurgického posunu.

Arteriální angioplastika při ateroskleróze končetin.

Balonková angioplastika a stentování ileální tepny při ateroskleróze umožňuje vyhnout se velkým operacím na aortě (aorto-femorální bypass). Endovaskulární chirurgie u Lericheho syndromu může obnovit krevní oběh u oslabených a starších pacientů se závažným průvodním onemocněním.

Angioplastika a stentování povrchové femorální tepny může eliminovat účinky chronické arteriální insuficience, když je blokována. V naší klinice je tento způsob léčby této lokalizace onemocnění výhodný.

Angioplastika a stentování poplitální tepny - inovativní technologie používaná na naší klinice. Stentové umístění v tepně popliteal bylo dříve plné posunutí a zlomenin stentu, když je koleno ohnuté. V současné době používáme speciální stenty, které vydrží zatížení ohybem a v budoucnu plánujeme instalovat vstřebatelné stenty pro tepny.

Angioplastika s lékovky. V posledních letech jsme tuto metodu zavedli do praxe léčby pacientů s obliterující endarteritidou (Buergerova choroba). Léky, které nasycují balón, pronikají během angioplastiky cévní stěny a snižují zánětlivý proces a proliferaci intimy.

Výhody balónové angioplastiky dolních končetin

1. Zásah je prováděn bez řezů, přes propíchnutí kůže do tepny je nastaven vstupní port - intradusser, přes který jsou prováděny všechny manipulace.
2. Není nutná celková anestezie, všechny zákroky jsou prováděny v lokální nebo epidurální anestezii.
3. Další den, pacient je volný vstávat a chodit.
4. Riziko komplikací balónové angioplastiky je několikrát nižší než u otevřené operace s traumatickým přístupem.
5. Endovaskulární chirurgie je mnohem kratší
6. Revaskularizaci lze provádět bez obav z infekčních komplikací, a to iu pacientů s rozsáhlými defekty ran.

Výsledky balónkové angioplastiky končetin

Permeabilita rekonstruovaných iliakálních tepen po angioplastice a stentingu zůstává na 85% po dobu 5 let po operaci. Program monitorování pacienta (2 x ročně, ultrazvuk tepen a 1 časová ročně multispirová počítačová tomografie) vám umožní včas diagnostikovat vývoj zúžení a provádět preventivní zásah. V tomto případě si pacient zachovává schopnost chodit na dobu neurčitou.

Výsledky angioplastiky a stentování povrchové femorální arterie jsou srovnatelné s výsledky femorálně-popliteálního posunu umělými protézami. Rekonstruované cévy zůstávají v průběhu 3 let průchodné u 80% pacientů. Pokud je pacient zapojen do terapeutické chůze, nemusí nikdy potřebovat opakovanou pomoc od cévního chirurga.

Balonková angioplastika tepen dolní končetiny v diabetické noze umožňuje vyřešit důležitý problém hojení nekrotických ran a zastavení gangrenózního procesu. Průchodnost rekonstruovaných tepen nohou zůstává u 50% operovaných pacientů po dobu jednoho roku nebo déle. Pokud je to nutné, je možná re-endovaskulární intervence.

Náš přístup k angioplastice periferních tepen

Klinika inovativní chirurgie vyvíjí a neustále zlepšuje optimální možnosti revaskularizace (endovaskulární a mikrochirurgické) ve vztahu k lokalizaci ulcerózně-nekrotického defektu u pacientů s kritickou ischemií dolních končetin a syndromem diabetické nohy v závislosti na povaze a závažnosti okluzních stenotických lézí tepen dolních končetin a stenotického syndromu.. Máme všechny možnosti racionálně provádět revaskularizaci u pacientů se syndromem diabetické nohy a gangrénou, a to výběrem možnosti zásahu na základě lokalizace ulcerace a nekrotické léze na noze.

Klinika provádí každý měsíc asi 100 různých angioplastik a stentování periferních tepen u pacientů s kritickou ischemií a diabetickou nohou.

Stentování cév nohou

Stentování dolních končetin je cévní chirurgie prováděná s použitím intravaskulární (endovaskulární) techniky pro obnovení průchodnosti dolního arteriálního lumenu s použitím balónkové angioplastiky a implantace stentu pod kontrolou rentgenového záření a propíchnutím stěny tepny jako cévního přístupu. Taková operace je dobrou alternativou otevřené operace, ale výhodně se provádí s určitou anatomií léze vaskulárního lůžka (typ A a B podle klasifikace TASC). Charakteristickým znakem stentování cév dolních končetin, stejně jako většiny jiných intravaskulárních operací, je jeho nízká invazivita a schopnost provádět v lokální anestezii bez celkové anestezie. Nepostradatelnou podmínkou pro dosažení dobrých výsledků operace stentování cév nohou je přesná předoperační diagnostika, která často zahrnuje použití kontrastu vaskulárního lůžka (angiografie, CT angiografie nebo zobrazení magnetickou rezonancí). Pokud je taková operace prováděna podle přísných indikací a rukou zkušeného endovaskulárního chirurga, pak je vysoká pravděpodobnost dosažení dobrých dlouhodobých výsledků léčby, při které 5letá průchodnost stentovací zóny dosáhne 70-85%.

Co je ateroskleróza tepen dolních končetin a proč je důležitá včasná léčba?

Co je ateroskleróza tepen dolních končetin a proč je důležitá včasná léčba?

Ateroskleróza tepen dolních končetin je cévní onemocnění, doprovázené zúžení (stenóza) nebo blokáda (okluze) tepen dolních končetin, v důsledku čehož je do jejich tkání dodáváno méně krve, než je nezbytné pro zajištění jejich funkční aktivity. Základem tohoto bloku je depozice ve stěně tepny nebo spíše její vnitřní slupka (intima), produkty patologického metabolismu. Dosažení významné velikosti, vyplývající z takové depozice plaku, vede ke zúžení lumenu tepny. Za prvé, plaky zpomalují průtok krve a pak vážně omezují průtok krve do nohou. Klinické projevy těchto poruch oběhového systému jsou intermitentní klaudikace. Abdominální aorta, iliakální, femorální, poplitální tepny a tepny dolních končetin jsou hlavní cévní cesty, kterými se provádí prokrvení dolních končetin a bohužel jsou nejtypičtějším místem pro tvorbu aterosklerotických plaků.

Obr.1 Cévní systém nohou

Ateroskleróza je systémové onemocnění, takže k ukládání zubního plaku dochází okamžitě v tepnách celého těla. Jedním z nejzávažnějších problémů tohoto onemocnění je jeho nevratnost. To znamená, že pokud se plaketa vytvoří a zužuje lumen tepny, nejsou žádné léky, které by ji mohly rozpustit nebo odstranit z tepny. Jediný způsob zpracování je čistě mechanický: 1) provedení posunovací operace k obejití vznikajícího zúžení, nebo 2) obnovení průchodnosti implantováním kovové trubice, která tlačí tento plát ve směru ke stěně, to znamená v podstatě zploštění. Čím více je systémový proces opomíjen a čím více tepen je zapojeno do patologického procesu, tím obtížnější je obnovení krevního oběhu v noze i pomocí chirurgické léčby. Proto by měl být cévní chirurg léčen co nejdříve, v počátečních stadiích onemocnění, aniž by čekal na závažné trofické poruchy.

Pokud dříve převažující léčebnou možností pro okluzivní (zúžení / okludování) vaskulárních lézí byla pouze otevřená chirurgická posunovací chirurgie, nyní s nástupem moderních technických zařízení je možné provádět i velmi složité technicky intravaskulární (endovaskulární) operace. Jak již bylo zmíněno dříve, nejběžnějším a nejúčinnějším je stenting cév dolních končetin.

Co je stenting a ve kterých tepnách dolních končetin jsou nejčastěji instalované stenty?

Stenting je intravaskulární chirurgie zahrnující umístění trubičky z kovové mřížky s velmi tenkými stěnami v lumenu tepny a provedené pomocí oddělené punkce ve stěně tepny pomocí specializovaných nástrojů, které vám umožní obnovit a udržet arteriální permeabilitu po dlouhou dobu a vrátit ji do oběhu krev.

Pro takovou operaci se běžně používají různé nástroje, z nichž hlavními jsou balónkový katétr a samotný stent. Základem jakéhokoliv stentování je takzvaná balónková angioplastika, totiž operace, při které je katétr s balónkem integrovaným do špičky přiveden do zúžené zóny ve zhrouceném stavu a nabobtná, čímž vyplní celý vnitřní prostor cévy. Během této expanze balónu, také nazývané balonková dilatace, dochází ke zvýšení vnitřního lumenu tepny a plaku je odsunut na okraj stěny. Nicméně po takové expanzi, v důsledku organických změn a ztuhlosti tepny modifikované aterosklerózou, není možné dosáhnout plné obnovy průchodnosti a dlouhého udržování lumenu. Je to právě proto, aby se zachovala kosterní funkce, kterou je stent používán.

Taková kovová trubka během implantace obnovuje propustnost, částečně proniká stěnou tepny a v důsledku radiální síly v důsledku konstrukce stentu tlačí stěny tepny zpět, přičemž udržuje určitý předem stanovený průměr.

V současné době existuje obrovská škála různých stentů používaných při stentování cév dolních končetin, ale stenty implantované do cév nohou mají řadu specifických rysů, které budou popsány v samostatné části.

Stentování tepen dolních končetin vzhledem k povaze struktury a rozdělení tepen má řadu vlastností a, jak ukazuje praxe, ne všechny tepny zvládají implantovat stenty s dostatečnou účinností. Faktory, které určují možnost instalace stentu do cévy, jsou v mnoha ohledech jeho průměr, délka, přítomnost specifických vnějších nebo vnitřních anatomických faktorů, které jsou v anatomické oblasti se zvýšenou pohyblivostí, příspěvek cévy k krevnímu zásobení končetiny, chirurgická účelnost nebo možnost následné otevřené chirurgické korekce a další.

Optimální pro stenting jsou dostatečně velké tepny s přímým chodem mimo zónu maximální mobility. Mezi tyto tepny patří běžná iliakální tepna, vnější iliakální tepna a povrchová femorální tepna (a její specifická zóna). Stentování těchto tepen má dobré výsledky a dlouhodobou průchodnost. U jiných tepen je všechno jiné. Společná femorální tepna a poplitální tepna v důsledku anatomické blízkosti kloubu a zóny s vysokou pohyblivostí procházejí v extrémních případech stentováním, protože je zde vysoká pravděpodobnost deformace stentu specifikované lokalizace a rozvoje trombózy s akutním zablokováním arteriálního lůžka dolní končetiny. Hluboká femorální tepna je také nevhodná pro stentování vzhledem ke své blízkosti kloubu a krátké rozvětvené přírodě. Kromě toho je jedním z klíčových zábran spojujících systém větví femorální a poplitální tepny a jeho blokování v případě neúspěšného stentingu přináší potenciální hrozbu zhoršeného prokrvení celé dolní končetiny. Problémy se stentováním tibiálních tepen jsou spojeny s jejich malým průměrem, často rozšířeným charakterem aterosklerotických lézí a vysokým rizikem zhoršené průchodnosti při dlouhodobém sledování.

Obr.2 Varianty endovaskulárních intervencí na cévách nohou

Nicméně, endovaskulární technologie se neustále vyvíjejí, nová generace stentů, dodávacích zařízení, léků, které umožňují dlouhou dobu udržet průchodnost tepen po objevení se stentu, což zůstává relevantní pro tuto sekci cévní chirurgie.

Jaké jsou indikace stentování cév dolních končetin?

Otázka výběru metody pro léčbu aterosklerózy dolních končetin je stále nejednoznačná, relevantní a zdaleka není vyřešena. To je dáno neustálým výskytem stále pokročilejších materiálů, vybavení, taktických přístupů k léčbě atd. Předtím bylo stentování tepen dolních končetin považováno za alternativu, kdy chirurgická léčba u těžké skupiny pacientů nebyla možná, nyní v řadě klinických situací se jedná o metodu léčby číslo jedna, to znamená, že se používá jako primární terapie pro ischemii dolních končetin.

V mnoha ohledech závisí indikace stentování cév dolních končetin na anatomických vlastnostech odhalené patologie. Vzhledem k nashromážděným zkušenostem a komparativnímu hodnocení výsledků otevřených operací a stentingu v rámci různých možností anatomické patologie znalecká komunita identifikovala skupiny, pro které by byla vhodnější léčebná varianta a doprovázená lepšími výsledky, lze ji doporučit pro léčbu. V zásadě byly všechny varianty anatomické patologie rozděleny do 4 nejběžnějších skupin (na obrázcích je znázorněn poměr anatomie léze a výhodná léčba).

Skupina TASC A je skupina s anatomií aterosklerotické léze, ve které jsou výsledky stentingu významně lepší než při otevřené operaci, resp. Stentování je považováno za metodu volby.

Skupina TASC B je skupina s anatomií, u které je možná a výhodná endovaskulární léčba, ale závisí na přítomnosti souběžné patologie u pacienta, na touze a vysoké pravděpodobnosti získání dlouhodobého výsledku léčby v rukou zkušeného odborníka.

Skupina TASC C je skupina s anatomií, která je optimálně vhodná pro otevřenou operaci, ale je možná i endovaskulární léčba, v závislosti na souběžné patologii pacienta, touze bude podrobena jedné nebo jiné možnosti léčby, dobrým prognózám pozitivního výsledku v dlouhodobém období.

Skupina TASC D je skupina s anatomií, ve které je metodou volby otevřená operace a stenting je charakterizován extrémně neuspokojivými výsledky, proto se nedoporučuje.

V současné době se zaměřením na anatomické patologické varianty liší indikace pro implantaci stentů v tepnách dolních končetin jen málo od indikací pro otevřenou chirurgickou léčbu:

• Těžké přerušované klaudikace
• Přerušovaná klaudikace, vážně ovlivňující kvalitu života a neschopná změny životního stylu, léčby a cvičení
• Chronická ischemie dolní končetiny s bolestmi v klidu
• Přítomnost neléčivých ischemických vředů dolních končetin

Hlavní kritéria pro volbu operace nebo stentingu byla vyvinuta komunitou vedoucích cévních chirurgů a vyjádřena v dohodě tzv. Severoatlantického konsensu různých vaskulárních společností (Transatlantický konsenzus mezi společnostmi II - TASC II) pro léze aorto-iliakální oblasti a léze tepen dolních končetin umístěných pod tříslonovým vazem nebo infračervenou zónou. Přísné dodržování těchto doporučení a indikací pro operace vám umožní udržet výsledky léčby na vysoké úrovni.

Pro výběr otevřené operace nebo stentování cév dolních končetin v aortoilické lézi je třeba vzít v úvahu následující anatomická kritéria:
TASC A - jednostranná nebo oboustranná stenóza běžné ileální tepny (ASD); jednostranná nebo oboustranná krátká (≤ 3 cm) stenóza vnější iliakální tepny (NPA)
TASC B - unilaterální okluze ASD; jednorázová nebo vícenásobná stenóza NLA až 3 - 10 cm dlouhá, bez šíření do společné femorální tepny (OVA); unilaterální okluze NLA
TASC C - bilaterální okluze ASD; bilaterální stenóza NPA s délkou 3-10 cm; jednostranná stenóza nebo okluze NLA s rozšířením OBA; výrazná okluze NLA se zapojením AOA nebo postižení vnitřní iliakální tepny (VPA)
TASC D - okluze infračervené aorty; difuzní léze zahrnující aortu a obě iliakální tepny; difúzní mnohočetnou stenózu se zapojením ASD, NPA a OBA; jednostranná okluze jak PPA, tak HPA; bilaterální okluze NLA; stenóza iliakálních tepen u pacientů s aneuryzmatem abdominální aorty (ABA) vyžadujících léčbu a neschopných léčby endoprotetiky.

Obr.3 Klasifikace TASK pro aortoilické léze

Pro výběr otevřené operace nebo stentování cév dolních končetin pro femorálně-poplitální lézi je třeba vzít v úvahu následující anatomická kritéria:
TASC A - jediná stenóza o délce <10 cm; jednorázová okluze ≤5 cm na délku (nejčastěji je to povrchová femorální tepna)
TASC B - mnohonásobná stenóza nebo okluze každých ≤ 5 cm; jednoduchá stenóza nebo okluze ≤15 cm bez šíření do popliteální tepny; jedno nebo vícečetné léze v nepřítomnosti průchodných tibiálních tepen pro zlepšení průtoku před distálním bypassem; vysoce kalcifikovaná okluze ≤ 5 cm na délku
TASC C - mnohonásobná stenóza nebo okluze> 15 cm dlouhá; recidivující stenóza (restenóza) nebo okluze, vyžadující opakovanou léčbu po dvou předchozích endovaskulárních intervencích
TASC D - chronická úplná okluze OBA nebo povrchové femorální tepny (PBA)> 20 cm dlouhá s postižením poplitální tepny; chronická úplná okluze poplitální tepny a proximálních segmentů tibiálních tepen

Obr.4 Klasifikace TASK pro femorálně-poplitální léze

Existují nějaké kontraindikace stentování tepen dolních končetin?

Neexistují žádné absolutní kontraindikace pro použití stentů pro periferní tepny. Většina omezujících faktorů a preferencí je uvedena ve výše uvedených doporučeních TASC. Mezi další omezující faktory patří selhání ledvin, které je rizikovým faktorem pro jakoukoli angiografickou studii používající kontrast nebo těhotenství obsahující jód, což znemožňuje výkon každé radiografické studie z důvodu rizika radioaktivních účinků na plod.

Zpravidla se nedoporučuje implantovat stenty v oblastech s extrémním ohybem nebo vnější kompresí, což může vést k deformaci a poškození stentu. Nejnebezpečnější místa z tohoto hlediska jsou: oblast pod tříbodovým záhybem, kde se nachází OBA, a oblast přehybu v oblasti kolenního kloubu, kde se nachází poplitální tepna. Většina omezení je však založena pouze na pokynech a musí být posuzována individuálně v každém případě. Navíc, v praxi, stenty, které jsou odolné vůči uzlinám, dostatečně silné, plní funkci dobře fungujícího rámu, často pokryté syntetickým materiálem (stent-štěpy), objevují se a používají se, a proto se indikace stentování cév dolních končetin neustále rozšiřují.

Jaký druh diagnózy je nutné absolvovat, aby se určila možnost stentování tepen dolních končetin?

Po výše uvedeném je zřejmé, že pro stanovení indikací stentování a pro vyjasnění anatomie vaskulární léze, výběru optimální oblasti pro implantaci stentu, je nezbytné provést komplexní klinickou a instrumentální diagnostiku. Je nesmírně důležité posoudit průchodnost tepen na všech úrovních od aorty a iliakálních cév po tepny nohy, protože to určuje správnost zvolené taktiky, účinnost léčby a vysokou pravděpodobnost snížení komplikací, jakož i vzdálenou průchodnost stentovaných tepen. Potřeba použití dalších výzkumných metod závisí na přítomnosti komorbidit a počátečním stavu pacienta pro základní onemocnění.

Standardní soubor diagnostických metod před stentováním cév dolních končetin je následující:

• Fyzikální vyšetření
• Sběr stížností a zdravotní historie
• Ultrazvuk cév
• Počítačová tomografie s kontrastem
• Zobrazování magnetickou rezonancí
• Angiografie

Každá z diagnostických metod, její účel a schopnosti jsou podrobněji popsány v článku „Operace femorální poplitální bypass“ a diagnostické principy pro detekci aterosklerózy tepen dolních končetin obvykle záleží na zamýšleném způsobu léčby. Před rozhodnutím o výběru operace by měl mít cévní chirurg komplexní informace o stavu vaskulárního lůžka dolních končetin.

Jako u každé jiné hospitalizace pro chirurgickou léčbu v kardiovaskulární nemocnici, pacienti musí podstoupit řadu všeobecných klinických studií. Níže je uveden seznam těchto studií:

• Elektrokardiografie (EKG)
• Echokardiografie (EchoCG)
• RTG hrudníku
• Spirometrie
• Gastroskopie
• Ultrazvuk břicha (s anamnézou onemocnění trávicího ústrojí)
• Testy na krevní skupiny, Rh faktor, Kell protilátky
• HIV, hepatitida, RW testy
• Kompletní krevní obraz (OAK), analýza moči (OAM), krevní biochemie, koagulogram, stupeň agregace krevních destiček (pokud pacient užívá aspirin podobné disagreganty).

Co je nářadí a zařízení pro provádění stentování periferních tepen?

Pro stentování periferních arterií se běžně používají 2 typy stentů: stentů se samoroztažitelnými stenty a stentů expandovatelných balónkem. První z nich jsou v zaváděcím systému ve složeném stavu a jsou drženy vnějším katétrem (pláštěm). Stent samotný, nebo spíše kov, ze kterého je vyroben, má předem určenou konfiguraci s určitou délkou a průměrem, která se nazývá „paměťový efekt“. Během vnějšího pláště stentu se otevírá a přijímá původní trubicovitý tvar, vyplňující vnitřní lumen tepny a tlačící plaketu směrem ven. Balónek expandovatelný stent je ve stlačeném stavu a umístěn přímo na balónek. Během implantace je stent společně s nahuštěným katétrem otevřen a upevněn v lumenu tepny.

Samonosné stenty jsou výhodné pro prodloužené léze, navíjecí cévy nebo oblasti, kde je pravděpodobnost vnější komprese vysoká, protože jsou pružnější a delší (v rozmezí 2 až 17 cm pro jeden stent). Nejvhodnější jsou pro femorálně-poplitální léze, které jsou často rozsáhlejší.

Pro lokální léze se doporučuje implantovat stenty expandovatelné balónky, výraznou kalcifikaci a dostatečnou clearance v tepně pro jejich implantaci, protože mají větší radiální sílu a přesnost polohování. Optimální zónou implantace těchto stentů jsou iliakální tepny.

Pro léčbu femorálně-poplitálních lézí se velmi často používá kontralaterální (naproti postiženému) femorálnímu přístupu. V tomto ohledu musí být systém pro zavedení stentu proveden nejprve zpět do průtoku krve z aorty a pak na opačnou nohu. V takové situaci je výhodné použití samorozpínacího stentu, protože je uzavřen skořápkou a pravděpodobnost jeho náhlého rozložení při dodání na místo stentování je nízká. Pravděpodobnost, že balónek roztažitelný stent může "vyskočit" z balónu, je však výrazně vyšší. Kromě toho může být samoexpandovatelný stent s částečným otvorem posunut v lumenu tepny, aby se zvolila optimální poloha, ale s stentem expandovatelným balónkem taková technika není možná, protože stent je plně expandován a vychýlení může mít nepříznivé účinky.

Kromě dodávacího systému a principů rozmístění se stenty navzájem liší přítomností nebo nepřítomností povlaku léčiva schopného potlačit nadměrnou aktivitu invimy po implantaci, jakož i přítomností nebo nepřítomností syntetického povlaku připomínajícího cévní protézy pro otevřené operace - stentové štěpy nebo endoprotézy. Stenty eluující léky se používají pro periferní stentování, stentové štěpy jsou výhodné pro endoprotetiku aorty a iliakálních tepen. Stenty se také liší ve struktuře: kovová, nitinol atd. V poslední době mnoho výzkumníků hodnotilo tzv. Biologicky rozložitelné nebo samo-absorbovatelné stenty, které podle počátečních výsledků mají řadu slibných výhod.

Samo absorbovatelné stenty při léčbě stenózy koronárních tepen (videoprezentace)

Velmi důležitá nuance, která by měla být vzata v úvahu při provádění stentování cév dolních končetin, je zavedení implantace stentu v oblasti, kde následně nebudou existovat žádná omezení pro případné otevřené rekonstrukce tepen nebo obtoků na nohou. Například umístění stentu s rozšířením do společné femorální tepny nebo do poplitální tepny pod kolenním kloubem může omezit možnost bypassu v budoucnu.

Kromě stentů se při stentování tepen dolních končetin používají další adaptivní prostředky (vodítka, diagnostické katétry, intraducer, manometry atd.), Což usnadňuje provádění endovaskulární chirurgie.

Základem každé endovaskulární chirurgie je přítomnost místnosti přizpůsobené pro tyto operace (radiografický operační sál) nebo speciální rentgenové vybavení (angiograf). Angiografický přístroj může být jak mobilní (takzvaný C-oblouk), tak stacionární (se stropem nebo sexuální fixací). Nespornou výhodou první je mobilita, která může být využita v nouzových podmínkách, při resuscitaci, operačních místnostech, které nejsou vybaveny rentgenovým zařízením atd. Výhodou druhé je nejvyšší kvalita a rychlost zpracování získaná při výzkumu informací, schopnost převádět 3D modely výzkumu atd.

Všechny specializované angiografické místnosti by měly být vybaveny veškerým potřebným spotřebním materiálem: vodícími a diagnostickými katétry, vodítky, katetrizačními soupravami, zavaděči ventilů, kontrastními látkami, intravaskulárním ultrazvukovým přístrojem, monitory, přístrojem pro anestézii atd. Protože stentovací operace jsou prováděny za podmínek ionizujícího záření, všichni pracovníci by měli být chráněni: olověné zástěry, pláště, ochranné štíty, radiační monitorovací pulty atd.

Obr.5 Obrázek optické koherenční tomografie při kontrole stentovací oblasti

Jak je pacient připraven na stenting dolních končetin?

Jeden den před stentováním vysvětlí ošetřující lékař nebo chirurg zásady operace a zodpoví všechny otázky týkající se samotné operace, jakož i chování a doporučení v pooperačním období. Před zákrokem bude pacient požádán, aby podepsal formu dobrovolného lékařského souhlasu k provedení chirurgické léčby. Pokuste se s ním seznámit, v rozhovoru s chirurgem zjistit nepochopitelné otázky.

V předvečer operace je nezbytné připravit krevní systém pro zásah do cévního systému, a to ředit krev s použitím léků, které snižují tendenci destiček držet pohromadě (agregace) nebo tvorby trombů. Obvykle se ředící léky před chirurgickým zákrokem předepisují po dobu několika dnů (minimálně 4-5 dnů), ve vzácných případech as použitím ultramoderních disaggregantních léků je možné dosáhnout úplného zkapalnění během 1-2 dnů.

Před operací jsou střeva připravena s plným vyprazdňováním a čištěním. Tato potřeba vyplývá ze skutečnosti, že během prvních dnů po stentování bude pacient v nucené horizontální poloze bez možnosti vylézání z lůžka, a to i s cílem přijmout hygienická opatření. Pro čištění střev obvykle používají čistící klystýr nebo speciální projímadla (například Fortrans). Kůže v oblasti zamýšleného vpichu cév je oholena den předtím, je však optimální důkladně oholit kůži celé dolní končetiny, protože není možné vyloučit vznik jakýchkoli komplikací a přechod k otevřené intervenci. Všechny existující trofické poruchy na kůži jsou ošetřeny antiseptiky a pokud je to možné, jsou izolovány.
Většina endovaskulárních postupů, jak diagnostických, tak intervenčních, se obvykle provádí za mírného intravenózního sedace nebo dokonce v lokální anestézii oblasti vpichu. V prvním případě je nutné pozorovat anesteziologa, který používá kombinaci 1-2 mg midazolamu s 25-50 μg fentanylu k sedaci pro vstup do anestézie. Dávky obvykle závisí na tělesné hmotnosti a odpovědi pacienta. V případě lokální anestézie obvykle není nutné pozorování anesteziologem. Ve většině případů postačuje pravidelné hemodynamické monitorování (TK, tepová frekvence, frekvence dýchání atd.) Pulzní oxymetrií. K odstranění strachu a vzrušení před operací se provádí premedikace s cílem sedace a psychologické a farmakologické přípravy pacienta na operaci.

Jak je stenting dolních končetin?

V převážné většině případů, kdy je prováděn stenting periferní tepny pacienta, je pacient umístěn na operačním stole v poloze vleže, s rukama nataženým k tělu. Nohy se vyzývají, aby se navzájem pevně spojily, což je nezbytné pro současnou angiografickou vizualizaci obou dolních končetin.

Protože během implantace stentů se používají dostatečně velké nástroje a zařízení pro podávání (5-6Fr), velké cévy se také používají jako vaskulární přístup: femorální, brachiální, axilární tepny. Pokud je nutné použít tepny paže, je nucen ji vzít na stranu těla o 45-90 °.
Místo vpichu musí být podrobeno antiseptickému ošetření a musí být pokryto sterilním jednorázovým prádlem používaným pro endovaskulární zákroky. Pro anestezii těsně před propíchnutím je místo přístupu přerušeno anestetiky (častěji je to lidokain nebo novokain).

Přístup do cévy je zajištěn injekční jehlou o velikosti 18 gauge nebo soupravou s mikropunkcí, která používá jehlu a drát s menším průměrem. Pro prevenci komplikací a průniku jednostupňovým průnikem do tepny se často používá ultrazvuková technika.

Kovový drát vhodného průměru a délky se používá k překonání zóny zúžení nebo okluze (v případě okluze se používají tvrdé vodiče). Délka kovového vodiče by měla výrazně překročit délku zařízení, které dodává stent (v průměru od 80 do 135 cm).

Po výměně přístrojového vybavení je nainstalován zavaděč, který zajišťuje stálý přístup k tepně. Introducer je speciální katétr s ventilovým mechanismem, který zabraňuje vytekání krve. Pomocí zavaděče se do cévy vloží různé katétry. Všechny vložené nástroje by měly odpovídat minimální přípustné velikosti, zejména průměr katétru, po kterém bude následně zaveden dávkovací systém, by měl odpovídat velikosti balónu a stentu v sestaveném stavu. Průměr 5Fr katétru je zpravidla vhodný pro většinu válců s možností rozšíření o méně než 8 mm a průměr 6Fr je minimální pro umístění stentů o průměru alespoň 5 mm. Velmi důležitá vizuální kontrola kovového vodiče, který se používá k výměně potřebných nástrojů, protože bez kontroly je možné migrovat do krevního oběhu.

Pokud je zúžení významné, pak je v první fázi operace provedena balónková angioplastika. Za tímto účelem se balónkový katétr v deflovaném, zhrouceném stavu vede zužující nádobou, porážka a jemně se nafoukne na požadovaný průměr a udržuje se v tomto stavu po dobu 1-2 minut bez překročení průměru tepny. Tato fáze se také nazývá pre-dilatace nebo pre-expanze. Po predilaci se vytvoří dostatečná clearance pro implantaci stentu nebo stentového štěpu. V případě úplného blokování nebo okluze, segment obliterované tepny prochází tuhým vodičem a je také konzistentně expandován malým balónkovým katétrem, dokud není kanál v místě blokování obnoven. Jestliže po balónkové angioplastice přetrvává stenóza reziduální tepny 30-40% nebo se objeví intimní disekce (oddělení vnitřní tepny), operace musí být doplněna a doplněna stentováním.

Stenty expandovatelné balónkem během implantace by měly odpovídat průměru cévy, zatímco samoexpandovatelné stenty mohou být o 10–15% větší než původní průměr tepny, aby se udržovala dostatečná radiální síla během umístění. Po instalaci samo-expandujícího stentu se obvykle provádí opětovná balónková angioplastika, během které se nafoukne balónkový katétr, aby se zajistilo, že stěny stentu těsně přiléhají ke stěnám tepny. Tato fáze operace se také nazývá post-dilatace nebo postexpanze. V tomto případě by měla být provedena kontrola, aby nedošlo k nadměrnému rozpadu válce.

Stentování povrchové femorální tepny (video animace)

Balonová angioplastika se obvykle doporučuje jako primární léčba lézí femorálně-poplitálních tepen a tepen dolních končetin. V poslední době však existují publikace o poměrně dobrých výsledcích použití primárního stentingu pro tepny této lokalizace. Jak bylo uvedeno výše, přítomnost okluze může vyžadovat takzvanou rekanalizaci tepny a predilaci před implantací stentu. Primární stenting bez předchozí angioplasty (s použitím balónek-expandovatelného stentu) je výhodnější pro iliakální tepny, která je spojena s potřebou instalovat stent současně, protože pre-dilatace může ovlivnit stabilitu plaku, způsobit jeho destrukci migrací fragmentů krevního toku nebo ve skutečnosti je embolo nebezpečné.

Délka stentu je obvykle volena tak, aby zachytila ​​celou postiženou oblast tepny. V tomto případě endovaskulární chirurg obvykle bere v úvahu změnu délky stentu, ke které dochází během implantace, a je spojen se změnou průměru stentu. Pokud se během instalace vyžaduje implantace několika stentů, stenty by se měly navzájem překrývat vstupem do sebe po dobu 1-2 cm délky, přičemž stenty by měly být umístěny dále podél průtoku krve (distálně), a pak stenty, které jsou vyšší než průtok krve. Povinnou podmínkou každé endovaskulární chirurgie, stejně jako stentování cév dolních končetin, je povinná angiografická kontrola pro posouzení konečného výsledku implantace a včasné detekce distální embolizace.

Jaké komplikace jsou možné po stentování a jak jsou vyřešeny?

Většina potenciálních komplikací při stentování periferních arterií je spojena s procedurou, tj. Spojená s instalačním postupem. Nejběžnější jsou následující:

• Krvácení (s tvorbou hematomu nebo falešným aneuryzmatem místa vpichu)
• Infekce rány
• Kontrastně indukovaná nefropatie
• Disekce arteriální stěny (disekce)
• Distální embolizace
• Deformace, poškození, zlomenina stentu
• Okamžitá stenóza nebo restenóza způsobená nadměrnou tvorbou nové intimy pokrývající stent
• Ruptura tepny
• Periferní arteriální spazmus (nadměrná redukce lumenu tepny)

Většině z těchto podmínek lze zabránit čistou technikou stentování a dodržováním vyvinutých protokolů pro provádění takových operací. Místo vpichu, zejména v případě použití nástrojů s velkým průměrem, je žádoucí uzavřít speciálními uzavíracími zařízeními (arterní lumen), pokud již došlo ke komplikaci, je vada stěny tepny obvykle odstraněna chirurgickým zákrokem. Infekce jevu rány je extrémně vzácná a je dobře léčitelná antibiotiky. Kontrastem indukovaná nefropatie je extrémně nepříjemnou komplikací. Prevence se obvykle provádí intenzivním zaplavením těla - tj. Infuzní terapií, která má snížit koncentraci kontrastu, co nejrychleji ji vymyt z těla, stejně jako pečlivě použít kontrast a snížit podávaná množství. Ve výjimečně vzácných případech může být před obnovením normální funkce ledvin nutná substituční léčba ledvin. Prevence disekce, distální embolizace, ruptura arterie je přesná práce s intravaskulárním přístrojem a již vzniklé komplikace jsou dobře přístupné endovaskulární léčbě (disekce jsou obvykle uzavřeny opakovaným stentingem a embolizace endovaskulárním odstraněním krevních sraženin). Záměrná stenóza je komplikací dlouhodobého období, spojená s nadměrnou tvorbou nové intimy, stenózou není eliminována, progresí aterosklerózy. Hlavními způsoby prevence stenózy střev jsou: kontrola krevního tlaku, terapie zaměřená na normalizaci metabolismu lipidů (pomocí statinů), léčba zaměřená na potlačení nadměrné tvorby neointimu, včasná detekce a eliminace vynechané stenózy atd.

Jak obvykle pooperační období následuje po stentování tepen dolních končetin?

V nemocnici

Po operaci je pacient okamžitě převezen na pravidelné oddělení, kde bude pod dohledem lékaře po dobu 24 hodin. Po stentování je velmi důležité sledovat stav dolní končetiny. Mezi důležité ukazatele patří: 1) přítomnost pulsu na stentovaných tepnách, 2) vzhled nohy, 3) stupeň bolesti, 4) přítomnost aktivních pohybů.

Pro prevenci trombózy stentu v časném pooperačním období jsou předepsány přímé antikoagulancia (heparin a jeho analogy - po dobu hospitalizace) a disaggreaganty (léky podobné aspirinu - kontinuálně). Dávky léčiv se obvykle volí individuálně v závislosti na klinickém stavu a hmotnosti pacienta. Pro ředění se obvykle používá kombinace disaggregantní terapie s použitím aspiny a klopidogrelu. Aspirinopodobny lék předepsaný pro život, a lék ze skupiny klopidogrel po dobu 9-12 měsíců. Ve vzácných případech se léčba kombinuje s léčivy ze skupiny perorálních „heparinů“ (například rivaroxaban).

Následující den sestra sestry odstraní tlakovou bandáž aplikovanou na místo vpichu, aby se zabránilo vzniku hematomu nebo falešné aneuryzma, rána je ošetřena antiseptikem a utěsněna sterilní náplastí. Rozšiřování motorového režimu je optimální začít od druhého dne. Rozhodnutí o propuštění provádí lékař a pacient společně, ale častěji je to 1-2 dny po operaci.

Doma

Být doma je velmi důležité, aby pooperační poranění zůstalo čisté a suché. Pro přijetí vodních procedur poskytne ošetřující lékař odpovídající doporučení.

V časném pooperačním období požádá ošetřující lékař pacienta, aby se zdržel fyzické námahy a jakéhokoli působení zahrnujícího napětí. Po určitou dobu se doporučuje vyhnout se prodloužené flexi kyčelního a kolenního kloubu, protože to může přispět ke zvýšení zátěže cévního lůžka a přímo v zóně stentu. Další den po propuštění z nemocnice je nutné se zaregistrovat u okresního lékaře a pravidelně se účastnit kontrolních vyšetření. Stupeň zdravotního postižení a přiznání k práci určuje místní chirurg.
Pro dynamické sledování stavu zóny stentu a stavu vaskulárního lůžka dolních končetin jsou předepsány pravidelné ultrazvukové vyšetření, jejichž frekvence je obvykle koordinována s operačním chirurgem nebo ošetřujícím lékařem (v průměru každých 6 měsíců).

Je velmi důležité udržovat v úzkém kontaktu s lékařem a v případě potřeby jej okamžitě informovat o možných problémech. Rychlý kontakt pacienta s lékařem umožní vyhnout se progresi problému a včas jej eliminovat.

Jaké jsou dlouhodobé výsledky po těchto endovaskulárních operacích?

Hlavním kritériem dlouhodobé účinnosti provedeného stentingu je průchodnost tepen vystavených implantaci stentu, jakož i reliéf ischémie a zachování dolní končetiny. V pracích, které srovnávaly výsledky izolované balónové angioplastiky a stentování tepen dolních končetin, jsou samozřejmě výsledky stentingu podstatně lepší. Nejlepší výsledky jsou ukázány pro stentování iliakálních tepen, ve kterých byla vzdálená propustnost po 1 a 5 letech po operaci 91% a 87%. Zde je nutné učinit výhradu, že průchodnost byla vypočítána pro implantované potažené stenty nebo stentové štěpy, které vykazují nejlepší výsledky. V průměru u běžných kovových stentů při instalaci v iliakálních tepnách je 5 let průchodnost 55-60%, což ve skutečnosti nutí vědce hledat nová, moderní řešení.

Endoprotetika iliakálních tepen (video animace)

Pro tepny femorálně-popliteálního segmentu jsou výsledky průchodnosti poněkud horší. Primární permeabilita při stentování povrchové femorální arterie jako nejčastější stentovatelná tepna dolních končetin činí 1, 2 a 5 let vzdáleného pozorovacího období - 89, 83 a 72%. Opět platí, že zde jsou počty terénu pro nejmodernější stenting se stentem, který se sám rozpíná. Průměrný počet standardních kovových stentů je samozřejmě mnohem skromnější - 53%.

Vzhledem k malému průměru, často rozšířené lézi, vysokému stupni kalcifikace, vysoké pravděpodobnosti lézí na diabetické stěně, výsledky endovaskulární léčby tibiálních arterií ponechávají hodně žádoucí. Optimální výsledky jsou ukázány pro balónovou angioplastiku s použitím balónků s katétrem potažených lékem. V posledních letech byly publikovány publikace o použití biologicky odbouratelných koronárních stentů s lézemi tibiálních tepen, avšak pro vytvoření konečných závěrů je nutná akumulace materiálu a jeho pečlivá analýza.

Jaké jsou odhadované náklady na provoz stentování tepen dolních končetin v Moskvě a regionech?

Počet center a oddělení cévní chirurgie v Moskvě a regiony, ve kterých jsou tyto operace prováděny, rychle roste a nyní je snadnější vyjmenovat kliniky, ve kterých není prováděno stentování tepen dolních končetin. Technické principy a taktické přístupy k volbě této možnosti léčby ischémie dolních končetin jsou dobře známé většině cévních a endovaskulárních chirurgů. Podle výročních zpráv Ruské společnosti cévních chirurgů a angiologů počet těchto operací neustále roste. V současné době je operace stentování cév dolních končetin, prakticky při jakékoliv lokalizaci léze, prováděna bezplatně z důvodu finanční podpory z fondů povinného zdravotního pojištění (MMI), tj. Zcela zdarma pro pacienta při použití zdravotního pojištění.

Kromě toho existuje velké množství vysoce specializovaných center, ve kterých se provádějí i technicky velmi složité zásahy, jako je rekanalizace s balónovou plastikou tibiálních tepen. Výsledky léčby v takovýchto centrech díky velkému počtu léčených pacientů a provedeným operacím jsou samozřejmě výrazně lepší.

V Moskvě je poměrně velký počet center, ve kterých může být stenting periferních tepen prováděn na individuálním základě. Při analýze webových stránek řady lékařských klinik se cena stentování dolních končetin v Moskvě v obchodních centrech pohybuje od 30 do 170 tisíc rublů, v průměru nejméně 45-60 tisíc rublů. Podle ekonomických zákonů, ve většině případů, cena nějaké cévní operace v soukromé klinice je tvořena s přihlédnutím k řadě faktorů: pronájem zdravotnických zařízení, umístění kliniky, úroveň služeb, popularita, propagace, používané v spotřebním materiálu během operací, atd. Je velmi důležité poznamenat jeden z vážných nuancí: při poskytování ceníku pro provoz většina klinik nezmiňuje potřebu dodatečného pořízení materiálu stentu - stentů, dodávacích zařízení, angiografických souprav, kontrastních médií a dalších spotřebních materiálů. Tento bod je velmi důležitý pro objasnění před kontaktováním kliniky.

Před rozhodnutím o tom, kam se obrátit o pomoc, je v každém případě žádoucí, aby se pacient seznámil s informačními materiály každé kliniky (většina z nich poskytuje údaje ve veřejném přístupu na internet) a porovná je s doporučeními přátel, známých a kolegů.