Infarkt EKG - znaky a dekódování

Infarkt myokardu je závažná kardiovaskulární patologie, která je v poslední době stále častější u mladých lidí do 40 let. Lékař všech specializací je velmi důležitý a je nutné být schopen rozpoznat tuto patologii.

Infarkt myokardu - nekróza srdečního svalu, ke kterému dochází v důsledku ostré nerovnováhy mezi potřebami kyslíku a možnostmi jeho doručení do srdce. Elektrofyziologické změny zároveň odrážejí narušení repolarizace myokardu. Ischémie, poškození a zjizvení jsou zaznamenány na EKG.

1 Vlastnosti krevního zásobení myokardu

Myokard je poháněn koronárními tepnami. Vycházejí z aortální žárovky. Jejich plnění se provádí v diastolické fázi. Ve fázi systoly je lumen koronárních arterií zakrytý aortální chlopní a samy jsou komprimovány kontrakčním myokardem.

Levá koronární tepna je společný kmen v drážce přední k LP (levé atrium). Pak dává 2 pobočky:

1. Přední sestupná tepna nebo PMLV (přední interventrikulární větev).
2. Větev obálky Jde do levé koronární interventrikulární drážky. Dále tepna obchází levou stranu srdce a dává větev tupé hrany.

Levá koronární tepna zásobuje následující oblasti srdce:

• Anterolaterální a zadní rozdělení LV.
• Lp
• Částečně přední stěna slinivky břišní.
• 2/3 část MZHZHP.
• AB (atrioventrikulární) uzel.

Pravá koronární tepna také začíná z aubta bulbus a jde podél pravého koronárního sulku. Pak to jde kolem slinivky břišní (pravá komora), pohybovat se k zadní stěně srdce, a je lokalizován v zadní interventricular drážce.

Pravá koronární tepna poskytuje krev:

• Pp
• Zadní stěna slinivky břišní.
• Součástí LV.
• Zadní třetina MZHZHP.

Pravá koronární tepna dává diagonální tepny, které se živí následujícími strukturami:

• Přední stěna levé komory.
• 2/3 MUZHP.
• LP (levé atrium).

V 50% případů, pravá koronární tepna dává další diagonální větev, nebo v jiných 50% tam je střední tepna.

Typy koronárního průtoku krve

Existuje několik typů koronárního průtoku krve:

1. Pravý koronární - 85%. Zadní stěna srdce je zásobována krví pravou koronární tepnou.
2. Levokoronarny - 7-8%. Zadní povrch srdce je dodáván levou koronární tepnou.
3. Vyvážená (stejnoměrná) - zadní stěna srdce se napájí z pravé i levé koronární tepny.

Kompetentní interpretace kardiogramu zahrnuje nejen schopnost vidět známky EKG infarktu myokardu. Každý lékař by si měl být vědom patofyziologických procesů vyskytujících se v srdečním svalu a být schopen je interpretovat. Rozlišují se tedy přímé a reciproční příznaky infarktu myokardu.

Přímky jsou ty, které zařízení registruje pod elektrodou. Reciproční (reverzní) změny jsou opačné než přímé a charakterizují nekrózu (poškození) na zadní stěně. Přímo k analýze kardiogramu při infarktu myokardu je důležité vědět, co se rozumí patologickou Q vlnou a patologickým zvýšením segmentu ST.

Patologické Q na EKG

Patologické Q se nazývá, pokud:

• Objeví se ve svorkách V1-V3.
• V hrudníku vede V4-V6 více než 25% výšky R.
• V přívodech I, II přesahuje 15% výšky R.
• Ve vedení III převyšuje 60% výšky R.

• Ve všech vedeních, s výjimkou hrudníku, se nachází 1 mm nad isolinem.
• V hrudních svodech V1-V3 přesahuje zdvih segmentu 2,5 mm od obrysu a ve V4-V6 - více než 1 mm.

2 Fáze infarktu myokardu

Nejostřejší stupeň nižšího infarktu

Během infarktu myokardu se postupně rozlišují 4 po sobě jdoucí fáze nebo periody.

1) stupeň poškození nebo nejakutnější fáze - trvá několik hodin až 3 dny. První den je správnější mluvit o ACS. Během tohoto období vzniká nekróza, která může být transmurální nebo transmurální. Zde jsou následující přímé změny:

• Zvýšení segmentu ST. Segment je nad ním zvednut obloukem, konvexní vzhůru.
• Přítomnost jednofázové křivky - situace, kdy se segment ST slučuje s pozitivní vlnou T.
• R-zub ve své výšce se snižuje úměrně závažnosti poranění.

Reciproční (reverzní) změny mají zvýšit výšku R vlny.

Akutní zadní infarkt

2) Akutní stadium - doba trvání je od několika dnů do 2-3 týdnů. Odráží pokles v oblasti nekrózy. Některé z kardiomyocytů umírají a v buňkách na periferii jsou pozorovány známky ischemie. Ve druhé fázi (stupeň akutního infarktu myokardu) na EKG můžete vidět následující přímé znaky:

• Segment ST se přibližuje k obrysu ve srovnání s předchozím ekg, ale zůstává vyšší než obrys.
• Tvorba patologického QS komplexu v transmurálním poškození srdečního svalu a QR v netransmurálním.
• Tvorba negativní symetrické "koronární" vlny T.

Vzájemné změny na protější stěně budou mít inverzní dynamiku -
ST segment se zvedne k obrysu a T vlna se zvýší ve své výšce.

Přechod na subakutní fázi

3) Subakutní fáze, která trvá až 2 měsíce, se vyznačuje stabilizací procesu. To naznačuje, že v subakutním stupni je možné posoudit skutečnou velikost krve infarktu myokardu. Během této doby jsou na EKG zaznamenány následující přímé změny:

• ST segment je umístěn na isolinu.
• Přítomnost abnormálního QR v transmurálním a QS transmurálním infarktu myokardu.
• Postupné prohlubování zubu T.

Patologické Q stadium jizev

4) Scarring - čtvrtá etapa, která začíná 2 měsíce. Zobrazuje vznik jizvy v místě poškození. Toto místo je elektrofyziologicky neaktivní - není schopno být nadšeno a zmenšeno. Známky stupně zjizvení na EKG jsou následující změny:

• Přítomnost patologického zubu Q. Současně si uvědomujeme, že v transmurálním infarktu jsou QS komplexy zaznamenány v případě transmurálního QR.
• ST segment je umístěn na isolinu.
• Zub T se stává pozitivním, redukovaným nebo vyhlazeným.

Je však třeba mít na paměti, že v tomto období mohou patologické komplexy QR a QS zmizet, což se změní na Qr a qR. Může se jednat o úplné vymizení patologického Q s registrací zubů R a r. To je obvykle pozorováno u non-transverzálního MI. V tomto případě nelze říci o příznacích infarktu myokardu.

3 Lokalizace poškození

Je důležité, aby bylo možné určit, kde je lokalizován infarkt, protože na tom bude záviset lékařská taktika a prognóza.

Níže uvedená tabulka poskytuje údaje o různých místech infarktu myokardu.

EKG, část 3c. Změny EKG v infarktu myokardu

Toto je poslední a nejobtížnější část mého cyklu EKG. Pokusím se zjistit dostupné, na základě "Průvodce elektrokardiografií" VN Orlova (2003).

Infarcio (infarcio) - nekróza (nekróza) tkáně v důsledku zastavení dodávky krve. Důvody pro zastavení průtoku krve mohou být různé - od zablokování (trombóza, tromboembolie) až po ostrý křeč krevních cév. Infarkt se může objevit v jakémkoliv orgánu, například je mozkový infarkt (mrtvice) nebo infarkt ledvin. V každodenním životě slovo „srdeční infarkt“ znamená přesně „infarkt myokardu“, tj. Nekrózu svalové tkáně srdce.

Obecně platí, že všechny infarkty jsou rozděleny na ischemické (častěji) a hemoragické. Při ischemickém infarktu se tok krve tepnou zastaví v důsledku obstrukce a v hemoragické tepně se tepna zlomí (praskne) a krev se uvolní do okolních tkání.

Infarkt myokardu postihuje srdeční sval není chaotický, ale v určitých místech. Faktem je, že srdce dostává arteriální krev z aorty několika koronárními tepnami a jejich větvemi. Pokud se pomocí koronární angiografie zjistí, na jaké úrovni a ve které nádobě se zastavil průtok krve, lze předvídat, která část myokardu trpí ischémií (nedostatek kyslíku). A naopak.

Infarkt myokardu nastává při ukončení léčby
průtok krve jednou nebo více tepnami srdce.

Koronární angiografie je studiem průchodnosti koronárních tepen srdce zavedením kontrastní látky do nich a provedením série rentgenových snímků pro vyhodnocení rychlosti šíření kontrastu.

Ze školy si pamatujeme, že srdce má 2 komory a 2 atria, proto by logicky měly být všechny postiženy infarktem se stejnou pravděpodobností. Nicméně, to je levá komora, která vždy trpí srdečním infarktem, protože jeho zeď je nejsilnější, vystavený obrovským nákladům a vyžaduje velké prokrvení.

Komory srdce v řezu.
Stěny levé komory jsou mnohem tlustší než pravé.

Izolované síňové a pravé komorové infarkty jsou vzácností. Nejčastěji jsou postiženi současně s levou komorou, když se ischemie pohybuje z levé komory na pravou nebo atriu. Podle patologů je šíření infarktu z levé komory na pravý pozorováno u 10-40% všech pacientů s infarktem (přechod obvykle probíhá podél zadní stěny srdce). Atriální přechod nastává v 1-17% případů.

Fáze nekrózy myokardu na EKG

Mezi zdravým a mrtvým (nekrotizovaným) myokardem v elektrokardiografii jsou mezistupně: ischemie a poškození.

Zobrazení EKG je normální.

Stupně poškození myokardu při infarktu myokardu jsou následující:

ISCHEMIE: jedná se o počáteční poškození myokardu, ve kterém nejsou žádné mikroskopické změny v srdečním svalu a funkce je již částečně narušena.

Jak byste si měli pamatovat z první části cyklu, na buněčných membránách nervových a svalových buněk se postupně objevují dva opačné procesy: depolarizace (excitace) a repolarizace (obnovení potenciálního rozdílu). Depolarizace je jednoduchý proces, pro který je nutné pouze otevřít iontové kanály v buněčné membráně, které v důsledku rozdílů v koncentracích budou ionty probíhat vně a uvnitř buňky. Na rozdíl od depolarizace je repolarizace energeticky náročným procesem, který vyžaduje energii ve formě ATP. Syntéza ATP vyžaduje kyslík, proto během myokardiální ischémie začíná proces repolarizace nejprve trpět. Narušení repolarizace se projevuje změnami v T vlně.

Možnosti změn T vlny během ischemie:
a je norma, b je záporná symetrická „koronární“ vlna T (dochází při infarktu),
c - vysoce pozitivní symetrická „koronární“ vlna T (s infarktem a řadou dalších patologií, viz níže),
g, d - dvoufázová T vlna,
e - snížená T vlna (amplituda menší než 1 / 10-1 / 8 R vlna),
W - hladká vlna T,
h - mírně negativní T.

Během ischémie myokardu je QRS komplex a ST segmenty normální a T vlna se mění: je expandovaná, symetrická, rovnostranná, zvětšená v amplitudě (rozpětí) a má špičatý vrchol. V tomto případě může být T vlna jak pozitivní, tak negativní - záleží na umístění ischemického fokusu v tloušťce srdeční stěny, stejně jako na směru zvoleného olova EKG. Ischemie je reverzibilní jev, v průběhu času se metabolismus (metabolismus) obnovuje do normálního stavu nebo se stále zhoršuje s přechodem do stadia poškození. POŠKOZENÍ: jedná se o hlubší poranění myokardu, při kterém se pod mikroskopem zvyšuje počet vakuol, otok a dystrofie svalových vláken, narušení struktury membrány, mitochondriální funkce, acidóza (střední acidifikace) atd. Depolarizace i repolarizace trpí. Předpokládá se, že škody ovlivňují především segment ST. Segment ST se může posouvat nad nebo pod obrys, ale jeho oblouk (to je důležité!) Při poškození se vydouvají ve směru posunutí. Když je tedy myokard poškozen, oblouk segmentu ST směřuje k posunu, což ho odlišuje od mnoha dalších stavů, ve kterých je oblouk nasměrován k isolinu (ventrikulární hypertrofie, blokáda svazku jeho svazku atd.).

Varianty posunu segmentu ST v případě poškození.

T vlny s poškozením mohou mít různé tvary a velikosti, což závisí na závažnosti současné ischemie. Poškození také nemůže existovat po dlouhou dobu a promění se v ischemii nebo nekrózu. Nekróza: smrt myokardu. Mrtvý myokard není schopen depolarizovat, takže mrtvé buňky nemohou tvořit R vlnu v komorovém komplexu QRS. Z tohoto důvodu, s transmurálním infarktem (smrt myokardu v nějaké oblasti v celé tloušťce srdeční stěny) v tomto EKG vedení, není vůbec žádná R vlna a vzniká komorový komplex typu QS. Jestliže nekróza ovlivnila pouze část stěny myokardu, vytvoří se komplex typu QrS, ve kterém se R-vlna sníží a Q-vlna se zvětší ve srovnání s normou.

Varianty komorového komplexu QRS.

Za normálních okolností by zuby Q a R měly dodržovat řadu pravidel, například:

• Q vlna musí být vždy přítomna ve V4-V6.
• Šířka Q vlny by neměla překročit 0,03 s a její amplituda by NEMĚLA překročit 1/4 amplitudy R vlny v tomto vedení.
• R-vlna by měla růst v amplitudě od V1 do V4 (tj. v každém následujícím vedení od V1 do V4 by R-vlna měla vytéct vyšší než předchozí).
• ve V1 může být r-vlna nepřítomná, pak má komorový komplex formu QS. U osob mladších 30 let je komplex QS obvykle vzácně u V1-V2 au dětí i ve V1-V3, i když je vždy podezřelý ze srdečního infarktu v přední části interventrikulární přepážky.

Jak vypadá EKG v závislosti na zóně infarktu

Zjednodušeně řečeno, nekróza ovlivňuje Q vlnu a celý komorový QRS komplex. Škody se projevují v segmentu ST. Ischemie ovlivňuje T.

Tvorba zubů na EKG je normální.

Dále se budeme zabývat kresbou, kterou jsem vytvořil, z „Průvodce elektrokardiografií“ V. N. Orlova, na kterém je zóna nekrózy ve středu podmíněné stěny srdce, zóna poškození podél jejího obvodu a ischemie venku. Podél stěny srdce jsou kladné konce elektrod (od č. 1 do 7).

Pro usnadnění vnímání jsem nakreslil podmíněné čáry, které jasně ukazují EKG, ze kterých zón jsou zaznamenány v každém ze specifikovaných vodičů:

Schematický pohled na EKG v závislosti na zóně infarktu.

• Elektroda číslo 1: umístěna nad zónou transmurálního infarktu, takže komorový komplex má formu QS.
• Č. 2: transmurální infarkt (QR) a transmurální poškození (vzestup ST s vybouváním nahoru).
• Č. 3: transmurální poškození (vzestup ST s vyvýšením nahoru).
• Č. 4: zde v původním výkresu není příliš jasné, ale vysvětlení ukazuje, že elektroda je nad zónou transmurálního poškození (elevace ST) a transmurální ischemie (negativní symetrická „koronární“ vlna T).
• Č. 5: nad zónou transmurální ischemie (negativní symetrická „koronární“ vlna T).
• Č. 6: periferie ischemické zóny (bifázická T vlna, tj. Ve formě vlny. První fáze T vlny může být jak pozitivní, tak negativní. Druhá fáze je opačná než první).
• Č. 7: pryč od ischemické zóny (snížená nebo zploštělá T vlna).

Zde je další obrázek pro vlastní analýzu („Praktická elektrokardiografie“, V. L. Doshchitsin).

Další schéma závisí na typu změn EKG z infarktových zón.

Fáze vývoje srdečního infarktu na EKG

Význam fází infarktu je velmi jednoduchý. Když je krevní zásobení zcela zastaveno v kterékoli části myokardu, svalové buňky ve středu této oblasti rychle zemřou (během několika desítek minut). Na okraji buňky buňky nezemřou okamžitě. Mnoho buněk se postupně „zotavuje“, zbytek nezvratně zemře (nezapomeňte, jak jsem napsal výše, že fáze ischémie a poškození nemohou existovat příliš dlouho?). Všechny tyto procesy se odrážejí ve stadiích infarktu myokardu. Existují čtyři z nich: akutní, akutní, subakutní, jaterní. Dále uvádím typickou dynamiku těchto fází na EKG podle Orlovova vedení.

1) Nejakutnější stadium infarktu (stadium poranění) má přibližnou dobu trvání 3 hodiny až 3 dny. Nekróza a odpovídající Q vlna se mohou začít tvořit, ale nemusí být. Pokud se vytvoří Q vlna, pak se výška R vlny v tomto vedení sníží, často až do okamžiku úplného vymizení (QS komplex s transmurálním infarktem). Hlavním znakem EKG nejakutnější fáze infarktu myokardu je tvorba tzv. Monofázické křivky. Monofázická křivka se skládá ze vzestupu segmentu ST a vysoké pozitivní vlny T, které se spojují.

Posunutí segmentu ST nad isolinem o 4 mm a vyšší v alespoň jednom z 12 normálních vodičů indikuje závažnost poškození srdce.

Poznámka Nejvíce pozorní návštěvníci řeknou, že infarkt myokardu nemůže začínat stádiem poškození, protože mezi normou a fází poškození by měla být výše popsaná fáze ischemie! Správně. Ale fáze ischemie trvá pouze 15-30 minut, takže ambulance obvykle nemá čas jej zaregistrovat na EKG. Pokud se to však podaří, jsou na EKG pozorovány vysoce pozitivní symetrické „koronární“ vlny T, charakteristické pro subendokardiální ischemii. To je pod endokardem že nejzranitelnější část myokardu srdeční stěny je lokalizována, protože tam je zvýšený tlak v srdeční dutině, který se střetává s dodávkou krve k myocardium (“mačká” krev od srdečních tepen záda).

2) Akutní stadium trvá až 2-3 týdny (aby se lépe zapamatovalo - až 3 týdny). Ischemické zóny a poškození se začínají zmenšovat. Oblast nekrózy se rozšiřuje, Q vlna také expanduje a zvyšuje se v amplitudě. Pokud se Q vlna neobjeví v akutním stádiu, vytvoří se v akutním stadiu (jsou však infarkty a bez Q vlny, o nich níže). Segment ST v důsledku omezení zóny poškození začíná postupně přistupovat k isolinu a T vlna se stává záporným symetrickým „koronárním“ v důsledku vzniku zóny transmurální ischemie kolem zóny poškození.

3) Subakutní fáze trvá až 3 měsíce, občas déle. Poškozená zóna zmizí v důsledku přechodu do ischemické zóny (proto se segment ST blíží isolinu), nekrózová zóna je stabilizována (v tomto stadiu je tedy přesně hodnocena skutečná velikost srdečního infarktu). V první polovině subakutního stupně se v důsledku expanze ischemické zóny záporná T vlna rozšiřuje a zvětšuje se v amplitudě až na obrovskou. Ve druhé polovině ischemická zóna postupně mizí, což je doprovázeno normalizací T vlny (její amplituda klesá, má tendenci být pozitivní). Dynamika změn T vlny je zvláště patrná na periferii ischemické zóny.

Pokud se vzestup segmentu ST po 3 týdnech od okamžiku infarktu nevrátí do normálu, doporučuje se provést echokardiografii (EchoCG) k vyloučení aneuryzmatu srdce (pomalá expanze stěny s pomalým průtokem krve).

4) Stupeň infarktu myokardu. Toto je poslední stadium, ve kterém se v místě nekrózy vytvoří silná jizva pojivové tkáně. Není vzrušený a nezmršťuje se, proto se objevuje na EKG ve formě vlny Q. Jelikož jizva, jako každá jizva, zůstane po zbytek života, trakční stadium infarktu trvá až do poslední kontrakce srdce.

Fáze infarktu myokardu.

Jaké změny EKG se vyskytují ve stadiu? Oblast jizvy (a tedy i Q vlny) se může do určité míry snížit v důsledku:

1. utažení (zhutnění) jizevní tkáně, která spojuje intaktní oblasti myokardu;
2. kompenzační hypertrofie (zvýšení) sousedních oblastí zdravého myokardu.

Zóny poškození a ischémie v stadiu jizvy nejsou přítomny, proto je segment ST na kontuře a T vlna je pozitivní, redukovaná nebo vyhlazená. V některých případech je však ve stadiu cikorici stále registrována malá negativní vlna T, která je spojena s neustálým podrážděním sousedního zdravého myokardu jizvou. V takových případech by T-vlna v amplitudě neměla překročit 5 mm a neměla by být delší než polovina vlny Q nebo R ve stejném vodiči.

Pro snadnější zapamatování, trvání všech fází se řídí pravidlem tří a zvyšuje se postupně:

• do 30 minut (fáze ischemie)
• až 3 dny (akutní stav)
• až 3 týdny (akutní stav)
• do 3 měsíců (subakutní fáze),
• zbytku života (cicatricial stage).

Obecně existují další klasifikace fází infarktu.

Diferenciální diagnostika infarktu myokardu

Ve třetím ročníku, při studiu patologické anatomie a fyziologie, by se každý student zdravotnické vysoké školy měl naučit, že všechny reakce těla na stejný účinek v různých tkáních na mikroskopické úrovni probíhají ve stejném typu. Agregáty těchto komplexních sekvenčních reakcí se nazývají typické patologické procesy. Zde jsou hlavní: zánět, horečka, hypoxie, růst nádoru, dystrofie atd. Při vzniku nekrózy se objeví zánět, jehož výsledkem je tvorba pojivové tkáně. Jak jsem uvedl výše, slovo infarkt pochází z latiny. infarcio - manipulace v důsledku rozvoje zánětu, otoku, migrace krevních buněk do postiženého orgánu a následně jeho zhutnění. Na mikroskopické úrovni probíhá zánět stejným způsobem kdekoli v těle. Z tohoto důvodu dochází ke změnám EKG podobných infarktu také v ranách srdce a srdečních nádorů (srdeční metastázy).

Ne každá „podezřelá“ vlna T, segment ST se odchýlila od isolinu, nebo se náhle objevil Q zub je způsoben infarktem.

Normálně je amplituda T vlny od 1/10 do 1/8 amplitudy vlny R. Vysoká pozitivní symetrická „koronární“ T vlna se vyskytuje nejen během ischemie, ale také během hyperkalemie, zvýšeného tonusu vagálního nervu, perikarditidy (viz EKG níže) a atd.

EKG s hyperkalemií (A - normální, B - E - se zvýšením hyperkalemie).

T zuby mohou také vypadat abnormálně s hormonálními poruchami (hypertyreóza, menopauzální myokardiální dystrofie) a se změnami v komplexu QRS (například se svazky svazku jeho). A to nejsou všechny důvody.

Vlastnosti segmentu ST a vlny T
s různými patologickými stavy.

ST segment může stoupat nad isolinem nejen v případě poškození nebo infarktu myokardu, ale také v:

• srdeční aneuryzma,
• Plicní embolie (plicní embolie),
• Prinzmetal angína,
• akutní pankreatitida,
• perikarditida,
• koronární angiografie,
• sekundárně - s blokádou svazku Jeho, komorové hypertrofie, syndromu časné komorové repolarizace atd.

Varianta EKG na TELA: MacGean-White syndrom
(hluboká špička S in I lead, hluboká Q a negativní T in III lead).

Snížení segmentu ST je způsobeno nejen srdečním infarktem nebo poškozením myokardu, ale i jinými důvody:

• myokarditida, toxické poškození myokardu,
• užívající srdeční glykosidy, aminazin,
• post-chic syndrom,
• hypokalemie,
• reflexní příčiny - akutní pankreatitida, cholecystitida, žaludeční vřed, hiátová hernie atd.,
• šok, těžká anémie, akutní respirační selhání,
• akutní poruchy mozkové cirkulace,
• epilepsie, psychóza, nádory a zánět v mozku,
• kouření
• hlad nebo přejídání,
• otrava oxidem uhelnatým
• sekundárně - s blokádou svazku Jeho, komorové hypertrofie atd.

Q vlna je pro infarkt myokardu nejvíce specifická, ale může se také objevit a dočasně zmizet v následujících případech:

• mozkový infarkt (zejména subarachnoidní krvácení),
• akutní pankreatitida,
• šok
• koronární angiografie
• urémie (konečné stadium akutního a chronického selhání ledvin),
• hyperkalemie,
• myokarditida atd.

Jak jsem poznamenal výše, infarkty bez Q vlny na EKG jsou infarkty. Například:

1. v případě subendokardiálního infarktu, když tenká vrstva myokardu umírá blízko endokardu levé komory. Kvůli rychlému přechodu excitace v této zóně nemá Q vlna čas na vytvoření. Na EKG se výška R vlny snižuje (v důsledku ztráty excitace části myokardu) a segment ST sestupuje pod isolinem s vydutím směrem dolů.
2. intramurální infarkt myokardu (uvnitř stěny) - nachází se v tloušťce stěny myokardu a nedosahuje endokardu nebo epikardu. Vzrušení obchází infarktovou zónu ze dvou stran, a proto Q vlna chybí. V okolí infarktové zóny se však vytváří transmurální ischemie, která se na EKG projevuje negativní symetrickou „koronární“ vlnou T. Tudíž intramurální infarkt myokardu může být diagnostikován výskytem negativní symetrické vlny T.

Je třeba také připomenout, že EKG je pouze jednou z metod vyšetřování v průběhu diagnostiky, i když je to velmi důležitá metoda. Ve vzácných případech (s atypickou lokalizací zóny nekrózy) je možný infarkt myokardu i při normálním EKG! Zastavím se tady o něco níže.

Jak odlišují elektrokardiogramy infarkty od jiných patologií?

Podle 2 hlavních rysů.

1) charakteristická dynamika EKG. Pokud se v průběhu času pozorují změny ve tvaru, velikosti a umístění zubů a segmentů, které jsou typické pro infarkt myokardu, je možné hovořit s vysokým stupněm důvěry o infarktu myokardu. V odděleních infarktů nemocnic se denně provádí EKG. Aby bylo možné EKG lépe posoudit dynamiku infarktu (který je nejvýraznější na periferii postižené oblasti), doporučuje se označit místa implantace elektrod hrudníku tak, aby následná nemocniční EKG byla v hrudníku odstraněna zcela identicky.

To vede k důležitému závěru: pokud pacient měl v minulosti patologické změny v kardiogramu, doporučuje se mít doma „kontrolní“ vzorek EKG, aby pohotovostní lékař mohl porovnat čerstvé EKG se starým lékařem a vyvodit závěr o omezení identifikovaných změn. Pokud pacient dříve trpěl infarktem myokardu, stává se toto doporučení pravidlem pro železo. Každý pacient s anamnézou infarktu myokardu by měl dostat kontrolní EKG při propuštění a uložit jej tam, kde žije. A na dlouhých cestách s sebou.

2) přítomnost reciprocity. Reciproční změny jsou „zrcadlové“ (vzhledem k isolinu) změny EKG na protější stěně levé komory. Je důležité zvážit směr elektrody na EKG. Střed srdce je považován za „nulu“ elektrody (uprostřed interventrikulární přepážky), proto jedna stěna srdeční dutiny leží v kladném směru a naopak - v záporném směru.

• pro Q vlnu, vzájemná změna bude zvýšení R vlny, a naopak.
• pokud je segment ST posunut nad isolinem, pak vzájemná změna bude posunem ST pod isolinem a naopak.
• pro vysokou pozitivní „koronární“ vlnu T bude vzájemná změna negativní T vlnou a naopak.

EKG se zadním diafragmatickým (dolním) infarktem myokardu.
Přímé značky jsou viditelné ve vedeních II, III a aVF, vzájemných značkách - ve V1-V4.

Vzájemné změny EKG v některých situacích jsou jedinými, které mohou být podezřelé ze srdečního infarktu. Například v zadním bazálním (zadním) infarktu myokardu mohou být přímé známky infarktu zaznamenány pouze v olovu D (dorsalis) přes oblohu [read e] a v dalších hrudních svodech V7-V9, které nejsou zahrnuty ve standardu 12 a jsou prováděny pouze na vyžádání.

Další nástavce hrudníku V7-V9.

Shoda prvků EKG je jednosměrná vzhledem k obrysu zubů EKG stejného jména v různých vodičích (tj. Segment ST a vlna T jsou směrovány stejným směrem ve stejném vodiči). Stává se to s perikarditidou.

Opačným konceptem je nesoulad (vícesměrnost). Nesoulad ST segmentu a T vlny ve vztahu k R vlně je obvykle implikován (ST je odmítnut v jednom směru, T v ostatních). Charakteristické pro úplnou blokádu svazku Jeho.

EKG na počátku akutní perikarditidy:
žádná Q vlna a vzájemné změny, charakteristika
shodné změny v segmentu ST a vlně T.

Je mnohem těžší určit přítomnost srdečního infarktu, pokud existuje porucha intraventrikulárního vedení (blokáda svazku jeho svazku), která sama o sobě, kromě poznání, mění významnou část EKG z komplexu komorového QRS na vlnu T.

Typy infarktu

Před několika desítkami let se oddělily transmurální infarkty (komorový komplex QS) a netransmurální velkofokální infarkty (např. QR), ale brzy se ukázalo, že to nedává nic z hlediska prognózy a možných komplikací. Z tohoto důvodu jsou v současné době infarkty jednoduše rozděleny na Q-infarkty (infarkt myokardu s Q vlnou) a infarkty bez Q-infarktu (infarkt myokardu bez Q vlny).

Lokalizace infarktu myokardu

Ve zprávě EKG musí být indikována zóna infarktu (například: anterolaterální, zadní, nižší). Chcete-li to provést, musíte vědět, ve kterém vede EKG-příznaky různých lokalizací infarktu.

Zde je několik připravených schémat:

Diagnostika infarktu myokardu lokalizací.

Aktuální diagnostika infarktu myokardu
(elevace - vzestup, z anglické výšky, deprese - pokles, z anglické deprese)

Konečně

Pokud nechápete nic písemného, ​​nebuďte naštvaní. Infarkt myokardu a změny EKG obecně u ICHS jsou nejobtížnějším tématem v elektrokardiografii pro studenty zdravotnických vysokých škol. Na lékařské fakultě se začnou studovat EKG od třetího roku na téma propedeutika vnitřních nemocí a jsou vyučovány další 3 roky před maturitou, ale jen velmi málo absolventů se může chlubit stabilními znalostmi tohoto tématu. Měl jsem známého, který (jak se ukázalo později) po pátém ročníku studia byl speciálně distribuován podřízenému do porodnicko-gynekologického toku, aby měl menší setkání s EKG pásky, které jí nebyly pochopitelné.

Pokud chcete více či méně porozumět EKG, budete muset strávit mnoho desítek hodin čtením učebnic zamyšleně a uvidíte stovky EKG kazet. A když můžete nakreslit EKG jakéhokoliv srdečního infarktu nebo poruchy rytmu z paměti, blahopřejte - jste blízko cíle.

Známky infarktu myokardu na EKG

Infarkt myokardu je forma ischemické choroby srdeční, u které je nedostatečná krevní oběh a rozvoj nekrózy v oddělené části srdečního svalu. Nejčastěji dochází u mužů ve věku 30-60 let (ženy onemocní asi dvakrát méně, ale pouze před nástupem menopauzy).

Aby mohla začít tkáňová smrt, stačí, aby krev nekloučila do některé části srdečního svalu po dobu 15–20 minut. Během diagnózy je infarkt myokardu na EKG zobrazen jako změny polohy, velikosti a tvaru jednotlivých segmentů a zubů. Jizvy, které zůstanou v důsledku nekrózy, přetrvávají po celý život.

Příčiny infarktu myokardu

Příčiny tohoto onemocnění jsou nejčastěji:

• ateroskleróza (poruchy metabolismu lipidů);
• tuková embolie, trombóza;
• křeče v koronárních tepnách;
• vysoký krevní tlak;
• chirurgie (angioplastika, podvádění tepen);
• dříve utrpěl infarkt.

Rizikové faktory jsou:

1. patřící mužskému pohlaví;
2. věk po 50 letech u žen;
3. genetická predispozice (nemoc se vyskytovala u dědečka, babičky, otce, matky, sestry, bratra);
4. více než 200 mg / dL "špatného" cholesterolu v krvi;
5. nízká mobilita a nadváha;
6. diabetes mellitus (přenos kyslíku krevním oběhem se zhoršuje);
7. stres;
8. fyzický nebo emocionální stres;
9. kouření, vedoucí ke zúžení koronárních tepen;
10. alkoholismus;
11. Mužské plešatosti (zvýšené hladiny androgenů).

Klasifikace

Všechny srdeční infarkty (včetně infarktů) jsou rozděleny na ischemickou (překážku v tepně) a hemoragickou (tepna je zlomena). První forma je běžnější.

Podle umístění místa smrti tkáně se onemocnění projevuje jako:

• nekróza přední, zadní, boční, dolní stěny levé komory;
• izolovaná nekróza vrcholu srdečního svalu;
• septální nekróza (interventrikulární septum);
• nekróza pravé komory;
• kombinace lézí několika segmentů (např. levé a pravé komory).

V závislosti na velikosti léze je srdeční infarkt rozdělen na velké ohnisko a malé ohnisko. Zvláště nebezpečná je nekróza přední stěny srdečního svalu. Léze laterální nebo zadní stěny je méně traumatická, zejména pokud se nerozšíří do celé tloušťky srdečního svalu.

Z povahy průběhu léze může být:

1. monocyklické;
2. vleklé;
3. opakující se (nový útok začíná do 3-8 dnů po prvním);
4. re (nový útok se stane do 28 dnů po prvním).

Příznaky infarktu myokardu

Hlavním příznakem je bolest jako záchvat anginy pectoris, ale vznikající v klidu. Nachází se ve středu hrudníku a je charakterizován pacienty jako řezání, pálení, trhání, podávání krku, dolní čelisti, paže, v oblasti mezikloubní oblasti. Na rozdíl od záchvatu stenokardie přetrvává bolest déle než půl hodiny a ani po opakovaném podání nitroglycerinu nezmizí. Kromě bolesti se vyskytují příznaky, jako je studený pot, bledá kůže, pacient může slabnout.

Ale ne vždy je tato nemoc doprovázena bolestí. Někdy pacient cítí pouze srdeční selhání a mírné nepohodlí na hrudi. Pokud má pacient atypické typy tohoto onemocnění, jsou pozorovány atypické příznaky: objeví se bolest žaludku nebo dýchavičnost, což činí diagnózu obtížnou.

Diagnostické metody

Srdce má 2 atria a 2 komory, a to se může zdát. že všechny tyto oblasti mohou být ovlivněny stejným stupněm pravděpodobnosti. Ale člověk, který není lékař, si to může myslet. Ve skutečnosti se tato katastrofa často odehrává v levé komoře. Jeho stěna je silnější než všechny a je vystavena největšímu zatížení, proto vyžaduje velký objem krve.

Samostatně je velmi vzácně postižena jedna z síňových nebo pravých komor. Pokud jsou zachyceny nekrózou, pak současně s levým zheludochkom. Šíření nekrózy v pravé komoře z levé zadní stěny je pozorováno u 30% pacientů. Přechod nekrózy z levé komory do jedné z atrií je pozorován u přibližně 15% pacientů.

Hlavní diagnostickou metodou je EKG. Pokud vezmeme v úvahu ekg, příznaky infarktu myokardu:

ST segment vzrostl nad izoelektrickou linii, v těchto vedeních, což odpovídá lokalizaci postižené oblasti;
• segment ST je nižší než izoelektrická čára, u těch vodičů, které jsou naproti umístění postižené oblasti;
• abnormální QS komplexy a Q zuby se objevily na EKG;
• zuby T na EKG jsou dvoufázové;
• R vlna snížila amplitudu;
• blokován levý svazek nohou.

Pokud hovoříme o odumírání tkání pravé komory, EKG není vhodná pro její diagnostiku. Nejčastěji u těchto pacientů používající indikátory intrakardiální hemodynamiky. U některých pacientů se zraněním svalů pravé komory však segment ST stoupá v dalších vedeních. Přesnější stanovení stupně poškození pravé komory umožňuje echokardiografii. S izolovanou lézí pravé komory mohou žíly na krku nabobtnat, vyvíjí se hypotomie nebo Kussmaulův symptom.

Pro rozlišení příznaků infarktu myokardu od známek jiných srdečních onemocnění je třeba zvážit dvě pravidla:

1. pro toto onemocnění je charakteristické, že v průběhu času zůstávají změny v poloze, velikosti a tvaru zubů;
2. reciprocita se projevuje - „zrcadlové“ změny EKG ve vztahu k isolinu.

Pokud ale diagnostikování infarktu jednou EKG nestačí, jsou důležité ty samé věci:

• Dynamika EKG;
• obecný klinický obraz;
• výsledky diagnostiky enzymů.

Přesná diagnóza může být provedena pouze tehdy, pokud to jsou alespoň dva z těchto syndromů.

Léčba infarktu myokardu a jeho následků

Po diagnóze musí být pacienti s tímto onemocněním hospitalizováni a zařazeni do intenzivní terapie nebo resuscitace. Volba léčby závisí na stupni poškození srdečního svalu a na přítomnosti jiných orgánů (jako jsou játra nebo ledviny).

Léčba tohoto onemocnění vyžaduje řešení řady problémů:

1. ředidla krve (aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin) antiagregačními činidly, protidestičkovými látkami, antikoagulancii;
2. snížit potřebu srdečního svalu pro kyslík (omezit oblast poškození tkáně) pomocí ACE inhibitorů nebo beta-blokátorů;
3. snížení bolesti analgetiky a nitropreparatovem;
4. normalizovat krevní tlak (antihypertenziva);
5. eliminují srdeční arytmie (antiarytmické léky).

V závažných případech může být jedinou léčbou chirurgický zákrok. Pro zvýšení lumen koronárních arterií se provádí angioplastika, často je také zapotřebí koronární bypass.

Důsledky závisí na rozsáhlosti nekrózy, ale nejčastěji se vyskytují:

• srdeční selhání způsobené jizvou, což snižuje schopnost srdce stahovat se;
• poruchy rytmu (arytmie);
• aneuryzma (v důsledku rozsáhlého poškození srdečního svalu).

Prevence srdečního infarktu

Preventivní opatření mohou být primární a sekundární. První se používá k tomu, aby se zabránilo katastrofě, druhé - aby se zabránilo jejímu opakování. Měla by být dodržována preventivní opatření nejen pro ty, kteří trpí chorobami srdce a cév, ale i pro ty, kteří jsou zcela zdraví. Hlavním úkolem je eliminovat faktory přispívající k rozvoji onemocnění srdce a cév:

pravidelná fyzická aktivita;
1. úbytek hmotnosti;
2. kontrola hladin glukózy v krvi;
3. kontrola krevního tlaku;
4. vyhýbání se alkoholu a kouření;
5. kontrola hladiny "špatného" cholesterolu;

Dieta: s omezeným množstvím soli a žáruvzdorných tuků, se zvýšením objemu výživy zeleniny, ovoce, mořských plodů, s aspirinem a dalšími léky, které jej obsahují.

Patologické změny na EKG v infarktu myokardu

Elektrokardiografie (EKG) je široce používanou metodou pro diagnostiku kardiovaskulárních onemocnění. Během průzkumu se zaznamenává rozdíl v elektrických potenciálech vznikajících v buňkách srdce během jeho provozu.

Při infarktu myokardu se na EKG objevuje řada charakteristických znaků, které mohou naznačovat dobu nástupu onemocnění, velikost a lokalizaci léze. Tyto znalosti vám umožní provést diagnózu a zahájit léčbu.

EKG odráží potenciální rozdíl, ke kterému dochází při vzrušení srdce při jeho snížení. Registrace pulzů se provádí pomocí elektrod namontovaných na různých částech těla. Existují určité vodiče, které se liší v oblastech, z nichž se měření provádí.

Kardiogram je obvykle odstraněn ve 12 vodičích:

• I, II, III - standardní bipolární končetiny;
• aVR, aVL, aVF - vyztužené unipolární končetiny;
• V1, V2, V3, V4, V5, V6 - šest unipolárních hrudníků.

V některých situacích použijte další přívody - V7, V8, V9. V projekci každé kladné elektrody je určitá část svalové stěny srdce. Změnou EKG v některém z vodičů lze předpokládat, ve které části orgánu se nachází ohnisko poškození.

EKG OK, zuby, rozteče a segmenty

Když je srdeční sval (myokard) uvolněný, je na kardiogramu fixována přímka - isolin. Průchod excitace se odráží na pásku ve formě zubů, které tvoří segmenty a komplexy. Pokud je zub umístěn výše než isolin, je považován za pozitivní, pokud je nižší, je považován za negativní. Vzdálenost mezi nimi se nazývá interval.

Zub P odráží proces redukce pravého a levého ucha, QRS komplex registruje zvýšení a zánik vzrušení v komorách. Segment RS-T a T vlna ukazují, jak probíhá relaxace myokardu.

Infarkt myokardu je onemocnění, při kterém dochází ke smrti (nekróze) části svalové tkáně srdce. Příčinou jejího vzniku je akutní zhoršení průtoku krve v cévách zásobovaných myokardem. Vývoju nekrózy předchází reverzibilní změny - ischemie a ischemické poškození. Příznaky spojené s těmito stavy mohou být zaznamenány na EKG na počátku onemocnění.

EKG fragment s elevací ST segmentu, koronární T

Během ischemie mění kardiogram strukturu a tvar T vlny, pozici segmentu RS-T. Proces obnovení původního potenciálu v buňkách komor v rozporu s jejich výživou je pomalejší. V tomto ohledu se T vlna stává vyšší a širší. Nazývá se "koronární T". Je možné registrovat negativní T v hrudníku vede v závislosti na hloubce a umístění léze srdečního svalu.

Dlouhodobá absence průtoku krve v myokardu vede k jeho ischemickému poškození. Na EKG se to odráží ve formě posunu segmentu RS -T, který je normálně na isolinu. S různými místy a objemy patologického procesu bude buď stoupat, nebo klesat.

Infarkt myokardu se vyvíjí ve stěnách komor. Pokud nekróza postihuje velkou oblast myokardu, říká se o velkých fokálních lézích. V přítomnosti mnoha malých ohnisek - na malém ohnisku. Zhoršení indikátorů při dešifrování kardiogramu bude detekováno ve vedeních, jejichž kladná elektroda je umístěna nad místem buněčné smrti. V opačném směru často zrcadlí - jsou zaznamenány vzájemné změny.

Obrázek EKG s infarktem a jeho různými formami

Infarkt myokardu (MI) je akutní formou ischemické choroby srdeční. Vyskytuje se v důsledku náhlého narušení dodávky krve do srdečního svalu v důsledku blokování (trombózy) aterosklerotickým plakem jedné z koronárních tepen. To vede k nekróze (smrti) určitého počtu srdečních buněk. Změny v této nemoci lze vidět na kardiogramu. Druhy infarktu: malé ohnisko - pokrývá méně než polovinu tloušťky stěny; velké ohnisko - více než ½; transmurální - léze prochází všemi vrstvami myokardu.

Známky patologie na filmu

Elektrokardiografie dnes - nejdůležitější a cenově dostupná metoda pro diagnostiku infarktu myokardu. Oni dělají výzkum používat electrocardiograph - zařízení, které transformuje signály přijaté od pracovního srdce a změní je do zakřivené linky na filmu. Záznam je dekódován lékařem a vytvořil předběžný závěr.

Mezi běžná diagnostická kritéria pro EKG v infarktu myokardu patří:

1. Absence R vlny v těchto vedeních, kde se nachází infarktová oblast.
2. Vzhled patologické vlny Q. Je považován za takový, jehož výška je větší než jedna čtvrtina amplitudy R a její šířka je větší než 0,03 sekundy.
3. Vzestup segmentu ST nad zónou poškození srdečního svalu.
4. ST posunutí pod isolinem v ose opačných k patologickému místu (nesouhlasné změny). Obrázek v bodech 3 a 4:
5. Záporná T vlna nad infarktem.

Může EKG nevykazovat infarkt?

Jsou situace, kdy příznaky MI na EKG nejsou příliš přesvědčivé nebo zcela chybí. A to se děje nejen v prvních hodinách, ale i během dne od okamžiku onemocnění. Důvodem tohoto jevu je zóna myokardu (levá komora vzadu a její vysoké části vpředu), které nejsou zobrazeny na rutinním EKG ve 12 zvodech. Proto je obraz charakteristický pro MI získán pouze tehdy, když je elektrokardiogram odstraněn v dalších variantách: Sky, Slapac, Kleten. Používá se také pro diagnostiku kardiovisoru - zařízení, které detekuje skryté patologické změny v myokardu.

Definice vymezení

Dříve identifikované čtyři stupně infarktu myokardu:

Ve druhé klasifikaci se první stadium nazývá akutní koronární syndrom (ACS).

EKG pro MI

EKG - diagnóza podezření na infarkt myokardu

I. Mogelwang, MD Kardiolog na jednotce intenzivní péče nemocnice Hvidovre 1988

Ischemická choroba srdeční (CHD)

Hlavní příčinou ischemické choroby srdeční je obstrukční poškození hlavních koronárních tepen a jejich větví.

Prognóza pro CHD je určena:

počet významně stenotických koronárních tepen

funkční stav myokardu

EKG uvádí následující informace o stavu myokardu:

potenciálně ischemického myokardu

akutní infarkt myokardu (MI)

infarktu myokardu

Další EKG poskytuje informace o:

Informace, které jsou relevantní pro léčbu, monitorování a prognózu.

1.NORMÁLNÍ KORONNÍ ARTERIE, ZDRAVÝ MYOCARDIUM

 např. Námahová angina pectoris

 například počáteční fáze akutního infarktu myokardu

 například variantní angina pectoris

U CHD je primárně postižen myokard levé komory.

Levá komora může být rozdělena do segmentů:

První 3 segmenty tvoří přední stěnu a poslední 3 - zadní stěnu. Boční segment tak může být zapojen do infarktu přední stěny, jakož i infarktu zadní stěny.

SEGMENTY LEVÉHO VENTILU

RETURN: Posterior CEPT: Septal Bottom: Dolní Per: Přední Apical: Apical LAT: Lateral

Vedení EKG mohou být unipolární (deriváty jednoho bodu), v tomto případě jsou označeny písmenem "V" (za počátečním písmenem slova "napětí").

Klasické EKG vodiče jsou bipolární (odvozené ze dvou bodů). Jsou označeny římskými číslicemi: I, II, III.

V: unipolární vedení

R: vpravo (pravá ruka)

L: vlevo (levá ruka)

F: noha (levá noha)

V1-V6: unipolární hrudník vede

Vedení EKG odhaluje změny v čelní a horizontální rovině.

Boční segment, přepážka

Pravá ruka -> levá noha

Levá ruka -> levá noha

(Zesílená unipolární) pravá ruka

Pozor! Možná nesprávná interpretace

(Zesílená unipolární) levá ruka

(Zesílená unipolární) levá noha

(Unipolární) na pravém okraji hrudní kosti

(Unipolární) na levé střední axilární linii

* - V1-V3 zrcadlový obraz změn v zadním segmentu

Vedení EKG v čelní rovině

Vedení z nohy (II, III, AVF) odhalí stav spodního segmentu ("vzhlédne k membráně").

Olovo z levé ruky ukazuje stav postranního segmentu a přepážky.

Vedení EKG ve vodorovné rovině

 Zobrazuje PARTITION v přímé projekci

 Zobrazuje ZADNÍ SEGMENT v obrácené projekci (v zrcadlovém obrazu podél izoelektrické čáry)

ZRCADLOVÝ OBRAZ (se specifickou diagnostickou hodnotou zjištěnou v přívodech V1-V3, viz níže)

Průřez pravé a levé komory Segmenty levé komory:

RV: pravá komora LV: levá komora ZPM: zadní papilární sval PPM: přední papilární sval.

RETURN: Posterior CEPT: Septal Bottom: Dolní Per: Přední Apical: Apical LAT: Lateral

Vztah mezi EKG vede a segmenty levé komory

Hloubka a velikost

ZMĚNY KVALITY EKG

KVANTITATIVNÍ ZMĚNY EKG

INFARKT LOKALIZACE: PŘEDNÍ STĚNA

INFARKT LOKALIZACE: ZADNÍ STĚNA

V1-V3; ČASTO JAKÉ JSOU NEDOSTATKY

Infarkt a blokáda nohou Guissova svazku (BNP)

BNP je charakterizován širokým komplexem QRS (0,12 s).

Blokování pravé nohy (BPN) a levé nohy (BLN) lze odlišit kabelem V1.

BPN se vyznačuje pozitivním komplexem QRS a BLN je charakterizován negativním komplexem QRS v olově V1.

Nejčastěji EKG nenese informace o srdečním infarktu s BLN, na rozdíl od BPN.

Změny EKG v infarktu myokardu v čase

Infarkt myokardu a tiché EKG

Infarkt myokardu se může vyvinout bez výskytu jakýchkoliv specifických změn na EKG v případě BLN, ale také v jiných případech.

Možnosti EKG pro infarkt myokardu:

bez specifických změn

EKG pro podezření na ischemickou chorobu srdeční

Specifické známky koronárních srdečních onemocnění: