Aorto femorální bifurkační posunování

1. Okluze (okluze) abdominální aorty s chronickou arteriální insuficiencí

2. Okluze iliakálních tepen TASK C, D s nemožností endovaskulární chirurgie

3. Aneuryzma infrarenální abdominální aorty

Aorto-femorální posun (v hovorovém jazyce Kalhoty) je nejúčinnější a nejradikálnější metodou prevence kritické ischémie a ztráty dolních končetin. Podle četných studií je frekvence amputací u pacientů s Lerichovým syndromem přibližně 20% ročně. Operace na břišní aortě, pokud jsou prováděny podle indikací a technicky bezchybné, mají malé riziko (ne více než 3%).

Hlavní indikací pro operaci ABBS je přítomnost blokády iliakálních tepen nebo koncové aorty s rozvojem těžké cirkulační insuficience nohou, ohrožující gangrénu a amputaci nebo vedoucí k trvalé invaliditě.

Technika chirurgie aorto-femorálního posunu

Operace zahrnuje extrakci aorty nad lézí přes incizi v boční stěně břicha a femorálních tepen v horních stehnech. Umělá nádoba vyrobená z inertního plastického materiálu, který nezpůsobuje reakci okolních tkání, je do oblasti aorty našita bez plaků. Pak jsou větve této cévní protézy přivedeny do femorálních tepen a šity do oblastí bez cév.

Aortální bypass může být proveden na jeden - jednostranný aorto-femorální bypass nebo na obě femorální tepny - aorto-bifemorální bypass.

Naši chirurgové více než 15 let používali nejpříjemnější způsob přístupu k břišní aortě. Toto je přístup vyvinutý britským chirurgem Robem přes levou boční stěnu břicha bez křížení nervů. Takový přístup umožňuje pacientovi vstávat následující den po operaci a zřídka poskytuje komplikace.

Pokud má pacient s Lerichovým syndromem impotenci, pak naši chirurgové mohou vytvořit podmínky pro jeho eliminaci, včetně vnitřních ileálních tepen odpovědných za erektilní funkci do krevního oběhu.

Možné komplikace posunu aorty a femuru

Aorto-bifemorální posun je poměrně komplikovaná a traumatická operace. Práce chirurga může být velmi obtížná díky významné změně ve stěnách aorty a femorálních tepen. Někdy to vede ke krvácivým komplikacím a vyžaduje velké úsilí k nápravě.

Pacienti s pokročilou aterosklerózou mají často problémy s cévami srdce a mozku, které musí být identifikovány před zamýšlenou operací. Pokud jsou významné, pak prvním krokem je jejich odstranění. V naší klinice se k tomu používají šetřící endovaskulární metody. U těžkých operací je však někdy možné vyvinout infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, takže se snažíme operovat u těchto pacientů s endovaskulární chirurgií nebo šetřícími chirurgickými metodami.

Někdy v místech řezů na stehně se mohou hromadit lymfy a vyvíjí se edém. To je reverzibilní komplikace. Akumulace tekutin se odstraní stříkačkou pod kontrolou ultrazvuku a zpravidla zcela zmizí během 7-10 dnů.

Vzácnou, ale velmi hroznou komplikací je hnisání cévní protézy. V důsledku hnisání, dlouhodobého krvácení je možná tvorba falešných aneuryzmat, někdy se vyvíjí sepse. Pro prevenci hnisání často používáme speciální protézy impregnované stříbrnými solemi, což snižuje riziko infekce.

Pooperační období

Po aortobifemorálním posunu protéza stojí okludovanou oblast a krev snadno proniká do nohou. Fenomény oběhového selhání jsou zcela eliminovány, riziko amputace je eliminováno.

Příští den po operaci je pacientovi umožněno vstát a sedět na posteli. Po dni jsou povoleny procházky přes oddělení. Prohlášení je učiněno na 7. až 8. den po operaci a stehy jsou odstraněny 14. den.

Shunty slouží dlouhou dobu - 95% je průchodných po dobu 5 let a asi 90% po dobu 10 let. Trvání zkratu závisí na tom, zda pacient při ukončení kouření dodržuje pokyny lékaře, a je nutné pravidelně sledovat chirurga a vyšetření ultrazvukem. Aby se zabránilo progresi aterosklerózy, přijímá se řada opatření ke snížení cholesterolu a normalizace metabolismu.

Ceny chirurgie aorto-femorálního bypassu na naší klinice

Jednostranný aorto-femorální posun retroperitoneálním přístupem - 120 000 rublů.

Bilaterální aorta-femorální posun - 160 000 rublů.

Thoracophrenolumbotomy pro přístup k aortě - 100,000 rublů.

Operace na hnisání aortických protéz implantovaných na jiných klinikách - 200 000 rublů.

Bifurkace aorto-femorální protetiky, posun

Proč je postup nezbytný?

Tento zákrok je předepsán pro blokování obou iliakálních tepen. Umožňuje uložit dolní končetiny, zlepšit kvalitu života a zabránit dalším komplikacím. Mezi nimi je v této situaci nejčastější impotence, přerušovaná klaudikace a nedostatek pulsu v tepnách nohou. Provedení podobného postupu se používá pro:

• systémová vaskulitida;
• ateroskleróza obliterans;
• Takayasova choroba;
• ateroskleróza;
• aneuryzma abdominální aorty.

Jak se připravit

Obecná pravidla pro přípravu operace stanoví, že tabák a alkohol by měly být opuštěny nejméně 2 dny před zákrokem (ideálně - zcela). Takové opatření zabrání dýchacím komplikacím po operaci a riziku silného krvácení.

Kromě toho je nutné omezit užívání hormonálních léků a některých léků, projít testy (krev pro obecné a speciální ukazatele), podstoupit fluorografii. Vlasy by měly být odstraněny v místě budoucího provozu (pokud existují). To zabrání infekci.

Lékař může také předepsat další vyšetření na základě zdravotního stavu pacienta. Například v přítomnosti řady chronických onemocnění. Takové opatření poskytuje příležitost získat přesný obraz o stavu těla.

Jak je to

Operace se provádí trvale a zahrnuje jeden ze dvou typů umístění protézy. Pokud je umístěna paralelně s postiženými nádobami, pak je obtoková. Pokud zcela nahradí blokované tepny, pak se jedná o protézu. Tyto zubní protézy slouží spolehlivě, nejsou odmítnuty a nejsou rozbité.

1. Nejprve se pacientovi podává celková anestézie v kombinaci s epidurální anestézií. To může významně snížit dávku anestetika.
2. Pak se provedou řezy v oblasti slabin (na obou stranách) a ve střední části dutiny břišní.
3. Výsledným otvorem se vloží protéza ve tvaru písmene Y, která se anastomizuje z jedné strany peritoneální aortou přes postiženou oblast a na druhé s femorálními tepnami pod oblastí blokování. Pro anastomózu se obvykle používají monofilní vlákna.
4. Dále je zkontrolována hemostáza, zavedena drenáž (gumová trubice) a řez je sešitý ve vrstvách.

Po zákroku

Po dokončení operace se pacient převede na pooperační oddělení na jeden den. V této době ho pozorují lékaři (anesteziolog a chirurg). Přiřazen k prevenci střevní parézy. Poté je obsluha převedena na obecné oddělení, kde je až 7 dní. Po této době jsou stehy odstraněny a pacient je připraven k vypuštění.

Spolehlivost a životnost bočníku závisí na splnění lékařských předpisů. V první řadě byste měli přestat kouřit a být pravidelně sledováni lékařem, pravidelně podstupujícím ultrazvuk. Aby se zabránilo rozvoji aterosklerózy, čas od času normalizujte metabolické procesy a snižte cholesterol.

Vlastnosti bifurkace aorto-femorálního posunu

Technika posunu aorto-femorálního posunu se nazývá chirurgický zákrok zaměřený na obnovení normálního průtoku krve v dolních končetinách se stenózní lézí infrarenální aorty a iliakálních tepen pacienta. Speciální bočníky vytvářejí řešení, ohýbání kolem postižených oblastí a návrat krevního oběhu do normálního rytmu. Takové operace jako ABBSH umožňují vyrovnat se s klaudikací přerušovaného typu, špatně se hojícími trofickými vředy, impotencí a dalšími klinickými projevy aterosklerózy. U některých pacientů je důležité provést včasnou operaci bypassu aorto-femorální bifurkace, což může pomoci vyhnout se tvorbě gangrény a následným amputacím končetin.

Indikace a kontraindikace

Metoda ABS nebo ABBS se ne vždy používá k obnovení průtoku krve. To je způsobeno možnými kontraindikacemi postupu. Metody shuntu hledají alternativu, pokud pacient:

• nedávno utrpěl srdeční záchvat nebo mrtvici;
• čelí příznakům ischemie srdce, tj. ischemické nemoci myokardu;
• má výrazné projevy poruch vedení a rytmu srdečního svalu;
• charakterizované těžkou dysfunkcí ledvin nebo jater;
• má nevyléčitelnou chorobu spojenou se špatným srážením krve;
• nemocné s patologií rakoviny;
• má anatomické faktory, které brání normálnímu přístupu k femorální aortě atd.

Kontraindikace jsou podmíněné, relativní a absolutní. Každý případ musí být tedy posuzován individuálně, musí být proveden komplexní průzkum a učiněn závěr o možnosti nebo nepřípustnosti použití metody aorto-femorální bifurkace posunu. Operaci lze provést, pokud nemá žádné kontraindikace. Lékař si objedná schůzku s ABBSH s:

• ateroskleróza ileální tepny a abdominální aorty;
• závažné příznaky intermitentní klaudikace dolních končetin;
• impotence cévního původu;
• neléčivé trofické vředy;
• aneuryzma aorty zahrnující pacientovy iliakální tepny;
• akutní a vysoké okluze abdominální aorty;
• kritická ischemie dolní končetiny.

ABBSH má terapeutický a profylaktický účinek. V některých situacích nemusí být patologie s výrazným zúžením lumenů dostatečně zjevné. Člověk prožívá lehké nepohodlí, protože trpí bolestí, ale nadále ji snáší a žije normálně, aniž by požádal o pomoc odborníky. Pokud je však proces aktivován a jde do akutních stadií, pak následky ignorování znaků mohou být fatální. Člověk již není schopen se normálně pohybovat a hrozí nebezpečí vzniku gangrény a potřeba amputace.

Přípravné činnosti

Aby se předešlo komplikacím v průběhu a po operaci, aby se dosáhlo maximálního účinku ABBS, musí pacient podstoupit soubor přípravných opatření před předepsaným chirurgickým zákrokem.

1. Průzkum. Diagnóza zahrnuje primární vyšetření, anamnézu, provedení instrumentálních vyšetření a vyšetření podle potřeby lékaře.
2. Odmítnutí užívat léky. Lékař by měl přesně vědět, jaký druh léků a co pacient užívá. 1 - 2 týdny před plánovanou operací byste měli přestat dostávat finanční prostředky, které mohou ředit krev. Pokud je jejich použití nezbytné pro člověka, pak použijte alternativní typy léků, které mají podobný účinek, ale nezpůsobují takový účinek na krevní oběh.
3. Příprava střev. Před operací je důležité důkladně a důkladně vyčistit střeva. Děje se to proto, že po chirurgickém zákroku metodou aorto-femorálního posunu bude pacient muset být několik dní v horizontální poloze. Nebude schopen stoupat, stejně jako provádět obvyklá opatření pro dodržování osobní hygieny. Plus pro efektivitu ABBS musí být střeva ve zhrouceném stavu. Opuch nebo stékání střeva pacienta bude ovlivňovat chirurgické výkony. Větší purifikace je nutná z místa ochrany před možnými komplikacemi v pooperačním období. Když je střevo plné, působí jako rezervoár, kde bakterie, které jsou potenciálně nebezpečné pro tělesné plemeno a pohyb. Čištění se provádí klystýrem nebo laxativem.
4. Jídlo V den operace pacient přijde hladový. To je standardní podmínka pro všechny typy operací, včetně ABBS. Naposledy může člověk jíst den před zákrokem. Tím se zabrání nadýmání nebo aspiraci střev.
5. Holení Provozní metoda ABBS zahrnuje zavedení speciálního nástroje přes kůži. Oblasti, na kterých bude proveden defekt, by měly být předřezány. Jedná se o zónu od bradavek po tříslohovou a femorální část. Pokud v důsledku holení nebo z jiných důvodů došlo k poškození, trofickým změnám na kůži, jsou ošetřeny antiseptickými prostředky a izolovány bandážemi, obvazy nebo náplastmi po dobu chirurgické manipulace.
6. Psycho-emocionální trénink. Před operací je pacient dotazován a snaží se ho uklidnit. Příjem sedativních farmakologických přípravků zajistí normální postup přípravy posunu.
7. Užívání antibiotik. Doslova hodinu před ABBSH dostávají pacienti antibiotika, která mají preventivní účinek a potlačují saprofytickou flóru. Je to typ flóry, která existuje v lidském těle za přirozených, normálních podmínek.

Pokud je vše připraveno, může chirurg zahájit aorto-femorální bypass. Tato metoda má nízkou invazivitu, což vedlo k její široké popularitě v chirurgické praxi.

Vedení ABBSH

Operace spočívá v izolaci aorty mírně nad místem, kde byla léze detekována. K tomu specialista provede speciální řez na bočních stěnách břicha a femorální tepny v horní části. V oblasti aorty, ve které nejsou žádné aterosklerotické plaky, jsou pečlivě šité umělé cévy, tj. Zkraty. Samotný bočník je vyroben na bázi plastu, odolného vůči vnějším vlivům materiálu. Nevyvolává žádné reakce z okolních tkání. Tělo nevnímá shunt jako cizí těleso, protože je tam po celý život a časem se nezhroutí. Aorta je vyhnána na jedné noze nebo dvou. Toto se nazývá jednostranné a aorto-bifemorální posunování, resp. Nejúčinnějším a minimálně invazivním způsobem, jak získat přístup do postižených oblastí, je laterální řez břišní stěny bez křížení nervových zakončení. Výhodou této metody je, že ve vzácných případech jsou pozorovány komplikace a pacienti mohou po 1 - 2 dnech po operaci vystoupit z lůžka.

Možné komplikace

Eliminovat pravděpodobné komplikace po operaci nikdy nemůže být. Hodně záleží na úrovni profesionality a přesnosti činností specialisty. Pokud byl průběh operace správný a neexistovaly žádné nepředvídané okolnosti, riziko vedlejších účinků je minimální. ABBSH může mít za následek:

• blokáda nebo trombóza implantovaného zkratu;
• cévní krvácení v oblasti operace;
• komplikace kardiovaskulárního systému;
• selhání ledvin;
• lymfohorea;
• otoky nohou, kde byla provedena bypassová operace;
• zhoršená citlivost kůže na nohou;
• tvorba hnisání na ranách a roztržení stehů.

Výskyt trombózy přímo souvisí se stavem cévy. V průběhu operace se vzácně vyskytuje okluze, může se však vyskytnout několik let po operaci. Pokud k tomu dojde, pacientovi je předepsána druhá operace nebo je omezena na léčebné účinky, aby se narušila výsledná stagnace. Ve výjimečných situacích vede trombóza k potřebě amputace. Pokud krvácení z cév začalo na konci ABBSH, pacient bude muset podstoupit opakovaný chirurgický zákrok. Neexistuje žádný jiný účinný způsob, jak to zastavit. Když pacient ztratí hodně krve, použijte transfuzní metodu.

Operace jako ABBSH má silný vliv na kardiovaskulární systém. U osob se slabým srdcem existuje riziko komplikací, jako je přetížení svalů. Poté je pacient na jednotce intenzivní péče otráven. Důležitou výhodou je, že v případě odloženého infarktu (srdečního infarktu) může být osobě poskytnut ABBS. Infarkt myokardu není kontraindikací pro tento typ operace. Pravděpodobnost vzniku selhání ledvin je nízká. Pokud k tomu dojde, je pacient okamžitě připojen k přístroji, který vykonává funkce umělé ledviny. Edém je v pooperačním období považován za normální. Obvykle jsou pozorovány během prvních dnů po chirurgických zákrocích a někdy přetrvávají po dlouhou dobu. Lékaři to vysvětlují tím, že po operaci se průtok krve zvyšuje na nohu a odtok zůstává na stejné úrovni jako před operací. Musí být v rovnováze s časem, který se zbaví edému.

Ztráta citlivosti by se neměla bát. To je běžný vedlejší účinek způsobený průchodem v oblasti řezu během posunu velkého počtu kožních nervů. Jsou poškozeny, protože po určitou dobu člověk v těchto oblastech ztrácí citlivost. Tento jev je dočasný, ale v ojedinělých případech se může protáhnout několik měsíců. Chirurgická praxe jasně dokazuje, že kompetentně provedený aorto-femorální bypass poskytuje ochranu proti potřebě amputace končetin a významně zlepšuje kvalitu života pacienta.

Období navrácení

Při provádění aorto-femorálního posunu po operaci je pacient povinen dodržovat pravidla rehabilitace a postupného zotavení. Pro každého pacienta může být vytvořen individuální rehabilitační plán. Úspěch uzdravení závisí na věrném naplnění předpisů ošetřujícího lékaře a přesvědčení o úspěchu.

Po operaci musí pacienti:

1. Pokračujte v léčbě základního onemocnění. Ateroskleróza vedla k takovému stavu, který vyžadoval operaci. Po ABBSH nešel nikam, takže by měl pokračovat v léčbě a předcházet komplikacím nebo recidivám.
2. Přestat používat tabákové výrobky. Dokonce i pasivní způsob kouření je škodlivý pro vaše zdraví. Pokuste se relaxovat v místech, kde nekouří.
3. Užívejte předepsané léky, které normalizují průtok krve cév. Jedná se o léky jako Plavix nebo běžný Aspirin. Jsou však po celý život. S jejich pomocí je možné ředit krev a zabránit možné stagnaci. To nevytváří krevní sraženiny ve vašich přirozených cévách a implantovaných zkratech.
4. Léčba hypertenze, pokud existuje. K tomu se používají různé metody. Začněte změnou životního stylu, normalizací stravy, kompetentním rozdělením odpočinku a prací. Pokud tyto metody nepomohou, pak lékař může předepsat speciální léky.
5. Bojujte s vysokým cholesterolem. Toho je dosaženo změnou stravy. Je lepší se individuálně poradit s odborníkem na výživu, podstoupit další vyšetření a projít testy k identifikaci potenciálních alergenů. Cholesterol se nachází v nejškodlivějších a nejstudenějších potravinách. Když jste to odmítli, vyřešíte problém.
6. Zbavte se nadváhy. Nadváha je přímou cestou k kardiovaskulárním onemocněním, jejich exacerbacím a relapsům. Vezměte si tělesná cvičení, řádně uspořádejte dietu, dobře se odpočiňte a pohněte se více.
7. Sportujte. O profesionálních sportech se nemluví. Pacienti se však často bojí jakéhokoli druhu fyzické aktivity po chirurgickém zákroku aortální bypass. To je způsobeno strachem ze zničení, porušením integrity protézy. Ale ve skutečnosti je tento názor mylný a je společným mýtem. Shunt není roztrhaný a zůstává po celý život bezpečný a zdravý. Tělesná výchova pomáhá zajistit účinný průtok krve oběhovým systémem a předcházet možným krevním sraženinám. Chodit každý den, postupně zvyšovat zatížení.

ABBSH má objektivní výhody oproti mnoha dalším metodám chirurgického zákroku při kardiovaskulárních onemocněních.

Někdy však odmítnou posun po vyslechnutí ceny operace. Ano, postup není nejdostupnější. Průměrná cena je od 100 tisíc rublů. To však zahrnuje samotný implantát a řadu dalších složek potřebných pro ABBSH. Uveďte ceny na klinice, kde plánujete provádět posun.

Nezapomeňte se přihlásit, sdílet se svými přáteli odkazy na naše stránky a zanechat komentář!

Bifurkace aorto-femorálního posunu (ABBS)

Oddělení cévní a endokrinní chirurgie

Bifurkace aorto-femorální protetiky nebo posunování je chirurgický zákrok k obnovení krevního zásobení dolních končetin. Spočívá v instalaci mezi femorálními tepnami a aortou protézy (shuntu) k obtoku blokovaného segmentu. Bifurkace aorto-femorálního posunu (ABBS) se provádí, když je blokována koncová aorta a / nebo iliakální tepny.

Operace se provádí v celkové anestezii. Pokud je umístěna paralelně s postiženými nádobami, pak je obtoková. Pokud zcela nahradí blokované tepny, pak se jedná o protézu.

Indikace:

1. Aneuryzma infrarenální aorty o průměru větším než 40 mm.

2. Ruptura aneuryzmy infrarenální aorty.

3. Okluzivní léze infrarenální aorty, hlavní tepny s chronickou ischemií dolních končetin 2B, 3, 4 stupně (podle Fontaine - A.V. Pokrovského).

Indikace pro simultánní intervence na aorto-femorálních a femorálních segmentech:

1. Malý průměr hluboké femorální tepny (menší než 3 mm).

2. Prodloužená stenóza v hluboké femorální tepně

3. Špatné proudy z hluboké femorální tepny do popliteální tepny, detekované během angiografie.

Kontraindikace:

1. Akutní porušení koronárního oběhu (až 3 měsíce po infarktu myokardu).

2. Akutní poruchy mozkové cirkulace (až 6 týdnů po akutním porušení mozkové cirkulace).

3. Těžká abnormální funkce jater. 4. Závažná dysfunkce ledvin (počáteční hladina kreatininu v séru nad 150 µm / l).

Přístup k infračervené aortě s okluzivními lézemi a aneuryzmatem:

1. Retroperitoneální přístup Roba;

2. Medián laparotomie;

3. Levostranná thorakofrenolumbotomie přes 9. mezikomorový prostor.

Přístup do femorálních tepen se provádí přes boční polovinu pod třísložkovým vazem. Přístup k poplitální tepně nad mezerou kolenního kloubu se provádí při rekonstrukci nad mezerou kolenního kloubu, kdy je poplitální tepna podle angiografie v kontrastu. Na okraji šlachy m se provádí řez kůže, podkoží a povrchové fascie o délce 8–10 cm. adductor magni od horního okraje kondylu stehna nad. Jober je v díře tupý a ostře mobilizuje poplitální tepnu na 3–4 cm, přístup k poplitální tepně a proximálním zadním tibiálním a fibulárním arteriím pod prasklinou kolenního kloubu. Orientační body jsou střední hrana holenní kosti a mediální hlava svalu gastrocnemius. Na středním okraji holenní kosti je proveden řez kůže 10–12 cm dlouhý, od něhož vychází 1 cm. Začátek incize je 1 cm pod tuberositas tibia. Po disekci vlastní fascie se mediální hlava svalu gastrocnemius odstraní mediální cestou (noha by se měla ohnout v kolenním kloubu), zatímco v malé vrstvě volné tkáně se poplitální tepna izoluje z neurovaskulárního svazku a odejme na rukojeti. Nadseya horní mediální hrana svalů soleus na vnitřním okraji holeně, vystavuje peronální a zadní tibiální tepnu.

Technika operací na břišní aortě

Aortální protetika

Po systémové heparinizaci při nízké a střední okluzi je aorta izolována, sevřena, zkřížena bezprostředně nad okluzním místem. Okludovaný distální segment aorty je sešitý dvojitým švem. Mezi aortou a hlavní větví bifurkační protézy se aplikuje proximální end-to-end proximální anastomóza s monofilamentem 3, 0 s kontinuálním přikrývkovým stehem. S malým průměrem aorty tvoří šikmou anastomózu. Po skončení anastomózy se větve protézy sevřou a zkontroluje se těsnost centrální anastomózy. V případě potřeby přidejte na teflonové těsnění další švy ve tvaru písmene U. S nízkou okluzí abdominální aorty a stenózy nižší mesenterické tepny by měla být zachována a rekonstruována nižší mesenterická 8 tepna. K tomu je aorta zkřížena pod výtokem nižší mezenterické tepny a rozřízne přední stěnu. Endarterektomie se provádí z nižší mesenterické arterie a ukládá šikmou anastomózu mezi aortu a hlavní větev protézy. V případech vysoké okluze aorty je vhodnější použít laparotomii ve střední linii nebo thorakofrenolumbotomii, protože je často nezbytná trombektomie z lumen aorty. Aorta je zkřížena 3-4 cm pod místem okluze. Současně se neuloží svorka na okludované aortě z důvodu nebezpečí vytěsnění a embolizace renálních tepen intimními a thrombovými kusy. Distální segment okludované aorty je sešitý. Upněte aortu nad ledvinové tepny. Okludovaná aorta je podélně podélně podélná. Otevřená endarterektomie se provádí z aorty a úst ústních tepen. Po tom, dát anastomózu s protézou typu end to end. Aorto-femorální posun Při rekonstrukci metodou posunu se proximální anastomóza mezi protézou a aortou aplikuje jako typ „end to side“. V tomto případě postačí vytlačit pouze anterolaterální povrch aorty. Aorta je upnuta nad a pod anastomózou. Možná, že zeď aorta stiskne svorku Satinsky. Aorta se rozřízne podél přední stěny, odstraní se hrudky vápníku nebo parietální krevní sraženiny. Protéza je řezána šikmo a anastomóza začíná šít z distálního úhlu. Délka proximální anastomózy je 30 mm. Po ukončení anastomózy se krátkodobě uvolní aortální svorka a zkontroluje se těsnost anastomózy. Upněte k základně protézy, odstraňte svorku z aorty, obnovte průtok krve v dolních končetinách. Další etapa - vytvoření tunelu pro větve protézy na bocích. Uretery by měly zůstat nad protézou, větve by měly být nad iliakální tepnou. Po vyjmutí větví na bocích se vytvoří distální anastomózy. Když je antegrádní krevní tok udržován, anastomóza s femorální tepnou je typu „end to side“. Pokud nedochází k antegrádnímu průtoku krve, pak je anastomóza tvořena typem „end to end“.

Před dokončením anastomóz provádějte pokusné krvácení z větví a všech tepen, po čemž následuje praní krevních sraženin. Všechny rány jsou sešity ve vrstvách 9 s povinným odvodem ran na stehnech a retroperitoneálním prostoru. Technika resekce aneuryzmy infrarenální aorty s intraluminální protetikou Zpočátku je aorta izolována proximálně od aneuryzmatu a jsou uvolněny pouze její přední a boční stěny. Podobně mobilizujte terminální aortu nebo iliakální tepny. Po heparinizaci aorty, bezprostředně nad krkem aneuryzmatu, se pomalu vymačkává pod kontrolou krevního tlaku. Na dolní mezenterické tepně uložte svorku "bulldog". Po upnutí ileálních tepen se aneuryzmatický vak podélně otevře, trombotické masy se odstraní a ústa fungujících bederních tepen se sešívají zevnitř. Zadní stěna aorty není zkřížena. Lineární nebo (s porážkou iliakálních tepen) anestomóza bifurkační protézy s aortou z vnitřku aneurysmové dutiny pomocí kontinuální plošné stehy 3, 0. Svorka je otevřena, je kontrolována těsnost anastomózy. Po odříznutí přebytku protézy se aplikuje anastomóza s distální částí aorty nebo iliakálních tepen (bifurkační protéza).

S porážkou iliakálních tepen jsou větve protézy zavedeny do boků a jsou anastomozovány dříve izolovanými femorálními tepnami. Se zachovanou průchodností, ale špatným průtokem krve v dolní mezenterické tepně, se implantuje do protézy v oblasti stěny aorty. Po zahájení průtoku krve podél spodní mesenterické tepny jsou stěny aneuryzmatického vaku částečně rozříznuty a šity přes protézu, aby byla izolována od střeva. Retroperitoneální prostor je vyčerpaný. Rány jsou sešity ve vrstvách. Technika operací na hlavních tepnách dolních končetin Technika operace femorálně-popliteálního posunu (protetika) nad fisurou kolenního kloubu Dokončena okluzí povrchové femorální tepny, ale neporušená poplitální tepna. Po uvolnění bifurkace společné femorální arterie a popliteální tepny dojde k distální anastomóze typu 10 end (end to end v nepřítomnosti antegrádního průtoku krve) transplantace s poplitální tepnou s kontinuální deku 5/0 nebo 6/0. Anastomóza délka asi 15 mm. Potom se štěp provádí podél neurovaskulárního svazku na horní třetině stehna a tvoří proximální anastomózu:

1. Se zachovanou průchodností povrchové femorální tepny v horní třetině je anastomóza vytvořena podle typu konce štěpu v křídle společné femorální tepny s přechodem do počáteční části povrchové femorální tepny;

2. Když se uzavře povrchová femorální tepna, tepna se vyřízne přímo do úst, distální konec se sešívá a řez z úst se prodlouží o 1, 5–2, 0 cm podél přední stěny společné femorální tepny a vytvoří se šikmá anastomóza se společnou femorální tepnou. Anastomóza z monofilamentní nitě 5/0, jako plastový materiál, se dává přednost syntetickým protézám.

6. A) aorto-femorální protetika

Aorto-femorální posun je chirurgický zákrok, který zahrnuje obtočení blokovaných iliakálních arterií umělou cévou za vzniku anastomózy s femorálními tepnami v tříselné oblasti. Jednostranný aorto-femorální posun znamená lineární posun od aorty k jedné femorální tepně (bilaterální ABS - ke dvěma femorálním tepnám použitím speciálního bočníku ve tvaru Y). Aorto-femorální protetika se používá k blokování (okluze) aorty a je kompletní simulací iliakálních tepen.

Indikace pro chirurgický aorto-femorální posun.

ABBS - nejúčinnější způsob léčby aterosklerotických lézí ilických tepen (Lericheho syndrom). Podle četných studií je frekvence amputací u pacientů s Lerichovým syndromem přibližně 20% ročně. Operace na břišní aortě, pokud jsou prováděny podle indikací a jsou technicky bezchybné, mají malé riziko pro život (ne více než 3%) a slouží 10 let nebo déle. Operace je indikována u pacientů bez závažného srdečního onemocnění, bez obezity. Nemá těžké poškození ledvin a karotických tepen. Tato onemocnění zvyšují riziko operace a vyžadují předoperační korekci. Operace je technicky možná s bezpečností společné femorální nebo hluboké femorální tepny. Pokud jsou tyto cévy ve špatném stavu, je třeba doplnit aortální femorální posun o druhé patro cévní rekonstrukce. Alternativou k ABL je angioplastika a stentování iliakálních tepen, místo stentu je možné použít speciální intravaskulární endoprotézu, která zlepšuje výsledky endovaskulárních operací a přibližuje je k posunu. Volba metody vaskulární rekonstrukce na naší klinice je prováděna společnou diskusí cévního chirurga a anesteziologa s cílem minimalizovat riziko pro život pacienta a dosáhnout trvalého účinku operace. Zpravidla nabízíme otevřenou operaci dostatečně silným, tenkým pacientům s vysokou délkou života, s dobrým stavem abdominální aorty, s okluzí aorty a úplnou obstrukcí iliakálních tepen. V případě částečně ileálních tepen používáme angioplastiku. U oslabených pacientů s nízkou prognózou očekávané délky života se provádějí extraanatomické možnosti posunu.

Příprava pacienta na chirurgii posunu aorty a femuru zahrnuje kompletní diagnózu. V naší klinice jsou důsledně používány ultrazvukové metody tepen dolních končetin, echokardiografie, funkční diagnostika srdce, ultrazvuk karotických tepen. Je nutná kompletní diagnostika stavu ledvin analýzou a ultrazvukem. K vyloučení rizika pooperačního krvácení je nutná gastroskopie. Pokud se zjistí vředy nebo eroze žaludku, provede se předběžné ošetření. Zpřesnění vaskulární léze je dosaženo pomocí počítačové angiografie (MSCT). Při identifikaci významných lézí karotických nebo koronárních tepen je vyřešena otázka převládající revaskularizace těchto pánví před operací na aortě. Před operací je nutné korigovat všechny existující poruchy metabolismu proteinů a elektrolytů, zvýšit hladinu hemoglobinu v krvi. V předvečer operace je nutné čočky vyčistit speciální přípravou a klystýry.

Průběh operace aorto-femorální posun.

Anestezie pro ABS - peridurální anestezie (katétr v paravertebrálním prostoru) nebo celková anestézie. Je nutné používat sledovací zařízení - tlakový monitor, EKG, saturaci krve kyslíkem, tlak v plicní tepně. Výhodným chirurgickým přístupem je retroperitoneální řez podle Roba, má významné výhody oproti tradiční laparotomii (přístup přes břišní dutinu). Při přístupu k Robovi nejsou bederní nervy poškozeny a střeva nejsou zraněna. To vám umožní začít krmit pacienty následující den po operaci a po dni můžete již vstát z postele.

Po přidělení aorty se hodnotí stupeň poškození aterosklerotickým procesem. Operace zahrnuje extrakci aorty nad lézí přes incizi v boční stěně břicha a femorálních tepen v horních stehnech. Umělá nádoba vyrobená z inertního plastického materiálu, který nezpůsobuje reakci obklopující tkáně, je šitá do oblasti aorty bez plaků. Pak jsou větve této cévní protézy přivedeny do femorálních tepen a šity do oblastí bez lézí. Náklady na blokovanou oblast a krev tak snadno pronikají do nohou, projevy selhání oběhu jsou zcela eliminovány. Shunty slouží dlouhou dobu - 95% je průchodných po dobu 5 let a asi 90% po dobu 10 let. Trvání zkratu závisí na tom, zda pacient při ukončení kouření dodržuje pokyny lékaře, a je nutné pravidelně sledovat chirurga a vyšetření ultrazvukem. Aby se zabránilo progresi aterosklerózy, přijímá se řada opatření ke snížení cholesterolu a normalizace metabolismu.

Alternativy k aorto-bifemorálnímu posunu u oslabených pacientů

U pacientů s kritickou ischemií a vysokým rizikem závažného chirurgického zákroku s Lerichovým syndromem provádíme bezpečné zákroky, které se nazývají extraanatomické. Pokud je jedna iliakální tepna blokována, pak krvácí z druhé nohy. Pokud je průchodná (dárcovská) tepna zúžena, pak provádíme její balon a instalujeme stent, čímž se zlepšuje průtok krve v relativně zdravé noze.

Jsou-li obě iliakální tepny nohou zavřené, pak u oslabených pacientů se pod klíční kostí do femorální tepny (axilární-femorální bypass) provádí bypass s axilární tepnou. Výhodou extraanatomických operací je, že jsou prováděny snadno a rychle s minimálním rizikem. Dokonce i lokální anestézie je vhodná pro anestezii. Nevýhodou je nižší propustnost bočníků. Do 5 let na 80%, do 10 let na 70%. V případě kritické ischemie u starších a oslabených pacientů však tyto operace pomáhají zachránit nohu a vyhnout se vážným komplikacím. X-ray endovaskulární balónková dilatace a stentování iliakálních tepen, které jsou prováděny punkcí v tepnách a bez otevřeného zásahu, se v poslední době staly alternativou klasických operací, ale výsledky těchto operací jsou stále významně nižší než otevřené operace a nejsou vždy proveditelné vzhledem k rozsahu lézí. Kombinace těchto operací s malými otevřenými operacemi nám však umožňuje, aby byla cévní chirurgie účinná a bezpečná a starší pacienti s vysokým rizikem.

Operace v Lericheho syndromu jsou dobře snášeny, ale v pooperačním období jsou možné komplikace. Při složité operaci je možné krvácení, které vyžaduje krevní transfuzi. Sledujte krevní tlak a funkci ledvin. V časném pooperačním období je možné zvýšení tělesné teploty, někdy u pacientů, kteří nespali několik měsíců, je možná akutní psychóza. Je důležité zabránit hnisání rány, protože infekce se může dostat na protézu a způsobit její hnisání a krvácení z anastomózy. Po operaci kritické ischémie je možný výrazný otok nohou, který trvá až 3 měsíce. Při složitých operacích na kyčlích je možné zranění femorálního nervu, což někdy vede k dočasnému narušení ohybu nohy v kolenním kloubu, zpravidla tyto jevy zmizí během jednoho měsíce. Aorto-femorální shunty pracují po dlouhou dobu, ale vyžadují pravidelnou pozornost operovaného chirurga. K identifikaci možných patologických změn je třeba každých 6 měsíců provést ultrazvukové vyšetření tepen. Cévní chirurgie obnovuje krevní oběh v noze, ale nevyléčí aterosklerózu, proto je v pooperačním období nutné užívat léky, které snižují možnost trombózy a progresi aterosklerózy.

B) femorálně-poplitální posun

Posun tepen nohou

Poškození tepen pod tříselným záhybem je velmi časté. Při ateroskleróze se tyto léze vyvíjejí pomalu a způsobují pouze intermitentní klaudikaci (periodické zastavení v důsledku bolesti u telat). V průběhu času se však může rozvinout kritická ischemie a dokonce i gangréna. Většina cévních chirurgů nemá ráda operaci pro takové léze, protože bez použití mikrochirurgických technik jsou jejich výsledky neuspokojivé. Naše klinika se tímto problémem zabývá již mnoho let a provádí většinu podobných operací v Rusku, čímž dosahuje vynikajících výsledků při udržování nohy během gangrény.

Indikace pro femorální distální posun

Tato operace by měla být prováděna pouze s kritickou ischemií nebo začínající gangrénou. Provádění operace s přerušovanou klaudikací je neodůvodněné, protože trombóza rekonstrukce zhoršuje ischemii. Principem naší kliniky je: pokud někde jsme navrhli amputaci, pak se budeme zabývat mikro-bypassem.

Pacient musí být schopen samostatně se pohybovat. Je to nepraktické provádět tuto komplexní operaci u pacientů, kteří jsou upoutáni jiným onemocněním. V tomto případě je amputace indikována pro gangrenu.

Závažnost souběžných onemocnění hraje malou roli, kyčelnicový zkrat je dobře snášen, mnohem lépe než amputace kyčelního kloubu s gangrénou a pacient má větší šanci na přežití po posunu.

Technická schopnost provádět zkrat. Pacient musí mít adekvátní přítokovou tepnu (dárce), vhodnou receptivní tepnu a dobrý materiál pro zkrat. V těchto případech je provoz proveditelný a poskytuje dobré výsledky.

Přístup k cílové tepně. Podle výsledku předoperačního vyšetření (ultrazvuk cév, MSCT, angiografie) je rozhodnuto vybrat tepnu pod lézí, která by měla poskytnout noze krví. Audit (inspekce) této tepny je závěrečným aktem diagnózy. Pokud je tato nádoba vhodná, pak je operace proveditelná, pokud ne, pak musíte hledat další nebo odmítnout zasáhnout. Pomocí operačního mikroskopu můžeme hodnotit tepnu s vysokým stupněm jistoty.

Izolace autoventního zkratu. V blízkosti cílové tepny se vylučuje safenózní žíla, vylučují se její přítoky a provádí se sondování. Je-li žíla průchodná a má dostatečný průměr (nejméně 2 mm), považuje se za možné posunutí. Pokud ne, hledají se další možné zkraty (žíla z druhé nohy nebo paže, umělá nádoba).

Přístup k dárcovské tepně. V oblasti slabin se zpravidla používá femorální tepna. V průběhu auditu je hodnocen stupeň jeho vhodnosti, v případě závažných lézí jsou korigovány odstraněním plaků a angioplastiky. Okamžitě se odebere horní část žíly, která se přišívá do řezu femorální tepny.

Zničení žilních ventilů. Při použití velké saphenous žíly in situ, speciální nůž sonda je vložena do žíly, který, když odstranil, odřízne ventily venous ventily a poskytuje průtok krve žílou. Postup se několikrát opakuje.

Ligace krevních výbojů podél shuntu Vzhledem k tomu, že velká safenózní žíla má spojení s hlubokými žilkami, arteriální krev z ní proudí snadněji do žilního systému a průtok krve přes boční zkrat zůstává slabý. Proto je nutné identifikovat všechny výpary krve a obvazy. Venózní výboje jsou detekovány ultrazvukem během operace.

Proveďte anastomózu s cílovou tepnou. Poté, co se objeví dobré zvlnění, se žíla přišívá k cílové tepně. Pro provedení této fáze operace je nutná mikrochirurgická technika se zvětšením 16-25 krát. Operační mikroskop umožňuje bezchybné provádění anastomózy, a to i při velmi špatných tepnách.

Kontrolní ultrazvuk a angiografie. Po spuštění shuntu je nutné vyhodnotit jeho funkci. Studie rychlosti proudění krve přes zkrat, anastomózu a tepny pod ní. V případě pochybností se provádí kontrastní angiografie. Jsou-li zjištěna porušení, která ohrožují zkrat, jsou přijata opatření k jejich nápravě.

Pooperační období po distálním posunu.

Průtok krve je obvykle obnoven během několika hodin po operaci. Noha se zahřívá, žíly v noze jsou naplněny. Mokrá nekróza je omezená. Změní se povaha bolesti v noze. Běžná bolest pro pacienty, která je způsobuje, že způsobují snížení nohou, ustupuje zpětnému pocitu - je to pro pacienta jednodušší, když je noha nahoře. Bolestivé pocity se projevují v pálení a pokračují po dobu 3-5 dnů po operaci. Velmi častým jevem je pooperační edém, který může trvat až 2 měsíce po operaci, ale postupně přechází.

Správně provedený femorální-tibiální zkrat vede k úlevě od kritické ischémie a podporuje hojení nohy po gangréně. Trvání těchto shuntů v průměru 5 let, ale neměli bychom zapomenout na prevenci trombózy a podstoupit nezbytný výzkum. Podle zkušeností naší kliniky, s pomocí femorálně-distálních mikrodest, je možné zachránit nohu 90% pacientů s kritickou ischemií a začínající gangrénou.

Jak studujeme úlohu nervového systému v patogenezi trofických poruch končetin, operace se začaly provádět na různých částech nervového systému. Na základě skutečnosti, že vazokonstriktorová sympatická vlákna procházejí v adventitii cév, byly pro cévní dilataci navrženy operace zaměřené na křížení vazokonstriktorů: angiolýza [rozlišující část arteriálního trupu od okolní tkáně - operace Jaboulay), periarteriální sympatektomie (kruhové odstranění dobrodružného krytu) více než několik centimetrů - operace Leriche), „chemická transekce“ sympatických cest (Razumovského operace), dosažená smočením tepny a 80% alkoholu, a tak dále. V.N. Shamov v roce 1919, první v Sovětském svazu úspěšně desimpathized femorální tepnu se spontánní gangrénou, jak reportoval u XV kongresu ruských chirurgů. Vzhledem k tomu, že obliterovaná tepna, která se přeměňuje v pojivovou tkáň, nejenže přestává svou funkci, ale stává se patologickou dráždivou, způsobuje spastické reakce a tím snižuje funkci kolaterálů, Leriche navrhl arteriektomii. Resekce modifikované části tepny provedené během této operace je účinnější než desimpathizace tepny. V roce 1920 Leriche poprvé provedl arteriektomii pro tromboangiitidu a obdržel pozitivní výsledek. V budoucnu začal sekat tepny o délce 20 cm nebo více. Příznivé výsledky po arteriektomii zaznamenal V. N. Shamda, který resekoval obliterovanou oblast v aterosklerotické obliteraci, D.M. Dumbadze a kol. Resekce změněné oblasti tepny se také provádí během následků ligatury, s aneuryzmaty, což v některých případech vede ke zlepšení krevního oběhu (v důsledku odstranění spastických jevů a rozšiřování zajištění) a trofismu končetin. Arteriektomie je také používána dnes (A. V. Bondarchuk, A. N. Filatov), ​​zejména s obstrukční aterosklerózou, u starších pacientů, kteří vzhledem ke svému všeobecnému stavu nemohou provádět účinnější operace. Z operací na sympatickém nervovém systému byla nejčastějším provozem diety (Diez) - odstranění sympatických ganglií (bederní s lézemi dolních končetin a hrudní - s lézemi horních končetin), které se provádí nejen při obliteračních onemocněních, ale i při trofických poruchách jiného původu. F. Plotkin obdržel úspěšný výsledek po bederní sympatektomii, kterou udělal během akutně vyvinuté ischémie po odstranění aneuryzmatu poplitální oblasti. V této době byla práce Lericheho a Fontaina vydána v ruštině, ve které je uvedena analýza 1256 operací na různých částech sympatického nervového systému. Podle autorů, po tepnách a bederních gangliektomiích, byly nejlepší výsledky dosaženy v případech, kdy trofické poruchy byly způsobeny arteriálním poraněním nebo Renoovou chorobou. S obliterující tromboangiózou vykazovaly různé operace podobné výsledky - přibližně 60% zlepšení, zatímco u obliterující arteriosklerózy se zlepšilo 76%. S nahromaděním pozorování dlouhodobých výsledků operací na sympatickém nervovém systému bylo zjištěno, že často dávají pouze dočasný účinek a někdy vedly až k závažným komplikacím: ruptura tepen po desimpatizaci podle Leriche nebo alkoholismu podle Razumovského, progresivní ischemie končetin po bederní sympatektomii a t. i To vše vynucilo k těmto operacím více omezený přístup. Později se však ukázalo, že komplikace pozorované po bederní sympatektomii závisí na nesprávném výběru pacientů, intervencích v období exacerbace [F. M. Lampert, N.I. Makhov, Takats (Takats)], podcenění arteriovenózních anastomóz atd. Na klinice v čele s A.T. Lidským bylo provedeno 155 sympatectomií u 126 pacientů s obliterací tepen dolních končetin ve stadiu významné periferní dekompenzace krevního oběhu. Okamžitě pozitivní účinek byl pozorován v 63,9% případů. Ze 48 pacientů, u kterých se nezlepšila sympatektomie, musela být v 33 měsících amputována končetina v prvním měsíci. Hallen (Hallen) zaznamenal dobré výsledky po operaci Dietz u 50-60% z 800 pacientů. Odpovídající údaje uvádí Bud a Ratlif (Boud, Ratcllife) - 60%, F. M. Lampert - 81% a I. M. Talman - 50-80%. A.N. Šabanov, z 1 100 pacientů, kteří ho pozorovali, 242 vyrobilo 284 sympatectomií a v 81% případů dosáhlo dobrých a uspokojivých výsledků. V. M. Sitenko, který sledoval 58 pacientů po dobu 10–15 let po lumbální gangliektomii, pozoroval významné zlepšení u 33, včetně 14 s vymizením intermitentní klaudikace, nepřítomností dystrofií atd.; 7 osob podstoupilo amputaci a u jiných pacientů se tento stav nezměnil ani se nezhoršil. A. V. Bondarchuk také poznamenává, po sympatektomii, nejen ohřívání končetiny a vymizení bolesti, ale následně pokles a vymizení příznaku intermitentní klaudikace u některých lidí: u 71% pacientů byl účinek stabilní od 1 roku do 10 let. AV Bondarchuk zároveň zdůrazňuje, že sympatektomie je kontraindikována u adolescentních, rychle se vyskytujících forem s generalizací procesu, v případě progresivního rozpadu tkáně, intenzivních ischemických a neuritických bolestí a turbulentního gangrenózního procesu v přítomnosti žilní trombózy. Údaje z literatury, zejména materiály XXVII celoevropského kongresu chirurgů, ukazují, že bederní sympatektomie je i nadále jednou z nejběžnějších operací obliterace periferních cév, zejména během tromboangiitidy. Mnoho chirurgů (A. N. Filatov, N. I. Makhov, Goffman a Genroti atd.) Tuto operaci zvažuje racionálně as obliterující aterosklerózou. A. T. Lidoki argumentuje, že v nepřijatých případech, u osob, které nejsou starší než 55 let, dává symfatektomie často uspokojivé výsledky, což brání rozvoji gangrény. V posledních letech se sympatektomie často provádí v kombinaci s jinými operacemi (arteriektomie, trombektomie, vaskulární plasty, depatizace v podpaží). Fontaine zjistí, že výraznějšího terapeutického účinku je dosaženo v případech, kdy se spolu se sympatektomií odstraní také nadledvinka Oppel. Fontaine nazývá operace sympatického nervového systému „vazodilatační, hyperemickou“ a ukazuje, že za 25 let provedl on a jeho učitel Lerichem 786 takových operací u 517 pacientů s dobrými výsledky v 46% případů. Stabilizace procesu v tromboangióze byla zaznamenána u 13% pacientů, neúspěšné výsledky ve 41%.

Indikace pro laparoskopickou sympatektomii

Obliterující endarteritida nespecifická arteritida I - III stupeň

Obliterace aterosklerózy dolních končetin se stupněm KHAN IIA - III

PTFS hluboké žíly dolních končetin ve fázi III (podle B.C. Savelyev) je relativní indikací.

Výhody laparoskopické sympatektomie

Aorto-femorální posun

Aorto-femorální posun

Aorto-femorální posun je chirurgický zákrok zahrnující instalaci bypassové cesty - shuntu, který obchází blokované iliakální tepny z abdominální aorty do femorálních tepen v oblasti třísla. Shunt je umělá protetická nádoba.

Hlavní indikací pro aorto-femorální posun je ateroskleróza aorty a iliakálních tepen (Lerichův syndrom) s rozvojem těžké cirkulační insuficience končetin.

Jednostranný aorto-femorální posun znamená lineární posun od aorty k jedné femorální tepně (bilaterální ABS - ke dvěma femorálním tepnám použitím speciálního bočníku ve tvaru Y).

Aorto-femorální protetika se používá pro okluzi (okluzi) aorty a liší se od posunu v tom, že protéza je šitá na konci k břišní aortě, čímž protéza prochází celý průtok krve do nohou.

Při posunování se protéza sešívá na stranu aorty a zbytkový průtok krve se udržuje v postižených ilických cévách.

Aorto-femorální posun je velmi účinný a bezpečný, ale měl by být používán s opatrností u pacientů s pokročilým věkem a těžkými komorbiditami. Operace na břišní aortě mají malé riziko pro život (ne více než 3%) a zabraňují rozvoji ischemické gangrény u pacientů s Lerichovým syndromem.

Výhody aorto-femorálního posunu v Inovačním cévním centru

Aortobefemorální posun je sice jednou z nejběžnějších cévních operací a provádí se v mnoha cévních odděleních, ale na naší klinice se používají určité přístupy ke zlepšení okamžitých a dlouhodobých výsledků operace, zejména v obtížných případech.

Hlavním problémem s implementací ABS je invazivita přístupu as ním spojené časné pooperační problémy. V naší klinice se retroperitoneální přístup používá k provedení aortální femorální bypass bez otevření dutiny břišní. To umožňuje operace v epidurální anestezii bez celkové anestezie a zajišťuje pohodlný pooperační průběh.

K provedení opakovaných operací na aortě v případě hnisání cévních protéz nebo trombózy mohou naši chirurgové využít přístup k hrudní aortě pomocí rozšířeného levostranného přístupu. Tento přístup umožnil operaci u pacientů, kteří byli odmítnuti na všech ostatních klinikách.

Dalším důležitým znakem chirurgické léčby na naší klinice je možnost angiografie během operace. Určitě provedeme kontrastní studii po aorto-femorálním posunu s cílem vyhodnotit hemodynamickou správnost rekonstrukce cév a identifikovat možné problémy. Tento přístup umožňuje zvýšit možnost operace a zlepšit okamžité výsledky.

Použití intraoperační angiografie vám umožňuje operovat u pacientů s těžkou kalcifikací abdominální aorty, což neumožňuje použití běžných metod upínání cév. Pro kontrolu krvácení používáme v takových případech nafukování speciálního balónu v aortě, který umožňuje uzavřít průtok krve při lemování cévní protézy na aortu. Válec je držen přes přístup na rameni. Stejná technika nám umožňuje úspěšně operovat ruptury aneuryzmy abdominální aorty.

Výsledky aorto-femorální bypassové operace na naší klinice jsou velmi dobré. Úspěšnosti léčby je dosaženo u 97% pacientů s lézemi aortoiliakálního segmentu.

Předoperační příprava

Před operací je nutné provést kompletní vyšetření všech cévních cév. Pokud se zjistí vředy nebo eroze žaludku, provede se předběžné ošetření. Měla by být provedena rehabilitace úst.

Zpřesnění vaskulární léze je dosaženo pomocí počítačové angiografie (MSCT). Při identifikaci významných lézí karotických nebo koronárních tepen je vyřešena otázka převládající revaskularizace těchto pánví před operací na aortě. Před operací je nutné korigovat všechny existující poruchy metabolismu proteinů a elektrolytů, zvýšit hladinu hemoglobinu v krvi. V předvečer operace je nutné čočky vyčistit speciální přípravou a klystýry. Večeře v předvečer operace by měla být velmi lehká. Chirurgické pole (břicho, boky) opatrně odstraňte vlasy. Pacienti dostávají sedativa, aby zmírnili úzkost před operací.

Povinná vyšetření před operací

• Obecný krevní test
• Analýza moči
• Srážení krve (koagulogram)
• Biochemická analýza krve pro kreatinin, močovinu, celkový protein, elektrolyty a další indikátory dle uvážení lékaře.
• RTG plic
• Ultrazvuk tepen aorty a dolních končetin
• Ultrazvuk karotických tepen
• Kardiografie ECHO
• Esophagogastroscopy
• Multispirální počítačová tomografie s kontrastem aorty a tepen dolních končetin

Anestézie pro aorto-femorální posun

V naší klinice se aorto-bifemorální posun provádí hlavně v epidurální anestezii. V zadní části je umístěn speciální katétr, kterým se podává anestetikum. Dosažení úplné úlevy od bolesti a svalové relaxace pro retroperitoneální přístup. Pro účely sedace (sedace) se pacientovi podávají lehká sedativa. Při operacích na hrudní aortě se používá celková anestezie. Anesteziolog neustále monitoruje krevní tlak, saturaci krve kyslíkem. Pro adekvátní podávání léků je v pacientovi instalován subklaviální žilní katétr. Močový měchýř je odveden katétrem pro sledování funkce ledvin.

Jak je chirurgický aorto-femorální bypass

Operaci aortální a femorální bypass lze provést ve dvou verzích:

• Bilaterální aorto-femorální posun (aorto-bifemorální). Tato možnost předpokládá obnovení průtoku krve na obě nohy v případě blokování obou iliakálních tepen. Hlavní větev protézy je přišita k aortě, větve protézy jsou šity do femorálních tepen. Provedeno 3 přístupy, dva z nich v obou slabinách, jeden velký na levé straně.
• Jednostranný aorto-femorální posun - provádí se při blokování jedné z iliakálních tepen. Proto potřebujete pouze dva přístupy. Jeden se provádí v oblasti slabin na bolavé noze, druhý na levé straně k aortě.

Pro úspěch operace je nutné zajistit dobrý odtok krve z protézy, někdy jsou silně postiženy tepny ve stehně. V těchto případech se na naší klinice používají metody dvojité detekce posunu, kdy se vytvoří vazba v tříselné oblasti mezi protézou a nejvhodnější tepnou, po které se boční zkrat vypustí dále do dolních tepen - tepen popliteal nebo shin. Průtok krve z protézy je tak distribuován po celé noze a nedochází ke stagnaci krve vedoucí k trombóze a blokování protézy.

Za účelem vyložení cévní protézy jsme do ní vložili průchodné pánevní vnitřní iliakální tepny. To umožnilo obnovit průtok krve ve špatném stavu tepen ve stehně.

Průběh operace aorto-femorální posun.

V naší klinice je výhodným chirurgickým přístupem retroperitoneální řez podle Roba, má významné výhody oproti tradiční laparotomii (přístup přes břišní dutinu). Při přístupu k Robovi nejsou bederní nervy poškozeny a střeva nejsou zraněna. To vám umožní začít krmit pacienty následující den po operaci a po dni můžete již vstát z postele.

Po přidělení aorty se hodnotí stupeň poškození aterosklerotickým procesem. Operace zahrnuje extrakci aorty nad lézí přes incizi v boční stěně břicha a femorálních tepen v horních stehnech. Umělá nádoba vyrobená z inertního plastického materiálu, který nezpůsobuje reakci obklopující tkáně, je šitá do oblasti aorty bez plaků. Pak jsou větve této cévní protézy přivedeny do femorálních tepen a šity do oblastí bez lézí. Ucpaná oblast je tedy obtokována a krev snadno proniká do nohou.

Možné komplikace posunu aorty a femuru

Chirurgický zákrok na břišní aortě je hlavní chirurgický zákrok. Správné stanovení indikací snižuje riziko nepříznivého výsledku operace. Úmrtnost po rekonstrukčních operacích na aorto-ileo-femorálním arteriálním segmentu je asi 3%. Hlavní komplikace aorto-femorálního posunu:

• Krvácení během nebo po operaci. Krvácení je nejnebezpečnější komplikací, protože abdominální aorta je největší nádoba v těle a krevní ztráta může být velmi významná. Příčinou krvácení je nejčastěji technické obtíže během operace - příliš velká váha pacienta, jizvy po předchozích zákrocích, atypická anatomie cév. Veškeré krvácení, ke kterému dochází během operace, musí být nutně spolehlivě zastaveno. Chirurg nemůže zavřít chirurgickou ránu, pokud existují nejmenší pochybnosti o spolehlivé hemostáze. Po celodenní operaci je nutně nutná drenáž, kterou je kontrolována situace krvácení. Při správné chirurgické technice je riziko krvácení během aorto-bifemorálního posunu nevýznamné.
• Kardiovaskulární insuficience. U oslabených pacientů s těžkými komorbiditami může zahrnutí velkého objemu vaskulárního lůžka, ke kterému dochází při úspěšné aorto-femorální bypassové operaci, vést ke zvýšeným nárokům na srdeční aktivitu. Srdce musí pumpovat více krve, pro které není vždy připraveno. Pro korekci srdeční slabosti v časném pooperačním období se používají léky, které stimulují srdeční aktivitu. V každém případě však pacienti po posunu femorální aorty vyžadují intenzivní pozorování v prvních 2-3 dnech po operaci.
• Vliv zahrnutí ischemických končetin. Pokud bylo provedeno posunutí aorty na kritické ischemii, tkáně nohou byly ve stavu poločasu rozpadu, začaly se procesy rozpadu bílkovin, pregangrenózní a gangrenózní změny. Náhlý start krve vede k vymývání tkání produktů neúplného metabolismu, které mohou mít toxický účinek na tělo. Nejčastěji se to projevuje změnou aktivity jaterních enzymů, testů na ledviny. Může dojít ke zvýšení tělesné teploty, zvýšenému dýchání a srdečnímu tepu.
• Hloubková žilní trombóza a plicní tromboembolie. Nedostatek krevního oběhu, který existoval v nohách po dlouhou dobu, vede k tvorbě krevních sraženin v malých a velkých žilách nohou. Obnovení krevního oběhu může způsobit aktivaci průtoku krve v žilách a vést k "louhování" malých krevních sraženin s jejich přenosem do plic s rozvojem tromboembolie. K prevenci této komplikace se používá jmenování heparinu a nejrychlejší aktivace pacienta.
• Tvorba lymfatických klastrů a lymfoterapie. Vzácná komplikace, která se vyvíjí při poškození lymfatických uzlin v tříselných oblastech. Současně velké akumulace lymfy v podkožní tkáni. Komplikace je nepříjemná, ale je-li správně zvládnuta, je to riziko nízké. Je nezbytné, aby se akumulace lymfy trvale vytrhla, aby se zabránilo jejich infekci. Postupně dochází ke snížení akumulace lymfy a problém bude vyřešen.
• Hnisání pooperačních ran. Komplikace, která se může vyvinout se špatnou chirurgickou technikou, technickými obtížemi na pozadí cicatricial procesů, porušením pravidel asepsy, přítomností infekčního procesu v tříselných lymfatických uzlinách. Hnisání pooperačních ran je nebezpečné s možností hnisání cévních protéz. Pokud je povrchní, měl by být okamžitě vypuštěn. Pokud je cévní protéza zapojena do hnisavého procesu, pak by měla být odstraněna co nejvíce a nahrazena jinou, obcházet hnisavou ránu. Obecně je hnisání cévních protéz nejobtížnější komplikací v cévní chirurgii a vyžaduje od chirurgů v léčbě mnoho odvahy a vynalézavosti.
• Trombóza cévní protézy. Obvykle se vyvíjí buď v prvních dnech po operaci nebo během několika měsíců či let. Hlavní příčinou trombózy po posunu aorty je porušení odtoku krve z protézy. To se děje s nedostatečným výběrem velikosti protézy k výbojové tepně, podceňování receptivního lůžka. Na naší klinice je prováděno povinné ultrazvukové vyšetření průtoku krve přes bočníku a výtlačnou tepnu. Pokud je zjištěn nesoulad mezi přítokem a odtokem, jsou prováděny další metody vykládání bočníku. Nejčastěji se jedná o další zkrat k tepnám nohy. Pozdní trombóza se může vyvinout v důsledku vývoje jizevní tkáně v anastomózách cév s protézou. Pro identifikaci těchto zúžení u všech pacientů po ABBS je nutné podstoupit ultrazvukové vyšetření cévní rekonstrukce dvakrát ročně. Jsou-li zjištěny známky kontrakce, je nutná její korekce pomocí endovaskulárních metod.

Pooperační období a prognóza

Po obnovení přímého průtoku krve do nohou je zcela eliminován fenomén selhání oběhu. Nohy se zahřejí a mírně oteklé. Nestabilní krevní tlak může být nestabilní po dobu prvních 2-3 dnů, takže pacienti jsou monitorováni. Druhý den se odstraní odtoky z břicha a nohou. Plná výživa začíná 2 dny pooperačního období. Anestézie se dosahuje peridurální anestézií a po 3 dnech již obvykle není nutná. Vstávání je obvykle povoleno po 3 dnech od okamžiku operace. S hladkým pooperačním průběhem jsou pacienti obvykle propuštěni po 7-9 dnech po aortálním femorálním bypassu.

Shunty slouží dlouhou dobu - 95% je průchodných po dobu 5 let a asi 90% po dobu 10 let. Trvání zkratu závisí na tom, zda pacient při ukončení kouření dodržuje pokyny lékaře, a je nutné pravidelně sledovat chirurga a vyšetření ultrazvukem. Aby se zabránilo progresi aterosklerózy, přijímá se řada opatření ke snížení cholesterolu a normalizace metabolismu.

Program pozorování a léčby

Opakované vyšetření u cévního chirurga a ultrazvuku se provádějí 3 měsíce po propuštění a poté každoročně. Při následném vyšetření se vyhodnocuje funkce zkratu, adekvátnost krevního oběhu v nohách a správnost předepsané antitrombotické léčby pacienta.

Z těchto léků jsou nejčastěji předepisována antitrombotika - Plavix, Ticlopidin, Aspirin. Z metod fyzikální terapie je terapeutická chůze 3-5 km denně nebo na kole. Je důležité chránit nohy před různými mikrotraumaty a abrazemi, zvláště pokud trpíte cukrovkou.

Základem úspěšného života po bypassu aorty a femorálního bypassu je fyzická aktivita, užívání antitrombotik a pravidelné vyšetření ošetřujícím lékařem s ultrazvukovým sledováním shuntové funkce. Pokud jsou zjištěny shuntové kontrakce, je třeba provést endovaskulární korekci. Když budete postupovat podle těchto pokynů, zapomenete na riziko vzniku gangrény z aterosklerózy.