Plicní embolie

Plicní embolie (plicní embolie) - okluze plicní tepny nebo jejích větví trombotickými masami, vedoucí k život ohrožujícím poruchám plicní a systémové hemodynamiky. Klasickými znaky plicní embolie jsou bolest na hrudi, asfyxie, cyanóza obličeje a krku, kolaps, tachykardie. Pro potvrzení diagnózy plicní embolie a diferenciální diagnózy s jinými podobnými symptomy jsou prováděny EKG, plicní rentgen, echoCG, scintigrafie plic a angiopulmonografie. Léčba plicní embolie zahrnuje trombolytickou a infuzní terapii, inhalaci kyslíku; pokud je neúčinná, tromboembolektomie z plicní tepny.

Plicní embolie

Plicní embolie (PE) - náhlé zablokování větví nebo kmene plicní tepny krevní sraženinou (embolem) vytvořenou v pravé komoře nebo srdečním atriu, žilním loži velkého oběhu a přivedeným krevním oběhem. V důsledku toho plicní embolie zastaví přívod krve do plicní tkáně. K rozvoji plicní embolie dochází často rychle a může to vést k úmrtí pacienta.

Plicní embolie zabíjí 0,1% světové populace. Asi 90% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, neměli v té době správnou diagnózu a nebyla poskytnuta nezbytná léčba. Mezi příčiny úmrtí obyvatelstva na kardiovaskulární nemoci patří PEH na třetím místě po ICHS a mrtvici. Plicní embolie může vést k smrti v nekardiologické patologii, která vzniká po operacích, úrazech, porodu. Při včasné optimální léčbě plicní embolie dochází k vysokému snížení úmrtnosti na 2 - 8%.

Příčiny plicní embolie

Mezi nejčastější příčiny plicní embolie patří:

• hluboká žilní trombóza (DVT) nohy (70–90% případů), často doprovázená tromboflebitidou. Trombóza může nastat současně hluboké a povrchové žíly nohy
• trombóza dolní duté žíly a její přítoky
• kardiovaskulární onemocnění predisponující k výskytu krevních sraženin a plicních embolů (ischemická choroba srdeční, aktivní revmatismus s mitrální stenózou a fibrilace síní, hypertenze, infekční endokarditida, kardiomyopatie a nereumatická myokarditida)
• septický generalizovaný proces
• onkologická onemocnění (nejčastěji pankreatická, žaludeční, rakovina plic)
• trombofilie (zvýšená intravaskulární trombóza v rozporu se systémem regulace hemostázy)
• antifosfolipidový syndrom - tvorba protilátek proti destičkovým fosfolipidům, endotelovým buňkám a nervové tkáni (autoimunitní reakce); Projevuje se zvýšenou tendencí k trombóze různých lokalizací.

Rizikové faktory žilní trombózy a plicní embolie jsou:

• prodloužený stav imobility (lůžko, časté a prodloužené cestování letadlem, cestování, paréza končetin), chronické kardiovaskulární a respirační selhání doprovázené pomalejším průtokem krve a kongescí žil.
• příjem velkého množství diuretik (ztráta hmotnosti vody vede k dehydrataci, zvýšení hematokritu a viskozitě krve);
• maligní neoplazmy - některé typy hemoblastózy, polycythemia vera (vysoký obsah erytrocytů a krevních destiček v krvi vede k jejich hyperagregaci a tvorbě krevních sraženin);
• dlouhodobé užívání některých léků (perorální antikoncepce, hormonální substituční terapie) zvyšuje srážlivost krve;
• křečové onemocnění (s křečovými žilami dolních končetin, podmínky pro stagnaci žilní krve a tvorbu krevních sraženin);
• metabolické poruchy, hemostáza (hyperlipidproteinémie, obezita, diabetes, trombofilie);
• chirurgické a intravaskulární invazivní postupy (například centrální katétr ve velké žíle);
• arteriální hypertenze, městnavé srdeční selhání, mrtvice, infarkty;
• poranění míchy, zlomeniny velkých kostí;
• chemoterapie;
• těhotenství, porod, poporodní období;
• kouření, stáří atd.

Klasifikace TELA

V závislosti na lokalizaci tromboembolického procesu se rozlišují následující možnosti plicní embolie:

• masivní (trombus je lokalizován v hlavním trupu nebo v hlavních větvích plicní tepny)
• embolie segmentových nebo lalokových větví plicní tepny
• embolie malých větví plicní tepny (obvykle bilaterální)

V závislosti na objemu odpojeného arteriálního průtoku krve během plicní embolie se rozlišují formy:

• malé (méně než 25% plicních cév jsou postiženy) - doprovázené krátkým dechem, pravá komora funguje normálně
• submassive (submaximální - objem postižených plicních cév od 30 do 50%), u kterých má pacient dušnost, normální krevní tlak, nedostatečnost pravé komory není příliš výrazná
• masivní (objem postiženého plicního průtoku více než 50%) - ztráta vědomí, hypotenze, tachykardie, kardiogenní šok, plicní hypertenze, akutní selhání pravé komory
• smrtící (objem průtoku krve v plicích je vyšší než 75%).

Plicní embolie může být závažná, středně závažná nebo mírná.

Klinický průběh plicní embolie může být:

• akutní (fulminant), kdy dochází k okamžitému a úplnému zablokování hlavního trupu trombu nebo obou hlavních větví plicní tepny. Vyvinout akutní respirační selhání, zástavu dýchání, kolaps, ventrikulární fibrilaci. Smrtelný výsledek nastane během několika minut, plicní infarkt nemá čas se vyvíjet.
• akutní, u kterého dochází k rychle rostoucímu obturaci hlavních větví plicní tepny a části lobarů nebo segmentu. Začíná náhle, rychle se rozvíjí, vyvíjejí se symptomy respirační, srdeční a mozkové insuficience. Trvá maximálně 3 až 5 dnů, což komplikuje rozvoj plicního infarktu.
• subakutní (prodloužená) s trombózou větších a středně velkých větví plicní tepny a vývojem vícečetných plicních infarktů. Trvá několik týdnů, pomalu progreduje, doprovázené zvýšeným selháním respirační a pravé komory. Opakovaný tromboembolismus může nastat při exacerbaci symptomů, které často vedou k smrti.
• chronické (rekurentní), doprovázené rekurentní trombózou laloku, segmentových větví plicní tepny. Projevuje se opakovaným plicním infarktem nebo opakovanou pleurózou (obvykle bilaterální), stejně jako postupným zvyšováním hypertenze plicního oběhu a rozvojem selhání pravé komory. Často se vyvíjí v pooperačním období, na pozadí existujících onkologických onemocnění, kardiovaskulárních patologií.

Příznaky PE

Symptomatologie plicní embolie závisí na počtu a velikosti thrombozených plicních tepen, na rychlosti tromboembolie, na stupni zástavy krevního zásobení plicní tkáně a na počátečním stavu pacienta. U plicní embolie existuje široké spektrum klinických stavů: od téměř asymptomatického průběhu k náhlé smrti.

Klinické projevy PE jsou nespecifické, mohou být pozorovány u jiných plicních a kardiovaskulárních onemocnění, jejich hlavní rozdíl je ostrý, náhlý nástup v nepřítomnosti jiných viditelných příčin tohoto stavu (kardiovaskulární selhání, infarkt myokardu, pneumonie atd.). V klasické verzi TELA je charakteristická řada syndromů:

1. Kardiovaskulární:

• akutní vaskulární insuficience. Dochází k poklesu krevního tlaku (kolaps, cirkulační šok), tachykardii. Srdeční frekvence může dosáhnout více než 100 úderů. za minutu.
• akutní koronární insuficience (u 15–25% pacientů). Projevuje se náhlými těžkými bolestmi za hrudní kostí jiné povahy, trvající několik minut až několik hodin, fibrilace síní, extrasystola.
• akutní plicní srdce. Vzhledem k masivní nebo submasivní plicní embolii; projevuje se tachykardií, otokem (pulzací) krčních žil, pozitivním žilním pulsem. Edém v akutním plicním srdci se nevyvíjí.
• akutní cerebrovaskulární insuficience. Mozkové nebo fokální poruchy, mozková hypoxie se vyskytují a v těžké formě, edém mozku, krvácení do mozku. To se projevuje závratě, tinnitus, hluboké slabosti s křečemi, zvracením, bradykardií nebo komatem. Může se objevit psychomotorická agitace, hemiparéza, polyneuritida, meningální symptomy.

• akutní respirační selhání projevuje dušnost (od pocitu nedostatku vzduchu až po velmi výrazné projevy). Počet dechů je více než 30-40 za minutu, je zaznamenána cyanóza, kůže je popelově šedá, bledá.
• středně závažný bronchospastický syndrom je doprovázen suchým pískáním.
• plicní infarkt, infarktová pneumonie se vyvíjí 1 až 3 dny po plicní embolii. Existují stížnosti na dušnost, kašel, bolest na hrudi ze strany léze, zhoršené dýcháním; hemoptýza, horečka. Slyší se jemně probublávající vlhké ralesky, hluk pleurálního tření. Pacienti s těžkým srdečním selháním mají významné pleurální výpotky.

3. Horečnatý syndrom - subfebrilní, febrilní tělesná teplota. Souvisí se zánětlivými procesy v plicích a pohrudnici. Délka horečky se pohybuje od 2 do 12 dnů.

4. Abdominální syndrom je způsoben akutním, bolestivým otokem jater (v kombinaci se střevní parézou, peritoneálním podrážděním a škytavkou). Projevuje se akutní bolestí v pravém hypochondriu, říhání, zvracení.

5. Imunologický syndrom (pulmonitida, recidivující pleuritida, kožní vyrážka podobná kopřivce, eosinofilie, výskyt cirkulujících imunitních komplexů v krvi) se vyvíjí po 2-3 týdnech nemoci.

Komplikace PE

Akutní plicní embolie může způsobit zástavu srdce a náhlou smrt. Když jsou spuštěny kompenzační mechanismy, pacient nezemře okamžitě, ale v nepřítomnosti léčby sekundární hemodynamické poruchy velmi rychle postupují. Kardiovaskulární onemocnění pacienta významně snižují kompenzační schopnosti kardiovaskulárního systému a zhoršují prognózu.

Diagnóza plicní embolie

V diagnóze plicní embolie je hlavním úkolem stanovení polohy krevních sraženin v plicních cévách, stanovení stupně poškození a závažnosti hemodynamických poruch, identifikace zdroje tromboembolie, aby se zabránilo recidivě.

Složitost diagnózy plicní embolie určuje potřebu těchto pacientů nacházet se ve speciálně vybavených cévních odděleních, která mají nejširší možnosti pro speciální výzkum a léčbu. Všichni pacienti s podezřením na plicní embolii mají následující testy:

• pečlivá anamnéza, hodnocení rizikových faktorů pro DVT / PE a klinické symptomy
• obecné a biochemické vyšetření krve a moči, analýza krevních plynů, koagulogram a plazmatický D-dimer (metoda diagnostiky žilních krevních sraženin)
• EKG v dynamice (vyloučení infarktu myokardu, perikarditidy, srdečního selhání)
• RTG plic (vyloučení pneumotoraxu, primární pneumonie, nádorů, fraktur žeber, pleurie)
• echokardiografie (pro detekci zvýšeného tlaku v plicní tepně, přetížení pravého srdce, krevních sraženin v srdečních dutinách)
• scintigrafie plic (zhoršená krevní perfúze plicní tkání znamená pokles nebo nepřítomnost krevního oběhu v důsledku plicní embolie)
• angiopulmonografie (pro přesné stanovení polohy a velikosti krevní sraženiny)
• USDG žíly dolních končetin, kontrastní venografie (ke zjištění zdroje tromboembolie)

Léčba plicní embolie

Pacienti s plicní embolií jsou umístěni na jednotce intenzivní péče. V případě nouze je pacient plně resuscitován. Další léčba plicní embolie je zaměřena na normalizaci plicního oběhu, prevenci chronické plicní hypertenze.

Aby se zabránilo recidivě plicní embolie, je nutné dodržet přísný odpočinek. Pro udržení okysličování se kyslík nepřetržitě inhaluje. Masivní infuzní terapie se provádí za účelem snížení viskozity krve a udržení krevního tlaku.

V rané době byla indikována trombolytická léčba, aby se krevní sraženina rozpustila co nejrychleji a obnovila se průtok krve do plicní tepny. V budoucnu se pro prevenci recidivy plicní embolie provádí heparinová terapie. V případech infarktu-pneumonie je předepsána antibiotická léčba.

V případech masivní plicní embolie a neúčinné trombolýzy provádějí cévní chirurgové chirurgickou tromboembolektomii (odstranění trombu). Jako alternativa k embolektomii se používá fragmentace tromboembolie katétrem. Když se praktikuje recidivující plicní embolie, nastavuje se speciální filtr ve větvích plicní tepny, nižší vena cava.

Prognóza a prevence plicní embolie

S včasným zajištěním plného objemu péče o pacienta je příznivá prognóza života příznivá. S výraznými kardiovaskulárními a respiračními poruchami na pozadí rozsáhlé plicní embolie přesahuje mortalita 30%. Polovina recidiv plicní embolie je vyvinuta u pacientů, kteří nedostávali antikoagulancia. Včasná, řádně prováděná antikoagulační terapie snižuje riziko plicní embolie na polovinu.

K prevenci tromboembolie, včasné diagnózy a léčby tromboflebitidy je nutné jmenovat nepřímé antikoagulancia pacientům v rizikových skupinách.

Plicní embolie. Příčiny, příznaky, příznaky, diagnostika a léčba patologie.

Stránky poskytují základní informace. Pod dohledem svědomitého lékaře je možná adekvátní diagnostika a léčba onemocnění.

Plicní embolie (plicní embolie) je život ohrožující stav, při kterém je plicní tepna nebo její větve blokovány embolem, kouskem trombu, který se obvykle tvoří v žilách pánve nebo dolních končetin.

Některá fakta o plicním tromboembolismu:

• Plicní embolie není samostatná choroba - jedná se o komplikaci žilní trombózy (nejčastěji dolní končetiny, ale zpravidla fragment krve může proniknout do plicní tepny z jakékoli žíly).
• Plicní embolie je třetí nejčastější příčinou smrti (druhá pouze na mrtvici a koronární srdeční onemocnění).
• Ve Spojených státech je každý rok zaznamenáno asi 650 000 případů plicní embolie a 350 000 úmrtí spojených s ní.
• Tato patologie se řadí mezi 1-2 příčiny smrti u starších osob.
• Prevalence plicního tromboembolismu ve světě - 1 případ na 1000 osob ročně.
• 70% pacientů, kteří zemřeli na plicní embolii, nebylo včas diagnostikováno.
• Asi 32% pacientů s plicním tromboembolismem zemře.
• 10% pacientů zemře v první hodině po vývoji tohoto stavu.
• Při včasné léčbě je úmrtnost plicní embolie výrazně snížena - až o 8%.

Vlastnosti struktury oběhového systému

U lidí existují dva kruhy krevního oběhu - velké a malé:

1. Systémová cirkulace začíná největší tepnou těla, aortou. Nosí arteriální, okysličenou krev z levé srdeční komory do orgánů. V průběhu aorty se dělí větve a ve spodní části se dělí na dvě iliakální tepny, které zásobují pánevní oblast a nohy. Krev, chudá na kyslík a nasycená oxidem uhličitým (žilní krev), se shromažďuje z orgánů do žilních cév, které se postupně spojují a tvoří horní (sbírající krev z horní části těla) a dolní (sbírající krev z dolní části těla) duté žíly. Spadají do pravé síně.
   
2. Plicní oběh začíná z pravé komory, která přijímá krev z pravé síně. Plicní tepna ho opouští - přenáší venózní krev do plic. V plicních alveolech, venózní krev vydává oxid uhličitý, je nasycený kyslíkem a promění se v arteriální. Vrací se do levé síně přes čtyři plicní žíly, které do ní proudí. Pak proudí krev z atria do levé komory a do systémového oběhu.

Normálně se mikrotromby v žilách neustále vytvářejí, ale rychle se zhroutí. Tam je jemná dynamická rovnováha. Když je zlomená, krevní sraženina začne růst na žilní stěně. Postupem času se stává volnější, mobilní. Jeho fragment se uvolní a začne migrovat krevním oběhem.

V tromboembolii plicní tepny se nejprve oddělený fragment krevní sraženiny dostane do spodní duté dutiny pravé síně, pak z ní spadne do pravé komory a odtud do plicní tepny. V závislosti na průměru, embolus ucpává jeden tepna sám, nebo jeden z jeho větví (větší nebo menší).

Příčiny plicní embolie

Existuje mnoho příčin plicní embolie, ale všechny vedou k jedné ze tří poruch (nebo najednou):

• krevní stagnace v žilách - čím pomaleji proudí, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny;
• zvýšené srážení krve;
• zánět žilní stěny - také přispívá k tvorbě krevních sraženin.

Existuje však mnoho faktorů, z nichž každý zvyšuje pravděpodobnost této podmínky:

• Křečové žíly (nejčastěji křečové onemocnění dolních končetin).
  
• Obezita. Tuková tkáň vyvíjí další stres na srdce (také potřebuje kyslík a pro srdce se stává obtížnější pumpovat krev celým spektrem tukové tkáně). Kromě toho se vyvíjí ateroskleróza, vzrůstá krevní tlak. To vše vytváří podmínky pro žilní stagnaci.
• Srdeční selhání - porušení čerpací funkce srdce při různých onemocněních.
• Porušení odtoku krve v důsledku stlačení cév nádorem, cystou, zvětšenou dělohou.
• Komprese krevních cév s fragmenty kostí pro zlomeniny.
• Kouření Při působení nikotinu dochází k vazospazmu, ke zvýšení krevního tlaku, což vede k rozvoji venózní stáze a zvýšené trombóze.
• Diabetes. Tato choroba vede k narušení metabolismu tuků, což má za následek vznik více cholesterolu, který vstupuje do krevního oběhu a je uložen na stěnách cév ve formě aterosklerotických plaků.

• Postel na 1 týden nebo déle pro všechny nemoci.
  
• Pobyt na jednotce intenzivní péče.
• U pacientů s plicními chorobami si můžete odpočinout 3 dny nebo déle.
• Pacienti, kteří jsou na kardio-resuscitačních odděleních po infarktu myokardu (v tomto případě příčinou žilní stagnace, není jen nehybnost pacienta, ale také narušení srdce).

• Zvýšené hladiny fibrinogenu v krvi - bílkoviny, která se podílí na srážení krve.
  
• Některé typy krevních nádorů. Například polycytémie, ve které vzrůstá hladina erytrocytů a krevních destiček.
• Příjem některých léků, které zvyšují srážení krve, například perorální antikoncepce, některé hormonální léky.
• Těhotenství - v těle těhotné ženy dochází k přirozenému zvýšení srážlivosti krve a dalším faktorům, které přispívají k tvorbě krevních sraženin.
  
• Dědičná onemocnění spojená se zvýšeným srážením krve.
• Maligní nádory. S různými formami rakoviny zvyšuje srážení krve. Někdy se plicní embolie stává prvním příznakem rakoviny.

• Dehydratace při různých onemocněních.
• Příjem velkého množství diuretik, které odstraňují tekutinu z těla.
• Erytrocytóza - zvýšení počtu červených krvinek v krvi, které mohou být způsobeny vrozenými a získanými chorobami. Když se to stane, cévy přetékají krví, zvyšuje zátěž srdce, viskozitu krve. Červené krvinky navíc produkují látky, které se podílejí na procesu srážení krve.

• Endovaskulární chirurgie - prováděná bez řezů, obvykle k tomuto účelu, je pomocí propichu vložena do cévy speciální katétr, který poškozuje jeho stěnu.
  
• Stentování, protetické žíly, instalace žilních katétrů.
• Hladovění kyslíkem.
• Virové infekce.
• Bakteriální infekce.
• Systémové zánětlivé reakce.

Co se děje v těle s plicním tromboembolismem?

Vzhledem k výskytu překážky průtoku krve se zvyšuje tlak v plicní tepně. Někdy se může velmi zvýšit - v důsledku toho se dramaticky zvyšuje zátěž na pravé srdeční komoře a vyvíjí se akutní srdeční selhání. To může vést ke smrti pacienta.

Pravá komora se rozšiřuje a do levice se nedostává dostatečné množství krve. Kvůli tomu klesá krevní tlak. Pravděpodobnost závažných komplikací je vysoká. Čím větší nádoba je blokována embolem, tím výraznější jsou tyto poruchy.

Když je plicní embolie narušena průtok krve do plic, tak celé tělo začíná prožívat hladovění kyslíkem. Reflexně zvyšuje frekvenci a hloubku dýchání, dochází k zúžení lumenu průdušek.

Symptomy plicní embolie

Lékaři často nazývají plicní tromboembolismus „velkým maskovacím lékařem“. Neexistují žádné příznaky, které by jasně ukázaly tento stav. Všechny projevy plicní embolie, které mohou být zjištěny při vyšetření pacienta, se často vyskytují při jiných onemocněních. Ne vždy závažnost symptomů odpovídá závažnosti léze. Když je například velká větev plicní arterie blokována, pacient se může obtěžovat pouze krátkým dechem a když embolie vstoupí do malé cévy, silná bolest na hrudi.

Hlavní příznaky plicní embolie jsou:

• dušnost;
• bolesti na hrudi, které se během hlubokého dechu zhoršují;
• kašel, během kterého může sputum krvácet krví (pokud se v plicích vyskytlo krvácení);
• snížení krevního tlaku (v těžkých případech - pod 90 a 40 mm. Hg.);
• častý (100 úderů za minutu) slabý puls;
• studený lepkavý pot;
• bledý, šedý tón pleti;
• zvýšení tělesné teploty na 38 ° C;
• ztráta vědomí;
• modravost kůže.

Pokud pacientovi s plicním tromboembolismem není poskytnuta pohotovostní lékařská péče, může dojít k úmrtí.

Symptomy plicní embolie se mohou silně podobat infarktu myokardu, pneumonii. V některých případech, pokud nebyla zjištěna tromboembolie, se vyvíjí chronická tromboembolická plicní hypertenze (zvýšený tlak v plicní tepně). To se projevuje formou dušnosti při fyzické námaze, slabosti, rychlé únavě.

Možné komplikace plicní embolie:

• zástava srdce a náhlá smrt;
• plicní infarkt s následným rozvojem zánětlivého procesu (pneumonie);
• pohrudnice (zánět pohrudnice - film pojivové tkáně, který pokrývá plíce a linie vnitřku hrudníku);
• relaps - opět se může objevit tromboembolie a zároveň je vysoké riziko úmrtí pacienta.

Jak zjistit pravděpodobnost plicní embolie před průzkumem?

Tromboembolie obvykle postrádá jasnou viditelnou příčinu. Příznaky, které se vyskytují při plicní embolii, se mohou vyskytnout také u mnoha dalších onemocnění. Pacienti proto nejsou vždy včas, aby stanovili diagnózu a zahájili léčbu.

V současné době byly vyvinuty speciální váhy pro posouzení pravděpodobnosti plicní embolie u pacienta.

Ženevská stupnice (revidovaná):

Plicní embolie (PE): příčiny, příznaky, terapie

Úleva a radost po plánované operaci prováděné nejlepšími specialisty na nejvyšší úrovni, v záblesku se mohou proměnit v katastrofu. Pacient, který se zotavoval a dělal nejambicióznější plány do budoucna, náhle zmizel. Příbuzní zavraždili zármutek svým příbuzným s použitím neznámého slova „PEH“, srozumitelně vysvětlili, že trombus přišel a zavřel plicní tepnu.

Stav po operaci není jedinou příčinou plicní embolie.

Krevní sraženiny, které vznikají v krevním řečišti a které jsou v současné době připojeny ke stěnám krevních cév, se mohou kdykoli odlomit a vytvářet překážky pro průtok krve v plicním trupu a větvích plicní tepny, jakož i jiných žilních a tepenných cév těla. volání tromboembolie.

Hlavní věc na strašné komplikaci

Plicní embolie nebo plicní embolie - náhlé komplikace akutní žilní trombózy hlubokých a povrchových žil, které odebírají krev z různých orgánů lidského těla. Častěji se patologický proces, který vytváří podmínky pro zvýšenou trombózu, týká žilních cév dolních končetin. Ve většině případů se však embolie prohlásí dříve, než se objeví příznaky trombózy, je to vždy náhlý stav.

Blokování plicního trupu (nebo LA větví) předurčuje nejen dlouhodobé chronické procesy, ale také dočasné potíže oběhového systému v různých obdobích života (zranění, operace, těhotenství a porod...).

Někteří lidé vnímají tromboembolismus plicní tepny jako vždy smrtelné onemocnění. Jedná se o skutečně život ohrožující stav, ale ne vždy to platí stejným způsobem, má tři možnosti kurzu:

• Bleskový (superacutní) tromboembolismus - nedává důvod, pacient může jít do jiného světa za 10 minut;
• Akutní forma - uvolnění pro urgentní trombolytickou léčbu až jeden den;
• Subakutní (rekurentní) plicní embolie - charakterizovaná slabým projevem klinických projevů a postupným rozvojem procesu (plicní infarkt).

Hlavní symptomy plicní embolie (závažná dušnost, náhle se objevující, modrá kůže, bolest na hrudi, tachykardie, pokles krevního tlaku) nejsou vždy vyslovovány. Často si pacienti jednoduše všimnou bolesti v pravé hypochondriu v důsledku žilní kongesce a distenze v jaterních kapslích, cerebrální poruchy způsobené poklesem krevního tlaku a hypoxií, renálním syndromem a kašlem a hemoptýzou typickou pro plicní embolii mohou přetrvávat a objevit se až po několika dnech (subakutní) ). Zvýšení tělesné teploty však lze pozorovat od prvních hodin onemocnění.

Vzhledem k nevysvětlitelnosti klinických projevů, různé možnosti pro průběh a formy závažnosti, jakož i zvláštní tendence této choroby zakrýt se pod jinou patologií, plicní embolie vyžaduje podrobnější posouzení (symptomy a syndromy charakteristické pro ni). Než však přistoupíme ke studiu této nebezpečné nemoci, každý člověk, který nemá lékařské vzdělání, ale který byl svědkem vývoje plicní embolie, by měl vědět a zapamatovat si, že první a nejnaléhavější péče o pacienta je zavolat lékařský tým.

Video: lékařská animace mechanismů plicní embolie

Kdy byste se měli bát embolů?

Vážná vaskulární léze, která často (50%) způsobuje, že pacient umírá - plicní embolie, je jednou třetinou veškeré trombózy a embolie. Ženská populace planety je ohrožena 2krát častěji (těhotenství, užívání hormonální antikoncepce) než muži, váha a věk osoby, životní styl, návyky a závislost na potravinách nemají malý význam.

Plicní tromboembolie vždy vyžaduje nouzovou péči (lékařskou!) A naléhavou hospitalizaci v nemocnici - v případě plicní embolizace prostě neexistuje naděje na „šanci“. Krev, která se zastavila v některé části plic, vytváří „mrtvou zónu“, která ponechává krevní zásobu bez krevního zásobení, a tedy bez energie dýchací systém, který rychle začíná trpět - plíce ustupují, průdušky se zužují.

Hlavním embologenním materiálem a pachatelem plicní embolie je trombotická hmota, která je oddělena od místa vzniku a vydává se „chodit“ do krevního oběhu. Příčinou plicní embolie a všech ostatních tromboembolismů jsou podmínky, které vytvářejí podmínky pro zvýšenou tvorbu krevních sraženin a jejich komplikací je samotná embolie. V tomto ohledu je třeba hledat příčiny nadměrné tvorby trombů a vývoje trombózy, především v patologii, která se vyskytuje při poškození cévních stěn, se zpomalením průtoku krve krevním oběhem (kongestivní nedostatečnost), s poruchami srážlivosti krve (hyperkoagulace):

1. Cévní onemocnění dolních končetin (ateroskleróza obliterans, tromboangiitis, křečové žíly dolních končetin) - žilní kongesce, velmi příznivé pro tvorbu krevních sraženin, častěji než jiné (až 80%) přispívá k rozvoji tromboembolie;
2. Hypertenze;
3. Cukrovka (z této nemoci můžete očekávat cokoliv);
4. Onemocnění srdce (defekty, endokarditida, arytmie);
5. Zvýšená viskozita krve (polycytémie, myelom, srpkovitá anémie);
6. Onkologická patologie;
7. Stlačení vaskulárního svazku nádoru;
8. Kavernozální hemangiomy obrovské velikosti (krevní stagnace v nich);
9. Poruchy v hemostatickém systému (zvýšená koncentrace fibrinogenu během těhotenství a po porodu, hyperkoagulace jako ochranná reakce v případě zlomenin, dislokací, poranění měkkých tkání, popálenin atd.);
10. Chirurgie (zejména cévní a gynekologická);
11. Odpočinek po operaci nebo jiné stavy, které vyžadují prodloužený odpočinek (nucená horizontální poloha zpomaluje průtok krve a předurčuje krevní sraženiny);
12. Toxické látky produkované v těle (cholesterol - zlomek LDL, mikrobiální toxiny, imunitní komplexy) nebo přicházející zvenčí (včetně složek tabákového kouře);
13. Infekce;
14. Ionizační záření;

Lví podíl dodavatelů krevních sraženin na plicní tepně je žilní cévy nohou. Stagnace v žilách dolních končetin, porušení strukturní struktury cévních stěn, zahuštění krve vyvolává hromadění červených krvinek v určitých místech (budoucí červený trombus) a mění stavy nohou do továrny, která produkuje sraženiny, které jsou zbytečné a velmi nebezpečné pro tělo, což vytváří riziko oddělení a blokování plicní tepny. Mezitím tyto procesy nejsou vždy způsobeny nějakou těžkou patologií: životní styl, profesionální činnost, špatné návyky (kouření!), Těhotenství, užívání perorálních kontraceptiv - tyto faktory hrají významnou roli ve vývoji nebezpečné patologie.

Čím starší člověk je, tím více má „vyhlídky“ na získání PEI. To je způsobeno zvýšením četnosti patologických stavů během stárnutí organismu (oběhový systém trpí primárně) u lidí, kteří překročili 50-60letý milník. Například zlomenina krčku femuru, která velmi často následuje starší věk, pro desátou oběť končí masivním tromboembolismem. U lidí starších 50 let jsou jakákoli zranění, stavy po operaci vždy plná komplikací, jako je tromboembolie (podle statistik má takové riziko více než 20% obětí).

Odkud pochází krevní sraženina?

Nejčastěji se plicní embolie považuje za důsledek embolie trombotických mas, které pocházejí z jiných míst. V první řadě je ve vývoji trombotického procesu pozorován zdroj masivního tromboembolismu LA, který se ve většině případů stává příčinou smrti:

• V cévách dolních končetin a pánevních orgánů. Nemělo by se však zaměňovat tromboembolie způsobená příchodem červeného trombu z venózních cév nohou (PE) je komplikace akutní žilní trombózy s blokádou arteriálních cév dolních končetin, například okluze femorální tepny. Femorální tepna může být samozřejmě zdrojem embolie, která se objeví pod trombózou, a husté formace, které způsobují PEH, vzejdou z žil nohou nahoru (kde jsou plíce a kde jsou nohy?);
• V systémech nadřazené a nižší duté žíly.
• Mnohem méně často je trombotický proces lokalizován v pravých částech srdce nebo v cévách rukou.

Proto je zřejmé, že přítomnost embologenní žilní trombózy nohou, tromboflebitidy a jiné patologie v pacientově arzenálu, doprovázené tvorbou trombotických mas, vytváří riziko vzniku takové strašné komplikace jako tromboembolie a stává se její příčinou, když sraženina vyjde z místa připojení a začne migrovat, tj., se stane potenciálním „uzávěrem nádoby“ (embolus).

V jiných (poměrně vzácných) případech může být samotná plicní tepna místem vzniku krevních sraženin - pak se mluví o vývoji primární trombózy. Vzniká přímo ve větvích plicní tepny, ale není omezena na malou oblast, ale má tendenci zachytit hlavní kmen, který tvoří příznaky plicního srdce. Změny v cévních stěnách zánětlivé, aterosklerotické, dystrofické povahy, které se vyskytují v této zóně, mohou vést k lokální trombóze LA.

Co když to projde sám?

Trombotické masy, blokující pohyb krve v plicní cévě, mohou vyvolat aktivní tvorbu krevních sraženin kolem embolů. Jak rychle se tento objekt bude formovat a jaké bude jeho chování závisí na poměru koagulačních faktorů a fibrinolytického systému, to znamená, že proces může jít jedním ze dvou způsobů:

1. S převahou aktivity koagulačních faktorů bude mít embol tendenci pevně růst do endotelu. Mezitím nelze říci, že tento proces je vždy nevratný. V jiných případech je možná resorpce (snížení objemu krevní sraženiny) a obnovení průtoku krve (rekanalizace). Dojde-li k takové události, lze ji očekávat za 2-3 týdny od nástupu onemocnění.
2. Vysoká aktivita fibrinolýzy naopak přispívá k rychlému rozpouštění krevní sraženiny a úplnému uvolnění lumenu cévy pro průchod krve.

Závažnost patologického procesu a jeho výsledek bude samozřejmě záviset na tom, jak velké jsou embolie a kolik z nich přišlo do plicní tepny. Malá embolizující částice uvízlá někde v malé větvi letadla nemusí vyvolat žádné zvláštní příznaky nebo významně změnit stav pacienta. Další věc je velká hustá formace, která uzavřela velkou nádobu a vypnula významnou část arteriálního lůžka z krevního oběhu, s největší pravděpodobností způsobí rozvoj násilného klinického obrazu a může způsobit smrt pacienta. Tyto faktory tvořily základ pro klasifikaci plicní embolie klinickými projevy, kde jsou:

• Nemasivní (nebo malý) tromboembolismus - ne více než 30% objemu arteriálního lůžka selhává, symptomy mohou chybět, ačkoli pokud vypnete 25%, hemodynamické poruchy jsou již zaznamenány (střední hypertenze v LA);
• Zřetelněji jsou viditelné výraznější (submassive) blokování s vypínáním z 25 na 50% objemu - pak symptomy nedostatečnosti pravé komory;
• Masivní plicní embolie - více než polovina (50 - 75%) lumenu se neúčastní krevního oběhu, následuje prudký pokles srdečního výdeje, systémová arteriální hypotenze a rozvoj šoku.

Od 10 do 70% (podle různých autorů) je plicní embolie doprovázena plicním infarktem. K tomu dochází v případech, kdy jsou ovlivněny lobar a segmentové větve. Vývoj srdečního infarktu pravděpodobně trvá přibližně 3 dny a konečné odstranění tohoto procesu bude trvat přibližně týden.

Co lze očekávat od plicního infarktu, je obtížné říci předem:

1. V případě malých infarktů je možná lýza a reverzní vývoj;
2. Přístupová infekce ohrožuje rozvoj pneumonie (srdeční infarkt);
3. Pokud je infikován samotný embol, může zánět jít do blokovací zóny a vyvine se absces, který se dříve nebo později zlomí do pohrudnice;
4. Rozsáhlý plicní infarkt je schopen vytvořit podmínky pro tvorbu dutin;
5. Ve vzácných případech je po plicním infarktu následována komplikace, jako je pneumotorax.

U některých pacientů, u nichž došlo k plicnímu infarktu, se vyvinula specifická imunologická reakce podobná syndromu Dresslerovi, který často komplikuje infarkt myokardu. V takových případech je častá recidivující pneumonie pro pacienty velmi děsivá, protože je omylem vnímají jako opakování plicní embolie.

Skrývá se pod maskou

Je možné se pokusit uspořádat řadu symptomů, ale to neznamená, že budou všichni stejně přítomni u jednoho pacienta:

• Tachykardie (tepová frekvence závisí na formě a průběhu onemocnění - od 100 úderů / min po těžkou tachykardii);
• Bolestový syndrom Intenzita bolesti, jak její prevalence a trvání, se velmi liší: od nepohodlí po roztržení netolerovatelné bolesti za hrudní kostí, což naznačuje embolii v trupu, nebo bolest dýky, šíření přes hrudník a připomínající infarkt myokardu. V jiných případech, kdy jsou uzavřeny pouze malé větve plicní tepny, může být bolest zakryta, například porucha gastrointestinálního traktu, nebo může být zcela nepřítomna. Trvání bolesti se mění od minut do hodin;
• Poruchy dýchání (od nedostatku vzduchu až po dušnost), vlhké rory;
• Kašel, hemoptýza (pozdější příznaky, charakteristika stádia plicního infarktu);
• Tělesná teplota stoupá okamžitě (v prvních hodinách) po okluzi a doprovází onemocnění od 2 dnů do 2 týdnů;
• Cyanóza je symptom často doprovázející masivní a submasivní formy. Barva kůže může být bledá, má popelavý odstín nebo dosahovat litinové barvy (obličej, krk);
• Snížený krevní tlak, může se vyvinout kolaps, a čím nižší je krevní tlak, tím více může být léze podezřelá;
• Mdloby, možný rozvoj záchvatů a kómy;
• V těžké formě plicní embolie jsou detekovány ostré výplně krve a vyboulení žil krku, pozitivní venózní pulz - symptomy charakteristické pro syndrom „akutního plicního srdce“.

Symptomy plicní embolie, v závislosti na hloubce hemodynamických poruch a utrpení průtoku krve, mohou mít různé stupně závažnosti a mohou se vyvinout do syndromů, které mohou být přítomny u samotného pacienta nebo v davu.

Nejčastěji pozorovaný syndrom akutního respiračního selhání (ARF), zpravidla začíná bez varování trpícím dýcháním různého stupně závažnosti. V závislosti na formě plicní embolie, zhoršená respirační aktivita nemůže být tak krátká dech, ale jen nedostatek vzduchu. V případě embolie malých větví plicní tepny může epizoda bez motivované dušnosti skončit během několika minut.

Není charakteristická pro PE a hlučné dýchání, často označované jako „tichá dušnost“. V jiných případech dochází k vzácnému, přerušovanému dýchání, které může znamenat začátek cerebrovaskulárních poruch.

Kardiovaskulární syndromy charakterizované přítomností symptomů různých nedostatků: koronární, cerebrovaskulární, systémové cévní nebo "akutní plicní srdce". Tato skupina zahrnuje: syndrom akutní vaskulární insuficience (pokles krevního tlaku, kolaps), cirkulační šok, který se obvykle vyvíjí s masivní variantou plicní embolie a projevuje se těžkou arteriální hypoxií.

Abdominální syndrom je velmi podobný akutnímu onemocnění horního gastrointestinálního traktu:

1. Prudký nárůst jater;
2. Intenzivní bolest "někde v játrech" (pod pravým okrajem);
3. Belching, škytavka, zvracení;
4. Nadýmání.

Mozkový syndrom se vyskytuje na pozadí akutního selhání oběhu v cévách mozku. Obstrukce průtoku krve (a v těžké formě - otoky mozku) určuje tvorbu fokálních přechodných nebo mozkových poruch. U starších pacientů může plicní embolie plicní embolie debutovat mdloby, spíše než zavést lékaře a zeptat se ho: co je primární syndrom?

Syndrom "akutního plicního srdce". Tento syndrom z důvodu jeho rychlého projevu může být rozpoznán již v prvních minutách onemocnění. Pulzně obtížné počítat, okamžitě modré horní část těla (obličej, krk, ruce a jiná kůže, obvykle skryté pod oblečením), oteklé krční žíly jsou znaky, které nenechávají žádné pochybnosti o složitosti situace.

V první části pacientů se plicní embolie úspěšně „pokouší“ o masku akutní koronární insuficience, která je mimochodem později (ve většině případů) komplikovaná nebo „maskovaná“ jinou srdeční chorobou, která je v dnešní době velmi běžná a je charakterizována náhle myokardu.

Při výčtu všech příznaků plicní embolie lze nevyhnutelně dospět k závěru, že všechny z nich nejsou specifické, takže hlavní by měly být vybrány: náhle, dušnost, tachykardie, bolest na hrudi.

Kolik lidí změřilo...

Klinické projevy, ke kterým dochází v průběhu patologického procesu, určují závažnost pacientova stavu, který zase tvoří základ klinické klasifikace plicní embolie. Existují tedy tři formy závažnosti pacienta s plicním tromboembolismem:

1. Těžká forma je charakterizována maximální závažností a hmotností klinických projevů. Těžká forma má zpravidla super-akutní průběh, a proto může velmi rychle (za 10 minut) od ztráty vědomí a křečí vést člověka ke stavu klinické smrti;
2. Mírná forma se shoduje s akutním průběhem procesu a není charakterizována tak dramaticky jako forma podobná blesku, ale zároveň vyžaduje maximální soustředění při poskytování nouzové péče. Skutečnost, že člověk má katastrofu, může tlačit řadu příznaků: kombinace krátkosti dechu s tachypnoe, rychlého pulsu, nekritického (zatím) snížení krevního tlaku, silné bolesti na hrudi a pravého hypochondria, cyanózy (cyanózy) rtů a křídel nosu na pozadí obecné bledosti tváře.
3. Mírná forma plicního tromboembolismu s relabujícím průběhem není charakterizována tak rychlým vývojem. Embolie ovlivňující malé větve se jeví jako pomalá, vytváří podobnosti s jinými chronickými patologiemi, takže recidivující varianta může být zaměněna za něco (exacerbace bronchopulmonálních onemocnění, chronické srdeční selhání). Nemělo by se však zapomínat, že mírná plicní embolie může být předehrou k těžké formě s fulminantním průběhem, takže léčba by měla být včasná a přiměřená.

Graf: Podíl tromboembolismu, nediagnostikovaných případů, asymptomatických forem a úmrtí

Často od pacientů, kteří měli plicní embolii, můžete slyšet, že "našli chronický tromboembolismus." Pacienti s největší pravděpodobností poukazují na mírnou formu onemocnění s relapsem, který je charakterizován výskytem opakovaných záchvatů dušnosti s závratí, krátkými bolestmi na hrudi a mírnou tachykardií (obvykle do 100 úderů / min). Ve vzácných případech možná krátkodobá ztráta vědomí. Pacienti s touto formou plicní embolie zpravidla obdrželi doporučení během svého debutu: do konce svého života by měli být pod dohledem lékaře a měli by stále dostávat trombolytickou léčbu. Kromě toho lze z rekurentní formy očekávat různé špatné případy: plicní tkáň je nahrazena pojivem (pneumoskleróza), zvyšuje se tlak v plicním kruhu (plicní hypertenze), dochází k rozvoji plicního emfyzému a srdečnímu selhání.

Za prvé - tísňové volání

Hlavním úkolem příbuzných nebo jiných lidí, kteří se ocitli v blízkosti pacienta, je být schopen rychle a rozumně vysvětlit podstatu volání, takže na druhém konci linky bude dispečer rozumět: čas je krátký. Pacient musí být jen položen, mírně zvednout hlavu hlavy, ale nesnažit se změnit oblečení nebo přivést ho k životu metodami, které jsou daleko od medicíny.

Co se stalo - lékař ambulance, který dorazil na naléhavý hovor, se pokusí zjistit, po provedení primární diagnózy, která zahrnuje:

• Anamnéza: náhle klinické projevy a přítomnost rizikových faktorů (věk, chronická kardiovaskulární a bronchopulmonální patologie, maligní novotvary, flebotrombóza dolních končetin, poranění, stav po operaci, prodloužený pobyt na lůžku atd.);
• Vyšetření: barva kůže (bledý s šedavým nádechem), dýchací obraz (dušnost), měření pulsu (zrychlení) a krevního tlaku (snížené);
• Auskultace - přízvuk a dělení II tón nad plicní tepnou, u některých pacientů je zaznamenán III tón (patologický pravo-komorový), hluk pleurálního tření;
• EKG - akutní přetížení pravého srdce, blokáda pravé nohy svazku Jeho.

Nouzovou pomoc poskytuje lékařský tým. Samozřejmě, že je lepší, když se ukáže, že je specializovaný, jinak (blesková a ostrá verze plicní embolie), lineární brigáda bude muset zavolat více vybavenou „pomoc“. Algoritmus jeho působení závisí na formě onemocnění a stavu pacienta, ale rozhodně - nikdo, s výjimkou kvalifikovaných zdravotnických pracovníků, by neměl (a nemá právo):

1. Odstraňte bolest s použitím omamných a jiných účinných léků (as plicní embolií je to potřeba);
2. Zavést antikoagulancia, hormonální a antiarytmická činidla.

Navíc, když plicní tromboembolie nevylučuje pravděpodobnost klinické smrti, měla by být resuscitace nejen včasná, ale také účinná.

Po nezbytných opatřeních (úleva od bolesti, odstranění stavu šoku, úleva při akutním respiračním selhání) je pacient převezen do nemocnice. A jen na nosítkách, i když v jeho stavu došlo k významnému pokroku. Po informování pomocí dostupných komunikačních prostředků (rádio, telefon), že pacient s podezřením na plicní embolii je na cestě, ambulance již nebudou ztrácet čas při registraci na pohotovosti - pacient položený na vozíku bude pokračovat přímo na oddělení kde na něj čekají lékaři, připraveni okamžitě začít zachraňovat životy.

Krevní test, rentgen a další...

Podmínky nemocnice samozřejmě umožňují rozsáhlejší diagnostická opatření. Pacient rychle provede testy (kompletní krevní obraz, koagulogram). Je velmi dobré, pokud laboratorní služba zdravotnického zařízení má schopnost stanovit úroveň D-dimeru - spíše informativní laboratorní test předepsaný pro diagnostiku trombózy a tromboembolie.

Instrumentální diagnostika plicní embolie zahrnuje:

Rentgenové znaky plicní embolie (foto: NSC "Ústav kardiologie ND Strazhesko")

Elektrokardiogram (zaznamenává stupeň utrpení srdce);

Samozřejmě, že pouze nejvhodnější specializované kliniky si mohou dovolit vybrat si nejvhodnější výzkumné metody, ostatní používají ty, které mají (EKG, R-graphy), ale to nedává důvod domnívat se, že pacient bude ponechán bez pomoci. V případě potřeby bude okamžitě převezen do specializované nemocnice.

Léčba bez prodlení

Lékař, kromě záchrany života osoby postižené plicní embolií, má další důležitý úkol - obnovit co možná nejvíce cévní lůžko. Samozřejmě, že je velmi těžké udělat „jak to bylo“, ale esculapius neztrácí naději.

Léčba plicní embolie v nemocnici je zahájena okamžitě, ale záměrně, snaží se dosáhnout zlepšení stavu pacienta co nejdříve, protože na tom závisí další vyhlídka.

Trombolytická léčba zaujímá první místo mezi léčebnými opatřeními - pacientovi jsou předepsány fibrinolytické látky: streptokináza, aktivátor tkáňového plasminogenu, urokináza, streptasa, jakož i přímé antikoagulancia (heparin, fraxiparin) a nepřímý účinek (fenylin, warfarin). Kromě hlavní léčby provádějí podpůrnou a symptomatickou léčbu (srdeční glykosidy, antiarytmika, antispasmodika, vitamíny).

Pokud se křečové žíly dolních končetin staly příčinou embalogenní trombózy, je vhodné jako prevenci opakovaných epizod provést perkutánní implantaci deštníkového filtru do dolní duté žíly.

Co se týče chirurgické léčby - trombektomie, známé jako Trendelenburgova chirurgie a prováděné s masivními blokádami plicního trupu a hlavních větví letadla, je spojeno s určitými obtížemi. Za prvé, od nástupu onemocnění až do doby, kdy by operace měla trvat trochu déle, za druhé, zákrok se provádí v podmínkách umělého krevního oběhu, a zatřetí, je jasné, že taková léčba vyžaduje nejen schopnost lékařů, ale také dobré vybavení kliniky.

Mezitím, pacienti a jejich příbuzní, kteří doufají v léčbu, by měli vědět, že závažnost 1 a 2 dává dobré šance na život, ale masivní embolie s těžkým průběhem se bohužel často stává příčinou smrti, pokud není včasná (!) trombolytická a chirurgická léčba.

Doporučení pro zbytek života

Pacienti, u nichž došlo k plicní embolii, jsou doporučováni při propuštění z nemocnice. Jedná se o celoživotní trombolytickou léčbu, zvolenou individuálně. Chirurgická profylaxe zahrnuje umístění klipů, filtrů, použití stehů ve tvaru písmene U do spodní duté žíly atd.

Pacienti, kteří jsou již v ohrožení (cévní onemocnění dolních končetin, jiná vaskulární patologie, srdeční onemocnění, poruchy hemostázového systému), zpravidla již vědí o možných komplikacích základních onemocnění, a proto podstoupí nezbytné vyšetření a preventivní léčbu.

instalace kava-filtru je jednou z účinných metod prevence PE

Těhotné ženy obvykle poslouchají radu lékaře, i když ti, kteří jsou mimo tento stav a kteří užívají perorální antikoncepci, ne vždy berou v úvahu vedlejší účinky léků.

Samostatnou skupinu tvoří lidé, kteří si bez stížnosti na pocit nevolnosti, ale s nadváhou, věkem 50 let, dlouhou zkušeností s kouřením, nadále vedou normální způsob života a myslí si, že nejsou v nebezpečí, nechtějí slyšet o PEPS, doporučení nejsou vnímat, špatné návyky nekončí, nesedí na dietu.

Nemůžeme dát žádnou univerzální radu všem lidem, kteří se bojí plicního tromboembolismu. Má kompresní úplet opotřebení? Můžu užívat antikoagulancia a trombolytika? Mám instalovat filtry cava? Všechny tyto otázky je třeba řešit, počínaje hlavní patologií, která může způsobit zvýšenou trombózu a separaci sraženin. Chtěl bych, aby si každý čtenář pomyslel: „Mám pro tuto nebezpečnou komplikaci nějaké předpoklady?“. A šel k doktorovi...