Symptomy a první pomoc při plicním tromboembolismu

Plicní embolie (plicní embolie) je akutní blokáda hlavního trupu nebo větví plicní tepny embolem (trombusem) nebo jinými předměty (tukové kapky, částice kostní dřeně, nádorové buňky, vzduch, fragmenty katétru), což vede k prudkému poklesu plicního průtoku krve.

Tromboembolie plicní tepny, příčiny, symptomy, první pohotovostní pomoc při plicní embolii.

Bylo zjištěno, že zdrojem žilní embolie v 85% případů je systém nadřazené duté žíly a žil dolních končetin a malé pánve, méně často pravého srdce a žil horních končetin. V 80–90% případů u pacientů se projevují faktory predisponující k plicní embolii, dědičné a získané. Dědičné predispoziční faktory jsou spojeny s mutací určitého lokusu chromozomu. Vrozená predispozice může být podezřelá, pokud dojde k nevysvětlitelné trombóze před věkem 40 let, je-li podobná situace u blízkých příbuzných.

Plicní embolie, získané predispoziční faktory:

1. Onemocnění kardiovaskulárního systému: městnavé srdeční selhání, fibrilace síní, srdeční vada, revmatismus (aktivní fáze), infekční endokarditida, hypertenze, kardiomyopatie. Ve všech případech dochází k plicní embolii, když patologický proces ovlivňuje správné srdce.
2. Nucená nehybnost po dobu nejméně 12 týdnů se zlomeninami kostí, paralyzovanými končetinami.
3. Dlouhý odpočinek, například v případě infarktu myokardu, mrtvice.
4. Zhoubné novotvary. Nejčastěji dochází k plicní embolii u karcinomů pankreatu, plic a žaludku.
5. Chirurgické zákroky na břišních orgánech a malé pánvi, dolních končetinách. Pooperační období je zvláště zákeřné svými tromboembolickými komplikacemi způsobenými použitím permanentního katétru v centrální žíle.
6. Přijetí některých léků: perorální antikoncepce, diuretika ve vysokých dávkách, hormonální substituční terapie. Nekontrolované užívání diuretik a laxativ způsobuje dehydrataci, krevní sraženiny a významně zvyšuje riziko tvorby trombu.

7. Těhotenství, operativní porod.
8. Sepse.
9. Trombofilní stavy jsou patologické stavy spojené s tendencí těla vytvářet krevní sraženiny uvnitř krevních cév, což je způsobeno poruchami mechanismů krevního srážení. Existují vrozené a získané trombofilní stavy.
10. Antifosfolipidový syndrom je komplex symptomů charakterizovaný výskytem specifických protilátek proti fosfolipidům v těle, které jsou nedílnou součástí buněčných membrán, vlastních destiček, endotelových buněk a nervové tkáně. Kaskáda autoimunitních reakcí má za následek destrukci těchto buněk a uvolňování biologicky aktivních činidel, které jsou zase základem patologické trombózy různé lokalizace.
11. Diabetes.
12. Systémová onemocnění pojivové tkáně: systémová vaskulitida, systémový lupus erythematosus a další.

Symptomy plicního tromboembolismu.

Akutní dyspnoe, rychlý srdeční tep, pokles krevního tlaku, bolest na hrudi u lidí s rizikovými faktory tromboembolie a projevy trombózy žil dolních končetin způsobují podezření na PELT. Hlavním znakem plicní embolie je dušnost. Vyznačuje se náhlým nástupem a různým stupněm závažnosti: od nedostatku vzduchu až po znatelné udušení s modrou kůží. Ve většině případů se jedná o „tichou“ dušnost bez hlučného dýchání. Pacienti dávají přednost tomu, aby byli ve vodorovné poloze, nehledají pohodlnou polohu.

Bolest na hrudi - druhý nejčastější symptom plicní embolie. Trvání záchvatu bolesti může být několik minut až několik hodin. V případě embolie malých větví plicní tepny může být bolestivý syndrom nepřítomný nebo nemůže být vyjádřen. Nicméně intenzita syndromu bolesti není vždy závislá na kalibru okludované cévy. Trombóza malé cévy může někdy způsobit syndrom bolesti podobné infarktu. Pokud je pleura zapojena do patologického procesu, vyskytne se pleurální bolest: prošití, spojené s dýcháním, kašel, pohyby těla.

Často se vyskytuje abdominální syndrom, způsobený na jedné straně srdečním selháním pravé komory a na druhé straně reflexním podrážděním peritonea se zapojením nervu nervu. Abdominální syndrom se projevuje difuzní nebo jasně definovanou bolestí v játrech (v pravém hypochondriu), nauzeou, zvracením, řitím, břišní distenzí.

Kašel se objeví 2–3 dny po nástupu plicní embolie. Je to příznak infarktové pneumonie. U 25-30% pacientů s tímto je výtok krvavého sputa. Je také důležité zvýšit tělesnou teplotu. Obvykle roste od prvních hodin onemocnění a dosahuje subfebrilních čísel (až 38 stupňů). Při vyšetření je pacient zasažen modrostí kůže.

Namodralá kůže má nejčastěji popelavý odstín, ale s masivním PEHE se na obličeji, krku, horní polovině těla projevuje efekt „surového železa“. Kromě toho je plicní tromboembolie vždy doprovázena srdečními abnormalitami. Kromě zvýšené srdeční frekvence existují známky selhání pravého srdce: otoky a pulzace krčních žil, těžkost a bolest v pravé hypochondriu, pulzace v epigastrické oblasti.

V předchozí trombóze trombózy žil dolních končetin se poprvé objevuje bolest v oblasti chodidla a dolní části nohy, která se zvyšuje pohybem v kloubu kotníku a chůzí, bolest v lýtkových svalech při dorzální flexi chodidla. Bolest je při palpaci dolní končetiny podél postižené žíly, viditelném otoku nebo asymetrii obvodu dolní končetiny (více než 1 cm) nebo stehen (více než 1,5 cm) ve vzdálenosti 15 cm nad patellou.

První nouzová lékařská pomoc pro plicní tromboembolii.

Je nutné zavolat sanitku. Je nezbytné pomoci pacientovi posadit se nebo položit ho, uvolnit těsný oděv, odstranit protézy, zajistit čerstvý vzduch. Pokud je to možné, pacient by měl být uklidněn, ne jíst a nepít, aby ho nenechal na pokoji. V případě silného syndromu bolesti se projevují narkotická analgetika, která dále snižují dušnost.

Optimálním lékem je 1% roztok hydrochloridu morfinu. 1 ml se zředí na 20 ml isotonickým roztokem chloridu sodného. Při tomto ředění obsahuje 1 ml výsledného roztoku 0,5 mg účinné látky. Zadejte léčivo na 2-5 mg s intervalem 5-15 minut. Pokud je syndrom intenzivní bolesti kombinován s výrazným psycho-emocionálním vzrušením pacienta, může být použita neuroleptanalgie - 1–2 ml 0,005% roztoku fentanylu se podává v kombinaci s 2 ml 0,25% roztoku droperidolu.

Kontraindikací neuroleptické algensie je snížení krevního tlaku. Pokud není syndrom bolesti výrazný a bolest spojená s dýcháním, kašel, změny polohy těla, což je příznak infarktové pneumonie, je lepší použít narkotická analgetika: 2 ml 50% roztoku metamizolu sodného nebo 1 ml (30 mg) přípravku Ketorolac.

Pokud máte podezření na plicní embolii, antikoagulační léčba by měla být zahájena co nejdříve, protože život pacienta na tom přímo závisí. V přednemocniční fázi se intravenózně podává 10 000–15 000 IU heparinu intravenózně. Kontraindikace pro jmenování antikoagulační léčby plicní embolie jsou aktivní krvácení, riziko život ohrožujícího krvácení, přítomnost komplikací antikoagulační léčby, plánovaná intenzivní chemoterapie. S poklesem krevního tlaku je indikována kapková infuze reopolyglucinu (400,0 ml intravenózně pomalu).

V případě šoku je třeba pod kontrolou krevního tlaku každou minutu podávat tlakové aminy (1 ml 0,2% roztoku bitartrátu norepinefrin). Při těžkém srdečním selhání pravé komory se intravenózní dopamin podává v dávce 100–250 mg / kg tělesné hmotnosti / min. Při těžkém akutním respiračním selhání je nutná kyslíková terapie, bronchodilatátory.

5 ml 2,4% roztoku aminofylinu intravenózně pomalu, pečlivě předepsáno s krevním tlakem nižším než 100 mm Hg. Čl. Antiarytmika podávaná podle indikací. V případě zástavy srdce a dýchání by měla být okamžitě zahájena resuscitace.

Podle materiálů knihy "Rychlá pomoc v nouzových situacích".
Kashin S.P.

Nouzová péče o plicní embolii

Lékařské statistiky bohužel potvrzují, že v posledních několika letech se incidence plicního tromboembolismu zvýšila, ve skutečnosti se tato patologie nevztahuje na ojedinělá onemocnění, resp. Nemá samostatné znaky, stadia a výsledky vývoje, často se PEPA vyskytuje v důsledku komplikací jiných onemocnění, spojené s tvorbou krevních sraženin. Tromboembolie je extrémně nebezpečný stav, který často vede k úmrtí pacientů, většina lidí s blokovanou tepnou v plicích umírá během několika hodin, což je důvod, proč je první pomoc tak důležitá, protože počet pokračuje jen minutu. Pokud byla zjištěna plicní embolie, měla by být okamžitě poskytnuta pohotovostní péče, v sázce je lidský život.

Koncepce plicní embolie

Co je tedy patologií plicního tromboembolismu? Jedno ze dvou slov, které tvoří termín „embolie“, znamená zablokování tepny, v tomto případě jsou plicní tepny blokovány trombem. Odborníci považují tuto patologii za komplikaci některých typů somatických onemocnění a zhoršují stav pacientů po operaci nebo komplikacích po porodu.

Tromboembolie je umístěna na třetím místě z hlediska četnosti úmrtí, patologický stav se vyvíjí extrémně rychle a je obtížně léčitelný. Vzhledem k absenci správné diagnózy v prvních několika hodinách po plicní embolii je úmrtnost až 50%, při poskytování pohotovostní péče a jmenování vhodné léčby bylo zaznamenáno pouze 10% úmrtí.

Příčiny plicní embolie

Odborníci nejčastěji identifikují tři hlavní příčiny plicní embolie:

• komplikace průběhu komplexní patologie;
• následkem přenesené operace;
• posttraumatický stav.

Jak je uvedeno výše, tato patologie je spojena s tvorbou krevních sraženin různých velikostí a jejich akumulace v krevních cévách. Postupem času se krevní sraženina může odtrhnout do plicní tepny a zastavit přívod krve do ucpané oblasti.

Mezi nejčastější onemocnění, která ohrožují tuto komplikaci, patří trombóza hlubokých žil dolních končetin. V moderním světě toto onemocnění stále více nabírá na síle, v mnoha ohledech trombóza vyvolává životní styl člověka: nedostatek fyzické aktivity, nezdravá strava, nadváha.

Podle statistik se u pacientů s trombózou femorálních žil při absenci řádné léčby tromboembolie vyvíjí v 50%.

Existuje několik vnitřních a vnějších faktorů, které přímo ovlivňují vývoj plicní embolie:

• věk po 50-55 letech;
• sedavý způsob života;
• operací;
• onkologie;
• rozvoj srdečního selhání;
• křečové žíly;
• obtížný porod;
• zranění;
• nekontrolované užívání hormonální antikoncepce;
• nadváha;
• různé autoimunitní onemocnění;
• dědičné patologie;
• kouření;
• nekontrolovaných diuretik.

Pokud budeme podrobně hovořit o chirurgickém zákroku, pak se u pacientů, kteří podstoupili, může často vyvinout plicní embolie:

• umístění katétru;
• operace srdce;
• protézy žíly;
• stentování;
• posun

Příznaky tromboembolie

V závislosti na tom, co způsobuje plicní embolii, závisí také na vývoji patologie. Hlavní symptomy u specialistů na plicní embolii obvykle zahrnují následující:

• prudký pokles krevního tlaku;
• těžké dýchání;
• na pozadí dyspnoe vyvinout tachykardii;
• arytmie;
• modrá kůže, cyanóza se vyskytuje v důsledku nedostatečného přívodu kyslíku;
• lokalizace bolesti v hrudníku;
• poruchy v zažívacím traktu;
• "Napjatý žaludek";
• ostré otoky krčních žil;
• přerušení práce srdce.

Pro zajištění nouzové péče o plicní tromboembolismus je nutné pečlivě pochopit specifické symptomy patologie, které nejsou nutné. Tyto příznaky plicní embolie zahrnují následující příznaky, ale nemusí se objevit vůbec:

• hemoptýzu;
• horečný stav;
• hromadění tekutiny v hrudníku;
• omdlévání;
• zvracení;
• méně často komatózních stavů.

Při opakovaném blokování plicních tepen se patologie stává chronickou, v tomto stadiu plicní embolie jsou příznaky charakterizovány:

• neustálý nedostatek vzduchu, těžké dýchání;
• kožní cyanóza;
• obsedantní kašel;
• pocity bolesti hrudní.

Formuláře TELA

Nyní v medicíně existují tři formy plicního tromboembolismu, resp. Typy plicní embolie se liší podle typu:

1. Masivní forma. V tomto případě dochází k prudkému poklesu krevního tlaku, často pod 90 mm Hg, těžké dušnosti, mdloby. Ve většině případů se srdeční selhání vyvíjí v krátkém čase, žíly v krku jsou oteklé. Když je tato forma zaznamenána až 60% úmrtí.
2. Submassivní forma. V důsledku překrytí cévy dochází k poškození myokardu, srdce začne přerušovaně fungovat.
3. Nejtěžší diagnostická forma je nemassive. U pacientů s tímto tromboembolismem ztrácí dušnost ani v klidu. Při poslechu srdce jsou v plicích hluky.

Komplikace PE

Pozdní diagnostika a ne včasná první pomoc ohrožují rozvoj komplikací této patologie, jejichž závažnost určuje další rozvoj tromboembolie a délku života pacienta. Nejzávažnější komplikací je plicní infarkt, onemocnění se vyvíjí během prvních dvou dnů od zablokování plicní cévy.

TELA může také způsobit řadu dalších patologií, jako jsou:

• pneumonie;
• absces plic;
• pohrudnice;
• pneumothorex;
• rozvoj selhání ledvin a srdce.

Proto je nouzová péče o plicní tromboembolii tak důležitá, protože člověk často žije celé hodiny a další průběh onemocnění závisí na nouzových akcích.

První kroky pro tromboembolii

První věc, kterou je třeba udělat v případě podezření na tromboembolismus, je zavolat sanitku a předtím, než lékařský tým dorazí, musí být pacient umístěn na pevném, rovném povrchu. Pacient by měl být zajištěn úplným odpočinkem, blízcí lidé by měli sledovat stav pacienta s plicní embolií.

Za prvé, zdravotníci provádějí resuscitační akce, které se skládají z mechanické ventilace a kyslíkové terapie, obvykle před hospitalizací je pacientovi s plicní embolií podáván intravenózně nefrakcionovaný heparin v dávce 10 tisíc jednotek, 20 mg reopolyglucinu je injikováno tímto lékem.

První pomoc je také podávání následujících léků:

• 2,4% roztok Euphyllinum - 10 ml;
• 2% roztok bez pahýlu - 1 ml;
• 0,02% roztok Platyfilinu - 1 ml.

Při první injekci přípravku Eufillin musí být pacient požádán, zda trpí epilepsií, tachykardií, arteriální hypotenzí a zda má příznaky infarktu myokardu.

V první hodině je pacient anestetizován Promedolem, je povolen také Analgin. V případě těžké tachykardie se neprodleně provede vhodná terapie av případě apnoe se provede resuscitace.

Při silné bolesti jsou znázorněny injekce narkotického 1% roztoku morfinu v objemu 1 ml. Před intravenózním podáváním léčiva je však nutné objasnit, zda má pacient křečovitý syndrom.

Po stabilizaci pacientova stavu je ambulance rychle převezena na kardiochirurgii, kde je v nemocnici předepsána vhodná léčba.

Terapie TELA

Účelem hospitalizace a léčby je normalizace stavu v plicním oběhu. Často pacient podstoupí operaci, aby odstranil krevní sraženinu z tepny.

V případě kontraindikací k operaci je pacientovi předepsána konzervativní léčba, která obvykle spočívá v podání léků fibrinolytického působení, účinek lékové terapie je patrný po několika hodinách od začátku léčby.

Aby se zabránilo další trombóze, je pacientovi podána injekce heparinu, která působí jako antikoagulant, má protizánětlivý a analgetický účinek a kyslíková terapie je také prokázána všem pacientům s plicní embolií.

Pacienti předepisovali nepřímé antikoagulancia, která se používají několik měsíců.

Je důležité si uvědomit, že v případě plicní embolie je základní péče pro úspěšný výsledek patologie nezbytná. Aby se zabránilo další srážlivosti krve, pacientům se doporučuje dodržovat preventivní opatření.

Prevence plicní embolie

Existuje skupina lidí, kteří musí bez preventivních opatření provádět preventivní opatření:

• věk po 45 letech;
• historie mrtvice nebo mrtvice;
• nadváha, zejména obezita;
• předchozí operace, zejména pánevních orgánů, dolních končetin a plic;
• hluboká žilní trombóza.

Prevence by také měla zahrnovat:

• pravidelně provádět ultrazvuk žil dolních končetin;
• bandážování žíly s elastickým obvazem (to platí zejména při přípravě na operaci);
• pravidelné injekce heparinu pro prevenci trombózy.

Preventivní opatření nelze léčit povrchově, zejména pokud pacient již měl tromboembolii. Konečně plicní embolie je extrémně nebezpečná choroba, která často vede ke smrti nebo invaliditě pacienta. Při prvních příznacích patologie je nutné co nejdříve vyhledat lékařskou pomoc, v případě zjevných příznaků nebo prudkého zhoršení stavu by měla být ambulance vyzvána, aby přijala naléhavá opatření před hospitalizací s touto nemocí. Pokud pacient trpí PATE, pak byste neměli ignorovat zdravotní stav, striktní dodržování lékařských předpisů je klíčem k dlouhému životu bez opakování tromboembolie.

První pomoc při plicním tromboembolismu (plicní embolie)

Základem patologického procesu je blokování trupu, velkých nebo malých větví plicní arterie trombotickými (méně často - netrombotickými) hmotami, což způsobuje hypertenzi v plicním oběhu a klinické projevy akutního, subakutního nebo chronického (rekurentního) plicního srdce.

Myšlenka místa plicní embolie v patologii, označovaná termínem "plicní srdce", je dána klasifikací, kterou předložil B. E. Votchal v roce 1964.

Klasifikace "plicního srdce" (B. E. Votchalu)

Úmrtnost z plicní embolie se pohybuje od 6 do 20%.

Mezi predispoziční faktory plicní embolie patří: starší pacienti, chirurgické zákroky, chronická kardiovaskulární a cerebrovaskulární patologie, maligní neoplazmy, hypokinéza.

V patogenezi PE hraje důležitou roli komplex faktorů:

• lokální obturace plicní arterie (překrytí 70-75% plicního cévního lůžka):
• neuroreflexní mechanismy;
• humorální mechanismy;
• hypoxémie a hypoxie.

Největší hodnotu mají následující reflexy s malým kruhem krevního oběhu: 1) intrapulmonální vaso-vasal (difuzní zúžení prepilár a broncho-plicní anastomózy); 2) srdeční pulmonální (pomalá srdeční frekvence, někdy - srdeční zástava); 3) plicní cév (nižší krevní tlak ve velkém kruhu); 4) plicní bronchiální (s možným bronchospasmem); 5) alveolární vaskulární (se zvýšením plicní hypertenze).

Dochází ke snížení hladin serotoninu, zvýšení vylučování CHA. V konečném důsledku se zvyšuje plicní vaskulární rezistence, která spolu se zvýšením objemu pravé komory a zvýšeného průtoku krve vede k výskytu plicní arteriální prevence předpilární hypertenze. Levá komora je ve stavu hypysystolie.

U 50–60% pacientů s plicní embolií se rozvine plicní infarkt a infarkt-pneumonie.

Klasifikace TELA

M.I. Theodori v roce 1971 klasifikoval čtyři klinické varianty průběhu plicní embolie:

Klinický obraz a diagnostika plicní embolie

Nejakutnější forma spojená s masivním tromboembolismem končí náhlou smrtí do 10 minut (zřídka později) z asfyxie nebo srdeční zástavy. Náhlému zastavení krevního oběhu může předcházet bolest na hrudi, dušnost, cyanóza, otoky krčních žil. Často však dochází k osudu s rychlostí blesku, bez prekurzorů.

Diagnóze napomáhá detekce tromboflebitidy nebo flebotrombózy periferních žil (mísa inferior vena cava). Je nutné rozlišovat s náhlou koronární smrtí. V druhém případě se často vyskytují anamnestické indikace záchvatů anginy nebo infarktu myokardu.

V akutní variantě plicní embolie lze pozorovat následující klinické syndromy (podle M. I. Theodoriho): 1) akutní vaskulární (kolaps) nebo kardiovaskulární (kardiogenní šok) selhání předcházející nebo doprovázející klinický obraz akutního plicního srdce: bolesti na hrudi, systolický (někdy a diastolický hluk a přízvuk II plicní tepny, cyanózy, otoků žil krku, opuchlého obličeje, akutního městnavého zvětšení jater; v důsledku výskytu vagálního reflexu, sinoaurikulární blokády, nodálního rytmu, atrioventrikulární disociace se může objevit paralýza sinusového uzlu; 2) akutní asfyktický syndrom: výrazná cyanóza (cyanóza obličeje, hrudníku, krku), dýchavičnost (nejprve inspirační, pak výdechový typ), proměňující se v udušení.

V některých případech jsou tyto příznaky doprovázeny bolestí v srdci, podobně jako atak anginy pectoris; 3) akutní koronární ischemický syndrom: těžká bolest anginy, často kombinovaná s kardiogenním šokem a projevy expanze pravé komory; 4) mozkový syndrom: náhlá ztráta vědomí, křeče, nedobrovolné močení a akt defekce.

Různé mozkové a fokální neurologické poruchy (psychomotorická agitace, meningeální, fokální léze mozku a míchy, epileptiformní křeče způsobené dekompenzací staré léze) jsou obvykle popsány jako nestabilní a přechodné; 5) abdominální syndrom, někdy připomínající obraz akutního břicha, ostré bolesti, obvykle v pravém hypochondriu, napětí břišních svalů, nevolnost, zvracení, hyperleukocytózu); syndrom je založen buď na akutním otoku městnavého jater způsobeného akutním selháním pravé komory, nebo je spojen se zapojením pravé diafragmatické pleury při plicním infarktu způsobeném embolizací pravé dolní plicní tepny.

S diferenciální diagnózou, spojení bolesti s aktem dýchání, silným dýcháním, příznaky akutního plicního srdce na EKG, a rentgenová data pomáhají.

Z obecných příznaků onemocnění je nutné v prvních 24 hodinách ukázat zvýšení teploty. Leukocytóza s posunem bodnutí je pozorována od prvních hodin.

V diagnóze a diferenciální diagnóze plicní embolie hraje velkou roli dynamické elektrokardiografické vyšetření, i když je třeba mít na paměti, že změny EKG charakteristické pro plicní embolii se vyskytují pouze v 15-40% případů (jinak chybí nebo nejsou charakteristické). Jsou uvažovány změny EKG typické pro plicní embolii: 1) příznaky QIII-SI; 2) elevace segmentu ST ve formě jednofázové křivky, kdy se segment ST slučuje s kladnou vlnou T (ve vedeních III a aVF); 3) vzhled výrazné SI vlny, aVL.

Tyto změny EKG vyžadují diferenciaci se zadním diafragmatickým infarktem myokardu.

V. V. Orlov v roce 1984 navrhl vzít v úvahu následující diferenciální diagnostické znaky:

I. U plicní embolie neexistuje žádný patologický qII zub, který je přítomen v infarktu myokardu.
Ii. Zub AVF má malou amplitudu; zuby QIII a qaVF šířka nepřesahuje 0,03 s.
Iii. Vyskytuje se výrazná SI vlna, která není charakteristická pro nekomplikovaný infarkt myokardu.
Iv. Dynamika EKG ze strany ST segmentu a T vlny v II, III a aVF vede s plicní embolií rychleji než při infarktu myokardu.
V. V případě plicní embolie se objeví následující elektrokardiografické příznaky akutního přetížení pravých oblastí srdce: 1) odchylka elektrické osy srdce vpravo (nebo tendence k ní); 2) vzhled „P-pulmonale“ s vysokými špičatými zuby PII, PIII, aVF; 3) zvýšení amplitudy zubů R v II, III a aVF vede: 4) Sll-Sll-Slll syndrom; 5) známky hypertrofie nebo přetížení pravé komory v hrudníku vede (vysoká R vlna v olově V1-2, vyslovený SV5-6 zub), úplná nebo neúplná blokáda pravého Guisova pedikulu, pokles amplitudy RV5-6 zubů. zvýšení doby aktivity pravé komory ve V1-2, zvýšení nebo snížení STV1-2, snížení v segmentu TV4-6, výskyt negativní vlny T ve V1-3, zvýšení amplitudy P vlny ve V1-5, posun přechodové zóny doleva, sinusová tachykardie, méně často jiné poruchy rytmu.

V případě subakutního průběhu plicní embolie se projevují příznaky infarktové pneumonie a reaktivní pohrudnice. Nejčastější jsou dušnost a bolest spojená s činem dýchání. Hemoptýza je charakteristický, ale nestálý symptom (vyskytuje se u 20–40% pacientů). Zpravidla se zvyšuje tělesná teplota, objevuje se tachykardie, cyanóza (někdy bledé ikterické zabarvení kůže v důsledku hemolýzy).

Objektivní studie určuje oblast otupělosti perkusí, nad oblastí, kde jsou slyšeny vlhké rory a hluk trusu pohrudnice. Přítomnost infarktové pneumonie je potvrzena rentgenovým vyšetřením v nemocnici. Hlavním rizikem této varianty této léčby je vysoké riziko opakovaných embolů, které vede ke zvýšení tvorby trombu a kardiovaskulární insuficienci.

Pro chronickou rekurentní formu plicní embolie charakterizované opakovanými epizodami embolie s obrazem plicního infarktu, který vede ke zvýšení hypertenze plicního oběhu a progresivní plicní srdeční choroby.

Léčba plicní embolie

Nouzová opatření v přednemocniční fázi: nejnaléhavější, fulminantní forma PE se vzorem asfyxie a srdeční zástavy vyžaduje urgentní resuscitační opatření: tracheální intubaci a zajištění mechanické ventilace, uzavřené masáže srdce a všech činností prováděných při náhlém zastavení krevního oběhu.

Nejúčinnější metoda pro léčbu pacientů s masivním plicním tromboembolismem a v současné době považovaná za trombolýzu s použitím streptokinázy, urikinázy, aktivátorů tkáňového plasminogenu nebo komplexu plasminogen-streptokinázy.

Předpokládá se, že trombolytická léčba je alternativou chirurgické léčby.

Akutní forma plicní embolie, komplikovaná reflexním kolapsem nebo šokem, vyžaduje intenzivní infuzní terapii v přednemocniční fázi: intravenózní podání 100-150 ml reopolyglucinia (rychlost promývání 20 ml / min), 1 až 2 ml 0,2% roztoku noradrenalinu ve 250 ml 0,9 ml. roztoku chloridu sodného nebo reopoliglukiny s počáteční rychlostí 10-15 kapek / min (dále rychlost podávání závisí na úrovni krevního tlaku a srdeční frekvence).

V nepřítomnosti tendence a stabilizace krevního tlaku a přítomnosti vysoké periferní rezistence se dopamin injektuje intravenózně (v dávce 50 mg na 250 ml 5% roztoku glukózy, počáteční rychlost injekce je 15-18 kapek / min). Současně se současně s těmito opatřeními podává intravenózně 180 mg prednisolonu nebo 300-400 mg hydrokortizonu, heparinu (v dávce 10 000 jednotek), strofantinu (v dávce 0,50,75 ml 0,05% roztoku), draslíkových preparátů; povinné kyslíkové terapie.

V případě syndromu těžké bolesti se doporučuje intravenózní podání fentanylu (v dávce 1-2 ml) s 2 ml roztoku droperidolu o koncentraci 0,25% (s hypotenzí - 1 ml); Namísto fentanylu může být použit omnopon; aplikovat také kombinaci dipyronu s promedolom. V nepřítomnosti hypotenze je indikováno podávání aminofylinu (v dávce 15 ml 2,4% roztoku na reopolyglucinu, intravenózně, kapání). Antiarytmická terapie - podle indikací.

Léčba subakutních a rekurentních forem plicní embolie, obvykle probíhající na klinice infarktové pneumonie, zahrnuje použití antikoagulancií (heparin, nepřímé antikoagulancia) a protidestičkových látek, stejně jako antibiotik. Podle indikací platí aminofylin, kyslíková terapie, antiarytmická léčiva.

Pacienti s akutní a akutní plicní embolií by měli v přednemocniční fázi podstoupit pohotovostní péči specializovaným kardiologickým týmem (Obr. 2, c). Pacient, který obchází pohotovostní oddělení, je předán do oddělení kardio-resuscitace, kde trombolytická a antikoagulační léčba začala v přednemocniční fázi, pokračuje boj proti kardiovaskulárním a respiračním selháním. Při absenci účinku konzervativní terapie se používá chirurgická léčba (embolektomie atd.).

Pro profylaktické účely (pro rekurentní formy plicní embolie) se provádějí antikoagulancia a protidestičkové léky, jakož i chirurgické zákroky na žilách (bandážování, částečná okluze hlavní žíly, zavádění deštníků do spodní duté žíly atd.).

Symptomy a léčba plicní embolie

Plicní embolie (PE) v moderním lékařském smyslu je blokování příslušných struktur, krevních sraženin. V našem článku se dočtete o klinice, diagnóze, příznacích a léčbě plicní embolie.

Poskytování nouzové péče pro plicní embolii

Plicní embolie je mimořádně akutní a nebezpečný stav, který vyžaduje nejrychlejší možnou lékařskou péči na jednotce intenzivní péče.

Současně bez ohledu na dynamiku a specifický typ plicní embolie se může základní syndrom vyvíjet relativně lineárně nebo okamžitě. V prvním případě se postupně projevují zjevné příznaky akutního srdečního selhání.

Ve druhé je fulminantní forma asfyxie a srdeční zástava s potřebou provádět tracheální intubaci, umělou plicní ventilaci, nepřímou srdeční masáž a další postupy pro obnovení vitálních funkcí. Možná nouzová opatření pro první symptomy plicní embolie:

• Oběť je umístěna v polosedě, ambulance je okamžitě přivolána na místo incidentu;
• Vylepšený přívod vzduchu. Osoba odstraní všechny omezující oděvy, otevře okna a vytvoří nejefektivnější proudění čerstvého vzduchu;
• Překrytí postroje. Na dolních končetinách uložte škrtidlo - musíte to udělat opatrně, aby nedošlo k narušení průtoku arteriální krve. Kromě toho jsou nohy ponořeny do horké vody;
• Přípravy. Když systolický krevní tlak není nižší než 90 mm Hg a neexistuje žádná alergie na dusičnany, podejte postižené osobě nitroglycerinovou tabletu pod jazyk. Do 3 minut se to vyřeší, poté se událost opakuje 3-4krát;
• Ruční resuscitace. V nepřítomnosti dýchání nebo srdečního tepu je nutné okamžitě pokračovat v manuální resuscitaci - umělé ventilaci plic a nepřímou masáž srdce. V případě závažného plicního edému a obstrukce dýchacích cest by měla být provedena tracheální intubace.

Klinika plicního tromboembolismu

V moderní diagnostické praxi se používají následující hlavní klasifikace průběhu patologie: t

• Pikantní Průměrná doba trvání se pohybuje od několika hodin do 2-3 dnů;
• Subakutní. Průměrná doba trvání je od 1 do 3 týdnů;
• Chronické. Pravidelné opakující se řady opakujících se embolií malých a středních větví plicních tepen s „utahováním“ v patologickém procesu segmentálních, lobarových a subpleurálních struktur;
• Rychlý blesk. Smrtelný výsledek u pacienta nastává v období od několika hodin do dvou dnů.

Přímá embolizace je způsobena trombem umístěným v lumen žil připojených ke stěnám struktur. Vycházejí podobné složky s průtokem krve do plicní tepny a snižují její průchodnost. Specifické přímé účinky přímo závisí na velikosti a počtu embolů, jakož i na sekundární reakci plic a celkové aktivitě trombolytického systému těla.

Jak ukazuje praxe, patologické formace malých velikostí zřídka způsobují odpovídající vnější symptomy. Velké struktury narušují perfuzi segmentů a plicních laloků, což často vede k narušení metabolismu plynů a rozvoji hypoxie.

Je třeba mít na paměti, že v odezvě na vývoj patologie se lumen krevních cév plicního oběhu reflexně zužuje, což zvyšuje tlak arteriálního typu a významně zvyšuje zátěž na pravé komoře s vysokou pulmonární vaskulární rezistencí na pozadí vyvolanou vazokonstrikcí a obstrukcí.

Závažnost patologie

Obecně se rozlišují tyto stupně poškození:

• Nejmenší TELA. Obecně je postiženo méně než 15% plicní vaskulatury. Externí projevy chybí a patologie s nízkým stupněm pravděpodobnosti může být diagnostikována pomocí přístrojových vyšetřovacích technik (CT / MRI);
• Malá tella. Obecně je ovlivněno od 15% do 25% objemu plicního cévního lůžka. Externí projevy jsou nepřítomné nebo příliš zanedbatelné, nicméně, s pomocí instrumentálních metod výzkumu s vysokým stupněm pravděpodobnosti, patologie se nalézá v moderní diagnostické praxi;
• Sdílet TELA. V průměru postihuje 25% až 35% objemu cévního lůžka plic. Patologický proces vzniká v malých distálních plicních tepnách. Externí projevy jsou zanedbatelné nebo mají snadno vymazanou formu. S exacerbací v některých případech je diagnostikován infarkt plic;

• Submassive TELA. V průměru postihuje 35% až 50% objemu cévního lůžka v plicích. Existuje embolie několika lobarových struktur a široká škála malých / středních větví plicních tepen. Ve většině případů je vnějším příznakem selhání pravé komory;
• Masivní plicní embolie. Je postiženo 50% až 70% objemu cévního lůžka v plicích. Vzniká embolie hlavních plicních tepen a šoku;
• Supermasivní TELA. Ovlivňuje 70% až 90% objemu cévního lůžka v plicích. Embolie se hodí jak do hlavních plicních tepen, tak do odpovídajícího trupu, někdy až do úplného zablokování. Extrémně akutní a nebezpečný stav při absenci okamžité pomoci v nouzi ve většině případů vede k úmrtí pacienta.

Důvody pro vývoj patologického procesu

V současné době moderní medicína nezná jediný důvod, který by jistě vedl k rozvoji patologického stavu. V drtivé většině případů to však může být kombinace tří základních skupin porušení:

• Zvýšené srážení krve. Nejvýznamnější příčina v patologickém kontextu je zase způsobena řadou předpokládaných okolností;
• Žilní krevní stáze. Při zpomalení rychlosti lokálního nebo systémového průtoku krve vznikají předpoklady pro plicní embolii;
• Vnitřní zánět žilních struktur. Obvykle související problém, opět provokující rozvoj plicní embolie.

Tři kategorie potenciálních příčin plicní embolie popsané výše mohou být způsobeny širokým aspektem provokujících okolností, včetně nemocí, zjevných patologických syndromů a vnějších vlivů.

Rizikové faktory pro PEAST

Následující nemoci, syndromy, patologické stavy, fyziologické rysy, vnější faktory a tak dále vedou k nejznámějším rizikovým faktorům plicní embolie:

• Křečové žíly. Hlavně ve vztahu k dolním končetinám;
• Střední a závažná obezita. Vyvolává aterosklerózu a zvýšený krevní tlak, který vytváří žilní kongesci;
• Srdeční selhání. Hlavním faktorem je porušení čerpací funkce srdce v případě souběžných onemocnění;
• Nádory. Cysty, zhoubné novotvary a jiné objemové struktury mohou narušit tok krve;
• Vážná zranění. Při vývoji zlomeniny kosti existuje pravděpodobnost stlačení cév;
• Diabetes. Jakákoli forma tohoto onemocnění porušuje metabolismus tuků, vyvolává tvorbu aterosklerotických plaků;

• Kouření tabáku. Zvyšuje krevní tlak a způsobuje vazospazmus;
• Dlouhý pobyt v pevném stavu. Nejčastěji je provokujícím faktorem u pacientů, kteří jsou nuceni dodržovat přísný odpočinek na lůžku po velmi dlouhou dobu;
• Dědičná onemocnění. Souvisí především se zhoršením srážlivosti krve;
• Těhotenství Tento fyziologický faktor ovlivňuje zvýšení krevních sraženin;
• Užívání léků. Hormony, perorální kontraceptiva a další skupiny tohoto typu léčiv mohou oslabovat systémovou cirkulaci a vést ke zvýšené trombóze;
• Dehydratace. Může být způsobeno jak přímým nedostatkem tekutin v těle, tak i příjmem diuretik;
• Erytrocytóza. Vyvolává přetečení krevních cév, zvýšení viskozity látky;
• Systémové zánětlivé reakce. Nejběžnější autoimunní spektrum;
• Virové a bakteriální infekce. Mají sekundární nepřímý vliv na vývoj hlavního patologického procesu;
• Chirurgické zákroky. Převážně endovaskulární spektrum s použitím katétru, provádějící stentování, protetické žilní struktury a tak dále;
• Hladovění kyslíkem. V rámci této patologie vznikají předpoklady pro nenasycení krve kyslíkem, což může způsobit rozvoj PE.

Symptomy plicní embolie

V obecném případě nejsou pozorovány vnější příznaky tromboembolie malých větví plicní tepny a patologie se nachází pouze v rámci instrumentální komplexní diagnostiky stavu cév, žil a tepen.

Takže v případě zablokování velké větve tepny pacienta může rušit jen mírná dušnost nebo temná tlaková bolest na hrudi. Mezi příznaky plicní embolie patří obecně:

• Dušnost. Od snadného k tvrdému;
• Bolest v hrudi. Vytváří se během hlubokého dechu;
• Pravidelný kašel s krvavým sputem. To je obvykle diagnostikováno jestliže tam je krvácení v plicích;
• Změna pulsu. Stává se častým a slabým;
• Pokles krevního tlaku. Pozorováno u středně závažných a závažných forem hlavního patologického procesu;
• Zvýšená tělesná teplota. Obvykle ne více než 38 °;
• Jiné projevy. Oběť může tvořit bledost kůže, slabý chladný lepkavý pot, mdloby a prodlouženou ztrátu vědomí.

Léčba plicní embolie

V naprosté většině případů je osoba hospitalizována pro plicní embolii na nejbližší jednotce intenzivní péče v nemocnici. Je mu předepsán přísný odpočinek na lůžku (v polosedě) a je prováděna nezbytná základní léčba:

• Injekce léků, které snižují srážení krve. Zejména Heparin, Warfarin, Nadroparin;
• Intravenózní podání trombolytik. Převážně aplikovaná Alteplaza, Urokinasa nebo Streptokináza.

Výše uvedené léky jsou předepisovány individuálně, resp. Dávkování je zvoleno pouze na základě aktuálního stavu pacienta, závažnosti patologie a dalších okolností.

V extrémně akutních stavech, nejčastěji spojených s masivní a supermasivní plicní embolií, jsou prováděny nezbytné resuscitační akce:

• Srdeční zástava. Kardiopulmonální resuscitace, včetně umělé ventilace plic, defibrilace a nepřímé masáže srdce;
• Hypotenze. Solné roztoky jsou zavedeny intravenózně, stejně jako léky - Crank, Dopamin a Dobutamin;
• Hypoxie a respirační selhání. Provádí se umělá ventilace plic, okysličování a další opatření.

V některých případech oběť vyžaduje chirurgickou léčbu plicní embolie. Hlavními indikacemi v tomto případě jsou přítomnost masivních nebo supermasivních forem tromboembolie, ostré omezení průtoku krve do plic, významné snížení krevního tlaku a nedostatečná účinnost konzervativní terapie spolu se zhoršením stavu pacienta.

Hlavní aktivity jsou embolektomie a trombendarterektomie. V prvním případě je trombus odstraněn přímo, v druhém případě je resekce vnitřní stěny tepny přímo připojeným plakem.

Diagnóza onemocnění

Zkušený lékař obecně může před provedením komplexní instrumentální studie určit pravděpodobnost plicní embolie. Existuje několik specializovaných stupnic pro posouzení odpovídajícího parametru v rámci potenciální přítomnosti plicní embolie u pacienta.

Výpočet se provádí sčítáním bodů - čím vyšší jsou, tím spolehlivěji lze argumentovat o přítomnosti patologie. Největší negativní příspěvek ke konečné odhadované předběžné diagnóze může být:

• Stáří pacienta;
• Asymetrické otoky nohou;
• Přítomnost bolesti v palpaci žil;
• Přítomnost nečistot v krvi ve sputu;
• Bolest v končetinách na jedné straně;
• Vysoká tepová frekvence;
• Historie nedávné chirurgie;
• Organizace dlouhého odpočinku;
• Vývoj na pozadí rakoviny a tak dále.

Přesně potvrdit syndrom může být pomocí příslušných studií:

• Elektrokardiografie. Během ní se v přítomnosti tromboembolie zaznamenávají palpitace, hladovění kyslíkem, zhoršený elektrický puls pravé komory a fibrilace síní;
• X-ray. Vyrábí se ve vztahu k hrudníku a umožňuje detekovat expanzi komory a pravé síně, sestupné tepny, posunutí kopule membrány na postižené straně a tak dále;
• Počítačová tomografie. Vizualizuje přítomnost specifické patologie v větvi tepny;
• Zobrazování magnetickou rezonancí. Zobrazuje přítomnost krevní sraženiny;
• Mezi další aktivity patří echokardiografie, angiopulmonografie, ultrazvuk žil, scintigrafie, stanovení hladiny d-dimerů a další postupy podle potřeby.

Pravděpodobné následky

Mezi nejznámější a nejčastější účinky plicního tromboembolismu patří:

• Vývoj plicního infarktu s aktivním zánětlivým procesem v lokalizaci;
• Tvorba plíseň;
• Zvýšené riziko recidivující plicní embolie i při absenci přímých predisponujících faktorů;
• Srdeční zástava a smrt.

Frekvence vývoje a úmrtnost

Plicní embolie je poměrně běžná kardiovaskulární patologie, která je registrována u přibližně 1 osoby na 1000 obyvatel ve vyspělých zemích.

Současně, i přes relativně identické rozdělení patologie u žen a mužů, je průměrná míra přežití žen a mužů o čtvrtinu nižší. Přesné údaje o počtu úmrtí na plicní embolii nejsou publikovány v Rusku.

Existují pouze obecné údaje o průměrné míře přežití pacientů s diagnózami plicní embolie - rychlá úmrtnost je v průměru za 1 týden po zjištění problému zaznamenána v průměru o 15% obětí.

Současně 40% přeživších do 2 let má recidivu patologického procesu, což vede k významnému zhoršení kvality života, jakož i vícenásobnému zvýšení rizika úmrtí.

Předpovědi a preventivní opatření

V rámci systémové lékařské statistiky zemře asi čtvrtina všech obětí plicní embolie během prvního roku po vzniku odpovídajícího syndromu. V tomto případě v případě relapsu plicní embolie přežije pouze polovina pacientů.

Preventivní opatření ke snížení rizika primární plicní embolie a rozvoj následných relapsů zahrnují následující akce:

• Udržení lehké nebo mírné fyzické aktivity v rámci cvičení, zejména v situacích, kdy je osoba nucena dodržovat dlouhodobý odpočinek na lůžku;
• Nosit elastické punčochy;
• Vedení pneumomasáže;
• Preventivní léková terapie, která může zahrnovat použití warfarinu, nadroparinu a dalších léčiv podle potřeby a individuálního režimu předepsaného ošetřujícím lékařem.

Recidivující plicní embolie

Obecně je recidivující plicní embolie chronickou formou patologie, která je doprovázena opakovanými lézemi segmentových větví odpovídající struktury. V tomto případě může být patologie také přístupná pro lobarové oblasti. Ve většině případů se základní patologický proces vyvíjí současně s:

• Infarkt plic a dynamicky se zvyšující hypertenze plicního oběhu;
• Pleurisy;
• Tvorba předpokladů pro ventrikulární insuficienci.

V minulosti jsou k dispozici předispoziční okolnosti recidivující plicní embolie:

• Onkologická onemocnění;
• Kardiovaskulární patologie;
• Dlouhodobý problém pooperačního období s povinným odpočinkem bez vhodných opatření v rámci fyzioterapie, masáží a dalších rehabilitačních technik.

Victor Sistemov - 1Travmpunkt expert místa