Flebologie (léčba křečových žil)

Žíly dolních končetin jsou tradičně rozděleny na hluboké, umístěné ve svalové hmotě pod svalovou fascií a povrchové, umístěné nad touto fascií. Povrchové žíly jsou lokalizovány intrakutánně a subkutánně.

Struktura tkáně na řezu nohy.
1 - Kůže; 2 - Subkutánní tkáň; 3 - Povrchová fasáda; 4 - Vláknité můstky; 5 - Fázová případová safenózní žíla; 6 - Vlastní fascia nohy; 7 - žílu saphenous; 8 - Komunikační žíla; 9 - Přímé děrování; 10 - Nepřímá perforační žíla; 11 - Fasciální případ hlubokých plavidel; 12 - Svalové žíly; 13 - Hluboké žíly; 14 - Hluboká tepna.

Povrchové žíly dolních končetin mají dva hlavní kmen: velké a malé žíly safeny.

Velká saphenous žíla (BPV) začíná na vnitřní straně zadní části chodidla, kde se nazývá mediální oblastní žíla, zvedá se dopředu od středního kotníku k holenní kosti, která se nachází na jeho předním vnitřním povrchu, a dále podél stehna k třísložkovému vazu. Struktura GSV na stehně a holenní kosti je velmi variabilní, stejně jako struktura celého venózního systému těla. Typy struktury trupu GSV na stehně a dolní noze jsou znázorněny na obrázcích.

1 - Sapheno-femorální píštěl; 2 - povrchová žilní obálka iliakální kosti; 3 - Přední boční přítok; 4 - Hluboká žíla stehna; 5 - Femorální žíla; 6 - Přední přítok; 7 - superficiální dolní epigastrická žíla; 8 - Zadní mediální přítok; 9 - Velká safénová žíla; 10 - žíla zadní obálky; 11 - Zadní plantární žilní oblouk.

V horní třetině stehna se velká žilní větev často rozprostírá bočně od velké žíly safeny - jedná se o přední doplňkovou žílu saphenous, která může být důležitá při rozvoji recidivy křečových žil po chirurgické léčbě.

Umístění přední další safenózní žíly

Místo, kde velká safenózní žíla spadá do hluboké femorální žíly, se nazývá sapheno-femorální píštěl. Je definován těsně pod tříselným vazem a mediální z pulsace femorální tepny.

Sapheno femorální anastomóza
1 - Femorální nerv; 2 - Vnější vnější tepna; 3 - Velká safenózní žíla.

Malá safenózní žíla (MPV) začíná na vnější straně zadní části chodidla, kde se nazývá laterální okrajová žíla; stoupá vzhůru od laterálního kotníku k holenní kosti; dosahuje popliteal fossa, který se nachází mezi hlavami svalů gastrocnemius. MPV do střední třetiny nohy jde povrchově, nad ní jde pod fascii, kde proudí do popliteální žíly v poplitální fosse, tvořící fistulu saphenous-popliteal. Transformace varixů podléhá především té části MPV, která se nachází povrchně.

1 - zadní mediální žíla stehna; 2 - Vídeň Giacomini; 3 - Sapheno-poplicienová fúze; 4 - malá safenózní žíla; 5 - Anterolaterální; 6 - postranní boční tok; 7 - Žilní oblouk zadní nohy.

Umístění safenopoplitální píštěle je velmi variabilní, v některých případech chybí, tj. MPV netéká do popliteální žíly.

V některých případech se MPV komunikuje s BPV prostřednictvím šikmé suprafasální žíly (v. Giacomini).

Další velmi zajímavou žilovou hmotou je tzv. Laterální subkutánní venózní plexus, poprvé popsaný Albánci (laterální plexus Albanese). Tento plexus pochází z perforačních žil v oblasti vnějšího hypnotického femuru.

Schéma subkutánně laterálního plexu.
1 - Femorální žíla; 2 - dolní plíce; 3 - Perforanty.

Tyto žíly hrají důležitou roli ve vývoji teleangiektázie dolních končetin, mohou také podstoupit varikózní transformaci v nepřítomnosti významných změn v GSV a MPV.

Jak je známo, krevní zásobení dolních končetin se vyskytuje na úkor tepen a nejméně dvě ze stejných žil doprovázejí každou z hlavních tepen, kterými jsou hluboké žíly dolních končetin a začínají se plantárními digitálními žilkami, které přecházejí do plantárních metatarzálních žil, které dále proudí do hlubokého plantárního oblouku..

Schéma žilní pumpy nohy.
1 - malá safenózní žíla; 2 - Velká safenózní žíla; 3 - Přední tibiální žíly; 4 - zadní tibiální žíly; 5 - žilní oblouk zadní nohy; 6 - Plantární žíly; 7 - Venózní plexus nohy (Lezhar plexus).

Z ní krev vstupuje do zadních tibiálních žil přes laterální a mediální plantární žíly. Hluboké žíly zadní nohy začínají metatarzálními žilami nohy, které proudí do hřbetního žilního oblouku chodidla, odkud krev vstupuje do předních tibiálních žil. Na úrovni horní třetiny nohy, přední a zadní tibiální žíly, slučování, tvoří popliteální žílu, která je umístěna laterálně a poněkud za tepnou stejného jména.

Struktura tkáně na řezu nohy.
1 - Povrchová obálka iliakální žíly; 2 - přední vnější tok velké safenózní žíly; 3 - Femorální žíla; 4 - Hluboká žíla stehna; 5 - Poplitální žíla; 6 - Přední poplitální přítok velké safenózní žíly; 7 - Přední tibiální žíly; 8 - superficiální dolní epigastrická žíla; 9 - Vnější vnější žíla; 10 - Zadní mediální přítok velké safenózní žíly; 11 - Velká safénová žíla; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - žíla zadního oblouku (Leonardo); 16 - Perforátorové žíly Kokket; 17 - Zadní plantární žilní oblouk.

V oblasti poplitální fossy proudí do popliteální žíly malá žláza safeny a žíly kolenního kloubu. Pak se poplitální žíla vynoří na femuru do femorálně-poplitálního kanálu, který se již nazývá femorální žíla. Žíly obklopující femur a svalové větve vstupují do femorální žíly. Větve femorální žíly se široce anastomóza mezi sebou, s povrchní, pánevní, obturator žíly. Nad vazelínovým vazem přijímá tato céva epigastriální žílu, hlubokou žílu obklopující kyčelní kost a přechází do vnější iliakální žíly, která se při sakroiliakálním kloubu slučuje s vnitřní iliakální žílou. Tato oblast žíly obsahuje chlopně, ve vzácných případech záhyby a dokonce septum, což způsobuje častou lokalizaci trombózy v této oblasti.

Žíly pouze v povrchové nebo pouze hluboké síti jsou propojeny komunikativními žilami. Povrchové a hluboké systémy jsou spojeny perforačními žílami pronikajícími do fascie.

Perforátorové žíly jsou rozděleny na přímé a nepřímé. Přímé perforátory přímo spojují hluboké a povrchové žíly. Typickým příkladem přímého perforantu je saphenopoplitual fistula. Existuje jen málo přímých perforantů, jsou velké a nacházejí se převážně v distálních částech končetiny (Kocketovy perforanty podél středního povrchu holeně).

1 - Sapheno-femorální píštěl; 2 - Gunter Perforant; 3 - Dodd Perforant; 4 - Boyd perforanty; 5 - Kokket perforanty.

Nepřímé perforanty spojují každou safenózní žílu se svalovou hmotou, která přímo nebo nepřímo komunikuje s hlubokou žílou. Existuje mnoho nepřímých perforátorů, obvykle mají malý průměr a nacházejí se v oblasti svalové hmoty. Všechny perforanty, jak přímé, tak nepřímé, obvykle nejsou spojeny s hlavní žílou safeny, ale s některým z jejích přítoků. Například, Kokketovy perforující žíly, umístěné na vnitřním povrchu holenní kosti a nejčastěji postižené křečovými žilami, nepřipojují kmen velké safenózní žíly, ale její zadní větev (Leonardova žíla) k hlubokým žilám. Podceňování této funkce je častou příčinou recidivy nemoci, navzdory odstranění trupu velké žíly safeny. Celkový počet perforačních žil přesahuje 100. Perforační žíly stehna jsou zpravidla nepřímé, nacházejí se převážně ve spodní a střední třetině stehna a spojují větší žíly sapheny a femuru. Jejich počet se pohybuje od 2 do 4. Nejvíce se setkávají velké perforační žíly Dodda a Guntera.

Nejdůležitějším znakem žilních cév je přítomnost ventilů v nich, které poskytují jednosměrný centripetal (z periferie do středu) krevního oběhu. Nacházejí se v žilách horních i dolních končetin. V posledně uvedeném případě je obzvláště důležitá úloha ventilů, protože umožňují krvi překonat gravitační sílu.

Fáze žilní chlopně.
1 - Uzavřený ventil; 2 - Ventil otevřen.

Ventily žil jsou obvykle bicuspidální a jejich distribuce v jednom nebo druhém vaskulárním segmentu odráží stupeň funkčního zatížení. Počet ventilů je zpravidla maximální v distálních končetinách a postupně se snižuje v proximálním směru. Například v dolních dutých žilách a kyčelních žilách ventil obvykle chybí. Ve společných a povrchových femorálních žilách se počet ventilů pohybuje od 3 do 5 a v hluboké žíle stehna dosahuje hodnoty 4. V popliteální žíle jsou definovány 2 ventily. Nejpočetnější ventilové zařízení má hluboké žíly nohy. V přední tibiální a peronální žíle je tedy stanoveno 10–11 ventilů v zadních tibiálních žilách - 19–20. V safenózních žilách je detekováno 8-10 ventilů, jejichž frekvence detekce se zvyšuje v distálním směru. Perforátorové žíly nohy a stehna obvykle obsahují 2-3 ventily. Výjimkou jsou perforující žíly nohy, z nichž drtivá většina nemá ventily.

Struktura ventilu hluboké žíly F.Vin.
A - Směr zpětného proudění krve z klapky; B - Snížení kinetické energie průtoku krve díky jeho „odrazu“ od okraje úchytu; B - Odtok krve průchodem bezválečnou žílou; 1 - Okraj žíly nahoře; 2 - pohled shora; 3 - Základy upevnění ventilů; 4 - paní komisařko; 5 - Volný okraj křídla; 6 - Záhyby; 7 - Montážní ráfek.

Ventily žilních ventilů se skládají z pojiva pojivové tkáně, jehož jádrem je zesílení vnitřní elastické membrány. List ventilu má dva povrchy (ze sinusové strany a ze strany lumenu žíly), pokryté endotheliem. V základně ventilů mění vlákna hladkého svalstva orientovaná podél osy cévy svůj směr k příčné a tvoří kruhový sfinkter. Část vláken hladkého svalstva v několika svazcích ve tvaru ventilátoru se rozprostírá do chlopní ventilu, čímž se vytváří jejich stroma.

Žilní ventil je poměrně silná struktura, která vydrží tlaky až 300 mmHg. Čl. Přes toto, tenké ventily-méně přítoky proudí do dutin ventilů velkých kalibrových žil a vykonávají tlumící funkci (část krve je propuštěna přes ně, který vede ke snížení tlaku přes ventily letáky).

Žíly ruce.
1 - Vnější jugulární žíla; 2 - Erektální žíla; 3 - Vnitřní jugulární žíla; 4 - subklaviální žíla; 5 - ramenní žíly; 6 - Axilární žíla; 7 - Zadní interkonstální žíly; 8 - Ramenní žíly; 9 - Ramenní hlavová žíla; 10 - Primární žíla; 11-Ray žíly; 12 - Loketní žíly; 13 - Hluboký žilní dlaň; 14 - Povrchový venózní palmarový oblouk; 15 - Palmarovy prstové žíly.

Žilní systém horních končetin je reprezentován povrchovými a hlubokými žilními systémy.

Povrchové žíly jsou lokalizovány subkutánně a jsou reprezentovány dvěma hlavními kmeny - brachiocefalickou žílou (vena cefalica) a hlavní žílou (vena basilica).

Hluboký žilní systém je tvořen párovými žílami doprovázejícími tepny stejného jména - radiální, ulnární, brachiální. Axilární žíla - nepárová.

Velmi často má povrchový venózní systém volnou strukturu a není možné izolovat hlavní kmeny. Ramenní žíla pochází z vnějšího povrchu ruky, pokračuje podél vnějšího povrchu předloktí a ramene a proudí do axilární žíly v horní třetině ramene.

Hlavní žíla jde podél vnitřního povrchu předloktí od ruky k axilární fosse. Znakem této žíly je, že na okraji dolní a střední třetiny ramene se ponoří pod fasci z podkožní polohy a stane se nedostupným pro propíchnutí v této lokalizaci. Hlavní žíla proudí do brachiální žíly.

V. intermedia cubiti, mezilehlá žíla lokte, je šikmo umístěná anastomóza spojující oblast v kolena. bazilika a v. cephalica. V. intermedia cubiti má velký praktický význam, neboť slouží jako místo pro intravenózní infuze léčivých látek, krevní transfúze a její odběr pro laboratorní výzkum.

Obdobně jako žíly dolních končetin jsou povrchové žíly propojeny širokou sítí komunikačních žil malého průměru. Také v povrchových a hlubokých žilách rukou jsou ventily, ale jejich počet je mnohem menší a fyziologické zatížení ventilového aparátu je mnohem nižší ve srovnání s dolními končetinami.

Žíly rukou nejsou zpravidla citlivé na křečové dilatace, s výjimkou posttraumatických změn, přítomnosti arteriovenózních píštělí, včetně tvorby arteriovenózní píštěle pro hemodialýzu u pacientů s chronickým selháním ledvin.

Chirurgický zákrok na křečové žíly malé safenózní žíly

Indikace pro operaci žíly v pánvi malé safenózní žíly se vyskytují ve flebologické praxi mnohem méně často než v pánvi velké žíly safeny. Za prvé, safeno-poplitální píštěl chybí u téměř třetiny lidí, a za druhé, umístění krátké safeny mezi fasciálními listy, které vytvářejí další rámec, jej chrání před expanzí. Mezitím, pokud ultrazvukové vyšetření odhalilo selhání ostealového ventilu a krevního refluxu podél trupu malé safenózní žíly, pak je jeho eliminace také ukázána jako v patologii chlopní trupu velké žíly safeny. Rovněž je nutná vazba insolventních perforujících žil komunikujících s kmenem nebo přítoky malé safeny.

Stejně jako v přípravě na operaci žíly v pánvi velké safénové žíly se provádí značení kmene a přítoků malé safenózní žíly a perforačních žil zadního povrchu holenní kosti. Provádí se pomocí palpačních a ultrazvukových duplexních skenovacích dat. Vzhledem ke značné variabilitě safeno-popliteální anastomózy umožňuje přesné určení polohy před operací umožnit malý přístup k jejímu hledání a rychle jej vybrat.

VOLBA OBJEMU PROVOZNÍHO INTERVENCE

Objem operace na žilách v pánvi malé safenózní žíly závisí na přítomnosti krevního refluxu podél trupu, který se vyskytuje méně často než ve velké žíle safeny. Proto, po oblékání úst krátké safeny, může být kmen ponechán nebo odstraněn, a ještě lépe, skleroobliterace jeho proximální části.

Insolventní perforační žíly jsou svázány. Přítoky mohou být eliminovány pomocí mini-flechektomie nebo ponechány na pooperační skleroterapii, takže na zadním povrchu holenní kosti nejsou žádné jizvy, což výrazně snižuje kvalitu života pacienta.

OPERACE NA SAFENA-POPULÁRNÍM ZPRACOVÁNÍ

Jaký je název operace pro sapheno-poplitealnoe fistula?

Dnes, zásah na ústech malé safenózní žíly je také nazýván crosssectomy, ale, na rozdíl od chirurgie v tříselné oblasti, to je někdy odkazoval se na jak “nižší nebo distální crosssectomy.” T Pak by měla být vazba velké žíly safeny nazývána "nadřazenou nebo proximální křížovou tektomií". Dříve neexistoval zvláštní název pro tento zásah.

Jaké funkce safeno-populitální fistuly musí chirurg zvážit?

Stejně jako při intervenci žil ve velkém bazénu safenózní žíly (dlouhá safena), indikací pro oblékání malé žíly safeny (krátké safeny) je selhání jeho zbytkového ventilu, tj. Ventilu na křižovatce této cévy s poplitální žílou, a refluxu trupu. Variabilita anatomických a topografických dat v. saphena parva dělá diagnózu této patologie, a proto stanovení indikací pro operaci, nepředvídatelný a docela náročný. Přemýšlejme o těchto vlastnostech.

Nejvíce temný k mnoha chirurgům je skutečnost, že většina lidí nemá žádnou sapheno-popliteal anastomosis. Pouze u 1 z 3 lidí má malá safenózní žíla spojení s poplitální žílou. Současně nedochází k trvalé lokalizaci anastomózy: nejčastěji se tvoří na úrovni mezery kolenního kloubu, ale může být proximální (maximální vzdálenost byla 8 cm nad štěrbinou) a distální. Krátká safena může proudit do popliteal nejen ze zad, ale také ze strany. Ale nejpřekvapivější je jeho soutok do jedné ze surálních žil nebo objevení jeho dvou poselství, jak s poplitální, tak se suralálními žilami.

Dalším rysem malé safenózní žíly je, že neskončí v poplitální oblasti, ale pokračuje v proximálním směru. Toto pokračování je známé jako „Giakominiho žíla“, která může anastomizovat nejen subfasciální žíly, ale také povrchní. Jednou jsme si nevšimli, jak Giakominiho žíla byla přílivem velkého subkutánního jenu a z něho se odebral krev. Sapheno-poplitální píštěl může být zároveň malá safenózní nona, která obchází popliteal a stoupá na stehno do velké žíly safeny. Pozorování bylo poměrně vzácné, ale překvapivé, když byly 2 krevní refluxy: od dlouhé safeny po krátkou Giakominiho žílu a nekompetentní safenopoplitickou anastomózou. S ultrazvukem jsme obdrželi několikanásobný výtok krve do malé safenózní žíly ze sluchové žíly. V tomto případě se jednalo o bohaté i nedostatečné ventily.

Vídeň Giakomini může proudit do subfasciální žíly na stehně oknem v fascii. A tato sloučenina, jako každá jiná perforující žíla dolního končetiny, může prokázat nekonzistenci svého ventilu, nebo může být zcela schopná.

Výše uvedená data ukazují, že pouhou přítomnost křečových žil na zadním povrchu holenní kosti nelze považovat za indikaci chirurgického zákroku na trupu malé safenózní žíly. Dokonce i jeho palpace v oblasti popliteal může sloužit pouze jako důvod k dalšímu objasnění stavu sapheno-poplitealnaya fistuly, a nikoli k indikaci zásahu.

Optimální metodou pro diagnostiku funkce ústní části krátké safeny je ultrazvukové duplexní skenování. Tato metoda vám umožní identifikovat selhání chlopně a trupu, a co je nejdůležitější - zjistit přesné umístění píštěle a určit, kde a jak malá žláza spadne. Zejména bylo možné pozorovat soutok safeny do suralální žíly pomocí ultrazvukového snímání. Totéž lze říci o žíle Giakomini. Výše uvedené rysy struktury a lokalizace malé safenózní žíly jsou založeny na výsledcích více než 3000 studií, což nám umožňuje nepochybovat o jejich pravdě.

Jak se provádí nižší průřez?

V literatuře existuje několik přístupů k provedení operace na sapheno-poplitealnoe fistule. Všechny byly vynalezeny dvěma cíli: 1 (primární) - usnadnit hledání anastomózy a 2 (další) - získat nekomplikované hojení ran a nenápadnou jizvu.

Pomocí ultrazvukového duplexního skenování máme přesnou preoperační diagnostiku lokalizace saphenopoplitální anastomózy, takže první cíl ztrácí svůj význam. Zbývá druhá, která se dnes, ve věku minimálně invazivního principu léčby jakékoli nemoci, stává naléhavější.

Pokud tedy máte data ultrazvukového skenování, můžete vždy použít příčný přístup malé délky (2-3 cm). Když se anastomóza nachází na úrovni štěrbiny kolenního kloubu, řez by měl projít kožním záhybem, což z něj činí nej kosmetičtější. Odlišné umístění ústního podkoží malého podkožního jenu způsobuje nutnost přesunout řez pod nebo pod první úroveň.

Vzhledem k tomu, že malá safenózní žíla v popliteální oblasti je umístěna pod fascií, po disekci kůže je nutné oddělit okraje rány a jasně vidět fascii ve spodní části, která také musí být řezána v příčném směru. Dejte háčky pod fasciální okvětní lístky a zvedněte je. Přitlačením tukové tkáně zatlačte na stěnu krátké safeny. Uchopte stěnu klipem, vytáhněte ji a zvýrazněte po obvodu. Odřízněte volnou část nádoby mezi dvěma svorkami. Proximální konec pečlivě a velmi pečlivě vybírejte na místo své konfluence do hluboké žíly. Protože máte předoperační informace o tom, kde proudí malá safenózní žíla, je snadné zastavit, když vidíte očekávanou cévu.

Prozkoumejme některé situace.

První - safena se spojuje s poplitální žílou. Tato anastomóza je položena poměrně hluboko a je téměř nemožné prohlédnout si místo, kde se z malé strany vchází ze safari. Proto uvolněte stěnu žíly směrem k vám v proximálním směru, dokud nenajdete Giakominiho žílu, neotevřete kolem ní obvod a rozptýlete mezi oběma svorkami. Dejte prst pod saffen a hloupě vyberte jeho spodní stěnu, dokud nebudete cítit, že váš prst spočívá na vertikální překážce. To je místo anastomózy - napjatá stěna popliteální žíly. Umístěte disektor na safen proximální k identifikované překážce a svázejte žílu pod svorku. Přesuňte disektor distálně, abyste jej bezpečně upevnili a znovu zavázali. Po tom, odříznout safen přes druhou ligaturu.

Druhá - safena je spojena se surální žílou a společný kmen obou žil spadá do popliteal. Až donedávna neexistují žádné spolehlivé údaje o tom, zda je možné obvaz insolventní suralní žíly a zda to nenaruší odtok krve ze svého bazénu. Zdá se, že není bezpečné zastavit průtok krve skrz suralální žílu, takže jsme opakovaně svázali safen na jeho křižovatce se surální žílou a udržovali anastomózu sural-popliteal. Současně, Giakomini žíla byla nutně obvázaná. Dlouhodobé výsledky byly dobré.

Oproti horní křížové tektomii je tedy práce s ústy krátké safeny pestřejší. Záleží na variabilitě úst ústní žíly malé safény. Přesnost předoperační diagnózy je nesmírně důležitá, protože umožňuje provádět zásah z malého řezu, vyhnout se chybám a dosáhnout maximální účinnosti.

OPERACE NA BARY JE MALÁ PODNIKOVÁ VÍDEŇ

Co dělat s kmenem malé safenózní žíly?

Kmen malé žíly safeny může být zcela nebo částečně odstraněn, ale může být také provedena intraoperační skleroobliterace.

Odstranění celé safenózní žíly je traumatickým zásahem. Vzhledem k tomu, že průměr této žíly je významně menší než průměr velké žíly safeny a plastická komprese dolních končetin je poměrně jednoduchá a účinná, je výhodná intraoperační skleroobliterace stonku krátké safeny. Když do malé saphenous žíly proudí buď velké perforující žíly s nekonzistentními chlopněmi nebo dilatací křečových žil, je to metoda částečného stripování a scleroobliterace stonku.

Nejčastěji jsou perforační žíly a velké přítoky v pánvi malé safenózní žíly umístěny ve střední třetině nohy, kde s přesnou předoperační diagnózou lze tyto cévy nalézt a dostat se přes délku ne větší než 2 cm. stripovací sondy nebo skleroterapeutické katétry. Kmen se distálně od výše uvedených přítoků a perforujících žil často zužuje, takže potřeba jeho odstranění zmizí.

Jak provádět intraoperační kmenovou sklero-obliteraci malé safenózní žíly?

Stejně jako u operace na velké safenózní žíle, po provedení crosssektomie musí být do trupu krátké safeny vložen katétr. Existují 2 způsoby: antegráda a retrográdní. Analýza ultrazvuku ukazuje, že valvulární selhání celé malé safenózní žíly (situace 1) je extrémně vzácné (asi 5-7%). Převažující obraz (situace 2), který jsme popsali výše: reflux podél kmene přibližně do středu a distální kmen je úzký a ventily v něm jsou funkčně plné.

Pokud má pacient situaci 1, můžete se pokusit vložit katétr zpětně otevřením safeny v popliteální oblasti a odstranit svorku. Poté, co je katétr v počáteční části safeny zadní strany laterálního kotníku, který je určen vizuálně, protože trup leží pod poměrně tenkou kůží, asistent umístí prst na žílu s katétrem. Vytáhnete katétr směrem k sobě tak, aby vycházel zpod prstu a asistent stiskl nádobu tak, aby léčivo, které zadáte, nespadlo do žil nohy. Před zavedením látky pro léčbu flebosklerózy umístíte válec na gázu podél trupu malé safeny a asistent na něj stiskne sílu, aby uvolnil cévu z krve. Při infuzi roztoku začněte vytáhnout katétr. Komprese rukou se provádí, dokud není aplikován elastický bandáž.

V situaci 1 však není vždy možné vložit retrográdní katétr na úroveň kotníku. Pak je nutné provést přes zářez vepředu v zadní zadní podpažní jamce zářez, vybrat a překonat cévu mezi oběma svorkami a v antegrádním směru vstupovat do katétru před tím, než se objeví v žíle fixované v oblasti poplituální, kterou můžete vidět nebo cítit pod žílou prstem. Obvaz přes katétr přes katétr a steh nahoru ránu v popliteal oblasti. Další, vypuzování krve z kmene, položení gázového válečku podél značkovací čáry na kůži a jeho stlačení rukama. Pomalu vytáhněte katétr ven ze žíly při výplachu zevnitř léčivem. Přilepíte si safen a vyšíváte šev nebo ho nalepíte. Nasaďte si elastický obvaz.

V situaci 2 je nutné vstoupit do léku pouze v proximální polovině malé safenózní žíly. Pokud jste neprovedli incizi ve střední třetině nohy pro oblékání perforačních nebo přítokových žil, můžete se pokusit vložit katétr retrográdně. Když toto bylo děláno, asistent sevřel projekci krátké safeny distální k katetru předejít droze od tekoucí retrogradely, stiskne barel a tlačí na tom zatímco vy, táhnout katetr, zavlažovat žílu s roztokem. Upevněte safen, zašívejte ránu do oblasti popliteal a naneste elastický obvaz.

Pokud se vám nepodařilo zavést katétr retrográdně, pak máte pouze jednu cestu ven: proveďte malý řez uprostřed dolní části nohy nad trupem malé safenózní žíly v místě, kde je před operací označen značkovačem, najděte ho, překřížte ho a proximálně segmentujte proximální segment. Navlékněte distální konec žíly. Poté, co se ujistíte, že je katétr umístěn v ústech sapheny, žílu přežijte a po zkřížené vazbě zalijte ránu. Asistent provede kompresi a vytáhnete katétr retrográdně a aplikujete lék. Šijte distální ránu. Nasaďte si elastický obvaz.

Pokud jste v situaci 2 již provedli incizi ve středním tele pro obvaz perforační žíly nebo křečového toku, pak použijte dostupný přístup pro katetrizaci kmene malé subkutánní pěny v antegrádním směru. Najděte safen, překřížte ho, navlékněte distální konec a vložte katétr do proximálního. Poté, co určil jeho umístění v popliteal oblasti, uvázat jenu tady, zašít ránu. Asistent umístí polštář a stiskne kufr a vy budete postupovat retrográdním katétrem, zatímco současně se zavede roztok flebosklerosantu. Před použitím elastické bandáže je třeba provést ruční kompresi, jako vždy.

Jak odstranit malou safenózní žílu?

Potřeba stripování malé safenózní žíly v naší době vzniká, pokud chirurg nemá schopnost provádět operaci skleroterapie, nebo pacient předtím měl tromboflebitidu, po čemž posttrombotické změny v cévě způsobují, že účinnost sclero-obliterace je sporná.

V závislosti na délce ventilační insuficience malé safenózní žíly může být prokázáno, že je odstraněna po celé nebo pouze v proximální polovině.

V prvním případě, vzhledem k velké obtížnosti zpětné injekce sondy podél kmene krátké safeny po celé její délce, je lepší použít antegrádní metodu. Za tímto účelem proveďte řez kůže 1-1,5 cm od postranního kotníku a okraje rány rozřeďte při zvedání. Na dně viditelné žíly rány. Malá safenózní žíla se vyznačuje bělavým odstínem barvy stěny, spíše hustým. Přítoky saphenů jsou zpravidla namodralé a mají ztenčené stěny. Dalším vodítkem je nerv umístěný vedle kmene. Po určení žíly vezměte horní stěnu svorkou a vytáhněte žílu nahoru, projděte ji ze všech stran, aplikujte 2 svorky a odřízněte nádobu mezi nimi. Navlékněte distální konec, uchopte okraje proximálu pomocí svorek a otevřete lumen, do kterého vstupujete do venextractoru, a jemně jej zatlačte k řezu v oblasti popliteal, kde konec malé safenózní žíly zůstává na svorce. Sejměte svorku, vyjměte sondu ze žíly a upevněte ji sondou k sondě. Ponořte venextraktor do rány a aplikujte švy na kůži. Začnete tahat venextractor ve směru antegrády. Aby se zabránilo rozvoji hematomů z přítoků, které se odlomí, když je odstraněn kmen malé safenózní žíly, určete poslední z nich pomocí vzhledu kožních záhybů a vrásek a sešívejte je dočasným podvázáním nebo tlačte asistenta, dokud není aplikován elastický bandáž. Po vyjmutí sondy žílou přilepte zářez přes kotník.

Pokud mají indikace odstranit pouze proximální polovinu malé safenózní žíly, můžete se pokusit zadat retrográdní sondu. Pokud se to podaří, pociťujte konec venextractoru a proveďte podélný řez 1-1,5 cm nad ním, rozpusťte okraje rány a vyhledejte fascii. Rozpustí se také v podélném směru a pěna se vybere pomocí sondy v lumenu. Vytáhněte sondu, abyste uvolnili žílu, a rozdělte nádobu mezi dvě svorky. Navlékněte distální konec safeny a proximálním kabelem vytáhněte sondu z cévy, navlékněte žílu k sondě. Ponořte sondu do rány a přišijte ji. Opakovaně vytáhněte sondu a stáhněte napnuté přítoky kůží, nebo je nechte stisknout. Po vyjmutí žíly na sondě navlékněte ránu po zkřížené oktomii a bandážujte nohu.

Vložení retrográdní sondy je však poměrně vzácné. Pak musíte jít na úvod do antegrády. Za tímto účelem vytvořte podélný řez uprostřed zadního povrchu holenní kosti (v dutině mezi břišními svaly gastrocnemius). Střih přes povrchový list fascie a najít kmen malé saphenous žíly mezi jeho listy. Vyberte ji. Přepněte žílu mezi oběma klipy a provlékněte její distální konec. Vezměte proximální konec na 2-3 mini klipy a otevřete je. Vložte sondu do lumenu a po křížové výměně ji přeneste do žíly. Vyjměte svorku z této žíly a sondu vyjměte z nádoby. Navlékněte žílu na sondu a ponořte se hluboko do rány, kterou pak šijete. Sonda se žílou se vytáhne, stiskne nebo protáhne napjaté přítoky kůží. Šijte ránu do středu holeně a aplikujte elastický obvaz.

POSTUP PROVOZNÍCH STANÍ V MALÉ PODMÍNĚNÉ VÍDEŇ

Chirurgický zákrok na malé saphenózní žíle se nejlépe provádí v poloze pacienta na břiše. První etapa, stejně jako ve velké žíle saphenous, je crosssektomie. Poté se ligují insolventní perforující žíly a podle indikací se provede miniflektektomie. Poslední fází operace je stripping nebo sclero-obliterace trupu malé safenózní žíly.

MED24INfO

Konstantinova GD, Cvičení pro léčbu křečových žil, 2006

6.2.4. OPERACE NA SAFENA-POPULÁRNÍM ZPRACOVÁNÍ

Jaký je název operace pro sapheno-poplitální píštěl?
Dnes, zásah na ústech malé safenózní žíly je také nazýván crosssectomy, ale, na rozdíl od chirurgie v tříselné oblasti, to je někdy odkazoval se na jak “nižší nebo distální crosssectomy.” T Pak by měla být vazba velké žíly safeny nazývána "horní nebo proximální křížová ektomie".
Dříve neexistoval zvláštní název pro tento zásah.
Jaké funkce safeno-populitální fistuly musí chirurg zvážit?
Stejně jako při intervenci žil ve velkém bazénu safenózní žíly (dlouhá safena), indikací pro oblékání malé žíly safeny (krátké safeny) je selhání jeho zbytkového ventilu, tj. Ventilu na křižovatce této cévy s poplitální žílou, a refluxu trupu. Variabilita anatomických topografických dat v. saphena parva dělá diagnózu této patologie, a proto stanovení indikací pro operaci, nepředvídatelný a docela náročný. Přemýšlejme o těchto vlastnostech.
Nejvíce temný k mnoha chirurgům je skutečnost, že většina lidí nemá žádnou sapheno-popliteal anastomosis. Pouze u 1 z 3 lidí má malá safenózní žíla spojení s poplitální žílou. Současně nedochází k trvalé lokalizaci anastomózy: nejčastěji se tvoří na úrovni kolenního kloubu, ale může být proximální (mezi našimi
i) Maximální vzdálenost byla 8 cm nad štěrbinou a distální (obr. 81). Krátká safena může proudit do popliteal nejen ze zad, ale také ze strany. Ale nejpřekvapivější věcí je jeho souběh do jednoho ze sural psi nebo objevení jeho dvou poselství, jak s poplitální, tak se suralálními žilami (obr. 6, viz str. 30-31).
Dalším rysem malé safenózní žíly je, že neskončí v popliteální oblasti, ale pokračuje v proximálním směru (Obr. 82). Toto pokračování je známé jako „Giakominiho žíla“, která může anastomizovat nejen subfasciální žíly, ale také povrchní. Jednou jsme si nevšimli, jak Giakominiho žíla byla přílivem velkého subkutánního jenu a z něho se odebral krev. Sapheno-poplitální píštěl může být zároveň malá saphenous nona, která obchází popliteal, a zvedla se na stehně k velké safenózní žíle (obr. 6, viz str. 30-31). Velmi vzácné, ale překvapivé, byly pozorování, když byly 2 krevní refluxy: od dlouhé safeny až po krátkou Giakominovu žílu a neúspěšnou saphenopoplitickou anastomózou. Během ultrazvuku jsme obdrželi několikrát

In
Mají
Zkoumání výtoku krve do malé safenózní žíly ze sluchové žíly (obr. 7 na str. 16). V tomto případě se jednalo o bohaté i nedostatečné ventily.
Vídeň Molo Maul spadne do subfasciální žíly na stehně oknem v fascii. A tato sloučenina, jako každá jiná perforující žíla dolního končetiny, může prokázat nekonzistenci svého ventilu, nebo může být zcela schopná.
Výše uvedená data ukazují, že pouhou přítomnost křečových žil na zadním povrchu holenní kosti nelze považovat za indikaci chirurgického zákroku na trupu malé safenózní žíly. Dokonce i jeho palpace v oblasti popliteal může sloužit pouze jako důvod k dalšímu objasnění stavu sapheno-poplitealnaya fistuly, a nikoli k indikaci zásahu.
Optimální metodou pro diagnostiku funkce ústní části krátké safeny je ultrazvukové duplexní skenování. Tato metoda vám umožní identifikovat selhání chlopně a trupu, a co je nejdůležitější - zjistit přesné umístění píštěle a určit, kde a jak malá žláza spadne. Zejména bylo možné pozorovat soutok safeny do suralální žíly pomocí ultrazvukového snímání. Totéž lze říci o žíle Giakomini. Výše uvedené rysy struktury a lokalizace malé safenózní žíly jsou založeny na výsledcích více než 3000 studií, což nám umožňuje nepochybovat o jejich pravdě.

Jak dělat nižší crosssektomii?
V literatuře existuje několik přístupů k provedení operace na sapheno-poplitealnoe fistule. Všechny z nich byly vynalezeny pro dva účely: 1 (primární) - pro usnadnění hledání anastomózy a 2 (další) - pro získání hojení rány a nenápadné jizvy.
Pomocí ultrazvukového duplexního skenování máme přesnou preoperační diagnostiku lokalizace saphenopoplitální anastomózy, takže první cíl ztrácí svůj význam. Zbývá druhá, která se dnes, ve století mi-invazivního principu léčby jakékoli nemoci, stává relevantnější.
Pokud tedy máte data ultrazvukového skenování, můžete vždy použít příčný přístup malé délky (2-3 cm). Když se anastomóza nachází na úrovni štěrbiny kolenního kloubu, řez by měl projít kožním záhybem, což z něj činí nej kosmetičtější. Odlišné umístění ústního podkoží malého podkožního jenu způsobuje nutnost přesunout řez pod nebo pod první úroveň.
Vzhledem k tomu, že malá safenózní žíla v popliteální oblasti je umístěna pod fascií, po disekci kůže je nutné oddělit okraje rány a jasně vidět fascii ve spodní části, která musí být také řezána v příčném směru (obr. 83).
Součet háčků
ki pod fasciálními lístky a zvedněte je. Zablokování tukové tkáně a objevování
zeď krátká safena. Uchopte zeď s klipem, vytáhněte ji nahoru a

zvýrazněte na obvodu. Volná část nádoby se rozptyluje 1 mezi oběma svorkami. Proximální konec ACU-1 by měl být pečlivě a velmi pečlivě vybrán na místo jeho konfluence do hluboké žíly. Protože máte předoperační informace o tom, kde proudí malá safenózní žíla, je snadné zastavit, když vidíte očekávanou cévu.
Prozkoumejme některé situace.
První - safena se spojuje s poplitální žílou. Tato anastomóza je položena poměrně hluboko a je téměř nemožné prohlédnout si místo, kde se z malé strany vchází ze safari. Proto uvolněte stěnu žíly směrem k vám v proximálním směru, dokud nenajdete Giakominiho žílu, neotevřete kolem ní obvod a rozptýlete mezi oběma svorkami. Dejte prst pod saffen a hloupě vyberte jeho spodní stěnu, dokud nebudete cítit, že váš prst spočívá na vertikální překážce. To je místo anastomózy - napjatá stěna popliteální žíly. Umístěte disektor na safen proximální k identifikované překážce a svázejte žílu pod svorku. Přesuňte disektor distálně, abyste jej bezpečně upevnili a znovu zavázali. Po tomto, řezat sappho přes druhou ligaturu.
Druhá - safena je spojena se surální žílou a společný kmen obou žil spadá do popliteal. Až donedávna neexistují žádné spolehlivé údaje o tom, zda je možné obvaz insolventní suralní žíly a zda to nenaruší odtok krve ze svého bazénu. Zdá se, že není bezpečné zastavit průtok krve skrz suralální žílu, takže jsme opakovaně svázali safen na jeho křižovatce se surální žílou a udržovali anastomózu sural-popliteal. Současně, Giakomini žíla byla nutně obvázaná. Dlouhodobé výsledky byly dobré.
Oproti horní křížové tektomii je tedy práce s ústy krátké safeny pestřejší. Záleží na variabilitě úst ústní žíly malé safény. Přesnost předoperační diagnózy je nesmírně důležitá, protože umožňuje provádět zásah z malého řezu, vyhnout se chybám a dosáhnout maximální účinnosti.

Sapheno poplitualnoe fistula

V závislosti na účelu a úrovni zásahu lze kroky provozních přínosů rozdělit do níže uvedených skupin. Celý rozsah intervence (kombinovaná flebektomie), stejně jako technická řešení, jsou stanovovány individuálně v závislosti na formě, stupni a rozsahu patologického procesu. Operace se provádí pod regionální anestézií (páteř, při které je pacient při vědomí nebo spí pod vlivem sedativ) nebo pod tumescentní anestézií (typ lokální infiltrace, do které je injekčně aplikován speciální roztok léků ve formě vodního polštáře kolem žíly, která má být odstraněna). Regionální anestézie se používá hlavně v nemocnicích, je to nejbezpečnější způsob úlevy od bolesti a umožňuje pacientovi aktivaci do 2-3 hodin po operaci. Tumescentní anestézie se používá v ambulantní praxi, protože umožňuje okamžitě vstávat a jít domů po operaci.

Operace na safeno-femorální píštěle

Reflux krve sapheno-femorální píštělí do kmene velké safenózní žíly (GSV) nebo do jejích přítoků je hlavním mechanismem pro vývoj a progresi křečových žil a vyskytuje se u 90% všech pacientů. Proto je jeho eliminace hlavním stupněm chirurgické léčby.

Klasickým zákrokem v tomto případě je ústní podvázání s průsečíkem velké safenózní žíly v místě jejího přítoku do běžné femorální žíly s vazbou všech jejích hlavních přítoků - průřez (horní nebo proximální křížová tektomie).

Křížová tektomie se provádí z malého řezu 4-6 cm, obvykle chirurgové používají inguinální přístup - řez hluboko v tříselném záhybu mediálně z pulzačního bodu femorální tepny. Tato incize vám umožní adekvátně odkrýt ústa velké safenózní žíly a všech jejích přítoků a má také dobrý kosmetický účinek. Operace je ukončena nanesením kosmetického stehu, v důsledku čehož vzniká jemná, téměř nepostřehnutelná jizva. V některých případech může být vybrán supraspinaceózní (vyšší záhyby) nebo subtipální (nižší záhyby), jsou však méně kosmetické a mohou vést k tvorbě drsnějších jizev.

Průběh operace: je vyříznuta kůže a podkožní tkáň, kmen GSV je vylučován do místa vstupu do femorální žíly, zároveň jsou hlavní přítoky (obvykle ne méně než pět) svázány a svázány. GSV se protíná a je svázán v ústech, takže pahýl není delší než 0,5 cm, segment GSV je vyříznut v oblasti rány. V případě potřeby se z této sekce provádějí další fáze operace (odizolování). Na ránu se položí stehy. Odstranění stehu se provádí po dobu 6-7 dnů.

Sapheno-poplitální fistulová operace.

Reflux do malé žíly saphenous (MPV) přes sapheno-populite píštěle je hodně méně obyčejný a dělá nevýznamný příspěvek k vývoji křečové nemoci (asi 10% všech případů). To je dáno tím, že typická píštěl mezi MPV a poplitální žílou se nachází pouze ve čtvrtině lidí. Je-li však takový reflux detekován, je nutná chirurgická korekce. Operace (dolní nebo distální crosssektomie) spočívá v podvázání kmene MPV přímo u úst s podvázáním hlavních přítoků, z nichž nejdůležitější je Giakominiho žíla, která zajišťuje komunikaci s GSV. V popliteální oblasti se provede řez 3 až 5 cm. Průběh operace se liší od horní křížové tektomie, s výjimkou poněkud většího traumatu - povrchový leták vlastní fascie je rozřezán, v duplikátu, z něhož je kmen MPV. V tomto ohledu, stejně jako s funkční aktivitou regionu, jsou stehy odstraněny pouze po dobu 10-12 dnů.

Odstranění kmene velké safenózní žíly (stripping).

Ve většině případů křečových žil, kmen velké safenózní žíly demonstruje selhání chlopně a křečovou transformaci s vertikálním vypouštěním krve (od shora dolů), který diktuje potřebu jeho odstranění. Tato operace se nazývá safenektomie nebo stripování. Dříve, ve většině případů, chirurgové odstranili celý kmen GSV od třísla k kotníku, ale nedávné studie ukazují, že pouze 15% pacientů má GSV, které vykazují známky transformace na holenní kosti, zatímco zbývajících 75% trupu na holenní kosti není zapojeno do patologického procesu. V takových případech je obvyklé odstranit kmen GSB na úroveň horní třetiny nohy, která se nazývá krátký stripping. Tento zásah může být proveden různými technikami:

Odstranění kmene velké safenózní žíly sondou Beboccus je první metodou sondy pro odstranění GSV, která stále nachází široké uplatnění a vědecky podloženou niku (dříve byla žíla odstraněna jedním velkým nebo mnoha malými řezy, což se ukázalo jako velmi bolestivé pro pacienty). Principem metody je použít speciální tvrdou sondu (kovové lano) s olivovým (širokým vrcholem), která má ostří, které akutním způsobem odděluje žílu od okolních tkání (obrazně řečeno „hlodá“). Operace se provádí ze dvou řezů: první v třísle (řez po křížové tektomii), druhý - na úrovni horní třetiny nohy (krátké odizolování) nebo na úrovni vnitřního kotníku (totální odizolování). Chirurg zároveň vybere kmen BPV na odpovídající úrovni (holeně nebo kotníku), obvazuje distální část, vloží sondu do lumenu žíly a drží ji až do té doby, než se objeví hlava z druhého konce žíly (směr vkládání sondy shora dolů nebo zdola nahoru je vybrán individuálně). ), připevňuje olivu na konci sondy a za použití tažné síly postupně odstraňuje žílu po její délce. Babcock Stripping je nejspolehlivější a radikální způsob, jak GSV odstranit. Současně je tato technika doprovázena spíše výrazným poškozením okolních tkání, krvácením během operace, rozvojem rozsáhlých kožních a podkožních krvácení v pooperačním období a také rizikem vzniku zánětlivých komplikací (infiltráty, hnisání po odstraněné žíle) a citlivých poruch na vnitřní straně stehna a na stehně. holeně (snížení citlivosti, výskyt nepříjemných pocitů v podobě plazení, atd.), způsobené poškozením nervu v blízkosti žíly. Doposud se doporučuje pouze v případech významně výrazné křečové transformace (pokročilé křečové žíly), kdy je nutné radikální odstranění celého kmene GSV.

Invazivní (inverzní) stripping je odstranění kmene GSV pomocí speciální sondy, která tupě odděluje žílu od okolních tkání (otočením dovnitř - invaginace a postupné oddělení), což poskytuje menší trauma a dobrý kosmetický výsledek. V současnosti je hlavní metodou částečného odstranění GSV odstranění stripování. Metoda spočívá v použití speciální tenké pevné kovové sondy (sonda PIN, striptérka PIN), která místo oliv má speciální otvor pro upevnění závitu. Při stripování PIN je nutný jeden řez v tříslech (po zkřížené tektomii), sondou se závitem, který je na ní upevněn, se vytvoří lumen celého segmentu, který má být odstraněn, a přes malou punkci na holenní kosti. V oblasti hlavy sondy se žíla odstřihne, nit se vytáhne skrz otvor a spojí se s žílou. Snaha chirurga je tedy přenášena pevnou nití do žíly, což způsobuje, že je otočena a odstraněna. Punkcí dolních končetin se snadno odstraní žíla. Hlavní výhodou odizolování PIN je absence úplného řezu (a tedy švů) na dolní končetině, což zlepšuje estetický výsledek operace. Obecně, invaginace sapheneectomy je spojena s menším poškozením tkáně, mírným rizikem komplikací, lepším kosmetickým efektem (menší krvácení) a nedostatkem smyslových poruch.

Kromě odstranění kmene velké safenózní žíly existuje alternativní způsob, jak ji odříznout z oběhu - obliterace, tj. stimulace adheze stěn žíly a její transformace do tupé vazivové tkáně. Obliterace je dnes realizována třemi hlavními způsoby: skleroobliterací (možnost skleroterapie), laserovou koagulací a radiofrekvenční koagulací. V tomto případě poslední dvě techniky patří mezi minimálně invazivní a jsou prováděny bez řezu v tříslech.

Intranoperační sclero-obliterace je typ skleroterapie, která se provádí během operace na trupu velké žíly safeny. Podstatou skleroobliterace katétru je zavedení do dutiny žíly speciálního dlouhého katétru (tenké trubice) s množstvím otvorů na bocích, které jsou zásobovány flebosklerozantem (látka, která způsobuje destrukci vnitřní výstelky žíly a stimuluje její adhezi), následovanou okamžitou elastickou kompresí. Katétr může být vložen jak z řezu do třísla, tak z dalšího řezu v oblasti vnitřního kotníku, ale vždy po provedení křížové ektomie. Katetrová skleroobliterace je posledním stupněm operace a provádí se po odstranění refluxů a odstranění křečových žil, před jejím začátkem jsou všechny rány sešity (s výjimkou toho, přes který je katétr vložen). Během skleroobliterace chirurg vloží sklerotizující látku do lumenu žíly a zároveň sám vypije katétr, uvolněné oblasti žíly podstupují okamžitou kompresi - nejprve rukama, pak pak silikonovou podložku a elastickou bandáž. Hlavní podmínkou úspěchu je důkladná celodenní komprese po dobu nejméně 7 dnů. Hlavní výhodou skleroobliterace je extrémně nízká invazivita (tkáně obklopující žílu, nervy a žádné krvácení nejsou poškozeny), což určuje dobrý kosmetický účinek, rychlou rehabilitaci a dřívější obnovení pracovních schopností pacientů. Hlavní nevýhodou tohoto způsobu je zachování kmene GSV a riziko obnovení průtoku krve jím (podle statistik, obnovení lumen žíly a průtok krve je detekováno ultrazvukem u 20-60% pacientů po dobu 3 let), což může vést k návratu onemocnění. Komplikace sklero-obliterace jsou typické pro skleroterapii (zánětlivá reakce, tromboflebitida, trombóza, alergické reakce, nekróza - jsou vzácné, nejčastější je tvorba "postroje" a hyperpigmentace podél žil, které způsobují nepohodlí). Omezení použití skleroobliterace je spojeno s potřebou důkladné komprese žíly, takže se neprovádí s těžkou transformací křečových žil (dilatace žíly větší než 8-10 mm, silná tortuozita, přítomnost velkých přítoků a široké perforační žíly na stehně), s vysokou tuhostí žilní stěny (jak bylo stanoveno Ultrazvuk), stejně jako kónický tvar stehna, který zabraňuje dobré fixaci elastické bandáže.

Odstranění kmene malé safenózní žíly lze provést pomocí stejných nástrojů, které se používají k odstranění GSV. Všechny operace jsou prováděny řezem v oblasti popliteal po bandáži MPV v ústech.

Perforační výboj

Selhání perforačních ventilů významně přispívá k rozvoji a progresi křečových žil a vyskytuje se u 12-75% pacientů a četnost jeho detekce je přímo úměrná závažnosti trofických poruch (u téměř všech pacientů s trofickými vředy se v oblasti vředů nacházejí nekoherentní perforanty). Existují dva hlavní způsoby eliminace perforačního výboje: epipasciální a subfasciální ligace perforantů. Gradace je vlastní fascia nohy nebo stehna, která není rozříznuta v prvním případě a rozříznuta ve druhé (vlastní fascie je výrazná tvorba pojivové tkáně, která tvoří případ všech svalů dolní končetiny).

Epifasciální ligace perforantů (supra-fascial - tj. Nad samotnou fascií) je ukázána v nepřítomnosti výrazných trofických poruch a může být provedena z mini-přístupu (miniphlebectomie) nebo z malého řezu (podle Kokketa). Děrovací žíly s malým průměrem (až 5 mm) lze úspěšně oddělit od safenózní žíly přes miniaturní propichy do velikosti 1 mm pomocí speciální sady nástrojů (miniphlebectomie - viz níže), zatímco stehy se nevyžadují a žádné jizvy nezůstávají. Velké perforanty (s průměrem větším než 5 mm) vyžadují plný řez 1-2 cm dlouhý s následným šitím (Kokketova ligace). Hlavní podmínkou pro úspěšné odstranění perforačního výboje je pečlivé značení všech insolventních žil během ultrazvukového angioscanningu těsně před operací. To také umožňuje zlepšit kosmetické výsledky, protože řez se provádí přesně v zóně lokalizace vadné žíly.

Subfasciální ligace perforantů (subfasciální - tj. Pod vlastní fascií) je indikována v přítomnosti trofických poruch (lipodermatoskopie, indurativní celulitida, trofický vřed), protože v takových případech jsou kožní řezy a manipulace v oblasti trofických poruch doprovázeny rizikem pooperačních komplikací (špatné hojení). rány, nekróza, hnisání). Subfasciální ligaci lze provést otevřenou metodou (podle Lintona podle Feldera v modifikaci Saveliev-Konstantinova) nebo endoskopicky.

Otevřený obvaz je velmi traumatický zásah, protože implikuje řez až 20-30 cm dlouhý na vnitřní (Lintonova operace - v současné době neplatí) nebo zadní (Felder-Savelyev-Konstantinovoy provoz) holenního povrchu. V tomto případě se odřízne kůže, podkožní tkáň a vlastní fascie, které se tupě a ostře odlupují od spodních svalů a pod nimi jsou odhaleny nesoudržné perforanty, které jsou zkřížené a ovázány na svorkách. Stehy po operaci jsou odstraněny po dobu 7-10 dnů. Tento typ intervence je doprovázen poměrně vysokým rizikem vzniku komplikací (hematomů, infiltrátů, zánětů a nekróz, únik lymfy) a nemůže být použit pro otevřené trofické vředy.

Endoskopická disekce perforátoru je univerzální technikou, která umožňuje eliminovat perforační výtok s minimálním traumatem tkáně při manipulaci mimo oblast trofických poruch. Endoskopická disekce vyžaduje speciální vybavení - endoskop se sadou endoskopických přístrojů. Řez s takovým zákrokem je prováděn nad zónou trofických poruch a je 2-3 cm dlouhý.Zobrazuje se endoskop (tenká kovová trubice se světelným zdrojem a kamera na konci, která má kanál pro vkládání přístrojů) skrze fascii dolní části nohy, což umožňuje chirurgovi vidět všechny perforační oči žíly, posoudit jejich polohu a anatomii. Malé perforanty jsou koagulovány (kauterizovány) pomocí bipolárního koagulátoru a široká kovová konzola je aplikována na široké perforátory (seříznuté) a protínané. Rána je sešitá, která je odstraněna 6-7 dnů. Endoskopická disekce se doporučuje ve všech případech detekce perforačního refluxu na pozadí trofických poruch, zejména v přítomnosti otevřených trofických vředů a resekce multiperforantu (detekce 3 nebo více insolventních perforačních žil). Frekvence komplikací po endoskopické intervenci je řádově nižší než po otevřené subfasciální ligaci.

Eliminace křečového syndromu

Druhým cílem provozní podpory pro křečové choroby je odstranění varixů transformovaných žil - přítoků GSV a MPV. To má jak kosmetický (zlepšený vzhled), tak patogenetický význam (snížení objemu žilního lože dolních končetin, což pomáhá zlepšit venózní odtok, korigovat stávající funkční poruchy a zvrátit vývoj příznaků žilní insuficience). Pro odstranění křečových žil bylo navrženo mnoho metod.

Na některých klinikách je metoda Narath stále prováděna - odstranění žil přes malé řezy (1-2 cm), prováděné každých 5-10 cm podél celé projekce žíly. K tomu, před operací ve vzpřímené poloze těla, je křečová žíla označena neodstranitelnou látkou (brilantní zelená), protože když leží, většina křečových žil ustupuje. Poté chirurg každých 5-10 cm provádí malé řezy, kterými jsou vylučovány fragmenty žíly, a žíly jsou svázány a protínají se co nejblíže k dalšímu řezu. Po mobilizaci žíly ze strany dvou zářezů se snadno odstraní z vlákna pomocí přímé svorky. Hlavní nevýhodou Naratovy metody je přítomnost velkého počtu řezů a nízký kosmetický výsledek. K dnešnímu dni je tato technika minulostí kvůli vzniku přijatelnějších alternativ.

Miniflektektomie je odstranění křečovitě modifikovaných přítoků přes miniaturní vpichy, které nevyžadují stehy a léčit prakticky bez jizvy, pomocí speciální sady nástrojů. V současné fázi vývoje flebologie je miniflektektomie vedoucí metodou eliminace křečového syndromu, která z hlediska kosmetického efektu není horší než její alternativa - kompresní skleroterapie, ale vyžaduje méně materiálních a časových nákladů (pacient se zcela zbaví onemocnění v jedné operaci). V miniflektektomii jsou předznačené žíly odstraněny malými kožními vpichy (1-2 mm!) Vyrobeny speciálním skalpelem. Za prvé, chirurg s špachtlí vyčistí žílu z okolní tkáně, pak s háčkem (disector) zvedne žílu a vytáhne ji přes propíchnutí, chytit ji speciální malou svorku (komár). Dále se žíla protíná u svorek, segment hlavy, který je vypnut z krevního oběhu v předchozích stupních kombinované flebektomie (stripováním, bandážováním perforátoru), se odstraní navinutím na svorce a zbytek se odstraní z další punkce. Metoda miniflektektomie se také používá k vyloučení perforačního výboje v nepřítomnosti trofických poruch - s perforacemi s malým průměrem stačí odstranit subkutánní přítoky v projekční oblasti perforátoru, aby se vypnula z oběhu a způsobila následné obliteraci.