Technika mammarokoronárního bypassu

Existuje několik nemocí, při kterých je kromě jiné léčby nutné uchýlit se k operaci. Dnes chirurgie vyvinula dostatek metod ke zlepšení stavu pacienta, například pokud se týká srdce.

Jedním z běžných typů chirurgických zákroků je koronární bypass, který se provádí během koronárního onemocnění. Je rozdělen do dvou typů, z nichž jeden je mammarokoronární bypass.

Rozdíl je v tom, že v procesu chirurgického zákroku se používá vnitřní hrudní tepna a samotný proces se nemění. Jak je takové opatření nezbytné?

Účel operace

Je zřejmé, že operace je předepsána pouze tehdy, je-li to nutné, a to z toho důvodu, že aterosklerotické plaky vytvořené v tepnách, které dodávají krev do srdce, se zužuje, což vede k vážným následkům. Poruchy dodávky krve přispívají k poškození a oslabení myokardu, protože přestávají být dodávány s množstvím krve, které je nezbytné pro normální provoz.

Jako výsledek, během fyzické aktivity, člověk cítí rozvoj anginy pectoris, to znamená bolesti v hrudi. To však není nejhorší důsledek.

Nedostatek krve může způsobit infarkt myokardu, tj. Jeho smrt, která ohrožuje život pacienta.

Koronární arteriální choroba je nejběžnější a nejnebezpečnější patologií, která neubližuje ženám ani mužům a často vede k úmrtí po nečinnosti nebo příliš pozdní léčbě.

Existují však zvláštní indikace pro operaci prsu - koronární operace:

• pacienti, kteří již dříve podstoupili flebektomii;
• trombóza koronárních shuntů, dříve uložená;
• opakované revaskularizační operace;
• křečových žil.

Samozřejmě, aby bylo možné určit, zda jsou indikace pro tento chirurgický zákrok doloženy, je nutné provést angiografii subklavické tepny.

Výhody a nevýhody

Typ mammarokoronárního bypassu má několik důležitých výhod.

1. Tepna mammar je rezistentní na aterosklerózu.
2. Hrudní vnitřní tepna nemá křečové žíly a chlopně, navíc je vhodnější pro bypass, než je žíla, protože má velký průměr.
3. Tepny mléčné žlázy mají endothelium, které vylučuje oxid dusnatý a prostacyklin, které podporují agregaci krevních destiček.
4. Prsní tepna je schopna zvětšit průměr, což je dobrý faktor, pokud je nutné zvýšit průtok krve.
5. LV funguje lépe.
6. Pacienti s dokonce jedním mamutovým zkratem mají vyšší míru přežití.
7. Tepna mammar, jako koronární zkrat, je odolná ve srovnání se žílou.
8. Snížené riziko návratu anginy pectoris, srdečního selhání, infarktu myokardu a opakovaných chirurgických zákroků.
9. Riziko materiálního embolu se snižuje, pokud dojde ke kalcifikaci vzestupné aorty.

Během operace se navíc aplikuje pouze jedna anastomóza, takže není nutné ukládat proximální anastomózu. V souvislosti s těmito výhodami mammarokoronární chirurgie je zřejmé, jak důležité je pro ty, kterým je doporučeno.

Samozřejmě si nemůžeme představit, že by jakýkoliv chirurgický zákrok neměl žádné komplikace, takže je důležité pochopit, jaké problémy existují při realizaci typu bypassu, o kterém diskutujeme.

Tyto obtíže se týkají především velkého rozdílu v průměrech pravé koronární arterie a vnitřní hrudní levé tepny, jakož i přední větve pravé koronární arterie umístěné mezi komorami a vnitřní hrudní tepnou.

Navíc, revaskularizace několika tepen je omezená, protože existují pouze dvě vnitřní tepny hrudníku. Je poměrně obtížné izolovat vnitřní prsní tepnu, což také činí proces obtížnějším. Je důležité si uvědomit, že z technické stránky je obtížnější uložit anastomózu prsní vnitřní tepny, protože má tenkou stěnu a ne tak velký průměr.

Provozní technologie

Operační technika této metody je poměrně složitá, ale zajímavá. Po provedení mediánové sternotomie chirurg vybere prsní vnitřní tepnu, včetně žil a podkožní tkáně. V tomto případě se použije úroveň pátého nebo šestého hypochondria, tj. Prakticky plocha v blízkosti místa vypuštění z subklavické tepny. V tomto bodě je průměr asi 2,5 mm. Pak se provede ligace bočních větví.

V místě jejího výtoku je upnuta vnitřní prsní tepna. To se provádí tak, aby se jeho křeč nevyvíjel. Potom se do distálního zkříženého konce vstřikuje nesterilní roztok hydrochloridu papaverinu. Poté by měl být volný průtok krve nejméně 100-120 ml / min a změřen krvácením.

Anastomontážní konec se uvolňuje z vnějšího obalu a okolní tkáně. Poté je koronární tepna otevřena podélně 4-8 mm podél přední stěny. Lékař ukládá anastomózu s kontinuálním stehem nebo jednotlivými přerušenými stehy. Nejlepší, pokud se používá metoda end to end.

Je důležité zabránit inflexi prsní vnitřní tepny, takže je fixována na epikard pro okolní tkáně.

Existují dvě metody zavedení anastomózy:

• Retrográdní režim. Tento způsob aplikace prsní koronární anastomózy se používá, když je průměr hrudní vnitřní tepny příliš malý, což znamená pátý nebo šestý mezirebrový prostor. Tepna protíná v místě, kde se odchyluje od subklavické tepny. Distální konec je anastomozován koronární tepnou. To se provádí na konci nebo na konci.

• Metoda "skákání" shunt. To je charakteristické pro obchvat několika koronárních tepen. Současně jsou interventrikulární a diagonální větve vyhýbány jednou hrudní tepnou, stejně jako dvěma větvemi tepny typu obálky.

Po operaci

Po operaci je pacient pečlivě sledován. Provádí se rentgenová a elektrokardiografická vyšetření a provádějí se krevní testy. Všechny vitální funkce jsou zaznamenány. Po určitou dobu by měl být pacient v poloze na zádech a měl by pokračovat v úlevě od bolesti, antibiotikách a jiných drogách.

Postupně se člověk přibližuje k normálnímu životnímu stylu, nicméně je neustále pod dohledem specialistů. Nemocný by měl být dobře postarán a kontrolovat jeho stav, zejména proto, že zpočátku nebude schopen samostatně vykonávat žádné činnosti.

Například první den po operaci pokračují dechová cvičení. Během této doby se odstraní drenážní trubky a přestane se podporovat kyslík. Lékař předepíše pacientům dietu a určitou úroveň fyzické aktivity. To znamená, že se pacient snaží posadit na postel a pohybovat se po oddělení, postupně se však zvyšuje počet pokusů. Během této doby se také doporučuje nosit elastické bandáže.

V budoucnu se fyzická aktivita zvyšuje, ale opět postupně. Je možné, že lékař může provádět jednoduchá cvičení pro nohy a paže. Můžete také začít dělat krátké procházky po chodbě. Přibližně čtvrtý den po operaci se může pohybovat bez pomoci a používat koupel. Pacient pokračuje v jídle na dietě, ale menu se stává rozmanitějším a porce se samy zvyšují.

Je však třeba chápat, že tato operace nezbavuje člověka aterosklerózy. Proto je po operaci nutné udělat vše, aby nedošlo k jeho rozvoji. To znamená, že byste se měli vzdát špatných návyků a zavést zdravou výživu a aktivitu.

Je také velmi důležité pravidelně monitorovat hladinu krevního tlaku a ihned po návštěvě lékaře, pokud se u Vás vyskytnou špatné příznaky. Tato jednoduchá opatření prodlouží život a zlepší jeho kvalitu.

Bypass štěpu mamonokoronální tepny

Operace bypassu koronární tepny

CABG označuje chirurgické metody léčby koronárních srdečních onemocnění (CHD), které mají za cíl přímé zvýšení koronárního průtoku krve, tj. revaskularizace myokardu.

Indikace revaskularizace myokardu (koronární bypass)

Hlavní indikace revaskularizace myokardu jsou:

2) prognosticky nepříznivé léze koronárního lůžka - proximální hemodynamicky významné léze levé hlavní koronární tepny a hlavních koronárních tepen se zúžením 75% nebo více a průchodný distální kanál,

3) intaktní kontraktilní funkce myokardu s EF EF 40% a vyšší.

Akumulované rozsáhlé zkušenosti z koronárních angiografických studií potvrdily skutečnost, že převážně segmentová povaha léze koronárních tepen při ateroskleróze je známa také z patoatomických dat, i když se často vyskytují difúzní formy lézí. Angiografické indikace pro revaskularizaci myokardu mohou být formulovány následovně: proximálně lokalizovaná hemodynamicky významná obstrukce hlavních koronárních tepen s průchodným distálním kanálem. Hemodynamicky významné jsou léze, které vedou ke zúžení lumen koronární cévy o 75% nebo více a pro léze levého LCA 50% nebo více. Čím více se nachází stenóza a čím vyšší je stupeň stenózy, tím výraznější je deficit koronárního oběhu a tím více je indikována intervence. Nejprognosticky nepříznivější je léze levé hlavní koronární tepny, zejména v levém typu koronárního oběhu. Proximální zúžení (nad 1 septální větví) přední interventrikulární tepny, které může vést k rozvoji rozsáhlého infarktu myokardu přední stěny levé komory, je extrémně nebezpečné. Indikací pro chirurgickou léčbu je také proximální hemodynamicky významná léze všech tří hlavních koronárních tepen.

Koronarogram levé koronární tepny: kritická stenóza levé hlavní koronární tepny s dobrým distálním kanálem

Jednou z nejdůležitějších podmínek pro realizaci přímé revaskularizace myokardu je přítomnost průchodného kanálu distálně od hemodynamicky významné stenózy. Obvykle se rozlišuje mezi dobrým, uspokojivým a špatným distálním průběhem. Dobrým distálním kanálem se část cévy pod poslední hemodynamicky významnou stenózou přesune na koncové části bez nepravidelných kontur. Uspokojivé distální lůžko je indikováno v přítomnosti nepravidelných kontur nebo hemodynamicky nevýznamných stenóz v distálních koronárních tepnách. Pod špatným distálním kanálem rozumíme ostré difuzní změny v nádobě nebo nedostatek kontrastních distálních částí.

Koronarogram: difuzní léze koronárních tepen se zapojením distálního kanálu

Kontraindikace koronárního bypassu jsou tradičně považovány za: difuzní lézi všech koronárních tepen, prudký pokles EF v levé komoře na 30% nebo méně v důsledku jizevnatých lézí, klinické příznaky městnavého srdečního selhání. Existují také obecné kontraindikace ve formě závažných průvodních onemocnění, zejména chronických nespecifických plicních onemocnění (CHOPN), selhání ledvin, onkologických onemocnění. Všechny tyto kontraindikace jsou relativní. Starší věk také není absolutní kontraindikací revaskularizace myokardu, to znamená, že je správnější mluvit o kontraindikacích CABG, ale o faktorech operačního rizika.

Technika revaskularizace myokardu

Operace CABG spočívá ve vytvoření řešení pro obtok krve postiženým (stenotickým nebo okludovaným) proximálním segmentem koronární tepny.

Existují dvě hlavní metody vytvoření řešení: mammarokoronární anastomóza a bypass koronárního bypassu autotransferovým (vlastní žílou) nebo autoarteriální (vlastní tepnou) štěpem (vedení).

Když se používá mammarokoronární posun, je vnitřní hrudní tepna (HAV) obvykle „přepnuta“ na koronární lůžko anastomózou s koronární tepnou pod stenózou. HAV se naplňuje přirozeně z levé subklavické tepny, ze které odchází.

Při bypassu koronárních arterií se používají tzv. „Volné“ kanály (z velké safenózní žíly, radiální tepny nebo HAV), distální konec je anastomozován s koronární tepnou pod stenózou a proximální tepnou se vzestupnou aortou.

Za prvé je důležité zdůraznit, že CABG je mikrochirurgická operace, protože chirurg pracuje na tepnách o průměru 1,5-2,5 mm. Je to povědomí o této skutečnosti a zavedení přesných mikrochirurgických technik, které zajistily úspěch, kterého bylo dosaženo koncem 70. a počátkem 80. let. minulého století. Operace se provádí pomocí chirurgických binokulárních lup (zvětšení x3-x6) a někteří chirurgové pracují s operačním mikroskopem, který umožňuje dosáhnout zvětšení x10 - x25. Speciální mikrochirurgické nástroje a nejjemnější atraumatické nitě (6/0 - 8/0) umožňují přesně vytvořit distální a proximální anastomózy.

Operace se provádí v obecné vícesložkové anestezii a v některých případech, zejména při provádění operací na tlukotovém srdci, dále používá vysokou epidurální anestézii.

Technika bypassu koronárních tepen.

Provoz se provádí v několika fázích:
1) přístup do srdce, obvykle mediánovou sternotomií;
2) izolaci HAV; sbírka autovenózních štěpů prováděná jiným týmem chirurgů současně s produkcí sternotomie;
3) kanylovat vzestupnou část aorty a vena cava a připojit IR;
4) komprese vzestupné části aorty s kardioplegickou srdeční zástavou;
5) uložení distálních anastomóz koronárními tepnami;
6) odstranění svorky ze vzestupné části aorty;
7) prevence letecké embolie;
8) obnovení srdeční aktivity;
9) uložení proximální anastomózy;
10) vypněte IC;
11) dekanulace;
12) šití sternotomického řezu s drenáží perikardiální dutiny.

Většina chirurgů nejprve uloží distální anastomózy koronárních bypassových štěpů. Srdce je otočeno pro přístup do příslušné větve. Koronární tepna je otevřena podélně v relativně měkké oblasti pod aterosklerotickým plakem. Uložte konec anastomózy na stranu mezi štěpem a koronární tepnou. Nejprve jsou vytvořeny distální anastomózy volných kanálů a poslední z nich je mammarokoronární anastomóza. Vnitřní průměr koronárních tepen je obvykle 1,5-2,5 mm. Nejčastěji jsou tři koronární tepny vyhýbány: přední interventrikulární, tupá hrana cirkulární tepny a pravá koronární tepna. Přibližně 20% pacientů vyžaduje čtyři nebo více distálních anastomóz (až 8). Na konci uložení distálních anastomóz po prevenci vzduchové embolie se odstraní svorka se vzestupnou aortou. Po odstranění svorky se srdeční aktivita obnoví sama nebo elektrickou defibrilací. Poté se na stěně stlačeného vzestupně aorty vytvoří proximální anastomózy volné trubice. Pacient se zahřeje. Po zapnutí průtoku krve ve všech zkratech postupně ukončujte IR. Poté následuje dekantace, reverze heparinu, hemostáza, drenáž a uzavření rány.

Četné studie přesvědčivě ukázaly, že přímé operace revaskularizace myokardu zvyšují délku života, snižují riziko infarktu myokardu a zlepšují kvalitu života ve srovnání s lékovou terapií, zejména u skupin pacientů s prognostickým nepříznivým koronárním onemocněním.

Operace mamonokoronálního bypassu

Mamonokoronální posun (MKSH) je metoda revaskularizace srdečního svalu s vytvořením anastomózy mezi koronárními a vnitřními hrudními (mammarovými) tepnami. Levá prsní tepna se používá pro anastomózu s levou koronární tepnou, pravou - pravou koronární nebo interventrikulární přední tepnou. Výhody MKSH jsou ve větším průměru, trvanlivosti a odolnosti arterie mamary k ateroskleróze, trombóze a nižší incidenci recidivy anginy pectoris. Zvláštní indikací pro chirurgický zákrok bypassu koronárních tepen jsou křečové žíly a flebektomie v anamnéze, potřeba opakované CABG pro dysfunkci dříve zavedených bypassů koronárních tepen.

V Moskvě, mammarokoronární posunovací náklady 126000r. (v průměru). Postup je k dispozici na 2 adresách.

Mammarokoronární bypass v blízkosti stanice metra River Station

Srovnání klinik v stanici metra River pro mammarokoronární bypass. Online schůzky telefonicky +7 (499) 705-39-99.

Obecné informace

Při provádění tohoto zákroku působí koronární tepny vnitřních hrudních tepen jako štep pro posun.

Hlavní výhodou této metody je, že velikost vnitřních hrudních a koronárních tepen odpovídá sobě. Anastomóza je nezbytná pouze jedna a ukládá ji mezi arteriální tkáně. Prsní tepna není ohrožena rozvojem aterosklerózy, může výrazně zvýšit průměr, což v případě potřeby zlepší průtok krve.

Proces postupu

Příprava

V předvečer operace může pacient pít pouze vodu nesycenou oxidem uhličitým, po půlnoci nesmí užívat žádnou potravu nebo tekutinu.

Operace mammarokoronárního bypassu

Po zavedení anestézie se provede medián sternotomie. Lékař pak uvolní vnitřní prsní tepnu, včetně podkožní tkáně a žil. V místě vypuštění tepny se upíná, aby se zabránilo rozvoji křeče.

Vnitřní hrudní pravá tepna se používá k revaskularizaci interventrikulární přední tepny. Pro revaskularizaci levé tepny je použita vnitřní hrudní tepna.

Konec anastomózy uvolní vnější obal, okolní tkáň. Po otevření koronární tepny podél přední stěny (podélně o 4-8 mm). Chirurg umístí anastomózu s jednotlivými přerušenými stehy nebo ve formě spojitého stehu.

Období rehabilitace

První den rehabilitace se provádí dechová cvičení. Odvodňovací trubky jsou odstraněny, podpora kyslíku je ukončena. Lékař volí stravu pacienta a vhodnou úroveň fyzické aktivity.

Čtvrtý den se můžete pohybovat samostatně a používat koupelnu.

Indikace a kontraindikace

Posunutí mamonokoronarny je indikováno v přítomnosti těchto patologií:

• flebektomie;
• dříve uložená trombóza koronárních zkratů;
• výrazné křečové žíly.

Kontraindikace

Chirurgie je kontraindikována u:

• snížení krevního tlaku;
• léze počátečního rozdělení subklavické tepny;
• těžký emfyzém.

Komplikace

Mezi nejpravděpodobnější důsledky patří: paroxyzmální forma fibrilace síní, poškození mozku.

Ceny a kliniky

Služba je poskytována kardiologem v soukromých klinikách nebo kardiologických centrech. S náklady se můžete seznámit, přečíst si informace o zdravotnických zařízeních, zaregistrovat se na úvodní konzultaci na tomto portálu.

Způsob mammarokoronárního posunu pravé koronární tepny u pacientů s ischemickou chorobou srdeční

Majitelé patentu RU 2407457:

[0001] Vynález se týká léčiva, konkrétně kardiovaskulární chirurgie. K tomu proveďte uložení anastomózy mezi pravou intrakorakální tepnou a pravou koronární tepnou. Současně se pleurální dutina otevírá na dvou místech: v ústí pravé tepny tepny po dobu 5-6 cm a naproti místu posunu pravé koronární tepny o 5-6 cm, pak se izoluje pravá hilarova tepna a prochází pravou pleurální dutinou pod vrcholem pravých plic. na pravou koronární tepnu. Proveďte zavedení mammarokoronární anastomózy. Metoda umožňuje nasměrovat pravou intrakorakální tepnu nejkratší cestou na místo posunu a dosáhnout vzdálenějších úseků pravé koronární arterie, čímž se rozšíří možnost použití pravé tepny tepny k obcházení pravé koronární tepny a výběru optimální chirurgické taktiky pro revaskularizaci srdečních operací. 4 il.

[0001] Vynález se týká léčiva, konkrétně kardiovaskulární chirurgie.

Operace bypassu koronárních tepen je standardní chirurgická technika pro léčbu pacientů s koronárním onemocněním srdce. Nejdůležitějším potrubím je intrakorakální tepna. To je dáno tím, že mezi průměry vnitřních hrudních a koronárních tepen existuje shoda; anastomóza se aplikuje mezi homogenní arteriální tkáně; je nutná pouze jedna anastomóza, proto není nutná proximální anastomóza, která zkracuje dobu operace a snižuje pravděpodobnost technické chyby během operace, riziko poškození aorty. To vše se vztahuje jak na pravou, tak na levou tepnovou tepnu, ale tradičně je levá hilarová tepna běžně používána při operaci bypassu koronárních tepen, protože častěji je postižen systém levé koronární tepny, totiž přední sestupná tepna, diagonální větve. Tyto tepny jsou umístěny v blízkosti vnitřního povrchu hrudní kosti a jsou snadno dostupné pro posunutí levé intrakorakální tepny [1].

Pravá intrakorakální tepna se používá ke zkratu pravé koronární tepny nebo její větve - zadní interventrikulární tepny, ale anatomicky pravá koronární arterie je umístěna vzdáleně od vnitřního povrchu hrudní kosti, a proto je možné setkat se s nedostatečnou délkou potrubí pro provedení koronárního bypassu prsní žlázy [2].

Jak víte, nejkratší vzdálenost mezi dvěma body je přímka. V případě zvážení pravého mammarokoronárního zkratu však neexistuje žádná přímka, protože shunt obchází pleurální dutinu a pravý lalok brzlíku. V případě vedení z pravé hilarální tepny přes pravou pleurální dutinu, shunt prochází bez ohybů, což vám umožňuje ukládat anastomózu na pravou koronární arterii několik centimetrů distálně se stejnou délkou pravoúhlé arteriální trubice než použitím tradičního způsobu průchodu perikardiální dutinou.

Mammarokoronární bypass pravé koronární arterie pravé intrakorakální arterie se provádí vedením pravé intrakorakální arterie perikardiální dutinou, která neumožňuje dosáhnout distální pravé koronární arterie, nebo je kanál používán „volnou chlopní“, což vede ke ztrátě výhod koronárního bypassu prsní žíly in situ, což je potřeba vytvořit další proximální anastomóza, nežádoucí manipulace na aortě [3, 4, 5]. V literatuře jsou práce, ve kterých autoři tráví pravou hilarální tepnu přes příčnou sinus perikardu a vytvářejí „okénko“ v pravé pleurální dutině, ale tato metoda se používá k obcházení systému levé koronární tepny [6, 7].

Ve studovaném stavu techniky nebyl nalezen odpovídající prototyp.

Cílem vynálezu je zvýšit účinnost způsobu.

Toho je dosaženo tím, že před zavedením anastomózy mezi pravou intrakorakální tepnou a pravou koronární tepnou je pravá pleurální dutina otevřena na dvou místech: v ústí pravé intrakorakální tepny po dobu 5-6 cm a naproti místu pro posunutí pravé koronární tepny o 5-6 cm, po které je izolovaná pravá intrakorakální tepna vedena pravou pleurální dutinou pod vrcholem pravé plíce k pravé koronární tepně, což umožňuje, aby byla pravá intratorakální tepna vedena jako nejkratší cesta m do místa roubování a dosáhnout další distální části pravé věnčité tepny, a pak provést uložení mammarokoronarnogo anastomózy.

Novinkou v navrhovaném způsobu je držení pravé hilarální tepny přes pravou pleurální dutinu pod vrcholem pravých plic s otevřením pleurální dutiny na dvou místech nad 5-6 cm: v ústí pravé hilarální tepny a naproti místu uložení mammarokoronární anastomózy mezi pravou koronární arterií a pravou hilarální tepnou.

Nové znaky umožňují definovat a optimalizovat chirurgickou taktiku, což vám umožňuje nasměrovat pravou intrakorakální tepnu na nejkratší cestu k místu posunu, což umožňuje obejít pravou koronární tepnu pomocí pravé intrakorakální tepny o několik centimetrů distálně ve srovnání s tradiční metodou, která zahrnuje pravou intratorakální tepnu přes perikardiální dutiny. V souladu s tím tato metoda rozšiřuje možnost použití pravé hilarové tepny pro obcházení pravé koronární tepny "in situ" a optimalizuje chirurgickou taktiku pro revaskularizaci operací srdce. Možnost vzniku mammarokoronární anastomózy pravé koronární tepny tak umožňuje distální expanzi použití pravé intrakorakální tepny v bypassu koronárních tepen a zlepšit prognózu pro pacienta v pooperačním období.

Podstatné znaky, které charakterizují vynález, se ukázaly v kombinaci nových vlastností, které nejsou výslovně vyplývající ze stavu techniky v této oblasti a nejsou odborníkům zřejmé.

Identický soubor rysů nenalezených ve studiu patentové a vědecké a lékařské literatury. V literatuře nejsou žádné výrazné způsoby mammarokoronárního posunu pravé koronární arterie vedením pravého hilarového tepny pravou pleurální dutinou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Tento vynález může být použit v praktické zdravotní péči ke zlepšení kvality a účinnosti léčby pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Předkládaný vynález tak splňuje podmínky patentovatelnosti "Novost", "Inventivní krok", "Průmyslová využitelnost".

Vynález bude zřejmý z následujícího popisu a připojených výkresů.

Obrázek 1 ukazuje schéma mammarokoronárního posunu pravé koronární arterie přidržením pravé hilarální tepny pravou pleurální dutinou u pacientů s ischemickou chorobou srdce, boční pohled. 1 - umístění pravé intrakorakální tepny přes pravou pleurální dutinu; 2 - umístění pravé intrakorakální tepny přes perikardiální dutinu; 3 - místo otevření pravé pleurální dutiny u úst pravé tepny; 4 - místo otevření pravé pleurální dutiny v místě anastomózy mezi pravou intrakorakální tepnou a pravou koronární tepnou.

Obrázek 2 ukazuje diagram mammarokoronárního posunu pravé koronární tepny přidržením pravé hilarální tepny pravou pleurální dutinou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, pohled zepředu. 1 - umístění pravé intrakorakální tepny přes pravou pleurální dutinu; 2 - umístění pravé intrakorakální tepny přes perikardiální dutinu; 3 - místo otevření pravé pleurální dutiny u úst pravé tepny; 4 - místo otevření pravé pleurální dutiny v místě anastomózy mezi pravou intrakorakální tepnou a pravou koronární tepnou; 5 - pravá koronární tepna.

Obrázek 3 ukazuje intraoperační příklad mammarokraniálního bypassu pravé koronární arterie přidržením pravé intratorakální tepny pravou pleurální dutinou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční: umístění pravé intratorakální tepny v pravé pleurální dutině. V - výstup pravé intratorakální tepny z pravé pleurální dutiny a její anastomóza s pravou koronární tepnou.

Obrázek 4 ukazuje intraoperační příklad mammarokraniálního bypassu pravé koronární arterie přidržením pravé intratorakální tepny pravou pleurální dutinou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční: výstupní bod pravé intratorakální tepny z pravé pleurální dutiny a její anastomóza s pravou koronární tepnou.

Při standardní operaci koronárních tepen je metoda následující: před použitím anastomózy mezi pravou intrakorakální arterií a pravou koronární arterií se pravá pleurální dutina otevře v ústí pravé intrakorakální arterie po dobu 5-6 cm, podobně jako se pleura otevře před pravým koronárním bypassem. tepny jsou také 5-6 cm dlouhé, po které je pravá hilarova tepna oddělena pomocí nástrojů přes pravý břit ciální dutina na pravé věnčité tepny, je umístění pod špičkou pravé plíce, a proveďte uložení mammarokoronarnogo anastomózy.

Klinický příklad 1.

Pacient B., 44 let, anamnéza č. 6588, působí na oddělení kardiovaskulární chirurgie od 30.09.08. dne 13. října 2008 s diagnózou:

Základní diagnóza: CHD. Angina FC III. Stenotická ateroskleróza koronárních tepen: okluze pravé koronární tepny ve střední třetině. PICS (2005). NK 1 lžíce. NK 2. Nemoci na pozadí: Hypertenze 3 lžíce. riziko 4. Dyslipidémie.

Po vyšetření bylo rozhodnuto o chirurgické léčbě základního onemocnění - aortální bypass. 03.10.08 Byla provedena chirurgická léčba - přímá revaskularizace myokardu na pracovním srdci. Po provedení standardní torakotomie a perikarditomie byla izolována pravá hilarova tepna, pravá pleurální dutina byla otevřena v ústí pravé hilarální tepny po dobu 5 cm, podobně byla otevřena pohrudnice naproti místu posunu pravé koronární tepny o 6 cm, po které byla pravá hilarova tepna vynechána s pomocí kleště vedené přes pravou pleurální dutinu, umístěné pod vrcholem pravé plíce, na pravé koronární tepně, provedené mammarokoronární jít do anastomózy v distální třetině pravé koronární tepny. Operace probíhala podle plánu. Časné pooperační období bez komplikací.

Navrhovaná metoda je aplikována autory u 38 pacientů.

Navrhovaná metoda tedy umožňuje nasměrovat pravou intrakorakální tepnu nejkratší cestou na místo posunu a dosáhnout vzdálenějších částí pravé koronární arterie, čímž se rozšíří možnost použití pravé intrakorakální tepny, aby se pravá koronární tepna posunula a zvolila optimální chirurgická taktika pro revaskularizaci operací srdce, což významně zvyšuje účinnost způsobem.

Odkazy

1. Burakovsky V.I., Bockeria L.A. a další Kardiovaskulární chirurgie: průvodce. M., Med., 1989, str. 455.

2. Puig LB, Neto LF, Rati M, Ramires JAF, Luz PL, Pileggi F, Jatene AD. Metoda anastomózy pravé vnitřní prsní tepny a jejích větví. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 533-534.

3. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, Khoury G, Rubay J, Bettendorff PH, Hanet C, Wyns W. Bilaterální štěpení mléčné žlázy, klinické, funkční a angiografické hodnocení u 400 po sobě následujících pacientů. Eur J Cardiothorac Surg. 1993; 7: 288.

4. Buxton, B.F., Ruengsakulrach, P., Fuller, J., Rosalion, A., Reid, C. M., Tatoulis, J. Highway-stenosis. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

5. Calafiore AM, Vitolla G, Iaco AL, et al. Výsledky dvoustranného interního měření vnitřní tepny mléčné žlázy pedikulovaných versus skeletonizovaných potrubí. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1637-1642.

6. Hervé Corbineau, Jean-Philippe Verhoye, Thierry Langanay, Pascal Ménestret, Alain Leguerrier. Thioccic koronární revivalizace: časné angiografické výsledky. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 918-922.

7. Brian F. Buxton, Permyos Ruengsakulrach, John Fuller, Alexander Rosalion, Christopher M. Reid, James Tatoulis. Pro stenózu vysokého stupně neexistují žádná ustanovení. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 255-261.

Metoda mamakoronárního bypassu pravé koronární arterie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, charakterizovaná tím, že před umístěním anastomózy mezi pravou intrakorakální arterií a pravou koronární arterií je pravá pleurální dutina otevřena na dvou místech: v ústech pravé hilarální tepny po dobu 5-6 cm a naproti místu posunu pravá koronární tepna po dobu 5-6 cm, po které prochází pravá hilarova tepna pravou pleurální dutinou pod vrcholem pravých plic vpravo koronární tepny a pak se aplikuje mammarokoronární anastomóza.

Chirurgie operace prsní a koronární bypass (ICS): historie vývoje a zavedení na kliniku

Datum zprávy: 19.5.2015
Sekce: Symposium "Operace v kardiochirurgii: hodiny historie" Sekce 2.

Sinelnikov M.E., Chumakov A.V.

GBOU VPO První MGMU je. I.M.Shechenova;

Koronární bypass je jednou z hlavních metod léčby koronárních srdečních onemocnění (CHD). V současné době je „zlatým standardem“ této metody mammarokoronární posun (MCS). Cílem naší práce byla systematizace znalostí o historii vývoje a realizace této operace na klinice. V polovině 20. století provedli lékaři mnoha klinik na světě pacienty trpící ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou od počátku století známí operací nepřímé revaskularizace myokardu (URM): perikardiální kardiopatické operace v K. Beckovi (1935) a jeho varianty, ligace vnitřní hrudní tepny (HAV) ve Fieski 1939). Operace implantace HAV do komorového myokardu podle A. Weinberga (1946) byla „mostem“ z operací HPM k přímým intervencím na koronárních tepnách. V dubnu 1952, V.P. Poprvé na světě, Demikhov dal end-to-side anastomóza mezi CAA a přední sestupné větve (LAD) levé koronární tepny (CA) pomocí Payra kanyly. Podle Weinberga navrhl upustit od implantace HAV do myokardu a namísto toho anastomózu svého volného konce z SV pod místem jeho okluze (PRM princip). 2. května 1960, R. Goetz, poprvé na světě, vytvořil anastomózu mezi pravým HAV a pravým CA v pacientovi používat Payr tantal kanylu, ale neohlásil operaci on vykonával. 25. února 1964 V.I. Poprvé na světě Kolesov provedl PFP zavedením end-to-side suturové anastomózy mezi levou CAA a jednou z větví levé CA u 44letého pacienta. Podle L.A. Bokeria a S.P. Glyantseva (2014), myšlenka anastomózy V.I. Kolesov mohl od V.P. Demikhov. V roce 1977 vyvinul V. Kolesov několik úprav své operace: end-to-side a end-to-end MKS, MKSh s předběžným HAV v tunelu pod epikardem, retrográdní MKSh, MKSh se současnou endarterektomií, MKSh s implantací dalšího HAV v myokardu podle Weinberga, MKSH v kombinaci s AKSH, MKSH s pomocí vazokonvertoru atd. První na světě V.I. Kolesov provedl PFP u akutního infarktu myokardu a nestabilní anginy pectoris, provedl MCS na pracovním srdci a prostřednictvím minithorakotomie. Moderní trendy ve vývoji koronární chirurgie jsou zaměřeny na zlepšení technologie minimálně invazivního PFP, jehož hlavním požadavkem je opuštění IC a provedení operace na pracovním srdci, stejně jako použití tepen pro obchvat AC. To bylo možné díky zavedení přesné a robotické technologie do praxe a intervencí na kosmické lodi s endoskopickou podporou.

Operace bypassu koronární tepny

Koronární bypassové roubování, bypass koronární tepny (CABG) je operace, která umožňuje obnovit průtok krve v tepnách srdce obcházením zúžení koronární cévy pomocí shuntů.

Onemocnění koronárních tepen je způsobeno zúžení lumen koronárních cév, což vede k nedostatečnému přívodu kyslíku do srdečního svalu. V takové situaci jsou často stížnosti na bolest za hrudní kostí nebo v levé polovině prsou, tzv. angina pectoris nebo angina pectoris. V takových případech jsou indikovány diagnostické postupy, z nichž hlavní je koronární angiografie. Podle výsledků této studie se rozhodnutí o další léčbě provádí přímo během koronární angiografie. V některých případech je možné rozšířit zúženou oblast balónkovou angioplastikou a vložením stentu, ale ve většině případů je nutná aorto-koronární bypassová operace (CABG). Včasná chirurgie bypassu koronárních tepen zabraňuje nevratným změnám v srdečním svalu, v mnoha případech zlepšuje kontraktilitu myokardu a zlepšuje kvalitu a dlouhověkost.

CABG chirurgie vyžaduje maximální koncentraci chirurga a jeho týmu, včetně asistentů, anesteziologů, perfuziologů a provozních sester. Tato operace trvá v průměru 3 - 4 hodiny, provádí se převážně s použitím kardiopulmonálního bypassu. V některých případech je tato operace možná na tlučecím srdci. Rozhodnutí o tom, jak provést aortu-koronární bypass, se provádí individuálně v závislosti na typu a závažnosti koronárních cév a na potřebě současných dodatečných operací (nahrazení nebo rekonstrukce jednoho z ventilů, odstranění aneuryzmatu atd.).

Výhody bypassu koronárních tepen bez IC jsou

• žádné traumatické poškození krvinek
• kratší doba provozu
• rychlá pooperační rehabilitace,
• nedostatek komplikací spojených s IR.

V současné době se při operaci koronárního bypassu obvykle používají štěpy z vnitřní hrudní tepny (mammarokoronární bypass), radiální tepny (autoarteriální bypass s koronárními tepnami) a velké safenózní žíly dolní končetiny (bypassový autonukleární koronární bypass).

První úspěšná operace mammarokraniálního bypassu se konala ve Spojených státech 2. května 1960 na Medical College. Albert Einstein. Operaci provedl Dr. Robert Goetz [neuvádí 435 dní].

První úspěšnou operaci mammarokoronárního bypassu v SSSR provedl v roce 1964 Leningradský profesor Vasily Ivanovič Kolesov. V roce 1967 provedl argentinský chirurg René Favaloro, který pracoval na klinice Cleveland Clinic (USA), první bypassovou operaci v autovenousové koronární tepně.

Rehabilitace po bypassu koronárních tepen

Obvykle, někdy po provedení CABG, jsou pacienti na umělém plicním ventilačním přístroji. Po obnovení spontánního dýchání je nutné bojovat proti stagnaci v plicích: gumová hračka se k tomu dobře hodí, což pacient nafoukne 10-20krát denně, čímž se ventilace a narovnání plic.

Dalším úkolem je léčba a obvaz velkých ran hrudní a dolní končetiny. Po 7-14 dnech se kožní rány hojí a pacient má možnost se sprchovat.

Během CABG chirurgie, hrudní kost je disected, který je pak zapečetěn kovovými stehy, protože toto je velmi masivní kost a to nese velké zatížení. Kůže nad hrudní kostí se za několik týdnů hojí a kost samotná trvá nejméně 4-6 měsíců. Pro její rychlejší uzdravení je nutné zajistit její mír, pro tento účel používají speciální bandáže. Je možné bez korzetu, nicméně existují případy, kdy operovaní pacienti mají proříznuté stehy a hrudní kost se rozptýlí, v důsledku čehož byly provedeny opakované operace, i když ne tak velké. Pacienti jsou proto vybízeni k nákupu a použití obvazu na hrudi.

Kvůli ztrátě krve během operace se u všech pacientů vyvíjí anémie, nevyžaduje speciální léčbu; Předepsaná dieta zahrnuje vařené hovězí maso, játra a zpravidla po měsíci se hladina hemoglobinu vrátí do normálu.

Dalším stupněm rehabilitace je zvýšení motorického režimu. Po operaci, kdy se angína již neobtěžuje, lékař předepíše, jak zvýšit tempo. Obvykle začínají chodit po chodbě až 1000 metrů za den a postupně zvyšují zátěž. V průběhu času není režim motoru omezen.

Po propuštění z nemocnice je vhodné, aby pacient šel do sanatoria pro konečné uzdravení.

2 - 3 měsíce po operaci se doporučuje provést zátěžový test HEM nebo běžecký pás, aby bylo možné posoudit, jak jsou nová řešení vyřešena a jak je dodáván kyslík myokardu. Pokud během testu nedochází k žádným změnám bolesti nebo EKG, pak se zotavení považuje za úspěšné.

V případě pacientova porušení nebo ukončení lékařských, dietních a fyzických měření doby zotavení je možné opakování plaku a opakovaná operace může být odepřena. V některých případech může být provedeno stentování nových zúžení.

Kontraindikace bypassu koronárních tepen

Indikace koronárního bypassu

Indikace koronárního bypassu

Léčba pacientů s ischemickou chorobou srdeční je založena na následujících ustanoveních: t

- proximální trombotická koronární okluze je příčinou infarktu myokardu (MI);

- po náhlé a prodloužené okluzi koronární arterie se vyvíjí ireverzibilní nekróza zóny myokardu (ve většině případů je tento proces ukončen během 3-4 hodin, maximálně 6 hodin);

- Velikost infarktu myokardu je rozhodujícím faktorem funkce levé komory (LV);

- funkce LV je zase nejdůležitějším determinantem časné (v nemocnici) a vzdálené (po propuštění) úmrtnosti.

Není-li možné provést transkutánní intervenci (značná stenóza levé koronární arterie, difuzní více vaskulární léze nebo kalcifikace koronárních arterií) nebo angioplastika a stenting byly neúspěšné (neschopnost podstoupit stenózu, restenózu v stentu), operace je ukázána v následujících případech:

I skupiny indikace pro chirurgii.

Pacienti s refrakterní anginou pectoris nebo velkým objemem ischemického myokardu:

- angina III-IV FC, refrakterní k lékové terapii;

- Nestabilní angina pectoris, refrakterní k lékové terapii (termín "akutní koronární syndrom" je aplikovatelný na různé varianty nestabilní anginy pectoris a MI. Stanovení hladiny troponinu pomáhá odlišit nestabilní anginu pectoris bez MI od MI bez elevace ST).

- akutní ischemie nebo nestabilita hemodynamiky po pokusu o angioplastiku nebo stentování (zejména během pitvy a zhoršeného průtoku krve v tepně);

- rozvoj infarktu myokardu během 4-6 hodin od nástupu bolesti na hrudi nebo později v přítomnosti pokračující ischemie (časná ischemie po infarktu);

- ostře pozitivní zátěžový test před plánovanou břišní nebo cévní operací;

- Ischemický plicní edém (častý ekvivalent anginy pectoris u starších žen).

II skupina indikací pro chirurgii.

Pacienti s těžkou anginou pectoris nebo refrakterní ischemií, u kterých operace zlepší dlouhodobou prognózu (značný stupeň ischémie vyvolaný zátěžovým testem, významná koronární léze a stav kontraktilní funkce LV). Tohoto výsledku je dosaženo zabráněním MI a zachováním funkce čerpání NN. Operace je indikována u pacientů s poruchou funkce LV a indukovanou ischémií, u kterých je prognóza konzervativní terapie nepříznivá:

- stenóza levé koronární tepny> 50%;

- tři vaskulární léze s EF 50% a těžkou indukovatelnou ischemií;

- jednorázové a dvojité cévní léze s velkým rizikovým rizikem myokardu, zatímco angioplastika není možná vzhledem k anatomickým rysům léze.

III skupina indikací pro chirurgii

Pro pacienty podstupující operaci srdce se operace bypassu koronárních tepen provádí jako souběžná intervence:

- operace ventilu, myoseptektomie atd.;

- souběžná intervence při operacích mechanických komplikací infarktu myokardu (aneuryzma LV, poinfarkt VSD, akutní MN);

- anomálie koronárních tepen s rizikem náhlé smrti (céva přechází mezi aortou a plicní tepnou);

- American Heart Association a American College of Cardiology distribuují indikace pro chirurgii v souladu s třídami důkazu jejich účinnosti I-III. V tomto případě jsou indikace stanoveny primárně na základě klinických údajů a zadruhé na základě údajů o koronární anatomii.

Indikace koronárního bypassu

autor: doktor Kalashnikov N.A.

Uveďte hlavní indikace pro posunutí srdečních cév a podmínky, za kterých se doporučuje provést koronární bypass. Hlavní indikace jsou pouze tři a každý kardiolog musí buď tato kritéria vyloučit, nebo je identifikovat a předat pacientovi operaci:

- obstrukce levé koronární tepny vyšší než 50%;

- zúžení všech koronárních cév o více než 70%;

- významná stenóza přední interventrikulární tepny v proximálním (tj. blíže k místu jejího výtoku z hlavního kmene) v kombinaci se dvěma dalšími významnými stenózami koronárních tepen;

Tato kritéria se týkají tzv. Prognostických indikací, tzn. v situacích, kdy neoperační léčba nevede k závažné změně situace.

Existují symptomatické indikace pro koronární bypass (CABG) - jedná se především o symptomy anginy pectoris. Léčba léky může eliminovat symptomatické indikace, ale z dlouhodobého hlediska, zejména pokud se jedná o chronickou anginu pectoris, je pravděpodobnost opakovaných záchvatů anginy pectoris vyšší než CABG.

CABG také doporučuje pacient se sníženou kontraktilitou levé komory nebo kardiomyopatií ischemického typu.

Operace bypassu koronárních tepen je zlatým standardem v léčbě mnoha kardiopatientů a individuální možnost je vždy projednána, pokud neexistují absolutní indikace pro chirurgický zákrok, ale kardiolog doporučuje tento postup z důvodu nepříjemnosti dlouhodobé medikamentózní léčby a jejích snížených účinků v odlehlých obdobích, jako je mortalita a komplikací bypassu koronárních tepen.

Pokud je uvažována z hlediska mortality ve srovnání se symptomatickou antianginózní terapií, je mortalita po CABG třikrát nižší a dvakrát nižší než po dlouhodobé antiischemické kardiální terapii. Úmrtnost v absolutních číslech je asi 2-3% všech pacientů.

Současná onemocnění mohou přehodnotit potřebu bypassu koronárních tepen ve směru. Zejména pokud tato patologie srdeční geneze (například srdeční vady) nebo nějakým způsobem nebo jiným způsobem zhoršuje tok kyslíku do tkání srdce.

Posunutí srdečních cév je indikováno pro starší a oslabené pacienty, protože operace nevyžaduje velké chirurgické pole a rozhodnutí o jejím provedení je odůvodněno vitálními znaky.

Operace bypassu koronární tepny

Operace bypassu koronární tepny (CABG) nebo operace bypassu koronárních tepen (CABG) je operace, která umožňuje obnovit průtok krve v tepnách srdce (koronární tepny) obcházením místa zúžení koronární cévy pomocí shuntů.

CABG označuje chirurgickou léčbu ischemické choroby srdeční (CHD). které mají za cíl přímé zvýšení koronárního průtoku krve, tj. revaskularizace myokardu.

2) prognosticky nepříznivé léze koronárního lůžka - proximální hemodynamicky významné léze levé hlavní koronární tepny a hlavních koronárních tepen se zúžením 75% nebo více a průchodný distální kanál,

3) intaktní kontraktilní funkce myokardu s EF EF 40% a vyšší.

Indikace revaskularizace myokardu u chronické ischemické choroby srdeční jsou založeny na třech hlavních kritériích: závažnosti klinického obrazu onemocnění, charakteru léze koronárního lůžka, stavu kontraktilní funkce myokardu.

Hlavní klinickou indikací pro revaskularizaci myokardu je závažná angina pectoris rezistentní na léčbu drogami. Závažnost anginy pectoris je hodnocena subjektivními indikátory (funkční třídou) a také objektivními kritérii - tolerancí cvičení, stanovenou podle ergometrie na kole nebo na běžeckém pásu. Je třeba mít na paměti, že stupeň klinických projevů nemoci vždy odráží závažnost koronárních lézí. Existuje skupina pacientů, kteří mají s relativně špatným klinickým obrazem onemocnění výrazné změny v klidovém EKG ve formě tzv. Bezbolestné ischémie podle Holterova monitorování. Účinnost farmakoterapie závisí na kvalitě léků, správných dávkách a ve většině případů je moderní léčba léčiv velmi účinná z hlediska odstranění bolesti a ischémie myokardu. Je však třeba mít na paměti, že katastrofy v průběhu onemocnění koronárních tepen jsou obvykle spojeny s porušením integrity aterosklerotického plátu, a proto je stupeň a povaha poškození koronárního lůžka podle koronární angiografie nejdůležitějším faktorem při určování indikací pro operaci CABG. Selektivní koronární angiografie zůstává dodnes nejinformativnější diagnostickou metodou, která umožňuje ověřit diagnózu ischemické choroby srdeční, určit přesnou lokalizaci, stupeň onemocnění koronárních tepen a stav distálního lůžka, jakož i předpovědět průběh onemocnění koronárních tepen a stanovit indikace pro chirurgickou léčbu.

Akumulované rozsáhlé zkušenosti z koronárních angiografických studií potvrdily skutečnost, že převážně segmentová povaha léze koronárních tepen při ateroskleróze je známa také z patoatomických dat, i když se často vyskytují difúzní formy lézí. Angiografické indikace pro revaskularizaci myokardu mohou být formulovány následovně: proximálně lokalizovaná hemodynamicky významná obstrukce hlavních koronárních tepen s průchodným distálním kanálem. Hemodynamicky významné jsou léze, které vedou ke zúžení lumen koronární cévy o 75% nebo více a pro léze levého LCA 50% nebo více. Čím více se nachází stenóza a čím vyšší je stupeň stenózy, tím výraznější je deficit koronárního oběhu a tím více je indikována intervence. Nejprognosticky nepříznivější je léze levé hlavní koronární tepny, zejména v levém typu koronárního oběhu. Proximální zúžení (nad 1 septální větví) přední interventrikulární tepny, které může vést k rozvoji rozsáhlého infarktu myokardu přední stěny levé komory, je extrémně nebezpečné. Indikací pro chirurgickou léčbu je také proximální hemodynamicky významná léze všech tří hlavních koronárních tepen.

Jednou z nejdůležitějších podmínek pro realizaci přímé revaskularizace myokardu je přítomnost průchodného kanálu distálně od hemodynamicky významné stenózy. Obvykle se rozlišuje mezi dobrým, uspokojivým a špatným distálním průběhem. Dobrým distálním kanálem se část cévy pod poslední hemodynamicky významnou stenózou přesune na koncové části bez nepravidelných kontur. Uspokojivé distální lůžko je indikováno v přítomnosti nepravidelných kontur nebo hemodynamicky nevýznamných stenóz v distálních koronárních tepnách. Pod špatným distálním kanálem rozumíme ostré difuzní změny v nádobě nebo nedostatek kontrastních distálních částí.

Koronarogram: difuzní léze koronárních tepen se zapojením distálního kanálu

Nejdůležitějším faktorem úspěchu operace je intaktní kontraktilní funkce, jejíž integrálním ukazatelem je ejekční frakce (EF) levé komory (LV), stanovená echokardiografií nebo radiopakní ventrikulografií. Má se za to, že běžná hodnota PV je 60-70%. S poklesem EF méně než 40% se významně zvyšuje riziko chirurgického zákroku. Snížení EF může být výsledkem jizevnaté léze a ischemické dysfunkce. V druhém případě je to způsobeno „hibernací“ myokardu, což je adaptivní mechanismus v podmínkách chronického nedostatku krevního zásobení. Při určování indikací pro CABG v této skupině pacientů je nejdůležitější diferenciace ireverzibilní jaterní a smíšené jizevnaté a ischemické dysfunkce. Echokardiografie dobutaminového stresu odhaluje lokální poruchy kontraktility v zónách myokardu a jejich reverzibilitu. Ischemická dysfunkce je potenciálně reverzibilní a může se vrátit s úspěšnou revaskularizací, což naznačuje, že u těchto pacientů se doporučuje chirurgická léčba.

Kontraindikace koronárního bypassu jsou tradičně považovány za: difuzní lézi všech koronárních tepen, prudký pokles EF v levé komoře na 30% nebo méně v důsledku jizevnatých lézí, klinické příznaky městnavého srdečního selhání. Existují také obecné kontraindikace ve formě závažných průvodních onemocnění, zejména chronických nespecifických plicních onemocnění (CHOPN), selhání ledvin, onkologických onemocnění. Všechny tyto kontraindikace jsou relativní. Starší věk také není absolutní kontraindikací revaskularizace myokardu, to znamená, že je správnější mluvit o kontraindikacích CABG, ale o faktorech operačního rizika.

Technika revaskularizace myokardu

Operace CABG spočívá ve vytvoření řešení pro obtok krve postiženým (stenotickým nebo okludovaným) proximálním segmentem koronární tepny.

Existují dvě hlavní metody vytvoření řešení: mammarokoronární anastomóza a bypass koronárního bypassu autotransferovým (vlastní žílou) nebo autoarteriální (vlastní tepnou) štěpem (vedení).

Schematické znázornění uložení mléčné koronární anastomózy (zkrat mezi vnitřní hrudní tepnou a koronární tepnou)

Když se používá mammarokoronární posun, je vnitřní hrudní tepna (HAV) obvykle „přepnuta“ na koronární lůžko anastomózou s koronární tepnou pod stenózou. HAV se naplňuje přirozeně z levé subklavické tepny, ze které odchází.

Schematické znázornění uložení aorto-koronární anastomózy (zkrat mezi aortou a koronární tepnou)

Při bypassu koronárních arterií se používají tzv. „Volné“ kanály (z velké safenózní žíly, radiální tepny nebo HAV), distální konec je anastomozován s koronární tepnou pod stenózou a proximální tepnou se vzestupnou aortou.

Za prvé je důležité zdůraznit, že CABG je mikrochirurgická operace, protože chirurg pracuje na tepnách o průměru 1,5-2,5 mm. Je to povědomí o této skutečnosti a zavedení přesných mikrochirurgických technik, které zajistily úspěch, kterého bylo dosaženo koncem 70. a počátkem 80. let. minulého století. Operace se provádí pomocí chirurgických binokulárních lup (zvětšení x3-x6) a někteří chirurgové pracují s operačním mikroskopem, který umožňuje dosáhnout zvětšení x10 - x25. Speciální mikrochirurgické nástroje a nejjemnější atraumatické nitě (6/0 - 8/0) umožňují přesně vytvořit distální a proximální anastomózy.

Operace je prováděna v obecné vícesložkové anestezii. a v některých případech, zejména při provádění operací na tlukot srdce, navíc použijte vysokou epidurální anestézii.

Technika bypassu koronárních tepen.

Provoz se provádí v několika fázích:

1) přístup do srdce, obvykle mediánovou sternotomií;

2) izolaci HAV; sbírka autovenózních štěpů prováděná jiným týmem chirurgů současně s produkcí sternotomie;

3) kanylovat vzestupnou část aorty a vena cava a připojit IR;

4) komprese vzestupné části aorty s kardioplegickou srdeční zástavou;

5) uložení distálních anastomóz koronárními tepnami;

6) odstranění svorky ze vzestupné části aorty;

7) prevence letecké embolie;

8) obnovení srdeční aktivity;

9) uložení proximální anastomózy;

10) vypněte IC;

12) šití sternotomického řezu s drenáží perikardiální dutiny.

Přístup do srdce se provádí kompletní mediánovou sternotomií. Přidělte HAV na místo jejího vypuštění z subklavické tepny. Současně se odebírají autovenózní (velká safenózní žíla tibie) a autoarteriální (radiální arteriální) kanály. Otevřete perikard. Proveďte kompletní heparinizaci. Stroj srdce a plic (AIK) je spojen podle následujícího schématu: duté žíly - vzestupná aorta. Krevní oběh (IC) se provádí za podmínek normothermie nebo mírné hypotermie (32-28 ° C). Kardioplegie se používá k zastavení srdce a ochraně myokardu: vzestupná aorta je sevřena mezi aortální kanylou AIK a otvory koronárních tepen, po kterých je kardioplegický roztok vstřikován do aortálního kořene pod svorkou.

Četné studie přesvědčivě ukázaly, že přímé operace revaskularizace myokardu zvyšují délku života, snižují riziko infarktu myokardu a zlepšují kvalitu života ve srovnání s lékovou terapií, zejména u skupin pacientů s prognostickým nepříznivým koronárním onemocněním.