Symptomy a léčba pravé polycytemie

. nebo: erythremia, Wakesa nemoc

Pravá polycytémie je nádor krevního systému vznikající z prekurzorové buňky myelopoiesis (prekurzorem všech krevních buněk kromě lymfocytů je speciální typ bílých krvinek (bílých krvinek)), který si zachovává schopnost vyvíjet se na zralé červené krvinky (červené krvinky), bílé krvinky a krevní destičky (krevní destičky) ). Pravá polycytémie je varianta chronické leukémie (nádory zralých nebo téměř zralých krevních buněk s počátečním umístěním nádoru v kostní dřeni) a nejvíce benigně tekoucí krevní nádor (tj. Dlouho existující nádor pozdě v komplikacích).

Příznaky pravé polycytemie

Všechny příznaky pravé polycytemie jsou kombinovány do dvou syndromů (stabilní soubor symptomů spojených jedním vývojem).

• Plethorický syndrom (plnokrevný - spojený se zvýšeným krevním plněním orgánů):
  • bolesti hlavy;
  • závratě;
  • lisování, mačkání bolesti v hrudi během námahy;
  • těžkost v hlavě;
  • erythrocyanóza (zčervenání kůže s modravým nádechem);
  • „Králičí oči“ (zčervenání očí způsobené expanzí krevních cév);
  • těžkost v levé horní části břicha v důsledku zvětšené sleziny;
  • pruritus, zhoršený po vodních procedurách (vyskytuje se v důsledku podráždění nervových zakončení kůže rozkladnými produkty červených krvinek - červených krvinek);
  • zvýšení krevního tlaku, mírně snížené pomocí standardní léčby, ale snížené pomocí krvácení (odstranění určitého množství krve pro léčebné účely z těla);
  • Erythromelalgia - ostré pálivé bolesti v špičkách prstů, snižující se po naředění krve. Může se projevit druhem edému se zarudnutím dolní třetiny nohy nebo nohy, doprovázeným ostrou bolestí.

• Myeloproliferativní syndrom (spojený se zvýšenou tvorbou červených krvinek (červených krvinek), krevních destiček (krevních destiček) a bílých krvinek (bílé krvinky):
  • bolest kostí;
  • těžkost v horní části břicha vlevo kvůli zvětšené slezině;
  • těžkost v horní části břicha vpravo kvůli zvětšeným játrům;
  • obecná slabost;
  • únava;
  • horečka.

Formuláře

Existuje několik stadií pravé polycytémie:

• I - počáteční fáze.
  • Trvá 5 nebo více let.
  • Mírné projevy plethorického syndromu (tj. Plnokrevného, ​​spojeného se zvýšeným přísunem krve do orgánů).
  • Slezina není zvětšena.
  • Obecně platí, že krevní test ukazuje mírné zvýšení počtu červených krvinek (červených krvinek) v kostní dřeni - zvýšení tvorby červených krvinek nebo všech krevních buněk kromě lymfocytů (speciální varianta bílých krvinek - bílých krvinek).
  • Komplikace jsou vzácné.
    
• II A je polycytemická (to znamená se zvýšením počtu všech krevních buněk).
  • Trvá 5-15 let.
  • Výrazný plethorický syndrom, zvětšená játra a slezina, trombóza (uzavření lumen cévy trombusem - krevní sraženina) tepen a žil, krvácení.
  • Zvětšená slezina je způsobena zvýšenou krevní náplní a zničením zvýšeného počtu krevních buněk v ní.
  • Ve slezině nejsou žádné oblasti růstu tumoru.
  • Krvácení může vést k nedostatku železa (kov použitý k formě hemoglobin - zvláštní substance červených krvinek, která nese kyslík).
  • Obecně platí, že krevní test odhaluje zvýšení počtu erytrocytů, krevních destiček (krevních destiček), leukocytů (kromě lymfocytů).
  • V kostní dřeni - zvýšená tvorba všech krevních buněk, s výjimkou lymfocytů, se objevují jizevnaté změny kostní dřeně.
    
• IIB - polycytemie s myeloidní metaplázií sleziny (tj. Zvýšení počtu všech krevních buněk kromě lymfocytů a výskyt nádorového růstu ve slezině) - vzrůstající nárůst jater a sleziny.
  • Důkaz růstu tumoru ve slezině - punkce (odebrání kousku tkáně pro výzkum) sleziny a histologické vyšetření biopsie (odebrané při propíchnutí kusu orgánu).
  • V klinickém obraze se objevuje trombóza, vyčerpání, krvácení atd.
  • Trombóza je největší hrozbou v etapách II A a B.
  • Obecně, krevní test je pozorován zvýšení obsahu všech krevních buněk, s výjimkou lymfocytů, erytrocytů různých velikostí a tvarů, stejně jako nezralé krvinky.
  • V kostní dřeni - růst cicatricial změny.
    
• III - anemie (tj. S poklesem hladiny hemoglobinu) - výsledek onemocnění.
  • V krvi zvyšuje pokles počtu červených krvinek, krevních destiček, leukocytů.
  • Výrazný nárůst jater a sleziny.
  • V kostní dřeni - rozsáhlé kožní změny a zbytková tvorba krevních buněk.
  • Tato fáze se vyvíjí 15-20 let po nástupu onemocnění.
  • Často se připojí další krevní nádor - akutní leukémie (nádor z nezralých krevních buněk) nebo chronická leukémie (nádor zralých krevních buněk).

Důvody

Příčiny onemocnění nejsou známy.

• Neexistuje žádná jediná teorie vysvětlující výskyt pravé polycytémie, jako je jiná hemoblastóza (krevní tumory).
• Nejuznávanější je v současné době virová genetická teorie.
  • Podle ní se do lidského těla zavádějí speciální viry (15 známých typů takových virů) a pokud jsou vystaveny predisponujícím faktorům, které způsobují poruchu imunity, pronikají do nezralých buněk kostní dřeně nebo lymfatických uzlin.
  • Po tomto, nezralé buňky lymfatických uzlin místo zrání začnou často dělit se tvořit nové buňky.
  • Úloha dědičnosti při výskytu hemoblastózy není pochybná, protože tato onemocnění jsou častější u některých rodin, stejně jako u osob s poruchou chromozomální struktury (nositelé dědičných informací).

Predispoziční faktory.

• Fyzikální: ionizující záření, rentgenové záření (např. V případě porušení bezpečnostní techniky v jaderných elektrárnách nebo při léčbě kožních nádorů rentgenovým zářením).
• Chemické:
  • výroba - laky, barvy atd. (mohou proniknout do lidského těla kůží, vdechováním nebo pocházet z potravin a vody);
  • léčivé - dlouhodobé užívání solí zlata (při léčbě onemocnění kloubů, některých antibiotik atd.).

• Biologické:
  • viry;
  • střevní infekce;
  • tuberkulóza (infekční onemocnění lidí a zvířat způsobená zvláštním typem mikroorganismu - mykobakterie, postihující hlavně plíce, kosti a ledviny);
  • chirurgické zákroky;
  • napětí.

Hematolog pomůže při léčbě nemoci.

Diagnostika

• Analýza historie nemoci a stížností (kdy (jak dlouho) celková slabost, dušnost, závratě, bolest a těžkost v levé a pravé hypochondriu, bolest v koncích prstů, zarudnutí očí, krvácení a další příznaky se objevily, s nimiž se pacient spojuje jejich výskyt).
• Analýza historie života. Zda má pacient chronická onemocnění, ať už jsou zaznamenány dědičné nemoci, zda pacient trpí špatnými návyky, užíval léky po dlouhou dobu, zda byly zjištěny nádory, nebo zda přišel do styku s toxickými látkami.
• Fyzikální vyšetření. Určena barva kůže (možná zarudnutí s modravým nádechem, výskyt krvácení). Při palpaci (palpaci) a perkuse (rapping) jsou detekovány zvětšená játra a slezina. Puls může být pomalý, krevní tlak - zvýšené.
• Krevní test Zvýšení počtu erytrocytů (červených krvinek, norma 4,0-5,5x10 9 g / l), hladina hemoglobinu (speciální sloučenina uvnitř erytrocytů, která nese kyslík, norma 130-160 g / l). Barevný indikátor (poměr hladiny hemoglobinu násobený 3 na první tři číslice počtu červených krvinek) obvykle zůstává normální: normálně je tento indikátor 0,86-1,05. Počet leukocytů (bílých krvinek, norma 4-9x10 9 g / l) může být zvýšen, normální nebo snížený. Počet krevních destiček (krevních destiček, jejichž vazba zajišťuje srážení krve) zpočátku zůstává normální, pak se zvyšuje a opět snižuje (norma je 150-400x10 9 g / l). Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR, nespecifická laboratorní hodnota, odrážející poměr odrůd krevních bílkovin) obvykle klesá.
• Analýza moči Provádí se k identifikaci komorbidit (nemocí). Krev se může objevit v moči během vývoje krvácení z ledvin nebo krvácení z močových cest.
• Biochemická analýza krve. Hladina cholesterolu (látka podobná tukům), glukóza (jednoduchý sacharid), kreatinin (produkt rozkladu), kyselina močová (produkt rozkladu z buněčného jádra), elektrolyty (draslík, sodík, vápník) jsou určeny k detekci současného poškození orgánů. Nejcharakterističtějším rysem pravé polycytemie je zvýšení hladiny kyseliny močové v důsledku rozpadu velkého počtu krevních buněk.
• Studium kostní dřeně získané punkcí (propíchnutí s extrakcí vnitřního obsahu) kosti, nejčastěji hrudní kosti (centrální kost předního povrchu hrudníku, ke kterému jsou žebra připojena). Odhaluje zvýšenou tvorbu červených krvinek, krevních destiček, leukocytů (s výjimkou lymfocytů - zvláštního typu leukocytů) a také vývoje jizev v kostní dřeni.
• Biopsie trefinu (studie kostní dřeně v jejím vztahu s okolními tkáněmi) se provádí, když se vezme sloupec kostní dřeně s kostí a periostou pro vyšetření, obvykle z kosti kyčelní (pánev osoby, která je nejblíže kůži), s použitím trepan. Nejpřesněji popisuje stav kostní dřeně.
• Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) vnitřních orgánů hodnotí velikost jater a sleziny, jejich strukturu pro poškození nádorových buněk a přítomnost krvácení.
• Spirální počítačová tomografie (CT) je metoda založená na sérii rentgenových paprsků v různých hloubkách, která vám umožní získat přesný obraz zkoumaných orgánů a posoudit prevalenci nádorového procesu.
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) je metoda založená na vyrovnání vodních řetězců při vystavení lidskému tělu silných magnetů, což umožňuje získat přesný obraz o sledovaných orgánech a odhadnout prevalenci nádorového procesu.
• Konzultace s terapeutem je také možná.

Léčba pravé polycytemie

• Krvavé krvácení (hemoexfúze, flebotomie) - odstranění určitého množství krve pro terapeutické účely. Obvykle se odebírá 200-400 ml krve, ve stáří nebo v přítomnosti srdečního onemocnění - 100 ml krve v intervalech 2–3 dnů, obvykle v průběhu 3 ošetření. Krevní odběr se provádí za účelem normalizace počtu krevních buněk a snížení jeho viskozity. Tento postup nelze provést v přítomnosti nedávné trombózy (uzavření lumen krevních cév krevními sraženinami). Před krvácením, předepsané léky, které zlepšují průtok krve a snižují srážení krve.
• Extrakorporální metody léčby (metody čištění krve mimo tělo pomocí speciálních zařízení). Erytrocytaferéza se používá z hardwarových léčebných metod - odstranění nadbytečných červených krvinek (červených krvinek) a krevních destiček (krevních destiček) krve. Běží v intervalech 5-7 dnů.
• Chemoterapie (použití léků, které jsou škodlivé pro nádorové buňky). Indikace:
  • Fáze II,
  • zvýšení počtu všech krevních buněk
  • komplikace cév a vnitřních orgánů,
  • vážný stav pacienta,
  • neúčinnost a špatná tolerance krvácení.

Existují speciální režimy chemoterapie. Když je ve stadiu III onemocnění připojen další krevní nádor, provádí se chemoterapie na připojeném krevním tumoru, ale účinnost je nízká.

• Symptomatická léčba, tj. Léčba jednotlivých projevů onemocnění.
  • Antihypertenziva (léky na snížení krevního tlaku) se používají se zvyšujícím se krevním tlakem. Snížení tlaku při použití antihypertenziv je méně významné než při krvácení. Převážně užívané léky ze skupiny inhibitorů angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE), protože navíc mají schopnost chránit vnitřní orgány a krevní cévy.
  • Antihistaminika (antialergická) léčiva (snižující závažnost nadměrných projevů obranných reakcí těla) se používají ke snížení svědění kůže.
  • Členové skupiny - skupina léků, které zhoršují srážení krve v důsledku porušení lepicích destiček (destiček).
  • Antikoagulancia (léky, které zhoršují srážení krve) se používají ke snížení rizika trombózy (uzavření krevních cév krevními sraženinami).
  • Pro krvácení se používají hemostatické (hemostatické) léky.
  • Diuretika jsou přísně zakázána z důvodu vysokého rizika komplikací v důsledku dalšího zahušťování krve.

• Radiační terapie (použití ionizujícího záření pro léčebné účely) v oblasti sleziny se provádí ve stadiu IIB, s výrazným nárůstem sleziny v důsledku růstu nádoru v ní.
• Transfúze krevních složek se provádí ve stadiu III nemoci s poklesem obsahu normálních krevních buněk.
  • Transfúze hmotnosti erytrocytů (erytrocytů izolovaných z dárcovské krve) ze zdravotních důvodů (tj. Pokud existuje ohrožení života pacienta). Dva stavy jsou život ohrožující pacient s anémií:
    • anemická kóma (ztráta vědomí bez reakce na vnější podněty v důsledku nedostatečného přívodu kyslíku do mozku v důsledku významného nebo rychle se vyvíjejícího poklesu počtu červených krvinek);
    • těžká anémie (to znamená, že hladina hemoglobinu v krvi je nižší než 70 g / l, tj. gramů hemoglobinu na litr krve).
  • Transfuze krevních destiček se provádí s výrazným snížením počtu krevních destiček a krvácením.

Polycytémie

Polycytémie - chronická hemoblastóza, která je založena na neomezené proliferaci všech myelopoiesních růstů, zejména erytrocytů. Klinicky se polycytemie projevuje cerebrálními symptomy (těžkost v hlavě, závratě, tinnitus), trombohemoragický syndrom (arteriální a venózní trombóza, krvácení), mikrocirkulační poruchy (chlad končetin, erytromelalgie, hyperémie kůže, kožní edém, kožní edém, kožní edém, krvácení do kůže), mikrocirkulační poruchy Základní diagnostické informace získané při studiu periferní krve a kostní dřeně. Pro léčbu polycytemie platí krveprolití, erytrocytaferéza, chemoterapie.

Polycytémie

Polycytémie (Vaisezova choroba, erytrémie, erytrocytóza) je onemocnění skupiny chronických leukémií, charakterizované zvýšenou produkcí červených krvinek, krevních destiček a leukocytů, zvýšením BCC, splenomegalií. Onemocnění je vzácnou formou leukémie: každý rok je diagnostikováno 4-5 nových případů polycytemie na 1 milion lidí. Erytremie se vyvíjí převážně u pacientů starší věkové skupiny (50-60 let), poněkud častěji u mužů. Význam polycytemie je způsoben vysokým rizikem trombotických a hemoragických komplikací, stejně jako pravděpodobností transformace na akutní myeloblastickou leukémii, erytromyelosu a chronickou myeloidní leukémii.

Příčiny polycytemie

Vývoju polycytemie předchází mutační změny v polypotentní kmenové hematopoetické buňce, která vede ke vzniku všech tří buněčných linií kostní dřeně. Mutace genu JAK2 tyrosinkinázy s náhradou valinu fenylalaninem v poloze 617 je nejčastěji detekována. Někdy existuje rodinná incidence erytrémií, například u Židů, což může naznačovat ve prospěch genetické korelace.

S polycytémií v kostní dřeni existují 2 typy progenitorových buněk erytroidní hematopoézy: některé se chovají autonomně, jejich proliferace není regulována erytropoetinem; ostatní, podle očekávání, jsou závislí na erytropoetinu. Předpokládá se, že autonomní populace buněk není ničím jiným než mutantním klonem - hlavním substrátem polycytemie.

V patogenezi erytremie patří vedoucí úloha ke zvýšené erytropoéze, která vede k absolutní erytrocytóze, zhoršeným reologickým a koagulačním vlastnostem krve, myeloidní metaplázii sleziny a jater. Vysoká viskozita krve způsobuje tendenci k vaskulární trombóze a poškození hypoxické tkáně a hypervolémie způsobuje zvýšený přísun krve do vnitřních orgánů. Na konci polycytemie jsou pozorovány ředění krve a myelofibróza.

Klasifikace polycytemie

V hematologii existují 2 formy polycytemie, pravdivé a relativní. Relativní polycytémie se vyvíjí s normální hladinou červených krvinek a poklesem plazmatického objemu. Tento stav se nazývá stres nebo falešná polycytémie a není v tomto článku zvažován.

Pravá polycytémie (erythremia) může být primární nebo sekundární. Primární forma je nezávislé myeloproliferativní onemocnění, které je založeno na porážce myeloidního hemopoetického zárodku. Sekundární polycytemie se obvykle vyvíjí s rostoucí aktivitou erytropoetinu; Tento stav je kompenzační reakcí na celkovou hypoxii a může se objevit u chronické plicní patologie, "modrých" srdečních vad, adrenálních nádorů, hemoglobinopatií, elevace nebo kouření atd.

Skutečná polycytemie v jejím vývoji prochází třemi fázemi: počáteční, rozloženou a terminální.

Stupeň I (počáteční, zhoršený) - trvá přibližně 5 let; asymptomatická nebo s minimálními klinickými projevy. Vyznačuje se mírnou hypervolémií, malou erytrocytózou; velikost sleziny je normální.

Stupeň II (erytrémický, rozložený) je rozdělen do dvou částí:

• IA - bez myeloidní transformace sleziny. Erytrocytóza, trombocytóza, někdy pancytóza; podle myelogramu, hyperplazie všech hemopoetických zárodků, vyjádřená megakaryocytóza. Trvání rozvinutého stadia erytremie je 10-20 let.
• IIB - s přítomností myeloidní metaplasie sleziny. Jsou vyjádřeny hypervolemie, hepato a splenomegalie; v periferní krvi - pancytóza.

Stupeň III (anemický, post-erytrémický, terminální). Charakteristická je anémie, trombocytopenie, leukopenie, myeloidní transformace jater a sleziny, sekundární myelofibróza. Možné výsledky polycytémie u jiných hemoblastóz.

Příznaky polycytemie

Erytremie se dlouhodobě vyvíjí, postupně a může být detekována náhodně v krevním testu. Včasné příznaky, jako je těžkost v hlavě, tinnitus, závratě, rozmazané vidění, mrazivost končetin, poruchy spánku, atd., Jsou často „odepsány“ starobou nebo průvodními chorobami.

Nejcharakterističtějším rysem polycytemie je vývoj plletického syndromu způsobeného pancytózou a vzestupem BCC. Důkazem nadváhy jsou teleangiektázie, třešňově červená barva kůže (zejména obličej, krk, ruce a jiné otevřené oblasti) a sliznice (rty, jazyk), sklerální hyperémie. Typickým diagnostickým znakem je Kupermanův příznak - barva tvrdého patra zůstává normální a měkké patro získává stagnující cyanotický odstín.

Dalším výrazným příznakem polycytemie je svědění, zhoršené po vodních procedurách a někdy nesnesitelné v přírodě. Mezi specifické projevy polycytemie patří také erythromelalgie, bolestivý pocit pálení v špičkách prstů, který je doprovázen jejich hyperémií.

V pokročilém stádiu erytrémie se mohou vyskytnout nesnesitelné migrény, bolest kostí, kardialgie a arteriální hypertenze. 80% pacientů vykazuje střední nebo závažnou splenomegalii; játra se zvětšují vzácněji. Mnoho pacientů s polycytemií si všimne zvýšeného krvácení dásní, výskytu modřin na kůži, prodlouženého krvácení po extrakci zubů.

Důsledkem neúčinné erytropoézy u polycytemie je zvýšení syntézy kyseliny močové a zhoršení metabolismu purinu. Jeho klinická exprese se nachází ve vývoji tzv. Urátové diatézy - dna, urolitiázy a renální koliky.

Trofické vředy vředů nohou, žaludku a dvanáctníku jsou důsledkem mikrotrombózy a trofických a slizničních poruch. Komplikace ve formě vaskulární trombózy hlubokých žil, mezenterických cév, portálních žil, mozkových a koronárních tepen jsou nejčastější na klinice polycytemie. Trombotické komplikace (PE, ischemická cévní mozková příhoda, infarkt myokardu) jsou hlavními příčinami úmrtí pacientů s polycytemií. Spolu s trombózou jsou však pacienti s polycytemií náchylní k hemoragickému syndromu s rozvojem spontánního krvácení s velmi odlišnou lokalizací (gingivální, nazální, ezofageální, gastrointestinální atd.).

Diagnóza polycytemie

Hematologické změny charakterizující polycytemii jsou rozhodující při diagnóze. Erytrocytóza (do 6,5-7,5x10 12 / l), zvýšení hemoglobinu (až na 180-240 g / l), leukocytóza (nad 12x10 9 / l), trombocytóza (nad 400x10 9 / l) jsou detekovány v krevním testu. Morfologie erytrocytů se zpravidla nemění; se zvýšeným krvácením lze detekovat mikrocytózu. Spolehlivým potvrzením erytremie je zvýšení hmotnosti cirkulujících červených krvinek o více než 32-36 ml / kg.

Pro studium kostní dřeně při polycytemii je spíše informativní provádět trepanobiopsii než sternální punkci. Histologické vyšetření biopsie ukazuje panmielosis (hyperplazie všech hemopoetických zárodků), v pozdních stadiích sekundární myelofibrózy polycytemie.

Další laboratorní testy a instrumentální vyšetření jsou prováděny za účelem posouzení rizika vzniku komplikací erytrémií - funkčních jaterních testů, vyšetření moči, ultrazvuku ledvin, ultrazvuku žil končetin, echoCG, ultrazvuku cév hlavy a krku, FGDS atd. Pokud jste ohroženi trombohemoragickými a metabolickými poruchami, je třeba se poradit úzcí specialisté: neurolog, kardiolog, gastroenterolog, urolog.

Léčba a prognóza polycytemie

K normalizaci objemu BCC a snížení rizika trombotických komplikací je prvním krokem krevní krvácení. Exfuze krve se provádějí v objemu 200-500 ml 2-3 krát týdně s následným doplňováním odebraného objemu krve fyziologickým roztokem nebo reopolyglucinem. Výsledkem častého krvácení může být rozvoj anémie z nedostatku železa. Krvácení s polycytemií může být úspěšně nahrazeno terapií červených krvinek, která umožňuje extrahovat pouze krev z červených krvinek a vracet plazmu.

V případě výrazných klinických a hematologických změn se vývoj cévních a viscerálních komplikací uchyluje k mielodepresivní terapii cytostatiky (busulfan, mitobronitol, cyklofosfamid atd.). Někdy terapie radioaktivním fosforem. Pro normalizaci celkového stavu krve, heparinu, kyseliny acetylsalicylové, se dipyridamol podává pod kontrolou koagulogramu; pro krvácení jsou indikovány transfúze krevních destiček; v urátové diatéze, alopurinol.

Průběh eritremii je progresivní; onemocnění není náchylné ke spontánním remisi a spontánnímu zotavení. Pacienti po celý život jsou nuceni být pod dohledem hematologa, aby podstoupili hemoexfúzní terapie. Při polycytémii je riziko tromboembolických a hemoragických komplikací vysoké. Frekvence transformace polycytemie na leukémii je 1% u pacientů, kteří nepodstoupili chemoterapii, a 11-15% u pacientů léčených cytotoxickou terapií.

Pravá polycytémie

Pravá polycytémie (erytrémie, Vacaiseova choroba nebo primární polycytemie) je progresivní maligní onemocnění leukemické skupiny, která je spojena s hyperplazií buněčných prvků kostní dřeně (myeloproliferace). Patologický proces postihuje hlavně erytro-plastický výhonek, proto je v krvi detekován přebytek červených krvinek. Pozorován je také nárůst počtu neutrofilních leukocytů a krevních destiček.

Obsah

Zvýšený počet červených krvinek zvyšuje viskozitu krve, zvyšuje její hmotnost, způsobuje pomalejší průtok krve v cévách a tvorbu krevních sraženin. V důsledku toho se u pacientů vyvinou oběhové poruchy a hypoxie.

Obecné informace

Pravá polycytémie byla poprvé popsána v roce 1892 francouzským terapeutem a kardiologem Vaquezem. Vaquez navrhl, že hepatosplenomegalie a erytrocytóza, které se objevily u jeho pacienta, vyplynuly ze zvýšené proliferace hematopoetických buněk a izolované erythremie do oddělené nozologické formy.

V roce 1903 V. Osler použil termín „Vaisezova choroba“ k popisu pacientů se splenomegalií (zvětšení sleziny) a výraznou erytrocytózou a podrobně popsal nemoc.

Turek (W. Turk) v letech 1902-1904 navrhl, že hematopoetická porucha v této nemoci je v přírodě hyperplastická a v analogii s leukémií nazývá erytrémii onemocnění.

Klonální neoplastická povaha myeloproliferace, která je pozorována u polycytemie, byla prokázána v roce 1980 Fialkovem (P. J. Fialkov). V erytrocytech, granulocytech a destičkách objevil jeden typ enzymu glukóza-6-fosfátdehydrogenáza. Oba typy tohoto enzymu byly navíc detekovány v lymfocytech dvou pacientů heterozygotních pro tento enzym. Díky výzkumu Fialkova bylo jasné, že cílem neoplastického procesu je prekurzorová buňka myelopoézy.

V roce 1980 se několika výzkumníkům podařilo oddělit neoplastický klon od normálních buněk. Bylo experimentálně prokázáno, že polycytemie produkuje populaci prekurzorů erythroidů, které jsou patologicky citlivé i na malé množství erytropoetinu (ledvinového hormonu). Podle vědců to přispívá ke zvýšené tvorbě červených krvinek v pravé polycytémii.

V roce 1981 provedli L. D. Sidorov a spoluautoři studie, které umožnily detekovat kvalitativní a kvantitativní změny hladiny hemostázy v krevních destičkách, které hrají významnou roli ve vývoji hemoragických a trombotických komplikací u polycytemie.

Pravá polycytémie se vyskytuje hlavně u starších osob, ale může být pozorována i u mladých lidí a dětí. U mladých lidí je nemoc závažnější. Průměrný věk pacientů se pohybuje od 50 do 70 let. Průměrný věk prvních nemocných se postupně zvyšuje (v roce 1912 bylo 44 let a v letech 1964 - 60 let). Počet pacientů mladších 40 let je asi 5% a erytroémie u dětí a pacientů mladších 20 let je zjištěna u 0,1% všech případů onemocnění.

Erytremie je o něco méně častá u žen než u mužů (1: 1,2-1,5).

To je nejčastější onemocnění ve skupině chronických myeloproliferativních onemocnění. Je to poměrně vzácné - podle různých zdrojů od 5 do 29 případů na 100 000 obyvatel.

Existují izolované údaje o vlivu rasových faktorů (nadprůměrné mezi Židy a podprůměrné mezi členy Negroidní rasy), ale tento předpoklad dosud nebyl potvrzen.

Formuláře

Pravá polycytémie je rozdělena na:

• Primární (ne následek jiných nemocí).
• Sekundární. Může být vyvolán chronickým plicním onemocněním, hydronefrózou, přítomností nádorů (fibrom dělohy atd.), Přítomností abnormálních hemoglobinů a dalšími faktory spojenými s hypoxií tkáně.

Absolutní zvýšení hmotnosti erytrocytů je pozorováno u všech pacientů, ale pouze ve 2/3 se zvyšuje i počet leukocytů a krevních destiček.

Příčiny vývoje

Příčiny skutečné polycytemie nejsou definitivně stanoveny. V současné době neexistuje jediná teorie, která by vysvětlovala výskyt hemoblastózy (krevních nádorů), ke které onemocnění patří.

Na základě epidemiologických pozorování byla předložena teorie o spojení erytrémie s transformací kmenových buněk, která se vyskytuje pod vlivem genových mutací.

Bylo zjištěno, že většina pacientů má mutaci enzymu tyrosinkinázy Janus kinázy syntetizované v játrech, která se podílí na transkripci různých genů fosforylací mnoha tyrosinů v cytoplazmatické části receptorů.

Nejčastější mutací objevenou v roce 2005 je mutace v exonu 14 JAK2V617F (zjištěno v 96% všech případů onemocnění). Ve 2% případů mutace postihuje 12 exonů genu JAK2.

Pacienti se skutečnou polycytemií také vykazují:

• V některých případech se jedná o mutace genu thrombopoietin MPL receptoru. Tyto mutace jsou sekundárního původu a nejsou pro tuto nemoc striktně specifické. U starších osob (zejména u žen) se zjistila nízká hladina hemoglobinu a krevních destiček.
• Ztráta funkce genu LNK proteinu SH2B3, který snižuje aktivitu genu JAK2.

Starší pacienti s vysokým alelickým zatížením JAK2V617F jsou charakterizováni zvýšenými hladinami hemoglobinu, leukocytózou a trombocytopenií.

Když gen JAK2 mutuje v exonu 12, je erytrémie doprovázena subnormální hladinou hormonu erytropoetinu v séru. Pacienti s touto mutací se vyznačují mladším věkem.
V pravé polycytemii jsou také často detekovány TET2, IDH, ASXL1, DNMT3A a další mutace, ale jejich patogenetický význam ještě nebyl studován.

Rozdíly v přežití pacientů s různými typy mutací nebyly zjištěny.

V důsledku molekulárně genetických poruch dochází k aktivaci signální dráhy JAK-STAT, která se projevuje proliferací (buněčnou produkcí) myeloidních zárodků. To zvyšuje proliferaci a zvýšení počtu červených krvinek v periferní krvi (je také možné zvýšit počet leukocytů a destiček).

Identifikované mutace jsou dědičné autosomálně recesivním způsobem.

Existuje také hypotéza, že viry mohou být příčinou erytrémie (bylo identifikováno 15 typů takových virů), které v přítomnosti predispozičních faktorů a oslabení imunitního systému pronikají do nezralých buněk kostní dřeně nebo lymfatických uzlin. Namísto zrání se buňky infikované virem začnou aktivně dělit, čímž se začíná patologický proces.

Mezi faktory, které vyvolávají onemocnění, patří:

• Rentgenové, ionizující záření;
• barvy, laky a jiné toxické látky, které vstupují do lidského těla;
• dlouhodobé terapeutické použití některých léčiv (soli zlata při revmatoidní artritidě atd.);
• virové a střevní infekce, tuberkulóza;
• chirurgické zákroky;
• stresové situace.

Sekundární erytrémie se vyvíjí pod vlivem příznivých faktorů:

• vysoká vrozená afinita hemoglobinu k kyslíku;
• nízké hladiny 2,3-difosfoglycerátu;
• autonomní produkce erytropoetinu;
• arteriální hypoxémie fyziologické a patologické povahy („modré“ srdeční vady, kouření, adaptace na stavy vysokých hor a chronická onemocnění plic);
• onemocnění ledvin (cystické léze, hydronefróza, stenóza renální arterie a difuzní onemocnění parenchymu ledvin);
• přítomnost nádorů (možná účinek bronchiálního karcinomu, cerebelárního hemangioblastomu, děložního fibromu);
• endokrinní onemocnění spojená s nádory nadledvin;
• onemocnění jater (cirhóza, hepatitida, hepatom, syndrom Budd-Chiari);
• tuberkulóza.

Patogeneze

Patogeneze pravé polycytemie je spojena s poruchou tvorby krve (hematopoéza) na úrovni progenitorové buňky. Hemopoiesis získává neomezenou proliferaci progenitorové buňky, charakteristickou pro nádor, jehož potomci tvoří specializovaný fenotyp ve všech hemopoetických zárodcích.

Pravá polycytémie je charakterizována tvorbou erytroidních kolonií v nepřítomnosti exogenního erytropoetinu (výskyt endogenních kolonií nezávislých na erytropoetinu je znakem, který odlišuje erytrémii od sekundární erytrocytózy).

Tvorba erytroidních kolonií naznačuje porušení procesu implementace regulačních signálů, které myeloidní buňka přijímá z vnějšího prostředí.

Patogeneze pravé polycytemie je založena na defektech genů kódujících proteiny, které jsou zodpovědné za udržování myelopoie v rámci normy.

Snížení koncentrace kyslíku v krvi způsobuje reakci intersticiálních buněk ledvin, syntetizujících erytropoetin. Proces probíhající v intersticiálních buňkách se týká práce mnoha genů. Hlavní regulace tohoto procesu se provádí za použití faktoru 1 (HIF-1), což je heterodimerní protein sestávající ze dvou podjednotek (HIF-1alfa a HIF-1beta).

Pokud je koncentrace kyslíku v krvi v normálním rozmezí, jsou zbytky prolinu (heterocyklická aminokyselina volně existující molekuly HIF-1) hydroxylovány vlivem regulačního enzymu PHD2 (molekulární kyslíkový senzor). Vzhledem k hydroxylaci získává podjednotka HIF-1 schopnost vázat se na protein VHL, který poskytuje prevenci nádorů.

Protein VHL tvoří komplex s řadou proteinů E3-ubikvitin-ligázy, které jsou po tvorbě kovalentních vazeb s jinými proteiny odeslány do proteazomu a jsou zde zničeny.

Během hypoxie nenastává hydroxylace molekuly HIF-1, podjednotky tohoto proteinu se spojí za vzniku heterodimerního proteinu HIF-1, který putuje z cytoplazmy do jádra. Protein, který vstoupil do jádra, se váže v promotorových oblastech genů se specifickými sekvencemi DNA (přeměna genů na protein nebo RNA je indukována hypoxií). V důsledku těchto transformací je erytropoetin vylučován intersticiálními buňkami ledvin do krevního oběhu.

Prekurzorové buňky myelopoézy, genetický program, který je v nich uveden, se provádějí jako výsledek stimulačního účinku cytokinů (tyto molekuly s malým počtem peptidů (signální) molekuly se vážou na odpovídající receptory na povrchu prekurzorových buněk).

Když se erytropoetin váže na erytropoetinový receptor EPO-R, dochází k dimerizaci tohoto receptoru, který aktivuje Jak2 kinázu asociovanou s intracelulárními doménami EPO-R Jak2.

Jak2 kináza je zodpovědná za signalizaci erytropoetinu, trombopoetinu a G-CSF (je to faktor stimulující kolonie granulocytů).

V důsledku aktivace Jak2 kinázy dochází k fosfolaci řady cytoplazmatických cílových proteinů, které zahrnují adaptorové proteiny rodiny STAT.

Erytremie byla zjištěna u 30% pacientů s konstitutivní aktivací genu STAT3.

Také u erytremie je v některých případech detekována snížená úroveň exprese thrombopoetinového receptoru MPL, který je kompenzační povahy. Snížení exprese MPL je sekundární a je způsobeno genetickým defektem zodpovědným za vývoj pravé polycytemie.

Snížení degradace a zvýšení hladiny faktoru HIF-1 je způsobeno defekty genu VHL (například populace Chuvashia je charakterizována homozygotní mutací 598C> T tohoto genu).

Pravá polycytémie může být způsobena abnormalitami chromozomu 9, ale nejčastěji dochází k deleci dlouhého ramena chromozomu 20.

V roce 2005 byla detekována bodová mutace exonu 14 genu kinázy Jak2 (mutace JAK2V617F), která způsobuje nahrazení aminokyseliny valinu fenylalaninem v doméně JH2 pseudokinázy proteinu JAK2 v poloze 617.

Mutace JAK2V617F v hematopoetických progenitorových buňkách v erytrémii je prezentována v homozygotní formě (mitotická rekombinace a duplikace mutantní alely ovlivňují tvorbu homozygotní formy).

Když jsou aktivní JAK2V617F a STAT5, zvyšuje se úroveň reaktivních druhů kyslíku, což má za následek přechod buněčného cyklu z fáze G1 na protein S. Adapter STAT5 a formy reaktivního kyslíku přenášejí regulační signál z JAK2V617F na geny cyklinu D2 a p27kip, což způsobuje zrychlený přechod buněčného cyklu z Fáze G1 v S. V důsledku toho je zvýšena proliferace erytroidních buněk, které nesou mutantní formu genu JAK2.

U pacientů pozitivních na JAK2V617F je tato mutace detekována v myeloidních buňkách, v B- a T-lymfocytech a buňkách přirozených zabíječů, což dokazuje proliferační výhodu defektních buněk ve srovnání s normou.

Ve většině případů se pravá polycytémie vyznačuje spíše nízkým poměrem mutantních a normálních alel ve zralých myeloidních buňkách a časných progenitorech. V přítomnosti klonální dominance u pacientů je pozorován závažnější klinický obraz ve srovnání s pacienty bez tohoto defektu.

Příznaky

Příznaky pravé polycytémie jsou spojeny s nadměrnou produkcí červených krvinek, které zvyšují viskozitu krve. U většiny pacientů se také zvyšuje hladina krevních destiček, které způsobují vaskulární trombózu.

Onemocnění se vyvíjí velmi pomalu a v počáteční fázi je asymptomatické.
V pozdějších stadiích dochází k pravé polycytemii:

• Plethoric syndrom, který je spojen se zvýšeným krevním zásobením orgánů;
• myeloproliferativní syndrom, ke kterému dochází při zvýšené tvorbě červených krvinek, krevních destiček a leukocytů.

Plethorický syndrom je doprovázen:

• Bolesti hlavy.
• Pocit těžkosti v hlavě;
• Vertigo.
• Útoky lisování, mačkání bolesti za hrudní kostí, ke které dochází při fyzické námaze.
• Erytrocyanóza (zčervenání kůže na třešňový odstín a modravý odstín jazyka a rtů).
• Červené oči, které se objevují v důsledku expanze jejich cév.
• Pocit těžkosti v horní části břicha (vlevo), který vyplývá ze zvětšené sleziny.
• Svědění kůže, které se vyskytuje u 40% pacientů (specifický symptom onemocnění). Zvyšuje se po ošetření vodou a vzniká v důsledku podráždění nervových zakončení produkty rozpadu erytrocytů.
• Zvýšený krevní tlak, který je dobře snížen krvácením a mírně klesá se standardní léčbou.
• Erythromelalgie (akutní bolest pálení v špičkách prstů, která se snižuje v důsledku užívání léků na ředění krve, bolestivý otok a zarudnutí nohy nebo dolní třetiny nohy).

Myeloproliferativní syndrom se projevuje:

• bolestivost plochých kostí a bolest kloubů;
• pocit těžkosti v pravé horní části břicha v důsledku zvětšení jater;
• celková slabost a zvýšená únava;
• horečka.

Existují také křečové žíly, zvláště patrné na krku, příznak Kupermana (změna barvy měkkého patra během normálního zbarvení patra), vřed dvanáctníku a v některých případech žaludku, krvácení dásní a jícnu, zvýšení hladiny kyseliny močové. Je možný vývoj srdečního selhání a kardiosklerózy.

Fáze nemoci

Tři stadia vývoje jsou charakteristické pro pravou polycytemii:

• Počáteční fáze I, která trvá přibližně 5 let (je možné delší období). Je charakterizován mírnými projevy plethorického syndromu, velikost sleziny nepřekračuje normu. Obecný krevní test odhaluje mírné zvýšení počtu červených krvinek, v kostní dřeni dochází ke zvýšené tvorbě červených krvinek (je také možné zvýšit počet všech krevních buněk, s výjimkou lymfocytů). V této fázi prakticky nevznikají komplikace.
• Druhá fáze, která může být polycytemická (II A) a polycytemická s myeloidní metaplázií sleziny (II B). Forma II A, trvající 5 až 15 let, je doprovázena výrazným plethorickým syndromem, zvětšenou játra a slezinou, přítomností trombózy a krvácením. Růst tumoru ve slezině není detekován. Nedostatek železa je možný v důsledku častého krvácení. Kompletní krevní obraz ukazuje zvýšení počtu červených krvinek, krevních destiček a leukocytů. Změny jizev jsou pozorovány v kostní dřeni. Forma II B je charakterizována progresivním zvětšením jater a sleziny, přítomností růstu nádoru ve slezině, trombózou, celkovým vyčerpáním a přítomností krvácení. Kompletní krevní obraz může detekovat zvýšení počtu všech krevních buněk, s výjimkou lymfocytů. Červené krvinky získávají různé velikosti a tvary a objevují se nezralé krvinky. Změny v kostní dřeni se postupně zvyšují.
• Anemické stadium III, které se vyvíjí 15-20 let po nástupu onemocnění a je doprovázeno výrazným nárůstem jater a sleziny, rozsáhlými změnami jizev, kostními dřeními, poruchami oběhu, snížením počtu červených krvinek, krevních destiček a leukocytů. Je možná transformace na akutní nebo chronickou leukémii.

Diagnostika

Erytremie je diagnostikována na základě:

• Analýza stížností, anamnézy nemoci a rodinné anamnézy, během které lékař specifikuje, kdy se projevily příznaky onemocnění, jaké chronické onemocnění má pacient, zda došlo ke kontaktu s toxickými látkami apod.
• Data fyzikální vyšetření, které upozorňuje na barvu kůže. V procesu palpace as pomocí perkuse (tapping) se stanoví velikost jater a sleziny a také se měří puls a krevní tlak (mohou být zvýšené).
• Krevní test, ve kterém je stanoven počet erytrocytů (norma 4,0-5,5 x 109 g / l), leukocyty (mohou být normální, zvýšené nebo snížené), krevní destičky (zpočátku se neodchyluje od normy, pak je pozorováno zvýšení hladiny a poté ), hladina hemoglobinu, barevný indikátor (obvykle je detekována norma - 0,86-1,05). Ve většině případů se snižuje ESR (sedimentační rychlost erytrocytů).
• Analýza moči, která vám umožní identifikovat průvodní onemocnění nebo přítomnost krvácení z ledvin.
• Biochemická analýza krve, která umožňuje odhalit zvýšenou hladinu kyseliny močové, která je charakteristická pro mnoho případů onemocnění. Hladina cholesterolu, glukózy atd. Je také určena pro detekci současného onemocnění orgánů.
• Data studie kostní dřeně, která se provádí pomocí punkcí v hrudní kosti a umožňuje zjistit zvýšenou tvorbu červených krvinek, krevních destiček a leukocytů, stejně jako tvorbu jizev v kostní dřeni.
• Data trepanobiopsie, která nejvíce reflektuje stav kostní dřeně. Pro výzkum používající speciální nástroj trephine z křídla Ilium, sloupec kostní dřeně je vzat spolu s kostem a periosteum.

Rovněž se provádí koagulogram, studie metabolismu železa a hladiny erytropoetinu v séru.

Protože chronická erytrémie je doprovázena zvýšením jater a sleziny, provádí se ultrazvuk vnitřních orgánů. Pomocí ultrazvukového krvácení jsou také detekovány.

Pro posouzení prevalence nádorového procesu se provádí CT sken (spirální počítačová tomografie) a MRI (magnetická rezonance).

Pro identifikaci genetických abnormalit se provádí molekulárně genetická studie periferní krve.

Léčba

Cílem léčby pravé polycytemie je:

• prevence a léčba trombohemoragických komplikací;
• odstranění symptomů nemoci;
• snížení rizika komplikací a rozvoje akutní leukémie.

Erytremie je léčena:

• Krvavost, při které se pro snížení viskozity krve odebírá 200-400 ml krve u mladých lidí a 100 ml krve v případě současného onemocnění srdce nebo starších osob. Kurz se skládá ze 3 procedur, které jsou prováděny v intervalu 2-3 dnů. Před zákrokem pacient bere léky, které snižují srážlivost krve. V přítomnosti nedávné trombózy se neprovádí krevní krvácení.
• Hardwarové léčebné metody (erytrocytaferéza), které odstraňují přebytečné červené krvinky a krevní destičky. Postup se provádí v intervalech 5-7 dnů.
• Chemoterapie, která se používá ve stadiu II B, je-li zvýšen počet všech krevních buněk, špatná tolerance krvácení nebo přítomnost komplikací z vnitřních orgánů nebo cév. Chemoterapie se provádí podle speciálního schématu.
• Symptomatická léčba, včetně antihypertenziv se zvýšeným krevním tlakem (ACE inhibitory jsou obvykle předepsány), antihistaminika ke snížení svědění, disagreganty, které snižují srážlivost krve, hemostatika pro krvácení.

Antikoagulancia se používají k prevenci trombózy (kyselina acetylsalicylová se obvykle předepisuje při dávce 40-325 mg / den).

Výživa pro erytrémii by měla splňovat požadavky léčebného stolu podle Pevzneru č. 6 (množství proteinových potravin je sníženo, červené ovoce a zelenina a potraviny obsahující barviva jsou vyloučeny).